Cuando los bebés sufren.

Reflexiones sobre el
dolor psíquico desde la observación y la clínica
Esperanza Pérez de Plá*

RESUMEN
Este artículo se plantea una reflexión sobre la importancia del dolor en los orígenes del psiquismo y la existencia de situa-
ciones traumáticas muy precoces capaces de perturbar la frágil organización psíquica de los bebés por ruptura de la barrera
antiestímulo. Aunque también incluye aspectos teóricos, a través de viñetas clínicas y sus comentarios el texto busca, sobre
todo, mostrar diversas facetas de una realidad que suele ignorarse, que está a nuestro alrededor en diferentes espacios y
condiciones económicas. PALABRAS CLAVE: dolor psíquico, trauma, organización psíquica, bebés.

ABSTRACT
When babies suffer. Reflections on the psychic pain from the observation and clinic. This paper raises a reflection
about the importance of pain in the origins of the psyche and the existence of very early traumatic situations capable of
disrupting the fragile psychic organization of the babies by rupture of the antiestimulo barrier. But it also includes theore-
tical aspects, through clinical vignettes and reviews the text seeks, above all, to show different facets of a reality that is often
ignored, which is around us in different spaces and economic conditions. KEY WORDS: psychic pain, trauma, mental
organization, babies.

RESUM
Quan els bebès pateixen. Reflexions sobre el dolor psíquic des de l’observació i la clínica. L’article planteja una
reflexió sobre la importància del dolor en els orígens del psiquisme i l’existència de situacions traumàtiques molt preco-
ces capaces de pertorbar la fràgil organització psíquica dels bebès per ruptura de la barrera antiestímul. Tot i que inclou
aspectes teòrics, mitjançant de vinyetes clíniques i els seus comentaris el text pretén, sobre tot, mostrar diverses facetes
d’una realitat que sol ignorar-se, que està al nostre voltant en diferents espais i condicions econòmiques. PARAULES
CLAU: dolor psíquic, trauma, organització psíquica, bebès.

Ser es estar en la mirada y en la palabra del otro.

La clínica con niños me ha conducido a frecuentar e bebés normales y su entorno. Multitud de detalles han
investigar el deslumbrante mundo de los bebés, tanto tomado nuevo sentido y los hallazgos en este contex-
de aquellos que requieren consultas porque viven si- to de experiencia tan particular tuvieron consecuencias
tuaciones patológicas, como a través de observaciones en mi actitud clínica y en sus fundamentos teóricos.
sistemáticas y prolongadas de bebés sanos. Las obser- Desde hace varios años me ha llenado de inquietud, en
vaciones se llevaron a cabo siguiendo el método de Es- particular, observar que con gran frecuencia los bebés
ther Bick (1964), también conocido como método de la atraviesan por situaciones muy dolorosas que distor-
Clínica Tavistock que, además de ser un extraordinario sionan la relación con sus padres, con su cuerpo y con
recurso para la formación de psicoterapeutas de corte el mundo que los rodea. Y sé que, en el fondo, estos
psicoanalítico, permite compartir los pasos del desarro- problemas de menor gravedad me remiten al impac-
llo temprano y la diversidad dentro del grupo de los to imborrable que me produjo hace varias décadas leer

*Médico psiquiatra, psicoanalista de las Asociaciones Psicoanalíticas Mexicana y del Uruguay.

Correspondencia: esperanzaperezdepla@yahoo.com.mx

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en el libro pionero de René Spitz (1965, 1986) la des- parte de equipos interdisciplinarios- prefiero escuchar a
cripción de los bebés en situaciones de abandono que los especialistas y remitirme a sus palabras y escritos
no pueden luchar por su vida y mueren por depresión como referencia, manteniendo mi enfoque basado en la
anaclítica y hospitalismo. Algo que no puede repetirse clínica psicoanalítica y favoreciendo así el trabajo con-
y con lo que me he propuesto luchar en sus diferentes junto.
aspectos y niveles de gravedad. En el diccionario de la Real Academia Española en-
Este texto fue inicialmente pensado como una con- contramos el término dolor y desde el inicio se hace
ferencia dirigida a estudiantes de postgrado [1] que cur- una diferencia entre dolor físico: “Sensación molesta y
saban conmigo la materia de Constitución psíquica, pero aflictiva del cuerpo por causa interior o exterior” y do-
luego se decidió abrirla a todo público por el interés lor psíquico: “Sentimiento, pena y congoja que se pa-
que despertó el tema. Ahora deseo compartirlo con los dece en el ánimo”. En otros diccionarios se incluye
compañeros de esta valiosa publicación que cumple directamente la expresión “dolor psíquico”. ¿Cómo se
10 años. Aunque incluye aspectos teóricos, busca ante relacionan entre sí? Tal como lo señala Nasio (2007) es
todo mostrar, a través de viñetas clínicas y sus comen- clásico pensar el dolor esencialmente en el campo de
tarios, diversas facetas de una realidad que suele igno- la neurofisiología y describirlo como efecto de la trans-
rarse, que está a nuestro alrededor en diferentes espa- misión de mensajes químicos nociceptivos a partir de
cios y condiciones económicas. Son trozos de vida de una lesión física hacia el sistema nervioso. Además, se
niños muy pequeños en que el dolor es una constante. consideran las prolongaciones emocionales del dolor
Son enseñanzas que tenemos que capitalizar. físico que serían la repercusión psíquica, una conse-
Este panorama amplio nos permite plantearnos pre- cuencia acompañante de diferente intensidad y dura-
guntas claves y abre el camino a respuestas que serán ción según el caso.
sólo un inicio dada la vastedad del tema: ¿Cómo se ins- Sin embargo, hoy sabemos mucho más sobre el tema
tala la sensibilidad y cómo se relaciona con el vínculo y podemos afirmar la participación del psiquismo como
materno infantil? ¿Cuánto y cómo participan las expe- factor que interviene en la génesis misma del dolor
riencias dolorosas en la constitución subjetiva de los corporal. Así lo plantean, por ejemplo, los científicos
seres humanos? ¿Cómo responden los bebés en situa- de la International Association for de Study of Pain (IASP),
ciones de dolor físico y cómo se genera el dolor psíqui- aunque declaran que los resortes de la emoción dolo-
co? ¿Cómo influye el modo en que es recibido y tratado rosa deben aún ser explorados. Incluso se refieren al
el dolor en la evolución de ciertos padecimientos? Y llamado “dolor psicogénico” de causa exclusivamente
de manera muy central, ¿cómo utilizar estos hallazgos psíquica.
para orientar a las madres y aliviar el sufrimiento de los Es fundamental tener en cuenta que el dolor es un
bebés? fenómeno mixto que surge entre el cuerpo y la psique.
Podemos afirmar que el modo en que se van cons- Considero, tal como lo hace Nasio (1999) [2], que “te-
tituyendo las experiencias dolorosas y placenteras es nemos que observar a través de la lente de la metapsi-
fundamental para comprender y pensar la evolución cología y descender al corazón del yo para encontrar allí
de los bebés y prevenir diversos padecimientos futuros. la psicogénesis del dolor”.
Adentrarnos en el misterio de los orígenes es sobre- Freud necesitaba explicar muchos fenómenos que sólo
cogedor y fascinante. Contornea la conjunción de lo parcialmente tienen que ver con el bienestar y muchos
psicofísico y abre el paso al complejo campo del ser. se relacionan con el dolor, no sólo con el que llega acci-
dentalmente, sino además con ese dolor primordial que
Dolor físico y dolor psíquico parece estar en el centro del sistema de funcionamiento
psíquico que él creó. Entre 1895 y 1896 Freud escribió,
La importancia del conocimiento científico en este paralelamente con las cartas y manuscritos dirigidos a
campo es indiscutible y resulta enriquecedor. Admiro Fliess, un texto que quedó inédito y sin título, que nos
y respeto los valiosos aportes de las neurociencias o de ha llegado como Entwurf einer Psychologie, o sea “Proyec-
otros campos de la medicina y me referiré en esta parte to de Psicología” y que también hemos conocido en la
introductoria a algunos de ellos. Pero del mismo modo traducción española como Proyecto de una psicología para
que cuando trabajo en la clínica -habitualmente como neurólogos (1895). Este manuscrito que ya no continuó,

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pero sí conservó, resultaba difícil y demasiado audaz en bebé y su bienestar. En las esperiencias placenteras el
su momento, pero hoy es capaz de darnos luz en nuevos yo se fortalece por la relación de objeto. Cuando esto
alcances de nuestra clínica con bebés y niños pequeños se rompe el bebé sufre y se desestructura. Sin embargo,
y allí encontramos muchos de los fundamentos psicoa- señala Anzieu (1987), el dolor físico de los niños pe-
nalíticos en los que apoyo mis reflexiones [3]. Me limita- queños suele despertar aún en las madres negligentes
ré a enunciar brevemente los puntos con los que Freud conductas de cuidado, contención y protección. En su
crea una teoría científica [4] que ha retomado su valor e trabajo con quemados graves encuentra que ese terrible
incluso su vigencia en diversos aspectos con los nuevos dolor es un desafío extremo para despertar su atención
descubrimientos de la neurociencia actual. que designa como la envoltura de sufrimiento.
El funcionamiento básico implica el principio del
placer-displacer regulando el aparato psíquico y dos vi- La postura de la observación y de la clínica
vencias fundamentales, la de satisfacción y la de dolor
que acompañan la primera organización del yo y dejan Nacen niños constantemente, pero sabemos que algo
en él las huellas mnémicas. La vivencia de satisfacción excepcional y único ocurre en cada nacimiento, algo
y sus consecuencias guían el proceso de estructuración misterioso que tratamos de desentrañar y que se rela-
psíquica. El dolor intenso y persistente, en cambio, ciona con el dolor de ser y de existir. La primera tarea
amenaza la integridad del psiquismo e irrumpe como es encontrar la manera adecuada de ubicarnos, de reco-
hemorragia psíquica. En este complejo esquema, el do- nocer y transmitir los objetivos, generando, sutilmente,
lor es la manifestación del fracaso de los dispositivos confianza y un espacio de respeto recíproco que nos
de defensa ya que huir del dolor aparece como objeti- permita escuchar sin casi preguntar y responder pre-
vo central del sistema neuronal. Porque si la tendencia guntas sin perder la neutralidad siempre necesaria.
primaria es evitar todo aumento de la tensión –o sea Muy en particular quiero subrayar la importancia de
obtener placer descargando el displacer de la tensión reconocer las diferencias que existen entre nosotros los
cuantitativa– el dolor consiste justamente en la irrup- profesionales y las familias que nos reciben. Teniendo
ción de cantidades excesivas. siempre en cuenta que las vertientes filosóficas, religio-
La conclusión es, entonces, que “el dolor no es lo sas e incluso supersticiosas que están en juego y que es
contrario o lo inverso del placer, su relación es asimétri- recomendabe eludir, no dejan de existir alrededor del
ca” (Anzieu, 1987). Dicho en otros términos, displacer bebé y tienen significación cuando nos encontramos en
y dolor no son lo mismo. Las experiencias placenteras las situaciones concretas con los padres. Por esa razón,
se vinculan con descargas que están al servicio de la muchas preguntas pueden ser tomadas desde diversos
vida y la sexualidad y dejan al yo fortalecido por la ins- ángulos. Por ejemplo, en el anuncio de mi conferencia
cripción de huellas significantes. El dolor desestructura modificaron mi propuesta y pusieron: ¿Por qué sufren los
y altera las relaciones entre lo psíquico y lo corporal. La bebés? Sé que para muchos de los implicados esto llevaba
viñeta de Paloma y Luis Enrique son demostrativas al a la etiología, vivida muy ajena, muy médica, pero que
respecto. en todos los casos estaban en juego fantasías de culpa
Muchos años después, en El yo y el ello, Freud (1895) y de castigo variadas de raíz histórica. Yo aporté una
señala que es el dolor lo que nos hace llegar a saber respuesta que intentaba ser general y neutral: “sufren
del cuerpo. Necesitamos del dolor para que se logre la porque están vivos y son humanos que llegan en un
formación de la imagen corporal y del yo inconsciente, entorno donde circulan vida y muerte, amor y odio. Su-
que es el más importante. Por su indefensión original el fren porque son cuerpo y en ocasiones enferman, pero
bebé requiere, para sobrevivir, la asistencia de otra per- también porque algo nuevo comienza, porque empie-
sona (en general la madre) que aportará la acción espe- za a constituirse el psiquismo con un funcionamiento
cífica capaz de acallar la tensión dolorosa que produce siempre en el límite del dolor y de la angustia. Acababa
el apremio de la vida. Es la madre la que provee los de producirse una ruptura, un corte del cordón lo que
cuidados físicos, los alimentos, el sostén, la vida. Ella implica un hecho traumático que marca el origen.
genera, en circunstancias óptimas, ese vínculo afectivo Ante todo disfrutamos los nacimientos porque im-
deseable, creativo y fundante de la salud que se nutre plican un advenimiento. Algo tan significativo ocurre
de la mirada, la palabra, el calor, la preocupación por el a nivel existencial y social que en nuestra cultura, ese

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momento, debe ser registrado y se exige la inscripción el bebé pueda mantenerse vivo, física y psíquicamen-
en un acta que da cuenta de una existencia, un acta de te. Tal es la inmadurez y la vulnerabilidad del bebé hu-
nacimiento que acompañará toda la vida a ese bebé. Y mano que no hay bebé sin mamá o sin alguien que la
que no es la única inscripción que se produce en ese sustituya; el maternaje, proceso que incluye al padre y
momento. Es ineludible entonces, ver, registrar, perci- a otras personas que la auxilian en los cuidados, es con-
bir, que allí y entonces, a la vez que algo termina, la rela- dición de vida.
ción intrauterina, algo inédito se inicia: una continuidad
de otra índole que llamamos vínculo o relación madre-bebé, ¿Sienten dolor los neonatos? La construcción de la
que viene a ocupar ese espacio de corte sin obturarlo. sensibilidad del bebé
Se crea así un nuevo espacio a la vez de unión y de
diferencia. Me ha resultado sorprendente la respuesta a esta pre-
Otto Rank, que era antropólogo e integrante del gru- gunta. Incluso colegas que trabajan con bebés me han
po inicial que rodeaba a Freud, ha inscrito su nombre dicho: “No sienten dolor porque son muy pequeños”.
en la historia del psicoanálisis con su hipótesis del trau- “Todavía no perciben, no entienden, no discriminan,
ma del nacimiento (1992). Rank ubica el nacimiento como etc.”. Me pregunto qué piensan la mayor parte de los
el acontecimiento más traumático de la vida humana y adultos de los bebés, ¿por qué niegan su evidente per-
fuente de avasalladora angustia. Su hipótesis, que im- cepción y su memoria incluso de estímulos recibidos
plica todo un intento de encontrar la raíz biológica del antes de nacer? Afirmo que nos muestran con claridad
inconsciente y de hacer un aporte desde el psicoanálisis –si es que queremos verlo y saberlo– que ellos estaban
a la cultura, es que toda angustia posterior sería una ahí y han visto, olido, oído, etc. y recuerdan. No hacen
consecuencia de la angustia básica del nacimiento. Así más que percibir e inscribir, están encontrando lo más
como Freud pensó el Complejo de Edipo como algo temprano, lo que difícilmente se borra. Es otra nega-
que se repite en todas las culturas, Rank estudió el trau- ción de lo evidente que me recuerda a los padres que
ma del nacimiento como algo universal de la especie aseguran que sus hijos no oyen ni comprenden cuando
humana. Freud consideró forzadas sus ideas al intentar pelean con su cónyuge o que no ven cuando se des-
aplicarlas a la clínica. Sin embargo, aún en nuestros días, nudan frente a sus hijos. Pienso que es como quedar
estas nociones están presentes, por ejemplo, en los fun- limitados al conocimiento de la conocida “amnesia in-
damentos de la práctica del parto en el agua, concebida fantil” y olvidar que hay una memoria muy temprana y
como un intento de disminuir los aspectos traumáticos persistente que está presente desde siempre.
de la salida del bebé del vientre materno. ¿Qué siente un bebé frente al dolor? Desde el pun-
Pero no iremos por este camino, sino por el de la clí- to de vista médico, hasta hace pocos años, se pensaba
nica de los bebés y sus familias. Al bautizar este trabajo que el recién nacido no disponía aún de ciertas fibras
abandoné el “por qué” y preferí referirme al cómo y al nerviosas relacionadas con el dolor y se realizaban
cuándo, a su descripción. Cuando los bebés sufren es un operaciones menores sin anestesia; por ejemplo la cir-
título que remite a algo muy cotidiano, a un conjunto cuncisión, en casos de hernias inguinales y estenosis
de situaciones observables muy diversas, en el cual po- pilórica. Hoy día sabemos que incluso los prematuros
demos rastrear lo referente al dolor psíquico y su coin- son sensibles al dolor. Lo que sí existe es un menor
cidencia o no con el dolor somático. desarrollo de ciertos mecanismos defensivos frente al
Debe quedar claro que transitamos por una zona de dolor como es la secreción de endorfinas (especie de
experiencia en la que el cuerpo está siempre presente con morfina natural).
todo su poder y su debilidad; que por largo tiempo es el También sabemos hoy cuales son los signos físicos
que habla, el que nos pide atención y dice del dolor y del indicadores del dolor: aumento de la frecuencia respi-
bienestar, el que debe ser cuidado y sostenido, reconoci- ratoria, dilatación de las pupilas, aceleración del pulso,
do y amado en todo momento, dando el mejor entorno aumento de la presión arterial, lentitud o falta de mo-
posible para que tenga lugar un proceso esencial, que vimientos, caída del tono muscular, irritabilidad, entre
permita que el psiquismo habite al cuerpo de manera pro- otros. Algunos pediatras, en cambio, buscan un intér-
gresiva y compleja, como lo estudió Winnicott (1975). prete y saben que son la madre u otros familiares próxi-
El vínculo con la madre es algo indispensable para que mos los que pueden registrar el dolor del neonato.

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Es un tema que he trabajado personalmente como lo implican registro, apropiación, incorporación y resigni-
muestran las viñetas clínicas que comentaré más ade- ficación del dolor) son tiempos lógicos durante la tem-
lante. Me referiré, también, al trabajo de Esteban Levin poralidad instituyente y constituyente de la infancia. Es
que me parece responde a las preguntas planteadas. una experiencia subjetivante fundamental durante la
“No hay nadie que conozca mejor a los niños”. O sea cual se incorpora la vivencia del dolor como inscrip-
que, dada la indefensión con la que nace el ser humano, ción significante de su cuerpo, lo que le permitirá re-
la defensa ante el dolor corporal pasará por el campo conocerse y acceder a sus representaciones.
del otro, que es quien formará la imagen corporal desde Supongo que lo que estoy planteando los llenará de
donde el infante podrá sostenerse. Por tanto, “es el otro ideas y sentimientos, de asociaciones respecto a la mul-
materno a quien primero le dolerá el dolor del bebé… La titud de posibilidades en la constitución del niño, varia-
madre siente el dolor del bebé como propio y es desde ciones de la normalidad y posibles desviaciones relacio-
su dolor que decodificará el del niño”. Es una capacidad nadas con circunstancias accidentales de las madres y,
que forma parte de la preocupación maternal primaria sobre todo, con su modalidad de sentir el dolor, de en-
estudiada por Winnicott en su calidad de pediatra y psi- fermar o estar sana, de su historia personal y de lo que
coanalista (1979), especie de “locura normal“ que atra- la precede, o sea del entretejido de las historias de las
viesa una madre adecuadamente vinculada con su cría. generaciones [5]. Si nos dejamos envolver por estas vi-
“El dolor nace así de ese encuentro de la sensibilidad vencias y, sobre todo, si nos atrevemos a observar a los
naciente del pequeño con el afecto materno, que refiere bebés de manera profunda, mucho de esto tomará una
e incluye el dolor del niño en un marco simbólico. El presencia que nos modificará como personas, como
bebé no puede comprender el dolor como dolor en sí, profesionales, como terapeutas de niños y de adultos.
pues no se ha constituido aún su imagen y esquema También he percibido la fuerza de la identificación en
corporal para referirlo a sí mismo. Para hacerlo tendrá este papel de intérprete-portavoz-lector de lo que vive
que poder afirmar: <me duele>, o sea constituir una el niño. Un mecanismo que cuando se distorsiona tiene
imagen corporal desde donde reconocerse y diferen- sorprendentes efectos, como en la viñeta de Stella.
ciarse del otro” (Levin). Los ejemplos que he escogido darán una pequeña
El niño pasará del “me duele” materno al “me duele muestra de este mundo de creación, recreación y es-
a mí”, donde finalmente llegará a conjugarse su sen- tructuración de aspectos esenciales del ser humano.
sibilidad propioceptiva, interoceptiva y cinestésica, en Pero antes, quiero mencionar brevemente otro tema
la imagen corporal de sí, conformando su “yo imagi- íntimamente relacionado que considero requiere una
nario” y con él la posibilidad del registro corporal del reflexión preliminar.
dolor. Sólo a partir de su imagen podrá el bebé percibir
el dolor como una cierta exterioridad –incomodidad, El llanto de los bebés. Muchos autores lo han trata-
como una extrañeza de sí mismo que invade su cuer- do ya que es uno de los motivos de consulta más fre-
po–. Será entonces el bebé quien demandará al otro, cuentes para los pediatras y que llena de incógnitas a
la madre, ayuda para su dolor, que de este modo nun- la clínica. “El bebé nace con una preconcepción de la
ca será solo corporal, ya que anudará la dimensión de madre que lo sostiene, lo protege y lo alimenta. Llora
existencia propia de un sujeto y enmarcará, a la vez, la y las lágrimas son parte del repertorio determinado ge-
diferencia entre su cuerpo y el del otro. néticamente para su sobrevivencia. Llanto y lágrimas
Y repito algo que marca la alienación inicial en el es- invitan a que la madre lo ayude. Llanto y lágrimas tam-
pacio del otro y su imprescindible salida para ser “yo bién están presentes para llorar la ausencia de la madre”
mismo”. Primer momento: el niño incorpora el registro (Magagna, 2012).
de dolor del (O)tro, que le otorga un sentido posible a Jeanne Magagna, experta formadora en observación
la vivencia corporal. Es la madre quien supone el dolor de bebés con el método de Bick de la Tavistock Clinic,
del bebé a través del suyo. Segundo momento: el niño resig- en su artículo, Llorar, no llorar y estar a solas con el dolor
nificará el dolor como propio. Él tiene dolor porque su (2012), que acaba de publicarse en español, nos aporta
madre lo ha nombrado como tal y él se lo ha apropiado una riquísima reflexión sobre este tema, sobre las lá-
e incorporado como referencia corpórea de sí. grimas que se vierten o de aquellas que se guardan, de
Esta sucesión de momentos respecto al dolor (que lo que comunican y aportan los bebés cuando lloran y

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de las actitudes tan crueles y absurdas que se pueden gastroesofágico intenso en un número significativo de
plantear como médicamente indicadas que, para “edu- nuestros niños que presentan problemas graves del de-
car bien a los bebés”, recomiendan dejarlos llorar hasta sarrollo. Se trata por lo tanto de bebés en los que se
que exhaustos acaben por dormirse [6]. Recordemos intrinca la patología orgánica con efectos de fantasías
que Bion señala que la contención del llanto del bebé afectivas.
permite transformar el llanto en pensamientos suscep- “Paloma (Pérez de Pla y Salazar, 2000) llega cuando
tibles de ser pensados sobre su experiencia emocional. tiene 11 meses de edad aunque no se le darían ni 6 me-
¿Por qué padres que expresan su deseo de darles lo ses por su escaso desarrollo. Estaba triste y delgada, de
mejor a sus hijos caen en conductas que producen do- ojos muy pequeños y llorosos, rostro pálido, cabello es-
lor en ellos? Fraiberg lo estudió ya en un trabajo de caso y seco. Toda ella daba la impresión de una gran ca-
1975, Los fantasmas en el cunero (Fraiberg, Adelsom and rencia. Tenía vómitos en proyectil desde su nacimiento
Shapiro, 1975). Se pregunta: “¿Cómo saber si la crian- y estaba como ausente, no miraba a los ojos y tendía a
za de los hijos traerá dolor y lesiones o llegará a ser aislarse. El retraso psicomotor era fuerte, con caracte-
un tiempo de renovación? Y la respuesta nos lleva a la rísticas particulares: hipertonía de la mitad superior e
existencia o no de defensas en los padres para poder hipotonía de la mitad inferior del cuerpo (piernas de tra-
lidiar con un pasado difícil, pero también en su capa- po). Pensamos en rasgos autistas tempranos que hacían
cidad para sentir profundamente y reconocer la verdad temer una grave evolución.
de sus experiencias. La negación de los sentimientos No aumentaba casi de peso aunque desde los siete
que han acompañado experiencias dolorosas es una de- meses se controlaron los vómitos, pero llevaba mucho
fensa frecuente. Los padres que utilizan esas defensas tiempo llorando de manera inconsolable, que es lo que
no podrán evitar la necesidad de infligir su dolor a sus más molestaba a Xochitl, la madre. Un llanto que le
propios hijos dejándolos llorar por períodos prolonga- resultaba raro, que la desconcertaba y desesperaba. Pu-
dos. Y abandonarán a sus hijos con su dolor”. dimos observarlo una vez en que se asustó en sesión:
comenzaba como un chillido agudo, al principio seco
Un recorrido por tres situaciones clínicas y de ob- y carente de gesticulación y de lágrimas, como una es-
servación pecie de grito ahogado y, poco después, aparecían las
lágrimas. Un verdadero lamento, penetrante que ex-
Creo haber explicado suficientemente la complejidad perimentamos como un enorme dolor. Pero la madre
e importancia del sufrimiento de los bebés y la necesi- decía: “No se sabe por qué ni para qué llora. Puede
dad de seguir investigando sobre el complejo tema del estar en ese estado una hora o más. A veces pido que
dolor psíquico y físico en la infancia más temprana. Tal se la lleven para no tirarla por la ventana”. Resultaba
vez lo que he expuesto es el modo en que fueron sur- escalofriante oírla.
giendo nuevas preguntas que gradualmente cambiaron En estas frases encontramos un eje del trabajo, la
mi perspectiva y afinaron mi mirada en esta investiga- madre no podía identificarse con la niña ni entender
ción. Los casos que recogen las viñetas clínicas llegan su llanto y acababa por desear expulsarla de sí. Cuan-
desde diferentes tiempos personales y les estoy trans- do le digo que parece que Paloma sufre y que el reflujo
mitiendo una nueva percepción de algunos de los he- provoca dolor y ardor a los bebés, Xochitl sorprendi-
chos. El último es de una colega, de otro país y otras da dice que no lo pensó porque nunca los médicos se
costumbres y creo transmite lo que quisiera construir lo habían dicho. Y lo terrible para el equipo fue que
en mi ámbito de trabajo. ella no podía sentirlo ni suponerlo. Ni siquiera con
nuestra intervención pudo entender que Paloma pedía
Viñeta 1. Paloma y Luis Enrique cariño, contención y cuidados. Nuestra comunicación
Estaban muy enfermos física y psíquicamente cuan- con los médicos alivió los dolores rápidamente, pero
do los conocimos. Esto ocurrió en el contexto de una se evidenciaron los otros problemas. ¿Por qué la ma-
investigación sobre reflujo gastro esofágico grave que dre veía así a Paloma?
realizamos en el Hospital Infantil de México “Federico Fue un largo y cuidadoso trabajo sobre la ambiva-
Gómez”, en el período 1996- 2002. La investigación lencia mortífera de este vínculo madre-bebé. Varios
surgió de la constatación de antecedentes de reflujo conflictos familiares se interponían, uno era el amor

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idealizado por su hijo mayor que veía perfecto. Pero la trepado sobre sus hombros, sostenido apretadamente
conflictiva central que descubrimos era en el fondo con por el rebozo azul y negro. Tiene ojos y pelo muy
su madre, la abuela de Paloma, que había llegado a la negros y la piel aceituna y muy pálida. Su delgadez
casa a cuidar a su nieta mientras Xochitl trabajaba. La es llamativa, su carita chupada y su expresión seria y
abuela tenía una dolorosa historia como madre, pues expectante.
varios de sus hijos habían muerto de muy pequeños al Desde la primera entrevista en cuanto se cae un ju-
parecer por la pobreza y mala higiene de su vivienda. guete ruidosamente, todo es llorar. Es como un grito
Era una mujer de origen indígena, temerosa e insegura que suena como una sirena descompuesta, da miedo.
que temía que también Paloma muriera. Es como una alarma que anuncia desastres. “Con esa
Xochitl repetía todo el tiempo que Paloma era idén- actitud, dice Marisa, no puedo hablar con nadie, no
tica físicamente a su abuela y mientras lo decía, no disi- puedo dejarlo solo, no puedo trabajar. Siempre está
mulaba su rechazo y desprecio por ella y le reprochaba pegado a mí”. Desde el principio pensamos en una in-
su ignorancia. No percibía en absoluto que el conflicto tensa angustia de separación, en una forma de angustia
de rechazo caía sobre la niña. Xochitl igual que la ma- ante el rostro extraño muy prolongada y exagerada que
yor parte de las madres de nuestra investigación tenía más que superarse iba en aumento. Llora con todos y
con su hija un vínculo muy inconsistente, cargado de por todo. Está muy espantado, por eso se pone así.
ambivalencia e impredecible, sus intercambios con el Marisa es aparentemente comunicativa, pero rápida-
bebé era una mezcla de sentimientos y acciones con- mente sentimos que se crea una especie de espacio de-
tradictorias que resultan muy desorganizantes para ella. fensivo a su alrededor que nos mantiene alejadas, “un
Lo importante fue modificar el vínculo y conseguir que espacio de reticencia”. Su discurso es muy particular,
los conflictos con la madre no se interpusieran. El tra- con frecuencia afirma cosas contradictorias –datos, fe-
bajo psicomotor fue esencial asociado con la psicotera- chas, razones de los hechos– pero no parece su inten-
pia. De cualquier modo tardó mucho en caminar lo que ción mentirnos realmente.
desesperaba a la madre. La abuela, en cambio, ya más Varios meses después irrumpe el secreto de Marisa y
segura, decía calmadamente sosteniéndola en brazos descubro cómo el pánico del niño es compartido por
todo el tiempo: “En mi pueblo los niños caminan a los la madre. Luís Enrique ocupa un lugar muy particular
dos años”. Y, efectivamente, Paloma caminó el día de en las experiencias supersticioso-delirantes de Marisa,
su segundo cumpleaños. que vivió especialmente durante su embarazo: ruidos,
Luis Enrique, el niño de los espantos (Pérez de Plá, 2012). ventanas que suenan y una vivencia de posesión. Una
Marisa, Luis Enrique de un año y su hermanito cuatro sombra se le mete en el cuerpo y que la entiesa, una
años mayor, viven en un pueblo de una zona rural vivencia que quiere apoderarse de ella y llevársela. Por
a dos horas de la Ciudad de México y su situación eso duerme en medio de sus dos hijos, aferrada a ellos.
económica es muy modesta. Comparten la casa con Piensa que es la sombra de su padre alcohólico muer-
la madre y una hermana soltera de Marisa, desde que to varios años antes, que en el parto le decía: “Vente
está separada de su esposo. Es fruto de una breve re- conmigo, no hagas fuerza, déjate ir”. La salvó la parte-
conciliación y durante el embarazo vuelven a separar- ra que la hacía pujar. Le sugiero de la conveniencia de
se al parecer definitivamente. A los 20 días de nacido consultar a un psiquiatra y me dice que su hermano ha
el bebé comienza con problemas respiratorios, por las estado internado y recibe medicamentos, pero que ella
que debe ser internado un par de veces. Se le diagnos- va a poder mejorar, que va a trabajar.
tica asma y a los cinco meses de edad se descubre que ¿Fantasía, superstición, psicosis? Pienso que todo a
la causa de todo el cuadro es el reflujo gastroesofá- la vez. Y la falta total de recursos en México que pueda
gico. El retraso en el desarrollo es muy marcado. En ayudarnos en un caso como este. Añoré los espacios de
esa misma época aparece un llanto muy penetrante, acogida para bebés y mamás en estas condiciones que
intenso y prolongado. La respuesta al tratamiento mé- visité alguna vez en un suburbio parisino. Preferí se-
dico había sido pobre y errática. Mejoraba y empeora- guirlos viendo y noté el cambio en Marisa varios meses
ba constantemente. Cuando llega al año de edad pesa después cuando pudo hablar de todo esto. A partir de
como a los cinco meses, es como un pajarito flaco entonces el niño también fue progresando hasta que un
y triste, acurrucado en los brazos de su madre, casi día les perdimos la pista.

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Cuando los bebés sufren. Reflexiones sobre el dolor psíquico desde la observación y la clínica

Comentarios método de E. Bick desde su nacimiento. Esto permi-

He aquí los dos bebés más graves de nuestra investiga- te reconocer los dolorosos conflictos del primer año
ción sobre el reflujo, dos bebés que han vivido un primer de vida que se van manifiestando como problemas del
año de vida marcado por tremendos dolores psíquicos y desarrollo (Pérez de Plá y Rodríguez, P, 2008). Es una
físicos. La asociación del reflujo gastroesofágico con las bebé sana que nace en un hogar estable de clase media
patologías graves del desarrollo, que era nuestra hipó- baja de la periferia de la Ciudad de México, cuyos jó-
tesis inicial, se confirmaba. Las conclusiones de aquella venes padres han aceptado ser visitados semanalmente
época se centraron en las alteraciones del vínculo madre- por una observadora de bebés que lo solicita por razo-
bebé que consideramos era el factor determinante tanto nes de su formación profesional.
para mantener el reflujo intenso y rebelde que alteraba El relato incluye fragmentos de la observación de la
el crecimiento pondo-estatural de estos pequeños, como bebé y sus padres, los registros de la observadora y de
para construir sus defensas psíquicas, que los aislaban las reuniones del grupo de reflexión, que incluye a las
y les impedían desarrollarse. Estábamos ante cuadros coordinadoras o expertas, que responde como interlo-
incipientes y graves de alteración general del desarrollo: cutor y caja de resonancia a las intensas emociones que
un probable autismo en el caso de Paloma y una indife- despiertan las observaciones. Hubiera querido exponer
renciación con su mamá psicótica y desorganización de el carácter detallado y coral de dicho método y del ma-
tipo psicosis infantil en Luis Enrique, que se encontraba terial obtenido, en que cada voz expresa aspectos dife-
paralizado por sus síntomas fóbicos y persecutorios. Mi rentes, pero sólo se comunican breves fragmentos de
fantasma del bebé flaco y moribundo de Spitz se com- esta observación.
binaba con el de la mortalidad infantil tan elevada en el Visita a la madre previa al nacimiento. Ana es la herma-
campo mexicano y me asaltaba. Eran niños muy discapa- na mayor de una familia numerosa. Tiene 22 años. Co-
citados por la suma de problemáticas que presentaban. menta que al padre le gustaría que su bebé fuera niña y
Pero bien tratados, con sesiones de juego y con mucho a ella niño, tal vez porque extraña mucho a sus herma-
trabajo psicoterapéutico con las madres, se obtuvo una nos que viven en el extranjero con sus padres. Ella no
apreciable mejoría. quiso vivir allá, prefirió vivir sola en México desde que
Pienso hoy que las conclusiones fueron acertadas era adolescente. En un viaje su madre dio a luz aquí a
pero incompletas. Fue importante jerarquizar el víncu- uno de sus hermanos y se lo dejó encargado de recién
lo alterado para realizar la psicoterapia. Le dimos así nacido varios meses, lo que fue muy difícil para ella. Tal
espacio al reencuentro, al cuidado y a la construcción vez por eso ahora le cuesta mucho pensarse y sentirse
de un maternaje revitalizador. madre de este hijo que llega cuando ella no estaba para
¿Podríamos actuar ahora de forma diferente? Es nada preparada. Relata su gran dificultad para recono-
difícil saberlo, pero creo haber identificado de otra cer y aceptar su embarazo: no se cuidaba antes y no le
manera un resorte central de este drama: la presen- había pasado, por eso no sabía que estaba embarazada.
cia constante del dolor, que va pasando cada vez más Lo supo a los cuatro meses. “Me sentía algo diferente,
de lo físico al registro y espacio psíquico que herido me daban ascos y estaba cansada, sentía que algo se
y desgarrado no puede estructurarse. Pienso que es movía adentro de mí, hasta que un día me vi una bola
necesario seguir investigando y tratar de esclarecer en en la panza y me preocupé por si podía ser un tumor”.
ambos casos cuales son las secuelas de ese primer pe- Le hicieron un ultrasonido y le dijeron: “Si, tienes un
ríodo de la vida inmerso en el dolor, lo cual es difícil tumor de cuatro meses”. “Fue extraño… dice Ana “
de diagnosticar y, más aún, de superar. El camino más -El grupo en primera instancia reflexiona sobre las vi-
evidente en ambos bebés empezó con el trabajo con vencias de ese embarazo vivido como extraño, como
las madres y sus familias, para mejorar su actitud de ajeno a sus expectativas. Se puso énfasis en la falta de
maternaje y ponerle palabras a los sentimientos y afec- contacto, en los efectos de esa ignorancia tan prolonga-
tos. La problemática transgeneracional de las psicosis da, de esa ausencia de registro y de imaginar a su hijo.
vuelve a comprobarse también con estos bebés. Pero también teníamos que pensar más en Ana, inca-
paz de leer los signos de su cuerpo, tan joven e igno-
Viñeta 2. Stella. Dolor y ambivalencia materna rante de la experiencia del embarazo, como una niña. Y
Esta viñeta se refiere a una bebé observada con el ante todo nos impactó ser testigos de que ella parecía

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 Esperanza Pérez de Plá

ser todavía la adolescente que fue forzada a ser la her- la ropa como diciendo, “dame más”, pero yo le digo:
mana-madre y se quejaba de ese rol que vivió con gran “Nooo, ahorita ya no te voy a dar”. El grupo elabora la
ambivalencia. El nuevo embarazo reactivaba ese lugar y vivencia de Ana que se siente desde siempre como una
la abrumaba. Percibimos que en el fondo era una niña niña sola, que nunca se satisface y ahora repite activa-
nostálgica de su madre, llena de enojo reprimido. Tal mente la insatisfacción en la crianza de su hija a la que
vez la presencia regular y confiable de la observadora le da pecho diciéndole a la vez “¡nooo!”.
podía serle útil y por eso la aceptaba. Ana se siente aprisionada por la maternidad y no tar-
-Primera observación a los tres días de nacida. da en manifestarlo a los dos meses cuando regresa al tra-
Observadora: Estuve 10 minutos tocando el timbre, bajo y comenta “¡uy!, ¡no!, (ríe), es que Stella está escu-
todo estaba muy silencioso y estaba de verdad temiendo chando”, (le tapa los oídos). “La verdad, me sentí muy
que nadie abriría la puerta, en eso Ana me recibe muy bien, muy, muy bien”. “Ahora que la veo, me da ternura
amable y con una amplia sonrisa. Esta combinación de y siento feo al irme todo el día, pero me he sentido muy
la sonrisa y las palabras amables con el rechazo mani- bien”. Pensamos en el grupo: ¿Cómo ocultarle a la be-
fiesto al no responder el teléfono o no abrir la puerta bita que es feliz de salir y dejarla si ella puede percibirlo
me desconcierta. Se repitió con frecuencia durante los de tantas formas? Me cuenta que el papá se queda con
dos años de la observación y también es así de discor- Stella, que ha subido de peso porque él le da de comer
dante en su rol de madre. “demasiado”.
Durante esta observación habla de la cesárea y se Todo esto ha ocurrido durante los dos primeros me-
queja mucho de las molestias cuando cuida a la peque- ses de vida de Stella que también es una bebé muy que-
ña Stella, que duerme tranquila toda la hora, recostada rida por sus padres, que se preocupan por darle pecho
sobre el pecho de su padre. Dice Ana: “de haber sabido y por tenerla mucho en brazos. Hay algo inquietante en
que era así no me habría embarazado”. esta observación que nos mantiene alerta, quizás la ac-
-10 días de nacida. Toqué y Ana gritó: “¡Pasa Paty!”. titud contradictoria de Ana que “desconcierta” a la ob-
Ella se acercó y dijo: “¡Está cerrado!, ¡Eduardo se llevó servadora. ¿Cómo se sentirá Stella?, nos preguntamos.
las llaves… me preguntó que si me las dejaba, le dije Como suele ocurrir la bebé responde con el cuerpo,
que no y dejó cerrado”. Hablamos por la ventana. Co- empieza a enfermarse y podemos ver por qué ocurre
menta lo horrible que es que la bebé la despierte para esto. El que a Ana le guste ver a la pequeña “desnudita”
comer, que ha optado por sacarse la leche y ponerla nos preocupa, porque no hace calor. La observadora
en un biberón para darle por la noche y, también, ha describe: “Stella trae una playerita y su pañal solamente,
empezado a darle agua de arroz y leche de soja que pienso que tal vez sienta frío ya que el día está nublado
sabe bastante mal pero que la bebé la toma bien. Me y el ambiente húmedo. Ana usa suéter de lana”. Tam-
la muestra por la ventana muy orgullosa. Stella duerme bién sabemos que la lleva al pediatra, pero que no cum-
plácidamente. ple con las indicaciones porque pierde las recetas o las
-El grupo. Resulta alarmante que tome iniciativas de olvida. Por eso mismo siente vergüenza y tarda mucho
alimentación sin indicación médica con una recién na- en regresar a la consulta.
cida. También se reflexiona sobre el sentido que encie- El grupo se pregunta: ¿Qué pretende Ana? ¿Hacerla
rra este acto fallido que da una entrada a medias a la ob- fuerte o maltratarla? El enfriamiento se complica con
servadora. Está abierta y cerrada a la vez. Ana provoca infecciones respiratorias y conjuntivitis. Sólo después
un malestar que nos afecta a todos ¿incluso a Stella? del reproche del médico porque no cumple con la me-
Esto se confirma en la observación siguiente. dicación y de un comentario de la observadora sobre
-19 días. El padre de Stella comenta que su hija debe el abrigo de los bebés, que fue objeto de reflexión en
estar soñando que come. Pregunta: “¿No les ha pasado el grupo, Ana consigue cambiar su punto de vista y se
que cuando sueñan que tienen hambre, comen y se les da cuenta que otros, sobre todo una bebé, pueden te-
quita?”. Ana contesta: “No, yo sueño que como cosas ner frío. Algo cambia y empieza a abrigarla bien, con
que comía cuando vivía con mis padres pero despier- mamelucos y chamarras. Pero en conjunto sigue atribu-
to con mucha hambre”. (…). Añade: “A veces cuan- yéndole sus sentimientos y deseos.
do la amamanto y la retiro del pecho como que quiere También empiezan a observarse cambios psíquicos.
agarrarme, sólo manotea, hasta que logra agarrarme La niña se ve cada vez más triste, como deprimida. Y

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Cuando los bebés sufren. Reflexiones sobre el dolor psíquico desde la observación y la clínica

permanece retraída y poco sociable. A los cinco meses que la hace sentir mejor. Stella sigue siendo una bebé
empieza a rondar la duda de si Stella escucha bien o bastante pasiva, que manipula ciertos objetos y juega
no. La particularidad de su mirada, muy fija, seria y di- poco con los adultos.
fícil de sostener moviliza la sospecha de rasgos autistas -1 año. Han observado que su lenguaje es muy escaso.
igual que el hecho de que no responde. También re- En la guardería preguntan sobre ello. Aunque puede
chaza ingerir sólidos y se diagnostica alergia a ciertos decir algunas palabras como mamá y papá, en los úl-
alimentos. timos dos meses permanece en silencio gran parte del
-6 meses y 5 días. Me entero del nuevo embarazo, ya tiempo, pero sale poco a poco de la depresión y se en-
casi tiene tres meses. “Ahora sé por qué se me caía tan- ferma mucho menos.
to el cabello y tenia ascos… desde que Stella se enteró Evolución. A partir del nacimiento de la hermanita y
ha estado más contenta”. El padre se enojó, dijo que a lo largo de su segundo año de vida observamos una
no podía estar embarazada porque Stella aún necesita evolución progresivamente positiva que viene a la par
mucha atención. Este embarazo es parte de su descui- de cambios favorables en el maternaje de Ana. Creemos
do, porque no debían arriesgar embarazarse tan pronto que intervinieron varios factores para que su evolución
después de una cesárea. Nosotros pensamos en cam- comience a ser de reconexión y apertura a la comuni-
bio, que esto puede explicar la tristeza de Stella, aunque cación. Uno fue la llegada de la abuela materna quien
Ana insiste en decir que está muy contenta “porque ella ayuda y acompaña a Ana, aunque parece ser, también,
quería embarazarse pronto”. bastante ambivalente. Otro factor fue la identificación
-8 meses. Desde que trabaja le da biberón. Mientras la de Ana con Stella porque ambas son hermanas mayo-
alimenta comenta: “El médico sólo le dio medicamen- res y ella le quiere evitar el sufrimiento de sentirse des-
tos y me dijo que no se había curado porque no le di- plazada por la nueva bebé. Se manifiesta entonces un
mos la medicina”. Stella termina el biberón, su madre le cambió en el vínculo entre Ana y Stella, ya que ahora
ayuda a incorporarse y tose, se le escucha que tiene fle- está más dispuesta a cuidarla, logra reconocer las nece-
mas y que sigue enferma. Ana dice: “no sé donde dejó sidades de su hija sin confundirlas todo el tiempo con
Eduardo el medicamento, aún no se lo empezamos a las propias y puede responder de mejor manera a éstas,
dar”. El grupo identificado con la bebé sufre y quisiera diferenciándose y favoreciendo la salida de la simbiosis,
intervenir, pero se decide esperar un poco más. en términos de M. Mahler,
-8 meses y 20 días. Ana está muy dolorida de su ab- Stella sale poco a poco de la depresión y se enferma
domen y el doctor la ha alarmado mucho. Habla del mucho menos. También ella la cuida más. Se la ve más
riesgo de que se rompa el útero por la reciente cesárea. conectada, empieza a jugar, a reír con frecuencia y cerca
De Stella dice, “ya la llevamos al hospital”. El doctor le de los dos años, juega a las escondidillas, lo que nos
mandó hacer un estudio de potenciales evocados, por- resulta muy simbólico. Pero es perceptible que en con-
que no respondía a los sonidos y tampoco la ve bien junto aún no alcanza el nivel de otros niños de su edad.
de sus reflejos”. Este periodo es difícil para Ana, se ve También empieza a hablar y a interactuar más con los
preocupada, le duele la herida y está cansada. No puede otros. Esta evolución nos tranquilizó algo, pero no po-
cuidar bien de Stella, pero tampoco hacerse cargo de demos cambiar del todo la impresión de la gravedad de
si misma. Pensamos que la bebé no oye porque no es lo que habíamos observado. Nunca vimos a Stella con
oída. un desarrollo totalmente normal y, al final, empezó a
-10 meses y medio. Stella me mira detenidamente sin manifestar cierta agresión en la guardería. Se mostraba
expresión alguna, le sonrío pero ella no cambia su ex- huraña aunque ya no desconectada. Al finalizar la ob-
presión. Ana me cuenta con detalle cómo le han hecho servación se hizo una devolución a los padres y se sugi-
el estudio del oído y que le dijeron que estaba bien, que rió un acompañamiento terapéutico. Lamentablemente
sólo tenía una leve inflamación y que podía ser por una poco después le perdimos la pista.
infección en la garganta. En este periodo Ana cambia Comentarios. Algo que caracterizó la primera etapa de
de médico y va con una obstetra que la revisa, le expli- vida de Stella fue un dolor psíquico progresivo, acom-
ca, la escucha y sabe contenerla. Ana a partir de este pañado de una forma de descuido físico bastante en-
momento se siente mejor físicamente y puede empezar cubierto si no hubiera estado presente la observadora
a cuidarse. La doctora es como una mamá protectora para dar cuenta de la crueldad que implicaban ciertas

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 Esperanza Pérez de Plá

actitudes. Pienso que esta situación es más frecuente de de la evidencia del problema no vimos la esperada
lo que creemos, que se puede hallar en diversas clases respuesta de los padres a la preocupación del equipo.
sociales y que es muy difícil abordarla por la falta de Sería quizás demasiado optimismo pensar que darían
conciencia de los padres del sufrimiento de su hija y las oídos a la recomendación de consulta hecha por la
consecuencias psíquicas que se vuelven luego difíciles observadora cuando no habían seguido las de los mé-
de cambiar. Tomadas desde un punto puramente psi- dicos. Pero confiamos en que algo ocurra.
quiátrico pueden ignorarse los aspectos dinámicos en Vimos a Stella siempre como una suerte de equilibris-
juego. No son fáciles de diagnosticar sus aspectos vin- ta que ha caminado por el borde de un precipicio, todo
culares y se limitan a señalar la depresión del lactante, o el tiempo a punto de caer en un cuadro muy grave. Ha
luego, los rasgos dentro del espectro autista. Pensamos conseguido salir repetidas veces progresando, pero nos
que Stella atravesó durante su temprana edad por uno preguntamos hasta cuándo. ¿Qué cicatrices han queda-
de esos problemas del desarrollo en que se produce la do de tanto sufrimiento? Vemos ejemplificado en este
alteración de la estructuración subjetiva y cuya evolu- caso cómo es en el vínculo madre-bebé, donde se en-
ción, tal como vimos, depende de múltiples factores cuentra el origen más frecuente del dolor psíquico. Los
que interactúan constantemente. Poder contribuir a problemas físicos son secundarios a este desamparo
suavizar la identificación proyectiva que manejaba Ana que vive Stella.
con Stella fue un gran logro que muestra los efectos Esta observación nos ha parecido muy significativa
terapéuticos que, también, se producen al implementar porque permite reflexionar sobre tantos bebés que des-
la observación de bebés con el método Bick. de el primer año de vida tienen particularidades que ha-
La relación entre los problemas de Stella y la ambi- cen sospechar el comienzo de un problema en el desa-
valencia de Ana es evidente desde el principio, es un rrollo de orden depresivo y psicosomático o incluso de
conflicto que empezó mucho antes que ella. El vínculo cuadros dentro del espectro autista. ¿No fueron así los
ambivalente con su propia madre, marcado por la dis- padecimientos tempranos de muchos niños ya mayo-
tancia y el escaso reconocimiento de sus necesidades, res que nos llegan erróneamente diagnosticados como
la búsqueda de una independencia prematura que la TDA? Lamentablemente no podremos responder en
deja con una vivencia constante de carencia y nostal- los hechos a esta pregunta porque esta familia cambió
gia se reactiva con el embarazo y recae sobre la bebé de domicilio y ya no pudimos encontrarla.
que en consecuencia enferma y sufre física y psíquica- Otro aspecto importante aportó esta observación
mente. Felizmente otros vínculos van introduciendo fue el gran aprendizaje respecto a la psicopatología
fuerzas de diferente signo en la evolución de Stella temprana y a la técnica del método de Bick ya que
produciéndose progresos, luego de ciertas etapas muy toda la observación produjo una fuerte contratransfe-
alarmantes del desarrollo. Casi todo el primer año de rencia en la observadora, que, sobre todo, era intensa
su vida coincide con el segundo embarazo de Ana y en las reuniones del grupo de supervisión, que actua-
al cumplir un año de edad nace una hermanita. Los ba como caja de resonancia de una situación siempre
efectos de esta circunstancia y el cambio que produce al borde del riesgo, que por períodos era vivida como
en el vínculo entre Stella y su madre fue capital, así descuido e incluso crueldad. Aparecía constantemente
como la persistencia de la presencia rescatadora de su en el grupo preocupación, temor por la salud y desa-
padre, muy significativa desde su nacimiento. Ana es rrollo de la niña y enojo con la madre. La tentación de
un ejemplo de madre que establece con sus hijos una intervenir, de recomendar cuidados o consultas con
interacción disfuncional por discontinuidad o incon- terceras personas surgió varias veces en los dos años
sistencia (Kreisler, 1989) también llamada ambivalen- de observación. Sin embargo, el trabajo grupal permi-
te. En cambio Eduardo, el padre, parece ser, capaz de tió comprender y detener este impulso a la actuación.
vínculos constantes y firmes. Esperamos que esto se Observamos de este modo los efectos positivos de la
traduzca en la posibilidad de experiencias placenteras espera y de una sensata tolerancia a la incertidumbre,
para Stella que le permitan estructurarse como una lo que es aplicable en la psicoterapia de muchos ni-
niña sana y feliz, que Ana pueda cambiar y que eso ños con madres ambivalentes y agresivas que suelen
ayude a todos a salir de esta etapa de riesgo. Debemos despertarnos imperiosos deseos de defenderlos en los
reconocer nuestro relativo escepticismo, pues a pesar terapeutas tratantes.

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Cuando los bebés sufren. Reflexiones sobre el dolor psíquico desde la observación y la clínica

Viñeta clínica 3. Elodie: El bebé dado por muerto mira y dice: “Nos vemos después Sophie”.
Esta última parte del artículo se basará en el estudio Me siento tensa y no es fácil estar en frente de este
y comentario de un texto que me ha realmente asom- pequeño cuerpo que efectivamente está desahuciado.
brado y encantado. Su autora es la psicóloga francesa Me encuentro ansiosa. Tomo un pequeño banco y me
Sophie Guiller (2012), especializada en el trabajo con siento para poder contenerme. Me encuentro entre la
niños y bebés con el método de Bick, que trabaja en puerta y la cuna de Élodie. A un costado de la cuna hay
el servicio de cirugía pediátrica de un moderno hospi- una ventana larga y muebles de baño de bebé.
tal universitario francés. Pienso que el caso, y su modo Élodie está recostada, entubada y ventilada. Tiene dos
de escribirlo, tiene tal encanto que parece invitarnos a perfusiones intravenosas en su mano y pie derechos. El
creer en los milagros, pero sobre todo quiero incorpo- monitor que mide el oxígeno esta en su pie izquierdo y
rarlo a mis elaboraciones, porque pienso que no sólo su brazo izquierdo se encuentra sujetado probablemen-
nos seduce y nos cautiva, sino que nos enseña mucho te para que no arranque los tubos a los que se encuentra
y responde a gran parte de las preguntas que fueron conectada. En este momento pienso que su vida pende
surgiendo en el recorrido de este artículo. de un hilo, o quizás por esos cables que cuelgan por do-
En primer lugar muestra la importancia de formar quier o quizás por la luz que la ilumina para calentarla.
parte de los equipos interdisciplinarios, en este caso Sólo noto su cabello pelirrojo despeinado.
médicos, y muestra como hacerlo [10]. Traduciré casi El silencio me perturba y ahora la unidad parece más
completa la primera parte del trabajo de Sophie para silenciosa que lo usual. Para romper ese silencio, siento
transmitir el tono emocional que está en juego y lo de- deseo de hablarle. “Llamé a tu mami y le pregunté que
cisivo de cada palabra. si podía conocerla a ella y a tu papi”. En el mismo mo-
Élodie es la primera hija de una joven pareja de 28 mento suena una alarma y Élodie abre con dificultad
años. Acababa de nacer y la trasladaron en helicóptero su ojo izquierdo que queda del lado que me encuentro.
de emergencia desde otro hospital por una hipoplasia “¿Reconoces las palabras mami y papi?”. Élodie mueve
renal. También tenía otras malformaciones y presenta- lentamente su pie y mano izquierda. Los levanta alter-
ba una grave desnutrición y deshidratación. En cuanto nativamente y después hace lo mismo con sus brazos.
fue referida, los resultados de los estudios condujeron Élodie se está moviendo. Ahora sus dos ojos están
a proponer al equipo médico y a los padres no llevar abiertos, pero en un momento los cierra. Se la ve débil
a cabo ningún tratamiento porque para realizar diálisis y me reconforta saber en este momento que me mues-
debía alcanzar los cinco kilos de peso lo que parecía tra que está viva. “Entiendes todo lo que digo. Eso es
poco probable. Ese primer día Elodie es descrita por bueno Élodie”.
el equipo de salud como físicamente desahuciada: “Pa- Élodie parece relajada, todo su cuerpo está relajado:
rece un bebé muerto”, dijeron. Me da la impresión que su dos brazos, manos, piernas, pies y dedos. Estoy se-
el equipo médico se va a encargar de ello. Me piden rena. Después de un rato parece que se ha quedado
que vea a la bebé y conozca a los padres. dormida. Decido terminar la visita. “Te dejaré dormir
Primera observación, tres días después. Son las 10 de la Élodie, vendré a verte el lunes en la mañana. Esta tarde
mañana trataré de conocer a tu mami y a tu papi”. Vuelve a
Me dirijo a la sala de reanimación acompañada de la sonar la alarma que sonó anteriormente. Élodie abre
jefa de enfermería quien ya conoce a Élodie. Cuando sus ojos y vuelve a cerrarlos relajada. “Realmente las
llegamos, la puerta se encuentra abierta, primero entra palabras mami y papi son importantes para ti”. Son las
ella y yo detrás. Élodie está sola en el cuarto, recostada 10,40h, estoy complacida con el final de esta visita.
en una cama pequeña de plástico transparente con un Encuentro con los padres. El mismo día por la tarde, a las
sistema de calefacción arriba. 5,30h. Recibo a los padres en una pequeña oficina que
La jefa de enfermería dice: “Hola Élodie” y va a leer se encuentra en la entrada de la unidad de cuidados
el cuaderno que está puesto en una mesa pequeña al intensivos. El padre de Élodie habla inmediatamente,
final de la cama. Yo me acerco a la cama y digo: “Hola como si estuviera esperando este momento. Me expli-
Elodie, mi nombre es Sophie Guiller, psicóloga de la ca que él sabía que tenía una malformación anorectal.
unidad donde fuiste hospitalizada. Me voy a quedar Fue descubierta en los estudios durante el embarazo.
aquí contigo un momento”. La jefa de enfermería me Pero no tenía idea de todas las otras malformaciones,

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 Esperanza Pérez de Plá

en especial la del riñón. “Su riñón no funciona bien y Parece evidente que bien tratado, el gravísimo pro-
necesita diálisis lo más pronto posible”, me comenta. blema físico no alteró su desarrollo y que esto se logró
Se rasca la cara, mira a su esposa y pregunta si está gracias al apoyo afectivo y técnico conjunto de sus pa-
de acuerdo para continuar hablando. Ella le sonríe dres y del equipo médico psicológico que la sostuvo.
y recarga su mano sobre la pierna izquierda de su Analicemos brevemente los aspectos que han contri-
esposo. “La trajeron aquí de inmediato y cuando lle- buido a que haya ocurrido esta especie de milagro.
gamos, me impactó verla en esa condición. Ella se Élodie demuestra claramente lo temprano de las per-
veía demacrada y ajada por la grave deshidratación y cepciones de los bebés y no sólo reconoce la voz sino
desnutrición. La emoción lo invade. Su esposa vuelve las palabras mami y papi que son dichas por la obser-
a colocar su mano en su pierna como para confortar- vadora. Es capaz de mirar con toda intencionalidad el
lo y compartir su emoción. Un momento de silencio, rostro y los ojos de quienes la rodean y en especial de su
respeto lo difícil del instante. Después de un momen- madre. Esa mirada y la mano de la madre la sostienen
to, hablo acerca del panorama traumático de su hija durante todo el período de peligro vital. Es la materiali-
cuando ellos llegan a la unidad. “Pensé que era el fin”, zación de ese hilo que piensa Sophie mantiene con vida
comenta el padre. a la pequeña Élodie y que figuran en el registro de las
Vuelven a invadir las emociones y hay unos minutos sesiones siguientes. El dolor físico bien tratado por los
de silencio. Ambos lloran. médicos no parece invadir a Élodie y es seguro que la
La madre aún tiene la mano en la rodilla del marido mayor defensa es el deseo de la madre de que viva y no
y él hace lo mismo. Ella habla, “en el hospital anterior, sufra, cosa que le repite muchas veces. Es la fuerza del
una enfermera nos dijo que no nos apegáramos mucho vínculo que las une.
a nuestra hija porque probablemente moriría en las si- Entre las aplicaciones del Método de Bick, siempre
guientes horas o días”. Llorando añade: “Sentí como si me han parecido especialmente importantes aquellas
me golpearan con un tubo escuchando esto. ¿cómo es que se refieren al sufrimiento perinatal, en las que el cuer-
posible no estar apegado a tu propio bebé cuando lo po del bebé sufre por síntomas orgánicos o funcionales
tuviste nueve meses en tu vientre?”. y en que se juega, en un corto período de tiempo, la
Su esposo acaricia la rodilla de su mujer para con- vida y/o el futuro de un niño. Se trata de verdaderas
fortarla. Otro momento de silencio. Les explico que encrucijadas en que participan, rodeando al pequeño
mi primer visita a su hija fue esta mañana y sobre las bebé los padres y otros familiares, además del medio
alarmas cada vez que le mencioné “mami y papi”. La social y cultural con toda su carga de vida y muerte. Es
madre dice: “Yo no la tomaba en mis brazos porque la allí donde tienen que actuar los equipos, tan diversos en
enfermera me dijo que no lo hiciera… pero sí noté que su acción y eficacia.
cada vez que le hablaba hacía sonar la alarma”. El padre Lo importante es recordar que no sólo sufre el cuer-
se relaja en su silla. po, sino que está en juego el psiquismo de los bebés y
Les digo: “Élodie reconoce cuando mamá está ahí y que por eso podemos hablar, también, de perinatalidad
le habla”. “¿Puedo tomarla en brazos?”, dice la madre. psíquica, cuya importancia y papel decisivo para los se-
Le explico que pida a las enfermeras que la ayuden a res humanos estamos conociendo cada vez más, gracias
instalarse con Élodie en brazos. a los adelantos científicos y clínicos de nuestra época,
Y el padre comienza a hacer planes sobre el comienzo adelantos de los que creo somos copartícipes.
de la diálisis. Dice: “¿Cómo haremos cuando vaya a la Recordemos que el período de perinatalidad psíquica
escuela?”. Falta mucho para que eso ocurra. Y les digo se extiende desde el proyecto parental de hijo hasta
de ir a ver a Elodie juntos. Son las 6,10h de la tarde. aproximadamente el fin del segundo año de vida del
La evolución de Elodie fue buena, aunque con ciertas lactante. Se trata de un período largo y, a veces difí-
complicaciones. Se pudo empezar la diálisis y hacer las cil. Siempre complejo, en que nace y crece un sujeto
otras operaciones menores que necesitaba. Sophie los en vías de individuación y se edifica la parentalidad.
veía con regularidad hasta el alta varios meses después. Durante ese tiempo se desarrollan también los pro-
Cinco años después Élodie era una niña normal que iba cesos intergeneracionales y se construye o modifica
a la escuela y se estaban planteando cuando recibiría un en gran medida la familia con todos sus resultantes
trasplante de riñón. de afiliación o desintegración. Es una etapa en que el

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Cuando los bebés sufren. Reflexiones sobre el dolor psíquico desde la observación y la clínica

dolor psíquico puede surgir en situaciones como las la importancia del dolor en el proceso de constitución
presentadas anteriormente. En Élodie las cosas son al subjetiva. Podemos también comprender que es impor-
contrario, mejorando paralelamente el dolor físico y tante suavizar las situaciones de dolor físico y psíquico
psíquico. Cada visita se transforma en una sesión de porque se entrecruzan y potencian ambos aspectos.
intervención temprana. También lo podríamos llamar La hipótesis que estamos confirmando en este traba-
de psicoterapia que suma sus efectos al fino trabajo del jo es que cuando el equilibrio se fractura o distorsiona
equipo médico. en circunstancias traumáticas, el principio del placer no
Cabe preguntarse qué ha hecho Sophie. Muchas co- funciona y la vivencia de satisfacción pierde su carácter
sas seguramente, tales como sostener a todos, familia de brújula del aparato psíquico. La otra consecuencia es
y equipo, darles espacios para expresarse, evitar que se que no pueden procesarse las excesivas magnitudes de
cortara el hilito que mantenía viva y conectada con el estímulos y se altera la capacidad de representación lo
equipo a Elodie y a sus padres. Y lo más específico, a mi que explica las fallas de simbolización observadas con
parecer, fue ponerse a disposición para tejer una trama tanta frecuencia en nuestra clínica con niños, adoles-
de representaciones y de sentidos que volvieron a mo- centes y adultos.
vilizar la historia bloqueada por la llegada de una niña Es para quitar fuerza al dolor desorganizante que in-
enferma de gravedad, que había sumido en el terror y la terviene el vínculo con la madre, el continente de sus
impotencia a los padres y al equipo médico. Dio lugar brazos, de su voz, de las palabras que van dando senti-
a que los padres aceptaran a Elodie como suya, aunque do a las vivencias y las vuelven elaborables y no disrup-
no pudiera ser normalizable totalmente. Ella no podía tivas. A la luz de estos hallazgos no se puede discutir la
ser reducida a su morfología alterada o a sus órganos necesidad de la madre junto a los niños internados. Y
defectuosos. O, en otro caso, a su genoma patológico, muy especialmente si son bebés.
sino que era un ser humano fruto del deseo.
Notas
Conclusiones
1. Espacio Psicoanalítico, Guadalajara, Jalisco. Especia-
En este artículo he reunido varios aspectos de mi in- lidad de Psicoterapia Psicoanalítica de Niños y Adoles-
vestigación personal sobre la psicopatología de niños y centes.
bebés. Mi método de trabajo aquí expuesto, siempre se 2. Durante la etapa final de redacción de este artículo
ha basado en la convergencia de la experiencia clínica y llegó a mis manos El libro del dolor y el amor de Juan Da-
la investigación teórica. vid Nasio (1999) que abreva en los mismos textos clá-
La clínica en el campo de los padecimientos graves sicos y con que, desde entonces, mantengo un diálogo
(psicosis infantil, autismo, discapacidad intelectual, en- enriquecedor.
tre otros) estuvo en el origen de mi trabajo y luego se vio 3. Para profundizar en este texto recomiendo la lectura
muy estimulada por la clínica de los bebés; en particu- de un estudio particularmente rico y exhaustivo sobre el
lar, utilizando la observación con el método de Esther Proyecto realizado en México y de reciente aparición de
Bick. Ambas dan información, vivencias que renuevan Roberto Castro Rodríguez, quien muestra allí las raíces
la investigación. De todo esto surge, especialmente en de gran parte del pensamiento freudiano. Y también el
los últimos años, un fuerte interés por el problema de la libro de Juan David Nasio antes citado.
constitución subjetiva y el origen de la normalidad y la 4. Recordar que Freud era un prominente neurólogo.
patología en la infancia. El texto reúne justamente dos 5. Levin además señala un aspecto cultural de la moder-
momentos de mi actual investigación. El primer, que nidad que él considera altamente dañino para nuestros
considero muy fructífero, me llevó a trabajar el tema de niños porque impiden los procesos que vengo de des-
los vínculos del bebé con sus progenitores y en especial cribirles: el de las mamás identificadas con las muñecas
con la madre. Un campo muy rico, que no deja de dar- Barbie que simbolizan un mundo donde no hay dolor
me satisfacciones, pero que no explica la totalidad del y la singularidad no existe. Donde no se llora y no hay
problema. El segundo momento lleva al tema del dolor, sufrimiento, defectos ni problemas. Ni siquiera genea-
tanto a nivel teórico como clínico. logía, ni padres ni abuelos
Luego de este recorrido pienso que podremos ubicar 6. El riesgo de recurrir a estos métodos es que el bebé

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 Esperanza Pérez de Plá

entra en un estado de desesperanza porque se da cuenta Preclinical and clinical Studies, Biological Psychiatry 15,
de que sus padres no van a acudir a aliviarlo. Se han reali- 49 (12), pp. 1023-1039.
zado investigaciones neurofisiológicas que muestran que Kreisler, L (1989). Semiología y clasificación en
muchos de los bebés sometidos a llantos prolongados psiquiatría del niño muy pequeño. En S. Lebovici y F.
pueden desarrollar una respuesta hipersensible al stress Weil-Halpern (Comps.). La psicopatología del bebé. Méxi-
en un futuro. Son niños que, aunque estén seguros, se co. Siglo XXI, 1995.
muestran ansiosos y supervigilantes. Si son atendidos Levin, E. La sensibilidad de los bebés y su origen en el víncu-
consistentemente y toleran su llanto, si lo toman en se- lo con la madre. Inédito.
rio y lo confortan se desarrolla fisiológicamente una res- Levin, E. Las Barbies no sienten dolor: Acerca del dolor en
puesta al estrés mucho más efectiva (Helm et al, 2001). los bebés. Inédito.
7. Agradezco a la psicoterapeuta Iveth Salazar su inva- Magagna, jeanne (2012). Llorar, no llorar y estar a
lorable colaboración en esta investigación y en otros solas con el dolor. En: Magagna, J y Juárez C. (Comps.)
espacios de nuestra vida profesional. Observación de bebés. El método de Esther Bick de la Clínica
8. Agradezco a la psicoterapeuta Patricia Rodríguez Ji- Tavistock. México, Paidós.
ménez la amabilidad de permitirme incluir el material Nasio, J (1999). El libro del dolor y del amor. Buenos
de Stella en este trabajo y el amplio apoyo prestado a mi Aires, Gedisa.
labor profesional. Nasio, J (2007). El dolor físico. Buenos Aires, Gedisa.
9. Tuve la fortuna de ser la encargada de comentar este Pérez de Plá, E. y Salazar, I (2000): Clínica con una
magnífico texto, en el último congreso de Observación bebé que presenta reflujo gastroesofágico y su madre.
de Bebés que se realizó en octubre de 2012 en Dakar, El riesgo de evolución autista y su tratamiento. Publica-
Senegal. Está escrito íntegramente como un reporte de ción de AMERPI: Estudios sobre Psicosis infantil y Retardo
observaciones, lo cual le da una gran sencillez y elegan- mental. Una década en la Psicosis y el Retardo Mental, Vol. 5.
cia y una calidez y precisión de transmisión notables. México, D. F.
Pérez de Plá, E., Rodríguez, M. y Acosta, P. (2004).
Bibliografía Hiperactividad del niño pequeño y patología vincular.
Psicopatología y Salud Mental del niño y adolescente, Núm. 3,
Anzieu, D (1987). El yo-piel. Madrid. Biblioteca Nueva. pp. 65-83.
Bick, E (1964). Notes on Infant Observation in Ps- Pérez de Plá, E y Rodríguez, P (2008). La ambiva-
ychoanalytic Training. Int. Journal of Psychoanalysis, 45, lencia materna y sus efectos en el desarrollo de los bebés.
558-566. Trabajo presentado en el VIII Congreso Internacional
Castro, R (2011). Notas sobre el Proyecto de Psicología de de Observación de Lactantes Método Esther Bick.
Sigmund Freud. México, Siglo XXI. Pérez de Plá, E (2012). El niño de los espantos.
Fraiberg, S. H; Adelson, E and Shapiro, V (1975). Implementación del método Bick en la investigación,
Ghosts in the nursery: A psychoanalytic approach to prevención e intervención temprana. En: Magagna, J. y
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revisión Jacobo Naunhauser. Madrid: Biblioteca Nueva. Rank, O (1992). El trauma del nacimiento. Tercera edi-
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