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    Inspección Previaje de Unidades

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    JHEISON NIG KANA PAIVA
    Este documento presenta un formato de inspección previa a viajes de unidades de transporte. La inspección evalúa la documentación de la unidad, el estado del vehículo, la carrocería, los implementos de seguridad y realiza pruebas de alcotest. El formato contiene casillas para marcar si los items cumplen o no cumplen y para anotar observaciones. Al final indica si la inspección es aprobada o desaprobada y requiere las firmas del conductor, supervisor y jefe de operaciones.

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    Inspección Previaje de Unidades

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    SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y Código : SGSST-PRO.04-FOR.

    01
    SALUD EN EL TRABAJO Versión : 02
    Fecha de Aprobación: 05/02/2016
    INSPECCIÓN PRE-VIAJE DE UNIDADES Página 1 de 1

    Placa de la Unidad Fecha Hora

    Nombre del Conductor Licencia DNI


    Nombre de estibadores (Opcional)

    Marque SI – Cuando es Conforme


    Marque NO – Cuando No es Conforme
    Marque NA – Cuando no aplica
    DOCUMENTACIÓN DE UNIDAD ESTADO DEL VEHICULO
    Tarjeta de Propiedad SI NO NA Neumáticos conforme SI NO NA
    Certificado de Habilitación vehicular SI NO NA Parabrisas en buen estado SI NO NA
    SOAT SI NO NA Tubo de escape con silenciador y/o matachispa SI NO NA
    Puertas en buen estado (abren y cierran con
    Certificado de Revisión técnica SI NO NA SI NO NA
    facilidad)
    Registro DGH SI NO NA Espejos retrovisores en buen estado (2) SI NO NA
    Defensa posterior y lateral en buen estado (sin
    SCTR (Salud Pensión) vigente SI NO NA SI NO NA
    extremos doblados)
    Póliza de Responsabilidad Civil SI NO NA Cinturones de Seguridad SI NO NA
    Plan de contingencia SI NO NA Tanque de combustible (sin fugas, con tapas) SI NO NA
    Hoja de Seguridad (MSDS) SI NO NA Escalera de gato en buen estado SI NO NA
    Cartilla de Respuesta a Emergencias SI NO NA CARROCERIA
    ELÉCTRICO Barandas en buen estado (sin huecos) SI NO NA
    Luces operativas (frontales y Posteriores:
    SI NO NA Puertas en buen estado SI NO NA
    Direccionales, freno y parqueo)
    Luces de castillo y de altura en buen estado SI NO NA IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD
    Micas de luces en buen estado SI NO NA Conos de seguridad c/placa (2) SI NO NA
    Faro pirata en buen estado SI NO NA Cuñas de seguridad c/placa (2) SI NO NA
    Luz de cabina y Tablero en buen estado SI NO NA Botiquín de Primeros Auxilios SI NO NA
    Instalaciones Eléctricas aisladas y protegidas SI NO NA Extintor UL c/placa Vigente (1) SI NO NA
    Baterías (cubiertas, bornes protegidos) SI NO NA Kit de derrame SI NO NA
    Interruptor eléctrico en buen estado SI NO NA Caja de herramientas SI NO NA
    Alarma de Retroceso (se active automáticamente al
    SI NO NA Jebe para descarga de 45 Kg SI NO NA
    poner la unidad en retroceso)
    Bocina del vehículo SI NO NA Eslinga o cuerda para el aseguramiento de carga SI NO NA
    SEÑALIZACIÓN PRUEBA DE ALCOTEST
    Rombo NFPA (4 lados) SI NO NA Positivo
    Conductor
    Código “UN -1075” (4 Lados) SI NO NA Negativo
    Rombo DOT “GAS INFLAMABLE” (4 lados) SI NO NA Positivo
    Estibador 01
    Señal “GAS COMBUSTIBLE NO FUMAR” (2 lados) SI NO NA Negativo
    Cintas Reflectivas en buen estado (laterales y Positivo
    SI NO NA Estibador 02
    posteriores) Negativo
    Observaciones:
    1. _____________________________________________________________________________________
    2. _____________________________________________________________________________________
    3. _____________________________________________________________________________________
    4. _____________________________________________________________________________________
    5. _____________________________________________________________________________________
    Estado de Inspección APROBADO DESAPROBADO

    Firma de Conductor Firma de Supervisor Firma de jefe de Operaciones

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