Pediatría en Red 2

PEDIATRÍA
EN RED 2
PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH
COLABORADORES
DRA. MARÍA LAURA PASSARELLI
DR. EDUARDO ALBINA
DR. EDUARDO LANCIONI
BIBL. VERÓNICA KARENINA GALLO
AUTORIDADES
Gobernadora de la provincia de Buenos Aires
Lic. María Eugenia Vidal.
Reichenbach, Juan Alberto, Vice Gobernador de la provincia de Buenos Aires.
Pediatría en red 2 / Juan Alberto Reichenbach ; contribuciones

Dr. Daniel Marcelo Salvador.
de María Laura Passarelli ... [et al.] ; compilado por Juan Alberto
Reichenbach ; prólogo de María Luisa Ageitos. - 1a ed . - La Plata :
Ministro de Salud
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Dirección de
Dr. Andrés Scarsi.
Capacitación y Desarrollo de Trabajadores de la Salud , 2017.
487 p. ; 30 x 21 cm.
Subsecretaría de Gestión y Contralor del Conocimiento,
ISBN 978-987-46595-6-9
Redes y Tecnologías Sanitarias
1. Pediatría. 2. Medicina Pediátrica. 3. Capacitación de Recursos Téc. Rafael Ventafridda.
Humanos en Salud. I. Passarelli, María Laura, colab. II. Reichenbach,
Juan Alberto, , comp. III. Ageitos, María Luisa, prolog. IV. Título.
Dirección de Capacitación y Desarrollo de Trabajadores de la Salud
CDD 618.92
Dr. Marcelo García Dieguez.
Primera edición, diciembre 2017

Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
Calle 4 n° 962, La Plata, Buenos Aires, Argentina
ISBN 978-987-46595-6-9
Hecho el depósito que establece la Ley 11.723
©Juan Alberto Reichenbach
© Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
Algunos derechos reservados
Esta obra está licenciada bajo la Licencia Creative Commons BY-NC-SA

(Atribución-No Comercial-Compartir igual) 2.5 Argentina
AUTOR
Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach
COLABORADORES
Dra. María Laura Passarelli

Dr. Eduardo Albina
Dr. Eduardo Lancioni
Bibl. Verónica Karenina Gallo
Pedagogía
Prof. Norma Domínguez Ortíz
Comunicación y Diseño
DG Sandra Puente
DCV Marcela Nápoli
DCV Gabriela Madonia
Dra Pamela Pelitti
Lic Santiago Cortés Mercado
Diseño del libro

InPlace
Compaginación, revisión literaria

Lic. Rodolfo Antonelli
Revisión bibliográfica
Bibl. Verónica Karenina Gallo
Comunicación social
Pablo Sebastian Adamo
Adm. Silvina Buceta
Adm. Virginia de Barro
Informática
Alejandro Calonje
Ignacio Lerda
Lucas Martín
AUTORES PARTICIPANTES AUTORES PARTICIPANTES
NÚCLEO A (EXPERTOS) NÚCLEO B (ESPECIALISTAS) NÚCLEO C (SITUACIONES CLÍNICAS) Dra. Natalia Schiariti. Dra. Noelia Domínguez.
Prof.ª Mg. María Beatriz Ciuffolini. Dr. Matías Oleastro. Dra. Betiana Forlin. Dra. Gabriela Lamboley. Dra. Viviana Novello.
Prof. Mg. Dr. Humberto Jure. Dr. Pablo Barvosa. Dra. Tamara.Simontacchi. Dra. Paula Sanz. Dra. Cynthia Belo.
Dr. Nicolás Cora. Dra Sabrina Guerra Sánchez. Dra. Eliana Boffa.
Prof.ª Antropóloga Susana Ortale. Dr. Daniel Pollono.
Dr. Luciano.Alva Grimaldi. Dra. Soledad Porta Gamallo. Dr. Federico Novas.
Dr. Ricardo Berridi. Med. María Natacha Zubimendi.
Dra. Cintia Esquivel. Dra. Mabel Kamuda. Dra. Bettina Parrado.
Prof. Silvina Vuckovic (escritora). Med. María Alejandra Erb. Dr. Andrés Borre. Dra. Soledad Cartasso. Dra. Verónica Vargas.
Dr. Abel Freidenberg. Dr. Juan Pablo Manterola. Dra. Agustina Masc. Dra. Carmen Ibarra. Dra. Verónica Caporaletti.
Lic. Mag. Sonia Velázquez. Dra. Verónica Schiariti. Dra. Inés Gabriela Rosales. Dr. Patricio Cascallar. Dra. Sabrina Pastore.
Dr. Osvaldo Azpilicueta. Lic. María Hilda López de Sabando. Dr. Javier Farina. Dra. Viviana Russo. Dra. María Eugenia Rotolo.
Dr. Roberto Mateos. Lic. Julia Ana Arévalo. Dr. Pablo Di Cicco. Dra. Elian Colombo. Dr. Andrés Gioiosa.
Dra. María Agustina Ferrera. Dra. Elizabeth Troncoso. Dr. Ailin Laso.
Dr. Gustavo H. Sager. Lic. Ana Mercedes Guardo.
Dra. Graciela Battista. Dra. Virginia Heinzen. Dra. Emmelyn Spencer Leal.
Dra. María del Carmen Sortino. Dra. Nancy Guerrero. Dra. Casandra González. Dr. Carlos Bruni. Prof.a Dra. Susana San Miguel.
Mg. Médica Mary Angela Sabadin. Dra. Silvia Cabrerizo. Dra. Verónica Besolari. Dra. María Pérez. Dra. Ana María Olmos.
Mg. Bioq. Liliana Mingillo. Dra. Susana San Miguel. Dra. María Oliva. Dra. Romina Cabrera. Dr. Alfredo Morbelli.
Mg. Médico Jorge Pepe. Dra. Pamela Brizuela. Dr. Nestor Pisapia. Dr. Cha Tong Mi. Dra. Elisabeth Fadda.
Prof. Dr. Carlos Alfredo Sierra Rabascall. Dr. Gustavo Peña Burbano. Dr. Eduardo Lancioni. Dra. Eliana Pradejczuk. Dra. Silvina Frino.
Dra. Liliana Ruíz. Dra. Betty Martínez. Dr. Daniel Portero.
Prof. Dr. Olimpio Rodríguez Santos. Dra. Daniela Pereyra Bettoni.
Dra. Mónica López. Dra. Yessica Beltrán. Dra. Florencia Demaría.
Dr. Mario Levy. Dr. Ariel Corral.
Dra. Ana Salinas. Dra. Andrea Montenegro. Dra. Julia Morbelli.
Lic. Silvina Rosana Martínez. Dra. Inés Gabriela Rosales. Enfermero José Jopia. Dr. Jorge Vidal. Dra. Evelin Díaz Pilar.
Lic. Andrea Vázquez. Dra. María Gabriela Bontá. Enfermero Ramón Paiz. Dra. Ivana Gareca. Dra. Laura Martín.
Dr. Saúl Gleich. Dra. Adriana Milmanda. Dra. Guillermina Meiriño. Dra. María Pereyra. Dra. Gisela Marchetti.
Dr. Carlos Luzzani. Lic. Mónica Britez. Dra. Paula Marini. Dr. Romel Camacho. Dra. Tania Salazar Salguero.
Dra. Gemma Witteman. Dra. Graciela Favazza. Dra. Estefanía Reynoso. Dra. Adriana Fariña. Dra. Lorena Altamirano.
Dra. Ángeles Genzano. Dra. Mercedes Sullca. Dra. Magdalena Galetovich.
Dr. Mario Grenoville. Dra. Andrea Alejandra Rodríguez.
Dra. Ana Carolina Colombo. Dra. Patricia Taboada. Dra. Daniela Leroy.
Dra. Lorena Menéndez. Dra. Carolina García.
Dra. Ornela Zucchella. Dra. Silvia Vedia. Dra. María Cecilia Müller.
Dra. Luciana Guzmán. Dra. María Sol Gálvez. Dra. Yuliana Abal. Dra. Laura Romina Graziano. Dra. Tamara Gilardengui.
Prof. Dr. Eduardo Cueto Rúa. Dr. Lucas Faccinetti. Dra. Mariana Andrea Azqueta. Dra. Jesica Lorena Pereira. Dr. Vladimir Balcazar.
Dra. María Marcela Tombesi. Dra. Karina Gutman. Dra. María Chierichetti. Dra. Giselle Asis. Dra. María Luz Mastropasqua.
Dra. Laura Fernanda Alconcher. Dr. Mauricio Pedersoli. Dra. Daiana Jauregui. Dra. Griselda Paiva. Dra. Xoana Belén Mácula.
Dr. Jorge Bleiz. Prof. Dr. Mario Elmo. Dra. Soledad Pinciroli. Dra. Mariana Casal. Dra. Bárbara Carrizo.
Dra. Cristina Ciriaci. Dra. Paula López. Dra. Constanza Salvadores
Dr. Ricardo Gamboa. Prof. Dr. Norberto Enrique Santos.
Dra. Jésica Laranjeira. Dra. Nora Graciela Tito. Dra. Grissel Rodríguez.
Dra. Emilia Verónica Gutiérrez. Lic. Alicia Mabel Simón. Dr. Fabricio Gómez. Dr. Pablo G Dei-Cas. Dr. Juan Esteban Arredondo.
Dr. Dario Rebollo. Dra. Cristina Cipolla. Dra. Agostina Llarens. Dr. Ignacio Dei-Cas. Dra. María Cecilia Carozzo.
Dra. Débora Rocca Huguet. Dra. Cecilia Di Virgilio. Dra. Marisa Fernández Cordero. Dr. Gonzalo E Boyne. Dra. Alejandra Genchi.
Dra. Cecilia Luna. Dra. Daniela Carrizo. Dra. María Alba Castro.
Dra. Clara Chereau. Dra. Mariela Giri. Dra. Claudia Mercado.
AUTORES PARTICIPANTES
ÍNDICE
Dra. Graciela Battista. Dra. Melisa Rubio. Dra. Iris Adriana Aguirre Celiz.
Dra. Carla Abud. Dra. Natalia Torrico. Dra. Mabel Raguso.
Dra Gisela Marmonti. Dra. Paula Riolfo. Dra. Yanina Ibel Lagala. PRÓLOGOS
Dra. Melina Quagliardi. Dra. Yamila Souto Arena. Dra. Daniela Yael Losardo. Prof.ª Dra. María Luisa Ageitos. �� Pág. 19
Dra. Lorena Gedda. Dra. Paula. Albiol. Dra. Erika Karina Moreno.
Dra. Viviana Gauna. Dr. José Echauri. Dr. Fernando Olivera. Dr. Edgardo Flamenco.. �� Pág. 21
Dra. Agustina Sansone. Dra. Gabriela. Merchert. Dra. Ana Carolina Peñaloza Almaraz.
Dr. Marcos Buzetti. Dra. Andrea Sancilio. Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach. �� Pág. 23
Dra. Justina Salvatierra.
Dra. Débora Mendi. Dr. Daniel Benaderette. Pediatría En Red. Fundamentación
Dra. Cecilia Mariela Santolín.
Dra. Silvina Rocha. Dr. Ariel Mariano Martín.
Dra. María Florencia Livoti.
Dra. María Marta Rottini. Dr. Marcelo Adolfo López.
Dra. Mariana Donnelly.
Dra. Alicia del Frade. Dra. María Luisa Rueda Puelles.
Dra. Inés Valeria Gobato.
Dr. Alejandro Vallini. Dra. Lorena Inés Giménez.
Dra. Aldana S. Noya.
Dra. Silvia Ruiz Diaz. Dra. Fernanda Trugman.
Dra. Lilian Almiron. Dra. Luciana Carluccio. Dra. Yanina Alvez. NÚCLEO 1 El aprendizaje pleno del proceso
Dr. Jorge Chungara. Dra. Natalín Indiana John. Dra. María Paula Bernale. EXPERTOS Salud Enfermedad Atención. ............................................... Pág. 29
Dra. Beatriz Ciuffolini
Dr. Jorge Carlos. Dra. Pilar Ehrman Duffau. Dra. María Victoria González Dr. Humberto Jure
Dr. Maximiliano Schianni. Dra. María Laura Iacovonne. Fernández.
Dra. Miriam Pastini. Dra. Julieta Priscila Pastorino. Dra. Gladys M. Amantia. 2 El lugar de la cultura en las interpretaciones
Dra. Analía Arturi. e intervenciones en salud. ................................................... Pág. 32
Dr. Luis Kovaliker. Dra. María Eugenia Frías.
Prof.ª Antropóloga Susana Ortale
Dra. Cecilia Palau. Dra. María Silvina Silvia Scilletta. Dra. Ana Laura Muñiz.
Dr. Daniel Salgado. Dra. Yanel García. Dra. Marta Vinuesa. 3 Los niños y sus discapacidades. ........................................ Pág. 49
Dra. Alicia Barrionuevo. Dra. María Silvina Delgado. Dr. Patricio Andrade. Dr. Ricardo Berridi
Dra. Mariela González. Dra. Daniela B. Filippo. Dra. Florencia Menegazzo.
Dra. Alejandra Leguizamo. Dra. Ileana Mastropierro. 4 El niño en la literatura........................................................... Pág. 52
Dra. Marianela Trejo.
Dra. Brenda Duperre. Dr. Adrian Delgado. Prof.ª Silvina Vuckovic (escritora)
Dra. Florencia Selmi.
Dra. Fernanda Bornengo. Dra. Valeria De Antonio. Dra. Wysocki Eugenia. 5 Gestionar la estrategia de la atención
Dra. Romina Hoven. Dra. María Lucía Guerra. primaria de la salud en la región sur de Mendoza.......... Pág. 57
Dra. Rocío Ligo.
Dra. Ruth Álvarez Miño. Dr. Luis Winter. Dr. Abel Leonardo Freidemberg
Dra. Laura Lizazzu.
Dra. Ana Clara Giordano. Dra. María de la Paz Celotto González.
Dr. Juan Carlos Daniel Morales.
Dra. Alexia Mazzia. Dra. Nadia Medlej. 6 La construcción integral de un niño
Dra. María Soledad Corizzo. sujeto de derecho.................................................................... Pág. 60
Dr. Pablo Gallardo. Dra. María Cecilia Eiras.
Dra. Gisele Pérez. Prof. Dr. Juan Reichenbach
Dra. Aleida Roque Tito. Dra. Johanna Romero.
Dr. Jorge Larcamón.
Dra. Estefanía Zuñiga. Dra. María Monserrat Lozano. 7 La deuda pendiente con la Salud rural............................... Pág. 69
Dra. Brenda Cruz Galean. Lic. Beatriz.Ordoñana. Dra. Paola Basualdo.
Lic. Mag. Sonia Velázquez
Dra. Lilian María Teston. Dra. Carolina Abraldes. Dra. Cecilia Cuneo.
Dra. Sabrina Carmé. Dra. Luciana Petracca. Dr. Jonatan M.Vázquez. 8 La red de neonatología en un municipio............................. Pág. 71
Dra. Romina Macías. Dr. Gonzalo García Boguryn. Dra. M. Laura.Sequeiros. Dr. Osvaldo Azpilicueta
Dra. Tania Ortega. Dr. Diego Steinberg. Dra. Yolanda G. Aviles Spellman.
9 Abuelidad humanizada y humanizante............................ Pág. 78
Dra. Ma. Florencia Pruscino. Dr. Fabricio J. Castellano. Dra. Gabriela S. Sánchez.
Dr. Roberto Mateos
Dra. Ma. Florencia Rodríguez. Dra. María Florencia Martínez. Dr. Manuel Fonseca.
10 Banco de Leche Humana y Lactancia materna................ Pág. 82
Dr. Gustavo Sager

11 Donación de leche humana.................................................. Pág. 89
Dra. María del Carmen Sortino
12 Obesidad Infantil:
un objeto complejo para intervenir..................................... Pág. 93
Mg. Médica Mary Angela Sabadin
Mg. Bioq Liliana Mingillo
Mg. Médico Jorge Pepe
11
ÍNDICE ÍNDICE
NÚCLEO 13 En búsqueda de la salud respiratoria NÚCLEO

EXPERTOS integral para nuestros niños.............................................. Pág. 100 ESPECIALISTAS 8 Detección primaria de las cardiopatías
Prof. Dr. Carlos Alfredo Sierra Rabascall Lo que debe saber el pediatra.............................................. Pág. 165
Dr. Ricardo Gamboa.
14 El compromiso con el niño en la atención
primaria de salud .................................................................. Pág. 102 9 Patologías quirúrgicas
Prof. Dr. Olimpio Rodríguez Santos del conducto peritoneo vaginal ......................................... Pág. 169
Dra. Emilia Verónica Gutiérrez
15 Desarrollo de capacidades comunicacionales.
El arte de comunicar en Medicina..................................... Pág. 106 10 Testículo no descendido. ..................................................... Pág. 174
Dr. Mario Levy Dra. Emilia Verónica Gutiérrez

16 Acompañamiento a la crianza............................................ Pág. 109 11 Pie plano y pie valgo en la infancia................................... Pág. 178
Lic. Silvina Rosana Martínez Dr. Dario Rebollo.
Dra. Maria Laura Passarelli
Lic. Andrea Vázquez 12 Golpe de Calor......................................................................... Pág. 182
Dra. Débora Rocca Huguet
17 Narrativa con poca medicina.............................................. Pág. 113
Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach 13 El pediatra ante una posible inmunodeficiencia
primaria en su consultorio.................................................. Pág. 185
18 Desarrollo y estimulación en el hogar en una Dr. Matías Oleastro
población de niños escolarizados según nivel
socio económico familiar..................................................... Pág. 121 14 Enfermedades raras o Enfermedades
Prof. Jorge Luis Pepe poco Frecuentes .................................................................... Pág. 193
Bioq. Liliana Noemí Mingillo Dr. Pablo Barboza
15 Acerca de la función del clínico pediatra

en un niño con masa abdominal........................................ Pág. 196
NÚCLEO 1 La salud infantil en un Municipio Dr. Daniel Pollono
ESPECIALISTAS de 10.000 habitantes ............................................................. Pág. 129
16 Portfolios para la evaluación de los residentes.............. Pág. 199
Prof. Dr. Juan Reichenbach
Med. María Natacha Zubimendi.
2 La consulta pediátrica........................................................... Pág. 139 Med. María Alejandra Erb
Dr. Saúl Gleich
Grupo de Pediatría Ambulatoria. PEDAMB de 17 Espectro de los trastornos motores. ................................ Pág. 205
la Sociedad Argentina de Pediatría. De TDC (Trastorno del Desarrollo de la Coordinación)
Dr. Carlos Luzzani (agradecimiento) a PC (Parálisis cerebral)
Dr. Juan Pablo Manterola
3 Papel del médico en el ausentismo escolar
por enfermedad...................................................................... Pág. 144 18 Parálisis cerebral:
Dra. Gemma Witteman Enfoque integral, más allá del diagnóstico. .................... Pág. 213
Dra. Verónica Schiariti
4 Neumonías Recurrentes....................................................... Pág. 148
Dr. Mario Grenoville 19 Trastornos del lenguaje
“El niño que no habla y su conducta habla por él”........ Pág. 226
5 Enfermedad Celíaca y otras patologías Lic. María Hilda López de Sabando
relacionadas con el glúten................................................... Pág. 152 Lic. Julia Ana Arévalo
Dra. Lorena Menéndez Lic. Ana Mercedes Guardo
Dra. Luciana Guzmán Dra. Nancy Guerrero
Dra. Karina Gutson
6 Infección urinaria febril en niños..................................... Pág. 157
Dra. María Marcela Tombesi 20 Del síntoma al tóxico ambiental.
Dra. Laura Fernanda Alconcher ¿Cuándo pensar en causas tóxicas? ................................ Pág. 232
Dra. Silvia Cabrerizo
7 Episodio sincopal: enfoque práctico para el pediatra.... Pág. 163 Dra. Susana San Miguel
Dr. Jorge Bleiz
12 13
ÍNDICE ÍNDICE
NÚCLEO NÚCLEO Este Núcleo fue desarrollado por las Unidades de Residencias
ESPECIALISTAS 21 Trastornos del Espectro Autista........................................ Pág. 236 SITUACIONES de la Provincia de Buenos Aires y algunas de Nación,
Hospital Mariano y Luciano De La Vega de Moreno CLINICAS asesorados por referentes de las especialidades requeridas.
Dra. Pamela Brizuela
Dr. Gustavo Peña Burbano Se inicia la presentación del problema con la situación real,
Dra. Daniela Pereyra Bettoni que opera de “gatillo” para desencadenar las reflexiones
Dr.Ariel Corral posteriores, los comentarios y la actualización bibliográfica
Dra. Inés Gabriela Rosales del tema abordado, además de las recomendaciones del
Dra. María Gabriela Bontá
especialista convocado.
Dra. Adriana Milmanda
Revisoras: Lic. Mónica Britez y Dra. Graciela Favazza En virtud de la gran
participacion los nombres
Hospital Evita Pueblo de Berazategui. A
de los autores figuran en
Dra. Andrea Alejan Dra. Rodríguez AFECCIONES RESPIRATORIAS
Dra. Carolina García
los capitulos respectivos.
Dra. María Sol Gálvez 1 Tos Crónica............................................................................. Pág. 273
Dr. Lucas Faccinetti
Revisora: Dra. Karina Gutson 2 Infección pulmonar por virus H1 N1................................. Pág. 278
Coordinadora. Dra. Cecilia Di Virgilio
3 Supuración pleuropulmonar. Enfoque integral.............. Pág. 283
22 Tics .......................................................................................... Pág. 242
Dr. Mauricio Pedersoli 4 Bronquiectasias..................................................................... Pág. 287
23 Anemia en la edad del hierro.............................................. Pág. 244 5 Motivo de consulta: Dolor Torácico.................................. Pág. 292
Dr.Mario Elmo
B
24 Ictericia Neonatal.................................................................. Pág. 249 AFECCIONES DIGESTIVAS
Prof. Dr. Norberto Enrique Santos
6 Constipación.......................................................................... Pág. 299
25 La invisibilidad de una de las formas más graves
de violencia infantil: el incesto.......................................... Pág. 253 7 Reflujo Gastroesofágico y enfermedad
Lic. Alicia Mabel Simón por reflujo gastroesofágico................................................. Pág. 303
26 Fisura Labio Alvéolo Palatina desde la óptica del 8 Alergia a las proteínas de la leche de vaca..................... Pág. 307
pediatra de Atención Primaria de la Salud...................... Pág. 256
Dra. Cristina Cipolla C
AFECCIONES QUIRÚRGICAS
27 Escoliosis idiopática del adolescente............................... Pág. 265
Prof. Dr. Claudio Alfredo Fernández 9 Abdomen agudo en Pediatría.............................................. Pág. 313
10 Mal descenso testicular ...................................................... Pág. 319
11 Escroto Agudo........................................................................ Pág. 322
D
AFECCIONES DE LA PIEL
12 Afecciones Dermatológicas Frecuentes........................... Pág. 329
13 Escabiosis............................................................................... Pág. 339
14 Enfermedades producidas por Virus Herpes.................. Pág. 343
14 15
ÍNDICE ÍNDICE
NÚCLEO NÚCLEO
SITUACIONES E SITUACIONES J
CLINICAS AFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Y RENAL CLINICAS AFECCIONES PERINATALES
15 Hipertensión arterial y pseudotumor 30 Atención del recién nacido normal

como complicaciones de la obesidad en pediatría........ Pág. 355 en la Sala de Partos.............................................................. Pág. 429

16 Niña que consulta por secreción vaginal. K
La importancia del examen físico INTOXICACIONES
ginecológico en la atención pediátrica............................. Pág. 365
31 Intoxicaciones por cromo, mercurio y plomo................. Pág. 437
17 Hematuria............................................................................... Pág. 343
L
18 Púrpura de Schonlein Henoch. Seguimiento AFECCIONES NEUROLÓGICAS Y OFTALMOLÓGICAS
pediátrico ambulatorio y derivación oportuna.............. Pág. 367
32 Cefalea y otalgia recurrente............................................... Pág. 445
F
AFECCIONES HEMATOLÓGICAS Y ONCOLÓGICAS 33 Evaluación oftalmológica
en la infancia......................................................................... Pág. 447
19 Adenomegalias en niños..................................................... Pág. 373
M
G MISCELÁNEAS
AFECCIONES INFECCIOSAS
34 La clínica integral es el futuro........................................... Pág. 453
20 Fiebre Hemorrágica Argentina.......................................... Pág. 379
35 Lesiones no intencionales.................................................. Pág. 459
21 Sífilis secundaria.................................................................. Pág. 383
36 Coberturas de vacunación en niños internados
22 Meningoencefalitis tuberculosa en niños....................... Pág. 385 en una Sala de Pediatría de un Hospital Zonal............... Pág. 465
23 Profilaxis y manejo de exposición 37 Síndrome de Muerte Súbita del Lactante........................ Pág. 467
al Virus Varicela zóster....................................................... Pág. 388
38 Control de salud en el primer año de vida....................... Pág. 470
H
ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN 39 ¿En qué creen los que curan?.............................................. Pág. 481
24 Fallo de Medro....................................................................... Pág. 395 EPÍLOGO.................................................................................. Pág. 483
25 Enfoque clínico del paciente

con edemas en la infancia.................................................. Pág. 400
26 Raquitismo carencial........................................................... Pág. 404
27 Déficit de Vitamina D............................................................ Pág. 411
I
AFECCIONES DEL DESARROLLO
28 Evaluación temprana del desarrollo psicomotor............ Pág. 417
29 Identificación temprana de
los trastornos del Lenguaje................................................. Pág. 422
16 17
PRÓLOGO
UN MATERIAL DE APOYO
A LA FORMACIÓN PEDIÁTRICA
DRA. MARÍA LUISA AGEITOS

Médica pediatra. Lic. en Salud Pública. Consultora Internacional.
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Pediatría. Creadora del PRONAP
Pediatría en Red, la entusiasta y calificada publicación multidis- El compromiso de la actualización permanente es otro de los
ciplinaria, de amplio enfoque biológico, sicológico, emocional y desafíos a que deberá enfrentarse el pediatra egresado de la re-
social, de acceso libre, que el Dr. Juan Alberto Reichenbach coor- sidencia, donde la formación entre pares y con docentes de ex-
dina en forma comprometida y entusiasta, acerca a los pediatras periencia provee un paraguas protector amigable, aun en las exi-
en formación, material valioso para el refuerzo del aprendizaje gentes condiciones de la tarea...
en servicio y la ampliación de la mirada en el enfoque de la fami-
A veces en la soledad de un consultorio, o de una guardia, sin
lia, los problemas de los pacientes, la organización de los servi- la posibilidad de interactuar con pares...se pone a disposición
cios, el enfoque según especialidades pediátricas... la actual posibilidad de estar conectados con nuestros colegas,
No solo de enfermedades, sino de salud, crianza, desarrollo, cre- nuestras asociaciones profesionales, científicas, hospitalarias,
cimiento, vínculos, patologías físicas, sociales, síquicas... en ese para poder consultar, interactuar y romper el cerco de soledad,
contínuo salud-enfermedad que es el devenir de la vida. tan nefasto a veces en nuestra profesión, que nos puede poner en
dilemas en el límite entre la vida y la muerte...saber reconocer la
Con amplio criterio se ofrece la mirada multidisciplinaria enri- necesidad de ayuda, derivación, asesoramiento y donde encon-
quecedora del enfoque. trarlo, es herramienta importante en la formación.
Y todo para contribuir a la exigente formación del pediatra que se No solo aprender... sino aprender a hacerlo, a buscar información
capacita para trabajar en establecimientos hospitalarios en inter- de calidad, a estar en programas de actualización permanente,
nación, en consultorios de atención primaria públicos , o centros alejados de la capacitación interesada que circula por medio de in-
privados, o el consultorio privado barrial, hoy menos frecuente. dustrias farmacéuticas y tecnológicas legítimas, pero cuyo interés
Los nuevos pediatras deberán asistir a poblaciones cada vez más de lucro esta sesgando muchas veces la información brindada.
diversas. No solo la infancia en la pobreza material, ya que en Este Portal de Educación Permanente en Pediatría que ofrece
forma persistente la mayoría de los niños son pobres, crecen y se el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires desde el
desarrollan en contextos desfavorables y es en ese medio donde año 2013 y esta segunda publicación de Pediatría en Red, es un
el pediatra debe desplegar todas sus habilidades y conocimientos esfuerzo notable y adecuado en ese sentido, para apoyar a los
para comprender, diagnosticar, curar, ayudar, orientar: múltiples pediatras de la provincia y de otras jurisdicciones del país y de
funciones imprescindibles. Pero también asistirá en el abando- latinoamérica contribuyendo así a la prevención, el diagnóstico
no afectivo, la violencia domestica, la migración, la infancia se- oportuno, el tratamiento adecuado y el acompañamiento dado el
cuestrada en las pantallas, con padres y madres ausentes aun fí- incremento de las enfermedades crónicas, las discapacidades y la
sicamente presentes, las nuevas configuraciones familiares que necesidad de encarar el seguimiento y la rehabilitación.
nos desafían a entender, respetar y no juzgar... siempre velando
La patología en Pediatría cambió, ha dejado de ser esencialmente
por el interés superior del niño. (CDN) Y la complejidad de la in-
aguda y se ha incrementado la necesidad de seguimiento de pacien-
terculturalidad, familias de diferentes procedencias, idiomas y
tes crónicos y con diferentes tipos de discapacidad, muchos sobre-
costumbres que no conocemos, con estilos de crianza, hábitos
vivientes a las terapias intensivas, a graves patologías quirúrgicas,
alimentarios diferentes ... Este complejo panorama social de- malformaciones severas que años atrás no sobrevivían.
manda una formación con la flexibilidad, la curiosidad y el res-
peto necesarios para conocer, aprender , asombrarse, y ayudar Mediante la mejor calidad de la atención podremos disminuir la
en la medida de lo posible. morbilidad y la mortalidad infantil. Una parte pertenece a la forma-
ción y el desempeño del equipo de salud y otra no menos importan-
La pediatría es la medicina de un período intenso de la vida hu- te a los recursos presupuestarios disponibles según que se decide
mana, y “como médicos se nos requiere, ante todo evitar daños, invertir en salud materno infantil. Acuciante presente, no solo es-
tener autonomía en las decisiones, velar por la salud de los pa- peranzado futuro. Cumplamos con lo que nos toca y demandemos
cientes, tener integridad científica alejada de los conflictos de lo que falta.Felicitamos a los que llevan adelante la iniciativa y a los
interés que la influyen, ser altruistas, tener interés en las per- jóvenes que la utilizan con su mejor criterio y que le darán vida y
sonas, tener honestidad y moral, fidelidad y confidencialidad, utilidad con su uso, su crítica, su acuerdo, su aplicación.
actuar en los colectivos médicos, sancionando la trasgresión y
las fallas éticas, tener inteligencia, criterio y sentido común, y
actualizarnos permanentemente” * * Dra. María Luisa Ageitos. Prólogo de Pediatría en red 1 y 2.
18 19
PRÓLOGO
DR. EDGARDO FLAMENCO

Médico Pediatra. Psiquiatra Infanto Juvenil. Esp. Salud Pública
Ex Jefe de Servicio de Pediatría H.Z.G.A. Dr. A. Oñativia Rafael Calzada,
Director Curso Especialista Clinica Pediátrica, Cátedra de Pediatría- UBA
Director Región Metropolitana de la Sociedad Argentina de Pediatría
Pediatría en Red 2, su título compacto, conciso, afirma la an- clínica pediátrica y exponen la problemática real que tiene nues-
terioridad de otro libro Pediatría en Red. Tengo el privilegio tra Comunidad Bonaerense.
de haber vivido la emoción, el entusiasmo, la energía y el tra-
Se aprecia en el recorrido del texto la coherencia de editores, re-
bajo que generó esta gran idea de plasmar saberes de quienes
copiladores y escritores a brindar un conocimiento actualizado,
abrazamos esta formidable empresa que es la atención de Ni-
vivo, dinámico, que aporte y conduzca al lector a la reflexión de
ños, Niñas, Adolescentes y Familias. Cuando una idea tiene
su propia práctica, a la vez que le permita ser tenido como mate-
coherencia, fuerza y es legítima por los ideales que sostiene,
rial útil en la resolución de problemas de nuestra disciplina.
trasciende; por eso prologar esta obra resultó fácil ya que esa
energía vital está intacta. No pasa desapercibida la diversa procedencia de los escritores,
de lugares distantes de nuestra provincia y otros lugares pero
Recorrer el índice e introducirse en los textos muestra la impor-
homogénea en la idea común de una obra íntegra y útil que nos
tancia de transmitir el conocimiento a partir de la vivencia en
lleva a la ilusión de una Pediatría Federal, amplia y legítima.
la propia Comunidad, nada más efectivo que poner la ciencia en
las necesidades de quienes deben recibirla. Este libro tiene una Ojalá el lector pueda recorrer este material con el mismo entu-
doble función: que el Médico Residente y el Médico formado re- siasmo con que se ha creado y que lo aliente a seguir con una
corran los capítulos y adquieran, actualicen o reflexionen sobre práctica clínica actualizada y humanizada.
temas y escenarios reales de la práctica clínica y además, que
Por último, dejo esta última frase para agradecer a quienes to-
gran parte de este conocimiento se vuelque en acciones de pre-
davía se embarcan en obras impregnadas del idealismo de una
vención. La trascendencia de este libro es que acerca el conoci-
Pediatría General, Federal, desarrollándose en la estrategia
miento a la necesidad de ese Humano en formación disciplinar y
de la Atención Primaria de la Salud centrada en la Comuni-
también a ese Humano en necesidad de una ciencia que atienda
dad; en vos Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach deposito estas
sus problemas.
palabras.
La Atención Primaria de la Salud sigue vigente y necesaria en la
Edgardo Flamenco
actualidad; esta obra reafirma esta aseveración sin evitar una
mirada profunda de una realidad compleja. Los temas tratados Director de la Región Metropolitana de la Sociedad Argentina
recorren las enfermedades prevalentes el día a día de la práctica de Pediatría
20 21
FUNDAMENTACIÓN
PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH

Doctor en Medicina.
Profesor Adjunto Cátedra de Pediatría B de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP.
Especialista Consultor en Pediatría. Autor de Pediatría en Red.
Pediatría en Red es un emprendimiento colectivo. Con el criterio de la interdisciplina siguiendo a la psicoanalista

María Cristina Rojas “la interdisciplina es más que el reparto del
Cientos de autores, muchos hospitales de referencia, expertos,
ser humano entre distintos especialistas; por el contrario, aspira
especialistas, artistas, antropólogos, la comunidad, el equipo de
a la consideración integral de un sujeto en redes, e implica tam-
salud. Sociedades científicas, colegios profesionales, Ministe-
bién el atravesamiento del grupo de trabajo por líneas específicas
rios, Universidades.
de cada disciplina. En nuestra era de la hiperespecialización se
Más de 35.000 bajadas on line, 1.000 ejemplares agotados de los enfatiza el desarrollo de estas tramas que implican, además, la
tomos 1 y 2. exigencia de mantener la especificidad del texto disciplinario en
La persistencia de la Red Pediátrica y del Portal de Educación el intertexto-interdisciplinario.”
Permanente en Pediatría. “Pensamos que la Medicina erró, se equivocó al separar las cues-
Un humilde y valioso objetivo: aportar voces y reflexión para tiones de la vida de las cuestiones de la enfermedad” expresa la
construir la salud de nuestros hijos del continente. La salud como Dra. Rita Charon.
derecho. Claro que este es solo un vehículo para aportar en el proceso de
Con las banderas del Dr. Carlos Gianantonio: “Alguien debe ocu- enseñanza aprendizaje al capital humano en este presente “Yo
parse de ayudar a los padres en la crianza de los hijos y en la prono hablo del principio y del fin. Jamás hubo otro principio que el
tección y cuidado de su salud. Alguien debe velar por quienes han de ahora, ni más juventud o vejez que las de ahora, Y nunca habrá
de nacer mañana, facilitándoles una vida mejor. Los pediatras otra perfección que la de ahora, ni más cielo o infierno que éstos
tenemos labores que cumplir, cerca de las familias argentinas, de ahora”, afirmaba Walth Whitman.
repitiendo una y otra vez los gestos esenciales de nuestra profe- Educar en problemas complejos, aprender de la comunidad, ge-
sión: ayudar, curar tal vez”. nerar aptitudes y actitudes pues Aristóteles advertía que “Educar
El Abordaje Integral del Proceso Salud Enfermedad Atención nos la mente sin educar el corazón, no es educar en absoluto”.
hace repensar nuestro rol de pediatra. Competencias para la realidad, para el contexto, para este pre-
“La enfermedad es un proceso que no resulta de la acción externa sente sanitario infantil.
de un agente ambiental agresivo, ni de la reacción internaliza- “Realizar un Abordaje Integral del Proceso Salud Enfermedad
da de un huésped susceptible, sino de un proceso totalizador de Atención, (según Jure y Ciuffolini) requiere asumir el desafío de
efectos patológicos”, según Almeida Filho. reflexionar sobre nuestros espacios de práctica y comprender
Rojas afirma que “la salud es un continuo en permanente ten- que nuestras formas de pensar y organizar el proceso de ense-
sión y conflicto en la búsqueda de una mejor calidad de vida. Este ñanza- aprendizaje, presupone cierta manera de conceptualizar
proceso está condicionado por las potencialidades, capacidades el problema de salud-enfermedad, en cierto tiempo y en cierto
y limitaciones que las personas, las familias y las comunidades contexto familiar y comunitario. Los modos de construcción y re-
evidencian en el manejo de los recursos disponibles”. construcción de los aprendizajes se encuentran indefectiblemen-
te vinculados a ciertos intereses que sustentan las prácticas de
Souza Campos expresa que “hay que reconocer como sujeto de
los equipos interdisciplinarios de salud y que permiten el análisis
cuidado a la persona en su contexto socio-familiar, desplazando
y reflexión crítica sobre el proceso enseñanza -aprendizaje en las
y ampliando la mirada desde el órgano enfermo a la persona en
facultades de ciencias de la salud y en los postgrados, y en los lu-
su contexto. De esta forma si la enfermedad se coloca entre pa-
gares de ejecución de las políticas públicas, me animo a agregar”.
réntesis, la mirada deja de ser exclusivamente técnica, clínica y
aparece en escena la persona como sujeto concreto, social y sub- Entonces los problemas se complejizan y analizamos una cultura,
jetivamente constituido”. Quizás por aquello de Dostoievski, un tiempo, un ambiente, la equidad, las creencias, que generan esa
“el llanto de un solo niño no justifica orden cósmico alguno” o tensión de la salud y la enfermedad. Y los problemas exceden los
porque (Donald Winnicot ): “Un bebé no puede existir solo, sino tejidos, las neuronas y los órganos aislados. Y se reconocen en las
que constituye una parte esencial de una relación”. evidencias cotidianas. Y nos obligan a aceptarlos y a imaginar estra-
22 23
FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACIÓN
tegias de gestión y de conocimiento para su abordaje integral. oportuna y con tecnología de complejidad simple o mediana Hipovitaminosis D niñas/os incestuadas/os, poniendo en un plano de igualdad las
existente hoy en las instituciones de salud de nuestro país. diferentes figuras de autoridad.
Torbellino de algunos problemas abordados en Pediatría en Red. La concentración de vitamina D de un lactante amamantado en
Una adecuada y racional educación, promoción, prevención
Incluyo ejemplos de esta edición que nos marcan las prioridades
que requieren nuestras acciones en salud integral.
y asistencia evitaria muertes y secuelas irreparables. forma exclusiva, depende de la provisión de su madre de esta vi-
Las propuestas “Las competencias”
tamina, y de la propia exposición a la luz solar.
Embarazo y nacimiento
Sin acceso Con pandemias Están en mayor riesgo los RN de bajo peso, los prematuros y los
que habitan climas fríos con baja exposición a la luz solar de la Recibamos a un recién nacido sano con controles del embarazo de
La infección por el virus H1N1 actualmente está afectando a la
-¡No pudimos sacarlo a mi hijo, Doctor, ni en tractor... Estaba díada madre-hijo. su madre, con el control ecográfico y los estudios complementarios
población de más de un centenar de países del mundo, entre ellos
crecido el arroyo. ..! ¡Juancito llegó azulcito no podía respirar... adecuados, en interdisciplina, con nominalización y participación
Había llovido mucho ese día, se le cerraba el pecho... nosotros
a la Argentina. Se estima una incidencia mundial anual de 3 a 5 Raquitismo de la comunidad organizada, en maternidades con condiciones
millones de casos de enfermedad severa y entre 300 a 500.000
habíamos hecho fuego adentro para calentar la casa, estaba muy La causa principal de raquitismo a nivel mundial es la deficiencia obstétricas neonatales esenciales (CONE). Evaluemos las CONE,
muertes anuales.
húmedo... Y fue al anochecer cuando tuvimos que sacarlo a caba- de vitamina D, debido a una inadecuada exposición solar junto a participemos en la gestión de la salud sexual y reproductiva de
llo hasta la comisaría y de allí cargarlo en una camioneta al pue- la ingesta insuficiente por la dieta. nuestras comarcas. Planifiquemos la salud del futuro.
blo... fueron varias horas hasta llegar al Doctor. Pensé que se me
Con complicaciones evitables
moría!.- Son los relatos más comunes que se escuchan por estos con la anticipación y la vacunación Con transtornos del desarrollo
Seamos protagonista en la recepción de un recién nacido sano,
aquel que nace de un embarazo adecuadamente controlado, sin
lares. (Entre Ríos, área rural. Testimonio recogido por la Lic. Sonia El empiema puede ocurrir en 1 cada 150 niños hospitalizados por
Los trastornos de la coordinación motora (TDC) son padecidos patologías maternas, con una edad gestacional (EG) entre 37 y 41
Velázquez). neumonía. Estudios retrospectivos demostraron que hasta el
por el 5% de los niños y sus factores de riesgo son evitables (pre- semanas (S), con trabajo de parto y parto espontaneo, vigoroso
78% de los niños con empiema eran previamente sanos y el 57% al nacimiento, con peso, talla y perímetro cefálico adecuado a su
maturidad, bajo peso al nacer, bajo nivel socioeconómico, edad
Con lesiones menor de 5 años, especialmente menores de 2 años. EG y examen físico dentro de límites normales.
materna <25 años , madre fumadora , Apgar a los 3 min <7, ex-
Según el Informe Mundial de Prevención de Lesiones no intencio- posición a tóxicos durante el embarazo Controlemos el crecimiento y el desarrollo normal
nales en los niños, las cinco principales causas de muerte son: Con inequidad
La Parálisis cerebral (PC) es un trastorno del desarrollo neuro- El pediatra en Atención primaria tiene la oportunidad de detectar
1. Los accidentes de tránsito: en los que mueren 260.000 niños al Según los datos de UNICEF y de la OMS, el 43% de los niños me-
lógico permanente que afecta a la trayectoria del desarrollo del problemas del desarrollo psicomotor en cada visita de control de
año y sufren lesiones cerca de 10 millones. Son la principal nores de 5 años presentan falla de medro en países de bajos y
niño y sus capacidades funcionales. En los países desarrollados, salud, por lo que debe contar con la capacitación adecuada y con
causa de muerte en el grupo entre los 10 y 19 años y una de las medianos ingresos.
la prevalencia de PC se estima en 2 a 2,5 por 1.000 niños y se ha recursos eficaces tales como el examen clínico, el reconocimien-
principales causas de discapacidad. Se ha demostrado que los factores ambientales tienen mayor in- mantenido estable durante los últimos 40 años. to de factores de riesgo y la promoción de factores protectores
2. Ahogamiento: Mueren 175.000 niños al año y sobreviven unos fluencia que los genéticos. además de la observación del comportamiento espontáneo del
Los TEL (trastorno específico del lenguaje) son trastornos que
3.000.000. afectan el lenguaje oral, en ausencia de deterioros neurológicos, niño en el consultorio y las pruebas de pesquisa. “El desarrollo
La importancia del problema radica en que posteriormente es-
3. Quemaduras causadas por fuego: son la causa de muerte de retraso mental, trastornos de la conducta o deprivación ambien- psicomotor es el curso de los cambios de la conducta sensorio motriz,
tos niños presentarán alteraciones cognitivas, aumento de
96.000 niños al año y su mortalidad es mayor en países sub- tal. La experiencia ha permitido reconocer que, en los niños, el la respuesta emocional, el lenguaje, la inteligencia y el aprendizaje,
morbimortalidad.
TEL afecta a toda la esfera de sus relaciones con el entorno, con en un contexto sociocultural e histórico” (Desarrollo del niño en con-
desarrollados.
SEGUN EL INDEC EL 32,2% DE LOS ARGENTINOS ES POBRE Y EL texto”, pág. 64. Horacio Lejarraga, editor).
el conocimiento y con el aprendizaje, y radica en la dificultad para
4. Caídas: mueren cerca de 47.000 niños al año. 6,3% INDIGENTE. CASI LA MITAD DE LOS NIÑOS EN LA ARGENTINA
acceder al dominio de estructuras lingüísticas que limitan su capa- Evaluemos su lactancia, las vacunas necesarias, el desarrollo de
5. Intoxicaciones no intencionales: Mueren 45.000 niños al año. ES POBRE. Ámbito. Marina Giacometti. 28/09/2016.
cidad para comunicar deseos, necesidades, afectos, planes”. Los sus funciones visuales, de su audición, de su desarrollo motor, de
Los datos del Indec revelaron que el 32,2% de los argentinos es retrasos del habla y del lenguaje son bastante consistentes y, con su crianza, de sus familias, de su ambiente.
Sin preservación del medio ambiente pobre. Sin embargo, si las cifras de la Encuesta Permanente de algunas diferencias, se establece un porcentaje en torno al 5-7%
Pensemos en tantos temas que nos exceden en nuestra compleja
La intoxicación por plomo es una amenaza para la salud pública Hogares se analizan por franja etaria surge un dato más preocu- con predominio de varones. (Fejerman 2012)
función.
en países en desarrollo. Los niños de corta edad son especial- pante: el 47,7 % de los niños menores de 14 años es pobre.
Los TEA (Trastornos del espectro autista) que afecta a de 1 cada
mente vulnerables a los efectos tóxicos del plomo, que puede te- En el aprendizaje pleno del proceso Salud Enfermedad Atención y el
Ese porcentaje representa a 2.850.900 niños y niñas de los 6.011.421 68 niños o a 14,7 cada mil.
ner consecuencias graves y permanentes afectando en particular lugar de la cultura en las interpretaciones e intervenciones en salud.
que habitan en los aglomerados urbanos que releva la EPH.
Las reconocidas Guías de Práctica Clínica NICE, recomiendan que
el desarrollo del sistema nervioso central y periférico. Renglón aparte para Los niños y sus discapacidades, tan preva-
la evaluación diagnóstica de los niños en quienes se sospecha
La metahemoglobinemia. Una de las principales fuentes de ni- Con trastornos del crecimiento y del desarrollo un TEA debe ser realizada por un equipo interdisciplinario espe-
lentes en nuestra sociedad, secuelas de tantas iatrogenias.
tratos y nitritos en la infancia es el agua de pozo. Actualmen- Obesidad cialista en desarrollo, compuesto al menos por un pediatra o un El niño en la literatura y en el arte como postales de la lectura
te los niveles permitidos por el Código Alimentario Argentino psiquiatra infantil (o ambos), un psicólogo o un psicopedagogo(o inteligente de los artistas de todos los siglos acerca de la posición
Hasta el 30% de los niños argentinos padecen sobrepeso u obe-
para agua de consumo humano son de 45 mg/L. En la Provincia ambos) y un fonoaudiólogo. del niño y las infancias en el devenir histórico.
sidad. El aumento de la prevalencia de la obesidad en pediatría
de Buenos Aires el 75% de los hogares tienen agua potable, con-
siderándose como agua potable tener conexión a la red pública.
ha ocasionado que la hipertensión arterial se presente con mayor Dime dónde y cómo naces y te diré si vives La construcción integral de un niño sujeto de derecho es el hori-
frecuencia en este grupo etario; afectando alrededor del 1- 9% zonte. Con el aprendizaje desde la comunidad misma.
“Estas enfermedades se atrofian y desaparecen en aquellas ciudades en de los niños y hasta el 10% de los adolescentes, según diversas En Argentina nacen aproximadamente 700.000 niños por año y
más de la mitad nacen en instituciones de menos de 50 camas. La construcción de redes de de neonatología en los municipios,
donde la higiene se traslada de la cátedra, de la prensa y de la tribuna, series publicadas. Se estima que la prehipertensión e hiperten-
10.000 mueren por año en sus primeros 365 días de vida. El 60% la impronta del sabio abuelo con su abuelidad humanizada y hu-
a la práctica, traduciéndose en hechos perceptibles sus preceptos cientí- sión en niños y adolescentes obesos es por encima del 30% en
de las causas de mortalidad son causas reducibles. manizante, el retorno a la lactancia materna y a los bancos de
ficos, mientras que ellas mismas se ensanchan y adquieren vigor en las varones y del 23%-30% en mujeres.
Leche Humana. Aprendamos y ayudemos en la crianza, estimu-
ciudades inmundas, dignos teatros de los dramas que se desarrollan.”
Dr Guillermo Rawson
Anemia carencial Las competencias para la salud lemos en el hogar, comuniquemos adecuadamente, sin miedo a
la medicina narrativa que valora nuestra actitud de percepción
Como referencia y a fines de concordancia con definiciones para También para la enfermedad del proceso salud enfermedad.
Sin acciones de promoción ni prevención políticas sanitarias se toma la referencia de Valores límites de
9.000 enfermedades raras y otras tantas relacionadas con las
concentración de Hemoglobina establecidos para la Encuesta En el núcleo especialistas de esta edición imaginamos a Cami-
La bronquiolitis aguda es una importante causa de morta- alteraciones de la inmunidad deben ser detectadas y oportuna-
Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS) implementada por el Mi- la, una pediatra recién egresada de su residencia gestionando la
lidad en la infancia. Aún la frecuencia de muertes por esta mente derivadas desde el CAPS.
nisterio de Salud de la Nación, que corresponde a 11 g/ dl en niños salud infantil en un Municipio de 10.000 habitantes, con una co-
condición permanece elevada. Una proporción elevada de
de 6 meses a 59 meses La detección y sospecha del maltrato infantil y las enfermedades munidad organizada. Los ejes de una consulta pediátrica normal,
estos lactantes habían sido atendidos por los servicios de
de transmisión sexual. y nuestra función en la olvidada salud escolar.
salud en los días previos a su muerte. Constituye una de Según los datos aportados por la ENNyS en nuestro país presen-
las causas de mayor importancia de mortalidad reducible tan anemia 16% de los menores de 5 años, 35% de los niños de La detección y denuncia del incesto que establece nuevos senti- Imaginamos aquellos motivos de consulta no revisados en Pe-
por acciones preventivas o curativas, con una intervención 6-24 meses de edad. dos y significados en las intervenciones profesionales sobre las diatría en Red 1 y 2, ahora en escenarios ambulatorios.
24 25
FUNDAMENTACIÓN
Neumonías Recurrentes, enfermedad Celíaca y otras patologías “Mira tan lejos como puedas. El espacio es infinito allá” decía Walt
relacionadas con el glúten, infección urinaria febril en niños, Whitman.
episodio sincopal desde un enfoque práctico para el pediatra.
Sin duda esta es una empresa colectiva sin fin. Siempre con
Que debemos saber en el diagnóstico oportuno de Cardiopatías Con- nuevos comienzos.
génitas y en afecciones quirúrgicas prevalentes como la patología qui-
Bienvenidos.
rúrgica del conducto peritoneo vaginal y el testículo no descendido.
El pie plano y pie valgo y la escoliosis en la infancia, el prevalente

golpe de Calor.
Nuestro esquema inicial ante una sospecha de una posible in-

munodeficiencia primaria en el consultorio, de una de las 9.000
enfermedades raras o poco frecuentes o de una masa abdominal.
Ya comentamos nuestra actitud ante el espectro de los trastornos

motores o ante la parálisis cerebral, ante el niño que no habla o
ante aquel que padece un trastorno específico del lenguaje (TEL).
En el que sospechamos un Trastorno del Espectro Autista. Nues-
tra función en niños con fisura Labio Alvéolo Palatina desde la
óptica del pediatra de Atención Primaria de la Salud
Claro que lo reparativo no está excluido de esta edición. No solo

de salud vive la pediatría.
Tos crónica, infección pulmonar por virus H1 N1, supuración

pleuropulmonar, bronquiectasias, dolor torácico.
La constipación, el reflujo gastroesofágico y la enfermedad por

reflujo gastroesofágico.Todos aportes desde la base misma del
sistema de residencias provinciales y nacionales, con el concurso
de revisores seleccionados. Con el propósito de esclarecer, desde
el problema real, la actualización y las competencias requeridas,
transformando a “Pediatría en Red” en un “reservorio” de los
NÚCLEO
conocimientos de tantos, con la pertenencia y la identidad que su
elaboración colectiva le imprime, jerarquizado y ampliado en su
correlato on line, el Portal de Educación Permanente en Pedia-
EXPERTOS
tría. http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/pediatria/
La alergia a las proteínas de la leche de vaca, el prevalente ab-

domen agudo en pediatría y hasta el mal descenso testicular o el
síndrome urgente de escroto agudo.
Una revisión de las afecciones dermatológicas frecuentes, de la

endémica escabiosis y de las tantas formas de las infecciones por
Virus Herpes.
Flujo vaginal y el ABC examen ginecológico en la atención

pediátrica.
La identificación de signos síntomas guiones y la reflexión clíni-

ca para el diagnóstico y tatamiento: hematuria, masa abdominal,
púrpura, adenomegalias, fallo de medro, edema generalizado,
convulsión, cefalea, otalgia.
Una revisión de las prácticas correctas acerca de la atención

del recién nacido en la sala de partos, que debe ser realizada
por el pediatra.
La planificación de un consultorio de atención ambulatoria en

todos sus detalles.
Una completa guía de orientación acerca del control de salud en el

primer año de vida, otra para la evaluación temprana del desarrollo
psicomotor, además de algoritmos para la identificación temprana
de los trastornos del Lenguaje y los trastornos oftamológicos.
El criterio de la clínica integral, de la anticipación, de la actitud

permanente de promoción y extensión.
La reseña operativa y conceptual acerca de algunas enfermeda-

des emergentes e infecciosas de fuerte impacto en la salud de
nuestros niños.
26
1
EL APRENDIZAJE PLENO
DEL PROCESO
SALUD ENFERMEDAD ATENCIÓN
PROF.ª MG. MARÍA BEATRIZ CIUFFOLINI *

PROF. MG. HUMBERTO JURE **
En su libro “El Aprendizaje Pleno: principios de la Enseñanza carreras de ciencias de la salud y definir desde el inicio que en-
para Transformar la Educación”, David Perkins (2010) (1) con un tendemos por salud y enfermedad, y cual es nuestro objeto/su-
enfoque innovador y transformador, nos propone implementar jeto de estudio. En este marco debemos considerar que el modo
estrategias pedagógicas significativas que permitan hacer de los con el que pretendemos dar respuesta a un problema de salud
espacios educativos ámbitos atractivos y productivos para los está íntimamente relacionado a la forma de interpretación, aná-
estudiantes y los docentes. El autor utiliza el juego de béisbol lisis y comprensión del mismo. Esta perspectiva se traduce en la
como metáfora para ilustrar su teoría del aprendizaje a la que de- práctica, en el ejercicio de ciertas formas de cuidado de la salud,
nomina “Aprendizaje Pleno”. Destaca que esa misma metáfora las cuales incluyen desde acciones de autocuidado, pasando por
podía construirse, con cualquier otra habilidad o actividad que el ejercicio de ciertas habilidades y destrezas profesionales, que
aprendiésemos a realizar de manera más o menos correcta (to- finalmente se traducen en determinados modelos de organiza-
car un instrumento, jugar al fútbol, aprender un idioma, etc.); en ción de los servicios de salud.
ejemplo para adecuaciones didácticas. Explica que él aprendió a
En nuestras facultades de ciencias de la salud la mayoría de los
jugar al béisbol de pequeño con la ayuda de su padre y que lo fue
profesores fragmentan los aspectos que quieren enseñar en ele-
haciendo de una manera informal y progresiva. A partir de esta
mentos simples, procurando la clasificación taxonómica de los
experiencia, pudo delinear los siete principios del aprendizaje
mismos. Así es como un proceso complejo se descompone en sus
que señalamos a continuación:
elementos más pequeños, hasta tal punto que se convierten en
• Jugar el juego completo fragmentos sin sentido y se pierde de vista el todo.
• Lograr que valga la pena el juego Esta división y fragmentación en partes es una de las caracterís-
ticas estructurales del modelo biomédico de concepción biolo-
• Trabajar sobre las partes difíciles
gista y de orientación curativa que no considera el contexto, ni
• Jugar de visitante la historia. Un enfoque que se identifica con la racionalidad cien-
tífica, la separación entre teoría y práctica, la medicalización de
• Descubrir el juego oculto
los problemas y la comprensión de la salud- enfermedad como
• Aprender del equipo y de los otros equipos una mercancía (Menéndez, 2004) (2). A esta distorsión, Perkins
• Aprender el juego del aprendizaje la denomina elementitis y según su concepción se une estrecha-
mente al empeño en enseñar información sobre las cosas, en lu-
Si enfocamos esta propuesta en nuestro campo de estudio (el gar de las cosas mismas, aspecto al que denomina informatitis.
campo de las ciencias de la salud), realizar un Abordaje Integral
del Proceso Salud Enfermedad Atención (jugar el juego com- Existe una permanente tensión entre una concepción holística
pleto), requiere asumir el desafío de reflexionar sobre nuestros del proceso salud- enfermedad, que intenta comprender a la per-
espacios de práctica (lograr que valga la pena el juego), y com- sona y su contexto y una concepto reduccionista y determinista
prender que nuestras formas de pensar y organizar el proceso (elementitis- informatitis) que entiende a la enfermedad como
de enseñanza- aprendizaje (trabajar sobre las partes difíciles), un fenómeno específico que cobra entidad en si misma, y se es-
presupone cierta manera de conceptualizar el problema de sa- tructura alrededor del creciente desarrollo de la aparatología y la
lud-enfermedad, en cierto tiempo y en cierto contexto familiar industria del medicamento y tiene como eje el diagnóstico y tra-
y comunitario (jugar de visitante). Los modos de construcción y tamiento de la enfermedad.
reconstrucción de los aprendizajes se encuentran indefectible- Desde la perspectiva del Aprendizaje Pleno, si tras una sesión de
mente vinculados a ciertos intereses (descubrir el juego oculto) práctica de fútbol, en la que trabajásemos el mejoramiento téc-
que sustentan las prácticas de los equipos interdisciplinarios de nico de como se realiza un pase, jugáramos un partido de fútbol
salud (aprender del equipo) y que permiten el análisis y reflexión de verdad, entonces esa práctica aislada cobraría sentido, y sería
crítica sobre el proceso enseñanza -aprendizaje en las facultades incluso necesaria.
de ciencias de la salud (aprender el juego del aprendizaje).
A esta concepción, Perkins la denomina en sus siete principios “ju-
Esta propuesta requiere pensar desde el primer momento en gar el partido completo”. Aspecto que resulta fundamental en todo
“jugar el juego completo” con nuestros estudiantes de diferentes aprendizaje para no perder el sentido de lo que se está haciendo, y
28 29
EXPERTOS / EXPERTOS /
1_ EL APRENDIZAJE PLENO 1_ EL APRENDIZAJE PLENO
DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD ATENCIÓN DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD ATENCIÓN
para que se cumpla el principio de que “valga la pena jugar”. ractuando con todo lo que está a su alrededor y en el conjunto de se procurará la adquisición de competencias que estimulen un
los seres relacionados y de las interacciones, posee su singula- abordaje integral, facilitando así la articulación teórico-práctica
Este segundo principio se relaciona directamente con la motiva-
ridad: es un ser extremadamente complejo y co-creativo porque y asumiendo la necesidad un compromiso ético y social. Referencias bibliográficas
ción intrínseca que se tiene sobre el objeto/sujeto de estudio, en
interviene en el ritmo de la naturaleza (principio de indetermi-
nuestro caso la persona en su contexto familiar y comunitario. Nuestra propuesta se basa en propiciar en los alumnos un con-
nación de Heisenberg).
tacto directo con los problemas de salud de una comunidad en 1. Perkins D. El Aprendizaje pleno: principios de la enseñanza para
Deberíamos aprovechar al máximo la motivación en los comien-
En salud debiéramos asumir el desafío de diseñar una propuesta un tiempo y lugar determinados. Y estimular en el educando una transformar la educación.
zos del proceso de enseñanza- aprendizaje en nuestras institu-
que integre a los estudiantes de diferentes carreras en una prác- perspectiva epidemiológica, que como ciencia crítica, contribuya Buenos Aires: Paidós; 2010.
ciones educativas, estimulando la comprensión, considerando
tica con distintos elementos en común, que al mismo tiempo que a desarrollar aquellas habilidades necesarias para definir dichos 2. Menéndez E. Modelos de atención de los padecimientos: de
las expectativas del estudiante, los desafíos planteados y su ca-
los prepare para el trabajo en el equipo de salud, permita intro- problemas, abordarlos y comenzar a resolverlos, propiciando la exclusiones teóricas y articulaciones prácticas. En: Spinelli H, comp.
pacidad de crear y sintetizar en determinado contexto. Perkins
ducir el enfoque interdisciplinario que de una mayor fuerza ex- construcción de modos de vida sustentables y saludables. Se pro- Salud Colectiva. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2005. Cap. 1.
afirma que no se trata meramente de practicar las partes difíciles
plicativa al abordaje de los problemas sociosanitarios y les ayude pone una sistematización de las características esenciales de un 3. Morin E. Introducción al pensamiento complejo. Barcelona:
en el sentido de repetirlas, sino que implica deconstruirlas y re-
a actuar más allá de la lógica de su propio interés y en favor del sistema de contradicciones entre procesos protectores y proce- Gedisa; 2005.
construirlas de modo que se ejecuten de una forma distinta.
interés de los seres más débiles. sos deteriorantes y la identificación de tales procesos como un 4. Mc Whinney I. Medicina de Familia. Madrid: Doyma; 1995.
Morin (2005) (3) plantea la necesidad de realizar una doble ope- insumo para la acción, ya sea que evite o atenúe los procesos de- 5. Breilh J. Epidemiología crítica: ciencia emancipadora e
El séptimo y último principio: aprender el juego del aprendiza-
ración de análisis a los fines de hacer inteligible la complejidad teriorantes (estrategias de prevención) o fortalezca o desarrolle interculturalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2003.
je, se vincula a qué aspectos pueden aprenderse acerca del juego
del proceso salud-enfermedad, lo que requiere por una parte los procesos protectores (estrategias de promoción de la salud)
del aprendizaje y cómo van a aprenderse los mismos. Se ha de-
procesos operacionales que permitan jerarquizar, distinguir, se- (Breilh, 2003) (5).
mostrado en diferentes estudios, la influencia en los estudiantes
leccionar y ordenar los elementos constitutivos y que por otra No basta el conocimiento. Necesitamos conciencia, una nueva
de experiencias educativas vinculadas a la atención primaria de
parte faciliten religar, asociar dichos componentes, de manera mente y un nuevo corazón.
la salud y al trabajo comunitario, actividades que han permitido Bibliografía consultada
tal de poder “distinguir sin desarticular y asociar sin reducir”.
mejorar las actitudes, el respeto y la empatía hacia las personas,
Sin embargo, el modelo tradicional de enseñanza de la medicina aprender acerca de los roles y responsabilidades profesionales,
reafirma el desarrollo de una propuesta hospitalocéntrica, bio- conocer los sistemas sanitarios y las necesidades de salud de una Ciuffolini MB, Jure H. Estrategias de comprensión integral del proceso
logicista y tecnocrática, con procesos de enseñanza centrados población y en especial como estímulo para el desarrollo de auto- salud- enfermedad: aportes desde la perspectiva de la vivienda
en el docente y la transmisión de conocimientos fraccionados y confianza y una perspectiva ética en el ejercicio de la profesión. saludable. Astrolabio [en línea].
descontextualizados. Además se constituyen en experiencias movilizadoras que per- 2006 [acceso 10 ago. 2017]; (3): 1-13.
miten ahondar en los procesos individuales de generación de los Disponible en: http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd65/ciuffolini-
En este sentido, debemos considerar el desarrollo del cuarto jure.pdf
conocimientos y en las concepciones con los que se opera sobre
principio: “Jugar de visitante”, aspecto que implica contextua-
la realidad. Es por eso que este principio estimula la búsqueda
lizar el aprendizaje. Significa transferir el aprendizaje aplicando de estrategias que permitan “hacer visible” los pensamientos y
conocimientos teóricos a una situación práctica real y considerar razonamientos más profundos vinculados a la autoregulación de
como unidad funcional de cuidado y abordaje a la persona en su los propios conocimientos y competencias.
contexto familiar y comunitario.
Desde los primeros años y respetando la versión para principian-
En la constitución de esta perspectiva ha contribuido especial- tes seleccionada se buscaría que los estudiantes externalicen esos
mente la Teoría General de Sistemas al facilitar la comprensión procesos, profundicen en su comprensión y desarrollen un mayor
de la importancia de la familia y proporcionado una variedad de dominio sobre el propio aprendizaje. Desde esta mirada, se en-
herramientas que facilitan el abordaje de demandas y conflictos tiende que comprender los propios procesos de cognición genera
que emergen las condiciones de salud de cada miembro en parti- un movimiento que les, y nos (profesores), permitirá visualizar los
cular y de la familia en general. procesos de aplicación, análisis y evaluación que han venido reali-
Otro aporte en este sentido lo constituye la propuesta de Ian Mc zando en diferentes momentos del cursado de las carreras.
Whinney (2003) (4) denominada Proceso Clínico Centrado en el En este marco, el principal problema que encontramos los do-
Paciente, que consiste en comprender el proceso salud enferme- centes para enseñar a nuestros alumnos situaciones problemáti-
dad desde una perspectiva integral y considera en la atención los cas de cierta profundidad es su abordaje inicial.
aspectos biológicos, emocionales, y contextuales junto a las ex-
Perkins señala que no hay ninguna necesidad de comenzar con
pectativas de los pacientes, valorando además la interacción hu-
un emprendimiento a escala completa para utilizar los Siete
mana y ampliando la capacidad comprensiva del método clínico.
Principios del Aprendizaje Pleno. Propone como modelo de todo
El quinto principio, descubrir el juego oculto, considera que casi aprendizaje la “versión para principiantes”. Esta propuesta se
todo lo que aprendemos tiene sus aspectos ocultos, dimensiones refiere a una práctica que ponga a los alumnos en contacto direc-
y perspectivas que no son evidentes en la superficie de la acti- to con los problemas de salud de una comunidad y contribuya a
vidad. En el caso especifico de salud, un abandono de la idea de desarrollar aquellas habilidades necesarias para definirlos, abor-
método en función de la noción de proceso, y el corrimiento del darlos y comenzar a resolverlos. Del mismo modo que el autor
objeto/sujeto de cuidado desde el individuo enfermo hacia la per- jugaba béisbol, con menos integrantes en los equipos, menos Prof.ª Mg. María Beatriz Ciuffolini
sona en su contexto familiar y comunitario, constituye sin dudas bases y menos reglas, debemos buscar “versiones en pequeño” Prof. Departamento de Medicina Familiar de la
el punto de ruptura con el paradigma dominante y abre la posi- de aquellos saberes, procedimientos y habilidades que queremos
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
bilidad de una perspectiva critica respecto a aquellos intereses que nuestros alumnos adquieran.
económicos dominantes que se vinculan entre si y orientan las Nacional de Córdoba
Si quisiéramos trasladar esta propuesta de Aprendizaje Pleno a
decisiones sistémicas en el contexto global.
nuestro ámbito educativo y debatir sobre modelos de enseñan-
El sexto principio, aprender del equipo, parte del supuesto de za-aprendizaje, debiéramos en primer lugar considerar que los
que el aprendizaje cotidiano concibe la construcción del conoci- mismos se inscriben en un marco de referencia mayor que re- Prof. Mg. Humberto Jure
miento, la habilidad y la comprensión, como un emprendimiento fiere tanto a cuestiones de orden estrictamente pedagógico, Prof. Titular del Departamento de Medicina
colectivo, por lo que se considera prudente aprender del equipo como también a las condiciones de contexto socio-histórico. En Familiar de la Facultad de Medicina de la Universidad
y de los demás equipos que participan en el proceso enseñanza este marco se propone desde el inicio de las carreras un despla-
aprendizaje. El educando, como observador está siempre inte- zamiento del espacio áulico hacia los escenarios reales, donde
Nacional del Noreste
30 31
EXPERTOS /
2 2_ EL LUGAR DE LA CULTURA EN LAS
INTERPRETACIONES E INTERVENCIONES EN SALUD
EL LUGAR DE LA CULTURA el funcionamiento social.
De modo tal que las características socioculturales a la vez que

A partir de ello se puede apreciar cómo la enfermedad es vivida y
afrontada, preguntar qué consecuencias tiene para el sujeto y qué
EN LAS INTERPRETACIONES
comportamiento suscita en los otros. Desde ese punto de vista, dicho
condicionan la salud, condicionan su reconocimiento, el de la
autor esquematiza de la siguiente manera las facetas de cualquier en-
enfermedad y su tratamiento; los ejemplos de su variabilidad
E INTERVENCIONES EN SALUD
fermedad: sufrimiento, diversidad, peligro, señal y estímulo.
son abundantes.
El malestar, padecimiento o sufrimiento que acarrea la enferme-
La salud/enfermedad/atención ha dado lugar en todo tiempo y
DIÁLOGO ENTRE
dad, no es culpa, idea presente en mayor o menor grado en casi
espacio a la construcción de representaciones y prácticas sobre
todas las culturas.
los mismos.2 Cada sociedad tiene sus propias definiciones, las
LA ANTROPOLOGÍA Y LA MEDICINA
cuales no son estáticas, sino que se modifican en tanto cambian La idea del enfermo como sujeto responsable 3 y transgresor, se
las circunstancias particulares y las cosmovisiones dominantes representa continuamente en nuevas formas, estando muy en-
que les dieron origen (si bien en distintos momentos, el estatuto raizada en el ánimo popular. La noción de estilos de vida –morbí-
de las enfermedades mentales y de la homosexualidad por ej., genos, por ejmplo-, abre camino a la idea de que hay una compli-
dan cabal cuenta de ello). cidad del enfermo en el origen de la enfermedad. Tal actitud no
advierte los condicionamientos y las presiones que determinan
Los problemas de salud, los padecimientos y daños, comprome-
DRA. MARÍA SUSANA ORTALE* (aun dejando espacio a las elecciones personales) el estilo de vida
ten el centro de la subjetividad y la reproducción de cualquier so-
o el impulso autodestructivo de las personas.
ciedad. Siguiendo a Wellin (1977), tales son las generalizaciones
empíricas sobre las que se basa la Antropología Médica: La enfermedad representa también una diferencia: más que como
diversidad, la enfermedad es definida habitualmente como des-
Para este objetivo, omito las críticas al dualismo cartesiano, al • la enfermedad es un hecho universal en la experiencia
Introducción del hombre, viación. Pero ¿cuál es la norma? La respuesta es difícil de evaluar,
positivismo, al biologicismo, etc. de la que ha sido objeto, y con-
sobre todo si advertimos la variación de las mismas (exceso de
La salud constituye la dimensión vital por excelencia, el modo tinúa siendo, la medicina científica occidental. Considero que las • todos los grupos humanos desarrollan técnicas y asignan peso, glucemia, colesterol, etc,). La distinción normalidad/anor-
de transitar la vida que sintetiza en su resultado -el estar sano o mismas, han saturado sin pregnancia1 o al menos son de dominio roles para enfrentarla,
malidad y luego la asociación anormalidad/enfermedad es com-
enfermo- el conjunto de aspectos o dimensiones que sustentan de gran parte de los lectores.
• todos los grupos humanos poseen un sistema de creencias, pleja; las fronteras son variables y a veces inciertas.
la existencia individual y social: lo ambiental y lo sociocultural, conocimientos y valores para explicarla.
Como estrategia expositiva, invertiré el espejo, dando lugar a
que definen sus condicionantes y significados; lo económico y Algunas enfermedades, en todas las épocas, han sido considera-
planteos generales que reúnen a la antropología y a la medici- Desde una concepción cultural/relativista, se plantea que una
político, que otorgan los recursos en que se expresa; lo biológico das un peligro: el riesgo directo para la salud de los otros se liga
na social y a la autocrítica disciplinar, observando cómo aparece enfermedad es tal sólo si es reconocida y definida por la cultu-
y lo psíquico, que constituyen su sustrato genético y existencial frecuentemente a la búsqueda de un chivo expiatorio sobre el
la dimensión cultural en los estudios sobre salud/enfermedad/ ra, habiendo incontables ejemplos de la gran variabilidad en la
(Haro Encinas, 2000). que recaen los problemas o dificultades de la comunidad y de la
atención. Entiendo que tal decisión puede resultar eficaz para definición e interpretación de los fenómenos fisiológicos, por convivencia familiar y social.
La importancia de la interdisciplina en el campo de la salud es un encontrar y emprender desafíos comunes. mencionar los que constituyen el sustento de las definiciones
hecho ampliamente reconocido y la consideración de la confluencia El problema que se observa es que la motivación del contagio y la
Luego exhibiré cómo los aspectos sociales y culturales están pre- biomédicas. Ellos son utilizados como base para etiquetar una
de factores de diversa índole en su comprensión tiene larga data. exigencia legítima de aislar la fuente del mismo, se acompaña de
sentes en la atención médica y en las explicaciones dadas por los condición u otra como enfermedad, por lo que la enfermedad es
otras razones o prejuicios extrasanitarios.
Asumiendo la universalidad de algunas cuestiones -como es el profesionales sobre sus relaciones con la población que atienden una rotulación basada en el juicio humano acerca de cierta con-
caso de los padecimientos y la muerte en sus distintas formas y cómo la caracterizan, para lo cual ejemplificaré con la atención dición existente en el mundo, juicios por cierto negativos porque La enfermedad de una persona determinada, íntimamente liga-
de manifestación-, también es cierto que se plantean desde pediátrica llevada a cabo en hospitales públicos y en centros de la enfermedad es indeseable (Conrad, 1982). da a su existencia, rara vez es un caso aislado. Iguales procesos
atención primaria del Gran La Plata. se verifican en otras personas y expresan las condiciones de vida
realidades, interpretaciones, preocupaciones, lenguajes, ac- En todas las sociedades existen pues, padecimientos, dolores, da-
que actúan sobre la colectividad. La interpretación de estos fe-
ciones, etc., que forman parte de contextos socioculturales ños, molestias o fenómenos morbosos muy diferentes entre sí.
específicos. Sobrevolando la relación Asimismo, existen diferencias profundas entre grupos en lo que
nómenos proporciona muchos datos de naturaleza cultural, eco-
cultura/sociedad-salud/enfermedad respecta al sufrir y al modo de reaccionar ante las enfermedades.
nómica y social, representan una señal que ayuda a comprender
Las iniciativas dirigidas a comprender el significado de lo social lo que ocurre en varios grupos o sociedades y orienta para prever
y de lo cultural para responder a interrogantes planteados por Se reconoce ampliamente que considerar al hombre desde el aspec- Más allá de la complejidad que supone definir qué es “enferme- mejor el futuro.
científicos sociales y también desde el sector de la salud, han to biológico significa no comprenderlo en su particularidad e inte- dad”, podemos advertir que en ella se entrecruzan: a) un hecho
gralidad, siendo su condición biológica uno de sus componentes. El problema consiste en que esa señal permanezca oculta o se
mostrado grandes potencialidades pero también dificultades. objetivo que indica una alteración de algún órgano, función, ca-
presente distorsionada. Las estadísticas de salud son una prue-
Los hombres somos variados porque estamos orientados por es- pacidad; b) la percepción individual de dicha alteración; c) una
Tematizar sobre este aspecto, tal vez indiferente u obvio para algu- ba de cómo la organización sanitaria contribuye a soslayar las
quemas culturales específicos, por sistemas de significados histó- interpretación (científica, técnica, religiosa, moral) derivada de
nos, se deriva de la preocupación de otros, sobre la utilización del señales colectivas de enfermedad. Las instituciones sanitarias
ricamente creados, en virtud de los cuales conformamos y dirigi- los conocimientos, ideas, prejuicios e intereses de la época, que
concepto de cultura o de factores socioculturales como una catego- producen datos tales como: consultas, internaciones, días/cama,
mos nuestras vidas (Geertz, 1989). Las experiencias y situaciones sirve como guía operativa.
ría explicativa o interpretativa de comportamientos, condiciones gastos, mientras que la información sanitaria sustantiva: qué
de salud, cumplimiento de tratamientos, uso de servicios, etc. en las que el hombre nace y se desarrolla condicionan su biología Berlinguer (1994) plantea que para el individuo, el fenómeno en- enfermedades, en qué zonas y grupos de población, es a veces
la que no puede separarse de la cultura y de la organización social. fermedad involucra el estar enfermo (en donde las desigualdades ignorado o imposible de reconstruir.
En esa dirección, el presente capítulo plantea algunas observa-
Las condiciones objetivas de vida ligadas a la posición de las per- sociales expresan en las probabilidades de enfermarse y sanar); el
ciones sobre dicho uso, recurriendo a revisiones y a experiencias La exigencia fundamental a la epidemiología es que ponga de re-
sonas en la estructura de una sociedad definen cierta probabilidad sentirse enfermo (la percepción influida por la cultura, la clase de
de trabajo que reúnen a la antropología y a la medicina. lieve la señal. Y esta función de ampliar la señal no debería ser
de morir o enfermar de un modo particular y de lograr la cura. pertenencia, el género, la edad); identificar la enfermedad (la for-
privativa del sector salud.
El objetivo del mismo es insistir sobre cuestiones que renovada- ma en que la percepción de síntomas singulares confluyen o no en
La cultura, entendida en sentido genérico como el fundamento un diagnóstico que lleve a buscar una terapia o de iniciar acciones En tal sentido, cuando destacamos la importancia de los fac-
mente atraviesan -muchas veces perturbando- el diálogo inter-
simbólico de la vida social que se expresa en las representacio- que impidan el avance de la enfermedad); poder estar enfermo (de- tores socioculturales4 en la explicación de la salud/enferme-
disciplinario y fundamentalmente la práctica médica.
nes sobre la realidad y en las orientaciones para la acción, permi- pendiente de desigualdades y discriminaciones sociales). dad/atención, estamos cuestionando lo que la epidemiología
Se espera que la reflexión que se propone suscitar, antigua pero te comprender cuáles son los códigos socialmente establecidos
aún necesaria, contribuya a fortalecer una comprensión integral y compartidos de interpretación de la realidad y de interacción
de individuos y grupos, de los problemas de salud que los aque- social. Podemos decir que ella regula el comportamiento de los (2) Para el caso de la biomedicina, diversos investigadores han rastreado la construcción histórica de las nociones colectivas de enfermedad y enfermo en Europa oc-
cidental (Herzlich y Pierret, 1989; Foucault, 1990; Sevalho, 1993; entre muchos otros).
jan y de las respuestas dirigidas a resolverlos. integrantes de un grupo, en correspondencia con la estructura y
(3) En algunos cursos dictados por médicos especialistas en problemas nutricionales, he escuchado el concepto de “madre desnutriogénica” para hacer referencia a
atributos individuales generadores de desnutrición en los niños.
(1) Específicamente, me refiero al uso maniqueo y cosificado, de la categoría Modelo Médico Hegemónico elaborada por Eduardo Menéndez (1978 -y numerosas obras (4) Desde esta perspectiva, en la evaluación de los problemas de salud y enfermedad y de los cuidados y terapéuticas, debería considerarse la participación de la bio-
posteriores-) que hacen quienes trabajan en el sector salud -entre muchos otros-. medicina, los curadores o sanadores de modelos alternativos (incluyendo cultos religiosos), los grupos de autoayuda y la población.
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2_ EL LUGAR DE LA CULTURA EN LAS 2_ EL LUGAR DE LA CULTURA EN LAS
INTERPRETACIONES E INTERVENCIONES EN SALUD INTERPRETACIONES E INTERVENCIONES EN SALUD
informa de manera simple, cuestionamiento que de manera que generan desigualdades sociales. cabeza”, “porque creían en ella” (Le Breton, 1995). maligno e inmotivado atribuido a muchos tipos de brujería. (…)
lúcida y propositiva ha realizado Menéndez (2008) al desa- la situación de la salud pública de los ndembu, como la de la ma-
Las problemáticas abordadas abarcan, entre otros: las distintas ex- Las oportunidades para la investigación antropológica ofrecidas por el
rrollar el concepto de epidemiología sociocultural, de enorme yor parte de los africanos, es muy insatisfactoria (…) El hecho de
presiones y etiologías de los malestares, padecimientos, enferme- uso frecuente de placebos por parte de la biomedicina, no se han apro-
potencial heurístico y explicativo. Y ello constituye a nuestro que un rico y elaborado sistema de creencias y prácticas rituales
dades; los síndromes de filiación cultural; los sistemas de creencias vechado; no se ha profundizado su estudio en términos culturales.
juicio, el estímulo y desafío que se podría asumir elaborando proporcione un conjunto de explicaciones para la enfermedad y
y prácticas respecto a la salud-enfermedad- atención; los sistemas
propuestas concretas y ajustadas al norte de la transdisciplina. Además de la falta de estudios antropológicos sobre la eficacia la muerte dando a la gente un falso sentido de confianza de que
médicos y curativos; los modelos médicos (hegemónico, alternati-
de la biomedicina, la producción antropológica se sigue carac- dispone de medios suficientes para hacer frente a la enfermedad,
Considero que sería el ejercicio más fructífero para diluir las vos o subordinado, de auto-atención); la medicalización; la adhe-
terizando por la escasa significación otorgada a la eficacia tera- en modo alguno contribuye a la elevación del nivel de salud ni al
ontologías disciplinarias que han fragmentado la realidad -per- rencia terapéutica; la eficacia simbólica; cuerpos y sufrimientos; las
péutica en las descripciones y análisis etnográficos de “otras” aumento de la esperanza de vida. (Turner, 1980).
suadiéndonos incluso que sus compartimentos existen tal como redes de autoayuda, estudios orientados a mejorar o crear progra-
culturas. Se describen síndromes culturalmente delimitados
ellas los presentan-, y para aportar a intervenciones alineadas a mas de prevención, promoción, atención; intervenciones de salud Salvando distancias en múltiples sentidos, y como contrapun-
(empacho, pata de cabra, mal de ojo) y sus respectivas terapias,
un conocimiento más complejo y ajustado a la misma. comunitaria en entornos interculturales, entre otras problemáti- to, en las conclusiones de mi tesis doctoral (Ortale, 2003) in-
sin reparar en la eficacia -o no- de las mismas, en la cantidad de
cas. Como rasgo distintivo, el estudio de tales cuestiones atiende dicaba que “una dimensión no contemplada inicialmente en el
A continuación presentaré algunas cuestiones que se identifi- casos de mortalidad o de enfermos y en un conjunto significativo
especialmente a la dimensión simbólica, esto es, a los significados estudio, que surge de las entrevistas como eje de indagación
can en los trabajos antropológicos sobre salud, particularmente de datos que abonarían al fortalecimiento de una epidemiología
y a los valores y normas que involucran. y potencial variable explicativa de los perfiles de salud/enfer-
al tipo de construcción de “lo cultural” que se observa en ellos, sociocultural (Menéndez, 1998, 2008). ¿Cuál es la eficacia de esas
medad diferenciales dentro de las condiciones de vida de ho-
en qué sentido contribuyen a ampliar la señal en el campo de la Tal vez a ello obedece la limitada utilización de los aportes an- terapias alternativas?, ¿disminuyen, alivian o eliminan el daño?
Sería necesario explorar en detalle la eficacia de las medicinas gares pobres, se vincula con la adscripción religiosa”.
salud y ciertas cuestiones pendientes. tropológicos, se percibe que su sesgo cualitativo, si bien permite
comprender y explicar, no colaboraría con la evidencia necesaria (así como la de los rituales y la adscripción religiosa) y su mu- En este caso el foco iluminó algunos aspectos (sociodemo-
Usos del concepto de cultura en estudios de para decidir. tua articulación, particularmente la de las medicinas alternati- gráficos, económicos, institucionales, políticos, las repre-
vas sobre las que pesa mayor exigencia de demostración y sobre
Antropología y Salud Al respecto, y con relación a temas de salud, Menéndez (2000)
sentaciones y prácticas médicas y “legas” sobre desnutrición
las cuales existen en ese aspecto escasos estudios. La medicina infantil) y soslayó otros que se revelaron importantes para
señala que aunque los antropólogos reconocemos explícitamente
Para emprender la indagación sobre el uso del concepto de cultu- “tradicional”, “popular” o alterantivas: ¿son eficaces?, ¿curan comprender diferenciales de morbilidad/mortalidad infantil
que los factores culturales operan en todo tipo de saberes sobre la
ra, no partiremos de las definiciones, diversas por cierto (modo realmente?, ¿cómo lo hacen?, ¿por qué se practican?, ¿qué tanto dentro de un conjunto de hogares pobres.
salud/enfermedad/atención, focalizamos las investigaciones y/o
de vida; herencia social; significados compartidos; maneras de hay de eficacia simbólica?, ¿es conveniente seguir mantenien-
reflexiones en las enfermedades de “otros”: en enfermedades Por otra parte, podemos decir que es escasa la inclusión de
pensar, sentir, creer, actuar, vivir de distintos grupos sociales; do la dicotomía eficacia simbólica/eficacia pragmática? Tal como
“tradicionales”, populares, en los rituales de sanación, en la her- la dimensión económico-política en la etnografía y/o en el
depósito del saber colectivo; conducta aprendida; normas que ri- observa Menéndez (1998), luego de haber transitado etapas pro-
bolaria, interpretadas -incluso por antropólogos culturalistas de análisis de muchos estudios antropológicos, lo cual explica el
gen la conducta; ambiente hecho por el hombre; representación líficas de estudios antropológicos dedicados a la descripción de
la década de 1940-, como la expresión de mentalidades o culturas insuficiente avance en la articulación de los niveles macro y
simbólica de la base material de la sociedad, etc.), ni buscaremos la medicina tradicional o popular, se registra desde hace aproxi-
“atrasadas” o como un “obstáculo” al cambio. microsocial. Su indagación articulada, contribuiría a entender,
la coherencia en sus aplicaciones. madamente tres décadas, cierto desdén sobre estas prácticas, sin
También observa la exclusión del campo de la biomedicina en los por ejemplo, por qué procesos de crisis económica, contextos
mucha importancia ni implicancias para la salud de la población.
Adhiero a Menéndez (2000) quien plantea que si bien las defini- de pauperización, o a la inversa, no se reflejan linealmente en
estudios antropológicos aunque se la reconozca como un modelo Lejos de representar resabios atávicos de culturas exóticas, la
ciones expresan el deber ser y constituyen un punto de partida, peores o mejores indicadores de morbi-mortalidad. Conside-
cultural más, esto es, como etnomedicina. realidad -más dinámica e indiferente a los temas académicos de
no resuelven el problema del significado del concepto tal como ramos que esta falta de elucidación está en la base de algunas
moda- muestra cómo dichas medicinas se actualizan, redefinen,
se utiliza en situaciones concretas. Los estudios se han centrado en aspectos mágicos, religiosos, en hipótesis o afirmaciones del sentido común experto según
surgen, consolidan y usan en la vida cotidiana. Su exploración
los sistemas médicos “tradicionales” como objetos de investi- las cuales las tendencias epidemiológicas -positivas- se atri-
En ese sentido, recupero a Rosaldo (1991) cuando advierte que podría iluminar, entre otras cuestiones, sobre las condiciones de
gación privilegiados: del campesinado de extracción indígena y buyen a las intervenciones del sector salud, y las negativas a
ciertos fenómenos humanos parecen más atractivos que otros salud de la población, sobre las limitaciones de la medicina hege-
luego de los pobres urbanos (Menéndez, 1985), pero el uso de políticas económicas, a falta de educación, de cultura o empo-
para el análisis cultural, tornándose más “culturales” que otros. mónica y sobre la eficacia de los recursos alternativos.
medicamentos, las consultas, los diagnósticos, las cirugías, etc. brecimiento de la población. ¿Por qué no podríamos plantear
También advierte la estrecha base sobre la que se sostiene el
no suelen estudiarse como procesos culturales. La biomedicina, Desde ya, el marco de observación de la disciplina incluye varia- que las mejoras, (o al menos el mantenimiento o no empeora-
concepto de cultura, al excluir de su competencia a determinados
contiene problemas relevantes para el análisis social pero con- bles culturales e ideológicas en el estudio de diversas prácticas miento) derivan de la vapuleada medicalización? ¿Por qué no
grupos humanos, en especial: la comprensión del “nosotros”,
tinúa siendo un espacio vacío en los estudios antropológicos al asistenciales. Pero su eficacia terapéutica y trascendencia epide- pensar que son los recursos o saberes de los “legos” (apro-
“invisibles culturalmente”, transparentes a nosotros mismos.
menos latinomericanos, en gran medida por corresponder a un miológica, no han sido abordadas. piados simplificadamente de los saberes biomédicos) los que
Ahora bien, yendo al tema específico, a partir de una subdisciplina dominio de “invisibilidad cultural” 5. actúan positivamente en el mantenimiento de ciertos niveles
Frente a esto, algunos antropólogos afirman que no es compe-
conocida como Antropología Médica, Antropología de la Medicina de salud en contextos de crisis de la economía y del sector sa-
Así por ejemplo, la “magia científica” presente en los trata- tencia de la antropología registrar datos de morbimortalidad,
o Antropología de la Salud (según los contextos), se desarrollaron nitario? Como se ha dicho más arriba, los cuidados “legos”
mientos con placebos ha sido escasamente abordada, pese a sino de la medicina y de la epidemiología. Si bien no adhiero a
-luego de la segunda guerra mundial-, investigaciones empíricas constituyen una dimensión estructural en todo tiempo y en
representar la reformulación médica de la eficacia simbólica esos planteos, “podrían no ser incorrectos, pero entonces ten-
y producciones teóricas sobre procesos sociales y representacio- todas las sociedades.
asociada a las curas. La eficacia simbólica como mecanismo de dríamos que explicitar qué estamos buscando cuando hacemos
nes culturales de la salud, la enfermedad y las prácticas de aten-
explicación en la curación chamánica y psicoanalítica referida a este tipo de descripciones del proceso de salud/enfermedad/ De hecho, a nivel microsocial, el hogar es el primer nivel de
ción en “otras” culturas. Ese conocimiento, original y valioso en
los efectos de la sugestión del acto terapéutico (Lévi-Strauss, atención, así como cuando excluimos o incluimos determinados atención, y en esto la Antropología ha hecho aportes sustan-
sí mismo, en diálogo con la antropología biológica, la medicina, la
1968), contribuyó a inaugurar un fértil programa de investiga- factores” (Menéndez, 2000). tivos. En él se da la mayor frecuencia y recurrencia de pade-
psiquiatría, la salud pública, contribuyó a una mejor comprensión
ción que interpelaba al positivismo dualista que divide cuerpo cimientos y de enfermedades, es el lugar en donde se inicia
de nuestra propia condición humana, avanzando progresivamen- Numerosos antropólogos que destacaron la importancia de los
y mente. Estudios sobre el efecto placebo muestran la fuerza la carrera de enfermo, donde se da el mayor número de de-
te en el estudio de las sociedades contemporáneas. rituales curativos y sus funciones de integración social, señala-
del imaginario, de las significaciones que el enfermo atribuye tecciones, diagnósticos, actividades de atención y tal vez de
ron sobre el peligro de quedar presos en la fascinación por los
En ellas, desde enfoques etnomédicos, médico-críticos y de la al acto médico. Pese al sostén de la psicoinmunoneurología 6, la curación (Menéndez, 1992). Sea en forma directa o mediando,
rituales simbólicos.
antropología médica aplicada, se observa de manera renovada la interpretación médica del efecto placebo, radica en que respon- en el hogar se constituyen y actúan alguno de los principales
diversidad en los modos de estar sano/enfermo/morir y de ende a “necesidades psicológicas” de los individuos, retomando Así por ejemplo, Victor Turner decía en los años sesenta:
determinantes de la morbilidad y de la mortalidad, en particu-
tender y atender el fenómeno universal del proceso salud-en- el dualismo cuerpo/mente. La cura, argumentan la mayoría de lar infantil. Es alrededor del hogar que se organizan las princi-
No se ha reconocido suficientemente la estrecha relación de las
fermedad-atención, diversidad que está atravesada por procesos las veces, no es cura, se trata de un proceso que “se dio en la pales redes sociales que intervienen en la salud/enfermedad/
creencias sobre brujería con las altas tasas de enfermedad y mor-
talidad que afligen a la mayor parte de las sociedades tribales. La atención. Estos y otros aspectos, ya sea que acentuemos sus
(5) Un ejemplo de “descubrimiento” de dicha invisibilidad fue el estudio realizado hace casi 20 años en el Hospital de Niños de La Plata. Originado en observaciones enfermedad, como la lluvia, presenta con frecuencia distribucio- efectos positivos o negativos en la salud de sus integrantes,
e interrogantes del Dr. Luis Fumagalli sobre el manejo de la fiebre por parte de residentes y de médicos formadores, sus resultados fueron reveladores de prácticas nes fuertemente localizadas. Los análisis sobre brujería deberían fundamentan su consideración como potencial variable expli-
pediátricas cotidianas que manifestaban la distancia de las indicaciones médicas en su tratamiento, debido a la incidencia de factores extracientíficos (Fumagalli,
Ortale et al., 1999; Ortale y Fumagalli, 2000). incluir en el futuro estadísticas locales de muertes y enfermedades, cativa de los problemas de salud específicos, y no sólo como
(6) La misma plantea la función esencial del sistema nervioso central en el condicionamiento del sistema inmunitario y, en general, de las defensas y del complejo ya que es muy probable que el carácter repentino e impredecible de variable dependiente de determinaciones político económicas
equilibrio del organismo humano. las afecciones graves explique en parte el carácter azarosamente o de intervenciones sectoriales.
34 35
En síntesis, a nivel genérico reconocemos lo cultural en todo En la exposición distinguiré el análisis de la información provista sus prácticas de atención. de hegemonía alcanzada por la biomedicina.
proceso de salud/enfermedad/atención, pero en los trabajos por los pediatras de hospitales, de la provista por pediatras de
1) Con relación a las normativas, condiciones de trabajo y a la En esa lógica, la desnutrición, como señal permanecía oculta y
específicos se identifica en determinados padecimientos, ac- CAPS, ya que se identificaron notables diferencias en varios de
evaluación de las políticas sanitarias, las diferencias encon- distorsionada: con frecuencia su magnitud era desconocida o
tores y problemas y se excluye en otros. los aspectos indagados 9 (Ortale, 2005).
tradas entre médicos de hospitales públicos y de CAPS y se malinterpretada. Las estadísticas de los hospitales registraban
Como se desprende de este recorrido superficial, no es una Cabe decir que a mediados de 1990, el análisis de fuentes secun- reflejaban, para el caso de los pediatras de hospital, en: el no datos generales de la actividad médica y patologías:
definición de cultura abarcativa de la gama total de dimen- darias reflejaba muchos problemas del sector salud para interve- cumplimiento de las normas destinadas al control de salud y
“Del total de consultas que se hacen, la verdad es que no se sabe
siones significativas de una sociedad la que se encuentra en nir sobre la desnutrición primaria, a saber: del crecimiento: “no lo evaluás detenidamente. No se puede.
cuántos hay desnutridos.No, porque no se hace eso, de desnutrición
la base de su uso. Más bien, es el interés sobre determinados Es imposible”, la pérdida de pacientes por imposibilidad de
• Los datos sobre la situación nutricional en la Argentina eran no hay una estadística. Es más, en la estadística que el jefe de con-
aspectos de lo cultural el que instituye la conceptualización seguimiento vinculada a la atención despersonalizada y cam-
asistemáticos, fragmentarios y discontinuos siendo mayor dé- sultorio le pasa al jefe del servicio, mensual, él te pone: infecciosa,
dominante sobre los factores culturales, y es ella la que cir- biante, un mayor peso de las determinaciones institucionales
ficit de datos sobre las deficiencias de micronutrientes. respiratoria, etc., pero vos ves los ítems y desnutrición no existe. La
cunscribe el estudio antropológico del proceso de salud/en- que imponían la atención de patologías, sesgos profesionales
patología, sí, infección, te pone el porcentaje o te pone la cantidad
fermedad/atención (Menéndez, 2010). • La escasa información se debía a su falta de obtención, fallas en más marcados por la subespecialización, inespecificidad para
total que hubo, pero...en la planilla que manejan para el registro de
el registro, procesamiento y difusión. abordar las problemáticas del crecimiento y del desarrollo por
En lo que sigue, haré referencia a la relación entre la bio- patología, no está”. (Ana)
subestimación de la problemática, reflejada en la inexistencia
medicina, los cuidados “legos” y las medicinas alternativas • Las normas oficiales para las actividades de atención infantil,
de un código de registro específico en los registros hospitalarios Contrastando con el conocimiento abstracto y anónimo de la
ejemplificando cómo los factores culturales se visualizan en particularmente para el control del crecimiento, existían y eran desnutrición y de los desnutridos que se visualizaba en los hos-
sobre el estado nutricional de los niños atendidos. Las normas
casos concretos de atención pediátrica y cómo se refleja el conocidas. pitales, los CAPS resultaban un ámbito propicio para el conoci-
de control de crecimiento:
uso de la noción de cultura en sus discursos referidos a la miento profundo y para el involucramiento afectivo:
• Dichas normas no eran utilizadas rutinariamente en la asisten-
población que atienden. “No se usan por falta de tiempo pero en realidad está bastante nor-
cia pública hospitalaria. Los pediatras de los CAPS reflejaban mayor interés en la problemá-
matizado que hay que usarlas. Es difícil. Muchas veces te tenés que
Usos del concepto de cultura • La ausencia de normas sobre alimentación infantil determina- adaptar a las condiciones de trabajo que te impone el servicio. El tica a partir de la puesta en marcha de un “Programa de vigilancia y
ba un vacío acerca de los criterios que los pediatras adquirían tema es la demanda en los hospitales públicos, lo que es la prioridad rehabilitación nutricional” y de la realización de un censo nutricio-
en la atención pediátrica (la patología), que es una locura. Se atiende apurado, y la presión nal. Demandaban en mayor medida la posibilidad de capacitación y
en su formación.
Apoyaré y complementaré algunas de las cuestiones conde la gente no te permite hacer un trabajo como corresponde. Ha- actualización y si bien expresaban gran satisfacción por su relación
• La alimentación constituía un tema banal al que se le brindaba con los pacientes, reconocían a menudo escasa capacidad resoluti-
ceptuales enunciadas a través de la información surgida de bría que hacer una estadística de cuántos pediatras pesan y miden al
poca o nula atención en la formación de pre y post-grado. va: su mayor compromiso con los pacientes los llevaba a un mayor
entrevistas con médicos 7 pediatras de hospitales públicos chico menor de dos años...y cómo lo hacen también. Es un problema
y de centros de atención primaria (CAPS) del Gran La Plata. • De acuerdo con una encuesta provincial (Ministerio de Salud pero si bien es un problema nuestro, porque no le vamos a escapar grado de reflexión acerca de su tarea.
Las mismas, junto con entrevistas realizadas a mujeres/ma- Pcia. de Bs. As.-PMI, 1998), las recomendaciones alimentarias a la responsabilidad porque somos nosotros los que lo tenemos que
También el distanciamiento creciente entre la investigación
dres, fueron realizadas en diversos trabajos de campo (con- dadas por los pediatras arrojaban que sólo un 15% indicaba una hacer, también muchas veces las condiciones que trabaja uno te van
médica y la actividad asistencial era destacada fundamental-
centrados entre 1995-2000) relacionados con el que sostuvo dieta con adecuada densidad energética. relegando actitudes que son básicas.” (Juan)
mente por ellos:
mi tesis doctoral sobre desnutrición infantil de causa pri-
• Muchos trabajos señalaban la necesidad de capacitación siste- La administración del tiempo no permitía seguir los protocolos
maria (Ortale, 2003) 8. “Yo creo que los debe haber fundamentos científicos, por supuesto, lo
mática a los pediatras y equipo de salud sobre la alimentacióen de atención infantil, colocando en una situación de desprotec-
que pasa que a veces uno no tiene tiempo de ponerse a leer cada una
Las preguntas de las entrevistas giraron en torno al saber mé- el primer año de vida. ción y riesgo a los niños/as (fallas diagnósticas) y a los médicos
de las cosas, a mí me pasa. Siempre decimos que los médicos de las
dico sobre desnutrición infantil: sobre los principios teóricos (mala praxis), situación que por otra parte era asumida por ellos
• La capacitación de los médicos sobre esta problemática depen- unidades sanitarias nos venimos atrofiando. Cambian las normati-
y técnicos en los que basaban sus intervenciones (cómo de- como una responsabilidad individual.
día de sus intereses y posibilidades. vas, es cierto. Y sí, y si no tenés la posibilidad del curso o de ampliar
tectaban, diagnosticaban, explicaban su causalidad, actuaban Pese a las carencias y limitaciones de la atención hospitalaria, la los conocimientos, de viajar a Buenos Aires a los congresos, te vas
y evaluaban su intervención); qué factores limitaban, imposi- • Los programas de salud infantil eran discontinuos por dificul- misma parecía ocupar, según los médicos, el primer lugar en las quedando con las normativas que tenías de antes y viene una mamá
bilitaban o favorecían la detección, tratamiento y cura de los tades presupuestarias y organizativas. preferencias de las madres. que lo llevó al Hospital…a mí me ha pasado, que lo llevó al Hospital
niños desnutridos; cuáles eran sus conocimientos sobre los y me dice: ´Me dieron esta dieta´, y yo la leo y digo: ´bueno, la mitad
• Había carencias de insumos básicos o irregularidad en su provi- “Igual eligen el hospital, saben que lo que no les hacen en la uni-
hogares y sobre las estrategias populares o medicinas alter- de las cosas que te daba... yo no se las hubiera indicado.” (Susana)
sión en los distintos niveles asistenciales, incidiendo especial- dad sanitaria en el hospital se lo hacen: la radiografía, los análi-
nativas; cómo interpretaban las percepciones maternas de la
mente en la capacidad resolutiva de los CAPS. sis...le dan mucha importancia a una placa, entran a la consulta Podemos observar que los fundamentos científicos de las nor-
desnutrición y el cumplimiento de las recomendaciones mé-
• Inadecuada y/o insuficiente articulación entre los niveles pidiéndote una radiografía y eso en la salita no se lo pueden hacer. mas no siempre eran conocidos, aceptando como criterio de au-
dicas; cuál era su capacitación para desarrollar actividades de
asistenciales. Los análisis también se los hacés en el momento. Le descartás una toridad el saber de quienes las elaboran:
atención primaria, entre otras.
infección en dos horas entonces...por ahí ellos en la salita están
• Un modelo de atención centrado en la reparación más que en la “Mirá, las normas las hacen efectivamente los que más saben, a ve-
La información que responde a las mismas se organizan en una semana.” (Martín)
prevención, resultando una atención más cara e ineficaz. ces, ¿no?....” (Lorenzo)
tres ejes temáticos
A las reglas establecidas (dilación de los turnos, tiempo de es-
Todos estos señalamientos, muchos de ellos aún vigentes, Las prerrogativas que otorgaba la municipalidad para realizar
1. Condiciones de trabajo, conocimiento y uso de normati- pera, rotación de profesionales) y a su aparente “aceptación”
se identificaron en mayor o menor medida en los discursos cursos como parte de la carga laboral, no descomprimía el ma-
vas de diagnóstico y tratamiento de niños/as desnutridos y o resignación, se anteponía, según los informantes, la impor-
de los médicos entrevistados, con diferencias entre los dos lestar de los médicos de los CAPS por los magros salarios, por
apreciación de programas de salud. tancia que las madres atribuían al diagnóstico precoz y certero,
las condiciones de trabajo y por la brecha salarial con relación a
grupos indicados. Esto se debía a la manera en la que las res- certidumbre basada en la confianza depositada en la tecnología
2. Abordaje de la desnutrición. pares que se desempeñaban en hospitales u otras instituciones,
pectivas instituciones. Pese a que el saber médico se supone médica.
no sólo privadas:
3. Apreciaciones sobre la receptividad y respuestas de las ma- homogéneo y que el quehacer profesional está rutinizado
“a las salitas la gente no quiere ir. No quiere porque o te cambian el
dres al diagnóstico y tratamiento y sobre el uso de medici- y normatizado en alto grado, esas diferencias se debían a la “Tenés que tener mucha energía para luchar contra el sistema. El
médico, o el día que va, el médico no fue ...y ese es el único médico
nas alternativas. manera en que las respectivas instituciones estructuraban médico de acá, que es el médico de trinchera….Yo trabajo desde las
que hay. En cambio en el hospital, si no fue el que la ve habitualmen-
nueve de la mañana hasta las cuatro de la tarde con una hora de
te siempre hay otro y el problema se soluciona. De última llevás el
descanso. Pero es la única manera de tener un sueldo que ronde
(7) Aún reconociendo la feminización del trabajo médico en los servicios públicos, especialmente en servicios de atención primaria, omitiré en general, en la problema solucionado. Y a veces nosotros tenemos el antibiótico o el
exposición, las distinciones de género (los/las pediatras, los/las médicos/as, niños/niñas). Tal decisión, consciente de las probables críticas que apuntan a la
un poquito más de mil…porque sino ganás setecientos…y te morís
jarabe o el antitérmico como para darle, entonces.... Y hay gente que
colonización de mi subjetividad por parte de la sociedad patriarcal, obedece a cuestiones de fluidez en la escritura y lectura, y a la cuestión sustantiva de que su de hambre. Pero entonces el tiempo para el estudio no te queda.
importancia radica en la manera en que esas distinciones actúan en las relaciones sociales concretas, no en las expresiones formales. Y en tal sentido, sugiero a bueno, por más que le digas: “tenés la salita a dos cuadras”, no la
Tenemos 56 horas curso que yo las tomé siempre, alguna vez hasta
los lectores constatar si en las internaciones pediátricas, se acepta a los padres como responsables del acompañamiento de sus hijos y que pernocten con ellos; sacás del hospital.” (María)
caso contrario, incidir para que eso sea posible. me han dejado hacer alguno más. Pero parece que uno siempre, yo
(8) Por problemas de espacio, excluyo el sugerente material de las entrevistas a las madres. La lógica en la que se inscribía la atención era precisamente la de comparo con los médicos, compañeros míos del Hospital y traba-
(9) Ana, José, Juan, María y Martín son los nombres ficticios de los pediatras que trabajaban en hospitales. Eduardo, Gabriela, Lorenzo, Malena, Raúl, Susana y la práctica curativa, constatándose la fuerza de la eficiencia diag- jamos el triple. Es un trabajo más desgastante porque tenés poco
Violeta los de aquellos que trabajan en los CAPS.
nóstica y de la eficacia terapéutica, aspecto central en el proceso retorno para cultivarte. Eso es una cosa que el Hospital critica pero
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hay que estar.” (Violeta) mientos, no sólo para lograr su adecuación sino también para cada uno…Pero que te incentiven a hacer algo desde la universidad salidad estructural como de prevención, a procesos económico-
evitar efectos iatrogénicos: cuando yo estudiaba, no.” (Gabriela) políticos y culturales, por lo cual la capacidad técnica de los mé-
El acelerado avance científico y el cambio de normativas no se
dicos para resolverla es restringida.
acompañaba de posibilidades de actualización, de allí los desfa- “He visto cómo viven y cambié algunas indicaciones, porque hay La implementación cíclica de viejos programas y la ausencia de
sajes en las indicaciones médicas: cosas que los pediatras decimos que son imposibles de realizar. respuesta de los niveles de decisión política hacia los eternos Así, planteaban su incapacidad para dar soluciones a los problemas
Por ejemplo, qué sé yo, hacer vapor en una casa donde no hay una problemas de la asistencia sostenían la incredulidad sobre las nutricionales, persistiendo el enfoque biologicista en la atención de
“Pienso que va a seguir cambiando porque el descubrimiento va a ser
ducha. A mí se me quemó y no me olvido nunca más..., no se me bondades de los mismos: los efectos, aun cuando mostraba limitaciones evidentes.
cada vez mayor…de los nutrientes, de los micronutrientes, eh, de las
quemó a mí…pero yo me sentí responsable de la desfiguración del
necesidades, de la maduración del chico. A medida que se va descu- “¿Sabés la crítica que yo hago al sistema? Que las políticas no son, Si bien reconocían permanentemente que existía una continui-
rostro de una nena. Sabés que la nena se quemó toda la cara!... era
briendo, se va acercando un poco más a lo que sería lo óptimo…¿viste?, no tenemos continuidad nunca. ¿Vos sabés las veces que a mí me dad entre el individuo y su ambiente y una conexión entre la
una muñeca, después bajé la indicación de vapor, casi la tengo re-
pero en el camino se van priorizando cosas, sin conocer que hay otras vinieron a plantear de vuelta el Plan Materno Infantil? A mí me da enfermedad del individuo y las enfermedades del grupo de per-
ducida a madres que conozco muy, muy bien. (...) de otro caso si-
dando vueltas. Entonces…por ahí se mete la pata y uno va afinando la una gracia!!! porque el Plan Materno Infantil existe hace muchísimos tenencia, la formación y la organización sanitaria estaban orien-
milar me acuerdo que al chico le habían quemado no sólo la cara,
puntería. Y ahí eso depende también de cada chico.” (Violeta) años…y es más o menos el mismo, no hay grandes variantes. Y cada tadas a la curación individual.
le habían quemado el árbol respiratorio…. Yo no me olvido más.
tanto…ahora vas a ver que van a venir de vuelta...y yo los miraba y les
Así, los pediatras de los CAPS, procedían a una adecuación de las O sea que atender acá te lleva por lo menos unos cuantos minutos Para explicar las causas, era recurrente la apelación a factores
decía: ´Pero eso yo ya lo tengo hace mucho acá. ¿Sabés lo que necesito
normas en función de las preexistentes o de los imperativos pre- asesorarte de cómo...” (Violeta) del nivel “micro” y subjetivos (“no saben”) mediante desplaza-
yo? una asistente social´.” (Gabriela)
sentes en los programas de salud: mientos en la cadena causal:
“A veces fallamos nosotros. Eh, no nosotros…la soberbia médica, de
2) Con relación a la caracterización y abordaje de la desnutrición,
“Entonces bueno, si bien las pautas van modificándose, uno des- creer que el otro que no sabe nada y que no se da cuenta de nada, “es de causa primaria, implica mucho la causa social, en la
en los pediatras de hospital se manifestaba, respecto de los mé-
de este nivel de atención primaria no las va modificando dema- y resulta que las mamás se dan más cuenta de uno, que en quince zona son áreas marginales y bueno...no es sólo por el hipoapor-
siado…a no ser, bueno, sí, que la información ya caiga, eh, y sea dicos de los CAPS: mayor ambigüedad en la conceptualización de
minutos o en diez minutos tenés que ver al chico y vos decís, bueno, te sino por falta de saber utilizar los pocos recursos que a veces
muy amplia… que sí o sí la tenés que aceptar, incorporar… y bue- la desnutrición y de su cadena causal, escaso o nulo conocimien-
yo no le encuentro nada, está bien, y resulta que no está bien. Porque brinda el Estado; no saben cómo distribuirlos o hacer bien un
no, modificar en función de eso. Pero nos pasa, por lo menos a mí to del entorno del niño, mayor énfasis en características mater-
ellas lo ven las veinticuatro horas del día…y el chico, eh, es activo, es aporte para el lactante.” (Martín)
me pasa que trabajo ocho horas acá, que tengo el consultorio tres nas negativas como factor desencadenante de la desnutrición, la
dinámico y bueno, vos lo ves acá que está tranquilo, quietito, lo revi-
veces a la semana en mi casa, que tengo una familia, que hace afirmación de que ellas nunca consultaban por el estado nutri- El conocimiento que poseían los pediatras de los hospitales sobre
sás, no tiene nada…pero la madre sabe que algo tiene.
que no tenga a veces el tiempo como para decir bueno, me siento cional del niño -siempre por patologías-, mayor contraste entre el entorno del niño era limitado o nulo. Pese al escaso tiempo de-
a leer, a actualizarme, a buscar bibliografía. Tenemos anual- Este, entonces bueno, aunque yo no le encuentre nada…, le digo, bue- el saber técnico y las prácticas de diagnóstico y tratamiento y ca- dicado al interrogatorio, repetían como características de las fa-
mente 58 horas de curso; si se extiende más allá de ese tiempo, no, yo no le encuentro nada…lo más probable es que tenga algo…en- rencia de criterios unificados sobre alimentación. milias con hijos/as desnutridos una serie de “factores de riesgo”,
habría que devolver las horas con trabajo…eh, muchas veces no tonces le digo: bueno, vamos a esperarlo o consultás en el Hospital o… destacando:
Los médicos de los hospitales y de los CAPS coincidían en la de-
se hace.” (Susana) venís mañana.” (Eduardo)
finición de la desnutrición, de sus síntomas, en el tipo de des- “No, se puede hacer un interrogatorio, ahondar más el inte-
Además de dichas razones, la flexibilidad en el uso de las nor- No obstante asumir que la desnutrición constituía un problema nutrición prevalente (primaria y leve) que asociaban a carencias rrogatorio. Habitualmente no se hace así de tomar datos de los
mas se explicaba por la necesidad de contemplar particularida- de salud prevenible, de diagnóstico técnicamente sencillo y tra- socioeconómicas. Todos ellos destacaban la importancia del co- padres, del tamaño de las familias...o sea que no se sabe nada
des individuales, regionales, étnicas, etc., interviniendo dosis tamiento eficaz y barato y de hallarse estrechamente asociado nocimiento del entorno del niño, de la relación médico-paciente de la familia.” (Juan)
de “suerte” y “arte” en los resultados ya que: con el aumento en las tasas de morbi-mortalidad, existía, con y del diálogo con las madres para afinar el diagnóstico e indicar
relación a la población que vivía en el área de influencia de los el tratamiento. “Y en general son las madres que tienen más cantidad de chi-
“La medicina no es una ciencia super-exacta…tiene sus bemoles y CAPS, un notable vacío de información epidemiológica y de ac- cos. Las familias muy numerosas. Son de nueve chicos, muy
no todos los pacientes responden de igual forma a un tratamiento. Presentaremos entonces las particularidades de los pediatras que numerosas.Y bueno, y es la falta de atención y aparte la falta de
tividad en terreno.
También está esa posibilidad. trabajaban en los hospitales y los elementos en común con los trabajo y... son bastante más descuidadas. Hay algunas que no,
“Sí, claro, la gente (del CAPS) está capacitada, pero está desmotiva- de los CAPS. ojo...” (José)
Eh, es, es medio arte a veces ¿viste?, a veces es medio suerte; prescribir lo da. Y la gente del barrio también… ´¿para qué me vienen a joder, a
correcto en el momento correcto…en dosis suficientes para salvar o curar Ambos definieron a la desnutrición de manera similar, distin- “La mayoría son madres que tienen más de cuatro hijos eh... y bue-
llenar una encuesta, a hacer esto, a hacer lo otro, ¿para qué?´, ¿viste?,
una enfermedad. Es un decir, ¿no?, eso se puede extender a todo lo que guiéndola según su causa en primaria o secundaria. no, no saben, son madres que no tienen la facilidad como para ha-
´si yo el laburo lo voy a seguir teniendo igual, si mis reclamos no los
sea medicina. La forma preventiva, cuándo conviene hacer la profilaxis, van a escuchar´, ¿viste?, están cansados, entonces como uno le pide La conceptualización de la misma, ambiguamente explicitada, cer una dieta adecuada (...) capaz que dicen que no tienen pero por
con las vacunas pasa algo similar…¿Qué calendario es el mejor?, ¿el de cosas y están… así... ´¡otra vez me venís a joder con esto!... si no vas cubría un amplio espectro de definiciones técnicas y socioideoló- ahí tampoco con lo poco que tienen arman un alimento un poco más
Estados Unidos?, ¿éste?, ¿el de Europa? Son todos diferentes, ¿cuál tiene a solucionar nada´.” (Responsable Plan Materno Infantil-Munici- gicas. Incluía un estatuto biológico de crecimiento inadecuado -e completo.” (Martín)
razón? No sé ¿viste?, ¿quién tiene la razón? Y sin embargo estamos ha- palidad de La Plata) indeseable para quienes ni siquiera pueden expresarla-, a la vez
blando de una cosa tan simple que es: cuándo debés vacunar y con qué La racionalidad y la eficiencia exigidas a aquellos que menos te-
que un conjunto de estereotipos de uso frecuente en la vida co- nían, resultaba a veces sorprendente.
vacuna…y cuántas dosis. Imaginate con la comida…” (Lorenzo) En este primer eje, observamos que las similitudes entre ambos
tidiana que integraba representaciones de la desnutrición como
grupos de pediatras tenían que ver con: el conocimiento de las
Podríamos plantear que esa heterogeneidad que reconoce Lo- problema social, como enfermedad, como trastorno orgánico, También llamaba la atención el sostenimiento de certezas sobre
normas y el reconocimiento de su utilidad (“establecer un pa-
renzo, tiene como base perfiles epidemiológicos distintos entre como alteración del equilibrio, como descompensación, como el peso de algunos “factores de riesgo” incompatibles con otros
trón de normalidad” constituyendo una “técnica para contro-
países o regiones y además, que las razones absolutas están por deprivación, como patología de la pobreza, como abandono, des- formulados con la misma fuerza.
lar desvíos de la normalidad”, “vigilar a la población, detectar
fuera de la racionalidad científica. cuido, anormalidad, etc. Así ejemplo, en lugar del número de hijos, los pediatras de los
cambios en el crecimiento y realizar un diagnóstico precoz”);
Y en el mismo sentido, pero en un nivel distinto deberíamos pen- el reclamo de una mayor articulación entre los niveles de aten- Las definiciones brindadas descubrían los problemas que surgen de CAPS, destacaban como factor de riesgo la edad de las madres:
sar sobre la pertinencia de ciertas indicaciones médicas derivadas ción (apreciación más acentuada en los médicos del hospital); la relación entre normalidad, desviación, patología y de cómo los “porque el embarazo adolescente es un factor de riesgo para la des-
de normas y “planes culturales” pretendidamente universales, sola sobrecarga de trabajo; la escasa motivación para participar de factores “ambientales” y “biológicos” atraviesan esa relación. nutrición y tenemos 50% de embarazadas adolescentes, así que son
bre sus posibilidades de realización o cumplimiento en condiciones programas debido a la discontinuidad de los mismos; la falta de
“Es un trastorno orgánico y como todo trastorno orgánico se le puede madres.” (Malena)
concretas de vida de hogares pobres. La mayoría de las veces, los recursos del Estado que permitan el cumplimiento de las nor-
llamar patología...lo que pasa que los ingredientes que llevan a un
incumplimientos, los equívocos, no derivan de pautas inherentes a mas y un adecuado tratamiento; la falta de datos sistemáticos; La consulta espontánea por desnutrición -por demás tardía de
estado de desnutrición son muy diferentes de alguna otra patología
una supuesta “cultura de la pobreza”: lo que difiere es la capacidad la formación recibida centrada en el estudio de las patologías y acuerdo con el relato- y que correlacionaban con características
orgánica. El chico está enfermo pero por una deprivación socio-psi-
de desarrollar pautas de vida apropiadas o “decentes” en una so- no de la salud; la poca relevancia dada en su formación al con- maternas, era infrecuente en los hospitales, siendo habitual la
co-nutricional” (Juan)
ciedad marcada por la desigualdad. Valentine (1970) hace alusión trol del crecimiento y a la alimentación; el marcado sesgo asis- detección en la consulta por otras patologías:
a ello cuando habla de “elasticidad de valores”: la sociedad inculca tencialista de su práctica. “Es un déficit... supongo que es social, alimentario (...). Y sí, es una
“En general la población no consulta espontáneamente por desnu-
valores a grupos que no podrían ajustarse a ellos. enfermedad. Yo supongo que debe haber una predisposición am-
“Mirá, yo te puedo hablar de la formación que tuve. Eh, la salud, trición sino por parasitosis o infecciones banales reiteradas. La ma-
biental que lleva a ese déficit y...bueno....todas las patologías que ese
Así, el conocimiento de las condiciones de vida de la población eh, generalmente uno veía la medicina por las enfermedades no yoría va por una patología aguda, pocos son los que van por control.
chico absorbe y le produce la enfermedad” (María)
y la experiencia de los pediatras de los CAPS, les permitían por la salud... casi todas las patologías; hospitales, patologías, Las madres lo llevan al hospital porque el chico está enfermo y quie-
tomar precauciones acerca de las indicaciones y de los trata- hospitales…como que lo otro lo ignora, así que, eso depende de La desnutrición remite centralmente, en términos tanto de cau- ren que le resuelvas en ese momento el problema.” (María)
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Los pediatras de los CAPS tenían un registro más matizado so- todo en los menores de un año-, y afirmaban el cumplimiento Luego del año los controles se hacían cada vez más espaciados y una causa también importante ¿si?” (Gabriela)
bre la demanda de consulta, también en correspondencia con de los mismos por parte de las madres así como el de las reco- la demanda se daba en caso de patologías:
“Yo te diría que hay mamás afectuosas, eh, absolutamente, como
atributos maternos: mendaciones médicas. Referían una mayor preocupación de las
“Y del año a los dos años lo que les digo son controles trimestrales dicen ahora, maternalizadas; pero depende de cómo fue su historia
madres por el estado nutricional de su hijo, consultando incluso
“Pero en general el que viene espontáneamente es el que más rápido y ya después lo traen cuando tiene una patología. Después de los personal” (Belén)
cuando estaban eutróficos o no tenían signos evidentes de des-
sale, porque la mamá es la que está preocupada... esa mamá es la que dos años, bueno, y nos pasa a nosotros con nuestros hijos…y las
nutrición. El tiempo dedicado a la atención y a la prevención era En la recuperación de la desnutrición, se marginaban los proble-
va a poner las pilas para que aumente el chico. madres también aprenden. En general charlamos bastante sobre
mayor y procedían a la derivación al hospital en caso de sospechar mas económicos y se destacaba la historia personal y la conten-
Muchas veces vienen con síntomas visibles, demasiado evidentes... las conductas anticipatorias que uno tiene, que las mamás tienen
alguna patología de base. Presentaban un conocimiento bastante ción e integración familiar:
y uno observa, y uno puede sacar un montón de causas de situacio- que tener y que conocer con respecto al manejo de los chicos, sobre
exhaustivo de la población que atendían, reconociendo idiosin- todo, bueno, en determinadas patologías…y lo saben...qué sé yo, “ahí hubo afecto, hubo también una abuela contenedora, hubo un
nes que pueden estar pasándole a un chico... Una mamá que llega al
crasias según la nacionalidad, adscripción étnica o clase social. la dieta para una diarrea…preparar el suero de rehidratación…lo abuelo que murió que daba un poco de sostén. Hubo como un clan.
consultorio y tira al chico sobre la camilla, te está dando una pauta
de cómo está viviendo esa maternidad...son datos.” (Ana) Las distinciones entre grupos y sus características comprendían saben, lo saben…” (Lorenzo) Yo le doy mucho valor al aspecto, no sé cómo explicarte, al cariño
un amplio abanico de atributos, muchos de ellos estigmatizan- que la gente pone en la crianza. O sea, eso lo veo, lo he visto en el
El tratamiento, limitado por la carencia de recursos que afectaba La consulta espontánea por desnutrición incluso se daba cuando
tes, ubicados en un gradiente que reconocía a los “mejores” den- tiempo.” (Violeta)
al hospital público consistía en: no presentaban manifestación orgánica alguna:
tro de los “peores”, en el que intervenía el cumplimiento como A las distinciones de clase social, se superponían aquellas que re-
“Y ahí, bueno, dándole pautas a la mamá de alimentación. Si está ané- “Siempre consultan, muchas veces...consultan espontáneamente por
factor ordenador: ferían a los inmigrantes, cuyas idiosincrasias étnico-nacionales
mico se le da hierro y eso, pero es un problema social. Lo que pasa es que desnutrición no estando el chico desnutrido. Yo te diría que de cua-
podían leerse en los niños/as.
tampoco el hospital tiene alimentos como para darle. Ya te digo, leche “Si bien esta zona es carenciada, hay lugares que son peores. Pero el pro- renta, de treinta y cinco consultas diarias, yo te diría que diez son
hay veces que, bueno, hoy nos quedamos sin leche.” (José) blema más importante es que la gente es escuchada. Yo creo que tampoco porque la mamá lo trae porque no quiere comer. La mamá se ocupa Uno de los problemas que preocupaba a los pediatras tenía que
hay que echarle tanto la culpa a que la gente es ignorante. Un ignorante mucho de eso. Porque eso...la comida, representa para ella un víncu- ver con el desarrollo psicomotriz y psicosocial, sobre todo de
“El problema socioeconómico no lo vamos a solucionar desde nuestro también tiene el mismo derecho a ser escuchado...al que es culto. Y no son lo, una manera de vincularse con el hijo. Es el primer vínculo con la aquellos que atendían niños/as de hogares de origen boliviano.
consultorio... podemos intentar alguna recuperación porque en los dejados, tan dejados como parecen. Yo creo que bueno, hay gente que es madre...y a través de la comida es el medio. Observaban déficits de estimulación del desarrollo infantil en
hospitales no hay apoyo alimentario.” (Ana) muy dejada pero las madres en general tan dejadas no son. Acá vienen, la población boliviana mientras que la desnutrición se daba con
A mí me pasa eso, a las madres les preocupa el estado nutricional del
La representación técnica del “deber hacer” surgía reiterada- acá cumplen con los controles y con las indicaciones.” (Raúl) chico, no sé si a todo el mundo le pasará.” (Susana) mayor frecuencia en los hogares de origen paraguayo:
mente en los pediatras de los hospitales, ocultando la respuesta En cuanto a la incidencia de la desnutrición, los datos que mane- “Bueno, te digo que mi experiencia acá es de diecinueve años…te-
“Sí, les preocupa. Si la madre es normal, sacando las madres que te
referida al tratamiento concreto del paciente desnutrido, dado nemos muchos migrantes, hay desnutridos en todos los grupos de
jaban remitían al censo, y todos planteaban que no era un pro- dije de alto riesgo, todas vienen al control para ver cómo está el peso
que todos afirmaban la escasez de recursos para poder llevar a migrantes, eh…se desnutren más los paraguayos que los bolivianos
blema que revestía demasiada gravedad: de su bebé.” (Violeta)
cabo las actividades enunciadas: ¿Viste que los bolivianos vienen de la cultura aymara y tienen una es-
“Acá se atienden un promedio de 700 consultas mensuales. De los Cabe recordar que el proceso de pauperización evidente en
“El tratamiento de la desnutrición primaria es multifactorial y con- tructura familiar muy sólida, muy rígida. El boliviano por ahí se pue-
cuales no podría especificar puntualmente el porcentaje. No, cuanti- nuestro país en ese momento hizo que familias de clase media
siste en la rehabilitación nutricional, la educación a la madres en los de llegar a desnutrir por la parasitosis cuando empieza a caminar,
ficado exactamente no sé, pero desnutridos agudos no hay, son to- empobrecida se volcaran a los servicios públicos de salud, mo-
cuidados del niño y el apoyo psicológico. Con eso se logra una buena pero son muy buenos lactantes. El problema del boliviano es cuan-
dos límites. Lo más frecuente que se ve que son anemias ferropénicas dificando perfil de población que tradicionalmente era atendi-
recuperación.” (Martín) do empieza a caminar porque los hábitos de higiene ¿viste?, que no
originadas por parásitos, por parasitosis múltiples...el chico entra ya da. La heterogeneidad de la pobreza complejizó las distinciones
son muy… son pobres. Y el estímulo es pobre también. En la feria los
Lo que restaba hacer, y es a lo que todos los médicos entrevista- en el percentilo del tópico, pero está siempre en el límite. Son chicos entre categorías de familias y pacientes y condujo a acentuar o a
ponen en cajoncitos… y son esos chicos con cabecitas braquicéfalas,
dos apuntaban, era: que vuelven a caer, y sí, una infección, las infecciones y todo eso lo establecer nuevas fronteras, sobre el pivote común que define
chatitas y están mucho tiempo quietos. Porque ellos aparte cultivan
desnutren cada vez más...” (Gabriela) cualidades maternas: cuida/descuida, atenta/dejada, responsa-
“Intentar compensar la causa que en ese momento lo está descom- la, eh, cultura…de la quietud. O sea, el chico que se mueve molesta. La
ble/irresponsable; culta/ignorante; preocupada/despreocupada.
pensando porque nosotros generalmente lo vemos en agudo. Y bue- “Este... así que bueno, si vos me preguntás si acá hay mucha desnu- falta de estimulación es aterradora, ¿viste?, que lo llevan acá atrás…
Cualidades éstas que, como se dijo, se definían en gran medida
no, el apoyo orientativo a la mamá con la alimentación. Suplementos trición…yo te digo que no. Que hay mal nutrición, sí…porque la base envuelto, al rayo del sol, ellas están levantando la cosecha y el pibe
en función del cumplimiento del control.
alimentarios no tenemos, sí damos suplementos vitamínicos y hierro es el hidrato de carbono, eh, los fideos.” (Belén) está en la espalda recibiendo todo el sol, así que por ahí hay algunos
porque generalmente está acompañado de anemia.” (José) “Mirá, al centro de salud, por ahí van, para decirlo así en forma deshidratados, ¿viste?, y después la falta de higiene…son todas cosas,
Aunque muchos niños no podían ser catalogados como desnutri- global...como dos tipos de, es difícil decir categorías de gente...o de bueno, que te llevan mucho trabajo, en el Centro se puede trabajar
Respecto de la prevención reconocían que, en su práctica asistencial: dos, sí reflejaban signos de malnutrición: mucho con eso, si, si les tenés paciencia.” (Violeta)
clases.....de gente, ¿no?. Pero bueno, están los que son pobres y los
“Lo que pasa es que la forma de prevenir este tipo de trastorno no “Yo había observado que la contextura de los chicos, de peso aparen- nuevos pobres, por decirle a la clase media empobrecida.
Con relación a dicha particularidad, subyace la idea de que la
depende de vos como médico ni de la madre como madre...hay todo temente normal de algunas familias, no de todas…era como más... Por lo tanto las demandas son diferentes ¿no?, o los niveles de exi- misma es consustancial a la manera de ver el mundo, a no saber
un entorno de tipo familiar, comunitario, de la provincia, del país. que la composición era blanda…es decir, lo que se podía llamar el gencia, también son diferentes. No es lo mismo el nivel de exigencia vivir de otra forma. Tal argumento, de sostenerse, contribuiría a
Es difícil, yo a la madre lo único que le puedo decir es la importancia desnutrido farináceo…¿viste?, que era gordito pero que no era un que presenta una familia que entró a la pobreza por estos cambios aceptar la esterilidad de políticas orientadas a modificar formas
de la comida, que coma lo que es más útil. Ahora de ahí a que ella lo chico, eh, sólido…como que le faltaba musculatura. Le hacés la curva económicos y una que ya venía de familia de gente pobre. Son muy de vida, estructuralmente determinadas, que implican la des-
haga, dedique tiempo a preparar o que el marido traiga el solven- y está bien, pero vos lo mirás y es como que le falta.…, bueno, una diferentes... como que unas se sienten preocupadas ¿viste?, las ma- igualdad en el acceso a bienes y servicios valorados socialmente
te económico para los recursos que uno le indicó ...eso ya uno no lo que hay mucha parasitosis también Eh, mi abuela lo llamaba pelo dres se sienten tocadas cuando se les dice que por ahí el chico está y reconocidos como un derecho.
puede....” (Juan) de hambre, que acá mucha gente cree que es pelo sucio y es pelo de desnutrido, ¿no? ...o está bajo de peso, es decir, como que sí, toman en
cuenta que es una responsabilidad de ellas por ahí que su chico esté El peso atribuido a ciertas pautas culturales distintivas, no se
“No hay nada planificado. En cuanto al tema desnutrición no hay hambre…es pelo de ¿viste?, pajizo, opaco, coloradito, y vos le mirás y
desnutrido.” (Raúl) interpretan en función de condiciones y experiencias de vida.
nada implementado, ni de refuerzos nutricionales o dietas para ane- decís...porque si vas a ver a donde viven…” (Violeta)
Cabría pensar que ciertas manifestaciones de pasividad, senti-
mia, no hay nadie que se encargue.” (Ana) El tipo de desnutrición que atendían era en general leve o de pri- Las características de las familias con niños desnutridos tenían que mientos de marginalidad, desamparo y dependencia concuer-
ver con dificultades económicas, desatención, abandono afectivo: dan frecuentemente con las circunstancias objetivas en que se
Si esto sucedía en la práctica asistencial, las posibilidades de rea- mer grado, los que detectaban de mayor gravedad eran derivados
lizar prevención a nivel poblacional resultaban inviables: a hospitales por estar asociada a patologías de otro tipo. “Un nivel muy bajo, nivel económico muy bajo, hay un pseudocui- desenvuelven. Podría pensarse que los pobres, cualquiera sea su
dado, ¿viste? idiosincrasia cultural, también suscriben las normas de la clase
“¡Qué complicado para resolver eso! Es un problema social que el Si bien el tipo de atención era “fundamentalmente a demanda de lo
En general se da en aquellos chicos, en los de bajo peso, en los que las media, de la sociedad en general, en gran parte de las esferas
médico no lo puede, lamentablemente...por más que les des la caja de que pide la gente”, los controles de salud,
mamás se despreocupaban… entrecomillalo el despreocupado…por- vitales; después de todo, integramos la misma sociedad.
leche...¿viste?, porque le das la caja de leche a ese, pero se tomaron los
“Sí, se hacen. Sí, hasta el año acá en el centro nuestro es la actividad que me los traían acá a los controles: ´¿Le hiciste los análisis?: Áy, no,
seis esa leche, obviamente. Es un drama.” (Juan) “La mayoría sí cumple…hay casos, como todo ¿no?, de excepción”
prevalente. Y durante el primer año las madres cumplen. A los que no tuve tiempo, tuve que salir a trabajar, no tengo con quien dejar al (Lorenzo)
En los médicos de los CAPS se presentaba una mayor correspon- necesitan les damos leche de vaca, no maternizada porque mater- otro chico´…este, ¿viste?, también están limitadas en eso.” (Malena)
dencia entre el “deber hacer” y las prácticas. Tenían datos esta- nizadas la Municipalidad a veces compra, pero tenemos a veces un El tratamiento indicado a los desnutridos consistía en la dación
“Además…digamos que después de la causa orgánica, como yo digo, de leche, alimentos, hierro y suplemento vitamínico, además de
dísticos sobre el estado nutricional de la población que demandaba stock de 12 kilos de leche maternizada por mes y a veces pasan dos,
parasitosis y a sy vez anemia, este… la desnutrición psico-afectiva es recomendaciones a la madre en cuanto a la preparación de ali-
asistencia, realizaban habitualmente los controles de salud -sobre tres meses y no tenemos” (Lorenzo)
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mentos. En ese sentido la intervención médica consistía en en- “Esa es mi experiencia, de cualquier manera es bastante, en algún estando presente en esta negación el estigma con el que la madre económicas.” (María)
fatizar las ventajas de los comportamientos adecuados y modifi- aspecto es un poquito desalentadora, ubicate en mi realidad, que uno debía cargar. Para las madres, de acuerdo con la apreciación de los
Asimismo, planteaban que para la mayoría de las madres, la des-
car, regular o eliminar comportamientos anormales o desviados. cree cuando viene acá cree que con lo que viene a traer le va a ayudar pediatras entrevistados, la desnutrición era el resultado de alguna
nutrición no era una enfermedad:
Esto lo hacían a través de las recomendaciones alimentarias, la a la gente a resolver sus problemas. Tenés que aprender que el pro- patología o de la “pata de cabra” y la mayoría de ellas respondía de
insistencia en los controles de salud, la promoción de hábitos ali- blema del chico lo resuelve la familia…y con las potencialidades que manera satisfactoria a las recomendaciones médicas. “La gente no considera a la desnutrición como una enfermedad en
mentarios y de higiene, etc. tiene. Por ahí el médico puede ayudarles a hacerles ver esas poten- sí misma. Muchas veces hacen referencia a la desnutrición como una
Todos los entrevistados conocían el uso de la medicina popular
cialidades…” (Malena) consecuencia de infecciones. Otras veces señalan que todos los her-
Asimismo, el tratamiento antiparasitario contribuía sustancial- por parte de sus pacientes y adoptaban una actitud de “respe-
manos son flaquitos y ese también. (…) Que es porque está enfermo
mente a mejorar el estado nutricional: Pero la tarea pedagógica desplegada en las consultas de los CAPS, to” con advertencias sobre los riesgos de intoxicación con té de
el chico, que no es culpa de ellas... y algo que le busque yo...porque el
a menudo tampoco daba resultados auspiciosos. En esos casos, si “yuyos”. Planteaban la dificultad de modificar o alterar dichas
“Los chicos que son tratados con el tratamiento antiparasitario es chico tiene algo que por eso no engorda. Entonces, este... tratan de
bien percibían que los consejos habían caído en saco roto, cons- prácticas y creencias ya que formaban parte de “su” cultura y en
espectacular cómo mejoran en peso...los chicos tienen otra actitud desligar.” (Martín)
tataban a la vez que pese a lo que consideraban enormes trans- general, las ubicaban en el campo de lo sobrenatural, de la magia
frente a la comida, comen más, ¿eh? (Gabriela)
gresiones, los chicos igual sobrevivían: o de la superstición. “Que se enferman muchas veces y eso los hace bajar de peso, que le
Respecto de la eficacia del tratamiento, hay quienes reconocían tocan más las diarreas o el mal tratamiento de la enfermedad, ya que
“Un día me sentí defraudada porque atendí el tercer hijo de una Acordaban que las respuestas maternas frente al diagnóstico im-
limitaciones y gran frustración: se reitera siempre lo mismo.” (Juan)
paciente mía y yo le digo: ´¿Qué le das de comer?´, tres meses, Ćome previsto no evidenciaba alarma aunque sí preocupación.
“A veces, ¿viste?…te das contra la pared diciendo: ´hasta acá llegó mi con nosotros´, yo ya me empecé a…le daba de todo. Tenía tres meses La demanda espontánea por bajo peso se daba en casos de suma
“Cuando les digo a las madres que su hijo está desnutrido… se preo-
amor´…porque realmente…se hace difícil. Es limitado, sí, sí.” (Raúl) y le daba de todo…le daba los guisos completos, le daba, faltó que gravedad: “los signos de alarma no los tienen”.
cupan” (Eduardo)
le diera vino…Y ella tenía más chicos y yo se los había atendido
“Se puede llegar a ayudar en forma de hacerle más controles segui- Contradiciendo su apreciación acerca de la importancia de la co-
a todos. O sea dije: estos no entendieron nada, ¿para qué hablé?, Esta actitud, mayoritaria, resultaba sin embargo más evidente en
dos, tratar de que se enferme menos, de conseguirle medianamente municación con la madre, de la explicación de la enfermedad y de
hablé de gusto. No hablo más. Sobrevivieron igual todos. También aquellas cuyos hijos no presentaban mayores problemas o bien
-si se puede- algo de lo que necesita. Pero son problemáticas muy los cuidados maternos hacia el niño, a esta pediatra le preocupaba
pienso en eso, sobrevivieron. No, pero era mucho, ¿eh? te digo que las que respondían exitosamente al tratamiento, habiendo casos
duras y muy difíciles de resolver.” (Eduardo) que las madres supieran reconocer los signos de la desnutrición,
era mucho.” (Violeta) que no manifiestan preocupación:
no sus causas y menos aún la forma de resolverla argumentando
Las actividades preventivas se limitaban a recomendaciones du- En estos casos, los esquemas clasificatorios, en función de las “Algunas, las que no se tienen que preocupar…se preocupan porque “para eso estamos nosotros”:
rante la consulta propiciando conductas anticipatorias y umbra- respuestas de las madres a las actitudes compasivas de los mé- que la abuela les dice que el chico está flaquito…entonces venís,
les de demanda oportunos: “yo quiero creer que la gente tiene que creer que es una enfermedad
dicos, se ligaban a sentidos sobre “merecedores” y “no merece- lo traés, lo pesás, lo medís y está dentro del percentilo normal…
más, un trastorno, que debe ser atendida y que no tiene por qué saber
“La tarea preventiva, la hacemos un poco en el consultorio, no tenemos dores” de asistencia. percentilo 50, bárbaro, le digo: ńo, quedate tranquila´, porque la
por qué su hijo está desnutrido porque para eso estamos nosotros.
posibilidad de salida al exterior, no hay asistente social.” (Susana) abuela, la suegra le dijo…y no, está bien. Y las que son desnutridos,
En otros casos, los problemas de comunicación y las quejas de Yo lo que necesito como médico es que se den cuenta de que algo al-
a esas no les preocupa.” (Malena)
En lo que hace al cumplimiento de las recomendaciones médicas algunos médicos sobre las brechas comunicativas, resultaban rededor de su hijo está pasando, después somos nosotros los que nos
opinaban que: incluso paradójicas. Tal es el caso de la omisión por parte de mu- “No,...no, hay muchas que no se hacen problema. Hay otra por ejem- tenemos que encargar.” (María)
chas mujeres, de informarles a los médicos que tomaban pasti- plo como la que está hoy citada, que viene acá, este, sí, estaba re-
“La mayoría sí cumple…hay casos, como todo, ¿no?, de excepción, llas anticonceptivas cuando se les consultaba sobre el consumo preocupada.” (María) Si bien casi todos solían reconocer la importancia del autocui-
pero generalmente lo que, estos casos de excepción son porque hay de medicamentos 10. La confrontación de dominios semánticos dado y la autoatención en las recomendaciones terapéuticas, lo
una problemática social muy grave de trabajo…que por más que ha- La apreciación sobre las respuestas de las madres ante el diag- hacían de forma instrumental, en el mejor de los casos orientada
descubría, en todo caso, que el significado de “sentido común”
gas lo que hagas ese chico está, por la problemática social está ya nóstico de desnutrición reflejaba, en virtud de los comentarios por el «sentido común» del médico; como coadyuvante del tra-
de las pacientes respondía a la definición canónica 11.
jugado, ¿no?…y es muy difícil de revertirlo en el centro de salud, cosas de los pediatras, la gravitación de la culpa. tamiento. Desde la medicina el reconocimiento de este campo
muy groseras, muy fuertes y que escapan a uno…eso no podés llegar 3) La última dimensión de análisis de las entrevistas, es la que era generalmente reducido a su posible incidencia en la llamada
El estigma asociado al término desnutrido era compartido por las
a resolver nada, es todo el entorno social que vive, ¿no?” (Lorenzo) contiene la apreciación de los médicos sobre la receptividad y «adherencia» o «cumplimiento terapéutico”.
madres a quienes les incomodaba tal etiquetamiento:
respuestas de las madres en la atención del hijo/a desnutrido,
“En general ¿viste?, el manejo de la alimentación corre mucho más sobre los cuidados y sobre el uso de medicinas alternativas. “Hay otras como que se sienten heridas digamos. Porque es como que Los médicos entrevistados planteaban, con relación al uso de
por el bolsillo del grupo familiar que por la indicación que uno pueda es culpa de ellas. Este... y es medio como que no les gusta.” (Ana) medicinas populares, una actitud de respeto “siempre y cuando
Con relación a esto, las diferencias se observaban en que -com- no sea nocivo:
llegar a darle.” (Malena)
parativamente con los pediatras de los CAPS-, los pediatras del “No les vayas a mencionar distrófico ni desnutrido porque les choca.
“Mirá, en general están bastante informados…aunque a veces te lle- hospital consideraban que las madres carecían de signos de alar- Si les decís está flaquito ya es distinto y vos en definitiva querés ex- “Soy respetuosa porque creo que es toda una manera de expresar la
vás algunas sorpresas tristes.” (Gabriela) ma, ellos sobredimensionaban la utilización de medicinas alter- presar lo mismo. Porque ya viene con la idea de que es maltrato hacia cultura. Por eso dije, que en el caso de los tés, o sea, hay algunas si-
nativas, las estigmatizaban en mayor medida, y la eficacia que el chico o porque evidencian el trastorno económico.” (Juan) tuaciones que no...o sea, siempre y cuando no sea nocivo, no le haga
Finalmente, un dato que algunos pediatras destacaban -debido
atribuían a las mismas estaba basada en principios y entidades daño, sí.” (Belén)
al énfasis puesto en la promoción de la lactancia para prevenir la De allí que muchos optaban por un cambio en la terminología:
reconocidas por la medicina científica (la cura coincide con la “Sí, ellas me cuentan que lo mandan, pero no son la mayoría, no,
desnutrición- era su prolongada duración:
evolución natural de las virosis). Los pediatras de los CAPS refle- “Le dije que era bajo peso; le cambié el nombre. Porque con esa mamá yo
para nada. Y cuando me cuentan no les digo nada. Es respetar al otro.
“Pero en general las mamás les dan de mamar y a veces en dema- jaban un mayor conocimiento de la medicina “popular” y reco- la palabra desnutrido no la puedo usar. La pauperización la hace sentir
Yo sé cómo ellos piensan y es como ponerse en el lugar del otro....y
sía, o sea, habitualmente sucede al revés, yo creo que sucede más que nocían los principios activos de los “yuyos” y de los mecanismos muy mal, por eso, sin embargo ella sí tiene nivel de alarma.” (Raúl)
bueno, entender que ellos, este, tienen ese razonamiento y bueno...y
nada por la prolongación de la lactancia que por el poco tiempo. La fisiológicos que desencadenaban ciertas prácticas curativas. Asi-
Según los médicos, prevalecía en las madres una actitud de nega- esa es su interpretación. Yo no la voy a cambiar. Lo que sí es que hay
lactancia, más allá de los ocho meses, o sea, al prolongarse la lactan- mismo señalaban no tanto la oposición sino más bien la comple-
ción de problemáticas económicas o de alimentación familiar; y que advertirles, claro, en cuanto al uso de tés. O sea, todo lo que es la
cia, el chico comienza a desnutrirse, porque el chico que toma la teta mentariedad de ambas formas de atención.
las reacciones de ellas frente al diagnóstico dependían de la edad intoxicación folklórica, que es re-frecuente que cuando está con dia-
no toma leche de vaca y no come. Y ya tiene una edad como para, este,
Las consideraciones similares en ambos grupos se relacionaban con del niño, de la gravedad de su estado nutricional, y de la presen- rrea todas las mamás le dan algún té: de manzanilla, yerba de pollo,
necesita más calorías para crecer. Entonces no crece, empieza a ane-
la visión de los médicos acerca de la reacción materna -de preo- cia de patologías: poleo, qué sé yo.” (Lorenzo)
mizarse, la anemia origina menos apetito, es un círculo.” (Violeta)
cupación y no de alarma- frente al diagnóstico de desnutrición y
“Los que llegan con patología y con un déficit de primer grado, esos, Las prácticas de atención ponían de relieve que lo cultural, en
Asistir a personas cuya salud se juega en otros campos, desalen- sobre la negación, por parte de las madres, de limitaciones econó-
jamás la madre piensa que está bajo de peso, dice que come bien.... tanto diferencia, representaba un obstáculo a las normas y prác-
taba y mostraba la limitada capacidad resolutiva: micas familiares que imposibilitaban una adecuada alimentación,
bueno, medio que lo niegan. Pero a veces también se preocupan mu- ticas sanitarias instituidas, valorándose su recuperación para
cho y ahí empiezan a dar bolilla y responden bien.” (Martín) mantener el control.
(10) Se trata de situaciones planteadas por médicos generalistas de CAPS, en conversaciones informales durante el trabajo de campo del estudio que estoy
comentando y de otro realizado en 2005 sobre maternidad adolescente. “Les sorprende el diagnóstico ´porque el nene come bien´. Otras lo La reproducción de los saberes adquiridos y la falta de actualiza-
(11) “Sustancia que, administrada interior o exteriormente a un organismo animal, sirve para prevenir, curar o aliviar la enfermedad y corregir o reparar las aceptan como algo factible: ´me parecía que estaba flaquito´, ´me ción de nuevos saberes obligaban a los médicos a refugiarse en
secuelas de esta” http://dle.rae.es/srv/fetch?id=OkljC3R; “sustancia que sirve para curar o prevenir una enfermedad, para reducir sus efectos sobre el organ- come poco´. En general después de varias charlas entienden el diag- el terreno de lo conocido y a condenar aquello que en realidad
ismo o para aliviar un dolor físico”; etc. Ver también http://www.who.int/topics/essential_medicines/es/; http://www.anmat.gov.ar/webanmat/consumidores/
faq.asp#.
nóstico y cumplen las indicaciones en la medida de sus posibilidades desconocían o conocían fragmentariamente
42 43
“Yo no tengo experiencia con la medicina folklórica porque estoy for- “Nunca le contradigo cuando me dicen que van al curandero, más “había empezado a hacer un relevamiento porque yo tenía la hipó- cincuenta sin respuesta. Y en los hospitales ni hablemos, la posi-
mado para usar otro tipo de medicina. Se dicen muchas cosas de un vale escucho Aunque me dice que le está dando un yuyito, algo, tesis que se confirmó…se confirmó pero no lo pudimos hacer bien…de bilidad de solucionar esos problemas son cada vez menores. Y la
lado, en la parte profesional, y se dicen cosas del lado del paciente. escucho y espero que siga contando a ver qué más está hacien- que no eran tan tóxicas las sustancias… gente necesita soluciones y las va a ir... va a recurrir y la gente, la
Es cierto que muchas cosas que toman son tóxicas, incluso los chicos do, ¿no? Es una forma de acercarme…pero no, trato de, de por lo gente en general, el ser humano, por una cuestión de instinto de
No son tóxicas. Yo relevé, ya te digo, doscientos casos, me llegaron
corren riesgo de vida en los primeros meses sobre todo. Pero también menos no contradecir lo que es curar el empacho, curar la pata de salvación...va a buscar las soluciones donde sea.” (Juan)
a traer, tenía lleno de paico, yo no las conocía…de todo. El caso más
gente que ha hecho experiencias en comunidades donde ha traba- cabra, eh, no le aconsejo que vayan pero tampoco le digo que no Desde sus categorías conceptuales, este médico hacía referencia
simpático es una chica que me mencionó diez yuyos. Cuando termi-
jado y manejado medicaciones a base de hierbas, se sabe que tienen vayan. Las madres me comentan que van, sí, sí, es muy frecuente. Y mediante su idea de “instinto de salvación” al proceso de autoa-
nó, me había dado, habíamos confeccionado una planilla donde de-
beneficios. Entonces yo lo único que le digo a la gente....cada uno es por lo menos, con esas creencias no, no podés, es como la religión, tención -desarrollado anteriormente- en tanto modelo de cuida-
cía, bueno, formas de administración, dosis, eh, para qué lo daban, o
respetuoso de tener la creencia que tenga. Yo estoy obligado a infor- ¿no?” (Lorenzo) do y atención estructural de los individuos y de los microgrupos.
sea, posología, todo…
marle lo que conozco de cada yuyito, de cada hierba y recomendarle
De acuerdo con los testimonios de los entrevistados, las creencias Yo tenía con nombre y apellido, familias…O sea, eso volcado a da- Respecto de la “pata de cabra”, enfermedad ampliamente co-
lo que no le conviene hacer. Un paico al mes de vida puede llegar a
populares se mantenían no solo por hallarse enraizadas en “su” tos concretos. nocida en las familias de sectores pobres que cae bajo la órbita
ser mortal.” (Juan)
cultura sino también por desconfianza hacia la medicina científica: de atención de la medicina popular y que se relaciona frecuente-
La utilización de infusiones caseras y la consulta a curanderos Las familias cómo le daban al adulto, cómo le daban a los chicos,
“Pienso que esos tratamientos se dan cuando la gente no tiene com- mente con un estado de desnutrición (Ortale y Rodrigo, 1997) los
formaba parte del conjunto de atributos intrínsecos y extensivos cómo los preparaban…
pleta confianza en la medicina y también porque están muy arraiga- pediatras planteaban:
a toda la población pobre. De todos los casos, si no me mintieron, hubo un solo caso que la
dos en la población”. (Martín) “La pata de cabra es una fábula que todo el mundo la cree. Y que te
mamá reconoció una intoxicación…y el caso más gracioso fue una
“Yo te digo, yo pienso que es más cultural que otra cosa, por eso se la cuentan, yo la aprendí acá, nunca la había escuchado, es algo muy
El efecto negativo atribuido por la mayor parte de los entrevistados abuela, la chica esta que le digo: ´¿Cómo sabés tanto de yuyos?´ ´Mi
mantiene, se da más en la gente de más bajo nivel socio-cultural”. mágico, ¿viste?… es como una fantasía…es como que va subiendo, di-
a las prácticas de automedicación, hacía pensar sobre la existencia abuela me enseñó´, ´¿Y tu abuela vive?´, le digo, ´Sí´, me dijo. ´¿Y qué
“Usan yuyos, té de yuyos en cantidad. De todo, hasta orégano, de amplios conjuntos sociales comprometidos con la irracionalidad, cen, por el espinazo y que llega a la zona de acá…algo yo escuché del
edad tiene?´ ´104 años´. Yo dije: ´Dame los yuyos´.
de todo. Tenemos cualquier cantidad de esa medicina folklórica, bicho, del gusano…ponen mucha magia en eso.” (Belén)
que de manera vacua o aun con efectos perjudiciales, apelaban a re-
cualquier cantidad....de todo, paico... y tenemos un cartelón así en cursos terapéuticos alternativos debido a automatismos propios de Pero bueno, yo creo que con todo hay que hacer un equilibrio.Yo trato
“no lo relacionan con que tenga alguna enfermedad sino que tienen
la pared incluso, cada cosa lo que provoca, para qué lo dan ha- la “herencia cultural” de la “cultura de la pobreza”: de que si veo, primero trato que no lo tomen los bebés chiquitos, por-
algo de esto que para ellos es enfermedad a su manera. Dicen que no
bitualmente y qué es lo que hace y este..., no, pero y muchas lo que acá hay mucha gente que hace cocimiento…no es lo mismo que
aumentó porque tenía la pata de cabra...pero cuando uno les pregun-
niegan. Pero sí, sí, le dan. Hay muchísimos casos de intoxicación, “No sirven para nada. Yo creo que es un problema cultural, por eso infusión…y el cocimiento sí intoxica…
ta puntualmente.” (Juan)
chiquititos, ¿eh?... paico, poleo son los más comunes. Pero hasta siguen. Se lo van diciendo de madre a hija: ´...porque yo te daba y si le
Pero yo recuerdo acá, van a hacer diecinueve, veinte años que estoy
orégano he escuchado. Que según dicen...la que llega al orégano das un poquito´, y... así, se trasmite.” (María) Esta situación no era ocultada por las madres quienes la comenta-
acá…intoxicados por yuyos vi un solo caso. Yo les trato de que no lo
es porque ya le dio todo.” (María) ban al médico siempre y cuando el mismo se interese por el tema:
La pregunta pendiente que se impone, dada la habitualidad que hagan porque son muchas cosas después para valorar en la evolución
El respeto hacia dichas prácticas estaba condicionado a su uso según los médicos tenían tales prácticas y su potencial gravedad, del chico…pero el empacho, la cintitas rojas…los collares con dientes “Sí, ellos hablan de la pata de cabra. Y lo comentan...sí, y te dicen que
es: ¿por qué no se mueren más o hay más registros de interna- de perro…sí.” (Violeta) lo llevan al curandero... No sé a la pata de cabra qué le dan pero en
complementario y subalterno respecto de la medicina cientí-
ción por intoxicación “folklórica”? 12 general los frotan...” (José)
fica, tratándose de una declaración formal y relativa al tipo La ambigüedad respecto de las otras formas de atención operaba
de tratamiento: Por otra parte, la eficacia que algunos médicos asignaban a los de manera selectiva y oportunista, pues mientras que los cuida- “Muchos lo curan de palabra o le pasan algo en la espaldita. Las ma-
tratamientos populares estaba fundada en la historia natural de dos y la autoatención eran de modo intermitente reconocidos y dres no lo ocultan que fueron, me lo dicen, siempre asocian al hijo
“Los tratamientos populares pueden ser aceptados por la medicina
la enfermedad: convocados como formas complementarias de la atención pro- flaquito con la pata de cabra. A veces el mismo curandero también lo
mientras no interfieran con ella. En la medida en que no retrasen los
fesional, comúnmente solían ser consideradas por ellos como manda al médico.” (Juan)
diagnósticos o interfieran con el tratamiento médico indicado o da- “Lo que pasa que cuando se cura, que piensan que es por el curandero
ñen la salud como la intoxicación folklórica, no se realizan mayores negativas por más que las declarasen decisivas en la resolución No está de más señalar que los tratamientos alternativos se dan
coincide con la evolución de la enfermedad, entonces generalmente
recomendaciones.” (Martín) de los problemas de salud, especialmente cuando apelaban a me- simultáneamente o alternadamente con la asistencia a la medi-
coincide con eso: se terminó la virosis.” (Ana)
dicinas alternativas. cina formal:
“Que mientras que no les dé de tomar algo, tés o algo que sea ingerir, Otros destacaban la eficacia pragmática de los tratamientos po-
que sea de palabra o pasarles un talco sí, nada que absorba por piel.... El problema de la automedicación y de las medicinas alternativas, “... acá igual vienen solitos, ¿eh?. Yo no sé si el curandero, este, les
pulares, habiendo leído acerca de ellas, conocido y experimenta-
que lo lleven pero siempre ahí junto con la consulta del médico ¿eh? restringido por parte de todos los entrevistados al campo de la dice vayan al pediatra, eh, pero vienen. Yo creo que se quedan más
do algunas de las prácticas de uso frecuente:
(...) Porque tienen muchas creencias, hay muchos que están muy afe- medicina folklórica en sectores bajos, aparecía finalmente como conformes… sí, más tranquilos. Le hicieron la terapia alternativa…
“Ojo, hay que informarse hay que leer, pero en la medicina que me problema y se abría como espacio de reflexión también para el y por las dudas que no tenga alguna otra cosa vienen el día de la
rrados. Tienen fe en las palabras y bueno, es su forma de expresar de
formé yo no figuraban. Hoy la OMS está saliendo a reconocer como caso de la medicina científica y de sus respectivas eficacias: atención.” (Eduardo)
tratar de ayudar al chico de su parte.” (Juan)
productos útiles a ciertas hierbas. En este momento no recuerdo
“Ese es un tema grandísimo, el tema de la automedicación....el Más allá de las particularidades de los entrevistados, cuyas dife-
El médico intentaba captar la confianza de la madre a fin de ase- cuáles son.” (María)
tema de creer de que a través de esas hierbas hacen milagros... rencias según su ámbito de trabajo se registraron en las prácticas
gurar mayor control del caso, alarmando acerca de los efectos ia-
“Sí, el doctor Gianantonio me enseñó a tirar el cuero. Mi mamá el único que hace milagros es Dios. Para responderte tendríamos y sus coincidencias en las manifestaciones sobre el “deber ser”
trogénicos que podían provocar:
me enseñó a mí...y le enseñó, te estoy hablando del doctor Gia- que hablar de creencias culturales, de lo que la gente piensa de o el ”deber hacer”, de lo expuesto se pueden abstraer algunas
“Con los pacientes se habla sobre el tema. Es más y es como que nantonio...eh, él fue el que le enseñó a tirar el cuero...o sea, exis- por qué el sistema permite que la gente vaya y compre medica- expresiones de la biomedicina, a saber:
cuando hablamos alarmamos sobre las contraindicaciones, sobre los te la explicación fisiológica. No, y los yuyos también, digamos, mentos. (...) Y con la masificación de la medicina como se está
efectos, digamos, y como que se los hacemos...…peor de lo que son. • Una representación abstracta y homogénea de sus saberes, en
aparte se confunde, yo a veces digo, bueno...el problema es de produciendo, de la atención médica masificada cada día van a
ocasiones orientada por la ilusión de que ciencia y verdad se
Que realmente te digo, han llegado algunos y se han muerto. Gene- osmolaridad. Sí, y por ahí...o se deshidratan.... Por ahí no el yuyo pulular más esos tratamientos alternativos. Antes si vos ibas a
confunden.
ralmente les digo que no les den nada de tomar y que me cuenten. en sí, pero sino la cantidad...Cuando son chiquitos sí, se mueren, ver a un médico clínico se tomaba 45 minutos, en este momento
(...) Yo creo que las mamás con esos tratamientos se deben sentir más ese tipo de convulsiones...el desequilibrio es muy grande. La hi- no sé cuantos médicos hacen eso. Y no sé, por la falta de tiem- • El centramiento en aspectos orgánicos, produciendo una ten-
contenidas... es como parte de ellas ¿no? Yo les digo que tienen que ir dratación en los chicos de menos de un año, el balance del agua... po, cuántos diagnósticos se pueden estar escapando por la forma sión entre el saber derivado del modelo científico (un saber
a las dos cosas paralelas.” (José) es muy delicado.” (Gabriela) en que yo puedo atender o en general los médicos pueden es- sobre el organismo, sobre las enfermedades), y el sentir (ex-
tar atendiendo en ese momento. Si van cien personas a un lugar presado en las prácticas cotidianas de los médicos asistencia-
La actitud neutral -al menos aparente y provisoria- obedecía a la Una de las entrevistadas, a raíz de su experiencia profesional
a consultar, de esas cien se curaron cincuenta y quedaron otras les que interactúan con los pacientes).
necesidad de conocer qué otro tratamiento estaba recibiendo el y de una investigación realizada con plantas medicinales co-
niño para poder evaluar su estado y evolución: mentaba que:
(13) Retomando a Giddens (1995), el poder no necesariamente se enlaza a un conflicto en el sentido o de una división de intereses o de una lucha activa; el poder
no es intrínsecamente opresor. El poder es la capacidad de alcanzar resultados; que éstos se relacionen con intereses puramente sectoriales no es esencial a su
(12) La información disponible indica que la intoxicación medicamentosa en los niños se da predominantemente por remedios de patente, cuya venta definición. Como tal, el poder no es un obstáculo a la libertad o a la emancipación sino que es su verdadero instrumento, aunque sería insensato desde luego,
libre se incrementó casi 300% entre 2000 y 2016. Por problemas de espacio omito las referencias y recomiendo un informe reciente: desconocer sus propiedades coercitivas. La existencia de un poder presupone estructuras de dominación por las cuales opere un poder que «fluya parejamente»
http://www.ieps.com.ar/es/informes/Revista-IEPS_2015-05.pdf en procesos de reproducción social (y que sea, en cierto modo, «invisible»). La manifestación de fuerza o su amenaza no es el caso típico del uso del poder.
44 45
• La pretensión de una mirada objetiva de los problemas que atención; la apelación a otros sistemas de atención cuando no El extravío de pensarnos culturalmente “invisibles” fue resul- resolver numerosos problemas y de frustraciones profesionales.
atiende, la que promueve el desplazamiento de factores esen- se producen las articulaciones o correlaciones entre los sabe- tado, paradójicamente, de cierta antropología que fusionó la
Pese a la importancia de la autoatención y a que el sistema
ciales relacionados con su práctica. res “legos” y los saberes biomédicos o cuando ellas pierden noción de cultura con la idea de diferencia, con modos de vida
biomédico contribuye decisivamente en la definición de sus
inteligibilidad; las resistencias y contradicciones presentes en contrastantes14. Los efectos de tal noción, ampliamente cuestio-
• Un enfoque reduccionista de los procesos culturales implica- modalidades y contenidos, las actitudes con relación a ellas
la atención: los problemas de cumplimiento en los tratamien- nada dentro de la propia disciplina desde hace al menos 35 años,
dos en la salud/enfermedad/atención. que ha promovido son ambiguas, lo mismo que con relación a
tos, la negociación de alianzas terapéuticas con los pacientes; hicieron que dentro de la propia sociedad, la gente “con” cultura
otras formas de atención por fuera de la prescripción médica.
• Identificación con la función curativa, pese a la relevancia de la la elaboración de estereotipos sobre los pacientes, los hogares fuese aquella que reside en zonas marginales, que se encuentra
Ha sido relativamente tolerada y en ciertos contextos incluso
normatización y control. y las comunidades para resolver el fragmentario conocimiento en la escala más baja de la estructura social. Por tanto, cabe que
fomentada; ello ha sucedido por ejemplo con la automedica-
acerca de ellos; intentar soluciones en el ámbito de la educa- interpretemos sus diferencias culturales como señales de sub-
• Eficiencia diagnóstica y eficacia terapéutica como elementos ción responsable en los países desarrollados que consideran
ción para la salud, entre otras. ordinación dentro de la sociedad global, derivadas del desigual
centrales que explican su preeminencia respecto de otras for- a la automedicación con remedios de patente de venta libre
acceso a los recursos valorados socialmente.
mas o sistemas de atención Y con relación a ellas, los médicos se desenvuelven solitariamen- como una solución para mejorar el acceso a la salud, en espe-
te, con nulo o mínimo respaldo científico e institucional. Por lo general, y aunque se declare el “respeto” por la cultura del cial, en condiciones de adversidad económica. Lo mismo con
• La extensión de su campo de competencia e intervención a
otro, las nociones de “diversidad cultural” o “diferencia cultu- relación al comercio de la herbolaria, que se ha liberalizado
problemas sobre los cuales su eficacia terapéutica es limitada o No se trata de cuestionar a los médicos, a su ardua labor y a
ral” con las que se pretende resolver las dificultades en la aten- en países en donde estaba sancionada. En el caso aquí pre-
nula, desempeñando funciones de control y normatización de sus buenas intenciones. Interesa destacar un conjunto de
ción o en el tratamiento, tienen resabios de “sos distinto pero sentado, el reconocimiento de los pediatras era instrumental
comportamientos que inciden en la salud. elementos presentes en la atención, que están por fuera del
te perdono”. En el mejor de los casos, su uso se convierte en un con el fin de subsumir el saber y el hacer “lego” a sus norma-
modelo biomédico (incluso en su manifestación en el trabajo
• La paradoja de la medicalización, que a la vez que establece un terreno neutral, de aparente consenso que no refleja la variedad tivas y recomendaciones.
asistencial); cuánto interviene aquello que excede a su domi-
distanciamiento respecto de los saberes y prácticas no científicas de procesos de etiquetamiento y de interpretaciones que se so-
nio (circunscripto a tratar signos y síntomas propios de cada A través del mismo, se ha ejemplificado acerca de la heteroge-
o “legas”, al mismo tiempo implica articular con ellas; requirien- lapan o enmascaran.
enfermedad o padecimiento). Tal “desajuste” no constituye neidad de los recursos y agentes que intervienen en la resolución
do mínimas correspondencias o correlaciones entre ambos tipos
una excepción; pone de relieve las carencias y limitaciones de Por su parte, en la Antropología, la supuesta omnipresencia y de los problemas de salud y su importancia. Ello testimonia que
de saberes. El saber médico, para actuar eficazmente, para servir
la biomedicina para tratar efectivamente los problemas de los gravitación de la cultura se observa en su utilización sobre deter- las intervenciones de la biomedicina se ejercen con resistencias
como cura y control, necesita funcionar en un espacio cultural y
pacientes, problemas que remiten -entre otras variables- a minados procesos microsociales, referidos particularmente a los y contradicciones.
social compartido o común de reconocimiento.
condiciones de vida, claramente inherentes a la posición social aspectos simbólicos y a la diferencia.
El contacto directo que mantiene la población con distintos
• La importancia de la relación médico/paciente como espacio en en el caso analizado.
Ahora bien, sabemos que la salud depende de múltiples factores y especialistas (médicos, curanderos, pastores), o indirecto a
donde: se da la articulación de saberes, se sostiene y legitima el mo-
En él, el agente patógeno como factor explicativo constituye un actividades que no siempre parecen estar directamente relaciona- través de los medios de comunicación (particularmente inter-
delo de atención, y se generan nuevos conocimientos científicos.
débil recurso o su alcance es limitado. De allí la necesidad de lo- das a ella; comprende múltiples acciones cotidianas que son sig- net y las redes sociales), junto a afiches, folletos, manuales,
• La estructura asimétrica de dicha relación derivada de que el grar una actitud colaborativa por parte de las madres u otros fa- nificativas para la salud pero que no son necesariamente médicas. recetarios, indicaciones farmacéuticas, etc., alimenta formas
conocimiento genera poder13. La posición subordinada del pa- miliares, ya que caso contrario, todos los esfuerzos serían inúti- de asistencia híbridas que resultan de una síntesis de saberes,
Sabemos también que cualquier sistema médico profesional
ciente en su relación con el médico involucra una necesaria les. Y es aquí en donde juega la atribución de responsabilidades por cierto ecléctica, alimentada por saberes biomédicos, de
(biomédico, homeopático, “tradicional”, etc.) requiere del do-
enseñanza (la prescripción médica) y una necesaria apropia- en lo que respecta al origen y mantenimiento del padecimiento, medicinas alternativas, de creencias religiosas, de recomen-
minio de saberes y habilidades para cuidar y atender la salud,
ción (cumplir dicha prescripción). proceso que adquiere enorme relevancia en la generación de es- daciones de pares.
pero que los individuos y hogares, pueden prescindir de ellos.
tigmas y sentimientos de culpa.
• Espacios mínimos dedicados al conocimiento de los enfermos, Con esto se pretende destacar un aspecto obvio: que la salud/en- Las fronteras entre esos sistemas de atención (“legos”, biomé-
pese a las declaraciones sobre la importancia de la escucha y de A la vez, se podría pensar que esta débil vinculación con agen- fermedad y habitualmente también la atención, se inician fuera dicos, alternativos), no siempre están claramente delimitadas.
comprender la subjetividad de los pacientes. tes patógenos, o su inexistencia, favorecería disociar el padeci- del sistema médico profesional y que, en buena medida, se re- Así por ejemplo, resulta interesante ver cómo el surgimiento de
miento de la competencia biomédica y con ello, que los pacientes suelve fuera del mismo (Haro Encinas, 2000). Los saberes “le- la Etnopediatría con su nueva mirada de los niños -descentra-
• Posición ambivalente respecto de la autoatención (se reclama
cuestionen o rechacen sus intervenciones, recurriendo a otras gos” constituyen un sustrato siempre presente, determinante da de las normativas científicas hegemónicas-, contribuyó a la
y se condena).
formas de entender el trastorno, sus causas y su sintomatología. para la salud y determinado a la vez por las condiciones en que se proliferación de las redes autogestionadas alrededor de la crianza
• Lo cultural está en los “otros” y se percibe como obstáculo, re- organiza el modo de vida de individuos y grupos sociales. con apego, que en nuestro país han intervenido en la ley del parto
sistencia o barrera a normas y prácticas sanitarias instituidas. Conclusiones respetado y cuya inclinación hacia lo “natural” en alguna de sus
Ellos, bajo las formas de autocuidado y autoatención, involucran
• La descalificación de prácticas ajenas a su dominio, por más expresiones, sugiere un deslizamiento hacia el biologicismo.
Asumimos que, en distinto grado y con distintos sentidos, exis- generalmente a las redes sociales (familia extensa, relaciones
que algunos médicos incorporen -no sólo en su vida privada-, ten principios generales y compartidos por las disciplinas que de amistad, compadrazgo, vecindad, laborales, de estudio, etc-) Podría decirse que los vasos comunicantes entre los sistemas
nociones y recursos de medicinas alternativas, tal como se tratan con problemas humanos: la unidad biopsicosocial del que brindan asistencia en caso de enfermedad o ante cualquier de atención son crecientes y más fluidos. En parte, por el (re)
constata con la “medicina holística”. hombre y el carácter sociocultural de los procesos de salud/en- aflicción. Tales redes naturales de ayuda, no se organizan ex- surgimiento de medicinas alternativas como respuesta a la
fermedad/atención (en sus manifestaciones epidemiológicas y plícitamente para tal función. Forman parte de los mecanismos insatisfacción con una medicina que se percibe poco eficaz
• La recuperación de otros saberes y la identificación de otras
en sus definiciones y abordajes). universales de reciprocidad que están en la base de la vida socie- para resolver los problemas crónicos de salud, al desencanto
formas de atención se realizan, la mayoría de las veces, con
fines instrumentales. dad: dar ayuda a quien la necesite para a la vez recibirla en casos por ciertos efectos del progreso científico y tecnológico en el
En este capítulo, con base en la presentación de las formas en
pertinentes, estableciendo un marco de obligaciones y derechos. campo de la salud, entre otras. El escepticismo hacia la medi-
que las ciencias antropológicas y médicas incorporan esos reco-
Ahora bien, estos rasgos se complejizan al estar acompañados De ello se desprende que los procesos asistenciales, cualquiera cina y sus desarrollos tecnológicos, le resta univocidad como
nocimientos, se quiso señalar que hay mucho en los manuales
de otras evidencias: la influencia de factores socioculturales sean, involucran no solo elementos técnicos, sino también so- modelo de referencia.
de la primera que continúan como campos inexplorados y que
e institucionales de naturaleza extracientífica en el proceso ciales, culturales y morales, que definen las formas que adopta
la segunda, desvalida de herramientas acordes a tales principios, En todos los países occidentales, especialmente en los centros
de atención; las condiciones de trabajo; los salarios, el reco- la asistencia.
trata cotidianamente con realidades que dan cuenta de ellos, y urbanos más cosmopolitas, se observan las formas más diver-
nocimiento a su tarea; la gravitación de la biomedicina en la
esas realidades que se le imponen no entran en sus manuales. Sin embargo, la salud parecería ser monopolio de los especialis- sas de medicinas alternativas: disidentes o heterodoxos de la
creación de renovadas “concepciones populares”; la apropia-
ción simplificada y esquemática de los saberes biomédicos Pese al ropaje científico, no somos observadores o interlocuto- tas (cualquiera sea la sociedad y su sistema médico). Y este mo- biomedicina, herboristería de todo tipo, elementos o instru-
por parte de los pacientes; la adhesión, interferencias, mores neutrales. Sin embargo, es evidente la tendencia a utilizar el nopolio, en el caso de la biomedicina, ha tenido costos no sólo mentos comerciales de prevención, promoción o cura mágica,
dificaciones de los cuidados o de la atención de la enfermedad propio conocimiento y a revestir/encubrir la propia cultura con económicos sino también en términos de la baja eficacia para formas renovadas de sanadores y de organizaciones religiosas,
a partir de tales apropiaciones; el carácter abierto, dinámico un traje “universal” y “culturalmente invisible” cuando interac-
y coyuntural de los saberes y recursos puestos en juego en la tuamos con “otros” y los interpretamos (Rosaldo, 1991).
(15) Esta corriente fue impulsada en 1995 por antropólogos, biólogos, neurólogos, psiquiatras y psicólogos estadounidenses y canadienses, preocupados por la
crisis mundial que afectaba la salud infantil. Estudiando la crianza en distintas culturas, mostraron que el contacto corporal del bebé con su madre y demás al-
legados, produce moduladores químicos necesarios para la formación de las neuronas y del sistema inmunológico, y que la carencia de afecto corporal trastorna
(14) Esa noción aún está presente en quienes asocian la Antropología Cultural con el estudio de los pueblos indígenas y sus modos de vida, idea por cierto el desarrollo infantil. Como se observa renovadamente, los contextos de crisis promueven el interés y la apelación a los saberes tradicionales, populares o
bastante generalizada. profanos, los que constituyen un reservorio de alternativas valiosas para resolver problemáticas diversas.
46 47
EXPERTOS /
2_ EL LUGAR DE LA CULTURA EN LAS 3
INTERPRETACIONES E INTERVENCIONES EN SALUD
técnicas orientales de prevención o terapia -yoga, acupuntura,

shia-tzu, feng-shui; etc.. En general, se trata de modelos holís- LOS NIÑOS
Y SUS DISCAPACIDADES
ticos refractarios a las terapias agresivas y no naturales. Este fe- Bibliografía
nómeno, desde ya no ajeno a la globalización y a las migraciones,
se acompaña de organizaciones de autoayuda, de movimientos
ecologistas, sanitarios, etc. que expresan la revalorización de la Almeilda-Filho N. Por una etnoepidemiología (Esbozo de un nuevo
naturaleza y del ambiente y el rechazo a las bases del desarrollo paradigma epidemiológico). Cuadernos Médico Sociales 1992; 61.
de la civilización moderna en occidente (la razón, la ciencia, la Berlinguer G. La enfermedad. Sufrimiento, diferencia, peligro, señal,
tecnología, la industria, el progreso) como garantes del bienestar estímulo. Buenos Aires: Lugar Editorial; 1994.
(Haro Encinas, 2000). Buenos Aires. Ministerio de Salud. Programa Materno-Infanti. Informe DR. RICARDO BERRIDI*
de la Encuesta a Médicos sobre Alimentación durante el primer año de
Para ir cerrando: un aspecto sobre el que cabe insistir es que los vida. La Plata: Ministerio; 1998.
saberes tanto propios como ajenos, no constituyen objetos aca- Conrad P, Schneider J. Sobre la medicalización de la anormalidad y el
bados, coherentes, cerrados, sino recursos en juego, cambiantes control social. En: Ingleby D, comp. Psiquiatría crítica. La política de la
y coyunturales. Tal insistencia se debe a la permanencia de no- • Sin la inclusión de los niños con discapacidad muchas iniciati-
salud mental. Barcelona: Grijalbo; 1982. Resumen
ciones cosificadas de la cultura, en las que imperan imágenes es- Foucault M. La vida de los hombres infames. Adrid: Piqueta; 1990. vas internacionales, como los Objetivos de Desarrollo del Mi-
táticas y simplistas de la diversidad cultural. Con relación a esto, Fumagalli L, Ortale S et al. Fiebre en la infancia. Los residentes de pediatría La problemática de la discapacidad afecta a un número crecien- lenio y Educación para Todos, no se podrán alcanzar.
cabe cuestionar la visión según la cual la medicina “tradicional” y sus conceptos sobre la misma. Ludovica Pediátrica 1999; 1(2). te de niños, niñas y adolescentes. No hemos recibido, durante
Las cifras del Primer Consenso Argentino sobre Parálisis Cere-
o “popular” sería patrimonio de los grupos subalternos y que sus Geertz C. El impacto del concepto de cultura en el concepto del hombre. La nuestra trayectoria académica como médicos, tanto en el pre
bral: rol del cuidado perinatal, publicadas en Archivos Argenti-
creencias, erróneas, atrasadas o primitivas, deberían retroceder interpretación de las culturas. Barcelona: Gedisa; 1989. como en el posgrado, prácticamente, ninguna formación sobre
nos de Pediatría, en el año 2000 (4), establecen lo siguiente: de
ante la clarificación creciente de la ciencia. El problema de las Giddens A. La constitución de la sociedad. Bases para la teoría de la el tema. El pediatra es el médico de cabecera de todos los niños,
todos los nacimientos que ocurren por año en nuestro país, entre
medicinas alternativas no atañe únicamente a los pueblos origi- estructuración. Buenos Aires: Amorrortu editores; 1989. niñas y adolescentes, y la citada falta de formación afecta nuestra
narios o a los sectores populares sino que se renueva y revitaliza 700 y 750 000:
Haro Encinas JA. Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la tarea para con niños con discapacidades. Nuestra concepción de
en todos los sectores sociales, incluso de los países desarrolla- atención de la salud. En: Perdiguero E, Comelles JM, eds. Medicina la diversidad está claramente determinada por la cultura y por el • El 5% de los nacidos tendrá un defecto congénito. (35.000
dos. Pensar que las hierbas, o las prácticas de la medicina popular y Cultura. Estudios entre la antropología y la medicina. Barcelona: medio ambiente familiar y social en el que nos hemos desarro- nuevos por año)
son exclusivas de los estratos bajos, es incorrecto en términos de Ediciones Bellaterra; 2000. llado por nuestra formación humana y extracurricular, más que
• El 10% serán prematuros. (70.000 nuevos por año)El 0,4%
la evidencia disponible. Hersch-Martínez P. Epidemiología sociocultural: una perspectiva por la educación médica. Se deben integrar contenidos sobre
tendrá discapacidad intelectual (2.800 nuevos por año)
necesaria. Salud Pública de México 2013; 55(5). discapacidad en todas las unidades académicas responsables
El actual pluralismo médico representa un estímulo para que,
Herzlich J, Pierret C. De ayer a hoy: construcción social del enfermo. de la formación profesional. Los pediatras nos debemos una • El 0,15 % tendrá síndrome de Down (1.070 nuevos por año).
de la mano de la Epidemiología cultural (Almeida Filho, 1992;
Cuadernos Médico Sociales 1989; 43. seria reflexión acerca de nuestra mirada sobre los niños con
Hersch Martínez, 2013; Menéndez, 1998; Menéndez, 2008) la
Le Breton D. Antropología del cuerpo y modernidad. Buenos Aires: Nueva discapacidades. Los pediatras y los niños con discapacidades
Antropología, la Medicina y la Epidemiología junto con otros
actores significativos, emprendan el camino para visualizar de Visión; 1995. Demasiados niños, niñas y adolescentes con discapacidades son
manera ampliada y ajustada, las señales de salud, enfermedad, Lévi-Strauus C. Antropología estructural I. Buenos Aires. Eudeba; 1968. La dimensión de la problemática objeto de lástima, desprecio, discriminación y abuso. Los pe-
padecimientos, sufrimientos, dolencias, aflicciones que nos Menéndez E. Factores culturales: de las definiciones a los usos específicos. diatras somos, naturalmente, los médicos de cabecera de todos
La Organización Mundial de la Salud (OMS), a partir de junio de
afectan y las terapias correspondientes, las que ameritan un co- En: Perdiguero E, Comelles M, eds. Medicina y Cultura. Estudios entre la los niños, niñas y adolescentes. Esta afirmación puede parecer
2011 (1), nos muestra que más del 15% de la población mundial
nocimiento riguroso y sostenido de sus resultados. Antropología y la Medicina. Barcelona: Ediciones Bellaterra; 2000. perogrullesca, pero no lo es si nos atenemos a lo que ocurre en
tiene algún tipo de discapacidad; esto es más de 1000 millones
Menéndez E. Aproximación crítica al desarrollo de la Antropología Médica la realidad cotidiana de los niños con discapacidades, que, por
de personas, más de 300 millones de niños, en su mayoría re-
en América Latina. Nueva Antropología 1985; 29.
sidentes en el mundo subdesarrollado, entre los más pobres del lo general, carecen de un pediatra como su médico natural. Y,
Menéndez E. El modelo médico y la salud de los trabajadores. En:
mundo, para no usar eufemismos. Sabemos que la mayoría de cuando decimos todos, deberían ser todos, no la mayoría ni casi
Basaglia F et al. La salud de los trabajadores. México DF: Editorial Nueva
los pobres son jóvenes y niños, y la mayoría de los jóvenes y los todos, sino todos sin exclusiones de ningún tipo, es que estamos
Imagen; 1978.
niños son pobres. La pobreza, el hambre y la desnutrición, como mirando la infancia desde la diversidad.
Menéndez E. Epidemiología sociocultural: propuestas y posibilidades.
producto final, son una de las causas más frecuentes de discapa-
Región y Sociedad 2008; 20(2). De otra manera, somos “nosotros” y “ellos”, los “anormales”,
cidad intelectual. En nuestro país, aproximadamente, 12,9% de
Menéndez E. Estilos de vida, riesgos y construcción social. Conceptos los “raros”, los “otros”, los “especiales”, en contraposición con
la población tiene algún tipo de discapacidad y uno de cada 5 ho-
similares y significados diferentes. Estudios Sociológicos 1988; 46. “nosotros”, los “normales”. Quizá, en este marco diverso, de-
gares está afectado por la problemática. Sobre un total de 8. 738.
Menéndez E. Grupo doméstico y proceso salud/enfermedad/atención. Del biéramos pensar en “infancias”, en lugar de “infancia”, y reco-
530 hogares, existen 1. 802. 051 en los que viven personas con
teoricismo al movimiento continuo. Cuadernos Médico Sociales 1992; 57. nocer que, probablemente, no haya un “universo”, sino “múlti-
discapacidad, y conviven con personas con discapacidad 4. 463.
Ortale S, Fumagalli L. Saber médico y fiebre en la infancia. Estudio ples universos” que deberían convivir armónicamente. Además,
156 personas (2). Las cifras del Informe Mundial de la Infancia
comparativo en médicos pediatras y residentes de Pediatría del HIAEP de La y fruto de la ausencia de contenidos sobre discapacidades en
del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (United Nations
Plata. VI Congreso Argentino de Antropología Social, Mar del Plata; 2000. nuestra formación médica, tanto de grado como de posgrado,
Dra. María Susana Ortale Ortale S. Prácticas y representaciones sobre desnutrición infantil de causa
Children’s Fund; UNICEF, por sus siglas en inglés) del año 2013 (3)
lo que hacemos cuando estamos frente a un niño con discapa-
–dedicado íntegramente a la temática de la discapacidad en niños
Prof.ª Titular de Antropología Cultural y Social, primaria en familias pobres urbanas del Gran La Plata. Tesis doctoral [en cidades es reproducir nuestro saber social, trasladar nuestros
nos dicen lo siguiente:
Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación línea]. La Plata: Facultad de Ciencias Naturales y Museo; 2003. [acceso 10 prejuicios, discriminar, alejarnos de la empatía, que sí ejercemos
ago. 2017]. Disponible en: http://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/4585 • El 80% de los niños con discapacidad viven en países subdesa- cuando la discapacidad no está presente.
de la UNLP. Docente e investigadora del Centro
Ortale S. Saber médico y desnutrición infantil en el Gran La Plata. En: Barone rrollados y el 90% de ellos no cuenta con los servicios sociales,
Interdisciplinario de Metodología de las Ciencias Comenzamos con nuestras palabras y denominaciones: “Las pa-
M, Schiavoni L, comps. Efectos de las políticas de ajuste en la década del ´90. sanitarios y educativos que mínimamente requerirían.
Sociales, dependiente del Instituto de Investigaciones Misiones: Universidad nacional; Secretaría de Cultura; 2005.
labras equivocadas llevan a planes equivocados y estos, a accio-
• Los niños con discapacidades son más propensos a vivir en la nes equivocadas”, decía Bertolt Brecht.
en Humanidades y Ciencias Sociales (IdIHCS- Rosaldo R. Cruce de fronteras. En: Cultura y Verdad. México: Grijalbo; 1991.
pobreza.
CONICET/UNLP). Sevalho G. Uma abordagem histórica das representacoes sociais de saúde Si decimos retraso mental, retardo mental, inválido, minusváli-
e doenca” Cadernos de Saúde Púb. 1993; 9(3). • En el mundo menos del 2% de los niños con discapacidades
Investigadora Independiente de la Comisión de do, diferente, disminuido y una larga lista de etcéteras, nos esta-
Tumer V. La selva de los símbolos. Madrid: Siglo XXI ed; 1980. está escolarizado. En nuestro país, alrededor del 30%. mos posicionando frente a ese niño, que nos interpela desde una
Investigaciones Científicas de la Provincia de Buenos
Valentine C. La cultura de pobreza. Buenos Aires: Amorrortu; 1970. • Las niñas con discapacidades tienen más riesgo de sufrir abuso problemática que nadie nos ha enseñado cómo manejar, aunque
Aires (CIC/PBA). Directora del Centro de Estudios en Wellin E. Theoretical reorientations in medical anthropology. En: Culture, sexual, enfermedades de transmisión sexual y sida, ya que se pensarlo desde una condición de “retrasado” o “retardado” es
Nutrición y Desarrollo Infantil (CIC/PBA) disease and healing. New York: Landy ed; 1989. supone que no tienen vida sexual, por lo que no se las conside- toda una definición. Y esto sin mencionar aquellas conocidas re-
ra cuando se imparte educación sexual. ferencias a las que los médicos recurrimos al hablar de niños in-
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3_ LOS NIÑOS Y SUS DISCAPACIDADES 3_ LOS NIÑOS Y SUS DISCAPACIDADES
ternados, como al “conducto que transporta agua” de la cama 7 o determinado, afecta el modo en cómo se interpreta la problemá- Niño y de la Convención de los Derechos de las Personas con
al “miembro del reino de la botánica” de la cama 20, que, tantas tica de la discapacidad, tanto desde los individuos como desde Discapacidad (7) (8), se trata de niños con un déficit o problema
veces, en diferentes hospitales, oímos refiriéndose a niños con los profesionales. de salud, en un marco social definido, que es determinante al Referencias bibliográficas
discapacidades múltiples. momento de establecer su discapacidad. Claro está que, como
Estos caminos culturales nos hacen aprender modos socialmente
casi todo lo que nos ocurre en nuestros actos profesionales, la
Los conceptos y los caminos van muy ligados. “Está en la médula aceptados de estar enfermo, atribuir el origen de la enfermedad a 1. World Health Organization. World report on disability [en línea].
concepción que tenemos de la diversidad está determinada por
de lo que crees la raíz de lo que haces”, decía el sabio renacentista diversas causas y aguardar determinadas respuestas desde el tra- Geneve: WHO; 2011 [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en:
nuestra cultura y por el medio ambiente familiar y social en el
a sus discípulos. La nominación es artilugio poderoso. tamiento y la actitud esperada del equipo profesional. De hecho, http://www.who.int/disabilities/world_report/2011/report.pdf?ua=1
que nos hemos desarrollado.
desde hace ya un tiempo, la psicología social se ocupa mucho del 2. Argentina. Instituto Nacional de Estadística y Censos. Población
Ya Nietzsche (5) afirmaba sobre lo que era la verdad: “una suma
estigma, término muy mal usado, sobre todo desde lo médico, en En el caso de la problemática de la discapacidad, se agrega la en viviendas particulares, población con dificultad o limitación
de relaciones humanas que han sido realzadas, extrapoladas y
donde se usa confundiéndolo con signo o síntoma o, a veces, para escasa presencia de contenidos sobre ella en nuestra formación permanente y prevalencia de la dificultad o limitación permanente,
adornadas poética y retóricamente, y que, después de un prolon-
nominar con un dejo despectivo un signo o síntoma que denota tanto de pre- como de posgrado. según sexo y grupo de edad: año 2010. En: Censo Nacional de
gado uso, un pueblo considera firmes, canónicas y vinculantes”.
alguna discapacidad. Eso nos lleva a que la forma en que miramos a los niños con dis- Población, Hogares y Viviendas 2010 [en línea]. Buenos Aires: INDEC;
La discapacidad no es un concepto de orden científico; en todo 2013 [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en:
El estigma nos muestra la situación de un individuo inhabilitado capacidades esté condicionada, de alguna manera, por nuestra
caso, como plantea Foucault, “cada sociedad genera sus meca- http://www.indec.gob.ar/ftp/cuadros/poblacion/censo2010_tomo1.pdf
para una plena aceptación social. Los griegos crearon el término formación humana y extracurricular, más que por nuestra for-
nismos de percepción de lo diferente y su modo de tratarlo”. 3. UNICEF. Estado mundial de la infancia 2013: niñas y niños con
para denominar aquellos atributos corporales en los cuales se ex- mación médica. Esta ausencia es la que nos limita a la hora de
dar una respuesta adecuada ante las necesidades de los niños con discapacidad [en línea]. Nueva York: UNICEF; 2013 [acceso 10 ago. 2017].
Por esta razón, en las descripciones del débil, retrasado, defi- hibía algo malo y poco habitual, en la estatura moral de quien era
discapacidades y sus familias, y es la que debería movilizarnos Disponible en: www.unicef.org/ecuador/SPANISH_SOWC2013_Lo_res.pdf
ciente, lisiado, mutilado, inválido, imbécil, etc., se puede descu- portador de él. Los niños no tienen estigmas en su examen físico;
en pos de integrar contenidos sobre discapacidad en todas las 4. Academia Nacional de Medicina, Asociación Argentina de Perinatología,
brir, en el nivel del vocabulario y de las imágenes empleadas, la tienen signos y síntomas.
unidades académicas responsables de la formación profesional. Asociación de Obstétricas Municipales, Federación Argentina de Sociedades
imaginería social desde donde se la construye. “Es socialmente
A veces, desde la conmiseración y la lástima, discriminamos, de Obstetricia y Ginecología, et al. Consenso Argentino sobre Parálisis
irresponsable traer un niño al mundo sabiendo que tiene un des- “Lo mejor que el mundo tiene es la diversidad de mundos que
incluso desde la positiva, cuando hablamos de “capacidades es- Cerebral: rol del cuidado perinatal. Arch Argent Pediatr 2000; 98(4):253-7.
orden genético serio en una era de diagnóstico prenatal”. Más del contiene; por suerte somos diferentes, por suerte somos diver-
peciales”, “niños eternos”, “son tan buenos” y otra larga lista 5. Nietzsche F. Sobre verdad y mentira en sentido extramoral [en línea].
50% de las personas estuvo de acuerdo con esta frase en Sudáfri- sos”, expresó Eduardo Galeano (9).
de etcéteras, ya que marcamos siempre la diferencia, nos po- [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en:
ca, Bélgica, Grecia, Portugal, la República Checa, Hungría, Polo-
sicionamos en “ellos” y “nosotros”, y hacemos notar que este Además, como dijo Caetano Veloso: “De cerca, nadie es normal”. https://www.lacavernadeplaton.com/articulosbis/verdadymentira.pdf
nia, Rusia, Israel, Turquía, China, India, Tailandia, Brasil, Colom-
“nosotros” no los incluye a “ellos”. ¿Cuál sería una capacidad 6. Wertz D. Eugenics Is alive and well: a survey of genetic professionals
bia, Cuba, México, Perú y Venezuela. En EE. UU., el 26% de los
especial? ¿Respirar bajo el agua? ¿Volar? Los niños con discapaci- around the world. Sci Context 1998; 11(3-4):493-510.
genetistas, el 55% de los médicos de atención primaria y el 44%
dades no tienen capacidades especiales; tienen una discapacidad. 7. Convención sobre los Derechos del Niño 1989 [en línea]. Naciones
de los pacientes estuvieron de acuerdo (6).
No son especiales ni diferentes; son niños y niñas que enfrentan Unidas; 20 nov. 1989. [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en:
El comentario hasta puede parecer razonable, pero... ¿quién de- de manera disímil una serie variable de dificultades, pero inte- www.unicef.org/argentina/spanish/7.-Convencionsobrelosderechos.pdf
fine qué es “serio”? grantes del mismo universo de todos los niños. 8. Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad y
Dr. Ricardo Berridi protocolo facultativo [en línea]. Naciones Unidas; 2006. [acceso 10
¿Es el concepto de “serio” igual en todos los medios sociales, en Nuestro lenguaje, nuestras actitudes y nuestro modo de ver y Jefe del Servicio de Clínica Pediátrica del Hospital ago. 2017]. Disponible en:
todas las sociedades, en todos los pueblos, en todas las familias? relacionarnos con los niños con discapacidades son de suma im-
“Dr. Noel H. Sbarra” de La Plata. Grupo de Trabajo http://www.un.org/disabilities/documents/convention/convoptprot-s.pdf
¿Un diagnóstico de síndrome de Down es “serio”? ¿Y de hidro- portancia para cumplimentar adecuadamente nuestro obvio rol
sobre Discapacidades Sociedad Argentina de 9. Arellano Ortiz F. Eduardo Galeano: “América Latina cuenta con
cefalia? ¿La hipoplasia grave del ventrículo izquierdo? ¿Un niño de médicos de cabecera de todos los niños. No es solo un pro-
Pediatría. Docente de la Cátedra de Pediatría B de la grandes reservas de dignidad”. Pueblos: Revista de Información y
con una enfermedad neuromuscular que sabemos que morirá a blema lingüístico ni semántico; denota con claridad nuestros
Debate [en línea]. 2005. [acceso 5 ago. 2017]. Disponible en:
mediano plazo? ¿Y la agenesia de un brazo? ¿Y la agenesia de una prejuicios y la mirada que tenemos culturalmente aprehendida; Facultade de Medicina de la UNLP
http://www.revistapueblos.org/old/spip.php?article306
mano? ¿Y la agenesia de un dedo? ¿Y si es mujer? forma parte de nosotros.
En muchos lugares del mundo, hoy, se terminan muchos em- Las sociedades que no discriminan aceptan la diversidad y crean
barazos cuando se confirma que el feto es femenino... Como un marco inclusivo para todos sus integrantes. No son mejores
vemos, resulta muy difícil definir qué es “serio”, por lo que es alar- para los niños, niñas y adolescentes con discapacidades; son me- Bibliografía consultada
mante la aceptación. jores sociedades para todos sus miembros.
Un niño con discapacidad, al igual que todos los niños, es único e No debemos bregar por la inclusión por conmiseración de las
Ameijeira A. Infancia y maltrato: el futuro imperfecto. Noticias
irrepetible; no “es”su diagnóstico, no “es” un Down, no “es” un personas con discapacidades, sino por todos nosotros...
Metropolitanas 2004; 30:3-5.
paralítico cerebral, del mismo modo que no llamamos a un niño
Egea García E, Sarabia Sánchez A. Clasificaciones de la OMS sobre
corriente “el asmático”, “el cardiópata”, “el celíaco”. A modo de epílogo discapacidad. Boletín del Real Patronato sobre Discapacidad [en línea].
Los niños, niñas y adolescentes no “son” su discapacidad; son La tarea de criar a un niño con discapacidades es, para sus fami- 2001 [acceso 10 ago. 2017]; 50:15-30. Disponible en:
niños, niñas y adolescentes que se desarrollan, como todos, en lias, más difícil que la crianza de un niño sin discapacidades. Es www.um.es/discatif/METODOLOGIA/Egea-Sarabia_clasificaciones.pdf
su propia originalidad, a quienes les cuesta algo más entender la en este punto donde el rol del pediatra cobra su total dimensión, Greenfield SA. Brain function. Arch Dis Child 2003; 88(11): 954-5.
realidad, con los mismos problemas de todos los niños, siempre puesto que asume su función de coordinador de las múltiples Lejarraga H. La atención pediátrica de pacientes crónicos, una práctica
con capacidades que deben ser desarrolladas; que requieren de su acciones de salud que ese niño podrá requerir, tratando de que necesaria. Arch Argent Pediatr 2006; 104(1):62-3.
medio las mismas cosas que todos los niños, niñas y adolescen- estas se lleven a cabo en forma consensuada con las familias y Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional del
tes; que deben alcanzar el máximo grado de autonomía y autova- otorgándoles protagonismo. Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud. Madrid: IMSERSO; 2001.
limiento posible; que se comportan, finalmente, como todos los Scorgie K, Sobsey D. Transformational outcomes associated with parenting
Ya que deben ser nuestros “socios” en la tarea deberemos con-
niños, de acuerdo con sus condiciones de crianza. children who have disabilities. Ment Retard 2000; 38(3):195-206.
sultarlos, adaptar las terapias a la dinámica familiar, de manera
Van Dyck PC, Kogan MD, McPherson MG, Weissman GR, et al.
En todo caso, los niños tienen una discapacidad, no son su dis- que actuemos como vehículos facilitadores de la acción para po-
Prevalence and characteristics of children with special health care
capacidad, tampoco padecen una discapacidad. La enorme ma- sibilitar una mayor eficacia y evitar los tan frecuentes esfuerzos needs. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158(9):884-90.
yoría de los niños con discapacidades viven felices o, en todo inútiles que, muchas veces, se realizan por el déficit de esta tarea Verdugo MA, Jordán de Urríes FB. Hacia una nueva concepción de la
caso, tan felices como los demás niños de su entorno que no indelegable del médico de cabecera. discapacidad. Salamanca: Amarú; 1999.
tienen discapacidades. Wolbring G. Ciencia, tecnología y la DED (discapacidad, enfermedad,
En el marco de la diversidad, lo único que los seres humanos
La antropología y el estudio de las sociedades nos muestra que las tenemos en común es que somos todos distintos, únicos e irre- defecto). Polis 2002;1(3). [Acceso: 17 de febrero de 2016]. Disponible
creencias culturales de un medio social, en un tiempo histórico petibles, y, en el marco de la Convención de los Derechos del en: http://polis.revues.org/7686.
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EXPERTOS /
4 4_ EL NIÑO EN LA LITERATURA
EL NIÑO EN LA LITERATURA go al ciudadano porque, afirma, no se los puede formar a ambos

simultáneamente. En El Emilio de Rousseau, un niño huérfano
procedente de una familia rica, crece lejos de las convenciones
Lacan no dice, acá, sujeto adulto sino sujeto. Suelo preguntarme
si vemos a los niños, si VEMOS a los niños; suelo obnubilarme
por la idea, quizás errada de que, para el adulto, el niño no es tan
urbanas, de las tradiciones y advierte que surgen espontánea- visible como otro adulto.
mente en él los sentimientos morales, sociales y religiosos. Si
El pedagogo, escritor y periodista boliviano Víctor Montoya, con-
bien, el personaje de El Emilio posee una personalidad propia y
siderado uno de los mejores narradores de la literatura moderna
PROF.ª SILVINA VUCKOVIC* un carácter nacional, no es más que una figura abstracta que re-
en ese país, analiza postulados de Bruno Bettelheim (1977) en Psi-
presenta el principio que encarna. Por ello este tratado puede ser
coanálisis de los cuentos de hadas, por los que sostiene que los
concebido como la postulación de un sistema educativo que se
cuentos populares reflejan la evolución física, psíquica, inte-
basa en el conocimiento de la verdadera naturaleza del hombre
lectual y social del niño brindando numerosos ejemplos como
partiendo de un exhaustivo abordaje de la naturaleza del niño.
en Hansel y Gretel, la satisfacción del deseo se ve reflejada en
Afirma Rousseau que son los instintos naturales y los primeros y
En una suerte de itinerario sin hilación cronológica estricta, se re- “Uno mira hacia atrás con agradecimiento a los maestros brillan- la casa de chocolate, el triunfo sobre el peligro que representa
simples juicios los que guían el comportamiento del individuo y
correrán, a lo largo del texto, paisajes de la literatura de todos los tes, pero con gratitud a aquellos que tocaron nuestros sentimien- la bruja; el complejo de Edipo en Blancanieves, atracción sexual
que éstos no deben ser reprimidos por una educación mal enten-
tiempos de los que reflejan o invitan a pensar sobre las condiciones tos humanos. El plan de estudios es una materia prima muy ne- que se da por el progenitor del sexo contrario entre los cuatro y
dida; que es preciso perfeccionar los órganos del saber mediante
de vulnerabilidad de los menores, aquellos por quienes somos res- cesaria, pero la calidez es el elemento vital para el crecimiento los seis años de edad; la pubertad en Caperucita Roja, la rivalidad
un buen desarrollo de los sentidos antes de impartir el saber y
ponsables, por quienes debemos dar respuesta, tal la etimología de de la planta y para el alma del niño.” Esto lo afirmó Carl Jung entre hermanos en La Cenicienta, así como los animales salvajes
luego propone un ciclo educativo compuesto por etapas de cinco simbolizan los conflictos no resueltos y los instintos de agresión.
la palabra responsabilidad. Tampoco se atenderá orden prioritario (1875-1961), médico psiquiatra, psicólogo y ensayista suizo y, en
años cada una que corresponden a desarrollo del cuerpo, de los También es destacar la existencia de una dicotomía maniquea en-
alguno, entendiendo a las necesidades de los niños como vitales otros términos, han intentado aclarárnoslo muchos otros. sentidos por asimilación del mundo externo, del cerebro o etapa tre los personajes en lo que es literatura infantil moderna, donde
todas, cuando se tiene por horizonte la consecución de una vida ín-
III a.C., el filósofo Aristóteles advertía que “Educar la mente de formación intelectual y del corazón. Según Rousseau, la in- algunos roles representan el bien, tal el caso del protagonista y
tegra apoyada en un buen paso por la niñez.
sin educar el corazón, no es educar en absoluto”. En muchos fancia tiene sus propias maneras de ver, pensar y sentir y nada personajes como las hadas y otros, el mal.
Pasearemos por diferentes páginas de las letras universales dete- de nosotros, adultos de las primeras décadas del siglo XXI, eso hay más insensato que pretender sustituirlas por las nuestras.
niéndonos en aquellas donde pueda haber niños en penumbras, “Aquel de nosotros que mejor sabe sobrellevar los bienes y los Hacia fines del siglo XVIII, cuando en Alemania surge el roman-
suena casi como admonitorio, como si deseáramos ser recurren-
con la esperanza de iluminarlos al iluminarnos, no por el simple males de esta vida, es a mi parecer, el más educado” Rousseau, ticismo con un característico movimiento estético de reacción
temente advertidos. Quizás apreciamos y al mismo tiempo ca-
hecho de leer sobre ellos ni de volver sobre temas que son ya, J.J. Emilio o de la Educación 1762, Libro Primero pág. 15 al clasicismo y al racionalismo ilustrado dado en llamarse Sturm
minamos con prudencia el sendero maravilloso de la tecnología,
en su mayoría, objeto de preocupación y ocupación de diferen- und Drang, su más importante exponente Goethe escribió, en-
la globalización de la comunicación y la puesta en marcha de un En su libro Children’s Literature in the 1890s and the 1990s, Kimber-
tes sectores de la sociedad sino porque, siendo posible que no se tre otras, la novela epistolar semi autobiográfica El joven Werther
proceso educativo que debemos dar a nuestros hijos o nietos, ley Reynolds señala que el niño comenzó a ser considerado como
descarte aquello que aún no se comprueba, queda la posibilidad en la que se relatan las desventuras de un joven que se enamoró
nativos digitales, al tiempo de dárnoslo también. Se me ocurre, separado de la población adulta a finales del siglo XIX. Cuando
de pensar que la suma de intencionalidades, la vehiculización de obsesiva y desenfrenadamente de una señorita que se hallaba
optimistamente, que mientras estemos atentos podremos dar, Jung, en sus postulados, comenzó a presentar al niño como ar-
los deseos puedan oficiar como disparadores, puedan abrir nue- comprometida y se termina casando con otro hombre, situación
como humanidad, un salto evolutivo que nos recogerá con más quetipo, como aspecto común a todas las culturas, los niños em-
vos senderos de acción o motorizar algún pequeño gran cambio, que llevará al joven Werther al fatal desenlace de la opción por el
conciencia de la otredad que nunca antes. pezaron a aparecer en la literatura como paradigmas simbólicos suicidio. Se abordan en la obra los conflictos generados por los
de esos que son como oligoelementos, tan pequeños como vita-
Durante el presente análisis iremos abordando algunas obras sin y los autores se dieron a la tarea de intentar reflejar la realidad amores no correspondidos, los amores enfermizos, el dominio
les. En este punto, me pregunto si este rasgo de terco optimismo
el ánimo de reseñarlas ni de brindar siquiera una sinopsis del ar- social en que éstos se formaban. de las pasiones por la inteligencia, las carencias para afrontar
pueda ser indicador de alguna huella de pensamiento mitológico
gumento de las mismas sino tomando en consideración aque- En términos de teoría psicoanalítica hablar del niño es hablar de la realidad y dominar la emocionalidad, la confrontación entre
y, enseguida, me respondo que tal vez nunca haya dejado, éste,
llos aspectos que resulten ser puntos de contacto con diversas sujeto, entendiéndolo como un efecto del lenguaje por lo tan- los anhelos y lo posible y la muerte como salida a los tormentos.
de estar presente en cada uno de nosotros.
problemáticas del niño y del adolescente, a fin de que resulten to, un sujeto dividido, en falta, castrado. Al decir que se habla de Es una obra para pensar en la trágica opción del suicidio que es
¿Acaso no confiamos inductivamente para dar cada paso en señaladoras o visibilizadoras de las mismas. Sabemos que ver es considerada seriamente, por tantos, de manera temprana y en la
un sujeto dividido por el lenguaje se plantea, para Lacan, que el
nuestras vidas? conocer y creemos que es desconociendo como se perpetúan y confluencia de variables que pueden propiciar el establecimiento
único sujeto es el ser hablante. Esto permite pensar que lo que
En palabras de Borges, la literatura no es otra cosa que un sue- naturalizan las inequidades. causa al sujeto es el orden significante y lo que causa a este orden de tales ideas. Es oportuno constar que entre los llamados Mille-
ño dirigido. Muchos nos preguntamos si la literatura es vida y si significante es la declinación del Complejo de Edipo, momento nials, los nacidos a partir de 1984, los índices de suicidio se han
El filósofo, músico y botánico suizo francófono Jean Jacques
la vida es literatura. Sin la intención de abordar un estudio de la lógico en el cual el niño, el sujeto, se encuentra con la castración, incrementado. El lenguaje es un poderoso sistema social al que
Rousseau (1712-1778) fue, además, uno de los escritores más
materia, nos sumergiremos en algunos de sus devenires tal como se inscribe la posibilidad del deseo, de la falta. En este momento, los adultos deberíamos reasignar el puesto de contundencia que
significativos del llamado Siglo de las Luces. Se lo considera re-
lo hacemos en el diario vivir para mirar, desde su entraña, cómo siguiendo a Lacan, el sujeto es capaz de asumir una posición se- siempre es favorable que preserve, en tanto por su intermedio,
presentante del prerromanticismo, movimiento literario que
xuada. El niño está de entrada inscripto en un sistema de signi- puede profundizarse lo relacional tanto hacia el afuera como ha-
se ve el niño, médula del mundo, con ojos de adulto, desde un surgió en Europa en las últimas décadas del siglo XVIII como re-
ficantes, donde su cuerpo prematuro va tomando lo que necesita cia el interior del individuo.
mirar en perspectiva y no. acción y oposición al neoclasicismo, principal signo estético de la
Ilustración. En las ideas de Rousseau y en la Revolución Francesa para vivir y se ve sutilmente capturado en las redes del deseo del Dickens (1812-1870), el gran escritor inglés, afamado desde su
El periodista y escritor uruguayo Eduardo Galeano (1940-2015)
se inspiraría el movimiento alemán Sturm und Drang, corrien- Otro. El sujeto es, así, concebido en un tiempo lógico, no crono- adolescencia por su obra temprana, fue él mismo un niño que
afirmaba que, de entre todos los rehenes del sistema, son los niños
te político literaria nacida como respuesta al racionalismo ilus- lógico, en contraposición a las teorías piagetianas de psicología padeció penurias económicas y numerosos cambios de resi-
los que peor lo pasan porque la sociedad los reprime, los vigila, los
evolutiva, que propone una serie de fases y etapas que deberían dencia a lo largo de su infancia, debido a malos manejos del
castiga, a veces los mata, casi nunca los escucha, jamás los com- trado, que exaltaba las emociones y consideraba a la libertad y a
cumplirse satisfactoriamente o eventualmente corregirse, para padre, quien terminó en prisión forzando al pequeño Charles
prende. Y siento que, si Galeano estaba en lo cierto, no deberían los derechos humanos como valores esenciales. Es de autoría de
lograr un desarrollo óptimo. De El niño como sujeto desde el a trabajar a la edad de 12 años. En sus escritos, Dickens refle-
quedar razones para sorprendernos por las debacles que perduran, Rousseau la obra El Emilio, o De la Educación, novela filosófica y
psicoanálisis, G. Rojas Paz Soldán y María Elena Lora “se podría jó muchas de estas penurias. En el caso de Grandes Esperanzas,
ya que inundamos, por negligencia o indiferencia, la tierra en que educativa escrita en 1762 que es considerada el primer tratado
decir que el dispositivo analítico le brinda al sujeto-niño un es- la historia se distancia de la generalidad de sus relatos oscuros
crecen las semillas. Y éstas se ahogan. Siguiendo al mismo Galeano, de filosofía de la educación en Occidente. En esa obra, Rousseau
pacio en el cual es reconocido como sujeto responsable, se abre el y cargados de tristeza. Se considera que esa obra muestra fuer-
“El derecho de soñar no figura entre los treinta derechos hu- quiso establecer los principios de una educación natural fun-
campo de la responsabilidad, de darle sentido a estos momentos tes rasgos autobiográficos; en ella, Dickens narra la historia de
manos que la Declaración Universal proclamó en 1948, pero si dándose en que el hombre nace bueno y adquiere vicios por
lógicos, que son los que lo constituirán como sujeto y en los cua- un niño huérfano que entabla, en medio de sus aventuras, una
no fuera por él, por el derecho de soñar y por las aguas que da de causa de un estado social mal organizado y una educación cuyo
les se podría decir, se irá inscribiendo frente al Otro, es decir, a amistad con un convicto fugitivo al que ayuda y quien, años más
beber, los demás derechos se morirían de sed.” Y creo en el poder problema central es que propicia una contradicción entre una
partir de su estructura responderá a ese Otro.” tarde, retribuiría al joven pagando los estudios que siempre ha-
de los sueños, de los anhelos, de la buena voluntad. No debemos existencia centrada en el interés individual y una centrada en
bía soñado hacer realidad. Y uno piensa en el Dickens niño y en
permitirnos dejar de soñar, confiar en que, como él decía, mucha el interés por el otro. El tratado parte de la idea rousseaunia- Sin entrar en el análisis del cuerpo de la afirmación de Lacan por
el Dickens escritor y necesariamente aparece el papel que juegan
gente pequeña haciendo cambios pequeños puede cambiar el mun- na de que la naturaleza es buena y que el niño debe apren- la que “un sujeto es un significante para otro significante”, ni su
la literatura y las artes en tantas instancias de la niñez vulnerada.
do. Y en ese sentido andaremos este camino, con la convicción de der al ritmo de ella y no al de la sociedad, lo que redundaría referencia al replanteo que hace al estructuralismo de De Saussu-
que hacer visible lo invisible es parte importante de un buen primer en una sociedad más libre. Propone un enfoque diferente de la re para quien debajo del signo lingüístico hay significado, la trai- El gran autor ruso Fiódor Dostoievski, probablemente el más re-
paso hacia ese horizonte. educación que tiene como primera tarea formar al hombre y luego con el objeto de que, visualizando la forma, pensemos en que presentativo de los escritores del siglo de oro de la literatura rusa
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4_ EL NIÑO EN LA LITERATURA 4_ EL NIÑO EN LA LITERATURA
de quien Stefan Zweig dijera que fue el mejor conocedor del alma XX durante el cual, la protección de los derechos del niño pasó de de la escuela y nos brinda, el autor, un texto desposeído de sua- a padres varones exclusivamente). Quien nos lleva, desde sus
humana y sobre quien el argentino Nerio Tello escribiera Dostoie- ser una discusión teórica en el plano de lo intelectual a constituir vidades, una descarnada presentación de la adolescencia que ha letras, a esta problemática, es el poeta cubano José Martí que
vski. Maestro de la mirada psicológica, dedicó su obra al hombre de una visión que reconsideró el lugar del niño en la sociedad. invitado, desde siempre, a polemizar. la desarrolla en su libro Ismaelillo, publicado un año después
su tiempo y supo reflejar en sus letras las condiciones de pobre- de haberse separado de su esposa y habiendo perdido, por ello,
“Tus niños, al crecer, tal vez olviden tus palabras, pero nunca Yukio Mishima fue un escritor japonés que nació en 1925 y
za, marginación, humillación e indignidad padecidas por los más el contacto con su hijo: “Por las mañanas / mi pequeñuelo / me
olvidarán cómo los hiciste sentir“, nos lega la autora esta- terminó con su vida en 1970, el mismo día en que envió a su
indefensos. Representante del realismo psicológico, supo escru- despertaba / con un gran beso.”, se puede leer en el poema Mi
dounidense Maya Angelou (1928-2014). Nunca olvidarán, los editor la última novela de una tetralogía, que se editó póstu-
tar las zonas oscuras del alma,de la conciencia, aproximándose al caballero. Y en Amor errante dice Martí “pero voy triste / por-
niños, cómo los hacemos sentir. mamente y en la que reflejaba su rechazo a la decadencia mo-
dolor y tomando como personajes a representantes de lo que se que en los mares / por nadie puedo / verter mi sangre.
ral y espiritual de la sociedad de su tiempo. Entre lo prolífico
consideraba lo último en la sociedad. En Pobres gentes, su primera La gran novela Matar a un ruiseñor, única obra de la escritora
de su obra, considerada de la más estilizada en lenguaje de la La poeta chilena Gabriela Mistral (1889-1957), cultivó la narra-
novela, leemos que “Los mendigos profesionales alquilaban, norteamericana Harper Lee (Monroeville, Alabama, 1926) por
narrativa japonesa de posguerra, se encuentra Confesiones de tiva infantil, es decir, para niños y también, la narrativa desde
en los barrios pobres, niños escuálidos para llamar la atención la cual obtuvo el Premio Pulitzer en 1961, estaba ambientada en
una máscara, una novela de 1.948 de carácter autobiográfico con los niños. Fue galardonada con el Premio Nobel de Literatura en
de los transeúntes y si el niño moría durante el día, seguían ex- los años de la Gran Depresión en un pequeño pueblo de Alaba-
narración en primera persona en la que Mishima propone como 1945. Tomando de ella un poema precioso que nos transporta a
hibiéndolo hasta la noche para no perder el precio del alquiler”. ma, y aborda la historia de una niña, que es a su vez quien la narra,
protagonista a un muchacho solitario, taciturno y sensible que la situación que el propio título revela: El niño solo, se hace fácil
Si cruda la lectura tanto más cruda la realidad. Y en su obra El que vive con su padre y su hermano mayor. Indudablemente au-
se va descubriendo homosexual en tanto debe ocultarse como dimensionar la importancia de la presencia del adulto en la pri-
Adolescente, Dostoievski retoma la narración autodiegética que tobiográfica, la historia da a conocer la vida cotidiana de la locali-
tal tras una ´máscara´ para encajar en su tiempo. merísima etapa de la vida de un infante.
utilizara en Noches Blancas, esto es, la figura del narrador prota- dad, las aventuras de los muchachos y la problemática social del
gonista. Cuenta la relación de un adolescente con su padre mani- racismo que se hace evidente cuando un negro es acusado injus- ¿Cuál es el costo del llamado contrato social? ¿Es posible que, di-
fiesta en una primera instancia de rechazo debida a rumores que, tamente de violar a una mujer blanca y es defendido por el padre cho contrato, un día deje de tener costo, lo que se constituye, per
de la niña. Leer Matar a un Ruiseñor nos lleva directamente a se, en una contradicción intrínseca en tanto la sociedad civil nace El niño solo
cuando los descubre infundados, lo llevan al extremo opuesto de
defenderlo a ultranza y de portar un optimismo exacerbado por posicionarnos en los ojos de los niños y a tomar dimensión real para proteger la vida y a la vida de las amenazas? Como escuchase un llanto, me paré en el repecho
el que cree en la posibilidad de existencia de un mundo utópico; de las huellas que la vida deja impresas en ellos. y me acerqué a la puerta del rancho del camino.
En Doce Cuentos Peregrinos, Gabriel García Márquez, escritor
y una segunda etapa de adoración durante la que defiende a su
Desde niños en la marginalidad que deben aprender a arre- colombiano que recibió el Premio Nobel de Literatura en 1982, Un niño de ojos dulces me miró desde el lecho.
progenitor y proyecta su resentimiento hacia la sociedad. En esa
glárselas solos, como el personaje Tom Sawyer de Mark nos hace llegar El verano feliz de la señora Forbes, historia du-
etapa posterior a la reconciliación, el adolescente revela un op- ¡Y una ternura inmensa me embriagó como un vino!
Twain en Las Aventuras de Tom Sawyer; la pérdida de la ino- rante la cual realiza una semblanza con rasgos psicologistas de
timismo ingenuo, de lo cual también se desengañará arribando,
cencia infantil a que se ve expuesto un grupo de muchachos dos niños en formación y los alcances de aquello a que pueden
finalmente, al paso de la ingenuidad a la madurez. Pensamos, con
cuando su avión cae en el desierto y deben enfrentar la con- llegar cuando se sienten o son sistemáticamente dañados. Si La madre se tardó, curvada en el barbecho;
su relato, que la problemática adolescente demanda del adulto
formación de una convivencia con entretejidos de jerar- bien la trama de la narración discurre en un tono muy lejano a el niño, al despertar, buscó el pezón de la rosa
una fijación de límites tal que permita a la psiquis en expansi-
quías y pujas entre el bien y el mal, tal lo expone William la tragedia, el fondo de la cuestión debería funcionar como un
va transformación ser capaz de compensar sus desequilibrios, y rompió en llanto... Yo lo estreché contra el pecho,
Golding en El Señor de las Moscas hasta la renuncia a crecer llamador para que se consideren seriamente las distintas aristas
de restituir la serena fluidez de los movimientos mentales o, al y una canción de cuna me subió, temblorosa...
del personaje de tres años del germano Gunter Grass en El que aluden a los padres delegando sus funciones como tales.
menos, de mantener una dinámica que no lleve al sujeto a su-
tambor de hojalata en franca oposición a adaptarse al mun-
frir desbordamientos. Dostoievski, él mismo un niño que vivió Elsa Bornemann, escritora argentina que dejó una extensa obra
do que los adultos le ofrecen, vemos cómo la literatura está
padecimientos tempranamente, solía afirmar que “el llanto de para y por niños, dijo una vez que no existe un día más hermoso Por la ventana abierta la luna nos miraba.
plagada de gritos en urgente reclamo de la construcción de
un solo niño no justifica orden cósmico alguno”. que el día de hoy y eso, aunque parezca liviano, contiene un gran El niño ya dormía, y la canción bañaba,
un cuerpo social en el que los derechos de los niños no sean
peso filosófico y propone un desafío constante. Vivir en un pre-
Fuerte impacto provoca la lectura de los cuentos del escritor y vulnerados. A la inversa, la realidad nos lleva muchas veces como otro resplandor, mi pecho enriquecido...
sente eterno o, mejor aún, vivir sin tiempo, es vivir como viven
médico ruso Antón Chéjov (1860-1904), en los que los niños a recordar pasajes de la literatura que la anunciaron o que
los niños, en el instante de la eternidad. Refiriéndose a la poesía,
son protagonistas como víctimas inocentes de las injusticias la profetizaron y así, recogemos instantáneamente al escri-
Bornemann afirmaba que es arte puro y que su función esencial es Y cuando la mujer, trémula, abrió la puerta,
sociales de la época, extrapolables por completo a muchas tor francés Julio Verne quien, con su obra visionaria, diera
producir alegría y placer estético. La escritora sostenía que acaso
otras geografías. Chéjov, considerado el mayor representante en abrir muchas puertas a la ciencia, razón por la cual fue me vería en el rostro tanta ventura cierta
sea, la poesía, la única ocasión de encuentro del niño con la palabra
del realismo, domina el relato corto con un estilo suave pero condecorado y resultara precursor del vanguardismo y del ¡que me dejó el infante en los brazos dormido!
bella. Y precisamente porque comulgo con esa posición, es que re-
lacónico y desgarrador que proporciona una mirada aguda so- surrealismo como uno de los padres, junto a Herbert Wells,
levaré algunas letras poéticas o de poetas que, considero, ilumina-
bre la realidad de la incertidumbre de los niños desamparados. de la ciencia ficción. Es entonces cuando, instalándome en
rán algunas de las intenciones ya expuestas.
el presente de este incipiente siglo XXI durante el cual asis- Se hace grande el mundo de los deseos de bien si nos adentra-
Entrando en el siglo XX, se dio un cambio en la visión hacia la
timos a una revolución tecnológica que viene modificando Para el poeta rumano Lucian Blaga, la niñez es el corazón de todas mos, con el poeta mexicano Octavio Paz, en su decir: Nombras el
niñez, ya que se la empieza a reconocer en su especificidad psi-
nuestras vidas, me pregunto si aquello que entonces apor- las edades y si pensamos sobre esto, no podremos escapar del afán árbol, niña. / Y el árbol crece, lento y pleno, / anegando los aires,
cológica y social. A las posiciones del Realismo y el Modernis-
tara adelantadamente la literatura y se constituyera en un de salvaguardarla para permanecer vivos hasta el día de morir. / verde deslumbramiento, / hasta volvernos verde la mirada. Se
mo, que sostenían que la vida podía ser plasmada por medio de la
estímulo de la capacidad imaginativa del niño en su primera hace grande porque la sensibilidad toma el mando y ya no es
palabra, siguieron el realismo mágico, el teatro del absurdo y la Se vuelve verde cuando una niña o un niño nombra el árbol y
infancia, hoy ya no se da de ese manera, cuáles serían las posible dejar de ver, cuando se ve; dejar de oír cuando se oye.
literatura de protesta política, tres variantes que emergieron tras el árbol crece. Es que no sólo en la poesía puede la niñez nom-
repercusiones en la formación de nuestros niños y quiénes, Y se hace grande porque la mirada
la posguerra europea o lo posmodernista, de corte más reflexi- brar el árbol sino en la niñez misma, cuando el niño puede
si tales, deberían dar respuesta a los déficits de desarrollo
vo, asequible, minimalista y con enfoques menos individualistas serlo y salir de sí, como salen todos los niños que son niños y En un pequeño poema de mi autoría a un: “niño pequeño de ojos
madurativo o relacional que eventuales falencias implica-
aunque con reflejos de agotamiento. no necesitan pensarse. La poeta uruguaya Juana de Ibarbourou enjutos... / una hondura en el mirar que grita, / un silencio de
ren. Y así como desde una actualidad con nativos digitales,
afirmaba que la niñez es la etapa en que todos los hombres son luto. / Cuna prestada y a gatas, mamando / de cansadas tetas,
Elsa Morante, escritora italiana del siglo XX, escribió a los trece recuperamos la ficción estimulante de Verne, desde esta
creadores y si esto es así, considero como una necesidad vital / la leche y el letargo” que he dado en titular ¿Quién quiere
años Las extraordinarias aventuras de Caterina, historia en la que misma actualidad temporal en que hay en el mundo más
para la humanidad lograr garantizar que durante la niñez, los oír?, no he hecho más que usar una pregunta retórica y me la di-
narra y dibuja las aventuras de una niña en busca de una muñeca de cincuenta millones de niños refugiados y desplazados,
niños sean niños.
y uno se me sumerge en la nitidez de la imaginación y curiosi- llegamos a la literatura del español Miguel Delibes, quien rijo y me la reitero, convencida de que lo que pasa me pasa, lo que
dad infantiles, desde su propio universo. Mediante ese ejercicio, presenta un trabajo de indagación por la muerte desde la Cuando leemos del poeta peruano César Vallejo: “Quiero plan- sufren, sufro, aquellos hijos ajenos que son nuestros, que somos
puede resultar más fácil visualizar la brecha entre una y otra mi- mirada de un niño, tal el caso del protagonista de su pri- char directamente / un pañuelo al que no puede llorar / y, cuan- nosotros, que soy, esperan.
radas y pensar en cuánto teñimos, los adultos, el abordaje a la mera novela La sombra del ciprés es alargada, quien va viendo do estoy triste o me duele la dicha, / remendar a los niños y a los
Si “porque se ha salido de la infancia se olvida que para llegar al
problemática de la niñez, cuyo eje vertebral se nos hace, así, aje- morir a todos los seres que ama. genios”, se ensancha el sendero de la empatía y se hace estridente
Cielo se necesitan, como ingredientes, una piedrecita y la pun-
no, distante. Decía Elsa Morante que de niña le hubiera gustado ese grito sin voz de la niñez que requiere el remiendo.
En la brillante obra, casi única, del escritor norteamericano ta de un zapato”, como nos dijera Julio Cortázar en su Rayuela,
ser un chico, ¿acaso tendría eso que ver con las diferencias que se
Jerome David Salinger (Nueva York, 1919-2010), El guardián Un tema que ha cobrado plena vigencia en la actualidad es el procuremos que esa infancia de la que algún día, inexorable-
plantean según el género como posibilidades para unos y otras?
entre el centeno, es un muchacho de diecisiete años quien narra de padres separados de sus hijos (aclárase que utilizo el mas- mente, se sale, sea para los niños de nuestro tiempo, ese hori-
La niñez, en general, fue muy reflejada en la literatura del siglo sus experiencias en la ciudad de Nueva York tras ser expulsado culino epiceno, por lo que padres equivale a progenitores y no zonte que siempre queremos alcanzar, cuando bien nos acunó.
54 55
EXPERTOS /
4_ EL NIÑO EN LA LITERATURA 5
GESTIONAR LA ESTRATEGIA DE LA
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
Bibliografía
Bettelheim B. Psicoanálisis de los cuentos de hadas. Buenos Aires;

Planeta; 1978.
Dostoievski F. Pobres gentes. Barcelona: Alba Editorial; 2010.
EN LA REGIÓN SUR DE MENDOZA
García Márquez G. Doce cuentos peregrinos. Buenos Aires:
Sudamericana; 1992.
Lacan J. El Seminario. Libro 1. Los escritos técnicos de Freud (1953-
1954). Buenos Aires: Paidós; 1975. DR. ABEL LEONARDO FREIDEMBERG*
Lee H. Matar a un Ruiseñor. 1ª. ed. Buenos Aires: Del Nuevo Extremo;
2015.
Peskin L (2005). El sujeto desde la perspectiva lacaniana. Psicoanálsis
ayer y hoy [en línea]. 2005 [acceso 10 ago. 2017]; 6. Disponible en:
http://www.elpsicoanalisis.org.ar/old/numero4/resenasujeto4.htm
Reynolds K. Children’s Literature in the 1890s and the 1990s. New
York: Northcote House Pub Limited, Writers and their works, 1994. ¿Cómo pasar del qué hacer al cómo hacer? Es un error interpretar la política de salud dentro del campo
Rojas Paz Soldán X, Lora ME. El niño como sujeto desde el restringido de la satisfacción de necesidades de atención mé-
Un sistema de salud con equidad, justicia dica, aunque esta área sea la que consume más del noventa por
psicoanálisis. Ajayu 2008; 6(2).
Rousseau JJ. Emilio (Vol. 33). Madrid: Edaf, 1982.
y solidaridad es posible. ciento del gasto social de los servicios de salud.
La crisis se pone en evidencia en la falta de una visión integral del Para ello el sector salud deberá considerar el marco concep-
sector y en la falta de políticas operativas y de estrategias. tual de su desarrollo, y analizar críticamente sus POLÍTICAS,
ESTRATEGIAS Y ACCIONES CONCRETAS.
Una reflexión en la observación vivencial de nuestra atención,
que sigue siendo basada en la enfermedad, bajo el viejo para- El desafío será desarrollar una Atención primaria orientada a
digma de servicios asistenciales...Sin desconocer que hubo sigla comunidad (APOC), es decir un nuevo modelo de salud pú-
nificativos logros en atención primaria en nuestro amplio terri- blica en la atención primaria. Que no es lo mismo que concebir
torio, pero... no alcanzan... seguramente son aislados. simplemente localización de servicios de salud en la comunidad.
Si realizamos un análisis del sector salud en nuestra región como Estas concepciones son las que guían nuestra gestión en Mendoza.
en un País o Provincia debemos considerar:
Dentro de los lineamientos principales de nuestro Programa de
A. La situación de salud de la población. salud fue la regionalización, lo que implica la organización y des-
centralización de las regiones sanitarias.
B. Sus políticas de salud.
La regionalización puede definirse como un sistema de asigna-
C. Su sistema de salud.
ción de recursos y servicios a una determinada zona, geopolítica-
A. La situación de salud de la población constituye una dimen- mente determinada, destinada a cubrir el mayor espectro posi-
siónde la calidad de vida de los pueblos. Contrariamente a lo que ble de la atención sanitaria de dicha región. Es una herramienta.
parecería a primera vista, la salud de la población depende en Resultando el punto de articulación entre el Estado y derechos y
gran medida de las políticas y de los sistemas de salud (González necesidades de los ciudadanos.
García& Tobar, 1997: 45-6).
Nuestra región Sur de Mendoza podríamos representarla
Es consecuencia de un conjunto de factores combinados, tales gráficamente.
como las conductas y estilos de vida, el ambiente,la genética y,
por último, el sistema de salud. La salud de la población puede ser REGIONALIZACIÓN SANITARIA
medida a través de indicadores epidemiológicos. Región Sanitaria Sur
B. Las políticas de salud constituyen un capítulo de las políticas

HOSPITALES DE REFERENCIA
SAN RAFAEL
ÁREA DEP.
sociales y pueden ser definidas como un esfuerzo sistemático NIVEL 3
para reducir los problemas de salud.
EMERGENCIAS Y TRASLADO
SERVICIO COORDINADO DE
Una política de salud implica la definición de la salud como un
problema público en el cual el Estado asume un rol activo y
HOSPITAL REGIONAL
explícito.
T. SCHESTAKOV - NIVEL 2B
CENTRO DE SALUD
Definir políticas de salud es decidir qué rol desempeña el Estado
MUNICIPALES
Prof.ª Silvina Vuckovic en salud.
Poeta. Escritora. C. El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la HOSPITAL HOSPITAL
Por su labor literaria, ha ganado premios en poesía sociedad y el Estado desarrollan en salud. DEPARTAMENTAL DEPARTAMENTAL
y cuento y ha publicado en 28 libros antológicos, GRAL. ALVEAR MALARGUE
Se trata de la respuesta social organizada para los problemas de
NIVEL 2A NIVEL 1B
editados en Argentina, España, Chile, México, Cuba, salud de la población.
Colombia y dos libros de obra propia en poesía: Mi
Es fundamental la comprensión de lo expresado para cumplir
porción de la verdad (2013) y Amar y almar (2015), este objetivos en la gestión de la mejora constante de la salud de ÁREA DEP. ÁREA DEP.
último traducido al rumano (A iubi si a darui suflet) nuestra gente. GRAL. ALVEAR MALARGUE
56 57
5_ GESTIONAR LA ESTRATEGIA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA 5_ GESTIONAR LA ESTRATEGIA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
DE LA SALUD EN LA REGIÓN SUR DE MENDOZA DE LA SALUD EN LA REGIÓN SUR DE MENDOZA
Se trabajó en la revisión de los servicios de Atención Primaria de Se adquirieron motos todo terreno para agentes sanitarios, y cua-
Salud y Hospitales de la provincia de Mendoza, tanto en lo que triciclos, para que pudieran recorrer las zonas rurales, aunque de-
se refiere a su oferta de provisión individual como a su funcio- bemos comentar que hay zonas en las que sólo se llega con caballo.
namiento en red, a fin de establecer las bases que permitan de
Nos ocupamos previamente que el acceso al medicamento sea de
manera integrada y territorial, adecuar la respuesta del sistema
amplia cobertura, haciendo uso de los programas provinciales y
sanitario a las necesidades y expectativas en salud y asistencia
nacionales.
sanitaria de la población, a través del análisis de:
Estamos desarrollando los Programas provinciales de salud, de
• La oferta de servicios.Censo de los recursos de salud existen-
una manera innovadora, rompiendo viejos paradigmas del lugar
tes: recursos humanos, infraestructuras, tecnología.Distribu-
del trabajo profesional, para llevar la salud a donde trabaja, es-
ción territorial de los establecimientos. Georreferenciamien-
to. Accesibilidad.
tudia, en definitiva donde vive la gente. Integrando equipos de _1
profesionales de hospitales departamentales y/o regional con los
• La capacidad resolutiva del sistema. Cartera de servicios de de atención primaria, nuestro ejemplo es el de Salud Reproduc-
los establecimientos. tiva, y no sólo desde un punto de vista asistencialista, si no con
• El área de cobertura de los centros. Análisis geográficos, de- charlas en grupos de población objetivo.
mográfico y de población. El Programa “Aprender con Salud”, conjuntamente realizado con
Realizamos una clasificación demográfica de los distritos, en la Dirección General de Escuelas es otra muestra, de esta estrategia.
función de población, composición de grupos etarios, sexo, y Red de Recolección de Leche Humana (LH), integrada a Centros de
distancia de los CAPS al centro de referencia de mayor compleji- recolección de LH y Banco de LH del Hospital Lagomaggiore.
dad. NBI de la población, cobertura de Obra social. Red de Laboratorio, Programas Oncológicos de pesquisa de
A fin de permitir su reorientación tanto a nivel de su distribu- acuerdo a Protocolos, como el programa de ECNT (Enfermedades
ción y demarcación territorial, como a su funcionamiento en red Crónicas No Trasmisibles).
integrada de prestación de servicios.La importancia de conocer Pero acentuamos la recorrida de barrios y en zonas rurales, de
los grupos etarios y de sexo, datos epidemiológicos que faciliten controles de salud. Las visitas realizadas en búsqueda de pobla-
el conocimiento por parte de los servicios, de las necesidades de ción en riesgo e identificación de necesidades. _2
salud de la población a la que sirven
Asegurar la capacitación continua de los equipos de salud, inclu- Dr. Abel Leonardo Freidemberg
La asunción por parte del sistema del concepto de prestación in- yendo a los responsables de los programas sanitarios.
tegrada, supone establecer los mecanismos que faciliten dicho
Médico Pediatra. Neonatólogo.
funcionamiento en red, teniendo en cuenta la ordenación terri- Todo esto ocurre en un momento en que peligra la oferta de pro- Nefrólogo Infantil.
torial, la definición de los niveles asistenciales, los mecanismos fesionales dispuestos a dedicarse a la atención primaria y prepa- Maestría en Salud Pública.
rada para ello.
de asignación de recursos y la organización y estructuras de ges- Ex Jefe del Servicio de Pediatría- Neonatología
tión y evaluación de que se dota el sistema a fin de obtener una En Europa, por ejemplo, la población de médicos generalistas está Hospital Español del Sur Mendocino.
red sanitaria pública, equitativa, eficaz y eficiente, que responda envejeciendo rápidamente, y los nuevos médicos se inclinan hoy Director General del Ministerio de Salud,
a las necesidades de salud de población. más por carreras a tiempo parciales o de baja intensidad. Existen
Desarrollo Social y Deportes. Provincia de Mendoza.
La demanda de servicios. Estudio de la morbilidad y mortali- presiones para asignar un papel más importante a los médicos de
(2015 a la fecha)
dad. El flujo de pacientes y características del mismo.Meca- familia en la atención primaria. A largo plazo, no obstante, habrá _3
nismos de referencia- contrarreferencia y coordinación entre que adoptar un enfoque más pluralista, con equipos formados por Profesor Titular Cátedra de Salud pública. U.C.Cuyo.
los diferentes niveles. profesionales de distintas especialidades y con los instrumentos Profesor de la Cátedra de Gestión y calidad. U.C. Cuyo.
necesarios para garantizar la coordinación y continuidad de la
Haciendo un análisis situacional, evaluamos los componentes atención. Para ello habrá que disponer de un cuadro de profesio-
estructurales de la estrategia de APS. Sobre los recursos huma- nales sanitarios diferente, más variado y más flexible.
nos. Analizamos carteras de servicios de cada efector de 1er Ni-
vel de atención, para evaluar los RRHH necesarios para atender ¿Es posible no optar por la APS? (Se pregunta el artículo de la OMS
la demanda de la población georreferenciada. Especialistas para 2008).A largo plazo, no obstante, esa opción entraña un enorme
nuevos perfiles epidemiológicos. Observamos la necesidad de precio: en términos de prestaciones sanitarias perdidas, de costos Bibliografía
mejorar la cobertura de profesionales en trabajo social y/o agen- empobrecedores, de pérdida de confianza en el conjunto del sis-
tes sanitarios. tema sanitario y, en última instancia, de pérdida de legitimidad
política. Los países necesitan demostrar su capacidad para trans- Belmartino S. Las políticas de salud en el siglo XX: legados históricos
En el Departamento de General Alvear, que conforma la Región formar sus sistemas de salud de acuerdo con la evolución de los _4 Plata [en línea]. 5º Foro del Bicentenario; 14 may. 2009, Buenos
Sur, se cuenta con una Residencia en enfermería Comunitaria, desafíos y con el aumento de las expectativas de los ciudadanos. Aires. [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en: http://www.unsam.edu.
con su curricula, que cumple con el perfil deseado para interac- ar/escuelas/politica/centro_historia_politica/material/190.pdf
tuar con los problemas sociales. De ahí que debamos movilizarnos en pro de la atención pri-
OMS. La atención primaria de salud más necesaria que nunca.
maria de salud, hoy más que nunca!!!
Se realizó el relevamiento de infraestructura y de equipamiento Ginebra: OMS; 2008.
de los CAPS. Se trabajó en la mejora de ello, trabajo que conti- Las fotografías son elocuentes del camino emprendido. OPS. Redes integradas de servicios de salud: conceptos, opciones
núa, siempre con una visión demográfica, geopolítica y fortale- de política y hoja de ruta para su implementación en las Américas.
cimiento de la Red del Sistema sanitario regional. Washington DC: OPS; 2014.
1. Participación comunitaria. Los Toldos. Distrito Paganini JM, Etchegoyen GS, Bo A, Rubio AM, Stival J et al. Evaluación
Accesibilidad al sistema, relevamiento de línea de colectivos,
Punta del Agua. de sistemas de salud y la estrategia de APS. Revista Argentina de Salud
sus recorrido y horarios, movilidades para transportar profe-
2. Control de Peso, Talla e inmunizaciones. Barrio Pobre Pública 2010; 1(2): 19-24.
sionales en zonas rurales, ambulancias y unidades de traslados
Diablo. San Rafael. Paganini JM. La salud y la equidad: fundamentos conceptuales,
rápido, distinta complejidad en su equipamiento de acuerdo a
3. Atención Primaria de la salud orientada a la comunidad. definiciones, propuestas de acción. Publicación Científica INUS 2001; 1
su ubicación geográfica en el amplio territorio del Sur mendo-
4. Jornada de Capacitación. El alambrado. Malargue. Veronelli JC. Los orígenes institucionales de la Salud Pública en la
cino, que representa el sesenta por ciento del territorio de la
5. Campaña de Inmunizaciones. A 180 km de San Rafael. Argentina. Buenos Aires: OP Argentina; 2004.
provincia de Mendoza. _5
58 59
EXPERTOS /
6 6_ LA CONSTRUCCIÓN INTEGRAL DE UN NIÑO SANO
SUJETO DE DERECHO. AYER, HOY Y MAÑANA
LA CONSTRUCCIÓN INTEGRAL ta un 50%), trabajando jornadas laborales de hasta 13 horas diarias.
Después de la I Guerra Mundial, en 1923, surge la primera Decla-

ralmente en los adultos.
-Estas etapas, partiendo en la Antigüedad, serían las de infan-
DE UN NIÑO SANO SUJETO DE DERECHO ración de Ginebra, para comprometer a la humanidad en la de-
fensa de los niños/as, y que un año después se incluye en la Carta
ticidio, abandono, ambivalencia, intrusión, socialización y ayu-
da, y cada una de ellas resulta de la forma en que operan las tres
AYER, HOY Y MAÑANA

de Derechos de la Infancia de la Sociedad de Naciones. reacciones posibles frente a los niños en los adultos: respuesta
proyectiva, reacción de inversión y reacción empática.
Después de la II Guerra Mundial, se realizan la Declaración Univer-
sal de los Derechos del Niño (1959) y la Convención sobre los Dere- - La idea general tras mi tesis subsiste en el nivel del senti-
chos de la Infancia (1989) para tratar de paliar las brutalidades y el do común y los discursos oficiales, en cuanto se proclama una
desamparo al que se han visto sometidos a lo largo de la historia. nueva era de respeto sin precedentes por la infancia y los dere-
chos de los niños, que terminaría con las prácticas anteriores de
PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH Es en 1979 cuando hay un verdadero cambio con respecto a la con-
indiferencia y malos tratos, visión optimista que se contrapo-
Autor de Pediatría en Red cepción de la infancia, pues a partir del año del niño, se considera a
ne a la perspectiva más nostálgica y pesimista de Aries que ve
los adultos responsables de que se cumplan los derechos infantiles.
un control creciente sobre la infancia en relación a la libertad
pre-descubrimiento.
Construyendo infancia
Elizabeth Badinter, autora del libro “¿Existe el amor maternal?
Phillipe Aries en “El niño y la vida familiar en el Antiguo Régi-
Historia del amor maternal“ afirma: - Yo reflexiono través de un
men”, expresa:
análisis que cuestiona la existencia del amor maternal como va-
Casi 40 años de pediatra y de docente es mucho tiempo para no Barroco no ayuda mucho a la implantación de los nuevos ideales, -Existían niños pero no infancia y, paradójicamente, los niños lor universal, natural y espontáneo. Mis fuentes revelan que en
haber aprehendido las enseñanzas de tantas disciplinas en esta sino que las penurias que se padecen conciernen en mayor medi- gozaban de mayor libertad que luego de la “invención o des- Francia y otros países de Europa en los siglos XVII y XVIII existie-
quimera del niño sano y con bienestar. Pero como decía Antonio da a la infancia, afectada por la mortalidad infantil, el abandono cubrimiento de la infancia”. -Hasta el siglo XIII los niños eran ron prácticas generalizadas de indiferencia hacia los niños.
Machado, “Hoy es siempre todavía”. y la hambruna. representados como adultos en miniatura, sin rasgos ni vesti-
- Estas prácticas y señales de indiferencia a las que me refiero
mentas propios de un infante. A partir del siglo XIII comienzan
Una visión integral de nuestra misión profesional y artesanal, en Dado el desolador panorama se publican unas disposiciones le- son básicamente la entrega de niños a nodrizas apenas producido
a aparecer formas de representación pictórica de niños en tres
la fugacidad de nuestras existencias de pediatras, no puede sos- gales sobre niños abandonados. el nacimiento, la negativa a amamantar, la poca tristeza e incluso
formas típicas: ángeles, el niño Jesús y niños desnudos.
layar una mirada de las infancias de los siglos, ni las miradas de la insensibilidad frente a la muerte de niños pequeños, el amor
Comenio es uno de los personajes destacables en este periodo
los niños desde los poetas, pintores, músicos, escritores, cine- -Para mí -expresa el francés- esta evolución refleja un cambio selectivo hacia el primogénito, la educación confiada a precepto-
por que defendió la idea de una escuela para todos, en la que es
matografistas, titiriteros, directores de teatro, políticos, antro- en la mentalidad colectiva dando cuenta de la aparición de sentires y gobernantas, la extensión generalizada de los internados.
importante aprender jugando y en la que se tiene en cuenta el
pólogos, historiadores, filósofos, sanitaristas, defensores de los mientos hacia la infancia.
alumnado y sus necesidades. - Concluyo que las prácticas de crianza y los sentimientos hacia
derechos humanos, entre tantos. -En el siglo XIV la iconografía religiosa incluye la figura del niño los hijos sufrieron grandes cambios como resultado de otros fac-
Durante la Ilustración, la educación es considerada un medio de
Sin duda estas miradas integrales, junto con la intuición de los Jesús, la infancia de la Virgen y otros santos. Este siglo marcaría tores presentes en la vida de la sociedad, que fueron modificando
transmitir conocimiento y cultura por lo que ganará popularidad
pueblos y las comunidades, aderezadas por la energía joven de el comienzo de la nueva sensibilidad colectiva hacia la infancia, las prioridades de los adultos, en particular de las mujeres.
entre la población que puede permitírselo.
los estudiantes y los residentes de pediatría nos colman de pre- expresándose en el arte en formas de representación de niños
- En los siglos XVI y XVII se verifica un creciente interés de las
Las ideas de Rousseau comportan un cambio positivo en la con- desconocidas en la Edad Media.
cisiones en el momento de la toma de decisiones sanitarias, edu- mujeres –particularmente las de clase alta de sectores urbanos-
cepción del niño, pues se tiene en cuenta el nivel de desarrollo
cativas y poblacionales. - El “descubrimiento”, propiamente, de la infancia se produjo por aprovechar todos los medios a su alcance con el fin de salir
de cada etapa y a éste se adapta la acción educativa; dando así
Un largo y sinuoso camino, exultante de obstáculos, idas y vuel- en el siglo XVIII. de los estrechos límites impuestos a su género y adquirir no-
importancia al desarrollo integral del niñ@.
tas, han transitado los niños de la humanidad a lo largo y a lo toriedad. Luchando contra un medio hostil, muchas de ellas se
- La escuela, donde en la Edad Media convivían niños de diferen-
ancho del escenario universal de tantos siglos. dedicaron al estudio y la vida cultural de manera muchas veces
tes edades con adultos, pasa a ser el espacio propio de los niños
Es durante el siglo XIX cuando se adoptan medidas que en la autodidacta, inspirando con su ejemplo un proceso gradual de
y jóvenes, exclusivamente diseñado para ellos. Así la infancia
El concepto de infancia varía considerablemente a lo largo de la emancipación en otras mujeres. Precisamente en los siglos XVII
práctica si afectan a la infancia, como la aparición de Asilos o es recluida en el mundo privado, en las instituciones específicas
historia y en las diversas culturas y sociedades. Podríamos decir y XVIII la mujer que tenía recursos para ello intentó definirse
casas de caridad para atenderlos mientras que sus madres tra- para niños, la escuela y la familia, lugares en que los niños goza-
que la mayoría de estos cambios han supuesto una mejora en sus como mujer.
bajaban; éstos son considerados los precursores de las escuelas ron de una libertad bastante menor que la que habían disfrutado
condiciones de vida, aunque aún queda mucho por hacer.
infantiles de hoy. antes de su descubrimiento, y donde se les asignaron roles espe- - El hecho de que la sociedad no hubiera acordado todavía al niño
Durante mucho tiempo la niñez no fue valorada socialmente cíficos diferentes del resto de las personas. el sitio que le otorga en la actualidad facilitó la empresa. Para
En 1857 surge la Ley de Moyano que impone la escolarización
pues los niños eran considerados un adulto en miniatura, por lo llevarla a cabo, fue preciso olvidar las dos funciones que antes
obligatoria gratuita desde los 6 hasta los 9 años. El estadounidense Lloyd Demause comparte con Aries la tesis de
que no se les reconocían necesidades diferentes a las de los adul- definían la totalidad de la mujer: la esposa y la madre, que sólo le
Todas estas pequeñas conquistas han dado lugar a la concepción un cambio drástico en la consideración de la infancia. Demause
tos y muy pronto tenían las mismas obligaciones que éstos. daban existencia en relación con “otro” y con “amor maternal”.
de la infancia actual, pues ha sido en el siglo XX cuando el niño postula una evolución más bien inversa, en la que la considera-
Durante la Edad Media se mantiene esta concepción, pero, debi- llega a configurarse como un estatuto digno de ser mirado y estu- ción de los adultos hacia los niños habría avanzado desde etapas - Es importante que aclare que no niego la existencia del amor
do a las creencias religiosas, se cree que el niño cuando nace está diado desde todas las disciplinas y cuando la infancia se convier- de negación y violencia a una relación cada vez más óptima y res- maternal en toda época y lugar, lo que cuestiono es su categoría
ligado al pecado; es por ello que se tiene muy en cuenta la vida de te en la etapa de mayor importancia en la vida del ser humano. petuosa de la infancia. de valor universal y permanente enlazado en la naturaleza hu-
los santos en la educación, principalmente familiar y doméstica mana y necesario tanto para la especie como para la sociedad.
Hemos pasado del concepto de “niño” como un hombre peque- Pertenece la escuela psicogénica norteamericana, que pretendió
o ligada a los monasterios.
ño que se prepara para la vida, al concepto de que la mente del aplicar métodos psicológicos a la investigación histórica, me- -En busca de otros objetivos sociales, se dejó a los niños práctica-
Es en el Renacimiento cuando, al dar mucha importancia al pasa- niño que se asemeja a una tabla rasa, sobre la que todo está por diante un análisis de la evolución de los sentimientos. mente abandonados a su suerte, con padres y madres que hacían
do grecolatino, se pretende construir un mundo nuevo, en el que escribir. lo mínimo para ayudarlos a ganar la batalla por la sobrevivencia.
- Mi escuela postula que “la fuerza central del cambio no es la
se concibe al niño como un ser “modelable”.
No obstante, aunque la concepción del niño ha evolucionado, la tecnología ni la economía, sino los cambios psicogénicos de la - Yo invierto la explicación tradicional de la indiferencia paterna
A partir de esta época se extiende la idea de que la educación ha realidad económica y social, que dio lugar a la idea del niño como personalidad resultantes de interacciones de padres e hijos en y materna hacia los niños que según algunos autores era resul-
de ser para todos y se incorpora la tendencia a la reeducación y a propiedad o recurso económico persiste y sirve de sustento al sucesivas generaciones” tado de la alta mortalidad infantil que impedía la formación de
recoger a niños abandonados en nuevas instituciones. Sin em- trabajo y la explotación económica de millones de niñas, niños y vínculos afectivos, dada la enorme probabilidad de muerte en los
- En el plano de los sentimientos de los padres hacia sus hijos, se
bargo, debemos tener en cuenta que este cambio, aún, es más adolescentes en todo el mundo. recién nacidos y niños pequeños.
distinguen seis etapas que dan cuenta de un progreso lineal en
teórico que práctico.
Hace 100 años, los niños tenían una significativa presencia como las prácticas de crianza, derivadas de una superación creciente de - Para mí es precisamente la actitud y sentimiento de los padres
La crisis social, política y económica que sufre Europa durante el fuerza laboral en los países industrializados (en algunos casos de has- la ansiedad originaria que el contacto con niños producen natu- hacia los hijos lo que produjo como resultado una alta mortalidad
60 61
6_ LA CONSTRUCCIÓN INTEGRAL DE UN NIÑO SANO 6_ LA CONSTRUCCIÓN INTEGRAL DE UN NIÑO SANO
SUJETO DE DERECHO. AYER, HOY Y MAÑANA SUJETO DE DERECHO. AYER, HOY Y MAÑANA
infantil. La extensión a intensidad de la indiferencia hacia los ni- poor” y “Children and Childhood in Western Society since - Cuando la gente empezó a proclamar que los niños tenían la importancia asignada a la educación verbal vs. la imitación, las
ños alcanzó características de “sustituto inconsciente de nuestro 1500”, uno de los autores más recientes en el tema, con la ven- derechos, aquello que tenían en mente eran derechos a una modalidades de control de los comportamientos, las relaciones
aborto” y de “infanticidio encubierto” para calificar dichas prác- taja de distinguir con claridad lo que es la historia de los niños, de infancia protegida. que establece el niño con otras personas y con objetos del mundo
ticas de crianza. la historia de la infancia como concepto. Además, gran parte de animado e inanimado, la recepción e intercambio de afecto, de in-
La Convención de las Naciones Unidas sobre derechos del niño
su análisis se centra en cómo los cambios operados en la percep- formación significativa, de alimento, de seguridad, etc.
-Junto con los factores de tipo cultural e ideológico, considero de 1989 no sólo atiende a la protección del niño sino que también
ción de la infancia como concepto han afectado, sobre todo en el a su derecho a ser oído en cualquier decisión que pueda afectarlo
también factores de tipo político y económico. Así, señaló, que Estos y otros estudios aportaron información acerca de cómo
siglo XX, la experiencia concreta de niños y niñas. o afectarla en su vida. cada época, cada sociedad, tiende a organizar de una manera par-
mientras en el Antiguo Régimen se insistía en el valor de la au-
toridad paterna y en la educación de los que sobrevivían a la pri- - He tratado de mantener un equilibrio, teniendo en cuenta, por ticular el proceso de incorporación del niño al grupo, brindando
mera etapa de la infancia, en razón de que interesaba asegurar un lado, que ha existido una interacción entre desarrollo econó- Criando niñ@s diferentes experiencias y contextos materiales y simbólicos para
la existencia de súbditos dóciles y leales al Rey, a fines del siglo mico, políticas públicas y formas de imaginar el mundo y, por otro, su desarrollo, cabiendo una amplia variabilidad intercultural en
La Dra María Susana Ortale, antropóloga, investigadora de la Co-
XVIII lo que importaba era la existencia de la mayor cantidad de lo que se piensa sobre la infancia y la experiencia de ser un niño. la definición de lo que constituye un desarrollo “normal”. Mu-
misión de Investigaciones Científicas de la Provincia de Buenos
gente que serviría como riqueza para los Estados. En este con- chos de ellos, llevados a cabo en sociedades simples (“exóticas”,
- Es precisamente en el siglo XX donde se han producido los Aires y Profesora de la Facultad de Humanidades y Ciencias de la
texto el imperativo pasó a ser la supervivencia de la mayor can- “primitivas”), no se plantearon las distintas crianzas en socie-
cambios más rápidos tanto en la conceptualización como en la Educación de la UNLP expresa:
tidad posible de niños, para lo cual “había que convencer a las dades complejas, ligadas a problemas de desigualdad.
experiencia de la infancia, cambios que para ser comprendidos - La crianza representa la primera etapa del cuidado de las per-
mujeres de que se consagraran a sus tareas olvidadas”.
deben ser considerados a la luz de las influencias del pensamien- sonas, la de mayor dependencia y atención continua. Habitual- Cuidando la salud de nuestr@s niñ@s
La autora de “Los niños olvidados”, Linda Pollock, expresa: to de los siglos anteriores que han dado forma a la concepción mente los pediatras se interesan por la crianza porque deben
dominante de la infancia o “ideología de la infancia”. Algunos de los que imaginaron la salud integral de nuestros hijos.
- Voy a hacer un repaso crítico de los autores anteriores, y plan- incidir sobre problemas de salud que muestran la gravitación de
tear un uso diferente y más riguroso de las fuentes, concluyendo - Para mí en la concepción de infancia hay una continuidad desde distintas carencias o demandas insatisfechas. Estas se ubican Los que percibieron la integralidad del proceso salud enferme-
que, en general, la relación concreta entre adultos y niños se ha la época medieval a los siglos XVI y XVII, marcada por el predo- generalmente en el hogar y su responsabilidad se asigna o recae dad. Los que no fueron escuchados en su tiempo en su lucha por
mantenido invariable en lo esencial, pese a los cambios operados minio del cristianismo. En el siglo XVIII comienza a ser domi- en las madres. el bienestar infantil.
en el plano de la ideología o de las imágenes de la infancia. nante una visión secular de la infancia y los niños, y comienzan a - Los núcleos conceptuales no explícitos pero potentes que invo- Ricardo Gutiérrez, el creador de la pediatría Argentina, el “poeta
Pollock se refiere a los planteamientos anteriores como la “tesis operarse cambios significativos tanto en la conceptualización de lucran nociones sobre la familia y la maternidad, reclaman una de la tristeza y de la piedad” y el inspirador inicial del niño como
histórica”, que habría señalado básicamente que en el pasado los la infancia como en el trato hacia los niños. mirada crítica- Y a estos fines recurriré a planteos que pueden sujeto de derecho a la salud.
padres trataron a sus hijos con indiferencia, que no se concebía resultar extremos.
- En particular, las visiones más influyentes fueron las de Locke Gregorio Araoz Alfaro que desde 1893 trabajó en la protección a la
a la niñez como algo diferente de la adultez y que los niños eran y Rousseau, planteando la necesidad de formar hábitos y modelar ¿Cuáles son las necesidades de los niños? ¿Qué es la crianza? infancia y auspició la lucha contra la mortalidad de niños. Desde
severamente disciplinados como regla general. la “tabula rasa” que cada persona era al momento de nacer, dan- ¿Cuáles son las percepciones, expectativas, significados, va- “El libro de las madres” expresaba que “el mejor seguro de salud
- No tiene porqué haber una conexión tan estrecha entre la re- do especial importancia a la educación (Locke), o considerando loraciones de los adultos sobre las necesidades y potenciali- para los niños eran sus madres”.
presentación y lo representado, muchos de los cambios obser- a la infancia como la etapa propia de la felicidad, que se perdería dades de los niños? ¿Quiénes crían? ¿Qué organización se da
Noel Sbarra expresó - “escuchemos a la gente, a los estudiantes
vados obedecen más a razones técnicas y artísticas, antes que a con el contacto con el mundo adulto y planteando la consiguien- la familia para brindar los cuidados? ¿Qué respuestas ofrecen;
y luego decidimos”
cambios en el modo de considerar a la infancia por la comunidad te necesidad de protegerla instalando barreras y dejando que los cómo responden a ellas? ¿Qué factores definen esos arreglos?
en general. niños sean niños (Rousseau). Ambas visiones confluyen hasta el Ramón Carrillo - “De que nos sirve que se acumulen riquezas en
Con relación a la pregunta ¿qué necesita un niño recién nacido? , su
día de hoy en el pensamiento común sobre el tema. los bancos si los niños de los pueblos del interior andan desnudos
- Además no está demostrado que los hechos del pasado, en los que elucidación requiere el conocimiento de la cultura en la que nace.
por insuficiencia adquisitiva de sus padres y tienen que soportar
se basan los autores para construir la tesis histórica, hayan corres- - La consideración de la infancia como etapa crucial de la cual
La sociedad, encarnada en los adultos responsables de su bienes- así índices de mortalidad infantil medievales”.
pondido a la conducta predominante en el común de la población. dependería el futuro de las naciones y de la humanidad, dio paso
tar, satisface sus necesidades inmediatas o las que resultan más
a intervenciones cada vez más fuertes del Estado, tratando de Marcos Cuminsky “la pediatría es un compromiso con los más
- Con base en la teoría socio-biológica, expresa, hay una cons- obvias sólo en la medida en que las mismas son definidas por la
asegurar condiciones sanitarias mínimas, legislando en materia necesitados, esos chicos en desventaja que produce la inequi-
tante en el desarrollo de las sociedades humanas en cuanto a la cultura y de acuerdo a planes convencionales para satisfacerlas.
de trabajo infantil y asegurando la educación obligatoria. Al mis- dad social”.
necesidad que tienen los niños del cuidado de sus padres para pa- Todas las sociedades reconocen que los niños no pueden alimen-
mo tiempo, a principios de siglo van surgiendo especializaciones tarse por sí mismos y que necesitan a los adultos para ello. Pero O Carlos Gianantonio “De confundir buena y moderna medicina
liar su indefensión originaria y para que se les transmita la cultu-
profesionales. el qué, cómo, cuándo, por qué, con quién, con qué, asume una con alto costo podrá precipitarse una grave crisis. No sólo ma-
ra de su sociedad. Lo que cambiaría es la forma en que los padres
- Estos cambios produjeron transformaciones sustanciales en amplia variedad de alternativas. terial sino moral, al fracturarse los mecanismos existentes para
cumplen este rol.
la experiencia de niños y niñas, que fueron perdiendo gradual- brindar atención pediátrica a toda la población infantil”.
Además de necesidades “básicas”, los niños presentan una serie de
- Estoy en contra de las afirmaciones relativas a la existencia de
mente su valor económico y se difundió masivamente la idea de capacidades y potencialidades que han de ser estimuladas, así como Vicente Climent, pionero de la neonatología mundial, egresa-
maltrato infantil generalizado en el pasado pues no hay eviden-
asegurar a los niños una infancia apropiada que era concebida en facilitada su integración. Ellas deben ser orientadas, protegidas y do y profesor de la Facultad de Medicina de la UNLP expresaba:
cia en el funcionamiento colectivo de las sociedades que permita
la escuela. Por otra parte, recién en el siglo XX se produce una controladas por los adultos; procurando los recursos, tiempos, es- “todos los niños, tienen el derecho a la salud y a la atención de
afirmar que estos malos tratos fueran una práctica masiva, de lo
disminución drástica en las tasas de mortalidad infantil, que ha- pacios y el afecto necesarios para su despliegue y desarrollo. máxima calidad, independientemente de su clase social”.
cual se concluye más bien que, en general, las distintas socieda-
bría sido precedida de los cambios a nivel ideológico.
des han dado respuestas satisfactorias en este tema. Desde el nacimiento el niño comienza a aprender a ser humano Luis García Azzarini decía - “mis grandes maestros fueron los
- El proceso operado a fines del siglo XIX y principios del XX en e irá internalizando formas de actuar, sentir y pensar caracte- niños de la Casa Cuna, las madres y los estudiantes”.
- Considero que en la historia de la infancia ha existido una
cuanto a la pérdida de valor productivo de los niños y la consi- rísticas de su grupo social (Berger y Luckmann, 1994). Tal como
continuidad más que cambios drásticos, que son más los ele- René Gerónimo Favaloro “Los progresos de la medicina y de la
guiente valorización emocional de que fueron objeto en sus fa- muestran numerosos estudios empíricos y de larga data, las for-
mentos comunes que las diferencias en los distintos períodos y bioingeniería podrán considerarse verdaderos logros para la hu-
milias, en que los padres comenzaron a preferir tener menos nimas de crianza, su variabilidad en el tiempo y en el espacio, su
sociedades, y que ésta no ha sabido ser explicada por los otros manidad cuando todas las personas tengan acceso a sus benefi-
ños y asegurarles un trato mejor. carácter relacional, la multiplicidad de actores que intervienen,
autores. Esta continuidad estaría dada porque la conducta nor- cios y dejen de ser un privilegio para las minorías”.
de lugares en los que se lleva a cabo y el tipo de persona que se
mal de los padres hacia sus hijos ha sido siempre la de otorgar - Actualmente podemos presenciar una tensión entre la tenden-
espera como resultado, expresan la especificidad cultural inhe-
un cuidado adecuado. cia objetiva a la desaparición de la infancia y el discurso predomi-
rente a todo proceso humano.
Los niños de la literatura universal
nante aún, anclado en la “ideología de la infancia”.
- Los malos tratos y el abandono han tenido lugar aisladamente, Muchos escritores y artistas padecieron infancias
En la primera mitad del siglo XX antropólogos, psiquiatras, psi-
casi siempre frente a situaciones sociales extremadamente gra- En los tiempos actuales, el proceso de crianza descansa cada vez tristes y con desamor
cólogos cuestionaron la pretendida universalidad de las pautas
ves. Sólo estaría comprobado que “algunos padres del pasado ca- menos en la imposición de la autoridad de los padres, y cada vez
occidentales de crianza y las separaciones de las etapas de la vida, Antonio Chejov: - La inevitable mirada al terrible presente y al
recieron del concepto de niñez, y algunos fueron también crueles más en una especie de negociación entre padres e hijos.
señalando cómo cada cultura configura tipos particulares de per- incierto futuro de todos los niños desamparados que evoco fue
con sus hijos”.
- Esta tensión se agrava con la introducción reciente de derechos sonas, la variabilidad de roles que asumen los adultos en tal proce- por mi padecida. De pequeño escapaba de las palizas de mi padre
Hugh Cunningham, autor de libros como “The children of the- de los niños, que podrían operar incluso en contra de sus padres. so, la continuidad o discontinuidad del condicionamiento cultural, con la anuencia de mi madre.
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En “Los campesinos” rescata varios niños de su realidad, evoca tierra seca. Cuarteada y seca. Tierra con grietas y esqueletos de un puente y mendigar. Era hijo de un zapatero de 22 años, ins- - Miramos la misma luna,/buscamos el mismo amor,/tenemos
la miseria y la resignación del pueblo ruso. perros o de camellos o de vacas. También con el esqueleto del truido pero enfermizo, y de una lavandera. la misma risa,/sufrimos la misma tos./Nos dan las mismas vacu-
niño 4.999.999.999. nas/por el mismo sarampión,/hablamos el mismo idioma/con la
- Los niños representan un papel importante, como víctimas - Dediqué a mi madre el cuento «La pequeña cerillera», por su
mismísima voz./Yo no soy mejor que nadie/Y nadie es mejor que
inocentes de las grandes injusticias y miserias sociales. Y pre- - El verdadero niño Cinco Mil Millones tenía hambre y sed, pero extrema pobreza, así como «No sirve para nada», en razón de
yo/por eso yo
sentó a Vanka, niño de nueve años, huérfano en una carta que su madre tenía más hambre y más sed y sus pechos oscuros eran su alcoholismo.
escribe a su abuelo y en la que le cuenta sus amarguras con pue- como tierra exhausta. Una semana después el niño Cinco Mil tengo los mismos derechos,/que tenés vos.
ril desesperación: Millones era un minúsculo esqueleto y en consecuencia dismi- Los niños de la música Elsa Isabel Bornemann, una escritora de cuentos, canciones, no-
nuyó en algo el horrible riesgo de que el planeta llegara a estar
- No tengo papá ni mamá; sólo te tengo a ti. Ayer me pegaron. El Horacio Ferrer y Astor Piazolla, en “Chiquilín de Bachín”: Por velas y piezas teatrales para niños y jóvenes - En “Un elefante
superpoblado.
maestro me cogió por los pelos, por haberme dormido arrullando las noches cara sucia/de angelito con bluyín/vende rosas en las ocupa mucho espacio” todo lo que sucede es que los animales de
a su nene. El otro día, la maestra me mandó destripar una sar- Desde Camaguey, Nicolás Guillén...”Cuando yo vine a este mun- mesas/del boliche de Bachín. un zoológico hacen una huelga, someten al dueño a las humilla-
dina y yo, en vez de empezar por la cabeza, empecé por la cola; do/nadie me estaba esperando/así mi dolor profundo se me alivia ciones que recibieron de los hombres y luego se exilian.
Dice la letra que la tristeza no quiere amanecer en este niño de
entonces la maestra cogió la sardina y me dio con ella en la cara. caminando/pues cuando vine a este mundo/te digo/nadie me es-
mil años. Javier Villafañe titiritero en “Los sueños del sapo”.
Casi siempre tengo hambre. Por la mañana me dan un mendru- taba esperando”...
go de pan; para comer, unas gachas de alforfón; para cenar, otro ¡Chiquilín!/dame un ramo de voz/así salgo a vender/mis ver- - Un pasito para allí/no recuerdo si lo di /Un pasito para allá,/ay,
Federico García Lorca,
mendrugo de pan. Nunca me dan otra cosa; ni siquiera una taza de güenzas en flor. qué miedo que me da. “En el país del no me acuerdo” de María
té”. - “Duermo en el portal y paso mucho frío; además, tengo que - Detrás de los cristales turbios /, todos los niños ven convertirse Elena Walsh.
Luis Alberto Spinetta, desde “Plegaria para un niño dormido
arrullar al nene, que no me deja dormir con sus gritos... Abuelito, en pájaros / un árbol amarillo.
sé bueno, sácame de aquí, que no puedo soportar esta vida...”
Antonio Machado en “Para niños y niñas... y otros seres curiosos”.
...Déjenlo que siga soñando felicidad!/ quizás tenga flores en su Pintando niños
ombligo/y además, en sus dedos que se vuelven pan,/ barcos de
Fiódor Dostoievsky, el segundo de los siete hijos del matrimonio Juanito Laguna y Ramona Montiel son retratados por Antonio
-Sentí tu mano en la mía, /tu mano de compañera/tu voz de niña papel sin altamar...
de Mijaíl Dostoievsky María Fiódorovna. Un padre autoritario, Berni como arquetipos del niño de los suburbios, con diagnóstico
en mi oído como una campana nueva/ como una campana virgen/ León Gieco y Antonio Tarrago Roos en “Canción para Carito”:
médico del hospital para pobres Mariinski en Moscú y una madre social preciso y una enorme poesía.
de un alba de primavera. ...Sentado solo en un banco en la ciudad/Con tu mirada recor-
vista por sus hijos como un refugio de amor y protección marca-
Juanito juega, viaja, se relaciona con los animales, saluda a los
ron el ambiente familiar en la infancia de Dostoyevsky. La tem- Miguel Hernández, para su hijo, Manolillo, “Nanas de la cebolla”. dando el litoral/Tu suerte quiso estar partida/ Mitad verdad, mi-
astronautas que pasan por su barrio, se emociona con las mari-
prana muerte de la madre por tuberculosis sumió al padre en la tad mentira/como esperanza de los pobres prometida...
-Tu risa me hace libre/ me pone alas/ soledades me quita/cárcel posas y los barriletes, festeja una Navidad pobre (pero Navidad al
depresión y el alcoholismo. El Chango Spaciuk desde “Tareferos de mi pago”. -Terminó la
me arranca. fin), aprende a leer, pesca, etc.
-La tierra está inundada de las lágrimas de los hombres-, expresa zafra y nada ha cambiado seguís igual, con tu karaya reviro y co-
Walt Whitman contó su infancia pobre, feliz y rural en los orí- Raúl Schurjin desde su serie “las costeritas”.
en un tramo de “Los hermanos Karamazov”. cido hasta la carpida de un mandiocal o algún maizal.
genes de su país.
-El litoral santafecino me unió en abrazo el sentir de mi paleta con
- El sufrimiento lo encontramos en su manifestación más pode-
Su sencillez y profundidad se manifiesta en “Existo Como Soy”. Los niños del cine esas telas en las que quedaron todos los retratos, las naturalezas
rosa y arrebatadora en los niños. Los adultos han caído en peca-
muertas, las estampas de la vida humilde y cotidiana... y también
do, están unidos por la solidaridad en el pecado, y su sufrimiento, - Yo no hablo del principio y del fin. Jamás hubo otro principio “Crónica de un niño solo” ha sido considerada como la mejor pe-
ellas, las costeritas, que aún esperan... por siempre esperan”.
al menos en parte, puede concebirse como castigo que el de ahora, ni más juventud o vejez que las de ahora, Y nunca lícula de la historia del cine argentino. Leonardo Favio representó
habrá otra perfección que la de ahora, ni más cielo o infierno que sus vivencias infantiles en las que el abandono familiar y la sole- Emilio Pettoruti, desde La Plata. - El plato de polenta por día
Si es necesario que todos sufran para comprar con los sufrimien- dad de sus estancias en orfelinatos marcaron su carácter sensible y
éstos de ahora. como única comida, porque no había otra cosa. El dibujar sobre
tos la armonía eterna, ¿qué tienen que ver los niños con ello? reflexivo. El niño solo, inmerso en un mundo violento. cualquier papel porque nada era accesible.
En “Irlandeses detrás de un gato” autobiográfico Rodolfo Walsh.
-Las causas más importantes del sufrimiento son la humillación, “Le ballon rouge” de Albert Lamorisse, que recrea la fantasía y Carlos Alonso desde su “Niña con gato”. - Mi pintura alterna
la vejación y la injusticia, la conmiseración hacia el sufrimiento y la ...Estos no son niños privilegiados, sino que se han curtido en la
la libertad de un niño francés y su globo rojo. Poesía e inocencia. entre subjetividad y racionalidad, entre caos y orden, entre pla-
muerte de hombres queridos, la desesperación del alma que ya no mecánica del mundo desde el inicio, casi sin darse cuenta, ha-
“La Infancia de Iván” (Ivanovo detstvo) de Andrei Tarkovsky. cer y disciplina.
puede creer en el sentido del ser, así como la imposibilidad de saciar ciéndose su propio camino con el esfuerzo de sus manos, y si-
el anhelo espiritual que vive en nosotros. Cuán grande puede ser ya guen soñando con madres o padres o sencillos milagros aunque El primer filme de Tarkovsky sobre Iván, un niño ruso de fuertes Brueghel, desde su plato de polenta, Goya y Esteban Murillo des-
sólo la compasión por un ser querido lo testimonia de modo arreba- parezcan condenados a destinos trágicos.... convicciones de sus niños hambrientos comiendo y robando frutos.
tador el sufrimiento de las madres por los hijos perdidos. “El pibe” de Charles Chaplin. La gran crisis, revolución indus-
“El juguete rabioso” de Roberto Arlt, Paul Klee y Miró aportaron color y surrealismo a la esperanza.
Pablo Neruda: trial, un niño abandonado. Bella metáfora, de las más profundas
La más autobiográfica de sus obras. La novela está situada en Desde los siglos de la humanidad los pintores expresaron su vi-
de la historia del Cine.
- En mi casa he reunido juguetes pequeños y grandes, sin los Flores, en los “barrios bajos” de Buenos Aires. El personaje pro- sión de la inequidad y la suerte de la infancia.
cuales no podría vivir. El niño que no juega no es un niño, pero el tagonista y narrador, Silvio Astier es pobre y funda con otros dos Giosue desde “La vida es bella”, resistiendo la demencial des-
hombre que no juega perdió para siempre al niño que vivió en él adolescentes el «Club de los Caballeros de la Media Noche», que trucción nazi y “Toto” desde “Cinema Paradise”. Los niños en los medios de comunicación
y que le hará mucha falta.- se dedica a pequeños robos en el barrio. “La vendedora de rosas”, desde Medellín, Colombia, ganado- Según la OMS, Fabiana Fraysinet, reportera internacional:
Desde “Confieso que he vivido”. Cortázar desde ”La máquina de matar hormigas” relata un re- ra del Festival de Cannes en 1998. “Estación Central” desde
Brasil y “Slumgog millionaire”, paradojalmente ganadora del - Si el medio ambiente fuera más saludable, cada año se podrían
cuerdo infantil.
- Mi niñez, precaria en lo material, y sin embargo plena en afec- Oscar en 2009. evitar hasta 13 millones de defunciones.
tos, transcurre inmersa en la voluptuosidad del follaje propio del -.. Lila estaba interesada pero no mucho, porque a las chicas no
“Gatica” y “Pelota de trapo”. - En los niños menores de cinco años, un tercio de las enferme-
sur de Chile. les importan las máquinas y no les importan las hormigas, sola-
dades son causadas por factores ambientales como la insalubri-
mente le llamaba la atención que la máquina echaba humo y que “La cuna vacía”, homenaje al Dr Ricardo Gutiérrez, escrita por
Mario Benedetti, desde “El niño cinco mil millones” dad del agua y la contaminación del aire.
eso iba a matar todas las hormigas de casa. Lila fue mi primer Florencio Escardó.
- En un día del año 1987 nació el niño Cinco Mil Millones. Vino desamor... - Cada año se podría salvar la vida a cuatro millones de menores
sin etiqueta, así que podía ser negro, blanco, amarillo, etc. Muchos
Hans Christian Andersen Los niños del teatro, de los títeres de cinco años –la mayoría en los países en desarrollo– previnien-
países, en ese día eligieron al azar un niño Cinco Mil Millones para do riesgos ambientales como el agua insalubre y la contamina-
homenajearlo y hasta para filmarlo y grabar su primer llanto. ..Pensando se queda el niño moribundo, pensando como cam-
y de la comedia musical ción del aire.
biar su estrella/esa estrella que está sin luz, esa estrella que es su Judith Akoschky (letras y música para los niños). Con “Ruidos y
- Sin embargo, el verdadero niño Cinco Mil Millones no fue - En los países en desarrollo, las principales enfermedades de
vida,/su vida está marcada por el hambre, con el hambre muere ruiditos” ha descubierto un nuevo horizonte musical, recreativo
homenajeado ni filmado ni acaso tuvo energías para su primer origen medioambiental son las enfermedades diarreicas, las in-
su corazón,/y su corazón vive soñando con una vida mejor... para tantos niños.
llanto. Mucho antes de nacer ya tenía hambre. Un hambre atroz. fecciones de las vías respiratorias inferiores, los traumatismos
Un hambre vieja. Cuando por fin movió sus dedos, éstos tocaron -Mi familia era tan pobre que en ocasiones tuve que dormir bajo Hugo Midón con su “Canción de derechos torcidos” nos decía: involuntarios y la malaria,
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- Un mejor saneamiento del medio permitiría evitar un 40% de • 1 de cada 4 niños y niñas vivirán en una situación de pobreza ex- son dueñas del 50% y el 1% de ese total es para la mitad de la po-
las muertes por malaria, 41% de las muertes por infecciones de trema, en el seno de familias que ganan menos de un dólar al día. blación del mundo, (“solo” 3.500 millones de personas).
las vías respiratorias inferiores y 94% de las muertes por enfer- Bibliografía
• En los países en desarrollo, 1 de cada 3 niños y niñas vive en una • El 20% (1.400 millones de personas) viven con menos de 1,25 USA
medades diarreicas: las tres causas principales de mortalidad en
situación de extrema pobreza. diarios. Son los pobres extremos.
la niñez en todo el mundo.
• Antes de cumplir 5 años morirán casi 9 cada 100. En gran parte • El 10% más rico tiene el 85% del capital mundial. Akoschky J. Ruidos y ruiditos (canciones).
- En los países menos adelantados, un tercio de las muertes y Argentina. Ministerio de Salud. Plan Estratégico para la Reducción
debido a causas que se pueden evitar.
las enfermedades se deben directamente a causas ambientales. • El 50% más pobre solo tiene el 1%. de la Mortalidad Materna y la Mortalidad Infantil. Buenos Aires:
• De 100 niños y niñas que nacen, 72 nacerán en Asia y solo 7 en los Ministerio de Salud; 2009.
- En los países desarrollados, un medio ambiente más saludable • La desigualdad en la distribución de los ingresos pasó de 30 a 1
países industrializados. Argentina. Ministerio de Salud. Plan operativo para la reducción de la
permitiría reducir considerablemente la incidencia de cánceres, (1960) a 74 a 1 (1997).
enfermedades cardiovasculares, asma, infecciones de las vías • De esos 100, 40 carecerán de identidad, de existencia oficial o reco- Mortalidad Materno Infantil, de las Mujeres y de las adolescentes [en
• Es un problema estructural, económico. Los pocos sobre los tantos.
respiratorias inferiores, enfermedades osteomusculares, lesio- nocimiento de nacionalidad. línea]. Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2010 [acceso 10 ago. 2017].
• 2.600 millones no tienen instalaciones sanitarias. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/plan-reduccion-mortalidad/
nes por accidentes de tránsito, intoxicaciones y ahogamientos. • 26 no estarán inmunizados contra ninguna enfermedad. pdfs/plan_operativo_reimpresion_junio2010_WEB.pdf
- Los factores ambientales influyen en 85 de las 102 categorías de • 1.100 millones de personas disponen de 5 litros de agua por día,
• 30 sufrirán de desnutrición en sus primeros cinco años de vida. Aries P. El niño y la vida familiar en el Antiguo Régimen. Madrid:
enfermedades y traumatismos enumeradas en el informe sobre mayormente contaminada, cuando en EEUU cada habitante gasta
Taurus; 1987.
la salud en el mundo. • 54 no recibirán lactancia exclusiva ni hasta los 3 meses de vida. de promedio 750 lts por día y en Europa 200 lts por día.
Aristóteles. Política. Madrid: Planeta; 2012
• 19 carecerán de acceso al agua potable. • 900 millones de personas no tienen agua potable. Arlt R. El juguete rabioso. Buenos Aires: Latina.; 1926.
Los niños derechos Badinter E. ¿Existe el instinto maternal? Historia del amor maternal.
• 40 vivirán sin un saneamiento adecuado. • 1.400 millones de persona no tienen electricidad.
2da ed. Buenos Aires: Paidós; 1992.
Dr Norberto Liwsky, defensor internacional de los derechos del
• 17 nunca irán a la escuela. • 842 millones de personas tienen desnutrición crónica, aunque con Benedetti M. El niño cinco mil millones. Buenos Aires: Sudamericana; 2009.
niño, pediatra:
los progresos actuales se pueden producir alimentos para una po- Bornemann Elsa. Un elefante ocupa mucho espacio. Buenos Aires:
• 25 de cada 100 que comienzan el primer grado nunca alcanzarán
- Centrando la mirada en el niño, la niña, el adolescente y sus blación muy superior a la actual. Alfaguara; 2005.
el quinto grado.
derechos podemos advertir que el rango de necesidades alcanza Bufano A. El gran circo. 1990
• 8.000.000 por año mueren en el mundo por causas evitables o pre-
un estándar superior cuando el mismo se proyecta desde el en- • 20 con edades entre los 5 y los 14 años del mundo en desarrollo Chejov A. Cuentos Completos. Buenos Aires: Ediciones Paul Viejo; 2009.
venibles, de las cuales 5.000.000 son niños. La desnutrición subya-
foque de derechos. trabajará. Climent de Plaza JE. Poesía para Luisito. En: De niños, de anónimos y
ce en la muerte anual de 2.600.000 niños menores de 5 años.
de esperanzas [Página principal en Internet]. 2011. [actualizada en
- Consecuentemente la mirada y los programas de Salud Infan- • 26 millones de niños, realizan trabajos peligrosos.
• 800.000 por año mueren por diarrea. ago. 2017; acceso 11 ago. 2017]. Disponible en: https://es-es.facebook.
til-Adolescente se plantean no sólo como respuesta a situaciones
• 8 millones y medio lo hacen en condiciones de esclavitud. com/.../De-niños-de-anó-nimos-y-de-esperanzas/
emergentes, sino como una búsqueda de mayor proyección res- • 350.000 madres mueren por año en el embarazo y parto (99% en
países en vías de desarrollo). Colabianchi L, Reichenbach J. Indio Sano; una construcción
pecto de la multicausalidad diagnóstica y la redimensionalidad • Cada año 1,2 millones de menores son víctimas del tráfico infantil.
comunitaria de la salud. Buenos Aires: Del Sur; 1997.
terapéutica. • 1 cada 90 segundos.
• 1,8 millones de niños en todo el mundo están siendo explotados Conferencia conjunta OMS/ WONCA: Hacer que la práctica médica y la
- Los tradicionales perfiles de compromiso social que intrínseca- sexualmente con fines comerciales. educación médica sean más adecuadas a las necesidades de la gente.
• Latinoamérica produce alimentos para 3 veces su población, pero
mente la pediatría ha ex-presado, nos sitúa frente al desafío de el 16% de sus niños padece desnutrición crónica. El 11% de los me- Ontario, 1994.
• 1 millón de menores trabajan actualmente en minas y canteras en
analizar y revisar nuestras prácticas apropiándonos conceptual nores de 14 años trabaja. 1/3 termina la escuela secundaria y 1/100 Conferencia internacional sobre la salud del corazón en los países en
más de 50 países de Asia y Sudamérica.
y metodológicamente del enfoque de derechos en las diferentes accede a la Universidad. desarrollo. Una agenda para la acción para el siglo XXI, Nueva Delhi,
órbitas de actuación. • El trabajo agrícola ocupa 132 millones de niños y niñas menores de India, 1999.
15 años en todo el mundo. Niños soldados. 300.000 niños y niñas • El 25% de sus jóvenes esta fuera del mercado laboral y educativo Congreso Argentino de Pediatría Ambulatoria; 6. Buenos Aires, 2014.
El Abordaje Integral del Proceso Salud Enfermedad Atención nos menores de 15 años están relacionados con las fuerzas armadas. “Todos fuimos niños alguna vez. Pero pocos lo recuerdan”. El Prin- Cortázar J. Los venenos. Final de Juego. Buenos Aires: Planeta; 1956.
hace repensar nuestro rol de pediatra.
• 100 millones de niñas contraerán matrimonio antes de cumplir cipito. Saint Exupéry Cunningham H. Children and Childhood in Western Society Since
La enfermedad como un proceso que no resulta de la acción ex- los 18 años. 1500. NY: Pearson Longman; 2005.
terna de un agente ambiental agresivo, ni de la reacción interna- De niños, de anónimos y de esperanzas [Página principal
lizada de un huésped susceptible, sino de un proceso totalizador • 40 millones de niños y niñas en todo el mundo trabajan como em- en Internet]. 2011. [actualizada en ago. 2017; acceso 11
de efectos patológicos (Almeida Filho, 2000), pleados domésticos ago. 2017]. Disponible en: https://es-es.facebook.com/.../
• En los últimos diez años, más de un millón de niños han fallecido De-niños-de-anó-nimos-y-de-esperanzas/
La salud como un continuo en permanente tensión y conflicto
en conflictos armados. Declaración de interés legislativo del Libro “De niños, de anónimos y
en la búsqueda de una mejor calidad de vida. Este proceso está
de esperanzas”, del Dr. Juan Reichenbach Expediente: F 180 2014-
condicionado por las potencialidades, capacidades y limitaciones • Las guerras afectan gravemente a los niños, debido a su vulnerabi- 2015. Cámara de Senadores.
que las personas, las familias y las comunidades evidencian en el lidad. A menudo, los niños son las primeras víctimas. Su situación Dostoievski F. Los hermanos Karamazov. Madrid: Alianza Editorial; 2011.
manejo de los recursos disponibles (Rojas, et col 2008). puede clasificarse en las siguientes categorías: Favaloro R. Recuerdos de un médico rural. Buenos Aires: De bolsillo; 2011.
Reconocer como sujeto de cuidado a la persona en su contex- • Víctimas civiles/ Niños soldados/ Niños desplazados/ Huérfanos/ Felipe L. Nueva antología rota. Buenos Aires: Akal; 2008.
to socio-familiar, desplazando y ampliando la mirada desde el Niños encarcelados/ Niños explotados. Freud S. Obras completas. Buenos Aires: Amorrortu Editores; 1978.
órgano enfermo a la persona en su contexto. De esta forma si García Lorca F. Paisaje Infantil: recopilación de poemas. Buenos Aires:
la enfermedad se coloca entre paréntesis, la mirada deja de ser En síntesis Losada; 2009.
exclusivamente técnica, clínica y aparece en escena la persona Guillen N. El Son Entero. Buenos Aires: Losada; 1970.
• La población mundial ha pasado de los casi 1.000 millones en el Hernández M. EL potro oscuro y otros cuentos para niños. Madrid:
como sujeto concreto, social y subjetivamente constituido (Sou-
año 1.800 a más de 6.000 millones en el año 2.000. El 30 de octu- Ediciones de la Torre; 1981.
za Campos, 2001:73).
bre de 2011 se alcanzaron los 7.000 millones. Kliksberg B, Sen A. Primero la Gente. Barcelona: Deusto; 2008.
El niño en el mundo hoy • La mitad de la población mundial (3.500 millones de personas) Kliksberg B. Los parias de la tierra. Entre la miseria y la xenofobia.
gana menos de 2 dólares por día, 730 por año, y vive por debajo de Buenos Aires: La Página; 2014.
Tomado de “La revolución de los pañales“ Reichenbach J. La Pla- Locke J. La ley de la naturaleza. Madrid: Tecnos; 2007.
la línea de la pobreza.
ta: Portal Miró; 2016. p.21. Machado A. Para niños y niñas... y otros seres curiosos. Madrid:
• El 1% de la población mundial, los 2 mil “millonarios” ganan 1.743 Ediciones de la Torre; 2007.
• En el mundo hay 2.400 millones de niños y niñas, que representan
millones de dólares por año (2013). Mateos R, Marini MA. Experiencia docente innovadora. 25°
un 36% de la población total. Cerca de 150 millones asoman su
humanidad todos los años. • En la distribución del Producto bruto mundial 200.000 personas aniversario de la Cátedra de Pediatría B. Facultad de Ciencia Médicas.
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EXPERTOS /
6_ LA CONSTRUCCIÓN INTEGRAL DE UN NIÑO SANO 7
SUJETO DE DERECHO. AYER, HOY Y MAÑANA
SALUD RURAL,
LA OTRA DEUDA INTERNA
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El propósito de este aporte es poner en visibilidad el abordaje de Doña Clora, era la comadrona de las mujeres de los pobladores del Dis-
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Poemas del alma: biografía de Hans Christian Andersen [Página Whitman W. Canto a mí mismo.9ª. ed. Buenos Aires: Losada; 1998. ponente inalienable de la dignidad humana, tratándose de un Obstétricas y neonatales esenciales) echaba mano a su mejor oficio y
principal en Internet]. Nov. 2007. [actualizada 2007; acceso 11 ago. bien en sí mismo, que no requiere justificación, donde todas las montada a un sulky y se trasladaba a los domicilios vecinos para traer
2017]. Disponible en: https://www.poemas-del-alma.com/blog/ Bibliografía complementaria personas, por el solo hecho de existir, tienen derecho a la salud. hijos al mundo. Los recién nacidos eran llevados al “pueblo” cuando
biografias/biografia-hans-christian-andersen el camino lo permitía, por lo general a los 15 días o al mes. Allí en el
Aspirando a realizar un aporte desde otro marco disciplinar a la
Pollock LA. Los niños olvidados: relaciones entre padres e hijos de Arce J. Niveles de prevención. En: Morano J et al. Tratado de Pediatría. hospital más cercano intervenía el médico generalista y terminaba de
medicina, entendiendo a la salud como un proceso de salud-
1500 a 1900 México D.F.: Fondo de Cultura Económica; 1993. Buenos Aires: Atlante; 1997. revisar clínicamente al niño, lo inmunizaba según calendario de va-
enfermedad desde los determinantes que inciden en ella y
Portal de educación permanente en pediatría [Página principal García Lorca F. Romancero Gitano. Buenos Aires: Losada; 1980. cuna, le proporcionaba los consejos de puericultura, culminando de
pensando a la salud desde un abordaje integral desde las dis-
en Internet]. 2017. [actualizada en ago. 2017; acceso 11 ago. Hernández M. Antología. Buenos Aires: Losada; 1980. alguna forma el oficio inicial de la comadrona. Y la madre con su hijo
tintas disciplinas, dónde cada una de ella contribuya a su es-
2017]. Disponible en: www.ms.gba.gov.ar/.../pediatria/ Liwski N. El niño como sujeto de derecho [en línea]. En: Portal de regresaban a su casa.
pecificidad para comprender la singularidad de cada sujeto, de
portal-de-educacion-permanente-en-pediatría educación Permanente en Pediatría 2012 [acceso 2012]. manera tal que podamos problematizar cada intervención que Este aparente Realismo Mágico salido de la obra de Gabriel García
Programa de Residencias de Clínica Pediátrica de 4 años. En: Portal Machado A. Poesías. 13ª. ed. Buenos Aires: Losada; 1976. se realiza en la consulta y/o la atención clínica. Márquez “Cien años de Soledad” es una historia verídica que se
de educación permanente en pediatría [Página principal en Internet]. Mateos R. Los Maestros. Dr. Noel Sbarra [en línea]. En: Portal de
ubica en una de las provincias de la Región centro, Entre Ríos, y
2017. [actualizada en ago. 2017; acceso 11 ago. 2017]. Disponible en: educación Permanente en Pediatría 2013 [acceso feb. 2013]. En cada momento histórico el espacio rural como categoría de
en una localidad rural del territorio argentino.
http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/pediatria/ Neruda P. Odas elementales. Buenos Aires: Contemporánea; 2003. análisis ha ido presentando diferentes acepciones, existien-
Reichenbach J, Fontana S, Gómez W. Pediatría en Red. La Plata: Ponzo J. Salud Infantil en clave de homenaje [en línea]. En: Portal de do variados tipos de realidades rurales que dependen de trans- Quizás el escenario actual haya cambiado de personajes, pero lo
Ministerio de Salud; 2015. educación Permanente en Pediatría 2013 [acceso 18 ene. 2013]. formaciones tecnológicas, económicas y que han obligado a su cierto es que todavía en esta localidad rural, como la de tantas
Reichenbach J. Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica. Tomo 1. Reichenbach J et al. Selección de Residentes: construcción futura de la población a adaptarse a ciertos factores para permanecer en ese otras de nuestro país, todavía persisten condiciones vulnera-
Buenos Aires: Del Sur; 1995. salud. La Plata: Ministerio de Salud; 2011. espacio geográfico. bles de accesibilidad para poder garantizar la cobertura inte-
Reichenbach J. Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica. Tomo 2. Rovere M. La pediatría y la construcción social de la Infancia [en gral de salud.
En cada momento histórico el espacio rural como categoría de
Buenos Aires: Del Sur; 1996. línea]. En: Portal de educación Permanente en Pediatría 2013 [acceso análisis ha ido presentando diferentes acepciones, existien- En el devenir del tiempo otro perfil epidemiológico atraviesa el sis-
Reichenbach J. Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica. Tomo 3. 15 mar. 2013].
do variados tipos de realidades rurales que dependen de trans- tema de salud, a la dificultad de acceso a los servicios de salud de
Buenos Aires: Del Sur; 1996. Sotelo H et al. Héroes de la Salud Pública Argentina. Buenos Aires: OPS
formaciones tecnológicas, económicas y que han obligado a su la población rural le asiste otro determinante que está al acecho,
Reichenbach J. Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica. Tomo 4. Argentina; 2002.
población a adaptarse a ciertos factores para permanecer en ese poniendo en jaque el sistema inmunológico de la población, sin que
espacio geográfico. los habitantes de estas localidades hayan tomado conocimiento o
conciencia de lo que le está ocurriendo, como es la presencia del gli-
En la actualidad, el perfil epidemiológico de la salud está centra-
cerofosfato utilizado para preservar la soja de algunos hacendados
do en el abordaje de las enfermedades crónicas no transmisibles,
que han adquiridos centenares de hectáreas a pobladores que can-
podría decirse que el envejecimiento de la población, la dieta no
sados de lidiar con las condiciones de vida en el campo han decidi-
saludable, el consumo del tabaco y la falta de actividad física en
do trasladarse a vivir a la ciudad. Este nuevo determinante que se
un contexto de crecimiento de población urbana, explican las
incorpora a la amenaza del medio ambiente rural no figura en el
altas prevalencias de hipertensión arterial, hipercolesterolemia,
saber popular de los curanderos de la zona.
diabetes y obesidad.
¡..Ha cambiado mucho el paisaje acá por las Crucecitas... ya no hay ma-
Esta tendencia, además de condicionar mayor mortalidad y car-
riposas y tucas...!¡Cuando vienen a fumigar aparecen los pájaros y hasta
ga de enfermedad, genera una creciente necesidad de uso de
gallinas muertas cerca de las casas...elatan los pobladores de este distrito.
recursos del sistema de salud para afrontar la realidad. Ahora
bien, ¿cómo se presentan estas patologías en un hábitat rural ¡Solamente Salud necesitamos por aquí...! ¡Que, el camino esté “gue-
con otros determinantes que la interpelan? Dichas patologías nito” para que, cuando estemos enfermos podamos ir al Doctor...! Re-
se presentan silenciosamente también en poblaciones rurales fieren los habitantes rurales. Hoy ya no vive más doña Clora, ni
y dispersas, con otros factores socioeconómicos y culturales. don Pedro, el curandero que aliviaba con yuyos y de palabra a los
Estas personas, aunque sin estar nominalizadas muchas veces, vecinos, ahora existe un Centro de Salud que se sumó hace va-
figuran en la estadística como muerte súbita. Los episodios co- rios años a la red pública del departamento, pero que también
ronarios y cerebro vasculares agudos se producen de forma re- está desolado cuando las condiciones climáticas amenazan a los
pentina y a menudo, conducen a la muerte antes de que pueda caminos rurales e impiden que el equipo médico se traslade para
brindarse la atención médica requerida. atender allí.
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EXPERTOS /
7_ SALUD RURAL, LA OTRA DEUDA INTERNA 8
Desde este enfoque de Derechos, desde donde uno se posiciona

y al graficar estas realidades, afirma que las brechas y las in-
nos en términos cuantitativos (Fuente Sistema informático
Sumar Entre Ríos). RED DE NEONATOLOGÍA
EN UN MUNICIPIO
equidades todavía son asignaturas pendientes en el componente
Apenas el 5% de las madres no tuvieron ninguna consulta prena-
de salud, no solamente en el abordaje sanitario del entramado
tal. El 99% de los partos fueron hospitalarios, la cobertura inmu-
FORMALIZACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE
urbano, sino también en el ámbito rural.
nitaria y de los servicios de control de crecimiento y desarrollo de
Es allí en donde cobra vigencia la necesidad de abordar a la sa- los niños parece ser alta.
LA ATENCIÓN DEL SECTOR PERINATAL

lud desde un marco estratégico, en donde la organización de los
Estos datos sin embargo, esconden profundas inequidades si los
servicios es clave, pero también la importancia de conocer quié-
contrastamos al interior de las localidades del medio rural o de
nes son, dónde viven y cómo viven esos sujetos de derechos que
DE ALTO RIESGO EN LA REGIÓN DEL

zonas alejadas a conglomerados urbanos.
vienen a la consulta médica del campo a la ciudad. Este enfoque
en ningún lugar tiene la integralidad e intersectorialidad de pro- Las madres de mayor riesgo gestacional (mujeres que presentan
SUDOESTE DE LA PROVINCIA DE
fesiones y de visiones como el que tiene en el campo de la aten- mayor riesgo de enfermar y morir) recibieron asistencia tanto en
ción primaria donde hay una población que se conoce, un área términos cualitativos y cuantitativos significativamente inferior
BUENOS AIRES MEDIANTE LA

geográfica para trabajar, que se trabaja más fuera que dentro del a la recibida por las madres de zonas urbanas y de menor riesgo.
centro de salud y que además es una filosofía de cómo se inter-
Los servicios de salud en general, concentraron su atención en
IMPLEMENTACIÓN DE REDES DE SALUD

preta a la salud por parte de la sociedad.
las madres y niños que ya habían recibidos varias consultas. La
Estamos transitando una era en donde los avances científicos han estrategia de búsqueda nominalizada, un adecuado sistema de
tenido un desarrollo inusitado en la medicina, una etapa en don- referencia y contra referencia desde el consultorio hacia esa po-
de la tecnología, las redes de información viajan a la velocidad blación escasa y lejana parece estar todavía ausente en el talona-
de la luz casi por todo el universo, pero nada de ello suple el “ojo rio de prescripción médica.
clínico” del abordaje presencial para conocer las singularidades
Resulta necesario entonces no solamente adaptar las políticas de
de un sujeto y de los determinantes que inciden en la prevalencia
del proceso de salud enfermedad, requiriendo para ello una mi-
estado en forma integral, en donde salud, educación, vialidad, es-
DR. OSVALDO FAUSTINO AZPILICUETA*
tén integradas a las necesidades particulares de la población rural.
rada integral del problema de salud, brindando una terapéutica
que contemple tanto las medidas preventivas y quizás no tanto Se trata también de que en el ámbito sanitario podamos inter-
farmacológicas, para poder luego realizar una prescripción racio- pelar nuestras propias intervenciones profesionales, ampliar las
nal de estudios complementarios y de un tratamiento adecuado. miradas y humanizar nuestras prácticas, Salteándonos a ve-
ces la planilla de atención y ubicando a estos Nadies rurales en la parto, o dentro de los 42 días después de su terminación, debido a
De allí que el componente no menos esencial a tener en cuenta
crónica hospitalaria de seguimiento sanitario, en ésa, en donde
Introducción
cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mis-
en la atención de la población rural es la accesibilidad. El concepto
la estadística no cuenta, pero que guardan un significado muy Las redes de atención perinatal son la alternativa a la crisis del mo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”.
de acceso, vinculado al área de salud refiere al grado en que las
grande en las comunidades de nuestra ruralidad profunda. sector perinatal.
barreras físicas o barreras económicas, dificultan a las personas el El 95% de los casos de mortalidad materna es evitable.
uso habitual o la llegada a los servicios de salud. A veces también Las evidencias muestran que la regionalización perinatal es
Según datos oficiales, la evolución de la mortalidad materna bo-
se presentan barreras humanas ligadas a la burocracia de no poder efectiva y eficiente para reducir la mortalidad materno infantil.
naerense muestra un ascenso alarmante en los últimos años. A
acceder a un turno o a una atención médica, tomándola a la misma
La fragmentación de los sistemas de salud es un problema que nivel mundial, la mayoría de las muertes maternas son por he-
como una oportunidad perdida en la salud de la población.
conduce a la inequidad e ineficacia de los mismos. Como res- morragias, infecciones, hipertensión arterial no controlada del
¡No pudimos sacarlo a mi hijo, Doctor, ni en tractor…. Estaba crecido puesta, en décadas recientes se han conceptualizado, diseña- embarazo y el parto distócico. En la Provincia de Buenos Aires,
el arroyo. ..! ¡.Juancito llegó azul cito no podía respirar…Había llovido Bibliografía do e implementado las redes integradas de servicios de salud. los factores van desde demoras en la atención, hasta falta de
mucho ese día, se le cerraba el pecho…nosotros habíamos hecho fuego condiciones obstétricas y neonatales esenciales (CONE). La meta
Se han concebido como una red de servicios de salud a través
adentro para calentar la casa, estaba muy húmedo…Y fue al anochecer es llegar a 13 muertes al año, aunque obviamente la aspiración
González García G. La Estrategia de APS como instrumento de de la cual se ofrece una atención coordinada y colaborativa en
cuando tuvimos que sacarlo a caballo hasta la comisaría y de allí cares llegar a mucho menos que las 123 muertes maternas que se
inclusión social, de Alma Ata a la Declaración del Milenio. 2007. la entrega de prestaciones de salud, y cuyos objetivos se re-
garlo en una camioneta al pueblo…fueron varias horas hasta llegar al registraron en el año 2015.
Laspiurt S. Abordaje Integral de personas con ECNT. Modelo MAPEC. 2014. lacionan con mejorar la eficiencia global de los sistemas de
Doctor. Pensé que se me moría…!.Son los relatos más comunes que
Ortega MA. La Parienta Pobre: significados y Significantes de la salud y la continuidad de la atención. En la Argentina, han fallecido en el año 2001 más de 300 mujeres
se escuchan por estos lares.
Educación Rural. 1993. por causas relacionadas con el embarazo y el parto. Esto repre-
Es necesario tener en cuenta que las realidades de las comuni- Romero G, Verbauwede V, comp. La Intervención en el Trabajo Social: El proyecto de creación de la red perinatal del sudoeste de la pro- senta una tasa de 43 muertes maternas por casa 100.000 nacidos
dades rurales distantes a los servicios de salud requieren de una sujetos, prácticas y políticas. Paraná; 2014. vincia de Buenos Aires, es una estrategia de trabajo organizado vivos. El 12% de estas mujeres es menor de 19 años. Además,
estrategia sanitaria y de una modalidad operativa distinta a la Torres R. Política Sanitaria en el país de los argentinos. 2013. en red que facilita el acceso a los servicios de salud de buena cali- hay regiones del país donde esta tasa se multiplica por tres o por
organización de los servicios de emergencias urbanas para ga- dad de la embarazada y el recién nacido, y que tiene por finalidad cuatro. Si se considera que países con un Índice de desarrollo hu-
rantizar la atención, por lo que es imprescindible que se conoz- dar respuesta a un grave problema de salud pública y derechos mano similar, como Chile o Uruguay, presentan tasas de morta-
ca el perfil socio epidemiológico del área programática donde humanos como es la mortalidad materna y neonatal por causas lidad materna de entre 23 y 26 por cada 100.000 nacidos vivos,
se desenvuelve la práctica sanitaria de los equipos de salud. evitables en la región. es evidente que estamos frente a un problema que puede y debe
Por lo general, esta zona tan distante a la ciudad no cuenta con Lic. Sonia Velázquez En 1948, la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó la disminuir, en la medida en que se definan y desarrollen políticas
Ministra de Salud de la Provincia de Entre Ríos. Declaración Universal de Derechos Humanos, la cual representa coherentes y acciones sostenidas en el tiempo.
servicios básicos, no existe el agua potable ni agua de red pública.
El agua para beber la obtienen de pozos semis urgentes a través Licenciada en Trabajo Social. Maestría en Salud un estándar común a ser alcanzado por todos los pueblos y nacio- La mortalidad materna pone de manifiesto la violación de un
Materno Infantil. Magister en Gestión de Sistemas nes basado en el reconocimiento de la dignidad inalienable de los conjunto de derechos de la mujer. Da cuenta de una cadena de
de un sistema de bomba de agua. También el sistema de cloacas
seres humanos y establece que la maternidad y la infancia tienen vulneraciones de principios básicos, como el derecho a la vida
está ausente, persistiendo los pozos negros para instalar un sa- y Servicios de Salud. Ex Directora de Salud Materno
derechos a cuidados especiales y asistencia sanitaria. y el acceso a información de calidad y al máximo nivel posible
nitario en el domicilio. Infantil de la Provincia de Entre Ríos. Referente de salud. Para hacer frente a este problema, se requiere de es-
territorial de proyectos participativos. FOPAR. La Declaración de los Derechos del Niño remarcó esta naturaleza
Todas estas condiciones influyen como determinantes en la sa- trategias específicas para la atención de mujeres desde su más
única de la infancia y, por lo tanto, de la aplicación de los dere-
lud de la población. P.R.O.M.I.N. Coordinadora de Plan Nacer- Sumar. Ex temprana edad y el compromiso comunitario, familiar y de los
chos concernientes específicamente a la infancia.
En promedio la asistencia disponible para las madres y los ni- coordinadora de la Unidad de Gestión integrada de servicios de salud en pos de una maternidad segura. Si bien la
La mortalidad materna es definida por La Organización Mundial falta de insumos es un problema de carácter recurrente, los pro-
ños de una población urbana parece ser adecuada, por los me- Programas de Salud en Entre Ríos
de la Salud como “la muerte de una mujer durante su embarazo, blemas de organización y de administración de recursos no son
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8_ RED DE NEONATOLOGÍA EN UN MUNICIPIO 8_ RED DE NEONATOLOGÍA EN UN MUNICIPIO
temas menores. • 7000 recién nacidos mueren por año en sus primeros 7 días La génesis del centro de referencia regional depende de que
Planteamiento del problema
de vida. sea poco prudente, o imposible, que todos los hospitales mu-
Consideramos que se pueden mejorar los logros en materia de ca- y justificación del proyecto nicipales proporcionen todos los tipos de especialización para
lidad y cobertura en la atención a partir de una mejor organización • El 60% de las causas de mortalidad son causas reducibles.
del sistema de atención. En este sentido, la temática de accesibi-
REGIONALIZACIÓN PERINATAL: ¿POR QUÉ? cuidados de sus pacientes. El enorme costo y la rareza de ca-
• El 60% de 7000 = 4200 recién nacidos no morirían con las si- pital económico y humano, puede considerarse un motivo de
lidad es un tema central. Todo hecho que actúe como barrera de • La MN es menor cuando los bebés de mayor riesgo nacen en guientes propuestas ello. Por lo tanto, el centro de referencia regional proporciona
acceso tendrá su correlato negativo en términos de desenlaces no unidades de mayor complejidad.
deseados de salud. A modo de ejemplo, la falta de acceso a la infor-
PROPUESTAS QUE NO REQUIEREN PRESUPUESTO un claro ejemplo de cooperación profesional que cubre los fi-
• Es posible lograr que más del 70% de los bebés de mayor riesgo PARA DISMINUIR LA MORTALIDAD: nes importantes de integración, con experiencia compartida,
mación, a la posibilidad de tomar decisiones en forma autónoma nazcan en unidades especializadas. poca duplicación de servicios, y costos controlados.
en salud sexual y reproductiva, a un sistema de servicios coordi- • TRABAJAR EN RED.
nados por complejidad asistencial son algunas de las barreras que • La mortalidad de los <1500 g depende de la experiencia de la La alternativa obvia de duplicación de servicios es compartirlos.
• Unificar centros de atención neonatal con diferentes niveles
impiden una coherencia entre la oferta y la demanda. institución tratante y del número de enfermeras por paciente
de complejidad asistencial. Se estima que el principio de eficiencia, salvar la vida de los neo-
crítico.
Sin lugar a dudas, las barreras financieras son las que más están • Trabajar en equipos multidisciplinarios. natos enfermos, sin secuelas y con los costos sociales, humanos,
• La proporción de médicos especializados que se requieren es profesionales y económicos más bajos, sigue siendo la razón de la
afectando en la actualidad la posibilidad de satisfacer las deman-
menor en los sistemas regionalizados. • Registrar y analizar los resultados. regionalización asistencial perinatal. El traslado de los pacientes,
das en materia de atención.
Este proyecto de creación de red perinatal del sudoeste de la pro- • Realizar prácticas basadas en la evidencia. a los hospitales donde se encuentren los recursos de personas y
Desde el punto de vista contextual, las muertes maternas son,
vincia de Buenos Aires, nace por el aumento de la demanda de la material convenientes y apropiados para su atención y cuidado
además, la expresión de la baja calidad de vida especialmente en • Respetar las necesidades de la familia.
atención perinatal en el ámbito local y regional debido a múlti- específico es la forma idónea para conseguirlo.
grupos socialmente postergados y en situación de pobreza. No es PROPUESTAS QUE REQUIEREN PRESUPUESTO PARA
ples factores. El desarrollo y calidad de la regionalización, se apoya en unos
casual que más del 90% de las muertes maternas, así como las DISMINUIR LA MORTALIDAD:
infantiles se concentre en el mundo en desarrollo. El servicio de neonatología regional del Hospital Municipal de principios doctrinales que son válidos y sustanciales para cual-
• Financiamiento de la red quier tipo de planificación y organización asistencial.
Coronel Suarez se encuentra ubicado en un lugar estratégico en
Por cada mujer fallecida, son 30 las mujeres que quedan con se-
el sudoeste de la provincia, no existiendo otro centro neonatal ni • Recursos humanos Regionalización perinatal es el desarrollo dentro de un área
cuelas asociadas del embarazo, el parto y el puerperio. Las muer-
del sector público ni del privado en un radio de 200 Km., siendo • Recursos tecnológicos geográfica de un sistema de salud materno y neonatal coor-
tes de mujeres condicionadas por problemas ocurridos durante
las neonatologías más próximas: al sur: Bahía Blanca, este: Ne- dinado, en el cual, merced a acuerdos entre instituciones y
el proceso reproductivo tienen consecuencias profundamente Si queremos mejorar el cuidado de nuestros recién nacidos tene-
cochea, norte: Azul y al oeste: Santa Rosa. basándose en las necesidades de la población se identifica el
negativas para la familia y para la comunidad en general. mos que priorizar el cuidado perinatal, estableciendo un proyec-
Durante las últimas tres décadas asistimos a numerosos neona- grado de complejidad que cada institución provee con el fin de
Dada la interrelación existente entre salud de la madre y la de to de atención para dicha población y así veremos una disminu-
tos enfermos con buenos resultados de morbimortalidad sumado alcanzar los objetivos:
sus hijas e hijos, evitar las muertes maternas implica además ción de la mortalidad infantil.
esto a lo difícil que es conseguir una cama para un recién nacido • Reconocimiento y atención de calidad para todas las ges-
mejorar la salud de la niñez y su supervivencia. Sin embargo, no El factor crítico para proporcionar servicios de alta calidad no
enfermo, a nuestra ubicación geográfica y a las grandes distan- tantes y nacidos de alto riesgo.
resultan menores los condicionantes que subyacen a cada muer- es la aparatología sofisticada, ni grandes salas para internación,
cias que nos separan de los centros de alta complejidad, nos con-
te y que denotan la existencia de inaceptables asimetrías, entre ni ambulancias de última generación o aviones sanitarios para • Coordinación entre los hospitales regionales con una orga-
vertimos en un lugar de referencia de 22 hospitales vecinos, de
provincias y dentro de ellas, como expresión de inequidad. Estas transporte. nización y dotación apropiada de los mismos según niveles
tres regiones sanitarias (la I, II y IX). Pero la asistencia neonato-
asimetrías expresan además la falta de corresponsabilidad en los de complejidad.
lógica moderna demanda cada vez más, necesita mejor organiza- El factor crítico es el factor humano, es el personal entrena-
niveles de decisión vinculadas con la salud y los derechos de la
ción, mayor complejidad y recursos humanos más capacitados y do y con experiencia en las mejores técnicas profesionales del • Personal perinatal altamente entrenado y en número
mujer se expresan en la falta de adecuación de los servicios de
actualizados y por esto debemos trabajar en red. cuidado de recién nacidos, trabajando en Servicios de Neona- adecuado.
salud y de marcos regulatorios que aseguren la provisión de ser-
tología en un plan regional para proporcionar este cuidado. • Traslado de embarazadas o los recién nacidos a los centros
vicios de salud para la mujer. Si bien muchos de los factores que contribuyen a mejorar las es-
tadísticas perinatales son de carácter socioeconómico, educativo adecuadas según sus necesidades asistenciales.
Es prioritario convencer a los administradores que en el área pe-
Toda mujer tiene el derecho a un embarazo planificado y a un
o político, también es muy importante brindar asistencia médica rinatal lo urgente no siempre es lo más importante y que los Ser- • Utilización adecuada de la tecnología requerida.
parto seguro y humanizado.
adecuada al neonato enfermo en tiempo y forma, porque la ex- vicios de Neonatología no son solo incubadoras y respiradores.
Estos principios llevan implícito programas informativos, do-
Por otro lado la mortalidad neonatal es la fracción más importante periencia demuestra que la mortalidad en la primera semana
Los requisitos para una unidad eficaz de asistencia neonatal in- centes y científicos que contribuyan a mantener los objetivos de
de la mortalidad infantil. Si bien se ha producido un descenso de la de vida en hospitales que disponen fácilmente de acceso a una
tensiva son estrictos en lo que se refiere a: eficiencia y calidad de la regionalización perinatal.
mortalidad neonatal en los últimos años, esta permanece elevada. unidad de asistencia neonatal intensiva, es menos de la mitad
Además la mortalidad postneonatal, depende en una proporción que la observada en hospitales que no tienen esa opción. • Disponibilidad de personal cabalmente adiestrado. Nacen anualmente en nuestra región del sudoeste alrededor de
importante, de causas neonatales, como son el bajo peso al nacer, • Planta física correctamente habilitada. 6.000 niños y se trasladan, desde el hospital donde nacieron a uno
Considerando que más de la mitad de las muertes pediátricas en
y de la morbilidad crónica derivada de la patología neonatal. de más complejidad más de 150 por año. Razón más que suficiente
la actualidad, ocurren en el periodo neonatal, deben ampliarse el • Aparatología.
para una organización regionalizada de la asistencia perinatal.
La prematurez al nacer constituye la primera causa de muerte tiempo y el esfuerzo dedicados a la atención de estos niños.
• Financiamiento adecuado.
infantil y en la Provincia de Buenos Aires el 8 por ciento de los La demanda asistencial de los municipios limítrofes justifica que
Del análisis de las muertes neonatales según criterios de reduci-
280 mil nacimientos anuales se produce antes de lo esperado, es la misma englobe el centro de Neonatología Regional de Coronel
decir, de la semana 37 de gestación.
bilidad, surge que el 60% de esas muertes podrían haberse evita- Finalidades de la regionalización perinatal Suárez. En la actualidad, en la Región del Sudoeste de la provincia
do con un diagnóstico y/o tratamiento oportuno. Cuando anali-
Disminuir la morbimortalidad materno-infantil y de Buenos Aires, se carece de un programa asistencial perinatal.
En la región del sudoeste de la provincia de Buenos Aires vivimos zamos las muertes neonatales según el peso al nacer, se observa
garantizar el acceso igualitario a los servicios de salud.
450.000 personas, nacen 6000 bebes por año, 250 de los cua- que gran parte de los recién nacidos que fallecen pesaron menos En estos últimos años se ha producido un estancamiento en el
les pesan menos de 2000 gramos al nacer y para recibir atención de 2.500 g. Así un reducido número de niños es el responsable de El concepto de regionalización, relacionada con la neonatología, descenso de nuestras cifras de mortalidad perinatal, tanto fetal
adecuada deben trasladarse grandes distancias en condiciones la mayoría de las muertes. es que una zona definida de población (en nuestro caso la región como neonatal, manteniéndose por encima de otros entornos
no siempre buenas. del sudoeste de la provincia de Buenos Aires) se estudia en cuan- mejor organizados y con similares recursos. A esta paralización
Esto enfatiza que la primera causa asociada a la muerte neonatal
to a características socio-culturales, geográficas, económicas, de contribuyen de forma sustancial las poblaciones de neonatos de
70 son los niños que mueren anualmente en la región del su- es la prematurez.
transporte y facilidades médicas y de pacientes, para determinar muy bajo peso, menores a 1500g. En la actualidad, estas poblacio-
doeste antes de cumplir el primer año de vida.
En Argentina nacen aproximadamente 700.000 niños por año y los cambios que pueden hacerse con el fin de asegurar cuidado nes, son una parte sustancial del espectro de niños hospitalizados
Cincuenta y cinco niños, de los setenta, el 80 % mueren el perio- más de la mitad nacen en instituciones de menos de 50 camas, optimo para su neonato y así disminuir la mortalidad infantil. y de las estancias en los servicios de neonatología. Pacientes cuyas
do neonatal, el primer mes de vida. como son los hospitales de la región del sudoeste. patologías requieren grandes recursos de personal y material.
Este concepto de regionalización implica una consolidación de la
Todo niño tiene el derecho a nacer en el nivel de complejidad La mortalidad neonatal va en lento descenso, de 18,7 por mil en atención de neonatos enfermos a nivel de los hospitales munici- La oferta numérica de camas de cuidados intensivos y medios
que según su riesgo le corresponde 1980 a 10,2 en 2015. pales, con el objetivo de mejorar la calidad de la atención. que actualmente ofrecen los hospitales de nuestra región, debe
72 73
Mejorar la colaboración inter-profesional y atender las necesida- • Evaluar Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales.
des de los niños tanto asistenciales como familiares. (CONE). OMS 1986.
REFERENCIAS Desarrollar una política informativa de registros de morbi-mor- • Elaboración de cronograma de trabajo para:
talidad, deficiencias y datos epidemiológicos que sean de obliga- • Definir los niveles de complejidad de cada hospital.
Región sanitaria I do cumplimiento en todos los Servicios de Obstetricia y Neona-
tología, tanto del sector público como privado. • Diseño de sistemas de comunicación.
Región sanitaria II • Diseño de sistemas de traslado materno infantil.
Crear una unidad administrativa que coordine y en su caso esta-
blezca la política de implantación, desarrollo y funcionamiento • Consenso en protocolos de derivación (referencia y contra
Región sanitaria IX
de la regionalización en la región. referencia).
Establecer normas de obligado cumplimiento sobre los mínimos • Visitas periódicas para seguimiento y revisión de logros y metas.
Gral. Villegas de material, personal y estructura de los Servicios de neonatología.
• Entre todos los actores tenemos que planificarla y armarla en
Estimular y apoyar programas docentes y de investigación en el niveles de complejidad para la atención materna y neonatal.
Carlos área perinatal.
Tejedor 9 de Julio
Rivadavia Niveles de complejidad
Carlos
Casares
Área de trabajo en el Sudoeste de la Provincia Definir niveles de complejidad en cada uno de los integrantes
Pehuajó
Trenque
Lauquen de Buenos Aires de la red.
Pellegrini
Yrigoyen Bolívar Recibimos neonatos de 22 distritos de tres Regiones Sanita- • Nivel I: atención del embarazo y parto de bajo riesgo. Identifi-
Tres Lomas rias (I-II-IX) abarcando un área amplia como la cuarta par- car el riesgo y referencia oportuna.
Daireaux
Salliquelo te de la provincia, donde vivimos 450.000 personas y nacen
• Nivel II: atención del embarazo y parto de mediano y alto riesgo.
6000 niños por año (tasa de natalidad 15 ‰)
Guamini
• Nivel III: centro perinatal.
Adolfo No existe otro centro neonatal en un radio de 200 km ni en el
Alsina General
La Madrid sector publico ni en el privado • Nivel IV: centro de alta complejidad (cirugía cardiovascular,
Coronel Laprida
neurocirugía)
Suarez Benito Juárez
Acciones para formalizar la red Nivel I
Saavedra
Gonzalez
Chavez
¿CÓMO ORGANIZAR LA REGIONALIZACIÓN DE LA Proporcionar la reanimación neonatal en cada parto.
Coronel
Pringles ASISTENCIA PERINATAL?
Púan
Evaluar y proporcionar atención posnatal a los bebés recién na-
La red estará integrada por todos los establecimientos públicos
cidos estables.
municipales y provinciales, incluyendo a los privados, cuando su
importancia lo justifique, ubicados en la zona de cobertura geo- Estabilizar y cuidar de bebés de 35 a 37 semanas de gestación que
Vivimos en la región 400.00 personas
gráfica del Hospital Municipal de Coronel Suárez y del Hospital son fisiológicamente estables. (Con límites y guías)
y nacen 6000 bebés por año.
Interzonal General Dr. José Penna, de la ciudad de Bahía Blanca,
Estabilizar los recién nacidos que están enfermos o que hayan
ser reevaluada y en su caso redistribuidas según la planificación que cumplan funciones de servicios de atención de la salud en
nacido antes de las 35 semanas de gestación hasta el traslado a
que se estima más apropiada para las necesidades asistenciales REGIÓN SANITARIA I los tres niveles de atención: primaria, secundaria y terciaria, de
una más alto nivel de atención.
que se determinen en el plan regional de asistencia perinatal. acuerdo a un criterio pautado por el Ministerio Salud de la Pro-
1. Coronel Suarez vincia de Buenos Aires y consensuado con las secretarias de salud Nivel II
Se carece de una adecuada coordinación interhospitalaria así 2. Huanguelen de cada uno de los municipios intervinientes.
como de una calificación de niveles asistenciales. 3. Coronel Pringles Capacidades del nivel I.
4. Saavedra. Pigué • Es una decisión política formalizar la red.
Gran parte de las dotaciones actuales de equipamiento son in- Proporcionar atención integral a los niños nacidos antes de las 32
5. Guamini • Es imprescindible contar con un diagnóstico de situación socio semanas de gestación y peso menor de 1500 g.
suficientes y obsoletas. Un número importante de los mismos
6. Casbas sanitaria, incluyendo los siguientes aspectos:
tienen más de 20 años de uso. 7. Adolfo Alsina - Carhué Proporcionar una gama completa de soporte respiratorio que
• Una población definida.
El número total de enfermeras se considera insuficiente, así como 8. Púan puede incluir la ventilación convencional y / o ventilación de alta
• Saber quiénes somos: actores, instituciones, sistema de in- frecuencia.
la relación personal entrenado/personal en formación. Igualmen-
te se estima excesiva la proporción personal auxiliar/enfermera. REGIÓN SANITARIA II formación. historias de arrastre organizacional, resistencias al
Proporcionar soporte vital sostenido.
cambio, conflictos de intereses.
Aunque el transporte ha mejorado últimamente, se siguen detec- 1. Salliquelo Nivel III
2. Tres Lomas • Un área territorial con límites precisos comunicaciones, trans-
tando insuficiencias del mismo. El transporte desde las regiones
3. Pellegrini portes, geografía, costumbres. Capacidades del Nivel II.
limítrofes presenta, con frecuencia, serias y graves deficiencias.
4. Daireaux • Organismos efectores. Proporcionar soporte vital sostenido.
Prácticamente se carece de una política de registros de morbi- 5. Henderson
• Un plan de Salud. Proporcionar atención integral a los niños nacidos prematuros y
mortalidad y datos de orden epidemiológico. Esta carencia es to- 6. Pehuajó
tal en el área asistencial no pública. 7. Rivadavia • Una fuente de financiamiento. con enfermedad crítica.
8. 9 de Julio • La coordinación de todos los recursos disponibles como meca- Proporcionar una gama completa de soporte respiratorio que
La regionalización perinatal, es una necesidad perentoria en la
9. Gral. Villegas nismo de maximización de los mismos. puede incluir la ventilación convencional y / o ventilación de alta
actual situación de nuestra región para cuya solución se requie-
10. Carlos Tejedor frecuencia y el óxido nítrico inhalado.
ren acciones políticas, de actualización de las dotaciones de re- • Un rol fundamental de todos nosotros es sensibilizar y motivar
cursos humanos, de equipamiento y continuar mejorando el sis- REGIÓN SANITARIA IX sobre las acciones a realizar y explicar la necesidad de cambio. Proporcionar un acceso rápido y fácil a una amplia gama
tema de transporte. • Conformación de equipos de trabajo (Nación, Provincia, de subespecialistas pediátricos (cirujanos, anestesistas,
1. Bolívar
Municipios). oftalmólogos).
Mejorar los sistemas de comunicación entre los hospitales de la 2. General La Madrid
región con el fin de optimizar los recursos, facilitando el despla- 3. Laprida • Relevamiento de los recursos humanos y de equipamiento de Realizar estudios de imágenes con carácter de urgencia (RMN,
zamiento de los pacientes (ida y vuelta). 4. Benito Juárez cada uno de los integrantes de la red. TAC, ECG)
74 75
Nivel IV Las redes nos preexisten, preceden nuestra llegada y nuestra inter-
vención, ya que constituyen la trama misma que entreteje la vida.
Capacidades del nivel III. Bibliografía
“La red es una metáfora que permite hablar de relaciones socia-
Ubicado dentro de una institución con la capacidad de propor- les, aportando los atributos de contención, sostén, posibilidad de
cionar una reparación quirúrgica del RN con patología congénita manipulación, tejido, estructura, densidad, extensión, control, Acute Care of at Risk Newborns. ACORN: La manera sistemática de
compleja o condiciones adquiridas. posibilidad de crecimiento, ambición de conquista, fortaleza, enfocar la estabilización del recién nacido en riesgo. Acorn; 2010.
Mantener una amplia gama de subespecialistas médicos pediá- etc., tomados en préstamo de su modelo material. El término es American Academy of Pediatrics. Guidelines perinatal care. 7a. ed.
tricos, subespecialistas en cirugía pediátrica, y anestesiólogos aplicable a dos fenómenos diferentes: por una parte, a un grupo New York: AAP; 2012.
pediátricos en el sitio. de interacciones espontáneas en un cierto contexto definido por Argentina. Ministerio de Salud. Guía para la atención del parto normal
la presencia de ciertas prácticas más o menos formalizadas; por en maternidades centradas en la familia [en línea]. Buenos Aires:
Facilitar el transporte y proporcionar educación y divulgación
otra parte, puede también aplicarse al intento de organizar esas Ministerio de Salud; 2015. [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en: http://
interacciones de un modo más formal, trazarles una frontera o www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000239cnt-g09.
Metas y desafíos un límite, poniéndoles un nombre y generando así, un nuevo ni- guia-atencion-parto-normal.pdf
• Empoderar a la comunidad para que ejercite sus derechos. vel de complejidad, una nueva dimensión.” Argentina. Ministerio de Salud. Regionalización de la atención
• Implementar el Programa de Garantía de la Calidad de Aten- Este campo de la asistencia médica difiere mucho de los demás, perinatal. Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2011.
ción Medica. por lo cual solo puede ser atendido adecuadamente por personas Buenos Aires. Ministerio de Salud. Guía de procedimientos para el
especialmente adiestradas dentro de una organización específi- control del embarazo y la atención del parto y puerperio de bajo riesgo
• Lograr que en todas las jurisdicciones de la región se organice
camente planteada y equipada para este fin. [en línea]. La Plata: Ministerio de Salud; s.f. [acceso 10 ago. 2017].
la regionalización perinatal.
Disponible en: http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/tocoginecologia/
• Conformación de un servicio de obstetricia en Coronel Suarez Solo el desarrollo selectivo con líneas regionales es práctico o eficaz files/2014/04/Guia-Control-de-Embarazo-Parto-y-Puerperio-de-
con alcance regional. para disminuir de manera importante la mortalidad y la morbilidad. bajo-riesgo.pdf
Se obtendrán resultados óptimos si esta evolución ocurre dentro Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE).
• Lograr que el 100% de los partos institucionales se realicen en
del contexto de un amplio plan para brindar dicha asistencia. Curso de capacitación en gestión y evaluación de la calidad en salud.
maternidades con CONE y según complejidad.
Tenemos mucho por hacer, es necesario crear y trabajar en un sis- UNLP. Facultad de Ciencias Médicas
• Reducir partos electivos antes de las 39 semanas. Curso de Reanimación Neonatal avanzada. Sociedad Argentina de
tema de redes perinatales, a fin de lograr estándares mínimos que
• Lograr los mejores estándares de calidad de atención materno permitan un cuidado efectivo y una producción que genere una dis- Pediatría
y neonatal: acreditar servicios y hospitales. minución de la mortalidad infantil y materna en nuestra región. Dabas EN, Yanco, D, Ros C. La intervención en redes sociales y
fortalecimiento de la sociedad civil. Buenos Aires; 2001.
• Organización de un servicio de transporte materno y neonatal La implementación de este proyecto es una acción de bajo costo
Lemus J, Casserly P. Programa médicos comunitarios. Posgrado en
de alta complejidad. y de alto impacto sanitario-social, aun existen algunas barreras
salud social y comunitaria.
• Concretar un sistema de traslado aéreo regional. para formalizar la red y cambiar el concepto de que la red es mu-
Norma de organización y funcionamiento de Servicios de Maternidad.
cho más que una ambulancia que traslada enfermos a un centro
• Crear una unidad administrativa que coordine el funciona- Aprobada por Resolución Ministerial Nº 348/03. Argentina. Ministerio
de mayor complejidad.
miento de la red. de Salud; 2013.
Normas de Organización y Funcionamiento de Servicios de
• Incluir al sector privado en el proyecto de regionalización
neonatología. Aprobada por Resolución Ministerial Nº 306/02.
perinatal.
Argentina. Ministerio de Salud; 2012.
• Puesta en marcha del SIP-Gestión, y del Módulo Neonatal en Speranza A. Maternidad segura y centrada en la familia. MSCF en el
toda la región. marco de la regionalización perinatal.
• Mejorar el acceso y la calidad de la atención con el uso de la Unicef Argentina. Determinantes sociales y ambientales para el
telemedicina. desarrollo de los niños y niñas desde el período del embarazo hasta los
5 años [en línea]. Buenos Aires: Unicef; 2015. [acceso 10 ago. 2017].
• Casa de madre para la espera del parto.
Disponible en: https://www.unicef.org/argentina/spanish/SALUD_
• Desarrollar trabajos de investigación. PBPrimeraInfancia_web(1).pdf
Yu V, Dunn P. Development of regionalized perinatal care. 2004.
• Limitar el número de Terapias Neonatales en una región a la
necesidad real.
• Mejorar la calidad de los servicios existentes antes de crear
nuevos.
Conclusiones
El trabajo en red es una estrategia vinculante, de articulación e
intercambio entre instituciones y/o personas que deciden aso-
ciar voluntaria o concertadamente sus esfuerzos, experiencias y
conocimientos para el logro de fines comunes.
Constituye una modalidad organizativa y de gestión que adoptan

los miembros que deciden esa vinculación cuyas características
dominantes son: la adaptabilidad, la flexibilidad, la apertura, la Dr. Osvaldo Faustino Azpilicueta
horizontalidad, la fluidez y la espontaneidad de las relaciones. Especialista en pediatría y neonatología.
La esencia del trabajo en red es la decisión de una o más per- Magister en Administración de Servicios de
sonas, instituciones o áreas institucionales, de desarrollar una Salud. Universidad Favaloro. Jefe del Servicio de
tarea en común, en procura de objetivos compartidos explícitos, Neonatología del Hospital de Coronel Suárez.
manteniendo la identidad de los participantes.
Director Asociado de Región Sanitaria I
76 77
EXPERTOS /
9 9_ ABUELIDAD HUMANIZADA Y HUMANIZANTE
ABUELIDAD HUMANIZADA La niñez para Víctor Hugo es “un símbolo de pureza, el niño es
el hombre puro y sin mancha..., el amor por el niño es el verda-
“Uno vuelve siempre
a los viejos sitios
Y HUMANIZANTE
dero remedio a las impurezas del hombre adulto y por último es
donde amó la vida
símbolo de una debilidad que el humano muchas veces atropella
y no sabe respetar”. y entonces comprende
El abuelo Hugo compartió diversiones y entretenimientos como están ausentes

con sus nietos. Exalta sus libertades, iniciativas y participa las cosas queridas”.
en sus travesuras.
PROF. DR. ROBERTO JOSÉ MARÍA MATEOS* Antonio, mi abuelo materno, era un hombre corpulento, elegante,
Mario Benedetti, el renombrado escritor uruguayo, en el cuento de tez blanca con pómulos rosados y ojos celestes. Conversador
“Pacto de Sangre” resume en forma magistral su relación con su incansable y atrapante, relataba con amplitud de detalles historias
nieto Octavio, con quien mantiene una conexión plena de deleite. que me hacían disfrutar hechos que yo desconocía: la construcción
Describe la felicidad de todos los niños, que con sus miradas pro- de la Catedral de La Plata, sus viajes en su juventud por el interior
fundas y rostros llenos de pureza “miran lo invisible y sueñan”. de la provincia de Buenos Aires, en la época de la recolección de
las cosechas de cereales, la edificación de las dos primeras salas de
La niñez y adultez son etapas de la vida que se deben compartir Índice de abuelidad madera del actual Hospital de Niños de La Plata.
Trascendencias de la abuelidad
como potenciadores humanos para los que participen de ella. El índice de abuelidad es un procedimiento científico que a partir Sus viajes diarios caminando a la Estación del Ferrocarril, para
La abuelidad hace referencia a la relación entre abuelos/as y nie- tomar el tren que lo trasladaba a la Base Naval de Río Santiago,
El vinculo nieto/a-abuelo/a enriquece la relación previa del de material genético humano permite probar y afirmar con pre-
tos/as, al vínculo y la función particular. donde ejercía el oficio de panadero. Trabajador infatigable, no
abuelo/a con su hija/o y descubre nuevos aspectos a través de las cisión certera del 99,9% la probabilidad de parentesco entre un
Contiene la idea que los abuelos cooperan como parte activa en narraciones y revelaciones que estos le hacen a su nieto. abuelo/a y su nieto/a. recuerdo que haya faltado alguna vez a sus obligaciones labo-
la conformación de la subjetividad de los nietos/as, en la organi- rales. ¡Qué cultura de trabajo y qué admiración por su labor que
A los abuelos les permite recordar períodos lejanos de sus vidas, La genetista Mary Claire King junto con un grupo de investigado-
zación familiar y como piezas fundamentales de la transmisión ejercía con dignidad! Le gustaba compartir con la familia (sus
en las que han vivido circunstancias personales que los regocijan res internacionales y los argentinos Víctor Penchaszadeh y María
intergeneracional de experiencias y saberes. cuatro hijas, sus tres hijos, sus cuatro yernos, sus tres nueras y
y los alejan de momentos desagradables. Di Leonardo trabajaron en la formulación de este indicador.
sus once nietos) los fines de semana y las fiestas navideñas.
Los recién nacidos, hacen nacer padres y también abuelos, rede-
La abuelidad resulta siempre gratificante y una recompensa pla- Hay que destacar el denodado e inquebrantable esfuerzo reali-
finen la identidad y caracterización del grupo familiar en el orden Un recuerdo casi trivial, me acompañó a conocer el Casino marpla-
centera para las familias. Se hace necesario cultivarla y desarro- zado por las Abuelas de Plaza de Mayo con el fin de poder ubicar,
trigeneracional. tense y a jugar a la ruleta cuando yo tenía 19 años. Tres años más
llarla con devoción y amor. identificar y restituir a los hijos de personas detenidas, despare-
tarde, falleció mi joven padre y cooperó permanentemente con mi
Los abuelos/as generan relaciones de cercanía, incondicionali- cidas y/o muertas durante la sangrienta dictadura militar instau-
“El abuelo mantiene el amor de sí mismo, se llena de satisfaccio- madre y mi hermano adolescente. Nos acompañó, estuvo cerca de
dad, comprensión, empatía, complicidad y compañerismo. rada el 24 de marzo de 1976.
nes y tiene la oportunidad de cumplir deseos e ideales. El enve- nosotros y nos ayudó a encaminar una situación difícil e inesperada.
Ayudan en la crianza humanizada como gestores dinámicos del jecimiento es un destino natural y el haber llegado a ser abuelo/a, La apropiación y el despojo de la identidad de niños, resultaron
Querido abuelo Antonio, añoso compinche de tantas alegrías y
desarrollo en los aspectos de salud integral, autonomía, solidari- genera sentimientos placenteros que estructuran y ayudan a re- uno de los más crueles y brutales delitos de lesa humanidad eje-
desconsuelos, hoy te evoco como parte de la canción “Cuando un
dad, autoestima, felicidad y creatividad. solver algunas crisis de la edad adulta con felicidad”. cutados en la historia de nuestro país, por el terrorismo de Estado.
amigo se va” de Alberto Cortez:
Todo ello no implica de ninguna manera, remplazar o sustituir El advenimiento de la Democracia en el año 1983 facilitó que se “Cuando un amigo se va
a los padres.
Rol de los abuelos pudiera establecer una medida del ADN (ácido desoxirribonu-
queda un tizón encendido
La abuelidad posibilita el establecimiento de los vínculos afecti- cleico) que vinculara genéticamente nietos/as y abuelos/as para
Los veloces procesos de cambios socioculturales y económicos que no se puede apagar
vos que favorecen la construcción y reconstrucción de aprendi- los casos que no fuera posible obtener muestras de los padres.
que se producen entre las distintas generaciones (niños-jóve-
zajes conscientes e inconscientes. Es un proceso de enseñanza ni con las agua de un río”.
nes-adultos) condicionan el rol de los abuelos. La niña Paula Logares, resultó ser en 1984 la primera nieta recu-
aprendizaje apasionante que facilita aprender a ser, a conocer y a
perada mediante esta prueba genética y el Poder Judicial aceptó Mi abuela materna, María Roma tenía un halo de eternidad igual
vivir en la comunidad en el presente como en el futuro.
Difusión y uso del término abuelidad la validez de la misma. que la maravillosa capital italiana. Había nacido en la Capital Fe-
Los abuelos complementan el aporte de conocimientos, actitu- deral, pero al fallecer su madre, su padre decide instalarse en la
Lamentablemente el concepto de abuelidad no tiene en la actua- Hasta este momento se han recuperado 121 niños/as aun restan
des y prácticas. Otro elemento beneficioso es de ser consejeros ciudad de La Plata. Su semblante pálido violáceo, agudizado por
lidad la difusión que tan trascendente vínculo representa para los encontrar cerca de 400 jóvenes de ambos sexos.
en los aspectos emocionales y agentes de socialización. Para la enfermedad asmática que padecía, irradiaba dulzura. Sus ojos
niños, niñas y adolescentes.
poder cumplimentar estas experiencias vitales del crecimiento grandes, color atardecer y de mirada profunda transmitían bon-
Semblanzas de mis abuelos
El rol parental de los abuelos ha tenido escasa atención hasta hace y desarrollo del nieto, deberán desempeñar su complejo rol con dad. Sus cabellos entrecanos resaltaban su bello rostro. Aún re-
pocos años. A pesar de ello, existen acuerdos unánimes sobre la claridad, buen trato, adecuada comprensión, afecto permanente Evocar a los tres abuelos que tuve el privilegio de frecuentar, suena en mis oídos su espontáneo Robertito, con el que trataba
valiosa influencia positiva que los mismos ejercen sobre sus nie- y contención constante. Procurar mostrar ser modelos de vida convivir y disfrutar es un acto que acerca imágenes que emocio- de diferenciarme de mi padre Roberto. ¡Cómo no recordarlo si
tos en los aspectos formativos y en su vida futura como adultos. posibles de imitar, contribuir a cuidar su vida y evitar daños irre- nan y reconstruyen instantes de ternura. hasta hace poco tiempo familiares y amigos me llamaban así!
parables en su salud.
Se necesita un arduo esfuerzo personal, familiar, profesional y En cuanto a Rufino, mi abuelo paterno, no llegué a conocerlo ya Gracias abuela María, por el apodo que posibilitó, mantener en
comunitario para lograr jerarquizar esta función clave y vital de Para los nietos, esta crianza compartida y la cercanía con los abue- que falleció muy joven. Máxima, mi abuela paterna, está gravada mi corazón la ternura que me transmitiste desde niño pequeño.
la vida humana. los favorecen el sostén psico-social y el reforzamiento de valores, en mi interior en forma indeleble. De niña creció junto a su her- Cómo olvidar sus abrazos interminables, llenos de cariño en mis
costumbres y normas de la familia y comunidad donde conviven. mana Carmen, en el Hogar de Huérfanos de La Plata, alrededor del visitas periódicas.
Correspondió a la doctora Paulina Redler, médica, psiquiatra y
año 1890. Cómo olvidar su cara redonda, con el aspecto típico de
psicoanalista argentina definir el término. Basándose en la es- Una traicionera hernia inguinal estrangulada, le provocó su
tructuración psíquica del ser humano que está ubicada dentro de
El arte de ser abuelos los pueblos originarios, su piel trigueña, sus ojos grandes de mira-
muerte después de casi un año de lucha inquebrantable y opti-
da melancólica que irradiaban añoranzas de sufrimientos pasados.
las filiaciones. Estas reflexiones las explicitó en su libro “Abueli- Víctor Hugo, el genial poeta y escritor francés, fue uno de los pri- mista tratando de vencer las adversidades y complicaciones, que
Mujer perseverante, tenaz y empeñosa. Madre intachable de seis
dad: más allá de la paternidad”. meros narradores en publicar textos relacionados con la infan- su frágil organismo le presentó.
niños que la amaban y respetaban. Bordadora destacada, hoy la
cia. “El arte de ser abuelo”, dice Delma González Duarte “es una
Con el fin de clarificar y legitimar el término, la Dra. Redler con- revivo trabajando pacientemente junto a sus telas, sus bastidores Abuela María, tu esfuerzo no fue en vano, sirvió para desarro-
antología de la poesía lirica donde el autor exalta la gracia de los
sultó con la Academia Argentina de Letras que, el 30 de Noviem- y sus filigranas, verdaderas obras artesanales. Irradiaba bondad y llar mi vocación de médico, al haber visto de cerca el empeño y
niños, su inocencia, sus juegos y su lenguaje”.
bre de 1981 aconsejó el uso de la palabra abuelidad, teniendo en tranquilidad. Se hacía tiempo para dedicarnos a los nietos, mo- dedicación de los profesionales para recuperar tu salud. Quiero
cuenta las ventajas de formar serie análoga con otras voces de En 1877 el autor, vivía con dos de sus nietos, Georges de nueve mentos de cariño y afecto. Quisiera homenajearla con parte de los dedicarte este fragmento de “Gracias a la vida” de Violeta Parra,
nuestra lengua que son semánticamente afines, si bien de cons- años y Jeanne de ocho. Sus hijos habían fallecido excepto Adele, versos de “Canción de las simples cosas” de Armando Tejada Gó- como una demostración de amor, por los que tu persona influyó
trucción diferente (hermandad, maternidad, paternidad). que se encontraba institucionalizada en un asilo. mez, composición que la representa en plenitud: en mi formación humanística:
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9_ ABUELIDAD HUMANIZADA Y HUMANIZANTE 9_ ABUELIDAD HUMANIZADA Y HUMANIZANTE
“Gracias a la vida que me ha dado tanto, nos ayudo para tomar la decisión más oportuna. Pensábamos lo Potter, mirábamos por TV a El Zorro y El Chavo y leíamos cuen-
me ha dado la risa y me ha dado el llanto. mismo, teníamos que viajar a México cuanto antes. Horas des- tos y adivinanzas. Pedro, a medida que crecía, estaba subyugado
pués comenzamos la dificultosa búsqueda de pasajes, tarea compor todo esto. Bibliografía
Así yo distingo dicha de quebranto,
pleja, ya que faltaban pocos días para el inicio de las vacaciones
Cuatro años habían transcurrido y estaba próximo a nacer Pablo,
los dos materiales que forman mi canto, de invierno. Esa misma noche, Clara llamó para avisarnos que su
el segundo nieto. En esta oportunidad tuvimos la precaución de Abuelas de Plaza de Mayo. La historia de las Abuelas, 30 años de
y el canto de ustedes que es el mismo canto, presión arterial estaba controlada, que el embarazo continuaba
llegar a Pachuca, quince días antes del nacimiento. Queríamos búsqueda (1977-2007). Buenos Aires: Ministerio de Relaciones
sin sobresaltos y que la atención era excelente. Teresa y yo, sin
y el canto de todos que es mi propio canto”. gozar esta nueva emoción, como espectadores privilegiados. Exteriores de Italia; 2007.
hacer comentarios, imaginábamos los riesgos que esta inespe-
Compartir junto a Clara, Esteban y Pedro ese instante irrepetible Benedetti M. Despistes y franquezas. Montevideo: Arca; 1990.
rada situación podría generar en su salud y en la del nieto por
Importancia de los nietos nacer. Los miedos nos acechaban. Las ilusiones se transforma-
y de tanta calidez del 5 de julio de 2004 ¡Escuchar su primer llanto Carlotto E. Reportaje. Diario La Capital (Mar del Plata) 7 feb. 2015.
fue una autentica fascinación! González Duarte D. Un poema del abuelo Víctor Hugo [en línea].
Dedicado a mis nietos y, en prueba de auténtico afecto, decidí es- ban en interrogantes sin respuestas. Dos veces por día, Clara nos
cribir un cuento sobre uno de los acontecimientos más felices de transmitía las novedades que los profesionales le brindaban. Cinco meses después, ya graduados, Clara y Esteban decidieron Universidad de La Rioja, Escuela de Literatura y Ciencias del
la convivencia matrimonial durante casi cuatro décadas con mi regresar a La Plata. Desde de ese momento, Teresa y yo asumi- Lenguaje; 1983. pág. 87-94. [acceso 14 feb. 2017]. Disponible en:
Todo evolucionaba con normalidad. Sin embargo, no lograba https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/5476172.pdf
esposa. La narración tiene algunos aspectos ficcionales y muchos mos la abuelidad con una ventaja, la cercanía de nuestros nietos
tranquilizarnos, el inesperado episodio y la distancia geográfica López J. Influencia de los abuelos sobre la conducta familiar y
de realidad emotiva. Lo principal es que el vínculo parental está posibilitó verlos crecer diariamente. Esta nueva experiencia vital
agigantaban la incertidumbre. Ninguno de estos pensamientos social de los nietos. Madrid: López Editores-Universidad de San
reflejado con verosimilitud, naturalidad y espontaneidad. Sólo implicó, sin imposiciones ni intromisiones inoportunas, enfren-
se los hacíamos conocer. Por el contrario, le trasmitíamos opti- Pablo; 2011.
así se entiende la abuelidad genuina. tar nuevos desafíos. Aprovechar más horas de juegos, corretear
mismo y estimulábamos su ánimo. Loredo Abdalá A, Trueba Llera N. Abuelos, segunda paternidad:
por el paseo del Bosque, contemplar los animales del zoológico,
El amor que brindan los nietos, hacen florecer una diversidad de dentro de una crianza compartida. México: Textos Mexicanos; 2017.
Doce días después, el agente de viajes me comunicó que había ir al cine, colaborar para llevarlos a la guardería y al jardín de in-
anhelos de una nueva y renovada juventud, a pesar de los años Cap.21, pág.259-263.
conseguido los pasajes para el 13 de julio. Esa misma mañana, fantes, retozar en la orilla del mar en verano y tantos otros diver-
que uno tenga. Regalo singular de la vida. Disfrute insuperable, Mateos RJM. Recordar el pasado para afirmar el porvenir [en línea].
tres horas antes de salir hacia el Aeropuerto de Ezeiza, Clara nos timentos que estimulan su curiosidad y la nuestra. Nos enrique-
asociado con el desarrollo humano integral. Los nietos también cemos recíprocamente. ¡Volvimos a ser niños siendo adultos sin La Plata: ProInfantia; 2008. [acceso 4 mar. 2017]. Disponible en:
informaba que los médicos que la asistían habían decidido indu-
ayudan con su mágica alegría a aliviar tristezas, mitigar ofensas avergonzarnos! ¡Qué sensación de felicidad y camaradería! http://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/25208
cirle el parto. Si no conseguían una respuesta positiva realizarían
y disminuir injustos desprecios. ¡Qué bálsamo sanador resulta el una cesárea. Insólita circunstancia que hizo crecer nuestra per- Penchaszadeh V. El índice de abuelidad. Diario Jornada (Buenos
abrazo de un nieto! Hace pocos días, caminando despaciosamente con Pedro y Pa- Aires) 6 ago. 2014.
plejidad. Ya ubicados en el avión y próximos a partir, una em-
blo en dirección a un bar del centro platense, como lo hacemos Puga T. Nietología y abuelidad: reflexiones. CABA: Fundasap; 2008.
pleada de la Aerolínea preguntó en voz alta por el matrimonio
Cuento “Abuelidad en el mes de Julio” Torres-González. Sorprendidos, levantamos las manos vacilan-
habitualmente para compartir unas ricas chocolatadas, un buen Redler P. Abuelidad: más allá de la paternidad. Buenos Aires:
café y sabrosas medialunas, Pedro me dice en forma espontá- Legasa; 1986.
Pachuca, encantadora capital del Estado de Hidalgo es una tra- tes. La joven se acercó y al observar nuestros demudados rostros,
nea: “Lolo no sería posible que los “grandes” de todas las edades Redler P. Psicosemiología acerca de la palabra abuelidad. Rev.
dicional comarca mexicana rodeada de cerros multicolores, lla- nos pidió tranquilidad. Con calma y sonriente nos dijo “Ya son
se preocuparan más por los “chicos” y les pudieran brindar un Geriatría Práctica, Neurociencias y Psicofarmacología geriátrica
nuras grisáceo-verdosas y un cielo azulado y límpido. Conocida abuelos, Pedro es un recién nacido normal y Clara está muy bien.
mundo sin guerras, justo, alegre, con casas para todos, con arro- 1996; 6 (4): 29-32.
desde hace cinco siglos como la “Bella Airosa” por sus calles apa- Todo salió perfecto y sin complicaciones”. ¡Qué buen día!
yos y ríos limpios, flores y mucho amor”. Pablo, el más peque- Víctor Hugo. El arte de ser abuelo [Página principal en Internet].
cibles y su brisa fresca. Está ubicada en la región central del país Nuestra hija mayor, María se había comunicado con la empresa ño, agregó sonriente: “Abuelo, también con juguetes, hamacas, Bogotá: Banco de la República. Biblioteca Virtual “Luis Angel
a sólo noventa y seis kilómetros del Distrito Federal y con fácil aérea para solicitarle que nos dieran la buena nueva. Con Tere- calesitas, cajitas de música, títeres, pelotas de futbol, pájaros, Arango”. [acceso 14 feb. 2017]. Disponible en: http://www.
acceso por una moderna autopista. Por todas estas cualidades se sa nos confundimos en un fuerte y conmovedor abrazo. Sollo- libros de cuentos y algunas golosinas”. banrepcultural.org/blaavirtual/literatura/victor/victor108.htm
la considera un lugar privilegiado para vivir. Allí residían mi hija zamos un largo rato, algo inevitable y necesario. El nieto ha-
Mi sorpresa fue mayúscula, quedé sorprendido por la esperanza-
menor, Clara y su esposo Esteban, que habían obtenido una beca bía nacido y era una realidad concreta. El anhelado sueño de la
dora propuesta de mis nietos, no podía creer lo que estaba escu-
de posgrado en la centenaria Universidad Autónoma del Estado abuelidad estaba cumplido. Los sentimientos que se agolpaban
chando, sólo atiné a decirles, algo que había pronunciado Miguel
de Hidalgo. en la intimidad de nuestro ser eran singulares e intransferibles.
de Unamuno para los pequeños de España, el día de la festividad
Clara estaba embarazada de su primer hijo y lo disfrutaba junto Una satisfacción sin límites nos embargaba. Once horas de via-
de los Reyes Magos en 1935, “Perdón niños para vuestros mayo-
a Esteban con júbilo. Se controlaba mensualmente y la gestación je nos separaban para besarlo, acariciarlo y abrazarlo. Durante la
res”, y pensé también por tantas promesas incumplidas y tantos
se desarrollaba sin inconvenientes. Diariamente nos comuni- travesía imaginábamos a Pedro, muy pequeñito, con una cabe-
errores cometidos. Inmediatamente los abracé con ternura.
cábamos por correo electrónico o telefónicamente y recibíamos cita redondeada, sus manitos con los puños cerrados, la piel de
color rosada y a Clara, ya recuperada y feliz, intentando darle la Pedro y Pablo, hoy nietos sensibles y generosos, que disfrutan la
noticias que alegraban nuestras vidas. En pocos días se iba a ma-
“teta”. Cuando estuvimos junto a ellos, comprobamos una cu- abuelidad como una vivencia familiar, ejercerán en el futuro su
terializar un deseo siempre esperado, ser abuelos por primera
riosa semejanza con todo lo que habíamos fantaseado. A pesar rol de abuelos con afecto y solidaridad. Creo que en ellos anida la
vez. Gratificante vivencia que nos colmaba de dicha.
de su pequeñez, sólo pesaba 2.000 gramos, la vitalidad de sus simiente de un mañana diferente y mejor.
El viernes 30 de junio de 2000 ha quedado atrapado en mi inte- movimientos y su llanto vigoroso, nos alentaban para esperar un
rioridad como uno de esos momentos que merecerían las som- futuro sin dificultades. Nos quedamos cuarenta días en el depar-
bras del olvido. Las cuestiones afectivas de nuestra azarosa vida tamento de Clara y Esteban, colaborando y disfrutando a Pedro Primavera de 2010.
no se pueden dejar de recordar, ya que aparecen de forma esen sus progresos cotidianos. ¡Qué deleite nos producía vivir la Abuelo Lolo
pontánea sin convocatoria previa. Qué lamentable contradicción abuelidad en plenitud!
pasar del alborozo más estupendo a la duda más angustiosa. Era
Para las Fiestas Navideñas, ellos viajaron a La Plata. ¡Cambios
una fría mañana invernal, estaba amaneciendo. Sonó el teléfo-
sorprendentes se habían producido en solo cinco meses! Pedro
no. Mi intuición de padre hizo que atendiera al escuchar el pri-
estaba gordito, había crecido, sostenía y giraba su cabeza con fir-
mer sonido. Al oír la voz debilitada de Clara, presentí que algo
meza, se sentaba con ayuda, sonreía, succionaba sus pies, balbu-
trascendente le ocurría. Con un tono cortante y tembloroso me
ceaba sonidos, transcurría una etapa de transformaciones feno-
informaba que había sido internada porque su tensión arterial
estaba muy alta. ¡Qué sorpresa inimaginable! Entre confundido
menales. A partir de su regreso a Pachuca, comenzamos a utilizar
las cámaras web que facilitaban una óptima comunicación y el
Prof. Dr. Roberto José María Mateos
y asombrado sólo atiné a decirle que hablara con su madre. Mi
acercamiento familiar. Por nuestra parte, viajábamos todos los Ex Director Hospital Zonal Noel Sbarra.
esposa es médica, consideré que Teresa con su sabiduría materna Ex Casa Cuna. La Plata.
años. Aprovechábamos el tiempo disponible para interactuar con
y su experiencia profesional podría transmitirle confianza, darle
Pedro, recorríamos las plazas y los atrapantes alrededores de la Ex Profesor Cátedra de Pediatría B
contención y seguridad. ¡Así ocurrió!
ciudad, disfrutando los carruseles, dábamos vueltas en micro, de la FCM de la UNLP.
Finalizada la corta conversación, quedamos un largo rato con- jugábamos al futbol, visitábamos el imponente estadio de los
Presidente honorario de la Fundación Pro INFANTIA
movidos. El silencio y el entrecruzamiento de nuestras miradas Tuzos de Pachuca, veíamos videos del Rey León, Pinocho, Harry
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EXPERTOS /
10 10_ BANCO DE LECHE HUMANA Y LACTANCIA
BANCO DE LECHE HUMANA mayor densidad calórica que las anteriores. Su composición varía
no sólo en cada madre sino también de un seno a otro en la misma
gos, 40-50% polinucleares neutrófilos y un 5- 10% linfo-
citos. Los leucocitos de la leche materna puedenvivir en
Y LACTANCIA
madre, en distintos momentos del día y durante la misma tetada. el tracto gastrointestinal hasta una semana.
La leche humana tiene alrededor de 2.000-4.000 leucocitos
La leche materna debería ser el primer y único alimento del recién
vivos por ml. Los linfocitos regularmente hallados en el ca-
nacido, más aún del recién nacido prematuro.
lostro y en la leche materna pueden ser de tipo T o B, estos
¿Cuáles son las variaciones de la composición de la últimos producen IgA. Esta IgA podría ser utilizada para la
leche dentro de una lactada? formación de IgA secretora. De los linfocitos, alrededor de
DR. GUSTAVO H. SAGER* un 80% son de origen T.
Primeros 3-4 minutos de succión: Del primer pecho sale una
solución aguada, azulada que sirve para calmar la sed del bebé. Es 3. Sustancias anti-inflamatorias e inmunoestimulantes y al-
rica en agua, inmunoglobulinas, células y lactosa. gunas proteínas como lactoferrina, lisozima (potencia la ac-
tividad lítica de los anticuerpos anti E. Coli).
Hasta los 10 a 12 minutos posteriores: Sale una suspensión rica
en proteínas. 4. Fibronectina y complemento: la activación del C3 por el sis-
tema proactivador del calostro es un requerimiento para la
A partir del minuto 13: Sale una emulsión rica en grasa que al sa- opsonización de bacterias.
Madre y el Niño y Madre Canguro; contribuyendo a disminuir la
¿Qué es un banco de leche humana? turar las papilas gustativas da la sensación de saciedad. De acuer-
mortalidad y morbilidad infantil. 5. Inmunoglobulinas: el calostro, es una fuente muy impor-
do con este conocimiento luego de la bajada de la leche es pre-
El creador de la Red Global de Bancos de Leche Humana Joao
Existen Bancos de Leche Humana desde 1907; su desarrollo fue ferible dejar que el niño termine el primer pecho y no cambiarlo tante de anticuerpos IgA secretoria, son el resultado de la
Aprigio Guerra de Almeida lo define como una Casa de Lactan-
interrumpido en la primera mitad del siglo XX por el fuerte im- antes de estar saciado. La leche del final de la mamada contiene transferencia de las células productoras de IgA a la glán-
cia, no como una lechería humana. Todo nuestro accionar, por lo
pulso de la alimentación artificial en base a leche de vaca indus- hasta cinco veces más grasa que la leche del comienzo. También dula mamaria tras la exposición antigénica en el intestino
menos en el Mercosur, está amparado por una ley supranacional
trializada y a partir de la epidemia de sida y el conocimiento de cambia el olor y el sabor de la leche dependiendo de la comida de la madre (circuito entero-mamario), estos anticuerpos
que protege la gratuidad de la leche humana y los subproductos
otras enfermedades transmitidas a través de la leche humana. En que ingiera la madre. son resistentes a las enzimas digestivas, confieren protec-
que se puedan extraer de ella.
las últimas décadas han resurgido con fuerza por las crecientes ción sin desencadenar reacciones inflamatorias.
Un banco de leche humana pasteurizada es la unión de un Centro investigaciones sobre los beneficios de la leche materna y sobre ¿Hay restricciones dietéticas para una madre que La madre, al tomar contacto con un rotavirus, por ejem-
de Lactancia y de un lugar especializado donde se recolecta, prola manera más adecuada de pasteurizarla sin peligros y con míni- amamanta? plo, fabrica anticuerpos IgA en respuesta al rotavirus, este
cesa y distribuye la leche de madre para atender a las necesidades mas perdidas nutricionales e inmunobiológicas. anticuerpo pasa por la leche al hijo y lo protege para no
Salvo casos especiales, NO hay restricciones dietéticas en las
de los pacientes que la requieran (especialmente prematuros) enfermarse o hacerlo en forma más tenue. Se han en-
La leche materna es un alimento funcional: vivo, cambiante madres que amamantan.
por indicación de su médico o del equipo de salud que lo atiende. contrado también distintas subclases de IgG. En la leche
y humano. materna se han encontrado anticuerpos frente a diversos
Es un área fundamental de un hospital materno-infantil, agru- ¿Qué otros componentes funcionales tiene la leche
Los constituyentes de la leche humana interactúan y cambian microorganismos comprendiendo virus de la polio, virus
pa actividades de promoción de la lactancia y el vínculo familia- materna?
adaptándose a las necesidades de crecimiento y desarrollo de los de la influenza, rotavirus, bacilo tetánico, estreptococo,
niño, prevención del destete temprano e injustificado, la capa- 1-Minerales: Las concentraciones de calcio, hierro, fósforo,
niños, de acuerdo a esto, se tratarán de diferenciar distintos ti- estafilococo, neumococo, shigellas, escherichia, salmonella,
citación de las familias y del equipo de salud, la asistencia en magnesio, zinc, potasio y flúor no son afectadas por la dieta ma-
pos de leche para recolectar y administrar. Esto permitirá elegir campilobacter y giardia.
la solución de problemas con el curso del amamantamiento, el terna pero están mejor adaptadas para los requerimientos nutri-
distintos tipos de leche para distintas circunstancias de acuerdo 6. Otros factores antiinflamatorios inhibidores hallados son la
diagnóstico de necesidades de los receptores y el tratamiento (ya cionales y capacidad metabólica del niño. La alta biodisponibi-
a las necesidades del bebé. acetilhidrolasa, una enzima que degrada el factor de activación
que sin duda sirve para tratar enfermedades). Es un área que fo- lidad del hierro de la leche humana es el resultado de una serie
menta la solidaridad y el trabajo en equipo. La composición presenta pocas variaciones entre individuos, de complejas interacciones entre los componentes de la leche plaquetario interviniendo en la disminución del riesgo de en-
pero sí a lo largo del curso de la lactancia y en cada mamada. materna y el organismo del niño, de tal manera que más del 70% terocolitis necrotizante del lactante prematuro amamantado.
Cuando la leche del pecho materno no esté disponible, la úni-
ca manera segura de alimentar a los niños con leche materna Leche para prematuros: del hierro de la leche materna se absorbe, comparado con el 30% 7. Factores de crecimiento: la presencia del factor de creci-
es mediante la pasteurización de leche de donada. en la leche de vaca. miento epitelial puede explicar por qué los lactantes con
Si el embarazo no llega al término (antes de las 37 semanas de
2-Otros componentes: También hay hormonas como la ocitoci- cuadros diarreicos infecciosos que son alimentados a pecho
Los bancos de leche humana proporcionan una alternativa supe- gestación) la madre produce leche con características especiales:
na, prolactina, esteroides ováricos, adrenales y prostaglandinas tienen una enfermedad más leve y se curan más rápido.
radora a la alimentación con leches de otras especies o fórmulas. un 20% más de nitrógeno, más ácidos grasos de cadena larga,
media y corta, más sodio, cloro y hierro. Posee iguales concen- y otras más, así como enzimas sumamente importantes como la 8. Análogos de receptores y citoquinas ejercen una regulación
¿Cuáles son sus objetivos? traciones de lípidos y azúcares.
lisozima y otras con acción y funciones inmunológicas. sobre la proliferación de los linfocitos, pueden sobrevivir y
mantener actividad biológica durante su paso por el tracto
1. Mejorar el sistema de atención a las familias de los recién El calostro: ¿Qué elementos defensivos tiene la leche materna? gastrointestinal, llegando a la circulación y participando en
nacidos prematuros y de lactantes internados, facilitando el
Segregado en los primeros 3 a 7 días posparto (salvo en la madre La leche materna se compone por una parte de una serie de nu- las funciones inmunes.
contacto precoz y continuado. Dando apoyo y contención.
de un prematuro que su leche puede tener características de ca- trientes y por otra de una serie de elementos que caracterizan los 9. El factor bífido como explicamos cuando hablamos de los hidra-
2. Contar con leche humana de donante para la población en lostro hasta los 21 días de nacido). mecanismos de defensa existentes en la misma. tos de carbono, es un carbohidrato conteniendo nitrógeno
riesgo cuando no se cuente con leche de la propia madre.
Es un líquido viscoso amarillento que contiene más células, más Actúan directamente como antimicrobianos: que constituye el 0,7% de los sólidos de la leche humana.
3. Reducir los costos hospitalarios que genera la atención de proteínas, vitaminas liposolubles y sodio, siendo rico en inmu- Es responsable de la prevalencia de bifidobacterium bífidus,
1. Los oligosacáridos glicoconjugados (promotores del creci-
los recién nacidos críticos. noglobulinas, especialmente IgA secretora (recubren el epitelio longum, adolescens y brevis en la flora intestinal de los ni-
miento de los microorganismos protectores (probióticos)
intestinal y previenen la adherencia de bacterias, virus, parásitos ños alimentados a pecho y la producción resultante de ácido
4. Contactar unidades hospitalarias donde se requiera aseso- como el bifidobacterium bífidus, tendrían capacidad de
y otros patógenos) contiene menos lactosa, grasa y vitaminas hi- acético y láctico que inhiben el crecimiento de bacterias en-
ramiento o necesite leche procesada para sus internados. inhibir la adhesión de las bacterias a las superficies epite-
drosolubles que la leche madura. teropatógenas como la shigella y E. coli.
liales y de inhibir las infecciones del tracto urinario. Estos
5. Coordinar las acciones a nivel nacional.
Leche de transición: oligosacáridos (más de 200) contenidos en la leche materna 10. Los antioxidantes, la capacidad de óxido reducción y los ácidos
6. Expandir el volumen de leche humana recolectado y dis- pueden resistir la digestión en el intestino delgado y sufrir grasos de cadena corta contribuyen al sistema de defensas.
De color blanquecino azuloso. Es segregada luego del calostro
tribuirlo por toda la región, cumpliendo con las normas de entonces una fermentación en el cólon, constituyendo una
hasta el 10º a 14º día (hasta que se considere la lactancia como 11. Los agentes inmunoestimulantes, como citosina y prolac-
seguridad y calidad. fuente de energía para el organismo.
establecida). tina, tal vez intervengan en la prevención de enfermedades
Los Bancos de Leche Humana son una estrategia más, que se 2. Los leucocitos de la leche materna: La leche calostral tie- después de la lactancia y en el menor riesgo de la enferme-
Leche madura:
suma a las de Hospital Amigo de la Madre y el Niño, Materni- ne un recuento de células blancas muy elevado que va dad de Crohn, diabetes insulinodependiente y linfoma de
dades Centradas en la Familia, Centros de Salud Amigos de la Segregada después de la leche de transición, es más blanca y de declinando en la leche madura. Un 40-50% son macrófa- los lactantes alimentados con leche materna.
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10_ BANCO DE LECHE HUMANA Y LACTANCIA 10_ BANCO DE LECHE HUMANA Y LACTANCIA
El sistema inmunológico de la leche humana extiende la protec- • Riesgo de infección o de enterocolitis necrotizante. Existen dos maneras de recolectar la leche materna: la primera No se aceptarán leches con contenido energético menor de 25 Kcal %.
ción inmunológica materna mientras madura el sistema inmune es dentro del mismo Banco y la segunda es externa al Banco (do-
• Lactantes portadores de deficiencias inmunológicas. Cuanto menor sea la acidez de la leche se alterarán menos la
del lactante. miciliaria, puestos de recolección, alojamiento conjunto o sala de
• Lactantes portadores de patologías del tracto gastrointestinal. absorción del calcio y del fósforo y menores serán las posibili-
neonatología).
dades de osteopenia. Cuanto menor sea el crematocrito mayor
¿Quiénes pueden ser donantes de leche? • Lactantes gemelos cuya madre no cuente con la producción Independientemente del local donde será realizada la recolec- será la capacidad inmunobiológica de la leche y cuanto mayor
necesaria para ellos y hasta que la recupere. ción, se debe evitar el tránsito excesivo de personas, la presencia sea: más alto el aporte energético para el receptor.
Serán las que tengan excedente o decidan generar excedente a
los requerimientos de su hijo y solidariamente la ofrezcan para • Recién nacido portador de alergia a proteínas heterólogas. de animales, vectores y agentes contaminantes.
5. Pasteurización: Representa una alternativa eficaz, conocida
alimento de otros niños.
• Malformación gastrointestinal o algún otro cuadro que obligue Inmediatamente después de recolectada y rotulada con el apelli- hace largo tiempo y practicada en el campo de tecnología de ali-
Los criterios de selección serán los siguientes: a una intervención quirúrgica intestinal, especialmente sín- do de la madre, fecha y hora de la extracción tiene que colocarse mentos. Se trata de un tratamiento térmico aplicable a la leche
drome del intestino corto. en congelador o freezer como máximo 14 días antes de procesarla humana que adopta como referencia la inactividad térmica del
• NO deben consumir más de cinco cigarrillos diarios.
en el Banco de Leche. microorganismo más termorresistente, la Coxiella Burnetti. Una
• Madre incapaz temporalmente de amamantar de manera com-
• NO deben consumir más de dos unidades de alcohol diarias vez observado el binomio temperatura de inactividad y tiempo
pleta a su hijo por enfermedad, por ingestión de medicamen- 1. Higiene y Extracción (ya fue explicada en el punto anterior).
(dos vasos de cerveza o su equivalente en otras bebidas). de exposición capaz de desactivar ese microorganismo, se puede
tos contraindicados, ausencia u hospitalizada lejos de su hijo.
• NO deben exceder más de tres bebidas con cafeína (150-200 ml) 2. Transporte: tiene que realizarse en cajas isotérmicas (heladeri- asegurar que los demás patógenos también estarán térmicamen-
• Intolerancia a las fórmulas lácteas artificiales. tas para camping de fibra de vidrio o telgopor con hielo reciclable te inactivos.
por día.
• Lactantes con trastornos metabólicos (salvo la galactosemia (gelax) en proporción de tres partes de hielo por cada parte de
• Los niveles diarios recomendados de suplementos vitamínicos La pasteurización, conducida a 62,5º C por 30 minutos, no bus-
en que está contraindicada) que responden bien y se benefi- leche. Se debe controlar la temperatura y llevar planillas especí-
son aceptables para madres donantes, pero deben evitarse do- ca la esterilización de la leche humana ordeñada, pero si una
cian además por la protección contra infecciones que brinda ficas. Desde la extracción a la pasteurización no deben pasar más
sis excesivas de vitaminas A, C, E, y B6. letalidad que garantice la inactividad del 100% de los microor-
la lactancia. de 14 días en congelador y freezer.
ganismos patógenos pasibles de estar presentes ya sea por con-
• La madre que está dispuesta a donar leche, debe estar sana, el
• Casos excepcionales, no contemplados por los ítems anterio- Al banco de leche la leche debe llegar a menos de 5 grados. Para taminación primaria o secundaria, y destruir el 99,99% de la mi-
embarazo y el parto han de haber sido relativamente no com-
res, mediante una justificación médica. lograr este fin se planificarán los viajes para recolectar la leche de crobiota saprófita o normal.
plicados, y si dona la leche para otros niños, su propio hijo ha
los domicilios contando con un vehículo con freezer o una hielera
de estar sano. El control del paciente que esté siendo alimentado con leche En términos generales, los microorganismos que componen la
debidamente acondicionada.
• Cuando la donante sufre alguna enfermedad, debe desecharse humana de banco debe ser realizado diariamente por el equipo microbiota de la leche humana extraída pueden ser clasificados
la leche extraída en las 24 horas anteriores, y no donar más del Banco de Leche y contemplar: ingresos de nutrientes, trata- 3. Descongelamiento: al realizarlo se deben elegir los frascos de en cuanto al origen o a la patología. Son considerados contami-
hasta que esté curada y ha dejado de tomar medicamentos si mientos farmacológicos concomitantes, señales de intoleran- leche humana con fechas más antiguas. Los mismos se llevan nantes primarios aquellos que pasan directamente de la corrien-
están contraindicados en la lactancia. cia a la nutrición, alteraciones antropométricas, bioquímicas, al sector de pasteurización donde se descongelan. El deshielo te sanguínea a la leche, como en el caso del virus del SIDA; como
hematológicas y hemodinámicas, así como modificaciones en se puede realizar a baño María o con microondas especiales co- secundarios los que habitan en las regiones más externas de los
• Estos medicamentos son muy pocos y restringidos a trata- nociendo la potencia del aparato. El procedimiento debe estar canales mamilares y en el medio exterior independiente de su
órganos, sistemas y sus funciones. Todo debe constar en la his-
mientos de enfermedades puntuales y poco frecuentes. validado de acuerdo al tipo de frasco y el volumen de leche. Los origen, los integrantes de la microbiota primaria y secundaria
toria clínica.
• Es recomendable que la madre no ingiera medicamentos, anticon- envases serán limpiados con alcohol 70º en su exterior. pueden ser clasificados como saprofitos o patógenos.
ceptivos orales (anovulatorios) o cualquier fármaco sin receta. ¿Cuáles tareas deben cubrirse con las madres 4. Evaluación físico-química de la leche: se observarán primero las El virus VIH muere en 2 minutos y medio a esta temperatura de
• Consultar con el responsable del Banco, para estar seguros de de los prematuros internados en el Servicio características del envase, su integridad y se valorará el color, pasteurización.
la inocuidad de un medicamento. de Neonatología? olor y suciedades de la leche. Estas características, bajo paráme-
La leche humana extraída destinada al consumo de recién na-
• Los médicos pueden consultar con la página de APILAM (Es- tros pre-establecidos, representan la primera evaluación para la
Deben ser contenidas, aconsejadas, acompañadas para que no cidos, particularmente los internados en Unidades de Terapia
paña): www.e-lactancia.org para tener una versión actuali- aceptación o no del producto.
decaigan en la ardua tarea de la extracción de leche para mante- Intensiva, no debe presentar microorganismos en cantidad o
zada de los medicamentos que indica. ner la producción y cumplir con el objetivo final del alta del re- • Alteraciones de color: no será aceptada leche con coloración calidad capaces de representar agravios para la salud del niño.
• Debido al riesgo de transmisión de enfermedad vía leche ma- cién nacido con lactancia materna exclusiva. que indique presencia de sangre (rosa, anaranjado, rojizo y
Actualmente, la pasteurización más utilizada en los bancos de le-
terna, las madres donantes deben estar de acuerdo en realizar- cualquier tonalidad de marrón).
a. Deben estar capacitadas en Higiene y Extracción. che humana se efectúa con un método lento de 62,5º C durante
se un análisis de sangre por el riesgo de transmisión del VIH • Alteraciones del flavor. La leche no debe tener olor a perfumes 30 minutos (conocida como Holder Pasteurization) o con un mé-
1 y 2, HTLV I y II, hepatitis B, C, sífilis y chagas. b. Guardar las medidas higiénicas necesarias como uso de go-
ni olor a jabón de coco, pescado o fermentado (rancio). todo rápido a 75º C durante 15 segundos.
dealmente sus resultados no deberían tener más de 6 meses a rro y bata. El barbijo sólo es imprescindible en casos de madres
resfriadas. A continuación se determina el grado de acidez y el crematocrito, La Holder Pasteurization, recomendada para los bancos de leche
la fecha de la donación.
que evalúa el aporte nutricional de la leche. Acidez Dornic: La leche humana debe seguir los pasos siguientes:
c. Antes de cada extracción lavarse bien las manos con agua y
humana tiene un pH= 7,0-7,5, por lo tanto es levemente alcali-
¿Quiénes son los destinatarios de la leche jabón o agua y antiséptico y secarlas con toalla de papel o toalla 1. Todos los contenedores deben estar bien cerrados con tapones
no. La acidez de la leche es un indicador de calidad y es medida a
pasteurizada? limpia. Los pechos y los pezones sólo con agua y secarlos con
través de la titulación de la acidez, expresada en grados Dornic.
nuevos para impedir la contaminación de la leche durante el tra-
gasa estéril. La extracción se hará en forma manual, con saca tamiento con calor.
Los niños que van a recibir la leche donada, son previamente El grado Dornic (ºD) es el número de décimos de mililitros de so-
leche estéril o con bomba eléctrica.
pre-seleccionados por un médico o una nutricionista, los cuales lución de hidróxido de sodio N/9, usado para neutralizar la acidez 2. Procesamiento con calor:
son los encargados de solicitar la leche humana, ya sea calostro, d. La extracción manual se hará en tres pasos: de 1 ml de leche humana, utilizando como indicador la fenolf-
a. Las alícuotas de leche se deben procesar mediante la inmer-
leche de transición o leche madura. Se debe verificar la disponi- Primero: estimulación de los pezones para liberar ocitocina (la taleína. La acidez es la resultante de la degradación de la lactosa
sión completa de los contenedores en un baño de agua bien
bilidad de stock para el suministro del producto, como también hormona que suelta la leche) durante un minuto. (eventualmente de los lípidos) por la acción de los microorganis-
agitada y calentada hasta un mínimo de 63° C.
inscribir al receptor al Banco de Leche, con el fin de crear una mos, es una valoración de la capacidad buffer de la leche y su
Segundo: masaje en redondo y arrastre de la leche desde la base b. Para registrar la temperatura de la leche durante el procesa-
ficha que contemple los siguientes datos: Informaciones sobre la alteración por la acción de contaminantes. No se aceptará para
del pecho hasta la areola: 3 ó 4 veces. miento con calor se debe utilizar un envase control que con-
identificación del receptor y de su madre; fecha de parto y edad pasteurizar leches con más de 8 grados Dornic.
gestacional, prescripción del profesional médico o nutricionista, Tercero: la extracción con dos dedos (índice y pulgar en pinza) tenga la misma cantidad de leche con un termómetro calibrado
El crematocrito es una técnica analítica para determinación del te-
conteniendo el diagnóstico del receptor, aporte energético y vo- en la base de la areola, juntándolos a través del pecho para que adherido.
nor de crema, lo que permite el cálculo del tenor de gordura y del
lumen que va a necesitar para cubrir sus requerimientos diarios. se encuentren y con la otra mano se sostiene el recipiente que
contenido energético de la leche humana. c. El termómetro se debe colocar de manera que aproximada-
junta la leche que gotea.
Serán seleccionados como receptores: aquellos niños y niñas mente el 25% del volumen de leche quede por debajo del punto
Cálculo: % Crema = Crema (mm) X 100 Columna total (mm)
que presenten una o más de las siguientes características: Es necesario descartar las primeras gotas de leche extraída de medición del termómetro (punto frío).
para disminuir la carga bacteriana de la misma. % Gordura = % Crema - 0,59 1,46 Kcal/litro = % Crema X 66,8 + 290
• Recién nacido prematuro y/o de bajo peso, especialmente los d. La alícuota evaluada se debe introducir en el baño de agua
menores de 1500 gr. Los valores para estos cálculos son fijos y convencionales. después de haber colocado las demás alícuotas y debe quedar
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10_ BANCO DE LECHE HUMANA Y LACTANCIA 10_ BANCO DE LECHE HUMANA Y LACTANCIA
en medio de las mismas. ml/kg, luego se indica leche de altas calorías para lograr una Hospital Lagomaggiore de Mendoza y el sexto y último ban- para cada niño lo que necesita.
recuperación ponderal adecuada mayor de 75 Kcal% (hemos co de leche se inauguró en el 2016 en Cutral-Co-Plaza Huin-
e. Después de que la temperatura del envase control evalua- Las principales enfermedades que previene el uso de leche
administrado leche de hasta 120 Kcal%). Se tratarán de lograr cul primer Banco de Leche de la Patagonia Argentina. Varias
do alcanza un mínimo de 62,5º C, se puede continuar el trata- humana en el prematuro son la enterocolitis necrotizante y
incrementos de peso superiores a 15 gr/día. provincias argentinas tienen el proyecto de abrir bancos de
miento con calor durante 30 minutos. La leche no debe alcan- la sepsis neonatal. También el uso de la leche de madre pre-
leche humana.
zar una temperatura central superior a 63º C. • Cuando nos encontramos con recién nacidos osteopénicos ele- viene la retinopatía en el prematuro, que es una patología
gimos leches con acidez Dornic baja. que tiene que ver con la toxicidad del oxígeno sobre los vasos
f. El tiempo de procesamiento dependerá del tipo, volumen ¿Comparten los datos que generan los dife-
• El incremento diario desde la estabilización nutricional puede sanguíneos en formación en la retina y que puede producir
y del número de frascos utilizados durante la pasteurización. rentes Bancos de Leche Humana (BLH)? ceguera. La leche materna posee componentes antioxidantes
Transcurridos los 30 minutos relativos a la letalidad térmica, ser de 20ml/día y hasta 250 ml/día salvo en pacientes especia-
les que no toleren más de 180ml/kg. Compartimos los datos entre nosotros y con la Red Global coor- muy importantes que dan una menor opción actuando sobre
se debe iniciar el enfriamiento de los frascos hasta que la le-
dinada por Brasil, priorizamos la tarea asistencial y la parte esta- los radicales libres. Es la mejor opción desde el punto de vista
che humana alcance una temperatura igual o inferior a 5° C. Lo Efectos de la Pasteurización: El tratamiento de calor al que es so-
dística y se han realizado valiosos trabajos de investigación que de la epigenética.
ideal que se consiga en menos de 15 minutos. metida toda la leche donada al banco no destruye las cualidades
se difunden en nuestro País y en publicaciones internacionales.
nutritivas de la leche humana y las inmunoglobulinas permane-
El enfriamiento de los frascos puede ser obtenido a través de Se ha formado también una Asociación de Bancos de Leche Hu- ¿Cuál es el destino de la leche donada?
enfriadores automáticos o por la inmersión de los mismos en cen en cantidades significativas.
mana de la Argentina (ABLHAR) cuya forma jurídica no se ha ¿Es sólo para bebés prematuros?
un baño conteniendo agua y hielo. Porcentaje de actividad de los distintos componentes que queda consolidado aún.
en la leche luego de la pasteurización respecto a leche fresca: Por ahora, como no tenemos excedente tan importante como
Monitoreo del Proceso*
• La IgA: 38 a 65% en el calostro y 67 a 100% en la leche madura.
¿Cómo se realizan las donaciones al BLH? para darlo para otros fines, se utiliza sólo para prematuros.
a. La pasteurización de la leche humana deberá ser monito-
El 80 % de las donaciones son domiciliarias y nosotros lue- Otros usos pueden ser:
reada cada 5 minutos, con registro de la temperatura en el mo- • La Ig M anticuerpos específicos contra patógenos a los que
mento de la averiguación. la madre ha sido expuesta. Activos contra citomegalovirus go vamos a buscar la leche. La persona llama por teléfono al • diarreas, incluso en Brasil lo utilizan para diarreas intratables
(CMV), virus sincitial respiratorio (RSV) y rubéola: 0%. Banco de Leche de La Plata (0221-4895501) o a cada Banco a cualquier edad de la vida, ya que es de fácil absorción y pro-
b. No se permite oscilación de la temperatura superior a 0,05º C. de Leche o por mail o por Facebook manifestando que quiere tección para esas personas que por alguna razón tienen un in-
• La IgG anticuerpos específicos contra patógenos a los que la donar, le tomamos una historia clínica, cuando vamos a la
c. La planilla para registro de la variación de la temperatura testino aplanado o corto.
madre ha sido expuesta. Activos contra CMV, RSV y rubéola: casa vemos sus análisis que deben ser negativos para sífilis,
durante la pasteurización debe ser archivada por el Banco de
66-70%. • Se puede usar también para deficiencias inmunitarias princi-
Leche al final de cada procedimiento, por un período mínimo chagas, toxoplasmosis, sida y hepatitis B. Además debe ser
sana, no tomar medicamentos contraindicados, no drogarse, palmente deficiencia de IgA (inmunoglobulina A)
de 2 años. • La lactoferrina: 23 a 43%. La lisozima: 25% en calostro y 75%
en leche madura. La lipoproteina lipasa: 0%. La lipasa: 0%. Los fumar menos de 5 cigarrillos por día, tomar muy poquito al- • Se puede utilizar para alergias a las proteínas heterólogas,
*En el banco de leche de La Plata el proceso de pasteurización se cohol o directamente no tomar.
monoglicéridos y los ácidos grasos 100%. principalmente a la leche de vaca. Cuando los chicos son
realiza con pasteurizadora automática que registra con una curva
alimentados con leche de vaca, algunos presentan alergias,
Fuente: www.hmbana.org
térmica minuto a minuto el proceso en la computadora y se re- ¿Cómo es el proceso de amamantamiento de asma, eccemas, etc. A esos niños, si son muy alérgicos, se
gistra en un papel.
¿Cómo funcionan los Bancos de Leche Mater- un bebé prematuro? hacen también alérgico a la soja, entonces hay que empezar
Control Bacteriológico: Luego de la pasteurización se toman mues- a buscar leche de cabra o leches carísimas con hidrolizados
tras del 100% de los frascos para estudios bacteriológicos. Este
na en el mundo? La excelente digestibilidad de la leche materna, sus elementos
proteicos. La mejor opción es la de madre o utilizar la leche
probióticos y prebióticos, sus efectos antiinflamatorios e inmu-
examen comprueba la eficacia del procesamiento realizado con la El modelo anglosajón se desarrolló en Reino Unido, Francia, Es- del BLH ya que es proteína humana y no genera alergia.
nomoduladores y el más exquisito equilibrio de nutrientes esen-
leche humana. Es un control de calidad considerado simple, eco- tados Unidos, Canadá y Australia. Son centros de procesamiento
ciales con la mayor biodisponibilidad así lo aconsejan. • También puede ser utilizada en los posoperatorios del área
nómicamente viable y seguro, minimizando la posibilidad de rede leche donde realizan un pool de distintas donantes lo que hace
abdominal de recién nacidos con malformaciones o síndro-
sultados falso-positivos. que la leche obtenida por ellos sea estandarizada. Algunos de es- La indicación primera será la leche de madre si es posible direc-
me pilórico y lactantes con invaginación intestinal.
tos Bancos tienen fines de lucro. tamente del pecho, si sus reflejos de succión y deglución no estu-
Utiliza como indicador de contaminación al grupo de los coliformes. • Una madre que es HIV positiva podría alimentar a su hijo
viesen maduros se alimentará por sonda oro-gástrica con leche
El modelo Iberoamericano hoy llamado modelo de la Red Global a través del Banco ya que no puede alimentarlo directamen-
El cultivo se realiza en tubos de ensayo con un medio: la lactosa cruda de la propia madre recién extraída.
de Bancos de Leche Humana es coordinado por Brasil y hoy está te según la legislación argentina (este tema está en revisión
verde brillante, con cápsula de Durham en su interior. El resul-
vigente en Latinoamérica y España (Madrid), Portugal y tres ubi- En segunda instancia, y sólo si no fuera posible lo anterior, se
tado positivo es el hallazgo de burbujas de aire en el interior de (OMS). Actualmente no se realiza pasteurización de leches de
cados en África consiste en que los Bancos realicen promoción indicará leche de la propia madre refrigerada.
la cápsula de Durham. Obtenidos los resultados del estudio bac- madre HIV +.
de la lactancia, actividades docentes, asistenciales y además sean Si la madre no estuviera en condiciones de dar su leche por en-
teriológico luego de 48 horas de cuarentena la leche es libera-
centros de procesamiento. La leche obtenida en estos centros
da para su consumo, garantizando así la calidad e inocuidad del fermedad, drogas incompatibles o razones geográficas o sociales ¿Desde cuándo está funcionando el banco de
puede ser elegida de acuerdo con las necesidades del receptor
producto.
(calostro, leche de transición, leche madura, leche de bajas calo-
se le administrará leche de banco de acuerdo a las necesidades
leche humana?
del niño, evaluadas por un médico o una nutricionista. De no
3. Conservación: La leche pasteurizada se puede conservar en rías, de altas calorías, de baja acidez). Sólo Brasil cuenta con una existir leche de banco se dará leche de fórmula. La inauguración fue el 15 de mayo de 2007 y la primera pasteuri-
freezer a -18º hasta 6 meses, en heladera (4-8º) debe ser consu- red de 212 Bancos que distribuyen anualmente más de 140.000 zación en junio del 2007.
mida dentro de las 24 horas y a temperatura ambiente el consu- litros de leche materna a más de 130.000 prematuros. El prematuro debería recibir leche materna a las pocas horas
de nacer por medio de una sonda oro-gástrica. La madre tiene
mo deberá ser inmediato.
Nuestro objetivo central es que la población logre una lactan- que extraerse la leche y nosotros se la damos. En el caso hipo-
¿Con que recursos contamos para este proyecto?
4. Distribución: El fraccionamiento se hará en ambiente aséptico cia natural exclusiva y con disfrute. tético que por alguna razón la madre no tenga suficiente leche El presupuesto se obtuvo del servicio de neonatología del hos-
en jeringas individuales para cada toma con obturador de jeringa para mantener la alimentación del bebé se utiliza la leche del pital, del Ministerio de Salud de la Provincia, más donaciones de
Trabajamos en la realización de acciones de excelencia en el pro-
y rótulo adecuado. Banco de Leche Humana. Se utiliza la leche de donante que empresas privadas, ONGs, Fundaciones y del Ministerio de De-
cesamiento normatizado de la leche, haciendo hincapié en la
La distribución de la leche para el prematuro se hará de acuerdo a gratuidad de la distribución de la misma. se pasteuriza y se clasifica de acuerdo a las necesidades que sarrollo Social de Nación.
las normativas vigentes: pueda tener un bebé. La leche la clasificamos nosotros, por un
• Se preferirá la leche cruda de la propia madre, segundo, la leche ¿Cuántos Bancos de Leche Humana (BLH) lado el calostro y por otro la leche de bajas calorías, la prome- ¿Cuáles son los recursos que se necesitan
dio o la de altas calorías (la determinación de las calorías de la
refrigerada de la propia madre, tercero, leche de banco, y sólo existen a nivel nacional? para instalar un banco de leche?
leche se realiza con un crematocrito). La leche que tiene me-
si no se dispone de ellas, leche de fórmula. Principalmente personal capacitado, en este momento contamos
El primer banco de leche de la Argentina pertenece al Hos- nos calorías es más parecida a la leche que fluye al principio de
• Con la leche de banco comenzamos dando para la alimenta- pital San Martín de la Ciudad de La Plata. En este momen- la lactada, es entonces la que tiene mayor inmunidad, mayor con profesionales médicos y bioquímicos, enfermeros y nutri-
ción trófica desde 1 a 2 ml al día hasta 24 ml/día con calostro de to hay seis bancos de leche: el de la Maternidad Sardá de la valor inmunológico. La leche del final, que tiene más grasas cionistas, en el Banco de Leche de Mendoza se cuenta con Bro-
baja cantidad de calorías. Cuando se pasa a una alimentación Ciudad de Buenos Aires, el del Hospital Julio C. Perrando del y más calorías se las damos a los bebés que tienen más nece- matólogos. Existen Directivas Nacionales para la instalación y
mayor se indica leche de calorías estándar 64 Kcal% hasta 100 Chaco, el del Hospital Dr. Ramón Carrillo de Córdoba, el del sidades de crecimiento. De esa manera vamos administrando funcionamiento de los bancos de leche.
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EXPERTOS /
10_ BANCO DE LECHE HUMANA Y LACTANCIA. 11
¿Cómo se almacena la leche?

DONACIÓN
DE LECHE HUMANA
Tenemos tres freezers para la leche cruda y dos para almacenar la Bibliografía
leche pasteurizada. La leche es de las mamás del hospital o donada.
¿Cómo la transportan? Guerra de Almeida JA. La leche humana: un híbrido biológico-

social. En: Manual de Lactancia Materna: de la teoría a la práctica.
Una vez por semana se va a buscar a los domicilios con un vehí-
Madrid: Panamericana; 2008. p. 69:74.
culo con hielera que se enchufa al encendedor del automóvil que
permite conservar la cadena de frío, se traslada congelada.
Moro GE, Arslanoglu S, Bertino E, Corvaglia L, Montirosso R et DRA. MARÍA DEL CARMEN SORTINO*
al. XII. Human Milk in Feeding Premature Infants: Consensus
Statement. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition
¿Por qué es importante recibir las donaciones 2015; 61(S16-S19).
de leche? Romeu Nadal M. Estudio de la conservación de la leche humana
y de los preparados para lactantes [en línea]. 2006. [acceso
En diez años de funcionamiento en La Plata procesamos más de
12 ago. 2017]. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/
seis mil litros de leche humana provenientes de más de tres mil
handle/10803/2432/MRN_TESIS.pdf?sequence=1
donantes y hemos entregado leche a alrededor de tres mil recep-
tores en su mayoría prematuros.
Sager G. Bancos de Leche humana Pasteurizada. En: Módulo 1. Todo incremento de la lactancia materna crea la leche un poco más. Todo suma”, expresó Amy Bormann.
Programa Nacional de Actualización Pediátrica. Buenos Aires: bienestar. Su impacto positivo. En la Argentina existen varias instituciones que funcionan bajo
PRONAP; 2009.
¿Qué faltaría para extender la distribución de Dijo el ex director de la OMS Hiroshi Nakajami “La salud de
la modalidad de Banco de Leche y reciben donaciones de la mis-
Sager G. Banco de Leche. En: Setton; Fernández. Nutrición en ma naturaleza.
la leche a otros lactantes que la necesiten? Pediatría. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2014. p. 121-5. los pueblos es un producto de acción social y no sólo de los
cuidados médicos” en el año 1988, palabras de un contenido Amy Bormann, una madre de Rhinelander, Wisconsin, le donó
Más personal capacitado y rentado, tanto para buscar las dona-
sumamente entendible y vigente para el tema de Lactancia Ma- 109,77 litros de su propia leche materna a la sala de neona-
ciones, procesar la leche, un vehículo propio destinado al trans-
terna que nos ocupa. Esta frase nos recuerda cómo las conductas tología del Hospital Aspirus de Wausau, en el mismo estado,
porte de la leche y más equipamiento para el almacenamiento.
de vida, las costumbres, modifican ya sea para bien o para mal la después de percatarse de que tenía dos freezer llenos de “do-
Es esencial para la vida de un médico: Amar lo que uno hace. salud de los pueblos. En este devenir de los tiempos la lactancia sis de emergencia” que su bebé de seis meses nunca llegaría a
Uno elige los caminos que se van abriendo, caminos siempre materna ha tenido el privilegio de estar cerca de ese momento consumir simplemente porque ella tenía suficiente para cada
éticos, es mi forma de cumplir con la tarea de fomentar el Há- tan especial que es el nacimiento de un niño. Cada vez más la comida.”Yo he trabajado en una sala de terapia intensiva de
bito de amamantar a los niños y la mejor manera de lograr neonatología y sé lo importante que es la leche materna para
ciencia estudia al hombre entendiéndolo como un todo con su
SALUD desde el principio de la vida. los bebés prematuros”
medio ambiente y cuanto los cambios de uno afectan al otro y
también lo contrario. Para poder comenzar a donar leche, Bormann sólo tuvo que
Diversos estudios dan cuenta de la importancia que tienen las pasar unos exámenes médicos y conseguir la autorización
manipulaciones del feto y el recién nacido, se sabe cuán perjudi- del pediatra de su hijo, que certificó que al niño no le faltaría
cial es la separación del niño y la madre en el posparto inmediato alimento al margen del acto generoso de su madre. (Fuente:
además de la morbi-mortalidad que conlleva la falta de alimen- www.minutouno.com)
tación a pecho.
Dar el pecho. Donar leche humana. Ser madre
Muchas cosas pueden suceder que separen a las madres de los ni-
ños, pero la leche materna es un alimento vital en estas situaciones.
receptora de leche donada
Una actitud de respeto hacia a la salud y el bienestar
Por eso el relevante papel que cumple la donación de leche prac-
del lactante y el niño pequeño acorde con los derechos
ticada por mujeres y los bancos de leche humana pasteurizada.
de los niños.
La donación y recepción de leche humana son nuevas y po-
Una madre dice porqué se convirtió en donante: “En realidad,
tentes redes, que crea la Lactancia Materna. Son eventos vin-
apoyo la lactancia materna por lo que leí sobre la proporción de
culares en beneficio de los niños, especialmente prematuros
defensas que aporta a los bebés. Yo nací en los ‘70, sietemesina
e hijos de madres con diversas dificultades (mucho más fre-
pero por cuestiones de salud mía y de mi entorno, mis herma-
cuente) o patologías que le impiden amamantar.
nos enfermaron de sarampión, recién luego de 45 días de haber
Por suerte este nuevo recurso, la leche humana donada por mu- nacido, mi mamá pudo tenerme en sus brazos, en cuanto salí
jeres en sus domicilios o en Centros de Lactancia, recolectada y del hospital. Yo no tuve opción de ser amamantada... Quizás por
pasteurizada en Bancos de leche, van aumentando para bien de todo esto es que siempre añore el darle a mis hijos “la teta” y
la humanidad y su establecimiento en las poblaciones va mar- no solo darles amor sino protección... Entonces pensé, si puedo
cando un franco y paulatino crecimiento. Dice Patricia Aguirre darle a algún bebé que esté internado leche materna, ¿porque no
Dra. y antropóloga argentina: “en todas las culturas y en todos hacerlo? Por eso me ofrecí a donar”.
Dr. Gustavo H. Sager los tiempos, los lazos que crea la Lactancia Materna han sido
Dadoras:
vínculos con la vida”.
Doctor en Medicina, Docente Autorizado de Pediatría.
“Tuve la oportunidad de proporcionar a través del alimento amor y
Especialista Consultor en Pediatría. Ex Jefe de Unidad Lo que se crea y se transmite por el simple hecho de amamantar
esperanza, espero que estos pequeños estén fuerte y saludables”.
no lo consigue ningún otro acto humano. La donación crea nue-
Banco de Leche del Primer Banco de Leche Materna
vos, potentes y saludables lazos entre los seres humanos. “Además de lo más importante, que era ayudar a otros bebés, ser
Pasteurizada de la Argentina sito en el Hospital
dadora me ayudó a mantener y continuar amamantando a mi hija
San Martín de La Plata. Miembro del Sub-comité de Las Nodrizas preciadas de antaño ahora son solidarias dona-
que ahora tiene 1 año y 1 mes”.
doras de Leche humana. Sentimientos de las madres donado-
Lactancia de la Sociedad Argentina de Pediatría.
ras y receptoras. Receptoras:
Presidente de la Asociación de Bancos de Leche
Humana de la Argentina (ABLHAR) “Es un proceso tan simple que desearía que otras madres con “Es un amor que se multiplica en nuestros corazones, gracias por
leche extra pudieran donar también. Vale la pena conservar compartir su amor con nuestros hijos “dice una madre receptora
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11_ DONACIÓN DE LECHE HUMANA 11_ DONACIÓN DE LECHE HUMANA
de Porto Alegre. materna, las madres se enfrentan con frecuencia a limitaciones tada a la madre o a la familia, para criar a un niño hace falta una Además del residuo de leche que es físicamente imposible ex-
en forma de presiones para dejar de amamantar, dudas sobre su sociedad predispuesta. traer, al que llamaremos reserva anatómica, hay siempre una
“Porque en una gestión noble, incluso sin saber, se convirtie-
capacidad para amamantar y cansancio. Estudios confirman que cantidad de leche que el niño podría sacar si quisiera pero que no
ron en ángeles en nuestras vidas. Cada mililitro recibido era una Los adultos por lo general miramos al producto de la mujer sin
el apoyo paterno favorece en un 50 %. saca casi nunca: la reserva funcional.
victoria inmensa para nosotros y para el desenvolvimiento de valorar y generalmente sin estar al tanto siquiera de la riqueza
nuestra pequeña.” Las vacunas son más efectivas en los niños amamantados. No es oculta, se mira a la leche humana con desprecio y un tanto de El niño tiene tres herramientas: duración, frecuencia de la toma y
aconsejable no vacunar a los niños . Habitualmente se confun- repugnancia. No pasa lo mismo así con la leche de vaca porque un pecho o dos para controlar la composición de la leche. Las ma-
“Agradecimiento por el acto de amor y afecto representado por
de naturalidad y se asocia frecuentemente a alimentar al pecho las costumbres, la cultura de los pueblos y el consumismo la ha dres donantes saben estos mecanismos y pueden controlarlos para
la donación de leche humana. El gesto de amor de las dadoras,
y no vacunar. Han pasado siglos, muchas muertes y niños con apoyado por siglos siendo que tomar leche de otro animal no es extraer bastante leche para alimentar suficientemente a sus hijos y
también se extiende a nosotras sus madres”.
discapacidad antes de que las vacunas salvaran a nuestros niños lo habitual en la familia mamífera. compartir con otros niños hospitalizados o no, el excedente.
de miles de enfermedades . Seguir vacunado según los calen-
Algunas Verdades Indiscutibles en Lactancia Es una falacia “los niños primeros”. El ser humano adulto cui-
darios es una conducta indicada que junto a la Lactancia ma- Cómo apoyar la lactancia natural. Cómo no
Materna terna salvan cuantiosas vidas.
da su imagen corporal y hasta hace su rutina de análisis anuales
para estar bien eutrófico, quiere peso normal, normo glucemia, perder la lactancia materna
¡Hay tan pocas mujeres sin leche! La mama es una factoría. Una fábrica de agua, proteínas, an- normocolesterolemia. El niño que tiene a su alcance el más eco- Sería fácil pensar un mundo donde realmente la lactancia fuese
Los bebés prematuros que se alimentan con leche materna tiinflamatorios, vacunas y una protección para toda la vida. lógico y recomendado producto para la normalidad, que podría natural, todas las madres amamantarían y se enseñarían entre sí
son tres veces menos propensos a contraer enfermedades in- Es un órgano nutricio por excelencia y también una fábrica. No darle el mejor crecimiento y desarrollo se ve impedido de la para que las dificultades de algunas fueran resueltas con facili-
testinales, que pueden llegar a ser fatales. deberíamos permitir que intereses consumistas y antihumanos posibilidad de tomar leche materna. Por trabas culturales y fal- dad. La lactancia es instintiva .La leche materna es un alimento “
la cierren. Cada niño que no llega a sus 6 meses con lactancia mata de acompañamiento de servicios de salud. Lo más grave es ideal, natural y renovable”,
La mayoría de las madres quedan sin leche materna porque
terna exclusiva es una fábrica más cerrada, no ya de una persona cuando la lactancia se ve anulada por una persona educada para
algo compite con la producción de sus glándulas mamarias
la sanidad. Amamantar significa, menos degradación ambiental y menos
(biberón, agua, atoles, papillas) el volumen introducido, ge- sino para toda la sociedad. Se dice que lo recomendado para la
gases de efecto invernadero y por ende menos contaminación.
neralmente con menos calorías que la leche humana o sin mejor alimentación y mejor crecimiento del niño es continuar Violar los derechos de la infancia y de las familias se ha tornado No se necesita electricidad para producir la leche materna y no
calorías como es el agua, disminuye el vaciado de la glándula después de 6 meses exclusivo de lactancia por 2 años o más. Cada una costumbre en este tema y cometer iatrogenia (daño que prose requiere de combustible para transportarla, reduciendo así
y el FIL (factor inhibidor de la lactancia) que forma parte de mujer que introduce tanto otros alimentos o agua a su hijo, por duce un acto médico) es aceptado por las sociedades que perma- las emisiones de dióxido de carbono, el principal gas de efecto
los componentes de la leche humana se estanca en las mamas indicación médica-familiar o por su cuenta antes de los dos años necen inmutables. invernadero.
cuando no se vacía correctamente y cada vez la madre produce o más, está cerrando esa fábrica sin saberlo. Entonces surge el
menos leche. famoso me quedé sin leche o no crio leche. La mama actúa física-
¿Porqué una mujer puede convertirse Hay 9 puntos de inflexión que vienen a ser las claves para un
mente y por competencia con otros alimentos. apoyo exitoso en Lactancia Materna:
El vaciado de la mama depende de una buena prensión boca- en donante?, ¿El volumen para donar
teta, la succión y el mecanismo de deglución coordinados del
Competencia ignorada entre formulas lácteas de dónde sale? 1. Informar, acompañar y proteger a las embarazadas y a los lactan-
bebe, el médico tratante o la persona que acompaña debe sa- tes de toda influencia que pueda trastornar el amamantamiento.
ber percibir la semiología en la mamada, lo que pasa y antes
y lactancia materna La mama no se puede vaciar en forma total, siempre queda un
volumen residual. En ese residuo la leche contiene un inhibidor 2. La puesta al pecho en la primera hora de vida con contac-
de indicar competitivos de la leche humana, debería saber de- Lamentablemente la introducción del biberón cuanto más tem-
de la producción de leche (FIL), de modo que si el niño mama to piel a piel de la díada madre-hijo acompañado de con-
rivar a esa madre a quien corresponda para que la ayude (Un prana se realiza, más daño provoca. Cuando el damnificado es
mucho, se lleva el inhibidor y se produce más leche, mientras tacto visual. El bebé debe mantenerse piel con piel con la
buen médico es el que deriva antes de cometer iatrogenias). un niño prematuro, de bajo peso al nacer, enfermo, más peli-
que si el niño mama poco, el inhibidor se queda dentro y se fa- madre tanto como sea posible inmediatamente después
groso es limitar o abolir la Lactancia Materna. El biberón actúa
Cuanta más leche se saca, más leche se fabrica. brica poca leche. del nacimiento y por tanto como sea posible en las prime-
por competencia, esta competitividad es ignorada o no tenida
ras semanas de vida. Los bebés prematuros (véase la hoja
Salvo situaciones excepcionales, las madres producen la cantidad en cuenta. Antes de que esté instalada la lactancia definitiva, el Cuando la madre espera varias horas a que el pecho esté lleno
informativa “La lactancia materna del niño prematuro”)
exacta de leche que necesitan sus bebés si el agarre es correcto y uso del biberón es contraproducente para el funcionamiento de antes de darle lo que consigue es tener cada vez menos leche,
la lactancia es a libre demanda. pueden iniciar la lactancia materna tanto, mucho antes
la glándula. porque el factor inhibidor de la lactancia (FIL) se va acumulan-
de las 34 semanas de edad que parece ser la norma en mu-
Las intrincadas redes del mecanismo neuro-psico-endocrino- No amamantar se asocia con pérdidas económicas de alrededor de do a medida que el pecho se llena. Si se empieza dándole bibero-
chos establecimientos de salud. Los estudios son ahora
emocional y específicamente el efecto hormonal de la lactancia 302 billones de dólares correspondiente al 0.49% del ingreso na- nes, primero se sacia con ellos y ya no quiere el pecho y por otro
muy definidos, es menos estresante para un bebé prema-
materna de la mujer gestante y puerperal hacen que se afecte la cional bruto en todo el mundo (WABA, World Alliance for Breast- lado la succión del pecho con el biberón se realiza con la lengua
turo amamantar a alimentarse con biberón. Desafortuna-
Lactancia Materna en sentido positivo. feeding Action. Semana Mundial de la Lactancia Materna 2017). hacia adelante, sobre la arcada dentaria del bebé y el pezón y la
damente, muchos profesionales de la salud que se ocupan
areola se succionan con la lengua detrás de esta arco dentario, así
Dice el Dr. Carlos González reconocido Pediatra Español y ex- de los bebés prematuros no parecen ser conscientes de ello.
perto en lactancia Materna: El niño tiene el derecho a ser amamantado y es como surge especialmente si no está instalada la lactancia el
La demanda espontanea es necesaria. No hay restricción en
Síndrome de confusión de pezón.
“El efecto del estrés sobre la lactancia es temporal: la leche
la madre a amamantar la duración o frecuencia de las mamadas.
Este Síndrome es por mucho una de las más frecuentes causas
no sale en seguida, el bebé se enfada y llora un poco... sigue El derecho a ser amamantado es el único derecho que da igual- 3. No dar succionadores, otras leches o sueros y tetinas hasta
de destete si no se sabe revertir.
mamando, porque tiene hambre y la leche acaba saliendo, por dad de oportunidades desde el comienzo de la vida. Todo niño que esté instalada la lactancia materna (aproximadamente 2
estresada que esté la madre. Lo que ocurre en la actualidad y no puede ser amamantado al nacer, desde el más rico y hasta el más Hay muy pocas causas verdaderas para detener la lactancia. En a 3 meses) evitando así el Síndrome de confusión de pezón.
había ocurrido nunca antes es que, cuando el bebé llora y se en- indigente. estos casos ayuda dar a succionar un dedo de la madre al niño La madre se convence con facilidad de que no tiene suficiente
fada, la madre le da un biberón. No son los nervios y preocupa- antes de cada mamada para ayudar a que se vuelva a prender leche, porque no la ve.
¿Qué pasa con este derecho? ¿Será que los niños no pueden de-
ciones los que hacen que se vaya la leche, sino los biberones”. correctamente al pecho.
fenderse por sí solos y por lo tanto son víctimas de una sociedad 4. Sin duda el regreso a trabajo materno muy tempranamente
Alimentación Materna Exclusiva: se considera cuando un niño cada vez mas informada pero más egoísta para con ellos?, ¿será También se puede alimentar por este medio, o sea con la suc- después del parto, interfiere negativamente en conservar la
recibe leche humana directamente de su madre o de una mamá que las madres son vulnerables, que la humanidad esta tan diso- ción del dedo y la sonda al lado como aconseja el Dr. Jack New- Lactancia Materna Exclusiva hasta los 6 meses de vida
de leche (donante) en forma directa o a través de dispositivos ciada y antihumana que no apoya la lactancia materna? man pediatra canadiense de reconocida autoridad en temas de
5. La introducción del biberón debería considerarse un verdadero
(sonda, vasito, jeringa, mamadera) sin ningún otro líquido o só- lactancia materna.
¿Cuánto se hace para lograr una licencia laboral más extendida, problema de salud (una severa Iatrogenia), especialmente an-
lido, excepto vitaminas.
para que las madres puedan completar los 6 meses de lactancia Cuando un niño mama cada vez menos, sale cada vez menos le- tes de los 6 meses de vida, pero para preservar una alimentación
El padre ejerce como soporte una figura primordial junto con exclusiva? ¿Cómo apoyamos a la madre o a aquellos padres que che. El control local que comanda el FIL es cada vez más conocido adecuada un niño normal o enfermo SÓLO debería recibir leche
la madre y el hijo/a. Para ello ha de implicarse tanto en aspectos suben al colectivo con un niño en brazos o a aquellos que entran e importante para regular la lactancia. materna (sin leches de fórmula u otras leches no humanas).
emocionales como dedicando el tiempo necesario que esta situa- a comprar con sus cuatro hijos pequeños?
En caso de necesidad cualquier mujer puede producir leche para 6. Acompañamiento de la familia en el proceso instalación de la
ción precisa. El apoyo y la comprensión brindado por el padre de
La Crianza del ser humano, un hecho tan importante para la vida tres niños, probablemente también para cuatro o cinco. Es así lactancia exclusiva hasta los 6 meses y después de introducir
gran ayuda para que juntos superen el problema de la lactancia
de la sociedad, no se debe entender como una problemática aco- como funcionan los seres vivos. Lo mismo ocurre con el pecho. alimentación complementaria
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EXPERTOS /
11_ DONACIÓN DE LECHE HUMANA 12
OBESIDAD INFANTIL:
7. Cuando se introduce la alimentación complementaria des- Mejorar los índices de Lactancia Materna es la medida de
pués de los 6 meses debe ser paulatina, el agua que el niño saneamiento básico más eficaz para disminuir la mortalidad
UN OBJETO COMPLEJO
necesita debe ser escasa (porque no alimenta y produce sa- infantil en menores de 5 años, más aún que el acceso al agua
ciedad) para no producir adelgazamiento. potable y más aún que el acceso a desagües cloacales, y que las
vacunas mismas.
PARA INTERVENIR
8. El aumento de peso del niño amamantado del tercero al cuar-
to mes de vida es en ocasiones aproximadamente un tercio de A veces digo que dejar a un bebé sin lactancia Materna antes
lo que aumento el primer o segundo mes y es frecuente causa de los 6 meses es como dejar a un niño de 3 años en la in-
de indicación errónea de destete. tersección de dos rutas importantes, sabiendo que puede ser
arrollado y morir, sabiendo que puede quedar enfermo o en
9. La mejor alternativa cuando una madre no tiene leche por
silla de ruedas para toda la vida... y realmente creo que no se
cualquier motivo es la leche humana de otra madre pasteu-
rizada, no como en antaño las leches de fórmula que eran de
entiende. Dejar sin lactancia a un niño sólo, es grave, a todo MG. MÉDICA MARY ÁNGELA SABADIN*
un pueblo es más grave.
segunda elección (por favor replicar este importante concepto) MG. BIOQ. LILIANA MINGILLO** / MG. MÉDICO JORGE PEPE***
El aprovechamiento de los beneficios de la lactancia materna,
Maltratada Leche de Madre el no cierre de esas fábricas que son las mamas humanas , los
beneficios ecológicos conocidos y los no conocidos, son los
La Lactancia Materna: Un recurso natural no considera-
anclajes donde el mundo debería trabajar para una sociedad
do, obviado o eludido...
humanitaria, más justa e igualitaria.
He tratado de encontrar... y sigo buscando algún artículo de eco-
logía, de recursos naturales en los libros de consulta de escuela
primaria y secundaria, en artículos sobre metas del milenio de
los mismos servicios de salud para ver si hablan de Lactancia Ma- Dra. María del Carmen Sortino
objetivos para alcanzar los llamados estilos de vida saludables
terna como un recurso natural y no lo encuentro. Son artículos Médica Generalista. Pediatra de Salud Pública de La complejidad de la obesidad infantil
continúan centrados en modificar las conductas personales, ta-
que hablan de recursos sostenibles y sustentables: “Conserva- la provincia Neuquén. Consultora Internacional de La obesidad se está convirtiendo en un gran problema para los les como lograr un equilibrio energético y un peso normal, mejo-
ción de bosques”, “el uso racional de la energía” describen, pre- Lactancia Materna. Ex Jefe del Servicio de Atención niños y adolescentes de los países occidentales. Brasil es con- rar los conocimientos nutricionales o aumentar la actividad físi-
ocupados, realidades como: “la dependencia de los recursos no
Médica Ambulatoria Pediátrica Hospital Provincial siderado un país en transición nutricional donde la desnutrición ca. Sin embargo aun cuando se trabaja desde hace tiempo en ese
renovables puede considerarse insostenible a largo plazo...”El como consecuencia de la escasez de alimentos se encuentra con-
mayor porcentaje de energía renovables proviene de la energía Neuquén, Ministerio de Salud Neuquén, Argentina. sentido el éxito ha sido más bien modesto.
trolada. Sin embargo la obesidad infantil ha emergido en regio-
Hidráulica de un país...” Seguiré buscando. Se habla de “acceso Promotora en la creación del grupo de apoyo a la Desde otro punto de vista, desde la socio-antropológica, y
nes de distintos niveles socioeconómicos.
al agua potable...“ ¿No tendría un niño el mejor y más seguro lactancia materna Chu- Chu- ua de la teta. Docente y en particular la teoría social crítica se reconoce a la obesidad
acceso al agua potable combinado con un alimento superior si La obesidad infantil es la enfermedad nutricional más frecuente
guía en la Iniciativa Jardines maternales Municipales como una construcción social, contextualizada en los proce-
sólo se alimentara de leche materna hasta los 2 años o más con en los niños y adolescentes de los países industrializados. Su vasos históricos dinámicos y de amplio alcance (LÓPEZ, 2014).
Amigos de la Madre y el Niño en Neuquén. Miembro del
alimentos sólidos o semisólidos complementarios. loración en los niños es más difícil que en los adultos debido a los
comité de lactancia de SAP en la filial Alto Valle de Río cambios que se producen durante el crecimiento en el ritmo de Desde los conceptos de Juan Samaja (2003), se consideran los
La producción y el uso de fórmulas infantiles generan emi- Negro y Neuquén. Artista plástica aspectos individuales, vinculados a los espacios de intervención
acumulo de grasas y de las relaciones peso/talla.
siones de gases de efecto invernadero que aceleran el calen- como la familia, la comunidad, el estado. Por lo tanto, la obesi-
tamiento global y además, producen contaminación y emi- Es importante destacar que el sobrepeso en la infancia predis- dad presentada por los niños, es moldeada y determinada por
siones tóxicas dados sus residuos. Aunque todavía no se ha pone a múltiples complicaciones de salud, como problemas res- las familias (con sus prácticas y tradiciones), el Estado (con
cuantificado en términos monetarios, hay muchos costos am- piratorios, la diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipide- las leyes y políticas) y por los movimientos de los mercados
bientales asociados con el no amamantamiento. mias, elevando el riesgo de mortalidad en la edad adulta (con la globalización) (BATISTELLA, 2008).
720.450 toneladas de fórmulas infantiles se venden cada año Los discursos articulados en torno a la obesidad, como todos los En los últimos años se ha evidenciado la necesidad de conocer
en tan solo 6 países asiáticos y éstos, generan cerca de 2.9 mi- discursos científicos, están condicionados por la supremacía de las percepciones y significaciones sobre el proceso salud/enfer-
llones de toneladas de gases de efecto invernadero. Esto es ciertos tipos de explicaciones sobre el fenómeno, así como por medad/atención dentro de la cotidianeidad donde transcurre la
equivalente a 7.000 millones de millas recorridas por un velas lógicas de reproducción de los paradigmas científicos domi- vida de los actores.
hículo promedio de pasajeros o a 1.03 millones de toneladas de nantes en cada momento.
residuos enviados a los vertederos. La importancia del estudio de lo cotidiano se basa en el cono-
En este sentido, la construcción médica del fenómeno de la obe- cimiento de que es en este espacio en donde las poblaciones
Eso si se estima que se necesitan más de 4.000 litros de agua sidad tiende a resaltar su configuración bio-cultural, vehiculada construyen sus saberes y las múltiples respuestas y alternativas
para producir 1 kg de sucedáneo de la leche materna: fórmula a través de la referencia a procesos evolutivos y modernizadores
Bibliografía para la solución de lo que identifican como “problema de salud”
láctea, mal llamada en la antigüedad: “leche maternizada”. que se yuxtaponen, y que desembocan mayoritariamente en la (LINDÓN, 2002). Estos saberes, a veces alejados de los conoci-
búsqueda de salidas individualizadoras como dietas, terapias, ci-
Y nunca se valora toda la producción de agua que genera una mientos de la comunidad científica, una vez rescatados, pueden
González Rodríguez C. Un regalo para toda la vida, guía de la rugías (CARVALHO y MARTINS, 2004).
mujer que amamanta, se menosprecia pero se sabe que la dar luz a los problemas.
lactancia materna. En: Congreso argentino de lactancia materna.
mujer no necesita consumir agua extra para producir la leche Numerosas investigaciones desde la teoría de estilos de vida y
Buenos Aires: SAP; 2006. Cap. 1. Frente a los cambios acontecidos en las últimas décadas, la fami-
para su bebé. factores de riesgo han aportado al conocimiento al campo en los
Lactancia Bariloche. Material del Dr Jack Newman [Página principal lia, especialmente la madre, mantiene la centralidad como fuen-
Sería entonces algo sumamente sano esperar, que se incluya el últimos años con una mirada simplista.
en Internet]. S.año. [actualizada en may. 2016; acceso 12 ago. 2017]. te de apoyo, afecto y protección en cuanto a los hijos. En este
mejoramiento de las prácticas de la lactancia materna como par- Disponible en: http://www.lactanciabariloche.org/jnfolletos Es así que surgen algunos factores de riesgo relacionados con sentido se sigue viendo a las mujeres como responsables natura-
te de la en todas las acciones de reducción de la huella de car- Red global de Bancos de leche humanos. Fundación Oswaldo la obesidad infantil como el peso de nacimiento, la obesidad les de las tareas del hogar y la crianza parece ser el núcleo duro de
bono y de agua, y en la publicidad sobre el cambio climático, y Cruz [Página principal en Internet]. 2005. [actualizada en 2017; de los padres, el tiempo frente a la televisión, la constan- una potencial resignificación de la organización del tejido social
como consecuencia lograr que los gobiernos asignen presupues- acceso 12 ago. 2017]. Disponible en: http://rblh.fiocruz.br/pt-br/ te exposición a la publicidad de alimentos y bebidas de gran en torno al cuidado (FAUR, 2012).
tos adecuados para las políticas y programas que incrementen la pagina-inicial-rede-blh contenido calórico (llenos de grasas, azúcar y sal), como así
lactancia materna, junto a los asignados para reducir la polución Tal como lo demuestran numerosos estudios empíricos y de
Unicef. Bancos de leche humana en Cuba [en línea]. La Habana: también así como el temperamento del niño y la preocupación
incluyan a la lactancia materna. Alentar las investigaciones para larga data, las formas de crianza, su variabilidad en el tiem-
Unicef Cuba, s.a. [acceso 12 ago. 2017]. Disponible en: https:// de los padres por su peso.
cuantificar la huella de carbono de la alimentación con fórmulas po y en el espacio, su carácter relacional, la multiplicidad de
www.unicef.org/lac/Bancos_de_leche_humana_en_Cuba_
infantiles en nuestros países sería lo correcto. Las acciones promovidas por los programas de prevención han actores que intervienen, de los lugares en los que se lleva
Arreglos_full.pdf
originado cambios mínimos en el entorno socioeconómico. Los a cabo y el tipo de persona que se espera como resultado,
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12_ OBESIDAD INFANTIL: UN OBJETO COMPLEJO PARA INTERVENIR 12_ OBESIDAD INFANTIL: UN OBJETO COMPLEJO PARA INTERVENIR
expresan la especificad cultural inherente a todo proceso En la infancia, los comportamientos alimentarios se ven in- reduzcan el riesgo para emitir conductas patológicas de control y la regulación de la ingesta de energía (BIRCH, FISCHER, MAR-
humano (ORTALE, 2015). fluenciados por el ambiente donde los niños se desarrollan. de peso; entre mejor es la atmósfera, se presentan menos pro- KEY y col, 2001).
blemas al respecto.
Una nueva línea de investigación ha surgido recientemente en la En este sentido Sandra Restrepo y col. (2005) sostienen que
literatura que asocia los estilos de crianza con la obesidad infan- Las evidencias científicas han indicado que la imposición de con-
Algunos hallazgos de una investigación
...“Algunas preferencias alimentarias de familiares, amigos y de per-
til, asumiendo que los estilos de crianza son una característica troles estrictos de los padres puede potenciar las preferencias de en la ciudad de Renacença
sonas que ellos consideren modelo para la alimentación, con variados
general y estable de la paternidad que refleja tanto el grado de alto grado en grasas, alimentos de alta densidad energética, limi- Producto de la investigación llevada a cabo en la ciudad de Re-
efectos en el patrón de alimentación que pueden contribuir a riesgos
demandas como de control de los padres sobre los hijos, así como tar la aceptación de una variedad de alimentos de los niños, y al- nascença-PR-BRASIL, se han encontrado algunos hallazgos
para la nutrición y a un compromiso del estado de salud”...
la capacidad de respuesta (HOERR, 2009; VENTURA y BIRCH, terar la regulación de la ingesta de energía mediante la alteración
empíricos que ponen a la luz la complejidad del cuidado infantil y
2008; MACARINI et al, 2010). Las madres son de particular interés en la conducta alimenta- de la capacidad de respuesta de los niños a las señales internas de
la obesidad (SABADIN, 2015).
ria de los niños, ya que se ha demostrado que pasar mucho más hambre y saciedad. Esto puede ocurrir cuando los padres si bien
El concepto de estilos de crianza se ha aplicado a los estilos de
tiempo que los padres en las interacciones directas con sus hijos se encuentran preocupados por el peso de los niños, asumen que A través de una metodología cualitativa se exploró y trato de
alimentación. Las relaciones entre los estilos de alimentación y
a través de varias situaciones familiares. ellos necesitan ayuda para determinar qué, cuándo, cuánto comer comprender las cuestiones relacionadas con las prácticas para el
los hábitos alimentarios y el crecimiento han sido discrepantes;
y cuando los padres deben imponer prácticas de alimentación in- cuidado del peso de los niños obesos, las dificultades percibidas
las relaciones más consistentes que se han visto son para los es- En los niños, el alimento se convierte en un material nutritivo
fantil (BIRCH y FISCHER, 1998; SCAGLION S y col 2008). por los cuidadores para realizar dichas prácticas así como los
tilos de alimentación autoritarios (HUGHES, POWER et al, 2005; apetecido por sus deseos individuales, capaz de satisfacer sus sen-
estilos de crianza en el ámbito doméstico de las familias.
BLACK, CREED-KANASHIRO, 2012). tidos y apetito insertándose en sus costumbres y hábitos. Estos
Prácticas del control de la obesidad infantil Los participantes del estudio fueron los niños y sus cuidadores.
son transmitidos por la madre a través de la cocina, quien es en-
Sin embargo ha habido relativamente pocos intentos de integrar
cargada de transformar, al darle sentido y valor al acto alimentario. La asociación entre la obesidad infantil y los factores de riesgo Los niños del muestreo se tomaron desde una población de 223
las prácticas de alimentación con los estilos de alimentación tan-
de enfermedades crónicas, su persistencia en la edad adulta, y escolares con edades entre 7 y 8 años de la ciudad de Renascença-
to en investigaciones como en programas de intervención en la Transcribiendo a Sandra Restrepo y col. (2005), la madre dispone
el escaso éxito en su tratamiento, han llevado a los organismos Paraná, Brasil en el año 2014. Desde los registros escolares tras
promoción de conductas de alimentación saludable y crecimiento.
… “de lo que se come, cómo se come y cuándo se come, con lo internacionales a plantear a los gobiernos la necesidad de preve- la evaluación nutricional rutinaria de la escuela, se encontró 38
Además a pesar de algunas acciones implementadas hasta el que se convierte en un instrumento de sociabilidad al trans- nir el problema con medidas que promuevan una alimentación niños con obesidad/sobrepeso, desde allí, según los criterios de
momento, los índices de obesidad infantil siguen creciendo así mitir normas, códigos y representaciones con valor social y saludable y la actividad física en los niños. Desde una mirada accesibilidad e interés en participar, se seleccionaron 4 niñas y 4
como la inquietud que acompaña las perspectivas acerca del fu- cultural”… compleja de la problemática se ha instado al involucramien- niños junto a sus madres.
turo de estos niños. to especialmente de los sectores educación, salud, la industria
A través del acto alimentario, la madre también le da sentido a lo La triangulación de métodos y técnicas de recolección de datos,
de alimentos y los medios de comunicación, en el marco de una
cotidiano, trascendiendo el hecho físico del alimento y convir- como las entrevistas y los grupos focales, permitieron analizar
Prácticas cotidianas de cuidado, estilos de adecuada regulación.
las experiencias cotidianas y las percepciones a que dan lugar
tiéndolo en una práctica de cuidado.
crianza y percepciones de barreras para el En la actualidad se enfatiza la necesidad de utilizar modelos edu- los cuidadores y sus hijos desde un enfoque fenomenológico.
control del peso de madres de niños obesos Los resultados de las investigaciones indican que los propios
cativos cuando se diseñan y realizan intervenciones orientadas a Por lo tanto se toma como fundamento epistémico el construc-
comportamientos alimentarios de los padres y de sus prácticas
lograr cambios de conductas que contribuyan a prevenir y con- cionismo social y como metodológico la fenomenología, ya que
La relación entre la obesidad y los comportamientos alimenta- de crianza influyen en el desarrollo de los comportamientos ali-
trolar la obesidad y otras enfermedades crónicas. Todos ellas lo valioso e importante de esta investigación fue explorar las
rios tienen que ser comprendidos en el ámbito de la cultura alimentarios de sobrepeso en niños (BIRCH y DAVISON, 2001).
plantean como es esencial explorar las percepciones, expectati- realidades de las madres y las construcciones que forman parte
mentaria. Es así como Meléndez, J y col, señalando a Gracia, M.,
En la etapa escolar “el mundo del niño se amplía, al igual que las vas y conductas en este caso de los padres o tutores ya que ya que de su mundo subjetivo.
sostienen que la obesidad es un trastorno cultural, ligado a lo ge-
oportunidades de comer fuera del ambiente familiar, y se expo- serán estos los que influyan de manera decisiva en la adopción
nético y familiar (MELENDEZ y col., 2010).
ne a diferentes alimentos y diversas formas de prepararlos, con de hábitos y conductas saludables en sus hijos con sobrepeso u Las familias de los niños de Renascença
La cultura alimentaria refiere al conjunto de representaciones, distintos horarios y lugares” obesidad (RODRÍGUEZ, 2012; OLIVARES, BUSTOS y Col, 2006)
creencias, conocimientos y practicas heredadas y/o aprendidas, El hogar, al igual que otros entornos sociales, influye e interac-
En sentido situacional, la hora de la comida no sólo permite la Entre los múltiples factores de riesgo para presentar obesidad túa con predisposiciones genéticas y psicológicas a la obesidad
que están ligadas a la alimentación y que son compartidas por
creación de patrones de alimentación, sino que posibilita la in- en los niños que se han descrito en la literatura se encuentra infantil (MORAES, DÍAS, 2013; VENTURA y BIRSH, 2008). Ade-
una cultura dada o un grupo social determinado (CONTRERAS y
teracción social entre los miembros de la familia. Esto permitiría la percepción parental inadecuada del estado nutricional de sus más es el nicho donde convergen la crianza y los estilos de ali-
GARCÍA, 2005).
reforzar hábitos alimentarios saludables y prevenir conductas hijos, que oscila entre un 10,5-79% según diferentes reportes. mentación de los niños.
Comer constituye la actividad más cotidiana y repetitiva de cual- alimentarias problemáticas o, por el contrario, favorecer el es- (BRACHO y RAMOS, 2007)
quier grupo humano, a cualquier tiempo. Las actitudes cotidianas En término del micro ambiente familiar, la mayoría de los niños
tablecimiento de creencias erróneas o la asociación entre emo- Una meta primaria de la salud pública debe ser el desarrollo de
de los individuos son dependientes y afectadas por factores so- de la muestra se desarrollan y crecen en familias nucleares. Por
ciones negativas y la alimentación (SILVA-GUTIÉRREZ, SÁN- programas de prevención basados en la familia para el sobre-
ciales, culturales y psicológicos y representan dimensión funda- lo tanto se puede evidenciar que las mujeres siguen reprodu-
CHEZ-SOSA, 2006). peso infantil.
mental en el análisis en salud. ciendo un rol tradicional donde la responsabilidad en relación a
Los modelos de alimentación infantil aplicados por los proge- Los programas de prevención eficaces deben centrarse en prola alimentación solo la asume la mamá, a pesar de que algunas de
La alimentación es un fenómeno complejo y está basada en la
nitores, están basados en la disponibilidad de alimentos en el porcionar orientación anticipada sobre la crianza, de fomentar ellas, al igual que sus parejas tienen empleo. Según los discursos
necesidad biológica (que determina la búsqueda por el alimen-
hogar, las tradiciones familiares, el acceso a medios de comu- patrones de preferencia y la selección de alimentos en los niños de las entrevistadas, la participación de los hombres en estas ac-
to); en el placer, (que es lo que ocurre cuando uno seleccio-
nicación y la interacción con los niños durante la comida. La ex- más consistentes con las dietas saludables y promover la capaci- tividades es nula. El cuidado de los niños y el trabajo doméstico,
na el alimento según sus memorias agradables); en las pautas
posición repetida del niño a estos modelos familiares, genera un dad de los niños para autorregular su alimentación. en algunas de las mujeres forma parte de la cotidianidad de sus
culturales (cuando la selección y el consumo se superpone a la
estímulo condicionado que asocia determinados alimentos con vidas. En otras se les suma el trabajo remunerativo fuera del ho-
necesidad fisiológica) y en la realidad social (condicionado por Los padres crean ambientes para los niños que puedan fomen-
eventos específicos (fiestas, castigos, estaciones, entre otros), gar, por lo tanto las jornadas laborales se alargan y pasan a ser
sus ingresos). También es producto del entorno social, constitu- tar el desarrollo de conductas saludables de alimentación y peso,
ejerciendo un efecto modulador sobre su comportamiento ali- mujeres multifacéticas (AVILA ORTÍZ, 2012).
yéndose un rasgo característico de la cultura loca (DOMÍNGUEZ- o que pueden promover el sobrepeso y aspectos de los trastor-
mentario (DOMÍNGUEZ VÁSQUEZ y Col., 2008).
VÁSQUEZ, 2008). nos alimentarios. Las características de estos entornos incluyen Por lo descripto, y coincidiendo con otras investigaciones,
Dentro de las relaciones de padres a hijos respecto a la ali- factores sociodemográficos, actividad de los padres, estilos ali- la unidad básica de análisis para la comprensión del estado
El acto de alimentarse es una conducta que se desarrolla más allá
mentación, el dominio excesivo por parte de los padres puede mentarios de los padres y los estilos de alimentación infantil de nutricional de los niños se establece en la diada madre- hijo
de su propio fin y está cargado de significados y emociones Así se
impedir el desarrollo de autocontrol de los mismos, o cuando los padres (SCAGLIONI S y col, 2008). (BRONFENBRENNER, 1987; RESTREPO M, GALLEGO M. 2005).
encuentra ligado a circunstancias y acontecimientos que muchas
aquellos presentan altos niveles de restricción o presión sobre
veces nada tienen que ver con la necesidad física de ingerir nu- Además, dan forma al desarrollo de comportamientos alimenta- Si bien es sabido el papel preponderante que tiene las familias en
la conducta alimentaria de sus hijos, también se observa una
trientes (CONTRERAS, 1992). El mismo, involucra el sujeto en el rios de los niños, no sólo por los alimentos que hacen accesibles, la generación de hábitos alimentarios y de actividad física de los
deficiente habilidad para controlar el consumo por parte de
sistema culinario del grupo social al que pertenece y este universo sino también por sus propios estilos de alimentación y sus com- niños que se asocian con mayor riesgo de desarrollo o sosteni-
los niños (SILVA-GUTIÉRREZ C, SÁNCHEZ-SOSA, 2006).
le permite asociarse a experiencias de comensalidad en que circu- portamientos con las comidas. De esta forma, se asocian con miento de la obesidad, fue evidente en este estudio, el papel de
lan sabores, aromas, texturas, imágenes y sonidos, que definen el De forma similar, las conductas y las actitudes de los padres du- comportamientos alimenticios de los niños, incluidos los estilos la madre como una figura central en el desarrollo de los mismos
placer o el desagrado con el acto de comer (CABRAL y col , 2012). rante las comidas pueden generar ambientes de cordialidad que alimenticios específicos, la selección de alimentos y preferencias y específicamente, en este caso, en el desarrollo de hábitos sa-
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ludables. Estas madres, según Restrepo-Gallego (2005) serían el tación de los padres se han centrado en el uso del control de la las conductas relacionadas con la alimentación de los niños pe- milias brasileiras, sostienen que normalmente en el imaginario
eje central de la salud de los hijos. alimentación de los niños, tales como la restricción de alimentos queños (LINDSAY AC y col, 2015; POCOCK M y col., 2010). común, las niñas precisan más cuidado por ser más frágiles que
y presión para comer. los niños que por ser más fuertes tienen más autonomía. Esto
Muchos autores han relacionado el nivel educativo de los padres, La figura paterna aparece en algunos relatos de las madres
denota una posible influencia de la cultura machista que da a los
especialmente de la madre a la adopción de hábitos alimenta- Según Jeanne M Tschann et al (2013), dichas prácticas pueden como no involucrada o interfiriendo en los comportamientos
hombres una mayor libertad que persiste en las sociedades bra-
rios poco saludables que llevan al sobre peso y la obesidad de los afectar la capacidad de los niños para autorregular su ingesta de preventivos los niños con sobrepeso y obesidad. Esta situa-
sileñas aun hoy.
niños (GONZÁLEZ JIMÉNEZ, 2012; CLARK y col., 2007; PLA- alimentos, haciendo que los niños se concentren en las señales ción referenciada deja en soledad a las madres como parte
CHTA-DANIELZIK et al, 2010). externas en lugar de su propia hambre y saciedad. Al centrarse en del deber de llevar a cabo los problemas de crianza. Es así que
las señales externas, niños que son presionados a comer pueden podría reforzar la imagen patriarcal que atraviesa la sociedad.
A modo de síntesis
En referencia a esta situación, la mayoría de las madres han refe-
percibir los alimentos como menos deseable, mientras que los En este trabajo se ha sostenido, desde la salud familiar y comu-
renciado más de 12 años de educación normal (estudios superior En el caso de los abuelos, aparecen contradiciendo a las de-
niños cuyos padres limitan la cantidad de alimentos pueden per- nitaria con un enfoque socio antropológico y en particular des-
o técnico), solo dos con 9 años (educación fundamental comple- cisiones maternas de alimentar sus hijos. Esta situación, en
cibirlo como más deseable. También se cree que estas dos prácti- de teoría social critica, el reconocimiento de la obesidad infantil
ta) y una sola con educación fundamental incompleta, por lo tan- concordancia con los dichos María Ávila Ortiz (2012) podría de-
to podría decirse que el ambiente educacional del grupo, no sería cas de alimentación para anular las señales internas de los niños como una construcción social, contextualizada en un proceso
berse a las creencias atravesadas por una atribución de cariño
un obstáculo para una buena alimentación de los niños. en relación con el hambre y la saciedad dan lugar a patrones de histórico dinámico. Por lo tanto los discursos y las imágenes re-
a través de la comida. Esto podría evidenciar, según la autora,
alimentación negativas (FISHER y BIRSH, 1999; BIRSH, FISHER, cogidas de las madres de los niños y niñas que participaron de la
en un enfrentamiento intergeneracional relacionado con la ali-
La obesidad aparece a nivel familiar en la mayoría de los niños de DAVIDSON, 2003; CLARK H y col, 2007). investigación, revelaron de alguna forma, las maneras de con-
mentación infantil.
la muestra, más específicamente la presencia de madres obesas. cebir, construir y vivir el cuerpo en el tiempo y espacio social
Estos datos podrían estar de acuerdo con algunas investigacio- Percepción materna del peso del niño En el estudio realizado por Lindsay y col (2012), realizado en Ar- donde transcurren sus vidas en la cotidianidad.
nes que han concluido que las tasas de obesidad infantil se asocia gentina se encontró que, según las madres, los abuelos permiten
con la obesidad materna, lo que indica que la relación madre- Las madres participantes han reconocido su preocupación por el Estos escenarios compartidos por las madres reflejan lógicas li-
a sus nietos comer lo que quieran, causando dificultades a los pa-
hijo como un factor de riesgo para la obesidad infantil (JAHNKE- estado nutricional de los niños. El reconocimiento del sobre peso gadas con la disposición de las formas de organización y repre-
dres en término de hábitos alimenticos saludables de los niños.
WARSCHBURGER, 2008; ESCRIVÃO y col, 2000; FARIAS DE NO- u obesidad de los hijos, se ha encontrado en 7 de las 8 madres sentación la sociedad que le sirven de génesis y contexto de de-
entrevistadas a través de la valoración del peso por la forma del En este sentido, Pocock y col (2010) sostienen que las influen- sarrollo (NAVAS LÓPEZ, 2014).
VAES y col, 2008)
peso como por la utilización de tallas de ropa que corresponden cias intergeneracionales en las creencias y conocimientos de sa-
Sin embargo, según Camargo y col (2008) es difícil establecer si se Los hallazgos de esta investigación ponen de manifiesto y enri-
a niños de mayor edad. Esta realidad daría cuenta que las madres lud sugieren que las estrategias de promoción de la salud pueden
trata de un factor genético o de una “herencia cultural” por trans- quecen el estado actual de la cuestión en el sentido de la comple-
tendrían algún tipo de nociones de peso y estatura o de estánda- ser más eficaces si se dirige a la familia más amplia, en lugar de
misión de modelos y patrones de alimentación poco saludables. jidad del tema donde la perspectivas predominantes biomédicas
res de crecimiento y desarrollo. a los padres solos.
Lo más probable es que exista una mezcla de factores, donde las y epidemiológicas de estilos de vida no resuelven por si solas
dicha situación.
conductas alimentarias familiares parecen ser relevantes. Las madres de los varones, todos con sobrepeso, no presenta-
Los estilos de crianza
ron dificultades en el reconocimiento de su sobrepeso, ante la
Según Susana Ortale (2015) las intervenciones médico sanitarias
Las prácticas de cuidado de las madres pregunta en la que se les pedía clasifican a su hijo dentro de las Según los resultados de esta investigación, se han evidenciado
se dirigen a incidir en resortes individuales y familiares conside-
categorías obeso, sobrepeso o normal. La mayoría de ellas son algunos rasgos de las relaciones madre/ hijos de dichas tipologías
De acuerdo a la literatura, la paternidad o crianza podría afectar rados parte importante de la etiología de comportamientos ca-
obesas. Así mismo reconocieron que sus hijos usaban ropas de de estilos de crianza y la relación de ellas con el género de los
la alimentación y la actividad física de los niños mediante prác- talogados como patológicos. El enfoque de estilo de vida forma
talles correspondientes a edades más grandes. niños y el contexto familiar.
ticas, estilos y estrategias que se han estudiado con mayor fre- parte de la llamada “Salud persecutoria” que se presenta como
cuencia relacionada a la alimentación no así a la actividad física Sin embargo las madres de las niñas, si bien pudieron decla- Las madres de las niñas obesas se caracterizaron por presentar un efecto secundario de la promoción de la salud.
(FLORES PEÑA y col., 2009). mar la obesidad de las mismas, no hicieron lo mismo al re- atributos del estilo autoritario (alta exigencia / baja capacidad de
En palabras de la autora anterior es como
ferenciar el uso de ropa. Esto podría estar relacionado con la respuesta). Según sus dichos sobre la alimentación y la obser-
La mayoría de las madres participantes explicitaron alguna tipo de vación de los modos de relacionarse a través de gestos de afecto, …“si el camino responsable para una buena salud dependiera esen-
construcción social de la imagen cuerpo femenino, donde la
práctica de control parental, en general referida a como qué, cuán- tono de voz, con las niñas, se podría decir que evidenciaron al- cialmente de acciones responsables individuales, sin cambios en el
delgadez se considera una situación ideal aceptación y éxito
to o cuando comer a través de estrategias de conducta específicas guna práctica control o presión o restrictivas en cuanto a la ali- importante nivel de responsabilidad de empresas, instituciones y de
social (BOA-SORTE N y col, 2007).
(BIRCH y FISHER, 2006). Según Domínguez Vázquez y cols. (2008) mentación, pero también cierta comunicación ellas, sin estar las relaciones políticas y económicas entre países”...
al referir a la conducta alimentaria infantil, expresa que se confi- Estas mujeres, en el proceso de la percepción, estarían poniendo indiferentes a sus reclamos.
gura a partir de las estrategias usadas por los padres para “controlar en juego sus referentes ideológicos y culturales que reproducen La definición de la obesidad desde el consumo excesivo de calo-
lo que come el niño”, a las que el niño responde usando diferentes y explican la realidad. También como representantes femeninas Desde el ámbito de la alimentación, estas madres, referenciaron rías en relación a un menor gasto energético y a la sedentariza-
mecanismos de adaptación y que finalmente se reflejarán en indi- y obesas pueden sentirse marcadas desde la concepción social de comportamientos tales como la restricción de ciertos alimentos ción, ha justificado ciertas estrategias desarrolladas en los dife-
cadores de salud tangibles como el peso y la adiposidad. la obesidad, con diversos prejuicios. u obligando a las niñas a comer otros alimentos. Por lo tanto, rentes ámbitos con el objetivo de alcanzar hábitos de vida más
se podría inferir que se caracterizan por intentos de controlar la saludables homogéneas en contenidos y acciones.
Es así que las prácticas relatadas fueron presionar o insistir a los En ese sentido la concepción social de la obesidad, provoca que alimentación, con poco respeto por las opciones y preferencias
niños a comer, restringir el acceso o seleccionar los alimentos o las personas marquen a los individuos obesos con diversos pre- Coincidiendo con Mabel Arnaiz (2009), pensar los actuales los
de las hijas.
grupos de alimentos, el cambio de presentación de las comidas. juicios que carecen de fundamentos racionales trayendo como estilos de vida como inadecuados y/o desestructurados está sir-
consecuencia la marginación social, decremento de la autoesti- Los estilos de alimentación de las madres de las niñas obesas viendo, para legitimar mecanismos de prevención e intervención
Estos comportamientos maternos reflejarían algún tipo de co-
ma y de la calidad de vida. participantes y los alimentos que las propias niñas identificaron, en una dirección determinada como lo es normativizar la vida co-
nocimiento de las madres en cuanto a alimentación saludable,
parecerían coincidir con los resultados de Birch y Fisher (1995) tidiana y para reproducir y mantener ciertas prácticas biomédicas.
aunque desde sus propios dichos en el grupo focal, sienten nece-
sidad de una educación nutricional. Esta situación es similar a las
Dificultades para llevar a cabo prácticas quienes encontraron una asociación de los estilos autoritarios
Ante las restricciones del enfoque de estilo de vida, sin desco-
con un menor consumo de frutas, jugos y verduras, mientras que
reportadas en otros estudios, como el de Menéndez y col (2011) de cuidado los democráticos o conciliadores con una mayor disponibilidad
nocer los aportes del mismo, se ha pretendido adoptar para la
en Chile donde a través del trabajo con madres de preescolares, comprensión de la temática otro paradigma que ha emergido en
Precisamente la actitud de los familiares más cercanos a los de frutas y verduras, mayor consumo de frutas y verduras y baja
en los grupos focales observaron que tanto en actividad física el campo de la salud como los anteriormente citados.
niños aparece como una de las intervenciones que las madres ingesta de comida chatarra. Años después Fisher y Birch (2000)
como en alimentación saludable las madres demostraron tener
consideran como un límite a su capacidad para proporcionar co- publicaron que cuando los padres restringen a su hijo el consu- La crianza puede contribuir a reducir las brechas que se presen-
conocimientos, asociando la alimentación saludable con el con-
midas saludables o para permitir a sus hijos a jugar al aire libre mo de alimentos ricos en grasa y azúcar (una forma de control tan en cuanto a la convención de los derechos de la infancia pero
sumo de frutas y verduras.
(LINDSAY AC y col, 2009; MORAES MACHADO, DÍAS, 2013). autoritario), los niños eran más propensos a fijarse en aquellos lo que hay que comprender es que la crianza trasciende la madre
Sin embargo, estos comportamientos maternos no han influen- alimentos y consumir más de estos “alimentos prohibidos” in- y las familias, desde la propia construcción social de la definición.
Las prácticas llevadas a cabo por las madres de los niños de Re-
ciado en el peso de sus hijos, ni son suficientes para generar cluso cuando estaban saciados.
nascença-Paraná coinciden con estudios anteriores que muestran Para el caso de la obesidad infantil, desde los resultados de la
hábitos alimentarios saludables de ellos ya que mayoría relató
que las relaciones familiares juegan un papel central en relación Las diferencian entre las madres de los varones y aquellas de investigación, se hace necesario repensar por un lado las rela-
alimentos con alto contenido energético.
con las prácticas de alimentación infantil. Las redes familiares son hijas obesas podrían tener una explicación cultural. Lidia Weber ciones que se establecen entre las prácticas de crianza y los es-
La mayoría de los estudios que examinan las prácticas de alimen- ambientes sociales importantes dentro de la cuales se desarrollan y col (2004), quienes exploraron los estilos parentales entre fa- tilos de crianza de los padres en el peso de los niños y por otro
96 97
como dichas influencias pueden afectar el estado físico, anímico

y emocional de los niños. Pero estas relaciones no se presentan
desde una lógica simplista, no solo contribuye la familia con cen- Bibliografía Bibliografía
tro en la madre, sino también el mercado, el Estado, las redes
sociales, la sociedad civil.
Por lo tanto las políticas de intervención deberían dejar de

lado la visión tradicional de la familia y el rol de las mujeres Arnaiz MG. La emergencia de las sociedades obesogénicas o de la Contreras J, Gracia M. Alimentación y cultura. Perspectivas Revisiting a neglected construct: parenting styles in a child-feeding
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EXPERTOS /
13 13_ EN BÚSQUEDA DE LA SALUD RESPIRATORIA INTEGRAL
PARA NUESTROS NIÑOS
EN BÚSQUEDA DE LA lactantes ocupan un sitial muy importante por su frecuencia,

heterogenicidad y severidad.
El aporte de las subespecialidades pediátricas como la Neumono-
logía al clínico pediatra será de apoyo en las situaciones de mayor
SALUD RESPIRATORIA INTEGRAL

complejidad para un diagnóstico y tratamiento compartido.
El Asma bronquial de alta prevalencia en nuestro medio (16%
Guayaquil y 12% Quito en niños entre 13 y 14 años según el estu- En la experiencia docente y asistencial de la pediatría, me ha sido
PARA NUESTROS NIÑOS

dio ISAAC en Ecuador) justifica el necesario conocimiento como común descubrir que no se conoce y por lo tanto no se da impor-
problema de salud pública y las consecuencias de un diagnóstico tancia a la actividad al aire libre, juegos, actividad física y depor-
tardío o manejo inadecuado. tes que estimulen un adecuado mecanismo de ventilación y el
uso correcto de la musculatura respiratoria, aplicando técnicas
Los problemas respiratorios en el período neonatal, congénitos o
fisiológicas de respiración que mejoren y mantengan la higiene
adquiridos y sus consecuencias son causa de alta morbimortali-
respiratoria del sano y del enfermo.
dad, además de las secuelas producto de la agresión o secundaria
DR. ALFREDO SIERRA RABASCALL* a la aplicación de alta tecnología y terapéutica compleja sobre- Cuando preguntamos a nuestros estudiantes del posgrado de
todo en niños cada vez más prematuros o con comorbilidades, lo pediatría sobre las recomendaciones para mantener y mejo-
que amerita un enfoque y manejo multidisciplinario. rarla salud respiratoria de nuestros niños, obtenemos pocas
respuestas correctas, sin embargo cuando preguntamos sobre
Las enfermedades respiratorias recurrentes de mayor o menor
enfermedades respiratorias comunes y aun las más raras son
gravedad o las crónicas como Fibrosis quística, Disquinesia ci-
unos expertos.
liar primaria, Neumopatías intersticiales, Inmunológicas, Enfer-
medad pulmonar crónica postviral etc., exígen del pediatra una Por tal motivo es menester insistir que en el pregrado y post-
actitud de alerta para sospecharlas y buscarlas dentro del cuadro grado se integren y se cumpla una puericultura del niño.
clínico de la enfermedad respiratoria recurrente o asociada a la
Es de suma importancia fomentar hábitos y costumbres saluda-
alteración de otros aparatos o enfermedades sistémicas, que al-
bles en nuestros niños y sus familias que potencien los mecanis-
La Declaración Universal señala que el niño gozará de una pro- El niño y su familia deberán participar activamente, interac- teran el adecuado crecimiento y desarrollo del niño.
mos de defensa propios gracias a una alimentación equilibrada
tección especial y dispondrá de oportunidades y servicios para tuando con su médico en la crianza, cuidado, educación para el
Las lesiones por aspiración como las causadas por cuerpo ex- y óptima, sueño y descanso adecuados e integrándolos como
que pueda desarrollarse física, mental, moral, espiritual y social- fomento de la salud, protección específica, prevención, diag-
traño en vía aérea, trastornos de la deglución, enfermedad por terapéutica a las recomendaciones higiénico dietéticas que indi-
mente en forma saludable y normal, así como en condiciones de nóstico temprano de las enfermedades respiratorias, recibiendo
reflujo gastroesofágico, fístula traqueoesofágica, condicionarán camos a nuestro paciente.
libertad y dignidad . un tratamiento oportuno de éstas, para recuperar la vitalidad y
grave alteración de vía aérea y pulmonar debiendo diagnosti-
la conciencia de estar bien, la adherencia al tratamiento se dará Escenarios como el hogar, el barrio, la escuela, centros depor-
Entender la salud y normalidad implica un proceso de analisis carse y corregirse oportunamente.
gracias a una alianza terapéutica y una evaluación periódica. tivos, inclusive los centros de salud y el hospital entre otros,
desde lo vivencial y lo teórico. Separar de la salud humana lo
La Tuberculosis aún presente en nuestros países y en el mundo serán las áreas de acción del pediatra junto al personal de salud
respiratorio será muy difícil ya que todas las funciones vitales El pediatra deberá estar familiarizado con lo normal, es decir con
amerita conocerla e identificarla tempranamente en niños de con la participación de padres, cuidadores, profesores etc.
están integradas . lo natural del proceso de la respiración en las diferentes etapas
riesgo, buscándola como probable diagnóstico, sobre todo cuan-
de crecimiento y desarrollo del niño, conocer como éste desde su La lucha contra el tabaquismo, enfermedad de inicio pediátrico,
“El cuerpo humano es un solo órgano y la vida una misma do hay sospecha de contacto con adulto enfermo.
nacimiento se adapta y logra realizarla , para poder interpretar la contra el consumo de drogas ilícitas y sus consecuencias, la ela-
función” (Hipocrates 460 a C 370 a C ).
normalidad y sus variables o la alteración estructural o funcional El pediatra tanto de atención primaria u hospitalaria, deberá re- boración y exigencia del cumplimiento de leyes de protección del
La salud respiratoria es fundamental para el logro del buen vivir, del aparato respiratorio, calificándola de enfermedad aguda o cibir una capacitación que le permita tener una visión objetiva medio ambiente y de los pacientes vulnerables por ser porta-
entendiéndolo como un proceso de relación dinámica entre el ser crónica , adquirida o congénita. de la realidad del sector donde ejerce, conocer las causas que ge- dores de enfermedades respiratorias discapacitantes deberá ser
humano y su medioambiente. neran la enfermedad,detectar los factores protectores, determi- liderada por el pediatra comprometido.
Para esto es necesario conocer la estructura anatómica de sus nantes y precipitantes para actuar oportunamente.
Que el aire libre de contaminación fluya hacia un niño cuyo apa- componentes, la función específica de cada uno y como se inte-
rato respiratorio se encuentra en proceso de desarrollo, madura- gran en un objetivo común . Conocer y ubicar en el análisis al niño en su entorno y entender
ción estructural, funcional y de adaptación para lograr el máximo los cambios que ocurren en su organismo como consecuencia de
Conocer los mecanismos de defensa del aparato respiratorio es una salud ambiental inadecuada, por pobreza, analfabetismo,
potencial según su edad enfrentando los múltiples desafíos a los
fundamental ya que su alteración condicionará enfermedades embarazo adolescente, ausencia o inadecuada lactancia materna,
que se expone ( agentes : físicos, químicos, biológicos o psicoló-
que tendrán una forma de presentación característica, con signos malnutrición, hacinamiento, esquema de vacunación ausente o
gicos ) pudiendo realizar un adecuado intercambio gaseoso a ni-
y síntomas que el pediatra deberá jerarquizar para dar la inter- incompleta, asistencia a guarderías, enfermedades preexisten-
vel alveolo capilar y entregar el oxígeno necesario a nivel celular
pretación clínica correspondiente, desde la de mayor frecuencia tes o comorbilidades, falta de asistencia médica y control. Con-
para las funciones de vida, debe ser su objetivo final. Es decir,
a la de menor, localizar el daño en el contexto de lo respiratorio, diciones éstas de desventaja que lo pondrán en mayor riesgo de
un sistema respiratorio indemne y funcional en un niño sano.
solicitar los exámenes complementarios de ser necesarios , des- enfermar gravemente.
Para entender esa relación dinámica con el medioambiente de- de lo más sencillo, económico, util, eficaz y menos invasivo o de
El Pediatra deberá reconocerlas, comprender la evolución de la
bemos incluir en ella los aspectos biológico, sicológico, social y riesgo a lo más complejo para el niño.
historia natural y social de la enfermedad, para posteriormente
cultural que hacen y pertenecen al niño ya que éstos se modifican
Es importante conocer la epidemiología de las enfermedades analizar, discernir y definir un diagnóstico e iniciar el plan tera-
notablemente cuando un niño enferma.
respiratorias a nivel mundial, regional, nacional y local, para po- péutico más apropiado.
Lo genético o hereditario, los estilos de vida, la condición so- der ubicarnos en nuestra realidad.
Trabajando individualmente o en equipo ya sea en forma interdis-
cioeconómica y su interacción con el medioambiente producirán
Debemos tener en cuenta que la enfermedad respiratoria tiene ciplinaria o interinstitucional para poder actuar pronta y coheren-
salud o enfermedad.
una alta morbilidad y mortalidad sobretodo en niños menores temente en el manejo de las patologías de baja o alta complejidad.
La aplicación óptima del conocimiento científico que posea el de cinco años. La aplicación del juicio clínico, del sentido común, la elección ade-
pediatra, la experiencia que le confiere la aplicación adecuada
Corresponde a cerca del 60% de las consultas ambulatorias y cuada de los métodos para clínicos de diagnóstico: como los de la-
de sus competencias logradas en la práctica médica, aunado a un boratorio, imágenes, pruebas de función pulmonar, broncoscopía,
verdadero compromiso ético, moral y de amor por el paciente, su
40% de las hospitalizaciones.
entre otros, facilitarán o acercarán al correcto diagnóstico.
Dr. Alfredo Sierra Rabascall
familia y la comunidad, serán los elementos fundamentales para Dentro de las enfermedades prevalentes de la infancia, las infec- Neumólogo Pediatra.
el éxito en salud. ciones respiratorias agudas (IRA) son muy frecuentes y dentro de La posibilidad de mantener una educación médica continuada, ac-
Profesor del postgrado de Pediatría de la Universidad
ellas la Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y sus com- tualizada y contar con guías y protocolos de manejo adaptables a
Así tendremos niños sanos desenvolviéndose en los diferentes cada realidad, nos permitirán en forma secuencial llegar a un diag- Católica de Santiago de Guayaquil-Ecuador.
plicaciones son las principales causas de mortalidad.
campos en que participan, para bienestar propio y de su comuni- nóstico, tratamiento adecuado y seguimiento de nuestro paciente. Ex presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Neumología
dad, permitiéndole llegar a una adultez útil y productiva. La Bronquiolitis y los síndromes de obstrucción bronquial en los
100 101
EXPERTOS /
14 14_ EL COMPROMISO CON EL NIÑO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
EL COMPROMISO CON EL NIÑO Como ejemplo de ello, un estudio comparado reciente sobre
prevalencia de alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV),
La intervención temprana sobre el sistema inmunitario puede
cambiar el curso de esta marcha mejorando su calidad de vida y
EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

mostró en México y Cuba una prevalencia general de APLV de los gastos sociales y de la familia.
4,9 %. Y, en relación a la prevalencia por grupos de estudio fue
La rinitis alérgica, la dermatitis atópica y el asma son amplia-
mayor en los mexicanos con 5,1 % que en los cubanos (4,5 %). (6)
mente conocidas en el ambiente pediátrico y corresponde a este
Trabajo en grupo que se viene haciendo en varias instituciones especialista, la mayor experiencia en su manejo como expresio-
del país tanto educativas como de salud. nes bien definidas de alergia en las personas.
PROF. DR. OLIMPIO RODRÍGUEZ SANTOS* Este trabajo en grupos es esencial para todos aquellos que se ocu- Se prevé que los problemas alérgicos seguirán creciendo conforme
pan de la salud humana. la contaminación atmosférica y la temperatura ambiente aumenten.
Resulta ineludible la mirada hacia el pensamiento, la palabra y Estos cambios ambientales afectarán a los recuentos de polen y
manera de hacer de otros colegas; en especial aquellos que tie- a la presencia de insectos y de hongos asociados a las enferme-
nen la responsabilidad de protección a grupos de individuos con dades alérgicas. (11)
autonomía disminuida. (7)
Cada día será más difícil eludir la responsabilidad ante un pro-
Como ningún otro observador de la infancia y adolescencia, de blema de salud que no corresponde sólo a aquellos que dentro
un ser continuamente cambiante por el crecimiento y el desa- de la Medicina se han especializado en linfocitos, mastocitos e
A pesar de las dificultades económicas ocasionadas por el blo- en todos sus niveles, prestigio internacional. rrollo;(8) estos médicos, nos revelan cada día, sus experiencias inmunoglobulina E.
queo de los Estados Unidos hacia la mayor isla del Caribe la aten- de las características básicas que definen la edad pediátrica y las
Programa en el cual los niños y adolescentes tienen prioridad dis- La importancia del diagnóstico etiológico, en edades extremas
ción al niño sigue siendo una prioridad del Estado cubano. diferentes alteraciones que pueden presentarse en los órganos y
frutando de forma gratuita y obligatoria la educación. En el mismo de la vida ha sido corroborada a través de estudios in vitro y
sistemas.
Los resultados se aprecian en varios programas de salud que sentido, cualquier persona natural sin importar la edad puede malos test cutáneos. En el niño pequeño se ha visto las conse-
hoy se pueden conocer a través de sitios de Internet y por las tricular, sin costo alguno, una o más carreras universitarias. Porque son los médicos pediatras, con otros especialistas que cuencias de la liberación de sustancias del mastocito y parti-
redes sociales. atienden las primeras etapas de la vida, los que develan con su cularmente histamina al contacto con alérgeno de ácaros de
Las maestrías y doctorados también están abiertas a todos sin
luz aquellos problemas habituales y también los poco comunes diferente procedencia. (12, 13)
Si el tema de la salud pública cubana ha sido espontáneamente que haya que pagar nada por lograr un título académico o un de la compleja vida del niño y adolescente.
difundido esto se debe fundamentalmente a los resultados de la grado científico. La modificación del sistema inmunitario a la respuesta de los
mortalidad infantil que se mantienen, desde hace varias déca- Poco factible para la familia y los especialistas resultan aquellos alérgenos con base en estas células y anticuerpos es un trata-
Desde varios países del mundo, numerosos jóvenes desean estu- problemas de mayor complejidad aun, enmarcados, en otras es- miento de larga data en todas las edades y se ha confirmado que
das, entre los de mejores impactos en el mundo.
diar en Cuba y las solicitudes de pasantías se hacen más eviden- pecialidades como, Hematología, Oncopediatría y Neuropatolo- en niños de 2 a 5 años la inmunoterapia específica con alérgenos
El año que recién culmina cerró con mejoría en los principales tes cada año. (4) gía con los que el Pediatra se enfrenta cada día. de ácaros resulta eficaz y segura. (14)
indicadores sanitarios, con magníficos resultados en el programa
Por otro lado, la escuela latinoamericana de medicina (ELAM) Suspicaz como pocos en la clínica, evalúan el estado de concien- En fecha más reciente se ha comprobado que estos resultados son
materno infantil (PAMI).
gana más prestigio internacional cada día y en ella se forman cia, los pares craneales, el sistema motor, la sensibilidad, coordi- de utilidad en niños en el rango de edad de 6 a 24 meses de vida. (15)
En el 2016, la mortalidad infantil fue de 4.3 por cada mil naci- médicos de todos los continentes que hacen su práctica laboral nación, cabeza, columna vertebral, piel y faneras con la destreza
dos vivos, manteniéndose entre las mejores naciones y a la al- Avalan estos resultados y estimulan estudiar a otros alérgenos
en la APS y en hospitales. de un especialista de Neurología. (9)
tura de los países más desarrollados de Europa y de Japón. (1) el hecho de que en Cuba los ácaros domésticos constituyen los
Fiel a la concepción que sitúa al ser humano en el centro de la No faltan los ensayos de excelentes actores con el niño que pre- alérgenos de mayor importancia en el país.
Estos resultados guardan estrecha relación con todo el tra- práctica política y la gestión gubernamental, la Asamblea Nacio- senta una grave enfermedad hematológica o cáncer y tampoco
bajo del PAMI. (2) Por ello, Dermatophagoides pteronyssinus (Dp), Dermatophagoides
nal aprobó en la Ley del Presupuesto para 2017, destinar el 72% falta, la sustitución filial en aquellos que, por alguna razón, están
siboney (Ds) y Blomia tropicalis (Bt), fueron estudiados para uso en
Se enfatiza en la atención primaria de salud (APS) donde el tra- de los gastos corrientes del Estado a los servicios sociales básicos sin la compañía de los padres en una sala de un hospital. (10)
el diagnóstico por pruebas cutáneas.
bajo del médico y la enfermera de la familia como equipo bási- vinculados a la calidad de vida de la población y las prestaciones
Es precisamente allí donde mejor se expresa el arte de la Medicina.
co de salud (EBS) trabaja estrechamente con el grupo básico de de la seguridad social. (5) Se desarrolló un método original patentado para la propagación
trabajo (GBT) integrado, entre otros, por clínicos pediatras y clí- En este compromiso de escribir sobre “Pediatría en la Red”, no de ácaros, con alta eficiencia. Se caracterizaron los componentes
En este acápite continúan siendo los niños la prioridad en todas
nicos de adultos, los que mantienen un estrecho vínculo laboral puede estar ausente lo que se ha ido convirtiendo, en todos los alergénicos principales y se desarrollaron métodos analíticos con
las instituciones de salud y educativas.
con los demás niveles de salud. niveles de salud, en protagonismo de la asistencia médica: las el empleo de IgE de pacientes alérgicos, para la potencia y com-
El interés por el trabajo que se realiza con los niños se comprue- enfermedades alérgicas. posición alergénica. (16)
El EBS y el GBT salvaguardan como tareas básicas el cumplimien- ba cada día en las visitas académicas y de turismo que realizan a Su elevada incidencia y prevalencia la han convertido en una ver- Se generaron por primera vez en el mundo anticuerpos mono-
to del Programa de Atención Médica Integral a la Familia y a la
Cuba diferentes profesionales del mundo y fundamentalmente dadera epidemia que aumenta a nivel global. Incremento que se clonales contra un alergeno de Ds (Der s 1) y contra el alérgeno
Comunidad, el pesquisaje sistemático y la dispensarización. (3)
los Pediatras. ve reflejado de manera particular en las primeras edades de la Blo t13 de Bt, y se desarrollaron ensayos ELISA para su cuantifi-
El pesquisaje activo descansa fundamentalmente en la explo- vida. Y, aunque a veces resulta difícil discernirla, cuando aun no cación. Los estudios de estabilidad demostraron que los produc-
Desde que nace un niño, el Pediatra, como ningún otro profesio-
ración clínica sistemática y periódica de la población objeto de se han cumplido los tres años de vida, algunos síntomas y sig- tos liofilizados mantienen su calidad durante 54 meses.
nal, se ocupa de manera comprometida con las evidencias cien-
atención de salud. nos nos llevan a pensar en que nos encontramos con un enfermo
tíficas del crecimiento, desarrollo y alimentación. Los ensayos clínicos realizados, demostraron su eficacia en el
Tiene como meta final la disminución de la mortalidad específica atópico. La conjunción del pensamiento entre varios profesiona-
Esto lo hace a la par de los progenitores de la nueva personita. diagnóstico de enfermedades alérgicas respiratorias, con alta
de la enfermedad sujeta a pesquisa y la identificación del mayor les nos acerca al diagnóstico.
sensibilidad y especificidad, tanto en adultos como en niños. Los
número de individuos a los que se les ofrece la posibilidad de un Los niños deben alimentarse y hay que enseñarlos a cómo Desde que el niño nace, en una proporción elevada de ellos se productos fueron registrados como medicamentos en Cuba, si-
tratamiento oportuno y efectivo, para mejorar su calidad de vida. hacerlo bien. detecta la obstrucción nasal o el “síndrome de nariz tupida”. guiendo un estándar de calidad internacional.
La dispensarización se basa esencialmente en el desarrollo de Esta vigilancia minuciosa, en cada una de las visitas de puericul- Algunos, incluso, llegan a ingresar en salas de urgencias por esta Por primera vez en el país se desarrolló y registró este tipo de
un enfoque de riesgo en el que el seguimiento de cada persona tura, constituye lo cotidiano en el ejercicio de la Pediatría. Ellos causa, convirtiéndose en el precedente de un problema alérgico producto; por otra parte, los extractos alergénicos de Ds y Bt se
es considerado de acuerdo con sus características individuales y saben que una talla baja para la edad, refleja desnutrición cró- con órgano de choque en las vías aéreas superiores. registraron por primera vez en el mundo.
los problemas que de forma integral pueden afectar su salud. Se nica. Y, saben también como encontrar la causa aunque muchas
En su inmediato contacto con el medio ambiente y en depen- La disponibilidad de productos estandarizados de alta calidad,
recogen en un libro los datos generales de cada paciente y la en- veces resulta difícil lograrlo y tratarlo.
dencia de los antecedentes familiares de enfermedad atópica, a escala industrial, brindó la posibilidad de generalizar el diag-
fermedad que padece y se lleva un control de ellos de acuerdo a
Con la contribución de otras especialidades se conocen y ac- este niño puede sensibilizarse a los alérgenos ambientales y en nóstico específico de pacientes que padecen alguna enfermedad
su condición de salud.
tualizan indicadores que permiten lograr en los niños mejor contactos sucesivos desarrollar una enfermedad característica. alérgica, lo que constituye una herramienta imprescindible para
A lo anterior se suma el desarrollo de la educación que ha ganado, atención a su salud. Incluso, pueden avanzar en galope hacia un asma. el manejo correcto y eficaz de dicha enfermedad. (16)
102 103
14_ EL COMPROMISO CON EL NIÑO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD 14_ EL COMPROMISO CON EL NIÑO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
De esta manera, tanto el diagnóstico etiológico como el trata-

miento específico, se esclarecen cada día con la incorporación de
extractos industriales de probada calidad que pueden utilizarse Referencias bibliográficas
en edades tempranas de la vida, previendo las enfermedades
alérgicas con los test cutáneos y modificando el curso de las mis-
mas con la inmunoterapia alérgeno especifica. 1. Morales R. Cuba cierra el año con mortalidad infantil en 4.3 Revista Alergia México 2008; 55(2):71-5.
por cada mil nacidos vivos [en línea]. La Habana: Ministerio 15. Rodríguez-Santos O, Reyes-Almaguer MC. Eficacia y seguridad
Lo mejor de la Medicina, unido alrededor de estos niños debería de Salud Pública; 2017. [acceso 11 ago. 2017]. Disponible en: de la inmunoterapia sublingual en niños de 6 a 24 meses de
evitar el desenlace desfavorable de las enfermedades alérgicas, Disponible en: http://www.cubadebate.cu/noticias/2017/01/02/ edad con rinitis y asma bronquial sensibilizados a los ácaros
que ya constituyen un problema mundial de onerosas e incalcu- 2. Figueroa CI, Saavedra MD, de la Torres SY, Sánchez LM. domésticos. Vacci Monitor 2015; 24(2):86-92.
lables consecuencias. Son tiempos de poner el conocimiento de Interrupciones de embarazo por causa genética. Rev Cubana 16. Labrada A, Facenda E, Fernández B, Sewer M, Aranda RE et al.
ellas en función de todos, como un derecho humano y sobre todo Obstet Ginecol 2012; 38 (4): 3-5 Desarrollo por primera vez en el país de extractos alergénicos
del niño que es el futuro de la humanidad y, considerarlo así mis- 3. MINSAP. Programa de atención Médica Integral a la familia y a estandarizados para el diagnóstico de la alergia. Premio
mo un valor universal que beneficie a las mayorías. la comunidad. La Habana: MINSAP; 2004. Academia de Ciencias 2002 BIOCEN, La Habana.
Por otro lado, se ha comprobado cómo algunos otros alérgenos 4. Pasantías Atención Primaria de Salud 2016 [Página en Internet]. 17. Rodríguez O, Célio R, Aboukhair F, Laurrabaquio A, Tinoco I,
a los cuales se ha sensibilizado el paciente pueden desencadenar 2016 [actualizada en ago. 2017; acceso 11 ago. 2017]. Disponible Cuevas H, et al. Prueba cutánea con extractos alergénicos de
rinitis alérgica y asma. Esto se ha verificado de manera particular en: http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2016/08/ pólenes y relación con signos clínicos de rinitis alérgica y asma
en el caso de los pólenes cuando se utilizan extractos bien elabo- 5. Gastos Sociales acaparan la mayoría del presupuesto del bronquial en Camagüey, Cuba. Vacci Monitor 2013; 22(2):9-13.
rados y estandarizados. Estado para 2017. [Página en Internet]. 2017. [actualizada en 18. Celio Murillo R, Abou Khair F, Rodríguez Santos O, Cuevas
ago. 2017; acceso 11 ago. 2017]. Disponible en: http://www. Castillejos HU, Laurrabaquio AM et al. Sensibilización a pólenes y
Un aspecto que plantea otra brecha preventiva en Cuba donde cubadebate.cu/noticias/2017/01/06/ asociación con la Clínica de Rinitis Alérgica y Asma Bronquial en
se pensaba que estos alérgenos no ocasionaban sensibilización 6. Laurrabaquio-Miranda AM, Rodríguez-Santos O, Celio-Murillo niños de la provincia de Camagüey. Alergia Asma e Inmunología
alérgica y enfermedad debido a la alta humedad relativa en todo R. Alergia a proteínas de la leche de vaca en centros de salud de Pediátricas 2014; 23 (1): 15-19.
el territorio nacional. (17, 18) México y Cuba. Vacci Monitor 2016; 25(3):84-88. 19. Rodríguez Santos O. Formación de valores humanos. Estrategia
Basado en los valores universales y los principios fundamenta- 7. Cruz-Hernández M, Cambra- Lasaosa FJ. Problemas de bioética educativa en enfermería. 2015: 5-105.
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contribuir a la formación moral del médico y la enfermera vincu- Ergon; 2011. p. 10-9. Alergología. España, Publicia 2016; 2-117.
lado a los servicios de alergia. (19,20) 8. Kliegman RM et al, ed. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. 21. Rodríguez Santos O, Celio Murillo R. Prueba de Prick test con
Elsevier Inc; 2011. p. 584-8. Dermatophagoides pteronyssinus en alergia respiratoria. Alergia
Con base a esta experiencia y a las evidencias acotadas se conti-
9. Plaza Montero J. El niño normal. En: Cruz M. Tratado de Asma e Inmunología Pediátricas 2009; 18 (3): 86-9.
núa consolidando el compromiso con el niño en la APS cubana.
Pediatría. 10 a ed. Madrid: Ergon; 2011. p. 40-46. 22. Rodríguez O, Aboukhair F, Tinoco I, Celio MR, Meli V, Barata H
Otro estudio con Dp muestra que la rinitis alérgica y el asma 10. Huanca D. Manual de Neuropediatría. GPC Basada en la et al. Pruebas cutáneas de punción con extractos estandarizados
bronquial fueron las enfermedades de mayor presencia en los Evidencia. Lima: IIDENUT SA; 2012. p.4. de ácaros de diferente procedencia. Revista Alergia México 2010;
servicios de Alergología de Camagüey y Tehuacán. (21) 11. Alergias respiratorias. EUROMEDICE [Página principal en 57(6): 196-201.
Internet]. 2012. [actualizada en ago. 2017; acceso 11 ago. 2017]. 23. Celio-Murillo R, Rodríguez-Santos O, Abou-Khair F, Meli VR,
En la muestra de Tehuacán las pruebas fueron positivas en mayor
Disponible en: http://www.euromedice.net Barata HJ, Labrada-Rosado A, Cruz SM, Cruz MM Relative
número de pacientes que en Camagüey, siendo la media del habón
12. Rodríguez O, Aboukhair F, Tinoco I, Celio MR, Meli V, Barata H potency of allergenic extracts from mites in patients with asthma
similar en ambos grupos con ligero predominio en Tehuacán. (21)
et al. Pruebas cutáneas de punción con extractos estandarizados and allergic rinitis. Rev Alergia Mex 2011; 58(4):200-4.
Se obtuvieron similares resultados cuando el estudio se realizó
de ácaros de diferente procedencia. Revista Alergia México 2010; 24. Rodríguez O, Labrada A, Célio MR, Aboukhair F, Meli VR, Barata
con ácaros de diferente procedencia y similar potencia. (22-24)
57(6): 196-201. HJ, Cruz Suárez MA, Cruz Marmolejo MA. Comparación de la
Las pruebas cutáneas con los extractos alergénicos sospechosos 13. Abou Khair F, Rodríguez Santos O, Labrada Rosado A. Prueba potencia de extractos alergénicos de ácaros en pacientes con
de sensibilización por la clínica son ineludibles para iniciar la in- cutánea de Prick Test con extractos estandarizados de ácaros asma y rinitis alérgica. VacciMonitor 2012; 21(1):25-9.
munoterapia de alergia. Tratamiento que ha revelado eficacia y de diferente procedencia, en niños con asma y rinitis alérgica. 25. Rodríguez-Santos O, Celio-Murillo R, Laurrabaquio-Miranda
seguridad desde hace más de 100 años de existencia; por lo que Alergia Asma e Inmunología Pediátricas 2010; 19 (3): 77-80. AM. Beneficios y riesgos de la inmunoterapia subcutánea con
no deberían ser excluidos pacientes, con padecimientos alérgi- 14. Rodríguez O. Inmunoterapia sublingual en rinitis alérgica y extractos de ácaros en rinoconjuntivitis alérgica y en asma
cos, independientemente de su edad. asma en niños de dos a cinco años sensibilizados con ácaros. bronquial. VacciMonitor 2014; 23(3):124-132.
En las edades extremas de la vida el uso indiscriminado de anti-

bióticos y esteroides sistémicos se ha extendido con sus fatales
consecuencias. En muchos de estos pacientes una exhaustiva eva-
luación clínica y valoración alergológica resolvería el problema.
Para evaluar los beneficios y riesgos de la inmunoterapia con ex-

tractos de ácaros se revisaron, durante 10 años, los registros de
pacientes del servicio de Alergología del policlínico Previsora en
Camagüey. Los eventos adversos se midieron a las pruebas cutá-
neas, a la inmunoterapia subcutánea (ITSC), a la inmunoterapia
sublingual (ITSL) y a los diferentes tratamientos farmacológi-
cos. Hubo incremento de la puntuación de los cuestionarios de
calidad de vida, significativo a favor de los casos. La frecuencia de
las crisis de rinitis y asma disminuyó en el grupo de ITSC e ITSL.
También disminuyó el consumo de medicamentos. Se reporta-
ron reacciones locales y sistémicas ligeras en ambos grupos de
Prof. Dr. Olimpio Rodríguez Santos
inmunoterapia. Los resultados revelaron que la inmunoterapia Especialista de II Grado en Alergología. Policlínico
con ácaros aporta beneficios y pocos riesgos en pacientes con ri- Universitario Docente Previsora. Camagüey, Cuba
noconjuntivitis alérgica y asma bronquial. (14, 15, 25)
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EXPERTOS /
15 15_ DESARROLLO DE CAPACIDADES COMUNICACIONALES
DESARROLLO DE CAPACIDADES disponibilidad de tiempo para atender adecuadamente la consulta

actual, ya sea porque tiene una lista muy larga de consulta para el
esencial de una adecuada comunicación. Mirar a los ojos tradu-
ce sinceridad del contenido de nuestro discurso. Si el paciente, o
COMUNICACIONALES
día, o por tener otro paciente que le preocupa y requiere también su cuidador, es reticente o incapaz de establecer contacto visual,
en forma urgente su atención, o bien por cuestiones particulares puede estar expresando desconfianza o negación a comunicarse
EL ARTE DE COMUNICAR EN MEDICINA

que debe solucionar. Lo mejor en estos casos es comunicarlo y francamente. En estos casos suele ser útil pedir ayuda al equipo
programar un nuevo encuentro para seguir hablando del tema: no de salud mental. La asistencia de un profesional de Psicología,
decir nada y cerrar abruptamente la consulta puede interpretarse especialmente en las áreas de internación, es siempre positiva,
como una falta de interés. “No puedo seguir ahora porque tengo que pero en estos casos resulta indispensable.
ver ya a un paciente que está internado, pero quiero que sigamos char-
lando de lo suyo, ¿puede mañana?...”. Disculparse con la verdad es El lenguaje corporal:
habitualmente bien entendido ya que el propio paciente reconoce
DR. MARIO N. LEVY* el compromiso que ese médico tiene con su profesión.
Hay actitudes gestuales, que demuestran acercamiento emocio-
nal y establecimiento de vínculo humano con el paciente o cui-
dador al momento de recibir noticias no deseadas. Así, el tomar
La silla: las manos, el brazo, colocar una mano en el hombro, o acariciar
El simple hecho de sentarse para hablar jerarquiza el asunto que la cabeza son manifestaciones que constituyen un lenguaje es-
se va a tratar. En todo caso que se deba comunicar un tema im- pecial que no requiere en ese momento palabras acompañantes.
portante respecto de la salud de un paciente, la actitud de tomar
La comunicación con el paciente o con su entorno es importante La emoción excesiva, como el llanto, por parte del profesional de
El lenguaje y las formas: asiento, e invitar a hacerlo, denota involucramiento y seriedad,
en el quehacer médico. la salud - que podría producirse espontáneamente - debería tratar
y refleja la disposición a brindar el tiempo necesario para el desa-
Una premisa básica en el intercambio comunicacional consiste de inhibirse, ya que el paciente, si bien necesita acompañamiento
La forma de ser del profesional de la salud es sin duda un pun- rrollo del problema que preocupa a la familia. Buscar un ámbito
en adecuar el lenguaje médico al de quien escucha. Cuando se humano, requiere el sostén profesional que le brinda el médico.
to clave para alcanzar efectivamente el entendimiento con sus privado para ese momento es un gesto en este sentido.
debe dar una información importante con respecto a un tema de
pacientes. Si bien algunas personas tienen condiciones innatas salud o enfermedad, debe hacerse de manera que nuestro pa- La comunicación con otros agentes de salud:
que facilitan el establecimiento de un diálogo efectivo, se pueden ciente comprenda la situación que presenta, tratando de explicar
Entonación de la voz:
esbozar algunas recomendaciones tendientes a lograrlo. Recibir- El perfil del profesional se ve reflejado también en la forma en
sencillamente, desde una visión más general hasta llegar al pro- En la comunicación de cuadros serios o que generan ansiedad, na-
las con actitud humilde, especialmente en el período formativo, que se comunica con otros integrantes del sistema de salud, ya
blema puntual. turalmente se usa una cadencia en la verbalización con el paciente
sean colegas, interconsultores, profesionales de enfermería,
puede ayudar al médico en su ejercicio, como un eje trascendente que denota comprensión por la situación que está atravesando. Al
Las situaciones que requieren del hábito comunicacional del agente técnicos, agentes administrativos o de servicios de limpieza. En
de actuación, paralelo a la imprescindible formación y actualiza- momento de las indicaciones médicas, las pautas deben ser bien
de salud se plantean en escenarios infinitos, determinados por una todos los casos es deseable una actitud humilde en el trato, sin
ción disciplinar. claras y definidas, enunciadas de manera pausada, sin tonos seve-
multitud de variables como la condición del interlocutor, el conte- abandonar la firmeza que requiera la defensa del beneficio del
ros, con voz suave, aunque firme, para que las mismas sean cum-
Se analizarán brevemente solo algunos de los aspectos que pue- nido del mensaje, la urgencia del caso, entre otras. paciente como objetivo último e inalterable.
plidas. Demás esta decir que esta actitud no debe ser fingida, ni
den contribuir a una comunicación efectiva en áreas de salud. Por ejemplo, no es adecuada una comunicación rápida y en tono por lástima, sino fruto de un respetuoso entendimiento. El momento del intercambio comunicacional, especialmente a
severo, aunque sea absolutamente veraz, de este tipo: “su hijo la hora de dar malas noticias pone a prueba el profesionalismo
Con el paciente o con la familia presenta un nefroblastoma grado IV con una posibilidad de infiltración Todo escrito: del médico. Hay personas que poseen condiciones naturales para
Se habla aquí genéricamente de relación médico - paciente y de local del 75%, y con una probabilidad de metástasis de …”. Siempre “llegar de la cabeza al corazón” de otra, y por mecanismos no ra-
resulta adecuada una información pausada y gradual, dosificando La situación de entrevista médica produce muchas veces en los
la comunicación entre ellos. En muchas ocasiones en la medici- cionalizados, logran establecer un vínculo. Aún así, en todo caso
la información. pacientes sensación de inquietud y stress, por lo que los con-
na de adultos, y siempre en pediatría, el diálogo se debe estable- resulta conveniente recurrir a premisas que allanan el camino
sejos e indicaciones pueden no ser completamente entendidos.
para obtener una comunicación adecuada.
cer también con los cuidadores. La urgencia del caso es, a su vez, otro determinante de la forma Resulta básico en la asistencia que todas las indicaciones sean
de comunicar: por ej. en un accidente: “está muy grave, no sabemos escritas, con letra clara, enumeradas para facilitar la interpreta- Es deseable que desde sus primeros años de actuación, el médico
Los médicos que atendemos niños estamos acostumbrados a es-
como va a evolucionar, seguimos trabajando a su lado…”. Una comuni- ción, y releídas para asegurar su comprensión. Fechar y firmar pretenda alcanzar esta habilidad. No fingir ni actuar, sino prac-
tablecer este tipo de comunicación, especialmente con la madre,
cación de estas características, que se ajusta a la realidad y que no con aclaración son exigencias adicionales, legales por otra parte, ticar un modo de atención que tenga al humanismo como un eje
sin dejar de prestar atención a que los niños mayores y adolescen-
insume más que algunos segundos, si bien es shockeante, lleva a que facilitan consultas ulteriores con el mismo u otro médico. que atraviesa a los contenidos conceptuales y procedimentales.
tes necesitan y merecen también explicaciones de nuestra parte.
la familia algo de confort en una situación tan desesperante. Lamentablemente, es común en la práctica que no se cumplan Finalmente, es bueno remarcar que la formación disciplinar só-
En pediatría, lo más frecuente es que concurra la madre o ambos La manifestación expresa del compromiso como médico debe estas premisas elementales. lida y un adecuado proceso normado de actualización son la base
padres. Cuando no son ellos los que acompañan al niño, es con- renovarse y comunicarse explícitamente. En todos los casos hay de un ejercicio profesional serio, sólo sobre el cual, o paralelo al
veniente registrarlo en la historia clínica señalando la razón por algo para hacer: en el mejor de los escenarios curar la enferme- Guardar comportamiento acorde al lugar: mismo, puede establecerse un plan de recomendaciones de ha-
la que no asisten los cuidadores primarios. dad, en otros establecer un tratamiento, y siempre, acompañar al bilidades comunicacionales que resulte honesto y efectivo.
Especialmente en áreas de internación críticas, es recomendable
paciente y su familia. adoptar una actitud de seriedad, en muestra de respeto por quie-
Franqueza: nes pasan un momento crucial de sus vidas. No implica mostrar
El diálogo sincero con el paciente o con sus cuidadores es bá-
El tuteo: una falsa postura de solemnidad, sino simplemente guardar una
sico para la continuidad de la relación profesional. La mayo- El tuteo es mandatorio en el trato con niños y adolescentes, y mu- forma austera, y en caso de ingresar en grupos a estos servicios,
ría de los procesos que se presentan en la práctica cotidiana chas veces bienvenido en la comunicación cogeneracional, o cuan- evitar conversaciones altisonantes o risas francas. Probable-
se encuadran dentro de entidades que por nuestra formación do el médico es mayor que el paciente. No es conveniente usarlo mente, los padres de un niño que se halla asistido dentro de esas
rutinariamente en el intercambio comunicacional de un médico áreas de internación se pregunten, comprensiblemente, si esos
conocemos y dominamos. Pero en algunas ocasiones, es-
pecialmente en el inicio del proceso de enfermedad, pueden joven con un anciano, ya que puede ser recibido como una falta de médicos estarán en condiciones de atender a su hijo, si son pro- Dr. Mario N. Levy
fesionalmente sólidos o, fundamentalmente, si se involucrarán
aparecer dudas legítimas respecto a la evolución del pacien- respeto. En este caso, si el paciente lo permite, o directamente lo Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas, Tandil.
pide, el uso afectuoso del tuteo puede contribuir, en un contexto en el caso tanto como ellos pretenden. Si bien en la realidad, lo
te, o necesitarse la consulta con subespecialistas con los que
más probable es que así sea, es entendible que los familiares de Escuela Superior de Ciencias de la Salud UNICEN.
no siempre se cuenta; asimismo, ante cuadros de desarrollo adecuado, a allanar diferencias y al acercamiento emocional.
un paciente comprometido esperen de los profesionales de la sa- Docente del Internado Anual Rotatorio/Práctica Final
sobreagudo sabemos que la evolución puede ser incierta y, a
Tiempo: lud una actitud más empática. Obligatoria. Carrera de Medicina. Universidad Nacional
veces, rápidamente desfavorable. En todos los casos, una co-
de Buenos Aires, Universidad Nacional de La Plata y
municación franca, asignando el tiempo y forma de la misma Hablar pausadamente implica destinar el tiempo que se requie- Mirar a los ojos: Universidad Nacional del Centro de la Provincia de
a la urgencia del caso, resulta tranquilizadora para la familia, ra para lograr el entendimiento, y con ese objetivo debe hacerse.
asegurando así compromiso profesional y humano. Existe la posibilidad de que el médico tenga legítimamente poca El establecimiento de contacto visual con el interlocutor es parte Buenos Aires. Especialista Consultor en Pediatría
106 107
EXPERTOS /
15_ DESARROLLO DE CAPACIDADES COMUNICACIONALES 16
ACOMPAÑAMIENTO A LA CRIANZA
UN TRABAJO INTERDISCIPLINARIO
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Pardo A. Empatía. Rev Med Univ Navarra 2009; 53(1:)26-8. interdisciplinario que funciona en el hospital desde hace casi sus ideas diciendo que “No hay una cosa tal como un bebé”;
Spizirri F. Reflexiones acerca de la Medicina, los médicos, la Pediatría siete décadas. Con el aporte de diferentes disciplinas, se intenta queriendo decir que si uno describe un bebé, se encontrará
y el quehacer pediátrico. Arch Arg Pediatr 2002; 100(4):329-33. diariamente dar respuesta profesional, desde un marco médico, siempre con que debe describir a un bebé y a alguien”, siendo
odontológico, psíquico y social del niño y su familia. que “Un bebé no puede existir solo, sino que constituye una
parte esencial de una relación” (Winnicott, 1947, 1980:143).
A pesar del paso del tiempo, de las diferentes situaciones socioe-
conómicas del país, de los avances científicos y tecnológicos, de De ese bebé es que nos ocupamos en el Programa de Acompa-
la aparición de nuevas patologías, de los cambios en las formas ñamiento a la Crianza. De un bebé y alguien más, constituyendo
de crianza, la renovación en los integrantes del programa y en un equipo interdisciplinario conformado en este momento por
las modalidades de trabajo, siempre se mantuvieron los mismos pediatra, psicóloga, odontólogas y trabajadora social, que nos
objetivos: la promoción de la salud integral del niño vulnera- permite a los profesionales de la salud ejercer nuestro trabajo de
ble y su familia, el seguimiento de su crecimiento y desarrollo, manera eficiente cuando de salud integral se trata.
el control del esquema de vacunación y la prevención de en- La complejidad del ser humano y el atravesamiento de lo socio-
fermedades prevalentes. cultural, nos interpela a no estar sólo pediatras ante la atención
Analizando las características de la población bajo programa se ob- de salud, sino equipos interdisciplinarios para convocar miradas
servó que a pesar de haber aumentado el número de madres ado- que habiliten una salud de bienestar para la infancia.
lescentes ingresadas al programa, el porcentaje de lactancia mater- El programa se inicia a mediados del siglo pasado, asistiendo
na exclusiva a los seis meses y el esquema de vacunación completo desde su comienzo a niños de 0 a 2 años de familias de alto riesgo
vigente es superior a cifras nacionales. Es necesario continuar tra- medico social y está orientado a la promoción de la salud integral
bajando en la prevención de la anemia ferropénica, en el vinculo del niño, al control de su crecimiento y desarrollo y a la preven-
madre hijo y en creencias sobre la práctica del colecho. ción de enfermedades. Hoy, desde nuevos paradigmas, podemos
Creemos que es a través del trabajo interdisciplinario con las fa- referirnos a familias vulnerables en lo médico, psicológico, so-
milias que se puede abordar las problemáticas prevalentes de la cial, en la red familiar de apoyo y en lo económico.
niñez actual y de esta manera prevenir sus complicaciones. El psiquiatra y psicoanalista Daniel Stern plantea cómo la socie-
Palabras claves: crianza, familia, interdisciplina, salud integral. dad transfiere a la madre preocupaciones para generar situacio-
nes de alerta y cuidado sobre el lactante y niño pequeño, dado
Introducción que ese pequeño ser humano, su subsistencia y desarrollo, es lo
que garantiza que la sociedad pueda seguir existiendo, incluyen-
La maternidad siempre ha sido un tema controversial que puede do nuevos miembros.
poner su acento tanto en la mujer progenitora, en el niño con
que se relaciona o en el vínculo entre estas dos personas, donde Según Stern, la cultura trae varios temas asociados en relación
muchas veces la prioridad es la madre progenitora, en ocasiones a esta unidad mamá-bebé, y los aspectos psíquicos de la mujer-
madre que denomina constelación maternal:
el niño o ambos.
• Tema de la vida y del crecimiento
Nuestro Hospital, una institución de salud de mediana compleji-
dad, que desde sus orígenes ha mirado y asistido al niño pequeño, • Tema de la relación primaria
constituye un espacio que se ocupa de la relación madre-bebé, • Tema de la matriz de apoyo
acompañando a su crianza, en función de prevenir situaciones de
• Tema de la reorganización de la identidad
abandono y abordando su salud en forma integral, sosteniendo
que si bien en una institución pediátrica se atiende a la infancia, Es así que surgen interrogantes sobre el poder y saber hacer de
ocuparse de la madre y su familia es también ocuparse del niño. las madres, que invaden también nuestros saberes profesiona-
les. Por lo tanto es importante también poder generar escucha y
El bebé humano nace en estado de inmadurez anatómica, fisio-
transferencia del saber de las madres, su atravesamiento cultu-
lógica y psicológica, dependiendo del entorno, principalmente
ral, social e histórico.
de los otros humanos que neutralicen la posibilidad de perecer
y contrarresten la inmadurez, el desamparo e indefensión, me- La población que asiste a nuestro programa, se enmarcó en un
diante acciones y a través de los vínculos. inicio en una zona geográfica cercana al hospital donde se pre-
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16_ ACOMPAÑAMIENTO A LA CRIANZA. UN TRABAJO 16_ ACOMPAÑAMIENTO A LA CRIANZA. UN TRABAJO
INTERDISCIPLINARIO QUE TRASCIENDE EN EL TIEMPO INTERDISCIPLINARIO QUE TRASCIENDE EN EL TIEMPO
sentaban situaciones de mayor vulnerabilidad en relación a: • Escuchar en entrevistas familiares o de binomio madre-niño a casos de familias vulnerables con niños pequeños. social, pero desde el compromiso de ponderar a las familias,
la demanda materna sobre aspectos vinculares y trabajar en acompañarlas en los tiempos de crianza en pos del bienestar de
• Conformación familiar (mujeres multíparas, en general mayo- La mirada interdisciplinaria del PAC contiene y da respuesta a
relación al ejercicio de la función materna como sostén del de- todos los implicados, pero sobre todo del niño. Haremos de tribu
res de edad). estas redes comunitarias que buscan apoyo y orientación ante
sarrollo del bebé. desde un equipo de salud interdisciplinario.
casos complejos donde se atraviesa salud, problemáticas socia-
• Parejas inestables.
• Orientar a las familias hacia la preservación de la salud y la pre- les, subjetivas y vulneración de derechos. Surgen temas muy controvertidos en relación a aspectos vin-
• Mujeres con escolaridad primaria incompleta. vención del daño en todo aspecto que la salud implique (médi- culados en la crianza, y por ello consideramos importante esta
Si bien esta nueva modalidad de trabajo en red no se encontraba
• Situación habitacional precaria (sin acceso a todos los servi- ca, social, psicológica, odontológica, psicopedagógica). modalidad de trabajo interdisciplinario de acompañar, respaldar
en un origen en el PAC, creemos que es respetar y mejorar el es-
cios/ con acceso de algunos servicios como agua, luz y cloacas) y sostener el gesto espontáneo parental, evacuando las dudas sin
• Asesorar a las madres a acudir a diferentes recursos, ya sea píritu del programa que siempre ha mantenido interacciones in-
generar culpabilizaciones, retos o temores en actos que transcri-
• Situación económica familiar inestable con ingresos muy bajos dentro o fuera de nuestra institución, para obtener así un ma- terinstitucionales. Otros sectores demandan y se instrumentan
ben una forma de vida que varias madres buscan en pos de pro-
(sostén con changas, cartoneo, empleos temporarios). yor bienestar familiar. respuestas enmarcando el quehacer profesional del programa en
teger y cuidar a su lactante.
• Diagnosticar y tratar socialmente situaciones de violencia pos de la salud integral del niño pequeño y su familia.
En sus origines el programa fue diseñado para prevenir situacio-
El programa ofrece un espacio de acompañamiento a estas moda-
nes que podían devenir en el abandono infantil. Con el tiempo presentadas por las familias beneficiarias del programa. Desde una observación retrospectiva de las historias clínicas
lidades vinculares en tiempos tempranos, sin perder el referente
las problemáticas de la niñez fueron cambiando. Estos cambios • Trabajar en talleres con grupos de madres temas referentes a desde marzo de 2015 a septiembre 2016 de familias ingresadas al
de una salud integral para el al niño/a pequeño/a y su familia.
no solo incluyeron las patologías y alteraciones nutricionales salud, alimentación, juego, desarrollo cognitivo, y otros, con PAC nos encontramos con:
prevalentes sino los modelos de familia. fines principalmente preventivos. La interdisciplina se aprende en el trabajo cotidiano de pensar
De un total de 100 madres,
con otro, de escuchar a otro; siendo un acto de generosidad al de-
A través del tiempo la zona se ha ampliado, no quedando reduci- La METODOLOGÍA de trabajo del programa consiste en: 9925 % proviene de familias que ya han concurrido al PAC jar cierta hemianopsia profesional para encontrar en el discurso
da a familias de una zona geográfica determinada, sino a familias (acuden a Servicio Social) ; del otro elementos colaborativos al momento de pensar un abor-
• Entrevistas y consultas diarias con madres o familiares de los
que presenten situaciones de vulnerabilidad en aspectos vincu- daje sobre un caso, respetando lo disciplinar ajeno, articulando
niños que llegan a la institución en busca de respuestas a sus 9925% de consultorio externo (15% residentes, 10% médicos
lados a la crianza de un niño pequeño. así miradas que facilitan este pensar juntos.
problemas cotidianos, ya sea por demanda espontánea, deri- de planta) ;
Y es así que nuestra población ha variado en algunas característi- vados de Consultorios Externos, Unidades Sanitarias u otras Estamos convencidas que es necesario continuar con esta forma
99 20% de pacientes internados en esta Institución por patología;
cas, encontrándose ahora y pasando a conformarse también por: instituciones. de trabajo y replicarla en otras instituciones de la salud y edu-
9915% de la Defensoría del Pueblo;
• Mujeres con menos hijos (uno o dos hijos). • Selección de las familias para la admisión e ingreso al progra- cación para poder abordar la situación biopsicosocial de la niñez
ma teniendo en cuenta la integración de factores sociales, eco- 99 15% de Unidades Sanitarias. actual.
• Madres adolescentes.
nómicos y la salud física y mental del grupo familiar. Nuevas demandas desde un mismo posicionamiento profesio- El valor de las instituciones trasciende en el tiempo. Las perso-
• Madres con educación formal incompleta nal, la interdisciplina en el Programa de Ayuda a la Crianza. La
• Entrevistas conjuntas con los profesionales para la admisión e nas pasan....las instituciones y las ideas quedan.
• Madres con parejas que se encuentran privadas de su libertad. ingreso de los niños. psicoanalista María Cristina Rojas al respecto refiere, “la in-
Nos despedimos con las palabras del Dr. Carlos Gianantonio:
terdisciplina es más que el reparto del ser humano entre dis-
• Trabajos inestables y/o subempleo en programas de gobierno. • Trámites y gestiones administrativas para la obtención de re- tintos especialistas; por el contrario, aspira a la consideración “Alguien debe ocuparse de ayudar a los padres en la crianza
• Persistiendo en la mayoría de ellas: cursos económicos como subsidios, víveres, leche, alimentos. integral de un sujeto en redes, e implica también el atravesa- de los hijos y en la protección y cuidado de su salud. Alguien
• Situación habitacional precaria (sin acceso a todos los servicios • Entrega quincenal de cupones alimentarios para la compra de miento del grupo de trabajo por líneas específicas de cada dis- debe velar por quienes han de nacer mañana, facilitándoles
como agua, luz y cloacas) verduras y frutas. ciplina. En nuestra era de la hiperespecialización se enfatiza una vida mejor…
el desarrollo de estas tramas que implican, además, la exigen-
• Situación económica familiar inestable con ingresos muy bajos • Visitas domiciliarias de las familias de los niños bajo programa Los pediatras tenemos labores que cumplir, cerca de las fami-
cia de mantener la especificidad del texto disciplinario en el
(sostén con changas, cartoneo, empleos temporarios). y seguimiento social en terreno. lias argentinas, repitiendo una y otra vez los gestos esenciales
intertexto-interdisciplinario”(Rojas 2000:61).
• Trabajo en conjunto con otras instituciones (de salud y educativas). de nuestra profesión: ayudar, curar tal vez…”
• Ante estas características poblacionales es que abordamos el La cantidad de madres adolescentes en el Programa aumentó en
trabajo interdisciplinario teniendo como objetivo: • Evaluación permanente interdisciplinaria de los niños los últimos dos años. A pesar de considerar este grupo de madres
• La recepción y admisión de las familias aspirantes al programa bajo programa. y sus niños en condiciones de vulnerabilidad, el acompañamien-
en función de la prevalencia de determinantes socioeconómi- • Investigaciones en forma interdisciplinaria cuyos resultados to y seguimiento periódico realizado en el programa, permite
cos que potencian vulnerabilidad a la salud integral. aportan nuevos elementos a la tarea asistencial. lograr el alto porcentaje de lactancia materna y de esquema de
vacunación completo y un bajo porcentaje de internación.
• El seguimiento del crecimiento y desarrollo del niño de 0 a 2 • Docencia con Alumnos de Nivel Terciario, Universitario y de
años, en el marco de las pautas de crianza de las familias. Postgrado pertenecientes a Instituciones Educativas Naciona- El abordaje integral de la salud del niño promueve un espacio de
les e Internacionales. encuentro, comunicación y contención del vínculo M-H, resul-
• La promoción de la salud integral del niño y su familia.
tando preventivo para la salud el niño, siempre que se lo aborde
• La promoción y vigilancia del calendario de vacunación obli- Un tema relevante que surge como modalidad de crianza, es el
desde la mirada interdisciplinaria y articulación de redes. “Una
gatorio vigente. tema del colecho madre-bebé, aparece en las entrevistas con disciplina (...) pierde parte de su potencial cuando, ensimismada
las madres del programa, siendo un emergente que nos lleva a en sus propios contenidos y profundizaciones, se supone res-
• La promoción hábitos alimentarios saludables en los niños.
contextualizar esta situación en un grupo que puede presentar- puesta universal ante un campo de fenómenos, y se cierra a las
• La interpretación de las alteraciones del crecimiento y desa- se vulnerable, tanto adultos como lactantes, y la reflexión y de- redes del intercambio.” (Rojas 2000:59).
rrollo y sus posibles consecuencias. bate sobre un tema controvertido donde nos encontramos con
posiciones divergentes. Temores sobre la muerte prematura del Ante las problemáticas sociales, culturales, familiares, de salud,
• La detección oportuna de niños con alteraciones nutricionales rea- y muchas otras situaciones que se entrecruzan en momentos tan
niño/a sumado a precariedades habitacionales, llevan a muchas
lizando un tratamiento adecuado con su posterior seguimiento. tempranos de constitución de un ser humano, como lo son los
de las madres del programa a utilizar el colecho como manera de
• El compartir con la madre y/o padre toda la información que cuidado y protección. tiempos de crianza, la interdisciplina es el único camino para po-
jerarquice el estado de salud de los niños asistidos. der abordar la salud en el mundo actual.
Se amplía el trabajo intra-institucional, recibiendo derivaciones des-
• Controlar el seguimiento del paciente en caso de ser derivado a
un centro de mayor complejidad.
de el consultorio externo pediátrico y de internación de planta baja. Conclusiones
Es así que el PAC trasciende el hospital cumpliendo un lugar rele- Hay un viejo proverbio africano que dice que para criar un niño
• Prevenir, diagnosticar y tratar en forma oportuna enfermeda-
vante para la comunidad como equipo referente ante problemá- hace falta una tribu. Nuestro hospital surge como una necesidad
des prevalentes.
ticas de salud en la primera infancia y su familia, siendo consul- social de atender a una primera infancia vulnerada en sus dere-
• Atender la demanda materna relacionada con conflictos en la tados por instituciones como Unidades Sanitarias, Servicio Local chos. Como parte de la comunidad apostamos a nuestra función
crianza de los niños. de Protección a la Infancia, y la Defensoría del Pueblo, asistiendo
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EXPERTOS /
16_ ACOMPAÑAMIENTO A LA CRIANZA. UN TRABAJO 17
INTERDISCIPLINARIO QUE TRASCIENDE EN EL TIEMPO
Bibliografía
NARRATIVA CON POCA MEDICINA
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aap/v104n3/v104n3a03.pdf una estrategia para mejorar la relación médico-paciente. • La historia es el ligando.
Rojas MC. Fronteras entre lo psíquico y lo neurológico. ¿Niños o La narración en Medicina toma cada vez más importancia en las • Se piensa que la empatía declina durante la capacitación, y hay
síndromes?. Revista de Psicoanálisis con Niños 2005; 5: 59-67. publicaciones médicas. La tecnificación, reconocida y necesaria, estudios que lo afirman. Mi colega Eric Marcus es psiquiatra
Ortale MS, Santos, JA. Crianza: Un estudio de los patrones de crianza puede subestimar la importancia diagnóstica y terapéutica de y psicoanalista y tiene muy buena información recopilada de
en hogares del partido de La Plata. Buenos Aires: Elaleph.com; 2014. conocer a nuestros pacientes en el contexto de sus vidas y ser los sueños de estudiantes de Medicina. Recolectó sueños, re-
Stern D. La constelación maternal. Buenos Aires: Paidós; 1997. testigos de sus alegrías y sus sufrimientos. copilaba sueños, que eran anónimos. Los sueños de la pér-
Winnicott D. Nuevas reflexiones sobre los bebés como personas”
Al cambiar la perspectiva de un relato, se pueden cambiar los su- dida del miedo. Tienen que ver con el miedo, la pérdida
(e.o.1947). En: El niño y el mundo externo. Buenos Aires: Hormé;
cesos descriptos o la interpretación que se hace de ellos y anali- y la muerte, y con darnos cuenta de que somos mortales.
1980. p. 140-6.
“La transformación que sufrimos es tan profunda al estar cui-
zar las diferencias y similitudes entre lo que relata el paciente o
dando a gente enferma y moribunda, que no podemos pasarla
su familiar y lo registrado por el médico.
por alto”.
La aplicación de la narrativa como una herramienta de enseñan-
• Tiene ver con el cuidado de uno mismo (el self), con el recono-
za busca generar destrezas imaginativas que ayuden a cruzar la
cimiento del self.
brecha entre saber acerca de la enfermedad del paciente y com-
prender su experiencia. • Y si van a ser grandes médicos, si van a seguir creciendo como
seres humanos, necesitan cuidados, no porque estén enfer-
La Dra. Rita Charon es una destacada especialista con prestigio in-
mos, sino porque están pasando por un cambio cataclísmico, y
ternacional que ha sistematizado el abordaje narrativo de la clínica este cambio debe ser aceptado y reconocido. Hay que ayudar-
y que ha escrito algunos de los mejores libros sobre el tema. los a seguir adelante para que no sea destructivo, sino para que
• La Medicina Narrativa es la práctica clínica por parte de un mé- conduzca al crecimiento.
Lic. Silvina Rosana Martínez dico, enfermero, trabajador social que está fortalecida por la • Creo que un médico no puede estar con gente enferma sin
Profesora y Licenciada en Psicología UNLP. Jefa de capacidad de saber qué hacer con las historias que el paciente darse cuenta de la profundidad del mundo.
nos cuenta.
la Sala de Psicología del Hospital Noel H. Sbarra de • “Todo el tiempo somos exhortados a ser buenas personas, o
La Plata. Docente e Investigadora de la Facultad de • Las historias que nos cuentan los enfermos son historias muy a tener empatía o compasión y, sin embargo, nadie nos dice
Psicología de la UNLP, Asesora en temas de primera complicadas. Algunas se cuentan con palabras, otras con si- cómo hacerlo”.
lencios, algunas mediante las expresiones faciales o gestos, y
infancia para el nivel inicial/maternal. Docente ad- • “Uno comprende lo que uno experimenta sólo cuando lo
también a través de los hallazgos físicos como el reborde duro
honorem para la Cátedra de Pediatría B de la Facultad del hígado o el pie equino.
representa”.
de Ciencias Médicas de la UNLP. Docente de Psicología • “Yo voy a ser su médica, así que necesito entender muchas
• Nosotros, los receptores de esas historias, debemos estar ca-
del Desarrollo I de la carrera de Psicopedagogía del pacitados para relacionar todo lo que se nos transmite y con-
cosas acerca de su cuerpo, su salud y su vida. Dígame lo que
Instituto Terrero. Vicepresidente de la Asociación Civil piensa que debo saber acerca de su situación”.
vertirlo en una “narrativa”.
ESCUCHÁNDONOS • Felizmente, la Medicina Narrativa continúa estando dentro
• Los médicos, enfermeros o trabajadores sociales no adquieren
de la Medicina.
Dra. María Laura Passarelli esas capacidades en sus facultades, no aprenden a ser lectores,
• “Pensamos que la Medicina erró, se equivocó al separar las
Médica especialista en pediatría. Coordinadora intérpretes y a absorber esos signos. Eso es lo que creemos que
puede aportar la Medicina Narrativa. cuestiones de la vida de las cuestiones de la enfermedad”.
Programa Ayuda a la Crianza Hospital Dr. Noel H. Sbarra
de La Plata. Docente Diplomada Rentada Cátedra B • La compleja relación entre médicos y pacientes merece una La Dra. Rita Charon es profesora de medicina clínica y direc-
atención y un abordaje que está muy lejos del que aprendemos tora del Programa de Medicina Narrativa en la Escuela de Me-
de Facultad de Ciencias Médicas UNLP. Docente en
en las Facultades de medicina. dicina de la Universidad de Columbia. Se graduó en la Escue-
Departamento de Salud de Niño y Niña Adolescente en la Médica de Harvard en 1978, hizo su residencia en medicina
la UnLaM • Pensemos en el contacto médicopaciente y las cosas que su-
interna en el Programa de Residencia en Medicina Social en el
ceden en la membrana: la “membrana” entre el paciente y yo.
Lic. Andrea Vázquez Hospital Montefiore en Nueva York, terminó una beca en me-
• La historia es el ligando que me pone en acción: mis recuerdos, dicina interna general en el Colegio de Médicos y Cirujanos de
Trabajadora Social Hospital Dr. Noel H. Sbarra de La
mis sueños, mis asociaciones, mi entendimiento, mi habilidad la Universidad de Columbia en 1982, y ha practicado medicina
Plata. Docente de Rotantes y Residentes del Servicio cognitiva, mis habilidades manuales, mi diagnóstico diferen- interna general desde 1981 en Columbia. Realizó el doctorado en
Social del Hospital Noel H. Sbarra de La Plata cial, mi conocimiento de qué hacer luego, mi comprensión de inglés en la Universidad de Columbia en 1999, después de ha-
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17_ NARRATIVA CON POCA MEDICINA 17_ NARRATIVA CON POCA MEDICINA
ber escrito su tesis doctoral sobre la obra tardía de Henry James posterior muerte. Transparentes y titilantes globos líquidos se ciernen, crecientes, El estudio anatomopatológico confir-
se dedicó al análisis de los relatos clínicos. Ha escrito y dado sobre las violadas barreras. ma el diagnóstico de sepsis neonatal.
Era la octava hija de una madre analfabeta y desnutrida.
conferencias sobre la prominencia de la literatura a la práctica
Descargas de alto voltaje, con picos térmicos tenebrosos des- Su madre no se había controlado el
médica, así como en la relación médico-paciente, la empatía en La muerte interior
truyen impunemente las cintas sanguíneas, originando rémoras embarazo.
la medicina, la competencia narrativa, la ética narrativa, y las
Uno de los hospitales de Resistencia, Chaco, me hizo recordar mansas e inútiles.
obras de Henry James. Tenía 28 años y era su segundo hijo
al infierno de los campos de concentración. No por la calidez y
Con un ritmo constante y creciente, con un vertiginoso y deses- muerto en el período neonatal.
Sus investigaciones se han centrado en la comunicación entre excelencia de su capital humano, sino por las condiciones de vida
perado compás, el motor impele grandes volúmenes.
médicos y pacientes. Inauguró el Programa de Medicina Narrati- e historia de sus internados. Era desocupada y analfabeta.
va de Columbia en 1996 para la enseñanza de las habilidades na- El agua corroe las cubiertas que la encauzan, oxida cintas presu- La radiografía de abdomen tiene
Allá por los 90’ estuve haciendo un curso internacional para ges-
rrativas, la imaginación clínica, la empatía, y el discernimiento rosamente, derrocha energía almacenada, transforma los tintes claros signos de enterocolitis ne-
tionar la atención integral de las enfermedades prevalentes en
ético de los profesionales de la salud. nuestro país (AIEPI). espectrales en incoloras masas invasoras. crotizante neonatal con perforación
El murmullo acuoso ensordece, cuál trágica “Sinfonía Acuática” peritoneal
Narración sin Medicina. La muerte interior Un selecto grupo de profesionales del país y Latinoamérica estu-
de Hadyn.
diamos para implementar una estrategia destinada a disminuir la
Shoch hipovolémico mortalidad de los hijos que sobreviven en las amplias comarcas Los rayos solares, luminosos y cálidos se tornan rápidamente en El revés de la vida
Situación Clínica que Lucifer ha arrendado en nuestras tierras. lancinantes agujas grisáceas que enmohecen las cubiertas.
Siempre las anécdotas y los recuerdos están teñidos por la magia
Claudia, lactante de sexo femenino, de 6 meses de edad. Claudia era hija de madre wichi. El magma hirviente aprisiona la central rectora. del tiempo, la nostalgia y las imágenes que persisten en nuestras
Ingresa al hospital Perrando de Resistencia en el Chaco, por Subsistía en un Paraje, a 416 km de Resistencia, en el horno co- A los 60 minutos entró en coma profundo, con fiebre persis- almas como representaciones oníricas, ilusiones ó poesías locas
consultorio, con diagnóstico de gastroenteritis aguda. Su madre lectivo de “El impenetrable”. tente de 41°. y recurrentes.
refiere episodio de vómitos abundantes (4) y diarrea acuosa (4) Siete hermanos analfabetos, madre ausente y padre desconocido. Se puede recordar el sonido de un saxo, el brillo de un lienzo, el
Las células líderes trepidan ante descargas convulsivas de calor
desde hace 6 hs. ritmo consonante de una letra con melodía. Quizás distorsiona-
Rodeados de vinchucas, roedores, zancudos varios, ofidios, sin y electricidad.
No recibe líquidos desde hace aproximadamente 8 hs. dos por la lejanía, disonantes en letras y hasta opacados en la
luz, sin agua y desnutridos. No se regulan ya los diafragmas externos. fotografía de un álbum amarillento.
No se constató diuresis en el último día. No existen antecedentes Recuerdo la tarde de su ingreso. Las imágenes son incomprensibles, nubladas, frígidas. Ese día cumplía 40 años y también estaba de guardia, cumplien-
de fármacos y/o tóxicos.
Hacía 42° de temperatura y el presidente había jugado con la se- La fijeza de los ojos anuncian el final. do mi función de “Médico Interno” de los días jueves. Desde ha-
Examen físico: Grave estado general. Afebril. Distrofia grave lección nacional contra el equipo de la NVA, con un rendimiento cía ya varios años ocupaba un lugar envidiado en el organigrama
del 25 %. Peso: 4.700 Kg. Obnubilada. Mala perfusión periféri- sin antecedentes, según narraba el columnista de deportes en el Ceden las descargas fulgurantes. de esa centenaria institución médica que abrigaba la miseria y
ca. Frecuencia cardíaca: 196 por minuto -Frecuencia respiratoria: televisor de la amplia sala de internación, donado por el Club de la enfermedad de los hijos de la injusticia, con casas de cartón y
El ritmo motor disminuye. Los grises se tornan negros.
48 por minuto. Polipneica. Enoftalmos 3/4. Pliegue 3/4. Acrocia- Leonas del barrio más coqueto de la bella pero inequitativa ciu- techos de barro y paja.
nosis. Cianosis periorificial. Frialdad de extremidades. Lengua dad capital. Masas fluidas y mansas exhalan vapores rosados y calientes.
seca. Nalgas en bolsa de tabaco. Gingivorragias. Gran distensión Diariamente observaba el desfile espectral de excluidos de la
Claudia tenía una desnutrición grave, con “panza” prominente, Máculas violáceas florecen en la periferia. mano de madres con historias comunes de tos y tristezas.
abdominal. Diarrea con moco, sangre y pus.
nalgas en” bolsa de tabaco” y edemas generalizados. Padecía una Burbujas pestilentes reposan. Los laberínticos pasillos de ese Hospital me habían sorprendido
Reflexiones infección en la piel, le sangraban las encías y no tenía fuerza para
La noche, impenetrable, oscurece. en mi inocencia de pueblerino, allá en los finales del 70, cuando
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? llorar ni succionar. Y una gastroenteritis aguda con shock hipo-
las ideas ardían de pasión y derrotas.
volémico grave. Shock séptico con deshidratación grave en un desnutrido de ter-
Recibe Na 162 mEq/L -K 6,5 mEq/L - Urea 1,30 gr/L. Glucemia Noches de mate, amigos y utopías golpeteaban en las puertas de
Su interior estaba habitado por los parásitos más reconocidos del cer grado, con Kwashiorkor, afirma el certificado de defunción.
2,20 gr/L. PH 7,25 – EB -16. mis más profundas convicciones.
sub trópico sub desarrollado. Tenía las palmas de las manos y los Una síntesis clínica de la inequidad.
¿Cuál es su conducta terapéutica? labios muy pálidos, y cinco días de diarrea con sangre y fiebre. Ese jueves, como todos los jueves, se empecinó en no respetar el
Una sombra alada y etérea se eleva, subrepticiamente, escapan-
2 horas después: Grave estado general. Afebril. Frecuencia car- do de la materia transitoria. calendario de fin de año, cumpleaños, casamientos, feriados y,...
Gélidas masas fluidas inundan viscosamente el motor central en
díaca: 188 por minuto. Frecuencia respiratoria: 40 x’. Polipnea. hasta nacimientos.
sus dos compartimentos. Duendes intangibles lloran la muerte de una niña.
Desmejoría de la perfusión periférica. Rales crepitantes bibasa- Dormí poco, como todo pediatra de guardia en un Hospital Público.
les. Episodio convulsivo generalizado y posterior deceso en Uni- Cristalinos rumores fríos empañan la transparencia gaseosa de La muerte de un angelito en esas lejanas y olvidadas tierras es un
sus paredes. Con ese recurrente insomnio pertinaz, cruel metamorfosis de
dad de Cuidados intensivos. suceso habitual.
sueño con sueños.
Comentario Los tabiques flexibles surcados por tortuosas cintas sanguíneas, En una semana, tres de los internados recorrieron el sendero sin
rojizas y negruzcas, parecen ceder ante el embate irrefrenable de Claro- oscuro, imperceptible, de la luna y del alba, de la realidad
retorno de la muerte evitable en mundos más justos.
El paciente referido presentaba una gastroenteritis aguda, ese líquido tumultuoso. y la fantasía.
de etiología a determinar, pero presumiblemente bacteria- El noticiero informó que el presidente marco tres dobles,
El rítmico mecanismo de vaivén parece fracasar paulatinamente. Con la trágica premonición de la muerte de un recién nacido por
na. Era una distrófica grave por lo que habría que realizar un triple y dio una conferencia al final del encuentro, en la
nacer. O recién nacido.
internación en Unidad de cuidados intensivos y tratamien- Las paredes turgentes de los tabiques manan un líquido cetrino, cual anunció el éxito del desmonte en el Chaco para que cin-
to antibiótico. inodoro, burbujeante, que ocupa los panales otrora geométricos co inversores privados exploten la soja, el oro verde de las De la impotencia de lo inevitable, del lejano horizonte de la equi-
y equidistantes. próximas décadas. dad, de la injusticia de otra muerte anónima. A pesar de la sin-
Al ingreso presentaba signos inequívocos de shock hipovo-
fonía disarmónica de Stravinsky ejecutada por los llantos en mi
lémico, por lo que el primer gesto terapéutico urgente era La marea invade los centros purificadores.
bemol de los neonatos y lactantes de la sala 14 B, del ritmo sin-
restablecer su volemia, buscar una vía periférica, preferen-
La cubierta periférica se resquebraja polvorienta y quemante Situación clínica 2 copado y aéreo de los respiradores al viento de Louis Armstrong
temente canalizarla, y medir presión venosa central, para
ante la sequía de los canales externos. y del murmullo febril de las enfermeras, logré, creo, cerrar los
evaluar la progresión del shock (descartar un shock séptico Julio, Recién Nacido Prematuro de 7 días de vida. PN 1200 gr. Ap-
párpados para correr el telón de una nueva aventura en techni-
asociado). A los cuarenta minutos de la expansión con solución fisiológica co- gar 2/5. Requirió Asistencia Respiratoria Mecánica por Distress
color, ¡perdón!, en blanco y negro, y en cinemascope.
menzó con edema agudo de pulmón y convulsiones generalizadas. Respiratorio.
Obviamente, la expansión se lograría con solución fisiológica de
Sin desearlo, me senté en la butaca 7 de la fila 13, en la función
cloruro de sodio 10 a 20 cc/Kg/dosis en 30’ y eventualmente con Fulgurantes y violáceas descargas térmicas electrizan el centro Es derivado a centro de mayor complejidad con diagnóstico pre-
Trasnoche de las 24 hs, en el Cine San Martín de Verónica, mi
bicarbonato de Na 1/6 molar en segunda instancia. directriz. suntivo de enterocolitis necrotizante.
pueblo, con mi padre, el dueño, en una sala colmada de novios
En 2 hs evolucionó a la falla cardíaca, edemas generalizados y El agua amenazante excede los diques. Fallece en shock séptico irreversible a las horas del ingreso. anhelantes y abuelas pueblerinas.
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Primero “Sucesos Argentinos”, con ese caballo que se escapaba rido a la propuesta. Se estima en esos medios que esta locura fra- porteros gráficos de todo el mundo, desde la lámpara que ilumi- cio de Emergencias del Hospital Universitario. Politraumatismo
de la pantalla y que nos traía imágenes de Onganía inaugurando casará luego de unos años, y permitirá reclutar niños y jóvenes naba el féretro, justo en el centro de la amplia sala. con fractura de cráneo luego de ser atropellado por un vehículo
una escuela, el último viaje de la Fragata Libertad y la exposición adolescentes, tan necesarios a toda guerra. en la vía pública.
Sonó el teléfono de la sala para solicitar la derivación de un recién
en la Sociedad Rural de Palermo, con toros gordos y peones fla-
Expertos en publicidad y marketing, sociólogos y publicistas de nacido prematuro y grave desde una Maternidad del Conurbano Esa noche soñé que las aguas marrones del Río de La Plata me
cos. Luego el Gordo y el Flaco o “Carlitos” (Chaplin) Boxeador.
pañales, leches, gaseosas, chiclets, cerveza, tabaco, jeans y pro- Bonaerense. inundaban mis millones de alvéolos.
“El revés de la vida” era la cinta del Biógrafo de esa noche en una gramas televisivos han sido seleccionados por los diferentes par-
Julio, Recién Nacido Prematuro de 7 días de vida. PN 1200 gr con
localidad olvidada del sur, de nuestra geografía de pueblos del sur. tidos políticos, ante la necesidad imperiosa de diseñar campañas
enterocolitis necrotizante.
electorales para una población mayoritariamente joven. Orlando
Y empezó sin música, en blanco y negro.
Monosilábico, y con la almohada en el piso, la acepte, intuyendo
- Te confieso que algunas cosas me asustan - sigue Juan. Nació en las orillas del río Paraná. Hijo de habitantes de la ribera
Luego de un trabajo inverso de parto, exhausto, en solo doce ho- que las premoniciones nocturnas son más fuertes y sabiendo que
correntina. De rojos vespertinos.
ras, logró penetrar el útero de su madre y nadar atemporal en un - No logro entender que será del tango - ¿Acaso imaginas a un tenía pocos minutos para aprehender el final de este film de autor.
líquido amniótico cálido como las aguas del Caribe. Goyeneche sin nostalgias, sin vejez, sin arrugas, sin rebeldía, sin Padre canoero y pescador. Madre guaraní.
El Ministerio de Salud comunicó al mundo que el Ergonavato áci-
transgredir? Me entristece hasta las lágrimas.
Todos sus seres queridos concurrieron al insólito funeral. do de metiltetrahidrohipocresía y desamor “Cuarentol inverso Ojos almendra, pelo negro azabache.
¿Y el psicoanálisis? Quizás sea útil para todos si, como creo, R” produce síntomas y efectos incompatibles con una vida ra-
Sus hijos lloraron amargamente en la trastienda de la sala de es- De muy bajo peso al nacer y nacimiento dificultoso.
nos permanecen las vivencias de la vida anterior, tan colmada zonable, prolija y adecuada a los intereses de los grupos de poder
pera de la maternidad pública.
de culpas, angustias, tics, transferencias, divorcios, muertes y María, su madre, tuvo una eclampsia en el tercer trimestre del
dominantes.
Laura, de 12 años, recordaba la sonrisa tierna y circular de tardes conflictos. embarazo y su parto no fue controlado. Orlando era el menor de
de caramelos y calesitas. Federico sufría la ausencia del amigo Nunca es bueno vivir la vida al revés, reflexionaban los 10.000 7 hermanos.
¡Ojala!, porque el hábito de café y miserias, en la mesa del Café cuarentones quilmes que flotaban en los úteros febriles de sus
hecho padre. Mariel miraba la incubadora en la que Juan había
del Hospital, se extinguen sin Freud, Lacán y colaboradores. Su padre toca algún chamamé de Barboza en un acordeón pres-
agonizado los últimos minutos ¡de esta, su segunda vida! madres en un anónimo paraje de Cafayate, confirmando el éxito
tado por el dueño del bar del paraje. Tenía urobiasis. Parásito del
Me preocupan las señoras de los gerentes, las vedettes y algu- de la loca investigación farmacéutica de Juan.
En la penumbra de la sala de partos recordaba la noche del 12 de mundo de los descalzos.
nas artistas de “Jolivod”. No puedo imaginarlas sin gimnasia Como la realidad es más amarga que los sueños cinematográfi-
diciembre del año anterior, cuando fue comunicada acerca de los
modeladora, cama solar y terapeuta tres veces por semana. Creo Solo conocí su historia... clínica en un ateneo hospitalario .En
argumentos de tamaña decisión. cos, el recién nacido prematuro derivado se fue con el Juan del
que se quedarán sin benefactoras las fundaciones filantrópicas el año 2009.
sueño, a vivir su muerte a una nube rosada y rural.
- Piensa, - gesticulaba ansioso en el umbral de su esquizofrenia internacionales.
latente, - vivo hasta los cuarenta, lapso suficiente para capitali- Carlos me reemplazó en la guardia a las 8.15 hs.
Chapoteando feliz y retrógrado en esta aventura involutiva de
zar la experiencia necesaria para descubrir las causas de la ausen-
habitar la matriz materna con sensaciones de 40 años de vida Le detallé el estado de cada uno de los niños internados.
cia de amor y solidaridad entre los hombres.
pretérita, con piel de embrión, amor de guardería, ilusiones de Escribí la evolución en cada historia clínica.
Luego me introyecto en el vientre materno, o sea muero al re- adolescente, esperanza de maduro, e inteligencia para la paz, la
vés, descanso, pienso, reflexiono por nueve meses placentarios solidaridad y la justicia, transcurrió 40 semanas de locura … y de Mi guardapolvo estaba gris de tristeza.
y ¡vuelvo a nacer! gestación. En silencio guardé en mi maletín, otra de las tantas historias.
- ¿Cuál es la diferencia? Si todo sale bien, solo un comprimido de Renació un 6 de septiembre del 1994, a las 7:30 horas de un ne- Una historia de nostalgias e impotencias.
“Cuarentol inverso R” puede cambiar la historia de la humanidad blinoso día de fin del invierno platense, exactamente 40 años
después de su primer nacimiento. Del loco que soy y del poeta que no pude.
- ¡Imagina un continente con millones de recién nacidos, niños
y adolescentes que, sin perder la sensibilidad por la vida y la be- Lloró al renacer. De alegría. Ya en la Avenida 1 de La Plata, que me llevó al oasis de mi casa,
lleza, tengan la sabiduría, los conocimientos y la seguridad de un pensé cómo hacer para festejar mis 40, con mis hijos, mis amigos
Una simple fórmula farmacéutica, sin acciones colaterales y en y mi familia, con alegría, a pesar de que la vida no pueda ser vivi-
adulto de cuarenta!
monodosis, de industria nacional, borraba la tristeza del mundo. da al revés, como los tantos quilmes del cine de mi viejo, que ya
Sin maldad, hipocresía, ansias de poder y sin un sentido econó-
Ahora sí, miles de jóvenes gobernarían el mundo dando un ver- tienen 18 años y van a construir un mejor mundo para sus hijos.
mico de la subsistencia.
dadero sentido a la existencia.
-Porque, como te expliqué, el Ergonavato ácido de metiltetrahi-
Un ejército de triciclos, bicicletas y monopatines perturbó el
drohipocresía y desamor “Cuarentol inverso R” elimina (en una Wilson Serie Las
tránsito de las grandes capitales del mundo.
sola dosis, en ayunas, 1 a 2 horas después de una buena sonri-
Wilson era un “botija” de 16 años, que vivía en carnaval.
costeritas.
sa) Sin cualquier atisbo “adulto” que no esté dirigido a utilizar Casi despierto de este sueño de ensueño cuando María, la cava Raúl Schurjin
la inteligencia y la fuerza en la consecución del bien común y la de la noche, me consultó, entre dormido, acerca de la dosis de Habitaba la fría piedra cuadriculada de la ciudad vieja en
equidad, siempre con la impronta de una sensibilidad infantil y, antibiótico para el lactante de la cama... ¿40? Montevideo.
María
a más tardar, adolescente.
Una prescripción casi inconsciente, pero automática, me permi- Soñaba con jugar en Nacional y debutar en el Centenario.
Es una adolescente de 14 años, consumida por la urbe del agobio.
Los docentes de la Capital Federal interrumpieron el tránsito de tió, luego de acomodar la almohada, continuar con mi historia de
Eduardo Galeano le hubiera puesto pluma a su talento y goles a
la 9 de Julio en la mayor movilización gremial que se recuerde. Trasnoche y onomástico. Manos aún pequeñas. Trabaja 12 hs en un taller clandestino textil en
sus sueños.
Se teme que después de esta experiencia, en la próxima década, un galpón cerrado, sito a 10 minutos de la Cancha de Boca Juniors.
Flores, sonidos y colores alumbraron su sonrisa. La mía.
cierren todas las escuelas del país. No es preocupante, porque la Mario Benedetti lo recuerda con tantos nombres en sus cuentos
Vive hacinada, con veinte niñ@s de igual condición y distintas
cantidad de analfabetos y semianalfabetos de nuestro país y del No comprendió porque lloraban sus hijos y sus amigos envejeci- montevideanos y del mundo.
procedencias.
mundo les asegurarán trabajo por muchos años aún. dos de siempre.
Tabaré Cardozo y el “Canario Luna” lo invitaron a una murga.
Escuchó el clamor de la hinchada, con ritmo de cumbia, imitando
Obviamente, los agentes de bolsa, los políticos, los médicos, los Quiso alentarlos y no pudo.
Balbis, Onetti y Forlán a matear en la costanera. el leiv motiv de la “Sinfonía del nuevo niño”. Un hit espontáneo.
banqueros y los sepultureros han elevado sus protestas ante las
Una mortaja blanca y con puntillas lo inmovilizaba a los laterales Lo tararearon hasta los de los palcos en el derby de España, lo
autoridades pertinentes. Pero Wilson estaba esperando el llamado del “maestro” Tabárez.
del cajón pequeño, como los que repudiaba hasta las lágrimas en cual causó gran preocupación en los “Servicios” de los países del
El Episcopado, en sus consejos de domingos a las once, de eti- sus noches frías de hospital. Amaba “ la celeste “ y era su obsesión en las noches con frío y miedo. Grupo de los pocos, el de la Inseguridad de la ONU. En la final de
queta, ha denunciado el carácter satánico y hereje de la expe- la UEFA cientos de banderas color ayón rezaban a los televiden-
Luego del potasio endovenoso sintió que su pecho no palpitaba. En alguna calle de ciudad vieja, eludiendo a la cana y a la “parca”.
riencia. Se teme un descenso pronunciado de la tasa anual de tes del mundo: LA REVOLUCIÓN EN PAÑALES.
pecadores y arrepentidos. De su materia pestilente voló, transparente, su alma recién nacida. Con “caño” y “sombrerito” incluido.
Y hasta Clemente de Caloi lo incorporó a “los papelitos”. Obvia-
Paradójicamente las fuerzas de seguridad y del orden han adhe- Pudo escuchar idiomas múltiples, conferencias de prensa y re- Lo trajo Washington, su amigo, sin vida y en sus brazos, al servi- mente con la “mulatona”.
116 117
Algunos recordaron a los carteles de los argentinos exiliados en Los de los pañales creen en un “fútbol social”. Partícipe necesaria de las miserias históricas de las economías asistir a la escuela, donde se encuentra con su identidad, con su
1979, en los estadios de Europa, para los genocidas, que los mi- regionales. La recorre en carro y con cartones. historia y con la percepción del despojo de siglos.
Hoy la cancha es un cabaret de gramilla verde.
raban por TV.
Es tucumano de origen y platense por necesidad. Estuvo preso Cuando sueña, de noche, a orillas del Río Grande, recrea a un
Donde gambeteamos la miseria y alimentamos a los empresarios
La atendí en el Ministerio de Salud de la Nación, en el Programa por un robo con navaja. pueblo feliz, retozando en la yunga, dueño de sus soles, de la tie-
del mayor negocio del posmodernismo.
Materno Infantil, cuando era Director Nacional de Maternidad e rra respetada y del sol solidario.
Sin padre pero con 6 hermanos que sobreviven el arroyo hecho
Infancia. Estaba embarazada de 7 meses con una Lúes. Tenía un asma sin control. Nos hicimos amigos cuando trabajé
cloaca. Cerca de casa. La Pachamama le aconsejó que adhiera a los niños del mundo, los
con Luis García Azzarini en la Dirección Nacional de Maternidad
Su hijo Juan, de 38 semanas al nacer, no conoció al padre. de las madres y los pañales.
e Infancia. La primera vez, en el 2002. Algunos del asentamiento con el paco pecan.
Yo solo recuerdo su anemia carencial, su estigma de ateneo. Los
Nunca permití que lustrara mis desprolijos mocasines. Claro que el impétigo recurrente es solo un detalle. Con los anti-
de la enfermedad. Los que le depararon 5 siglos de despojo.
Rolando bióticos tópicos que le suministro, mejora. No sé sus 6 hermanos.
Rolando era un lustrabotas de la 9 de Julio y Avenid Belgrano.

Ismael Malena
Marrón militar, cepillo y betún negro. Trapo, franela y Gatica. Nahuel, Ricardo y Pedrito
Malena tiene quince años y vive en Barracas. Es una hermosa
Los domingos en la Villa Itatí era feliz. En Quilmes.
adolescente prostituida por una red de servicio de hoteles Inter-
Jugaba de centrodelantero en el equipo de los niños de la calle. nacionales de Buenos Aires.
Mata, barro y pajonal. Palos de madera y travesaño de tela. Pin- Habitante del Tango y la denuncia social. Una “Madame Yvone”
tada de cal y vestuario sin cloacas. del posmodernismo.
Primeros invictos. 15 goles en 10 fechas. Niños de la calle 9 vs Sin Goyeneche pero por Internet, clasificada como objeto de la
Niños cartoneros 6. inmediatez y del desamor. Para extranjeros y poderosos.
Y el tratante de” blancos” en el alambrado. El de “Soccer Fut- Pelo lacio en negro azabache. Ojos negros y tristes.
bol Limited”. Madre asediada, padre alcohólico y hermanos en franca subsis-
El que se llevó al “negro” Barboza, a los 15 años. Que juega en el tencia callejera.
Arsenal, de Inglaterra. Anteojos negros, bronceado caribe, pulserita Su sonrisa de ausencias denuncia una ciudad de grises almas. Co-
roja, aro, panza prominente y reloj de oro. Pensión y contrato. noce a Ramona Montiel, la hermana de Juanito Laguna, de Anto-
-A lo mejor se me da y debuto con “Carlitos” en la Bombonera. nio Berni. Es su gemela.
Ismael es tarefero. Tiene diez años y es de Eldorado. Tiene des-
En Catamarca Nahuel, Ricardo y Pedrito salieron de la mina y
-A lo mejor puedo sacar a mi hermano Jaime de la cárcel, donde nutrición. La leishmaniasis parece curada. Ahora trabaja para
del socavón.
se desmorona después del asalto que permitió comer al barrio una multinacional en Oberá. De la yerba. No va a la escuela, pero
por quince días en el apocalipsis del 2001. está cerca de su familia. Padre, madre y 3 hermanos laburan en el Cuerpos pequeños de baja talla y nalgas atróficas.
monte y con la yerba... Mate.
Un Chueco Maciel del subdesarrollo o un Robin Hood del Pulmones granulosos y piel irritada. Sin escuela, con tos y sin
posmodernismo. De noche se encuentran con los “acting” de la ceremonias jesuí- madres. Solo piedras.
ticas de hace 500 años. Los cuerpos pequeños son funcionales a los laberintos de las pie-
Se afilió al movimiento de madres y niños... en pañales. dras oscuras y subterráneas de las minas, rodeadas de pólvora y
regadas con cianuro.
Claro que a los Jesuitas los expulsaron y a sus antecesores los
eliminaron. Los vi desde sus neumoconiosis en un ateneo en Catamarca, en
una de mis giras docentes por el interior profundo. Sólo conozco
El pueblo guaraní adhirió al ayón de los pañales. la Radiografía de tórax.
Trabaja en la tarefa. Nunca fue a la escuela. Su hígado es grande. Quizás me den culpas sus caras de desamparo y olvido.
Su bazo menos. Pero eso es lo de menos.
Álvaro
Julián Álvaro es un niño nacido en Purmamarca, que toca el erkencho
en la inmensidad de la quebrada.
Julián tiene 11 años. Recorre una ciudad gris e infiel, con grasa y
piratas de puerto mirando a Europa, de cacerolas, poder mediáti- Vive en Yala y camina 5 km de ida y otros tantos de vuelta para
co, judicial y de espaldas al país y a la cordillera.
Antonio Berni. Serie Ramona Montiel.
Consultó en el Hospital de Niños “R.M Gutiérrez” allá por el 82,
cuando era becario post Residencia. Tenía una enfermedad de
transmisión sexual.
Nunca más la vi. Perdida en la niebla gis blancuzca de tantos oto-

ños portuarios.
Checho
Checho la mueve cuando esta quieta. La hace bailar. Danzar. Re-
correr espacios siderales en el rectángulo verde de gramilla acol-
El lustrabotas. Carlos Alonso. chonada. Pero a la tarde vende flores en la Plaza Moreno de la
118 119
EXPERTOS /
17_ NARRATIVA CON POCA MEDICINA 18
ciudad de La Plata. Y hay días que tiene hambre y entrena con

frío. O que no le alcanza para el micro. DESARROLLO Y ESTIMULACIÓN
Tiene rotos botines negros y medias al tono. Pantalón azul y
camiseta ayón. EN EL HOGAR EN UNA POBLACIÓN DE
Vive solo, muy solo en la calle, que lo invisibiliza en la oscuridad
de sus noches violentas. NIÑOS ESCOLARIZADOS SEGÚN NIVEL
Jugaba en Everton de La Plata. Un crack. De la vida. No crecía bien.
Tenía un Comunicación interventricular y por ello no fue futbo-

SOCIO ECONÓMICO FAMILIAR
lista profesional.
Un “Pelota de Trapo”, real, no de ficción cinematográfica.
DR. JORGE LUIS PEPE*

Vayan estos humildes aportes a la narración de los que no LIC. LILIANA NOEMÍ MINGILLO**
tienen medicina.
Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach

Doctor en Medicina. Profesor Adjunto Cátedra de Resumen tante sobre logros futuros (FORREST C., RILEY A., 2004).
Pediatría B de la Facultad de Ciencias Médicas de la Los factores genéticos, la nutrición, la salud, el ámbito donde cre-
Se analizó la asociación entre el desarrollo psicomotor y factores
UNLP. Especialista Consultor en Pediatría. Autor de ce y las oportunidades que le ofrece la familia son determinantes
sociodemográficos y de estimulación familiar, en niños de 5 años
Pediatría en Red de Concepción del Uruguay.
del desarrollo infantil (LEJARRAGA H., 2008) (SESA S., 2001).
Por otro lado diversos estudios afirman que, independientemen-
te de las aptitudes que el niño posea para alcanzar altos niveles
Material y métodos
de competencia, si el medioambiente es pobre, la manifestación
Se evaluaron 91 niños escolarizados, aparentemente sanos. de sus capacidades puede verse comprometida. En ese sentido es
Se analizó el desempeño de los niños en pautas de desarro- primordial detectar los niveles y tipos de morbilidades existen-
llo personal-social, motor fino, lenguaje y motor grueso con la tes y aportar los resultados para la construcción de adecuadas po-
Prueba Nacional de Pesquisa. Se estudió la relación de factores líticas de salud, propiciando la evolución del desarrollo del niño
medioambientales con el logro de pautas de desarrollo por medio (LEJARRAGA H.y Col., 2008), (BEEGHLY M. 2006).
de un modelo bivariable.
En Concepción del Uruguay, provincia de Entre Ríos, no existen
datos científicos que permitan conocer la realidad de los niños
Resultados
preescolares, por lo cual resulta urgente y necesario investigar
El 32,18% de los niños no pasaron la prueba, por lo que son sos- las diferentes morbilidades y su relación con el ambiente, más
pechosos de padecer problemas de desarrollo. Las áreas de desa- aun teniendo en cuenta que existen evidencias de los beneficios
rrollo en las que más fallaron fueron motricidad fina y lengua- de la intervención temprana y la influencia positiva en la evolu-
je. No hubo asociación significativa del desarrollo con el estrato ción del paciente a corto y mediano plazo.
socioeconómico ni con la estimulación en el hogar, solo con la
A medida que los niños crecen, aumenta la influencia del medio
educación materna. La calidad de estimulación en el hogar se
que los rodea, y se profundizan las diferencias en el desarrollo
relacionó significativamente con el estrato socioeconómico y la
psicomotor entre niños que reciben distintos niveles de estimu-
educación materna.
lación. De este modo, la hipótesis planteada en esta primera eta-
pa de la investigación es indagar la relación dialéctica existente
Conclusiones entre el ambiente que rodea al niño y la evolución de su creci-
Los resultados obtenidos a través de la prueba de pesquisa re- miento y desarrollo, con especial atención en la detección de las
gionalizada, para la detección precoz, alertan sobre los riesgos de nuevas morbilidades. Este estudio forma parte de un proyecto
aspectos importantes de la salud integral infantil, que parecen más amplio que prevé la evaluación del crecimiento y el desarro-
Bibliografía estar desatendidos en un primer nivel de atención de la salud. llo de los niños de otras ciudades de la región, lo que permitirá
conocer el estado de situación, para diseñar posibles interven-
Palabras clave: desarrollo infantil, estimulación en el hogar, prueba
ciones y colaborar con las estrategias de las políticas de salud.
Cacchiarelli N. La herramienta de Medicina Narrativa: una estrategia de pesquisa nacional.
para mejorar la relación médico paciente. Buenos Aires: CONARPE; Se trata del primer estudio de este tipo en la región, que logra apor-
2009. Introducción tar datos relacionados con la morbilidad infantil de la ciudad, puesta
Medicina Narrativa: las historias que cuenta la medicina. Entrevista a de manifiesto en los trastornos de desarrollo y crecimiento.
El buen estado de salud psicofísico del niño en su etapa preesco-
la Dra. Rita Charon en Nueva York. En: Intramed [Página en Internet]. lar, en un ambiente que estimule su capacidad de atención para
2011 [actualizada en ago. 2017; acceso 11 ago. 2017]. Disponible en: aprender, contribuye a su desarrollo y crecimiento. En ese sen-
Objetivo
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=69837 tido favorece su ingreso a la escuela como también su trayecto- Describir la influencia de los distintos ambientes socio familiares
Reichenbach J. La revolución de los pañales. Portal Miro editora. 2016. ria personal y laboral, considerando que la salud y el desempeño en el desarrollo de niños escolarizados de 5 años en Concepción
La Plata académico del niño (LUKIN A., 2002) tienen un efecto impor- del Uruguay.
120 121
18_ DESARROLLO Y ESTIMULACIÓN EN EL HOGAR EN UNA POBLACIÓN 18_ DESARROLLO Y ESTIMULACIÓN EN EL HOGAR EN UNA POBLACIÓN
DE NIÑOS ESCOLARIZADOS SEGÚN NIVEL SOCIO ECONÓMICO FAMILIAR DE NIÑOS ESCOLARIZADOS SEGÚN NIVEL SOCIO ECONÓMICO FAMILIAR
zación) en la vida del niño. La segunda describe el modelado del

Material y métodos
área emocional-social del niño que realizan los padres, es decir, a
El estudio descriptivo se llevó a cabo con una muestra de 91 ni- CUADRO 1- Pruebas PRUNAPE de acuerdo a la edad todas aquellas conductas que ayuden al niño a expresarse y com-
TABLA Nº 2 - Puntuación HOME por Subescalas
ños, aparentemente sanos, de 5 años +/- 1 mes, de escuelas de portarse de manera adecuada en el contexto social. Tal como, que
Concepción del Uruguay, E.R. (5 escuelas). ÁREA PRUEBA TIPO DE PRUEBA pueda respetar el horario de las comidas, ver televisión juiciosa-
SUB
E.1 I
SUB
E.2 II
SUB
E.3 III
SUB
E.4 IV
SUB
E.5 V
SUB
E.6 VI
SUB HOME
E.7 VII TOTAL
mente o expresar sentimientos negativos, entre otras. La tercera
Dicha muestra forma parte (33% del total de la muestra), del PERSONAL
SOCIAL Juntar dibujos B puntualiza intentos evidentes por parte de los padres de promo- VÁLIDO 84 84 84 84 84 84 84 84
muestreo probabilístico, bietápico y con estratificación, corres-
ver el desarrollo del lenguaje del niño por medio de la conversa- N
pondiente a la primera etapa de un proyecto de investigación
más amplio, llevado a cabo por la Facultad de Ciencias de la Salud Copiar cruz A ción, ejemplificación y enseñanza directa. PERDIDOS 3 3 3 3 3 3 3 3
de la Universidad Nacional de Entre Ríos, donde se evalúan ni- MOTRICIDAD
Dibujar figura
ños de todas las escuelas de la ciudad. Se trabajó con un nivel de FINA humana con 6 TABLA Nº 1- Estrato socioeconómico en relación a MEDIA 7,86 6,04 1 4,56 3,05 5,26 0,8 28,56
B
confianza del 95%. partes la educación materna DESVIACIÓN
1,64 1,04 0 0,77 0,84 1,16 0,4 3,472
Para evaluar a los niños a través del test de desarrollo se solici- ESTÁNDAR
Sabe decir por
tó el consentimiento informado a la familia. Los procedimientos LENGUAJE qué es de noche B Estrato SE
RANGO 7 7 0 3 3 6 1 18
fueron a probados por el Comité de Ética de la Facultad. Total
Bajo Bajo Medio
MOTRICIDAD Retrocede inferior Superior
Se evaluó sospecha de trastorno de desarrollo a través de la
GRUESA Talón-Punta B MÍNIMO 3 1 1 2 1 3 0 18
aplicación de la Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE) para Recuento 16 11 0 27
niños de 5 años, un test de tamizaje para la detección de pro- MÁXIMO 10 8 1 5 4 9 1 36
blemas inaparentes de desarrollo, que evalúa cuatro áreas del Hasta % dentro
Para el estudio de los determinantes sociodemográficos, se eva- de N Edu 59,3% 40,7% 0,0% 100%
desarrollo, correspondientes a la edad, a través de distintas SI % DE
luó el estrato socioeconómico en base a versión simplificada del 78 77,1 100 92 75 71 77
pruebas y preguntas. PUNTUACIÓN
NSE presentada por la Sociedad Argentina de Investigadores de % del total 19% 13,1% 0,0% 32,1%
Para evaluar el desarrollo se aplicaron cinco pautas de las áreas Marketing y Opinión en el año 2015 (SIAMO, 2015). Referencias: *SE: Sub escala
personal-social-cognitiva, lenguaje, motriz fina-adaptativa y 1. Materiales de estimulación del aprendizaje (puntaje = 10)
Para evaluar el estrato socioeconómico se utilizaron cinco indi- Recuento 11 11 21 43
motriz gruesa, de la PRUNAPE para niños de 5 años (LEJARRAGA, 2. Estimulación lingüística (puntaje = 7)
cadores: nivel educativo de la madre o cuidador, característica
KELMANSKY, PASCUCCI, SALAMANCO). (Cuadro 1). 3. Afecto (puntaje = 1)
de la vivienda, acceso a servicios de salud, ingresos económi- % dentro
SC 25,6% 25,6% 48,8% 100% 4. Estimulación al comportamiento académico (puntaje = 5)
La PRUNAPE fue elaborada por el Servicio de Crecimiento y Desa- cos, grado de hacinamiento. Las puntuaciones totales de los de N Edu
5. Modelo de estimulación de la madurez social (puntaje =4)
rrollo del Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. J. P. Garrahan”. distintos ítems permitieron caracterizar las familias en 5 estra-
6. Diversidad y experiencia (puntaje = 7)
tos o niveles socioeconómicos alto, medio, bajo superior, bajo
Las categorías consideradas para las pautas fueron “sí”, si el % del total 13,1% 13,1% 25,0% 51,2% 7. Aceptación castigo físico (puntaje = 1)
inferior y marginal.
niño pasó la pauta, o “no”, si el niño no pasó la pauta o se 8. Total (puntaje = 35)
reusó a realizarla. Los datos fueron procesados por el programa estadístico infor-
Recuento 1 2 0 3
mático SPSS, obteniéndose datos descriptivos e inferencial.
Se califica como ¨prueba normal¨ si se cumplen todas las pautas
tipo A para su edad o se fracasa en no más de una pauta tipo B, Hasta % dentro Con respecto a los resultados pormenorizados por ítem de la
N Edu
caso contrario se califica como sospechoso de padecer un tras-
Resultados UI de N Edu 33,3% 66,7% 0% 100% subescala VI Diversidad y Experiencia se visualiza que los ítems
torno del desarrollo (LEJARRAGA H., 2005). Se considera que 1.Características generales de la población que obtuvieron un % más bajo fueron el ítem 31“El niño ha vi-
una pauta tipo A es aprobada por más del 90% de la población % del total 1,2% 12,4% 0% 3,6% sitado un museo durante el año pasado” y el ítem 75 “Su hijo
Según el nivel socioeconómico, las familias se distribuyen apro-
en general (percentilo 90) y las tipo B entre un 75 y 90% de la tiene un instrumento musical real o de juguete”. En la subescala
ximadamente un tercio entre nivel Bajo inferior, Bajo superior
población (percentilo 75). El fracaso de la prueba no implica un V Modelado y Estimulación de la Madurez Social, el ítem 25 “La
y Medio. Recuento 2 2 6 10
diagnóstico ya que la misma es de pesquisa. televisión se usa en forma medida”, ítem 26 “Su hijo puede ex-
Respecto al nivel educativo, dos de cada tres madres completa- presar sentimientos negativos sin ser castigado”. La subescala II
La evaluación de la estimulación en el hogar se realizó me-
ron los estudios secundarios. (Tabla Nº1). % dentro Estimulación lingüística, el ítem 11 “Su hijo tiene juguetes que
diante una encuesta elaborada, utilizando como modelo el UC de N Edu 20% 20% 60% 100%
ayudan a aprender los nombres de los animales”, e ítem 12 “In-
inventario Home Observation for Measurement of the Envi- Según los resultados, el nivel socioeconómico se asocia positiva-
tentás que tu hijo aprenda el alfabeto”.
ronment (HOME), sin incluir una observación directa del ho- mente a la educación materna (p<0.001).
% del total 2,4% 2,4% 7,1% 11,9%
gar del niño (BUSTOS CORREA, C; HERRERA, M O; MATHIE- Al evaluar la calidad del ambiente en el hogar según estra-
2. Calidad del Ambiente Hogar de los niños
SEN M, E., 2001). La misma consta de 35 ítems, dividido en tos socioeconómicos se encontró una asociación significativa
7 subescalas: Materiales de Estimulación del aprendizaje, En relación a la calidad del ambiente del hogar detectada en Recuento 0 0 1 1 (p<0.05). Esta relación también se encontró en otras investiga-
Estimulación lingüística, Afecto, Estimulación al comporta- los 84 hogares evaluados con el Inventario HOME, se obtuvo ciones como las de SOLER y Col. y RIVERA GONZÁLEZ y Col. en
miento Académico, Modelado y estimulación de la madurez un promedio de 28,56, con una desviación estándar de 3,472, % dentro México. (SOLER y COL, 2007) (RIVERA GONZÁLEZ y Col., 2010)
Posg de N Edu 0% 0% 100% 100%
social, Diversidad y experiencia y Aceptación castigo físico. lo que equivale al 81,6% del valor total del Inventario (35 pun-
De los datos obtenidos surge que el 78,6% de niños con calidad
Los ítems se puntean con valores de 0 (-) y 1 (+), denotando tos), por lo cual se puede señalar que la calidad del hogar pro-
de en el Hogar Aceptable proviene de familias de estrato socioe-
ausencia o presencia de lo estipulado en el ítem (BRADLEY, R. medio encontrada en la muestra estaría en niveles adecuados. % del total 0% 0% 1,2% 1,2% conómicamente acomodadas. Sin embargo pertenecer a estratos
H., & CALDWELL, B. M., 1984). Se observó un rango entre 18 puntos como mínimo y 33 como la
socioeconómicos bajos no predice que los niños se desarrollen en
puntuación máxima obtenida. El 38,1% de los hogares presen-
Con la media de la puntuación total del grupo (HOME total) Recuento 30 26 28 84 ambientes aceptables para la estimulación del desarrollo. (Tabla
tan un ambiente No aceptable para la estimulación de los niños
se caracterizó a cada familia como HOME total aceptable Nº3).
(puntuación HOME Total menor a la media del grupo)
cuando la puntación total era ≥ a la media del grupo; y no % dentro Del mismo modo, el ambiente educativo del hogar, tomado
Según las subescalas del inventario HOME que obtuvieron pun- Total de N Edu 35,7% 31% 33,3% 100%
aceptable cuando la puntuación total era menor a la media como nivel máximo educativo alcanzado por la madre, mostró
del grupo. tajes más bajos fueron Diversidad y Experiencia (71), Modelado y
una asociación positiva con la estimulación en el hogar (p<0.01).
Estimulación de la Madurez Social (75), y Estimulación Lingüís- % del total 35,7% 31% 33,3% 100%
La encuesta fue tomada a la madre del niño (n=84 pues 7 no com- Los hijos de madres que completaron o superaron la educación
tica (77,14). La primera se refiere a experiencias y vivencias con
pletaron el HOME) en el ámbito de la escuela, a través de la invi- secundaria, tuvieron 2,1 más probabilidades de crecer en un ho-
relaciones sociales que involucra la inclusión en el día a día de
tación a participar. p<0.001 gar de buena calidad, que aquellos cuyas madres completaron
personas o eventos que generen alguna variedad (sin desorgani-
como máximo el nivel primario. (Tabla Nº4).
122 123
18_ DESARROLLO Y ESTIMULACIÓN EN EL HOGAR EN UNA POBLACIÓN 18_ DESARROLLO Y ESTIMULACIÓN EN EL HOGAR EN UNA POBLACIÓN
DE NIÑOS ESCOLARIZADOS SEGÚN NIVEL SOCIO ECONÓMICO FAMILIAR DE NIÑOS ESCOLARIZADOS SEGÚN NIVEL SOCIO ECONÓMICO FAMILIAR
3. Screening del desarrollo de los niños (prueba PRUNAPE) Cabe destacar que tampoco hay relación con las subescalas esti-
mulación lingüística, modelado y estimulación de la madurez y
TABLA Nº 3- Estimulación en el hogar según estrato Se evaluaron 91 niños, 28 fallaron en la PRUNAPE (32,18%) y 1
diversidad de experiencias del HOME.
socioeconómico rehusó hacerla. Dicha proporción es similar a la encontrada en
niños de La Matanza (33%) en el conurbano bonaerense y en San En general, se observó que la relación entre ambiente y el de-
HOME Isidro (28,6 %) (LEJARRAGA y Col., 2014). sarrollo, al realizar el análisis de toda la población, fue escasa,
No Total casi inexistente. Estos resultados no son coincidentes con otros
Aceptable
aceptable
GRÁFICO Nº 2 - Distribución de niños según PRUNAPE estudios en Argentina y México (LEJARRAGA y Col., 2014),(OSO-
Recuento 15 15 30 RIO y Col., 2010).
Bajo % dentro de De los determinantes evaluados como estimulación en el hogar,

Estrato SE 50% 50% 100%
inferior estrato socioeconómico y educación materna, solo esta última se
60 _
relacionó significativamente con el desarrollo de los niños.
PORCENTAJE
% del total 17,9% 17,9% 35,7%
Según la bibliografía consultada, el nivel socioeconómico inter-
ESTRATO SE
Recuento 11 15 26 40 _ viene en el desarrollo por diversas vías; en algunos estudios se

67,82 %
Bajo % dentro de ha encontrado que el bajo nivel socioeconómico condiciona a
Estrato SE 42,3% 57,7% 100%
superior 20 _ los niños a expresar menor grado de desarrollo, especialmen-
% del total 13,1% 17,9% 31,0% te cuando presentan factores biológicos coexistiendo con dicha
19,54 % condición social. Sin embargo, también existen estudios donde
12,64 %
Recuento 6 22 28 0_ niños expuestos a la privación socioeconómica son resistentes
PASÓ NO PASÓ NO PASÓ y tienen un funcionamiento mejor que el esperado, dado el ni-
% dentro de PRUEBAS B PRUEBAS A Y B
Medio Estrato SE 21,4% 78,6% 100% vel de la privación que han experimentado. Esta situación podría
ser una explicación a los hallazgos de este estudio donde algunos
% del total 7,1% 26,2% 33,3% Atendiendo a que el incumplimiento de una pauta de tipo A es
determinantes dentro del hogar podrían estar brindando cierta
siempre de mayor riesgo que el incumplimiento de una pauta de
tipo B por definición de percentilo, la población de niños con protección a la vulnerabilidad e impactar sobre el desarrollo de
Recuento 32 52 84
sospecha de padecer trastornos de desarrollo fracaso más por los niños. (SOLERLIMÓN, K. M., y Col, 2007) (RIVERA GONZÁ-
% dentro de pruebas B fue de 19,54%. (Gráfico N°2) LEZ y Col., 2010)
Total Estrato SE 38,1% 61,9% 100%
En cuanto a las áreas evaluadas correspondientes a la edad de los En este sentido, se encontró que un 28,6% de los niños que pasa-
% del total 38,1% 61,9% 100% participantes, solo la motricidad fina contenía pruebas de tipo A ron la PRUNAPE pertenecen a estrato socioeconómico bajo.
y B. Según los datos en el área motricidad fina y lenguaje fueron Respecto al nivel educativo materno se encontró asociación
donde más fallaron. (Tabla N°5) positiva con el desarrollo, al igual que un estudio realizado
Tratando de dar una explicación a los resultados de las sub esca- en Bariloche en una muestra de niños de tres años (GARI-
las en relación al contexto socioeconómico, para la subescala VI BOTI y Col., 2013).
Diversidad y Experiencia no se encontró asociación significativa
TABLA Nº 5 - Falla de prueba PRUNAPE de acuerdo a la edad Las áreas de desarrollo que presentaron mayor dificultad para
con el estrato socio económico, ni con el nivel educativo materno.
las pruebas fueron las de motricidad fina, lenguaje y motrici-
dad gruesa, que evalúan conductas que dependen de actitudes
TIPO DE cognitivas o de procesos de simbolización y socialización. Esta
TABLA Nº 4 - Estimulación en el hogar según PRUEBA %
ÁREA PRUEBA TOTAL situación puede alertar sobre las posibilidades de aprendizaje
educación materna (N=28)I
A B sistemático y rendimiento escolar.
Juntar Si bien se sabe que los problemas de desarrollo podrían estar

HOME PERSONAL 1 1 5,5 relacionados con bajo puntaje en las subescalas del HOME, Di-
Total SOCIAL dibujos
No
aceptable Aceptable versidad y Experiencia, Modelado y Estimulación de la Madurez
Copiar cruz 11 Social, y Estimulación lingüística, no se ha encontrado asocia- Dr. Jorge Luis Pepe
Recuento 16 11 27
Hasta SI MOTRICIDAD ción significativa. Magíster en Salud Familiar y Comunitaria- FCS/
Dibujar figura 23 82
% del total 19,0% 13,1% 32,1% FINA humana con UNER. Médico Pediatra –Neonatologo UNLP. Docente
21 Si bien este estudio es parte de la muestra del total de niños es-
6 partes
Recuento 14 29 43 colarizados de la ciudad de Concepción del Uruguay, demuestra Investigador. Titular Ordinario UNER. Ex Jefe del
SC Sabe decir una tendencia. Servicio de Neonatologia del Hospital JJ de Urquiza, C.
% del total 16,7% 34,5% 51,2% LENGUAJE por qué es de 21 21 75
ESTRATO SE
noche del Uruguay, ER. Decano de la Facultad de Ciencias

Recuento 0 3 3 Conclusión de la Salud –UNER.
Hasta UI MOTRICIDAD Retrocede
% del total 0% 3,6% 3,6% Talón-Punta 18 18 64 La inclusión del desarrollo psicomotor infantil representa un
GRUESA
progreso significativo en salud pública, ya que se trata de un área
Recuento 6 22 28 Se considera el total de niños por pruebas por separados. muy poco transitada en la mayoría de los países.
UC Un niño pudo haber fallado en más d eun tipo de prueba Lic. Liliana Noemí Mingillo
% del total 7,1% 26,2% 33,3% y de área. Los resultados obtenidos a través de la prueba de pesquisa regio-
Magíster en Salud Familiar y Comunitaria- FCS/
nalizada, para la detección precoz, alertan sobre los riesgos de
Recuento 6 22 28 UNER. Licenciada en Bioquímica-UNLP. Secretaria de
Posg aspectos importantes de la salud integral infantil, que parecen
% del total 7,1% 26,2% 33,3% estar desatendidos en un primer nivel de atención de la salud. Investigación y Extensión Universitaria de la FCS-
Los resultados de la evaluación de asociación entre la sospecha
de trastornos en el desarrollo y los factores sociodemográficos y
UNER. Docente Investigadora. Titular en las carreras
Recuento 32 52 84 Los avances sobre esta problemática podría garantizar la igual-
Total de estimulación familiar demuestran que solo existe asociación dad de oportunidades a todos los niños a fin de brindarles recur-
de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud- UNER.
% del total 38,1% 61,9% 100% significativa con la educación materna (p < 0,05). sos adecuados para enriquecer el ambiente de aprendizaje para Secretaria de Investigación y Extensión de la Facultad
su desarrollo. de Ciencias de la Salud UNER
124 125
EXPERTOS /
18_ DESARROLLO Y ESTIMULACIÓN EN EL HOGAR EN UNA POBLACIÓN
DE NIÑOS ESCOLARIZADOS SEGÚN NIVEL SOCIO ECONÓMICO FAMILIAR
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126 127
1
LA SALUD INFANTIL EN UN
MUNICIPIO DE 10.000 HABITANTES
PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH*
nominalizada. Un cálculo inicial, calculando un promedio de 4

Una historia como la de tant@s
consultas por cada uno por año acerca a las 12.000 consultas
Camila terminó su residencia de Pediatría en un reconocido y pres- anuales, 1.000 consultas por mes, 500 por pediatra por mes
tigioso hospital de derivación nacional de una ciudad universitaria.
El año de su graduación de Médica egresaron de las Facultades Las competencias necesarias

Nacionales aproximadamente 6.000 médicos, como todos los ¿Seré la pediatra que necesita esta comunidad?,
años. 12 años de formación. 7 para obtener el título de Grado, 4 se pregunta la noche de insomnio previa al arribo
años de Residente y 1 de Jefa de Residentes. Casi exclusivamente a la localidad
entre los muros de hospitales de reconocido prestigio, a pesar de
los Programas de Grado y Post Grado que abundan en semántica
¿Qué, cómo, dónde, cuándo, porqué, para qué capacitarse
en esta nueva aventura?
acerca de la estrategia de Atención Primaria de la Salud.
“...Los ejes son la clínica, la historia clínica, la relación médico
De los 6.000 egresados solo el 10% trabajará en Servicios hos-
paciente, el análisis de problemas y evidencias, el análisis de los
pitalarios. Muchos harán una especialidad y aún en las ciudades
perfiles epidemiológicos y las prioridades sociales...”.
trabajarán de clínicos pediatras. Hiperespecialidades por la ma-
ñana en un Servicio Hospitalario complejo, consultorio de aten- “...Hay que orientar los programas a problemas Comunitarios, a
ción clínica por las tardes. los problemas prevalentes y hacia los problemas regionales...”
dice el Programa de Salud “Indio Sano, una construcción comu-
1 médico cada 100 habitantes en las grandes urbes. 1 cada 1.000 en
nitaria de la salud” del municipio.
el país interior. Menos enfermeros que médicos. Pocos obstetras.
¿Cómo será este Municipio rural de la pampa deprimida del Salado?
Aproximadamente el 15% de los 6000 egresados optan por la pe-
diatría y sus especialidades afines. Ahora debo gestionar, asistir y planificar la Salud Materno
Infantil del Municipio. O sea la salud integral, con las familias.
La Medicina infantil ya es un compendio interminable de espe-
cialidades, quizás impuestas por el mercado. Se diluye la función Pensaba en la demanda en los CAPS municipales. De los 30 tur-
esencial del clínico pediatra. nos totales pactados por mañana, uno cada media hora, el 60%
de los que asistan tendrán menos de 20 años (18).
En las facultades y en las residencias las competencias adquiridas
priorizan las afecciones infrecuentes, las formas infrecuentes de ¡Lástima que cursé solo 2 meses Pediatría en el grado y en la resi-
afecciones frecuentes y la reparación. El dominio de la enferme- dencia en 4 años estuve solo dos meses en una Unidad Sanitaria
dad por sobre la salud. Urbana! Los consultorios hospitalarios no representan la epide-
miología de estos escenarios alejados.
Las currículas “ocultas” dictadas por el hecho asistencial coti-
diano de hospitales que reparan lo evitable. Excelente formación El apunte decía que debo confeccionar una Tabla de Prioridades So-
en las bronquiolitis internadas (3% del total), en las neumonías ciales y averiguar acerca del Perfil Epidemiológico de la comarca.
complicadas, en las meningitis decapitadas, en el quemado grave
evitable, en el prematuro extremo sin controles maternos. Torbellino de preguntas
“Hospitales llenos marcan el fracaso de la salud pública” decía Aparecen desordenadas, espero que el tiempo, la
Ramón Carrillo. experiencia y el estudio en terreno le pongan la necesaria
lógica y el deseado orden.
Camila optó con su pareja, también pediatra, por radicarse en ese
partido de la depresión del Salado, distante 100 km de la ciudad
de La Plata, con un Sistema Municipal de Salud organizado, con la • ¿Cuáles serán las 10 causas más frecuentes de consulta´ en sa-
comunidad participando, con acceso universal, nominalización lud en la infancia?
de la población, en red con los centros asistenciales de la ciudad • ¿Habrá Programa de Salud Escolar?
universitaria y con un excelente sistema de traslado.
• ¿Cómo hago para Planificar la Educación Comunitaria? Los
Su nuevo perfil profesional debe gestionar, asistir y planificar Consejos Vecinales de Salud y el Programa de Salud del Mu-
la salud de los niños de ese municipio de 10.000 habitantes, con nicipio lo tienen desarrollado hace años.
3.400 menores de 20 años.
• ¿Quién me facilitará el diagnóstico inicial de salud materno
O sea, 2 pediatras “full time” trabajando con población a cargo infantil?
128 129
ESPECIALISTAS / ESPECIALISTAS /
1_ LA SALUD INFANTIL EN UN MUNICIPIO DE 10.000 HABITANTES 1_ LA SALUD INFANTIL EN UN MUNICIPIO DE 10.000 HABITANTES
• ¿Las embarazadas están nominalizadas? • ¿La salud escolar? y los de máxima complejidad?
DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN
• ¿Hay un equipo de salud organizado? • ¿El niño que trabaja? • ¿Hay sistema planificado de derivación? MENOR DE 20 AÑOS. n 3400.
• ¿Hay un sistema de atención por cuidados progresivos? • ¿Las discapacidades? • ¿Cómo era eso de la visión ampliada y la extensión de la salud
0 A 5 años 850
• ¿Cuántos menores de 20 años habitan el partido? • ¿La prevención cuaternaria? infantil?
• ¿El Sistema Municipal de Salud tiene Ordenanza de regulación 5 A 10 años 850

• ¿Cómo están distribuidos según grupos de edad? • ¿La violencia desde el nacimiento? ¿El niño en situación de calle?
del mismo? 10 A 15 años 850
• ¿Cuántos Recién nacidos hay por año en el Municipio? • ¿Los controles promedios de los lactantes y los niños hasta la
edad escolar son los necesarios? ¿Hay guarderías? • ¿Qué % del Presupuesto se utiliza en acciones de APS?
• ¿Cuál es la Tasa de mortalidad Infantil de la zona? 15 A 20 años 850
• ¿Hay programas de alimentación saludable en las escuelas? • ¿El Sistema Municipal de Salud tiene carrera de salud Municipal?
• ¿En qué momento de su vida se mueren?
• ¿El pueblo tiene plazas, club, centros recreativos y deportivos? • ¿El Capital humano es el adecuado? ¿Son Full Time? DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN INFANTO JUVENIL
• ¿Se mueren uniformemente en las diferentes áreas del Muni-
cipio? ¿Por qué? • ¿El medio ambiente es saludable? ¿Hay recolección adecuada • ¿El Sistema Municipal articula con el Subsector Privado y el de SEGÚN GRUPOS DE EDAD. ARGENTINA. 2011
de la basura? las Obras Sociales?
• ¿Qué porcentaje de Recién Nacidos prematuros hay en la región?
QUINTIL n
• ¿Hay mataderos o frigoríficos? ¿Hay control bromatológico en • ¿Hay participación Comunitaria Organizada en el Concejo De-
• ¿Y de Recién Nacidos de Bajo Peso al nacer?
la comunidad? liberante en lo que concierne a Desarrollo Social, Salud, Traba- 0A4 3.428.566
• ¿Qué razón de Mortalidad Materna hay en la zona?
• ¿Toda la población tiene agua potable y cloacas? jo y Educación?
• ¿Cuántas madres son menores de 20 años? 5A9 3.329.368
• ¿El aire está contaminado? • ¿Hay control social de la consecución de las Metas en Salud?
• ¿Cuántas madres son analfabetas? 10 A 14 3.395.834
• ¿Las aguas están contaminadas? • ¿Se han evaluado las prioridades sociales en salud?
• ¿Cuántos abortos se estiman por año? 15 A 19 3.450.509
• ¿Las tierras padecen organofosforados o glicerofosfatos? • ¿Se ha evaluado el perfil epidemiológico regional?
• ¿Se realiza control adecuado del embarazo?
• ¿Hay cianuros en la zona? ¿Arsenicismo?¿ Plomo? • ¿Hay formas de Educación Permanente en Salud? Esto será importante para calcular, más adelante, el N° de con-
• ¿Hay Maternidades con Condiciones Obstétricas Neonatales
• ¿Hay colilargos en la zona? ¿Leptospirosis? ¿Hay vinchucas in- • ¿Hay medios de comunicación locales? sultas anuales de Camila, sus horas de trabajo y su sueldo, en el
Esenciales (CONE)?
fectadas? ¿Ofidismo, alacranes? marco del Presupuesto Participativo en Salud.
• ¿Hay Unidades de Cuidados Intensivos neonatales adecuadas? • ¿Cómo era aquello de que el pediatra debe ejercer funciones
• ¿Es zona de tránsito del dengue? ¿Larvas migrans visceralis?
• ¿Hay Centros de Atención Primaria (CAPS) integrados en el ¿Casos de gripe porcina en las últimas epidemias? ¿Botulismo?
de abogacía, conceptualizando al niño como sujeto de derecho?
Nacimientos
Sistema Municipal? • ¿Cómo se cumplen los Derechos del Niño?
• ¿Ganado ovino, caprino? ¿Hidatidosis? ¿Fiebre hemorrágica, Se calcula 2,5% de nacimientos cada 10.000 personas por año.
• ¿Se desarrolla la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS)? Brucelosis? • ¿Dónde se deben cumplir?¿Que dice la Convención sobre los
(Moreno, Irma y col. Guía de Programación Local. Ministerio
Derechos del Niño (CDN)?
• ¿Hay participación Comunitaria en las acciones de salud, desa- • ¿Hay poblaciones golondrina? ¿Tuberculosis?, ¿Enfermedades de Salud de la Nación 2000.)
rrollo social y educación? de Transmisión sexual? • ¿Cuáles son los Derechos del Niño?
250 por año, aunque en esta región los jóvenes emigran, de allí
• ¿Hay articulación interdisciplinaria? • ¿Casos de HIV? • ¿Quiénes son los responsables del cumplimiento de esos derechos? que la cifra estimada varíe entre 150 y 200 por año.
• ¿Hay articulación intersectorial? • ¿Hay pueblos originarios? • ¿Cuáles son los instrumentos legales para su cumplimiento? En el Municipio, los Consejos Vecinales de Salud y la facultad de
• ¿Hay desarrollo de Programas de Escuelas para la salud? • ¿Adicciones? Humanidades de la UNLP habían realizado una Tabla de Priori-
• ¿Cuáles son las necesidades elementales de los niños?
dades Sociales.
• ¿Hay acceso de toda la población? • ¿Rutas cercanas? • ¿Cuáles son los 10 Principios de la Convención de los Dere-
Les interesaba saber que opinaba la GENTE de la Salud en
• ¿Hay referencia, contrarreferencia e historia única de salud en • ¿Cuáles son las condiciones habitacionales del pueblo? ¿Hay chos del Niño?
sus Municipios.
el área ambulatoria y hospitalaria? planificación urbanística? • ¿Cuál es el diagnóstico de situación en la comarca?
• ¿Hay ligas comunitarias de Lactancia materna? • ¿Cómo es el clima de la zona? • ¿Hay delegación regional de la CONAETI, para evaluar el tra- ¿Qué preocupa a la gente en salud
• ¿Hay un proyecto de Promoción y extensión de la Lactancia Materna? • ¿Hay catástrofes naturales habitualmente? ¿Inundaciones? bajo infantil? materno infantil? (medio rural)
• ¿Está toda la población vacunada adecuadamente? • ¿El agua es segura? ¿Hay programas de alimentación saludable? • ¿Hay juzgado de Paz? TABLA DE PRIORIDADES SOCIALES
• ¿Cuáles serán los problemas prevalentes y sus escenarios • ¿Las familias tienen trabajo adecuado? • ¿Registros de abuso sexuales, incesto, maltratos en la infancia Indio Sano. 1996. 11200 Habitantes. Dirección de Política Social
de atención? • ¿Hay alumnos repitentes y abandono escolar pronunciado? del lugar? y Salud. Colabianchi L, Reichenbach J. Indio Sano. Una Construcción
Comunitaria de la Salud. Buenos Aires. Del Sur; 1997.
• ¿Cuáles serán las consultas frecuentes? • ¿Es una comunidad multiétnica? • ¿Seguridad peatonal?
En el teórico se afirmaba que 20 motivos de consulta explican el • ¿Y el pequeño Hospital de la Comunidad? 1 Alcoholismo.
• ¿Los niños y las niñas trabajan? ¿Los adolescentes traba-
82% de los problemas de enfermedad en el niño. jan o estudian? • ¿Qué servicios brinda en la Emergencia, en la sala, en la Mater- 2 Dificultad de acceso a centros de atención de la salud.
¿Cuáles serán las consultas frecuentes en la Emergencia, en la • ¿Toda la población, incluida la infantil, está nominada? nidad, en el Consultorio Externo?
3. Falta de Trabajo.
sala, en la Maternidad, en el Consultorio Externo?
• ¿Hay incidencia elevada de suicidios?
Camila trajo el libro “Pediatría en Red” con 100 situaciones pro- Primera Pregunta: ¿Cuántos son? 4. Embarazo en adolescentes.
• ¿Hay violencia de género?
blemas en el área asistencial, pero con su forma de comienzo ha- Se calcula que la población menor de 20 años es del 33,26% del
• ¿Hay niños en situación de calle? 5. Bajos Salarios.
bitual, desde los signos y síntomas guiones. Total de la Población (DEIS. Ministerio de Salud de la Nación.
• ¿Qué porcentaje de la población infantil tiene discapacidad? 6. Falta de Viviendas.
• ¿Cuáles serán las causas de Morbimortalidad general en el 2010) en nuestro país.
Municipio? • ¿Hay detección de niños con Trastornos del Espectro Autista? 7. Incremento de accidentes en la ruta.
Proyectaremos ese escenario país al distrito, comprendiendo sus
• ¿Tendrá el Municipio una red para la derivación de las situacio- • ¿Hay articulación Municipal de los Programas verticales de singularidades, solo para aproximarnos.
8. Insatisfacción con el Sistema de Salud.
nes que requieran internación? Provincia y Nación?
O sea que habría 3326 menores de 20 años.Distribuidos aproxi-
• ¿Cómo era eso del Niño sujeto de derecho? • ¿El sistema Municipal de Salud tiene un Vademécum Propio? 9. Alta proporción de problemas de salud en los ancianos
madamente en un 25 % por cada uno de estos quintiles de las
• ¿Y el proceso clínico centrado en la persona? • ¿Hay relación entre los efectores del primer nivel de atención siguiente manera. 10. Carencia de agua potable y cloacas.
130 131
El cuadro anterior es inicial para imaginar los 40 años de Cami- Les mando una Historia (la Municipal) y les solicito la Contra- Una serie interminable de preguntas la acosaron.
¿Qué preocupa a la gente en salud
la como pediatra en esa comunidad. DEFINE ALGUNAS DE LAS rreferencia y los turnos de seguimiento. Les solicito precisiones
materno infantil? (medio urbano) COMPETENCIAS NECESARIAS PARA EL DESARROLLO EN LOS diagnósticas, seguimiento y bibliografía.
Se calcula que una población de 10.000 habitantes tiene un 2,5 %
de nacimientos de su población total por año. 250 nacimientos
García Azzarini L, Reichenbach J. La Planificación Estratégica de la MUNICIPIOS DE NUESTRO PAIS.
Para la Educación Permanente consulto el Pronap y el Portal por año promedio en poblaciones con muchos jóvenes.
Salud por Juntas Vecinales de La Plata: AIEPI OPS; 2004. de Educación Permanente en Pediatría
En el mismo año lo hicimos en nuestro hospital de formación.
Claro que esta comarca expulsa a los jóvenes porque hay poco
1. Grupos sociales en riesgo y exclusión.
trabajo y algunos se van a estudiar a La Plata o a Buenos Aires.
2. Vínculos familiares sin vivencias placenteras.
Perfiles epidemiológicos en pediatría GESTIONAR, ASISTIR Y PLANIFICAR LA SALUD
DE LOS NIÑOS DE UN BARRIO, PUEBLO O MUNICIPIO Según el Programa de Salud Indio Sano la media en el distrito
Reichenbach Juan y col. Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica.
3. Embarazos adolescentes y familias numerosas. es de 150 nacimientos por año. Se preguntó si la Maternidad del
Pediatría en Problemas. Tomo IV. 1997. Nº DE % DEL
PROBLEMAS Hospital reuniría las Condiciones Obstétricas Neonatales Esen-
4. Violencia familiar y maltrato infantil. ALUMNOS: 1402 TOTAL
Consultorio Externo del Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de ciales (CONE).Conoció la sala de partos y el lugar de recepción.
5. Crisis familiar y ausencia de valores. La Plata (año 1997. 75.000 consultas en el año) Caries dentales 282 20 Le impresionó bien. Las enfermeras eran cálidas y bien forma-
6. Preparación médica insuficiente en la problemática social. das. Se habían capacitado por un Convenio entre la Municipali-
Infecciones respiratorias altas y bajas 36% Déficit visual 218 16 dad y la Subsecretaría de Planificación de la Salud, en Unidades
7. Consumo de drogas. de Cuidados Intensivos Neonatales. Tenía Quirófano, Cirujano
Diarreas 9% Obesidad 119 8 atento, Anestesista, todos los medios de reanimación Cardiopul-
¿De qué se enferman nuestros niños? Bronquitis obstructivas. Asma. 8% monar y sus experiencias. Banco de Sangre y una Unidad móvil
Hipertensión arterial 92 6
Motivos espontáneos de consulta al CAPS Control del crecimiento y desarrollo 7%
de derivación con respirador de emergencia. Clara era la madre y
Soplo cardíaco (55 funcionales) 61 4 Verónica sería la recién nacida. El binomio había sido controla-
En este caso se usaron dos estudios en escenarios distintos, pero
Neumonías 5% do por los médicos y el equipo de salud durante las 38 semanas
con resultados sorprendentemente semejantes.
Afecciones dermatológicas 37 2,4 desde la 6ta semana del embarazo. Todo bien.Estos obstetras y
Enfermedades infectocontagiosas 5%
Agentes sanitarios en los domicilios favorecen el control.
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO (EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA).
Parasitosis 4% Cifoescoliosis 29 2
10 MÁS FRECUENTES. La georreferencia, la historia Municipal, las Normas de atención
Afecciones de la piel 4% Ortodoncia 22 1,5 y la prevención y promoción empezaron a sonarle cotidianas.
MOTIVOS DE CONSULTA Nº TOTAL INERNACIONES
Infecciones urinarias 3% La historia con fichero dinámico excelente. !Cómo se aprende
Distrofia de primer grado 8
Infecciones respiratorias 3.545 (303 desde la comunidad participando¡ Los partos normales los deben
10 Otros síntomas agrupados 2%
altas y bajas bronquiolitis) atender los pediatras con competencias adquiridas a lo largo de
Talla baja 7
Total 83 % de la consulta su formación. Aunque las Academias no se enteren por estar tan
Diarreas 603 4 Mal oclusión 7 preocupadas en la enfermedad.
10 Motivos de consulta explican el 83% de la demanda espontá-
Bronquitis obstructivas. Y en los hospitales. La salud es otra cosa.
520 5 nea. La casi totalidad no requieren internación.
Asma. Comentario: Un Médico general en una comunidad atenderá el 65%
de su consulta entre menores de 20 años y mayores de 60. Sus acciones El equipo de trabajo con los Consejos vecinales de Salud del Mu-
Control del crecimiento y
706 0
¿Qué problemas de salud encontraron en las serán de gestión, control de salud, promoción, prevención y extensión nicipio de Punta Indio (enfermera, agente sanitario, psicóloga,
desarrollo
escuelas del distrito? comunitaria, con fuerte interacción con distintos sectores, ONGs, co- odontóloga, maestra, comunicadora social, obstétrica, educado-
munidades y con todo el equipo de salud. El pediatra debe tener esta ra sanitara, médico general) realizó un mapa, región por región,
Neumonías 122 En 12 años de formación no entré a ninguna escuela, piensa Camila.
reflexión inicial. Desde la Residencia, desde la carrera pretendemos casa por casa, con sus moradores.
El Consejo Escolar del Distrito y los Consejos locales de Salud sellar esta impronta, que definirá la función social de esta profesión en
Enfermedades Chinches verdes para la normalidad, naranjas para las que tenían
421 articularon y bajaron el Programa Nacional de Salud Escolar con el territorio donde desarrolle su actividad.
infectocontagiosas algún riesgo concurrente y rojas para las que presentaban riesgo
regulación del estado Municipal.
sanitario, educativo, social. El secreto es trabajar participativa-
Parasitosis 443 El Programa de Residencias de Camila incluía la salud escolar.
Tengo estetoscopio, 5 mangos para tomar la tensión arterial, un mente, con lo evitable, promocionable, prevenible.
optotipo regalado, una balanza, un barral de madera para la talla,
Las chinches son un “semáforo” necesario para imaginar una
Afecciones de la piel 340 las tablas de Cuminsky y las de la OMS, el PRUNAP, un calen-
salud integral, para imaginar la cultura de la salud por sobre la
dario de vacunaciones, las vacunas y los test para descartar TEA. Acerca de la Clínica Pediátrica
cultura de la enfermedad.
Infecciones urinarias 83 1 ¡Nunca fui a una escuela! En Programa de Residencias
“La enfermedad hay que ir a buscarla donde vive y donde trabaja
de Clínica Pediátrica de 4 años.
5 abdómenes Roté por Quemados, Cirugía Cardiovascular, Terapia Intensiva, la gente” decía Alberto Alvarado en la década del 60, cuando con
Otros síntomas agrupados 200 “...La Clínica Pediátrica abarca todos los escenarios de la aten-
agudos Terapia Intermedia, Niño Sano, Emergencias, Maternidad, Uni- sus agentes sanitarios erradicó el paludismo en Jujuy y Salta.
dad de Cuidados Intensivos Neonatales, Inmunodeprimidos y ción de un niño, desde el consultorio a la terapia, pasando por la
Dr. Reichenbach J., “Indio Sano. Una construcción Comunitaria de la escuela del barrio. Los niños no deberían atenderse en sectores Los equipos hacían “rondas sanitarias” bimensuales y tenían
Oncología en Barcelona, pero... nunca por una escuela.
salud”. Editorial Sur. 1997 estancos. Su esencia, para el médico responsable, es la misma “vigilado” desde lo sanitario todas las familias lugareñas. Obvia-
El Informe del Consejo de Salud de Punta Indio. aunque cambie el lugar de atención. Su herramienta es la Clínica, mente las embarazadas eran un objetivo deseado.
Comentario: Cuando se trata de ASISTIR la demanda en un CAPS, 10 Los problemas de salud escolar fueron: tan confundida y menospreciada en los siglos de las radiaciones El diagnóstico de embarazo era precoz y los controles adecuados.
motivos explican casi el 83% de la consulta. La mayoría de las situaciones y las “últimas generaciones”.
NO requieren internación. La totalidad pueden prevenirse y promoverse en
De 1497 alumnos revisados.766 (51,16%) presentaban No menos de 5 en los embarazos normales y 9 en los de riesgo,
la comunidad, con un equipo de salud y la comunidad participando. Un alteración funcional o patológica. Debe resurgir no como un híbrido de ocasión, sino con sus rasgos con las interconsultas y derivaciones normatizadas.
pediatra de comunidades pequeñas tendrá que utilizar la clínica pediátrica humanitarios y artesanales, con la calidad y la excelencia, pero
Me llama la atención que hay pocos obesos, piensa Camila. Le presentaron en el Consejo Vecinal de salud las Condiciones
como herramienta fundamental. Deberá reflexionar, con la herramienta al servicio del bienestar de nuestro futuro hecho niños...” (En:
Obstétricas y de nacimiento en el Municipio en el último año.
de la comunicación y la experiencia semiológica. Deberá diagnosticr opor- ¿Qué hago con los niños con soplos funcionales? Los controlo Portal de Educación Permanente en Pediatría. Subsecretaría de
tunamente y derivar adecuadamente con una red armada de progresión en 1 mes. planificación de la Salud. Ministerio de Salud de la Provincia de Camila participó de la Asamblea.
creciente. No olvidemos que solo el 10% del total trabajará en un Hospital Buenos Aires; 2011)
En los que sospecho Patología Orgánica los derivo a la red de Nunca había tenido, en sus años de facultad y residencia, una ta-
de máxima complejidad. No olvidemos que de las patologías prevalentes
Hospitales pediátricos de la Región Sanitaria XI que tiene conve- A las 9.00 hs de la mañana siguiente recibiría al primer recién rea con equipos interdisciplinarios y menos con distintos secto-
en Pediatría un INFIMO número requieren internación.
nio con el Municipio. nacido de su nuevo distrito en el Hospital Municipal. res de la comunidad.
132 133
cas y hasta los Organismos de Derechos Humanos no han repara- de un año correspondían el 60,7%, de 1 a 4 años al 15,3 %, de • En las salas y consultorios de especialidades de hospitales
Problema Complejo
do lo suficiente en estas ecuaciones. 5 a 9 Años el 9,02 % y de 10 a 14 años 7,9 %. En una población
• Pero con la clínica siempre como protagonista central
Gestionar, asistir y planificar la salud de los niños de 10.000 habitantes, con una tasa de natalidad de 16 por mil,
Un ejército de niños recién nacidos y ya muertos en silencio no
de un barrio, pueblo o municipio una Tasa de Mortalidad infantil de 5,2 por mil nacidos vivos y una 1. Conceptualizar los hábitats en el proceso de preservación de
puede declamar por este elemental principio.
Reichenbach J. Indio Sano. Una Construcción Comunitaria de la Salud. Tasa de Mortalidad Materna de 1,6 por diez mil nacidos vivos. Ci- la salud y adquisición de la enfermedad
La estrategia de la reducción es EDUCAR PARA EL HORIZONTE fras compatibles con los países excelsos de la salud pública.
Buenos Aires: Del Sur; 1997. 2. Recrear el crecimiento y desarrollo normal
DE LA SALUD Y LA EQUIDAD.
El informe decía que había: Tan claro el esquema como que los menores de 1 mes se enferman
Todos los años el 1,1 % de los que nacen pesarán menos de 1500 gs. 3. Incluir la concepción de Equidad y factores de riesgo, con
o mueren por bajo peso, prematurez, asfixia y malformaciones
Competencias para la promoción y prevención de conductas
EVENTOS TOTAL El 6% menos de 2500 gs. El 7,9 % serán prematuros. congénitas. Los niños de entre 1 mes y 1 año padecen infecciones
y hábitos saludables
respiratorias agudas, diarrea, trastornos de la nutrición, sepsis y
Nacimientos por año 145 El 15,6% de sus madres tendrán menos de 20 años.
síndrome de muerte súbita del lactante. Luego del año hay que 4. Conceptualizar la Historia Clínica como la herramienta fun-
1% menos de 1500 gm 1 El 8,8% de sus madres tendrán primaria incompleta. jerarquizar las infecciones respiratorias agudas y las neumonías. damental con énfasis en la anamnesis y el examen físico
El trauma, las lesiones no intencionales, las adicciones, las en-
Obviamente todos estos factores de riesgo (Bajo peso, Prematu- 5. Normatizar la atención integral de las enfermedades preva-
6% entre 1500 y 2500 gm 9 fermedades de transmisión sexual en la adolescencia.
rez, madres adolescentes y analfabetas funcionales, con escasos lentes priorizando el diagnóstico anticipatorio y precoz, la
7,9% Prematuros 12 y tardíos controles del embarazo) no se evitan en los Hospitales Lo más llamativo para Camila fue descubrir que las Muertes son derivación oportuna y adecuada
ni en las Salas de parto, donde solo se repara la ineficiencia de las Reducibles en un porcentaje muy alto (60%) con medidas de Sa-
acciones adecuadas de promoción y prevención. lud pública de bajo costo y alto impacto, dependientes más del 6. Redescubrir la clínica y la epidemiología, el aprendizaje ba-
Recordó que en el país en 2011 hubo un Total de 83.385 Recién Capital humano que de la estructura. sado en problemas, el trabajo en equipo interdisciplinario,
Los escenarios son el hogar, el barrio, el territorio, la escuela, el transdisciplinario, con actitud y aptitud para la utilización de
nacidos vivos con menos de 1.500 gm. (1%).
centro de atención primaria, el club, la iglesia, la unidad básica, Un alto porcentaje de ellas son reducibles por diagnóstico y tra- los conocimientos adquiridos
Que la sobrevida depende del peso de nacimiento y de la edad de el comité, la cooperadora. tamiento oportunos.
gestación. 7. Generar hábitos de Educación Permanente
En la Provincia de Buenos Aires la disminución de la Mortalidad “Reducibles” son las causas cuya frecuencia podría disminuir en
Que los de menos de 1.500 gm que son solo el 1% del total contri- Infantil ha sido calificada como “histórica”, no obstante lo cual función de los conocimientos actuales. Repasa mentalmente la 8. Enseñar la metodología para el acceso al conocimiento perma-
buyen al 33 % de las muertes neonatales. sus autoridades asumen que para la profundización de la reduc- causalidad, que no es casualidad. Otra “lluvia de ideas” la inquieta. nente y la metodología de la investigación clínica aplicada
ción serán necesario el incremento del Trabajo intersectorial
Que los que pesan entre 1.500 y 2.5000 gm son el 6 % del total IRAb y Bronquiolitis: el 60% de los niños padecen un episodio de 9. Reconceptualizar la profesión médica desde un sentido am-
(involucrando a los sectores de Salud, Desarrollo, Educación y
y contribuyen al 17% de las muertes en el primer mes de vida, IRA antes del año de edad. Solo el 3% se internan. Los lactan- pliado basado en el humanismo, la bioética, la actitud de
Trabajo), que permita realizar un abordaje integral del niño, la
tes fallecidos por Bronquiolitis en el país tuvieron de promedio 3 entrega y servicio
Algo así como dime cuanto pesas al nacer y te diré si vives. madre y su familia.
contactos con el Sistema de Salud. SUH: cerca de 500 casos nue-
10. El Criterio para abordar estas metas es cronológico
Algo así como que hay que evitar por todos los medios posibles
Cristina, Camila y vos por año. Todos evitables. Cardiopatías congénitas: Con diag-
que los niños nazcan con menos de 2.500 gm, ya sea por bajo nóstico y tratamiento oportuno sobreviven el 90%.La neumonía En: Programa de Residencias de Clínica Pediátrica de 4 años. Portal
peso o prematurez.
la promoción de la salud de la comunidad adecuadamente diagnosticada y medicada es de de Educación Permanente en Pediatría. Subsecretaría de planificación
Cristina era una militante de la salud. Vivía en una chacra aleja- tratamiento ambulatorio. La prematurez y el bajo peso al nacer de la Salud. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires; 2011.
Y que eso se logra en el territorio cuidando adecuadamente a la
da del centro del pueblo. Rodeada de eucaliptos, aromos y pinos. se evitan con un control adecuado del embarazo. Una adecuada
embarazada. Con una adecuada estrategia de Atención Primaria
de la Salud.
Tranquera de acceso, vacas para el ordeñe y los quesos caseros. capacitación en la reanimación del RN en la sala de Partos evi- La extensión y la promoción
Miel en panales. Gansos, pollos, corderos y azadones. taría el 8% de las muertes en la primera semana de vida. El 99%
Luego analizamos las cifras de Distribución de las muertes neo- Nunca imaginé tener que escribir para la comunidad. En la revis-
del asma en pediatría es leve-moderado, no requiriendo interna-
Nidos de horneros, el tordo cantando y la alegría del sol a la mata mensual Equidad, que editó la Dirección de Salud de la Muni-
natales según criterios de reducibilidad en la República Argenti- ción. La obesidad, los accidentes, las parasitosis, la Hipertensión
ñana alumbrando desde el horizonte interminable.
na, para compararlas con los logros del distrito, en 2011. arterial se previenen. El 70% de los niños tienen Soplos Funcio-
Camila fue invitada a su casa por el Consejo Local de Salud, que nales. Solo requieren seguimiento CLÍNICO.
Para ello Camila leyó la VENTANA 4.
Cristina presidía desde su creación. Entre los mates y el pan ca-
LAS CIFRAS DE LA DEUDA INTERIOR, del libro sero del horno de barro se redactó el documento que sigue, des- En la salud
“De niños, de anónimos y de esperanzas” tinado a la educación comunitaria de la región. Camila descubrió • Centros de atención primaria
de Juan Reichenbach. que la salud era entre todos.
• Consultorios de hospitales
...En nuestro país nacen más de 700.000 niños al año. Nunca había imaginado, en la época de Facultad y Residencias,
que los pediatras tenían que escribir para la gente. Para el auto- • Consultorios privados
Mueren más de 9.000 menores de 1 año en ese lapso, algo así
cuidado. Para mejorar la salud y no para reparar lo evitable. Esta • Maternidades
como uno por hora.
gente socializaba este “acuerdo” interdisciplinario e intersecto-
• Consultorios del niño sano
Más de 20 por día. rial” y lo multiplicaba en las escuelas, cooperativas, en los clubes
deportivos, en los Centros de Jubilados, en la radio local, en los • Clubes
Y no salen en ninguna noticia de Noticiero vespertino.
medios escritos y hasta en el Concejo deliberante, donde tenían
• Escuelas
Como aparecen todos y cada uno de los accidentes de fin de se- una banca honoraria, de opinión sin voto. Una materia que Ca- cipalidad de La Plata escribimos para ese objeto.
mana largo. O los crímenes pasionales. mila no había rendido: La comunicación social y la salud. Promo- • Centros comunitarios.
ción y prevención desde la gente. Y por la gente. En el municipio nacen entre 150 y 200 recién nacidos por año.
Las muertes infantiles tienen menos prensa. • CON LA COMUNIDADAD
Repasando la semana Camila concluyó que el Consejo Federal de Si hacemos la campaña de Promoción y Prevención no tendre-
La Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) promedia esas muertes en
Salud era su principal guía. Le estaban enseñando a percibir los
En la enfermedad mos mayores problemas.
todo nuestro territorio, pero esconde escenarios muy distintos.
problemas de las familias y los niños desde certeza del protago- • Salas de Clínica. Los controles de cada embarazada están asegurados.
Las muertes son reducibles en casi el 60% de los casos en el nista real: la gente asumiendo su derecho a la salud, la madre y el
• Salas de Emergencia
periodo neonatal, con lo cual estamos afirmando que entre 5 a niño como sujetos de derecho. En la escuela aproximadamente la La Maternidad distrital cumple con las CONE.
6.000 muertes de menores de un año son evitables. mitad de los alumnos examinados presentaba alguna alteración • Terapia Intermedia,
Los embarazos de alto riesgo son derivados oportunamente a los
funcional u orgánica. En ese sistema organizado de salud el 24 %
Vivir es el primero de los Derechos Humanos. • Terapia Intensiva Centros que tienen convenio con el Municipio.
de las consultas eran por controles de crecimiento y desarrollo,
Paradójicamente los medios de comunicación, las agendas públi- de promoción y de prevención. Del total de consultas a menores • Unidades de Internación neonatológicas Las Cardiopatías Congénitas con diagnóstico Antenatal también.
134 135
El secreto es la Promoción y la Prevención. ni apellido, lugar de residencia y dirección, ni seguimiento, nicipal) Red Perinatal, con Capital humano con competencias re- Infección urinaria en lactantes febriles (7%)
como en los consultorios externos o de emergencias de los queridas. 45 minutos de la Alta complejidad Perinatal. 30 nuevas por año
El Consejo, los Agentes Sanitarios, las obstétricas, los grandes hospitales.
ficheros dinámicos y el Sistema del Médico y Enfermeras Cardiopatías Congénitas (8 cada mil de los RN vivos) Obesos
de Familia con nominalización, fundamentales. En estos pueblos pequeños de grandes espíritus las familias y 1 nueva cada 5 años año en una población (30 % de la población menor de 20 años). Exógenos
sus hijos tienen nombre, historia única y médico único, que de 10.000 habitantes 900 obesos en total
Aquí no mueren los RN con muertes evitables. desarrolla una atención integral con la direccionalidad del cre-
Preferentemente CIV, CIA, Ductus, Estenosis Aortica o Pulmo- • Hay 1 obeso endógeno cada 200 exógenos. (4,5 de 900)
En síntesis lo que tengo que hacer es detectar las formas de ini- cimiento y desarrollo, la prevención, el estímulo a las prácti-
nar, coartación de aorta y Tetralogía de Fallot.
cio de las afecciones frecuente, las prevalentes, como dicen los cas claves de salud y el adecuado y oportuno tratamiento de las • Intensa promoción y prevención
del Consejo. afecciones prevalentes en la infancia, sin obviar la rápida repa- TODAS DE DIAGNÓSTICO ANTENATAL con adecuado control
• Alimentación segura
ración de las afecciones crónicas o secuelares. ecográfico de la embarazada.
• Prevenir el RN Prematuro y el bajo Peso y la muerte súbita • Control en CAPS y domicilios
del lactante. Voy a tener que priorizar el repaso de la Historia clínica como Se deriva a la embarazada a centro de mayor complejidad en el
último trimestre del embarazo. • Escuelas Saludables
• Anticipar el diagnóstico de las Cardiopatías Congénitas. herramienta, del Vademécum Municipal y del Laboratorio Mu-
• Deporte y Recreación
nicipal Básico, lo que se sintetizará en las Normas Municipales Síndrome de muerte súbita del lactante. (SMSL)
• Evitar la Bronquiolitis, promocionar de acuerdo a las evidencias.
de Tratamiento. 1 muerte por SMSL cada 2 años en una población Hipertensión Arterial
• Anticipar las neumonías. de10.000 habitantes (30 % de los obesos)
Muchos conceptos nuevos en tan poco tiempo.
• Vacunar para evitar las meningitis en las guarderías. • En los primeros 4 meses de vida 270 hipertensos idiopáticos subdiagnosticados
Claro que estuve muchos años de mi formación tratando de
• Hablar de la teta. • Incidencia nacional 0,4 % de los nacimientos • Screening masivo
reparar lo irreparable en la máxima complejidad. Otra historia
• Del medio ambiente. recién empieza. • Realizar promoción y prevención municipal • En la escuela, el club y en la plaza
• Luchar para que los niños no trabajen. • Programas de extensión y control

Salud y enfermedad en la infancia • Es la 3era causa de mortalidad infantil en el primer año de vida
• Gestionar agua segura y cloacas. en el país • Poblacional e individual
en un municipio de 10.000 habitantes
• Alimentación saludable. Control del Crecimiento y desarrollo. Lesiones no intencionales Enfermedad celíaca (1%)
Convocamos a Camila a que imagine los problemas de enferme-
< 1 año (0.03 por año% nacidos vivos) 30 en el municipio
• Y la clínica. dad en la infancia que se le presentarán en su desempeño como 1 muerte cada 30 años
• Anticipación. Lectura de las familias, de los signos y sínto- pediatra de ese municipio de 10.000 habitantes. Mal descenso testicular (8% de los RN)
• Primera causa de muerte 1 a 3 años (0,15 % por año nacidos 16 nuevos por año
mas guiones. Luego de cuentas y revisiones bibliográficas y epidemiológicas vivos) 1 muerte cada 6 años
nos entregó este documento situacional en borrador, inicial. • En el primer año desciende el 50%
• De la familia y de la madre como nichos integrales.
• Entre los 4 y 34 años
• Se derivan 8 cirugías por año
• Acceso, anticipación, igualdad de oportunidades, equidad. Sin duda de gran utilidad para la planificación de la salud de tan-
• Menos de 1 año por
• Generar mapas de riesgo sanitario. tos distritos o áreas programáticas de nuestro país. Retraso del Habla y del Lenguaje
• SMSL y sofocación (5% de los niños desde los 2 años)
• Anticipar las enfermedades emergentes de la zona. Colilargos, Necesario para evaluar las Competencias, habilidades y destrezas
• 1 a 3 años ahogamiento 10 nuevos por año.
dengue, botulismo, coqueluche, TBC en los “golondrinas”, requeridas en la formación de Grado y en las residencias.
enfermedades de Transmisión sexual (ETS). • Intensa promoción comunitaria Formar equipo interdisciplinario municipal
Con el principal de los capitales, el humano, excelso de actitud y
• Estar atenta a las corrientes migratorias. de aptitud empezamos a imaginar la excelencia en la promoción, Niños con Trastornos del Espectro Autista (TEA) Enfermedades raras
prevención, asistencia y reparación de las afecciones que afectan 13 nuevos por año (1 cada 2000 habitantes)
• Y pensar en el niño sano, integral, que juega, corre, aprende,
a nuestro futuro, nuestros hijos.
• Incidencia (68 cada 1.000 nacimientos)
5 en el Municipio
no trabaja y vive en una casa y un medio ambiente seguro.
• Se realiza detección precoz con screening antes de los 2 años Se derivan a Centro de Referencia
• A las guarderías, los jardines y las escuelas. Con el concurso y 10.000
la sinergia del Consejo Escolar del Municipio. Con la ayuda del POBLACIÓN TOTAL de vida Fisura Labio alveolo palatina
habitantes
vecino y los agentes sanitarios. • Se deriva a centros específicos PRECOZMENTE (1 cada 1000 habitantes)
Nacimientos vivos registrados (por año) 10 en el Municipio
• Priorizar la salud escolar y los adolescentes, los olvidados 200 por año
250 nacimientos cada 10.000 habitantes • Se diseña centro multidisciplinario municipal con el apoyo de
de siempre. referentes Se derivan a Centro de Referencia
• Los que no trabajan, no estudian ni buscan trabajo, que en
Abortos estimados 100 a
(50 a 75% de los nacimientos) IRA (60% de los menores de un año por año) Discapacitados
nuestro país llegan al 20%. 150 por año
120 nuevos por año (12,9 de toda la población) 1.290
• Y las adicciones, y los suicidios y los traumas. Hay que ir a las De 10.000 habitantes 3.400 menores Se desarrolla centro municipal con asesoría
Virales la mayoría. Se tratan en el Municipio
cooperativas y transformar a los sindicatos, los profesores de el 34% es menor de 20 años de 20 años
educación física y a los maestros en agentes de salud. Neumonías (1,25 cada 100 en menores de 5 años) Inmunodeficiencias primarias
20 nuevas por año (2 cada 10.000 habitantes) 2
• Y los accidentes en la vía pública y en las rutas cercanas. Y la AFECCIONES ESPERABLES
nocturnidad. Las fuerzas de seguridad, los policías y los bom- EN EL RECIÉN NACIDO • Sin SPP y con control se tratan en el municipio Alto índice de sospecha clínica
beros son actores protagonistas del hecho sanitario. ambulatoriamente
Síndrome de Down
1% con peso menor a 1.500 gm. 2 por año
• Y las ETS. Y el embarazo adolescente Y el aborto clandestino. Y • Se interna 1 cada 225 neumonías de la comunidad si el diagnós- (0,15 de los Rn vivos) 1 cada 3 a 4 años
el hijo no deseado. tico es precoz 1 se interna
6% con peso entre 1500 a 2500 gm. 12 por año Incesto (variable)
• Y la educación. Bronquiolitis aguda (2 cada 10.000 habitantes, por año)
7,9% Prematuros 16 por año (0, 20 a 2, 8 muertos cada 1000 nacidos vivos) 2 por año
Para mí estos problemas son complejos.
1 muerte cada 5 años
En una población de 10.000 habitantes Intenso trabajo comunitario, intersectorial, multidisciplinario,
Están atravesados por una multiplicidad de variables.
Hasta 80 casos en Primer año de vida (40 %) cultural, comunitario
De Situaciones. Y de nombres. Se derivan oportunamente
Se internan 3% en el año Enfermedades Poco frecuentes o raras
Claro que con la Nominalización y las familias a cargo vir- Antes del nacimiento preferiblemente o después del parto a
Se derivan oportunamente Menos de 3 por año
(1 caso cada 2000 habitantes) 5 en total
tualmente se acaban las consultas espontáneas, sin nombre, Centro de mayor complejidad en UTIN móvil, (por convenio mu-
136 137
ESPECIALISTAS /
1_ LA SALUD INFANTIL EN UN MUNICIPIO DE 10.000 HABITANTES 2
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es compartir y reflexionar con mis colegas sobre un instante
en Internet]. 2017. [actualizada en ago. 2017; acceso 11 ago. lucionó el motivo de la atención.
fundamental del ejercicio de nuestra especialidad médica.
2017]. Disponible en: www.ms.gba.gov.ar/.../pediatria/ La entrevista es la interacción entre los dos espacios: paciente/
La consulta es la base fundamental del ejercicio de la medicina
portal-de-educacion-permanente-en-pediatría profesional, que se genera durante el intercambio personal de la
Programa de Residencias de Clínica Pediátrica de 4 años. En: Portal y sobre la cual se construye el vínculo medico/paciente/familia.
consulta. Es decir es una parte de la consulta.
de educación permanente en pediatría [Página principal en Internet]. La consulta es el acto médico, por excelencia, el punto de con-
2017. [actualizada en ago. 2017; acceso 11 ago. 2017]. Disponible en: Pos consulta es una alternativa válida que debe tener todo paciente
tacto entre dos personas. Es la esencia misma de la medicina,
http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/pediatria/ ante una eventual mala evolución de la enfermedad en tratamien-
está cargada de sentido, tensiones y expectativas trascendentes.
Reichenbach J et al. Selección de Residentes: construcción futura de la to o resolución de alguna duda que haya quedado sin contestar.
salud. La Plata: Ministerio de Salud; 2011. Cada consulta es “única”, por el cambio de los personajes, men-
sajes y los modos.
ÁMBITOS DE LA CONSULTA
Reichenbach J, Fontana S, Gómez W. Pediatría en Red. La Plata:
Ministerio de Salud; 2015. • Consultorio privado, CAPS, obra social, institucional, hospita-
La comunicación es la base de la consulta, “sin comunicación no
Reichenbach J. Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica. Tomo 4. lario o sanatorial
hay consulta”.
Buenos Aires: Del Sur; 1997. • Domicilio: pacientes propios o prestaciones a través de siste-
Reichenbach J. Mamasana: el ABC del niño y la madre. Publicación El profesional debe adaptarse al paciente, no al revés.
mas de atención domiciliaria
de la Secretaría de Salud y Medicina Social de la Municipalidad de La En el caso de la entrevista pediátrica se agregan como interlo-
• Telefónica: fijos o celulares
Plata 2011; 1,2 y 3. cutores a los cuidadores, padre, abuelos, etc., en el caso de ser
Reichenbach J. Un Pediatra deseable. En: De niños, de anónimos y de niños pequeños. • On line: mensajes de texto o Whatsapp.
esperanzas. La Plata: Pro-infantia; 2013.
• Informal, en pasillos, reuniones familiares, sociales, etc.
Revista Equidad en salud Infantil. La Plata: Municipalidad de La No existe especialidad médica que tenga tantas y tan varia-
Plata; 2012. das composiciones de los demandantes de la consulta. Existen
SAP, UNICEF. Salud Materno-Infanto-Juvenil en cifras 2013 [en consultas prenatales, del recién nacido, del lactante, del niño Pasos necesarios para el logro de
línea]. Buenos Aires: SAP; 2013 [acceso 10 ago. 2017]. Disponible preescolar con lenguaje, del escolar, del adolescente, del acom- una consulta ampliada integral
en: https://www.unicef.org/argentina/spanish/salud_SapUnicef_ pañado por los dos padres, por uno solo, por el encargado de su
1. LA ELECCIÓN DEL PEDIATRA
cifras2013.pdf cuidado, etc.
Cómo se elige un pediatra:
El paciente aporta sus dudas y temores sobre su salud o enferme-
dad y, el médico, su conocimiento y experiencia personal. • Por prestigio,
• Por accesibilidad geográfica,

Partimos de la base que si el paciente no entendió las indicaciones
y el diagnóstico de su dolencia, es “siempre” culpa del médico. • Por accesibilidad económica,
¿Por qué se habla poco de ella en los textos de enseñanza? • Por ser el único de la región.
¿Por qué no está incluida en los programas de las residencias? • Hay alternativas que hacen que la elección sea por obligación
Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach ¡Porqué de esto no se habla demasiado! ¿Qué pediatra elijo para mi hijo?:
Doctor en Medicina. Profesor Adjunto Cátedra de
Pediatría B de la Facultad de Ciencias Médicas de la CONSULTA / LA ENTREVISTA / POS CONSULTA Cualidades que le pido a mí pediatra:
• Cálido
UNLP. Especialista Consultor en Pediatría. ¿Cuándo comienza una consulta y cuándo termina?
Autor de Pediatría en Red. ¿Quién decide el fin de la entrevista y de la consulta? ¡¡¡EL
• Con calidad
PACIENTE!!!! • Amable
138 139
2 _ LA CONSULTA PEDIÁTRICA 2 _ LA CONSULTA PEDIÁTRICA
• Actualizado la familia. Además, debe garantizar privacidad, sobre todo en las Si se ve que el paciente o la familia, no presentan ningún sig- Comentar los datos que uno está buscando en cada maniobra y su
entrevistas de los adolescentes. no de alarma de enfermedad importante (dificultad respiratoria, resultado en voz alta, para que los padres se queden tranquilos y
• Escuchador
obnubilación, sopor, cianosis, deshidratación, fiebre, etc.) la du- sientan que la revisación es completa y meticulosa.
• Examinador Es fundamental que el ambiente no contenga elementos que
ración de la charla puede ser más extensa.
puedan asustar a los niños, como aparatos, delantales, máscaras Los datos positivos se explicaran una vez terminado el examen
• Integral
o barbijos, que en caso que necesiten estar, deben ser explicados En los casos, que el niño no esté en buen estado general, se altera físico y vestido el niño.
• Previsor al niño su uso y sus aplicaciones indoloras. el ritmo de la entrevista, acortando los saludos y los pasos pre-
Nunca explicar mientras se lo está vistiendo o cuando la madre
vios al examen físico.
• No medicalizador Además, es bueno, si es posible, dejar jugar al pacientito con al- está de espaldas.
• Explicador gunos elementos antes del examen físico, para entrar en con- Es distinta la dinámica de una consulta por patología aguda, cró-
Tratar de esperar que el niño este vestido, no llore, y se encuen-
fianza y relajarlo. nica o por un control de salud.
• Pos consultor tre, tranquilo para pasar al siguiente paso.
En general los ambientes nuevos para el niño son amenazantes, Es bueno que la madre traiga escritas las dudas o preguntas que ten-
• Todo terreno Sonreír siempre al pacientito, sobre todo lactante, luego de que
generando actitudes defensivas que dificultan un buen examen. ga, para así poder evacuar todas las dudas y no olvidarse de ninguna.
adquiera la “sonrisa social”. Los chicos asocian ese gesto con
• Contenedor
4. TURNOS vs ORDEN DE LLEGADA Es bueno que si el chico deambula, gatea o camina, lo dejen suel- “todo está bien”.
• Compañero to, así comenzamos el examen físico o inspección, informal.
Este es un tema complejo y de distintas lecturas, todas válidas. 9. LA RECETA EFICIENTE
¡Solo con la capacidad y la actualización científica no alcanza! 7. TIEMPO PARA JUGAR CON EL PACIENTE
Considero los turnos una alternativa que limita la tarea del mé- Debe ser escrita mientras visten al niño, con letra clara, y
El prestigio profesional es la base de la elección, pero hay atribu- Durante el escuchatorio o previamente al examen físico, es de sin abreviaturas.
dico en el sentido de la duración de la entrevista y que en el caso
tos que hay que agregarle para decidir correctamente la elección buena técnica dirigirse a los chicos y jugar con algún objeto o ju-
de no cumplirse genera mal humor en la familia. Evitar la “letra de médico”, como se conoce vulgarmente a los
del pediatra que atienda a nuestros hijos, nietos. guete que le atraiga, para disminuir la tensión del paciente.
La atención por orden de llegada también tiene sus problemas, contenidos ilegibles de las recetas.
Cada familia elije el target de pediatra que más le guste, pero en
ya que genera la concurrencia de los pacientes antes de la hora de
8. EXAMEN FÍSICO RELATADO
Fundamental es tener un vademécum acotado de medicamen-
mi caso, de tener que elegir un pediatra para mi nieto, le aconse-
consulta, para conseguir los primeros turnos y tiempos de espera Una vez terminado el dialogo de comienzo, se pasa al examen tos, bien conocida la farmacología clínica de cada uno, para así
jaría que sea además de capacitado y actualizado, cálido, conte-
difíciles de calcular. físico formal. evitar las reacciones adversas y usar las dosis adecuadas para
nedor, escuchador, amable, explicador, integral, pos consultor,
cada paciente.
no medicalizador, previsor, etc. Lo ideal, a mi entender, es hacer un mix, dejando espacios libres Siempre completamente desnudo.
entre los turnos para atender las demandas urgentes (según el Un vademécum pediátrico ambulatorio no debería tener más de
2. LA SALA DE ESPERA Dejar para el final las maniobras semiológicas invasivas y/o do-
criterio de la familia). 10 drogas, que solucionen el 90% de las consultas.
lorosas, como usar el baja lengua, el otoscopio, o revisación de
El desafío es saber convertir el tiempo latente de la espera en
Si al paciente se le da el tiempo que necesita cada vez que lo atien- la zona genital. Además se deben conocer las presentaciones y los gustos de los
algo educativo y productivo.
den, no se molestara mucho por la espera, ya que entiende la di- distintos medicamentos que se indique y así poder recetar un
Tratar de tener las manos a temperatura adecuada y de cubrir el
Tratar de dar respuestas a dudas de las familias, que redundara námica de la entrevista y sabe que él también tendrá el suyo. solo frasco para un tratamiento, consiguiendo con esto mayor
estetoscopio con alguna prenda del niño, para evitar enfriamien-
en economía del tiempo de la entrevista. cumplimiento y abaratando los costos.
Los tiempos flexibles de las entrevistas son aceptados y entendi- tos que generan llanto, rechazo o malestar del niño.
Sala de espera educadora. Con videos o lecturas adecuadas que dos por los pacientes y eso es importante para que al ingresar a la Aclarar además bien la duración del tratamiento total, relación
Comenzar siempre acariciándolo, para darle seguridad y
alivian la espera de la atención. Debe tener consignas de edu- entrevista no estén de mal humor. de la ingesta de la droga con respecto a los alimentos y propor-
tranquilidad necesaria para poder realizar un examen físico
cación y promoción de la salud de fácil lectura y comprensión. cionar horarios lógicos, evitando las dosis de la madrugada que
Además debe ser amplia, cómoda, para que todos puedan esperar 5. SALUDO MÉDICO, PACIENTE/FAMILIA minucioso.
se sufre y muchas veces no se cumplen.
sentados, y bien ventilada y acondicionada la temperatura. “El primer acto médico de tratamiento es dar la mano al enfermo” Pesar al niño siempre en las mismas condiciones, desnudo y sin
Para no tener problemas con las dosificaciones por cucharita o
(Von Leyden, 1900). pañales. En los pacientes que no se sientan, es buena práctica
Rincones para juegos y lectura también son importantes en la por mililitros, es útil indicarles la compra de una jeringa de 5 o 10
acostarlos sosteniéndolo suavemente contra la camilla, para
sala de espera. Saludar como un amigo a otro, no como médico a paciente. ml, para que lo usen como medida universal de todas las presen-
evitar movimientos bruscos y darle seguridad.
taciones liquidas.
Sala de espera enfermante, es aquella que está mal ventilada, Base del saludo: apretón de manos o beso en la mejilla, mirada a Para acortar los tiempos de la pesada, es conveniente poner la
acondicionada y con hacinamiento por un exceso de pacientes y los ojos y saludo tranquilo. 10. EXPLICACIÓN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
barra en el peso teórico que se piensa tiene el niño antes de acos-
familias esperando.
Recibir en la puerta, parado, llamándolo por su nombre de pila y re- tarlo o sentarlo en la balanza. La explicación de los diagnósticos y de las indicaciones debe ser
La magnitud de la sala de espera debe ser calculada sabiendo la cibiéndolos con un firme apretón de manos, abrazo o beso, según realizada en las mismas condiciones que el escuchatorio: senta-
No siempre seguir una misma secuencia de examen físico, ya que
cantidad de pacientes que concurrirán. familiaridad, y con un mucho gusto, Dr..., en la primera consulta. dos, con el niño calmado y sin prisa.
hay que adecuarse al pacientito, porque hay niños que no le gusta
Si esta demanda es muy alta, habría que implementar una estra- acostarse de entrada, sino luego de una entrada en confianza. El vocabulario a usar debe ser simple y fácilmente comprensible
Tomar al bebe en brazos y alabarlo de alguna característica que al
tegia para limitarla u ordenarla y de esa manera evitar las con- por la familia.
pediatra le impacte en ese momento. La zona genital debe ser siempre lo último que se revisa, y si el pa-
gestiones de pacientes.
Tomar asiento para charlar. ciente es grande habría que pedirle autorización para su realización. Hacer hincapié en lo fundamental que es realizar el tratamiento
Debe funcionar como un consultorio de admisión, al cual el pe- completo, para evitar complicaciones y/o recaídas.
La calidad humana del encuentro médico-paciente es decisoria Es importante incluir a la madre en el examen físico para que
diatra debe salir cada tanto y ver el estado de los pacientes que
para el éxito del resto de la entrevista. ayude sosteniendo al niño y hablándole para tranquilizarlo en Incorporar siempre en la entrevista conceptos de prevención de
esperan, para decidir si es necesario atender a alguno antes de su
aquellas revisaciones “difíciles”. accidentes (de acuerdo a la edad del paciente), pautas nutricio-
turno, por presentar signos de alarma o de riesgo. Otra alterna-
6. ESCUCHATORIO nales y de estilo de vida familiar saludables.
tiva es capacitar a la recepcionista o enfermera que trabaja en la Los exámenes de pacientes que no se dejan revisar pueden ser
sala de espera en criterios de urgencia para la detección rápida del Laín Entralgo: “No puede haber una clínica fina si el que la práctica solo parciales, dirigidos al motivo de la consulta, dejando el resto 11. REAFIRMAR LA COMPRENSIÓN DE LA FAMILIA
paciente que lo requiera. no ha aprendido, mucho más sutilmente que hasta ahora, a OIR” de la semiología para una próxima entrevista, en la que haya en-
Este es un paso fundamental en la entrevista, ya que de-
Antes del escuchatorio, es bueno hablar de un tema trivial, fa- trado en confianza y mejorada la relación niño-pediatra.
Es fundamental que la recepción del paciente sea amable y aco- bemos cerciorarnos que la familia no tiene dudas sobre el
gedora, explicando, si hay demoras, los motivos de ella, para evi- miliar que sepamos que a la familia le gusta, viajes, deportes, Flexibilizar la rutina del examen ayuda a realizar una semiología diagnostico de su hijo y que entendió las indicaciones escri-
tar el malhumor familiar. actualidad, etc. más completa, siendo importante comenzar con un juego de ma- tas que se llevan.
nos suaves para disminuir la resistencia del niño.
3. CONSULTORIO ADECUADO En esta charla previa es importante dirigirse a todos los presen- Es de buena practicar hacer leer la receta a la madre, y pre-
tes, incluido el niño si tiene edad para ello. Dejar lo más molesto para el final y que sea rápido es de buena técnica. guntarle si tiene alguna duda, para cerciorarnos que la indi-
Amplio, para poder deambular el paciente; cálido para evitar en-
cación fue entendida.
friamientos al desnudarlo para su examen físico; luminoso, si es La inclusión en la charla del niño lo relaja y lo predispone mejor Mantener la calma en la voz y en los gestos es importante para
posible con luz natural y sin riesgo de accidentes; cómodo para para el examen físico. lograr un examen más exhaustivo. En los casos en que la madre no entienda lo escrito, es bueno re-
140 141
2 _ LA CONSULTA PEDIÁTRICA 2 _ LA CONSULTA PEDIÁTRICA
emplazar esa receta por otra con un instructivo basado en dibujos • Me toquen,
Reflexiones QUE ME ELIJAN UN BUEN PEDIATRA DE CABECERA
para mejor comprensión.
• Me hablen, • Que cure a veces.
“LA PRISA ES EL PEOR ENEMIGO
12. ACEPTACIÓN DE LA FAMILIA DE LA BUENA MEDICINA” • Me lean, • Que alivie a menudo.
Este es el último paso de la entrevista. Fundamental es que • Me sostengan, • Que acompañe siempre.
¿Cuánto debe durar una entrevista pediátrica?
sepamos que la familia no tiene dudas de la comprensión del
• Saludo........................................................1 min • Que sea feliz con el ejercicio de su profesión.
diagnóstico y de las indicaciones, para que puedan ser cumpli- • Que jueguen conmigo,
• Escucha informal.........................................3 min
das correctamente. • Que me enseñen a jugar, • Que sea capacitado.
• Escucha formal.......................................... 5 min
Otro elemento es averiguar la posibilidad de la adquisición del • Desvestir al niño........................................ 3 min • Que me enseñen a mirar el entorno, • Que se comunique fácil con mis padres.
medicamento indicado. • Jugar con el niño......................................... 2 min • Que me conozca por mi nombre.
• Que me cambien de posición,
• Examen físico...........................................10 min
13. POSCONSULTA ASEGURADA. • Vestir al niño y escritura de indicaciones .......3 min • Que me revise suavemente.
• Interpreten mis llantos,
Hablar sobre cómo seguir con los controles evolutivos de la • Explicación diagnóstico y receta ..................5 min • Que me revise completo (desnudo).
• Que me den seguridad,
enfermedad o de las intercurrencias o reacciones adversas que • Aceptación por parte de la familia..................3 min
• Que no me maltrate (que no me pinche).
se presenten: • Saludo final.................................................1 min • Que me den rutinas diarias,
• Que no me sobre ni sub medique.
• Teléfono celular • Total aproximado......................... +/- 30 minutos. • Que no sean impacientes,
• Que calme y eduque a mi entorno.
• Correo electrónico ¿CUÁNTO DEBE VALER UNA • Que me tengan paciencia,
• Que me escuche a mí y a mis padres.
• Guardia que prefiere que lo atienda si hay imposibilidad de ha- CONSULTA PEDIATRICA AMPLIADA? • Que respeten mis tiempos,
• Que escriba claro y legible.
cerlo uno mismo. Consulta ampliada: • Que me acunen,
• Que explique bien.
• Visita domiciliaria bio-psico-socioeconómico-ambiental.-temporal
• Que me canten,
• Que nos dé el tiempo de entrevista que necesitemos.
14. FIN DE LA ENTREVISTA Duración mínima promedio 30 minutos
• Que me acaricien, • Que nos dé buenos consejos.
Esta es la pregunta que no debe faltar antes de finalizar: ¡ASIGNATURA PENDIENTE!
• Que me acompañen, • Que sea mi amigo.
¿QUEDA ALGUNA DUDA? Preguntas con varias respuestas:
• Que me reconforten, • Que me acaricie, me quiera, y me abrace.
La familia es la que decide el fin de la entrevista. De esa ma- ¿Qué sistema de salud contempla 30 minutos de duración de la
• Que no fumen, • Que me tenga paciencia.
nera nos asegura el cumplimiento de las indicaciones que consulta pediátrica?
• Que no griten, • Que no me despache.
surgieron de ella. ¿Qué sistema de salud elimina la carga administrativa-burocrá-
tica de la consulta? • Que no se peleen. • Que me haga una semiología ampliada y completa.
Lo importante es que la familia y el pediatra queden satisfechos y
plenos al finalizar la entrevista. ¿Cuando se recuperará el dialogo con el paciente-familia en lugar
La despedida debe ser igual de cordial y cálida que la recepción, que con el financiador?
con un: “avísenme como sigue”.
Conclusión
Esta secuencia sufre algunas variaciones en el caso que el ámbito
sea distinto al consultorio médico. Que se cumpla lo dicho por Sydenham:
La consulta pediátrica domiciliaria es para mí de elección y la “NADIE HA SIDO TRATADO POR MÍ DE MANERA
más completa de los tipos de consulta. DISTINTA A LA QUE YO QUISIERA SER TRATADO”
¿Por qué pienso así? DERECHOS DEL NIÑO:
• Porque se trabaja en el lugar donde el paciente está más cómodo. • Responder a sus demandas
• Porque evita mucho tiempo del interrogatorio sobre el entorno • Ser esperado con entusiasmo por la familia
en que se desarrolla la actividad diaria del niño. • Ser nombrado seguido
• Descubre datos que fueron ocultados o no buscados en la con- • Que lo amamanten
sulta institucional.
• Que lo alimenten
• Porque da una noción real sobre los hábitos de limpieza, orden
• Que lo amen Dr. Saúl Gleich
y cuidados de la familia.
• Que lo miren Pediatra jerarquizado. Medico infectólogo universitario.
• Porque conoceremos el barrio y la zona de influencia del do-
Ex Director de Medicina Preventiva Ministerio de Salud Bibliografía
micilio del paciente. • Que busquen su mirada. Contacto visual
de la Provincia de Buenos Aires. Ex Director materno
• Porque evaluamos la cercanía o lejanía de la casa de los centros • Que lo cuiden
infantil de la Municipalidad de Lomas de Zamora. Ex
de salud y de los medios de comunicación. • Tener contacto físico de piel a piel Boggiano E. Manual para la supervisión de la salud. Buenos Aires:
Director de Educación para la salud de la Municipalidad SAP; 2011.
• Porque es la sala de espera más cómoda y con menor capacidad • Que lo quieran mantener seguro, contenido, contento de Lomas de Zamora. Ex jefe de sala del Servicio de Kremenchusky JR. El desarrollo del cachorro humano. Buenos Aires:
de contagio que existe.
• Que sepan ver el disconfort, no todo es hambre pediatría del Hospital Gandulfo de Lomas de Zamora. Noveduc; 2009.
• Porque podemos evaluar las posibilidades de cumplimiento de Ex director asociado del Hospital Gandulfo de Lomas Meneghello J, Grau Martínez A. Pediatría Practica en diálogos. Buenos
• Que lo ayuden a relajarse
las indicaciones que le entregamos a la familia. Aires: Panamericana; 2001.
de Zamora. Ex director de la Región Metropolitana de la
• Que le tengan paciencia Plata Rueda. La consulta en Pediatría. Maxdrid: Médica
• Porque las familias valoran enormemente la visita del médico Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). Ex presidente
en su domicilio. • Que duerman cerca, pero no colecho Panamericana.
del CONARPE de medicina ambulatoria de la SAP. Ex Rodríguez Arce MA. La relación medico paciente. La Habana: Ciencias
• Fundamentalmente conocemos el medio ambiente, socio, • Que mis papis:
miembro del Comité de pediatría ambulatoria de la SAP Médicas.
económico real de la familia de nuestro paciente. • Me miren,
142 143
ESPECIALISTAS /
3 3 _ PAPEL DEL MÉDICO EN EL AUSENTISMO
ESCOLAR POR ENFERMEDAD
PAPEL DEL MÉDICO consecuencias para Tomás.
Puede influenciar en el trato de los compañeros hacia él ya que

fermedades psiquiátricas por un enfoque adecuado del ausentis-
mo escolar por enfermedad pueda dar mucha ganancia en salud
EN EL AUSENTISMO ESCOLAR
y calidad de vida.
pierde la continuidad del contacto y toma una posición de excep-
ción que en general no es bien aceptada.
¿Cómo daría forma a la consulta
POR ENFERMEDAD Puede causar irritación en los docentes ya que tienen que trabajar
más para evitar el atraso académico y sienten posiblemente que
con Tomás y sus padres?
Cuando un niño o joven tiene quejas físicas la familia necesita un
las faltas no se justifican.
determinado tiempo para aceptar que no hay causas somáticas.
El ausentismo compromete su autonomía y su poder de resolu-
ción de problemas en general. Por eso es de importancia tomar siempre en serio las quejas físi-
cas de los jóvenes con ausentismo. Un médico que toma una buena
DRA. GEMMA WITTEMAN * Por faltar a clases se ve comprometido su progreso escolar lo cual
anamnesis y revisa bien el paciente, tranquiliza más que un médico
puede llevar a retrasos en el aprendizaje, incluso a abandonar el
que en seguida interpreta los síntomas como de causa psicológica.
colegio. Estudios científicos han mostrado que cuanto más dura
el ausentismo, más dificultosa es la vuelta al colegio y aumenta Uno sabe que ha sufrido mucho estrés en el último tiempo pero
el riesgo de deserción escolar. también en general uno tiene temor de alguna causa física grave.
Recién cuando una causa orgánica es descartada, se puede seguir
Dejar el colegio prematuramente está directamente relacionado
adelante y enfocar el estrés. Esto vale tanto para el niño/joven como
a resultados menos favorables en cuanto a nivel de trabajo, des-
para los padres. Por eso también es imprescindible el compromiso
empleo, criminalidad y problemas de salud.4
del médico en el caso de ausentismo escolar por enfermedad.
relacionadas a estrés, un umbral bajo para ausentismo y causas
Situación clínica Por estas razones es de fundamental importancia actuar tempra-
Volviendo a Tomás: usted vuelve a no encontrar causa orgánica
más complejas como problemas personales, familiares o socia- na y adecuadamente en el caso de ausentismo escolar.
para los síntomas que presenta y tampoco en el área psicosocial
Ausentismo escolar por enfermedad les) que son muchas veces la causa del ausentismo escolar.1,2
hay elementos llamativos (tiene buen rendimiento escolar, tiene
Es llamado por el coordinador del colegio de Tomás porque ¿Usted pensaría también en una amigos, no hay conductas de riesgo).
TABLA 1- Enfermedades ya diagnosticadas y problemas
ha faltado mucho al colegio durante el último año escolar. enfermedad psiquiátrica subyacente?
Tomás se “engripa” muy frecuentemente y se despierta actuales entre 493 alumnos de un secundario en Holanda Usted toma entonces tiempo para explicar que las quejas posi-
con ausentismo escolar por enfermedad elevada.2, 3 A veces sucede que un niño o joven falta más que un año al co- blemente se mantienen por disminución secundaria de la con-
cansado. El examen clínico y los exámenes de laboratorio
legio debido a quejas físicas sin haber sido visto nunca por un dición física, por la dinámica de recompensa al faltar al colegio
son absolutamente normales. CATEGORÍA PREVALENCIA % psicólogo o psiquiatra. (quedarse jugando con la computadora en casa).
Reflexiones
Regularmente los médicos se encuentran con niños y jóvenes que Usted recalca la importancia del desayuno y enfoca la exagerada
Enfermedad actual ya diagnosticada 43,5
Usted decide verlo de nuevo en el corto plazo. Nuevamente no tienen serias limitaciones en su desarrollo por quejas físicas sin preocupación de la madre.
encuentra causa física para sus quejas. Usted sabe que el ausen- explicación, pero la mayoría de ellas son temporarias. No obstan-
Enfermedad somática crónica 24,0 Usted puede indicar un trayecto de activación física con un te-
tismo escolar muchas veces es una señal médica que se presenta te, hay que considerar también si no estamos en presencia de una
rapeuta en la primera línea y aconseja dejar de premiar el au-
en un joven o una familia en donde hay problemas de otro carác- incipiente enfermedad psiquiátrica. Muchas enfermedades psi-
sentismo escolar.
ter. Ausentismo por enfermedad puede ocultar una multiplici- Enfermedad somática temporaria 13,0 quiátricas se desarrollan o aparecen a la luz en la adolescencia.5
dad de problemáticas. Dos meses más tarde ha mejorado el nivel de actividades y
Se estima que casi un 15% de estos menores con síntomas físi-
Tomás casi no falta al colegio.
Usted quiere analizar las posibles causas del ausentismo e idear Trauma físico 3,9 cos sin explicación somática termina desarrollando un trastorno
soluciones de modo que se pueda acompañar bien a Tomás y a sus somatoforme. Este trastorno muchas veces se reconoce en un Queda en claro que además de señalar y enfocar adecuadamente
padres de manera que pueda volver al colegio lo más rápido posible. estadio tardío porque estos jóvenes tienden en general a evitar el ausentismo usted tiene que tener posibilidades de contacto y
Enfermedad psiquiátrica 8,3
o interrumpir los contactos con el sistema de salud cuando éste fácil derivación a los servicios psicosociales y terapéuticos.
La madre le cuenta que Tomás muchas veces no desayuna y que
llega demasiado cerca de los problemas núcleo. Estos jóvenes
ella lo lleva con el auto al colegio cuando no se siente bien o di- Problemas actuales 81,5 ¿Cómo se podría haber logrado un enfoque efectivo temprano
presentan ausentismo escolar severo, alta medicalización y pa-
rectamente hace saber al colegio que está enfermo. del ausentismo de Tomás? Un enfoque efectivo debe ser integral,
trones desfavorables de reacción a estrés y tensiones.6
con una fluida colaboración entre el colegio, el sistema médico
Tomás se queda entonces acostado en el sillón, jugando con su Quejas físicas 34,9 Los trastornos de desarrollo como el autismo pueden salir a la luz y los servicios psicosociales. Si el colegio está alerta en forma
consola de juegos o la computadora. Su madre se manifiesta muy recién cuando en el secundario aumentan las exigencias de habi- sistemática ante el ausentismo por enfermedad y deriva opor-
preocupada y cree que Tomás tiene las defensas disminuídas. Alteraciones del sueño 33,9 lidades sociales y de funciones ejecutivas. La consecuencia puede tunamente al alumno, sale a la luz tempranamente un grupo de
¿Qué problemática subyacente podría considerar ser una disminución del estado de ánimo, un aumento de la an- niños y jóvenes vulnerables con lo cual se hace posible intervenir
en el caso de Tomás? gustia y muchas veces síntomas físicos como cansancio y dolores. preventivamente.
Problemas de estilo de vida 18,8
En el caso de Tomás podría haber una problemática subyacente Esta manifestación tardía de enfermedades psiquiátricas se da so- Para los colegios es difícil ejercer control sobre el ausentismo por
Problemas psicosociales bre todo en las niñas, en las cuales la expresión clínica del autismo enfermedad, el que es muchas veces irregular y con causas pre-
como un hogar con conflictos, problemas financieros, problemas 40,4
relacionadas al joven mismo y también de los trastornos de la atención es menos evidente. suntamente médicas.
de aprendizaje o de motivación, o quejas físicas que son causadas
por estrés o por su estilo de vida. También podría haber acoso Problemas psicosociales Las niñas son más capaces que los varones de mostrar un com- Los padres en general no quieren la intromisión del colegio en
7,3
escolar. Tomás puede tener problemas psíquicos o en la interac- relacionadas a la familia portamiento socialmente deseable y expresan su problemática caso de faltas por causas médicas.
ción social. Problemas psicosociales de fondo más con conductas internalizantes, como la angustia y
16,5 También puede interpretarse como una actitud de desconfianza
Detrás del ausentismo escolar por enfermedad también puede relacionadas al colegio síntomas depresivos. Su comunicación e interacción están más
si el colegio pide la intervención del médico. En primer lugar, un
haber una patología como asma o migraña que no está tratada en adaptadas a la norma social.
buen registro de faltas es imprescindible para obtener un control
Los porcentajes no suman 100%. El alumno puede tener dis-
forma óptima. Estudios epidemiológicos de ausentismo escolar Esto se da sobre todo en las (y también los) jóvenes con más ca- sobre el ausentismo irregular. Esto es importante porque en el
tintas enfermedades o problemas actuales al mismo tiempo.
por enfermedad se han dirigido hasta ahora a reducir el ausentis- pacidades cognitivas y/o un ambiente estimulador. Ellas o ellos secundario muchas veces pasan desapercibidos los ausentismos
mo en la presencia de enfermedades crónicas y psíquicas. llaman mucho menos la atención en colegio porque causan poca irregulares, los cuales son los más comunes.
¿Qué otra razón tiene usted para verlo pronto a Tomás y conside- molestia con su comportamiento. Un enfoque especializado es
Se trata por ejemplo de asma, diabetes, rechazo o fobia a la es- Una de las posibilidades para alcanzar procedimientos transparen-
rar sus problemas como un riesgo para su desarrollo? necesario para diagnóstico, tratamiento y acompañamiento.
cuela. Sin embargo, se ha demostrado que también en presencia tes es que los padres de cada nuevo alumno firmen un contrato jun-
de estas enfermedades hay otros factores (como quejas físicas Usted sabe que faltar tan seguido al colegio puede tener muchas Es probable que el reconocimiento y abordaje temprano de en- to con el colegio acerca de los puntos más importantes del funcio-
144 145
3 _ PAPEL DEL MÉDICO EN EL AUSENTISMO 3 _ PAPEL DEL MÉDICO EN EL AUSENTISMO
ESCOLAR POR ENFERMEDAD ESCOLAR POR ENFERMEDAD
namiento escolar. Entre ellos se podrían incluir los criterios en base

a los cuales se pedirá la participación del médico. (En muchos cole-
gios hay un médico ‘de la escuela’, otras escuelas tienen un servicio
de salud externo. Lo importante es qué rol se le da a ese servicio).
Posibles criterios: quinta notificación de enfermedad en tres

meses o más que diez días escolares seguidos. Con estos crite-
rios se puede visualizar los alumnos que en promedio han faltado
aproximadamente un 15% en los últimos tres meses. Sabemos
que el desarrollo escolar de un joven está seriamente compro-
metido si alcanza 20% de ausentismo.7
A lo que se apunta es a que con estos criterios se detecten jóvenes que

todavía están abajo del límite de ausentismo problemático, lo cual da
la oportunidad de ofrecer acompañamiento en forma oportuna y evi-
tar que los jóvenes caigan en un círculo vicioso de ausentismo.
El darle atención al ausentismo escolar individual en forma sis-

temática puede actuar en forma preventiva en la población esco-
lar en general.
Importancia y actualidad del tema

El enfoque de ausentismo escolar por enfermedad es una estra-
tegia importante para disminuir riesgos de salud y aumentar las
Dra. Gemma Witteman
oportunidades de educación. Aunque el ausentismo está relacio-
Medicina en Maastricht, Holanda. Ex Médica rural y en
nado a la salud, cada vez más se llega a la comprensión de que emergencias pediátricas en la provincia del Neuquén.
en la causa están involucrados no solamente factores biomédicos Especialista del desarrollo en Karakter, Centro de
sino también factores psicosociales. Esto requiere un enfoque psiquiatría infantil, Enschede, Holanda
desde una perspectiva biopsicosocial en la cual se pone atención
en los factores mencionados y la interacción entre ellos.8
Estar sano y poder participar en la sociedad son posiblemente

los ingredientes más importantes de nuestra felicidad. No es por
nada que invertimos mucho en promover el crecer en salud y es- Referencias bibliográficas
timular las oportunidades de educación de los jóvenes. En este
sentido, el enfoque de ausentismo y la prevención de la deser-
1. Kearney CA. School absenteeism and school refusal behavior en
ción son un tema de suma actualidad.
youth: a contemporary review. Clin Psychol Rev. 2008; 28: 451-71.
Enfocar el ausentismo escolar por enfermedad significa una 2. Vanneste YTM, Gemiste Lessen, Gemiste Kansen. Ned. Tijdschr
Geneeskd 2016; 35:26-30.
oportunidad de ofrecer ayuda al joven en una etapa temprana.
3. Vanneste YTM et al. Extensive medical absenteeism among
Así se puede prevenir el agravamiento de la problemática. secondary school students: an observational study on their health
condition from a biopsychosocial perspective. Open J Prev Med.
Por eso es de gran importancia que como médicos pongamos
2015; 5: 111-21.
atención en el ausentismo escolar de los niños y jóvenes que nos 4. Sagatun A, et al. Mental health in adolescence and subsequent
consultan por quejas físicas o psíquicas. Y que busquemos cola- receipt of medical benefits en young adulthood: The mediating role
of upper secondary school completion. Scand J Public Health. 2016;
boración con el colegio y los servicios psicosociales para poder
44: 431-8.
detectar enfermedades físicas y psíquicas, problemas psicoso- 5. Kessler RC, et al. Age of onset of mental disorders: a review of recent
ciales y problemas del estilo de vida. literature. Curr Opin psychiatry. 2007; 20: 359-64.
6. Theil AC, Verkerk P, Buiting E. Snel terug naar school; begeleiding
jongeren met onbegrepen klachten moet beter. Medisch Contact
Nota del Autor: Sin duda este es un problema exacerbado en (2007); 62: 1322-3.
por los determinantes sociales padecidos por los niños perte- 7. Jones R et al. Frequent medical absences en secondary school
students: survey and case-control study. Arch Dis Child. 2009; 94:
necientes a grupos sociales vulnerables. No debemos omitir el
763-7.
concepto de la integralidad de la salud. 8. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for
biomedicine. Science. 1977; 196:129-36.
146 147
ESPECIALISTAS /
4 4 _ EL NIÑO CON NEUMONÍAS RECURRENTES
EL NIÑO CON NEUMONÍAS ANTECEDENTES

FAMILIARES Y
Enfermedad pulmonar crónica:
asma, bronquiectasias, tuberculosis,
no reversible.
- Posibilidad de hacer pruebas de provocación para valorar hi-
RECURRENTES AMBIENTALES
POSITIVOS PARA:
fibrosis quística
Enfermedad respiratoria crónica:

perreactividad bronquial.
- Monitoreo de respuesta a tratamientos.
sinusitis y/o otitis recurrentes En las etapas iniciales de las enfermedades causales de NR la es-
pirometría será normal y en las patologías focales (malforma-
Inmunodeficiencias ciones, bronquiectasias) habitualmente se mantienen normales.
PROF. DR. MARIO GRENOVILLE * Riesgo ambiental: humo de Luego de las consultas iniciales se podrán realizar otros pasos o proce-
cigarrillo, contaminación con dimientos diagnósticos a fin de concluir en el diagnóstico etiológico:
polutantes o químicos en el Anamnesis evolutiva valorando respuesta a tratamientos iniciados.
domicilio o el ambiente donde viven.
Estudios complementarios adicionales:
Evaluación de un niño con NR - imágenes contrastadas de esófago, estómago, estudio de de-
glución, búsqueda de reflujo gastroesofágico.
Una vez definido el problema y ante la constancia de episodios
- estudios inmunológicos.
neumónicos previos, la evaluación inicial se basará en una anam-
nesis amplia, seguido de un completo examen físico y radiografía - test de sudor y eventuales estudios para otras enfermeda-
novirus) son generalmente difusas.
Introducción de tórax y tomografía computada de tórax. Si la edad del niño lo des específicas.
• Consecuencia de una vía aérea obstruida: anillo vascular, gan- permite también hay que realizar una espirometría. - examen endoscópico de la vía aérea y si corresponde lavado
Se define como neumonía recurrente (NR) a la presencia glios (pensar siempre en tuberculosis), broncomalacia, cuerpo • En la Anamnesis se consignarán los antecedentes familiares y broncoalveolar y/o biopsia de pulmón.
de dos o más episodios neumónicos en el último año o extraño, tumor. personales, si hay factores de riesgo para el desarrollo de enfer-
tres episodios en general, con normalización clínica y medad pulmonar crónica (prematurez, contaminación ambiental,
Las NR que tienen distribución difusa son consecuencias de TABLA 2.
radiológica entre ellos. enfermedades sistémicas (fibrosis quística, inmunodeficiencias
injuria pulmonar severa previa, enfermedad de base), factores
CAUSAS DE NEUMONÍA RECURRENTES
epidemiológicos y ambientales que puedan tener incidencia, his-
La sospecha de que un niño tenga episodios de NR se establece primarias o adquiridas) o producidas por síndromes aspirativos.
toria detallada de los episodios previos de neumonías recurrentes.
ante las siguientes situaciones clínicas: 1 Niño sano que por azar sufrió recurrencia de
Para orientar el plan de estudios con criterio es necesario esta-
• El Examen físico será completo y evaluará: peso, talla, fre- infecciones respiratorias
99Signos clínicos recurrentes de infección pulmonar, focal (en la blecer si la enfermedad es exclusivamente pulmonar, ya que cuencia respiratoria y cardíaca, crecimiento, elasticidad torá-
misma o diferente zona) o difusa. hay un grupo importante de enfermedades sistémicas que en sus cica, diámetro anteroposterior del tórax, signos en la ausculta-
2 Asma no controlado o subclínico
99Hallazgo, por examen físico o imágenes, de ocupación alveolar. momentos de actividad comprometen al pulmón (fibrosis quís- ción (tos, sibilancias, rales persistentes) y de manifestaciones (sin diagnóstico)
tica, lupus eritematoso diseminado, hemosiderosis, enfermeda- extrapulmonares (dedos en palillos de tambor) que pueden
99Síntomas bronquiales recurrentes o persistentes sin respuesta 3 Trastornos en los mecanismos de defensa
des de depósito, etc.). orientar hacia una enfermedad pulmonar crónica.
terapéutica. del aparato respiratorio:
También es prioritario establecer las condiciones previas del • En los Estudios por imágenes (radiografías y tomografías
99Tos crónica como única manifestación. Síndrome aspirativo: anormal reflejo tusígeno, tras-
niño respecto a su salud. computadas) sugerimos valorar los siguientes aspectos:
La metodología de estudio de un niño en el que se sospecha NR tornos deglutorios, reflujo gastroesofágico, malfor-
consiste en definir las siguientes situaciones: El huésped inmunocomprometido reitera episodios de infección - Revisión de estudios previos (para documentar concordancia maciones velopalatinas, fístula traqueoesofágica.
pulmonar como consecuencia de su enfermedad de base. En este y significación de las lesiones).
1. Establecer si la recurrencia de este problema es real o hubieron Defectos del clearance mucociliar: bronquitis
caso es habitual que las infecciones ocurran en diferentes zonas - Establecer si las alteraciones radiológicas coincidieron con
diagnósticos erróneos. crónica, bronquitis bacteriana persistente, fibrosis
del pulmón. signos clínicos de infección respiratoria o no, para conside- quística, disquinesia ciliar primaria.
2. Definir si la patología pulmonar es focal y si se repite siempre en rar la posibilidad de hallazgo (típico de malformaciones).
la misma zona. Obstrucción al drenaje de la vía aérea: cuerpo extraño,
TABLA 1. - Definir si la lesión pulmonar es focal o difusa, si fuera focal si
compresiones extrínsecas de la vía aérea (adenopa-
3. Determinar si la enfermedad es exclusivamente pulmonar o se trata ASPECTOS CLAVES EN LA HISTORIA DE UN NIÑO CON NR compromete siempre la misma zona o si es cambiante.
tías, malformaciones como anillo vascular o quistes).
de una enfermedad sistémica con manifestaciones pulmonares. - Determinar si la patología es recurrente (con normali-
DURANTE LAS Historia de la tos dad radiológica entre los episodios) o si hay persistencia 4 Alteraciones del sistema inmunológico:
4. Precisar si el niño se comporta como un huésped normal o
inmunocomprometido. NEUMONÍAS: Epidemiología positiva para
de la lesión (cronicidad). En las células fagocíticas, en número (neutropenias
infección respiratoria - Es importante realizar los estudios por imágenes para orien- autoinmunes o familiares) o función (síndrome de
Comentario: Son frecuentes los falsos diagnósticos, especialmente
tación diagnóstica de patología preexistente en períodos de HiperIgE, enfermedad granulomatosa crónica, déficit
en época epidémica, con clínica de infección respiratoria aguda y ra- Relación con la alimentación o el salud y no en etapas de agudización. en la adhesión de los leucocitos).
diología inespecífica. ejercicio.
Son hallazgos anormales en los estudios por imágenes: En los linfocitos B (agammaglobulinemia ligada al X,
Actualmente esto se reproduce con inesperada frecuencia en el ámbi- Prematurez, falla de crecimiento,
ANTECEDENTES - la pérdida de volumen pulmonar y las atelectasias. inmunodeficiencia común variable, deficiencias en
to ambulatorio (especialmente en las áreas de guardia) con el uso del trastornos en el neurodesarrollo.
DEL NIÑO: - los infiltrados intersticiales, peribronquiales, alveolares. subclases de gammaglobulinas o en la producción
término “neumonitis”. Esta situación genera, además de la indicación
Infecciones previas (respiratorias o específica de anticuerpos).
inapropiada de antibióticos, una carga para el paciente y su familia del - las dilataciones bronquiales y las bronquiectasias.
diagnóstico de neumonía (impacto social de enfermedad grave). generales). - las nódulos y los quistes. En los linfocitos B y T (inmunodeficiencia combina-
Episodios recurrentes de tos y/o da severa).
- el atrapamiento aéreo (generalizado o localizado).
Las NR que afectan siempre la misma zona sibilancias.
• La espirometría nos permitirá establecer la presencia de com- En los linfocitos T (síndrome HiperIgM, síndrome de
habitualmente son: Wiscott-Aldrich).
Constancia de haber recibido todas promiso pulmonar, parenquimatoso y bronquial, y la caracte-
• Malformaciones pulmonares (adenomatoidea quística, secues- las vacunas correspondientes según rización del mismo, arribando a las siguientes conclusiones: En la producción de anticuerpos.
tro, quistes). la edad. - Identificación del tipo de incapacidad (obstructiva o restricti-
• Secuelas posinfecciosas pulmonares localizadas (atelectasias va) y cuantificación del grado de severidad. En el sistema de complemento.
Antecedentes de enfermedades
y/o bronquiectasias), aunque es necesario señalar que las se-
específicas previas. - Definición del tipo de obstrucción bronquial: reversible o Hipoesplenismo.
cuelas posinfecciosas producidas por virus (en particular ade-
148 149
4 _ EL NIÑO CON NEUMONÍAS RECURRENTES 4 _ EL NIÑO CON NEUMONÍAS RECURRENTES
Comentario
Manejo del niño con NR
En niños pequeños la reiteración de episodios de NR puede deberse a ra-
Es obvia la importancia del diagnóstico oportuno.
zones de edad (falta de maduración de los mecanismos de defensa) y a
factores epidemiológicos (altos niveles de contagio para las infecciones En algunos niños significará la solución del problema (malforma-
especialmente virales). Una vez superada esta etapa el problema desa- ciones pulmonares, cuerpo extraño en vía aérea, asma casi siem-
parece. El desafío para el pediatra es definir si es un problema limitado pre) pero en otros será el comienzo del manejo de una enfermedad
en el tiempo o si tendrá una evolución crónica y tal vez progresiva. pulmonar crónica y en estas circunstancias cuanto más a tiempo
El asma subclínico o no diagnosticado es probablemente la causa más se comience el manejo apropiado mayor será el beneficio en cali-
frecuente de NR, generadas por las complicaciones de la obstrucción dad de vida y prevención de daños funcionales y anatómicos.
bronquial persistente (inflamación bronquial, aumento de secreciones
Las intervenciones terapéuticas se adecuarán al diagnóstico realizado.
en una vía aérea obstruida y sobreinfección bacteriana ulterior).
Las enfermedades que afectan los mecanismos de defensa del aparato Por las características de las enfermedades causales serán nece-
respiratorio son diversas, aquellas que generan un cuadro aspirativo sarias intervenciones específicas según el problema a tratar y un
recurrente son las más frecuentes (en particular considerarlo siempre manejo interdisciplinario tanto para el tratamiento como para el
en lactantes prematuros o con problemas en el neurodesarrollo y en los seguimiento evolutivo.
niños con problemas neuromusculares prolongados o crónicos).
Las bronquiectasias de cualquier origen son las lesiones más ca-
Las enfermedades crónicas supurativas (sinusitis, bronquiectasias, fibrosis racterísticas de todas las enfermedades que producen supuración
quística) presentan recaídas en su evolución que habitualmente tienen po- pulmonar crónica (sinusitis maxilar, fibrosis quística, inmuno-
bre expresión clínica en las etapas iniciales (buen estado general, ausencia
deficiencias, disquinesia ciliar, bronquitis bacteriana persistente,
de fiebre), sólo se constata aumento de secreciones en la vía aérea con tos
síndrome aspirativo, secuelas de infecciones respiratorias severas
productiva, que con rápida progresión generan infección pulmonar.
(bronquiolitis, neumonías).
Las bronquitis bacterianas prolongadas o persistentes (evolución mayor
Se caracterizan por presentar recaídas pulmonares infecciosas
de 30 días) también son causa de NR si no son tratadas oportunamente.
bacterianas y por lo tanto será necesario conocer la bacteriología
Las inmunodeficiencias pueden ser primarias (congénitas) o secunda-
de las secreciones bronquiales en estos pacientes. Habitualmen-
rias (adquiridas) como consecuencia de enfermedades (infección VIH)
te la infección se produce por los gérmenes comunes de la vía aé- Prof. Dr. Mario Grenoville
o tratamiento inmunosupresor.
rea, salvo en enfermedades específicas como la fibrosis quística y Pediatra Neumonólogo. Presidente Sociedad
En las enfermedades que producen inmunodeficiencias el pulmón es algunas inmunodeficiencias. Argentina de Pediatría. 2005-2008. Ex Director de
el órgano habitualmente más afectado. Hay un tiempo relativamente
El tratamiento antibiótico tendrá una duración no inferior a 15 Docencia e Investigación. Hospital Nacional de
prolongado entre las primeras manifestaciones infecciosas y el diag-
nostico de inmunodeficiencia primaria, con el riesgo de secuelas pul- días y de acuerdo a la enfermedad de base y a la bacteriología po- Pediatría “Juan P Garrahan”
monares que marcarán la progresión del cuadro (bronquiectasias). drá prolongarse.
El defecto en la producción de anticuerpos es el más común de las inmu- En todos los pacientes con bronquiectasias la fisioterapia respi-
nodeficiencias primarias. En este grupo hay diferentes tipos de alteracio- ratoria será necesaria. Además de las intervenciones durante las
nes, desde las más severas (agammaglobulinemia ligada al X) hasta las recaídas infecciosas estos niños presentan broncorrea perma-
más leves que tienen valores normales de inmunoglubulinas y sólo pre- nente y deben ser instruidos, junto a su familia, para que todos Bibliografía
sentan deficiencias específicas en la producción de algunos anticuerpos.
los días hagan ejercicios respiratorios (idealmente dos veces al
día) para mejorar el clearance mucociliar.
Bastardo CM et al. Non-cystic fibrosis bronchiectasis in childhood:
TABLA 3. Adultos con reciente diagnóstico de bronquiectasias pero cu- longitudinal growth and lung function. Thorax 2009; 64: 246-51.
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA yos síntomas comenzaron en la infancia tienen más recaídas, Chang AB et al. Chronic wet cough: protracted bronchitis, chronic
DE NEUMONÍAS RECURRENTES suppurative lung disease and bronchiectasis. PediatrPulmonol 2008;
peor función pulmonar y mayor daño pulmonar en los estudios
43:519-31.
1 Clínica e imágenes compatibles con infección: por imágenes que aquellos niños que recibieron un diagnóstico
Courier J. Assessment of the child with recurrent chest infections. Br
oportuno y un manejo adecuado de la enfermedad.
Secuelas de infecciones respiratorias severas: Med Bull 2002; 61:115-32.
Bronquiectasias, atelectasias Las estrategias para el buen manejo de estos niños son: Goyal V et al. Pediatric bronchiectasis: No longer an orphan disease.
Pediatr Pulmonol 2016; 51:450-69.
Fibrosis quística 1. Establecer una adecuada comunicación y un equipo
Karadaj B et al. Non-cystic fibrosis bronchiectasis in children: a
interdisciplinario. persistent problem in developing countries. Respiration 2005; 72:
Disquinesia ciliar
2. Optimizar la calidad de vida. 233-8.
Inmunodeficiencias primarias Nathan AM et al. Chronic suppurative lung disease in a developing
3. Disminuir la frecuencia y la severidad de las recaídas. country: impact of child and parent. Pediatr Pulmonol 2014; 49:
Cuerpo extraño
435-40.
4. Prevenir las complicaciones.
2 Imágenes patológicas persistentes en salud: Owayed AF et al. Underlying causes of recurrent pneumonia in
5. Mantener la función pulmonar lo más normal posible. children. Arch PediatrAdolesc Med 2000; 154: 190-4.
Malformaciones pulmonares: malformación Rubin BK. The evaluation of the child with recurrent chest infections.
adenomatoidea quística, secuestro pulmonar, Para todos estos niños también será necesario promover un
Pediatr Infect Dis 1985; 4:88-98.
quiste broncogénico o enterógeno buen manejo nutricional, adecuada adaptación psicosocial,
Taussig LM et al. Chronic bronchitis in childhood: ¿what is it?
prácticas deportivas, evitación de inhalantes tóxicos (tabaco, Pediatrics 1981; 67:1-5.
3 Imágenes normales fuera de los episodios
drogas) y utilización correcta de vacunas para prevenir infec- Twiss J et al. New Zealand national incidence of bronchiectasis “too
Asma ciones respiratorias (sarampión, B pertusis, H influenzae tipo high” for a developed country. Arch Dis Child 2005; 90: 737-40.
Síndrome aspirativo B, neumococo, virus influenza).
150 151
ESPECIALISTAS /
5 5_ ENFERMEDAD CELÍACA Y OTRAS PATOLOGÍAS
RELACIONADAS CON EL GLÚTEN
ENFERMEDAD CELÍACA
Y OTRAS PATOLOGÍAS
DRA. LORENA MENÉNDEZ* / DRA. LUCIANA GUZMÁN**

Nota Del Autor: Agradecemos Al Prof. Dr. Eduardo Cueto Rúa
En relación a la avena, si bien se recomienda en líneas generales

Introducción
excluirla de la dieta del celíaco, se han publicado gran variedad de
En los últimos años la enfermedad celíaca (EC) y las patologías trabajos en donde se discute su verdadera toxicidad. Todavía se
relacionadas con el gluten son un tema de mayor discusión y necesitan más investigaciones a largo plazo y es por eso que en
foco de grandes investigaciones clínicas. Los términos Enferme- nuestro país se excluye de la dieta sistemáticamente. (4)
dad Celíaca, sensibilidad al gluten no celíaca y/o alergia al trigo
La prevalencia de la EC se sitúa en torno al 1% de la población
muchas veces se entremezclan y se hacen referencia a ellas de
mundial. Todavía persiste una tendencia al sub diagnóstico ya
forma equívoca. En éste capítulo se intentará aclarar los concep-
que cada un celiaco diagnosticado se cree que hay ocho que to-
tos utilizados, así como actualizar los últimos conocimientos en
davía no saben que lo son (5). Aunque puede presentarse a cual-
relación con estas patologías.
quier edad, hay una mayor incidencia de casos en la primera y
cuarta décadas de la vida. Afecta más a mujeres que a hombres
Enfermedad celíaca (EC)
en una proporción 2:1 aproximadamente.
En el año 2012 la Sociedad Europea de Gastroenterología, He-
patología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) (1), se refirió a EC Manifestaciones clínicas
como una combinación variable de manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la EC son muy variadas y como se
dependientes del gluten que se presentan con anticuerpos es-
trata de una enfermedad sistémica las mismas pueden dividirse
pecíficos en sangre: antitransglutaminasa tisular (tTg IgA), an-
en digestivas y extradigestivas. (6,7)
tiendomisio (EMA IgA) y antigliadina deamidada (DGP IgG) que
se desarrolla en personas genéticamente predispuestas, es decir, Las manifestaciones clínicas digestivas son aquellas a las que la
aquellas portadoras de genes de HLA tipo DQ2 y DQ8, condicio- mayoría de las personas asocian a la EC: diarrea, distención ab-
nando en el intestino delgado algún grado de enteropatía. dominal, dolor abdominal recurrente, constipación crónica, pér- “Es por ello que en nuestro
dida de peso, aftas recurrentes entre otras. (8) Servicio de gastroenterología
El gluten es una fracción de las proteínas de los granos del trigo.
Las proteínas existentes en el trigo se pueden clasificar en 4 frac- Las manifestaciones extradigestivas cada vez con mayor fre- del Hospital de Niños de La
ciones, según su solubilidad: albúminas, globulinas, gliadinas y cuencia, cobran interés, dado que representan la expresión de Plata preferimos utilizar
gluteninas. Estas gliadinas y gluteninas del trigo son las prola- otras enfermedades que, por su carácter autoinmune, tienen un score clínico. De ésta
minas, equivalentes a sus homólogas del centeno (secalina), ce- asociación con EC, como lo son la diabetes 1, hipotiroidismo, manera podemos calcular
bada (hordeína) y avena (avenina). dermatitis herpetiforme, psoriasis entre otras.
matemáticamente la
El término gluten se utiliza para hacer referencia a todas las pro- Otras veces a pesar de ser consideradas extradigestivas repre- probabilidad de estar frente a
laminas, que se caracterizan por tener elevados residuos de pro- sentan un grotesco de malabsorción como lo es la presencia de un paciente celíaco.”
lina y glutamina, capaces de estimular la respuesta inmune en las anemia refractaria al tratamiento o la osteoporosis a edad tem-
personas con EC (2). prana donde la malabsorción de hierro, ácido fólico y vitamina D 3. Biopsia intestinal para estudiar la existencia de la enteropa-
se expresan periféricamente traduciéndose en patología hema-
Diagnóstico
El gluten otorga la capacidad espesante y la elasticidad a las ha- tía característica con atrofia de las vellosidades
tológica y osteoarticular.(9) Hoy en día no se habla de una herramienta que represente el gold
rinas que las contienen, y por estas propiedades también se ha 4. Determinación de haplotipos característicos: genes de HLA
utilizado el gluten en muchos productos manufacturados (3). Es por ello que en nuestro Servicio de gastroenterología del Hos- estándar en el diagnóstico de EC. Sabemos que podemos repre-
tipo DQ2 y DQ8.
pital de Niños de La Plata preferimos utilizar un score clínico. De sentar a la EC como un rompecabezas que debemos armar y que
En la práctica el gluten surge del amasado del agua con la harina Aquí hay algunos aspectos para destacar.
ésta manera podemos calcular matemáticamente la probabilidad cada paciente puede representar un desafío diferente. Es por eso
de trigo sobre una mesada, por lo tanto, resulta más apropiado
de estar frente a un paciente celíaco. que debemos tener en cuenta varios aspectos. (10)
utilizar la palabra SIN TACC (sin trigo, avena, cebada, y centeno) En cuanto a la serología, es importante conocer que los niños
que la que leemos habitualmente libre de gluten. Los alimentos Dicho score cuenta con criterios mayores, menores, incluyentes Para el diagnóstico contamos con los cuatro pilares básicos: menores de 2 años pueden presentar falta de respuesta al anti-
como la salsa blanca que surgen de la mezcla de harina de trigo, y exclusivos. (Ver Enfermedad celíaca en Pediatría “Un diagnóstico cuerpo antitransglutaminasa (tTg IgA) y por lo tanto en este gru-
1. Clínica.
leche, y condimentos, no tienen gluten por carecer de este ama- casi matemático” del Dr. Eduardo Cueto Rúa y las Autoras de este capí- po etario es imprescindible contar con los péptidos deamidados
sado pero si contienen toda la toxicidad del trigo y por lo tanto no tulo en “Pediatría en Red”, Tomo 1, Reichenbach, Juan y col, Ministerio 2. Determinación de anticuerpos específicos en suero (entre lo de gliadina (IgG DPG). Por otra parte siempre debe solicitarse un
es apto para el celiaco. de Salud de la Pcia de Bs As, 2015.) s que destacan los tTg IgA, EMA IgA, DGP IgG). dosaje de IgA total ya que la asociación de EC y déficit de IgA es
152 153
5_ ENFERMEDAD CELÍACA Y OTRAS PATOLOGÍAS 5_ ENFERMEDAD CELÍACA Y OTRAS PATOLOGÍAS
RELACIONADAS CON EL GLÚTEN RELACIONADAS CON EL GLÚTEN
alrededor de una 10% y en ese contexto caso no serían de utili- demostrado que, en algunos pacientes, la IgA tTG no sería Por ello, antes de retirar el gluten de la dieta es indispensable
Enfermedad celíaca y nuevas
dad el IgA tTg ni el IgA Ema. De esta manera al detectar el déficit un buen marcador para evaluar recuperación mucosa. Existen descartar la existencia o no de EC y realizar el protocolo diag-
cobra más valor la determinación IgG DPG. (11) trabajos donde se ha reevaluado endoscópicamente a pacien-
patologías relacionadas con nóstico adecuado.
tes con elevaciones persistentes de antitranglutaminasa y en sensibilidad al gluten no celíaca
En las guías del 2012 de la ESPGHAN se hizo referencia a una si-
tuación muy especial en donde la biopsia de intestino delgado
ellos la biopsia intestinal ha demostrado que el intestino esta- Cuando nos referimos al término sensibilidad al gluten estamos Conclusiones
podría ser evitada. Esta sería aquella en la que el paciente pre- ba igualmente curado. describiendo una entidad en la que hay evidencia de que los sín- La EC es una enfermedad autoinmune multisistémica con base
sentara las siguientes características: En sentido opuesto otros trabajos publican que pacientes con tomas y signos están causados por el gluten, pero se ha descarta- genética. Tiene una prevalencia muy elevada (1%) y su espectro
valores de IgA tTG negativos que fueron sometidos a nuevas endo la EC y la alergia al trigo como causa de los mismos. (17) clínico es muy amplio, con síntomas digestivos y extradigestivos.
• clínica típica (síntomas digestivos altamente sugestivos de EC).
doscopías digestivas por otras causas, presentaban igualmente Para su estudio deben solicitarse los marcadores serológicos Hay que diferenciarla de la sensibilidad al gluten no celíaca y de
• IgA tTg mayor de 10 veces el corte.
daño mucoso. (12) Si bien estas situaciones se han dado en una referentes a EC, IgE para trigo, los cuales deben ser negativos la alergia al trigo.
• IgA EMA positivo y realizado en una segunda extracción de baja proporción de pacientes, esto ha motivado el desarrollo de descartándose ambas entidades. Del mismo modo debe so-
sangre (es decir nunca pedido simultáneamente con la tTg). otras técnicas para valorar recuperación de mucosa y adheren- licitarse dosaje de IgA total para desestimar el déficit de IgA. Actualmente, el único tratamiento de todas estas patologías
Por último la biopsia de intestino delgado debe ser normal. En consiste en una dieta estricta sin gluten, o sin trigo en el caso de
• HLA Dq2 o Dq8 positivo. cia a la dieta. Estos nuevos y promisorios marcadores de daño
cuanto a los marcadores genéticos, solo en el 50% de los casos la alergia al trigo.
mucoso intestinal como la proteínaI-FABP y la determinación de
En cuanto a este punto es importante reconocer que en nuestro está presente el Dq2 o el Dq8.
citrulina (CIT) están pendientes de validar. (13,14)
país no hay uniformidad en los kits utilizados para este fin y no
todos cuentan con la misma tecnología y capacidad en la realiza- Para favorecer una buena adherencia a la dieta, el médico y el En algunas oportunidades puede positivarse el anticuerpo anti-
ción de aquellos estudios que dependen del entrenamiento del dietista deben mostrar una actitud positiva. Ambos, junto con gliadina IgG de primera generación el cual ya no es utilizado para
operador como es el caso de la determinación antiendomisio. información dietética son las herramientas necesarias para que el diagnóstico de EC ya que ha sido reemplazado por los péptidos
el paciente tome el control. deamidados de gliadina.
Además hay que tener en cuenta que durante el seguimiento, el
descenso de los Anticuerpos puede ser muy paulatino, presen- El concepto de celiaquía debe construirse entre el médico, la dietis- En sensibilidad al gluten no celíaca, la clínica es indistinguible
tando serología positiva aún con buena adherencia a la dieta SIN ta y el paciente. Debemos transmitir positivamente de que se trata de la EC.
TACC. En éstas situaciones clínicas, conocer de qué tipo de lesión ser celiaco, desdramatizar y enfatizar sobre todo lo que sí se puede Su incidencia es desconocida. Se estima que afecta en torno a un
partimos predice la velocidad con la que los anticuerpos marca- comer, ayudar al paciente a sentirse seguro a la hora de realizar la 0,5-6% de la población adulta. Se carece de datos en niños. Para
rán su descenso. ( 12 ) dieta. Se requiere que la población tenga conocimiento general de establecer el diagnóstico, lo más relevante es la clínica, que ha
la enfermedad. Son importantes las campañas de concientización y de mejorar con una dieta SIN TACC y empeorar al reintroducir el
Tratamiento las charlas a la comunidad. Debemos transmitir desde el diagnos- gluten en la dieta.
tico la importancia de la participación en los grupos de autoayuda,
El tratamiento, una vez establecido adecuadamente el diagnósti- El tratamiento es una dieta SIN TACC estricta y de por vida o a
co, consistiría en una dieta sin trigo avena cebada y centeno (SIN lugar donde podrán encontrarse con pares a quienes les suceden las
veces de forma transitoria, ya que hay individuos que pueden be-
TACC) estricta y de por vida. Si bien, existen otras alternativas mismas cosas, donde se pueden aclarar dudas y donde encontrarán
neficiarse de intervenciones temporales (18).
terapéuticas, no hay hasta el momento ninguna más efectiva y información clara sobre alimentos aptos.
segura que la dieta. ( 16) Existen algunas condiciones que han sido relacionadas a fracasos Alergia al trigo
Para tener una mayor seguridad en cuanto a la ingesta de alimen- en la adherencia a la dieta SIN TACC.
Es una reacción de hipersensibilidad al trigo, mediada por inmu-
tos aptos existe asociaciones de padres que han modificado la ca- La edad precoz al diagnóstico es una de las razones planteadas noglobulina E (IgE). Los síntomas se desencadenan al poco tiem-
lidad de vida de las personas celíacas. y podría deberse a que el paciente no recuerda la sintomatolo- po (minutos-horas) tras la exposición al trigo. El contacto con
En 1978 surge en la ciudad de La Plata, la Asociación Celíaca Ar- gía que presentó en sus inicios y la mejoría lograda con los años el cereal se puede dar por vía digestiva (con síntomas cutáneos
gentina, pionera en Latinoamérica que ha cambiado la historia. de tratamiento puede hacer que sobrevuele la idea de curación. como urticaria o rash, respiratorios como rinorrea, estornudos o
Esta asociación ha realizado un trabajo excelente que ha llevado a Además, la adolescencia es otro factor que puede atentar con- broncoespasmo, y digestivos como diarrea, vómitos), respirato-
una correcta rotulación de los alimentos considerados aptos y ha tra un buen cumplimiento dietético. Se trata de un momento de ria (lo que se conoce como “asma del panadero”, predominando
participado del desarrollo de la legislación tendiente a proteger gran rebeldía y confusión. Por último si el paciente fue diagnos- la rinitis y los síntomas respiratorios) o cutánea (predominando
la salud y la calidad de vida del paciente celiaco. En el marco de ticado por screening y, por lo tanto no ha presentado síntoma la urticaria, erupciones, rash cutáneo).
dicha legislación se acuerda que todo producto considerado apto alguno, también contribuye como factor de fracaso dietético y Su prevalencia se estima en torno al 0,1%.
deberá contener menos de 10 ppm haciendo que los alimentos falta de adherencia a la dieta.
Se diagnostica como otras alergias por medio de determinación
Argentinos sean los más seguros de Latinoamérica.
El cumplimiento de la dieta SIN TACC debe ser evaluado durante de IgE específica en sangre (RAST), pruebas cutáneas (“prick
el primer año después del diagnóstico una vez al mes los prime- test”) o pruebas de provocación con el alérgeno, en este caso con
Seguimiento ros 3 meses luego a los 6 meses del diagnostico donde se solicita, el trigo (siempre de forma controlada en un centro sanitario, por
En pacientes pediátricos que cumplen los criterios diagnósticos además un control de laboratorio con la serología específica y se el riesgo que puede existir de reacción anafiláctica).
de EC, el seguimiento con anticuerpos debe hacerse entre los 6 realizará la búsqueda de patologías autoinmunes asociadas. Es-
El tratamiento sería igualmente una dieta sin trigo. (19)
meses de dieta estricta SIN TACC y al año. No es necesario reali- tos controles tan seguidos deben aprovecharse para brindar cali-
zar nueva biopsia para confirmar la mejoría de las lesiones intes- dad y cantidad de información para asegurar el proceso educativo
tinales ni la adherencia al tratamiento.
Otros problemas relacionados con el gluten
que asegurará la adherencia al tratamiento dietético. Luego será
necesario como mínimo un control anual. Si bien el gluten no es una proteína indispensable para la nu-
Durante el primer año de seguimiento importa más la tendencia
trición y puede ser sustituida por otras, existe una serie de pa-
serológica en descenso que los valores absolutos; por otro lado, La adherencia a la dieta evaluada por un entrevistador entrena-
tologías cuyo padecimiento se ha relacionado con el gluten, sin Dra. Lorena Menéndez
considerando las variaciones de un laboratorio a otro, es aconse- do representa un método aceptable, de bajo costo, no invasivo, que exista una base científica suficiente para afirmarlo, como el Becaria del Servicio de Gastroenterología del Hospital
jable que las mediciones se realicen en un mismo lugar. aunque presenta cierta subjetividad y no registrará las transgre- autismo. (20) Sor María Ludovica de La Plata
A los 6 meses de dieta SIN TACC, los títulos de anticuerpos siones involuntarias. En este punto se están desarrollando he-
rramientas que permitan evaluar solo adherencia a la dieta. Un Hay que tener en cuenta que existen otra serie de sustancias en
muestran significativo descenso.
los alimentos que pueden ser las causantes de determinados sín-
Al año de dieta SIN TACC,los valores de IgA EMA y IgA tTG y IgG
ejemplo es la detección del péptido 33 mer en orina o materia
tomas que se asocian al gluten, como son los FODMAP (oligosa- Dra. Luciana Guzmán
fecal. Este método detecta consumo de gluten voluntario o invo-
DGP predicen el grado de adherencia a la dieta. (11,12) cáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables), la Médica de planta del Servicio de Gastroenterología
luntario con gran precisión ya que es capaz de revelar 0,6 ppm de
Las últimas publicaciones sobre seguimiento serológico han gluten en orina o materia fecal. (15)
fructosa, la lactosa, la horceína, la histamina entre otros.(21,22) del Hospital Sor María Ludovica de La Plata
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ESPECIALISTAS /
5_ ENFERMEDAD CELÍACA Y OTRAS PATOLOGÍAS 6
INFECCIÓN URINARIA
FEBRIL EN NIÑOS
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Presente y futuro. Madrid: Ergon; 2013. p. 17-22. 63(1):156-65. • ¿Cuál es la prevalencia de infección urinaria (IU) entre los lactantes • ¿Conocemos los alcances y limitaciones de los métodos de imágenes
8. Esteve Comas M, Carrasco García A, Mariné Guillem M. Peculiaridades 19. Limone BA, Rasmussen A, Kwon SM, Jacob SE. Complementary que consultan por fiebre? más utilizados en el estudio de la IU febril?
de la enfermedad celiaca en el adulto. En: Enfermedad celiaca. Presente Intradermal and Patch Testing for Increased Diagnostic Accuracy • ¿En qué se basa el diagnóstico correcto de la IU? • ¿Debe todo paciente con IU febril tener una ecografía renal y vesical?
y futuro. Madrid: Ergon; 2013; p. 23-8. of Nickel Allergy in Non-Celiac Wheat Insensitivity. Nutrients
• ¿Es necesario hacer urocultivos de control? • ¿Por qué la cistouretrografía miccional (CUGM) ha sido restringida
9. Calvo Romero C, Marugán M, sanz JM. Clínica de la enfermedad 2017 May 24; 9(6)i: E536.
cada vez más en todos los protocolos de estudio de IU?
celiaca en niños. En: Enfermedad celiaca. Introducción al 20. Magistris L, Picardi A, Siniscalco D, Riccio MP, Sapone A et al. • ¿Cuál es la relación entre IU febril, reflujo vesicoureteral
conocimiento actual de la enfermedad celiaca. Madrid: Ergon; Erickson J, Korczak R, Wang Q, Slavin J. Gastrointestinal tolerance (RVU) y daño renal? • ¿Cuál es la prevalencia de daño renal asociado a IU febril?
2011. p. 33-46. of low FODMAP oral nutrition supplements in ealthy human • ¿Cuál es el objetivo de los estudios por imágenes en niños con la • ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados al desarrollo de
10. Zelnik N, Pacht A, Obeid R, Lerner A. Range of Neurologic subjects: a randomized controlled trial. Nutr J. 2017 May 25; primera IU febril? daño renal?
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113:1672-6. 21. Erickson J, Korczak R, Wang Q, Slavin J. Gastrointestinal tolerance
11. Mohsin Rashid MD, Jennie L. Serologic testing in celiac disease of low FODMAP oral nutrition supplements in healthy human meses), concluyó que la prevalencia de IU entre los lactantes fe-
Introducción
Practical guide for clinicians Canadian Family Physician. Le subjects: a randomized controlled trial. Nutr J. 2017 May 25; briles menores de 24 meses fue del 7 %. En el género masculino
Médecin de famille canadien 2016; 62. 16(1):35. La IU se define como el conjunto de signos y síntomas que re- fue más frecuente en menores de 3 meses y luego la prevalencia
sultan de la multiplicación microbiana dentro del tracto urinario. bajó rápidamente, en cambio en el femenino la IU fue frecuente
durante todo el primer año. En varones menores de 3 meses no
Es la enfermedad bacteriana más común durante los primeros 3
circuncidados la prevalencia de IU febril fue 20,1 % vs. 2,4 % en
meses de vida.
los circuncidados. (1)
En edades posteriores es la 3ª causa de fiebre después de las in-
La circuncisión no es una práctica de rutina en nuestro país.
fecciones respiratorias y gastrointestinales.
Es una de las causas más frecuente de fiebre de origen desconocido. Criterios diagnósticos
Antes del uso rutinario de la ecografía en el control del embarazo El diagnóstico correcto es fundamental. Debe basarse en la clíni-
era la forma más frecuente de detección de anomalías del tracto ca, el sedimento urinario y el resultado del urocultivo.
urinario hasta ese momento silentes.
Con respecto a la clínica, en los niños por encima de los 3 años
La IU puede causar morbilidad aguda y/o daño renal. el diagnóstico suele ser fácil, pudiendo sospecharse pielonefritis
Los pacientes con daño renal tienen mayor riesgo de tener hiper- aguda en presencia de fiebre, vómitos, dolor abdominal y/o lum-
tensión arterial, así como embarazos complicados y deterioro de bar, sumado o no a síntomas urinarios bajos tales como urgencia,
la función renal. polaquiuria, incontinencia y disuria.
En los menores de 2 años el diagnóstico es más difícil, debe sos-

Dimensión del problema: prevalencia pecharse frente a la presencia de fiebre (≥38 grados centígrados)
sin causa evidente. La fiebre puede estar asociada o no a deten-
La IU febril representa el 5-14% de las consultas en servicios de
ción o desaceleración en la ganancia de peso, rechazo del alimen-
guardia anualmente, el 0,7 en un consultorio privado. (1) Cono-
to, vómitos, diarrea, etc.
cer la prevalencia de la IU entre los niños que consultan por fie-
bre según la edad es un dato importante al momento de la toma EL sedimento urinario se considera patológico si tiene más de 5
de decisiones. leucocitos por campo o más de 26 leucocitos/µl
En el 2008, un meta-análisis que incluyó 22919 pacientes, 18 Las normas americanas recomiendan tomar las muestras de ori-
publicaciones (de las cuales 14 incluían pacientes menores de 24 na por cateterismo y consideran recuentos positivos a los mayo-
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6_ INFECCIÓN URINARIA FEBRIL EN NIÑOS 6_ INFECCIÓN URINARIA FEBRIL EN NIÑOS
NUEVAS EVIDENCIAS IMPACTAN EN SU MANEJO NUEVAS EVIDENCIAS IMPACTAN EN SU MANEJO
res de 50000 UFC/ml. (2) ¿CUÁL ES LA RELACIÓN ENTRE IU FEBRIL, años. El aumento de resolución espacial de los transductores do a la Clasificación Internacional del RVU en grados I a V.
RVU Y DAÑO RENAL? (rangos 12-18 MHZ), ha mejorado la caracterización del parén-
El cateterismo vesical tiene poco riesgo de contaminación, La vista lateral de la uretra masculina es mandatoria en el diag-
quima renal, especialmente en neonatos y lactantes pequeños.
debe hacerse con técnica estéril y es el método obligado para La relación entre IU febril, RVU y daño renal es compleja, alcanzán- nóstico de VUP .La duración de la fluoroscopia debe reducirse al
pacientes con derivaciones urinarias. Si bien el uso de la técni- dose en las últimas décadas un mejor entendimiento de la misma. La ecografía Doppler color de amplitud o angiopower muestra la mínimo posible aplicando técnicas de bajas dosis. También la do-
ca del chorro medio implica mayor riesgo de contaminación, perfusión renal y la vascularización periférica. La disminución cumentación radiológica debe restringirse a hallazgos relevan-
En los ´70 el RVU fue considerado la causa más importante de
es un método no invasivo y el aconsejado por la Sociedad Ar- del flujo sanguíneo, segmentario o focal detectados con esta téc- tes. La introducción de la fluoroscopia digital y pulsada permite
daño renal, acuñándose el término ¨nefropatía por RVU¨. Así los
gentina de Pediatría (SAP). (3) nica son indicadores de pielonefritis aguda.El examen ecográfi- reducir la dosis de radiación sin detrimento en la calidad de las
estudios por imágenes en niños con IU se centraron en la CUGM.
co debe ser realizado con equipamientos adecuados para niños. imágenes. Se sugiere hacer el estudio alejado de la IU, preferi-
Debe eliminarse la orina inicial, potencialmente contaminada Sin embargo, la intensa búsqueda del RVU en los últimos 40 años
Se recomienda que el paciente este bien hidratado y con vejiga blemente después del mes.
por la flora de la uretra distal. Un recuento mayor a 100000 UFC/ no ha cambiado la prevalencia de la enfermedad renal crónica
plenificada. En niños sin control de esfínteres es conveniente
ml se considera positivo. La incompleta retracción del prepucio (ERC). (5)El uso rutinario de la ecografía en el control de la em- CENTELLOGRAFIA RENAL CON DMSA: La centellografía
iniciar el examen evaluando vejiga a fin de incrementar la posi-
y las sinequias de labios menores son causas de falsos positivos. barazada permitió reconocer la asociación entre RVU y daño re- renal con DMSA es un método de medicina nuclear seguro,
bilidad de encontrarla debidamente plenificada.
Las muestras también pueden contaminarse en nenas por reflujo nal congénito, brindando una oportunidad única para diferenciar mínimamente invasivo, no se realiza bajo anestesia y conlle-
intravaginal de orina. el daño renal congénito (por disminución de la población nefro- En el examen de la vejiga se debe considerar su forma, grosor de va dosis de radiación a considerar. ElDMSA-Tc 99m se fija a las
nal, hipoplasia-displasia) del adquirido post IU. Durante décadas las paredes, características endoluminales, volumen pre y post- células tubulares proximales 2 a 4 horas posterior a la inyección
No se recomienda la toma de muestra mediante bolsas co-
creímos que todo el daño que se detectaba a través del estudio de miccional (cuando sea indicado). endovenosa brindando una imagen funcional del parénquima
lectoras dada la elevada proporción de falsos positivos debido
la IU se debía al RVU, sin embargo hay evidencias de que el daño renal. En el examen convencional se obtienen proyecciones
a contaminación. Otro método de obtención de muestras es la Se considera residuo postmiccional anormal cuando el volumen
adquirido se relaciona más con la IU que con el RVU en sí. (6) posteriores y oblicuas. Todo proceso que comprometa el flujo
punción vesical. supera el 10% de la capacidad vesical en niños de 2 a 12 años. El
sanguíneo renal y los mecanismos de transporte de las células
También, hoy sabemos que la mayoría de los pacientes con estudio de los riñones es conveniente realizarlo en ambos decú-
Es la técnica de menor posibilidad de contaminación, se efectúa tubulares dará lugar a defectos de captación. Permite evaluar
daño renal significativo y riesgo de desarrollar ERC (estadios bitos. Se debe consignar posición, forma, dimensiones, caracte-
a 1-2 cm por encima del pubis, en forma perpendicular a la piel. posición, forma, tamaños renales, las características de la cap-
2-5) son los que tienen daño renal congénito. (7-8) Estos pa- rísticas de parénquima (ecogenicidad, grosor, diferenciación de
Es usada preferentemente en recién nacidos (RN).Con esta téc- tación del parénquima renal y la estimación de la participación
cientes son claramente identificados por la ecografía y deben elementos corticomedulares) y del seno renal. Es imprescindible
nica se considera positivo con cualquier recuento de bacterias. Si de cada riñón en la función renal total. Captaciones porcentua-
considerarse como un grupo de riesgo que requiere manejo la correcta consignación de los tamaños renales, preferente-
bien muchos centros consideran a los métodos invasivos como les entre el 45 y 55% están consideradas dentro de rangos nor-
especializado. mente medidos en decúbito dorsal que permite la visualización
los únicos confiables, deberían reservarse para casos especiales, males. Constituye la técnica de elección para el diagnóstico de
de ambos riñones en planos de cortes similares. Un error en la
como RN o lactantes con compromiso del estado general, para no La identificación precoz de este grupo de pacientes podría pielonefritis aguda y de daño renal postpielonefrítico (escaras),
medición cambia el algoritmo de estudio de un niño con IU.
demorar el inicio del tratamiento. evitar un mayor deterioro de la función renal. que se manifiestan como áreas con hipocaptación o ausencia de
CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL: La CUGM es un estudio captación del radiomarcador. El desarrollo de escaras renales se
En casos puntuales, tales como lactantes con fiebre que vi- ¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE LOS ESTUDIOS
radiológico especializado e invasivo. Implica una situación de debe valorar 4 a 6 meses de ocurrido el episodio agudo de IU. El
van muy alejados de un laboratorio podría ser útil realizar POR IMÁGENES EN NIÑOS CON IU FEBRIL?
stress para el niño y la familia, conlleva una considerable dosis DMSA también permite caracterizar al daño renal congénito.
una tirilla reactiva en orina. Esto podría hacerse en cual-
Los principales objetivos de los estudios por imágenes en la IU de radiación, particularmente en gónadas –en una población al- El mismo presenta dos patrones característicos: menor tama-
quier consultorio. La presencia de nitritos y esterasa leu-
febril son: tamente sensible a la misma-y no está exenta de complicacio- ño renal con disminución homogénea de la concentración del
cocitaria positivos sugieren fuertemente el diagnóstico
nes. Demuestra la anatomía de la vejiga y uretra, la presencia o radiomarcador y el ¨shunkren kidney¨- riñón contraído- carac-
de IU mientras que si ambos son negativos ésta quedaría 1) Detectar anomalías estructurales del tracto urinario y/o RVU,
ausencia del RVU. Así mismo proporciona información acerca de terizado por una pequeña masa funcionante con baja e irregular
descartada. Si solo es positiva la esterasa leucocitaria podría reconociéndose así pacientes con riesgo de nuevas IU.
la función y coordinación de la vejiga y del esfínter uretral. concentración del radiofármaco. (7)
tratarse de fiebre por cualquier otra causa y sería necesario
2) Evaluar si existe compromiso parenquimatoso del riñón.
obtener un cultivo de orina, de la misma manera si solo los Aún en la actualidad no existe acuerdo definitivo en el mejor La interpretación conjunta de los resultados de los distintos
nitritos son positivos también sería necesario un sedimento 3) Diagnóstico de complicaciones en etapas agudas. protocolo para su correcta realización, que generalmente es pla- métodos de imágenes aporta la información apropiada para
urinario y cultivo. (4). 4) Seguimiento evolutivo a fin de evaluar secuelas. nificada. Es muy conveniente suministrar previamente la infor- un manejo óptimo. Esta interpretación no puede estar des-
mación acerca del procedimiento a padres y niños según edad, vinculada de la clínica y del laboratorio de los pacientes, sien-
Un subdiagnóstico lleva a demora en el tratamiento antibiótico, 5) Detección de niños con daño renal preexistente (congénito). a modo de preparación psicológica, con el fin de reducir la ansie- do fundamental la intercomunicación entre pediatras, nefró-
aumentando las posibilidades de desarrollar daño renal. Resul-
¿CONOCEMOS LOS ALCANCES Y LIMITACIONES DE dad que genera su indicación. logos, urólogos y radiólogos.
ta fundamental educar a los padres sobre cuando sospechar un
nuevo episodio de IU febril y la importancia de tomar rápida y LOS MÉTODOS DE IMÁGENES MÁS UTILIZADOS EN El último Consenso del Comité de Nefrología de la SAP reco- ¿DEBE TODO PACIENTE CON IU FEBRIL
correctamente la muestra para urocultivo. EL ESTUDIO DE LA IU FEBRIL? mienda realizar la CUGM con un urocultivo previo negativo y TENER UNA ECOGRAFÍA RENAL Y VESICAL?
La ecografía renal y vesical, la CUGM y el centellograma renal bajo cobertura antibiótica (un día antes y durante los tres días
A su vez, el sobrediagnóstico lleva a tratamientos antibióticos y La evidencia científica actual no justifica estudiar con imágenes
con Tc 99m marcado con ácido dimercaptosuccínico (DMSA Tc posteriores al procedimiento). (3)
estudios radiológicos innecesarios. a todos los niños con la 1ra IU probada cuestionándose hasta la
99m) constituyen los métodos de imágenes más comúnmente Se ha comunicado una incidencia de infección urinaria del 6 al necesidad de la 1ra ecografía en una IU típica.
Resaltamos la importancia de un certero diagnóstico clínico y usados en la evaluación de un niño con IU febril. 20% posterior al procedimiento. Los pacientes más susceptibles
la correcta obtención de muestras. La ecografía post 1era IU podría ser omitida si el paciente cuenta
ECOGRAFÍA: La ecografía es la modalidad de imágenes de pri- son aquellos con RVU de alto grado. Recientemente se publicó
con una ecografía prenatal renal y vesical confiable y normal.
¿ES NECESARIO HACER mera línea en la evaluación del tracto urinario en niños. Es un una reducción en la incidencia (1,7%) con un adecuado protocolo
UROCULTIVOS DE CONTROL? estudio dinámico, que no requiere sedación, es no invasivo, no de profilaxis antibiótica. No se indica sedación de modo rutina- Aún en la actualidad, en nuestro país, no todos los embarazos
utiliza radiación ionizante, de relativo bajo costo y con amplia rio, la misma hace que la CUGM sea menos confiable al afectar la tienen controles ecográficos y, aun realizándose, a veces no se
Una causa muy frecuente de sobrediagnóstico es la indicación de
disponibilidad en los distintos centros de nuestro país. fuerza de contracción del detrusor. observan correctamente los riñones, o no se miden o su informe
“urocultivo de control” en pacientes asintomáticos con IU previa
nada dice de ellos.
y/ o en pacientes con uropatías. Es un método operador dependiente, constituyendo este aspecto Se instila por gravedad material de contraste iodado de baja os-
una de sus limitaciones más importantes. molaridad en vejiga –convenientemente vacía- a través de una Por lo tanto, en nuestro país se ha consensuado la recomenda-
Esta práctica lleva a la detección de bacteriuria asintomática. La
sonda vesical. La cateterización se debe realizar en condiciones ción de indicar la ecografía renal y vesical como el método inicial
bacteriuria asintomática es un proceso benigno que no favo- Es necesario que quien realice la ecografía sea un radiólogo expe-
de estricta asepsia. Bajo control videofluoroscópico intermiten- de estudio, dado que, pese a algunas limitaciones, nos permite
rece la aparición de daño renal aun en presencia de RVU, por rimentado, que esté al tanto de los antecedentes clínicos y sínto-
te se monitorea el llenado vesical y las micciones a fin de deter- detectar grupos de niños en riesgo de desarrollar daño renal o de
lo que no debe ser confundida con IU y no debe ser tratada mas del paciente, que utilice una técnica adecuada y en lo posible
minar la existencia de RVU. Se obtiene una anatomía detallada agravar un daño ya existente. Es a su vez el método que guía la
con antibióticos. El tratamiento antibiótico puede seleccionar reproducible.
de vejiga y uretra. necesidad de estudios posteriores.
gérmenes más virulentos y favorecer el desarrollo de posteriores
La ecografía bidimensional (modo B o escala de grises) es la mo-
pielonefritis. Por estos motivos NO debe realizarse cultivos de Si el RVU aparece, es posible observar detalles del uréter y del Si bien se ha comunicado una baja sensibilidad de la ecografía
dalidad convencional.
control en pacientes asintomáticos. Creemos que esta práctica sistema pielocalicial, reflujo intrarrenal y la dinámica de lavado para el diagnóstico de la pielonefritis aguda, el desarrollo tec-
debe ser desterrada. Importantes avances técnicos se han producido en los últimos de la vía urinaria. Permite clasificar a los RVU en grados de acuer- nológico, a través del angiopower realizado dentro de las 48 hs
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6_ INFECCIÓN URINARIA FEBRIL EN NIÑOS 6_ INFECCIÓN URINARIA FEBRIL EN NIÑOS
NUEVAS EVIDENCIAS IMPACTAN EN SU MANEJO NUEVAS EVIDENCIAS IMPACTAN EN SU MANEJO
de la IU y por personal experimentado, nos está permitiendo un ¿CUÁL ES LA PREVALENCIA DE • DAÑO Y EDAD tipación, la inestabilidad vesical y la presencia de hipercalciu-
adecuado reconocimiento de los cambios parenquimatosos su- ESCARAS POST IU FEBRIL? ria. Todos estos aspectos deben ser considerados y corregidos.
Siempre se creyó que los lactantes eran más vulnerables a desa-
gestivos de esta patología.
rrollar daño renal pospielonefritis que los niños mayores y esta
La sensibilidad y especificidad de la ecografía para la detección
El objetivo médico más importante en el manejo de un niño
presunción llevó indicar protocolos de estudio más intensos en
Conceptos para recordar:
con IU es tratar de evitar el daño renal.
del RVU es baja. La dilatación del tracto urinario de por si no es los niños de menor edad. Es cierto que en lactantes el diagnósti- • No se recomienda la toma de muestra mediante bolsas colectoras.
indicadora de RVU. En un estudio de 255 niños con IU, 33 (13 %) La prevalencia de daño renal luego de una IU febril ha sido coco puede ser difícil y por lo tanto el tratamiento puede demorarse • En un niño febril una tirilla reactiva en orina negativa para
presentaron una leve a moderada dilatación de la pelvis renal en municada entre el 10-57%. IU febril no es igual a pielonefritis y la demora implica mayor riesgo de daño. Sin embargo, en las nitritos y leucocitos descarta IU.
la ecografía, lo que sugería la presencia de RVU, sin embargo, aguda (PNF). últimas décadas varios trabajos han demostrado que el riesgo de
escaras es mayor en niños de más edad. Nuevamente es proba- • El subdiagnóstico demora en el tratamiento y aumenta las po-
sólo 9 demostraron RVU y 36 niños con RVU tuvieron una eco- La centellografía con DMSA permite el diagnóstico de certe-
ble que mucho del daño severo que se detectaba en los lactantes sibilidades de desarrollar daño renal.
grafía normal. za de las PNF agudas. Esta práctica usada por años en países
desarrollados ha caído en desuso en los últimos años debido fuera daño congénito no relacionado a IU. Benador y col comu- • El sobrediagnóstico lleva a tratamientos antibióticos y estu-
Para la detección de escaras focales la ecografía tiene baja sen-
nicaron escaras en el 43 % de los menores de 1 año, 84% de los dios radiológicos innecesarios.
sibilidad, siendo signos que las sugieren el adelgazamiento fo- al alto costo , a la alta dosis de radiación y principalmente
pacientes entre 1 y 5 años y 64 % de los mayores de 5 años. (15)
cal de la corteza renal con o sin indentación del contorno renal. al hecho de que muchas de las alteraciones vistas en agu- • Por lo tanto, resaltamos la importancia de un certero diagnós-
Posteriormente otros autores publicaron datos similares. (11-15)
Cuando el daño post pielonefrítico es significativo se asocia con do son transitorias obligando a hacer un nuevo estudio para tico clínico y la correcta obtención de muestras.
aéreas de adelgazamiento cortical, irregularidades de contornos realmente confirmar que paciente quedará con daño renal En nuestra serie de pacientes con IU febril (todos con ecografía re-
• NO debe realizarse cultivos de control en pacientes asintomáticos.
y alteraciones en el tamaño renal. permanente. Yen–Lin estudió 191 niños con la 1era IU febril. nal y vesical normales) observamos la misma tendencia: 16% de los
Todos los pacientes fueron estudiados con DMSA en agudo. > 6 meses desarrollaron escaras renales vs. 6% de los ≤ a 6 meses • La mayoría de los niños con infección urinaria (IU) febril,
Por el contrario, la ecografía renal es muy útil para reconocer el El 70 % (133/191) de los pacientes tenían un DMSA alterado (OR 0,3 (IC 95% =,11-1) p=0,05) si bien el resultado no es estadísti- tienen un excelente pronóstico.
daño renal congénito. Los signos ecográficos son la disminución confirmando el diagnóstico de PNF. En 61 de estos pacien- camente significativo si se duplicara la muestra la p bajaría a 0,007. • Es importante definir claramente los niños con bajo riesgo de
del tamaño renal, hiperecogenicidad, pérdida de la diferencia- tes, el DMSA se repitió 6 meses después de la PNF y el 57% problemas futuros para evitar estudiarlos con métodos inva-
ción corticomedular y presencia de pequeños quistes corticales. La inmadurez de la respuesta inflamatoria en los < de 6 meses
(35/61) tenían daño renal, la mayoría eran pequeños defec- sivos y costosos.
Es importante el reconocimiento de este grupo de pacientes ya podría ser una de las explicaciones por la cual las escaras sean
tos de captación. (11)
que constituyen la población de mayor riesgo de desarrollar ERC. menos frecuentes a esa edad. • Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar ERC son los que
Pecile y col. estudiaron 316 pacientes con IU febril con DMSA en nacen con daño renal congénito (displasia- hipoplasia renal)
¿POR QUÉ LA CUGM HA SIDO RESTRIGIDA CADA VEZ • DAÑO Y SEXO
agudo y en 187 (59 %) se confirmó el diagnóstico de PNF aguda. • Surgen errores de interpretación de estudios cuando no son
MÁS EN TODOS LOS PROTOCOLOS DE ESTUDIO DE IU? A 123 se le realizó un DMSA tardío y 43 (35%) tenían escaras. (12) Si bien la recurrencia de las IU es más frecuente en mujeres, el
analizados en conjunto y en el contexto clínico del paciente.
Existen enormes controversias en relación a la indicación de la sexo no resultó ser un factor de riesgo para el desarrollo de esca-
En una revisión reciente realizada en nuestro hospital (datos aún ras en ninguna de las series publicadas ni tampoco en los pacien- • Un error en la medición del tamaño renal en la ecografía cam-
CUGM. Hay quienes sostienen indicar la CUGM a todo niño des-
no publicados) encontramos escaras en 6 de 80 (7,5%) pacientes tes asistidos en nuestro hospital. bia el algoritmo de estudio de un niño con IU.
pués de la primera IU febril basándose en la asociación entre RVU
≤ 24 meses con su 1era IU febril. Este menor porcentaje podría
y daño renal. Otros sugieren realizar CUGM en niños con una 1ra • DAÑO Y RVU • Toda CUGM debe tener al menos un ciclo miccional completo
deberse al menos a 3 razones:
IU atípica o con IU recurrentes siendo este un abordaje más se- para sacar conclusiones válidas.
1. Se incluyeron pacientes con IU febril lo que no necesariamen- El RVU fue considerado durante muchos años uno de los factores
lectivo. Como se mencionó previamente, la búsqueda del RVU • Los padres y niños según edad deben recibir información
te significa con PNF ya que, como fue comentado antes, sólo de riesgo más importantes en el desarrollo de daño. Probable-
en los últimos 40 años no ha cambiado la prevalencia de la ERC, previa a cualquier estudio a realizar, a modo de preparación
mente porque en esos años todo daño detectado se pensaba que
probablemente porque la mayoría de los casos se asocian con el 60-70 % de las IU febriles son PNF. psicológica, con el fin de reducir la ansiedad que genera su in-
era por el RVU pero como ya se comentó anteriormente ahora
displasia renal. (5) Los pacientes con mayor riesgo de ERC son 2. Se incluyeron sólo pacientes con ecografías renal y vesical dicación y entender el objetivo de la solicitud.
sabemos que muchos de los pacientes con RVU y daño tienen una
los varones con RVU de alto grado frecuentemente bilateral y con prenatal y cercanas a la IU normales. Lo que implica que nin- displasia y/o hipoplasia renal asociada. Varias revisiones recien- • Los padres de niños (principalmente lactantes) con IU deben
displasia asociada. (7-8) La CUGM debe realizarse en todos los guno de estos pacientes tenía daño renal congénito. Este nos tes han demostrado que si bien el RVU hace más probable la re- recibir instrucción sobre cuándo sospecharla y la importancia
lactantes con signos ecográficos de displasia-hipoplasia renal. parece un punto clave currencia de IU no aumenta el riesgo de desarrollar daño. Smellie de la correcta toma de muestra y el tratamiento precoz.
El mayor cuestionamiento de la indicación sistemática de la y col. no encontraron diferencias en los pacientes tratados médi-
3. Por el diagnóstico y tratamiento precoces que recibieron este • Los algoritmos de imágenes deben ser revalorados periódica-
CUGM surge frente al paciente con IU febril y ecografía renal y ca o quirúrgicamente ni en el crecimiento renal, ni en la TA, ni en
grupo de pacientes. mente de acuerdo a nuevas evidencias que podrían surgir, man-
vesical normal. Estos son los pacientes a los que más frecuen- el desarrollo de nuevas escaras, ni en la progresión de las ya exis-
teniendo la sensibilidad para detectar condiciones relevantes y
temente se va a enfrentar el pediatra. Un reciente metaanálisis muestra la importante variación tentes, ni en el FG, ni el número total de IU. La única diferencia
minimizando la indicación de estudios invasivos y costosos.
que ha tenido la prevalencia de escaras después del episo- significativa fue una reducción en el número de IU febriles en el
El significado clínico de los RVU de I-III grado es cuestionado
dio inicial de IU con el paso de los años, encontrándose los grupo quirúrgico sin que esto se haya asociado a menor riesgo de
por su tendencia a la resolución espontánea y la falta de evi-
porcentajes más bajos en los últimos años. Nosotros creemos daño.(9) Yel Lin y col comunicaron mayor susceptibilidad al de-
dencia de que la cirugía y la profilaxis antibiótica disminuyan el
que el poder diferenciar el daño renal congénito del adquirido sarrollo de IU febriles y de escaras en pacientes con RVU de alto
desarrollo de escaras. (9)
durante las últimas décadas es una de las explicaciones por la grado que en pacientes sin RVU o con RVU de bajo grado .(11)El
Una revisión sistemática reciente demostró que tras la primera cual la incidencia de escaras publicadas en los últimos años estudio RIVUR encontró que el porcentaje de escaras en las uni-
IU febril el 25% de los pacientes tuvieron RVU, solo el 2,5 % fue- haya disminuido. (13) dades renales con RVU G IV era significativamente mayor que en
ron de grados IV-V, demostrando el alto porcentaje de niños que las unidades renales sin RVU (OR,24.2; 95% CI, 6.4 to 91.2).(14)
El estudio RIVUR, multicéntirco, randomizado, controlado, tuvo
son sometidos a investigaciones innecesarias. (10)
como objetivo evaluar el papel de la profilaxis antibiótica en la
Recurrencia y daño renal Dra. María Marcela Tombesi
Datos semejantes encontramos en nuestro hospital: prevención de IU y daño renal en pacientes con RVU. Al final del Médica del Hospital Interzonal Dr José Penna.
estudio, 58 (10%) de 599 niños y 63 (5%) de 1197 unidades rena- Hay acuerdo unánime en todas las publicaciones que la recurren-
85 de 151 pacientes ≤ 24 meses (56%) con IU febril tenían RVU, 73 Especialista en radiología pediátrica
les tenían escaras. El porcentaje de escaras fue semejante en el cia de las IU febriles es el factor de riesgo más importante en el
eran grados I-III y 12 (8%) IV-V.En nuestro país el algoritmo de la
grupo con o sin profilaxis antibiótica (6 vs.7% respectivamente). desarrollo de nuevas escaras renales. (13,14)En nuestra serie de
Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) del año 2003 que recomen-
(14) La significancia clínica a largo plazo de una pequeña escara pacientes (datos aún no comunicados) observamos que el desa-
daba ecografía, cistouretrografia miccional (CUGM) y centellogra-
renal no está clara. rrollo de escaras fue significativamente mayor en pacientes con
fía renal con ácido dimercaptosuccinico (DMSA) tardío a todos los ≤
3 o más IU febriles que en los que sólo tuvieron 1 o 2 IU febriles Prof.ª Dra. Laura Fernanda Alconcher
de 2 años luego de una primera IU febril, fue revalorado. ¿QUÉ FACTORES AUMENTAN EL RIESGO (OR 4,2; IC 95 % 1,49-12,2; p= 0,0067). Pediatra especialista en nefrología infantil. Jefa de la
DE DAÑO RENAL POST IU FEBRIL?
En el último consenso de la SAP 2015 se decidió en pacientes
Por lo tanto, uno de los aspectos más importantes es evitar la
Unidad de Nefrología Infantil del Hospital Interzonal Dr.
tras una primera IU febril y ecografías renal y vesical norma- Los factores de riesgo más importantes que han sido implicados recurrencia de la IU. En ausencia de uropatía obstructiva y/o José Penna. Profesora adjunta de la Carrera de Medicina
les, restringir la CUGM a ≤ de 1 año y el DMSA sólo a pacientes en el desarrollo de escaras como la edad, sexo y el RVU están RVU, los factores que favorecen las recurrencias son la cons- de la Universidad Nacional del Sur
con RVU, a 6 meses de la IU. (3) siendo cuestionados.
160 161
ESPECIALISTAS /
6_ INFECCIÓN URINARIA FEBRIL EN NIÑOS. 7
NUEVAS EVIDENCIAS IMPACTAN EN SU MANEJO
SÍNCOPE
EPISODIO SINCOPAL: ENFOQUE
1. Shaikh N, Morone N Bost J et al. Prevalence of Urinary Tract

Infection in Childhood A meta-analysis. Pediatric Infect Dis J PRÁCTICO PARA EL PEDIATRA
2008; 27: 302-8.
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Quality Improvement and Management. Urinary tract infection:
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the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months.
DR. JORGE BLEIZ*
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3. Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias
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Pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural, de se- valo QT corto, displasia arritmogénica del ventrículo derecho,
5. Salo J, Ikäheimo R, Tapiainen T, Ulhari M. Childhoodurinary tract
gundos o pocos minutos de duración, con recuperación espontá- miocardiopatías hipertróficas, cardiopatías congénitas com-
infections as a cause of chronic kidney disease. Pediatrics 2011;
nea en forma completa. plejas operadas), taquicardias supraventriculares (síndrome
128(5):840-7
de Wolff-Parkinson-White, aleteo y fibrilación auricular)
6. Gordon I, Barkovics M, Pindoria S, Cole TJ, Woolf AS. Primary El síncope puede ser un síntoma recurrente. El mejor predictor de
vesicoureteral reflux as a predictor of renal damage in children recurrencia es haber presentado síncope antes. Recidiva un 35% a • No arrítmicas:
hospitalized with urinary tract infection: a systematic review and 3 años. Los niños con antecedentes de espasmos del sollozo típicos • Hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar severa, trom-
a meta-analysis. J Am Soc Nephrol 2003; 14:739–744. Alconcher (“azules”), pueden tener mayor incidencia de síncope vaso-vagal. boembolismo pulmonar, obstrucción al tracto de salida del
L, Tombesi M. Reflujo vesicoureteral primario detectado a través El síncope es un problema frecuente. ventrículo izquierdo.
del estudio de las hidronefrosis antenatales. Arch Argent Pediatr
En la cohorte Framingham la incidencia acumulada a los 10 años b) NO CARDÍACAS
2001; 99(3):199-204.
fue de 11%. • Mediado neuralmente: vaso-vagal o neurocardiogénico, hi-
7. Marra G, Oppezzo Ch, Ardissino G, Daccò V, Testa S, Avolió L et al.
Severe vesicoureteral reflux and chronic renal failure: a condition En la población pediátrica ocurre en un 15% aproximadamente, persensibilidad del seno carotídeo, situacionales (micción, de-
fecación, deglución, etc)
peculiar to male gender? Data from Italkid project. J Pediatr con una mayor incidencia en el sexo femenino.
2004; 144: 677-81. • Hipotensión ortostática: drogas vasodilatadoras, hipovolemia
El 23% de los casos aproximadamente está asociado a enferme-
8. Smellie JM, Barratt TM, Chantler C, Gordon I, et al. Medical versus o acumulación venosa excesiva, disfunción autonómica (pri-
dad aguda o estímulos nocivos, como ser hipovolemia, anemia,
surgical treatment in children with severe bilateral vesicoureteric maria o secundaria)
deshidratación, dolor, indigestión.
reflux and bilateral nephropathy: a randomised trial. Lancet Dentro de las causas no cardíacas el síncope vaso-vagal es el
2001; 357(9265):1329-33. La sobrevida es igual a la de la población general, siendo los casos
más común, y se produce a través de la activación del reflejo de
de muerte los que ocurrieron durante el ejercicio o bien en aque-
9. Gordon I, Barkovics M, Pindoria S, Cole TJ, Woolf AS. Bezold-Harisch, el cual se inicia en los mecanorreceptores de la
llas personas que tenían antecedentes familiares de muerte sú-
Primaryvesicoureteric reflux as a predictor of renal damage in pared postero-inferior del ventrículo izquierdo (estimulados por
bita. En cuanto al síncope durante el ejercicio, hay que destacar
children hospitalized with urinary tract infection: a systematic la baja precarga), y continuando por fibras amielínicas hacia el
que, cuando ocurre inmediatamente a la suspensión del mismo, tallo cerebral, provocando una respuesta paradojal consistente
review and meta-analysis. J Am Soc Nephrol 2003; 14:14:739-44.
puede ser benigno, es decir de etiología vaso-vagal (por supre- en hipotensión arterial y/o bradicardia.
10. Kuang-Yen Lin · Nan-Tsing Chiu· Mei-Ju Chen et al Acute
sión abrupta del tono simpático), en cambio el ocurrido durante
pyelonephritis and sequelae of renal scar in pediatric first febrile
urinary tract infection Pediatr Nephrol (2003) 18:362–5
el pico del ejercicio debe considerarse maligno y descartarse pa- Diagnóstico. Diagnóstico diferencial
tología subyacente.
11. Pecile P1, Miorin E, Romanello C, Vidal E, Contardo M, Valent El interrogatorio suele permitir el diagnóstico en muchos de
F, Tenore A. Age related renal parenchymal lesions in children
Mecanismos. Etiología los casos.
with first febrile urinary tract. infection Pediatrics. 2009 Jul;
Una de las dudas iniciales frente a estos episodios, es la pre-
124(1):23-9. El mecanismo subyacente del síncope es una hipoperfusión cere-
sencia de una epilepsia, donde la anamnesis es fundamental.
12. Nader Shaikh A, Ewing, S, Hoberman A. (2010). Risk of Renal bral global de breve duración, rasgo distintivo del síncope frente
En el síncope reflejo de mecanismo neural las sacudidas se pro-
a las causas de pérdida de conciencia no sincopales.
Scarring in Children with a First Urinary Tract Infection: A ducen tras la caída al suelo, mientras que en la epilepsía co-
Systematic Review. Pediatric 126: 1084-91. Desde un punto de vista práctico, las causas de síncope se pue- mienzan aún de pie.
13. Tej K. Mattoo, Russell W, Chesney P. Greenfield, Alejandro den clasificar en cardíacas y no cardíacas, representando esta
Los pacientes jóvenes que tienen un síncope vaso-vagal están
Hoberman et al.Renal Scarring in the Randomized Intervention última casi el 90% en la edad pediátrica:
pálidos, y los epilépticos cianóticos.
for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) TrialClin J Am Soc
a) CARDÍACAS
Nephrol 11: 54–61, 2016 En la epilepsia la duración de la pérdida de conciencia es más
14. Benador D, Benador N, Slosman DO, Mermillod B, Girardin • Arrítmicas: prolongada (>5 min) mientras que en el síncope reflejo es 1 mi-
E. Are younger children at highest risk of renal sequelae after nuto o menos.
• Bradiarritmias [por bloqueo aurículo-ventricular (BAV) de alto
pyelonephritis? Lancet 1997; 349: 17-9. grado]: BAV congénito, miocardiopatía dilatada, síndrome de La incontinencia urinaria se puede producir en el síncope vaso-
Kern-Sayre, drogas antiarrítmicas. vagal y la epilepsía, pero más frecuente en la epilepsia.
162 163
ESPECIALISTAS /
7_ SÍNCOPE.EPISODIO SINCOPAL: 8
ENFOQUE PRÁCTICO PARA EL PEDIATRA
La pérdida de control intestinal indica epilepsia.
La mordedura de la lengua se produce casi exclusivamente en

camilla basculante o tilt test para reproducir el síncope o poner
en evidencia signos y síntomas presincopales (de inestabilidad DETECCIÓN PRIMARIA
DE LAS CARDIOPATÍAS
neurocardiogénica).
la epilepsia.
El primer estudio a realizar ante la sospecha de cardiopatía aso-
La confusión postictal es prolongada y típica en la epilepsía. El
LO QUE DEBE SABER EL PEDIATRA

ciada es una ecocardiografía, ante un síncope de esfuerzo se rea-
síncope, especialmente el neurorreflejo, puede asociar astenia.
lizará una ergometría, y si el ECG sugiere la presencia de arrit-
La recuperación de la capacidad del paciente de estar de pie, er- mias o hay antecedentes familiares se realizará la evaluación con
guido, ocurre tras la recuperación de la función mental (aun es- registro de Holter 24hs, ecocardiograma y ergometría.
tando asténicos), en cambio en la epilepsia ocurre antes de reco-
La presencia de síncope asociado a palpitaciones en forma per-
brar el estado mental normal.
sistente, sin hallazgos patológicos en el ECG basal o el Holter
Frente a otras situaciones, el interrogatorio también sigue te- 24hs, puede requerir de registro Holter de 72hs o del implante DR. RICARDO GAMBOA*
niendo trascendencia: subcutáneo de un registrador de eventos por un periodo prolon-
gado (meses).
- Síncope vasovagal: Asociación de eventos precipitantes (mie-
do, dolor severo, estrés emocional, instrumentación, bipedes-
tación prolongada) con síntomas prodrómicos típicos (naú- Tratamiento
seas, vómitos, sudoración, sensación de frío o fatiga) En base a los mecanismos fisiopatológicos y a los factores des-
- Síncope situacional: Durante o inmediatamente tras la mic- encadenantes mencionados, el tratamiento se debe enfocar
ción, defecación, toser o tragar. principalmente hacia las medidas higiénico/dietéticas que lleven
al aumento del volumen plasmático, como ser la ingesta abun- banales: catarro de vía aérea superior (CVAS), resfrío común,
- Síncope ortostático: cambios de postura previos a los sínto- dante de líquidos (agua) y sal (con la dieta), y la actividad ae- Lo que debe saber el pediatra
diarrea, fiebre por cuadros virales autolimitados que se curan so-
mas (levantarse de la cama o ponerse de pie). róbica, acompañadas de medidas preventivas/educativas (evitar Las cardiopatías congénitas (CC) son la malformación humana los o con medidas higiénico-dietéticas simples.
- Síncope cardíaco: asociación con estrés físico o emocional y periodos prolongados de pie, incorporarse lentamente en dos más frecuente. Su prevalencia es de 8 cardiopatías cada 1000
tiempos, acostarse con las piernas en alto ante la presencia de El pediatra está permanentemente atento a detectar aquella en-
con estímulos sensoriales (ejercicio, ruidos intensos). recién nacidos (RN) vivos, sin contar los mortinatos o abortos
pródromos). fermedad que puede ser potencialmente grave o dejar secuelas
espontáneos. Aproximadamente 1 a 2 /1000 de las consultas pe-
La anamnesis también se debe orientar a los antecedentes per- en caso de no hacerse el diagnóstico. No pueden pasar desaper-
Si con estas medidas iniciales hay recurrencias, se debe conside- diátricas diarias son CC.
sonales y familiares sobre la presencia de cardiopatía congénita, cibidas una apendicitis, neumonía, meningitis, hipotiroidismo,
arritmias, muerte súbita, antecedentes neurológicos y metabóli- rar el tratamiento farmacológico, el cual inicialmente consistirá Las 8 patologías más frecuentes son las siguientes: fiebre reumática, síndrome urémico hemolítico y tantas otras
cos, e ingesta de medicamentos. en fludrocortisona (mineralocorticoide, retención de agua y so- patologías. El pediatra fue entrenado durante la residencia para
dio). La combinación de las medidas higiénico/dietéticas con la 1. Comunicación interventricular (CIV)
la detección rápida de estos cuadros. Es en estas situaciones don-
Luego de la anamnesis se comienza con el examen físico com- fludrocortisona es efectiva en la gran mayoría de los pacientes. 2. Conducto arterioso permeable (PDA) de existen el “ojo clínico”, la sagacidad, la experiencia y el don
pleto, el cual contemplará la toma de la tensión arterial en ambos
Finalmente, un escaso número de pacientes requiere del aumen- 3. Comunicación interauricular (CIA) personal para ver “la carta de otro mazo”. Las CC entran en esta
brazos, donde se puede documentar la presencia de hipoten-
to del tono venoso y de las resistencias periféricas, a los cuales se categoría. Y es entonces aquí donde el médico cambia el curso
sión ortostática (caída de tensión arterial sistólica de más de 20
4. Estenosis pulmonar (EP) natural de la enfermedad.
mmHg o a menos de 90 mmHg, al cambiar de la posición supina les indica midodrine (agonista alfa periférico), o bien requiere de
a la sentada, con reproducción de los síntomas). un efecto inotrópico negativo con bloqueantes beta para evitar el 5. Estenosis aórtica (EAO) A continuación daré algunas pautas básicas para poder diagnos-
reflejo de Bezold/Harisch.
La presencia de un hallazgo patológico o algún estigma de enfer- 6. Coartación de aorta (CoAo) ticar una CC en la consulta ambulatoria.
medad (facies peculiares, alteraciones mucocutáneas, ausencia o
asimetría de pulsos, frémito precordial o en cuello, soplos car-
7. Tetralogía de Fallot (TF)
¿Qué preguntar?
diacos, etc) será motivo de estudios complementarios e inter- 8. Transposición de las grandes arterias (TGA)
El interrogatorio es fundamental. Hay antecedentes personales
consulta especializada para arribar al diagnóstico de certeza. Estas CC representan el 85% de los casos, correspondiendo el que pueden no estar relacionados con el motivo de consulta. De-
Hasta aquí, con la anamnesis y el examen físico completo, se 15% restante a las formas complejas. bemos preguntar sobre internaciones previas, síncope, intole-
puede arribar al diagnóstico en el 85% de los casos. rancia al ejercicio y mareos. El dolor de cabeza tipo migraña fre-
De estas ocho CC, las siete primeras pueden presentarse en la
cuente también es un dato relevante para sospechar CIA
Si el pediatra está familiarizado con la lectura del electrocardio- consulta ambulatoria. Durante la lactancia también podemos en-
grama, puede descartar anomalías en el mismo y diferir la in- contrarnos con CC complejas (el 15% restante), especialmente si Los cuadros de bronquitis y asma tienen relación con CC con flujo
terconsulta cardiológica ante el primer episodio sincopal, y si no no tienen cianosis. pulmonar aumentado, por ejemplo CIA o PDA.
hubo traumatismo craneal, también se evitarían los estudios ra- Los antecedentes familiares también nos aportan datos claves.
Es importante para el pediatra ambulatorio conocer y sospechar
diológicos y neurológicos. Cardiopatía en padres y tíos (“corazón grande”) y muerte súbita
estas CC más frecuentes en la consulta cotidiana y reconocer sus
Un paciente queda claramente recomendado para estudio síntomas y signos en su consultorio. antes de los 40 años son claves para la sospecha diagnóstica de
cuando hay: miocardiopatía, muchas veces familiar. Los italianos destacaron
En general, son los sentidos básicos del médico los que ponen en
que el interrogatorio fue un arma importante para la detección
- Cardiopatía significativa conocida, sospechada. evidencia los elementos para diagnosticar una cardiopatía.
de cardiopatías potenciales de muerte súbita en el deporte, en los
- Alteraciones del ECG sugestivas de síncope arrítmico. No es necesario el ECG ni el ecocardiograma para la primera sos- exámenes precompetitivos para deportistas jóvenes.
pecha firme.
- Síncope durante el ejercicio o en posición supina.
Muchos de los casos que recién se detectan en la adolescencia
¿Qué mirar?
- Síncope que ocasiona lesión grave.
y en la edad adulta, obviamente fueron niños que tuvieron los La observación e inspección comienzan en el mismo instante
- Antecedentes familiares de muerte súbita. habituales controles pediátricos. que el niño ingresa al consultorio junto a sus padres.
En estas patologías el pediatra puede tener una firme sospecha Lo primero que tiene que llamar la atención es el hábito y las fa-
Estudios complementarios
durante su práctica ambulatoria y gestionar la derivación al car- cies. El pediatra tiene que estar atento y observar. Sus sentidos
Ante un primer episodio sincopal y con la sospecha de etiología
Dr. Jorge Bleiz diólogo infantil. Es aquí cuando se puede cambiar el curso natural son fundamentales.
vasovagal, no se requiere de ningún estudio complementario, Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital de Niños de la enfermedad y mejorar notablemente su calidad de vida.
Es obvio que el niño con síndrome de Down será detectado fácil-
pero si el síncope es recurrente se puede realizar la prueba de la “Sor María Ludovica” de La Plata
Generalmente el médico pediatra tiene consultas por patologías mente. Pero a veces existen pacientes con fenotipo no tan evi-
164 165
8_ DETECCIÓN PRIMARIA DE LAS CARDIOPATÍAS 8_ DETECCIÓN PRIMARIA DE LAS CARDIOPATÍAS
LO QUE DEBE SABER EL PEDIATRA LO QUE DEBE SABER EL PEDIATRA
dente y que llegan sin diagnóstico con pocos meses de edad. El tibiales posteriores, etc. No hacemos la distinción en que si el niño tiene anemia el soplo Concepto número 2: ningún soplo inocente se ausculta so-
50% de estos niños tienen CC y algunos sin soplo cardíaco. es “funcional” y que si no la tiene es “inocente”. Todos son si- bre el borde esternal derecho. Todos se sienten a la izquier-
La palpación clara de pulsos interdigitales en las manos de un lac-
nónimos y lo que se quiere remarcar es que el niño no tiene una da del esternón, en las axilas o sobre las clavículas.
La facies tiene que llamar la atención. tante prácticamente pone el sello al diagnóstico de conducto ar-
cardiopatía.
terioso permeable (PDA). Obviamente que el examen de un niño en el consultorio se hace
Hay caras típicas como la cara de duende del Síndrome de Wi-
Existen 5 tipos de soplos inocentes (SI):4 sistólicos y uno sisto- combinando los hallazgos de los 4 items: interrogatorio, inspec-
lliams, asociado a estenosis supra- aórtica y estenosis de ra- Obviamente que la palpación de una hepatomegalia sugieren el
diastólico (continuo). ción, palpación y auscultación.
mas pulmonares. diagnóstico de congestión venosa sistémica por insuficiencia
El aspecto general también. Aquellos pacientes altos y con de-

cardíaca congestiva (ICC). Sistólicos Un punto importante: es necesario tomar la tensión arterial (TA) en
dos largos y flexibles obligan a sospechar Síndrome de Marfán. Los edemas de miembros inferiores no son frecuentes en pedia- cada consulta, utilizando los manguitos adecuados a cada peso.
1.Vibratorio de Still
Pueden tener escoliosis y/o alteraciones de la visión, práctica- tría, pero su presencia es indicativa, en ausencia de otras cau- Puede ser imperioso tomar la TA también en los miembros infe-
Este SI se escucha en cualquier consulta de un niño de primera riores cuando existe la sospecha de coartación de aorta.
mente completando la sospecha del síndrome y requiriendo la sas evidentes (síndrome nefrótico) de ICC debida a miocarditis/
infancia/adolescencia, sobre todo si es delgado. Se aprecia como
interconsulta con el cardiólogo. Estos pacientes pueden tener miocardiopatía y debe disparar una obligada interconsulta con Para hacer el diagnóstico diferencial con los SI, haremos una bre-
eyectivo, es decir R1, soplo creciente-decreciente y R2 estando
soplo de insuficiencia mitral o carecer de signos cardiológicos por el cardiólogo pediatra. Muchas veces estos pacientes pueden no ve reseña de los soplos patológicos característicos de las siete CC
bien separados los elementos. El R2 es normal. Se ausculta como
completo. El posterior ecocardiograma puede detectar una dila- tener soplo cardíaco, siendo los edemas y la hepatomegalia los más frecuentes y que pueden presentarse en el consultorio junto
un soplo “romboidal” con acmé mesosistólico (en el medio de
tación de la raíz aórtica no sospechada de otra manera. elementos semiológicos predominantes a los pies de la camilla a algún dato adicional del examen.
la sístole). Es timpánico y parece una cuerda de piano vibrando.
en el consultorio.
La coloración de la piel y mucosas es muy importante. La cianosis Su área es en el borde esternal izquierdo inferior y el resto del 1. Comunicación interventricular (CIV)
manifiesta no merece comentario. Lo más difícil es la hipoxemia Como vemos, hay varios pasos previos para sospechar y detec- examen es normal.
El soplo es regurgitante “en barra”, partiendo junto al R1 y
leve a moderada (saturación cercana a 85-88%) que puede no ser tar signos y síntomas de una CC y todavía no hemos tomado el
Una característica muy importante de los SI es que prácticamente sosteniéndose hasta el R2. Su área de máxima auscultación
evidente, según la luz en el consultorio. Además depende de la estetoscopio.
dejan de escucharse al incorporar al paciente (sentarlo o pararlo). es el mesocardio y borde esternal izquierdo medio. Se puede
concentración de hemoglobina. Actualmente cualquier pediatra
acompañar de frémito. Diagnóstico diferencial con SI vibra-
cuenta con un saturómetro transcutáneo, que puede ser muy útil ¿Qué escuchar? Hay que recordar siempre esta maniobra. El soplo de una CIV no se
modifica con los cambios de posición. torio de Still, pero este es eyectivo y sin frémito.
en estos casos. También hay que mirar las uñas, sobre todo la del
La auscultación es, sin dudas, la piedra angular para el diagnós-
dedo gordo del pié (muy sensible a la hipoxemia crónica) con su Este soplo se debe a vibraciones sistólicas que se producen nor- 2. Conducto arterioso permeable (PDA)
tico de una CC.
características uñas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tam- malmente en la salida del ventrículo derecho (VD). Se siente como soplo sistodiastólico quedando el R2 dentro
bor (hipocratismo digital). Son casos de cianosis de larga data En el niño de primera infancia es más fácil auscultar pero cuando
2. Soplo de eyección pulmonar del soplo, sobre foco pulmonar, a veces acompañado de múl-
pero que pueden pasar desapercibidos. La coloración rosada ines pequeño el llanto lo torna más difícil. Hay que tener la paciencia
tiples clicks. Los pulsos son saltones y en los lactantes pe-
tensa de las mejillas puede hablar también de hipoxemia crónica. suficiente para esperar la apnea y concentrarse en el corazón. Se encuentra en lactantes y niños más pequeños que el anterior.
queños pueden palparse fácilmente los pulsos interdigitales
Lo principal es intentar una auscultación “por disección”. Pri- Se ausculta en el foco pulmonar, segundo espacio intercostal a la
En el cuello pueden observarse elementos importantes. La presen- de manos y pies.
mero concentrarse en el primer ruido (R1) y luego en el segundo izquierda del esternón. El R2 está desdoblado normalmente. No
cia de latidos a nivel carotideo o supraesternal no es normal y deben
se irradia a la espalda. Diagnóstico diferencial con zumbido venoso.
hacer sospechar enfermedad valvular aórtica o coartación de aorta. (R2). El R2 es la “llave” diagnóstica. No hablamos de que el pe-
diatra va a hacer el diagnóstico exacto de la CC cuando no es es- Lo producen vibraciones de la válvula pulmonar normal. 3. Comunicación interauricular (CIA)
La ingurgitación yugular es patológica, y junto a hepatomegalia y
pecialista. Solo remarcamos que escuchando un R2 anormal el
edemas de miembros inferiores son signos de insuficiencia car- 3.- Soplo sistólico periférico La llave diagnóstica es el R2 desdoblado fijo y el soplo sistó-
médico detecta que el niño se trata de “una carta de otro mazo”.
díaca congestiva. lico eyectivo en foco pulmonar. Puede parecer un SI de eyec-
El R2 normal está desdoblado variando con la respiración, siendo Se ausculta en recién nacidos (RN) y primeros meses de vida, ción pulmonar. La clave es el R2.
Por último, el precordio es un elemento para prestar atención. en el trayecto de las ramas pulmonares, siendo más nítido en
la separación más evidente de sus dos componentes durante la
Hay que mirar si está asimétrico, abombado en el lado izquierdo. las axilas y dorso. Es el único Si del RN, pero aquí no está de- 4. Estenosis pulmonar (EP)
espiración (tac, tac, tac, trac, tac, tac, tac ,trac...). El R2 que no
Es útil observar al paciente “tangencialmente” desde los pies de más la consulta al cardiólogo. Se debe al ángulo que hay entre Soplo sistólico eyectivo en foco pulmonar: Diagnóstico di-
varía así es anormal.
la cama. Esto puede demostrar una deformación debida a car- las ramas pulmonares y el tronco pulmonar en los primeros ferencial con el SI. Suele acompañarse de un click expulsivo
diomegalia crónica. También es muy útil ver latidos anormales o Generalmente se acompaña de un soplo, como veremos más meses de vida. difícil de percibir por el pediatra.
si se observa moverse al corazón debajo del tórax, expresión de adelante. Esto permite hacer el diagnóstico de sospecha de car-
diopatía y decide derivarlo al cardiólogo infantil. Daremos unos 4. Soplo supraclavicular 5. Estenosis aórtica (EAO)
sobrecarga de volumen con cardiomegalia.
ejemplos: Este SI se escucha mejor en niños y adolescentes por encima de Es soplo se siente mejor en segundo espacio intercostal a la
¿Qué tocar? • Un R2 desdoblado fijo (tac, trac, tac trac...) en inspiración y es- la clavícula a ambos lados, pero mejor a la derecha. Habitual- derecha del esternón! Y hay frémito en el hueco supraester-
piración junto a un soplo sistólico eyectivo en segundo espacio mente son niños delgados. También puede sentirse en el hue- nal (importante).
Obviamente que en el precordio hay que tocar el choque de la
intercostal izquierdo (foco pulmonar) hace pensar en CIA. Si es co supraesternal. Es eyectivo “romboidal” como todos estos SI.
punta, alrededor de las tetillas izquierda y derecha. Con esta 6. Coartación de aorta (CoAo)
simple maniobra ya comenzamos a sospechar situs inversus o una niña con más razón. Este es el diagnóstico que habitual- Con la maniobra sencilla de auscultarlo en posición normal y
mente pasa desapercibido hasta la edad adulta. luego con los brazos hiperextendidos hacia atrás, el soplo deja Soplo eyectivo interescapular (auscultar espalda!) y basal.
dextrocardia.
de escucharse o se atenúa francamente. Lo producen los vasos Ausencia de pulsos femorales!
• Un R2 único y apagado con soplo sistólico eyectivo en foco pulmo-
Hay que palpar el hueco supraesternal. Un frémito allí, práctica- arteriales del cuello.
nar y cianosis nos obliga a pensar en tetralogía de Fallot, aunque la 7. Tetralogía de Fallot (TF)
mente descarta cualquier “soplo funcional o inocente” y se pue-
de sospechar firmemente estenosis aórtica moderada a severa.
cianosis no sea muy intensa (saturación por debajo de 90%) Soplo continuo Cianosis o insaturación arterial (saturometría transcutánea!)
Vayamos a los silencios. Ya algunos ejemplos dimos de dos CC 5. Murmullo o zumbido venoso con R2 único y apagado y soplo sistólico intenso sobre el bor-
Lo principal que debe hacer el pediatra con sus dedos es palpar
con soplo sistólico eyectivo en foco pulmonar. de esternal izquierdo alto y medio.
los pulsos femorales siempre. Con esta simple acción semioló- Se escucha en niños de primera infancia a ambos lados debajo
gica se hace el diagnóstico fácil de coartación de aorta. He te- La sístole es lo más fácil. Hay que hacer abstracción de los ruidos de las clavículas como un zumbido sistólico y diastólico que se
nido oportunidad de ver pacientes que habían sido examinados
Arritmias
y concentrarse en la sístole (R1, sístole, R2). siente mejor sentado y aumenta al rotar la cabeza hacia un lado.
por otros médicos e inclusive, le habían hecho ecocardiograma, Un párrafo aparte para los casos en los que el pediatra ausculta
Primero tenemos que aclarar que todo niño normal, sin CC algu- Se atenúa o desaparece con 2 sencillas maniobras:
sin llegar al diagnóstico, por haberle omitido palpar los pulsos una arritmia.
na, tiene un soplo cardíaco en algún momento de su vida. Sobre
femorales sin descubrir la ausencia de ellos. Inclusive he visto • Acostando al niño.
todo cuando se presenta con fiebre y taquicardia. Cuando son latidos anticipados que desacoplan el ritmo cardía-
pacientes adultos recibiendo medicación para la “hipertensión
• Comprimiendo suavemente el cuello por encima del sitio co probablemente sean extrasístoles auriculares o ventriculares.
arterial esencial “que tenían CoAo. Concepto número 1: todo niño normal tiene soplo.
donde está el estetoscopio, al interrumpir el flujo de la Hay que enviar al niño al cardiólogo infantil pues solo el ECG es el
Hay que palpar los pulsos a varios niveles, recordando que exis- Es cuestión de saber escucharlo, tener paciencia y destreza. En- vena yugular interna. Es el único SI que aumenta al sentar que permitirá hacer el diagnóstico de certeza. Habitualmente no
ten los pulsos axilares, humerales, radiales, carotideos, pedios, tonces hablamos de soplo funcional, inocente, o soplo normal. al paciente. revisten gravedad. Pueden asociarse a parasitosis.
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ESPECIALISTAS /
8_ DETECCIÓN PRIMARIA DE LAS CARDIOPATÍAS 9
LO QUE DEBE SABER EL PEDIATRA
Una situación frecuente es la arritmia sinusal respiratoria, fe-

nómeno absolutamente fisiológico, pero que en algunos casos PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS
DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL
puede ser acentuado, sobre todo cuando el paciente no está ta-
quicárdico. Se perciben ciclos de aceleración (fase taquicárdi-
ca) durante la inspiración y desaceleración (fase bradicárdica)
durante la espiración. Una maniobra sencilla es pedirle al niño
que haga una apnea y se logra acentuar la base bradicárdica. Es
normal y no amerita consulta especializada.
DRA. EMILIA VERÓNICA GUTIÉRREZ*
Conclusiones
Estas son las 10 preguntas que se debe hacer siempre el pediatra
para no dejar pasar una CC:
1. ¿Tiene abombamiento precordial?....................... NO
2. ¿Hay latidos en el cuello?.................................... NO
3. ¿Tiene pulsos femorales?.................................... SÍ
4. ¿El pulso humeral es diferente al femoral?........... NO
5. ¿Hay frémito en el hueco supraesternal?.............. NO
6. ¿Se palpa ampliamente el choque de la punta?...... NO
7. ¿Hay frémito precordial?.................................... NO
8. ¿Soplo sistólico que se atenúa al sentarlo?............ SÍ
9. ¿El R2 se desdobla variable?................................ SÍ
10. ¿Tiene soplo en la espalda (interescapular)?.......... NO
NIÑO NORMAL
El objetivo principal de estos capítulos de cirugía pediátrica es des- Ahora para ser prácticos veamos los dibujos que realizo a
cribir las patologías quirúrgicas más frecuentes, y a medida que nos continuación.
familiarizamos empezar a desarrollar temas más complejos.
Pero si hablamos en un idioma cotidiano y accesible, todos po- Nº 1 Nº 2
demos trabajar en forma multidisciplinaria, diagnosticar tem-
pranamente las patologías quirúrgicas y realizar una derivación
consensuada oportuna.
Comenzaremos con la patología quirúrgica más habitual
que son las derivadas del conducto peritoneo vaginal.
Patologías quirúrgicas
del conducto peritoneo vaginal
Dr. Ricardo Gamboa
Pediatra y Cardiólogo Infantil (SAP/SAC). Ex instructor Objetivos
de Residentes Hospital de Niños “Sor María Ludovica” 1. Describir la patologías quirúrgicas derivadas del conducto pe-
de La Plata. Ex jefe Sección Cardiología Infantil ritoneo vaginal
Fundación Favaloro. Jefe de Servicio Cardiología 2. Diagnosticar tempranamente las patologías quirúrgicas deri-
Infantil Hospital El Cruce de Florencio Varela. vadas del conducto peritoneo vaginal DIBUJO Nº 1
En este dibujo se representa la evolución normal.
3. Derivar en forma oportuna al cirujano pediátrico Las estructuras descendieron del abdomen al escroto,
4. Reconocer casos especiales donde observamos el conducto deferente, el epidídimo y el
testículo. El conducto peritoneo vaginal obliterado. En el
Introducción abdomen el líquido peritoneal se representa de color negro.
Bibliografía Las patologías quirúrgicas derivadas del conducto peritoneo va- Ahora veremos distintas variables, teniendo siempre en la me-
ginal se producen por falta de obliteración o cierre del mismo. moria este esquema inicial.
El conducto peritoneo vaginal esta presente en el feto a las 12
Gamboa R. Cardiopatías congénitas en Branco Mautner. Cardiología
semanas de gestación, como una evaginación del peritoneo a
2003; p 310-18. DIBUJO Nº 2
través del anillo inguinal interno, cuando las estructuras des-
Park M. Cardiología pediátrica. Madrid: Elsevier; 2008; p. 3-39. En este dibujo podemos ver que el conducto peritoneo
Perloff JK. Cardiopatías Congénitas. Diagnóstico clínico. Buenos Aires: cienden del abdomen hacia el escroto o a los labios según el sexo, vaginal esta permeable y deja pasar liquido peritoneal a la
Médica Panamericana; 1981; p 15-32. este conducto se oblitera quedando solo una banda fibrosa como bolsa escrotal.
Sánchez P. Cardiología pediátrica, clínica y cirugía. Buenos Aires: vestigio. Este proceso tiene por objeto proveer de una cubier- Entonces la comunicación es pequeña pero suficiente para
Salvat; 1986. P. 88-99. ta serosa a los testículos (túnica vaginal). Producido el descenso que el líquido peritoneal pase y veamos en distintos grados
testicular al cabo del 7° u 8° mes, el conducto peritoneo-vaginal el aumento del tamaño escrotal.
se cierra.Si permanece permeable aparecen las patologías. Estamos ante la presencia de HIDROCELE.
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9_ PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS 9_ PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS
DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL
• Hunter-Hurler (mucopolisacaridosis). torios externos, si persiste con los síntomas después del año se
indicara cirugía.
Nº 3 Nº 4 • Síndrome de Prune Belly. FIGURA Nº 4 FIGURA Nº 5
El procedimiento quirúrgico consiste en resección del hidro-
Situación Clínica N° 1 cele y ligadura alta del saco herniario, o sea herniorrafia, tal
como se describirá en el siguiente caso.
Roberto de 3 años de edad, presenta aumento del ta-
maño escrotal derecho. Como a todo paciente con esta Situación Clínica N° 2
manifestación se procede a realizar maniobra de tran-
siluminación (figura numero 1), se explica a los papas, se Javier de 5 años de edad, presenta tumoración escro-
oscurece el consultorio, y con linterna, otoscopio u otro tal derecha (Figura N° 3), por lo que procede a realizar
elemento lumínico, transiluminamos la formación. Ob- maniobra de transiluminación (inspección), observando
servamos contenido liquido homogéneo en su interior componente sólido liquido en su interior.
(figura N° 2). Segundo paso realizamos maniobra de palpación.
Además realizamos inspección y palpación del lado con-
tralateral siempre. FIGURA Nº 3
DIBUJO Nº 3 FIGURA Nº 1
Observamos que el conducto peritoneo vaginal esta per-
La maniobra que se describe a continuación es de fácil realiza-
meable y deja pasar contenido liquido desde el abdomen, y
ción y debemos tener paciencia y confianza al realizarla.
el mismo forma un QUISTE DE CORDON, ya que se oblitera
parcialmente. Se observa en la figura número 5, ambos testículos en bolsas,
masa o tumoración escrotal derecha, y el primer gesto de re-
ducción es la identificación del anillo inguinal superficial.
DIBUJO Nº 4
En el siguiente dibujo visualizamos como el conducto FIGURA Nº 6 FIGURA Nº 7
peritoneo vaginal esta permeable y se invagina en el es-
croto y deja pasar contenido intraabdominal, en este caso
intestino delgado.
Así es como se produce la HERNIA INGUINAL.
Además un poco de liquido rodea el testículo, también existe HI-
DROCELE, ya que se pueden combinar estas presentaciones.
Incidencia FIGURA Nº 2
La presencia de patología del conducto peritoneo vaginal se da
más frecuentemente en varones con una relación 8-10/1.
Durante el periodo neonatal la frecuencia es mayor que en resto

de la población pediátrica, pues el 25 % de los casos se presenta
en los primeros meses de vida.
Es la patología congénita más frecuente.
El lado derecho es el más habitualmente afectado en un porcen- Mediante maniobras de palpación tratamos de identificar el tes- Se realiza con la otra mano una reducción sostenida del conteni-
taje del 60% tículo, y las características del contenido en el escroto. Se trata de do hacia proximal como realzamos en la figura N° 6.
Del lado izquierdo ocurren en un 30% de los casos y en un 20% un caso de una HERNIA INGUINAL DERECHA. (Figura N° 4)
La maniobra es bimanual, con la mano menos hábil se rectifica el
son bilaterales. Además realizamos inspección y palpación del lado contrala- anillo inguinal superficial ejerciendo suave presión hacia caudal,
teral siempre. y con la mano hábil realizamos una reducción mediante presión
Al momento del nacimiento un gran porcentaje de niños nacen
sostenida hacia proximal, notaremos el gorgoteo y el vaciamien-
con los conductos peritoneo vaginales permeables, pero en su Debemos saber si se trata de una HERNIA INGUINAL reductible
to intestinal, pudiendo ayudar la posición de Trendelenburg
mayoría se cerraran en los primeros meses de vida. o no reductible
En la figura N° 7 se demuestra como resulta quedar la anatomía
Este porcentaje aumenta si se trata de prematuros, y en este gru- Este niño tiene diagnostico de hidrocele derecho, o sea que A continuación muestro las maniobras para realizar reducción
luego de la REDUCCIÓN DE UNA HERNIA INGUINAL DERECHA
po la persistencia de patología será mayor. se mantuvo permeable el conducto perineo vaginal derecho, del contenido herniario, a veces es posible realizarlo en forma REDUCTIBLE Y COERCIBLE, ya que el contenido abdominal per-
pero su comunicación es pequeña por lo que deja pasar solo completa, si no se puede realizar se trata de una HERNIA NO manece en el abdomen.
La presencia de patologías relacionadas con el conducto perito-
liquido, conformando un hidrocele. Se interroga luego a los REDUCTIBLE.
neo vaginal permeable aumenta en:
Si el contenido volviera a salir hacia la bolsa escrotal, quie-
padres a cerca del comportamiento de la formación, si dis- Si el paciente concurre por guardia con hernia inguinal no
• Preterminos. re decir que es INCOERCIBLE, pero no representa una urgencia
minuye o aumenta de tamaño, la madre refiere que cambia reductible y con síntomas de dolor inguinal agudo, llanto in- quirúrgica este comportamiento.
• Bajo peso. de tamaño, y que es mas pequeña a la mañana y que de no-
coercible, nauseas, vómitos, compromiso o no hemodinámi-
che esta mas grande. Todo niña o niño con presencia de HERNIA INGUINAL tiene
• Fibrosis quística co dependiendo de las horas de evolución se tratará de una
indicación QUIRÚRGICA.
Se trata entonces de un hidrocele comunicante (ver dibujo nu- HERNIA INGUINAL ATASCADA, por lo que la derivación al
• Pacientes con válvula de derivación peritoneal.
mero 2), en un niño mayor a un año, ya no cerrara solo, y nece- cirujano pediátrico es de urgencia. Se realiza en forma programada una vez realizado el correcto
• Luxación congénita de cadera. sita cirugía correctiva. diagnóstico.
Dependiendo del estado clínico del paciente, de las horas de
• Diálisis peritoneal prolongada.
Cuando diagnosticamos presencia de hidrocele antes del año de evolución, del grado de compromiso vascular, se tomara la con- La necesidad de solicitar una ecografía testicular bilateral solo será
• Ehlers Danlos (enfermedad .del tejido conectivo). edad, damos pautas a los papas y los controlamos por consul- ducta a seguir. en los casos que mediante la inspección y la palpación no lleguemos
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9_ PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS 9_ PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS
DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL
al diagnostico clínico, prácticamente en contados casos. Situación Clínica N° 3 inguinal bilateral no reductible, interpretándose como
A veces no observamos ni palpamos el bulto inguinal que refieren ovariocele bilateral.
Juan de 3 años de edad presenta aumento de tamaño
los padres porque la aparición del mismo es intermitente. En ese escrotal. Ante esta eventualidad es vital solicitar un estudio de cario-
caso citamos a la consulta con el especialista de todos modos. tipo, ya que puede tratarse de pacientes con insensibilidad
Con la maniobra de transiluminación observamos una for-
androgénica completa. Se presentan con fenotipo normal
La cirujana pediátrica podrá entonces solo notar el SIGNO DEL mación liquida redondeada y separada completamente del pero son 46 XY.
GUANTE DE SEDA, que es la maniobra de palpación sobre el testículo Es un caso de QUISTE DE CORDÓN según se ilus-
cordón engrosado, a veces es muy sutil su presencia, pero la extra en el dibujo 3. El procedimiento quirúrgico es similar al Es importante contar con esta información antes de la cirugía,
periencia y el relato de los padres apoyan el diagnostico. de la hernia inguinal, solo que se reseca el quiste, y poste- poder brindar una certera información a los padres, y además de
riormente se realiza ligadura alta del saco herniario. (Ver corregir el defecto, realizar gonadectomia bilateral precoz.
Procedimiento quirúrgico figuras número 11 y 12) En la figura N°13 se observan la gónadas anormales que serán
El procedimiento quirúrgico es similar para el hidrocele y la resecadas.
hernia inguinal, siempre está indicado realizar herniorrafia, o FIGURA Nº 10
sea la ligadura del saco herniario. FIGURA Nº 13
Bajo anestesia general, paciente en decúbito dorsal, con un re-
alce por debajo de la cola a nivel de las crestas iliacas, se realiza
infiltración local con Duracaína para reforzar la analgesia.
FIGURA Nº 8
FIGURA Nº 11
El abordaje laparoscópico es cada vez mas utilizado sobre todo
para confirmar casos muy dudosos, en los que el examen físico
es recurrentemente negativo y para evaluar el lado contralateral.
Es de utilidad para definir casos especiales y o bien con patolo-

gías asociadas para realizar el tratamiento en un tiempo.
Se aborda mediante una incisión inguinal, se realiza apertura de
oblicuo mayor, se identifica cordón inguinal engrosado, se sepa- Se estima una recurrencia postquirúrgica de 4,5% luego de una
ran los elementos nobles del saco herniario, figura N° 8. herniorrafia convencional y los factores considerados como
predisponentes son la prematurez, la presencia de un saco
Se observa con precisión el testículo, el epidídimo y el deferente.
muy edematoso sobre todo después de un atascamiento y la
Se realiza ligadura alta del saco herniario, el contenido del mismo presencia de infección.
se redujo luego de que el anestesiólogo aseguro la vía aérea. En la
Tratamos una vez desastada una hernia inguinal sin signos de
figura N° 9, se muestra deshabitado.
compromiso vascular o intestinal, diferir 48 horas la plástica
quirúrgica para intervenir con menor edema y así evitar lesiones
FIGURA Nº 9 FIGURA Nº 12 y mayor numero de recidivas. Bibliografía
Conclusiones
Glick PL, Boulanger SC: Inguinal Hernias and Hydroceles. En Grosfeld
En la práctica pediátrica es habitual el reconocimiento de la pa- JL, OŃeil Jr.JA, Fonkalsrud EW, Coran A, Caldamone A: Pediatric
tología del conducto peritoneo vaginal. Insistimos que mediante Surgery. 6ªed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. p.1172-90.
inspección y palpación podemos realizar el diagnóstico de situa- Hurme T, Lahdes-Vasama T, Mäkela E, Iber T, Toppari J: Clnical
ción en la mayoría de los casos. Ondings in prepubertal girls with inguinal hernia with special
Todos los pacientes con conducto peritoneo vaginal permeable, reference to the diagnosis of Androgen Insensitivity Síndrome. Scan
los pacientes con defectos dudosos, y los casos especiales, deben J Urol Nephrol 2009; 43: 42-46.
remitirse a la consulta con cirugía pediátrica para evaluación, Martínez Ferro M y col. Neonatología quirúrgica. En: Pérez S et al.
diagnostico y resolución en forma oportuna. Patología del conducto peritoneo vaginal. Buenos Aires: Grupo Guía;
2004. p. 641-5.
Schier F: Laparoscopic inguinal hernia repair-a prospective personal
Posteriormente se cierran todos los planos incididos, y el pacien-
Casos especiales series of 542 children. J. Pediatr Surg 2006; 41:1081-84.
te al despertar pasa a cuidados de recuperación anestésica. Shalaby R, Ismail M, Dorghman A, Hefny K, Asaied G, Gabr K, et al:
Existen casos especiales a tener en cuenta, como por ejemplo
Luego de dos horas reinicia tolerancia a líquidos. Laparoscopic hernia repair in infancy and childhood: evaluation of 2
es importante prestar atención a ciertas presentaciones como la
que describimos a continuación.
Dra. Emilia Verónica Gutiérrez different techniques. J Pediatr Surg 2010; 45:2210-6.
Se indica analgesia con ibuprofeno vía oral.
Uchida H, Kawashima H, Goto C, Sato K, Yoshida M, Takazawa
Ex jefa de Residentes de Cirugía Pediátrica, Hospital
La herida queda cubierta por 24 horas, luego al aire libre. S, et al. Inguinal hernia repair in children using single - incision
Situación Clínica N° 4 Garrahan. Cirujana del Hospital Materno Infantil de laparoscopic – assisted percutaneous extraperitoneal closure. J
Se cita por consultorios externos con pautas de alarma. San Isidro
Clara de 3 meses de edad en la que se palpa tumoración Pediatr Surg 2010; 45: 2386-9.
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ESPECIALISTAS /
10 10_ TESTÍCULO NO DESCENDIDO
TESTÍCULO Se observa bolsa escrotal, con pliegues definidos, rafe medio

bien pigmentado. Nótese ausencia de testículo izquierdo.
Situación Clínica 2
NO DESCENDIDO
Julián de 18 meses es derivado por ausencia de testículo
La intervención se programa una vez realizado el diagnóstico,
derecho en bolsa escrotal. En la inspección y el la palpa-
siempre después del año de edad ya que antes pueden tener un
ción escrotal e inguinal no se encuentra gónada derecha.
descenso testicular espontáneo.
(Figura numero 4).
A veces es difícil palpar la gónada, por lo que la derivación tem-
prana al especialista es de vital importancia. No se recomienda
DRA. EMILIA VERÓNICA GUTIÉRREZ* solicitar ecografía, el diagnostico es clínico.
Los estudios innecesarios solo retrasan el tratamiento oportuno.
Mediante inguinotomía se realiza la identificación del testículo,

forma y tamaño, características el epidídimo, descartando góna-
das disgenéticas. (Figura numero 2)
Luego se realiza una incisión en el hemiescroto, y se labra un

bolsillo en mismo.
Objetivos Incidencia
A continuación se realiza el descenso testicular y la fijación tes-
1. Aprender a realizar diagnostico de testículo no descendido y La incidencia en recién nacidos a término es de 3%, la presencia ticular u orquidopexia. (Figura numero 3)
definir sus características de testículos no descendidos es mayor en los niños pretérminos,
alrededor del 30 % en este grupo tendrán no descendidos uno o
2. Derivar antes del año de edad los pacientes con testículos no
ambos testículos.
descendidos al especialista para su posterior manejo FIGURA Nº 4
En los recién nacidos con peso al nacer menor a 1.500 gramos el Se observa bolsa escrotal, con pliegues bien definidos, rafe
3. Comprender los riesgos de no afrontar tempranamente la
porcentaje aumenta al 60%. medio pigmentado. Nótese ausencia de testículo derecho.
patología.
Se presenta más frecuentemente del lado derecho (50%), del
4. Evitar solicitar estudios innecesarios Ante la presencia de testículo no descendido no palpable se in-
lado izquierdo en el 25%, y en forma bilateral en el 25% de los
dica abordaje laparoscópico.
pacientes.
Introducción Los estudios de diagnóstico por imágenes, tales como, ecografía,
Como estudiamos en embriología, las gónadas se forman dentro Situación Clínica 1 tomografía o RMN, no son de utilidad para localizar testículos
del abdomen, sufren un proceso de diferenciación sexual alrede- intrabdominales, ya que son muy pequeños y no son percibidos
Juan Manuel de 2 años de edad, que presenta ausencia de
dor de la sexta semana de gestación y posteriormente descien- por estos métodos. Solicitar los mismos solo retrasa la indicación
testículo izquierdo en bolsa escrotal, a la inspección se ob-
den hacia el escroto, en dos fases. quirúrgica, que en este caso será diagnóstica y terapéutica.
serva adecuado desarrollo de bolsa escrotal, pigmentada,
La primera fase de descenso testicular se denomina transabdo- con pliegues, testículo derecho en bolsa de adecuado tama- El uso de gonadotrofina coriónica no esta indicada.
minal, a partir de la novena semana a la décimo quinta semana ño para la edad del niño. (Figura numero 1)
Tras la exploración laparoscópica se evidencia presencia del tes-
de gestación, los testículos descienden hasta el orificio inguinal A la palpación, testículo derecho en bolsa, reflejo cremasteriano tículo derecho intraabdominal por lo que se procede a realizar
interno. Es dependiente de la acción del Factor Insulino Simil 3 positivo, consistencia, tamaño y superficie normal. Del lado iz- ligadura de vasos espermáticos (Primer tiempo quirúrgico de
(INSL3) secretado por las células de Leydig. El INSL3 actúa sobre quierdo no se palpa testículo en bolsa. Fowler Stephens).
los receptores RXFP2 induciendo la masculinización del guber-
Se procede entonces a realizar minuciosa palpación a nivel ingui-
FIGURA Nº 2
naculum. Los andrógenos actúan en menor medida provocando En un segundo tiempo, a los seis meses, se realiza nuevamente
nal, palpando testículo en trayecto inguinal izquierdo.
Inguinotomía izquierda. Se observa testículo, epidídimo,
la regresión del ligamento suspensorio craneal. una laparoscopia, practicando el descenso y la orquidopexia.
deferente y resto de elementos nobles del cordón.
Frente al diagnostico de testículo no descendido palpable, se (Segundo tiempo quirúrgico de Fowler Stephens).
La segunda fase de descenso testicular es llamada inguino es-
crotal, durante la semana 26 a 28 el testículo transita por canal indica descenso testicular y orquidopexia mediante abordaje in- Si no se hubiera encontrado el testículo intraabdominal y los ele-
inguinal, llegando al escroto en la semana 35 a 40. Es dependien- guinal izquierdo. mentos nobles del cordón saliendo por el orifico inguinal pro-
te de los andrógenos y está determinado por la acción del guber- fundo, se procede a realizar inguitomia minima y exploración
naculum. Este ligamento guía al testículo hacia el escroto. inguinal para resecar probables restos.
FIGURA Nº 1
Cuando los mecanismos de descenso testicular fallan, estare-
mos ante la presencia de testículos no descendidos.
Rara vez esta afectada la primera fase de descenso, por lo que

es mas común el testis no descendido a nivel de su segundo
descenso.
Para no entrar en confusión llamamos a esta patología testículo

no descendido ya no hablaremos de:
• Criptorquidia: Testis no descendido pero ubicado respetando
la ruta del descenso.
• Ectopia: Testis no descendido ubicado en cualquier sitio, por
ejemplo en el periné.
• Testículos en ascensor: Los testículos frente al estímulo FIGURA Nº 5
del reflejo cremasteriano suben desplazándose en ascensor, FIGURA Nº 3 Visión laparoscópica. Nótese la presencia del testículo derecho
eventualidad normal, hasta lograr la maduración. No es pato- Orquidopexia izquierda. Nótese ambos testículos en bolsa dentro del abdomen a nivel del orificio inguinal profundo.
lógico, no es quirúrgico. escrotal.
174 175
10_ TESTÍCULO NO DESCENDIDO 10_ TESTÍCULO NO DESCENDIDO
Si a nivel del orificio inguinal profundo se ven truncados los ele- externos masculinos. Lo que antes se llamaba pseudoherma-
mentos del cordón o inexistentes se asume torsión testicular in- froditismo femenino, ahora llamado mujer XX virilizada. La
traabdominal y ausencia de la gónada. virilización de sus genitales externos resulta de una exposición a
niveles altos de concentración de testosterona in útero.
Situación Clínica 3
Luego del análisis multidisciplinario y del feedback con la fa-
Caso especial
milia, se procedió a la genitoplastia feminizante temprana, con
Lucas de 14 meses de edad, presenta ausencia de gónadas
movilización del seno urogenital y vaginoplastia. En la figura nu-
bilaterales e hipospadia.
mero 7 se observa el resultado estético y funcional.
Ante el diagnóstico de testículos no descendidos se envía a
la consulta a cirugía pediátrica. (Ver figura numero 6) La población masculina con antecedentes de testículos no descen-
didos posee más riesgos de infertilidad y tumores testiculares.
Se procede a realizar inspección y palpación, y ante la verifica-
ción de ausencia de gónadas palpables bilaterales se solicita es- La aparición de infertilidad puede alcanzar hasta el 40 al 70 % de los
tudio cromosómico. pacientes con testículos no descendidos bilaterales, existe cierta evi-
dencia que la orquidopexia temprana disminuye este porcentaje.
El riesgo de desarrollo de cáncer de testículo es de 5 a 10 veces

mayor que en la población general, y es mayor cuando los testí-
culos son intraabdominales.
Se identifica carcinoma in situ en el 2% al 3% de los hombres

con antecedente de testículos no descendidos, y el 20% de los
tumores que se desarrollan en estos hombres se producen en el
testículo contralateral que descendió en forma normal
No existe evidencia que la orquidopexia disminuya el riesgo a de-

sarrollar tumores, pero si que es mas fácil controlar los testículos
cuando están palpables en bolsa.
Se recomienda el autoexamen de palpación testicular en to-

dos los hombres que han presentado testículos no descen-
didos de por vida.
FIGURA Nº 6
Conclusiones
El estudio demostró cariotipo 46 XX, y se correlacionó con el
diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita, no perde- En todos los niños se deberán identificar y palpar los testícu-
dora de sal. los, al nacer es fundamental que el neonatólogo realice el exa-
men, y que el pediatra en cada control inspeccione las gónadas
Con diagnóstico de desorden de diferenciación sexual (DSD), se
planteo su estudio y tratamiento en forma multidisciplinaria. Ante la presencia de un testículo no descendido se debe explicar a
los padres que esperamos hasta el año de edad porque puede haber
un descenso espontáneo hacia la bolsa escrotal, pero que de todos
modos es adecuado realizar una evaluación por cirugía pediátrica.
Dra. Emilia Verónica Gutiérrez
El cirujano determinara si se trata de un testículo no descen- Ex jefa de Residentes de Cirugía Pediátrica, Hospital
dido palpable o no palpable, con las implicancias quirúrgicas Garrahan. Cirujana del Hospital Materno Infantil de
de cada opción. San Isidro.
Cuando se trate de ambos testículos no descendidos, sospe-
char desordenes de diferenciación sexual y solicitar estudio
cromosómico.
Definimos que el mejor momento para la cirugía es entre el año Bibliografía

y los dos años de edad.
Preconizamos el autoexamen de los testículos descendidos Argos Rodríguez MD et al. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for
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ta el 50 al 80 % de los casos. Se trata de pacientes 46 XX, con dos Testículo no descendido. Aires: Grupo Guía; 2004. P. 647-9.
ovarios bien definidos, genitales externos ambiguos, genitales
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ESPECIALISTAS /
11 11_ PIE PLANO Y PIE VALGO EN LA INFANCIA
PIE PLANO Y PIE VALGO pleto. Es sorprendente como estos niños que se hallan en tra-
tamiento a la espera de que el arco se estructure, si abandonan
FIGURA Nº 4
EN LA INFANCIA
dicho tratamiento sus arcos se aplanan y si lo retoman mejoran
nuevamente. No debería catalogarse a estos tipos de pies como
pies planos, sino pies con apoyo plano.
FIGURA Nº 1
DR. DARÍO REBOLLO*
En la práctica diaria los ortopedistas infantiles, solemos tudinal interno; y finalmente, se le permite marchar descalzo en
recibir consultas de padres angustiados porque aprecian terrenos lisos y duros para los cuales el niño no vino al mundo a
que sus hijos presentan un mal apoyo plantar, en ocasio- pisar. Si el niño camina en terrenos irregulares, la superficie del
nes son derivados por el pediatra y en otras concurren mismo ira amoldándose paulatinamente a los arcos anatómicos
espontáneamente a un ortopedista, manifestando una del pie. En el caso que el pequeño apoye en superficies lisas y Por el contrario cuando el vencimiento del arco longitudinal
gran carga de ansiedad por el futuro del niño. duras, como el piso no sube, descenderán las bóvedas en busca está presente, se puede apreciar que la zona luminosa será ma-
de él ocasionando el lógico aplanamiento. yor de acuerdo al grado de planismo que el pie presente (Fig. 4)
Solo trataré aquí el pie plano de tipo esencial y no aquel que se origi-
na como secuela de fracturas, infecciones, barras óseas, etc. Es frecuente escuchar por los medios de comunicación que el
niño debe andar descalzo, pero no se advierte dónde. En el único FIGURA Nº 2 b) El pie plano-valgo (Fig:5):
El pie del niño desde su nacimiento hasta la etapa de marcha ma- sitio que el niño debe caminar desprovisto de calzados es en los
dura, presenta una forma particular: robusto y con una distribu- terrenos naturales, tierra, arena, césped, etc., es decir en aque- Tiene las mismas características que el anterior con la asocia-
ción adiposa exagerada, en especial, en la bóveda plantar, dando llos lugares en donde el pie pueda amoldarse a todas las irregula- ción de una inclinación del calcáneo que báscula junto con el
el aspecto al apoyo, de un pie plano. ridades de la superficie que pisa. No conozco terreno natural to- astrágalo hacia adentro, conformando una sobresaliencia en la
Conforme al desarrollo y en la medida que el niño continúa cre- talmente liso y duro, a excepción del hielo en donde no imagino región interna y media del pie haciendo desaparecer la bóveda
ciendo, esta distribución grasa se va modificando entre los dos y a ningún esquimal caminando desprovisto de calzados. Por otro plantar, preocupando mucho a los padres. Suelen manifestar
lado el hielo no es natural, sino que es el agua que se congela. que el niño tiene el mismo pie que alguno de ellos y que no de-
tres años de edad; la almohadilla grasa plantar debe ir desapare-
Realmente los niños de la ciudad que no desarrollan un pie pla- sean que sufra los dolores de piernas y columna como lo están
ciendo, dando paso a la aparición del arco longitudinal, que como
no, podrían considerarse afortunados. padeciendo ahora de adultos.
sostiene Valenti, es el único arco plantar visible, ya que existe
también un arco transverso que no es apreciable a simple vista. Luego de este análisis es fácilmente comprensible porque la exis- Cuando el valgo del pie es muy acentuado, rara vez estará au-
tencia de tanto pie plano en la práctica diaria. El relato casi cons- sente en la historia del niño, una gestación de podálica pro-
Este último arco se encuentra entre el apoyo de las cabezas del
tante de los padres es “no puedo lograr que mi hijo este calzado”. longada y la existencia de un pie talo valgo al nacer ( Fig.6),
primer y quinto metatarsianos, las del segundo, tercero y cuarto,
Por principios todo niño tiende a caminar descalzo porque de rigor así como el arrodillarse en el suelo en forma de letra “ w”
no deben apoyar en el suelo. Cuando el apoyo plantar es normal, puede apreciarse al podoscopio
nacemos desprovistos de calzados justamente para andar descal- al jugar, en los casos bilaterales, actitud que continúa durante
Considero que todos los individuos nacemos con arco longitudi- que la superficie que apoya en el suelo de la región plantar corres-
zos, pero en terrenos naturales y no en pisos de granito, cerámica, toda la infancia si no se la corrige y que compite con el realce
nal interno plantar, y además sostengo que el pie plano no pre- ponde a la porción anterior, externa y posterior del pie, observán-
madera, etc. superficies creadas exclusivamente por el ser humano interno en el talón, necesario para el tratamiento del valgo del
senta gran carga hereditaria, sino que se trata de las costumbres dose un color luminoso de dicha zona. Mientras tanto la porción co-
y no por la naturaleza, es la sociedad quien nos impone el uso del retropié, ya que al levantarse una y mil veces de esa posición,
sociales las que finalmente terminan haciéndolo desaparecer o calzado. Sería ampliamente saludable caminar desprovistos de ellos rrespondiente al arco longitudinal interno no debe hacer impronta
dirige el contrafuerte del calzado hacia adentro y no permite
lo que sería lo mismo, las que no lo dejan finalizar su desarrollo si el terreno que se transita fuese el natural. en el vidrio del aparato y se ve de un color oscuro (Fig.3).
que la cuña actúe, haciendo estéril dicho tratamiento (Fig. 7).
como veremos más adelante.
Hoy está perfectamente demostrado que los indígenas no pre- Esa posición del pie en el suelo durante el juego produce un des-
Lo que sí puede heredarse, es cierta laxitud articular que hace que sentan pies planos, pero ellos continúan en la actualidad cami- FIGURA Nº 3 gaste del calzado en valgo que motiva la inquietante consulta de
la bóveda plantar descienda en cada paso del individuo nando descalzos en terrenos blandos o duros pero irregulares y los padres aduciendo que el niño lleva mucho el talón de su pié
no lisos, agregándose que además utilizan sus músculos planta-
Se acostumbra al niño desde la época de lactante a calzar zapati-
res, ya sea para trepar, tomar objetos pequeños del suelo con sus
tos con suela dura que impide el normal movimiento de flexión FIGURA Nº 5
dedos, lo que los mantienen tonificados, algo que el individuo de
de los dedos, (unos de los primeros elementos fisiológicos, for-
ciudad no practica y hace que los mismos se mantengan en una
madores del arco), luego es la colocación del pequeño, entre los
mínima función y se hipotrofien.
7 y 8 meses de vida, en el famoso andador, aparato cada vez más
sofisticado y agradable a la vista que permite que los pies sopor- Se pueden distinguir dos tipos de pie plano:
ten el peso corporal aún con sus estructuras osteoligamentarias a) Pie plano aislado
inmaduras para tal fin y que se apoyen en superficies lisas y du-
ras de los pisos de casas y departamentos. Se trata de un aparato b) Pie plano-valgo estructural
que demuestra que sólo fue inventado para los padres y que hace a) El Pie plano aislado (Fig.1):
que el niño transcurra varias horas de su día en él y hasta dormir
Se lo observa en sujetos laxos, hipotónicos, por lo que se lo cono-
parado dentro de él, echado hacia adelante e impidiendo una for-
ce también como pie plano flexible y que con frecuencia cuando
tificación de músculos paravertebrales, algo tan importante en
son examinados con el pie sin descarga, puede apreciarse que el
esta etapa previa a la bipedestación.
arco longitudinal está presente (Fig:2), es lo que yo llamo arco
Luego se lo estimula a una marcha precoz, como si fuera una vir- estático, pero cuando lo hacemos apoyar en el plantoscopio o una
tud que camine tempranamente; se lo hace deambular con cal- vez que se comienza la marcha en terrenos duros y lisos, este
zados inadecuados con talones poco montantes y sin arco longi- arco desaparece y finaliza con el tiempo en un pie plano com-
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11_ PIE PLANO Y PIE VALGO EN LA INFANCIA 11_ PIE PLANO Y PIE VALGO EN LA INFANCIA
hacia adentro. En ocasiones cuando se examinan los pies sin el realizarse entre los 24 y los 36 meses de vida, nunca antes. cencia sería conveniente utilizar arcos longitudinales en los cal-
calzado se aprecia que los retropiés están perfectos; ¿cuál es la
De lo contrario se verán expuestos muchos niños a tratamientos pre- FIGURA Nº 9 Ángulos de Costa Bartani zados de no más de 20 mm de altura. Esto ayudaría a que en cada
explicación entonces? Se trata exclusivamente de la posición del paso, se produzca una compresión de la suela adiposa venosa de
coces que resultan caros y generalmente innecesarios porque verán
pie en el suelo, cuando el niño se halla jugando e intenta levan- Lejars que favorece el retorno venoso y se evitaría la aparición de
que apoyan plano pero eso es debido al abundante panículo adiposo
tarse en posición franca de valgo. varices de los miembros inferiores, que se agravarían en sujetos
que presentan los niños en la región plantar a esa temprana edad.
que deben permanecer muchas horas parados como el caso de
Se deberá comenzar con realces en calzados ortopédicos si peluqueros, mozos, caminantes, comerciantes etc. que al no rea-
FIGURA Nº 6 existe valgo de retropié, de lo contrario estos realces pueden lizar la compresión de dicha zona la aparición de estas varices se
ser incorporados a calzados comunes de buena calidad. produciría en forma muy precoz creando ya otro tipo de invalidez
si se agrega un mal apoyo plantar.
También puede estar indicado el uso de plantares de descarga.
A mi criterio la indicación de calzado ortopédico es demasiado
agresivo, por edad, peso y costos, basándonos además, en que
nacemos descalzos para caminar así en terrenos naturales, la
colocación de un calzado tan pesado y rígido, a mi criterio, se
contrapone con lo natural. No soy partidario del examen radio-
gráfico sistemático del pie plano flexible en la infancia, debido
a que se trata de un estudio estático que podría variar completa-
mente si se lo pudiera realizar en forma dinámica. primer metatarsiano, por debajo de los sesamoideos, quedando
formado así un ángulo abierto a plantar que mide aproximada-
Muchos niños en el plantoscopio presentan buenos arcos, pero
mente entre 120º y 130º, al que también se lo denomina, ángulo
cuando se les indica caminar en él, se aprecia su aplanamiento de Costa-Bartani. (Fig. 9)
al ser laxo y apoyar sobre el terreno liso y duro que le ofrece el
vidrio del aparato o en las nuevas maquinarias digitales, que no Cuando nos hallemos en presencia de pies planos, este ángulo
es diferente a lo que ocurre en el piso o cuando calzan zapatos será mayor de 120º o 130º y la horizontalidad del calcáneo y ver-
ticalidad del astrágalo serán la regla.
FIGURA Nº 7 sin arco longitudinal. Es decir que ese niño tendría a la Rx arcos
con medición de ejes normales, pero al caminar todos estos ejes ¿Cuánto tiempo debe tratarse
se alterarían. Por consiguiente, ese paciente no sería tratado y un pie plano esperando su curación?
seguramente con el correr del tiempo, el aumento de peso corpo-
ral, exigencias físicas de impacto, etc, conducirá a que esos pies Muchos colegas consideran que el pie se estructura entre los 7
finalicen con un planismo estructurado. u 8 años de edad, es decir que no podría esperarse un resultado
curativo luego de esa edad. En mi experiencia personal consi-
dero que no puede hablarse de una determinada edad ya que he
FIGURA Nº 8 observado casos en que se ha podido lograr la formación de un
respetable arco longitudinal en edades más avanzadas que las
antes mencionadas. Mucho depende del tipo de pie que se esté
tratando (fláccido, hipotónico, rígido, etc.) y de la edad en que se
comience el tratamiento, ya que es lógico pensar que cuanto más
temprano se comience la terapéutica, mejor y más rápidos serán
los resultados. Bibliografía
No deben indicarse como elección sistemática, las botas ortopédi-
cas, éstas producen una importante hipotrofia del músculo tríceps
Rebollo D. Manifestaciones ortopédicas frecuentes en el consultorio
sural, por la falta de su uso al impedir una normal movilidad de
pediátrico. 2ª. ed. Buenos Aires: Librería Internacional;2006.
Es importante no confundirse en estos casos y tratar a los niños la flexoextensión del tobillo. Este elemento solo debe reservar-
cuando los padres dicen: observe doctor como gasta el zapato mi se para casos muy severos de pie plano valgo pronado, como los
hijo... y aportan un calzado en valgo. observados, por ejemplo, en niños con Parálisis Motriz Cerebral.
Primero veamos el pie del niño y si es verdad que el talón se ha- En aproximadamente el 20 % de los casos no se logran resulta-
lla en valgo, porque en muchas ocasiones el retropié se encuentra dos satisfactorios, lo que no implica que se deba abandonar el uso
alineado y es solo la región posterior del calzado la que está incli- de los realces o las plantares. En estos pacientes el tratamiento
nada hacia adentro (Fig. 8). No estaríamos entonces de un proble- será paliativo pero necesario. Dr. Darío Rebollo
ma estructural del pie sino postural. Por el contrario, si el retropié Solamente indico Rx en pies planos-valgos severos y cuyo arco
no se aprecia con el pie sin carga o también cuando el niño mayor
Es importante destacar que como se trata de deformidades cuyo Especialista en Ortopedia y Traumatología. Ex médico
está en valgo y el calzado también, si no se le explica a los padres
tratamiento es pasivo y a largo plazo, si los padres no ven rápi- del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital
o a los que se encuentren a su cuidado, que no se siente en “w”, manifiesta dolores que impiden su normal deambulación, inten-
da mejoría, suelen abandonar la terapéutica, argumentando que
todo tratamiento será estéril, porque el niño anula el efecto de las tando descartar barras tarsianas, procesos inflamatorios, secuela de Niños Interzonal de Agudos Sor María Ludovica.
si no corrigen la deformidad, no justifica tratarlos, concepto por
de fracturas, etc.
cuñas varizantes del talón al colocarse y levantase de esa posición. demás erróneo, ya que si no puede lograrse una total corrección, Médico Residente de los Hospitales de París. Francia.
El examen radiográfico debe realizarse siempre con apoyo de está demostrado que si al pie se lo coloca en una posición correc- Otorgado por el Colegio de Médicos de París Francia.
EN DEFINITIVA: NO HAY QUE TRATAR
pies y se solicitarán proyecciones de frente y de perfil. ta, aun siendo pasiva, se le estará otorgando un confort a todo el
LOS CALZADOS, SINO LOS PIES DEL NIÑO Médico Ortopedista y Traumatólogo del Hospital
En la primera de ellas se trazarán los ejes entre el astrágalo y el cuerpo. Así como, salvando las distancias, si un individuo no co-
Es de destacar que ninguno de los dos tipos de pie en cuestión, rrige una miopía, no suprimiría el uso de una lente o un anteojo. Zonal.de Agudos Noel Sbarra de La Plata. Médico
calcáneo, quedando normalmente formado un ángulo abierto
producen dolor en la infancia.
hacia adelante que debe medir alrededor de 20º, es el denomina- Solamente el 1% de los pies planos requieren tratamiento qui-
Ortopedista y Traumatólogo de APRILP (Asociación
¿Cuándo debe el pediatra derivar al do ángulo de Costa-Bartani. rúrgico, estadística ésta aceptada mundialmente y sería aconse- Pro Rehabilitación Infantil La Plata). Autor del libro
niño para descartar un pie plano? jable no realizar gestos quirúrgicos antes de los 10 años.
En la proyección lateral se trazará una línea que siga la porción “Manifestaciones Ortopédicas frecuentes en el
La derivación del niño al ortopedista para descartar un pie plano más baja del calcáneo y la más baja del astrágalo y otra línea que Por otra parte es importante destacar que a partir de la adoles- consultorio pediátrico”. Vicepresidente de APRILP
o para iniciar un tratamiento curativo por el especialista debe una la región más baja del astrágalo con la región más baja del
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ESPECIALISTAS /
12 12_ GOLPE DE CALOR
GOLPE DE CALOR cia respiratoria, edema pulmonar, aspiración

• Síntomas renales: oliguria, hematuria, anuria, rabdomiólisis,
Pronóstico
Dependerá del tiempo transcurrido desde su diagnóstico hasta
• Síntomas hepáticos: ictericia, necrosis hepatocelular, falla hepá- las primeras medidas terapeúticas que se tomen
tica aguda.
Signos de mal pronóstico: cuando aparecen las complicaciones:
• Alteraciones hidroelectrolíticas: hipo o hiperkalemia, hipocalcemia, coagulopatía por consumo, acidosis láctica, coma de más de 4 hs
hipoglucemia, hipernatremia, hiperuricemia y acidosis láctica (8) de duración, daño hepático
Diagnósticos Diferenciales: Fiebre, Sepsis, Hipertermia malig- Buen pronóstico: si se adoptan medidas rápidas sobre el enfriamien-
DRA. DÉBORA ROCCA HUGUET* na, trauma del SNC, infarto hipotalámico, feocromocitoma (3) to, rehidratación y tratamiento agresivo de las complicaciones
Tratamiento Las secuelas más importantes son las neurológicas como con-
vulsiones, coma profundo, parálisis fláccida e hiperrreflexia. La
• Retirar al niño de la fuente de calor TC cerebral puede mostrar edema cerebral, mielinolisis pontina,
• Aplicar hielo en zonas de flexión como axilas, pliegues ingui- zonas de infartos y atrofia difusa cerebral tardía. (16)
nales y cuello para acelerar el enfriamiento por evaporación.
• Corrección del medio interno, agua y electrolitos
Casuística
• ABC - asegurar bien la vía aérea y administrar O2 Recientes estudios informan que en EEUU se han reportado 556
El Golpe de calor es una patología grave que representa un ries-
Fisiopatología complementario. muertes por golpes de calor desde 1998 a 2012, a razón de 38 por
go de vida para el niño. Se debe a un aumento de temperatura año (16). En nuestro país no se tiene estadísticas concretas.
> de 40,5 º acompañado de disfunción neurológica y que puede El calor se disipa por los mecanismos de evaporación, radia- • NO DAR ANTITÉRMICOS ya que esta hipertermia no es oca-
hallarse asociada a otras manifestaciones como ser falla renal y ción y convección. (4) Frente a la hipertermia, los centros hi- sionada por un aumento del punto de ajuste como ocurre en la
hepáticas agudas, deshidratación por pérdida de agua y electro- potalámicos y receptores periféricos desencadenan mecanismos fiebre por lo que los niños no se benefician con esta terapia. los
compensatorios de enfriamiento, principalmente 1) por vasodi- salicilatos pueden empeorar la coagulopatía y el paracetamol
litos, trombocitopenia, rabdomiólisis, CID, alteraciones cardio-
latación cutánea al redistribuir el flujo de sangre a la piel para contribuir a la falla hepática.
vasculares, lipotimia y falla multiorgánica. (1 ,2)
aumentar la pérdida de calor, por convección, en el aire del am- • Benzodiacepinas para las convulsiones.
Factores de riesgo: biente y 2) por un aumento en velocidad de la sudoración me-
diante estimulación simpático colinérgica, por evaporación, en Medidas Preventivas
- Recién nacidos, lactantes y niños son más vulnerables: la interfase superficie corporal-aire. (5)
• Realizar actividades físicas en lugares ventilados, con escasa
• Por inmadurez en los mecanismos termorreguladores La hipertermia disminuye la perfusión cerebral llevando a la hi- ropa, en horarios frescos del día. Los adolescentes componen
• Por menor extensión de la superficie corporal poxia e isquemia. Estos cambios sumados al daño oxidativo en el un grupo etario con tendencia a realizar actividades intensas
hipotálamo (6) y endotoxinas que intervienen en la estimula- en horas de calor extremo (9)
• Por mayor gasto metabólico frente a ciertas actividades
ción y liberación del factor de Necrosis Tumoral Alfa, interleuki-
como caminar o correr. • No dejar a los niños pequeños encerrados en ambientes
nas 1 y 6 e interferon G son factores implicados en el fallo orgá-
calurosos (10)
• Por menor capacidad de sudoración nico visto en esta entidad. (7)
• Tomar líquidos durante y después del ejercicio
• Por incapacidad para realizar cambios en el comportamiento
frente al excesivo calor Manifestaciones clínicas • Controlar peso antes y después de la actividad física para saber
la pérdida corporal de agua.
El golpe de calor se presenta con edema térmico en manos y pies
- Obesidad
secundario a la vasodilatación y aumento de la hormona antidiuré- • Frente a altas temperaturas no realizar ejercicios intensos
- Enfermedades crónicas tica, calambres por contracciones musculares principalmente luego • Presencia de medidas por parte del Estado como alertas a la
- Senectud: de un ejercicio intenso y / o lipotimias o desvanecimientos por dis- población, campañas de concientización del daño, protección
minución de la actividad vasomotora, éstasis venosa e hipotensión. a las edades vulnerables, interacción con las partes interesa-
• Por enfermedades subyacentes
La insolación NO es sinónimo de golpe de calor ya que la primera das, diseño y puesta de interacción con las partes interesadas,
• Por el empleo de medicamentos en forma continua educación para la salud y planificación urbana como tema prio-
se asemeja a una enfermedad viral inespecífica con nauseas y
• Por disminución en los mecanismos de termorregulación vómitos, mialgias, cefalea, vértigo, calambres, irritabilidad, de- ritario del sector salud como se realizan en países tales como
pleción de agua y electrolitos, principalmente sodio, taquicardia, Australia o Reino Unido. (11,12)
Causas: hipotensión y piloerección sin temperatura corporal alta y sin En un trabajo científico realizado en Italia (13) se estudiaron las
daño tisular ya que los mecanismos termorreguladores no se ha- causas que llevaron a estos padres a abandonar a sus hijos en
Primarias: lteración en los mecanismos termorreguladores ya
llan afectados el auto sin prestar atención sobre la decisión que tomaban y se
sea por incremento del calor ambiental, ejercicio intenso, so-
En el Golpe de calor, en cambio, existe una temperatura corporal observó que la mayoría habían sido por omisión, es decir, que
brecalentamiento, niños abandonados en ambientes completa-
> a 40,5 º agregado a estas manifestaciones: por realizar una tarea recreativa (ir al supermercado, al club,
mente cerrados y con altas temperaturas como por ejemplo en
a fiestas, o dar un paseo) habían dejado a sus hijos solos. Se in-
automóviles ( 1 ) • Síntomas cardiovasculares: taquicardia, hiperventilación, hipo- vestigó qué les sucedía a esos padres para haber actuado de esa
Secundarias: por empleo de fármacos como betabloqueantes,
tensión, taquiarritmias que no ceden con la cardioversión manera. Se determinó que los efectos del stress y del cortisol ac- Dra. Débora Rocca Huguet
etanol, anticolinérgicos, antihistamínicos, fenotiazinas, litio, • Síntomas del SNC (Sistema Nervioso Central): comportamiento túan sobre varias acciones de la memoria en los seres humanos Jefa de Departamento de Docencia e Investigación
extraño, delirio, alucinaciones, opistótonos, midriasis, con- induciendo una discapacidad en la misma, lo cual podría explicar
salicilatos, cocaína, anfetaminas, topiramato. del Hospital Municipal del Niño de San Justo, La
vulsiones, coma cómo el stress laboral influye sobre el comportamiento humano
Puede haber una predisposición genética, a través de un polimor- y así llevar a un padre o madre a abandonar a su hijo en el auto Matanza. Docente Adscripta, Jefa de Trabajos Prácticos
fismo genético que regula la actividad de las citoquinas, proteínas • Desórdenes de la coagulación: CID (Coagulación Intravascular Dise-
sin darse cuenta. (14) en pregrado y Directora de Carrera de Especialista
de la coagulación y otras involucradas en la adaptación al calor (3) minada), melena, púrpura, hemorragia conjuntival, hemoptisis,
diarrea sanguinolenta, hematuria o hemorragia del SNC. Otro estudio muestra que ocurrió por sobrecalentamiento en las en Pediatría de la UBA. Jefa de Trabajos Prácticos
En la actualidad hay que tener en cuenta el calentamiento global, camas por bajas temperaturas en el exterior. La mayoría son pro- en pregrado UMLaM. Directora Titular de Región
fenómeno mundial que afecta a todo el planeta y que puede re- • Piel: caliente y seca hasta diaforética.
ducidos por neglicencia y algunos pocos por homicidios. (15)
Metropolitana SAP
presentar una de las causas más frecuentes. • Síntomas respiratorios: taquipnea de origen central e insuficien-
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ESPECIALISTAS /
12_ GOLPE DE CALOR 13
EL PEDIATRA ANTE UNA POSIBLE

INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA
Referencias Bibliograficas
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2016; 41( 1): 146–56. fermedades poco frecuentes, pero globalmente su frecuencia se deberán ser tomados en cuenta inicialmente por el pediatra has-
10. Guard A, Gallagher SS. Heat related deaths to young children estima en 1 en 2500 - 5000. ta contar con la colaboración de un especialista. No se desarro-
in parked cars: an analysis of 171 fatalities in the United States, llarán aspectos moleculares fisio-patogénicos a fin de focalizar la
Las manifestaciones clínicas mayoritariamente se presentan en
1995-2002. Inj Prev. 2005 Feb; 11(1):33-7 atención en la clínica.
edades pediátricas, especialmente antes de los primeros cinco
11. Bassil K, Cole D. Effectiveness of public health interventions
años de vida. Ellas comprenden:
in reducing morbility and mortality during heat episodes: 1. INMUNODEFICIENCIAS COMBINADAS
a structured rewiew. Int J. Environ Res Public Health 2010; • Procesos infecciosos
Introducción y/o definición: Se trata de IDP con defecto en el
7:991-1001.
• Procesos autoinmunes desarrollo, diferenciación y/o función del linfocito T y del lin-
12. Smith S, Elliot A J, Harat S, Bone A, Smith G E, and Kovats S.
focito B (de allí el término “combinadas”). En alguna de ellas
Estimating the burden of heat illness in England during the 2013 • Procesos Inflamatorios
pueden también pueden verse afectados los linfocitos Natural
summer heatwave using syndromic surveillance. J Epidemiol
• Alergia /atopía Killer (NK). Según la severidad o profundidad del defecto se las
Community Health 2016 May; 70(5): 459-65.
puede subdividir en dos categorías: Inmunodeficiencias Combi-
13. Luethi M, Meier B, Sandi C: Stress effects on working memory, • Procesos proliferativos (benignos o malignos)
nadas (IDC) e Inmunodeficiencias Combinadas Graves o Severa
and implicit memory for neutral and emotional stimuli in healthy
Las infecciones representan las manifestaciones más frecuen- (IDCG/S).
men. Front behav Neurosci. 2008; 2: 1-9.
tes. Suelen ser recurrentes, persistentes o crónicas, graves y/o
14. Pietro Ferrara P et al. Children left unattended in parked vehicles: 1. a- Inmunodeficiencias Combinadas
complicadas. Los microorganismos responsables corresponden
a focus on recent italian cases and a review of literature. Italian
a gérmenes habituales como oportunistas o poco patógenos. Principales manifestaciones: Pueden desarrollarse en cualquier
Journal of Pediatrics 2013; 39:71.
Mientras que ciertas IDP presentan susceptibilidad a un amplio momento de la vida pero por lo general lo hacen en los prime-
15. Krous HF, Nadeau JM, Fukumoto RI, Blackbourne BD, Byard RW:
espectro microbiano, en otras la susceptibilidad es restringida a ros 5 años. Generalmente lo hacen mediante infecciones: Pulmo-
Environmental hyperthermic infant and early childhood death:
un o unos pocos patógenos. nares (virales, P jiroveci); digestivas (virales, Cryptosporidium,
circumstances, pathologic changes, and manner of death. The
Mycrosporidium); cutáneas/ mucosas (varicela monomorfas /
American Journal of Forensic Medicine and Pathology 2001; Un diagnóstico precoz y oportuno es crucial para iniciar un abor-
recurrente / complicada, verrugas diseminadas, Molluscum con-
22(4):374-82. daje terapéutico adecuado y con ello mejorar la calidad de vida y
tagiosum generalizado - recidivante; candidiasis persistentes –
16. Null J. Hypertermia deaths of children in vehicles. 2012. pronóstico los pacientes que las padecen.
recurrentes – refractarias); SNC (virales, micóticas: Criptococo,
Histoplasma, Candida). Pueden asociar Autoinmunidad: (hemáti-
CLASIFICACIÓN DE LAS IDP ca) y/o Linfoproliferación (esplenomegalia, linfoadenomegalias).
Estas trescientas entidades son reagrupadas bajo las siguientes
Abordaje diagnóstico: se describirá en las IDCG/S. Los resultados
categorías:
demostrarán que el compromiso cuantitativo/funcional no será
1. Deficiencias Combinadas tan profundo o severo como aquellas.
2. ID Combinadas Asociadas a Cuadros Sindrómicos Cuidados y/o tratamientos iniciales: Mediadas de higiene per-
sonal y habitacional, evitar contactos interpersonales con indi-
3. Deficiencias Predominantes de Anticuerpos
viduos con infecciones. No aplicar vacunas con gérmenes vivos
4. Enfermedades por Desregulación Inmune atenuados. Tratar enérgicamente (dosis, duración) toda infec-
184 185
13_ EL PEDIATRA ANTE UNA POSIBLE INMUNODEFICIENCIA 13_ EL PEDIATRA ANTE UNA POSIBLE INMUNODEFICIENCIA
PRIMARIA EN SU CONSULTORIO PRIMARIA EN SU CONSULTORIO
ción documentada o sospechada. Suplementación con Inmunog- cia hemorrágica. Las infecciones se localizan preferentemente lías cardíacas (interrupción del arco aórtico tipo b, Tetralogía de cutánea por el Virus Papiloma Humano (HPV). El eccema suele
lobulina humana normal. en el tracto respiratorio tanto superior (conjuntivitis, sinusitis, Fallot, atresia pulmonar, tronco arterioso, defectos ventriculares, ser generalizado y severo. En esta variante no desarrollan al-
otitis media supurada) como inferior (bronquitis, neumonías). etc.), Insuficiencia paratiroidea (tetania y convulsiones neonata- teraciones músculo-esqueléticas, dismórficas ni neumatoceles
1. b- Inmunodeficiencias Combinadas Graves o Severas
Los gérmenes son especialmente microorganismos piógenos les por hipocalcemia), Dismorfismo facial (pabellones auriculares como en la forma anterior.
Principales manifestaciones: Se manifiestan entre el 2do y (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) o virales malformados, rotados y de implantación baja, hipertelorismo, fil-
Abordaje diagnóstico: La inmunodeficiencia suele ser más mar-
6to mes de vida. Las infecciones son la principal manifestación: (herpes simple, varicela zóster o CMV). trum corto del labio superior, micrognatia, boca pequeña, úvula
cada con linfopenia CD4 y CD8 y defectos funcionales de los mis-
neumonitis/neumonía, diarrea recurrente - persistente - cróni- bífida y paladar ojival) e Infecciones por insuficiencia tímica. Esta
Las manifestaciones de sangrado se evidencian como petequias, mos, hipogamaglobulinemia IgM, deficiente formación de anti-
ca, candidiasis mucocutánea recurrente – persistente - refrac- última se presenta en alrededor del 80 % de los casos y por lo ge-
deposiciones sanguinolentas, epistaxis, etc. cuerpos específicos, linfopenia B y NK.
taria al tratamiento, eritrodermia, complicaciones por la vacuna neral suele ser leve a moderada, rara vez el compromiso alcanza
BCG (adenitis, abscesos superficiales y/o profundos, compromi- Abordaje diagnóstico: El hemograma con recuentos celulares rangos de Inmunodeficiencia combinada grave. Cuidados y/o tratamientos iniciales: En ambos formas, cuidados
so pulmonar, osteomielitis, etc.). La susceptibilidad infecciosa diferenciales demostrará una casi constante eosinofilia, posi- enfocados en el aspecto dermatológico acompañados de medidas
Abordaje diagnóstico: Los estudios complementarios pueden
comprende todo tipo de microorganismos: Virus (CMV, EBV, en- bilidad de linfopenia absoluta y una franca y sostenida trom- de higiene personal y ambiental, profilaxis anti bacteriana conti-
evidenciar ausencia de imagen tímica (radiografía lateral de tó-
terovirus, VSR, rotavirus, Para influenza, etc.), bacterias Gram bocitopenia. Característicamente las plaquetas presentarán un nua con Trimetoprima – sulfametoxazol, suplemento regular con
rax), linfopenia TCD3 absoluta y grados variables de deficiencia
positivas y Gram negativas, Micobacterias (BCG) en vacunados, volumen plaquetario inferior a 6 fl (microplaquetas). El compro- Inmunoglobulina humana normal, abordaje nutricional con dieta
funcional del linfocito T. La inmunidad mediada por anticuerpos
parásitos (Cryptosporidium, Mycrosporidium) y hongos (Candi- miso inmune afecta tanto a la inmunidad mediada por linfocitos rica en lácteos, representan las medidas globales de inicio.
suele estar conservada. Si bien en la mayoría de los casos el com-
da, Pneumocytis jiroveci, Aspergillus). Existen dificultades en el T como a la mediada por anticuerpos (“Combinada). Hallazgos
promiso inmune mejora con el crecimiento, en unos pocos pue- Es importante el abordaje multidisciplinario dado la compleji-
crecimiento con desnutrición progresiva. Característicamente el habituales son: linfopenia T (CD3) absoluta, IgG de niveles varia-
de mantenerse o incluso empeorar. En los casos de compromiso dad y variedad de las complicaciones. El HIES-AR por defecto en
examen físico evidencia marcada atrofia del tejido linfático (au- bles, aumento de IgA e IgE y disminución de IgM, bajos niveles
del cromosoma 22 el diagnóstico se confirma documentando la Dock 8 puede reconstituir su competencia inmune mediante un
sencia de ganglios linfáticos palpables, atrofia amigdalina). de anticuerpos, especialmente contra antígenos polisacáridos
microdeleción en estado heterocigota (transmisión autosómica TCHP alogénico.
Abordaje diagnóstico: Los exámenes complementarios iniciales (ej. anti neumococo). dominante o defecto de novo) a nivel 22q11.2 mediante una hi-
documentan linfopenia absoluta (valores inferiores a 3000/mm3 Cuidados y/o tratamientos: Asientan sobre el manejo derma- bridación in situ con lectura fluorescente por microscopía óptica 3. INMUNODEFICIENCIAS
linfocitos), hipogamaglobulinemia IgG, IgA e IgM y ausencia de tológico, prevención de hemorragias (evitar traumatismos, (FISH). Rara vez el origen se encuentra en alteraciones en el bra- PREDOMINANTEMENTE DE ANTICUERPOS
imagen tímica en la radiografía lateral de tórax. La Inmunomar- contraindicación de utilización de aspirina y AINS, protecciones zo corto del cromosoma 10.
Introducción y/o definición: Antiguamente referidas como In-
cación linfocitaria por citometría de flujo (“poblaciones linfoci- cefálicas, etc.), medidas antinfecciosas (aporte de Inmunoglo- Cuidados y/o tratamientos iniciales: Desde lo inmunológico munodeficiencias Humorales, abarcan diferentes enfermedades
tarias”) definirá la ausencia o franca disminución de linfocitos bulina, antibioticoterapia continua) y la contraindicación de va- dependerán del grado de compromiso. De ser necesario se adop- que en su conjunto representan el 60 a 70 % de todos los casos de
T CD3+ (recuento absoluto menor a 300/mm3). Esto podrá ir cunas a gérmenes vivos. La única posibilidad terapéutica curativa tarán las medidas referidas para las deficiencias Combinadas IDP. La característica común a todas ellas es predominante com-
acompañado o no de ausencia de linfocitos B (CD19, CD20) y/o por el momento es el TCHP de donante alogénico. (ver arriba). promiso de la inmunidad mediada por el linfocito B. Este puede
linfocitos NK (CD16/56) según el defecto molecular original. Fi-
nalmente, análisis mutacionales permitirán identificar en mu- 2.2 -ATAXIA TELANGIECTASIA 2.4- SÍNDROME DE HIPER IgE ser completo (ej. ausencia de todo componente de la inmunidad
del linfocito B) o parcial con poca repercusión clínica (ej. Ausen-
chos casos el defecto génico que da origen al cuadro y así dar Introducción y/o definición: Enfermedad compleja, de trans- Introducción y/o definición: Bajo el término Síndrome de Hi- cia de IgA o subclases de IgG).
confirmación diagnóstica y abordar un asesoramiento heredo misión autosómica recesiva. per IgE (HIES) se engloban entidades cuya característica común
familiar adecuado. Principales manifestaciones: La mayoría de ellas se manifies-
Principales manifestaciones: El primer signo en desarrollarse es asienta en la marcada elevación de la IgE sérica y la gran sus-
tan de manera similar con infección bacteriana recurrente de la
Cuidados y/o tratamientos: Se basa en medidas generales de la ataxia cerebelosa (desde los primeros meses de vida) y posterior- ceptibilidad a las infecciones. En base a los patrones de herencia
vía respiratoria superior e inferior: Sinusitis, conjuntivitis, oti-
prevención infecciosa con aislamiento estricto, higiene perso- mente telangiectasias oculocutáneas (desde los 3 - 4 años de vida). y los moleculares responsables hoy en día se consideran las si-
tis medias supuradas, bronquitis mucopurulentas y/o neumo-
nal y familiar, soporte nutricional, contraindicación absoluta de guientes variantes:
Las infecciones suelen ser recurrentes, sobretodo del árbol nías. En menor medida, infección articular, cutánea, meníngea o
vacunas a gérmenes vivos (BCG, Sabin, anti Varicela, Rotavi-
respiratorio. · Síndrome de Hiper IgE autonómico dominante (HIES-AD, Síndro- sepsis. Los microorganismos responsables suelen comprender:
rus, etc.), prevención anti – P jiroveci con Trimetoprima sulfa-
me de Job, Síndrome de Buckley) Representa la forma clásica con St pneumoniae, St aureus, H. influenzae, Moraxella catarrha-
metoxazol (5 mg/Kg/día, tres días a la semana), suplementación El cuadro puede completarse con coreo atetosis, temblores, mio- afección multisistémica. lis o Mycoplasma pneumoniae. Otras manifestaciones habitua-
con Inmunoglobulina humana normal (600 a 800 mg/Kg/cada 21 clonías, apraxia óculomatora y alteración pigmentaria de la piel
Principales manifestaciones: Infecciones recurrentes (St au- les son: Trastornos digestivos: diarreas agudas, recurrentes o
días), administración de Palimizumab según esquema de pacien- (manchas café con leche) y cabellos (canas).
reus y Candida) cutáneas - mucosas, pulmonares, óseas y/o he- crónicas, especialmente por Giardia, fenómenos autoinmunes:
tes de riesgo, medidas transfusiones (utilizar productos sanguí-
Abordaje diagnóstico: El laboratorio demuestra una alfa feto páticas y Dermatitis eccematosa, pruriginosa, crónica, de inicio citopenias hemáticas, Enfermedad Celiaca, hepatitis, etc.), fe-
neo irradiados, de donantes CMV negativos). Iniciar tratamiento
proteína elevada en el 95 % de los casos, linfopenia absoluta con preferentemente neonatal. Característicamente las infecciones nómenos inflamatorios: artritis, colitis, neumonitis, o procesos
antimicobacteriano si el paciente recibió vacunación BCG con
linfopenia CD4, IgG normal o disminuida, posible deficiencia de pulmonares evolucionan con destrucción parenquimatosa desa- malignos: linfomas, leucemias, carcinomas.
cuatro o más drogas (ej. Isoniazida, Rifampicina, Etambutol,
IgG2 y/o IgG4, IgA e IgE con IgM normal o elevada. La formación rrollando neumatoceles o neumotórax. Desarrollamos las principales entidades.
Claritromicina, etc.). Por el momento la única medida (curativa)
de anticuerpos también puede verse afectada.
para reconstitución inmune es el Trasplante de Células Hemato- Luego de unos años se evidencian alteraciones esqueléticas: hi- 3.1- Agamaglobulinemias
poyéticas Progenitoras (TCHP) de donante alogénico. Cuidados y/o tratamientos: Este cuadro no cuenta con un tra- perlaxitud ligamentaria, escoliosis, malformaciones vertebra-
tamiento curativo y el pronóstico es sumamente desfavorable. Generadas por un bloqueo total de la diferenciación temprana en
Las IDCG/S deben ser consideradas una EMERGENCIA PEDIÁ- les, genu valgum, osteopenia, fracturas patológicas; dismorfias
El tratamiento inmunológico es sintomático, administrando In- médula ósea del linfocito B. Dos rasgos comunes definen a todas
TRICA ya que representan una condición clínica con riesgo de faciales: frente prominente, puente nasal ancho, prognatismo,
munoglobulina si existe hipogamaglobulinemia IgG o deficiencia ellas:
rápida evolución fatal. Por tal motivo todo proceso diagnóstico y aumento de la distancia interalar; alteraciones de la línea media:
de anticuerpos y profilaxis con Trimetoprima sulfametoxazol si úvula bífida, fisura lingual y alteraciones en la dentición con re- a) Concentración de inmunoglobulinas séricas: IgG, IgA e IgM me-
terapéutico debe iniciarse sin mayores demoras.
se documenta linfopenia CD4. Se requiere de un abordaje tera- tención de dientes primarios. nores a 2 desvíos estándar de la media normal para la edad, y
2. INMUNODEFICIENCIAS COMBINADAS péutico multidisciplinario bien coordinado.
Abordaje diagnóstico: Exámenes de rutina demuestran eosino- b) Ausencia o franca disminución (menos del 2 %) de Linfocitos B
ASOCIADAS A CUADROS SINDRÓMICOS 2.3- ANOMALÍA DE DIGEORGE filia y niveles extremadamente elevados de IgE sérica (por lo ge- (CD19 o CD20) circulantes en sangre periférica (Los linfocitos T
neral mayor a 1000 UI/ml). La IgG suele ser normal o elevada con no se encuentran comprometidos ni en número ni en función).
2.1- SÍNDROME DE WISKOTT ALDRICH Introducción y/o definición: Situación clínica que resulta de al-
o sin deficiencia de IgG2, asociada a una deficiente formación de
teraciones en el desarrollo de la tercera y cuarta (en algunos ca- Las manifestaciones clínicas suelen iniciarse en los primeros
Introducción y/o definición: Es una enfermedad de transmi- anticuerpos específicos, grados variables de compromiso del lin-
sos también, segunda, quinta o sexta) bolsas faríngeas durante la años de vida al ir desapareciendo los anticuerpos IgG de origen
sión recesiva ligada al cromosoma X por lo tanto afecta a varones. focito T y defectos en la inmunidad innata.
embriogénesis temprana. En el 80 - 90 % de los casos se genera materno. Existen dos formas de Agamaglobulinemias:
Principales manifestaciones: Se evidencian por lo general en el por una microdeleción en el ADN del brazo largo del cromosoma · Síndrome de Hiper IgE autonómico recesivo (HIES-AR)
Agamaglobulinemia ligada al sexo (Enfermedad de Bruton, Aga-
primer año de vida con la clásica tríada: eczema, infecciones re- 22 (de allí la denominación Síndrome de microdeleción 22q11).
Principales manifestaciones: En esta variante además de la maglobulinemia ligada al X, 90 % de los casos) y las Agamag-
currentes y sangrados.
Principales manifestaciones: El espectro de manifestaciones susceptibilidad a la infección bacteriana se observa infección lobulinemias autosómicas recesivas que se presentan tanto en
El eczema tiene características de dermatitis atópica con tenden- puede ser de lo más variado. Frecuentemente se observa: Anoma- severa por Molluscum contagiosum y una progresiva infección varones como mujeres. En ambas formas pueden desarrollarse
186 187
infecciones del SNC crónicas por Enterovirus. Síndrome de Hiper IgM ligado al sexo o Deficiencia en CD40 Li- la recuperación se logra en forma más tardía. Por lo tanto esta tos TCR doble negativos) mayores al 2 %.
gando. Afecta solamente a varones y, además de las infecciones “deficiencia” tiene carácter transitorio. Afecta a niños de am-
Cuidados y/o tratamientos iniciales: En ambos casos el trata-
miento se basa principalmente en suplementación regular y de
por gérmenes extracelulares encapsulados, existe una mayor bos sexos, especialmente aquellos nacidos prematuramente. La 5. DEFICIENCIAS DEL
por vida con Inmunoglobulina humana normal administrada por
susceptibilidad a infecciones por Pneumocytis jiroveci, Cryp- IgA sérica también puede encontrase baja (situación común en SISTEMA FAGOCÍTICO
tosporidium y Parvovirus B 19. estas edades), pero la IgM es normal. El número de linfocitos B
vía endovenosa o subcutánea. Se suspende toda inmunización y · Neutropenias congénitas
circulantes también se halla conservado al igual que la respues-
se contraindica vacunación con anti Polio a virus vivos (Sabin) Acompañan a las infecciones otras manifestaciones: Neutro-
ta funcional de anticuerpos específicos ante antígenos protei- Introducción y/o definición: Estado hematológico en el cual el
en convivientes. penia episódica o sostenida (no autoinmune), fenómenos de au-
cos. Una minoría de lactantes con esta hipogamaglobulinemia recuento absoluto de neutrófilos en circulación en sangre perifé-
toinmunidad - inflamación: anemia hemolítica, plaquetopenia,
3.2- Inmunodeficiencia Común Variable desarrolla infecciones como otitis o bronquitis y excepcional- rica es menor a 1500 neutrófilos por mm3 (1.5 x 109/L) en niños
neutropenia, artritis y colangitis esclerosante.
mente infecciones más severas. mayores de 1 año de edad. Por debajo de esta edad es frecuente
Es la IDP sintomática más frecuente, afecta ambos sexos por
Cuidados y/o tratamientos iniciales: Se basa principalmente
igual, la edad de comienzo de las manifestaciones clínicas por lo Excepcionalmente requiere suplementación con Inmunoglobulina. observar recuentos levemente inferiores en situaciones de abso-
en suplementación regular y de por vida con Inmunoglobuli-
general es posterior al segundo año de vida incluso pueden ha- luta normalidad.
na humana normal administrada por vía endovenosa o subcu-
cerlo recién en edad adulta. En realidad comprende un grupo he-
tánea. Suspensión de toda inmunización con contraindicación
4. ENFERMEDADES POR Según los valores absolutos de neutrófilos circulantes (por
terogéneo de entidades todas ellas caracterizadas por (criterios
de vacunación anti Polio a virus vivos (Sabin) en convivientes. DISREGULACIÓN INMUNE mm3), las neutropenias pueden ser consideradas como:
diagnósticos):
Además se requiere prevención de la infección contra P jiroveci En las entidades de esta categoría de una u otra forma los me- • Leve: recuento entre 1000 y 1500,
a) Hipogamaglobulinemia (por debajo de 2 DS para la edad) de al y Cryptosporidium. Ciertos casos pueden ser curados mediante canismos normales que intervienen en homeostasis inmune se • Moderada: recuentos entre 500 y 1000
menos dos isotipos de inmunoglobulinas, generalmente IgG e un TCHP alogénico. ven afectados. Solo abordaremos aquellas que pueden presen-
IgA con concentraciones variables de IgM. tarse en consultorio. • Severa: recuento menor a 500.
3.4- Deficiencia Absoluta de IgA
b) Deficiencia en la formación de anticuerpos naturales (isohema- Linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) con hipopigmen- Tres situaciones podrían darse:
Introducción y/o definición: La deficiencia de IgA es la inmuno-
glutininas) y específicos pos vacunales o pos infecciosos). tación óculo cutánea (Síndrome de Chediak Higashi, Síndro-
deficiencia de anticuerpos más frecuente. Su incidencia es de 1 1. Neutropenia congénita severa (NCS),
c) Exclusión de toda causa conocida que pudiera generar estas alte- cada 500 individuos. me de Griscelli tipo 2 y Síndrome de Hermansky Pudlak tipo2
y tipo 9). Se trata de niños con cabello, cejas y pestañas de 2. Neutropenias en el contexto de cuadro sindromático y,
raciones en forma secundaria (Ej. Inmunosupresión, VIH, pérdi-
Los criterios diagnósticos son:
das proteicas, etc.). coloración grisácea – plateada. En determinado momento de- 3. Neutropenias en el contexto de Inmunodeficiencias Primarias.
a) Individuo mayor de 4 año de edad sarrollan los signos clásicos de una Linfohistiocitosis Hemofa-
Las infecciones son las típicas de las deficiencias de anticuerpos Principales manifestaciones comunes a ellas: La susceptibi-
gocítica: fiebre, esplenomegalia, citopenias hemáticas, hepa-
ya descriptas. A ellas se asocian en una alta frecuencia trastor- b) Concentraciones de IgA sérica inferiores a 7 mg/dl (corroborada lidad a las infecciones está directamente relacionada a la seve-
titis, coagulopatía, hipofibrinogenemia/hipertrigliceridemia e
nos digestivos: infección recurrentes o persistente por Giardia en dos determinaciones de muestras diferentes) y ridad de la neutropenia y el tiempo por el cual perdure. Por lo
hiperferritinemia.
lamblia, hiperplasia nodular linfoide, enfermedad intestinal tanto las neutropenias severas, crónicas o persistentes repre-
c) Concentración de IgG e IgM dentro de rangos normales (o eleva-
inflamatoria; fenómenos autoinmunes o inflamatorios: púrpu- Síndromes Linfoproliferativos. Su principal exponente es el sentan la situación clínica más propensas a desarrollar infec-
dos) para la edad.
ra trombocitopénica, anemia hemolítica, neutropenia, alopecia denominado Síndrome Linfoproliferativo ligado al sexo. Se ciones. Estas suelen ser bacterianas, localizadas (otitis con o
areata, artritis reumatoidea, lesiones granulomatosas y/o malig- El espectro de presentación clínica es muy amplio abarcan- manifiesta en varones mediante una Mononucleosis Infeccio- sin mastoiditis, neumonía, meningitis, abscesos, bacteriemia)
nidad: leucemias, linfomas, carcinomas digestivos. do desde lo absolutamente asintomático (60 %) hasta formas sa con hepatitis fulminante gatillado por el Virus de Epstein o sistémicas (sepsis) y/o micóticas, severas y/o recurrentes.
clínicamente muy sintomáticas. En estas últimas, además de Barr (cuadro indistinguible de un HLH). Otras manifestaciones Otras manifestaciones pueden incluir lesiones mucosas infla-
El examen físico puede evidenciar hipertrofia del tejido linfático:
las clásicas infecciones de las deficiencias de anticuerpos, los incluyen infecciones bacterianas recurrentes (por hipogama- matorias como las lesiones gingivales o las úlceras que pueden
adenomegalias, hipertrofia amigdalina, esplenomegalia.
pacientes pueden desarrollar infección recurrente o persistente globulinemia IgG), citopenias hemáticas por aplasia medular comprometer no solo la cavidad bucal si no todo el tracto di-
Valoraciones inmunológicas más amplias demuestran recuento por Giardia (diarrea, síndrome de malabsorción), manifestacio- y linfomas. No existe alteración de la coloración cutánea. In- gestivo y la región perianal.
normal de linfocitos B (rara vez descendidos), posible inversión nes de atopía (conjuntivitis, rinitis, asma bronquial, urticaria, munológicamente el rasgo distintivo es la ausencia de unos
alergia alimentaria) o fenómenos autoinmunes, especialmente linfocitos circulantes denominados NKT (valorables en labo- Cuidados y/o tratamientos iniciales: medidas de higiene perso-
CD4/CD8 y cierto déficit funcional T.
Enfermedad celíaca. ratorios especializados). nal y ambiental, evitar contactos con posibles individuos infec-
Cuidados y/o tratamientos iniciales: Se basa principalmente en tados, dieta adecuada, pautas de consulta ante cuadros febriles.
suplementación regular y de por vida con Inmunoglobulina hu- La investigación inmunológica completa demuestra un recuento Síndromes con autoinmunidad. El especialista valorará la indicación de factor estimulante de co-
mana normal administrada por vía endovenosa o subcutánea. normal de linfocitos B circulantes con la posibilidad de asociar lonias granulocíticas.
Tres entidades deben ser mencionadas.
Suspensión de toda inmunización con contraindicación de va- una incapacidad en la formación de anticuerpos contra antígenos
cunación anti Polio a virus vivos (Sabin) en convivientes. polisacáridos y/o deficiencia en IgG2. La IgA secretoria se en- · El Síndrome IPEX (Immune Dysregulation, Polyendocrino- · Enfermedad Granulomatosa Crónica (EGC)
cuentra también ausente (innecesaria su valoración). pathy, Enteropathy X linked) afecta solo a varones y se mani-
3.3- Síndrome de Hiper IgM Introducción y/o definición: Enfermedad por defecto del com-
fiesta precozmente con diarrea sostenida, dermatitis atópica,
(Inmunodeficiencia con IgM Normal o Elevada) Sólo requiere tratamiento sintomático y precauciones (premedi- plejo enzimático NADPH oxidasa generador de radicales de oxí-
Diabetes tipo 1, eosinofilia y aumento de IgE e IgA séricas.
cación) ante eventuales transfusiones de hemoderivados dado el geno con capacidad bactericida y fungicida.
Introducción y/o definición: Grupo de deficiencias de anticuer- · El cuadro denominado APECED (Autoimmune Polyendocrino-
riesgo de anafilaxia (mediada por anticuerpos anti IgA). Principales manifestaciones: Se presentan por lo general entre los
pos caracterizadas por: pathy with candidiasis and ectodermal dystrophy) que afecta a
NOTA: Debe diferenciase esta forma primaria de aquellas observadas 2 a 4 años de vida. Las manifestaciones comprenden infecciones y
a) Concentración sérica de IgM normal o elevada para la edad. varones y mujeres con candidiasis mucocutánea recurrente/per-
en pacientes que reciben ciertos fármacos (ácido valproico, difenilhi- procesos inflamatorios. Así se desarrollan: neumonías, piodermi-
sistente/crónica, insuficiencias endocrinológicas autoinmunes
b) Concentraciones séricas de IgG, IgA e IgE por debajo de 2 DS de la dantoina, sales de oro, ciclosporina A, d- Penicilamina, sulfasalazina) tis- foliculitis – celulitis- abscesos cutáneos o de partes blandas,
(hipoparatiroidismo, Addison, hipotiroidismo, hipogonadismo,
media normal para la edad. o padecieron ciertas infecciones intrauterinas (CMV, Rubéola). linfadenitis, osteomielitis y/o abscesos profundos (hígado, SNC).
Diabetes tipo 1), distrofia ectodérmica (hipoplasia del enamel
c) Recuento normal de linfocitos B circulantes. 3.5- Hipogamaglobulinemia Transitoria de la Infancia dental, distrofia ungueal) y eventualmente hepatitis, colitis, vi- Las principales bacterias son: St. aureus, Burkholderia cepasea
tíligo, alopecia, anemia perniciosa o queratoconjuntivitis. complex, Klebsiella, Serratia marcescens, Nocardia y dentro de los
d) Bajos niveles de anticuerpos anti antígenos proteicos de tipo IgG Introducción y/o definición: Entre el tercer y quinto mes de
hongos: especies de Aspergillus, Candida. La vacuna con BCG puede
(ej. anti Hepatitis A, anti Hepatitis B, anti Rubéola, anti Saram- vida del lactante se observan normalmente valores bajos de · El Síndrome Linfoproliferativo con autoinmunidad (ALPS)
desarrollar lesiones no habituales en zona de inoculación y/o en los
pión, anti Varicela). La formación de anticuerpos IgM suele estar IgG sérica. Esto se debe a que mientras se va consumiendo la caracterizado por desarrollar esplenomegalia y/o linfoadenome-
ganglios axilares homolaterales (ulceraciones, fístulas o abscesos).
conservada (Ej. Isohemaglutininas). IgG materna de origen transplacentario, la IgG de síntesis pro- galias persistentes (más de 3 meses), citopenias hemáticas, pre-
pia todavía es lenta. Estas concentraciones bajas de IgG puede sencia de diferentes auto anticuerpos, hipergamaglobulinemia En cuanto a lo inflamatorio el tracto intestinal es el más frecuen-
e) Los linfocitos T se ven afectados en alguna de sus variantes.
en algún caso adquirir el rango de hipogamaglobulinemia (por policlonal y aumento de vitamina B12 sérica. Una investigación temente afectado, seguido por el pulmón, el tracto urinario, ojos y
Existen varios defectos moleculares que las generan y que dan po- debajo de los 2 DS para la media normal de la edad). Caracte- más profunda demuestra un porcentajes de linfocitos T que ex- piel. A nivel intestinal, se manifiesta con diarrea no infecciosa, af-
sibilidad a herencias ligada al sexo y autosómicas recesivas. Nos rísticamente los niveles de IgG aumentan progresivamente presan las cadenas delreceptor TCR pero sin la normal expresión tas orales, fístulas peri anal, anorexia y/o dolor abdominal. Los ha-
ocuparemos solamente de la primera por ser la más frecuente. hasta normalizarse hacia los 24 – 48 meses de edad. Rara vez concomitante de CD4 o CD8 (de allí su denominación de linfoci- llazgos histológicos suelen ser similares a la Enfermedad de Crohn.
188 189
Abordaje diagnóstico: El diagnóstico se establece documentado En el examen físico se pueden constatar pelo escaso, dientes có- • Manifestaciones dermatológicas: meabilidad vascular. Esta entidad se transmite en forma autosó-
la disfunción del complejo enzimático NADPH oxidasa, lo cual nicos, hipodontia, anhidrosis o hipohidrosis (displasia ectodér- aftas, rash tipo urticariano, eritema, faringitis mica dominante (padres y/o hermanos con igual clínica) aunque
puede realizarse mediante dos pruebas de laboratorio: La prueba mica anhidrótica). Las infecciones suelen ser bacterianas (prin- en un 25 % de los casos se deben a mutaciones de novo. Existen
• Manifestaciones gastrointestinales:
de reducción del NBT (NitroBlue Tratazolium) o la prueba de oxi- cipalmente por St pneumoneae) o por Micobacterias (incluida la dos tipos principales de EAH:
dolor abdominal / diarrea / constipación
dación de DHR 123 (Dihidrorodamina). BCG). Existen dos entidades según herencia: Ligada al sexo por
• Tipo 1 con deficiencia cuantitativa de la proteína (85 % de los
defectos en NEMO (NFB essential modulator) o autosómica do- • Manifestaciones músculo – esqueléticas:
Cuidados y/o tratamientos iniciales: Prevención de infeccio- casos) y
minante por defecto en IB. artralgias / artritis / tendinitis
nes: higiene personal y familiar, profilaxis antibacteriana con • Tipo 2 con proteína presente en cantidades normales (o au-
Trimetoprima-Sulfametoxazol (5 mg/kg/día, en una o dos dosis Susceptibilidad a la infección piógena • Manifestaciones oculares:
mentadas) pero no funcional.
diarias), todos los días de la semana en forma continua y pre- conjuntivitis, edema palpebral, uveitis
Se trata de lactantes pequeños con defectos en moléculas que Principales manifestaciones: Episodio agudo y recurrente
vención antifúngica con Itraconazol. Los procesos inflamatorios • Otras manifestaciones:
señalizan la respuesta proinflamatoria (vía Toll Like Receptor – de edema, no pruriginoso, no doloroso, circunscripto a tejido
suelen responder a la corticoterapia. El único tratamiento curati- serositis, cefalea, neumonitis, visceromegalias, adenitis
IRAK4 – MyD88) que desarrollan infecciones piógenas recurren- subcutáneo: párpados, cara, extremidades, genitales y sub-
vo a la fecha es el TCHP si se dispone de un donante compatible.
tes o severas por St pneumoneae o St aureus. Los escasos hallaz- En alguna de ellas se han identificado factores desencadenantes: mucoso: labios, intestino, glotis. Este último puede generar
· Susceptibilidad Mendeliana gos de infección o inflamación (poca fiebre y falta de leucocitosis frío en FCAS, inmunizaciones en HIDS o trauma en PAPA; así obstrucción grave del flujo aéreo y comprometer la vida del
a la infección por Micobacterias con eritrosedimentación y PCR normales) deben orientar a su como manifestaciones prodrómicas: cefaleas, migraña y/o ma- paciente. El compromiso intestinal se manifiesta con náuseas,
diagnóstico. lestar general. dolor abdominal, vómitos y/o diarrea. Erróneamente puede
Introducción y/o definición: Diferentes entidades con sus-
ceptibilidad a las infecciones por Micobacterias non tubercu- Candidiasis mucocutánea crónica (CMC) Abordaje diagnóstico: Los exámenes complementarios de- inducir al diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico. Caracte-
losis de poca virulencia. En nuestro medio el principal gérmen muestran un estado infamatorio (elevación de la velocidad de rísticamente los episodios no responden a la administración
Defectos de la inmunidad mediada por IL 17 son responsables de
involucrado es el Bacilo de Calmette Guérin (vacunal, BCG) y eritrosedimentación, PCR aumentada, leucocitosis, hiperpla- de antihistamínicos, glucocorticoides ni adrenalina y suelen
generar infección cutáneo-mucosa recurrente o persistente por
luego, diferentes Micobacterias non Tuberculosis (NTB) am- quetosis, anemia) durante los episodios con normalización total desaparecer al cabo de unos 2 a 5 días en forma espontánea.
Candida albicans. Muy ocasionalmente también pueden desa-
bientales. Principales manifestaciones: Luego de la vacunación o parcial en los intervalos asintomáticos. Excepción a ello puede La edad de comienzo de las manifestaciones es variable inclu-
rrollar infecciones por Criptococo, Histoplasma. Autoinmunes:
con BCG pueden desarrollarse, en zona de inoculación deltoi- verse en NOMID o en el Síndrome de Blau donde los signos in- so antes del primer año de vida. Existen factores desencade-
tiroiditis, diabetes mellitus puede estar asociada. Para su diag-
dea: pápulas o ulceraciones persistentes y de gran tamaño, fis- flamatorios pueden mantenerse en forma más o menos cons- nantes del episodio: estrés emocional, ejercicios vigorosos,
nóstico se requiere de laboratorios especializados.
tulización y abscedación y en zona regional adenitis (axilares, tantes. Si bien el aumento en los valores séricos de IgD es un intervenciones odontológicas / quirúrgicas, menstruación,
supraclaviculares, etc.) con francos signos de flogosis, fistu- hallazgo característico del HIDS, pacientes con PFAPA (Periodic embarazo e infecciones. Si bien una lesión eritematosa ser-
lización espontánea, persistente o recurrente. La disemina-
7. ENFERMEDADES AUTOINFLAMATORIAS pentiginosa (eritema marginatum) puede presentarse en al-
Fever, Aphthous lesions, Pharyngitis, and cervical Adenitis, en-
ción del bacilo es común con impacto en diferentes órganos o Introducción y/o definición: Comprenden un grupo de entida- tidad no considerada a la fecha como hereditaria) también puede gunos casos en forma prodrómica, es extremadamente infre-
vísceras (pulmonar, hueso, cerebro, piel o mucosas). En niños des, genéticamente determinadas, caracterizadas por desarrollar presentarlo. cuente observar lesiones tipo urticaria.
no vacunados o que ya han sobrepasado su BCGitis o BCGosis, eventos inflamatorios periódicos o constantes como consecuen-
Como fuera mencionado estas entidades no desarrollan autoinmu- Abordaje diagnóstico: El nivel sanguíneo del componente C4
las Micobacterias NTB (M. chelonae, fortuitum, avium, smeg- cia de una anormal activación de la inmunidad innata con so-
nidad (ausencia de auto anticuerpos y células autorrectivas). El aná- del Sistema Complemento se encuentra constantemente des-
matis, etc.) pueden originar iguales compromisos viscerales. breproducción de citoquinas inflamatorias (IL1, IL6, IL18, TNF).
lisis mutacional del ADN permite en una minoría de los casos (20 %) cendido (durante el episodio y fuera de él). Dado que la cuan-
Salvo un mayor riesgo de infección sistémica o extra intestinal Salvo recientes entidades descriptas bajo el rótulo de Interfero-
confirmar alteraciones génicas con valor diagnóstico definitivo. tificación del C4 es ampliamente disponible en los laboratorios
por Salmonella nontyphi en algunos pacientes, no presentan nopatías, las cuales asocian eventos inflamatorios y autoinmu- bioquímicos, esta determinación ayudará enormemente en los
otras susceptibilidades y las infecciones por otros gérmenes nes, estas entidades no manifiestan autoinmunidad. Las princi- El pronóstico está determinado en general por la posibilidad de primeros pasos diagnósticos. La investigación se completa con
presentan un curso habitual. pales entidades son: desarrollar a largo plazo amiloidosis (FMF, MWS, TRAPS). el estudio cuantitativo (antigénico) del C1 Inhibidor y el estudio
Abordaje diagnóstico: El defecto inmune responsables reside en a) De herencia autosómica dominante: Abordaje diagnóstico: Si bien las medidas terapéuticas dependen funcional del mismo. Finalmente, estudios de secuenciación
alguna de las moléculas que confeccionan la llamada Inmunidad del cuadro identificado, por lo general el tratamiento se basa en del gen SERPING1 (disponibles en nuetro medio), que codifica
• Criopirinopatías: FCAS (Familiar Col Auto inflammatory
mediada por IL12 / IL23 – IFN. Diferentes metodologías diagnós- medicación antiinflamatoria esteroidea y no esteroidea, cochin- para C1 inhibidor, permitirá dar certeza absoluta al diagnósti-
Syndrome), MWS (Muckle-Wells Syndrome) y NOMID
ticas disponibles pueden inicialmente evaluar la integridad de china / hidroxicloroquina o productos biológicos específicos que co. Abordaje diagnóstico: En pediatría el tratamiento se basa en
(Neonatal Onset Multisystemic Inflammatory Diseases)
este sistema (expresión de recptores en las superficies celula- bloquean o inhiben a citoquinas, especialmente a la IL-1. De ser evitar el / los desencadenantes y la administración del concen-
res, funcionalidad de receptores tras su estimulación, síntesis de • TRAPS (TNF Receptor Associated Periodic inflammatory identificado algún factor desencadenantes debe evitarse. trado de C 1 obtenido del plama (disponible comercialmente).
IL12, etc.) para luego dar paso a los estudios que definen la alte- Syndrome) En situación de extrema urgencia e imposibilidad de contar con
ración génica específica responsable (estudios de secuenciación • PAPA (Pyogenic Steril Arthritis Pyoderma Grangrenossum 8. DEFICIENCIAS DEL SISTEMA dicho medicamento podrá administrarse plasma tratado con
de ADN/ARN). solvente/detergente o plasma fresco.
and Acne) COMPLEMENTO
Por otro lado deberá investigarse el compromiso microbiológico • Síndrome de Blau · Infecciones Piógenas
Son deficiencias raras, de poca frecuencia. Se han descripto de-
con radiografía de tórax, hemocultivos y lavados gástricos o es-
• FMF (Fiebre Mediterránea Familiar, forma dominante). fectos génicos de casi todas las proteínas que componen el sis- Las deficiencias de los componentes C3, C2, Factor I o Factor H
putos para búsqueda de BAAR.
tema, incluidas las proteínas regulatorias. La deficiencia más co- generan susceptibilidad a las infecciones piógenas. Ellas pueden
b) De herencia autosómica recesiva:
Cuidados y/o tratamientos iniciales: El tratamiento se basa en la múnmente reportada es la del componente C2. ser recurrentes leves o severas, especialmente por St pneumo-
administración prolongada de un combinado de drogas anti BCG • FMF (Familial Mediterranean Fever, forma autosómica niae o Haemophilus influenzae. Las deficiencias de los compo-
En forma esquemática se pueden definir diferentes cuadros sin-
o anti Micobacterias NTB y la suplementación regular con IFNre- recesiva), nentes C5, C6, C7, C8, C9, Factor D y Properdina presentan sus-
dromáticos asociados a estas deficiencias:
combinante (según el caso). El TCHP se haya reservado para cier- • HIDS/MA (Hyper IgD Syndrome / Mevalonic Aciduria), ceptibilidad a infecciones por Nisserias meningitidis o gonorreae
tos defectos moleculares con conllevan una altísima mortalidad. • Angioedema Hereditario (Deficiencia en C1 inhibidor) (meningoencefalitis). La evaluación del Sistema Complemento
• índrome de Majeed
• Infecciones piógenas debe contemplar las siguientes determinaciones: cuantificación
6. DEFECTOS DE LA INMUNIDAD INNATA • DIRA (Deficiencia del antagonista del recptor de IL1) de C3, estudios de la vía clásica (CH50) y vía alterna (AP50). En
• Manifestaciones autoinmunes – inflamatorias
cuanto a cuidados y tratamiento, deberá enfatizarse una buena
Introducción y/o definición: En esta categoría se encuentras Principales manifestaciones: El rasgo característico común es la
• Síndrome urémico hemolítico atípico cobertura con aquellas vacunas disponibles contra microorga-
una serie de entidades caracterizadas en su gran mayoría por fiebre. La misma se presenta en forma episódica, recurrente, de du-
nismos descriptos. La prevención antimicrobiana continua es
condicionar susceptibilidad a infección por un muy reducido es- ración variable en función del cuadro de origen (ej. un día en FCAS, · Angioedema Hereditario (AEH)
discutida formando una conducta habitual en solo algunos cen-
pectro de microorganismos. Las desarrollaremos muy resumida- casi constante en NOMID y Síndrome de Blau). La edad de presen- por deficiencia en C1 inhibidor
tros asistenciales de referencia.
mente resaltando la principal susceptibilidad infecciosa (severa, tación también es variable, pudiéndolo hacer desde el nacimiento
Introducción y/o definición: La proteína C1 inhibidor (C1 INH)
recurrente o diseminada) y cuadros asociados. (NOMID) o en la segunda década de la vida (MWS, TRAPS). · Manifestaciones autoinmunes – inflamatorias
reguladora el Sistema complemento, el sistema fibrinolítico y la
Displasia ectodérmica anhidrótica Según la enfermedad, un complejo de manifestaciones pueden coagulación. Su deficiencia genera una activación inapropiada Las deficiencias de C1q, C1r, C1s, C4, C2, C3, C5, C6, C7 o C8
con Inmunodeficiencia (EDA-ID) acompañar a la fiebre: con aumento de bradicinina, mediador fundamental de la per- pueden presentar fenómenos autoinmunes o inflamatorios.
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ESPECIALISTAS /
13_ EL PEDIATRA ANTE UNA POSIBLE INMUNODEFICIENCIA 14
PRIMARIA EN SU CONSULTORIO
Las manifestaciones varían desde eritrodermia aislada, artri-

tis, glomerulonefritis, polimiositis o vasculitis. En algunos ca- ENFERMEDADES RARAS
O ENFERMEDADES
sos se ha podido documentar incluso presencia de anticuerpos
antinucleares (FAN) o cuadros indistinguibles de Lupus erite-
POCO FRECUENTES
matoso sistémico.
· Síndrome urémico hemolítico (SUH) atípico

Deficiencias en Factor H, Factor I o del CD46 han sido asocia-
das a un cuadro muy similar al Síndrome Urémico Hemolítico.
Orientan a estos defectos: historia familiar de SUH, ausencia de
diarrea sanguinolenta o presentación en edades no habituales.
La cuantificación en el laboratorio de estos factores permitirá su DR. PABLO BARVOSA*
orientación diagnóstica. Artículo publicado en el Portal de Educación Permanente en Pediatría
Las Enfermedades Raras (ER) o Enfermedades Poco Frecuen- minada enfermedad, hará que los pediatras incrementemos
tes (EPOF) son aquellas cuya prevalencia es menor a cinco per- nuestra experiencia en la coordinación de las diferentes es-
sonas por cada 10.000 habitantes o dicho de otro modo una cada pecialidades que intervienen en el manejo y las terapeuticas
2000. Sin embargo si las consideramos en su conjunto, consti- de estas entidades.
tuyen el 25-40% del total de las enfermedades que se padecen.
Los primeros síntomas suelen ser comunes y se confunden con
Su incidencia poblacional alcanza en forma global al 3% del total. los de enfermedades conocidas. Rara vez tienen signos especí-
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las Enferme- ficos y generalmente uno las sospechas cuando se suman sín-
dades Raras, son un grupo de más de 6000 a 9000 enferme- tomas aparentemente no relacionados entre sí, o cuando la res-
dades, de las cuales el 90% son genéticamente determinadas y puesta inicial a los tratamientos comunes no es la esperable.
pueden afectar cualquier órgano del cuerpo humano. Existen algunas enfermedades como ciertos errores congénitos
Es evidente entonces que cualquier pediatra a lo largo de su vida del metabolismo que cuando muestran síntomas ya es demasia-
profesional probablemente deba enfrentarse a alguna de estas do tarde; para esas enfermedades la pesquisa neonatal, con la
“enfermedades raras”, cuya heterogeneidad de origen, clínica, gota de sangre del talón, es la mejor opción.
sintomatología, pronóstico y eventualmente tratamiento le ge-
Hechas estas consideraciones, finalmente vamos a detallar algu-
nerará una genuina preocupación.
nos signos, síntomas, datos de la anamnesis personal o familiar
Intentaremos entonces acercarnos a este grupo de enfermeda- que a nos pueden hacer pensar en una enfermedad poco frecuen-
des, conocer algo más de ellas, dilucidar cuándo sospecharlas, te, entre ellas tendremos en cuenta algunos errores congénitos
qué indicios pueden orientarnos y cómo actuar frente a las del metabolismo, cuya ausencia diagnóstica o minimización de
dificultades diagnósticas que se nos planteen. resultados de laboratorio, puede llevar al óbito del paciente.
Como dijimos son en su mayoría de origen genético, crónicas, Algunos de estos cuadros vamos a pesquisarlos, como dijimos
Dr. Matías Oleastro degenerativas y, en muchos casos, pueden producir algún tipo anteriormente, con los programas de pesquisa neonatal que, de-
de discapacidad. pendiendo de la provincia en la que se efectúen y a su vez, si el
Jefe de Clínica Médica en Inmunología, Servicio de
Otro dato a tener en cuenta es que el 75 por ciento de las enfer- efector es público o privado tendrán distinto nivel de eficacia. En
Inmunología y Reumatología. Hospital Nacional de
medades de baja prevalencia comienzan en la niñez y el 30 por nuestra experiencia ha sido más satisfactoria la respuesta en el
Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” ciento de los pacientes fallece antes de cumplir los 5 años. ámbito público.
Estas enfermedades suelen ser graves y ponen en serio riesgo Pero aún así este programa público puede detectar siete en-
la vida de los pacientes. fermedades: fenilcetonuria, hipotiroidismo, fibrosis quística
del páncreas, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congéni-
Algunas de ellas dependen de que se las diagnostique a tiempo
y se las trate en forma adecuada. En otras nos corresponderá ta, déficit de biotinidasa, enfermedad de orina de jarabe de
Bibliografía arce. Y en algunos centros privados pueden llegar a pesquisar-
acompañar al niño y a su familia, y estar atentos al diagnóstico
por si fuera posible que apareciera la misma enfermedad en otros se déficit de acilcarnitinas y otras alteraciones.
Ahmed Aziz Bousfiha et al. A Phenotypic Approach for IUIS PID miembros de esa familia. Como se puede apreciar hay muchas de estas entidades que
Classification and Diagnosis: Guidelines for Clinicians at the
Esto implica que cada vez vamos a tener que conocer más y mejor modifican su pronóstico si son detectadas tempranamente,
Bedside. 2013.
estas enfermedades, pues en algunas de ellas, nuestra falta de sin embargo nos quedan afuera un número mayor aún, sobre
Anbezhil Subbarayan et al. Clinical Features That Identify Children
precisión puede avalar un diagnóstico erróneo y condicionar las que los pediatras tenemos una responsabilidad primaria
With Primary Immunodeficiency Disease. Pediatrics 2011; 127: 810.
un daño evitable. en sospecharlas.
Waleed Al-Herz et al. Clasificacion IUIS: Frontiers in Immunology
2014; 22. Por otro lado, la globalización de la información médica y la for- Debemos reconocer que no es tarea fácil ya que los datos clínicos
mación de grupos de padres de pacientes que padecen deter- son en general inespecíficos
192 193
14_ ENFERMEDADES RARAS 14_ ENFERMEDADES RARAS
O ENFERMEDADES POCO FRECUENTES O ENFERMEDADES POCO FRECUENTES
Ya de por sí los neonatos tienen una signosintomatología limi- • Macrocefalia. • Signos bioquímicos de tubulopatía: discordancia entre los
tada para responder a un amplio abanico de posibilidades diag- PH urinario y plasmático.
• Macroglosia.
nósticas que incluyen generalmente infecciones, intoxicación, • Signos bioquímicos de insuficiencia hepática.
apnea, déficit de nutrientes, insuficiencia hepática. • Cara de luna llena o cara de muñeca.
Como hemos visto las enfermedades individualmente poco fre-
El pediatra establecerá una jerarquía diagnóstica sumando a los • Dismorfias: signos mayores desde el punto de vista genético
cuentes, no lo son tanto en su conjunto y nos obligan a pensar en
datos positivos la historia personal y familiar, que en algunos ca- como disfunción intelectual, retraso madurativo, cardiopa-
ellas con el objeto de aprovechar a favor de nuestros pacientes las
sos son sugestivas de patología hereditaria. Siempre los pedia- tía congénita, agenesia de un órgano o malformación grave
oportunidades diagnósticas y terapéuticas que se nos presenten.
tras debemos estar atentos cuando, en la anamnesis surgen da- de un aparato o sistema.
tos sospechosos de enfermedades poco frecuentes como ser: En un sentido más amplio, la definición de Enfermedad Rara no
• Tres o más signos menores que aumentan la sospecha de un
sólo se refiere a su baja frecuencia, sino que también incluye la
• Hermanos fallecidos por causa ignota o dudosa. síndrome genético en un 20%.
vulnerabilidad que su condición implica para el niño afectado y
• Familiares con muerte súbita. • Hidrops fetal. su familia; y el reto que representa para el pediatra y todo el sis-
• Insuficiencia hepática. tema de salud.
• Familiares con diagnóstico de sepsis sin rescate bacteriológico.
• Y mucho más si se conoce la causa de la muerte, y ésta es • Baja talla con o sin desproporción de segmentos corporales.
una enfermedad poco frecuente, incluyendo error congéni- • Miocardiopatia.
to del metabolismo.
• Fallo multisistémico.
• Consanguinidad entre los padres por mandatos culturales,
• Cataratas, luxación de cristalino u opacidad corneana.
o sospecha por proceder de una zona aislada (o una isla) que
favorezca las relaciones endogámicas. • Angioqueratomas.
En los casos que la evolución de los parámetros metabólicos y de • Alopecia.

medio interno del niño no respondan a los tratamientos habitua- • Accidente cerebrovascular.
les se deberá sospechar la posibilidad de un error congénito del
metabolismo y tomar medidas adecuadas para su rápida detec- Estas son algunas alertas clínicas de sospecha, que sumado a
ción, control y tratamiento. datos de laboratorio nos pueden orientar a una enfermedad poco
frecuente incluyendo la alteración de alguna vía metabólica.
Es importante tener en cuenta que hay muchas enfermedades,
que se dan en determinadas comunidades como talasemia, Es importante, como clínicos pediatras, tener en cuenta que
fiebre mediterránea, disautonomía familiar, idiocia amauró- si asistimos al niño en el momento agudo de la enfermedad es
tica, enfermedad de jarabe de arce y otras por lo que es muy la ocasión insoslayable para tomar muestras de sangre, orina y
importante recabar expresamente esta información en el in- liquido cefalorraquídeo porque puede ser ésta la única vez que
terrogatorio familiar. tengamos la posibilidad de llegar al diagnóstico.
La signosintomatología es tan variada como tan diversas son las

¿Cómo tomar las muestras?
Enfernedades Raras.
1. Se deben tomar gotas de sangre en papel filtro.
• Simplemente a modo de ejemplificar algunos de ellos rea-
lizamos este listado que por supuesto deberá interpretarse 2. Tres (3) cc de sangre con una gota de heparina, separando el
a la luz del conjunto de datos positivos de cada paciente. plasma por centrifugación y conservarlo a -20Cº o en un tubo
• Vómitos cíclicos. seco, esperar que coagule y separar el suero que se guarda en frio.
• Retraso de crecimiento pondoestatural. 3. Centrifugar y congelar el líquido cefalorraquídeo.
• Intolerancia al ejercicio físico con mioglobinuria. 4. Tomar la primera muestra de orina emitida por el paciente.
Tomar en la muestra de orina standard el PH y la presencia de
• Hígado graso materno durante el embarazo.
cetonas, para luego congelar la orina.
• Síntomas que aumentan ante el ayuno prolongado o ante
una intercurrencia leve o ante la sobrecarga de proteínas. Los resultados de laboratorio que deben llamar la atención del
pediatra son:
• Deterioro neurológico progresivo o retraso madurativo que
no obedece a causas pre o perinatales. • Anemia, neutropenia, trombocitopenia. Dr. Pablo Barvosa
• Diarrea crónica o enfermedad pulmonar obstructiva cróni- • Hipoglucemia o hiperglucemia. Secretario Comité Enfermedades poco frecuentes
ca que lleva a deterioro de la función pulmonar y con grave • Urea baja en ausencia de ayuno proteico. de la SAP. Médico Principal del Área Ambulatoria del
impacto pondoestatural.
• Aumento de enzimas hepáticas. Hospital Prof. Dr. Juan P. Garrahan
• Hiperventilación, que puede deberse a acidosis metabólica
• Lacticidemia.
o ser central si el paciente tiene amonio plasmático elevado.
• Hiperamoniemia.
• Síntomas neurológicos intermitentes como trastornos del
sensorio, convulsiones, ataxia. • Enzimas musculares elevadas.
Bibliografía
• Apneas. • Hipercolesterolemia o hipocolesterolemia.
• Olor peculiar en piel, orina (pie sudado, orina de gato, • Hiperuricemia o hipouricemia.
EURORDIS. Rare Diseases: Understanding This Public Health
moho, azúcar quemada) • Acidosis metabólica o alcalosis respiratoria (siempre tener Priority. 2005.
• Hepatomegalia. en cuenta el bicarbonato). Stein R, Bauman U et al. Framework for identifying children who
• Esplenomegalia. • Anión gap elevado. have chronic conditions: the case for a new definition. J Pediatr
1993; 122: 342-7.
• Alteración del tono muscular. • Cetonuria en la primera orina emitida.
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ESPECIALISTAS /
15 15_ ACERCA DE LA FUNCIÓN DEL CLÍNICO PEDIATRA
EN UN NIÑO CON MASA ABDOMINAL
ACERCA DE LA FUNCIÓN DEL masa recordando que toda masa sólida o mixta debe ser conside-
rada maligna hasta que se demuestre lo contrario.En el presente
dy} los pacientes que antes eran todos nefroblastomas presen-
tan ahora factores pronósticos histológicos: favorables {clásico}
CLÍNICO PEDIATRA EN UN NIÑO

paciente aparecen dos elementos de mención, la presencia de y desfavorables {presencia de anaplasia focal ó difusa, variedad
hematuria y la malformación. rabdoide y elementos de estirpe sarcomatosa}.
CON MASA ABDOMINAL

La presencia de hematuria aislada, ya es motivo de estudio. Ello determinó posteriormente una conducta terapéutica diferente.
Descartar las nefropatías médicas, litiasis e infección urinaria Dada la presencia en nuestro medio, de numerosos pacientes con
es la regla; si se le agrega la presencia de una masa abdominal, enfermedad avanzada o tumores que sobrepasan la línea media
pensar en el origen renal es lo lógico. Las malformaciones y los {mayores de 9 cm de diámetro}, se ha iniciado desde 1985 la uti-
tumores deben ser descartados. lización de la quimioterapia preoperatoria, con diagnóstico cito-
lógico previo {punción aspiración con aguja fina}.
DR. DANIEL POLLONO* El nefroblastoma, se acompaña de hematuria en el 25 % de los
casos (la mayoría microscópica) producto de la lesión de pelvis Sabiendo la estirpe tumoral se inicia la terapéutica antiblástica,
ó cálices renales. puede valorarse la respuesta a la medicación, y se ha demostrado
que con esta técnica se logra la disminución de la masa tumo-
Es raro que otro tumor produzca lo mismo, debemos mencionar
ral {hasta en el 50 % de su tamaño} en la mayoría de los enfer-
las neoplasias vesicales (rabdomiosarcoma) y los neuroblasto-
mos {salvo en la variedad rabdoide}; con lo anterior la cirugía es
mas con invasión renal. La hipertensión puede ser hallada en 10
gen ecolúcida en polo inferior de riñón izquierdo. más fácil, se logró reducir la rotura tumoral quirúrgica de 17 %
Situación Clínica a 90 % de los casos, más frecuente en tumores grandes ó con
a menos del 3 % y en muchos pacientes estadios III {rotura de
c. Radiografía de abdomen con ligero desplazamiento de co- hemorragia interna. Se considera secundaria a la elongación del
Juna José, niño de 34 meses de edad. cápsula tumoral y/o compromiso ganglionar} son ahora estadios
lon descendente hacia afuera, calcifícaciones paravertebra- eje renal más que a la secreción de sustancias.
I {resección completa, sin residuo}, con lo que se disminuye la
Anamnesis: Niño de 34 meses de edad, que concurre a con- les, erosión de borde externo de cuerpo vertebral. quimioterapia posterior, la utilización de la radioterapia, dismi-
Entre el 6 a 13 % de los pacientes presenta malformaciones aso-
trol clínico semestral, en buen estado general. Leve ardor nuyendo por ello las complicaciones y secuelas.
d. Ecografía con masa paravertebral de características mixtas, ciadas internas o externas (hemihipertrofia, aniridia, Síndro-
miccional, de 48 hs. de evolución; sin clínica de infección
con desplazamiento renal hacia afuera y discreta ectasia me de Beckwith Wiedeman, y alteraciones nefrourológicas de La utilización de la punción, ha servido también para obviar el
urinaria, controlado por presentar hipospadias de recién
pielocalicial, calcificaciones intralesionales. cualquier tipo, desde hipospadia a riñón en herradura, pudiendo tiempo quirúrgico de la biopsia a cielo abierto. Las complicacio-
nacido, en seguimiento por urólogo infantil.
presentar retraso mental, nefropatía intersticial, genitales am- nes de este método, son mínimas en manos confiables; requiere
Presentó 2 vómitos en el día anterior. Micción hematúrica 4. Suponiendo que su presunción diagnóstica fuera correcta
biguos y pectum excavatum).El hallazgo de alguna de estas mal- por ciento contar con citopatólogo y posibilidades de inmuno-
en el consultorio. (masa ocupante), es lógico escoger respuesta b ó d en la pre-
formaciones obliga a la necesidad de derivación para profundizar marcación, para los casos de dificil encuadre {tumores de células
gunta 2, reconociendo que también e) es en parte real porque
los estudios pertinentes a controlar periódicamente la aparición pequeñas, redondas y azules, por ejemplo}.
Examen Físico: la incidencia de las infecciones urinarias se halla aumentada
de una masa tumoral, que no sólo puede ser renal sino también
en los tumores renales. Los razonamientos expuestos {experiencia personal y bibliográ-
hepática o de cápsula suprarrenal.
Niño eufórico, facies normal. Actitud atenta. fica} fundamentan que la respuesta correcta es la a.
En 3 la respuesta correcta es a. 5- ¿Qué conducta tomaría si la respuesta correcta de 3 fuera a?
Sin dificultad respiratoria. Esto invalida las respuestas que incluyan la cirugía previa a la de-
Abdomen con ligera distensión, blando, no doloroso. Comentario a. Derivación a centro de referencia, para evaluar conducta rivación {b y c} aunque no está contraindicada la realización de la
con diagnóstico de tumor renal. tomografia computada.
En flanco izquierdo se palpa masa indolora, de bordes lisos, mó- En niños menores de 5 años, pero mayores de 2 años, el tumor
abdominal más frecuente es el nefroblastoma. b. Interconsulta con cirugía e intervención, con derivación Nunca podemos utilizar la quimioterapia en ningún paciente que
vil, que no sobrepasa línea media, sin circulación colateral ni
posterior para tratamiento. no tenga certificación cito-histológica aunque el diagnóstico
edema de miembros inferiores. Diámetro 7 cm.Tensión arterial
Dicho tumor, habitualmente es encontrado por la madre (al ba-
normal. c. Evaluación preoperatoria con tomografía y ante ausencia de presuntivo sea el correcto.
ñarlo) ó por el médico en examen de salud. Clínicamente se pre-
senta como masa asintomática en más del 70 % de los casos, se enfermedad metastásica cirugía y derivación posterior. El cáncer es infrecuente en pediatría
Reflexiones acompaña de fiebre y compromiso del estado general en sólo 5 a d. Dadas las características de la enfermedad, se asume como Habitualmente no se piensa en él, sólo se lo evalúa dentro de los
1. ¿Tiene presunción diagnóstica? 10 % de los casos. nefroblastoma, se solicita tomografía y se inicia quimiote- diagnósticos diferenciales cuando hay una masa palpable, o en
Al examen el 100 % de los niños presenta masa palpable en un rapia antiblástica. pacientes complicados, de difícil encuadre. Es cierto que las es-
2. ¿Qué actitud médica tomaría?
flanco, la mayoría de las veces mayor de 6 cm de diámetro ( 5 a 13 La respuesta correcta es a. tadísticas muestran que las neoplasias son raras, pero en el mo-
a. ¿Solicita radiografía de abdomen? mento de evaluar los índices fríos de morbimortalidad adquieren
% es bilateral). Dicha masa por asentar en un órgano pedicula-
b. ¿Solicita radiografía de abdomen, radiografía de tórax y La conducta correcta implica que, el médico de primera ins- real importancia.
do, es móvil y pelotea en la maniobra bimanual; tiene contornos
ecografía? tancia tiene la obligación de presumir con los datos aportados,
lisos y definidos. El pediatra clínico {de primera instancia} debe conocer la sig-
la presencia de un tumor maligno. La utilización de métodos
c. ¿Solicita tomografía axial computada? Es más fácil de hallar (precozmente) en el lado izquierdo, pues no-sintomatología de inicio, debe evaluar la posibilidad de los
como radiografía y ecografía son válidos, también la tomo-
en el derecho su crecimiento inicial puede estar enmascarado tumores en pacientes con síndrome de hipertensión endocra-
d. ¿Algunas de las anteriores y derivación, de acuerdo a resul- grafía en el caso de ser posible realizarla, pero las conductas
por el hígado. No hay diferencias significativas en la prevalen- neana, ataxia, convulsiones, masas palpables, leucocoria, caída
tado de los estudios? posteriores requieren manejo especializado.
cia de localización. prematura de dientes, adenopatías, dolor dorsal, compromiso
e. Profundiza el interrogatorio en busca de antecedentes de Ante dicha eventualidad sería deseable la derivación a centro de re- neurológico de inicio brusco, impotencia funcional, síndrome
infección urinaria y deriva al urólogo para su manejo? El descubrir una masa abdominal debe determinar en el médico, ferencia sin cirugía previa. La cirugía del tumor es habitualmente febril prolongado, síndromes endocrinológicos, malformaciones
una conducta rápida y eficaz: Debemos descartar las neoplasias posible, pero no termina en la simple nefrectomía, pues tiene ca- y enfermedades como neurofibromatosis, ó inmunodeficiencias.
f. Solicita seriada gastroduodenal como primer estudio. en primer término, para ello debemos realizar como mínimo el racterísticas de oncológica con lo cual queremos decir que además
Su función real y clara es llegar a la presunción diagnóstica,
3. En el caso de elegir b ó d, ¿qué espera encontrar en la radio- diagnóstico clínico (palpar todas las panzas, independientemen- se realiza un mapeo de la cavidad y se toman muestras para detectar
con la misma el criterio de derivación es ya lógico, y por ende
grafía de abdomen, en la radiografía de tórax y en la ecografía? te del motivo de consulta) y solicitar radiografía de abdomen lesiones secundarias. Tampoco es válido, por considerarse actual-
el manejo posterior debe realizarse en un centro de derivación
para determinar los desplazamientos de los patrones aéreos y la mente que, salvo excepciones no es el primer gesto a utilizar.
a. Desviación de los patrones aéreos hacia línea media en la (multidisciplinario).
sombra opaca que produce el tumor, para detectar las calcifica-
radiografía de abdomen, radiografía de tórax normal. Eco- El manejo de los nefroblastomas ha variado drásticamente en los
ciones tumorales y las alteraciones de las imágenes de columna y No es criterioso, como ocurre en no pocas oportunidades, la de-
grafía con imagen homogénea, sólida, de bordes nítidos, últimos 10 años, por lo cual se ha logrado una curación {sobre-
últimas costillas, posibles de ver en tumores paravertebrales; ra- rivación del paciente y la pieza operatoria por separado; deter-
que ocupa 1/3 superior de riñón izquierdo. vida libre de enfermedad> de 2 años} que alcanza el 92 % en los
diografía de tórax para detectar las posibles imágenes metastási- minando con esta conducta la imposibilidad de la evaluación del
casos de nefroblastoma clásico {histología favorable}.
b. Radiografía de abdomen con niveles hidroaéreos, Rx. de cas, el compromiso mediastínico y pleural, y por último ecografía tejido en fresco, de la cavidad abdominal y la posibilidad de la
tórax con imágen redonda subpleural y ecografía con imá- abdominal. Esta determinará las características intrínsecas de la Después de los estudios del NWTS II {National Wilms Tumor Stu- terapéutica preoperatoria.
196 197
ESPECIALISTAS /
15_ ACERCA DE LA FUNCIÓN DEL CLÍNICO PEDIATRA 16
EN UN NIÑO CON MASA ABDOMINAL
PORTFOLIOS PARA LA
EVALUACIÓN DE LOS RESIDENTES
AMPLIANDO LAS HERRAMIENTAS
DE EVALUACIÓN Y PROMOVIENDO
EL APRENDIZAJE REFLEXIVO
DRA. MARÍA NATACHA ZUBIMENDI*

DRA. MARÍA ALEJANDRA ERB, REVISORA**
La Formación Basada en Competencias (FBC) propone la arti- bilidades, conocimientos y actitudes) y del entorno para producir el
culación de las perspectivas del mundo del trabajo y del mundo resultado definido. (Le Boterf, 2001), para que las mismas puedan
educativo. Durante las últimas 2 décadas, en la educación mé- ser evaluadas, se necesitan instrumentos de medición claros.
dica se ha producido un cambio significativo. El enfoque de los Las competencias deben ser medidas en el contexto de proble-
contenidos curriculares ha pasado desde la adquisición de cono- mas clínicos relevantes y específicos, un modelo aceptado es
cimientos al logro de competencias. Esta transición hacia la edu- el propuesto por Miller.
cación médica basada en competencias, ha creado la necesidad
En 1990, Miller describió los desafíos involucrados cuando se
de contar con instrumentos que apoyen y permitan evaluar el
intenta evaluar la competencia clínica. Graficó los diferentes
desarrollo de éstas. Se requiere que tales instrumentos apoyen
niveles de habilidades y conocimientos crecientes en el desa-
formativamente el desarrollo de la competencia en forma inte-
rrollo del profesionalismo como una pirámide. Las capas infe-
grada, coherente y longitudinal y evalue sumativamente si la
riores sirven de fundamento a las habilidades y conocimientos
competencia se está logrando.
superiores (figura 1).
La Residencia de Pediatría se sustenta en el enfoque de la For-
mación Basada en Competencias y se estructura a partir de la PIRÁMIDE DE MILLER
identificación de competencias a desarrollar explicitadas en el
Perfil Profesional y en el desarrollo de las capacidades profe-
Dr. Daniel Pollono sionales configuradas y organizadas en el Diseño Curricular del INSTRUMENTOS
DE EVALUACIÓN
Jefe de la Unidad de Oncología Pediátrica, Hospital nuevo programa de Residencias de Clínica Pediátrica de la Pro-
vincia de Buenos Aires. La Formación Basada en Competencias
de Niños Sor María Ludovica de La Plata. Docente
es un abordaje metodológico orientado a gestionar el aprendi- Obsercación directa
CONDUCTAS
Adjunto Ad Honorem Cátedra Medicina Infantil A de HACE del desempeño en
zaje de los Residentes a partir de los criterios de realización que
CALIDAD PROFESIONAL
(action) situaciones reales.
la Facultad de Medicina UNLP le otorgan sentido y direccionalidad técnica y social a la práctica
profesional. Poner a prueba en
DEMUESTRA simulaciones de
Nuestros actuales residentes se enfrentan no solo a los pacientes CÓMO HARÍA la resolución del
y sus familias, con crecientes complejidades en el proceso de sa- (competence) problema.
Bibliografía lud, también se enfrentan al desafío de aplicar nuevos hallazgos
y evidencias en la práctica diaria y con la necesidad de colabo- SABE Describir la
CÓMO HACER resolución de
COGNICIÓN
Cacciavillano W. Soporte clínico oncológico y cuidados paliativos rar con otros profesionales en equipos de trabajo y comunida- problemas
des. Para enfrentar estas complejidades los residentes (y no solo (know how) didácticos.
en el paciente pediátrico. 1ª ed. Buenos Aires: Instituto Nacional del
Cáncer; 2013. ellos) necesitan desarrollar competencias llamadas genéricas o
Chile. Ministerio de Salud. Guía Clínica: linfoma y tumores sólidos en transversales para mejorar la comunicación efectiva, la organi- Discución
CONOCE
personas menores de 15 años. Santiago: Minsal; 2010. zación, el trabajo en equipo, el profesionalismo y el liderazgo. en grupos,
(knoeledge) murales
Kliegman R, Berhman R. Tratado de Pediatría Nelson. 19ª. ed. Madrid: El concepto de competencia ha sido ampliamente debatido.
Elsevier España; 2012. Podemos definirla como “el conjunto complejo de conocimientos,
Kumar AFM. Robbins Patología Humana 8ª ed. Madrid: Elsevier habilidades, actitudes, valores, emociones y motivaciones que cada
Saunders; 2008. individuo o grupo pone en acción para entender e intervenir en cada Figura 1. Miller GE. The assessment of clinical skills/
Reichenbach J. Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica. 3ª.ed. situación de la vida real, personal o profesional. Según otro autor, la competence/performance. Academic Medicine 1990;
Buenos Aires: López Libreros Editores; 1997. 65: S63-67.
competencia consiste en movilizar todos los recursos propios (ha-
198 199
16_ PORTFOLIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS RESIDENTES 16_ PORTFOLIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS RESIDENTES
La parte más baja de la pirámide es el conocimiento, el saber instrumento de evaluación y aprendizaje ha crecido enorme- PURPOSES AND CONTENT OF PORTFOLIOS su aprendizaje.
(knowledge). Este saber se relaciona con las habilidades que mente. Sin embargo, la evidencia sugiere que la introducción de (van Tartwijk, et al., 2007) • Proporciona evidencia directa e indirecta acerca de la dedi-
luego el alumno/residente debe alcanzar para su futura práctica los portfolios con estos fines (evaluación y aprendizaje) ha teni-
cación docente del profesor y del funcionamiento del pro-
profesional. Este conocimiento o saber puede ser evaluado con do un éxito variable. Los portfolios son potencialmente podero- OVERVIEWS grama docente.
pruebas escritas, en cualquiera de sus formas. sos como instrumentos de educación pero a su vez han mostrado Monitoring & Planning
ser vulnerables. La reflexión sobre el propio aprendizaje por parte del alumno/
El siguiente nivel representa la aplicación del conocimiento ad- residente, junto con su interacción con el tutor, son las marcas
quirido en el Nivel 1. En este nivel el alumno/residente sabe cómo
hacer (know how), sabe aplicar sus conocimientos para resolver
Características del portfolio distintivas entre un log-book (mera colección de materiales) y el
Portfolio verdadero portfolio. La reflexión en este contexto se relaciona al
un problema determinado. Este nivel también puede ser evaluado Como se señaló previamente, a pesar de que en su contenido y Develooment Plan cambio de las estructuras cognitivas. Diferentes autores compar-
con pruebas escritas, por ejemplo, basadas en situaciones clínicas. formato puede haber variaciones, los portfolios informan sobre ten el punto de vista constructivista de que el comportamiento
El siguiente nivel, o nivel 3, combina el conocimiento y la acción el trabajo realizado, la retroalimentación recibida, el progreso humano es guiado por estructuras mentales que no son estáticas
(cognición y conductas). El alumno/residente no solo sabe cómo logrado y los planes para mejorar las competencias a lograr. Y lo sino flexibles, evolutivas y cambiantes en respuesta a lo experi-
diagnosticar un problema si no que además es capaz de realizar más importante de todo, los portafolios estimulan la reflexión, mentado. Basado en este consenso la reflexión puede ser definida
las acciones apropiadas, como por ejemplo un examen físico en porque la recolección de evidencia para su inclusión en un port- como el proceso mental de organizar o reorganizar las estructu-
una situación simulada. Demuestra como haría (shows how) ante folio requiere mirar hacia atrás y analizar lo que se ha logrado. ras cognitivas que representan el conocimiento y las creencias
determinada situación clínica, demuestra su competencia. En la
El modelo de aprendizaje basado en portfolio se basa en tres y guían la percepción de experiencias, situaciones y problemas
cima de la pirámide se encuentra el hacer (does), es decir, se de-
principios: Portfolio (Korthagen et al.2001). En otras palabras la reflexión es explorar y
sarrolla la competencia en la práctica diaria y requiere de la inte-
Learning elaborar nuestro entendimiento de una experiencia. Los autores
gración de conocimientos, habilidades, actitudes y características • El contenido debe cumplir con los objetivos de aprendizaje de Assessment describen tres tipos de reflexiones. El primer tipo alude a los me-
personales. La perfomance en la cima de la pirámide se manifiesta los participantes. Portfolio dios para alcanzar ciertas metas. El segundo tipo alude no solo a
cuando el alumno/residente desarrolla su práctica profesional. • El proceso debe fomentar la reflexión y el desarrollo del ciclo los medios, sino también a las metas, a las suposiciones en las que
En 1990 Miller observó que no había instrumentos que pudieran de aprendizaje. Assessment Coaching están basadas y a los resultados. Y el tercer tipo es la reflexión crí-
evaluar esta instancia, el hacer. Es durante la última década que EVIDENCE REFLECTIONS tica. En este tipo de reflexión se utilizan criterios éticos y morales.
• El método de evaluación debe permitir la evaluación de la
se ha manifestado un interés creciente en la evaluación de vér- Se realiza el juicio sobre nuestra propia actividad profesional y si
medida en que los resultados del aprendizaje personal se han
tice de la pirámide de Miller, es decir, evaluar el hacer, la práctica esta es equitativa, justa y respetuosa de las personas.
cumplido.
real. Además la pirámide de Miller se ha ampliado con lo que Van Figura 2. Van Tartwijk J, Driessen EW. Portfolios for La reflexión es un proceso meta-cognitivo (“thinking about thin-
der Vleuten denomina meta-habilidades también denominadas El portfolio tiene dos grandes objetivos: el aprendizaje y la eva- assessment and learning. AMEE Guide No.45. Medical king”) que ocurre antes, durante o después de una experiencia y
competencias genéricas (trabajo en equipo, liderazgo, etc., etc.), luación. Con respecto al objetivo de evaluación, existen estudios Teacher, 31(9): 790-801. que tiene el propósito de desarrollar una mejor comprensión de
ante las que los instrumentos tradicionales de evaluación pre- que han demostrado que el portfolio es una prueba válida de la
uno mismo y de las situaciones vividas, de tal manera que en-
sentan limitaciones. capacidad reflexiva del estudiante, siendo la calidad de la re-
seriedad. cuentros futuros con sucesos similares puedan ser mejor proce-
flexión el predictor más fuerte de la nota de evaluación final.
Una de las opciones que otorga criterios de evaluación y que per- sados a la luz de las vivencias previas. Este proceso de reflexión
Con propósitos evaluativos, la evidencia en el portfolio debería Un portfolio efectivo debe tener una estructura flexible: ni ser tan
mite conocer el desempeño durante el desarrollo de un proceso, dirige el aprendizaje clínico básico (reflexión sistemática sobre
ser organizada de acuerdo a las competencias que el alumno/re- estructurado para transformarlo en un instrumento burocrático ni
son las rúbricas. los diversos aspectos de un caso clínico), pero es también esen-
sidente quiere demostrar. Instrucciones tales como “Demues- tan libre que no guíe al alumno en su realización. Un portfolio se-
cial para la formación de la identidad profesional y la adquisición
La rúbrica cumple con una función “formativa” ayudando a diri- tra como...” pueden ser de ayuda al alumno/residente acerca de miestructurado le da al alumno la oportunidad de desarrollarlo de
de un profesionalismo compasivo. El ejercicio de reflexión se
gir el proceso de aprendizaje, estableciendo los niveles de pericia que tareas o competencias que deben incluir para ayudar a los manera única y personal. Un buen portfolio otorga al estudiante
puede enfocar sobre el proceso de aprendizaje clínico y sobre el
o dominios progresivos de desempeño que conducen gradual- evaluadores. un papel clave, ya que lo convierte en el protagonista principal de
proceso de relación con el paciente, y por extensión, con los co-
mente a adquirir la competencia deseada y que permite acreditar El objetivo de aprendizaje se logra principalmente a través de la su propio aprendizaje y del manejo del portfolio como instrumen-
legas y resto del personal sanitario, que está en la base de la for-
los aprendizajes obtenidos. Mediante una matriz o grilla se esta- reflexión que realiza el alumno/residente acerca de su propio to para organizar y recoger sus actividades clínicas y para estimu-
mación de la identidad profesional (el profesionalismo propio).
blecen los criterios específicos que permitan valorar el aprendi- aprendizaje. El aprendizaje basado en portfolios es un método lar el hábito reflexivo y la interrelación con el tutor.
zaje de los conocimientos, competencias logradas en una activi- En todos los casos el proceso de reflexión pasa por las fases de
que alienta el aprendizaje reflexivo del adulto. Entre las ventajas de utilizar un portfolio para la evaluación de las
dad dada al estudiante. “noticing” (detectar o percibir el suceso o experiencia –positivos
Para que el alumno/residente pueda tener éxito en lograr un competencias se destacan1:
o negativos-); “processing”, que implica una consideración más
Es función del tutor definir la competencia, generar la matriz
aprendizaje reflexivo, es necesaria la permanente orientación • Facilita un abordaje integrador de la práctica y la evaluación o menos profunda sobre el significado; y finalmente, “reflective
donde debe identificar la dimensión o categoría (aspecto a eva-
por parte de un tutor. De esta forma se logra la motivación del (tanto sumativa como formativa) del aprendizaje clínico. story telling and writing”, en la cual se plasma por escrito el im-
luar) y la escala de calificación y descriptores de los criterios a
mismo a desarrollar su capacidad reflexiva y a utilizar estrategias pacto y las emociones o sentimientos evocados por la experien-
utilizar (definiendo niveles de evidencias a cumplir). • Recoge la evidencia de la actividad clínica y el aprendizaje de
de aprendizaje profundo centradas en la comprensión y entendi- cia o suceso, y los juicios del observador sobre estos.
una manera longitudinal, permitiendo estimar el progreso del
El uso de las rubricas fortalece la formación, la practica reflexiva miento, lo que es fundamental para su desarrollo adecuado. Esta
estudiante en el alcance de objetivos predefinidos.
y el aprendizaje. reflexión es fundamental para que el portfolio no se convierta en Implementación del portfolio
una mera recolección de eventos experimentados. • Permite evaluar competencias como la capacidad de reflexión,
Otros instrumentos son los portfolios, definidos como “una co- el pensamiento crítico y la creatividad, el autoaprendizaje, el Entre las sugerencias referidas por los diferentes autores para fa-
lección de papeles y otras formas que evidencian que se ha aprendido” El portfolio también puede ser un instrumento multipropósito. cilitar la implementación del portfolio docente se destacan:
desarrollo de la identidad profesional y el profesionalismo.
(Davis et al, 2001) o “una colección de trabajos del estudiante que exhibe La figura 2 ayuda a definir el propósito del portfolio, para saber
• Impulsa y mejora el autoaprendizaje, al propiciar un apren- • Definir con claridad su propósito (formativo, sumativo o ambos)
sus esfuerzos, progreso y logros en una o más áreas” (Martin - Kneip, si se están cumpliendo los objetivos propuestos. Obviamente un
2000); tal como los entendemos en educación contienen la evi- portfolio puede ser utilizado para más de un propósito, para una dizaje más activo y en profundidad, potenciando la autorre- • Definir bien los contenidos (estructura clara), así como los resul-
dencia de como los alumnos/residentes van completando sus ta- combinación de metas u objetivos. Así su posición en el triángulo flexión y la autoevaluación. tados (objetivos docentes)que van a evaluarse.
reas y sus competencias van progresando. Los portfolios pueden tenderá hacia el centro. En la práctica, los portfolios casi nunca • Favorece la comunicación e interacción directa entre el alum- • Detallar la estrategia de la interrelación alumno profesor durante
ser digitales o realizados en papel y pueden ser estructurados, están situados en las esquinas del triángulo. no y el profesor, recordando a ambos que la evaluación ideal es la generación-evaluación del portafolio, y de los procedimientos
semiestructurados o completamente libres. A pesar de las varia- un proceso ‘de ida y vuelta’. de retroalimentación.
Un tema discutido en la literatura es si un mismo portfolio pue-
ciones en su formato y contenidos, los portfolios básicamente re-
de ser evaluativo (sumativo) y de aprendizaje, señalando que esto • Permite detectar antes a los por performersy reconducirlos en • Desarrollar un sistema de calificación-evaluación (criterios de
portan el trabajo hecho, la retroalimentación recibida, el progreso
puede deformar la reflexión y hacer además que el estudiante
realizado y los planes futuros para mejorar la competencia.
evite comentar sus fallos. A su vez, un portfolio de aprendizaje
Desde que los portfolios fueran introducidos en la educación mé- “puro”, sin evaluación no “premia” el esfuerzo invertido en su (1) 1Díez Lobato R, López Encuentra A, Lagares Gómez-Abascal A. El portafolio docente como instrumento para el discente y el docente EDUC MED 2010; 13
dica (Royal College of General Practitioners, 1993), su uso como confección y puede llevar al estudiante a considerarlo con menos (Supl 1): S1-S82.
200 201
16_ PORTFOLIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS RESIDENTES 16_ PORTFOLIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS RESIDENTES
validez y fiabilidad del portafolio), que sirva para la mayor parte • Realización de trabajos de investigación.
Evaluación de las competencias El portfolio propuesto en la Residencia
de sus componentes y guíe las evaluaciones sumativas.
Si la competencia es el resultado de un constructo complejo, y de clínica Pediátrica del HIGA Se requerirá un mínimo de un trabajo anual por año de
• Planificar la evaluación determinando el tiempo, los evaluadores Residencia.
según la teoría constructivista se considera el aprendizaje como Dr. José Penna de Bahía Blanca
(número, selección y entrenamiento apropiados) y el soporte ad-
una construcción del conocimiento gradual sobre contenidos que • Lectura crítica de artículos médicos.
ministrativo necesario para realizarla. Para la evaluación de los Residentes de Clínica Pediátrica del
operan según como el alumno sea capaz de tratar la información
HIGA Penna se propone utilizar un portfolio de tipo formativo Desarrollado en forma de taller con autoevaluación, actividad
• Orientar al estudiante un encuentro inicial explicativo y guías es- y sobre cómo se integran allí las estrategias cognitivas y meta-
y sumativo, que incluya las competencias establecidas por la Di- quincenal durante toda la residencia.
critas para informarle sobre la estructura y manejo del portfolio. cognitivas a largo plazo para ser organizadas, transferidas y re-
rección de Capacitación para las Residencias de la Provincia de • Certificados que acrediten el cumplimiento de las actividades
utilizadas, los docentes ¿Cómo alineamos los objetivos de logro
Buenos Aires, y de tipo semiestructurado, con ítems de tipo obli-
Factores que determinan buscados con la evaluación a realizar en competencias que ade-
gatorio a cumplimentar, pero también dándole la libertad al resi-
del BFC.
la eficacia del portfolio más, son específicas de contenido y áreas? dente de aportar todo material que considere adecuado. • Otros documentos que aporten a la educación continua y per-
manente: asistencia a cursos, congresos, jornadas, etc.
El factor más influyente en la eficacia del portfolio es la ca- Según Durante (2005) “dentro de la planificación curricular, la Este portfolio se desarrollará durante todo el camino formativo y
lidad de la interrelación alumno-profesor (tutorización), no evaluación del conocimiento debe ser concebida como un po- • Ejercicio de autoevaluación y reflexión guiada.
al finalizar la residencia quedará a disposición del residente.
sólo a la hora de consensuar el diseño del portfolio, sino du- deroso instrumento para orientar el estilo de aprendizaje de los
En el formulario de PRÁCTICA DE REFLEXIÓN el residente
alumnos y ser incluida desde el inicio del diseño curricular. Por La realización del portfolio permite establecer una retroalimen-
rante el aprendizaje. realizará un ejercicio narrativo sobre alguna experiencias vi-
su parte, Tardif (1993) dice que “las prácticas de evaluación de- tación constante con el residente, orientándolo en durante todo
La evaluación del portfolio es otro factor determinante de su efi- vida en el ámbito clínico que a su juicio tengan un significa-
ben contemplar la metamorfosis cognitiva del alumno”, y “que el proceso de aprendizaje.
cacia. La complejidad potencial de los contenidos, algunos de los do relevante y repercutan sobre la idea que tenga de la buena
una evaluación tiene carácter de auténtica, cuando es capaz de
práctica clínica, del profesionalismo compasivo y de cómo
cuales son además de tipo narrativo (cuyo perfil no se presta a
apreciar en qué medida los conocimientos, habilidades o actitu- Componentes del portfolio
abordajes psicométricos y requiere otros cualitativos), hacen que debe ser la relación con los colegas y el trabajo en equipo.
des logrados por el alumno alcanzan los objetivos propuestos”. • Hoja de identificación
la evaluación del portfolio no resulte fácil. El grado de estructu- Sin embargo es necesario agregar el concepto que toma de Gard- • Realización de matriz FODA.
ración del propio portfolio y el entrenamiento de los observado- • Observación directa de procedimientos prácticos: “libreta de
ner (1992) de la evaluación como proceso por el cual se obtiene Se requerirá al residente que al finalizar cada año de residencia
res influyen claramente sobre la fiabilidad de la evaluación. La prácticas del residente”
información sobre conocimientos y capacidades de una persona evalúe su práctica y su aprendizaje utilizando la matriz FODA y
fiabilidad del portfolio viene condicionada por las características y que tiene el objetivo de generar una retroalimentación signifi- Evaluadas con el instrumento para Observación Directa de de acuerdo a esta evaluación se lo orientará en la implementa-
psicométricas de los instrumentos de evaluación utilizados, que cativa en el evaluado para su práctica y para la comunidad. Procedimientos (ASSET adaptado) y registradas en planillas ción de estrategias que le permitan mejorar su formación.
a su vez se relacionan con el perfil (cuantitativo frente a cuali- creadas para tal fin a través de instrumentos como Google
tativo) de los contenidos sobre los que se aplican. Aparte de la Así, la evaluación debe ser orientadora del aprendizaje por lo cual Con respecto a las rotaciones, cada una de ellas deberá ser acreditada
Forms. Permite a cada residente contar con un enlace en su
propia estructura, el otro factor determinante de la calidad de la su diseño debe ser estratégico en función a la planificación curri- con un Ejercicio de evaluación clínica estructurada (Mini-Cex), una
Smartphone a un formulario de Google Forms donde vuelca los
evaluación de un portfolio son los observadores. Es obvio que cular y objetivos planteados (Durante 2006), no puede reducirse planilla de evaluación de la rotación, las planillas correspondientes a
procedimientos realizados y automáticamente son sumados a
aumentando su número mejorará la fiabilidad de la evaluación a un instrumento, porque no existe uno que sea capaz de evaluar las observaciones directas de los procedimientos que se realicen du-
una planilla de cálculos de la misma aplicación. Al entregar al
(sobre todo si se han adiestrado previamente y se han estableci- toda la pirámide de Miller, y es necesario conocer de cada uno de rante la misma y un ejercicio de reflexión.
residente una copia de los contenidos del portfolio recibe una
do criterios homogéneos). ellos, la utilidad teniendo en cuenta la validez, su confiabilidad,
lista de procedimientos en los que habrá de ser capacitado y
la aceptación, el impacto educacional y los costos.
evaluado por año de residencia, de acuerdo a lo sugerido en las
Algunos conceptos claves acerca de la evaluación de los residen-
reuniones para la acreditación de las residencias entre la So-
tes a través del portfolio: Evaluación en escenarios clínicos ciedad Argentina de Pediatría y las autoridades ministeriales.
• La evaluación comienza con la PLANIFICACIÓN e IDENTIFI- Las prácticas serán supervisadas por los residentes superiores
La evaluación comienza con la identificación de los objetivos de
CACIÓN de los objetivos de aprendizaje y finaliza establecien- y jefe de residentes, Instructor, personal de enfermería para
aprendizaje y finaliza con la determinación de en qué nivel, es-
do en qué medida cada uno de ellos fueron alcanzados. algunas prácticas pertinentes, y médicos de planta de pediatría
tos fueron alcanzados (Alves de Lima, 2005), para ello es nece-
• Debe estar CLARO que se evaluara y debe elegirse un instru- sario clarificar que será evaluado, seleccionar un instrumento y y de los diferentes servicios en los que se rote.
mento adecuado para ello, donde los objetivos deben quedar conocer sus limitaciones. En la enseñanza clínica, los objetivos Antes de la realización de la práctica, el residente deberá ha-
alineados con lo que se evalúa. deben ser comunicados, explicados, negociados con el alumno y ber observado la realización de la misma, deberá conocer y
se convierten en organizadores de la actividad, dando la posibi- acreditar con el evaluador el conocimiento teórico necesario.
• Una vez realizada la evaluación, debe realizarse una devolu-
lidad de otorgar una devolución sobre los intereses más signifi- El registro de las prácticas se incorpora al portfolio. Se podrá
ción inmediata de las calificaciones obtenidas.
cativos para el aprendizaje. Las únicas evaluaciones que respetan acreditar con certificado firmado por el evaluador, indicando
• Los residentes deben ser observados en un espectro amplio los principios del paradigma constructivista son aquellas que se fecha y practica realizada.
de situaciones clínicas y/o procedimientos por múltiples eva- enfocan en las competencias contextualizadas. Dra. María Natacha Zubimendi
luadores a lo largo de la cursada para poder tener conclusiones • Pruebas de evaluación clínica objetiva estructurada (ECOE).
Le evaluación mediante la observación directa de los desempe- Ex residente y Ex instructora de residentes de Clínica
razonables acerca de las competencias clínicas logradas. La ob- • Se evaluará a través del instrumento Mini-Cex en todos los
servación directa no puede ser un acto diferido o no presencia- ños de los estudiantes, la entrega de devolución significativa y el Pediátrica del Hospital Interzonal General de Agudos
ámbitos donde se desarrollen actividades asistenciales. Se
do-relatado y la calidad de la misma es crucial y tiene impacto compromiso con la reflexión, son componentes fundamentales (HIGA) Dr. J. Penna de Bahía Blanca. Instructora de
establecerá un número mínimo de pruebas a realizar y se fo-
en el aprendizaje. de la enseñanza clínica. (Durante ,2012)
mentará la evaluación por diferentes actores en los diferentes residentes Terapia Intensiva Pediátrica HIGA Dr. J.
La observación directa es uno de los principales métodos de eva- escenarios de la práctica.
• Para la evaluación deben utilizarse formularios estandariza- Penna
dos, con premisas claras y bien definidas para disminuir la va- luación en la enseñanza clínica, pero para que tenga impacto en • Discusión de casos.
riabilidad inter-observador. el aprendizaje debe ser real, los evaluadores deben tener entre-
• Evaluados a través de instrumentos específicos o con
namiento y deben ser calibrados, deben ser realizados con la fre-
• El feedback es clave como herramienta formativa y es parte de autoevaluación.
la evaluación. Debe ser realizada al finalizar la instancia eva-
cuencia necesaria como para obtener conclusiones razonables,
Dra. María Alejandra Erb
deben utilizarse formularios estructurados con premisas claras, • Evaluación de conocimientos teóricos a través de pruebas de
luativa, debe reforzarse en forma positiva lo bueno y dar lu-
y la devolución debe realizarse lo más cercana posible a su rea- selección múltiple. Ex instructora residentes Clínica Pediátrica HIGA
gar a la autocrítica para poder formular estrategias de mejora o
lización para constituirse en una herramienta formativa. La de- • Realizadas al finalizar cada módulo de conocimientos teóricos
Dr. J. Penna. Especialista consultora en Clínica
propuestas en conjunto para lograr tal o cual aprendizaje.
volución también es un proceso, y el mayor impacto se obtiene y también la evaluación anual de promoción. Pediátrica. Jefa de sala de internación de Clínica
• Es importante ENTRENAR y CALIBRAR a los evaluadores, así cuando el estudiante, compara la devolución del docente con su
• Evaluaciones formales mediante Planillas A – B – C propuestas Pediatría del HIGA Dr. J. Penna. Profesora Adjunta de
como CHEQUEAR los instrumentos de evaluación, utilizarlos propio desempeño. La disonancia entre, el desempeño deseado y
en forma criteriosa según se evalúe las distintas instancias de el realizado es un potente generador de motivación y de aprendi- por la Dirección de Capacitación. Clínica Pediatría, Medicina UNS de Bahía Blanca
la pirámide de Miller. zaje profundo (Alves de Lima, 2008)
202 203
ESPECIALISTAS /
16_ PORTFOLIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS RESIDENTES 17
ESPECTRO DE LOS
TRASTORNOS MOTORES,
Bibliografía
Díez Lobato R, López Encuentra A, Lagares Gómez-Abascal A. El

portafolio docente como instrumento para el discente y el docente DE TDC (TRASTORNO DEL
DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN)
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tes del nacimiento no presentaba complicaciones. En las últimas

Situación clínica
semanas del embarazo la mamá tuvo hipertensión sin componen-
Joaquín, 7 años, llega a la consulta porque sus padres es- tes de eclampsia. Tuvo un Apgar de 4/7 y un peso al nacer de casi
tán preocupados con la forma en que se está desarrollando. 2000 gramos. No recibió asistencia respiratoria mecánica, pero
Siempre fue un niño algo tímido pero alegre; en el último quedó internado en total 3 semanas, los primeros 15 días en incu-
año tiene cada vez más problemas de comportamiento: be- badora debido a los problemas de regulación de temperatura.
rrinches, no quiere ir a la escuela, dice muchas veces estar
Se alimentó al pecho hasta los 6 meses, en que su madre empezó
cansado, duerme mal y tiene un estado de ánimo bastante
a trabajar tiempo completo.
negativo. Los padres comentan además que Tomás tiene
problemas con la ejecución de varias actividades de la vida En el primer año de vida tuvo un buen crecimiento, al año estaba
diaria como ponerse la ropa, comer con cubiertos; se cae y ya en el percentilo 10 de peso para su edad y se mantuvo estable.
tropieza frecuentemente y le está costando mucho apren-
Su desarrollo motor y de comunicación fue algo lento en los pri-
der a escribir.
meros 18 meses, pero siempre dentro del rango normal. Tuvo con-
Un motivo de consulta muy frecuente pero también bastante troles frecuentes en el hospital hasta los dos años y luego pasó a
poco específico. controles periódicos bajo su cuidado con su pediatra de cabecera.
Joaquín es el segundo hijo de una familia con tres hijos. Los otros
Reflexiones dos niños (un varón de 9 años y una niña de 4 años) no tienen
Anamnesis: mayores problemas en su funcionamiento y desarrollo. Su papá
comenta que él como niño también tuvo problemas motores,
¿Qué quiere saber usted sobre la problemática actual?
pero no tan importantes.
Usted profundiza la anamnesis: Joaquín va a una escuela del ba-
Observación
rrio con la cual los padres están muy contentos. Está en segundo
grado del nivel primario y es justamente luego de una charla con Usted nota que Joaquín no se puede quedar quieto en el consul-
su maestra que los padres deciden consultar al pediatra de cabe- torio: se mueve en su silla, se para, encuentra muy divertido gi-
cera. Joaquín recibe una vez por semana terapia en la escuela de rar en el taburete al lado de la camilla (con lo que corre varias
una terapeuta ocupacional, a la que le llama la atención que no se veces el riesgo de caer al piso). Esta inquietud es también visible
da la mejoría esperada en su escritura a pesar de los esfuerzos del si usted le pide que escriba algunas palabras. Joaquín escribe in-
niño, de la maestra y de los padres. En lo que hace a las limita- clinado hacia adelante, con una distancia a la mesa de aproxima-
ciones en las habilidades en la casa está claro que Joaquín tiene damente 20 centímetros. Razón por la cual usted decide tomarle
problemas motrices, pero también que la concentración juega un un test de agudeza visual que es normal.
rol importante en la ejecución de las AVD.
A usted le llama la atención que Joaquín se mueve en forma global,
Antecedentes no puede disociar los movimientos del tronco y las extremidades.
Pareciera tener que reclutar fuerza con todo su cuerpo para mo-
¿Qué sabe usted sobre Joaquín y su familia?
verse. Además, hay movimientos asociados de la boca y la mano
Joaquín tiene alguna vez por año un cuadro gripal y tiene tenden- contralateral si está dibujando o cortando con una tijera.
cia al eccema, pero por lo demás es un niño físicamente sano y no
Joaquín dibuja y escribe con su mano derecha. Se nota que a Joa-
toma medicación.
quín se le ha enseñado una buena empuñadura del lápiz, pero en
Joaquín nació con 33 semanas de un embarazo que hasta poco an- poco tiempo recae en un patrón inmaduro y coloca los cuatro úl-
204 205
17_ ESPECTRO DE LOS TRASTORNOS MOTORES, DE TDC (TRASTORNO 17_ ESPECTRO DE LOS TRASTORNOS MOTORES, DE TDC (TRASTORNO
DEL DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN) A PC (PARÁLISIS CEREBRAL) DEL DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN) A PC (PARÁLISIS CEREBRAL)
timos dedos opuestos al pulgar casi en la punta del lápiz. Las fa- neurona motora central. Usted constata problemas en la coordi- ¿Puede usted realizar un diagnóstico de TDC • Coordinación rítmica
langes distales de sus dedos índice y mayor se ubican en hiperex- nación e hipermovilidad de varias articulaciones. Además pre- con la información disponible? • Función de percepción sensorial
tensión y se ven pálidas a poco de empezar a escribir. Se ve que senta inquietud corporal, una corta concentración y signos de
Joaquín ejerce mucha fuerza sobre el lápiz y el papel. El trazado de inmadurez neuromotriz. En realidad no. El DSM 5 y las recomendaciones de la EACD re- • Control de marcha y postura
la línea es irregular y a Joaquín se le hace difícil unir las letras entre calcan el carácter multidisciplinario del diagnóstico TDC: “El
• Control de aproximación
A problemas como los de Joaquín se les han dado distintas deno- diagnóstico de TCD se determina sobre la base de un análisis
sí. La forma y tamaño de las letras son muy inestables.
minaciones a través de los años: clínico del desarrollo y de aspectos médicos, el examen físico, • Captura e intercepción manual
En cuanto a la marcha llaman la atención una serie de elementos: • Parálisis cerebral mínima los informes de la escuela o el trabajo y un examen de habili- • Anticipación interna
pies en valgo, una amplia base de sustentación, contacto inicial dades motoras (medidas con pruebas estandarizadas y cultu-
con el pie entero (y no con el talón), una importante rotación in- • MBD (Daño cerebral mínimo) • Funciones ejecutivas
ralmente aceptadas)”.
terna de las caderas. En la corta distancia que camina en el pasi- • Clumsychild syndrome Asimismo hay evidencias de que la activación cerebral es sig-
llo deja ver un patrón de marcha irregular y casi se tropieza dos El Grupo Holandés de Trabajo con TDC ha ofrecido
• MND (Disfunción Neurológica Menor) nificativamente distinta entre el grupo de niños con TDC y los
veces. Casi no despega del piso al correr, con un patrón similar una operacionalización de estos criterios:
grupos controles²:
• DAMP (Déficit en Atención, Motricidad y Percepción)
al de marcha. · Criterio A • Déficit de activación de circuitos funcionales entre corteza pa-
Disfruta de jugar con la pelota, pero no anticipa bien los movi- • SPD (Trastorno de la Percepción Sensorial)
Movement ABC 2 ≤ P16 (o parciales ≤ P5). El Movement ABC 2 rietal y cerebelo
mientos y el patrón de captura es ineficiente. Arroja la pelota con • Dispraxia (del desarrollo) es un instrumento cada vez más utilizado internacionalmen- • Déficit de activación parietocerebelar y frontocerebelar duran-
notables problemas en la dosificación de la fuerza. te, pero hay también otros tests como el Bruininks-Oseretsky
Hasta que en el año 1987 la Academia Americana de Psiquiatría te tareas rítmicas
Examen físico edita su DSM III en el que denomina a estos problemas DCD (De- Test (BOT) o el McCarronAssessment of Neuromuscular Deve-
• Menor activación de corteza prefrontal dorsolateral (circuitos
velopmental Coordination Disorder), en castellano TDC (Tras- lopment (MAND).
Usted decide realizar un examen físico. ¿Qué elementos son de atención) durante una tarea ‘go/no go’
tornos del Desarrollo de la Coordinación). Este término se está El Movement ABC2 ha sido validado en la Argentina y otros
indispensables? • Menor activación del lóbulo parietal durante una tarea visuomotora
imponiendo cada vez más en la literatura internacional. países latinoamericanos.
• Crecimiento: Talla y peso entre percentil 10 y 25. • Estos déficits de activación también se ven por medio de EEG
A través de los años se han ido definiendo criterios de diagnós- · Criterio B
• No hay alteraciones de color o lesiones a nivel de piel y mucosas. tico lo que termina cristalizándose en las recomendaciones de la Por otro lado, se ha visto que el grado de compromiso de sustan-
EACD (Academia Europea de Discapacidad Infantil) del 2011 y Impacto de los problemas motores en la vida diaria: DCD-Q cia blanca en las vías corticoespinales está directamente relacio-
• No hay malformaciones evidentes.
en el DSM 5 (2013). (cuestionario para padres) y cuestionario para docentes. Por nado al grado de déficit de la motricidad
• Tono muscular: levemente disminuido en tronco y extremida- lo que tengo entendido no hay todavía una validación de cues-
des, sin asimetrías. ¿Qué pasa entonces en el cerebro
Los criterios diagnósticos de TDC (DSM 5) tionarios para TDC en Argentina.
de un niño con TDC?
• Presenta temblor intencional, fundamentalmente en la últi- · Criterio C
Hay diferencias fundamentales con respecto al DSM IV.
ma fase de aproximación de la mano a un objeto al intentar Si bien TDC es una descripción clínica que no tiene una etiología
prenderlo. · Criterio A No ha sido operacionalizado. Pero se propone que si un diagnós- única (lo mismo vale para la parálisis cerebral) intentaré explicar
tico de TDC fuera necesario antes de los 5 años, se realice con una los TDC desde las teorías del desarrollo motor.
• Dismetría al intentar seguir el dedo del examinador con el propio. La adquisición y la ejecución de las habilidades motoras en repetición del test de habilidades motoras a los tres meses y que
• Movilidad articular: pulgares pueden tocar el antebrazo, me- donde la coordinación es indispensable, están significativa- el valor de corte sea el percentilo 5 en el Mov ABC2. Una de esas teorías es la de la Selección de Grupos Neuronales
ñiques pueden ser extendidos a más de 90 °, las articulacio- mente por debajo del nivel que se esperaría dada la edad cro- que postula que3:
nológica del individuo y de las oportunidades para aprender y · Criterio D
nes interfalángicas muestran hipermovilidad. Codos y rodillas - los niños muestran un amplio repertorio de patrones de movi-
muestran 10-15 ° de extensión. Con rodillas en extensión no practicar esas habilidades. El examen físico debe incluir aspectos neurológicos, ortopédi- mientos, ya desde el nacimiento y aún antes. A esto se le llama
llega a tocar el piso con las manos. La flexión dorsal de los pies Las dificultades se reflejan en la lentitud e imprecisión de la cos y un examen de agudeza visual. Variación Primaria.
no pasa de los 0°. ejecución motriz. Por otro lado, en lo que hace a las capacidades cognitivas se re- - por medio de la maduración (neuroplasticidad independiente
• Reflejos poco reactivos, pero dentro de lo normal y simétricos. · Criterio B calca que no solamente el coeficiente intelectual total debe estar de la experiencia) y de la exposición a estímulos (neuroplas-
Reflejo plantar normal. arriba de 70 para poder hablar de TDC; también los scores verbal ticidad dependiente de la experiencia), el niño va formando y
La deficiencia en las habilidades motoras mencionada en el cri- y no verbal deben ser superiores. En un niño que asiste a la es-
• Fuerza muscular: simétrica, Joaquín parece tener que usar todo fortaleciendo algunas redes neurales y anulando otras, selec-
terio A es un obstáculo significativo y persistente en las activi- cuela regular y no presenta problemas de aprendizaje puede so-
su cuerpo para generar fuerza en sus manos. Signo de Gowers cionando patrones de movimiento que le sean más eficientes,
dades de la vida diaria (ADL) comunes para la edad cronológica breentenderse que tiene un CI por arriba de 70.
negativo. Romberg negativo. integrando (y comandando) a la vez sus patrones a niveles
del individuo y afectan el rendimiento escolar, la preparación
Es muy importante que el diagnóstico de eventual comorbili- cada vez más altos (emocional, cognitivo). A este fenómeno
• Nervios craneales: salvo movimientos oculares un tanto sacá- prelaboral, las actividades profesionales, el tiempo libre.
dad sea planteado de acuerdo a las normas correspondientes, así se le llama Selección.
dicos no hay trastornos.
· Criterio C como que el tratamiento de la misma debe seguir protocolos te- - una vez establecido para una actividad un patrón de movi-
• Sensibilidad táctil conservada pero la discriminación de dos
Los síntomas están presentes desde una etapa temprana del rapéuticos específicos. miento que es útil y eficiente el niño estará en condiciones de
puntos está alterada, sobre todo en su mano izquierda. Sensi-
desarrollo. adaptar ese patrón a las condiciones cambiantes del entorno
bilidad de vibración es normal. De esta operacionalización se desprende que el abordaje diag-
y de la tarea (por ejemplo, una pelota que se acerca a distintas
• Pruebas de coordinación: clara dificultad para alternar y com-
· Criterio D nóstico debe ser encarado por médicos en colaboración con
velocidades). Esta es la llamada Variabilidad.
fisioterapeutas y/o terapeutas ocupacionales y profesionales
binar movimientos, sobre todo los bimanuales. Los movi- Las deficiencias en las habilidades motoras no pueden ser ex-
del área psicológica y fonoaudiológica. - cada actividad tiene una edad en la que el niño llega a las fases
mientos de intercepción y prensión parecen ‘descompuestos’ plicadas por una discapacidad intelectual (desarrollo mental) o
de Selección y Variabilidad.
en pequeños trayectos. deficiencia visual, y no se pueden atribuir a un trastorno neu- ¿TDC o una distribución gaussiana?
rológico que afecta el movimiento (por ejemplo, parálisis cere- - lo que pasaría en niños con TDC es que determinados perfiles
Joaquín presenta también el fenómeno de ‘boca abierta-dedos en Si decimos que el diagnóstico de TDC se realiza sobre la base de
bral, distrofia muscular, enfermedad degenerativa). genéticos los harían vulnerables frente a noxas infecciosas,
abanico’ y un restante de ATNR (reflejo tónico asimétrico cervical) determinados percentilos en tests y cuestionarios, ¿por qué pen-
tóxicas, asfixia, etc.
Es decir que los criterios se han refinado y determinado en forma sar que estamos hablando de un trastorno y no de aquella parte
Resumen más estricta: se trata entonces de trastornos no solamente en la de la población con menos talentos en cuanto a motricidad? - esto resulta en una dificultad para seleccionar patrones efi-
ejecución sino también en el aprendizaje motor, y comprometen cientes y adaptarlos a los cambios. En niños con PC (y con TDC
Hasta este momento usted asiste un niño con problemas en la Esta pregunta fue encarada por un grupo de expertos internacio-
el funcionamiento en forma persistente, también en la edad adulta. severo) hay además un déficit en el repertorio motor.
ejecución motora, que no mejora a lo largo de los meses a pesar nales que realizaron una investigación bibliográfica y llegaron a
del acompañamiento terapéutico y que frustran mucho al niño Por otro lado, el DSM 5 ‘permite’ que haya un diagnóstico mixto la conclusión de que había evidencia de que niños que cumplían - además los mismos factores nombrados anteriormente cau-
y a sus padres. El niño parece físicamente sano y usted no ende TDC junto a trastornos del espectro autista, cosa vedada hasta con los criterios de TDC se diferenciaban significativamente de san desarreglos en las redes monoaminérgicas (sobre todo
cuentra signos de enfermedad neuromuscular o de síndrome de el DSM IV. niños que no cumplían con esos criterios, en funciones como¹: dopaminérgicas) que conectan el tronco cerebral con estruc-
206 207
turas superiores, determinando déficits en el procesamiento do. El habla es por supuesto motricidad, y como tal comparte
Epidemiología de los TDC Los problemas de concentración de Joaquín
de información sensorial. los mismos factores que hacen al aprendizaje y a la ejecución
• Aprox. 5% de los niños cumplen con los criterios (con los nue- La presentación conjunta de problemas de concentración y motora a nivel general.
- el resultado final y global es que los niños con TDC (y con PC) vos criterios quizás menos que 5%) (APA, 2013) problemas motores es antes la regla que la excepción en nues-
tienen problemas en la adaptabilidad a los cambios del medio, · Además, niños con TDC tienen frecuentemente trastornos
• Presentación muy heterogénea pero no subgrupos definidos tra práctica clínica. En la literatura internacional se habla de
lo que los puede limitar significativamente. más o menos específicos del lenguaje como SLI y desarrollo
un 50% de superposición de TDC y trastornos de atención e
• Relación varones/mujeres 3:1 (APA, 2013) disfático.
Hay otras hipótesis que cuentan con cada vez más eviden- hiperactividad.13
cia que hacen hincapié en el déficit de ‘imaginación mo- • Entre 25 y 50% de los prematuros10
tora’ donde estarían involucrados los circuitos de neuronas
También las condiciones básicas subyacentes que hacen a una
¿Cuál es el pronóstico de los TDC?
• TDC en 23% de los niños con epilepsia11 buena concentración (alerta, reacción frente a estímulos senso-
espejo. 4,5 riales) están frecuentemente alterados en niños con TDC. Contra lo que se pensaba hasta hace pocos años, hoy estamos en
• Cuadros sindrómicos se presentan con un perfil funcional que
Para más datos sobre el papel de la dopamina en el aprendizaje condiciones de aseverar que los TDC no siempre se ‘curan’ con
podríamos describir como TDC No solamente hay trastornos de la atención en niños con TDC.
motor ver Referencias.6,7 la pubertad, que no deja de haber problemas cuando el cerebro
También vemos en niños con más edad problemas con otras fun-
A mi entender estas hipótesis no son contradictorias, sino que se
Factores de riesgo para TDC ciones ejecutivas como planificación y organización, flexibilidad
madura. Hoy sabemos que 50-70% de los niños con TDC mues-
tra persistencia de problemas después de la pubertad y si bien no
complementan. • Prematuridad (OR pretérmino x2; muy prematuros x6) cognitiva, etc.14
tenemos cifras certeras de prevalencia sabemos también que hay
• Bajo peso al nacer adultos con TDC.
El motivo de consulta: Actividades La hipermovilidad
• Bajo nivel socioeconómico Cuanto más compleja la problemática (no solamente problemas
· Problemas en la escritura como el que tiene Joaquín son suma- Como hemos visto, Joaquín presenta una amplia movilidad en
• Sexo masculino con coordinación sino también a nivel de praxis, disfunción eje-
mente comunes como motivo de consulta en niños con proble- muchas articulaciones.
cutiva, etc.), mayor la posibilidad de persistencia.
mas motores. Por eso parece importante describir a qué aspectos • Edad materna <25 y madre fumadora (en niños a término) Esta hipermovilidad es un hallazgo frecuente (aproximadamente
se les debe prestar atención. También es mayor la chance de persistencia si el TDC va acompa-
• Apgar a los 3 min <7 30%) en niños con problemas en la motricidad, muy por encima
ñado de trastorno de la concentración, dislexia, discalculia o un
En primer lugar, recalcar que la escritura es (todavía, año 2016) de lo que se encuentra en la población general. Además, en niños
• Exposición a tóxicos durante el embarazo trastorno del desarrollo del habla y el lenguaje.
que cumplen con los criterios de TDC y también de hipermovili-
una actividad central en la vida escolar: ocupa 30-60% del tiem-
• Fiebre materna dad, la disminución de los scores en el Movement ABC es direc-
po en el día escolar y lo que es más importante, la capacidad de
Como podemos ver, Joaquín presenta importantes factores de tamente proporcional al grado de hipermovilidad. Esto no se da Consecuencias del TDC
escribir legiblemente y con velocidad está íntimamente relacio-
riesgo para TDC: prematuridad, complicaciones perinatales. en los niños que solamente tienen hipermovilidad, o sea que no • Si un TDC no es reconocido y abordado debidamente puede
nada a la autoestima, a la calidad de comunicación y a la ejecución
cumplen con los criterios de TDC.15 llevar a la constitución de círculos viciosos y problemas secun-
de AVD. La así llamada disgrafia interfiere con el producto de la
escritura, pero también termina constituyendo una barrera para ¿Era posible detectar la problemática de Por supuesto que el pediatra debe descartar síndromes específi- darios (aún en la edad adulta) que comprometen seriamente la
el desarrollo cognitivo8. Joaquín en un estadio más temprano? cos que se presentan con hipermovilidad (Marfan, EhlerDanlos, calidad de vida. Por ejemplo:
etc.). En ese sentido es importante diferenciar la hiperlaxitud • Problemas en la ejecución y aprendizaje motores > Menos pla-
Por todo ello no debemos solamente mirar el producto escrito Tenemos todavía muy pocos signos predictores fiables de los
(es decir el aumento de la elasticidad de tejidos conectivos) de cer en la práctica de habilidades y ejercicios > Sedentarismo y
si no también el proceso y la energía que el niño aplica en lograr TDC a edad temprana. A veces, los niños que luego desarrollan
la hipermovilidad (aumento del rango de movilidad articular, pasividad > Menor participación social > Pérdida de oportuni-
una escritura legible. TDC presentan problemas motores en los primeros 3-4 años de
no siempre acompañada de hiperlaxitud). dades de aprendizaje motor > Frustración
vida. Pero las más de las veces los hitos del desarrollo motor son
Niños con TDC tienen problemas de estabilidad al sentarse, tie-
alcanzados dentro de los rangos considerados normales, aún Otra de las tareas del pediatra es desmitificar la hipermovilidad. • A lo anterior se suman también problemas de aprendizaje en
nen problemas de coordinación visuomotora al leer un texto a
entre los niños con antecedentes perinatales (prematurez, bajo Sobre todo, porque muchos niños reciben injustamente ese ‘diag- aspectos cognitivos. Personas con TDC terminan teniendo
copiar, toman muchas pausas entre palabras porque no automa-
peso, asfixia, etc) que luego se estabilizan. nóstico’, con el riesgo de tratamientos innecesarios, medicaliza- capacitaciones profesionales por debajo de sus capacidades
tizan fácilmente un plan motor para cada palabra en particular,
ción y el uso del mismo como excusa para todo problema que se intelectuales > y eso lleva a desempeño en trabajos peor re-
la empuñadura del lápiz o lapicera es inmadura y suelen ejercer La cuestión es también que la mayoría de nuestros exámenes
presente (cansancio, sedentarismo, ausentismo escolar, etc.). munerados y menos satisfactorios para el individuo, y menos
muy poca o demasiada fuerza sobre el lápiz y sobre el papel. Les de pesquisa (Denver y modificaciones, PRUNAPE, Gesell, van
cuesta mantener una línea de escritura y las letras varían mucho Wiechen) describen fundamentalmente SI un niño presenta de- Si bien no está estudiado qué porcentaje de los niños con hipermo- productivos para la sociedad
en forma y tamaño, siendo en general las letras más grandes que terminado hito a determinada edad, pero no CÓMO desarrolla la vilidad tienen problemas motores, un análisis de la motricidad de- • Del primer círculo vicioso se desprenden también el so-
las del resto de los niños. Muchas veces se ven espacios insufi- actividad. El privilegio que tienen los trabajadores de salud que bería ser de rutina en niños con aumento de la movilidad articular. brepeso y la obesidad, los que tienen como consecuencias
cientes entre las palabras. pueden seguir al niño en forma continuada a través del tiem- síndromes metabólicos, enfermedades cardiovasculares y
po se traduce en la obligación de observar y describir la calidad Otras comorbilidades de los TDC patología articular.
Viendo a un niño con TDC cuando escribe, ¡no puede sorprender- de ejecución y, además, cómo ésta va cambiando con el correr
nos que esté cansado al final de un día de escuela! · Casi tan frecuente como la superposición con TDAH es la co- • No es de extrañar que niños con TDC tengan temor a fallar
del tiempo. De esa manera se pueden detectar alteraciones, por
morbilidad con dislexia. Entendida ésta como un trastorno en y sean inseguros. Niños con TDC tienen más posibilidad de
· El otro problema que señalan los padres de Joaquín es que se cae ejemplo: si un niño camina desde los 13 meses, pero su patrón
la automatización de duplas fonema-símbolo, tanto receptiva desarrollar trastornos de ansiedad y depresión con los años.
mucho al caminar y choca contra objetos. Este tipo de problemas de marcha sigue sin cambios (y por tanto en algún momento lo
(en la lectura) como emisora (en la escritura). Ambas dos se
llamamos retraso) hasta los 2 años. Adultos con TDC tienen más prevalencia de enfermedades psi-
se ven mucho en niños con TDC y hay que saber diferenciar qué hallan alteradas más frecuentemente en niños con TDC que en
factores juegan un rol: atención, funciones visuales, equilibrio, quiátricas que la población general.
Hay estudios que dejan ver que en el seguimiento sistemático la población general.
capacidad de corrección. de prematuros estos presentan resultados disminuidos en todos • Hipermovilidad, trastornos en la coordinación y problemas en
Es más, en nuestra población de pacientes no es rara la combi-
los test de motricidad a distintas edades, siendo el Bayley III el de el registro propioceptivo llevan a inestabilidad. La estabilidad
Lo que suele verse en niños con TDC a nivel de marcha9: una am- nación de los tres problemas (TDC, TDAH y dislexia), también
mayor validez predictiva a los 18 y 36 meses.12 de segmentos proximales es condición ineludible para desa-
plia base de sustentación, contacto inicial con el pie entero y no descripta en la literatura.
rrollar habilidades motoras adecuadas a nivel distal, por lo que
con el talón (lo que se debería estar presente ya desde los dos El análisis de los movimientos generales del bebé tiene un valor
La pregunta que uno podría hacerse es si estamos en presencia ejecución se compromete aún más.
años), una gran variabilidad en el patrón de marcha, problemas predictivo muy alto para parálisis cerebral. Alteraciones leves de
de comorbilidad o simplemente de la expresión en distintos
con tareas complejas durante la marcha, problemas de estabili- la fluidez, complejidad y variación de esos movimientos están • Movimientos incoordinados, trastornos somáticos, problemas
dominios de una alteración subyacente.
dad al esquivar obstáculos y problemas ante cambios imprevis- asociados a TDC en el futuro, pero hacen falta más estudios para cognitivos, factores emocionales y extrema variabilidad en los
tos en el entorno. hacer de los GM un instrumento predictor de los TDC. · También es evidente la mayor frecuencia de conductas autís- patrones de movimiento llevan a una consecuencia muy co-
ticas en sujetos con TDC y de problemas motores en niños con mún en niños con TDC, como es el cansancio e intolerancia a
Siendo que cada individuo desarrolla un patrón de marcha que Por supuesto que aquellos niños que tengan la fortuna de estar al
trastornos en el espectro autístico. actividades físicas.
le es confortable y eficiente no es de extrañar que un patrón de cuidado de trabajadores de la educación y de la salud con afinidad
marcha irregular, con tropiezos y caídas, contribuya al cansancio y conocimiento con y sobre TDC, podrán recibir en forma tem- · La llamada dispraxia verbal no es más que la descripción a ni- • Personas con TDC tienen mayor predisposición a tener pies
mental y físico de estos niños. prana la atención y acompañamiento necesarios. vel del habla de un trastorno que muchas veces es generaliza- planos sintomáticos, vicios posturales severos, osteoporosis.
208 209
el mejoramiento de los problemas de atención, pero también por

¿Cuáles son los diagnósticos TDC y PC, ¿diagnósticos de exclusión?
sus efectos sobre el aprendizaje motor.
diferenciales de TDC? Si bien la parálisis cerebral es uno de los diagnósticos que exclu- Dr. Juan Pablo Manterola
Un aspecto muy importante (quizás el más importante) del acom-
Como ya hemos visto, los TDC son un diagnóstico que se da yen al TDC, en la experiencia clínica se ven muchos niños que Residencia de Medicina General en la Provincia del
pañamiento a niños con TDC es el empoderamiento del entorno:
como exclusión. Debemos descartar muchas otras patolo- además de los problemas en la coordinación y la praxis también Neuquén. Especialista del desarrollo. Rehabilitación
padres y maestros que tengan información sobre TDC y sobre qué
muestran trastornos en la regulación del tono y disquinesias. Es
gías que podrían justificar los problemas motores que ve- significa esto para el niño en particular y que tengan objetivos cla- infantil en el Centro de rehabilitación Roessingh en
más, esos trastornos varían a lo largo de los años (por ejemplo
mos (criterio D) ros para apoyar al niño en perspectiva de desarrollo.
niños que con la pubertad permutan la hipotonía muscular por Enschede, Holanda
En la tabla 1 vemos una serie de patologías que fueron en- reacciones hipertónicas). Por supuesto que esto se ve en los ca- Dos materiales importantes sobre el tratamiento de TDC:
contradas en niños que fueron derivados a centros de re- sos más graves de TDC que son los que llegan a nuestro centro de
- Página web del CanChild, centro de experiencia internacional
habilitación con el diagnóstico (presuntivo o definitivo) de rehabilitación y no en los más leves.
sobre PC, TDC y autismo. En especial el workshop sobre TDC.20
TDC o dispraxia.
A la vez hay cada vez más conciencia de que la PC no es solamen-
- A fin del año 2016 el grupo internacional de expertos dará a
te un problema causado por el daño de la neurona motora central,
conocer las nuevas recomendaciones TDC enfocadas funda-
sino que niños con parálisis cerebral también tienen trastornos
NEUROLOGICAL DISORDERS INITIALLY mentalmente en el tratamiento de estos trastornos.
sensoriales, trastornos en la praxis (que no se pueden relacio-
DIAGNOSED AS “DCD/DYSPRAXIA” nar a su inteligencia) y trastornos de la coordinación aún en los
Reflexiones finales
Neuromuscular conditions miembros no afectados.
El término TDC engloba una serie muy heterogénea de proble-
• Becker muscular dystrophy Por esa razón hay cada vez más investigadores y profesionales
mas clínicos que reflejan una alteración neurológica global. Ve-
• Myotonic dystrophy que tratan niños con TDC que sostienen que TDC y PC no son
mos que los signos clínicos de esos trastornos se correlacionan
• Hereditary motor and sensory neuropathy (HMSN) entidades separadas, sino que se mueven en un continuo.16,17
con alteraciones en la conectividad entre áreas cerebrales e in-
types Ia and II O sea que estamos volviendo a la prehistoria de los TDC cuando cluso en la arquitectura y madurez de la sustancia blanca cere-
• Myotonia congenita (autosomal recessive) se les llamaba parálisis cerebral mínima. bral. El límite que se trazaba hasta hace poco tiempo entre TDC
• Congenital myasthenia y PC basándose en la evidencia de daño cerebral empieza a des-
Central nervous system conditions ¿Hay tratamiento para el TDC dibujarse en la medida de que contamos con mejor tecnología y
• Cerebral palsy
que presenta Joaquín? más estudios científicos de buena calidad. Por esa razón, junto
a los hallazgos de cuadros clínicos mixtos no debería llamarnos
• Brain tumour (slow growing in the posterior fossa) La respuesta es un rotundo sí. Quizás no se pueda mejorar el pala atención si en el futuro no se hablara más de TDC y PC sino de
• Panthotenate kinase-associated neurodegeneration trón de movimientos, pero sí se puede mejorar la calidad de vida trastornos en un continuo del espectro motor.
(Hallervorden–Spatz disease) de los niños.
• Perisylvian (opercular) syndrome Dado que los TDC se presentan en niños aparentemente sanos,
La rehabilitación se plantea tres focos: el niño, el entorno y la con signos sutiles de alteración, es importante que los trabaja-
• Benign familiar chorea
tarea. El abordaje sobre uno y otro foco se da de acuerdo al diag- dores de la salud (y también de la educación) estén alertas para
• Epilepsy
- absences with myoclonia nóstico funcional, la edad del niño, los factores protectores, etc. poder señalarlos e intervenir tempranamente.
- myoclonic-astatic epilepsy Y muchas veces debemos utilizar una combinación de abordajes.
Vista la frecuencia de los TDC y el impacto que éstos pueden te-
- Landau–Kleffner syndrome Pensando desde el niño mismo diferenciamos dos abordajes: ner en el funcionamiento y bienestar de un niño se trata de un
Mixed peripheral and central nervous system conditions - Uno es el más clásico, llamado bottom up, dirigido al proceso problema importante de salud pública que a mi juicio no siempre
o a los trastornos de función básicos, por ejemplo: entrena- recibe la atención que merece.
• Friedreich’s ataxia
miento de fuerza, desensibilización sensorial. La idea es que Si bien podría argumentarse que hay problemas prioritarios para
• Pelizaeus–Merzbacher disease
mejorando la base creamos las condiciones para una mejor atender en nuestros países, dada la escasez de recursos, quiero
Miscellaneous ejecución motora. dejarles una última reflexión: el abordaje de los TDC no es un lujo
de países o sectores ricos. En la realidad del tercer mundo la po-
• Ehlers–Danlos syndrome - El otro abordaje, llamado top down, dirigido a la tarea, toma a la
sibilidad de subsistencia y movilidad social de sectores de bajos
• GM1 gangliosidosis (juvenile onset) actividad como eje central de la terapia. Ejemplos: NTT, CO-OP
recursos está íntimamente asociada a una buena motricidad. Así
Hay evidencia de que18,19:
mismo el abordaje de TDC no precisa de grandes tecnologías, si
• Es mejor tratar que no tratar no de comprensión, apoyo, entrenamiento y adaptaciones en el
Tabla 1 . (Gibbs et al, Arch Dis Child. 2007) entorno y las tareas. Por lo tanto, ampliar la mirada hacia formas
• Terapias dirigidas a la actividad (top down) dan mejores resultados
menos evidentes de discapacidad tendría un gran impacto en la
• Tratamiento precoz: mejor resultado calidad de vida de nuestros niños.
Lamentablemente tengo que contar que a la mayoría de estos
• A veces necesario una combinación de terapias dirigidas al
diagnósticos diferenciales los he visto pasar en mi experiencia
proceso y a la tarea
en el centro de rehabilitación. Siglas
• Hay tratamientos más efectivos y con efecto más duradero que
Importante en el diagnóstico diferencial: • ALDID: Academia Latinoamericana de Desarrollo Infantil y
otros: COOP, NTT, Motor ImageryyGaming
Discapacidad
• Descartar progresividad
Siempre se intenta enseñarle una actividad al niño por medios • APA: American Psychiatric Association
• Atención a las asimetrías convencionales; si esto no da resultado se intentará enseñarle • BOT: BruininksOseretsky Test
formas alternativas y si esto tampoco mejora la actividad y la • CP: Cerebral Palsy
• TDC puede darse junto a otros problemas. Dada la frecuencia
participación se buscan medios de compensación (piénsese des- • DCD: Developmental Coordination Disorder
de los TDC puede darse la combinación de este diagnóstico
de zapatos sin cordones hasta una laptop). • EACD: European Academy of Childhood Disability
con otra enfermedad de las mencionadas en la tabla, u otras.
• Mov ABC2: Movement Assessment Battery for Children
El dilema de nuestro análisis pasa a ser: ¿hay comorbilidad o Según la necesidad se podran utilizar plantillas, férulas flexibles
Second Version
diagnóstico diferencial? para los dedos hipermóviles, mobiliario adaptado a la inestabili-
• PC: Parálisis Cerebral
dad del niño, etc.
• TDC es la forma motriz y neuropsicológica de funcionar de • TDC: Trastornos del desarrollo de la Coordinación
muchos cuadros sindrómicos También hay amplia experiencia en el uso de metilfenidato para
210 211
ESPECIALISTAS /
17_ ESPECTRO DE LOS TRASTORNOS MOTORES, DE TDC (TRASTORNO 18
DEL DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN) A PC (PARÁLISIS CEREBRAL)
PARÁLISIS CEREBRAL
ENFOQUE INTEGRAL,
1. Wilson PH, Smits-Engelsman S et al. Understanding performance

deficits in developmental coordination disorder: a meta-analysis
of recent research. Dev Med Child Neurol 2013.
11. Reilly C, Neville B et al. Features of Developmental Coordination
Disorder in active childhood epilepsy: a population-based study.
Developmental Medicine & Child Neurology 2015.
MÁS ALLÁ DEL DIAGNÓSTICO
2. Brown-Lum&Zwicker, Brain Imaging Increases Our 12. Zwicker et al. Ongoing.
Understanding of Developmental Coordination Disorder: a Review 13. Joulardins J et al. ADHD and DCD: Two separate disorders or do
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3. Hadders-Algra M. Variation and Variability: Key Words in Human 14. Leonard H et al. Executive Functioning, Motor Difficulties DRA. VERÓNICA SCHIARITI *
Motor Development. Physical Therapy Journal 2010. and Developmental Coordination Disorder. Developmental
4. Adams I, Ferguson G, Lust J, Steenbergen B; Smits-Engelsman Neuropsychology 2015.
B. Action planning and position sense in children with 15. JelsmaL, Geuze R, Klerks M. The relationship between joint
Devolopmental Coordination Disorder. Human Movement mobility and motor performance in children with and without
Science 2016. the diagnosis of developmental coordination disorder. BMC
5. Reynolds J, Licari M et al. Mirror Neuron Activation in Children Pediatrics 2013. En este capítulo vamos a revisar la historia de Sofía usando como marco teórico
with Developmental Coordination Disorder: A Functional MRI 16. Pearsall-Jones J et al. Developmental Coordination Disorder and la Clasificación del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) 1, de la
Study. International Journal of developmental neuroscience. 2015. Cerebral Palsy: Categories or a continuum?. Human Movement Organización Mundial de Salud. Y, en particular, vamos a demostrar cómo usar
6. BeelerJ et al. Dopamine-dependent Motor Learning Insight into Science 2010. los Conjuntos Básicos de la CIF para niños y jóvenes con Parálisis Cerebral (PC) 2,3
Levodopa Long-Duration Response. Annals of Neurology 2010. 17. Williams J et al. Developmental Coordination Disorder and
para ayudar a Sofía a recibir un tratamiento integral.
7. Hosp J and Luft A. Dopaminergic meso-cortical projections to Cerebral Palsy: is There a Continuum?. Current Dev.Disorders
M1: rol in motor learning and motor cortex plasticity. Frontiers in Rep. 2014.
Neurology 2013. 18. Smits-Engelsman et al. The effect of exergames on functional daños irreversibles en el cerebro y de la capacidad del sistema
8. Van Hoorn J, Maathuis C, Hadders-Algra M. Neural correlates strength, anaerobic fitness, balance and agility in children with Situación Clínica
nervioso central para adaptarse después de la lesión.
of paediatric dysgraphia. Developmental Medicine & Child and without DCD. Human Movement Science 2016. La historia de Sofía
Neurology 2013. 19. Preston et al. A systematic review of high quality randomized El espectro de afectación motora y trastornos no motores asociados
9. Wilmut K, Barnett A. Gait patterns in children with Developmental controlled trials investigating motor skill programmes for
Sofía es una nena alegre y amigable, que acaba de cum- y la gravedad de la presentación clínica pueden variar, desde pro-
Coordination Disorder. Experimental Brain Research 2016. children with developmental coordination disorder. Clinical
plir 8 años. Ella es la menor de una familia de 4 hijos. La blemas motores menores a varios problemas graves que causan al
10. Faebo Larsen et al. Determinants of developmental Rehabilitation 2016.
historia familiar es poco notable para cualquier condición niño a ser totalmente dependiente de sus actividades diarias.3
coordination disorder in 7-year-old children: a study of 20. CanChild [Página principal en Internet]. 2017. [actualizada en
hereditaria. Según sus padres, todos sus hermanos se están
desarrollando bien. La madre de Sofía no recuerda ningún La última revisión de la definición de PC por expertos interna-
children in the Danish National Birth Cohort.Developmental ago. 2017; acceso 19 ago. 2017]. Disponible en: https://canchild. cionales propone:
Medicine & Child Neurology 2013. ca/en/diagnoses/developmental-coordination-disorder tipo de complicaciones durante el embarazo de Sofía, quien
nació por parto vaginal. El período postnatal también fue La PC describe un grupo de trastornos permanentes del de-
normal. A la edad de 10 meses, los padres de Sofía notaron sarrollo del movimiento y la postura, lo que provoca limita-
que no estaba siguiendo los hitos motores de sus hermanos. ciones en la actividad, que se atribuyen a trastornos no pro-
Sofía tenía una preferencia para agarrar los juguetes con la gresivos que se produjeron en el cerebro del feto o bebé en
mano derecha. La pierna izquierda parecía más rígida que desarrollo. Los trastornos motores de la parálisis cerebral son
la pierna derecha. A la edad de 18 meses, las capacidades a menudo acompañados por alteraciones de la sensación, la
asimétricas entre los lados derecho e izquierdo de su cuer- percepción, la cognición, la comunicación y la conducta, epi-
po eran inconfundibles. Una resonancia magnética mos- lepsia y problemas musculo esqueléticos secundarios. 5
tró una lesión cerebral localizada en el hemisferio derecho
compatible con un infarto focal. ¡Sofía hoy!
Sofía recibió el diagnóstico de Parálisis Cerebral (PC) iz- A los 8 años de edad, Sofía es una chica enérgica y feliz. Ella asiste a
quierda hemiparética. la escuela – 3er grado - y ama a su maestra y amigos. El recreo es la
actividad preferida de la escuela. Últimamente, sus padres y maes-
Reflexiones tros han notado que Sofía tiene algunas dificultades en el apren-
dizaje, especialmente con la secuenciación, la programación y
¿QUÉ ES LA PARALISIS CEREBRAL? organización de actividades en la escuela y en el hogar. Sofía se
PC es un trastorno del desarrollo neurológico permanente que frustra con más frecuencia y se resiste a hacer la tarea. La familia de
afecta a la trayectoria del desarrollo del niño y sus capacidades Sofía está trabajando con el maestro para encontrar soluciones a las
funcionales. En los países desarrollados, la prevalencia de PC se necesidades y retos de aprendizaje de Sofía.
estima en 2 a 2,5 por 1.000 niños y se ha mantenido estable du- En casa, Sofía quiere mucho a sus hermanos; todos ellos juegan
rante los últimos 40 años. 4
bien juntos y tienen una relación muy cariñosa con su familia,
Anormalidades en el sistema nervioso central asociados con la incluyendo los abuelos y los tíos. Sofía juega regularmente con
PC pueden ocurrir en el periodo prenatal, perinatal o postnatal. los niños del barrio y está a menudo en el parque con su bicicleta.
Los mayores intereses de Sofía son bailar, pintar, y jugar con sus
Los niños nacidos a término representan la mitad de todos los
amigas en el parque.
niños con PC.
Crecimiento y Desarrollo
Las diversas presentaciones clínicas de la PC en niños y jóve-
nes reflejan las diversas vías subyacentes causales y las diver- Sofía ha crecido dentro de percentilos normales para peso, talla,
sas etiologías. Las presentaciones clínicas de PC dependen de y circunferencia craneana. Sofía usa anteojos; de lo contrario,
la magnitud, la extensión y localización de la lesión que causa ella no ha tenido problemas de salud. Se ha aumentado ligera-
212 213
18_ PARÁLISIS CEREBRAL. ENFOQUE 18_ PARÁLISIS CEREBRAL. ENFOQUE
INTEGRAL, MÁS ALLÁ DEL DIAGNÓSTICO INTEGRAL, MÁS ALLÁ DEL DIAGNÓSTICO
mente el tono en su pie izquierdo, el tobillo y la mano. incluye los componentes de estructuras y funciones corporales, usando las herramientas de la CIF para niños y jóvenes con PC a su vez estos instrumentos se alinean con los intereses de Sofía
y notablemente, áreas funcionales incluidas en los componentes como guía para la evaluación y el tratamiento, se puede planear y las metas terapéuticas de los padres. Los siguientes instrumen-
Habilidades motoras gruesas
de actividades y participación, como por ejemplo; actividades de una intervención integral. tos fueron seleccionados para evaluar las habilidades funcionales
Dada las habilidades motoras de Sofía – caminar y sentarse – su la vida diaria, jugar, ir a la escuela, etc. El modelo de la CIF ende Sofia: el Assisting Hand Function (AHA), Vinelad (VABS), and
Brevemente, los Conjuntos Básicos de la CIF para niños y jóve-
desempeño motor grupo corresponde al nivel 1 del Sistema de fatiza el rol de los factores ambientales y personales, elementos (Participation and Environment Measure for children and youth
nes con PC son instrumentos de aplicación internacional para
Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS) 6 . claves que pueden determinar el grado de funcionamiento o dis- (PEM-CY). 14-16
facilitar la aplicación de la CIF en investigación y en la práctica
capacidad de un individuo.
Sofía puede caminar, subir escaleras, y sentarse en forma in- clínica diaria. La creación de los Conjuntos Básicos para PC fue Luego de realizar las evaluaciones respectivas, el equipo se re-
dependiente. A su vez, Sofía puede andar en bicicleta, aunque El funcionamiento y la discapacidad son términos generales avalada por la OMS e incluyó una metodología rigurosa. 3,9-13 úne, discute los resultados y resumen la información constru-
a medida que crece se ha vuelto cada vez más difícil para Sofía utilizados para cubrir una amplia gama de conceptos en la CIF. yendo el perfil funcional. La figura 3 muestra el perfil funcional
Cabe recalcar que la creación de estos instrumentos utilizo una
mantener el nivel de actividad física de amigos de su edad. Sus de Sofía, el cual sirve como una herramienta de comunicación
• El funcionamiento es el término neutro o positivo que indica lo metodología participativa, donde expertos internacionales re-
hermanos son muy considerados y, a menudo, ayudan a Sofía a entre la familia y el equipo de salud e ilustra las áreas funcionales
que una persona con una condición de salud puede o es capaz presentando las seis regiones de salud de la OMS, niños y jóvenes
realizar o modificar actividades para que no sean demasiado di- donde Sofía muestra destrezas como a su vez las áreas que son un
de hacer todos los días. con PC y sus padres fueron invitados a participar de su desarrollo.
fíciles para ella. desafío. El perfil funcional guía la planificación de las interven-
Para mayor información consulte la página educativa de la CIF:
• La discapacidad es la palabra que indica un déficit o deterioro ciones terapéuticas y permite comparar el resultado de las inter-
Motricidad fina http://learn.phsa.ca/shhc/icf/
– de leve a severo- en estructuras o funciones corporales, y/o venciones a largo plazo.
Dada las habilidades motoras finas de Sofía – actividades manua- limitación o restricción en la capacidad de realizar actividades La Figura 2 describe los pasos a seguir para aplicar los Conjuntos
les bilaterales – su desempeño motor fino corresponde al nivel 2 de la vida diaria o de participar en actividades sociales. Básicos de la CIF para niños y jóvenes con PC en la práctica diaria. Recomendaciones para Sofía
del Sistema de Clasificación de Habilidades Manuales (MACS).7
basadas en la CIF
Sofía es diestra y muestra cierta disminución de la velocidad y
destreza con la mano izquierda. Es capaz de realizar actividades de MODELO INTEGRADOR DE LA CIF INSTRUCCIONES DE USO El equipo de salud revisa con Sofía y su familia las áreas identi-
la vida diaria de forma independiente - como bañarse, cepillarse ficadas como fortalezas, entre ellas – habilidades sociales, moti-
los dientes, comer, vestirse - a pesar de que es algo más lento para Enfermedad o trastorno de la salud = Parálisis Cerebral vación personal, contención familiar y de la comunidad - acon-
Seleccione el tipo de conjunto
manipular botones y cierres/cremalleras. Puede escribir en forma Básico de la CIF sejándolos a seguir promoviendo estas áreas sobresalientes de
independiente y le gusta dibujar, pero no participa en actividades
PASO 1 (tenga en cuenta: edad del niño, Sofía. Para ayudar a la familia en cuanto a sus preocupaciones
de tipo artesanal más desafiantes. composición del equipo de salud, contexto) actuales, la familia y el equipo de salud acuerdan los siguientes
objetivos terapéuticos para los próximos dos meses:
Comunicación/Lenguaje FUNCIONAMIENTO = DISCAPACIDAD
1. El terapeuta ocupacional hospitalario ayudará a la familia
Sofía tiene excelentes habilidades del lenguaje; que correspon- “Lo que el niño con PC realiza o Identifique las necesidades del niño y los a encontrar un terapeuta ocupacional en la comunidad que
den a un nivel I del Sistema de Clasificación de la Función de la puede hacer en la vida diaria” padres. Planee el proceso evaluativo
Comunicación (CFCS). 8
PASO 2 (seleccione instrumentos válidos que cubren
pueda proporcionar tratamiento funcional individualizado
para ayudar a Sofía a mejorar la secuenciación, programación
Funciones y las áreas incluidas en los Conjuntos Básicos)
Servicios / Equipo y organización.
estructuras Actividades Participación
Sofía no recibe servicios de rehabilitación en forma regular. Visita corporales 2. El pediatra referirá a Sofía y sus padres a: a) un psicólogo/a
a su pediatra una vez al año, o cuando sea necesario. Ella no utiliza infantil para identificar estrategias para manejar sus proble-
ningún tipo de tecnología asistida o soportes de adaptación.
Cree un perfil funcional mas de comportamiento actuales; b) un psicopedagoga para
PASO 3 (asigne calificadores basados en la evaluar las fortalezas y dificultades de aprendizaje de Sofía,
Preocupaciones de los padres evaluación clínica del niño) y subsecuentemente en conjunto con los maestros, planear
Actualmente, los padres de Sofía están más preocupados con la Factores Factores estrategias para mejorar su aprendizaje y experiencia escolar.
frustración de Sofía relacionada a desafíos en el aprendizaje. Sofía Abientales Personales
3. El terapeuta físico/kinesiólogo ayudará a la familia a encon-
muestra problemas de comportamiento asociados al esfuerzo en
Desarrolle un plan terapéutico trar un programa adecuado recreativo / deportivo para ayu-
el trabajo escolar. Con otros tres niños en casa, los padres de Sofía CONTEXTUAL FACTORS
PASO 4 integral, para alcanzar dar a Sofía a mejorar el equilibrio, la coordinación y la aptitud
se sienten estresados con estos problemas de comportamiento.
el potencial funcional para mantener un mejora su capacidad física, así poder parti-
Por otro lado, los padres de Sofía están contentos de que ella FIGURA 1 . cipar en actividades aeróbicas como baile, y andar en bicicleta
tiene una relación cariñosa con sus hermanos y amigos y que Modelo bio-psicosocial de la CIF, adaptado OMS 2001. con niños de su edad.
disfruta la actividad física. A ellos les gustaría que participe en
Mediante la incorporación de la influencia de los factores am- FIGURA 2 . 4. Teniendo en cuenta que los retos funcionales de Sofía pueden
programas de recreación / deportes adaptados para ayudarla a
bientales y personales en el funcionamiento de los niños, existe Instrucciones de uso de los Conjuntos Básicos de la CIF afectar la vida de todos los miembros de su familia, el equipo
aprender nuevas habilidades, siga disfrutando de ser físicamente
un potencial ilimitado para planear intervenciones terapéuticas para niños y jóvenes con PC de salud proporciona a los padres de Sofía información sobre
activa y participe en mas actividades con niños de su edad.
y mejorar las capacidades funcionales de los niños y jóvenes con la forma de apoyar y educar a los hermanos y hermanas de
enfermedades crónicas. Sofía y aumentar la comprensión de los padres.
¿CÓMO USAR LA CIF
EN LA PRÁCTICA CLÍNICA? ¿QUÉ ES IMPORTANTE PARA Sofía, el equipo de salud y los Material informativo escrito se le recomienda a la familia, por
La CIF es un marco teórico que sirve para la descripción y orga- SOFÍA Y SU FAMILIA? Conjuntos Básicos de la CIF ejemplo: el proyecto de apoyo para hermanos: http://www.si-
blingsupport.org/
nización de la información sobre la salud, el funcionamiento Usando el Conjunto Básico de la CIF para niños de edad escolar (6
Usando el marco de la CIF - que promueve el cuidado centrado
y la discapacidad. Proporciona un lenguaje estándar y una base
en los intereses y necesidades del niño y la familia - siempre hay
a 14 años) como guía práctica, el equipo de salud se asegura que Conclusión. Importancia de complementar
conceptual para la definición y medición de la salud y la discapa- todas las áreas relevantes para niños con PC, en edad escolar -
cidad. La CIF integra dominios físicos, mentales y sociales en la
que considerar cuales son las preferencias del niño y los objeti-
como Sofía - van a ser evaluadas y tenidas en cuenta.
el diagnóstico con información funcional
vos terapéuticos de sus padres. En este caso, Sofía disfruta bailar,
definición de la salud y la discapacidad. En la práctica clínica, La CIF y las herramientas basadas en la CIF – los Conjuntos Bási-
pintar y socializar con sus amigas. A su vez, los padres de Sofía, En el caso de Sofía, el equipo de salud consiste en un pediatra
la CIF promueve el enfoque integral - nos guía a utilizar en cos de la CIF, actualmente disponibles, proponen complementar
quieren ayuda y recomendaciones relacionadas a las dificultades en neurodesarrollo, una terapista ocupacional, un kinesiólogo
forma sistemática un enfoque más funcional, alejándonos de en forma sistemática la información que nos brinda el diagnosti-
escolares de Sofía. y una psicóloga. Dependiendo de las experiencias profesionales,
un enfoque puramente anatómico y fisiológico. co con información funcional. Cuando se utiliza en combinación,
cada miembro del equipo se encarga de evaluar diferentes áreas
Evaluación y tratamiento integral basado clasificaciones funcionales y de diagnóstico; proporcionan infor-
La CIF usa el modelo bio-psicosocial. Como muestra la Figura 1 incluidas en los Conjuntos Básicos. Una vez elegido el marco teó-
en los conjuntos básicos de la CIF mación relevante y significativa para el niño y la familia.
todos los componentes de la CIF interactúan en forma dinámi- rico, el equipo interdisciplinario selecciona instrumentos estan-
ca. Conceptualmente – en términos de la CIF- funcionamiento Teniendo en cuenta los objetivos terapéuticos de la familia, y darizados que cubren las áreas incluidas en el Conjunto Básico y Este caso clínico nos muestra que al aplicar el marco teórico
214 215
de la CIF, identificamos las preferencias de Sofía, las nece- Sofía y su familia.

Deficiencia
FUNCIONES CORPORALES sidades de la familia, y a su vez realizamos una evaluación En resumen, la OMS alienta a los profesionales de la salud a apli-
0 1 2 3 4
integral, incorporando áreas más allá de funciones corporales car el modelo bio-psicosocial en la práctica diaria, e incluir la va-
b117 Funciones intelectuales
o estructurales. Consecuentemente el equipo de salud pue- liosa información funcional, destacando lo que más importa a los
b1301 Motivación de ofrecer recomendaciones personalizadas y relevantes para niños y las familias.
b134 Funciones del sueño
b140 Función de la atención

FORMULARIO DE DOCUMENTACIÓN BASADO EN LA CIF
b167 Funciones mentales del lenguaje Recuerde: Las categorías del conjunto Genérico son marca-
b210 Funciones visuales das con la letra (G)
b280 Sensación del dolor
b710 Funciones relacionadas con la movilidad de las articulaciones
b735 Funciones relacionadas con el tono muscular
b760 Funciones relacionadas con el control de movimientos voluntarios
Deficiencia
ESTRUCTURAS CORPORALES
0 1 2 3 4
a110 Estructura del cerebro
Dificultad
ACTIVIDADES Y PARTICIPACIÓN
0 1 2 3 4
d175 Resolver problemas D
C
d230 Llevar a cabo rutinas diarias D
C
d350 Conversación D
C
d415 Mantener la posición del cuerpo D
C
d440 Uso fino de la mano D
C
d450 Andar D
C
d460 Desplazarse por distintos lugares D
C
d530 Higiene personal relacionada con los procesos de excreción D
C
d550 Comer D
C
d510 Relaciones interpersonales básicas D
C
d760 Relaciones familiares D
C
d820 Educación escolar D
C
d920 Tiempo libre y ocio D
C
Facilitador Barrera
FACTORES AMBIENTALES
+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4
e115 Productos y tecnologías para uso personal en la vida diaria
e120 Productos y tecnologías para la movilidad y transporte personal

en espacios abiertos y cerrados
e125 Productos y tecnologías para la comunicación
e130 Productos y tecnologías para la educación
e140 Productos y tecnologías para las actividades culturales,

recreativas y deportivas
e150 Diseño, construcción, materiales de construciión y tecnología
FIGURA 3. arquitectónica para edificios de uso público
PERFIL DE e310 Familiares cercanos
FUNCIONAMIENTO
e320 Amigos
D hace referencia a e460 Actitudes sociales

“desempeño”
e580 Servicios, sistemas y políticas sanitarias
C hace referencia a
“capacidad” e585 Servicios, sistemas y políticas de educación y formación
216 217
218 219
220 221
222 223
Dra. Verónica Schiariti

Pediatra en Neurodesarrollo. University of British
Columbia y University of Victoria. Medical
Sciences, British Columbia, Canadá. Miembro
de la American Academy of of Cerebral Palsy
and Developmental Medicine (AACPDM) y de la
Academia Latinoamericana de Desarrollo Infantil y
las Discapacidades (ALDID)
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224 225
ESPECIALISTAS /
19 19_TRASTORNOS DEL LENGUAJE.
“EL NIÑO QUE NO HABLA Y SU CONDUCTA HABLA POR ÉL”
TRASTORNOS DEL LENGUAJE Entre los 18 y los 24 meses
“EL NIÑO QUE NO HABLA

• No utiliza una palabra como frase para expresar lo TABLA 3 . Hitos del Lenguaje (McQuiston, 2012)
que quiere.
Y SU CONDUCTA HABLA POR ÉL”

• No utiliza el “no”. EXPRESIVO RECEPTIVO EDAD
• No acepta la dieta sólida ni mastica.
• No juega de forma simbólica, por ejemplo: acostarse •Tiene diferentes •Presta atención a Nacimiento
como si fuera a dormir, agarrar la cuchara como si modos de llorar voces/sonidos (puede a 3 meses
estuviera comiendo, etc. •Vocaliza (dice ajó, aquietarse, cambiar el
gorgotea) patrón de succión)
Entre los 24 y los 30 meses •Vocaliza en res- • Muestra preferencia por
LIC. MARÍA HILDA LÓPEZ DE SABANDO* / LIC. JULIA ANA ARÉVALO** puesta a vocaliza- las voces de sus padres
• No construye frases de dos palabras. ciones de otros •Puede orientarse hacia el
LIC. ANA MERCEDES GUARDO*** / DRA. NANCY GUERRERO**** • No va aumentando su vocabulario de forma regular. lugar de donde proviene la
DRA. KARINA GUTSON***** • No mastica adecuadamente. voz, volviendo los ojos o la
Equipo de Desarrollo Infantil. Hospital Dr. Debilio Blanco Villegas de Tandil cabeza
Entre los 30 meses y los 3 años
•Se sobresalta/parpa-
• No forma bien frases de 3 o más elementos. dea/llora ante sonidos
• No utiliza verbos. fuertes
• No hace preguntas. •Exhibe juego vocal •Se esfuerza para locali- De 3 a 6
El Equipo de Desarrollo Infantil del Hospital Dr. Debilio Blanco Vi- Promueve la detección de problemas del desarrollo en el marco de una
con contenido emo- zar voces/sonidos meses
llegas de Tandil es un equipo interdisciplinario conformado desde di- consulta pediátrica, ya que consideramos que este es el ámbito más ade- Entre los 3 y 4 años
cional •Reacciona a cambios
ciembre del año 2013 por profesionales del área de la salud y educación cuado para contener y orientar a las familias. Utiliza como protocolo de
• No utiliza oraciones complejas. •Balbucea sílabas en el tono y la emoción
(pediatras, psicopedagogas, fonoaudiólogas, psiquiatra infantil, psicó- pesquisa la Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE), instrumento de aisladas (/p/, /b/, /d/, •Le gustan los sonajeros/
• No tiene mucho vocabulario.
loga, estimuladora temprana, psicomotricista, terapista ocupacional), detección temprana de alteraciones inaparentes del desarrollo, validado /m/) juguetes que hacen ruido
• Cambia rápidamente de actividad sin entrar plena-
provenientes de los ámbitos público y privado, que dotadas de una para la población argentina. Es una herramienta fácil de administrar, •Reacciona cuando oye
mente en ninguna. su propio nombre (6
gran vocación de servicio, participan ad honorem del mismo. Éste se económicamente accesible y que no demanda mucho tiempo.
• No interacciona con otros niños. meses)
conforma a modo de respuesta ante la necesidad de una población pe-
Luego de esta consulta y en forma paralela al comienzo de la interven- • No pronuncia bien muchos sonidos y su habla sólo la
diátrica con indicadores de alteración o retraso en el neurodesarrollo. entienden las personas de su familia y entorno más Balbucea, enhebra Mira a un familiar que De 6 a 9
ción diagnóstica, se realizan las derivaciones que correspondan al caso.
Asiste a los niños y sus familias desde el nacimiento hasta el inicio de cercano. sílabas conento- pronuncia su nombre meses
la escolaridad primaria, con el fin de promover un desarrollo saludable, Como estrategia de intervención se diseñaron actividades en forma- nación (balbuceo •Empieza a entender
prevenir problemas escolares o de comportamiento, identificar y dar to de taller, que permiten intervenir sobre un grupo de pacientes con Entre los 4 y 5 años canónico) palabras y nombres de
tratamiento precoz. El equipo trabaja en alianza con el sector educa- sus familias, fortaleciendo el papel de cada uno de los participantes, •Dice “mamá”, figuras
• No hace chistes, adivinanzas… “papá” de manera •Comprende conceptos
ción y tiene como faro a la salud pública. Su quehacer apunta a brindar quienes adoptan un rol activo. Para los niños con trastornos severos del • No pronuncia muchos sonidos. Es normal que todavía inespecífica básicos, como “no”, “se
igualdad de condiciones para crecer y desarrollarse en poblaciones de desarrollo, también está establecido un plan de intervención ajustado a no pronuncie la s, ch, j, l y r, que se aprenden más fueron”, “adiós”
atención primaria de la salud. sus necesidades, con uno o dos pacientes por taller. tarde, pero sí el resto de los sonidos.
Dice “mamá”, “papá” •Entiende claves verbales De 9 a 12
de manera específica para rutinas practicadas meses
•Señala con el dedo (por ej., “cucú”)
Resumen En otros casos, las dificultades del lenguaje son parte de índice •Reconoce palabras que
TABLA 1 . Signos de alerta comunicativos-lingüísticos un cuadro del neurodesarrollo más complejo y, por todo •Hace gestos para designan objetos comunes
Como Equipo Interdisciplinario que aborda el desarrollo infantil,
(Ordax, 2011) esto, es que el trabajo en interdisciplina se vuelve im- comunicar (tiende •Responde a pedidos sim-
elaboramos este artículo con la intención de transmitir concep- los brazos para que ples (“vení acá”, “dame”)
prescindible para el abordaje de los trastornos específicos
tos que optimizan el ejercicio profesional. A los 3 meses del lenguaje. lo alcen, dice adiós •Mira cuando se llama a
con la mano) alguien
Qué entendemos por desarrollo infantil: vigilancia, pesquisa, • No sonríe Para esto, es importante no sólo conocer el desarrollo del len- •Imita fonemas •Vocabulario receptivo a
PRUNAPE, interdisciplina, intervención oportuna, interven- • No mantiene el contacto ocular guaje típico (ver tabla de Hitos del Lenguaje aquí abajo), sino •Usa 1 o 2 palabras los 12 meses ~70 palabras
ción diagnóstica, retraso, regresión, desvío, contexto, factores • No reacciona ante el sonido o ante la voz. también tener precisión sobre le edad de inicio de cada habilidad verdaderas
de riesgo y protectores. Estos conceptos nos plantean un marco • No succiona bien.
lingüística, cuáles son las principales diagnósticos diferenciales Emite jerigonzas Obedece una indicación De 12 a 15
teórico profesional que responde a los paradigmas actuales sobre • No ha empezado a vocalizar sonidos.
en los TEL (trastornos específicos del lenguaje) y sus más fre- con tono y ritmo de de un paso meses
la infancia y su contexto. Usaremos como ejemplo el caso clínico
A los 6 meses cuentes comorbilidades. habla •Afirma o niega con la cabe-
de un niño con un Trastorno Específico del Lenguaje. •Afirma o niega con za apropiadamente
• No balbucea. la cabeza de forma •Señala partes del cuerpo
Palabras claves: Desarrollo infantil, Vigilancia, Pesquisa, Inter-
• No mueve la cabeza hacia el sonido. apropiada cuando se las menciona
disciplina, Estrategia, Talleres, Trastorno Específico del Lengua- TABLA 2 . Diagnóstico Diferencial ante los Desvíos y
• No responde a los cambios de entonación del adulto. •Usa de 3 a 6 pala- (15 meses)
je, TEL, Diagnóstico y Tratamiento. Retrasos o Regresiones en el Desarrollo bras •Aumenta rápidamente
A los 12 meses su vocabulario receptivo
Introducción • No gira al oír su nombre. • TEL (Trastorno Específico del Lenguaje) Repite palabras •Entiende pronombres De 15 a 18
Los trastornos del lenguaje son de inicio temprano en el desarro- • No produce sonidos con intención comunicativa. • Hipoacusia •Dice “no” simples (“tú”, “yo”) meses
llo del niño y no siempre son detectados como tales. Uno de los • No comprende palabras de su entorno más cercano y •Usa de 5 a 50 pala- •Señala objetos/figuras
familiar. • RGD (Retraso Global del Desarrollo) bras mezcladas con (18 meses)
principales motivos es que, para los pediatras, es complejo iden-
• TGD (Trastorno Generalizado del Desarrollo) o TEA la jerigonza •Reconoce objetos co-
tificar una dificultad en el lenguaje cuando éste está emergien- A los 18 meses •Usa palabras para munes por su nombre
do. Muchas veces, las dificultades son consideradas habituales o (Trastorno del Espectro Autista) lo que quiere/ne-
típicas de un desarrollo dinámico (“ya va a hablar”, “dale tiem- • No señala cuando quiere algo. cesita
• No comprende el “no”, ni órdenes sencillas como • Deprivación psicoafectiva
po”, “los varones son más lentos”, “vos eras igual”, etc.), cuan- •Aprende palabras
do en realidad no es así (ver cuadro).
“tomá”, “dame”,… • Enfermedad neurológica o genética de base nuevas todas las
• No dice ninguna palabra con significado. semanas

226 227
19_TRASTORNOS DEL LENGUAJE. 19_TRASTORNOS DEL LENGUAJE.
“EL NIÑO QUE NO HABLA Y SU CONDUCTA HABLA POR ÉL” “EL NIÑO QUE NO HABLA Y SU CONDUCTA HABLA POR ÉL”
Según Miller, entre el 40% y 50% de las consultas pediátricas • Trastornos por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH) Ante la sospecha de trastorno del desarrollo del área del lengua-
•Experimenta una •Obedece indicaciones De 18 a 24
involucran problemas del desarrollo (como se cita en Lejarraga, je con desorganización conductual, se solicitaron interconsultas
“explosión” de len- de dos pasos meses • Otros
guaje, pues aprende •Disfruta de los relatos 2004). Por eso, trabajando en conjunto, vigilando el desarrollo e para evaluar el área sensorial (se realizó evaluación oftalmoló-
palabras nuevas sencillos que se le leen interviniendo en forma temprana y oportuna, es como se puede • Inespecífico gica y otorrinolaringológica, que fue normal) y se derivó a neu-
todos los días cambiar el curso del desarrollo de un niño. No siempre tenemos • Trastorno Específico del Aprendizaje rología (indicó RNM y EEG que fueron normales) y psiquiatría
•Usa frases de dos la oportunidad de trabajar con estas dos herramientas tan im- infantil a fin de evaluar el área cognitivo/conductual (se observó
palabras/lenguaje • Trastornos Motores
portantes. Vemos por ello necesario que los pediatras accedan hiperactividad, conducta desorganizada pero con adecuada in-
telegráfico a capacitaciones en la materia, puedan utilizar test de pesqui- tención comunicativa).
• Del desarrollo de coordinación
•Empieza a usar pro-
sa y logren empoderarse como columna vertebral de los equi-
nombres simples • De movimientos estereotipados En primera instancia se planteó un diagnóstico presuntivo de
•A los 2 años, su pos interdisciplinarios que miran al desarrollo infantil.
Trastorno del Espectro Autista (TEA) vs. Trastorno Específico del
vocabulario, en • Por tics
Definimos DESARROLLO como un PROCESO SECUENCIAL e INTE- Lenguaje (TEL).
promedio, es de 200 GRADO de adquisición de niveles cada vez más complejos de coordi- • Otros e Inespecíficos
palabras Iván continuó en seguimiento con el Equipo de Desarrollo y
nación y conductas, producto de la interacción entre el programa ge-
•A los 2 años, se Llamamos VIGILANCIA EN EL DESARROLLO a: desde el área de Fonoaudiología se destacó que el niño registra
entiende el ~50% de nético y el medioambiente al que puede adaptarse y modificar. Este
• saber inquirir y atender a las preocupaciones de los padres habilidades comunicativas, con incremento de los momentos
lo que dice proceso es CONTINUO, IRREVERSIBLE, PROGRESIVO y TIENE UNA
de interacción social y atención conjunta a medida que pasaba el
SECUENCIA FIJA en un cerebro en formación. • obtener una historia del desarrollo del paciente en cuestión
La jerigonza y las Entiende pronombres De 24 a 30 tiempo, registrando aprendizajes de intervención a intervención
repeticiones dismi- (“tú”, “yo”, “mi”, “mío”) meses En el desarrollo típico, una etapa evolutiva sucede a la otra. En el re- • determinar factores de riesgo y factores protectores bajo registro de perfil evolutivo.
nuyen •Entiende algunas pre- traso, una o más áreas tarda(n) en desarrollarse; en la desviación, un
• proporcionar pautas de crianza y protección del desarrollo La observación clínica y de las conductas comunicativas permitió
•Comúnmente usa posiciones (por ej., en, área se presenta con desarrollo atípico y en la regresión, se presenta
oraciones de 2-3 sobre, debajo) • compartir opiniones y preocupaciones con otros profesionales descartar la presencia de TEA en el niño.
desarrollo típico hasta una edad y hay una pérdida posterior de habili-
palabras •Identifica objetos para dades adquiridas. Si hay dos o más áreas con retraso se habla de retraso pertinentes Se registraron desvíos en el desarrollo del lenguaje, ya que sus
•Usa cada vez usarlos
global del desarrollo, término usado en edades tempranas (menor a 5 ejecuciones en tareas relativas al mismo fueron significativa-
más pronombres; Se trata de un proceso continuo y flexible a través del cual los pediatras,
algunos adjetivos, años) (Shevell, 2008). en conocimiento y entrenamiento, realizan observaciones de los niños mente insuficientes en relación a habilidades cognitivas y juego,
adverbios, preposi- durante los controles de salud. presentó déficit en la memoria fonológica, y mostró desajustes
ciones VARIANTES DEL DESARROLLO (ya que su nivel de recepción era superior al de expresión), voca-
•Formula preguntas Pesquisa de trastornos del desarrollo: se refiere a la utilización de he- bulario reducido, estructura limitada e impedimentos en el dis-
sencillas • Desarrollo típico rramientas estandarizadas para detectar riesgo de padecer un trastor- curso. El niño emitía escasos sonidos, con una fonología primi-
•Se une al canto de no del desarrollo en una población aparentemente sana. Estos niños tiva y prosodia que favorecía la enunciación, era decodificada por
canciones/cancio- detectados deben someterse luego a una evaluación más detallada, ya su mamá, y así lograba comunicarse.
nes de cuna que las pruebas de pesquisa sólo detectan riesgo, no hacen diagnóstico.
• Retraso del sesarrollo Esta tarea se registró bajo Currículum de Lenguaje Basado en
Responde a preguntas Obedece indicaciones De 30 a 36 Las pruebas de pesquisa deben ser consistentes, deben poseer alta sen-
•Ayuda a contar de 2-3 pasos meses Afecto (ABLC), áreas Participación/Interacción recíproca co-re-
sibilidad y especificidad, ser socialmente aceptables, de bajo costo, sen-
historias sencillas •Entiende la mayoría de gulada/pragmática, lenguaje receptivo y lenguaje expresivo.
cillas, rápidas de administrar, y deben ser culturalmente compatibles.
•Vocabulario pro- los objetos comunes y
• Desviación del desarrollo La Sociedad Argentina de Pediatría Recomienda la Administración de Se comenzó a trabajar con el niño y la familia en formato de taller
medio: de 900 a 1000 las figuras
palabras •Puede señalar diferen- PRUNAPE (Prueba Nacional de Pesquisa) al menos dos veces antes del (Lenguaje y Comunicación, Juego y Movimiento, y Psicopedago-
•A los 3 años, usa tes acciones en figuras ingreso escolar en niños sin factores de riesgo, y una vez por año en gía). Luego de cada encuentro, los padres se llevaban estrategias
oraciones de 4-5 •Identifica varios colores población de riesgo. para seguir trabajando en casa.
palabras
•A los 3 años, ~75% • Regresión del desarrollo TALLER:
Presentación del CASO
de lo que dice es Se define como un dispositivo de intervención cuyo objetivo es producir
inteligible Iván concurrió por primera vez a nuestro equipo a los 3 años y desplegar la reflexión en un grupo. En él se opera con distintas técni-
de edad cronológica. Fue derivado por su pediatra de cabecera, cas que van más allá de la palabra. La modalidad de taller elegida por
Alrededor de los 4 •Escucha con interés De 36 a 48
años, usa oraciones conversaciones, narra- meses quien atendió y escuchó la preocupación de la mamá. Ella refirió este equipo es un modelo de intervención que se desarrolla en forma
de 5-6 palabras ciones más largas que observa que su hijo es “distinto” a los hermanos. Describió grupal, mediante la participación activa de los familiares como agen-
Los trastornos del desarrollo tienen su origen en etapas tempranas
•Puede decir su •Señala objetos por a Iván como un niño que despliega excesivos berrinches, que se tes replicadores de la intervención. Tiene una frecuencia mensual y son
del desarrollo y que determinan manifestaciones en el funcionamien-
nombre, edad y sexo categoría frustra fácilmente, que no habla, y que usa pañales. Se hace en- llevados adelante por profesionales de distintas áreas con una mirada
•Habla sobre expe- •Entiende conceptos to de una o más de sus áreas.
tender cuando quiere algo, pero no a través de las palabras, sino ecologista y natural (modelo Hanen).
riencias de cantidad/tamaño CLASIFICACIÓN DSM V principalmente de gestos: “Mi hijo no habla y cuando se enoja se tira
•A los 4 años, habla relativo al piso, se muerde, no logra concentrarse, no acepta equivocarse. Fuera Se estableció contacto con el jardín desde el Taller de Psicopeda-
de manera totalmen- •Entiende el tiempo • Discapacidad Intelectual
de sus enojos, él se hace entender…”. gogía, y se sostuvieron entrevistas con el mismo, en las que se
te inteligible pasado
• Leve, moderada, severa, profunda explicaron las dificultades de Iván y se brindó información del
Casi en forma simultánea a la consulta, Iván comenzó a concurrir al
•Habla con ora- De 48 a 60 niño para una mejor comprensión de sus dificultades conductua-
• Retraso global del neurodesarrollo Jardín de Infantes, donde sus dificultades se hacían más evidentes,
ciones de estruc- meses les. Este espacio de intervención tiene la función de generar re-
tura compleja e • Inespecífica por lo que la institución decidió recortar el horario de concurrencia.
des con los jardines de infantes de los niños, intercambiar mira-
incluye muchos Esto aumentó más la alarma de la mamá, y marcó también un das acerca del mismo y sugerir algunas intervenciones en base al
detalles • Trastornos de la Comunicación
vínculo conflictivo con la institución educativa. perfil de aprendizaje que se observan en las distintas instancias
•Usa tiempos pa- • Del Lenguaje por las que transcurre el niño dentro del Equipo de Desarrollo del
sados irregulares y Iván fue evaluado por el equipo de profesionales del “Día de
tiempo futuro • De la Expresión Hospital.
Desarrollo” de nuestro Hospital, quienes realizaron un primer
•Relata historias Luego de un año de trabajo y evaluación dinámica inter-
• Tartamudeo acercamiento. Se observó que su conducta y su lenguaje se en-
más largas sin
salirse del tema
cuentran afectados, es difícil mantener su atención y por mo- disciplinaria se arriba al diagnóstico de TEL (Trastorno
• Trastorno de la comunicación (pragmática) social
•Puede rimar pala- mentos se desorganiza. Específico del lenguaje).
bras y usar algunas • Inespecífico
Se comenzó a intervenir desde esta primera entrevista, fomen- La intervención realizada no sólo generó cambios en el pronósti-
letras y números
• Trastornos del Espectro Autista (TEA) tando pautas de crianza y estimulación. co de Iván, sino en la mirada y el rol de los padres. Devolverle a la
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19_TRASTORNOS DEL LENGUAJE. 19_TRASTORNOS DEL LENGUAJE.
“EL NIÑO QUE NO HABLA Y SU CONDUCTA HABLA POR ÉL” “EL NIÑO QUE NO HABLA Y SU CONDUCTA HABLA POR ÉL”
familia el rol de ser los primeros agentes de intervención diaria y deprivación ambiental. La experiencia ha permitido reconocer
oportuna, les restauró la confianza en sí mismos, abriendo más que, en los niños, el TEL afecta a toda la esfera de sus relacio-
canales para sostener y aprovechar las indicaciones y sugerencias nes con el entorno, con el conocimiento y con el aprendizaje,
Lic. María Hilda López de Sabando Bibliografía
de los profesionales externos. El trabajo en red con la institución y radica en la dificultad para acceder al dominio de estructuras Lic. en Fonoaudiología y Lic. en Ciencias de la
escolar habilitó a que el niño en tratamiento sea comprendido y lingüísticas que limitan su capacidad para comunicar deseos, Educación. Estimuladora Temprana. Especialista en American Psychiatric Association. DSM-5. Manual diagnóstico
aceptado en sus posibilidades y discapacidades. De esta manera, necesidades, afectos, planes, etc.” (Castro-Rebolledo, Giral-
Desarrollo Infantil y estadístico de los trastornos mentales. Editorial Médica
se articularon objetivos educacionales acordes al niño y sus do-Prieto, Hincapié-Henao, Lopera, & Pineda, 2004)
Panamericana; 2005.
circunstancias y se estableció un proyecto basado en objetivos
Resulta muy importante que el profesional pediatra comprenda Bowlby J. Una base segura: aplicaciones clínicas de una teoría del
educacionales y estrategias específicas, fomentando la inclu-
que el lenguaje es una entidad que incluye mucho más que la ar- apego. Barcelona: Paidós.
sión en la escuela común.
Luego de meses de trabajo en conjunto, se logró empoderar a

ticulación de la palabra. Un término empleado con frecuencia es
el de retraso del lenguaje, aunque respecto al TEL, son entidades
Lic. Julia Ana Arévalo Castro-Rebolledo R, Giraldo-Prieto M, Hincapié-Henao L, Lopera
F, Pineda DA. Trastorno específico del desarrollo del lenguaje: una
la familia, especialmente a las figuras parentales y a su entorno diferentes en cuanto al grado de duración de síntomas y su gra- Psicopedagoga. Mg. Neurociencias y Biología del aproximación teórica a su diagnóstico, etiología y manifestaciones
significativo. La familia mostró gran compromiso y participación vedad. “El retraso se reserva para situaciones menos graves y de Comportamiento clínicas. Revista de Neurología 2004; 39(12): 1173-81.
en el trabajo realizado con el niño. Iván ha mostrado una buena naturaleza más transitoria, en oposición al TEL, más grave y de Chokler M. Los organizadores del desarrollo psicomotor. 2ª. ed.
evolución de sus aspectos comunicacionales, mejorando su con- mayor duración.” (Soprano, 2001). Buenos Aires: Ediciones Cinco; 1994.
ducta y logrando buen vínculo con la institución. Council on Children with Disabilities, Section on Developmental
Sugerencia de algoritmo en caso de niños con alguna
DISCUSIÓN: dificultad en la adquisición del lenguaje: Lic. Ana Mercedes Guardo Behavioral Pediatrics, Bright Futures Steering Committee and
Medical Home Initiatives for Children with Special Needs Project
En edades tempranas (12 a 36 meses) los signos de distintas Lic. y Prof. en Psicopedagogía de la Univ. Católica Advisory Committee. Identifying Infant and Young Children with
entidades clínicas como el TEL y el TEA pueden superponerse
Sospecha de desvío Argentina, miembro de Dislexia Tandil Developmental Disorders in the Medical Home: an Algorithm
o confundirse, por lo que es muy importante comenzar a in-
en el desarrollo for Developmental Surveillance and Screening. Pediatrics 2006;
tervenir y re-evaluar periódicamente durante el transcurso del 118(1): 405-20.
tiempo, para poder diferenciar un cuadro clínico de otro, ex- De Ajuriaguerra J. Las primicias de las relaciones precoces madre-hijo.
cepto en casos muy severos donde la sintomatología es clara.
Evaluar la audición Dra. Nancy Guerrero Informaciones Psiquiátricas 1978; (70).
Greenspan SI, Lewis D. The Affect-Based Language Curriculum
En la formación médica hay una tendencia a cerrar un diagnóstico
Pediatra. Jefe de Servicio Hospital de Niños Debilio Blanco (ABLC). Interdisciplinary Council on Developmental and Learning
y pronóstico a través de análisis y estudios orgánicos. Sin embar-
go, el enfoque en el desarrollo infantil plantea que un niño en eda- Villegas. Coordinadora del Equipo de Desarrollo Infantil Disorders; 2005.
Lejarraga H. Desarrollo del niño en contexto. Buenos Aires:
des tempranas va evolucionando, de tal modo que no se lo puede SOSPECHA DE RETRASO, SOLICITAR EVALUACIÓN
Paidós; 2004.
etiquetar en diagnósticos cerrados, sino que se arriba a diagnósti- DESVÍO O REGRESIÓN POR ESPECIALISTA
Lejarraga H, Menéndez AM, Menzano E, Guerra L, Biancato S, Pianelli
cos presuntivos que orientan la intervención profesional. EN EL LENGUAJE FONOAUDIÓLOGO
Cuando determinados indicadores se sostienen en el tiempo y Dra. Karina Gutson P, Larigoitía D. PRUNAPE: pesquisa de trastornos del desarrollo
psicomotor en el primer nivel de atención. Archivos Argentinos de
la mirada interdisciplinaria coincide, se puede arribar a un diag- Pediatra especialista en desarrollo infantil. Médica de Pediatría 2008; 106(2): 119-25.
nóstico que debe tener la intención de abrir canales de acción Sospecha de retraso Solicitar evaluación planta, división Promoción y Protección de la Salud del McQuiston S, Kloczko N. Desarrollo del habla y el lenguaje: control del
para mejorar la calidad de desarrollo del niño en cuestión. Para global o trastorno a equipo proceso y de los problemas. Pediatrics in Review (en español) 2012;
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Secretaria del Comité
poder diferenciar entre TEA y TEL es fundamental saber que generalizado del desarrollo multidisciplinario 33(1), 25-33.
en el TEA está comprometida la comunicación social y la conde Crecimiento y Desarrollo de la Sociedad Argentina de Ordax E. Signos de alerta en el desarrollo del lenguaje. En: Comete la
ducta, mientras que en el TEL el compromiso es específico y Pediatría. Docente de Pediatría de la Facultad de Medicina sopa [Página principal en Internet]. 2011. [actualizada en ago. 2017;
exclusivamente lingüístico.
Sospecha de enfermedad Consultar de la UBA. Presidenta de Panaacea (Programa argentino acceso 11 ago. 2017]. Disponible en: http://www.cometelasopa.com/
Básicamente, un niño puede tener un trastorno del lenguaje SIN neurológica o genética especialista para Niños, Adolescentes y Adultos con Condiciones del
desarrollo-del-lenguaje/
tener trastorno en la comunicación; en caso inverso TODOS los Shevell M. Global developmental delay and mental retardation or
niños que presentan un trastorno en la comunicación tienen al-
Espectro Autista) intellectual disability: conceptualization, evaluation, and etiology.
gún trastorno del lenguaje (en el área pragmática). Cuando un Pediatric Clinics of North America 2008; 55(5): 1071-84.
niño señala, muestra, grita, usa lenguaje no verbal para dar a en- Soprano A. La hora de juego lingüística. 2a ed. Buenos Aires: Editorial
tender sus necesidades, ese niño se está comunicando a pesar de Conclusión Lumiére; 2001.
no tener lenguaje verbal. Esta mirada nos permitirá avanzar en el Vericat A, Orden PB. Herramientas de Screening del Desarrollo
La recomendación desde este Equipo es empoderar el trabajo
diagnóstico diferencial entre TEA y TEL. Psicomotor en Latinoamérica. Revista Chilena de Pediatría 2010;
interdisciplinario, priorizar la detección y la intervención diag-
81(5): 391-401.
TEA (trastorno del espectro autista): nóstica temprana y oportuna, considerar la mirada de especia-
lista para el diagnóstico diferencial según las áreas y valorar los
trastorno que afecta el lenguaje, fundamentalmente el aspecto contextos protectores y estimuladores, junto al entorno familiar
pragmático del lenguaje, en ausencia de deterioros neurológicos, vincular que harán efectivo el desarrollo infantil.
trastornos de la conducta o deprivación ambiental. Un niño con
TEA puede presentar lenguaje verbal pero escasa o nula inten-
ción comunicativa, afectando la comunicación no verbal, uso y
comprensión de gestos. Entonces hablará para sí mismo sin re-
gistrar al observador, no siempre responderá preguntas por más
que tenga capacidad verbal para hacerlo, no mostrará interés en
lo que el otro esté haciendo, no iniciará interacciones con otros,
ya sea a través del juego o del lenguaje y difícilmente pueda po-
nerse en el lugar del otro, fallando en su empatía.
TEL (trastorno específico del lenguaje):

“trastorno que afecta el lenguaje oral, en ausencia de deterio-
ros neurológicos, retraso mental, trastornos de la conducta o
230 231
ESPECIALISTAS /
20 20_DEL SÍNTOMA AL TÓXICO AMBIENTAL.ATAXIA,
CIANOSIS, DISTONIAS… ¿CUÁNDO PENSAR EN CAUSA TÓXICA?
DEL SÍNTOMA AL TÓXICO AMBIENTAL lobina no superan el 2% en niños ya que actúan procesos enzi-
máticos de reducción que la mantienen dentro de estos valores. TABLA 5 . Etiología de la metahemoglobinemia.
ATAXIA, CIANOSIS, DISTONIAS… En condiciones en que el niño se expone a agentes oxidantes,

los sistemas reductores no alcanzan para mantener estos valores
Nitratos /
nitritos
Agua de pozo, agua contaminada
¿CUÁNDO PENSAR EN CAUSA TÓXICA? generando un cuadro de metahemoglobinemia que se caracteriza

por un síndrome de anemia funcional con las consecuentes ca-
racterísticas clínicas. Generalmente estas características clínicas
Preservativos cárnicos, aditivos ali-
mentarios
se correlacionan con los valores de metahemoglobinemia (Tabla
4). Muchas son las causas que generan metahemoglobinemia. Vegetales: espinaca, zanahorias, bró-
coli, coliflor
En la tabla 5 se exponen las causas exógenas inductoras de meta-
DRA. SILVIA CABRERIZO * hemoglobinemia más frecuentes. Nitrito de amilo, nitrato de plata, sub-
PROF. DRA. SUSANA SAN MIGUEL ** nitrato de bismuto
En todo lactante menor de seis meses, alimentado con leche
preparada con agua de pozo que concurra a la consulta por cia-
nosis se debe sospechar metahemoglobinemia. Solventes industriales: nitrobenceno
Se requiere un valor de 1,5g/dL para la presencia de cianosis clí-
Analgésicos Fenacetina
nicamente manifiesta en un niño previamente sano, es decir, un
valor de metahemoglobina igual o mayor al 10% del total de su
hemoglobina. A partir de estos valores debe indicarse un agente Anestésicos
Benzocaína, prilocaína, lidocaína
Ataxia reductor de la metahemoglobina. locales
En todo paciente que consulte por ataxia y se sospeche una causa
Al referirnos a causas tóxicas, generalmente nos encontramos
tóxica el interrogatorio deberá estar dirigido a identificar la pro-
TABLA 3 . Etiología de la metahemoglobinemia. Anilinas Tintas, desinfectantes, rotuladores,
frente a pacientes menores de 4 años que ingieren un fármaco o
bable causa (Tabla 1) . tinturas de calzado
tóxico en forma accidental.
Las muestras se solicitarán según la sospecha o tóxico que esté HEREDITARIA Déficit de glucosa 6-P-DH
El paciente puede ser mayor si tiene antecedentes de retraso Antihipertensivos hidralazina, nitroprusiato
al alcance del paciente (Tabla 2).
madurativo.
Alcoholemia en caso de sospecha de alcohol, muestra de suero en Antipalúdicos Cloroquina, primaquina
Por lo general se trata de un paciente que comienza con ines- Deficiencia de citocromo b5 reductasa
tubo seco para búsqueda de difenilhidantoína o carbamazepina
tabilidad de la marcha de comienzo súbito, sin presentar re- o muestra de orina en el caso de sospecha de ingesta de ben-
gistros febriles.
Otras drogas Sulfonamidas, dapsona, análogos de
zodiazepinas, en la cual se puede realizar un estudio cualitativo. Hemoglobina M vitamina K, difenilhidantoina, azul de
La tabla 1 menciona las causas más frecuentes de ataxia de ori- En estos casos no es necesario solicitar la muestra si el familiar metileno
gen tóxico. El paciente puede presentar somnolencia si la causa refiere que el niño tomó el medicamento, la determinación es ADQUIRIDA Metahemoglobinemia asociada
es la ingesta de alcohol o un psicofármaco con acción depresora. útil cuando queremos confirmar la sospecha de la ingesta. a enfermedad Herbicidas Sustitutos de la urea
Y se puede detectar nistagmus si la causa es la ingesta de
difenilhidantoína. TABLA 2 . Muestras a solicitar para confirmar o descar- Antisépticos Sulfato de cobre, permanganato de
Exposición a agentes oxidantes potasio, naftaleno, fenazopiridina,
tar un tóxico frente a un paciente con ataxia.
Las benzodiazepinas también pueden desencadenar una reac- (Tabla 5) clorhexidina
ción paradojal en niños por acción idiosincrática que se mani- CAUSA PROBABLE MUESTRA
Fuente: Adaptada de Osterhouds, K. “Metahemoglobinemia” en
fiesta como un síndrome de excitación psicomotriz que puede
Pediatric Toxicology
incluir alucinaciones. Benzodiazepinas Orina refrigerada Son pocos los trabajos reportados que evidencian condiciones clí-
Cuando la causa del cuadro clínico es de origen medicamentoso nicas tales como deshidratación, acidosis o diarrea que se asocian
es notoria la mejoría y remisión de los síntomas a medida que
Anticonvulsivantes 2 ml suero en tubo seco con aumento endógeno en la producción de metahemoglobina con
TABLA 4 . Correlación entre los signos y síntomas con
pasa el tiempo de observación en guardia. los valores de metahemoglobina. niveles de metahemoglobina en el rango de 20 % a 67 %, con gra-
Alcohol Alcoholemia: 2 ml de suero en ves consecuencias.
jeringa heparinizada
TABLA 1 . Causas tóxicas más frecuentes de ataxia. VALORES DE CARACTERÍSTICAS Los nitratos y nitritos son agentes oxidantes y son dos de los
(Se debe tener la precaución de no
METAHEMOGLOBINEMIA CLÍNICAS principales causantes de metahemoglobinemia.
limpiar con alcohol al realizar la
ALCOHOL Alcohol medicinal, alcohol en gel,
extracción) Una de las principales fuentes de nitratos y nitritos en la in-
perfumes, bebidas alcohólicas
10 a 15% Cianosis peri bucal y ungueal. fancia es el agua de pozo. Actualmente los niveles permitidos
Sangre Oscura por el Código Alimentario Argentino para agua de consumo hu-
MEDICAMENTOS • Benzodiazepinas: clonazepan, diaze- Cianosis mano son de 45 mg/L. En la Provincia de Buenos Aires el 75%
pam, alprazolam
• Anticonvulsivantes: difenilhidan- Las hipoxias de causa cardiorrespiratoria son responsables 15 a 40% Cianosis generalizada, cefalea, de los hogares tienen agua potable, considerándose como agua
toína, fenobarbital, carbamazepina, de la amplia mayoría de las hipoxias en pediatría causantes mareos, zumbidos de oídos, potable tener conexión a la red pública.
etosuximida de cianosis. En estos casos el paciente mejora su coloración temblores, taquicardia, disnea
Además del agua de pozo, otras fuentes de nitratos y nitritos in-
• Otros psicofármacos: antidepresivos: azulada de piel y mucosas cuando se le administra oxígeno
cluyen alimentos como espinaca, brócoli, zanahorias y coliflor,
imipramina, litio suplementario.
40 a 50% Síntomas previos + Acidosis y medicamentos, fertilizantes y preservativos cárnicos. (Tabla 5) En
• Relajantes musculares: carisoprodol, En pacientes en quienes la cianosis no revierte con oxígeno su- obnubilación infantes, está reportada la producción de nitritos a partir de nitratos
ciclobenzaprina
plementario debemos sospechar una metahemoglobinemia, pude la leche por bacterias intestinales, su absorción y posterior for-
• Sulfonilureas: clorpropamida
diendo ser esta de causa hereditaria o adquirida (Tabla 3) 50 a 70% Coma, convulsiones mación de metahemoglobinemia. También están reportados brotes
de metahemoglobinemias asociados a infecciones gastrointestina-
DROGAS Bebidas alcohólicas, benzodiazepinas La metahemoglobina es una hemoglobina, cuyo átomo de hierro
les y con menor frecuencia del tracto urinario.
DE ABUSO u otros psicofármacos. se encuentra oxidado, siendo así incapaz de ceder el oxígeno a > 70% Muerte
los tejidos. En condiciones normales los valores de metahemog- Existen factores agravantes y/o predisponentes que producirían
232 233
20_DEL SÍNTOMA AL TÓXICO AMBIENTAL.ATAXIA, 20_DEL SÍNTOMA AL TÓXICO AMBIENTAL.ATAXIA,
CIANOSIS, DISTONIAS ¿CUÁNDO PENSAR EN CAUSA TÓXICA? CIANOSIS, DISTONIAS ¿CUÁNDO PENSAR EN CAUSA TÓXICA?
cuadros más severos de metahemoglobinemia como anemia, sep- manos”. Dr Alberto Alvarado.1965
Antipsicóticos
sis, acidosis, diarrea, desnutrición y edad menor de 36 meses. GRÁFICO 1 . Correlación entre los signos y síntomas con Clozapina, olanzapina, risperidona “Estas enfermedades epidémicas de origen exóticas, se atrofian y des-
atípicos
En todo paciente que se sospeche esta patología, debe pedirse un los valores de metahemoglobina. aparecen en aquellas ciudades en donde la higiene se traslada de la
dosaje de metahemoglobinemia para confirmar el diagnósti-
Anticonvulsivantes cátedra, de la prensa y de la tribuna, a la práctica, traduciéndose en
Carbamazepina (RAM)
co, para ello es suficiente remitir 1 ml de sangre venosa en Cianosis hechos perceptibles sus preceptos científicos, mientras que ellas mismas
jeringa heparinizada. La coloración azulada de la sangre arterial se ensanchan y adquieren vigor en las ciudades inmundas, dignos tea-
Antieméticos Metoclopramida
también sugiere la presencia de metahemoglobina, ya que ésta tros de los dramas que se desarrollan”. Dr Guillermo Rawson. 1880
le confiere un color oscuro característico a la sangre, frecuente- Etiología pulmonar
Responde con O2 SI Inhibidores de
mente referido como sangre color chocolate. o cardiovascular
recaptación de Fluoxetina, fluvoxamine, trazodone Agradecimiento
Una vez confirmado el diagnóstico, se indicará un agente re- serotonina
ductor para el tratamiento de la metahemoglobinemia. En los NO A la Prof. Dra. Susana San Miguel, por sus aportes y la revisión crítica
casos que corresponda (por ejemplo en una intoxicación inten- Otros tóxicos Monóxido de carbono, manganeso de este manuscrito. Y especialmente por transmitir el cariño con el
cional con comprimidos de dapsona), se indicarán las medidas que ejerce su profesión y docencia en pediatría.
de descontaminación correspondientes como lavado gástrico y/o
Sangre oscura
carbón activado dependiendo de la latencia que exista entre la
ingesta y el momento de la consulta. En la práctica las distonías de causa tóxica ocurren en dos gru-
Metahemoglobinemia pos etarios distintos.
El agente reductor de primera elección es el azul de metileno.
En niños menores de 4 años, que accidentalmente ingieren un
El azul de metileno al 1%, es un agente reductor que actúa rápi-
medicamento o en adolescentes y adultos jóvenes que consu-
damente en revertir la metahemoglobina a oxihemoglobina. Se
men comprimidos de haloperidol o algún otro psicofármaco
utiliza a dosis de 1mg/kg/dosis a pasar en goteo EV en 30 minu-
<15% >15% intencionalmente con fines de abuso. En estos casos gene-
tos. Se puede repetir la dosis en caso de que sea necesario, pero
ralmente producen distonía focal, aguda, de comienzo súbito y
no se debe administrar a más de 5 mg/kg ya que a dosis tóxicas
hasta dentro de las 48hs de haber consumido la medicación.
puede producir metahemoglobinemia.
Otra opción terapéutica es el uso de vitamina C, pero es una droga

Asintomático Sintomático Otra causa frecuente de distonía es la que ocurre como reacción
adversa medicamentosa (RAM), que puede ocurrir a cualquier
de segunda elección ya que es un agente reductor lento y se in- Bibliografía
edad. Un medicamento con una alta tasa de incidencia de disto-
dica ante la falta de disponibilidad del azul de metileno. Se puede Azul de metileno 1mg/kg nía como RAM es la metoclopramida.
utilizar vía oral o endovenosa. Dosis adultos: 500mg/día, en ni- Cabrerizo S. Contaminación hídrica. PRONAP 2009, módulo 3,
ños: 50 mg/día. Las distonías agudas tienen una incidencia cercana al 1%. Pero
capitulo 1.
aumenta a un 25% en casos de altas dosis de metoclopramida EV.
En casos de metahemoglobinemia del lactante, donde la causa Código Alimentario Argentino, Cap. XII – (Res MSyAS N° 494 del
Centro clínico Responde No Responde Su presentación es mayor en individuos de sexo masculino y en
es el agua de pozo, se debe asegurar una fuente segura de agua 7.07.94). Disponible en: http://www.anmat.gov.ar/alimentos/
niños. Puede presentarse hasta 48 hs después de recibida la me-
potable antes de otorgar el alta hospitalaria, para evitar la re- codigoa/CAPITULO_XII.pdf
dicación. Esto es frecuente en pacientes que reciben metoclo-
exposición. Se puede analizar el agua de consumo en el centro Gordon L. Metahemoglobinemia severa en un niño de 3 semanas con
Considerar: pramida como antiemético en el contexto de una gastroenteritis
bromatológico del municipio correspondiente. Hervir el agua infección del tracto urinario. Critical Care Medicine 1991.
• Dosis inadecuada de azul de metileno y en el transcurso de la misma comienza con distonías agudas
de pozo para preparar el biberón aumenta la concentración Guerrero P. Movimientos anormales en niños. Disponible en: https://
como trismus, espasmos faciales, tortícolis, opistótonos, crisis
de nitratos y nitritos en el agua. En este sentido en zonas ru- • Continúa la exposición a oxidantes scp.com.co/precop-old/pdf/14_1.pdf
(inadecuada de contaminación) oculógiras o disfagia los cuales confunden el diagnóstico y obli-
rales, la lactancia materna protege a los bebés de desarrollar Pollack E. Incidencia de metahemoglobinemia subclínica en infantes
• Causa congénita de metahemoglobinemia gan a realizar otros estudios, si no se considera la posibilidad de
metahemoglobinemia. con diarrea. Annals of Emergenc Medicine 1994; 24: 4.
dicha reacción adversa medicamentosa.
En el gráfico 1 se muestra una guía de manejo del pa- • Sulfohemoglobinemia Price D. Goldfranks Toxicologic Emergencies. 10a. ed.
ciente cianótico. En todos estos casos en los cuales la causa es medicamentosa, la Silber R. Metahemoglobinemia en lactantes pequeños. Archivos
distonía se produce por un desbalance en los neurotransmisores Argentinos de pediatría 1985; 83: 230-2.
generar apertura o cierre involuntario de la boca, acompañado de a nivel de los ganglios basales. Stephen, S. Yano. Metahemoglobinemia transitoria en lactantes con
Distonías sialorrea secundaria a la dificultad para la deglución. También es fre- acidosis. The Journal of Pediatrics. 1982; 100(3): 415-8.
Muchas drogas tienen acción bloqueante dopaminérgica a nivel
Las distonías se caracterizan por contracciones musculares sos- cuente observar movimientos oculares anormales retro desviación Talamoni M. Metahemoglobinemias. En: Talamoni M y col. en Guía de
central. Por lo tanto para contrarrestar este mecanismo la droga de
tenidas e involuntarias, que originan torsión y movimientos rede la mirada), babeo, disartria, afonía o desviación de la lengua. diagnóstico y tratamiento en Toxicología. Buenos Aires: Eudeba; 2012.
elección es el biperideno, un bloqueante muscarínico, que permite
petitivos o posturas anormales. En este texto me referiré a las P. 119-22.
La afectación de los miembros se acompaña muchas veces de ri- lograr el equilibrio entre los niveles dopamina y acetilcolina que re-
distonías secundarias a causa tóxica. Las mismas son de comienzo Tarsy D, Simon D. Dystonia. NEJM 2006; 355:818-29.
gidez de extremidades, signo de rueda dentada y aumento de gulan el tono muscular a nivel de los núcleos de la base.
súbito o repentino en un paciente previamente sano. (Tabla 6)
reflejos plantares. En caso de afectación de músculos espinales
El biperideno se utiliza a dosis de 0.04mg/kg/dosis IM o EV en
Los movimientos distónicos son involuntarios y no pueden puede manifestarse como opistótonos.
pediatría o 2 a 5 mg/dosis IM o EV en adultos. Se puede repetir
abortarse en forma voluntaria.
la misma dosis si a los 20 minutos no cede la distonía aguda. La Dra. Silvia Cabrerizo
Son de mayor duración que las mioclonías y las coreas (100 mseg TABLA 6 . Fármacos más frecuentemente misma dosis se puede repetir hasta tres veces.
Pediatra y toxicóloga del Hospital Posadas. Centro
a 2 seg); generalmente se inician o exacerban con el movimiento relacionados con distonías.
Para evitar la reaparición de las distonías se indica continuar con Nacional de Intoxicaciones del Hospital Posadas. Directora
voluntario y no aparecen en reposo ni durante el sueño.
Agonistas Levodopa, otros agonistas dopami- difenhidramina a dosis de 3 a 5 mg/kg/día cada 8hs en niños o
Pueden manifestarse afectando distintos grupos musculares dosis máxima de 50 mg cada 8 horas durante 3 días.
de la Carrera de Médicos Especialista de Toxicología, Sede
dopaminérgicos nérgicos
como distonía cervical o tortícolis espasmódica cuando afecta Hospital Posadas
músculos del cuello y los hombros. Butirofenonas: Haloperidol, Nota del Autor Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach
Antipsicóticos
Se denomina tortícolis cuando se manifiesta torsión horizontal droperidol
Tomo dos observaciones acerca del cuidado integral de las pobla-
de la cabeza, flexión lateral del cuello o anterócolis, flexión an- Fenotiazinas: clorpromazina, levo- ciones en salud. Prof. Dra. Susana San Miguel
terior o flexión posterior o retrócolis. El 50% de los pacientes mepromazina, prometazina
manifiestan dolor asociado a la tortícolis.
“Esto no se arregla con suero y terapia intensiva, esto se arregla Prof. Pediatría. Facultad de Medicina de la UBA. Ex Jefa
Tioxantenos: clotiapina haciendo letrinas y baños, enterrando la basura y lavándose las
Servicio de Pediatría Hospital Posadas
También son frecuentes las distonías oromandibulares que pueden
234 235
ESPECIALISTAS /
21 21_TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
TRASTORNOS DEL trolado (5 controles), sin complicaciones durante el mismo.

Serologías negativas. Alta conjunta
Rett, trastorno desintegrativo infantil, trastorno de Asperger y
trastorno generalizado del desarrollo no especificado) se han
ESPECTRO AUTISTA
unificado bajo un único diagnóstico de Trastorno del Espectro
Antecedentes maternos: Madre ama de casa, 28 años, sana. Autista (TEA) según la nueva versión del Manual DSM 5 (el de
uso actual) eliminando por lo tanto todas las categorías pre-
Antecedentes paternos: Padre 32 años tabaquista, empleo
existentes mencionadas anteriormente.
no fijo (realiza trabajos en forma discontinua)
En cuanto al cuadro clínico el DSM 5 propone dos categorías
Alimentación: Lactancia 1 mes, luego leche entera de vaca, de síntomas:
DRA. CECILIA DI VIRGILIO, CONSULTORA* diluida con agua.
1. Compromiso de la comunicación social
Calendario de vacunación: BCG, Hepatitis B, 3 dosis quín-
tuple, 2 dosis SALK, 2 dosis anti-neumocóccica 13 valente, 2. Patron rígido de conducta e intereses
2 dosis rotavirus El rótulo diagnóstico de TEA no es una clasificación de tipo “ca-
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: tegorial” (presencia/ausencia de trastorno) sino de tipo “dimen-
sional”, clasificación que incluye los diagnósticos espectrales e
Bronquiolitis a los 3 meses de vida tratado de forma ambulato- implica que los fenómenos se distribuyen según grados de fun-
ria, presentando aspirado de secreciones nasofaringe para virus cionalidad o disfuncionalidad.
negativo.
Desde esta perspectiva, la gravedad de los casos depende de fac-
TRASTORNOS DEL Examen físico Internación a los 5 meses de vida por gastroenteritis aguda con tores como la comorbilidad médica, la sintomatología asociada
ESPECTRO AUTISTA 1** Al evaluar a los niños, se evidencia que Franco quedó en el lugar rescate de Escherichia Coli no patógena. presente y el nivel intelectual.
que su madre lo ubicó, con su mirada perdida y realizando mo- Examen físico: Datos positivos al momento de consulta realiza- En la mayoría de los casos de TEA se observan y es posible pes-
Situación Clínica vimientos repetitivos con sus manos, mientras su hermano va da en consultorios externos: quisar dificultades sociales, comunicativas e imaginativas desde
en busca de los juguetes, los utiliza, explora, mira cada rincón
Son traídos al consultorio por primera vez, Juan y Franco, • Falta de conexión con el medio. edades tempranas. Estas se presentan a lo largo del ciclo vital
del consultorio, pregunta para que sirve, etc. Se les pregunta a
gemelares masculinos de 36 meses de edad. • Estereotipias: sacudidas de mano.
con distintas características e intensidad según el momento del
ambos niños como se llaman, y solo Juan responde por los dos,
desarrollo en curso (primera infancia, etapa educativa, adoles-
Los padres refieren que ven diferencias significativas en mientras Franco continúa con su mirada perdida. Se intenta in- • No realiza contacto visual con su madre, ni con el médico. cencia, adultez).
el comportamiento de ambos niños, hecho que le han teractuar con el niño pero solo alza su mirada cuando se toca su
• Ausencia de sonrisa social: madre refiere que la paciente no
manifestado varias veces al pediatra de cabecera, el cual hombro, se le pregunta si quiere jugar y con su mano indica que Existe entre un 20% y 40% de los casos del espectro en los cuales
sonríe con ella ni con sus hermanos.
no dio relevancia al mismo, haciendo hincapié en no juguete le interesa, sin intención voluntaria de tomar el mismo; las señales de alerta para la presencia del trastorno aparecen una
comparar a los niños. al ofrecérselo (autito de juguete) lo mira, lo gira y fija su atención • Sostén cefálico: 5 meses de vida. vez que el desarrollo lingüístico, social y motor ha cursado una
en las ruedas, luego comienza a girarlas sin interrumpir la acción evolución aparentemente normal (aparición de la sonrisa social,
Anamnesis a los padres: • Sedestación: a los 6 meses y medio.
primeras palabras, adquisición de la marcha, etc.) y se manifies-
aunque uno trata de distraerlo.
Los padres comentan las diferencias de ambos niños. Franco es • Juegos preferenciales: Su madre refiere que juega sólo con 2 tan como una pérdida o regresión de estos hitos evolutivos.
Cuando llega el momento del examen físico, Franco estalla en objetos: 1) oso de peluche al cual toca constantemente, 2) pala
un niño tranquilo desde el nacimiento, fija su mirada frente a En los sujetos que presentan un autismo de naturaleza regresiva,
llanto, no quiere dejar de jugar para ser examinado, pudiendo lo- de plástico, que tira al piso en reiteradas ocasiones y llevándo-
objetos brillantes, como luces o reflejos, no manifiesta malestar algunas manifestaciones como las conductas repetitivas y este-
grarse solo gracias a la ayuda materna. sela a la boca la mayoría del tiempo. No interactúa con ella y
alguno, como por ejemplo ante el apetito. Se mantiene horas en- reotipadas pueden ser mayores que en otros casos de TEA.
tretenido con determinados objetos, juega de manera inadecua- Juan accede en forma espontánea. sus hermanos.
da con los mismos, invierte los autitos y se mantiene por horas La pérdida de habilidades solamente lingüísticas puede llegar a
• Frente al examen físico presentó una crisis de llanto y gritos,
rodando las ruedas de los mismos. No responde frente al llamado Reflexiones los cuales no calmaron en los brazos de la madre.
ocurrir en el 30% de los casos, una pérdida de otras habilidades
de otras personas ni pares, sino solo cuando se toma contacto diferentes al lenguaje en un 57%, y una pérdida generalizada de
• ¿Cuál es su impresión general?
conductas en un 13% de los casos. Estos niños pueden presentar
directo con él. Comentarios
• ¿Qué le llama la atención del desarrollo de cada uno de los ni- un desarrollo de habilidades sociales y comunicativas superior a
Presenta rabietas a menudo, sin razón aparente, con poca tole- ños acorde a su edad de 3 años cumplidos? Los Trastornos del Espectro Autista (TEA) son condiciones que otros TEA hasta el primer a segundo año, para luego presentar
rancia a los cambios y frustraciones. afectan predominantemente el desarrollo cerebral temprano, una pérdida de éstas en forma e intensidad variables. (3)
• ¿Cual/es son las áreas del desarrollo que nota de forma “atípica”
Juan es curioso e inquieto, interactúa con pares de manera ade- tanto a nivel estructural como funcional, lo que trae consecuen-
de acuerdos a pautas del desarrollo dentro de la normalidad? Las causas o posibles mecanismos por los cuales se desarrolla
cuada, se adapta al lugar donde se encuentra. Responde al llama- cias en el desarrollo de las áreas de la comunicación, la interac-
este curso evolutivo y regresivo de la sintomatología autista es
do. Utiliza los objetos y juguetes de manera adecuada. • ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? ción social, la conducta y el procesamiento sensorial. Son tras-
objeto de intensa investigación.
tornos del neurodesarrollo que se caracterizan por dificultades
Antecedentes: TRASTORNOS DEL socio-comunicacionales y patrones restringidos y repetitivos de Uno de los sustentos observados es la asociación de la regresión
• RNPreT/ PAEG, 36 semanas, cesárea programada, con peso de conductas, intereses y actividades. de habilidades con actividad epileptiforme en diversas áreas del
ESPECTRO AUTISTA 2*** cerebro. En los niños con TEA y que presentan pérdida de hitos
nacimiento 2.515 gramos (Juan) y 2.220 gramos (Franco). Sin Se agrupan dentro de este diagnóstico cuadros clínicos suma-
del desarrollo, un porcentaje alto (82% mediante magnetoence-
antecedentes perinatológicos de importancia. Situación Clínica mente heterogéneos, tanto en nivel de severidad (leve, mode-
lografía, y 68% mediante EEG) ha presentado actividad de tipo
• Vacunas completas para la edad. Alimentados a pecho exclu- rado, severo), como en el nivel de lenguaje (sin habla, palabras
Federico, de 8 meses de vida, es traído por su madre la cual epileptiforme durante el sueño. (3)
sivo hasta los 8 meses, con posterior alimentación adecuada sueltas, frases, fluencia verbal), el nivel cognitivo (discapacidad
consulta por notar que su niño prefiere solamente papillas,
intelectual, inteligencia promedio, inteligencia superior), el per-
según edad.
presentando desagrado ante el contacto con otros semisó- Señales de alarma
fil sensorial, el patrón de inicio de los síntomas (progresivo, re-
• Recibieron suplemento con sulfato ferroso y vitaminas según lidos. Refiere también que le llama la atención que el lac- Hasta los 3 años, es recomendable que padres y especialistas se
gresivo), los especificadores (p. ej., Frágil X, tipo Asperger).
normas. tante juegue con una pala de plástico, la cual tira al piso mantengan atentos a la presencia de los siguientes signos; te-
• Pautas madurativas motoras acorde a la edad (se sentaron a los
constantemente y al dársela la lleva a la boca por un rato La intervención temprana se basa en la neuroplasticidad exis-
niendo claro que ninguno de ellos por sí mismo es sinónimo de la
5 meses, gatearon a los 9 y comenzaron a caminar al año y 2
largo. Su hermana le regalo un oso de peluche, al cual no tente en etapas iniciales de la vida e impacta positivamente en
existencia de un TEA:
deja de tocar en la parte de las orejas y no presenta interés el pronóstico de los niños y en la calidad de vida de las familias.
meses). Ambos iniciaron el área de lenguaje con normalidad, • Retraso o ausencia del habla.
cuando sus hermanas o padres le hablan e intentan rela-
pero se destaca que Franco a su corta edad reconoce números y La categoría diagnóstica de los Trastornos Generalizados del
cionarse con el. • Escaso interés por las personas.
letras, a pesar de ello no las puede utilizar de manera correcta Desarrollo (TGD) del DSM- IV TR (nomenclatura de uso hasta
en el lenguaje, ni entiende su significado. RNT/ PAEG 3,100gr / APGAR 9/10 G4 A1 P3 /embarazo con- hace poco tiempo, que incluye: el trastorno autista, trastorno de • Poca respuesta a las expresiones faciales o sentimientos
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21_TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA 21_TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
de los demás. bral. La actividad epileptiforme en el EEG en personas con TEA, especializadas a lo largo de todas las visitas de atención a la salud B. Patrones restringidos y repetitivos de conducta, intereses o
sin crisis clínicas, tiene una incidencia reportada entre un 7% y infantil. La evidencia muestra que la incorporación de procedi- actividades, actualmente o en el pasado, manifestados por al
• Falta de juego simbólico, ausencia de imaginación. (A partir de
un 60%. No se ha establecido con claridad la significación clínica mientos sistemáticos para la vigilancia del desarrollo social, el menos 2 de los siguientes:
los 18 meses)
de este hallazgo. (3) juego, el lenguaje y el comportamiento mejora la identificación
• Poco interés por los niños de su edad. 1. Lenguaje, movimientos o uso de objetos de manera
precoz de los TEA y otros trastornos del desarrollo, además de
3. Trastornos de la Integración Sensorial: perfil sensorial alte- estereotipada/repetitiva
• No respeta la reciprocidad en las actividades de “toma y dame”. facilitar orientación a las familias sobre el desarrollo de sus hijos.
rado de forma heterogénea y con representación a distintos ni-
2. Resistencia al cambio, adherencia inflexible a rutinas, o pa-
• Dificultades para compartir el placer. veles. A nivel auditivo: poca receptividad a estímulos de índo-
le social como la voz humana, característica que contrasta con
Pesquisa de desarrollo y de TEA trones ritualizados de conductas verbales y no verbales
• Alteración cualitativa en la comunicación no verbal.
sensibilidad incluso excesiva a ciertos sonidos del ambiente, va- La pesquisa temprana permite que aquellos niños en riesgo de pa- 3. Interés fijo altamente restrictivo, anormal en intensidad o
• No señala objetos para dirigir la atención de otra persona. rios de ellos muy suaves para la mayoría de las personas. A nivel decer un trastorno de desarrollo sean identificados precozmente, en foco
• Falta de utilización social de la mirada. somato-sensitivo: hipo o hipersensibilidad a estímulos táctiles, y por consiguiente, puedan recibir una intervención temprana,
4. Hiper/hipo reactividad al input sensorial o interés inusual en
por ejemplo al contacto físico, umbrales de dolor diferentes a los crucial para un mejor pronóstico y una mejor calidad de vida.
• Falta de iniciativa en actividades o juego social. aspectos sensoriales del ambiente
niños sin TEA, baja tolerancia a la textura de la ropa, respuestas
Aquellos niños que son pesquisados positivamente deben ser
• Estereotipas de manos y dedos. inusuales ante el color, forma, textura o sabor de los alimentos, C. Los síntomas deben estar presentes tempranamente en el de-
derivados a un equipo interdisciplinario especializado que lleva
lo que puede restringir su dieta, etc. Se ha descubierto alta co- sarrollo (pero pueden no manifestarse completamente hasta que
• Extrema sensibilidad a ciertos estímulos auditivos y poca res- a cabo una evaluación diagnóstica integral.
rrelación entre respuestas sensoriales anormales y conductas e las demandas sociales excedan las capacidades limitadas, o pueden
puesta a sonidos de la voz.
intereses restringidos, repetitivos y estereotipados. Existe en la Argentina un instrumento denominado Prueba Na- estar enmascaradas por estrategias aprendidas mas tardíamente)
cional de Pesquisa (PRUNAPE) que fue desarrollado por pediatras
Epidemiología 4. Problemas gastrointestinales: Los síntomas y señales gas- D. Los síntomas causan alteración clínicamente significativas en
argentinos y es una valiosa herramienta de pesquisa general del
trointestinales más comunes que se han reportado entre perso- el área social, ocupacional, y otras áreas importantes del funcio-
Según los últimos estudios realizados en Estados Unidos y publi- desarrollo infantil (no especifica para detectar TEA).
nas con TEA son estreñimiento crónico, dolor abdominal con o namiento diario
cados por el centro de Control de enfermedades (CDC) en 2014
sin diarrea y encopresis como consecuencia del estreñimiento. Existen instrumentos de pesquisa específica de TEA, como por
y 2016, la prevalencia de estos trastornos es de 1 cada 68 niños E. Las alteraciones no son mejor explicadas por discapacidad in-
Históricamente se han considerado ser problemas conductuales ejemplo el M-CHAT-R/F, el Q-CHAT, el CSBS-DP, que sirven
o de 14,7 cada mil, Estos resultados surgen del seguimiento de telectual (trastorno del desarrollo intelectual)
pero sin una evaluación y diagnosis del problema, la oportunidad para identificar a aquellos niños con riesgo de tener un TEA. El
363.749 niños provenientes de 11 centros ubicados en diferentes
de prestar tratamiento lamentablemente se pierde. Los niños único instrumento validado en Argentina es el M-CHAT. (5) Se han realizado varios cambios en la nueva clasificación,
países. (3)
con trastornos del espectro autista podrían exponerse a un riesgo a saber:
En la población escolar, refiere de una prevalencia de TEA en 1 de aún mayor de desarrollar disfunción gastrointestinal que niños Diagnóstico
a) La utilización de un solo término, TEA, para referirse a todas
cada 64 sujetos. (3) de la misma edad que evolucionen de forma típica. Los proble-
La finalidad del diagnóstico en el TEA no es sólo realizar una las condiciones incluidas en el espectro autista
mas gastrointestinales de larga duración pueden desarrollarse en
Según el género, los TEA afectan mayormente a la población mas- detección acertada y temprana de estos trastornos, sino que
condiciones muy graves que duren toda la vida. (8) b) El abandono del término TGD y las categorías diagnósticas
culina en una proporción de 4:1.Aunque ahora se está revisando también un despistaje orgánico, detectar enfermedades tanto
que se usaban en el DSM-IV
esta proporción ya que el TEA en mujeres se diagnostica menos. Se 5. Trastornos del sueño (40 al 80%) (3): afectan tanto los tiem- orgánicas como psiquiátricas asociadas, evaluar las necesidades
ha descrito que las mujeres con más frecuencia son portadoras sa- pos como la calidad del sueño, además de alterar la regulación familiares y realizar las recomendaciones y las orientaciones c) Combinación de las dificultades en la interacción social y en
nas de mutaciones genéticas de riesgo que los varones. (7) circadiana y la conducta. Las alteraciones más frecuentes de esta terapéuticas según el caso en particular. Debido a que no existe la comunicación en un solo criterio diagnóstico
índole son el insomnio de conciliación y los despertares noctur- marcador biológico o test específico para el TEA, los criterios más
En los niños con Trastorno de Asperger (subgrupo del TEA) la re- d) La inclusión de las dificultades en el procesamiento sensorial
nos. Su origen es probablemente multifactorial, siendo la varia- importantes para evaluar posibles casos de TEA es la experticia,
lación hombre-mujer aumenta a 8:1. (3) como sub-criterio diagnóstico
ble ambiental uno de los agentes causales. el juicio clínico, el seguimiento de los criterios diagnósticos y la
Los estudios ponen en evidencia que los TEA aparecen por igual utilización de variados instrumentos de evaluación. e) La necesidad de determinar el nivel de severidad, el nivel del
6. Dispraxias motoras: Son déficits en la conceptualización, or-
en todas las clases sociales, en las diferentes culturas y razas. (3) lenguaje, el nivel cognitivo, el patrón de inicio, y la edad per-
ganización y ejecución de una secuencia de acciones habituales, El proceso de evaluación diagnóstica demorará aproximada-
como imitación de gestos, traducción de órdenes verbales en ges- cibida de inicio de la persona con TEA
En Argentina, no hay estudios de prevalencia que permitan co- mente 1 mes.
nocer el estado de la situación actual. tos o acciones y utilización de herramientas. Se les vincula con f) La necesidad de identificar “especificadores” o “modificadores”
Las reconocidas Guías de Práctica Clínica NICE, recomiendan
alteraciones en la competencia motriz, comunicativa y social. (3)
que la evaluación diagnóstica de los niños en quienes se sos- g) La necesidad de especificar la severidad global y los grados
Etiologias y comorbilidades 7. Alteraciones auditivas: alteraciones diversas, como infeccio- pecha un TEA debe ser realizada por un equipo interdiscipli- de apoyo necesarios
Un TEA puede asociarse a diversos niveles intelectuales, habi- nes del oído medio (23,5%), pérdidas auditivas a nivel conduc- nario especialista en desarrollo, compuesto al menos por un
lidades de aprendizaje y características conductuales, que traen tivo, alteraciones auditivas a nivel sensorial, tanto leve a mode- pediatra o un psiquiatra infantil (o ambos), un psicólogo o un Rol del pediatra en la vigilancia,
radas (7,9%), moderadas a severas (1.6%), o incluso profundas
consigo desde dificultades sutiles hasta situaciones altamente psicopedagogo(o ambos) y un fonoaudiólogo, con la posibili-
pesquisa, diagnóstico y seguimiento
incapacitantes, pudiendo además acompañarse de distintas co- (3,5%). Alteraciones de la sensibilidad auditiva, como la hipera- dad de acceder a interconsultas con otros profesionales. Men-
cusia (sin coexistir con alteraciones del órgano de Corti) se pre- cionan que la evaluación diagnóstica debe incluir una historia
de familias con TEA
morbilidades o alteraciones asociadas, tales como las que se ex-
ponen a continuación: sentan en una alta proporción (18%). (3) evolutiva, una entrevista sobre síntomas de TEA, una sesión Todos los procedimientos sistemáticos de intervención temprana
interactiva con el niño para evaluar sus habilidades socio-co- iniciados antes de los 3 años, aplicados con la suficiente intensi-
1. Deficiencia Cognitiva (29,8%): Alteración cognitiva que apa- 8. Alteraciones motoras: Se aprecia una alta proporción de alte-
municativas y su conducta, y un examen físico completo para dad, producen mejoras significativas. El mérito de los procedi-
rece en los TEA, con distinta prevalencia y severidad según cuál raciones de tipo motora destacando las alteraciones en la motri-
identificar condiciones médicas concomitantes. (6) mientos de cribado es reducir la deficiencia y la discapacidad. (2)
cidad gruesa (9%), la hipotonía (51%), y la marcha en punta de
sea el cuadro (67% en autismo, 19% en trastornos del desarrollo
pies (19%). (3) El DSM-5 establece los siguientes criterios diagnósticos para Para la detección precoz del autismo a los 18 meses de edad
no especificado y 0% en Asperger). Entre los sujetos que pre-
sentan discapacidad intelectual, se estima que el 30% cursa con el Trastorno del Espectro Autista: ha sido propuesta la evaluación de tres conductas específicas:
9. Alteraciones Conductuales: Conductas descritas y relacio-
discapacidad cognitiva moderada y un 40% con discapacidad nadas con déficit de la atención, hiperactividad, impulsividad, A.Déficits persistentes en comunicación social e interacción so- • Señalar objetos con el fin de que otras personas los miren (y
cognitiva grave a profunda. (3) aumento de la ansiedad y conductas obsesivas. También com- cial en múltiples contextos, manifestados actualmente o en el no solamente para que se los alcancen).
portamiento oposicionista y reacciones de tipo agresivas o auto- pasado, por los 3 siguientes:
2. Epilepsia de aparición precoz o tardía (33%): Existe entre un • Mirar en la dirección que los adultos les señalan con la mirada.
agresivas.(3)
20% y un 35% de coexistencia de TEA con alteraciones epilépti- 1. Déficits en reciprocidad socio-emocional
• Y jugar atribuyendo a los objetos o situaciones, propiedades
cas. La tendencia de éstas es bimodal, con un primer pico entre
los 0 y los 5 años de edad y un segundo pico después de los 10
Vigilancia del desarrollo 2. Déficits en conductas de comunicación no verbal utilizadas que no tienen en realidad.
en la interacción social
años. Entre un 12% y un 15% de individuos con TEA desarrollan La vigilancia del desarrollo permite identificar a niños que pue- Según estudios de monitoreo realizados a gran escala, los niños
epilepsia en la primera infancia. El riesgo de presentar epilepsia den estar en riesgo de retrasos en el desarrollo a través de un 3. Déficits en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de que carecen de estas conductas al año y medio de edad tendrían
se eleva en presencia de discapacidad intelectual y parálisis cere- proceso flexible y continuo, en el que se realizan observaciones las relaciones sociales un riesgo mayor al 80 por ciento de cumplir criterios para tras-
238 239
21_TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA 21_TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
torno autista al reevaluarlos a los 3 años y medio. (1)
La intervención temprana
Dra. Cecilia Di Virgilio, consultora Referencias Bibliograficas
Médica Pediatra Especializada Jerarquizada en Psiquiatría
en niños con TEA posibilita: (5)
y Psicología Médica Infanto-Juvenil. Diplomatura en 1. Cukier S. Aspectos clínicos, biológicos y neuro-psicológicos del
1. Un mejor pronóstico para el niño: Coeficiente Intelectual
Autismo, Asperger y Trastornos del Desarrollo. Directora de Trastorno Autista: hacia una perspectiva integradora. VERTEX Rev.
más alto, mejores habilidades socio-comunicacionales y
los centros modelos Portal Miró y TEA Arg. de Psiquiat. 2005; 16: 273-28.
adaptativas, posibilidad de normalización de la actividad 2. Canal-Bedia, García-Primo, Aránzazu Hernández, Magán-
eléctrica cerebral Maganto, Sánchez, Posada-De la Paz. Trastornos del espectro
autista: De la detección precoz a la atención temprana: estrategias
2. La prevención de las dificultades asociadas a una trayectoria
Trastornos del Espectro Autista 1 de intervención a partir del cribado prospectivo. Rev Neurol 2015;
atípica de desarrollo
Hospital Mariano y Luciano De La Vega de Moreno 60 (Supl 1): S25-S29.
3. Una mejor calidad de vida para la familia 3. Chile. Ministerio de salud. Guía de práctica clínica de detección
Dra. Pamela Brizuela
y diagnóstico oportuno de los trastornos del espectro autista.
4. Una mayor inclusión educativa, al favorecer la concurrencia Dr. Gustavo Peña Burbano Santiago: MINSAL; 2011.
a la escuela común Residentes de Pediatría de 3° año 4. National Collaborating Centre forWomen’s and Children’s Health.
Autism: recognition, referral and diagnosis of children and Young
5. una reducción de los costos generales asociados al cuadro Dra. Daniela Pereyra Bettoni
people on the autism spectrum.
El rol de la neuroplasticidad en edades tempranas es esencial a la Dr. Ariel Corral. 5. Aattazzi A. La importancia de la detección precoz y de la
hora de pensar racionalmente en la intervención temprana. Es Residentes de Pediatría de 2° año intervención temprana en niños con condiciones del espectro
de significativa importancia informar a los padres acerca de las Dra. Inés Gabriela Rosales. Jefa de Sala de Pediatría autista. Psiquiatra infanto juvenil.PANAACEA.
alternativas terapéuticas disponibles y que formen parte de la 6. Belinda HA, Crowe A, Salt T. Autism: the management andsupport
Dra. María Gabriela Bontá. Instructora de Residentes de of children and young peopleon the autism spectrum. NICE Clinical
toma de decisiones en relación al tratamiento.
Pediatría Guideline 170
Dra. Adriana Milmanda. Jefa de Residentes de Pediatría 7. Hervás A. Trastornos del espectro autista: Un autismo, varios
Lineamientos generales del tratamiento autismos. Variabilidad fenotípica en los trastornos del espectro
Lic. Mónica Britez, revisora
Abordaje y seguimiento del equipo multidisciplinario autista.
Dra. Graciela Favazza, revisora 8. Academia Americana de Pediatría. La evaluación, diagnosis y
En el abordaje integral de los cuadros de TEA involucra un segui- tratamiento de trastornos gastrointestinales en individuos con
miento conjunto de los distintos profesionales del equipo como un trastornos del espectro autista: Un informe de consenso. Publicación
grupo multidisciplinario. El seguimiento médico es necesario en de la Academia Americana de Pediatría 2010; 25(1): S1-S18.
todos los casos de TEA. No existen tratamientos farmacológicos
Trastornos del Espectro Autista 2
efectivos para los síntomas nucleares del autismo, y el tratamiento Dra. Andrea Alejandra Rodríguez
intensivo precoz conductual es el tratamiento de elección. Médica Pediatra. Jefa Interina del Servicio de Pediatría
Las personas con TEA necesitan tratamiento psicosocial a lo lar-
del Hospital Evita Pueblo de Berazategui. Docente
go de la vida. (7) Universitario Universidad de la Matanza. Administradora
de Calidad y Servicios de Salud UNQUI. Auditora Médica
Sí se utilizan medicamentos es importante partir con una frecuen-
cia de controles médicos cada 2 meses. Una vez que se ha consegui- Universidad del Museo Argentino. Especialista en Redes
do estabilizar la condición que requirió el uso de fármacos, se puede Sanitarias UNAJ
continuar con una periodicidad de controles cada 3 a 4 meses, siem- Dra. Carolina García
pre y cuando no se vuelva a agudizar la condición del niño/a. Medica Pediatra. Instructora de Residente de Clínica
Métodos Complementarios y Alternativos (MCA) para la Pediátrica. Hospital Evita Pueblo
intervención del TEA Dra. María Sol Gálvez
Las familias de los niños con TEA suelen buscar información en Residente de Pediatría de 4° año. Hospital Evita Pueblo
una gran variedad de fuentes con el fin de ayudar a sus hijos y Dr. Lucas Faccinetti
en esta búsqueda se encuentran con la sugerencia de realizar al- Residente de Pediatría de 2° año. Hospital Evita Pueblo
gunas intervenciones de diversa índole que de acuerdo a estos
Dra. Karina Gutson, revisora
reportes experienciales, resultan ser muy significativos para al-
Médica Pediatra Hospital Ricardo Gutiérrez. Pediatra del
gunos de los niños del espectro.
Desarrollo. Presidenta de PANAACEA
Las investigaciones reportan que para el tratamiento de cual-
quier condición infantil un porcentaje de ellos (11,8%) se ha uti-
lizado algún MCA para cubrir algunas necesidades de salud. En el
caso de los TEA el porcentaje se eleva considerablemente (52 –
95%). Un hecho problemático es que la mayoría de los padres de
niños que reciben algún tipo de MCA no informan a sus médicos
o terapeutas sobre ello. (3)
240 241
ESPECIALISTAS /
22 22_TICS
TICS a2. Complejos: (afecta varios grupos musculares) rascarse una

pierna o desplazar el cabello hacia atrás, crujir los dedos de la
mano, olerse las yemas de los dedos, subirse el pantalón, etc. Bibliografía
Muchas veces se busca un motivo racional de los tics como
atribuir los tics palpebrales a una conjuntivitis o que el pelo
Fernández-Alvarez E, Aicardi J. Movement disorders in children
largo determina movimiento cefálicos anormales.
London: MacKeith Press, 1998.
Los tics b) vocales o fónicos más frecuentes son el carraspeo o Fernández-Alvarez E. Entender los tics. Barcelona: Medici; 2004.
sonidos guturales, la tos, inspiración o espiración nasal de aire Fernández-Alvarez E. Prevalence of paediatric movement disorders
DR. MAURICIO PEDERSOLI* (esnifeo) y el silbido. A veces los tics fónicos pueden hacer uso En: Fernández-Alvarez E, Arzimanoglou A, Tolosa E, eds. Paediatic
del lenguaje y en ocasiones emitir palabras obscenas (coprola- movement disorders. Progress in understanding. Paris: John Libbey
lia), situación reconocida en el Síndrome de Gilles de la Tourette Eurotext; 2005. pp 1-18.
donde asocian tics motores y fónicos, de forma crónica, no nece- Goetz CG, Tanner CM, Wilson RS et al. Clonidine and Gilles de la
sariamente simultáneos. Tourette’s syndrome: doublé blind study using objective rating
methods. Ann Neurol. 1987; 21: 210-14.
manera disminuiría el estrés, mejorarían los tics y secunda-
Situación clínica Pueden ser transitorios (duran menos de un año) o crónicos Kurlan R. The PANDAS hypothesis: losing its bite? Mov Disord 2004;
riamente la autoestima.
(duran más de un año). 19: 371-74.
José de 7 años consulta por la aparición de movimientos
Kurlan R. Tourette’s syndrome and ‘PANDAS’. Will the relation bear
extraños en la cara y el cuerpo. Consideraciones Suelen ser bruscos pero algunas veces son lentos y sostenidos
out? Neurology 1998; 50: 1530-4.
dando la apariencia de movimiento distónico por lo que se los
La madre preocupada relata que desde hace 4 meses, lue- Es una consulta muy frecuente al neurólogo infantil, dado que Lanzi G, Zambrino CA, Termine C, Palestra M, Ferrari O et al.
conoce como tic distónicos.
go de separarse de su pareja, empezó a notar que parpa- los tics son los movimientos involuntarios anormales más Prevalence of tic disorders among primary school students in the city
dea brusca y frecuentemente, hace muecas con la boca y frecuentes en pediatría. En algunos casos pueden asociar TOC (trastorno obsesivo- of Pavia. Italian Arch Dis Childh. 2004; 89: 45-7.
la nariz y carraspea sin motivo. Suelen aumentar cuando compulsivo) y/o TDAH (trastorno por déficit de atención e hi- Leckman JF. Tourette’s syndrome Lancet 2002; 360: 1577-86.
está nervioso y desaparecen cuando duerme. Suele variar Son más frecuentes en varones y la edad promedio de debut son
peractividad). Siempre recordar preguntar si son obsesivos en la Micheli F, Schtenschnaider A, Fernández-Alvarez E. Vivir con tics.
el repertorio, destacando que hay días que no los tiene pero los 7 años, presentándose el 99% antes de los 15 años.
limpieza, la simetría, tienen miedo de contaminarse con gér- Buenos Aires: Panamericana; 2003.
siempre regresan. Causa: biológica, genética mas factores ambientales. menes o si en el colegio las maestras refieren que son dispersos Mink JW. Basal ganglia dysfunction in Tourette’s syndrome: a new
El niño sabe reproducirlos y confiesa que siente algo raro e hiperactivos. hypothesis Pediatr Neurol 2001; 25: 190-198.
La base biológica se apoya sobre la concordancia entre gemelos
antes que se desencadenen. Singer HS. Tic disorders. Pediatric Annals 1993; 22: 22-9.
monocigotos, cambios volumétricos en ganglios basales, acción El diagnóstico es clínico.
Swedo SE, Leonard HL, Kiessling LS Speculations on antineuronal
A veces logra frenarlos por propia voluntad. “Eso sí, si se terapéutica de fármacos antidopaminérgicos, signos de organi-
Qué decirle a los padres y maestros. Esto es lo más importante!!!! antibody-mediated neuropsychiatric disorders of childhood. Pediatrics
aguanta en el colegio, cuando llega a casa explota de movi- cidad en pruebas neuropsicológicas y desarrollo del síndrome en 1994; 93: 323-6.
mientos”. Por otro lado, la maestra le recrimina que con- pacientes tratados con neuroestimulantes. Qué no lo hace a propósito, que la mayoría de los tics persitentes
trole los gestos y sus compañeros se burlan percibiendo que suelen mejorar o desaparecer al llegar a la adolescencia, que no
Desde el punto de vista fisiopatológico se consideran condicio-
lo hace intencionalmente. A él personalmente no le afecta insistan en pedirle que inhiba sus tics porque esto aumenta su
nados por una hiperactividad dopaminérgica o hipersensibilidad
en ningún sentido. tensión nerviosa y consecuentemente los incrementa. Y que lo
de los receptores dopaminérgicos del circuito frontotálamocor-
normal es que FLUCTÚEN, (hay épocas que están sin tics y otras
No presenta antecedentes perinatales patológicos, pero tical. Predomina la hipótesis de herencia autosómica dominante
que aumentan).
refiere que el padre tuvo algo parecido cuando era niño. con expresividad variable. Por otro lado, es frecuente su apari-
Como antecedentes personales no presentaba interna- ción luego de eventos traumáticos familiares, evidenciando el La mayoría de las veces es bien tolerado por los niños pero la-
ciones. Sólo observaciones de la maestra de primer grado componente ambiental. mentablemente no por sus padres y pares que suelen hostigarlos
donde decía que era muy disperso e inquieto y presentaba injustamente, transformándose en un ejemplo más de bullying,
Es importante conocer las características clínicas para poder di-
una excesiva preocupación por la suciedad y la posibilidad tan mencionado en estos últimos años. El prejuicio suele ir de la
ferenciarlos de otros movimientos.
de enfermarse, llevando alcohol en gel durante todo el año. mano del desconocimiento. Puede ser un buen disparador para
Intelectualmente acorde a la edad. El examen neurológico El paciente es capaz de reproducirlos voluntariamente (le pre- incluir el tema valores de los seres humanos como una materia
era normal observando transitoriamente los movimientos. guntas como son y te los imitan), pueden controlarlos parcial- más en la currícula escolar.
mente de forma voluntaria (le pedís que deje de hacerlo y lo logra,
Siempre consultar al neurólogo infantil porque hay movimien-
Reflexiones a diferencia de una convulsión que por más que le pidas que la pare
tos involuntarios que parecen tics y pueden comprometer la vida
Por las características clínicas se descartó convulsiones por el con- no puede), no perturban la actividad voluntaria como por ejem-
del paciente.
trol parcial voluntario y disquinesias orolinguales, por no reper- plo comer o escribir, pueden persistir en las primeras etapas del
sueño, aumentan con el stress (por eso no hay que presionarlos Como es el caso de la corea, mioclonías y estereotipias.
cutir en la deglución y tener la capacidad de auto reproducción.
para que dejen de hacerlos porque es peor, se ponen nerviosos y Hace unos meses recibí un paciente de 12 años medicado por
Se descartó tóxico y se interpretó el cuadro como tics motores
explotan de tics), puede disminuir con actividades absorbentes tics (parpadeo muy severo) desde los 7 años. Clínicamente no
y vocales simples, transitorios, desencadenados entre otros
como la lectura ya que se lo considera un acto compulsivo. se comportaban como tal. Durante esos años fue víctima de
motivos por el estress de la separación, con una base biológi-
ca, genética, evidenciada por el antecedente de su padre con la Suelen cambiar de localización, intensidad y expresión. burlas, fracaso escolar y depresión. Luego de un electroence-
misma patología. falograma se constató que eran convulsiones y lo que parecían
Suelen afectar la musculatura facial, tronco y porciones proxi-
tics terminó siendo una epilepsia con mioclonías palpebrales.
Por su comportamiento se derivó al psiquiatra infantil para des- males de las extremidades (cara, tronco y hombros).
Actualmente recibe tratamiento anticonvulsivante resolviendo
cartar TOC y TDAH, comorbilidades muy frecuentes. Se sugirió
iniciar psicología con terapia cognitivo conductual en caso que
Se clasifican en a) motores y b) vocales . su cuadro definitivamente.
Dr. Mauricio Pedersoli
empeoren los tics o repercutan negativamente en su vida social Los tics a) motores se dividen en Si el debut de los tics es tardío y asocia polineuropatía, buscar Ex jefe de residentes de Pediatría y Neurología infantil
o escolar, comentándole la existencia de terapias farmacológicas acantocitos en sangre para confirmar neuroacantocitosis.
a1. Simples (afecta un músculo o grupo reducido): PARPA- del Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata.
en los casos más complejos y refractarios.
DEAR (el más frecuente), encoger los hombros, elevar una Siempre que tenga repercusión se recomienda tratamiento psi- Especialista en Pediatría.Especialista en Neurología
Lo principal fue remarcarle que es involuntario, que la mayo- ceja, movimientos de negación o afirmación con la cabeza, cológico basado en terapias cognitivo-conductuales y en los ca-
infantil.Médico Servicio Neurología del Hospital de Niños
ría mejora y que no deben decirle que los detenga, transmi- llevar la lengua contra el paladar, adelantar la mandíbula, sos más complejos con repercusión notable en la vida cotidiana
tiendo este mensaje a la maestra y sus compañeritos. De esta arrugar la nariz, retorcer o estirar un pie, etc. se puede iniciar tratamiento farmacológico. Sor María Ludovica de La Plata
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ESPECIALISTAS /
23 23_ ANEMIA EN LA EDAD DEL HIERRO
ANEMIA EN
de 30 %. Dentro del enterocito es degradada liberando el hierro in- la multiplicación celular. En los eritroblastos a partir de succinil
orgánico de la estructura tetrapirrólica de la porfirina. CoA y glicina se forman las moléculas de pirrol, que tetracom-
LA EDAD DEL HIERRO

binadas conforman la protoporfirina XI que a su vez se com-
Dentro del enterocito todo el hierro férrico es reducido a ferro-
bina con el hierro para formar el grupo Hemo, al que se suman
so, y queda en depósito o es trasferido por una proteína traspor-
las cadenas de globina 2β y 2α mayoritariamente, también δ y γ,
tadora a la membrana basal donde junto a la ceruloplasmina es
formando la molécula completa de Hemoglobina, cada una con
oxidado para poder ser trasportado por la apotransferrina, a su
capacidad de trasportar 4 moléculas de O2, en combinación lábil
vez la membrana basolateral del enterocito expresa receptores
y reversible. En el eritrocito, por acción de enzimas el hierro de
de transferrina que permite el ingreso del metal para “infor-
PROF. DR. MARIO ELMO* mar” del status de hierro de la economía y regular su absorción.
la molécula de hemoglobina se encuentra en estado ferroso, (el
O2 no se combina con los enlaces positivos del Fe sino débilmen-
La hepcidina, un péptido secretado por hepatocitos, sensible a
te con los enlaces de coordinación) dado que en estado férrico
trasferrina saturadas, actúa como inhibidor de la proteína tras-
(metahemoglobina) es ineficaz para el trasporte de Oxigeno. La
portadora del enterocito lo que determina su acumulación y dis-
capacidad reducida de disposición de energía por carencia de mi-
minución de la absorción.
tocondrias, para mantener funciones celulares básicas, determi-
funciones de los oligodendrocitos es la producción de mielina, Todo este proceso expresado en forma muy sintética explica el na la vida media del eritrocito en aproximadamente 120 días (3).
1. Introducción complejo mecanismo de regulación de la absorción del Hierro.
proceso crítico del desarrollo en la sinaptogénesis en la etapa En los días finales la fragilidad de su membrana por agotamien-
El hierro es uno de los elementos más abundantes en la corteza te- postnatal de los primeros años de vida; también interviene en to de su función metabólica determina su ruptura en el pasaje
3.2 Transporte
rrestre, con símbolo químico Fe, es un metal de color gris plateado la síntesis y regulación de neurotrasmisores como serotoni- esplénico.
y magnético. Entre sus características es la de incluir en su confi- na, dopamina y GABA y la función neuronal en el hipocampo y El hierro circula unido predominantemente a Transferrina sérica
La hemoglobina liberada en esa destrucción es capturada por ma-
guración electrónica el orbital d, parcialmente lleno de electrones. áreas de la memoria que dan cuenta de los trastornos neuro- y una menor proporción a albúmina y otros compuestos de bajo
crófagos del Bazo, Hígado y Médula ósea, liberando nuevamente el
cognitivos que ocasiona su déficit, con posibilidad limitada de peso molecular.
Es un elemento esencial para todos los organismos vivos a ex- hierro a la circulación o depositándolo para su almacenamiento.
reversibilidad o recuperación. La transferrina capta el hierro de la membrana basal de los ente-
cepción de algunas bacterias no patógenas para el hombre.
En estado ferroso predominante en los inicios de la historia pla-

A su vez las células que se encuentran en procesos activos de mul- rocitos y de las células del sistema de degradación de la hemoglo- 5. Hierro, nacer y después…
tiplicación o que tienen requerimientos metabólicos importantes, bina (monocítico-macrofágico). Tiene alta afinidad con el hierro
netaria por el escaso oxígeno ambiental, progresivamente a la trivalente. Normalmente el 70% de la transferrina no está satu- El recién nacido de término, de una madre con adecuado estado
como la producción de hemoglobina necesitan mayores disponibi-
mayor concentración de oxigeno atmosférico fueron aumentan- rada lo que le permite amortiguar un eventual exceso de Hierro nutricional, tiene reservas adecuadas de hierro suficientes para
lidades de hierro lo que expresa fallos de medro y anemias en si-
do las formas oxidadas (Fe ³+), poco solubles, lo que dificultó su libre de gran toxicidad en su estado oxidado. Otras transferrinas cubrir sus requerimientos durante los primeros 4 a 6 meses de
tuaciones de déficit ostensiblemente más críticas en el período de
utilización por los seres vivos, quienes tuvieron que adaptarse como la lactoferrina, desempeñan un papel clave en restringir la vida, aportados por la madre sobre todo en el último trimestre de
crecimiento acelerado de la infancia y actividades físicas intensas
y producto de ello sintetizaron moléculas para unirse al hierro, disponibilidad de hierro a microorganismos patógenos. gestación y el que se recupera de la destrucción de sus eritrocitos.
con demandas tisulares incrementadas de oxigeno.
evitar que éste en su forma libre genere daños tóxicos por su La ligadura oportuna de cordón, trascurrido al menos 1 minuto
habilidad para generar especies reactivas de oxígeno(1) , evitar
3.3 Captación, utilización y almacenamiento después del parto o con el cese de los latidos, permite comple-
3. La economía del hierro tar este proceso fisiológico de dotación adecuada de depósitos de
su eliminación via urinaria y poder utilizarlo eficazmente en su Las células expresan receptores de transferrina que mediante un
metabolismo(2). Siendo un elemento crítico y esencial en su utilización el orga- proceso de endocitosis incorpora el hierro al citoplasma, donde hierro, evitando déficits prematuros.
nismo humano controla en forma muy eficiente su disponibi- es nuevamente reducido a ferroso.
El hierro paso a representar un rol esencial en múltiples procesos La lactancia materna constituye otro de los aportes fundamen-
lidad con un complejo mecanismo de regulación de su absorción
metabólicos de los seres vivos incluyendo el trasporte de elec- En el citoplasma se constituyen pools con diferente finalidad: tales dada la alta biodisponibilidad del hierro en la leche humana
y una máxima reutilización, limitando al mínimo su excreción.
trones en las reacciones de oxidorreducción y la síntesis de ADN para su utilización en los procesos metabólicos, para su almace- con una capacidad de absorción que supera el 70 % facilitada por
para la multiplicación celular y el trasporte de oxígeno por lo que 3.1 Absorción namiento en combinación proteica como ferritina y hemoside- altas concentraciones de lactoferrina y la concentración relativa
su déficit constituye una de las principales factores que contri- rina y para un pool regulatorio del metal intracelular. de calcio y fósforo, potenciales interferencias en la absorción y la
Esta economía determina que la absorción del hierro dietario in-
buyen a la morbimortalidad especialmente en las edades en que elevada concentración de ascorbatos (3).
gerido sea de alrededor del 10 % variando según su conformación En esta distribución, aproximadamente el 65 % del hierro corpo-
su requerimiento es mucho más elevado, principalmente en los como ferroso (Fe2+) –utilizado principalmente en formas farma- Posteriormente la alimentación complementaria oportuna y sa-
ral total está en forma de Hemoglobina, el 4 % de mioglobina, el
primeros dos años de vida, a la que podemos denominar “la céuticas - y férrico (Fe3+) – el más habitual en la alimentación - y ludable, a partir de los 6 meses de edad, con ingesta adecuada
1 % en diversos compuestos que favorecen la oxidación, el 0.1 %
edad del hierro”. su biodisponibilidad como Hemínico o No Hemínico. Aquel es el de hierro, fundamentalmente de su forma hemínica, aportados
circula unido a la transferrina y entre el 15 al 30 % en depósitos
que forma un complejo con porfirinas que facilitan su absorción. como ferritina principalmente en el parénquima hepático (3). por carnes e hígado y micronutrientes facilitadores como acido
En esa evolución biológica, múltiples proteínas y moléculas
ascórbico aportado por frutas.
fueron “diseñadas” para utilizar el hierro tanto en su absor- El ion férrico (Fe3+) es insoluble en concentraciones de pH ma-
ción, trasporte, almacenamiento y metabolismo. Algunas de yor de 3; en el estómago se forman complejos solubles de este 4. Hierro, porfirinas y globinas: También está considerara la suplementación con Sulfato ferro-
ellas son las referentes analíticas de las distintas etapas en las ion que posibilita su absorción en duodeno. Compuestos dieta- una alianza inoxidable so en forma profiláctica, considerando eventuales antecedentes
que puede determinarse el déficit de hierro y evaluar su con- rios como el ácido ascórbico y proteínas apicales del enterocito gestacionales y perinatales, reemplazo de lactancia materna con
En el proceso de Eritropoyesis, proteínas de diferenciación
secuencia fisiopatogénica. reducen el ion Férrico a Ferroso lo que facilita su posterior ab- leche de vaca e inadecuaciones en la alimentación complemen-
inducen a las células precursoras a la proliferación en la serie
sorción por un Trasportador de Metales Divalentes. taria por diversos factores, el más significativo, vinculado con la
eritrocítica en la médula ósea, sensible a la hipoxia tisular y
2. Un crecimiento y desarrollo de fierro estímulos fundamentalmente de eritropoyetina. En ese pro-
pobreza y las necesidades básicas insatisfechas.
Ambos iones férrico y ferroso se absorben vía una proteína de
No todo es oxígeno cuando hablamos de hierro. membrana, la integrina β 3, para luego ser transferidos a la proceso madurativo, los eritroblastos se llenan de Hemoglobina
hasta un 34 % aproximadamente y en estadio de reticulocitos
6. Anemia ferropénica: los carpálidas
teína chaperona mobilferrina.
En el Sistema Nervioso Central los oligodendrocitos son las
ingresan a la circulación donde en uno o dos días terminan de 6.1 Definición y situación nacional
células predominantes que contienen hierro, a su vez tomado El grupo Hemo mediante digestión proteolítica es liberado de la
desprenderse de sus últimas organelas para circular como eri-
de la circulación por los receptores de transferrina de las cé- mioglobina y hemoglobina dietaria y es absorbido en forma intacta Como referencia y a fines de concordancia con definiciones para
trocitos maduros. Su corta vida determina que su porcentaje
lulas endoteliales de la microvasculatura cerebral. Una de las como metaloporfirina, por lo que su biodisponiblidad se eleva a más políticas sanitarias se toma la referencia de Valores límites de
en sangre sea algo menor al 1%.
concentración de Hemoglobina establecidos para la Encuesta
En esta eritrogenia dos vitaminas, la B12 y el ácido fólico, son Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS)3 implementada por el
(1)García Hernández Y, González Hernandez R, González Pérez M, Aznar García E. Desarrollo neural y Deficiencia de hierro. Revista CENIC Ciencias Biológicas 2005; claves para sostener la replicación de ADN de los precursores y Ministerio de Salud de la Nación, que corresponde a 11 g/ dl en
36, No. Especial.
O’Donell MA, Viteri FE, Carmuega E. Deficiencia de Hierro: Desnutrición oculta en América Latina. (eds), Centro de estudios sobre Nutrición Infantil (CESNI). Centro
Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador. 231, 1997.
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36, No. Especial, 2005
cardiovascular. Nutr. Hosp. [Internet]. 2010
244 245
23_ ANEMIA EN LA EDAD DEL HIERRO 23_ ANEMIA EN LA EDAD DEL HIERRO
TABLA 1. TABLA 3.
Valores promedio normales de hemoglobina (g/dl) durante los primeros 3 meses de vida según peso de nacimiento Variación de la ingesta y los requerimientos de hierro en distintas etapas de la vida.
PESO DE NACIMIENTO REQUERIMIENTOS DE HIERRO (mg/dia) REQUERIMIENTOS

EDAD EDAD
DE HIERRO* (mg/dia)
< 1.000 g 1.001 - 1.500 g 1.501 - 2.000 g > 2.000 g (años) Pérdida Crecimiento Menstruación Total
Nacimiento 16,5 (13,5) 16,5 (13,5) 16,5 (13,5) 16,5 (13,5) 1 0,25 0,80 - 1,05 6
24 horas 19,3 (15,4) 18,8 (14,6) 19,4 (15,6) 19,3 (14,9) 3 0,33 0,30 - 0,63 9
2 semanas 16,0 (13,6) 16,3 (11,3) 14,8 (11,8) 16,6 (13,14) 13 (varón) 0,80 0,50 - 1,30 17
1 mes 10,0 (6,8) 10,9 (8,7) 11,5 (8,2) 13,9 (10,9) 13 (mujer) 0,80 0,50 0,60 1,90 15
2 meses 8,0 (7,1) 8,8 (7,1) 9,4 (8,0) 11,2 (9,4) Adulto (varón) 1,00 - - 1,00 18
3 meses 8,9 (7,9) 9,8 (8,9) 10,2 (9,3) 11,5 (9,5) Adulto (mujer) 1,00 - 0,60 1,60 16
Los valores entre paréntesis expresan el límite inferior normal (media 2DE) Embarazada 1,00 0,50 - 1,50 15
*Se absorbe aproximadamente el 10%
6.3 Factores etiopatogénicos

TABLA 2. Indices hematimétricos presencia de un pico de reticulocitos entre los 5 a 10 primeros
Las causas de anemia ferropénica pueden agruparse según si el días o un aumento de la Hemoglobina igual o mayor a 1 g/dl a los
Valores normales de hemoglobina y hematocrito duran- • Volumen Corpuscular Medio: disminuido
te la infancia y la adolescencia déficit de hierro proviene de una malabsorción o ingesta inade- 30 días. A tal fin se administra sulfato ferroso a dosis tratamien-
cuada, depósitos disminuidos como en los prematuros y pérdidas • Hemoglobina corpuscular media: disminuida to: 3 a 6 mg / Kg / día.
aumentadas como hemorragias perinatales y digestivas. • Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media: disminuida
EDAD Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) 6.9 Diagnóstico diferencial
6.4 Clínica • Ancho de distribución eritrocitaria: aumentado
6 meses 11,5 (9,5) 35 (29) Considerando a la anemia ferropénica con su manifestación ana-
La anamnesis minuciosa aporta información valiosa para orien- • Morfología eritrocitaria: hipocromía, microcitosis, ovalocito- lítica de microcítica e hipocrómica se debe descartar talasemia
12 meses 11,7 (10,0) 36 (31) tar las causas, indagando antecedentes obstétricos y perinatales, sis, policromatofilia minor y enfermedades crónicas como causa de la misma.
1 a 2 años 12,0 (10,5) 36 (33) lactancia vs leche de vaca, enfermedades recurrentes, diarreas,
Hierro 6.10 Tratamiento
alimentación, procedencia geográfica y/o condiciones habita-
6 a 12 años 13,5 (11,5) 40 (35) cionales (acceso al agua segura y disposición de excretas) por • Ferremia disminuida Los objetivos terapéuticos son corregir la anemia, recuperar los
enteroparasitosis. depósitos y resolver la causa primaria.
12 a 18 años - mujer 14,0 (12,0) 41 (36) • Porcentaje Saturación Transferrina: disminuida
En el examen físico la palidez cutáneo-mucosa constituye el • Protoporfirina libre eritrocitaria: aumentada A tales fines el sulfato ferroso por vía oral a dosis entre 3 a 6 mg/Kg/
12 a 18 años - varón 14,5 (13,0) 43 (37)
signo principal, explicado por la derivación de la circulación día constituye el tratamiento de elección. Se debe de administrar
• Ferritina sérica: disminuida
Los valores entre paréntesis expresan el límite inferior normal a órganos y tejidos vitales, pudiendo acompañarse con fallo alejado de las comidas para que no interfiera con su absorción.
(media 2DE) de medro, leve esplenomegalia y alteraciones en faneras. Los siguientes valores publicados en la Guía de Diagnóstico y
La vía parenteral intramuscular con hierro sorbitol administrado
El gasto cardíaco aumenta para compensar la disminución Tratamiento de la Anemia Ferropénica de la Sociedad Argentina
en 7 dosis bajo supervisión de un hematólogo se utilizará única-
niños de 6 meses a 59 meses. de trasporte de oxígeno que se manifiesta con taquicardia y de Pediatría (3), refieren los puntos de corte para establecer va-
mente en casos de intolerancia severa a la vía oral utilizando la
soplo sistólico, asociado con debilidad física, a veces puede lores anormales.
Según los datos aportados por la ENNyS en nuestro país presen- siguiente fórmula:
observarse hábito de pica o tendencia a ingerir sustancias no
tan anemia 16% de los menores de 5 años, 35% de los niños de 6.8. Prueba diagnóstica terapéutica Hb teórica – Hb real x volemia (ml) x 3.4 x 1.5 = mg Hierro.
alimenticias (tierra) y otros cambios en el comportamiento ___________________
6-24 meses de edad.
como irritabilidad. Esta prueba permite evaluar la respuesta de eritropoyesis, por la 100
A continuación se transcriben las tablas con valores de referencia
Estas alteraciones comienzan a apreciarse con valores de Hb por Con valores de Hb menores a 5gr/ dl se indica transfusión.
en los primeros 3 meses de vida y en la infancia y adolescencia, debajo de 8 grs/dl, dado los mecanismos de compensación que
publicadas en la Guía de Diagnóstico y Tratamiento de la Anemia TABLA 4. Con Hb menor a 7g/dl se indica transfusión cuando coexiste con
se ponen en juego como la desviación de la curva de disociación
Ferropénica de la Sociedad Argentina de Pediatría (4). Valores normales de hemoglobina y hematocrito duran- insuficiencia respiratoria, descompensación hemodinámica, con
del oxígeno (3).
te la infancia y la adolecencia factores agravantes de infección o enfermedades crónicas.
6.2 Períodos críticos de requerimientos de hierro 6.7 Analítica
Una vez normalizado el hematocrito y la hemoglobina se con-
En ciertos períodos de la vida, los primeros años por el rápido Los siguientes estudios y la variación de sus resultados orientan Ferremia* Saturación de Ferritina séri-
EDAD tinúa con el tratamiento a igual dosis por un tiempo similar al
crecimiento, la adolescencia y el embarazo, los requerimientos el diagnóstico de anemia ferropénica junto con la anamnesis y (ug/L) transferrina* (%) ca* (ng/mL)
necesario requerido para dicha normalización para reponer los
de hierro son muy elevados y su balance puede ser negativo por la clínica. 6 m. a 2 años - - < 10 depósitos de hierro, recomendándose realizar un control analí-
una ingesta insuficiente. En el presente texto definimos los pri- tico a los 3 meses.
Hemograma: 2 a 4 años < 60 < 12 < 10
meros dos años de vida como la edad del hierro por ese motivo.
• Hemoglobina y hematocrito disminuidos 6.11 Profilaxis
La tabla 3 publicada en la Guia de Diagnóstico y Tratamiento de 5 a 10 años < 60 < 14 < 10
• Reticulocitos : normales • Se contempla la administración profiláctica de sulfato ferro-
la Anemia Ferropénica de la Sociedad Argentina de Pediatría(3), 5 a 10 años < 60 < 16 < 10 so durante 12 a 18 meses en los grupos de riesgo para anemia
compara los requerimientos de hierro en distintas edades. • Plaquetas y leucocitos: normales
> 15 años < 60 < 16 < 12 ferropénica
• Prematuros
(4) Toxqui L, Piero A De, Courtois V, Bastida S, Sánchez-Muniz FJ, Vaquero M.ª P. Deficiencia y sobrecarga de hierro: implicaciones en el estado oxidativo y
*No se recomiendan estas determinaciones antes de los 2 años
la salud cardiovascular. Nutr. Hosp. [Internet]. 2010 Jun [citado 2017 Jun 19] ; 25( 3 ): 350-365. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_ de vida debido al amplio rango de distribución de los valores nor- • Gemelares
arttext&pid=S0212-16112010000300003&lng=es. males a esa edad. • Hemorragias perinatales
246 247
ESPECIALISTAS /
23_ ANEMIA EN LA EDAD DEL HIERRO 24
ICTERICIA NEONATAL
• Alimentación inicial con leche de vaca
• Alimentación complementaria con alimentos pobres en hierro
Bibliografía
• Trastornos malabsortivos o enfermedades crónicas
El sulfato ferroso es de elección variando la dosis y el momento

Argentina. Ministerio de Salud. ENNyS. Encuesta Nacional de
de inicio según factor de riesgo.
Nutrición y Salud. Documento de resultados. Buenos Aires: Ministerio
• RN Termino: 1 mg/ Kg/día a partir del 4to mes de Salud; 2006. PROF. DR. NORBERTO ENRIQUE SANTOS *
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Anemia. Guia de Diagnóstico y Tratamiento. Arch Argent Pediatr
del 2do mes
2009; 107(4).
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del 1er mes García E. Desarrollo neural y Deficiencia de hierro. Revista CENIC
• RN pretérmino menor de 750 grs: 5 a 6 mg/kg/día en el primer Ciencias Biológicas 2005; 36, No. Especial.
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Kliegman R, Berhman R. Tratado de Pediatría Nelson. 18ª. ed. Madrid: Introducción Ictericia por hiperbilirrubinemia
7. Conclusiones férreas Elsevier España; 2009.
Ictericia, es un concepto clínico que se aplica a la coloración ama- a predominio indirecto
Macías S, Rodriguez S, Ronayne de Ferrer P. Leche materna:
Una patología de prevalencia muy significativa en nuestro país rillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubi- Ictericia fisiológica
composición y factores condicionantes de la lactancia Arch Argent
pone en alerta a médicos y pediatras para una búsqueda siste- na; por otro lado, la hiperbilirrubinemia, es un concepto bioquí-
Pediatr 2006; 104(5). Tradicionalmente se ha hecho una distinción entre la ictericia
mática y exhaustiva considerando las posibilidades efectivas de mico que indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a los
O’Donell MA, Viteri FE, Carmuega E. Deficiencia de Hierro: fisiológica y la hiperbilirrubinemia de origen patológico. En la
su tratamiento y las consecuencias globales en el crecimiento y valores de referencia para la edad. La hiperbilirrubinemia puede
Desnutrición oculta en América Latina. El Salvador: Centro de estudios mayoría de los recién nacidos a término, la concentración sérica
desarrollo por falta de diagnóstico oportuno. ser a predominio indirecto o a predominio directo.
sobre Nutrición Infantil Facultad de Medicina de la Universidad del de bilirrubina indirecta aumenta hasta un máximo de 6 a 8 mg/dl
Esta responsabilidad profesional no exime al Estado y a la socie- Salvador; 1997. En los recién nacidos, la ictericia se observa cuando la concen- entre los 3 y 5 días de vida y después disminuye.
dad en su conjunto para poner en juego estrategias y programas Pérez G, Vittori D, Pregi N, Garbossa G, Nesse A. Homeostasis del tración sérica de bilirrubina es superior a 5 mg/dl. La bibliografía,
Se considera como límite fisiológico el aumento de los niveles de
de prevención siendo inexcusable cuando se trata de un niño hierro: Mecanismos de absorción, captación celular y regulación. refiere que la ictericia se observa en más del 50% de los recién na-
bilirrubina total hasta 12,9 mg/dl en recién nacidos a término que
previamente sano, que no accede a alimentos de calidad por su Acta bioquím. clín. latinoam. [en línea]. 2005 Sep; [acceso 19 jun. cidos a término y el porcentaje es aún mayor en los prematuros.
2017]; 39(3):301-14. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo. se alimentan con fórmula y a 15 mg/dl de los que se alimentan
costo o distorsión informativa mediática publicitaria o su ma-
con leche de madre. Además hasta el mes de vida no se observan
dre no cuenta con el apoyo necesario y suficiente para sostener la php?script=sci_arttext&pid=S0325-29572005000300005&lng=es Origen de la bilirrubina
Toxqui L, Piero A, Courtois V, Bastida S, Sánchez-Muniz FJ, concentraciones inferiores a 2 mg/dl.
lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses y extendida
La bilirrubina deriva de la degradación en el sistema reticuloen-
hasta los dos años. Vaquero M. Deficiencia y sobrecarga de hierro: implicaciones en Mecanismos atribuidos a la aparición de la ictericia fisiológica:
dotelial de las proteínas que contienen el hem. La principal pro-
el estado oxidativo y la salud cardiovascular. Nutr. Hosp. 2010
El pediatra ocupa un rol fundamental no solo como médico sino teína que contiene el hem es la hemoglobina de los hematíes. La a. Aumento de la producción de bilirrubina secundaria a:
Jun; 25(3): 350-65.
como actor social para alertar y demandar sobre estas situacio- hemoglobina liberada de los hematíes, contribuye al origen del
1.Volumen aumentado de hematíes y disminución de la
nes de inequidad para su resolución inmediata y satisfactoria. 75 % de toda la producción de bilirrubina mientras que el 25 %
vida media de los mismos (90 días en recién nacidos vs 120
restante deriva de la hemoglobina liberada por la eritropoyesis
días en adultos)
ineficaz, de la mioglobina y del hem libre.
2. Eritropoyesis ineficaz aumentada
Metabolismo de la bilirrubina b. Aumento de la circulación enterohepática debido a concen-
El anillo hem de las proteínas se oxida en las células reticuloen- traciones elevadas de beta- glucuronidasa intestinal y a la
doteliales a biliverdina; esta reacción libera hierro que es reutili- disminución de la motilidad intestinal; además, la absorción
zado; posteriormente la biliverdina es reducida a bilirrubina por intestinal de la bilirrubina indirecta está aumentada por la fá-
la acción enzima biliverdina reductasa. cil absorción a través de la mucosa
La bilirrubina es insoluble en agua, su transporte en sangre se c. Disminución de la excreción hepática de bilirrubina

realiza unida a la albúmina sérica; por su parte la bilirrubina di- Ictericia por leche materna
sociada de la albúmina atraviesa la membrana plasmática del he-
patocito y se une a la ligandina para su transporte hasta el retí- Su incidencia en recién nacidos a término es de 2 al 4%. Se ca-
culo endotelial liso. El recién nacido a término cuenta con menor racteriza por ser de aparición tardía, en lugar de observarse la
número de lugares de unión a la albúmina en comparación con disminución habitual de la concentración sérica a partir del 5to.
día de vida, ésta continúa aumentando y puede alcanzar e incluso
el adulto. El nivel plasmático de albúmina depende de la edad
superar los 20 mg/dl a los 14 días. Si el recién nacido, continúa
gestacional, este nivel aumenta con rapidez a lo largo de los pri-
alimentándose con leche humana, la concentración de bilirrubi-
meros días tras el nacimiento.
na seguirá siendo elevada y comenzará a disminuir lentamente,
La bilirrubina no conjugada (indirecta), se transforma en bilirru- normalizándose entre las 4 y 12 semanas de vida. Si se interrum-
bina conjugada (directa) en el retículo endoplasmático liso por
Prof. Dr. Mario Elmo la acción de la uridina difosfato-glucoroniltransferasa. En la vía
pe la lactancia materna, la concentración de bilirrubina dismi-
nuirá dentro de las 48 hs.; al reanudar la lactancia, la bilirrubina
Médico. Facultad de Medicina UBA. Especialista en biliar, la bilirrubina directa ingresa en el tracto gastrointestinal puede aumentar 2 a 4 mg/dl pero no suele alcanzar los valores
Pediatría, Ministerio de Salud y Acción Social. Maestría y después se elimina del organismo por las heces que contiene previos. Estos lactantes se presentan sanos y el laboratorio no
grandes cantidades de bilirrubina en forma de estercobilirrubina. muestra hemólisis, por lo cual no se recomienda la suspensión
en Salud Pública UBA (Tesis en elaboración). Certificación
En condiciones normales, la bilirrubina directa no es reabsorbi- de la alimentación con leche de madre.
de Médico Pediatra, Sociedad Argentina de Pediatría. Ex da por el intestino excepto cuando se transforma nuevamente
Se desconoce el mecanismo de la ictericia por leche materna, pero
Secretario Comité Nacional de Pediatría Ambulatoria, en bilirrubina indirecta por acción de la enzima intestinal beta-
se considera debida a un factor o factores no identificados en la le-
Sociedad Argentina de Pediatría. Docente de la Carrera de glucuronidasa. Se denomina circulación enterohepática a la re-
che materna que interfieren con el mecanismo de la bilirrubina.
absorción de bilirrubina indirecta a partir del tracto gastrointes-
Medicina, Universidad Nacional de La Matanza
tinal y su distribución hasta el hígado para la reconjugación. La ictericia de la leche materna puede ser una extensión de lo que
248 249
24_ ICTERICIA NEONATAL 24_ ICTERICIA NEONATAL
se ha denominado comúnmente “ictericia fisiológica”. ción de la misma; esto debe repetirse al final de cada embarazo. 1- el espectro de luz administrada,
Toxicidad de la bilirrubina
Ictericia no fisiológica La gravedad de esta enfermedad, dependerá del grado de anemia 2- la emisión de energía o irradiación de la luz,
Como se mencionó anteriormente, la hiperbilirrubinemia a pre-
fetal como consecuencia de hemólisis; cuando la anemia es gra-
Durante el periodo neonatal y bajo determinadas circunstancias, dominio indirecto puede ser un proceso fisiológico benigno y 3- el área de superficie de piel expuesta del lactante y
ve y el feto no puedo compensar, libera a la circulación glóbulos
se observa la liberación acelerada de hemoglobina a partir de los transitorio, pero también puede ser una afección grave cuya to-
rojos inmaduros (erythroblastosis fetalis), producto de la anemia 4- la distancia desde la piel hasta la fuente de emisión de luz. Por
hematíes; como etiologías de la hiperbilirrubinemia a predomi- xicidad puede afectar el sistema nervioso central.
severa el feto ingresa en insuficiencia cardíaco y luego en anasar- su parte, la fototerapia de alta intensidad consiste en aumentar
nio indirecto producida encontramos: a la incompatibilidad de
ca; de no mediar intervención (transfusión intrauterina) el feto No se han podido definir los niveles de bilirrubina sérica que la irradiación que permite la reducción más eficaz de los nive-
grupo ABO o de factor Rh, anomalías bioquímicas de los hema-
puede morir. La situación clínica de edema generalizado se de- producen neurotoxicidad o la concentración de bilirrubina sérica les de bilirrubina.
tíes (déficit de glucosa -6- fosfato deshidrogenasa), morfolo-
nomina hydrops fetalis. La transfusión intrauterina de los fetos que produce daño, es decir, no existe acuerdo acerca de lo que
gía anómala de los hematíes (esferocitosis hereditaria) sangre La exposición intermitente de la piel utilizando una fuente de luz
que lo requieran deberá realizarse con glóbulos rojos del grupo 0 constituye el nivel seguro de bilirrubina sérica para el recién na-
secuestrada (cefalohematomas) y policitemia. La ictericia no continua y haciendo girar al bebe para exponer diferentes áreas
Rh negativos, compatible con el suero materno, desleucotizados, cido.Tampoco está claro cuál es el mecanismo mediante el cual la
fisiológica se observa aproximadamente en el 6% de los recién de la piel, no ha demostrado mejorar el efecto de la fototerapia.
irradiados, citomegalovirus negativo y de menos de 5 días. bilirrubina indirecta ingresa en el cerebro y lo daña. Es conocido
nacidos a término. Dentro de los cuidados que se deben brindar a los recién nacidos
que todos los procesos que favorezcan el desplazamiento de la
Producido el nacimiento, el recién nacido se presenta con icteri- que se encuentran en fototerapia se detallan: protección ocular,
A continuación, se detallan las situaciones que deben alertar sobre bilirrubina de la albúmina, aumenta la toxicidad de la misma.
cia generalizada, hepatoesplenomegalia (consecuencia de la apa- protección genital y control periódico de la temperatura para evi-
un origen no fisiológico de la ictericia y requiere investigación:
rición de hematopoyesis extramedular), ascitis, derrame pleural La afectación del sistema nervioso central por la acumulación de tar sobrecalentamiento.
1. Inicio de la ictericia antes de las 24 horas de vida. e incluso pericárdico; el laboratorio muestra anemia macrocítica bilirrubina en los núcleos de la base, se denomina encefalopatía
Se sabe que la bilirrubina expuesta a una fuente lumínica, experi-
2. Cualquier aumento de la concentración de bilirrubina sérica grave, los reticulocitos pueden representar el 40% de la serie roja bilirrubínica. Dentro de las manifestaciones clínicas de la encefa-
menta fotodegradación, a partir de esta se forman productos más
que requiere fototerapia. e hiperbilirrubinemia a predominio indirecto. lopatía se puede encontrar un amplio espectro de signos neuroló-
polarizados y por ello más hidrosolubles y más excretables que la
gicos que oscilan desde cambios poco perceptibles del comporta-
3. Aumento de la concentración de bilirrubina sérica superior En las situaciones de incompatibilidad Rh moderada, una vez bilirrubina natural. La fototerapia produce isómeros que cambia
miento, como letargia e irritabilidad hasta convulsiones, retraso
a 0,5 mg/dl/h. producido el nacimiento, la hemólisis puede condicionar el rápi- la forma de la molécula de bilirrubina sin alterar su estructura.
mental y muerte; el conjunto de manifestaciones más severa de
do aumento de los niveles de bilirrubina indirecta. Este aumento Otra reacción fotoquímica lleva a la formación de isómeros es-
4. Signos de enfermedad subyacente en cualquier neona- la encefalopatía bilirruínica se denomina Kernicterus. Las ma-
se observa en general dentro de las primeras 48 horas de vida. tructurales conocidos como fotobilirrubina. La reducción de los
to (vómitos, letargia, problemas de alimentación, pérdida nifestaciones clínicas no suelen observarse hasta que se han al-
niveles de bilirrubina por la fototerapia, son dependientes de la
excesiva de peso, apnea, taquipnea o inestabilidad de la En el 50% de los recién nacidos con incompatibilidad Rh,la afec- canzado niveles elevados de bilirrubina durante varias horas. Se
excreción por la bilis y su eliminación posterior en las heces.
temperatura). tación es leve y presentan un grado de hemólisis que no con- han descrito tres fases: la inicial, reversible, que se manifiesta con
diciona enfermedad fetal y produce niveles de bilirrubina que letargia, hipotonía, succión débil y llanto agudo; sin tratamien- Finalizado el tratamiento y retirado el neonato de la exposición
5. Ictericia persistente después de 8 días en un recién nacido a la fototerapia, se produce un leve aumento en el nivel de la
solo tiene indicación de luminoterapia. En un número elevado to se llega a la fase intermedia con profundización del estado de
a término. concentración de la bilirrubina sérica denominado rebote. Este
de estos recién nacidos desarrollarán anemia tardía, por lo que conciencia, hipertonía y fiebre; en la tercera fase el recién nacido
requieren seguimiento. puede llegar a presentar convulsiones, apneas, opistótonos, en- hecho junto a los factores de riesgo que motivaron el ingreso en
Ictericias hemolíticas trecruzamiento de miembros inferiores y coma. También forma fototerapia, se deberán tener en cuenta al momento de decidir el
Test de Coombs alta hospitalaria.
Enfermedad hemolítica del recién nacido parte la pérdida de la audición y el retraso mental. Se puede obser-
• Test de Coombs indirecto: permite identificar la presencia de an- var retraso mental severo y paresia cerebral espástica.
La enfermedad hemolítica del recién nacido, se caracteriza por la Exanguinotransfusión
ticuerpos antieritrocitarios en el suero de la embarazada; para
destrucción de glóbulos rojos fetales por la acción de anticuerpos
maternos tipo IgG; los mismos pasan de la circulación materna a
ello se enfrentará el suero con hematíes con perfil antigénico Tratamientos La exanguinotransfusión es el procedimiento mediante el cual se
conocido. extraen volúmenes de sangre del recién nacido y se reemplaza
la circulación fetal a través de la placenta. Para que se produzca la Desde el nacimiento se deberá tener en cuenta los factores de por igual volumen de sangre que contenga glóbulos rojos com-
sensibilización de la mujer y fabrique anticuerpos, la misma debe • Test de Coombs directo: permite identificar la presencia del an- riesgo para el desarrollo de hiperbilirrubinemia grave, al igual patibles con el suero de la madre. Este procedimiento permite
estar expuesta al antígeno; si bien la circulación materna y fetal ticuerpo en la superficie delos glóbulos rojos del recién nacido. que antes del alta de internación conjunta. eliminar la mayor parte de la bilirrubina circulante y de las cé-
son circuitos separados, se ha demostrado que distintosvolúme- · Incompatibilidad ABO lulas rojas del recién nacidos con anticuerpos maternos fijados.
Debemos recordar que la exploración física no es un parámetro
nes de sangre fetal pasan a la circulación materna, en especial El proceso es tedioso, porque se retiran alícuotas que no superan
La incompatibilidad ABO es la más frecuente pero pocos fetos fiable para valorar la concentración de bilirrubina y la necesidad de
en el momento del parto. Una vez producida la sensibilización los 10 ml que dependerán del peso del paciente; estos volúme-
y recién nacidos estarán afectados por enfermedad hemolíti- tratamiento, por lo cual aquellos esquemas que relacionan la exten-
materna, los anticuerpos iniciales son de tipo IgM (que no cru- nes serán más bajos en los prematuros de bajo y muy bajo peso.
ca. Ésta se observa en menos del 10% de los recién nacidos que sión corporal de la ictérica con valores de referencia de bilirrubina,
zan la placenta) y luego de tipo IgG que se unen específicamente El volumen de intercambio será igual al correspondiente a dos
presentan esta incompatibilidad. Es una patología producida por han quedado desactualizados y se recomienda no utilizarlos.
al eritrocito fetal, que será destruido. La enfermedad hemolítica
volemias del neonato. Para la realización del procedimiento es
moderada o grave se asocia más con el sistema Rh, especialmen- isoanticuerpos. Los anticuerpos anti-A y anti-B son naturales y Las recomendaciones actuales para la decisión de iniciar tra- necesario contar con uno o dos accesos vasculares centrales. En
te los anti D que son 50 veces más inmunogénico que otros anti- están presentes en el suero de la mayoría de las personas del gru- tamiento en neonatos con hiperbilirrubinemia a predominio caso de un solo acceso puede ser la vena umbilical; en caso de
cuerpos de este sistema, seguidos de los anti c. po 0, la presencia de estos anticuerpos se produce naturalmente indirecto, se basan en la Guía de Práctica Clínica: Manejo de la dos accesos pueden ser la vena y una de las arterias umbilicales.
y se presume a través de la estimulación de bacterias o sustancias hiperbilirrubinemia en el recién nacido de 35 o más semanas de
· Incompatibilidad Rh La cantidad de bilirrubina alcanzada al final del procedimiento,
contenidas en los alimentos. gestación, realizada por la Academia Americana de Pediatría. En
En el caso de la incompatibilidad Rh, la mujer embarazada cuyo la misma se detallan los percentilos para decidir el tratamiento depende del valor inicial y del volumen intercambiado durante
Se puede presentar en el primer hijo con grupo sanguíneo A o B y
factor es Rh negativo se encuentra cursando un embarazo en el según factores de riesgo y valor de bilirrubina total en suero del el procedimiento. La exanguinotransfusión no está exenta de
cuya madre es del grupo 0 y también en los siguientes embarazos
cual el feto es Rh positivo. Si la mujer curso un embarazo ante- riesgo, siendo los problemas más frecuentemente informados:
en que se repita la situación. recién nacido expresado en mg/dl.
rior y el productor de la concepción era Rh positivo, y una vez apneas, bradicardia, cianosis e hipotermia por lo que el pacien-
finalizado dicho embarazo (parto o aborto) la mujer no recibió La ictericia es de aparición precoz, en general antes de las 36 ho- TRATAMIENTOS: te deberá estar monitorizado durante todo el procedimiento y
gammaglobulina anti D, produce sus propios anticuerpos y se ras de vida; se extiende e intensifica acorde al aumento del valor • Fototerapia luego del mismo. Por otro, al ser un procedimiento invasivo, se
considera sensibilizada; la Prueba de Coombs indirecta será pode la bilirrubina, no se observa o es mínima la hepatoespleno- deberán respetar las normas de barrera para evitar la infección
• Exanguinotransfusión
sitiva. Los anticuerpos tipo IgG producidos por la mujer cruzan megalia. Mediante la detección y seguimiento de los recién naci- del neonato.
la placenta del actual embarazo y se adhieren a los glóbulos rojos dos de riesgo, la administración oportuna de tratamiento lumí- Fototerapia
fetales Rh positivos que serán destruidos por el sistema mono- nico reduce la necesidad de exanguinotransfusión.
La fototerapia es el tratamiento más comúnmente utilizado para la
Ictericia por hiperbilirrubinemia directa
nuclear fagocítico; la Prueba de Coombs directa al recién nacido
· Ictericias hemolíticas no isoinmunes hiperbilirrubinemia indirecta. Los equipos para aplicar fototerapia Se define cuando los valores de bilirrubina directa son superiores
será positiva. La incompatibilidad Rh por anti D continúa sien-
han evolucionado y varían ampliamente según el tipo de luz apli- s 2 mg/dl, siempre es consecuencia de una enfermedad hepato-
do la causa más frecuente de mortalidad fetal por enfermedad Secundarias a policitemias o cefalohematomas son de inicio tar-
cada (la intensidad de la luz varía según la potencia de la lámpara). biliar. La gravedad está determinada por la lesión hepática.
hemolítica. La administración a la mujer embarazada de gam- dío; en la mayoría de los recién nacidos los valores de bilirrubina
maglogulina anti D en el post parto o aborto evita la sensibiliza- en sangre no requiere tratamiento. La eficacia de la fototerapia dependerá de los siguientes factores: La colestasis puede ser consecuencia de:
250 251
ESPECIALISTAS /
24_ ICTERICIA NEONATAL 25
• Enfermedad hepatocelular como durante las infecciones con-

génitas virales e infecciones bacterianas como sepsis o las del LA INVISIBILIDAD DE UNA
DE LAS FORMAS MÁS GRAVES
tracto urinario o aquellas de base metabólico como por ejemplo Bibliografía
la galactosemia y tirosinemia.
DE VIOLENCIA INFANTIL
• Afección de la vía biliar como atresia de vía biliar extrahepáti- American Academy of Pediarics. Management of
ca, hipoplasia biliar intrahepática y quiste de colédoco. Hyperbilirrubimnemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of
EL INCESTO
A todo paciente con elevación de la fracción directa, se le debe Gestation: Clinical Practice Guideline. Pediatrics 2004; 114: 297-316.
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Hospital; s.f. [acceso 25 de mayo de 2017]. Disponible en: www. las ha convertido en desigualdades.” Tahar ben Jelloun (1983)
elsevier.es/es-revista-haematologica-49-pdf-13066654-S300
Villegas Cruz D, Durán Menéndez R, Dávila A, López De Roux M et al.
cesto y sus consecuencias.
Enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad ABO. La ley, incesto y subjetividad
Revista Cubana de Pediatría 2007;(79) 4. Calmels (2007)2 conceptualiza: “el incesto es un imposible simbó-
Lo dicho de lo no dicho, la invisibilidad del incesto es una proble-
lico, pues produce tres situaciones imposibles de soportar: la presencia
mática socio-cultural, cuya forma de violencia no sería asimila-
descarnada de la sexualidad, la eclosión de la familia como institución
ble a otros modos de violencia. Cuando se buscan otras formas de
social y el estallido de la estructura de parentesco…”.
nominar a una de las prácticas abusivas más ancestrales, como
es el incesto. Subvirtiendo todos los derechos humanos fundamentales para la
vida de un sujeto, a vivir en una familia que lo proteja, a la salud,
En el actual ordenamiento Jurídico en el Código Penal Argentino,
a la identidad, a la educación, a la recreación, a la no discrimina-
en el Título III aborda los “Delitos Contra la Integridad Sexual”
ción, etc., en definitiva el respeto a la dignidad humana.
y específicamente en el Artículo 119 inciso b) que textualmente
dice “El hecho fuera cometido por ascendiente, descendiente, afín en De allí la pertinencia de considerar la historia familiar a lo lar-
línea recta, la guarda”, establece nuevos sentidos y significados go de las trayectorias de vida de las generaciones -Familia
en las intervenciones profesionales sobre las niñas/os incestua- inter-generacional-.
das/os, poniendo en un plano de igualdad las diferentes figuras
En algunas historias la capacidad para cuidar (filiar) ha sido le-
de autoridad; sin complejizar las perspectivas discursivas y prác-
sionada en el curso de la vida de algunas personas signadas por
ticas respecto de la niñez, donde aparece el ejercicio del poder
hechos traumáticos, por ello, la necesariedad de dar lugar y
en el avasallamiento de los cuerpos en crecimiento, que signan
abordar interdisciplinariamente cada demanda de intervención
mutaciones en las prácticas filiatorias, como el hecho trágico y
judicial, considerando la dimensión política desde la perspectiva
siniestro que un padre abuse de su propia hija/o.
de género y de la infancia.
A modo de georreferenciamiento, en nuestra jurisdicción Depar-
Hoy vivimos en un mundo que cambia rápidamente en donde se
tamento Uruguay, Provincia de Entre Ríos –República Argenti-
abren posibilidades comunicacionales y tecnológicas que modifican
na-, las denuncias y relatos de niños y niñas en Cámara Gesell
y transforman aún más la vida cotidiana. Un mundo en el que mu-
en una población aproximada de 200.000 habitantes, estimati-
chos hombres y mujeres luchan por los derechos humanos y que
vamente, que incluye poblaciones de los Departamento Colón y
intentan llevar a la práctica los principios de la Convención sobre
Rosario del Tala en nuestro mapa de intervención1, en el mes de
los Derechos de Niños/as y la Convención sobre la eliminación de
Agosto de 2016, se presentaron 32 denuncias de “Abuso Sexual
todas las formas de discriminación contra la Mujer.
Infantil” -ASI- y en el mes de Septiembre 28 casos.
La familia representa mucho más que cuidado y apoyo mu-
Situaciones que van en aumento año a año, haciendo un pro-
tuo; constituye el espacio en el que se realizan las más pro-
medio de 20 casos más por año tomando como referencia el año
fundas experiencias humanas, intimidad y pasión, identidad
2010-2015: Año 2010 -140 denuncias, Año 2015 arroja un núme-
e individualidad, conexión con el pasado y su proyección en
ro de 204 en el año.
el futuro. Se podría decir que los más profundos sentimien-
En estos números no se encuentra discriminado, la calidad de tos humanos tienen su anclaje en la familia, lo mejor (amor,
Prof. Dr. Norberto Enrique Santos autor del hecho imputado; no obstante ello, es alto el porcentaje comprensión, receptividad, crecimiento, aprendizajes, etc.) y
de abusos intra-familiares, aunque es poco lo que se dice del in- lo peor (destrucción intencionada, violencia, incesto, asesi-
Jefe de Unidad de Internación, Servicio de Neonatología
Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata.
Profesor Adjunto Cátedra de Pediatría B, Facultad de (1) Cantidad de habitantes por Departamento según Censo 2010: Dpto. Uruguay 100.728 habitantes, Dpto. Colón 62.160, Dpto. R. del Tala 25.665, lo que hace un total
de 188.553 habitantes en estos tres Departamentos.
Medicina, UNLP (2) Calmels J, Mendez María L. El incesto, un síntoma Social. Buenos Aires: Biblios; 2007
252 253
25_ LA INVISIBILIDAD DE UNA DE LAS FORMAS MÁS GRAVES 25_ LA INVISIBILIDAD DE UNA DE LAS FORMAS MÁS GRAVES
DE VIOLENCIA INFANTIL. EL INCESTO DE VIOLENCIA INFANTIL. EL INCESTO
natos, etc.) también tienen lugar en ella. dejando un espacio des-habitado y des-humanizado por quienes respuesta fisiológica para la satisfacción sexual propia. Se apro-
son los que detentan el poder para que un sujeto humano crezca vecha de la carencia emocional y de una disposición biológica,
También es el ámbito donde se verifican y reproducen las des-
en forma saludable, y la percepción de los hijos/as de cierta alte- pudiendo incitar la curiosidad sexual de los niños/as.
Lic. Alicia Mabel Simón
igualdades entre hombres y mujeres, el maltrato, y donde se es-
ración en el área afectiva que influye en el establecimiento de re- Asistente Social. Psicóloga social. Magister en Salud
tablecen y se consolidan prácticas autoritarias, individualistas y Se crea un vínculo, generalmente, desde una función de cuida-
laciones interpersonales, sensación de desvalimiento y soledad, Familiar y Comunitaria, Facultad de Ciencias de la
discriminatorias. Pues la ausencia de una parentalidad responsa- do y protección, en el que procura establecer una relación firme
impotencia, tristeza, incertidumbre, inhibición, retraimiento.
ble contribuye a la desprotección de la niñez. que incluya la actividad sexual pero que en principio no se limita Salud y Bromatología, Universidad Nacional de Entre
En estas complejas tramas vinculares aparece lo que Rolan simplemente a ello. Logra establecer una postura de familiaridad Ríos. Diplomatura en Derecho de Familia, Universidad
Hoy no se pueden desconocer nuevas formas de familiaridad,
Summit 4 -psiquiatra de niños e investigador norteamerica- a la que luego involucra en acercamientos sexuales o juegos que
en el cual ningún lazo biológico, ningún vínculo simbólico
no- hace referencia al “síndrome de acomodación al abuso sexual se complejizan en el tiempo hasta llegar a la violación.
Nacional de Rosario y Facultad de Ciencias de la Salud
de alteridad, ningún parentesco familiar pueden legitimar el
infantil” y describe una secuencia de comportamientos que de la Universidad Nacional de Entre Ríos
derecho a la intrusión indiscriminada, real o simbólica, en el Las posibles variables a considerar para evaluar las consecuen-
se pueden observar habitualmente en niños/as victimizados.
cuerpo y la mente de una niña/o, por parte de los que tienen la cias de estos abusos, pueden estar ligadas a:
Menciona y analiza cinco patrones conductuales diferenciados
obligación de protegerla/o. 99El tiempo transcurrido desde el inicio de los acercamientos
que aparecen en el siguiente orden:
De ahí que el acto incestuoso implique la negación de la alte- 99El tipo de vínculo establecido con el progenitor
1. El secreto
ridad, rompiendo el orden de la filiación, este es el valor posi-
99El tipo de conducta abusiva
cional de hijas/hijos en la institución familiar. 2. La desprotección
99La reacción del entorno ante estos hechos
De esta manera el incesto marca un modo de apropiación sim- 3. El atrapamiento y la acomodación
bólica de la idea de la infancia, especialmente de las niñas. Los 99El sostén familiar y social con los que cuenten las niñas/os
4. La revelación tardía, conflictiva y poco convincente
cuerpos avasallados en las relaciones incestuosas constituyen En la mayoría de las entrevistas efectuadas, se detecta la cons-
una modalidad para el funcionamiento del patriarcado, en que la 5. La retractación
trucción de roles que no se corresponden con las funciones pa-
sexualidad masculina se asienta como soporte de una virilidad Los dos primeros aparecen como condiciones para que ocurra el rentales, con una fuerte impronta patriarcal, con una relación
activa sobre la excitabilidad de los cuerpos de las hijas/os, a tra- abuso y los tres últimos una consecuencia de ello. distante y una percepción del vínculo madre/hija desafectivizada
vés de formas con ejercicio de la violencia física. desde la función materna.
El secreto es uno de los requisitos más significativos para que
El incesto como síntoma socio-cultural e histórico pareciera es- se materialice este tipo de conductas, y se da en forma concomi- Tal condición impide el normal desarrollo que cualquier suje-
bozar estrategias de familiarización que se apoyarían en la “ig- tante con la coerción emocional o física, la intimidación, hasta to humano, en los casos, previo a la pubertad, obstaculizando/
norancia” del propio cuerpo por parte de las niñas y la estimu- llegar a la amenaza, si ello se devela se le adjudica, a la víctima, la contaminando/deformando las representaciones internas de las
lación de los padres incestuadores de manera concomitante a la responsabilidad de lo que pueda llegar a suceder a los integrantes figuras parentales necesarias para la constitución del sujeto. En
“desprotección sexual” en la propia Unidad Familiar. de la unidad doméstica. esta intersección están presentes las relaciones de poder, de pro-
El autor Tesone (2006)3 expresa que “lo importante de la posibili- ducción y de los vínculos emocionales y sexuales; en el ámbito fa-
Cuando la situación abusiva se transforma en algo crónico, sin
dad que ofrece la parentalidad no es el lugar del genitor biológico sino miliar, laboral, educativo, recreativo, y en las relaciones sociales.
que la niña/o pueda evitarla o protegerse, comienza la fase en la
la capacidad de ejercer la función simbólica materna y/o paterna. La que pueda quedar atrapada debido a que comenzarán a funcionar Al abordar las Unidades Familiares, con una clara implicación en
función puede no corresponder con la filiación biológica y en ese sen- los mecanismos adaptativos para acomodarse a las demandas sela escucha de las niñas/os, en el que se indaga “la sospecha” de
tido se podría afirmar que en el fondo toda maternidad o paternidad xuales de alguien a quien normalmente se lo idealiza como una abuso sexual infantil -ASI-, va apareciendo una clara tendencia
requiere reconocer al otro y reconocerse a sí mismo en una cadena de figura parental ambivalente en algunos casos protectora, altruis- de que el victimario en la mayoría de los casos está relacionado
funciones simbólicas trans-generacionales. Para que un niño/a pueda ta y amable, a la vez que en otros momentos aparece la repulsión al entorno familiar de la víctima, cuando no es el progenitor bio-
emerger como un sujeto se requiere un orden simbólico familiar…” y el rechazo. lógico, es quien ocupa la función por compartir la vida familiar al
Señala además que en el acto incestuoso produce un triple efecto constituirse como pareja de la madre. Si bien, en nuestro Có-
Dice E. Giberti (1999)5 “la tesis del consentimiento por parte de la
digo Penal no incrimina al victimario como incestuador, este
traumático: niña reclama de una autonomía yoica de la cual no dispone”, la niña
término adquiere atributos del orden de una representación
• Lo traumático del incesto en sí mismo. obedece lo que implica acatar el poder del padre. En este modelo la re-
social, con el agravante de adjudicar a esta forma de relación
lación es asimétrica, porque la libertad está enajenada, por un lado por
• La descalificación perceptual ya que el adulto le dice al niño/a abusiva, el arrebato de la condición de infancia y de la salud
el temor al padre así como el amor que siente por él”.
que el incesto no es incesto. sexual, vulnerando los derechos de niñas y niños, compro-
Los conflictos familiares, que con mayor frecuencia producen un metiendo de modo impensable la afectación en su desarrollo
• En el acto mismo del incesto, el niño/a se convierte en
desenmascaramiento, a veces se originan en los deseos de auto- bio-psico-social, con consecuencias gravosas para su futuro.
huérfano/a, ya que el padre sigue siendo el progenitor biológi-
nomía de las niñas/os en el proceso adolescente. Estos deseos
co que ha borrado la función simbólica paterna.
de autonomía son constantemente interferidos por los progeni-
Lo que hemos observado, en los cientos de expedientes hoy no- tores abusadores, develados y relatados, en ocasiones, a partir
minados de Abuso Sexual Infantil -ASI- por, los que en la mayo- de alguna “penitencia, sanción, castigo” –“Me quitó el celular,
ría son “Agravados por el Vínculo”, es un patrón en el compor- no me deja salir con mis amigas/os...”. Desde allí, el abusador
tamiento o perfil de quienes son responsables de la formación pone en cuestión el relato de éstos, particularmente si presen-
y de los procesos de desarrollo, crecimiento y maduración de las tan conductas hipersexualizadas, u otro tipo de trastornos en
hijas e hijos donde aparecen las figuras parentales desdibujadas. sus conductas manifiestas, que hacen que los demás consideren
poco creíble lo narrado.
Con un ejercicio lábil de la autoridad, se borran los límites y sus
jerarquías del orden, con escasa organización en cuanto a tiem- Cuando un adulto manosea una niña/o, en la mayoría de los ca-
pos, espacios y rutinas; sumado a ello, aparecen ciertos rasgos de sos, estimula deliberadamente áreas del cuerpo erógenas, rela-
sumisión femenina, delegando el poder en la figura masculina, cionados con la sensibilidad, con la finalidad de estimular una
(3) Tesone JE. Los incestos y la negación de la alteridad. Mencionado por Zulma Lenarduzi (organizadora) en: Figuras de la madre y fondos de lo materno. Buenos
Aires: Librería Mujeres Editoras; 2010.
(4) Autor mencionado en el libro de Intebi IV. Abuso Sexual Infantil: en las mejores Famiilias. Buenos Aires: Granica; 2008.
(5) Giberti E. La niña hija incestuada por el padre. Buenos Aire: UBA; 1999. p. 8-9
254 255
ESPECIALISTAS /
26 26_ FISURA LABIO ALVÉOLO PALATINA DESDE LA ÓPTICA
DEL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
FISURA LABIO ALVÉOLO PALATINA c) Fisura labio alvéolo palatina: compromete labio, nariz y
paladar, se produce por la falta de fusión de los procesos maxi-
minantes ambientales (8).
En Argentina la tasa de prevalencia al nacer es de 1,5 cada
DESDE LA ÓPTICA DEL PEDIATRA DE

lares, y presenta diversos grados de deformidad según la ma-
1000 nacidos vivos, (0,3 para FL y 1,2 para FP/FL) según los últi-
yor hipoplasia del hueso maxilar que arrastre hacia adentro el
mos datos publicados por el Registro Nacional de Enfermedades
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

ala nasal. Ocurre precozmente en la vida intrauterina. Se de-
Congénitas (RENAC) de 2013 (13).
nomina fisura labial con fisura palatina y la abreviaremos en
este texto como FL/FP. La FL/FP es más frecuente en varones (relación 2:1 en pobla-
ciones de raza blanca, donde esta diferencia es más relevante)
Cuando decimos FLAP nos estamos refiriendo a todas las formas
mientras que la FP lo es en mujeres (8,14). En las FLAP sindró-
como grupo sin distinción en cuanto a sus características.
micas, la predominancia en los varones no es tan marcada (6).
Por otro lado, una vez clasificado qué tipo de fisura tiene un niño,
DRA. CRISTINA CIPOLLA* se sub-clasifica de acuerdo a otras características: Los factores de riesgo y factores protectores
• Según la extensión de la fisura, éstas pueden ser: Se ha demostrado que el tabaquismo materno durante el em-
• Completas: la fisura va desde el labio y la alveolar hasta el barazo es un importante factor de riesgo para concebir un
piso de la nariz, o niño con FLAP (15, 16, 17). Se encontró un riesgo hasta 7 veces
mayor para madres fumadoras (18). También hay estudios so-
• Incompletas: el piso nasal está intacto y puede o no fisurarse
bre el tabaquismo paterno y el pasivo de la madre con resulta-
el alvéolo.
dos dispares (17, 19, 20).
• Según el compromiso axial, las fisuras pueden clasificarse como:
La ingesta materna reducida de algunos micronutrientes (áci-
• Bilaterales: ambos lados de la cara, o do fólico, niacina, riboflavina, magnesio, calcio, vitamina B12
• Unilaterales: un solo lado, siendo el izquierdo más frecuente (9). y zinc) en el periodo peri-concepcional es un factor de riesgo
identificado. (1, 21). A su vez, hay un efecto protector por la alta
• Según la presentación clínica, como se anticipó más arriba, las ingesta de folato y criptozantina (22). Se demostró que en el pe-
primitiva, esto es entre la 5º y 6º semana de gestación. Luego,
Generalidades FLAP pueden ser: riodo peri-concepcional, puede reducirse el riesgo hasta un 70%,
los procesos palatinos se fusionan con el tabique nasal, entre la
Las fisuras labio alvéolo palatinas (FLAP) son las anomalías 7º y 9º semana y forman el paladar y la úvula (4). Las modifica- • Sindrómicas: las fisuras son una parte de un síndrome genético, suplementando con ácido fólico hasta la semana 12ª de gesta-
congénitas más frecuentes después del Síndrome de Down y ciones morfológicas, fisiológicas y bioquímicas que interrumpan ción. Se evita así la ocurrencia y recurrencia- de los defectos
• No sindrómicas: se presentan como una única malformación.
las cardiopatías. o alteren alguno de estos momentos, originarán la malformación del tubo neural en los hijos (23). Estos estudios experimentales
En el 70% a 80 % de los casos, la fisura es no sindrómica, y en el permitieron identificar la función del folato en los procesos de la
(5). De acuerdo a estudios epidemiológicos y de genética mole-
Conforman un grupo que incluye las fisuras de paladar, de la- resto la fisura es una manifestación más, dentro de en un gru-
cular, se concluye que las formas sindrómicas (que son las que migración y diferenciación de las células de la cresta neural (24,
bio, y las fisuras de labio con o sin paladar hendido, y son entre po de alrededor de 400 variantes de síndromes genéticos (7, 9).
se presentan combinadas con otras malformaciones) ocurren 25) y se tomó este modelo por analogía, para explicar el rol del
las cráneo-faciales la malformación más común. Entre ellos, cabe mencionar al síndrome de Van der Woude, el folato en las FLAP.
de acuerdo al modelo de herencia mendeliano, mientras que las
La fisura consiste en una separación en el labio superior y se pre- síndrome de Stickler, y el síndrome de Down (que aunque no es
no sindrómicas, (en las que la fisura es la única malformación) y El consumo de alcohol materno también se asocia con el ries-
senta habitualmente acompañada de una abertura en el paladar, muy común la asociación, es frecuente el síndrome) y la secuen-
que son más frecuentes, se consideran ejemplos de desórdenes go de tener un niño fisurado (más específicamente FL) y es
que es el paladar hendido, o fisurado. Aunque coloquialmente se cia de Pierre Robin, que aunque no es una entidad sindrómica,
poligénicos y multifactoriales, donde interviene el componente mayor a mayor consumo. El daño teratogénico se relacionaría
mencione la enfermedad como “labio leporino”, la denomina- está comúnmente asociada a síndromes orofaciales (9).
ambiental (6) Es por eso que la incidencia de las FLAP es más más con los picos en la alcoholemia que con la frecuencia de in-
ción adecuada es labio fisurado1 . alta en poblaciones con alta frecuencia de factores de riesgo, En los casos sindrómicos es más frecuente que el tipo de fisura gestas o el consumo total en el tiempo (26).
y más baja donde los factores protectores están presentes (7). sea la FP (6). Esto es importante tenerlo en cuenta en el examen
La etiología físico inicial de un recién nacido cuando ya se ha reconocido al-
Otros factores de riesgo menos estudiados, pero no menos impor-
tantes, son la exposición materna a pesticidas, (27) solventes de
Las FLAP tienen un origen multifactorial, ya que si bien están de- Los tipos de fisuras gún síndrome genético, no olvidar de “buscar” específicamente
la industria del cuero, (28) o el consumo durante el embarazo
terminadas genéticamente, diversos factores ambientales (taba- la FP, puesto que algunas veces hay casos en que son muy peque-
La principal forma de clasificar las fisuras labio palatinas es de de drogas como agonistas beta 2, (29) o corticoides tópicos en
quismo, alcohol o nutrición materna) se asocian en la aparición de ñas (se denominan submucosas) y podrían pasar inadvertidas.
acuerdo al momento embriológico de la aparición y las caracterís- el primer trimestre (29). Por otro lado, características personales
la anomalía, posiblemente de manera interactiva (1). Este papel ticas anatómicas (5) así, encontramos estos tres tipos principales: De aquí en adelante, focalizaremos en las FLAP no sindrómi- como la edad avanzada de la madre, o la de ambos padres (30), la
del ambiente en la patogenia, es determinante para considerar cas, sólo cuando se hable de fisurados sindrómicos, se aclarará consanguinidad (31, 32) y las situaciones de estrés materno (aun
a) Fisura de labio aislada: en este grupo no hubo fusión de la
intervenciones que pueden prevenir la malformación. específicamente. ajustando por otras condiciones) (33) han mostrado diferentes
prominencia maxilar con la prominencia nasal medial. Sería cau-
Las FLAP se producen por la presencia de un gen mayor y varios sada por la falta de migración del mesodermo en la región cefá- niveles de evidencia, y deben ser tenidas en cuenta.
genes, habiendo una fuerte evidencia de riesgo más elevado en lica (8). La morfología es variada, desde pequeños compromisos La epidemiología de las FLAP El bajo nivel socio-económico de la familia ha sido asociado
hermanos que en la población general y una tasa más alta de con- labiales hasta una impronta en el hueso maxilar superior con La prevalencia mundial de niños fisurados al nacer varía según la con la concepción de niños con FLAP, aunque los mecanismos
cordancia en mellizos monocigóticos (25 a 50 %) versus mellizos mayor o menor afectación de los tejidos blandos y duros de la composición étnica: es alta entre los asiáticos y amerindios (0,8 de producción todavía distan de ser aclarados y los resultados de
dicigóticos (3 a 6 %) (2). El riesgo de recurrencia en las familias zona. Hay desviación de la columela y aplanamiento del ala na- a 3,7 cada 1000 individuos), intermedia en poblaciones de raza las investigaciones no son concluyentes, debido a las metodo-
de afectados es mayor que en la población general y crece -ade- sal. Se denomina fisura labial sin fisura palatina, o simplemente blanca (0,9 a 2,7 cada 1000 individuos) y baja entre los africanos logías de análisis que se utilizan. En nuestro medio, el ECLAMC
más de con el grado de parentesco- con la severidad del defecto fisura labial, y en este texto la abreviaremos FL. (0,2 a 1,7 cada 1000 individuos) (9). (Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Con-
y el número de miembros de la familia con la enfermedad (3). génitas) evaluó 3786 nacidos vivos en 39 hospitales argentinos y
b) Fisura de paladar aislada: puede comprometer el paladar En América latina, los países con gran proporción de población
óseo y/o blando, se produce cuando el paladar no se cierra com- encontró un riesgo estadísticamente significativo de nacer con
La embriología pletamente, dejando una abertura que puede extenderse dentro
con ancestros nativos, se observan tasas de incidencia impor-
FLAP en los niños de familias con entornos sociales adversos,
tantes, como es el caso de Chile (1,8 fisurados cada 1000 nacidos
La fisura se produce durante el desarrollo embrionario, por una de la cavidad nasal. La hendidura puede afectar a cualquier lado (34) aun controlando los factores biológicos reconocidos (nu-
vivos) (5) o de Bolivia donde la tasa es de 2,4 (10) y es más alta
alteración del cierre de los procesos maxilares que conforman el del paladar y extenderse desde la parte frontal de la boca (pala- trientes, tabaco, alcohol, etc.). Varios estudios en otros países
aun en grupos amerindios de La Paz, que viven a más de 4000
labio superior y el paladar, cuando los procesos fronto-nasales y dar duro) hasta la garganta (paladar blando). La abreviaremos FP también sostienen esta asociación (35-39).
metros sobre el nivel mar (11). Se piensa que la altura podría ser
mandibulares derivados del primer arco faríngeo forman la boca aislada o FP. un factor de riesgo en combinación con la composición gené-
tica de estas poblaciones, como se ha visto en análisis de ADN
El diagnóstico
de fisurados sudamericanos que mostraron alta frecuencia del Es ideal que el diagnóstico inicial se realice por ecografía en la
(1) La expresión “leporino” hace alusión al término en latín leporinus, relativo a la liebre, y no debería utilizarse pues podría ser despectiva, además no obedece a un haplotipo B, característico de la población amerindia (12). Otros etapa prenatal, ya que el método no es invasivo, tiene una alta
lenguaje científico acorde con las recomendaciones internacionales en terminología anatómica. (Cleft lip in biomedical terminology , Cantin M, Suazo Galdames, I.).
autores le dan importancia también al factor de diversos conta- sensibilidad y un alto valor predictivo positivo (40). Luego del
256 257
26_ FISURA LABIO ALVÉOLO PALATINA DESDE LA ÓPTICA 26_ FISURA LABIO ALVÉOLO PALATINA DESDE LA ÓPTICA
DEL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD DEL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
TABLA 1. Recomendaciones iniciales comunes a los tres tipos de fisuras TABLA 2. Recomendaciones específicas para pacientes con Fisura Labial
PERIODO ESPECIALIDAD MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN ROL DEL PEDIATRA PERIODO ESPECIALIDAD MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN ROL DEL PEDIATRA
Control con ecografía para diagnóstico pre Cirugía de labio /reparación nasal.
Obstetricia Cirujano infantil
natal. (No modifica la vía del parto) Controles semanales post cirugía.
Prenatal
Consejería en familias que ya tienen casos Educación a padres sobre higiene bucal.
Genética Etapa quirúrgica Odontopediatría
de FLAP. Puede requerir modelaje nasal pre-quirúrgico.
3 a 6 meses
Diagnóstico inicial y descartar otras mal- Promoción de un vínculo afectivo, control
Psicología
formaciones. Vigilar crecimiento pondo- del impacto emocional.
Neonatología estatural. Siempre aconsejar leche materna.
Inicia todas las interconsultas. Deriva al Estimulación temprana del lenguaje, contro-
Fonoaudiología
pediatra de cabecera. les trimestrales hasta el año.
El pediatra tiene
Evaluación inicial, información a padres, Etapa post-quirúrgica Higiene bucal. Hábitos alimentarios
Cirugía plástica Odontopediatría
confirmación diagnóstica. un rol transversal a 6 a 24 meses Controles semestrales. El pediatra tiene
todas las especialidades; Prevención de caries. Control de anomalías un rol transversal a
Ortopedia pre-quirúrgica: toma de impre- Odontopediatría
independientemente Etapa odontológicas. Controles semestrales. todas las especialidades;
sión y confección de placa. Control y segui-
Odontopediatra pre-escolar independientemente
miento clínico y fotográfico. Evaluación de de donde asista al niño Evaluación de la voz, el habla, el lenguaje y
salud bucal general. 2 a 5 años Fonoaudiología de donde asista al niño
(hospital, centro de salud, la audición subjetiva. Estimulación.
(hospital, centro de salud,
Colaboración vinculo madre-hijo para una consultorio, etc.) tiene que Psicología Orientación a padres, manejo del stress.
Enfermería consultorio, etc.) tiene que
óptima alimentación.
supervisar integralmente Evaluación cognitiva, emocional y conduc- supervisar integralmente
Nacimiento Psicología
Evaluación inicial y del desarrollo pre-lin- la salud del niño, desde tual. Interacción para la adaptación escolar. la salud del niño, desde
Fonoaudiología
güístico, técnica alimentaria.
el nacimiento hasta la Etapa escolar Evaluación del estado de la dentición y de el nacimiento hasta la
Evaluación inicial. Potenciales evocados. adolescencia. 6 a 12 años Odontopediatría necesidad de ortodoncia. Controles según adolescencia.
ORL (*) Control de la función tubárica para preven- evolución.
ción de hipoacusia.
Evaluación de la voz, el habla, el lenguaje y
Evaluación del grupo familiar sobre la Fonoaudiología
la audición subjetiva.
Psicología adaptación a la nueva situación (expectati-
vas, compromiso, pautas de crianza, etc.) Evaluación integral: pesquisar necesidad de
Psicología
terapéutica
Genética Confirmación diagnóstica. Asesoría. Adolescencia
13 años Junto con ORL, evaluar necesidad de rino-
Evaluación del entorno familiar de los Cirugía
en adelante plastia.
recursos para el tratamiento. Contacto con
Trabajo social
grupos o asociaciones de padres con la Examen integral, dentición permanente.
Odontología
patología. Reforzar autocuidado
(*) ORL = otorrinolaringología

Las anomalías más frecuentes son las agenesias, dientes super- estos resultados (58). Quienes buscaron explicación a las diferen-
nacimiento, ante la sospecha clínica o la evidencia física, el niño cas del paladar duro o blando coexistentes (46). numerarios y ectopías (50). La agenesia –en incisivos laterales- cias relacionadas con el aprendizaje, postulan que podría deberse
será evaluado clínicamente por el neonatólogo, otorrinolaringó- aumenta con la severidad de la fisura (8) y la mordida cruzada a anomalías del lóbulo temporal en el cerebro de los niños fisura-
Audición: a consecuencia de la cronicidad de las otitis es frecuente
logo, cirujano infantil y odontopediatra, para definir el tipo de es la anomalía oclusal más común (51). Frecuentemente se pre- dos, pero se necesita más evidencia para aseguralo (59).
en niños con FLAP la aparición de hipoacusia de conducción (45).
deformidad y sus alcances y finalmente se consultará al genetis- sentan comunicaciones oro-nasales que ocasionan problemas
Aspecto social: tradicionalmente, los pacientes fisurados han
ta para hacer la tipificación de la malformación (5, 41). Problemas fonoaudiológicos: En los niños con FL/FP y con FP en la deglución, respiración y fonética, y mayor prevalencia de
tenido que cargar con tres estigmas socialmente invalidantes: la
el habla está generalmente alterada, tanto en su articulación, caries que la población general, tanto en la dentición tempo-
Las co-morbilidades como en la producción del lenguaje. Presentan un menor de- raria como en la definitiva. (52).
mala fonación, la deformidad nasal y la falta de desarrollo del
maxilar superior. Estas secuelas no sólo les generan proble-
sarrollo principalmente del lenguaje expresivo, con menos par-
Las FLAP no conllevan un riesgo de muerte por la enfermedad en Aprendizaje y rendimiento escolar: las investigaciones al res- mas psicológicos sino que además son fuente de discrimina-
ticipación en la conversación, que puede persistir durante toda
si, pero la morbilidad es mayor que en los niños no afectados pecto arrojan resultados diversos: en Estados Unidos reporta-
la infancia (47). Se observa una cantidad importante de proce- ción a nivel laboral y a nivel social (60).
(42). Existen una serie de cuadros asociados con la malformación ron que los niños con FLAP puntúan más bajo en lectura básica
y su tratamiento, a los que el pediatra debe adelantarse durante sos fonológicos (45) (son procedimientos realizados por los niños
el seguimiento longitudinal del niño, para evitar secuelas. para simplificar la producción verbal, que son normales hasta los
y fluida, y memoria fonológica a los 7 años (53-55). En Suecia un El tratamiento
estudio poblacional reveló que los adolescentes con FLAP (56)
6 años, pero que luego deberían eliminar, con el modelo de habla El tratamiento del niño con FLAP es individualizado según las ca-
Otitis e hipoacusia: hasta un 41% de los niños con FL/FP presen- experimentan deficiencias significativas en su desempeño en la
tipo adulto) (48). racterísticas anatómicas de la fisura y de las complicaciones que
tan otitis media (43) y se ha reportado efusión del oído medio escuela secundaria. En un gran estudio poblacional, encontraron
en un 70% de los niños con FP (44). La causa es la disfunción Anomalías odontológicas: Las deformidades dento-faciales un rendimiento escolar más bajo en todas las áreas del aprendi- se presenten. Es un tratamiento largo, complejo y costoso. Re-
de la trompa de Eustaquio, que se produce porque los músculos en el niño fisurado son más frecuentes que en la población zaje, comparado con sus compañeros de clase no fisurados (57). quiere de una interrelación entre el equipo de salud, el paciente
responsables de abrirla, están implicados en la hendidura (45). general, por la propia malformación y a veces también por ia- Conviene resaltar que otro trabajo que no encontró deficiencias y su familia para sortear dificultades y esperar los tiempos para
También se ha encontrado infección ótica crónica en más del trogenia (49). El desarrollo del proceso alveolar en la región del importantes en el rendimiento escolar, subrayó la relevancia de cada intervención. El objetivo del tratamiento no es sólo lograr
30% de niños con fisura labial, y esto podría ser debido a la pre- paladar determina una serie de anomalías que conllevan a mal las instancias de apoyo escolar que esta población recibe, así como una anatomía normal, sino un niño en salud, considerando la
sencia inadvertida de FP submucosas, o de alteraciones anatómi- oclusiones, ocasionando problemas funcionales y estéticos (8). los factores protectores de contención familiar y social asociados a concepción de salud integral.
258 259
TABLA 3. Recomendaciones específicas que se agregan a las anteriores, para pacientes con Fisura Palatina (aislada) TABLA 4. Recomendaciones específicas que se agregan a las generales, para pacientes con Fisura Labio Palatina
PERIODO ESPECIALIDAD MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN ROL DEL PEDIATRA PERIODO ESPECIALIDAD MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN ROL DEL PEDIATRA
Ecografía prenatal: sólo detectable con un - Descartar otras malformaciones, anticiparse a

Prenatal Obstetricia
corte axial específico. aparición de desórdenes auditivos. Potenciales
Etapa prequirúrgica evocados entre los 3 y 6 meses, e impedancio- El pediatra tiene
Supervisión de la alimentación para buen Desde nacimiento metría.
aumento de peso. No indicar sonda naso- ORL un rol transversal a
Neonatología y hasta cirugía de - Controles a los 6 meses y luego anual si los
gástrica (sólo posible en prematuros o con labio y paladar duro estudios son normales, sino según necesidad todas las especialidades;
Enfermería
inmadurez para la succión). Siempre acon- de tratamiento específico (colocación de tubos
Nacimiento independientemente
sejar leche materna. si hay OME).
de donde asista al niño
Placa ortopédica: fabricación y colocación. Alternativa 1:
Odontopediatría Técnicas de higiene, prevención de infec- (hospital, centro de salud,
-Cierre labial y corrección nasal entre los 3 y 6
ciones. Hábitos alimentarios meses, y luego: consultorio, etc.) tiene que
-Cierre en dos tiempos: paladar blando a los -Cierre paladar duro (velo y paladar óseo en un supervisar integralmente
6 a 12 meses y luego, cierre de paladar duro Etapa quirúrgica Cirugía tiempo, entre los 12 y 18 meses)
El pediatra tiene la salud del niño, desde
Etapa quirúrgica Cirujano infantil entre los 15 a 18 meses, o: Alternativa 2:
un rol transversal a -Cierre labial, corrección nasal y cierre de pala- el nacimiento hasta la
-Cierre en un tiempo: ambos paladares entre
los 12 y 18 meses. todas las especialidades; dar blando a los 6 meses. adolescencia.
-Cierre de paladar duro entre los 18 y 24 meses.
independientemente
Etapa pos quirúrgica
Odontopediatría Controles cada 6 meses. Etapa escolar Injerto óseo si hay fisura alveolar y déficit
6 a 24 meses de donde asista al niño Cirugía
6 a 12 años óseo, a los 9 años.
Ortopedia de los maxilares. Tratamiento (hospital, centro de salud,
Odontopediatría ortopédico: disyuntor, placa, etc. según consultorio, etc.) tiene que
necesidad. supervisar integralmente pediatría ni cirugía infantil, por lo que parte del seguimiento am- sión reciente de más de 3000 publicaciones, concluyó en que es
-Evaluación membrana timpánica, descar- la salud del niño, desde bulatorio odontológico se hace en la institución, el quirúrgico en casi imposible sistematizar los resultados quirúrgicos, debido a
tar OMA, OME, OMC, (*) e híper nasalidad. otra, y el pediatra de cabecera del niño, en una tercera. la heterogeneidad de las evaluaciones que se hacen de los resul-
Etapa escolar el nacimiento hasta la
-Impedanciomentría a los 2 y 3 años. tados y la falta de la valoración de la calidad de los artículos (76).
2 a 5 años ORL adolescencia. En Argentina no hay leyes nacionales que garanticen el acceso
-Audiometría a los 4 años.
al diagnóstico y rehabilitación completa del niño con FLAP. El Poco se ha escrito en nuestro medio sobre la evolución en el
Faringoplastía /cirugía secundaria del velo
Ministerio de Salud en 2015, hizo una alianza entre el Programa largo plazo: el impacto en el lenguaje, el rendimiento aca-
(a considerar).
SUMAR y el RENAC 2 para desarrollar una red de atención de fi- démico o la inserción social del adolescente fisurado. Un
Tratamiento previo a la cirugía para optimizar suras orales, pie bot y displasia de cadera, que conectaría a los trabajo con más de 400 casos de FLAP de diversos puntos
Fonoaudiología
el funcionamiento del esfínter velo faríngeo. profesionales de las maternidades con las familias de niños con de nuestro país, sugiere que existen barreras geográficas y
esas problemáticas para orientarlos en el seguimiento luego del económicas en la accesibilidad a los centros de atención,
Ortopedia de los maxilares, en dentición
Odontopediatría nacimiento (64). Por lo nuevo de esta iniciativa, no hay aún eva- que dificultan la adherencia (77). Mientras que en los países
mixta temprana y mixta tardía.
luación de este proceso ni de sus resultados. nórdicos se hacen seguimientos de cohortes poblacionales
Etapa escolar
Evaluación y control de la insuficiencia velo durante décadas para evaluar indicadores de mortalidad y
6 a 12 años Fonoaudiología En las provincias, las políticas sanitarias tienen diferentes alcan-
faríngea. morbilidad (78). Estos países tienen un nivel de desarrollo
ces: hay un acuerdo entre la Universidad Nacional de Córdoba social y sanitario diferente a los países latinoamericanos, y
ORL Controles anuales, revisar hipoacusia. con el Ministerio de Salud provincial, para la conformación de no surge como objetivo de los investigadores cuestionar la
equipos; una Ley Provincial (ley 8394) en San Juan, dispone la accesibilidad a los servicios de salud.
Adolescentes Evaluar necesidad de correcciones secunda-
Cirugía creación de un programa. Ambas estrategias incorporan criterios
13 años en adelante rias, luego de finalizado el crecimiento. Es entonces una tarea pendiente de los equipos de salud locales,
de interdisciplinariedad, integralidad y seguimiento longitudinal
(65, 66). En otras provincias, como Misiones, La Rioja o Salta- se el aporte de investigaciones para conocer mejor el impacto a lar-
(*) OMA= Otitis media aguda; OMC= otitis media crónica; OME= otitis media con efusión.
realizan acuerdos con Organizaciones no Gubernamentales para go plazo que genera la FLAP en los niños, que permita formular
que la población de menos recursos acceda a cirugías gratuitas o políticas sanitarias para mejorar la calidad de sus vidas.
Por ello, el pediatra es quien debe asumir la responsabilidad todas las indicaciones para la FL, y le siguen, las que son propias
de bajo costo, pero no se aseguran las condiciones respecto de la
de articular las diferentes disciplinas -que desde el naci- de FP y FL/FP. En estas últimas, solamente se explicitan las in-
continuidad de la atención (67-69). Conclusiones
miento hasta el final de la adolescencia- deberán interve- tervenciones que específicas, quedando implícito que se suman
nir para lograr la rehabilitación. La valoración continua del a las indicaciones anteriores. Puede observarse que el rol del - La FLAP es una enfermedad congénita frecuente, con un com-
crecimiento físico y el desarrollo madurativo, junto a la indi- pediatra atraviesa de la misma manera y continuamente todo
La evolución del niño con FLAP ponente etiológico genético y otro ambiental. Por eso, son
cación de vacunas, son también en el niño con FLAP, sus tres el contenido de la rehabilitación del niño. útiles las medidas de promoción y prevención poblacionales e
La evolución a corto plazo de los niños con FLAP se basa princi-
preocupaciones primarias. individuales, (basadas en las recomendaciones sobre ingesta
palmente en valoración de la cirugía y el crecimiento facial ade-
Para la corrección de la deformidad, la tendencia actual es la co-

El sistema de salud cuado. En los países de altos ingresos existe abundante literatura
de folato, y el control del tabaquismo y consumo de alcohol,
principalmente) para reducir la aparición y la recurrencia de
sobre las técnicas quirúrgicas y las innovaciones tecnológicas
rrección ortopédica pre-quirúrgica de los segmentos fisurados, En Argentina los tratamientos de la FLAP varían según los nive- nuevos casos.
para resolver los defectos anatómicos y evitar secuelas (62, 70,
utilizando una placa que modela el área nasal y el área alveolar, les de complejidad de los centros de atención. Desde hospitales
71) como también en América latina (72-75). Como el desarrollo - La ecografía prenatal es útil para el diagnóstico precoz, y ayu-
oponiéndose a tendencias anteriores que pregonaban la cirugía pediátricos con comité multidisciplinario -donde los niños cuen-
del tema excede el marco de este texto, sólo se dirá que una revi- da a preparar a las familias para la recepción de un niño mal-
lo más pronto posible (5, 60-62). A continuación se sintetizan tan desde el nacimiento con todas las especialidades necesarias-
las recomendaciones internacionales (5, 41, 60, 63) según cada hasta otros donde los recién nacidos deben ser derivados para la
etapa del tratamiento y edad del niño. Se muestran primero las colocación de la placa. Hay provincias que tienen hospitales de (2) SUMAR es un Programa Nacional basado en un sistema de transferencia de recursos a los centros de salud y hospitales. RENAC=ex Registro Nacional de Anomalías
Congénitas y ahora renombrado Red Nacional de Anomalías Congénitas, dependientes del Ministerio de Salud de la Nación.
recomendaciones perinatales para los tres tipos de fisura, luego odontología pediátrica, con fonoaudiología y psicología, pero sin
260 261
formado, y al sistema de salud, para un nacimiento con los

recursos disponibles para la asistencia.
- La rehabilitación de los niños con FLAP es compleja y mul-

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iberolatinoam 2013; 39 (1): 23-34. 71. Guzmán Serrano F, San Martín Brieke W et al. Análisis comparativo vertebral,la cual es responsable de la prominencia del tronco o das con una etiología neurológica o sindrómica y asociadas a
62. Fuentes J, Silva M, Cantín M, et al. Acercamiento de los Procesos del crecimiento craneofacial de pacientes con fisura labio palatina giba. Por ello, la deformación es siempre tridimensional. Desde insuficiencia respiratoria restrictiva.Son poco frecuentes.
Alveolares Mediante Ortopedia Prequirúrgica en Pacientes con tratados con ortopedia maxilar temprana. Oral; 2006, 7(23): el punto de vista práctico, podemos considerar toda desviación o 2. Escoliosis del adolescente (EIA): se desarrollan a partir de la
Labio y Paladar Fisurado. Int. J. Odontostomat. 2014; 8(1):119-24. 360-62. curvatura espinal como patológica. pubertad y pueden, según determinismo genético, tener una
63. Recomendación de la ACPA (sigla en ingles por American Cleft- 72. Benún RD, Figueroa AA. Dynamic Presurgical Nasal Remodeling evolución constante durante un “período ventana” muy es-
Algunas escoliosis, tienen una etiología específica, pero son
Palate Craneofacial Association) [en línea]. Última revisión, abril in Patients With Unilateral and Bilateral Cleft Lip and Palate: pecífico, comprendido, entre el comienzo puberal y la finitud
las menos frecuentes: congénitas o malformativas, neurológicas
2016. [acceso abr. 2017]. Disponible en: http://www.acpa-cpf. Modification to the Original Technique. Cleft Palate Craniofacial del crecimiento espinal, más allá del cual, la acción patogénica
oneuropáticas, sindrómicas, patología del tejido conectivo, mio-
org/team_care/standards/ Journal, 2006, 43(6): 639-48. se extingue. Sin embargo, no podemos afirmar una relación
páticas, osteogénicas y secuelares de irradiación,quemaduras,
64. Groisman, Boris et al. La Red Nacional de Anomalías Congénitas 73. Bedón Rodríguez M, Villota González LG. Labio y paladar hendido: causa-efecto entre EIA y crecimiento.
toracotomías extensas, etc.
(RENAC): objetivos ampliados de la vigilancia. Arch. argent. tendencias actuales en el manejo exitoso. Arch Med (Manizales)
pediatr. Ago 2016, vol.114, no.4, p.295-97. 2012; 12(1): 107-19. La mayoría NO tiene una etiología atribuible, son las más fre- La pubertad se define por características semiológicas sencillas o
65. Galeano M, Sorokin S, Risler S, Moncunill I, Ochonga G, Barbero 74. Biazon J, Giani Peniche AC. Retrospective study of postoperative cuentes y, representan unimportante problema de salud pública. desarrollo de los caracteres sexuales secundarios: vello pubiano
S, Zamar G, Armando S. Equipo Interdisciplinario de Atención complications in primary lip and palate surgery. Rev Esc Enferm La denominación idiopáticahace referencia al desconocimiento y axilar, desarrollo de mamas o aumento del volumen testicular
a Personas con Flap: Proyecto de Extensión de la Facultad de USP 2008; 42(3): 511-7. etiopatogénico. La prevalencia es superior al 80 %.A pesar de su e incremento de la talla global a expensas del esqueleto axialy,
Odontología UNC. Revista EXT; 2012; 3(2): s/p.66. 75. Rossell Perry P, Gavino-Gutiérrez A. Técnica quirúrgica para el epígrafe, hay mucha evidencia científica que aboga por una etio- por la aparición radiográfica del sesamoideo interno del pulgar y
66. Ley provincial 8394, Provincia de San Juan. Creación del tratamiento de fisuras labiales bilaterales asimétricas. Acta Med logía poligénica. ensanchamiento de las epífisis de las falanges y metacarpianos
Programa de Enfermedades Congénitas “Labio Leporino y Per, 2012; 29(1): 28-34. de las manos.
Paladar Hendido” [en línea]. Provincia de San Juan. Sistema 76. Sitzman TJ, Coyne SM, Britto MT. The Burden of Care for Children Dimensión del problema en Argentina
Argentino de Información Jurídica. [acceso abr. 2017].Disponible With Unilateral Cleft Lip: A Systematic Review of Revision Surgery.
Está dado por la omisión y el retardo diagnóstico, las cuales pueden
en: http://www.legislaturasanjuan.gob.ar/cuerpo-legislativo/ The Cleft Palate–Craniofacial Journal 2016; 53(4): 84–94.
imputarse a varios factores, entre los cuales, el desconocimiento
leyes-sancionadas/item/3774-ley-n-8394. Revisado el 77. Attene MC, Buscaglia R, Eguirguren S, et al. Diseño y organización
1-4-2017 de una red de servicios de rehabilitación de población con fisuras ocupa un lugar destacado.
66. Ley provincial 8394, Provincia de San Juan. Creación del labio-alveólo-palatinas (FLAP). AAOFM 2010; 1: 29-37. La enfermedad no puede ser prevenida,pero la detección temprana
Programa de Enfermedades Congénitas “Labio Leporino y 78. Wehby G, Pedersen DA, Murray JC, Christensen K.The effects of es el estándar de oro para evitar una evolución ominosa.Si toma-
Paladar Hendido” [en línea]. Provincia de San Juan. Sistema oral clefts on hospital use throughout the lifespan. BMC Health mos como promedio una prevalencia del 2 % y, si la tasaanual de
Argentino de Información Jurídica. [acceso abr. 2017].Disponible Services Research 2012, 12-8. nacimientos en Argentina es cercana a 800.000 recién nacidos
vivos, la cifra de nuevos casos anuales puede inferirse en 15.000,
cifra equivalente a la displasia del desarrollo de cadera. Sin embargo,
¡cuanta más difusión tiene esta última! FIGURA 1.
Crecimiento de la columna vertebral en niñas según Duval-Beaupère
y Barthel (simplificada).Edades expresadas en edad ósea. En el sexo
Angulación Cobb (grados) F / M (%) Prevalencia (%) masculino los mismos marcadores se difieren en dos años.1
>10 1,4 – 2,1 2-3

El pico de crecimiento es máximo entre la pubertad (punto P) y
>20 5,4 - 1 0,3 - 0,5
la objetivación radiográfica de la osificación de las crestas ilíacas
>30 10 - 1 0,1 - 0,3 (punto R o signo de Risser), el cual suele ser contemporáneo de
la menarca y del “cierre” fisario de las falanges distales. En este
>40 < 0,1
segmento PR la velocidad de crecimiento espinal se multiplica
por cuatro o cinco (fase de crecimientocreciente). Su duración
promedio es dos años.
TABLA 1. Se observa que a mayor grado la prevalencia
es menor. Cuando las escoliosis son de bajo valor an- El 80 % de las EIA se manifiestan y agravan en este segmento.
gular no hay predominio de sexo, pero las formas más La dispersión del punto P es un dato relevante, ya que, cuanto
severas son más frecuentes en el sexo femenino. más temprana su aparición, más prolongado será el segmen-
264 265
27_ ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE 27_ ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE
to PR, hallazgo relacionado con un mayor riesgo evolutivo. deletérea de la enfermedad. Obviamente, el diagnóstico tem-
Examen semiológico
Una vez que,la osificación de la cresta ilíaca (signo de Risser prano es la clavedel éxito. Sin embargo, el uso de corsé no es cu-
radiográfico),comienza su excursión,la probabilidad de agra- Considerar que la EIA es una “especie en extinción”. Luego de rativo, no revierte la situación ya establecida. Por cierto, no tiene
vación se atenúa progresivamente (crecimiento decreciente). excluir etiologías diversas, podremos afirmar que la deformi- FIGURA 2. Asimetría de hombros, un efecto tipo ortodoncia, aunque muchos padres tiendan a in-
El punto M, menarca, coincide también con el comienzo de la dad es idiopática. pelvis y triángulos del talle. terpretarlo como tal. El objetivo terapéutico, así como sus expec-
fase decreciente del crecimiento espinal, el cual finaliza 24 Interrogar sobre antecedentes familiares de escoliosis (especial- tativas concretas, deben ser claramente enunciados (¡y recorda-
meses después de la misma. mente en línea materna), enfermedades neurológicas o pato- dos en cada consulta!) Recomendación a los jóvenes colegas: “Es
logía del tejido conectivo (Marfan, Ehlers Danlos, síndrome de FIGURA 3. Maniobra de Adams. preferible una palabra antes, que cien explicaciones después”.
Beals). La asociación con dolor, especialmente nocturno (con o Prominencia torácica o giba a la El tratamiento con corsé implica una carga de 18 a 21 horas dia-
sin emisión urinaria) suele denunciar un daño estructural del ra- derecha de la paciente. rias durante la fase de crecimiento rápido con disminución a uso
quis (patología tumoral vertebral o medular), del retroperitoneo
nocturno en el segmento de crecimiento lento.
o mediastino. La triada escoliosis-rigidez vertebral – dolor, evo-
ca diversas entidades: espondilodiscitis séptica, hernia de disco, Pero, más que valores absolutos, es importante objetivar la
tumores, siringomielia, médula anclada. ¿Usa lentes? (malfor- “personalidad de laescoliosis”. Por ejemplo, una escoliosis que
mación de la órbita o patología del cristalino en el síndrome de en el período PR asume unaprogresión de 0,2 grado/mes, re-
Marfan). ¿Antecedentes de fracturas, con o sin coexistencia de queriráúnicamente observación. Contrariamente, otra que
escleróticas azules, hipoacusia y alteraciones de la dentinogéne- lo hace a un promedio 0,8 o 1 grado /mes es maligna. Es una
sis? (ciertos tipos de osteogénesis imperfecta). ¿Tiene ronquidos suerte de tendencia o “boca de urna”. Por lo tanto, no se debe
o episodios de apnea durante el sueño? (patología base de cráneo, esperar ningún número mágico-umbral de 20 grados para em-
Arnold Chiari con o sin siringomielia). Debe realizarse un detallado y prolijo examen neurológico, además prender un tratamiento con corsé, ya que, se habrá perdido
de verificar la elasticidad cutánea (pliegues de codo y carrillos) y una oportunidad de oro. Es importante señalar que,“lo que la
El examen físico debe realizarse en ropa interior. Observar el
movilidad articular. escoliosisquita, no lo devuelve jamás”. En la República Argentina,
desplazamiento y marcha: ¿Hay claudicación o torpeza? Exa-
El principal estudio complementario es la radiografía que se rea- aprensivos históricosa los vaivenes de la economía, usamos el
minar la piel: ¿Manchas café con leche y pecas en zonas no
liza en exposición de frente y perfil, incluyendo desde el cráneo siguiente adagio: “La escoliosis es como la inflación, un digito al
expuestas? (neurofibromatosis, displasia fibrosa). ¿Hay, en la
hasta las caderas. A efecto de disminuir la irradiación sobre ma- año es aceptable, dos dígitos es malo”.
región lumbosacra, vellosidad, nevus rubí o seno dérmico en
el pliegue glúteo? (disrafismo oculto). ¿Tiene la piel, especial- mas y tiroides, aconsejamos la entrada de la emisión de los rayos
Es importante insistir en la variabilidad de tipos o patrones de
mente en cara anterior de rodillas o codos, un aspecto en“papel desde el dorso. Los distintos patrones de escoliosis se miden con
escoliosis, en lasalteraciones concomitantes del plano sagital
de cigarrillo”? (Ehlers Danlos). Inspeccionar las fauces: ¿Hay el método de Cobb, lo cual permite cuantificar un valor en gra-
yen las dispersiones antropométricas individuales, entre otros
FIGURA 2. fibrilación de la lengua, asimetría de la úvula o desviación lin- dos. La radiografía es útil también para analizar cualitativamente
factores. Sin embargo y, especialmente para el médico no-es-
La talla en sedestación es expresión directa del crecimiento del el esqueleto y apreciar la maduración ósea según la osificación
gualde la línea media? (patología de motoneurona: atrofias pecialista, puede ser de utilidad el siguiente gráfico de predicción
raquis. En niñas, como promedio, la pubertad comienza con 75 cm de la cresta ilíaca (signo de Risser) y otros parámetros antropo-
espinales). ¿El paladar óseo es ojival o abovedado?(patología de evolutividad de Lonstein, basado en numerosas publicaciones
de altura y finalizará en 88 cm. Sobre un total de 13 cm, 7 corre- métricos: cartílagos de crecimiento del cótilo, trocánter mayor
de vía piramidal). Es un varón con torpeza al caminar y tie- científicas. Los principales puntos débiles del mismo son: la uti-
sponden al segmento ascendente o rápido PR (11 a 13 años) y, 5 cm y menor, fisis femoral superior).Salvo la necesidad de determi-
ne “hipertrofia de pantorrillas o aspecto hercúleo” (distro- lización de la edad cronológica, tomar un valor umbral mínimo
luego de la aparición del Risser o segmento lento (13 a 16 años).3 nar la edad ósea por radiografía de frente de muñeca y mano, no
fias musculares de Duchenne y Becker). ¿Tiene pies cavos con de 20 grados y no discriminar entre tipos de escoliosis.
La talla global depende de la sumatoria del segmento espinal y de deben realizarse otro tipo de radiografías, ya que, son de poca
atrofia sural? (neuropatías periféricas, especialmente Char-
los miembros inferiores. Este último se extingue en tanto que el utilidad e implican una mayor exposición a los rayos X.
cot-Marie).¿Hay asimetría de volumen en muslos o pantorri-
crecimiento de la columna y del tórax continúan. Por ello, “segui-
llas? (médula anclada, disrafismo oculto, heredo degeneracio- Las observaciones devenidas del examen físico y radiográfico
mos cambiando el número de camisa, pero ya no el de calzado”.
nes espino-cerebelosas).¿Refiere debilidad muscular y tiene permiten individualizar distintos tipos topográficos de escolio-
movimiento involuntario de los ojos y disartria? (Ataxia de sis: torácica, toracolumbar, lumbar y diversas asociaciones de
Las conclusiones del análisis de la curva de Duval-Beaupère y Friedreich u otras similares).¿Nistagmo? (ataxias, neuropatías éstas: doble torácica, doble mayor y triple mayor.Cada una de las
Barthes son: diversas). Coexistencia de talla alta, aranodactilia, pie plano cuales, podrá asociarse o no, a alteraciones del plano sagital.
(Marfan y hábitos marfanoides). ¿Baja talla, obesidad y cierto
• Que la pubertad está relacionada con la irrupción y evolución Cualquier anomalía en el examen neurológico, alteración del rit-
“retraso” puberal e intelectual? (Willi-Prader). mo respiratorio nocturno, cefalea, evolución tórpida de la enfer-
de la EIA.
Recordar la frase que, Arthur Conan Doyle, le hace pronunciar medad o agravamiento inesperado,es indicación absoluta de es-
• Que dicha evolución es estereotipada, pero con significati-
a Sherlock Holmes: “Cuando todo aquello que es imposible haya sido tudio del neuroeje por resonancia nuclear magnética, la cual debe
vas variaciones personales.
eliminado, lo que quede, por muy improbable que parezca, es la verdad”. incluir toda la columna vertebral desde base del cráneo hasta el
• Que existe un “pasillo” estratégico, el segmento PR, en el cual coxis. Los hallazgos, en un porcentaje significativo, suelen ser
En cada visita se consigna la talla en bipedestación y sedestación,
cada escoliosis, librada a su evolución natural, va a manifestar anomalía de Chiari, Siringomielia y médula anclada.
específica esta última, de la velocidad de crecimiento espinal. El
su “personalidad” evolutiva: leves, moderadas o graves.
peso es otro dato cardinal, ya que, el incremento del mismo está Llegados a este punto hay que establecer un pronóstico de evo-
• Que la menarca y el signo de Risser son jalones tardíos, en relacionado con la pubertad. Recordemos que el niño duplica su lutividad, según crecimiento remanente, estado madurativo y
cuanto al “pico de crecimiento” espinal. Es llegar al cine peso entre los 10 años y el final del crecimiento. Debe precisar- valor de la escoliosis (ángulo de Cobb). Por ejemplo: una escolio- FIGURA 4. Determinación del ángulo de Cobb.
cuando la película termina. se el estadio de Tanner. Es de relevancia el paso de estadio I a sis torácica de 20 grados, en una niña que comienza la pubertad, Observamos la columna vertebral desde el dorso (consenso inter-
II, señala el ingreso a la pubertad.El tronco, observado desde el tiene un riesgo evolutivo superior al 90% y requerirá tratamien- nacional).Caso ejemplo, escoliosis doble mayor: torácica derecha
• Qué todos los datos antropométricos responden a disper-
dorso o desde la cara ventral, debe ser simétrico y equilibrado,en to. Otra niña, con el mismo valor angular, pero postmenárquica, y lumbar izquierda. Para cada curva se traza una línea siguiendo
siones “gaussianas”, por lo tanto, se requiere “elastici-
cuanto a las cinturas pélvica y escapular y volumen de los trián- tiene un riesgo ínfimo y solo requerirá un seguimiento semestral el borde superior de la vértebra superior y el borde inferior de la
dad” interpretativa.
hasta certificar el fin del crecimiento (Signo de Risser en IV y vértebra inferior. En este caso se determina una angulación de 52
gulos del talle. La maniobra de Adams es capital, la misma pone
• Que “control médico” implica examen semiológico amesetamiento definitivo de la talla). grados para la curva torácica y 44 grados para la lumbar. Fusión
de manifiesto la giba, signo irrefutable de escoliosis estructural.
del paciente con conocimiento detallado de los datos completa de los cartílagos de las crestas ilíacas, equivalentea Signo
En el sentido opuesto, la ausencia de giba es clásica en las actitu- En el primer caso, paciente esqueléticamente inmaduro, con un
antropométricos. de Risser V (esqueleto maduro). El diagnóstico de escoliosis se
des escolióticas o falsas escoliosis, especialmente por asimetrías valor Cobb entre 20 y 45 grados tiene indicación clásica de uso de
propone con una angulación de Cobbigual o superior a 10 grados.
• Que la curva de crecimiento espinal en EIA puede apli- de longitud de miembros inferiores, entidad muy frecuente. El una ortesis externa o corsé, con una probabilidad de detención
Valores inferioresse consideran, ambiguamente, como “asimetrías-
carse a otras etiologías de deformidad, tanto escoliosis examen semiológico se resume en: asimetría, desequilibrio y del proceso deformante superior al 74 %.5 En otras palabras, en
vertebrales”.4
como cifosis. giba. (Figuras 2 y 3). siete u ocho, de cada diez niños, puede prevenirseuna evolución
266 267
27_ ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE 27_ ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE
reeducación postural, deportes simétricos, ejercicios físicos,

expresión corporal, danza clásica u otras, yoga etc. no tienen
100 sustento científico y, representan una visión empírica de la Referencias bibliográficas
enfermedad.
90 Corsé (+)
Un paciente escoliótico no tiene contraindicación alguna para la 1. Duval-Beaupère G, Barthel F. La croissance des scoliotiques. Rev.
% Incidencia de progresión
80 Rehabilitación intensiva (+)

práctica de deportes o actividades físicas. Esto incluye los deno- Chir.Orthop. 1983; 69,201-206
70 Fisioterapia externa minados deportes asimétricos (hockey, tenis, ping-pong etc.). 2. Lonstein J, Carlson J. The prediction of curve progression in
untreated idiopathicscoliosis during growth. J Bone Joint Surg
60 Rehabilitación intensiva La evolución natural de la enfermedad está asociada a dolor por
1984 (Am) 66:1061
degeneración artrósica, desequilibrio del tronco, severas conse-
50 Fisioterapia cuencias de la cosmesis, daño psicosocial y, en casos avanzados,
3. Dimeglio A. Le rachis. Orthopédie Pédiatrique Quotidienne.
Sauramps Médical, 3ème Édition. 1991, pp167-210
insuficiencia respiratoria restrictiva.
40 Observación 4. Weinstein S. Adolescent IdiopathicScoliosis. Prevalence and
Natural History. In: The Pediatric Spine, Principles and Practice.
30 Conclusión:
Raven Press edit. 1994.Chapter 21, pp 463-478
20 La detección temprana es un factor fundamental a efecto de de- 5. Weinstein S, Dolan L, Wright J, and Dobbs M. Effects of Bracing
tener el proceso deformante en más del 70 % de los casos. in Adolescents with Idiopathic Scoliosis. N Engl J Med 2013;
10
369:1512-1521
0 6. Borges JL. Funes el memorioso. En: Ficciones. 7ª ed. Buenos Aires,
0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 2014; pp124-135
Factor de progresión
FIGURA 5. Gráfico de Lonstein sobre predictibilidad evolutiva de

la escoliosis idiopática del adolescente.2
En el primer caso de ejemplo referido ut supra, podemos obser-

var que la niña con una escoliosis y ángulo de Cobb de 20 grados,
a 11 años, tiene un riesgo evolutivo del 100 %. Pero, si la pacien-
te está en Risser 3 y tiene 14 años, su probabilidad evolutiva es
ínfima.¡Tratar y no tratar, esa es la cuestión!
Es importante señalar que, un aumento de peso superior al 10 %,

está asociado a malos resultados con el tratamiento ortésico. Por
lo tanto, no existen recetas específicas o manuales con proto-
colos rígidos, sino referencias generales que deben adecuarse a
cada paciente, dependiendo del estado madurativo, crecimiento
remanente, tipo de escoliosis, alteración del plano sagital, per-
sonalidad, etc.Toda clasificación es tan solo una referencia o una
guía, no un dogma. Hay que evitar el Síndrome de Funes el me-
morioso, paisano de Fray Bentos en la Banda Oriental, que, se-
gún nos relatara Jorge Luis Borges, tenía la capacidad de retener
todo en su memoria, aunque sin razonar sobre la utilidad de lo
memorizado.6
En casos de diagnóstico tardío o con agravaciones no controla-

das por ortesis externas (corsés), con desequilibrio, asimetría y
deformidad superiores a los 45-50 grados, la única alternativa
Prof. Dr.Claudio Alfredo Fernández
es la cirugía. La misma consiste en una drástica corrección de la Profesor Adjunto Cátedra de Ortopedia y Traumatología
deformidad y anulación de la capacidad evolutiva como proceso de la UNLP. Especialista Consultor Ortopedia y
deformante. Si bien sus resultados parecen espectaculares, debe
Traumatología. Especialista Ortopedia y Traumatología
recordarse que la misma implica una artrodesis e instrumenta-
ción espinal que limitará definitivamente la movilidad de la co- Infantil. Sociedad Argentina de Ortopedia y
lumna en el sector intervenido, en un procedimiento no exento Traumatología Infantil (SAOTI). Especialista en
de riesgos potenciales. Patología Espinal. Sociedad Argentina de Patología de la
Los tres elementos que, sustentados en la literatura científica, Columna Vertebral (SAPCV). Especialista en Ortopedia
han demostrado interpretar y/o modificar la evolución natural de
y Traumatología Asociación Argentina de Ortopedia
las escoliosis,son: el seguimiento racional, el uso de corsé y la
cirugía. Cualquiera sea el tratamiento, el mismo tiene implican- (AAOT). Ex Residente y Cirujano Asistente Extranjero
cias en la esfera psíquica y social del paciente, motivo por el cual, de la Asistencia Pública de Montpellier, Berck sur Mer y
la indicación debe ser precisa y amparada en la medicina basada Paris (Francia). Profesor Visitante Universidad de Iowa,
en la evidencia.
Miembro Correspondiente de Pediatric Orthopaedic
Otras terapéuticas, seguramente más simpáticas (y de amplia
Society of North Americ. Jefe de Servicio Ortopedia y
difusión en las redes sociales), como: fisio kinesioterapia, os-
teopatía, acupuntura, masajes relajantes, reiki, aromoterapia, Traumatología, Hospital de Niños de La Plata
268 269
NÚCLEO
SITUACIONES
CLÍNICAS
Categoría
Afecciones Respiratorias
270 271
1
TOS CRÓNICA
Hospital Lucio Meléndez de Adrogué. Servicio de Clínica Pediátrica
Dra. Betiana Forlin Jefa de Residentes/ Dra. Tamara Simontacchi Médica Residente de 4° año
Dr. Nicolás Cora Médico Pediatra, Jefe de Servicio de Clínica Pediátrica
Dr. Luciano Alva Grimaldi, revisor

Médico Pediatra. Neumonólogo infantil, Instructor de Residentes
La niña mejoro clínicamente. Refiere disminución de la carras-

Situación clínica
pera y tose solo por la mañana. Continúa con spray nasal por 3
Motivo de consulta meses.
Tos seca de 5 semanas de evolución (asociado a tic de carraspera)
en Mariel, de 7 años de edad.
Antecedentes personales:
RNT/PAEG. Sin antecedentes perinatológicos representativos.
Niña controlada adecuadamente hasta los 3 años.
Buen crecimiento pondoestatural. Episodios de broncoespasmo

a los 4, 8 y 18 meses. Piel atópica (eccema).
OMA derecha supurada a los 3 años. Cirugía de HAVA a los 5 años

con colocación de diábolos.
Vacunas completas para la edad.
Antecedentes familiares:
Padre presentó episodios de broncoespasmo en la infancia.
Madre sin antecedentes de relevancia.
Ambos de profesión policía. Separados hace 3 años.
Examen físico
Figura 1. Rx Mentonasoplaca.
Buen estado general.
Peso: 33,500 kg (pc > 97). Talla: 126 cm (pc 90). Tos Crónica
FR 22 por min. FC 100 por min. Sat O2: 98%. Afebril. Definición:
Tórax sin asimetrías. Buena mecánica ventilatoria, buena entra- La tos suele iniciarse como un mecanismo reflejo sintomático.
da de aire bilateral. Tos seca. Secreción amarillenta retro nasal. A partir de un estímulo determinado se produce una inspiración
profunda a la que le sigue el cierre de la glotis, la relajación del
Piel seca. La niña refiere un “tope” en la garganta. Otoscopia diafragma y una contracción muscular.
s/p. Resto del examen sin particularidades.
La presión dentro del tórax hace que se estreche la tráquea y se
Estado actual: abra la glotis, con una diferencia de presión entre las vías respi-
Niña con tos seca desde hace 5 semanas. Afebril en todo mo- ratorias y la atmósfera.
mento. Agrega carraspera los últimos 15 días.
El estímulo que produce la tos, puede ser mecánica, térmica, in-
Fue evaluada por tres profesionales previamente. Realizó flamatoria o química.
múltiples tratamientos sintomáticos: corticoides, antihista-
El tratamiento, por lo tanto, variará según el origen y las carac-
mínicos y mucolíticos.
terísticas de cada caso.
Se solicita Radiografía mento-naso-placa donde se visualiza
La causa más frecuente en niños es la vía respiratoria reactiva.
ocupación de seno maxilar izquierdo con hipertrofia de seno
maxilar derecho. También existen receptores de la tos en la faringe, senos parana-
sales, estómago y conducto auditivo externo.
Agenesia de seno frontal derecho. Se medica con amoxicilina-
ácido clavulanico por 21 días asociado a corticoide en spray nasal Puede ser necesario buscar la causa de la tos persistente fuera de
y antihistamínico por vía oral por un mes. los pulmones.
272 273
SITUACIONES CLÍNICAS / SITUACIONES CLÍNICAS /
1_ TOS CRÓNICA 1_ TOS CRÓNICA
Tos alta seca: Faringitis (posinfecciosa, hiperreactiva), Larin-

Tipos de tos Desaparece Tos como hábito, estados hiper- Tos aislada Tos aislada
gitis, tos psicógena, disfunción de cuerdas vocales, tos tic, tos
durante el sueño secretores leves, como fibrosis ¿Es tos inespecífica
En las definiciones hay que considerar diferentes categorías de hábito/psicógena,nódulos laríngeos.
quística o asma aislada o
tos atendiendo a su duración, a la probabilidad de encontrar o no
tiene un Asociada a Bronquitis viral recu-
Tos baja seca: Bronquitis posinfecciosas en fase seca, traqueítis,
una enfermedad o proceso subyacente y a la calidad de la tos. Profunda (sibilante) Vías respiratorias reactivas síntoma sibilancias rrente, tos psicógena,
asma, tos crónica idiopática tos alérgica, neumonitis (infecciosa;
(Asma) asociado? asma
1. Por su extensión en el tiempo la tos puede ser: Mycoplasma, Virus respiratorios, chlamydia, B. pertussis) Inmu-
Asociada a enfer- Aspiración de cuerpo nológicas, pleuritis, compresiones extrínsecas (anillos vasculares,
• Aguda: tiene una duración inferior a 2 semanas.
medad, neumonía extraño, compresión adenopatías, tumores y cardiomegalias compresivas), reflujo gas-
Cuadro 1. En qué pensar ante un niño con Tos Crónica
• Aguda prolongada o subaguda: tiene una duración de 2 a recurrente o in- de vía aérea, traqueo- troesofágico, cardiopatías congénitas con hiperflujo pulmonar,
4 semanas. Cuando se evalúa un niño con tos crónica, el objetivo clave es filtrados intersti- malacia, bronquio- insuficiencia cardiaca congestiva, drogas ( betabloqueantes, Nife-
ciales litis, enfermedad dipina, losartan, IECA, etc), irritantes ambientales (tabaquismo,
• Crónica: tiene una duración de más de 4 semanas. decidir si se puede establecer un diagnóstico fácilmente o si es
intersticial pulmonar, sahumerio,inciensos, braseros, calefacción a leña, polución at-
necesario emprender estudios adicionales para llegar al diagnós-
• Recurrente: es la que se presenta dos o más veces en un año. enfermedad pulmo- mosférica), obstrucción endoluminal (cuerpo extraño, adenoma
Se puede aplicar prácticamente a la mayoría de los niños me- tico o descartar otras enfermedades más graves. nar crónica neona- bronquial,etc) y malformaciones broncopulmonares).
nores de 4 años de edad. Sin embargo, cuando los períodos de tal. Raramente: FQP,
Tos baja húmeda: Bronquitis infecciosa fase húmeda, bronquiolitis
resolución de la tos son cortos, es difícil distinguirla de la tos inmunodeficiencias
prolongada, bronquitis alérgica húmeda, tuberculosis, RGE, bron-
persistente crónica.
discinesia ciliar,
Anamnesis aspiración pulmonar quiectasias localizadas, tos ineficaz, enfermedad broncopulmonar
2. Por la probabilidad de estar asociada a un proceso o recurrente, TBC, etc. crónica,tabaquismo activo o pasivo y otros irritantes ambientales,
enfermedad subyacente, la tos se clasifica en: Preguntas aconsejadas en la anamnesis obstrucción endoluminal, malformaciones broncopulmonares.
Ejercicio, aire frío Asma
• Específica: tras una adecuada valoración clínica por las carac- ¿Qué
Estar acostado Goteo posnasal, reflu-
Causa más frecuente de tos en niños
terísticas de la tos y de una serie de signos y síntomas acom- Diagnóstico desencadena
Pregunta Ejemplo jo gastroesofágico Posinfecciosa
pañantes, se puede sospechar el diagnóstico específico de la probable la tos?
tos, orientando las exploraciones complementarias adiciona- La ingesta Aspiración pulmonar • Bronquitis prolongada
¿Cómo Comienzo muy Aspiración de cuerpo
les que llevarán a él. recurrente • Asma
empezó agudo, coincide extraño. Causa infec-
• Inespecífica: este término se ha usado cuando una tos seca aisla tos? con catarro ciosa (tos posviral) • Rinosinusitis
lada sin otros síntomas ni signos torácicos persiste en un niño,
¿Cuándo Neonatal Aspiración, Malfor- Cuadro 1. Anamnesis
• Tos atópica
por lo demás completamente sano, en quien un estudio apro-
empezó maciones cardiacas. • B. Pertussis, mycoplasma, clamydia
piado no ha mostrado anomalías.
la tos? FQP, discinesia ciliar,
• La “tos aislada persistente no específica” no debe considerarse infecciones pulmonar Se debe prestar mayor atención a las vías aéreas superiores (fo- • Reflujo gastroesofágico
un diagnóstico en sí mismo, sino una etiqueta de la cual partir intrautero sas nasales y faringe) e inferiores (auscultación pulmonar y la • Tabaquismo pasivo y otros irritantes
para encarar el proceso diagnóstico. conformación de la caja torácica).
Productiva EPC, bronquiectasias, • Tos crónica idiopática
3. Por la calidad y patrón de la tos: ¿Cómo FQP Una auscultación cardíaca patológica o la presencia de cianosis
Las exploraciones complementarias que se deben realizar se ha-
es la tos? labial y ungueal apuntarán hacia anomalías cardiovasculares. La
rán siguiendo una secuencia lógica desde las causas de mayor a
• Húmeda: sugiere movilización de secreciones. Aunque puede Paroxística espas- Sme. Pertussis piel puede mostrar signos de atopía y la observación de dedos en
denominarse también productiva, este último término no es módica con o sin menor frecuencia. En la práctica, resulta útil clasificar la tos cró-
palillo de tambor orienta hacia una enfermedad pulmonar cróni-
apropiado en niños pequeños que rara vez expectoran porque vómitos nica en específica e inespecífica. En presencia de tos productiva,
ca como la fibrosis quística.
radiografía de tórax patológica o una espirometría alterada, la
se tragan las secreciones.
Con hemoptisis FQP, bronquiectasias, A veces la observación de una crisis de tos proporciona las cla- posibilidad de tener una causa específica es alta y obliga a realizar
• Seca: aunque su sonido no indica presencia de secreciones, puede TBC, tumores Hemo- ves para realizar un diagnóstico específico, ejemplos: más estudios complementarios para llegar al diagnóstico.
haber pequeñas cantidades de secreciones en las vías aéreas que siderosis pulmonar,
si se incrementan pueden convertir la tos en húmeda. Malf. Arteriovenosa
pulmonar
Signos / síntomas específicos.
Tos seca que se Tos psicógena Radiografía de tórax o espirometría anormales.
incrementa al Posible diagnóstico
Tipo de tos Trastorno probable
prestar atención
Hueca (discontinua), Bronquitis, asma, FQP, bron- Tos seca repeti- Hábito tusígeno, Psi-
productiva quiectasias tiva que remite cógena
durante el sueño Anomalías de la vía aérea Enfermedad interstical
Metálica Traqueítis, tos como hábito
Infección crónica Aspiración
Defectos congénitos pulmonar
Tos áspera, me- Traqueal o laríngea
Con estridor Obstrucción laríngea, tos ferina tálica (traqueobronqueo-
Paroxística Fibrosis quística, cuerpo extra- malacia) Enfermedad colágeno FTE
Traqueobroncomalacia
ño, tos ferina Tos con expulsión Bronquitis Radioterapia Tuberculosis Trastorno neurológico y/o
FTE
de moldes de las Citotóxicos Micosis de la deglución.
Nocturna Reacción alérgica de la vía respi- Tumor mediastínico
vías aéreas Sarcoidosis Parasitosis Anomalías del paladar
ratoria alta o baja o sinusitis Vasos aberrantes
Neumonitis y laríngeas
Mas grave al despertar Fibrosis quística, bronquiecta- ¿Es continua- Aspiración de cuerpo
por la mañana sias damente extraño, colapso lobu-
progresiva? lar, TBC, Lesión intra- TACAR torácica Mantoux
Broncoscopia Broncoscopia
Con el ejercicio Asma inducida por el ejercicio, fi- torácica de expansión Marcadores autoinmunes TACAR torácica
TACAR torácica Tránsito baritado
intenso brosis quística o bronquiectasias rápida Biopsia pulmonar Broncoscopia
274 275
1_ TOS CRÓNICA 1_ TOS CRÓNICA
prueba con broncodilatadores y corticoides inhalados, ya que la

Tratamiento
obstrucción bronquial leve no siempre puede ser valorada en una
El control de la tos pasa por el tratamiento de la enfermedad primera consulta o en una primera espirometría. Bibliografía
que la origina, pero en muchas ocasiones no tenemos un diag-
Valorar su efectividad en el plazo de 4 a 6 semanas. En caso de
nóstico claro sobre la causa de la tos y la familia acude con el
que no haya cambios en la sintomatología del paciente debe sus- Chang A et al. Use of Management pathways or algoritms in children
niño pidiendo una solución. En estos casos, en ausencia de un
penderse el tratamiento. with chronic cough. Chest. 2017; 151(4): 875-83.
diagnóstico concreto y sin sospecha de enfermedad acompa-
Cough Chronic, Smith J, Woodcock A. N Engl J Med. 2016; 375 (16):
ñante, habrá que tener en cuenta las siguientes consideracio- No obstante, si se observa mejoría clínica, el diagnóstico de asma
1544-51.
nes sobre el tratamiento de la tos crónica no específica: debe ser confirmado posteriormente, ya que la evolución natural
Irwin R et al. Overwiew of the managment of cough. Chest. 2014; 146
de la tos crónica no específica es la resolución espontánea.
(4): 885-9.
Anamnesis, Signos/síntomas de Hay que considerar que en la tos crónica productiva (húmeda) Macri C, Teper A. Tos Crónica en el niño. Enfermedades respiratorias
Exploración enfermedad de más de 3-4 semanas de duración puede haber sobreinfec- pediátricas. Barcelona: Mc Grall Hill Interamericana; 2003.
ción bacteriana. Saranz R et al. Diagnóstico y tratamiento de la tos crónica en
pediatría. Arch Argent Pediatr. 2013; 111(2): 140-7.
En estos niños puede ser útil el tratamiento antibiótico du-
rante 10-14 días.
Estudio SÍ NO
Causa específica En caso de recurrencias habrá que estudiar la presencia de una
enfermedad de base.
El síntoma de la tos es muy molesto para el niño y sus padres, que

Pensar en: presionarán al médico para instaurar un tratamiento.
• Tos posviral Se debe explicar a las familias el buen pronóstico de la tos y advertir
• Tabaco que los antitusivos y mucolíticos, solos o asociados a antihistamíni-
• Tos Ferina cos, no han demostrado ser útiles y además señalar los posibles efec-
• Tos psicógena tos secundarios de los mismos en los niños preescolares. En cuanto a
la exposición ambiental, se debe evitar el humo del tabaco.
Hay algunas evidencias que el humo del tabaco aumenta la tos

crónica en niños, por lo que se debe aconsejar a los padres en
Revisar en 2 semanas
NO este sentido, e informarles de los programas de deshabituación
¿persiste? frente al tabaco disponibles en los servicios sanitarios.
En ausencia de un tratamiento específico para la tos crónica mu-

SÍ chas familias buscan otros tratamientos alternativos como ho-
meopatía, vapores con hierbas etc.
Anormal Radiografía de tórax y

No hay ninguna evidencia acerca del uso de humidificadores, va-
porizadores y filtros, por lo que no están recomendados.
espirometría
Conclusión
Tos seca La tos crónica es una de las consultas más frecuentes en el con-
Ensayo terapéutico sultorio de neumonología infantil.
La tos se presenta como síntoma de enfermedades respiratorias

y no respiratorias.
Corticoide Antibiótico
inhalado Si mejora: En los niños, la tos crónica, tiene una etiología diferente al del
2-3 semanas bronquitis bacteriana adulto por lo cual requiere una evaluación diagnóstica ordenada
Si no: estudio y precisa para llegar a la terapéutica adecuada.
de otras causas La etiología más frecuente es la posinfecciosa.
NO Mejora El tratamiento sintomático, indicado en numerosos casos, no
Mejora está exento de efectos colaterales indeseables y solo debe con-
siderarse como adyuvante en casos de tos irritativa sin causa de-
Posible asma Suspender mostrable o como complemento del tratamiento específico.
Confirmar Revisar otras causas
Para Pensar
5 a 10% de la población pediátrica presentó tos crónica alguna
El manejo de la tos inespecífica contempla en primer lugar la ob-
vez en su vida.
servación y evaluación periódica, durante un tiempo prudencial
de la aparición de nuevos signos y síntomas que apunten hacia Tiene un impacto negativo en la calidad de vida del niño y su familia.
una enfermedad crónica subyacente.
El signo cardinal para llegar a un diagnóstico adecuado es Escuchar la Tos.
En algunos casos, en particular si hay signos de atopia, historia
En pediatría las causas varían según la edad.
familiar de asma o la tos comienza ante la presencia de desen-
cadenantes típicos del asma, se puede iniciar tratamiento de La Rx Tórax es el primer estudio a realizar en el algoritmo diagnóstico.
276 277
SITUACIONES CLÍNICAS /
2 2_ INFECCIÓN POR VIRUS INFLUENZA H1N
INFECCIÓN POR Imagen de mala técnica, no centrada, penetrada. Se evidencia

aumento de la condensación de base pulmonar derecha con ima-
millones de casos de enfermedad severa y entre 300 a 500.000
muertes anuales. (2)
VIRUS INFLUENZA H1N

gen heterogénea de ápice derecho, campo medio izquierdo de
En esta temporada (2016) se observa un aumento semanal sos-
tipo algodonoso.
tenido del porcentaje de circulación de virus influenza; de 1.87%
Ante la desmejora clínica, radiológica y de laboratorio se asume en la semana estacionaria (SE)1 a 27.9% en la SE 19. El aumento
el cuadro clínico como una neumonía intrahospitalaria y se de- de casos de influenza desde la SE 8 es por el subtipo AH1N1.
cide rotar antibiótico según epidemiologia de la Institución. Se
Durante este periodo se encontraron 804 muestras positivas
toman nuevos hemocultivos los cuales informan Negativos.
Hospital Mariano y Luciano De La Vega de Moreno para influenza, el 52.23% correspondió a AH1N1 (cepa 2009),
36.70% a A sin subtipificar, 0.87% a H3N2, y 10.20% a subtipo
Dra. Cintia Esquivel Residente de Pediatría 3° año / Dr. Andrés Borré Residente de Pediatría 3° año Neonatología B. Del subtipo B circulan ambos linajes, Victoria y Yamagata. (3)
Dra. Agustina Masco Residente de Pediatría 2°año / Dra. Inés Gabriela Rosales Jefa de Sala de Pediatría No se han identificado diferencias basadas en la raza ni el
Dra. María Gabriela Bontá Instructora de Residentes de Pediatría sexo. La edad es alta en todos los grupos pero en particular en
Dra. Adriana Milmanda Jefa de Residentes de Pediatría niños pequeños, en los que la frecuencia de aislamiento de los
virus es máxima. En niños sanos la tasa de infección es de un
Comité de control de Infecciones Hospital Mariano y Luciano De La Vega, revisor 10-30% anual. (4)
Dr. Javier Farina, revisor / Lic. en Enfermería José Jopia, revisor
Lic. en Enfermería Ramón Paiz, revisor Fisiopatología
El periodo de incubación del virus de la influenza A H1N1 se ha es-
timado entre 1 y 7 días, similar al de la influenza estacional. (4,5)
En la literatura se ha descripto que una persona infectada ini-

cia la excreción del virus el día previo al inicio de los síntomas,
Leucocitos dentro del rango normal, con predominio de poli-
Situación Clínica con un pico máximo de carga viral entre el segundo y tercer día
morfonucleares. Reactante de fase aguda elevado.
posteriores a los síntomas, independientemente de la severidad
Luis, de 1 año de edad consulta por cuadro clínico de dificultad
de la enfermedad, y continúa la excreción por lo menos hasta la
respiratoria aguda acompañado de rinorrea y fiebre durante el Reflexiones resolución de los síntomas, en promedio seis días, cesando antes
mes de Mayo de 2016.
1. ¿Cuál es su presunción diagnóstica? en pacientes que recibieron tratamiento antiviral en las primeras
Enfermedad actual: 24 horas del inicio de la sintomatología.(1-3)
2. ¿Cree necesario agregar otros exámenes complementarios
Luis es traído a la guardia por cuadro clínico de 4 días de evolu- para el diagnóstico? ¿Cuáles? Los pacientes con cualquier tipo de inmunocompromiso pueden
ción caracterizado por fiebre de 40ºC, tos y rinorrea. Presenta excretar el virus incluso por semanas; también se han documen-
A las 24 hs de iniciado el último tratamiento antibiótico el pa-
dificultad respiratoria progresiva en las ultimas 48 hs, motivo Comentarios tado las duraciones máximas de excreción del virus durante la
por el cual se interna, con diagnóstico presuntivo de Neumonía. ciente entra en claudicación respiratoria inminente aguda, por enfermedad en niños inmunocompetentes (menos de 14 días),
Ante el caso clínico presentado, por grupo etario y periodo del lo que se deriva a centro de Mayor complejidad (UTIP). Se recibe adultos (menos de 5.5 días), receptores de trasplante autólogo de
Antecedentes personales: año en el que se encuentra, la primera sospecha diagnostica es tipificación de muestra de VSNF (del ingreso) enviada a Hospital células totipotenciales (HSCT), (6.7 días) y trasplante alogénico
RNTAEG (37s-3510gr), vacunas incompletas. pensar en etiología viral. Malbrán que confirma Influenza AH1N1. HSCT (11.1 días)(6)
Antecedente de síndrome bronquiolítico a los 7 meses de edad de La presencia de fiebre, taquipnea, rales subcrepitantes generaliza-
dos de predominio derecho; y las imágenes de consolidación difusa
Virus influenza H1N1 El virus se transmite entre los cerdos a través de aerosoles por
manejo ambulatorio con B2 inhalados durante 7 días. contacto directo o indirecto, y existen cerdos que son portadores
radiológica nos orientan al posible diagnóstico de Neumonía viral.
Examen físico: Introducción del virus y son asintomáticos. Los virus de influenza porcina son
Para confirmar dicho diagnostico se deben solicitar los siguien- comúnmente del subtipo H1N1 aunque también circulan otros
Niño eutrófico, en regular estado general, normohidratado, fe- A principios del siglo XV en Italia se menciona por primera vez (H1N2, H3N1, H3N2).
tes estudios complementarios: VSNF y Hemocultivos previos al
bril. Vigil, reactivo, conectado. El examen de rinofaringe es nor- el término influenza, para describir una epidemia atribuida a la
inicio de tratamiento antibiótico empírico, considerando tam- El agente etiológico de la influenza es un virus ARN que hace
mal. El tórax está normalmente conformado. Presenta signos de influencia de las estrellas. En 1918 y 1919 se conoció como “gripe
bién otras posibles causas, como la de etiología bacteriana, sa- parte de la familia Orthomyxoviridae. Estos virus se clasifi-
dificultad respiratoria (tiraje subcostal e intercostal), regular en- española”, que provocó, al menos, 21 millones de muertes. (1)
biendo que el paciente presenta las vacunas incompletas. can de acuerdo a dos proteínas de superficie, la hemagluti-
trada de aire bilateral, rales subcrepitantes dispersos en ambos
En la actualidad es una causa muy frecuente de consultas en la nina y la neuraminadasa. Los virus de Influenza se enlazan
campos pulmonares de predominio derecho con hipoventilación Se inicia tratamiento empírico con Oseltamivir por epidemiolo-
sala de urgencias. Se trata de una infección respiratoria aguda mediante hemaglutinina en residuos de azúcares de ácido
basal ipsilateral. Se ausculta R1 y R2 en cuatro focos, normofo- gia, hasta resultado de VSNF.
causada por el virus de la influenza tipo A o B. Con base en crite- siálico en las superficies de las células epiteliales; típica-
néticos, silencios impresionan libres. Relleno capilar adecuado.
Pulsos periféricos presentes, bilaterales. Evolución rios clínicos no es fácil diferenciar la influenza de otras causas de mente en la nariz, garganta y pulmones de mamíferos o en
infección respiratoria aguda. Por lo cual decidimos realizar esta el intestino de las aves. (7)
Signos vitales: Durante su internación, el paciente evoluciona desfavorablemente, revisión del tema y del caso clínico reseñado.
con desmejora clínica y respiratoria, mayor requerimiento de oxígeno La hemaglutinina se une a los lípidos y proteínas que contie-
Taquicárdico, taquipneico, Saturación aire ambiente 90%. El resto nen ácido en las células del receptor, lo que facilita la entrada
del examen físico dentro de parámetros normales para la edad.
y persistencia de registros febriles a las 48 hs de iniciado el tratamiento Epidemiología
antibiótico. Se solicitan nuevos exámenes complementarios: del virus al endosoma. Cuando el endosoma se une al lisoso-
El viernes 24 de abril de 2009 la Organización Mundial de la Salud ma, la hemaglutinina sufre una serie de cambios conformacio-
Exámenes complementarios
Laboratorio: Gb 3700 (L 26%, N68%), Hb 8.6, HTO 26.7%, (OMS) informa sobre varios centenares de casos humanos sos- nales de acuerdo al pH. Actúa como mediador en la fusión con
Rx de Tórax frente (ingreso) Plaquetas 246.000, PCR 37.45, Ionograma 144/3.6/106, EAB: pechosos de gripe porcina en México y Estados Unidos. El 11 de la membrana de las células del huésped y la inyección del virus
7.39/35/129/21.2/-3.8/99%. Leucopenia con predominio de po- junio de 2009, la OMS elevó el nivel de alerta de pandemia a fase en el citoplasma.
Imagen con mala técnica, no centrada, penetrada. Se obser-
limorfonucleares, sin neutrofilia. Los reactantes de fase aguda 6. El 13 de julio de 2009, 133 países habían confirmado oficial-
van imágenes heterogéneas difusas en vértice derecho y base La neuraminidasa rompe la membrana de las células del receptor
persisten elevados. mente 114.008 casos de infección humana por virus influenza A
izquierda. y favorece la liberación de viriones para infectar a otras células.
VSNF: Influenza A (+)Hemocultivos (del ingreso) negativos H1N1 con 609 fallecidos, y actualmente está afectando a la po-
Laboratorio de ingreso: Gb 5900 (L 19.3%, N 75.3%), Hb10.1 blación de más de un centenar de países del mundo, entre ellos La excreción del virus termina 2-5 días después de la aparición
mg/dl, HTO 30.3%, Plaquetas 255.000, PCR 62.10, Ionograma Na Rx de Tórax frente (48 hs posterior al inicio del tratamiento a la Argentina. Se estima una incidencia mundial anual de 3 a 5 de los síntomas. (8)
139 meq/l, K 4.5meq/l, Cl 100, EAB: 7.36/37/87/20.9/(-4.9)/95%. antibiótico)
278 279
2_ INFECCIÓN POR VIRUS INFLUENZA H1N 2_ INFECCIÓN POR VIRUS INFLUENZA H1N
Durante la pandemia del 2009 por influenza A (H1N1), las emba-

Clínica Tratamiento Quimioprofilaxis pos exposición
razadas o las madres en el puerperio inmediato (2 semanas pos-
La influenza tiene 3 formas de presentación: teriores al parto), tuvieron mayor riesgo de enfermedad grave, Actualmente están disponibles 2 antivirales para el tratamiento La quimioprofilaxis disminuye pero no elimina el riesgo de pa-
representando del 6%-10% de las hospitalizaciones y/o muertes. o la profilaxis de las infecciones por influenza: decer influenza.
1. Influenza clásica o tradicional,
Otros factores de riesgo fueron: obesidad mórbida, enfermedad Los inhibidores de la neuraminidasa (Oseltamivir y Zanamivir) y • Se deben administrar antivirales para quimioprofilaxis en pa-
2. influenza fulminante y
los adamantanos (Amantadina y Rimantadina). cientes con factores de riesgo para complicaciones de Influen-
preexistente (en el 50%-80% de los niños y adultos que requi-
3. Influenza complicada. za que sean contactos estrechos con un caso de Influenza, que
rieron hospitalización se encontró una o más comorbilidades), Desde 2005, todas las cepas de H3N2 en Estados Unidos son re- no hubieran recibido la vacuna o se encuentren dentro de los
1. FORMA CLÁSICA: extremos de la vida, adolescentes, pacientes con patología neu- sistentes a los adamantanos. 15 días de la vacunación.
rológica y/o neuromuscular.
Inicia con registro súbito de fiebre, entre 38°C y 40°C, pero pue- Desde enero de 2006, los inhibidores de la neuraminidasa (Osel- • Se recomienda Oseltamivir para la quimioprofilaxis antiviral
de ser mayor, suele durar de 3 a 5 días. En niños la fiebre gene- La causa más común de hospitalización fue la neumonitis viral difu- tamivir, Zanamivir) han sido los únicos fármacos antivirales que de influenza H1N1, H3N2, B o influenza A.
ralmente es más alta y en ocasiones puede desencadenar crisis sa, que en algunos casos condicionó shock y falla respiratoria. se recomiendan para influenza, debido a la resistencia generali-
convulsivas. • La quimioprofilaxis posexposición debe ser indicada cuando
Otras complicaciones de influenza incluyen: zada a los adamantanos y a la actividad de los inhibidores de la
los antivirales pueden iniciarse dentro de las 48 horas de la úl-
Otros síntomas frecuentes en menores de 5 años son: rinorrea, neuraminidasa contra los virus influenza A y B. En 2007 – 2008,
Síndrome de Reye que se reporta en niños con influenza princi- tima exposición y prolongarse durante 7 días.
odinofagia y tos no productiva. se reportó un aumento significativo de la resistencia al Oselta-
palmente influenza B, que reciben ácido acetil salicílico. En la situación epidemiológica actual, la quimioprofilaxis a la
mivir entre los virus influenza A (H1N1); y en la temporada de in-
Otros hallazgos como laringotraqueobronquitis y otitis media población general no está justificada y es oportuno recordar que
La miocarditis y pericarditis, aunque poco frecuentes, se han fluenza 2008 – 2009, prácticamente todas las cepas de influenza
ocurren con mayor frecuencia en niños (3% a 5%), conjuntivitis, su uso indiscriminado aumenta la posibilidad de resistencia a la
asociado en pacientes con enfermedad cardiaca subyacente y/o A (H1N1) eran resistentes al Oseltamivir.
epistaxis, disnea, cianosis. La enfermedad habitualmente mejo- medicación.
cambios electrocardiográficos menores.
ra en una semana, pero la tos y el malestar pueden persistir por 2 No obstante, el virus de la pandemia de influenza A (H1N1) 2009,
semanas o más. Un pequeño porcentaje de pacientes puede pre- Es poco frecuente la miositis con rabdomiolisis y mioglobinuria. que posteriormente sustituyó a la cepa estacional anterior de Indicación de profilaxis en niños ≥12 meses durante 7 días
sentar fatiga por meses. influenza A (H1N1), es sensible a los inhibidores de la neurami- Dosis
Los niños pueden desarrollar una enfermedad fatal con o sin en-
nidasa (Oseltamivir y Zanamivir), y resistente a los adamanta-
En neonatos, la influenza, se puede manifestar únicamente por cefalopatía, o encefalopatía crónica debilitante. • < 15 Kg: 30 mg/ día
nos (Amantadina y Rimantadina). Se documentó la resistencia
fiebre, apnea o como sepsis. (9)
al Oseltamivir en 1.3% del total de muestras virales de influenza • 15-23 Kg: 45 mg/ día
Entre 353 niños con datos de laboratorio confirmados de gripe
Diagnóstico
analizadas en la temporada 2010 – 2011. • 24- 40 Kg: 60 mg/ día
se detectó Muestras para cultivo viral (solo se realiza en los laboratorios
Los niños con influenza grave, complicada o progresiva, o con • > 40 Kg: 75 mg/ día
• Fiebre 95%. (50 % tenía fiebre> 39 ° C) de referencia), nasofaríngeas obtenidas por exudado, aspirado o
comorbilidades asociadas, deben recibir tratamiento indepen-
lavado y se deben transportar en el medio adecuado para el cul- Indicación de profilaxis en niños < 12 meses y > 14 días de
• Tos 77 % dientemente de su estado de vacunación, así como los niños
tivo. Después de la inoculación en huevos o cultivo celular, los edad, durante 7 días : 3 mg/kg una vez al día
sanos en quienes se considere que el tratamiento pueda ser be-
• Rinitis 76% virus se aíslan en 2 a 6 días.
néfico. Es necesario detectar oportunamente una posible infec- • 3-5 meses 20 mg / día
• Cefalea 26 % (entre los niños de 3 a 13 años de edad) Inmunofluorescencia o pruebas de diagnóstico rápido se de- ción agregada con agentes patógenos bacterianos (S. pneumo- • 6-11 meses 25 mg / día
• Mialgia - 7 % (entre los niños de 3 a 13 años de edad) (10) ben obtener en las primeras 72 horas debido a que después de niae y S. aureus) para inicio en forma oportuna del tratamiento
2. INFLUENZA FULMINANTE
este tiempo la cantidad de virus disminuye. Para la identificación antimicrobiano. Efectos adversos
de antígenos de influenza A y B en muestras de secreciones res-
Administración de Oseltamivir Se han descrito con mayor frecuencia náuseas, vómitos, bron-
Se presenta como una neumonía viral primaria con una elevada piratorias tienen una sensibilidad de 44% a 97% y especificidad
quitis, insomnio y vértigo. También pueden producirse diarrea,
tasa de mortalidad. de 76% a 100%, dependiendo del tipo de prueba y de muestra. La Las formas farmacéuticas son:
mareo, cefalea, tos y fatiga, pero muchos efectos adversos son
mayoría de las pruebas de diagnóstico rápido para detección de
3. INFLUENZA COMPLICADA - Cápsulas 75 mg difíciles de distinguir de los síntomas gripales. Otros efectos ad-
antígenos no distinguen los subtipos de virus influenza.
Es el resultado de una sobreinfección bacteriana, principalmen- versos que pueden manifestarse con menor frecuencia son an-
- Polvo para suspensión oral de 12mg por ml (concentración de
La tinción de anticuerpos por fluorescencia directa (DFA) e gina inestable, anemia, colitis pseudomembranosa, neumonía,
te por Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus, con suspensión reconstituida)
inmunofluorescencia indirecta (IFA) para la detección de an- pirexia y absceso peri tonsilar. (11)
un mayor riesgo de mortalidad en los mayores de 60 años y en
tígenos de virus influenza A y B en muestras nasofaríngeas o Indicación de tratamiento antiviral para Influenza en niños me-
pacientes con comorbilidad. Aparecen entre 4 a 14 días después
de la influenza clásica, una vez que los pacientes aparentemente nasales están disponibles en la mayoría de los laboratorios y los nores de 12 meses y en niños de un año de edad o mayores (según Vacunas contra la influenza
resultados se tienen en 3 o 4 horas. el peso).
están en etapa de recuperación. Existen dos tipos de vacunas contra la influenza: las de mayor
Los resultados de las pruebas de inmunofluorescencia y de diag- Oseltamivir - Tratamiento en Niños ≥12 meses o mayores uso en el mundo corresponden a vacunas inactivadas de admi-
Complicaciones nóstico rápido se deben interpretar en el contexto de los ha- nistración parenteral; también existe una vacuna viva atenuada
Peso Dosis recomendada por 5 días
llazgos clínicos y la actividad de influenza en la comunidad. Los de administración en spray nasal, en uso sólo en algunos países.
Los pacientes con influenza sin complicaciones por lo general
resultados falsos positivos son más frecuentes durante periodos • <15 kg: 30 mg: c/12hs
mejoran de dos a cinco días. Sin embargo, la enfermedad puede Composición de las vacunas:
durar más de una semana, especialmente entre los niños peque- de baja actividad de influenza; y los resultados falsos negativos • 15–23 kg: 45 mg c/12hs
durante alta actividad de influenza. Debido a la variación antigénica del virus y a que los anticuerpos
ños. La presencia continua de tos durante períodos más largos, es • 24–40 kg: 60 mg c/12hs inducidos por la vacuna influenza no son de larga duración, la va-
común. Existe persistencia de síntomas de debilidad y fatiga. La El diagnóstico serológico por las pruebas de inhibición de
• >40 kg: 75mg c/12 hs cunación debe administrarse anualmente. Para ello, la Organiza-
astenia a veces referida como “posinfluenza”, puede durar varias la hemaglutinación, fijación del complemento, neutraliza- ción Mundial de la Salud cada año entrega las recomendaciones
semanas en los niños mayores. ción o inmunoensayo enzimático (EIA), se puede realizar en Oseltamivir - Tratamiento en niños <1 año de las cepas que debe incluir la vacuna para el Hemisferio Norte
El riesgo de desarrollar complicaciones por influenza es alto ya forma retrospectiva mediante un aumento de cuatro veces o Edad Dosis recomendada por 5 días y para el Sur. La recomendación de la composición de la vacuna
sea en los extremos de la vida como en aquellos pacientes con más de los títulos de anticuerpos en las muestras de suero ob- a usar en el hemisferio norte se hace en febrero y para el hemis-
• 3-5 meses: 20 mg c/12 hs
ciertas condiciones médicas subyacentes. tenidas durante la fase aguda y de convalecencia con intervalo ferio sur, en septiembre de cada año. Esto se hace a partir de la
de 10 a 14 días, por lo que estas pruebas no son útiles para el • 6-11 meses: 25 mg c/12 hs información recopilada por una red de centros centinelas distri-
Las complicaciones graves más comunes incluyen: exacerbación
manejo del paciente. buidas por todo el mundo. La vacuna suele incluir dos cepas de
de la enfermedad pulmonar crónica (EPOC), asma e insuficiencia No administrar ningún medicamento que contenga salicila-
influenza A y una cepa de influenza B que han sido las de mayor
cardíaca congestiva. La neumonía asociada generalmente a Strep- La prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo tos (aspirina, subsalicilato de bismuto) por riesgo de Síndrome
circulación durante las temporadas previas.
tococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, o Haemophylus In- real (RT-PCR) en muestras respiratorias es la prueba de elec- de Reye. Para descender la fiebre se recomienda paracetamol u
fluenzae es una complicación grave con mayor riesgo de mortalidad. ción por su alta especificidad y sensibilidad. otros AINES. Recientemente, la OMS ha comenzado a recomendar la elabora-
280 281
2_ INFECCIÓN POR VIRUS INFLUENZA H1N 3
ción de vacunas cuadrivalentes, con dos cepas de influenza A y

dos de influenza B. SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR
UN ENFOQUE INTEGRAL PEDIÁTRICO
El Ministerio de Salud de la Nación recomienda vacunar anual-
mente a todas aquellas personas que pertenezcan a grupos de
riesgo de presentar complicaciones por influenza de acuerdo al 1. Márquez MG, Castro MS, Villagómez AJ, Hernández S.
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haemagglutinin and neuraminidase in influenza virus infections. tencia de la clínica y/o de las imágenes radiológicas después del ocasionar confusiones tanto diagnósticas como terapéuticas.
Reviews in Medical Virology 2002; 12 (3): 159-66. tiempo en que se esperaría que la infección se resuelva. Trasudado: la pleura participa en forma refleja de procesos
9. Macías Parra M. Influenza, la enfermedad y su prevención. 2016
Factores como la elección inadecuada de antibióticos, dosis, duque ocurren en otras regiones del organismo, facilitando la
10. Flor M, Munoz, MD. Seasonal influenza in children: Clinical features
ración insuficiente o mal cumplimiento del tratamiento, infec- acumulación de líquido en forma pasiva en el espacio pleu-
and diagnosis. 2016.
ciones por microorganismos resistentes o condiciones particu- ral. La pleura no presenta signos de inflamación ni de in-
11. Sociedad Argentina de Pediatría. GRIPE 2016. Buenos Aires: SAP;
lares del paciente, pueden condicionar una evolución prolongada fección, por lo cual las características del líquido acumula-
2016.
de las NAC y favorecer el desarrollo de complicaciones. do son similares a las del plasma. Ej. síndrome nefrótico,
12. Argentina. Ministerio de Salud. Gripe o Influenza. Buenos Aires:
insuficiencia cardíaca y ciertas hepatopatías. Se corrige al
Ministerio de Salud; 2016. Entre las complicaciones agudas de una NAC se encuentran la solucionar la entidad que le da origen.
supuración pleuropulmonar o empiema, la neumonía necroti-
zante y el absceso pulmonar. Exudado: la pleura participa de un proceso inflamatorio y/o infec-
cioso que la involucra en forma activa, por lo que las característi-
La supuración pleuropulmonar es una colección purulenta ubica- cas del líquido reflejan la respuesta pleural. Por definición todas
da en el espacio pleural, que reconoce como origen a una infec- las SPP presentan características bioquímicas de exudado, pero
ción del parénquima (neumonía), que en su evolución compro- no todos los exudados reconocen como origen una SPP.
mete la pleura y el espacio pleural. Esta entidad se caracteriza por
presentar dificultades en su diagnóstico y controversias en su
tratamiento debido a la heterogeneidad de su expresión clínica.
PARÁMETRO TRASUDADO EXUDADO
Abarca desde el niño que presenta un derrame pleural pequeño
que acompaña a una neumonía, hasta aquel paciente con extenso Aspecto claro, fluido turbio, grumoso
compromiso del espacio pleural y pioneumotórax tabicado.
pH ≥ 7.20 < 7.20
Esta amplia variedad de presentación clínica requiere un trata-
miento individualizado para cada paciente y explica las diferen-
Proteínas (g/l) <3 ≥3
tes alternativas de tratamiento posibles, que abarcan desde la
toracocentesis terapéutica hasta el tratamiento quirúrgico en los Proteínas pleural ≤ 0.5 ≥ 0.5
casos más severos. proteínas séricas
Características epidemiológicas Lactato deshidrogena- < 200 ≥ 200

sa (LDH) (UI/L)
El empiema puede ocurrir en 1 cada 150 niños hospitalizados por
neumonía. Estudios retrospectivos demostraron que hasta el Glucosa (mg/dl) ≥ 60 < 60
78% de los niños con empiema eran previamente sanos y el 57%
menor de 5 años, especialmente menores de 2 años. Leucocitos (n/µl) < 1000 ≤ 1000
El empiema es más frecuente en varones. Usualmente es unila-

teral. Se presenta durante todo el año aunque el 50% de los casos Cuadro 1.
se desarrollan en invierno y a principios de la primavera, tempo- Características bioquímicas de trasudados y exudados.
rada de presentación de las neumonías.
282 283
3_ SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR 3_ SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR
UN ENFOQUE INTEGRAL PEDIÁTRICO UN ENFOQUE INTEGRAL PEDIÁTRICO
Se recomienda:
Derrame paraneumónico: es todo derrame que acompaña a una neu-
Etiología
monía, que puede tener características de trasudado o de exudado,
El Streptococcus pneumoniae sigue siendo el germen más fre-
• realizar el estudio de pie o con el paciente sentado, Cuadro 3. Antibioticoterapia en la SPP.
según el estadio evolutivo en que se encuentra la infección.
cuentemente hallado en las complicaciones de las NAC, a pesar • indicar RX al ingreso, pospunción/drenaje, luego retirado dre-
Derrame pleural no complicado: el espacio pleural aún no se ende las vacunas actualmente disponibles. HUÉSPED ATB DOSIS
naje, ante sospecha complicaciones,
cuentra colonizado por bacterias, por lo que el líquido pleural
Estudios de incidencia de NAC en < de 5 años muestran que más • derrame poco evidente indicar ecografía,
presenta características bioquímicas de trasudado. Se corres- • 80-100 mg/kg/día
de 70% de los aislamientos corresponden a neumococo, seguido ceftriaxone o
ponde con la fase exudativa de la infección. c/12h
por Staphylococcus aureus. Este germen, especialmente las cepas • en caso de velamiento, indicar ecografía, cefotaximina o
< de 3 meses • 200 mg/kg/día c/6h
Derrame pleural complicado: el espacio pleural ha sido invadido meticilino resistentes de la comunidad (SAMRCo), han incre- ampicilina +
• sutil despegamiento, repetir Rx en 24hs, interrogar sobre Rx • 200 mg/kg/día c/6h
por bacterias y ya puede detectarse su presencia en el líquido mentado su prevalencia como causa de empiema. gentamicina
previas. • 5 mg/kg/día c/12h
pleural, el cual presenta características bioquímicas de exudado.
En los niños menores de 5 años se puede encontrar Haemophilus La Ecografía pleural es un excelente método de diagnóstico, no
Se corresponde con la fase fibrino-purulenta. ampicilina 300 mg/kg/día c/6h
influenzae tipo b, aunque su incidencia ha disminuido debido a la traumático, sin radiaciones, que se puede repetir fácilmente y
Empiema pleural: se denomina así a la presencia de una colección vacuna. Con menos frecuencia se observan empiemas por Strep- que nos permite hacer un seguimiento evolutivo del paciente. 3 meses
ampicilina +
purulenta en el espacio pleural. tococcus grupo a y Pseudomona aeruginosa. Distingue componente sólido de líquido, evidencia la presencia a 5 años
inhibidor de
y cantidad de líquido pleural, demuestra tabiques y es útil ante el ß-Lactamasa
Supuración pleuropulmonar (SPP): es una infección del parénquima Aunque el Mycoplasma y la Clamidia pneumoniae pueden producir
velamiento completo. Además guía el sitio de la toracocentesis.
pulmonar que en su evolución compromete la pleura y el espacio NAC, no son gérmenes que habitualmente produzcan empiema.
pleural; el origen de la infección siempre está dentro del parénqui-
Es un método operador dependiente. > de 5 años ampicilina o 200.000-300.000 UI/
El empiema es infrecuente en las infecciones respiratorias vira- con factores penicilina kg/día c/6h
ma pulmonar. Dado que en pediatría la mayoría de las infecciones La tomografía de tórax (TAC) NO DEBE SOLICITARSE RUTI-
les, salvo en casos de infección por Influenza con co-infección de riesgo o
del espacio pleural son el resultado de la complicación de una neu- NARIAMENTE a menos que se sospechen otros diagnósticos
bacteriana por Staphylococcus aureus. signos de 50-100 mg/kg/día
monía, el término utilizado con más frecuencia es el de SPP. (tumores, abscesos), en casos de hemitórax opaco de etiología ceftriaxone
El derrame por micobacterias se produce por progresión de la tu-
sepsis c/12h o 24h
dudosa o para diferenciar compromiso pleural de parenquima-
¿Por qué debe evacuarse el pus? berculosis al espacio pleural, suele ser de gran volumen, presen- toso. También se solicita antes de efectuar un segundo proce-
tar características fisicoquímicas particulares y evolución cróni- dimiento quirúrgico. Se recomienda usar contraste EV.
El pus ejerce un efecto deletéreo en el espacio pleural, inexten- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ca. Se resuelve con drogas antituberculosas, sin requerimiento
sible por la jaula torácica, puede producir efecto de masa y com- de procedimientos quirúrgicos. Diagnóstico etiológico Dentro de las OPCIONES DE DRENAJE pleural se encuentran:
primir diferentes estructuras, como vasos sanguíneos y bron-
En los empiemas asociados a neumonías aspirativas (en pacien- El diagnóstico etiológico es difícil, teniendo rédito bajo, a partir • TORACOCENTESIS,
quiolos. Esto dificulta la perfusión y nutrición del parénquima
tes con enfermedad neurológica, alteración de la deglución, fís- de hemocultivo 11% y de líquido pleural 17%. No obstante debe • TUBO DE DRENAJE pleural con o sin instilación de fibriinolíticos,
pulmonar, y compromete la llegada de los antibióticos al foco de
tula traqueo-esofágica o aspiración de cuerpo extraño) se pueden ser práctica rutinaria. La obtención de líquido pleural por toraco-
la infección. Por otra parte, el pus presenta una abundante can- • la VIDEOTORACOSCOPÍA (VT),
observar gérmenes anaerobios como Bacteroides y especies de centesis es necesaria para:
tidad de enzimas líticas, lo cual favorece la degradación de los • la TORACOTOMÍA MÍNIMA.
Peptostreptococcus.
tejidos y la aparición de complicaciones como abscesos y necro- • Diagnóstico Químico: diferenciar un derrame paraneumónico
de un empiema o de un derrame no infeccioso, La mejor alternativa quirúrgica será aquella que brinde el mejor
sis pulmonar. Al ser un medio de pH ácido, inactiva también la
Diagnóstico resultado con la menor agresión quirúrgica posible. La indicación
acción de los antibióticos. Por los motivos enunciados la remo- • Bacteriológico: obtener muestras representativas para realizar
Para arribar a un diagnóstico certero se deben evaluar las carac- de cada uno de estos procedimientos surge del estadio evolutivo
ción del pus constituye un componente esencial del tratamiento un examen directo y realizar cultivos para gérmenes aerobios,
terísticas clínicas del paciente, el aporte de las distintas técnicas de la infección y de la experiencia de cada centro con cada uno
de las SPP. anaerobios y bacilo de Koch,
de diagnóstico por imágenes y las características específicas del de ellos.
Fisiopatogenia líquido de derrame pleural. • Terapéutico: para evacuar la mayor cantidad posible de líquido
Complicaciones en el largo plazo de las SPP
y aliviar la dificultad respiratoria del paciente.
La invasión bacteriana de la cavidad pleural ocurre habitualmen- Diagnóstico clínico Los empiemas se pueden complicar presentando fístulas bron-
te por contigüidad desde un foco neumónico y generalmente se
Existen dos formas frecuentes de presentación clínica:
Tratamiento copleurales con pioneumotórax, paquipleura o “peel pleural”,
produce por la infección de un derrame paraneumónico. Ocasio-
La planificación del tratamiento debe hacerse individualizada bullas, abscesos pulmonares, bacteriemia y/o pericarditis. La
nalmente se produce por inoculación, por vía hematógena o por En el primer caso se presentan los signos y síntomas habitua- mayoría se recuperan en forma completa tanto clínica como
a cada paciente en particular.
una embolización séptica. les de neumonía. El segundo escenario se presenta en aquellos funcionalmente. Es deseable la evaluación con Rx a las 4-6 se-
pacientes que, luego de algunos días cumpliendo el tratamiento Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, remover manas del alta para confirmar la recuperación. En los pacientes
adecuado para neumonía, evidencian empeoramiento del estado el pus, controlar la infección y lograr la reexpansión pulmonar. cuya historia sugiera inmunodeficiencia, NO se debe dejar pasar
ETAPA EXUDATIVA ETAPA ETAPA general con persistencia o reaparición de la fiebre y mayor difi- Esto se logra a través del tratamiento clínico, que consiste en es- la oportunidad de estudiar la función de su sistema inmune.
(derrame FIBRINOPURULENTA ORGANIZATIVA cultad respiratoria. tabilizar al paciente e indicar un esquema antibiótico apropiado,
paraneumónico) (empiema) (paquipleura) y quirúrgico, a través de la elección del método más conveniente
Al examen físico se evidencia limitación de la expansión torá-
para remover el pus del espacio pleural.
cica, matidez pulmonar y de la columna vertebral, disminución
Líquido turbio o
Líquido claro o o abolición del murmullo vesicular y soplo tubario en el límite
purulento: libre o TRATAMIENTO CLÍNICO
seroso Depósito superior de la matidez pulmonar. También se puede observar es-
tabicado de fibrina y coliosis hacia el lado afectado por la posición antálgica. Estabilización de los niños con fluidos endovenosos, oxígeno,
colágeno con antitérmicos y analgésicos.
presencia de bac-
Estéril formación de Imágenes radiológicas
terias El paso de la vía EV a VO se debe realizar a partir de lograr un
membrana
control de la infección (paciente afebril >48 hs y mejoría de los
gruesa. La radiografía de tórax de frente es muy útil en pacientes con
pH > 7,20 pH < 7,20 reactantes de fase aguda), control de las complicaciones pul-
Cavidad pleural SPP; evidencia la presencia de líquido pleural, la magnitud y la
única evolución del derrame. Habitualmente no es necesaria una pla- monares presentadas (absceso, pioneumotórax, necrosis), sin
glucosa > 60 mg/dl glucosa < 40 mg/dl drenajes pleurales, radiografía de tórax en resolución y buena
o loculada. ca de perfil. Además se puede objetivar borramiento del seno
costo-diafragmático, opacidad uniforme parcial o completa del tolerancia por boca al antibiótico indicado. La mayoría de los
LDH < 1000 UI/L LDH > 1000 UI/L
hemitórax, línea de despegamiento pleural a lo largo de la pared pacientes evoluciona favorablemente con un tratamiento de 3
del tórax y desplazamiento variable del mediastino hacia el lado a 4 semanas.
Cuadro 2. Evolución de la inflamación pleural. opuesto.
284 285
3_ SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR 4
UN ENFOQUE INTEGRAL PEDIÁTRICO
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Introducción
En las últimas décadas, la incidencia de bronquiectasias no FQ
Hace más de 20 años las bronquiectasias no asociadas a Fibro-
secundarias a infección del tracto respiratorio inferior (ITRI),
sis Quística (FQ) se consideraban una enfermedad respiratoria
ha disminuido notoriamente en países desarrollados si se
huérfana (“orphandisease”). Actualmente se reconoce la im-
compara con países en vías de desarrollo. Esto se explicaría
portancia de este grupo de bronquiectasias como causa de mor-
por las condiciones de vida de la población, su cobertura en
bilidad respiratoria.
vacunas y el uso adecuado de antibióticos.
El espectro de causas de bronquiectasias no asociadas a FQ es
amplio, e incluye enfermedades genéticas, infecciosas, auto- Desde el punto de vista anátomoradiológico pueden clasifi-
inmunes, aspirativas, etc. carse en:
Asimismo existe un grupo de ellas en las que no se logra definir • Cilíndricas: se caracterizan sólo por dilatación bronquial uni-
etiología, son las bronquiectasias idiopáticas, cuyo porcentaje forme y su presencia se asocia frecuentemente al antecedente
de presentación es variable en diferentes series. de neumonía.
Lo que sí está demostrado es que identificar una causa especí- • Varicosas: dilatación irregular, focal y entre segmentos estre-
fica permite adecuar el tratamiento y por lo tanto, mejorar el chos, con daño en la pared bronquial y compromiso del parén-
pronóstico. quima pulmonar.
El desafío, para el pediatra es reconocer precozmente la pre- • Saculares o quísticas: dilatación progresiva de la vía aérea, se
sencia de bronquiectasias y derivar adecuada y oportunamen- forman quistes y sáculos dando una imagen de racimo, que
te para enfocar el estudio de las causas subyacentes e ini- concluye en fondos de saco ciegos sin estructuras bronquiales
ciar un tratamiento adecuado para disminuir las secuelas y la ulteriores.
morbilidad pulmonar. Según su distribución las bronquiectasias pueden ser focales o
difusas.
Definición
Las causas de bronquiectasias focales son fundamentalmente
La palabra bronquiectasia es un término anatomopatológico, dos: asociadas a ITRI y obstrucción bronquial ya sea por cuerpo
que define la presencia de dilatación bronquial, con destruc- extraño, adenopatías peribronquiales y/o tumor endobronquial.
ción del componente elástico y muscular de la pared bron-
quial, inflamación y colonización bacteriana crónica. La obstrucción de la vía aérea favorece las infecciones recurrentes
y al desarrollo de bronquiectasias distales al sitio de la obstrucción.
La definición clásica alude a una anomalía estructural caracteri-
zada por la dilatación y distorsión del árbol bronquial, que asocia Las bronquiectasias difusas usualmente se deben a enfermeda-
destrucción de tejidos bronquiales y peribronquiales, inflama- des subyacentes.
ción e infección bacteriana crónicas.
Fisiopatología
Tradicionalmente se han considerado un proceso definitivo
Fisiopatológicamente se produce una interacción entre infec-
La incidencia y prevalencia de bronquiectasias no FQ se esti-
ción, inflamación y daño de la vía aérea. Este último se produce
ma que son bajas en países desarrollados y mayores en países
por alteración del clearance mucociliar, colonización bacteriana,
en vías de desarrollo.
infección recurrente y una repuesta inflamatoria mediada por
Edward y colaboradores comunican una prevalencia de 1/6000 en células (infiltración de neutrófilos, linfocitos T, células procesa-
la población pediátrica general. doras de antígenos y macrófagos).
Diferentes estudios sitúan la prevalencia en menores de 18 años La liberación de mediadores inflamatorios resulta en destruc-
entre el 0,5 y 3,7/100 000 habitantes, existiendo además determi- ción del tejido elástico, estrechamiento del cartílago bronquial
286 287
4_ BRONQUIECTASIAS 4_ BRONQUIECTASIAS
y broncomalacia. En forma paralela, la inflamación crónica pro- rrollo de bronquiectasias. con más frecuencia en FQ, su presencia se asocia con deterioro
Otras Causas
duce una proliferación anormal de arterias bronquiales y el de- clínico y funcional.
Aproximadamente, el 20% de los cuerpos extraños no diagnosti-
sarrollo de comunicaciones arteriovenosas que predispone en La Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una reacción
cados precozmente desarrollan bronquiectasias. Las pruebas de función pulmonar presentan generalmente un
algunos pacientes a hemoptisis recurrente. de hipersensibilidad al Aspergillus principalmente al A. fumiga-
patrón mixto (obstructivo, restrictivo) en el niño.
Otra entidad es el síndrome del lóbulo medio, caracterizado por tus. Se ve típicamente en pacientes con asma bronquial de lar-
La deficiencia de TAP (transportador asociado a la presentación de
la atelectasia persistente o recurrente del lóbulo medio asociada ga evolución y en pacientes con FQ. La prevalencia estimada de El estudio funcional no es de gran utilidad para evaluar pronóstico.
antígenos) se ha asociado con el desarrollo de bronquiectasias.
habitualmente al asma. Si no se reexpande puede favorecer el ABPA en pacientes asmáticos cortico-dependientes es 1-14%.
El déficit de TAP se caracteriza por infecciones bacterianas círculo vicioso de inflamación e infección La Diskinesia ciliar primaria (DCP) también se menciona enla
Diagnóstico
recurrentes del tracto respiratorio superior: rinitis purulen- literatura en un porcentaje variable (0-13%) como causa de
En general, el asma en pediatría NO se asocia con frecuencia a La historia clínica y la exploración física son los primeros ele-
ta, pólipos nasales, sinusitis, otitis; y compromiso del trac- bronquiectasias.
bronquiectasias (4,5%), por lo que su presencia debe hacer dudar mentos relevantes para la sospecha diagnóstica.
to respiratorio inferior: neumonía recurrente y desarrollo de
del diagnóstico exclusivo de asma. Las Enfermedades inflamatorias del intestino (EII) – enfermeda- La primera prueba suele ser la radiografía de tórax, que en pocas
bronquiectasias.
des del tejido conectivo: (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) ocasiones es completamente normal (puede verse vía aérea dila-
Otras causas son las obstrucciones extrínsecas por un mecanis-
Las proteínas TAP 1 y TAP 2 tienen un rol importante en la inmu- tienen una serie de manifestaciones extraintestinales. El com-
mo compresivo por adenopatías como por ejemplo en TBC, Sar- tada o engrosada), pero dada su baja sensibilidad puede ser nor-
nidad mediada por células T, actúan facilitando el transporte de promiso de vía aérea en estos pacientes ocurre principalmente
coidosis o Linfomas. mal en bronquiectasias leves. Por tanto, una radiografía normal
péptidos a través de la membrana del retículo endoplásmico por en bronquios mayores, las bronquiectasias se presentan hasta no excluye su presencia.
un mecanismo ATP dependiente, estos péptidos se relacionan Las obstrucciones endoluminales por tumores endobronquiales en un 66% de los casos y son más frecuentes en el en el sexo
con el procesamiento y presentación de antígenos. Los genes son más raras en pediatría. femenino.
que codifican las proteínas TAP 1 y 2 se localizan en el cromo-
El compromiso pulmonar es causa de morbimortalidad en las en-
soma 6 y presentan polimorfismo genético. Se ha sugerido, que Inmunodeficiencias (ID) fermedades del tejido conectivo. Se ha comunicado el hallazgo
este polimorfismo genético jugaría un rol en la patogénesis de
La frecuencia de ID, como causa de bronquiectasias, es variable de bronquiectasias, por tomografía computada de alta resolución
bronquiectasias.
y oscila entre 0-17%, según la población y el centro en estudio. (HRCT), en un 30% de los pacientes con artritis reumatoidea;
en la mayoría de los pacientes la forma de presentación de esta
Etiología Las ID primarias de tipo humoral son las que se relacionan más
frecuentemente con el desarrollo de bronquiectasias: agam- complicación es subclínica.
La causa de bronquiectasias no FQ se desconoce en 20-50% de maglobulinemia ligada a X (XLA), inmunodeficiencia común
los casos. variable (CVID), déficit de subclase de inmunoglobulinas y Clínica
En el grupo de etiología conocida los factores extrínsecos son defectos en la producción de anticuerposespecíficos.El déficit La duración de los síntomas antes del diagnóstico puede ir desde
los más frecuentes, específicamente las infecciones del tracto de IgA, déficit inmunológico más frecuente, se ha asociado a 1 mes hasta 11 años. Los síntomas generalmente se inician a una
respiratorio inferior (ITRI) (Ej.: B.pertussis, sarampión, ade- bronquiectasias. edad temprana. Diversos estudios pediátricos reportan una edad
novirus, tuberculosis, varicela). promedio de inicio de 1 a 2,3 años.
Dentro de las adquiridas, además de la inmunodepresión farma-
Los factores intrínsecos, no infecciosos, han aumentado en fre- cológica, se destaca la infección VIH (Sida). Las bronquiectasias El síntoma más frecuente es la tos crónica productiva de ca-
cuencia en países desarrollados debido a la disminución de fac- son más frecuentes en pacientes con neumonía intersticial lin- rácter matutino, presente en el 80-90% de los casos y por
tores exógenos, ej.: inmunodeficiencias primarias, síndrome as- foide, neumonías bacterianas o protozoarias recurrentes, o ma- tanto altamente sugestiva.
pirativo, disquinesia ciliar primaria, síndrome del lóbulo medio, yor grado de inmunodepresión, especialmente si los linfocitos
Otra forma de presentación frecuente son los cuadros bron- Actualmente la Tomografía Computada de Alta Resolución
asma bronquial. CD 4+ son menores de 100/mcL.
quiales persistentes y/o recurrentes con predominio secretor. (TACAR) es la técnica de elección para el diagnóstico, tiene una
Causas específicas Defectos anatómicos congénitos La hemoptisis es otro síntoma pero no es habitual (4,7%). sensibilidad de 96% y una especificidad de 93%. El signo clave
en la TACAR es el aumento del diámetro interno del bronquio
En un 25-50% de los casos no se llega a determinar su causa. Pueden causar bronquiectasias focales o difusas. Otros síntomas son broncorrea matutina, disnea e intoleran-
en relación al vaso adyacente, los signos indirectos son pared
cia al ejercicio, retardo del crecimiento, fiebre, o dolor toráci-
Se desarrolla a continuación, algunas de las causas de bronquiec- Incluyen la traqueobroncomalacia, por defectos en la pared bronquial engrosada, tapón mucoso y atrapamiento aéreo y bien
co, además de los propios de la enfermedad causal.
tasiasno FQ. bronquial, o por compresiones extrínsecas como anillos se visualizan bronquios a menos de 1 cm de la superficie pleural.
Dentro de los signos, además de los de la enfermedad de base, Figura 1
vasculares. Se caracteriza por el colapso dinámico de la vía
Causas Posinfecciosas aérea y tendencia a presentar más infecciones respiratorias
se destacan especialmente los rales crepitantes inspiratorios
persistentes localizados, hipocratismo digital y las sibilan-
Responsables del 3-34% de los casos, siendo junto con la aspira- y una recuperación más tardía, que favorece el desarrollo de
cias (7-11%).
ción de cuerpos extraños e inmunodeficiencias las más frecuen- bronquiectasias.
tes en pediatría. La neumonía recurrente es la forma de presentación más
Las malformaciones vasculares como secuestros pulmonares,
característica.
Los agentes más implicados son adenovirus, virus del saram- especialmente intralobulares, pueden presentar comunicación
pión, B. pertussis, Mycobacterias, M. pneumoniae, y bacterias con el árbol bronquial, parénquima pulmonar u otras estructuras, El hallazgo de bronquiectasias se asocia fuertemente con el nú-
necrosantes (S. aureus, Klebsiella, P. aeruginosa). lo que incrementa el riesgo de infección y de bronquiectasias. mero de neumonías previas y su severidad. La estadía hospita-
laria prolongada, los requerimientos de oxigeno prolongados y la
En la serie de Clark et al., las bronquiectasias fueron precedidas
Aspiración pulmonar crónica (APC) presencia de neumonías complicadas con atelectasias son facto-
en un 21% de los casos por una infección por B. pertussis y en res de riesgo para desarrollar bronquiectasias.
un 14% por el virus del sarampión. Esto remarca la importancia La APC se refiere a los síntomas respiratorios crónicos o recu-
rrentes provocados por el pasaje de alimentos, contenido gástri- En pacientes en los que no existe evidencia de una causa infec-
de los programas vaccinales en el descenso de la prevalencia de
co y/o saliva a la vía aérea inferior. ciosa previa, se deben pensar en enfermedades subyacentes. La
bronquiectasias en países desarrollados.
sospecha clínica es la que determina el estudio a solicitar.
Actualmente, el adenovirus, especialmente el serotipo 7, se aso- Los síntomas incluyen tos crónica, sibilancias, neumonías re-
currentes, sofocación con alimentos o secreciones, compromiso Siempre se debe descartar FQ si previamente no se ha estudiado. Figura 1. TACAR donde se evidencian las dilataciones
cia a bronquiectasias y secuelas pulmonares graves.
pondoestatural y signos radiológicos de daño pulmonar crónico Los gérmenes que se encuentran con más frecuencia en el cultivo bronquiales.
Obstrucción bronquial adquirida incluyendo bronquiectasias. de expectoración son el Haemophilus Influenzae y el Streptococcusp Otros signos son: niveles hidroaéreos intrabronquiales, ima-
neumoniae. La identificación de un patógeno bacteriano, en es- gen en vía de tren, grupos de quistes en formaciones lineales o
Con lleva la retención de secreciones, alteración del aclaramien- La APC resulta de una disfunción de la deglución, de un reflujo
puto, se reporta en un 53-67 % en población pediátrica. arracimadas, engrosamiento de la pared bronquial, fibrosis peri-
to mucociliar y posterior infección crónica. Es necesaria la pre- gastroesofágico (RGE) o una incapacidad para proteger la vía aé-
sencia tanto de la obstrucción como de la infección para el desa- rea de la aspiración de saliva. La colonización crónica con Pseudomona aeruginosa (PA) ocurre bronquial e imagen en anillo de sello. Figura 2.
288 289
4_ BRONQUIECTASIAS 4_ BRONQUIECTASIAS
Un tratamiento médico intensivo (uso de antibióticos en forma retardo del crecimiento, broncorrea intensa, infecciones recu-
precoz, fisioterapia y broncodilatadores) reduce el número de rrentes, o hemoptisis intensa o repetida. En casos selecciona-
exacerbaciones infecciosas dos, previa evaluación por neumonólogo infantil, puede ser útil
en bronquiectasias generalizadas con complicaciones localiza-
Fisioterapia respiratoria: es uno de los pilares fundamentales.
das y resecables.
Los métodos a aplicar varían con la edad y las características de
El trasplante pulmonar se reserva para formas difusas e irreversibles.
los pacientes.
El método de ciclo activo de técnicas respiratorias (con drenaje

postural) y sistemas de presión positiva oscilatoria espiratoria
(con drenaje postural y técnica de espiración forzada) debe ser
considerado para los pacientes.
Puede ser útil la inhalación previa de suero fisiológico o hiper-

tónico (3-7%) para incrementar el rendimiento y mejorar la
expectoración.
En caso de hiperreactividad bronquial es recomendable el pre-

tratamiento con broncodilatadores.
Antibióticos: las exacerbaciones respiratorias deben tratarse

precozmente. Se dirige según el resultado del cultivo. Empírica-
mente, suelen tratarse los gérmenes más frecuentes (S. pneu-
moniae y H. influenzae, Stafilococcus Aureus), por lo que las
alternativas más apropiadas serían amoxicilina-clavulánico (50-
80 mg/kg/día), cefalosporinas de 2ª generación (cefuroxima-
acetilo) o macrólidos, vía oral durante 10-14 días.
Se reserva la vía endovenosa para las exacerbaciones graves,

sin respuesta al tratamiento oral o para bacterias resistentes. Es
controvertido el uso de antibióticos orales de forma continua. Bibliografía
Aunque no se recomiendan rutinariamente, algunas institucio-
nes los usan si existen exacerbaciones frecuentes o descenso de
la función pulmonar. Andrés Martín A, González Valencia JP, Pineda Mantecón M. Secuelas TAPdeficiency syndrome. ClinExpImmunol 2000; 121: 173-8.
de las infecciones respiratorias. Bronquiectasias no fibrosis quística. Karadag B, Karakoc F, Ersu R, Kut A, et al. Non-cystic-fibrosis
E. Cymbala y colaboradores, en un estudio randomizado no con-
En: Cobos N, Pérez-Yarza EG, eds. Tratado de NeumologíaInfantil. 2ª bronchiectasis in children: a persisting problem in developing
trolado, reportó una disminución significativa de las exacerbacio-
Ed. Madrid: Ergon; 2009. P. 567-81. countries. Respiration 2005; 72:233-8.
nes usando azitromicina dos veces a la semana por seis meses.
Barker AF, Bardana EJ. Bronchiectasis: Update of an orphan disease. Kellet F, Redfern J, Niven RM. Evaluation of nebulised hypertonic
La antibioticoterapia nebulizada ofrecería ventajas adicionales al Am Rev Respir Dis 1988;137:969-78. saline (7%) as adjunct to physiotherapy in patients with stable
Figura2. aplicar altas dosis de antibiótico en el lugar de la infección.Su uso Barker AF. Bronchiectasis. N Eng J Med 2002;346:1383-91. bronchiectasis. Respir Med 2005; 99:27-31.
mantenido debe valorarse en exacerbaciones frecuentes, dete- Byrnes C. Non cystic fibrosis bronchiectasis. PediatrRespir Rev 2006; Kumar NA, Nguyen B, Maki D.Bronchiectasis:currentclinical and
rioro progresivo a pesar de tratamiento oral y aislamiento cróni- 7(Suppl): S255-S257. imaging concepts. SeminRoentgenol 2001;36:41-50.
La distribución que presenten las bronquiectasias en la TACAR co de P. aeruginosa. Calle Páez M: Bronquiectasias en la infancia. En: Reyes MA, Aristizábal Li AM, Sonnapa S, Lex C, Wong E, et al. Non-CF bronchiectasis, does
no permite identificar una patología específica. El compromi- Duque G, Leal Quevedo FJ, eds. Neumología Pediátrica. 4ª ed. Bogotá: knowing the etiology lead to changes in management? EurRespir J
La decisión de este tratamiento debe estar a cargo del especialista.
so multilobares el hallazgo más frecuente en series pediátri- Panamericana; 2001. Págs.449-60. 2005; 26:8-14.
cas, siendo los lóbulos inferiores y el lóbulo medio los más Mucolíticos: la rhDnase inhalada no ha demostrado ser efectiva Chang AB, Grimwood K, Mulholland EK,Torzillo PJ. Working Group Marostica PC, Fisher GB. Non cystic fibrosis bronchiectasis: A
frecuentemente afectados. en pacientes con bronquiectasias no FQ, por lo que su uso no se on Indigenous Paediatric Respiratory Health. Bronchiectasis in perspective from South America. Paediatr Respir Rev 2006; 7:275-80.
recomienda de forma rutinaria. indigenous children in remote Australian communities. Med J Aust Pastuer MC, Bilton D, Hill AT, on behalf of the British Thoracic Society
La TACAR no debe repetirse de forma rutinaria, sólo está indica-
2002;177:200-4. Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group. British Thoracic Society
da ante necesidad clínica. El uso de soluciones hipertónicas e hiperosmolares mejora el
Cohen M, Sahn SA. Bronchiectasis in systemic disease. Chest guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010; 65:i1-i58.
clearance mucociliar.
Una excepción son las inmunodeficiencias humorales, en cuyo 1999;116:1063-74. Pérez MJ, Kogan R, Maggi L, Mendoza C. Seguimiento clínico y
caso el fin es detectar progresión asintomática. En relación al uso de solución salina hipertónica al 7%, se ha de- Cymbala AA, Edmonds LC, Bauer MA et al. The disease modifying factores de riesgo en niños con enfermedades respiratorias por
mostrado que facilita la expectoración al mejorar las caracterís- effects of twiceweeklyoral azithromicyn in patients with adenovirus. Rev ChilPediatr 2007; 78: 261-7. 50. Palomino MA,
Una vez establecido el diagnóstico (mediante TACAR) es vital
ticas del esputo. bronchiectasis. Treat. Respir Med 2005; 4: 117-22. Larrañaga C, Avendaño LF. Hospital-acquired adenovirus 7h infantile
determinar la causa subyacente.
Broncodilatadores: pueden ser útiles en algunos pacientes. Los Cymbala AA, Edmonds LC, Bauer MA, Jederlinic PJ, et al. The disease- respiratory infection in Chile.Pediatr Infect Dis J 2000; 19:527-31.
En función de la sospecha diagnóstica se determinarán las prue- más beneficiados son aquellos con respuesta broncodilatadora modifying effects of twice-weekly oral azithromycin in patients with Pifferi M, Caramella D, Bulleri A, Baldi S, et al. Pediatric
bas a realizarse (phmetría, eco doppler pulmonar, estudio de de- positiva, ya sea en la prueba terapéutica o en las pruebas de fun- bronchiectasis.Treat Respir Med 2005; 4:117-22. bronchiectasis: correlation of HRCT, ventilation and perfusion
glución, cultivos de esputo, estudios funcionales respiratorios) Dogru D, Gerçkerer F, Yalc E, et al. The Role of TAP1 and TAP2 scintigraphy, and pulmonary function testing. PediatrPulmonol 2004;
ción pulmonar. Su uso previo a la fisioterapia puede incrementar
Gene Polymorphism in Idiopathic Bronchiectasis in Children. 38:298-303.
Una vez sospechado el diagnóstico el seguimiento debe ser la eliminación de esputo. No se recomiendan sistemáticamente
PediatrPulmonol 2007; 42: 237-41. Redding GJ. Bronchiectasis in children. Pediatr Clin North Am 2009;
conjunto con el neumonólogo quien definirá los tiempos de ni los b-2 de acción corta o prolongada, xantinas ni bromuro de
Edwards EA, Asher MI, Byrnes CA. Paediatric bronchiectasis in the 56:157-71.
estudios complementarios según la clínica del paciente y la ipratropio.
twenty-first century: experience of a tertiary children’s hospital in Santamaria F, Montella S, Camera L, Palumbo C, et al. Lung structure
enfermedad de base. Antiinflamatorios: los corticoides inhalados y antileucotrienos New Zealand. J Paediatr Child Health 2003;39:111-7. abnormalities, but normal lung function in pediatric bronchiectasis.
no se recomiendan rutinariamente, estando especialmente indi- Evans DJ, Bara AI, Greenstone M. Prolonged antibiotics for purulent Chest 2006; 130:480-6.
Tratamiento cados cuando coexista asma. bronchiectasis.Cochrane Database Syst Rev 2007 (2) : CD001392. Twiss J, Stewart AW, Byrnes CA. Longitudinal pulmonary function of
Tiene como objetivos tratar la causa, favorecer el drenaje de se- El tratamiento quirúrgico se reserva para bronquiectasias lo- Fakhoury K, Kanu A. Causes of bronchiectasis in children. childhood bronchiectasis and comparison with cystic fibrosis. Thorax
Gadola SD, Moins-Teisserenc HT, Trowsdale J, Gross WL, Cerundolo V. 2006; 61:414-8.
creciones, tratar y prevenir la infección y controlar la inflamación. calizadas saculares o fusiformes con síntomas relevantes como
290 291
5 5_ MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR TORÁCICO
MOTIVO DE CONSULTA: Cuadro 2.

Las causas cardiacas representan el 1-4% de todas las causas de
dolor torácico. (6)
DOLOR TORÁCICO PATOLOGÍA CARDÍACA NRO. CASOS

Se debe sospechar dolor torácico de origen cardiaco en base a
la anamnesis, el examen clínica y el ECG.
Pericarditis 10 Anamnesis
- Dolor tipo angina: dolor intenso y opresivo retroesternal irra-
Taquicardia Supraventricular 14
Dr. Eduardo Lancioni diado a cuello y brazo izquierdo. Provocado por ejercicio. Acom-
Jefe de Sala de Docencia e Investigación. Hospital Sor María Ludovica de La Plata Miocarditis 4 pañado de signos vegetativos. Instauración brusca. No se mo-
Docente de la Cátedra de Pediatría A de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP difica con los movimientos respiratorios. Alivio con el reposo.
Anomalia arteria coronaria derecha 3
- Desencadenado o que aumenta con el ejercicio.
Síncope 2 - Acompañado de palpitaciones o síncope.
Otras arritmias 2 - Antecedentes de cardiopatía.

Macarena es una niña de 10 años que comienza el 13 de Mayo del con Rx de tórax a las 6 hs de la endoscopía y previa al alta. - Antecedentes familiares de muerte súbita, síndrome del QT
2001 a las 15 hs con dolor de pecho y decaimiento. La madre le Cardiomiopatia hipertrófica 1 largo, miocardiopatía hipertrófica.
Cumplió 7 días de internación y se citó por consultorio externo
coloca una almohadilla térmica en el tórax y le administra ibu-
de Neumonología para tratamiento de asma.
profeno. La niña refiere mejorar pero estuvo haciendo reposo Miocardiopatía dilatada 1
Examen físico
durante la tarde. No refiere fiebre. El dolor de pecho reaparece
después de cenar junto con “una leve agitación “según refiere su
Comentarios 37 -Signos de cardiopatía: Soplo patológico, roce pericárdico.
madre. La madre repite el tratamiento y la niña logra conciliar el Dolor torácico en pediatría
sueño. A las 4 hs de la madrugada se despierta con dolor precor-
El dolor torácico (DT) es un motivo de consulta que ocasiona gran Cuadro 3 (5,8)
dial más intenso y dificultad respiratoria por lo cual consulta a la
ansiedad y preocupación al niño y a su familia, pues se percibe
guardia del hospital.
con frecuencia como una enfermedad de causa cardíaca y poten- CAUSAS NO CARDÍACAS INCIDENCIA ESTIMADA EJEMPLOS
Antecedentes personales: Neumonía a los 2 años de vida que re- cialmente letal que se debe tener presente en el diagnóstico di-
cibió tratamiento ambulatorio. ferencial. (1) Idiopática 12 -85 %
No refiere antecedentes familiares de importancia. Buen me- Se convierte en una causa de ausentismo escolar y rechazo o li- Costocondritis- Síndrome de Tietze- Tensión muscular-
dio social. mitación de las actividades deportivas de manera no justificada, Musculoesquelética 50 – 68 %
Trauma- Síndrome de costilla deslizante. Xifodinia
originando una utilización exagerada de recursos en salud cons-
Exámen físico: tituyéndose en la segunda causa de consulta al cardiólogo infantil Respiratoria 3 – 12 %
Asma- Neumonía-Pleuritis- Derrame pleural- Bronquitis-
luego de los soplos. (2,3) Embolia pulmonar- Neumotórax
Regular estado general. Hemodinámicamente estable. Lúcida.
Signos vitales: FC: 108 x´ FR: 36 x´ Tº : 37ºC. SatO2: 93% con

El dolor torácico supone el 0,25-0,5% de las consultas en los ser- Reflujo gastroesofágico- Gastritis- Esofagitis- Ingesta de
vicios de urgencias pediátricos (1 de cada 200-400 niños). Gastrointestinal 2–8% cuerpo extraño/ cáusticos, Pancreatitis- úlcera gástrica-
aire ambiental
desórdenes biliares
Casi siempre se trata de un proceso benigno, aunque muchas ve-
Ap. Respiratorio: tórax cilíndrico. Impresiona disminución de la
excursión respiratoria en hemitórax izquierdo. Tiraje supracla- ces es recurrente, prolongado y difícil de tratar. No tiene prefe- Psicógena 10 – 30 % Desorden conversivo- ataques de pánico/ ansiedad
vicular e intercostal. Disminución de la entrada de aire en hemi- rencia por un sexo y predomina en adolescentes.
tórax izquierdo con respiración soplante a predominio de tercio Causas de dolor torácico: ¿cardíacas o no cardíacas? Infecciones de piel- Enfermedades de la mama. Anemia
Otras < 10 %
inferior y medio. falciforme. Herpes zóster
En un total de 3700 con dolor torácico estudiados en el Hospital
El resto del examen clínico es normal. de Niños de Boston (media de 13,4 años), el 18 % consulto al de-
partamento de emergencias. Solo el 1 % correspondía a una causa ECG
Exámen complementario: cardiaca (4). Cuadro 4.
- Hallazgos sugestivos de pericarditis aguda (cambiantes según
Rx de tórax realizada en la guardia del hospita.
su estadio evolutivo):
Cuadro 1. Alteraciones Alteraciones
Evolución: cardíacas cardíacas • Estadio I: elevación del segmento ST.
estructurales adquiridas • Estadio II (2º-3er día): normalización del ST y aplanamiento
Ante la sospecha clínico radiológica de atelectasia se reinterro- ETIOLOGÍA CONSULTA DT %
ga a la paciente quien niega posibilidad de aspiración de cuerpo de la onda T.
Estenosis aórtica Pericarditis
extraño. La madre refiere que la niña presenta episodios de tos Desconocida 1934 52 • Estadio III (2-4 semanas): inversión de la onda T en las deriva-
ante la actividad física y un episodio de dificultad respiratoria en Trastornos del tejido ciones donde se había elevado el ST.
el último año que mejoró con nebulizaciones con broncodilata- Musculoesqueletico 1345 36
Prolapso de la válvula mitral conectivo(síndromes de • Estadio IV: normalización alrededor de los 2-4 meses.
dores y corticoides. Marfan, Ehlers-Danlos )
Pulmonar 242 7 • QRS de bajo voltaje en derrame pericárdico.
Se decidió realizar endoscopía respiratoria donde se observa in-
Alteraciones coronarias
flamación difusa de tráquea y bronquios con secreción muco- Gastrointestinal 108 3 Enfermedad de Kawasaki - Hipertrofia ventricular izquierda o derecha.
congénitas
purulenta en bronquio izquierdo desde la carina hasta los basa-
- Alteración segmento ST e inversión de onda T en AVF en el pro-
les. El examen bacteriológico informó Moraxella catarrhalis; el Ansiedad 34 1
Miocardiopatía hipertrófica Consumo de cocaína lapso mitral.
examen directo para BAAR fue negativo al igual que la PPD. El
test del sudor fue normal. Cardíaca 37 1 - Ondas Q en la enfermedad de Kawasaki.
Cardiopatías intervenidas Arritmias
La niña cumplió tratamiento con oxígeno, nebulizaciones, corti- 3700 100 -Onda Q patológica con elevación del ST e inversión de la onda T
coide, amoxicilina-sulbactan y kinesioterapia. Se realizó control por afectación coronaria.
292 293
5_ MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR TORÁCICO 5_ MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR TORÁCICO
- Arritmias: constatación de taquicardia en el momento del ECG.

Dolor de esfuerzo con síncope Resumen
En ritmo sinusal y con frecuencia normal, puede haber datos
sugerentes de crisis de taquicardia, como la presencia de ondas Sospecha de causa cardiovascular • El dolor torácico en niños es frecuentemente secundario a cau- Referencias Bibliográficas
delta, diagnósticas de síndrome de Wolff-Parkinson-White. sas que NO ponen en peligro la vida.
Neumotórax
• Las etiologías más frecuentes de dolor torácico son idiopáticas,
Las causas de DT vinculadas a asma y tos constituyen un 12 %
Neumomediastino musculoesqueléticas y psicógeno. 1- Crespo Marcos D, Pérez Lescure FJ, Picarzo, Zambrano Castaño.
en algunas publicaciones (8). La principal causa de dolor torácico
de origen pulmonar es el asma. Los niños con episodios de do- • La mayoría de los casos resuelven de manera espontánea. Dolor torácico. Rev Pediatr Aten Primaria 2010; 12:95-107.
lor torácico durante el ejercicio tenían asma de base de acuerdo
Derrame pleural 2- Thull-Freedman J. Evaluation of chest pain in the pediatric patient.
• El diagnóstico se hace mediante una anamnesis exhaustiva y
a pruebas funcionales pulmonares, aún sin presentar signos clá- Med Clin North Am 2010 Mar; 94(2):327-47.
Neumonía según protocolo un examen físico completo. Los exámenes complementarios
sicos como sibilancias, con mejoría de los síntomas con el uso de 3- Sanz-Cuesta M, Jiménez Montañés L. Evaluación del paciente
están indicados en caso de que haya anormalidades en la his-
inhaladores. (7) pediátrico con dolor torácico. Acta Pediatr Esp. 2013; 71(11):
Consumo de drogas de abuso toria clínica o la evaluación clínica.
e337-e342.
• Una vez descartadas las causas severas de dolor torácico se 4- Saleeb S, Wing Yi V. Li S, Warreen Z, Lock J. Effectiveness of
Manejo inicial del paciente Fracturas múltiples debe informar y tranquilizar al paciente y los familiares. screening for life- threatening chest pain in children. Pediatrics 2011;
con dolor torácico 128;e1062-1068.
Ingesta de cáusticos • Los diagnósticos idiopático y psicógeno se deben hacer una vez
Los objetivos principales de la evaluación inicial de un niño se hayan descartado causas orgánicas de dolor. 5- Friedman K, Mark E, Alexander MD. Chest Pain and Syncope in
con dolor torácico son descartar una patología grave y obtener Children: A Practical Approach to the Diagnosis of Cardiac Disease. J
una orientación sobre el origen del dolor para lo cual la anam- Pediatr; 2013 September; 163(3): 896–901.
nesis y la exploración física suelen ser suficientes en la gran 6- García Angleu F, González Vila L, Herrera del Rey C. Dolor torácico
Criterios de Interconsulta con cardiología
mayoría de las consultas. Resulta importante conocer las ca- en el niño. En: Protocolos Sociedad Española Cardiología Pediátrica
racterísticas del dolor torácico idiopático para apoyar su diag- Dolor Intenso persistente y Cardiopatías Congénitas [en línea]. 2008. [aceso ago. 2017].
nóstico en el patrón clínico, y no sólo en la exclusión de una Disponible en: http://www.secardioped.org/pyb_protoco los.asp.
Antecedentes familiares de muerte súbita 7-Reddy SR, Singh HR. Chest pain in children and adolescents. Pediatr
patología orgánica. (3)
Antecedentes familiares de Miocardiopatía hipertrófica Rev 2010 Jan;31(1):e1-9.
Si el paciente con DT luce grave se debe realizar con el ABC, 8- Drossner DM , Hirsh DA, Sturm JJ, Mahle WT, Goo DJ, Massey
oxigenoterapia, monitoreo cardiorrespiratorio, colocación de ac- Dolor de esfuerzo con síncope R, Simon HK. Cardiac disease in pediatric patients presenting to a
ceso vascular, radiografía de tórax y ECG. Valorar el pase a UCIP. pediatric ED with chest pain. Am J Emerg Med. 2011 Jul; 29(6):632-8.
Sospecha arritmias
9- Ferrés F, Garcia F. Dolor torácico. En: SEUP-AEP. Protocolos
Si el paciente con DT está estable se realizará una anamnesis
diagnóstico terapéuticos de Urgencias Pediátricas [en línea]. Madrid:
detallada con el examen físico completo hacia una orientación
La etiología cardíaca del dolor torácico, se puede descartar si la Ergon; 2010. p. 83-90. [consultado 10 de enero de 2015]. Disponible
diagnóstica.
radiografía de tórax y el electrocardiograma son normales, no en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/dolor_
existen antecedentes familiares de cardiopatía hereditaria ni toracico.pdf
Criterios de Ingreso Hospitalario
antecedentes personales de cardiopatía congénita estructural 10- Eslick GD. Epidemiology and risk factors of pediatric chest pain: a
Dolor Intenso persistente ni enfermedad de Kawasaki. Sin embargo, en los casos en que
systematic review. Pediatr Clin North Am 2010 Dec; 57(6):1211-19.
11- Friedman KG, Kane DA, Rathod RH, Renaud A, Farias M, Geggel
Hipoxemia persistente la etiología no sea clara o en que exista la sospecha de una causa
R, et al. Management of pediatric chest pain using a standardized
grave, serán necesarios otros estudios y en algunos casos la deri- assessment and management plan. Pediatrics. 2011; 128:239–45.
Signos de Insuficiencia cardíaca
vación oportuna a la consulta del especialista.
Cuadro 5. Orientación diagnóstica ante el dolor torácico
IDIOPÁTICA MUSCULOESQ PSICÓGENA RESPIRATORIA GASTROINTES CARDÍACA
DT Opresivo
Intenso, DT atípico, cam- Asma, fiebre, Relación con irradiado. Rela-
Trauma/Esfuerzo
recurrente, biante. Asocia: disnea. ingesta. ción con ejercicio.
DT reproducible
sin síntomas ansiedad cefalea Semiología Pirosis. Compromiso gral.
Cardiopatía
RxTx y ECG
RxTx ante DT RxTx y valorar RxTx: cuerpo
RxTx y ECG ante RxTx y ECG ante Hemograma. PCR
intenso o trauma hemograma extraño.
DT intenso DT intenso Enzimas
riesgoso PCR Cáustico
cardíacas
Tratamiento
Tratamiento Tratamiento
Tranquilizar específico.
específico específico
Valorar reposo y antiinflamatorios Interconsulta GE
294 295
NÚCLEO
SITUACIONES
CLÍNICAS
Categoría
Afecciones Digestivas
296 297
1
CONSTIPACIÓN
Hospital Interzonal General de Agudos San Felipe de San Nicolás. Servicio de Clínica Pediátrica
Dra. Liliana Ruiz Jefa de Servicio / Dra. Mónica López Instructora / Dra. Ana Salinas Jefe de Residentes
Dra. Guillermina Meiriño / Dra. Paula Marini / Dra. Estefanía Reynoso / Dra. Ángeles Genzano
Dra. Ana Carolina Colombo / Dra. Ornela Zucchella / Dra. Yuliana Abal Residentes
• Menos de tres deposiciones a la semana.

Situación Clínica
• Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana.
Pedro de 3 años de edad, consulta en nuestro servicio por ausen-
cia de deposiciones de 2 semanas de evolución. • Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar la
defecación.
Antecedentes: RNT PAEG, parto. Vigoroso. Eliminó meconio en
las primeras 24 hs de vida. • Defecación dolorosa.
• Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal.

Controló esfínteres a partir de los 2 años de edad. La mamá re-
fiere que desde el nacimiento de su hermano menor se esconde • Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen la
para realizar catarsis, presenta episodios de llanto y en varias ampolla rectal.
ocasiones tuvo que colocar pañales ya que presenta deposiciones
Orgánico: diagnóstico de algún tipo de patología intestinal, ya
sin avisar previamente.
sea malabsortiva, metabólica, enfermedades neurológicas, alte-
Refiere que el mismo es muy selectivo para la dieta, toma poca raciones anatómicas, entre otras.
agua y consume por lo menos 1 litro de leche fluida de vaca al día.
Sociedad Argentina de pediatría
Permaneció internado hace 6 meses por constipación, distensión
Agudas: se asocia con frecuencia a cambios básicos del hábito
abdominal e intolerancia oral.
alimentario, infecciones, internaciones, íleo posquirúrgico o le-
Se le realizó diagnóstico de íleo obstructivo. Se realizaron estu- siones anorrectales. En estos casos los factores desencadenantes
dios de laboratorio con hemograma completo, ionograma, TSH y son la falta de ingesta de líquidos o de fibras en la dieta, la pér-
T4 LIBRE, Ac para celiaquía, perfil sérico de inmunoglobulinas, dida hídrica por vómitos, fiebre y el reposo en cama por enfer-
parasitológico de materia fecal, Rx de abdomen de pie. Dichos medad prolongada. En caso de lesiones anorrectales se produce
estudios sin particularidades a destacar. retención voluntaria por dolor anal.
El niño logró evacuación mediante la administración de dieta rica Crónicas: su diagnóstico se rige por los criterios de Roma III an-
en fibras y de una solución a base de polietilenglicol que funciona tes nombrados.
como laxante osmótico (BAREX). Fue dado de alta al 5to día de in-
ternación luego de mejorar su tránsito intestinal, se indicó educa- Etiología
ción a los cuidadores con el fin de mejorar los hábitos evacuatorios.
El 95% de los casos de estreñimiento son de origen idiopático.
No hay un único mecanismo responsable del estreñimiento fun-
Reflexiones cional. Varios factores van a contribuir: constitucionales y here-
No existe unanimidad en la definición de constipación, según la ditarios, psicológicos y educacionales, dolor a la defecación. No
Sociedad Española de Pediatría lo refiere como una disminución olvidar los factores dietéticos; el niño con estreñimiento bebe
en la frecuencia de la emisión de deposiciones cualquiera sea su poco líquido, tiene un régimen desequilibrado, rico en proteínas
volumen y /o consistencia. e hidratos de carbono con escasas fibras.
En la actualidad se aceptan los Criterios de Roma III para colabo- Las causas orgánicas de estreñimiento incluyen trastornos neu-
rar en dicho concepto. rológicos, endocrinos y metabólicos.
Según la Sociedad Argentina de Pediatría son evacuaciones in- Causas orgánicas

testinales con frecuencia menor a tres por semana o evacuacio- – Raras (5% de los casos).
nes dolorosas de heces grandes y duras en aquellos niños que las
retienen y que pueden o no estar ensuciando de manera parado- – Investigar la enfermedad de Hirschsprung.
jal su ropa interior. El examen clínico riguroso debe orientar hacia los exámenes
complementarios.
Clasificación
Ampolla rectal vacía al tacto rectal.
Criterios de Roma III: funcional y orgánico
Causas funcionales
Funcional: en pacientes con al menos 4 años de edad que pre-
– Las más frecuentes (95%).
senten por lo menos dos de estos criterios 1 vez por semana des-
de 2 meses previos a la consulta: – Examen clínico normal. Ampolla rectal llena al tacto rectal.
298 299
1_ CONSTIPACIÓN 1_ CONSTIPACIÓN
– No exámenes complementarios. siempre hay que descartar la existencia de abuso sexual. Con una motilidad disminuida en algunos niños con estreñimiento Supositorios de glicerina y de bisacodilo no son efectivos para la
la inspección, se deben descartar erosiones, tumefacciones y crónico funcional, lo cual podría tener relación con una motilidad desimpactación. Pueden ser útiles en el estreñimiento simple,
Según la Sociedad Española de Pediatría las causas de estreñi-
malformaciones. alterada a nivel de todo el tubo digestivo. sin impactación.
miento crónico en niños podrían ser las siguientes:
Además, se debe realizar una exploración neurológica de la zona, Los enemas pueden ser efectivos para la desimpactación, pero no son
No orgánicas:
viendo los reflejos e incluyendo las extremidades inferiores.
Tratamiento adecuados para el uso repetido y prolongado en el mantenimiento.
• Alteración del desarrollo (déficit de atención, déficit cognitivo) El tratamiento del estreñimiento funcional requiere dedicación,
El tacto rectal permite valorar el tono del esfínter, el grosor de la Fisura anal: Esta complicación aparece en un gran número de pa-
• Estrés emocional tiempo de consulta, paciencia y alto grado de conexión con la fa-
ampolla rectal y diferenciar si hay presencia o no de heces. cientes con estreñimiento y es causa de sangrado e intenso dolor
milia y el niño. Un clima de confianza es la base del éxito tera-
• Depresión en la emisión de las heces. Convencer al niño de que la defeca-
Ante una ampolla rectal vacía, con esfínter hipertónico en un péutico y del seguimiento a largo plazo. La familia debe involu-
ción no es dolorosa es un objetivo y el tratamiento más eficaz es
• Constitucional niño con alteración del estado nutricional que presenta estreñi- crarse en las decisiones terapéuticas.
conseguir una deposición de consistencia y diámetro normal que
• Desórdenes alimentarios, deshidratación, malnutrición miento y deposiciones acintadas, se debe sospechar enfermedad
El tratamiento puede dividirse en 3 fases: 1) desimpactación del evite el dolor y la perpetuación de la fisura. La higiene exquisita
de Hirschsprung.
Orgánicas: colon. Si existiese fisura anal se realizará tratamiento de la mis- de la zona y la aplicación de una pomada cicatrizante ayudan a
Por el contrario, en un niño con somatometría normal que reali- ma.2) conseguir un hábito defecatorio regular (tratamiento de conseguirlo.
• Alteraciones anatómicas
zaba deposiciones normales anteriormente y que acude por es- mantenimiento) 3) retirada del tratamiento médico. Fase de Mantenimiento:
• Metabólicas treñimiento de reciente aparición, y presenta ampolla rectal lle-
na, lo más probable es que presente un estreñimiento funcional. Fase de desimpactación: Se iniciará cuando alcancemos el vaciado rectocólico. Su objetivo
• Gastrointestinales
La parte inicial del tratamiento es el vaciado intestinal. No se re- será conseguir un vaciado rectal completo y si es posible diario,
• Enfermedades del colágeno El diagnóstico del estreñimiento, en la mayoría de los casos, no
comienda iniciar el tratamiento con «una dieta rica en fibra». mediante el hábito dietético, la deposición regular creando hábi-
requiere realizar ninguna prueba complementaria.
• Ingesta de plomo, sobredosis de vitamina D, botulismo tos defecatorios y el uso de laxantes.
Necesitamos comenzar el tratamiento con un intestino sin acu-
Exámenes complementarios mulación de heces. La desimpactación es el objetivo terapéutico Dieta
Diagnóstico
Acorde a la sospecha clínica, para diagnosticar alergia a la proteí- más cercano. Tras la fase de vaciado, la actuación dietética aislada puede con-
Anamnesis na de leche de vaca, enfermedad celiaca, fibrosis quística, hipoti- seguir la regulación intestinal.
A esta primera fase le dedicaremos de 3 a 7 días, asociando una
Se debe indagar acerca de las deposiciones; su frecuencia, color, roidismo, hipercalcemia, infección urinaria, entre otros. dieta pobre o ausente de fibra e incrementando la ingesta de lí- Deberá utilizarse una dieta equilibrada con un aporte de fibra
consistencia, tamaño y la actitud del niño frente a ellas. Si hay quidos: agua y zumos colados.
Estudios radiológicos: «suficiente».
dolor y/o sangrado al defecar, dolor abdominal o incontinencia
Rx simple de abdomen: Nos indica la cantidad de heces reteni- El vaciado puede hacerse por vía oral o rectal. Actualmente la La cantidad recomendada de fibra en la infancia y adolescencia
fecal, historia dietética, cambios en el apetito, náuseas y/o vó-
das, dilatación intestinal, y distensión gaseosa; así como altera- más generalizada es la oral con laxantes basados en el polieti- no está consensuada.
mitos y pérdida de peso.
ciones en columna lumbosacra. lenglicol (PEG). Existe una gran experiencia de su uso en pedia-
Preguntar acerca de los tratamientos que utilizan, incluyendo Una alimentación adecuada con frutas, verduras, legumbres y
tría básicamente del PEG de peso molecular 3.350.
aquellos catalogados como “naturales”. Enema de bario: cereales forma parte del tratamiento de primera línea del estre-
Tratamiento vía oral: ñimiento. La introducción de una dieta de estas características
La edad del niño, cuando comenzaron los síntomas es una de los Útil en el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung donde
Es la más fácil de usar, no es invasiva y es la mejor aceptada. El en un niño que no la recibía habitualmente requiere, a veces,
datos más importantes de la información a obtener. se observarán zonas de estenosis precedidas de otras dilatadas,
agua constituye del 75-80% del peso total de las heces, pequeñas utilizar suplementos de fibra hasta conseguir que acepte los
hallazgo también en otras alteraciones neuronales.
El comienzo de los síntomas en infantes menores de un mes crea diferencias de hidratación originan notables cambios en su con- alimentos mencionados, evitando siempre la imposición de los
la sospecha de la presencia de una condición orgánica, tal como Manometría anorrectal: sistencia y adherencia. mismos. En algunos pacientes con estreñimiento de corta dura-
la enfermedad de Hirschsprung. El tiempo de eliminación del ción y malos hábitos alimenticios la administración de una dieta
Se realiza en los casos graves. El esfínter interno del ano se relaja
primer meconio es especialmente relevante para el riesgo de El PEG hidrata el contendido cólico, presenta una relación lineal adecuada será suficiente para corregirlo.
al distender un balón intrarrectal en los niños normales y en los
tener la enfermedad de Hirschsprung: un retardo en el paso de entre la dosis suministrada y la respuesta terapéutica. A mayor
que presentan estreñimiento funcional. Este reflejo rectoesfin- No se recomiendan suplementos con fibras comerciales purifica-
meconio alrededor de 48 horas en un neonato a término, sugiere dosis, mayor respuesta.
teriano está ausente en pacientes con enfermedad de Hirschs- das en niños menores de 2-3 años.
la necesidad de pruebas definitivas para descartar el diagnóstico. Polietilenglicol con electrólitos, 10-20 ml/ Kg o 1-2 g/Kg/día, 2
prung y es atípico en otras alteraciones neuronales como la dis-
En niños más pequeños, las papillas de frutas, verduras y cerea-
El desarrollo general y la historia psicosocial también es relevan- plasia intestinal neuronal y las hipoganglionosis. tomas de 3 a 5 días, no más de 6-8 hs de intervalo entre ambas
les aportarán la cantidad de fibra necesaria para formar un ade-
te, como el cambio del niño o de la vida familiar y actividades. dosis. Usar volúmenes crecientes desde 10 ml/kg (1 g/kg). Ingerir
En los casos con reflejo ausente o atípico realizaremos enema de cuado bolo fecal.
en un corto espacio de tiempo. Se logra la desimpactación en los
La historia familiar debe ser tomada cuidadosamente en busca bario y biopsia rectal.
primeros 3-4 días en el 90% de los niños Entre los 12-18 años Si los hábitos dietéticos familiares no son los adecuados, resulta
de enfermedades gastrointestinales, anormalidades en órganos
Biopsia rectal: usaremos la fórmula de adultos, empezando con 4 sobres diarios difícil de lograr la ingesta de fibra adecuada.
como la tiroides, paratiroides, riñones o enfermedades sistémi-
e incrementándose a razón de 2 sobres/día hasta un máximo de
cas, como la fibrosis quística. La biopsia rectal nos va a confirmar el diagnóstico. En la enfer- La introducción de fibra en la dieta debe ser progresiva, en caso
8 sobres/día.
medad de Hirschsprung, es patognomónica la ausencia de células contrario se producirán gases, borborigmos y dolor abdominal,
Examen físico ganglionares y aumento de fibras acetilcolinesterasa. En caso de intolerancia al PEG en mayores de 2 años: aceite de con el consiguiente abandono de la terapia. La ingesta de fibra
parafina 1-3 ml/kg/ día o 15-30 ml por año de edad/día, con un debe acompañarse de la cantidad de líquido precisa para la co-
La exploración del niño debe incluir: En la displasia neuronal intestinal, por el contrario, existe un au-
límite de 200-240 ml/día y máximo 7 días. No usar en niños pe- rrecta hidratación de las heces pues una insuficiente ingesta de
mento de las células ganglionares. Si la biopsia rectal es normal
• Examen general, con valoración del crecimiento en peso y talla queños por el riesgo de aspiración. líquidos perpetuará el estreñimiento
y hay ausencia de reflejo anal inhibitorio, se puede diagnosticar
y presencia de malformaciones asociadas, prestando especial
acalasia anal. Tratamiento vía rectal: Modificación de los hábitos:
atención a la columna vertebral y zona sacra.
Hace años fue la vía de desimpactación preferida, es invasiva y Dado que el niño estreñido ha perdido la sensibilidad del recto
• Estudio abdominal a fin de detectar distensión, dolor o heces Otros estudios no bien tolerada. Dosificación: y no siente deseos de eliminar las heces es necesario establecer
en marco cólico.
No están recomendados de inicio. Solo en los casos complicados, una rutina de acudir al baño tras las comidas (30 minutos) e in-
• Valoración de la zona lumbosacra, para descartar fositas, me- Enemas de suero salino isotónico: 5 ml/kg, dos veces al día.
sugestivos de diferentes patologías, o refractarios al tratamien- tentar la defecación. Los horarios más aconsejables son aquellos
chones u otras malformaciones. to, se pueden considerar: cálculo del tiempo de tránsito colónico, Enemas de fosfatos hipertónicos; 3-5 ml/ kg/12 h, máximo 140 ml. en los que el niño tiene fácil acceso al cuarto de baño y dispone
• Examen de la región anal y perianal, incluyendo, cuando sea que puede detectar la incontinencia fecal funcional de tipo no re- No debe utilizarse más de 5 días, pueden provocar trastornos hi- de tiempo y tranquilidad. Debe evitarse que permanezca sentado
preciso un tacto rectal, que no debe realizarse de rutina en el tentivo; ecografía rectal transabdominal; resonancia magnética droelectrolíticos (hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia e en el inodoro más de 7-10 minutos. Cada vez que consigue una
estreñimiento no complicado. Si aparece miedo excesivo a la lumbar; defecografía fluoroscópica y ecografía de la vesícula bi- hiperfosfatemia). Por sus riesgos, complicaciones y contraindica- deposición conviene hacer un refuerzo positivo que le estimule
exploración, asociado a otros hallazgos, como hematomas, liar, que, como se ha demostrado recientemente, puede mostrar ciones, recientes publicaciones no recomiendan su uso. a persistir en el tratamiento. El registro diario de las heces y sus
300 301
1_ CONSTIPACIÓN 2
características ayuda a valorar los resultados del tratamiento y

es un incentivo para el niño y la familia. Es aconsejable que los REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Y ENFERMEDAD POR
padres trasmitan al colegio este tratamiento y se permita al pa- Bibliografía
ciente acudir al baño cuando lo necesite.
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Laxantes
Camarero Salces C. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento
Consideraremos las preferencias y necesidades individuales del
en el niño [en línea]. Sistema Nacional de Salud 2011; 35(1).
niño y su familia. Los laxantes se utilizarán de acuerdo a la edad,
[acceso 10 ago. 2017]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/
peso y gravedad del cuadro.
biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/
No existe una dosis exacta, hay que ir ensayando la dosis hasta vol35_1Estrenimiento.pdf
lograr 1 o 2 deposiciones al día de consistencia pastosa. SEUP. Trastornos funcionales digestivos [en línea]. SEP; s.f. Hospital Materno Infantil de Mar del Plata “Dr. Victorio Tetamanti”.
Se recomienda:
[acceso 10 ago. 2017]. Disponible en: http://seup.org/pdf_public/ Servicio de Pediatría. Residencia de Pediatría
reuniones/2014/s_cientifica2.pdf
• PEG con electrólitos: 2,5-15 ml/kg, o 0,25-1,5 g/día, una vez/día. Sociedad Argentina de Pediatría. Constipación. Dra. Mariana Andrea Azqueta / Dra. María Chierichetti
Empezar con una dosis única e ir variándola, en función de la res- Sociedad española de pediatría. Estreñimiento y encopresis 2013 [en Dra. Daiana Jáuregui / Dra. Soledad Pinciroli Residentes de Pediatría
puesta terapéutica. Ocasionalmente se utilizara 2 veces/día. línea]. Madrid: SEP; s.f. [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en: https://
• En caso de intolerancia se utilizará: www.aeped.es/sites/default/files/documentos/estre_encopresis.pdf Dra. Cristina Ciriaci, revisora
Sociedad española de pediatría. Estreñimiento y encopresis 2015 [en Instructora de Residentes de Pediatría. Jefa de Sala de Internación
• Lactulosa: 1-3 ml/kg/dosis, 1-2 veces/día.
línea]. Madrid: SEP; s.f. [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en: https://
• Lactitol: 0,25 g/kg/dosis, 1-2 veces/día. www.aeped.es/sites/default/files/documentos/estre_encopresis.pdf
• Si estos tratamientos fracasan, añadir: Tabbers MM, Di Lorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW et
al. Recomendaciones de ESPGHAN y NASPGHAN basadas en evidencia
• Enemas de suero fisiológico.
para la evaluación y tratamiento del estreñimiento funcional en
• Microenemas de glicerina líquida. infantes y niños [en línea]. [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en:
http://www.naspghan.org/files/documents/pdfs/position-papers/
El tratamiento debe continuarse durante 3-6 meses; la mayoría
LASPGHAN%20constipation%20paper%20Recomendaciones_9%20
de las recaídas se producen por un abandono temprano del mis-
16%2014R1.pdf
mo. A mayor tiempo de evolución del estreñimiento, más tiem-
po de tratamiento será necesario. Una vez regularizado el ritmo en el período posprandial, y causan pocos o ningún síntoma.
Situación clínica
intestinal durante al menos 2 meses, se reducirá la dosis de ma-
Incide en el 50 % de los lactantes entre 0 y 6 meses, con su
nera progresiva. Algunos niños serán estreñidos de por vida y en Eugenio tiene 5 meses de vida, es nacido de término, producto
pico máximo a los 4 meses de vida.
ellos el tratamiento deberá ser continuado. de un embarazo controlado, con serologías negativas. Nacido de
parto vaginal, eutócico, con buen peso para la edad gestacional. Mejora alrededor de los 6-7 meses de edad. Al año de vida alre-
Fase de retiro de la medicación:
Presenta vacunas completas, alimentados a pecho exclusivo. dedor de un 88 % de los síntomas desaparecen.Un 98 % de los
Una vez establecido un hábito defecatorio regular, se inicia el niños resuelven el RGE entre los 18 m y los 2 años de edad.
Tercer hijo de la familia, sin antecedentes patológicos de relevancia.
descenso lento de los laxantes, hasta suprimirlos. Hay que in-
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
sistir en mantener una dieta adecuada y los hábitos higiénicos La madre lo trae a la consulta refiriendo que presenta vómitos
recomendados. Las recaídas son frecuentes y conviene advertir de dos meses de evolución, generalmente posteriores a las to- En esta entidad el reflujo del contenido del estómago al esófago
a los padres sobre ello. En un estudio sobre la evolución a largo mas, sin otro síntoma acompañante. causa síntomas o complicaciones que disminuyen la calidad de
plazo de niños con estreñimiento crónico se observó que en la vida del paciente con o sin lesión sobre los tejidos.
Al examen físico el niño se encuentra en buen estado general,
pubertad y en edades posteriores, el 30% continuaron requirien-
normohidratado, conectado, sonriente, con buena suficiencia Los episodios de reflujo ocurren por la relajación transitoria del
do tratamiento para mantener la eliminación regular de heces.
respiratoria y cardíaca y buen relleno capilar. esfínter esofágico inferior.
Abdomen blando, depresible, impresiona indoloro con ruidos Las alteraciones en los mecanismos protectores permiten que
hidroaéreos positivos. el RGE se convierta en ERGE (insuficiencia en el clearance
esofágico,retraso del vaciamiento gástrico, disminución de los
Peso y talla en percentilo 50 desde el nacimiento. Se constata
reflejos que protegen la vía aérea y anormalidades en la restitu-
buen aumento de peso en todos los controles pediátricos.
ción del epitelio).
Resto del examen físico sin particularidades.
Regurgitación
Reflexiones Es el pasaje del contenido gástrico a oro faringe.
¿Cuál es su sospecha diagnóstica? Vómito
¿Solicitaría estudios complementarios? Expulsión del contenido gástrico por la boca.
¿Requiere este paciente tratamiento específico? Población de riesgo en pediatría

para padecer RGR y/o ERGE
¿Qué pautas le daría a su familia?
1. Niños con alteraciones neurológicas
Comentarios 2. Obesidad
Reflujo Gastroesofágico (RGE) 3. Algunos síndromes genéticos
Es el paso del contenido gástrico hacia el esófago, con o sin re- 4. Atresia de esófago
gurgitación o vómitos. Es un proceso fisiológico que ocurre va-
5. Enfermedad pulmonar crónica
rias veces por día en niños y adultos. Los episodios de RGE en
individuos sanos, duran <3 minutos, se producen generalmente 6. Prematuros.
302 303
2_ REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y ENFERMEDAD 2_ REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y ENFERMEDAD
POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
2. Hemorragia gastrointestinal: melena, hematemesis

1. Diagnóstico Algoritmos de acercamiento a los niños con síntomas de RGE
3. Inicio después de los 6 meses de vida
La clave está en diferenciar el RGE de la ERGE, para lo cual resulta
imprescindible una minuciosa anamnesis y examen físico. 4. Falla de medro Historia clínica y examen físico Tiene signos de alarma Mayor evaluación
1.1 Anamnesis: 5. Presencia de diarrea o constipación
• Tipo de alimentación (cantidad y frecuencia). 6. Fiebre
RGE infantil no complicado¨Vomitador feliz¨
• Preparación de la fórmula. 7. Distensión abdominal, hepatoesplenomegalia
• Recientes cambios en tipo o técnica.
8. Macro o microcefalia, fontanela abombada
• Posición durante la alimentación. No realizar pruebas.
9. Convulsiones, letargia NO SÍ
• Comportamiento durante la alimentación (asfixia, nauseas, Educación. Signos de alarma. Considerar: fórmula
tos, arcadas, rechazo). 10. Síndrome genético o metabólico documentado o sospechado
• Características del vómito (contenido, frecuencia y cantidad). 1.3 Exámenes complementarios: NIÑO SANO Resuelve a los 18 meses de edad Consultar con
• Antecedentes perinatales. No siempre serán requeridos, no deben realizarse en los pa- Gastroenterólogo
cientes con reflujo fisiológico y si son indispensables para el pediatra. Considerar
• Crecimiento y desarrollo. VEDA y biopsia
estudio de los pacientes con signos de alarma guiados por la
• Hospitalizaciones. sospecha clínica diagnostica.
• Cirugías pasadas. Vómitos y regurgitaciones con Historia clínica
Son útiles en la evaluación de los niños con pobre o mala res-
pobre ganancia de peso y Examen físico
• Enfermedades recurrentes (laringitis, neumonía, asma). puesta al tratamiento y para la correlación de síntomas extra-
intestinales con ERGE, así como para la detección y evaluación
• Síntomas: disfonía, irritabilidad, hipo, apneas.
de las complicaciones de la ERGE
• Medicación recibida. NO Tiene signos de alarma SÍ Mayor evaluación
Ph-metría: es un test válido para medir cuantitativamente la
• Antecedentes familiares.
exposición a PH +acido. Registra PH en el esófago distal por 24
hs, evaluando el número de episodios de reflujo ácido, clea- Educación con seguimiento cercano
SÍNTOMAS SIGNOS NO Adecuado consumo de calorías SÍ
rance esofágico, Índice de reflujo (IR) o porcentaje de tiempo
Regurgitación frecuente acumulado que el esófago permaneció con un PH menor a 4.
Esofagitis
con o sin vómitos Sin embargo, no mide PH mayores a 4 tan frecuentes en lac-
Hemograma- Urocultivo y Orina completa-
tantes (reflujo alcalino) y no se correlaciona con la gravedad
Pérdida o poco aumento Urea- creatinina- electrolitos -screening para
Estenosis esofágica de la esofagitis. Anormal NO Manejo acorde
de peso. celiaquía (> de 6 meses)
Indicaciones: para ERGE con síntomas respiratorios y evaluar la Considerar:seriada gastroduodenal
Irritabilidad Barret eficacia del tratamiento anti secretor.
SÍ
Inflamación laríngea o Impedanciometria: Detecta episodios de reflujo ácido y no
Rumiación
faríngea ácido. Combinado con PH -metría sirve para detectar relación
Manejo dietario: APLV? 2 SEMANAS-PRUEBA
Pirosis o dolor de pecho Neumonías recurrentes temporal de síntomas específicos y variaciones del PH en ese
*Exclusión de PLV x en madre que amamanta MEJORA Educación con
SÍ
momento, encuentra su utilidad en la evaluación de BRUE y de
/ Formula hidrolizada extensa seguimiento cercano
Hematemesis Anemia síntomas extra digestivosde la EGRE.
*Formula espesada
Disfagia, odinofagia Erosiones dentales Desventajas: no disponible en todos los centros y sin valores es- *Aumentar la densidad calórica
NO
tandarizados en pediatría.
Estridor Rechazo del alimento
Manometría esofágica: es útil para realizar el diagnóstico
Posturas distonicas de trastornos de la motilidad esofágica.Los estudios mano- Consultar con Gastroenterólogo pediatra.
Tos, sibilancias métricos son útiles para confirmar un diagnóstico de acala- Considerar Internación para monitoreo de crecimiento
(Sandifer)
sia u otros trastornos motores del esófago que pueden con- y vínculo alimentación SNG o BIC- IBP?
Ronquera Apnea fundirse con ERGE.
Video-endoscopia - Biopsia: permite realizar un examen di-

recto de la mucosa esofágica, así como también la toma de biop- Algoritmo para niños mayores o adolescentes con acidez crónica:
1.2 Signos y Síntomas
sia para el estudio histopatológico, identificando otras causas de
En lactantes y niños pequeños no hay ningún síntoma ni esofagitis y realizar diagnóstico de esófago de Barrett. ACIDEZ CRÓNICA Historia clínica y Examen físico
signo que sea patognomónico de ERGE ni que prediga la res-
SEGD –Test de deglución: No es útil para el diagnóstico de
puesta al tratamiento. En niños más grandes y adolescentes
ERGE, pero si nos ayuda a observar si existen anormalidades
un interrogatorio típico es suficiente para realizar el diag- Educación: Cambios en el estilo de vida
anatómicas del tracto gastrointestinal que presentan síntomas
nóstico de ERGE. IBP por 2 semanas
similares a ERGE como: estenosis esofágica, fístula traqueo-
Durante la anamnesis y el examen físico se deben tener siempre esofágica, mal rotación intestinal o estenosis pilórica, que pue-
presentes los signos de alarma que permitirán excluir enferme- den considerarse en el diagnóstico diferencial de los lactantes y
dades más severas que se presentan con vómitos e identificar los niños con síntomas sugestivos de ERGE, por lo general, con Continuar IBP por 8-12 semanas SÍ MEJORA NO Recaída
complicaciones de la ERGE. Su hallazgo siempre requiere mayor signos de alarma.
estudio y exige un seguimiento estrecho del paciente. Los mis-
mos se detallan a continuación: 2. Algoritmos de acercamiento Discontinuar IBP Consultar un gastroenterólogo
Pediátrico - Observación
1. Vómitos biliosos a los niños con síntomas de RGE
304 305
2_ REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y ENFERMEDAD 3
POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
3. Tratamiento
ALERGIA A LAS PROTEÍNAS
DE LA LECHE DE VACA
Todos los pacientes requerirán educación y seguimiento. Bibliografía
Algunos se beneficiaran de las medidas no farmacológicas y un
pequeño grupo realizara tratamiento empírico con IBP u control.
Cirincione V, Sica G, Castagnino N, Dillon M. Impacto del reflujo
Medidas Higiénico-Dietéticas
gastroesofágico y faringolaríngeo en la vía aérea superior. Arch Argent
Lactantes Pediatr 2007; 105(3): 253-9.
• Pecho exclusivo y posicionamiento al lactar a 45°. Esteller E, Modolell I, Segarra F, Matiñó E, Enrique A et al. Reflujo Hospital Zonal Especializado “Dr. Noel H. Sbarra” de La Plata. Unidad de Residencia de Clínica Pediátrica
gastroesofágico proximal y síndrome de la apnea obstructiva del
• Fraccionamiento: disminuir la cantidad ingerida mientras se sueño. Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56, 411-5. Dra. Jésica Laranjeira / Dr. Fabricio Gómez. / Dra. Agostina Llarens Residentes de Clínica Pediátrica
disminuye el tiempo entre tomas. Jenifer R, Lightdale MD, David A, Gremse MD. Gastroesophageal Dra. Marisa Fernández Cordero Pediatra, Médica de Planta / Dra. Cecilia Luna Pediatra, Instructora de Residentes
• Espesamiento. Reflux: Management Guidance for the Pediatrician. American
Academy of Pediatrics Clinical Report [Página principal en Internet]. Dra. Clara Chereau, revisora
• Cambio de fórmula por HE (ver algoritmos).Se enfatiza la pro-
Mayo 2017. [actualizada 2017; acceso 11 ago. 2017]. Disponible en: Pediatra y Gastroenteróloga
babilidad de APLV como forma de presentación símil RGE.
http://pediatrics.aappublications.org/content/131/5/e1684..info
Nunca en “vomitadores felices”.
Philip O, Katz MD, Lauren B, Gerson MD, Vela M. Guidelines for the
• Postura: Posición prona demostró menor número de episo- Diagnosis and Management of Gastroesophageal. Reflux Disease 2013.
dios de RGE pero debido a la asociación con la muerte súbita
Secundaria por
del lactante no se indica excepto con supervisión en lactantes SITUACIÓN PROBLEMA
mayores de 1 año/ o Posición supina en 45º. • Reflujo Gastroesofágico.
Lactante con estancamiento ponderal y vómitos
Niños y adolescentes • Infección del tracto urinario.
Motivo de consulta:
• Descenso de peso (si hay sobrepeso). • Alergia a la proteína de leche de vaca (APLV).
Julio de 2 meses de edad es traído a la consulta por estancamien-
• Disminuir volumen de la comida (principalmente de noche). • Síndrome pilórico tardío.
to ponderal y vómitos relacionados con la alimentación.
• Elevar la cabecera de la cama. Se descartó síndrome pilórico por ecografía e infección urinaria
• En adolescentes prohibir el uso de tabaco y alcohol. Historia clínica con urocultivos negativos.
• Suprimir cafeína, chocolate y “comida chatarra”. Según refería la madre, los vómitos que eran de tipo alimentario Se solicitó SEGD que informó deglución y tránsito esofágico nor-
habían comenzado hacía 20 días de manera diaria. Se alimentaba mal con enlentecimiento en la evacuación gástrica con buen pa-
Los niños mayores y adolescentes con síntomas típicos al inte-
con pecho más fórmula de inicio, 100 ml cada 3 hs. (incorporado saje gastro píloro duodenal. Reflujo Gastroesofágico de gran volu-
rrogatorio recibirán 2-4 semanas de inhibidores de la bomba de
hacía 3 semanas). Se decide su internación. men y fácil producción. Sangre oculta en materia fecal positiva.
protones(IBP) por la mañana, dosis mínima efectiva, junto a las
medidas no farmacológicas. Al ingreso el niño se encontraba en regular estado general, Se indicó Nutrición Enteral Nocturna para recuperación nutricio-
afebril, normohidratado y normoperfundido, con conjuntivas nal con fórmula de inicio al 15% con regular progresión de peso y
Los que mejoran continuaran el tratamiento por 8-12 semanas
normocoloreadas. Con tejido celular subcutáneo disminuido, continuando con vómitos.
discontinuando paulatinamente el tratamiento, y los que no,
normocéfalo. Se realizó interconsulta con servicio de Gastroenterología quie-
requerirán derivación a gastroenterólogo pediátrico y/o/ mayor
evaluación. Abdomen: blando, depresible, indoloro a la palpación, no se pal- nes indicaron cambio de alimentación a fórmula hidrolizada ex-
paban visceromegalias. Ruidos hidroaéreos presentes. Sin soplo tensa y eliminación de proteína de leche de vaca en la dieta de la
cardíaco ni otros hallazgos positivos al examen físico. madre, con diagnóstico de probable APLV.
Antropometría: Peso: 3.730 kg. (-2.2 DE), Talla: 54.2 cm. (-1.9 Luego del cambio de alimentación se constató un aumento ponde-
DE), PC: 38cm. (-1 DE), progresó 5 g/día (<Pc 5 de curva de Roche ral de aproximadamente 60gr/día (>Pc 95), se realizó el enfrenta-
miento con proteína de leche de vaca al mes de dieta, y al comenzar
y Fomon).
el niño nuevamente con vómitos, se arribó al diagnóstico de APLV.
Antecedentes: madre 24 años, gesta 2 partos 2. Vaginal, cefáli-
Como estudios adicionales se realizaron análisis bioquímicos, en
ca, RNT (38 semanas), adecuado para la edad gestacional (3.460
los que se detectó anemia leve normocítica normocrómica.
gm). Apgar 9/10. Caída de cordón a los 6 días de vida y elimina-
ción de meconio a las 12 hs de vida. Detección de errores congé- Se solicitó dosaje de inmunoglobulinas G.A.M.E, con valores
nitos del metabolismo (ampliado) normal y serologías maternas dentro de parámetros normales.
para TORCH y VIH negativas.
ALERGIA A LAS PROTEÍNAS
Reflexiones DE LA LECHE DE VACA (APLV)
¿Qué diagnósticos presuntivos/posibles le sugiere este caso? Definición
¿Qué elementos tomaría en cuenta para decidir la internación? La alergia alimentaria se define como una reacción de hipersensibi-
lidad provocada por mecanismos inmunológicos específicos desen-
¿Cuál sería la estrategia terapéutica inicial?
cadenada por la exposición al alimento.
Comentarios La respuesta inmune puede ser mediada por inmunoglobulina (Ig) E,

no mediada por IgE o mixta.
Reflexión clínica
La definición sigue causando confusión entre los médicos.
Al ingreso se interpretó como estancamiento pondoestatural
Palabras como “alergia”, “intolerancia” e “hipersensibili-
y vómitos a descartar etiología.
dad” se utilizan indistintamente. Sin embargo, no signifi-
Primaria por bajo aporte nutricional o can lo mismo y no existe la “alergia a la lactosa”, sino la
306 307
3 _ ALERGIA A LAS PROTEÍNAS DE LA LECHE DE VACA 3 _ ALERGIA A LAS PROTEÍNAS DE LA LECHE DE VACA
intolerancia a la lactosa. pueden verse afectados por los productos lácteos ingeridos por la o, en última instancia, en la adolescencia. En general, las po- limitada, por lo que su interpretación es problemática. En la aler-
madre y eliminados por la leche materna. sibilidades de superar una alergia son mejores en la APLV no gia alimentaria mediada por IgE, la determinación de PCs e IgEe
Prevalencia La aparición de los síntomas después del año de vida es rara.
mediada por IgE. parece ser sensible, aunque no específica. Para el caso específico
de APLV mediada por IgE, los valores son los siguientes: IgEe,
La prevalencia de APLV en los niños que viven en países desa- Los niños en riesgo de no resolver el problema son los afec-
Los síntomas de la APLV NO mediada por IgE son, en su mayo- sensibilidad 87% (75 a 94) y especificidad 48% (36 a 59); PCs,
rrollados es de aproximadamente 2 a 3%, por lo que es la causa tados con APLV mediada por IgE que tienen altos niveles de
ría, reacciones retardadas que se producen más allá de las 2 horas sensibilidad 88% (76 a 94) y especificidad 68% (56 a 77).
más común de alergia a los alimentos en la población pediátrica. anticuerpos IgE específicos de la leche, múltiples alergias a
de la ingesta y por lo general implican el tracto gastrointestinal
Entre los lactantes alimentados con leche materna la prevalencia los alimentos, y/o asma concomitante y rinitis alérgica. Estos En la APLV no mediada por IgE, el valor de las pruebas es mucho
y/o la piel.
es más baja (0,5%). niños tienen más probabilidades de tener una persistencia más más limitado, y el médico debe confiar en la historia, el examen
Los síntomas como urticaria y/o angioedema con vómitos y/o si- prolongada de la sensibilización. físico, y los resultados de la dieta de eliminación y la recaída en el
Estos números se refieren más probablemente a la APLV media- desafío a la leche. El desafío al alimento responsable es el están-
bilancias son sugestivos de APLV mediada por IgE, lo que gene-
da por IgE que son menos de la mitad de los casos.
ralmente ocurre entre minutos y hasta 2h después de la ingesta Diagnóstico dar de oro del diagnóstico. Las pruebas de detección, tales como
Alergia mediada por IgE y no mediada por IgE de proteínas de la leche de vaca.
Entre otras organizaciones, la ESPGHAN (European Society for
las PCs, las pruebas de IgEe y las pruebas de parche de atopía,
demostraron que carecen de especificidad y sensibilidad.
Dos mecanismos básicos explican las reacciones alérgicas a la La piel está involucrada con frecuencia seguida por el tracto Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) desarro-
lló un algoritmo para la evaluación de los lactantes y los niños
leche de vaca: aquellos mediados por IgE y los que no están me- gastrointestinal y, con menos frecuencia, los sistemas respi-
Manejo de la APLV
diados por IgE. ratorios y/o cardiovasculares. La mayoría de las reacciones son con síntomas compatibles con el diagnóstico de APLV.
de leves a moderadas, pero potencialmente puede ocurrir ana- Evitar la proteína de la leche de vaca en cualquier forma es
Las manifestaciones más comunes mediadas por IgE de la APLV Además de la historia médica detallada y un examen físico, las
filaxia fatal (2,1%). el único tratamiento disponible. En el caso de los bebés ama-
son la urticaria aguda y el angioedema. dietas diagnósticas de eliminación, las pruebas cutáneas (PCs),
mantados, la madre debe eliminar la proteína de leche de vaca
Otros trastornos mediados por IgE incluyen el síndrome de en- las mediciones de IgE específicas (IgEe) y el desafío oral son par-
Las manifestaciones más comunes no mediadas por IgE de la en la dieta. Se debe tener en cuenta que puede tardar hasta 72
terocolitis inducido por proteínas de los alimentos (está involu- te de la rutina de trabajo de seguimiento.
APLV afectan la piel y el tracto gastrointestinal. hs en eliminar los antígenos de la leche ingerida por la madre.
crado todo el tracto gastrointestinal), la enteropatía inducida por Si el paciente está en el rango de edad apropiado, y la historia Deben añadirse suplementos de calcio a la dieta de la madre para
proteínas de los alimentos (intestino delgado), proctitis y proc-
Manifestaciones clínicas tocolitis inducida por proteínas de los alimentos (recto y colon),
y los síntomas son compatibles con el diagnóstico de APLV, un sustituir la ingesta de leche. Para los bebés de 6 meses de edad o
desafío abierto o simple ciego a menudo es suficiente para hacer más pequeños, las fórmulas recomendadas para el tratamiento
La APLV es principalmente una enfermedad de los lactantes y de y hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos (síndrome de el diagnóstico. de la APLV son de proteínas extensivamente hidrolizadas o fór-
la primera infancia. Heiner). mula basada en aminoácidos. En los lactantes mayores de 6 me-
Sin embargo, el estándar de oro para el diagnóstico de alergia
Los niños afectados por lo general se presentan dentro de los pri- Las reacciones mixtas mediadas y no mediadas por IgE, que ses, podría probarse la fórmula de soja, en particular en los casos
alimentaria todavía es una provocación oral doble ciego, con-
meros 6 meses de vida y la mayoría de los lactantes desarrollan mediados por IgE.
implican mecanismos humorales y/o mediados por células, tam- trolada con placebo.
síntomas antes del mes de vida, a menudo dentro de la primera bién se manifiestan a nivel de la piel y/o del tracto gastrointes-
semana después de la introducción de las proteínas de la leche de tinal. Dichas entidades incluyen trastornos alérgicos gastroin-
Una revisión sistemática publicada recientemente se enfocó en ¿Qué fórmula y a quién?
la especificidad y sensibilidad de las pruebas empleadas para el
vaca a su dieta. testinales eosinofílicos y dermatitis atópica (eccema). Fórmulas extensamente hidrolizadas
diagnóstico de la alergia a los alimentos. Los resultados indican
Sin embargo, los bebés alimentados con leche materna también La APLV se supera generalmente durante la primera infancia que la evidencia existente sobre la exactitud de dichas pruebas es La Academia Americana de Pediatría define como “fórmula am-
Alimentación materna exclusiva Alimentación con fórmula
Sospecha alergia alimentaria Sospecha APLV
Formas leves moderadas Formas graves

Dieta libre de PLV a la madre 2 semanas
Mejora No Mejora Hidrolizado extenso 2 semanas Interconsulta al especialista

Considerar fórmula
aminoácidos
Reintroducir PLV
Derivación al especialista Derivación al especialista Mejora NO Mejora
a las 4 semanas
No aparecen síntomas Provocación

Diagnóstico APLV: abierta Desaparecen síntomas
Madre: suprimir PLV durante

la alctancia y suplementar No aparecen
Descarta APLV Diagnóstico APLV:
con calcio. síntomas
Lactante: alimentación com- hidrolizados extenso 12 meses
pemetaria sin PLV hasta los Algoritmo 1.Diagnóstico Algoritmo 2. Diagnóstico en
12 meses de edad. en lactante amamantado. lactante alimentado con fórmula.
Dieta completa la madre Descarta APLV
Extraído de PRONAP 2016 Extraído de PRONAP 2016
308 309
3 _ ALERGIA A LAS PROTEÍNAS DE LA LECHE DE VACA
pliamente hidrolizada” a aquellas que sólo contienen oligopép-

tidos con un peso molecular <3000 Daltons a la que al menos
el 90% de los bebés no manifiestan ningún síntoma clínico en Bibliografía
estudios controlados doble ciego. La alimentación exclusiva
inicial de una fórmula extensivamente hidrolizada es el trata-
miento de elección para lactantes con sospecha de APLV que Koletzko, Niggemann, Arato y col. Diagnostic Approach and
sufren enfermedad de leve a moderada. Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children:
Fórmulas de aminoácidos ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. JPGN 2012; 55: 221–9.
Lifschitz C, Szajewska H. Cow’s milk allergy: evidence-based
Estas fórmulas, como su nombre lo indica, proporcionan proteí-
diagnosis and management for the practitioner. Eur J Pediatr 2015,
nas sólo en forma de aminoácidos libres y no péptidos. Aunque
174:141-50.
en teoría, las fórmulas de aminoácidos deben utilizarse como
Luyt, Ball, Makwana et al. BSACI guideline for the diagnosis and
tratamiento de primera línea para la APLV, su alto costo puede
management of cow’s milk allergy. Clinical & Experimental Allergy
ser un factor limitante. Las recomendaciones de la BSACI (Bri-
2014, (44): 642- 72.
tish Society for Allergy and Clinical Immunology) para las fór-
Montijo Barrios E et al. Guía latinoamericana para el diagnóstico y
mulas de aminoácidos incluyen los siguientes:
tratamiento de alergia a las proteínas de la leche de vaca (GL-APLV).
Lactantes y niños con: Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72.
Mora M. Alergia a proteína de leche de vaca. Pronap 2016; módulo 2:
1. APLV severa (retraso en el crecimiento y abundante sangre
51-86.
en las heces)
World Allergy Organization. Diagnosis and Rationale against Cow’s
2. múltiples alergias a los alimentos, Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy Organization
Journal 2010; 3 (4):57-161.
3. síntomas de alergia o eccema atópico severo con la lactancia
materna exclusiva,
4. formas graves de APLV no mediada por IgE, como la esofagi-

tis eosinofílica, enteropatías, y el síndrome de enterocolitis
inducida por proteínas de alimentos,
5. trastornos del crecimiento, y/o
6. los lactantes en riesgo nutricional con reacciones o que se
NÚCLEO
niegan a ingerir cantidades adecuadas de fórmula extensi-
vamente hidrolizada.
Duración de la dieta de exclusión de leche

Una vez que un niño es diagnosticado con APLV y se indica una
dieta de exclusión, la reevaluación para determinar si el niño es SITUACIONES
CLÍNICAS
un candidato para la reintroducción de la leche de vaca, se debe
realizar cada 6 meses si el niño es menor de 1 año, y cada 6-12
meses a partir del año en adelante.
La BSACI sugirió una escalada de productos, una denominada

“escalera de leche,” a partir de productos lácteos horneados, ya
que el procesamiento térmico reduce la alergenicidad.
Si se tolera bien, pueden reintroducirse progresivamente

más productos alergénicos dejando para el final el queso no
cocido y la leche de vaca fresca, que sólo deben ser introdu-
cidos en niños con tolerancia total demostrada a los produc-
tos lácteos horneados.
Categoría
Afecciones Quirúrgicas
310 311
1
ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRÍA
Hospital Zonal General de Agudos General Manuel Belgrano
Dra. Gabriela Lamboley Instructora de Residentes

Dra. Natalia Schiariti Residente de 4° año
Situación clínica 2. Clasificación del dolor

Concurre a la guardia de pediatría, Tahiel, de 10 meses de edad Esta clasificación está basada teniendo en cuenta múltiples tópi-
por presentar vómitos de 48 hs de evolución. Refiere un diag- cos dentro del dolor.
nóstico previo de gastroenteritis por lo que se encuentra ali- De acuerdo al tipo de dolor puede clasificarse en: visceral, so-
mentándose con lactancia materna y reponiendo líquidos con mático o referido; de acuerdo a su localización podrá ser tanto
sales de rehidratación oral desde hace 24 hs. Presenta mala ac- abdominal como extra abdominal; de acuerdo a sus característi-
titud alimentaria e intolerancia a sólidos. Su mamá vuelve a la cas: continuo, cólico o difuso y de acuerdo a su intensidad: leve,
consulta debido al aumento de los episodios eméticos. moderado o severo.
Al examen físico, el paciente se encuentra irritable, pálido, su- 2.1. Tipos de dolor
doroso, relleno capilar menor a 2 seg., mucosas semi húmedas,
Visceral
FC 150 lpm, FR 42 rpm, normotenso. Abdomen muy distendido,
doloroso a la palpación superficial y profunda, timpánico, con El origen de este dolor proviene de los receptores situados en las
RHA aumentados. Presenta cicatriz quirúrgica antigua en he- vísceras huecas o sólidas abdominales o en el peritoneo visceral.
miabdomen derecho. Es un dolor de transmisión lenta, se percibe con poca precisión,
está mal localizado y es difuso. Los estímulos que lo provocan
Se decide colocar SNG abierta, acceso periférico e iniciar flui-
pueden ser: mecánicos (distensión, estiramiento, tracción o
doterapia. Se realiza laboratorio: hemograma, EAB, ionograma, contracción), espasmos viscerales o isquemia.
glucemia, función renal, hepática y coagulograma.
La sensación que trasmite este dolor es de quemazón o inco-
A la anamnesis se trata de un paciente nacido de pretérmino, modidad, no se encuentra una postura antiálgica, la intensidad
29 semanas de edad gestacional, con internación prolongada en es variable y con frecuencia se asocia a manifestaciones vagales
neonatología. Su mamá no trae libreta sanitaria ni resumen de como: ansiedad, sudoración, náuseas, vómitos, taquicardia, hi-
neonatología, y no recuerda si el paciente requirió oxígeno, pero potonía o palidez.
refiere que se le realizaron intervenciones quirúrgicas abdomi-
Somático o peritoneal
nales mientras se encontraba internado en neonatología.No ha
presentado intercurrencias patológicas de relevancia. Tiene su origen en los receptores del peritoneo parietal, piel y
músculos.
Se realiza Rx de abdomen de pie que evidencia distensión proxi-
mal y niveles hidro aéreos generalizados. Es un dolor de transmisión rápida, está provocado por la elimi-
nación de metabolitos tisulares que aparecen tras la inflamación
Se realiza derivación a Servicio de Cirugía Pediátrica con sospe-
o la isquemia. Es un dolor que se percibe bien localizado, pun-
cha de obstrucción intestinal por bridas. zante, muy intenso y que provoca una quietud absoluta, origi-
nando una clara posición antiálgica, la cual se intenta mantener
1. Generalidades de una forma permanente evitando cualquier maniobra o movi-
El abdomen agudo en la infancia es difícil de definir al ser un cua- miento que lo exacerbe.
dro sindrómico de origen múltiple y de clínica muy variada. Referido
Con carácter general, podemos decir que el síntoma principal del Es el que se origina en regiones alejadas de donde se manifiesta,
abdomen agudo es el dolor abdominal agudo, siendo éste ade- siendo por lo tanto un dolor de proyección cerebral. Su origen
más, uno de los motivos que con más frecuencia origina consul- puede ser tanto visceral como somático.
tas en un Servicio de Urgencias Pediátricas.
2.2. Localización del dolor
Entre las primeras 12-24 hs. de evolución es difícil arribar a un
De acuerdo a la localización dentro del abdomen, se pueden infe-
diagnóstico. Los pilares de éste son la anamnesis, el examen fí-
rir las siguientes causas:
sico y solamente si es necesario se agregaran racionalmente y de
acuerdo a la clínica del paciente, los estudios complementarios • Hipocondrio izquierdo: traumatismo esplénico.
adecuados. • Epigastrio: esofagitis, gastritis, enfermedad por reflujo gas-
312 313
1 _ ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRÍA 1 _ ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRÍA
3.3. CAUSAS EN NIÑOS EN EDAD PRE ESCOLAR historia familiar de dolor abdominal agudo, sobre todo en los de
Hepatitis Neumonía origen quirúrgico.
(2-5 AÑOS)
Hepatomegalia congestiva Derrame pleural
Colecsistitis Pancreatitis • Modo de presentación: agudo, gradual o intermitente.
Neumonía Gastritis POCO
Pancreatitis COMUNES INFRECUENTES • Duración: el tiempo de evolución es importante teniendo en
Derrame pleural FRECUENTES
cuenta que un dolor abdominal severo de más de seis horas de
Pancreatitis evolución es sugerente de patología quirúrgica.
Gastroenteritis Divertículo de Hernia encarcelada
Cálculos renales
Apendicitis aguda Meckel • Tipo: cólico, opresivo, quemante, fijo o irradiado.
Infección urinaria Neoplasias
Gastroenteritis
Cálculos renales Abscesos del psoas Infección Púrpura de
• Localización: Epigastrio. Periumbilical. Pélvico.Generalizado.
Adenitis mesentérica
Infección urinaria Constipación urinaria Schonlein- Síndrome urémico- • Síntomas asociados:
Abscesos del psoas Henoch hemolítico
Traumatismos Digestivos:
Constipación Fibrosis quística Fiebre reumática
- Vómitos: orientan más hacia una patología quirúrgica, sobre
Infección urinaria Apendicitis
Apendicitis Constipación Hepatitis todo si son persistentes, biliosos si son posteriores al dolor.
Invaginación
Hernia inguinal Hernia inguinal Neumonía y - Diarrea o estreñimiento: preguntar siempre por la presencia de
Abscesos del psoas Abscesos del psoas asma Síndrome Enfermedad sangre o moco en las heces.
nefrótico inflamatoria
Anemia intestinal - Anorexia: su presencia sugiere patología quirúrgica.
de células Extradigestivos:
SAP. Documentos. 1º Congreso de Medicina Interna 2016. Dr. Lisandro Manfrin. “Abdomen agudo médico”. falciformes Quiste de colédoco
- Fiebre y cefalea: más asociados a problemas infecciosos pero si
Infecciones Diabetes Mellitus se unen a afectación del estado general pensar en problemas
virales quirúrgicos.
Porfirias
troesofágico, pancreatitis, úlcera péptica. 3.1. CAUSAS EN RECIÉN NACIDOS Estreñimiento - Síntomas respiratorios: descartar neumonía de lóbulos inferiores.
• Suprapúbico: cistitis, dismenorrea, enfermedad pélvica Anemia hemolítica
Origen digestivo - Síntomas urinarios: sugieren infección de orina, cólico renal o
inflamatoria.
pielonefritis.
• Mal rotación y vólvulo intestinal.
• Hipocondrio derecho: colecistitis, colelitiasis, neumonía.
• Atresia o bandas duodenales.
3.4. CAUSAS EN NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS -Síntomas ginecológicos en adolescentes: enfermedad inflama-
• Fosa ilíaca derecha: apendicitis, enfermedad de Crohn, adeni- Y ADOLESCENTES toria pélvica, embarazo ectópico, aborto o dismenorrea.
tis mesentérica. • Atresia yeyuno-ileal.
Finalmente, hay que valorar procesos intercurrentes, me-
• En la región sacra: patología del recto. • Íleo o tapón meconial. POCO dicaciones, antecedentes traumáticos, alergias o enferme-
COMUNES INFRECUENTES
FRECUENTES dades de base.
Respecto al dolor de causa extra abdominal, éste se puede dividir • Enfermedad de Hirschprung. Colon izquierdo hipoplásico.
según si la causa es focal o sistémica. 4.2. EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL
• Obstrucción funcional. Adinamia congénita. Gastroenteritis Neumonía. Fiebre reumática
Focal: neumonía, faringitis, torsión testicular, fracturas costa- aguda Asma. Fibrosis Es importante valorar el estado general y de hidratación, facies
• Ectopia-Atresia anal. Duplicaciones intestinales. Cálculos renales
les, abuso sexual. quística de sufrimiento, palidez o diaforesis profusa, aumento del dolor
Origen extradigestivo Traumatismos al andar, al apoyar el pie derecho en el suelo, saltar, sentarse o
Sistémico: cetoacidosis diabética, síndrome urémico hemolíti- Enfermedad Tumores subirse a la camilla.
co, purpura de Scholein Henoch, intoxicación por plomo, fiebre • Onfalocele. Apendicitis inflamatoria
del mediterráneo, anemia de células falciformes. intestinal Torsión testicular La afección peritoneal condiciona flexión de caderas antiálgica.
• Extrofia vesical. Infección La inmovilidad sugiere irritación peritoneal. El estado de agita-
2.3. Características del dolor urinaria Torsión ovárica
• Hernia diafragmática. Ulcera péptica ción sugiere dolor de tipo cólico.
Continuo: en relación con procesos inflamatorios agudos.
Enfermedad Evaluar tensión arterial, temperatura, frecuencias cardiaca y
Colecistitis.
Cólico punzante: este dolor se expresa en dos fases regulares de 3.2. CAUSAS EN LACTANTES <2 AÑOS inflamatoria Pancreatitis respiratoria y la perfusión periférica.
crecimiento y cese, sugiriendo obstrucción del tracto gastroin- pélvica Se descartarán focos infecciosos: ORL, neumonía, infección
testinal o del genitourinario. Diabetes mellitus urinaria.
POCO Anemia de célu-
COMUNES INFRECUENTES
Difuso: suele presentarse en situaciones evolucionadas de las FRECUENTES las falciformes Embarazo. 4.3. EXPLORACIÓN ABDOMINAL
anteriores circunstancias. Quistes ováricos
Estreñimiento 4.3.1. Inspección
2.4 Intensidad del dolor Cólicos del Traumatismos Apendicitis
lactante Vólvulo Enfermedades Distensión abdominal (local/generalizada). Sugiere obstrucción
Intenso-moderado: se da en los dolores abdominales de causa Hernias Infecciones del colágeno
(<3 meses) intestinal.
obstructiva. inguinales Alergia o virales
Gastroenteritis intolerancia a la Dolor Peristalsis visible: también indicativo de obstrucción intestinal.
Leve: se da en los dolores de causa inflamatoria o hemorrágica.
aguda Anomalías leche de vaca intermenstrual
Cicatrices de procesos anteriores: ¿bridas?
intestinales
3. Causas más frecuentes de dolor Síndromes Tumores Valorar región inguinal.
Invaginación
según la edad virales
4.3.2. Auscultación
Intoxicaciones
Como se ha visto, en el dolor abdominal agudo, se pueden Anemia de células 4. Diagnóstico Silencio abdominal: sugiere parálisis abdominal (peritonitis)
reconocer múltiples causas cuya importancia, por frecuen- falciformes Deficiencia de
disacaridasas 4.1 HISTORIA CLÍNICA Hiperperistaltismo: en obstrucción intestinal (ruidos metálicos
cia y severidad son muy desiguales. A esto hay que añadir
de tono anormalmente alto) o Gastroenteritis aguda.
que la edad, va a ser además, un factor determinante para Debe ser lo más detallada posible, siendo importante determi-
diferenciar patologías. nar factores que lo agravan o que lo alivian, episodios previos e Se debe hacer auscultación torácica de modo sistemático.
314 315
1 _ ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRÍA 1 _ ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRÍA
4.3.3. Percusión Abultamiento del saco de Douglas en abscesos.

6. Etiologías de dolor abdominal agudo en la infancia
Valorar matideces y timpanismos en localizaciones anormales. Sangre al retirar en invaginación intestinal.
4.3.4. Palpación Localización de masas en quistes ováricos.

APENDICITIS LINFADENITIS MESENTÉRICA INVAGINACIÓN INTESTINAL
El niño ha de estar lo más cómodo posible, en decúbito supi- Recto estrecho que aprieta el dedo y ampolla rectal en enferme-
no, evitando que levante la cabeza, y el médico ha de ganar- dad de Hirschprung. CLÍNICA Dolor. Al principio es de carácter Más frecuente en niños > 3 Más frecuente en niños de
se su confianza. Si es mayor se le invita a respirar tranquila y Puede favorecer la palpación bimanual en masas tumorales o in- visceral epigástrico o periumbilical años, coincidiendo con proceso 4 a 12 meses (aunque puede
profundamente. flamatorias en FID. y posteriormente somático locali- infeccioso de vías respiratorias aparecer desde los 3 meses a
En la inspiración profunda se relaja la musculatura abdominal, zado en el punto de McBurney. Si el altas. También puede ser los 6 años)
4.4 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
con lo cual se debe aprovechar para progresar en la palpación. apéndice es de localización retro- producida por infección por
Episodios bruscos de dolor
Si el niño llora debemos aprovechar las inspiraciones profundas. 4.4.1. Exámenes de laboratorio cecal el dolor se localiza en flanco yersinia.
abdominal con llanto e
derecho o espalda y si es pélvico
Se debe evitar: • Hemograma con recuento y fórmula: muy importante si existe Náuseas sin vómitos. Anorexia irritabilidad y posterior
puede aparecer dolor testicular,
sangrado y para procesos de infección-inflamación. menos frecuentemente. aletargamiento, a intervalos
• Palpar bruscamente el abdomen. polaquiuria y disuria.
• Estado ácido-base y electrolitos: en caso de pérdidas impor- de 10 a 15 minutos.
• Actuar con manos frías o en posición perpendicular al Anorexia.
tantes de líquidos.
abdomen. Flexión de piernas sobre el
• Coagulación: si se sospecha patología quirúrgica. Náuseas y vómitos.
• Intentar desde el comienzo una exploración profunda y, en la
abdomen.
• Orina: para diagnóstico diferencial. Tenesmo, sensación de ocupación
medida de lo posible, evitar toda excitación que produzca en el Sudoración, palidez.
rectal y pequeño volumen de heces.
niño terror o llanto. • Bioquímica selectiva: amilasa, lipasa, glucemia, función renal,
Deposiciones con sangre y
función hepática. Febrícula, aunque en niños es más
Primero se debe hacer una palpación superficial para poste- moco, acompañadas o no de
frecuente la fiebre alta.
riormente pasar a una palpación profunda. En el niño si no 4.4.2. Radiografía vómitos.
hay mucha grasa puede hasta apreciarse la columna vertebral,
psoas, aorta, colon descendente, polo inferior del bazo y borde Es la exploración de mayor utilidad en el diagnóstico diferencial. EXAMEN Postura antiálgica. Dolor difuso a la palpación o Vacío en FID.
del hígado. Radiografía de tórax: Excluye neumonías, neumotórax, FÍSICO espontáneamente en cuadrante
Peristalsis disminuida o abolida. Masa palpable alargada en
Posición de las manos: en la mayoría de los casos es suficiente pleuritis. inferior derecho por aumento de
hipocondrio derecho.
una palpación mono manual e incluso no se suele emplear toda la Hiperestesia cutánea (T10-L1). los ganglios mesentéricos.
Aire libre subdiafragmático sugiere perforación de víscera hueca.
Tacto rectal: sangre, prolapso.
mano, especialmente en el lactante, sino que basta la cara palmar En niños es más frecuente la per- Puede simular una apendicitis.
Radiografía de abdomen:
de los dedos, sobre todo el índice y el medio unidos y extendidos foración y, por tanto, los signos de
o ligeramente flexionados, de modo que se emplea casi exclusi- • Distribución de aire intestinal. peritonismo:
vamente la yema de los dedos. A veces para no perturbar la per-
• Aire libre subdiafragmático sugiere perforación. - Blumberg positivo.
cepción de las sensaciones táctiles con el esfuerzo de la presión
se puede palpar con las manos superpuestas de manera que la • Asas centinelas sugieren proceso inflamatorio. - Psoas positivo (si es retrocecal).
- Obturador positivo (si es pelviana).
inferior, que está en contacto con la pared abdominal, recoja los • Niveles generalizados o localizados.
datos y la superior se limite a presionar.
• Distensión abdominal sugiere íleo paralítico u obstructivo. EXÁMENES
La presión será rítmica, aprovechando los movimientos respira-
Leucocitosis con neutrofilia y PCR En la ecografía abdominal Rx abdomen:
• Escasa aireación abdominal en primera fase de invaginación. COMPLEMEN- elevada. aparecen linfadenopatías
torios (inspiración), suave, y siguiendo un sentido ascendente, TARIOS – Ausencia de aire en ciego y
• Presencia de aire ectópico. generalizadas.
desde los polos inferiores hasta los hipocondrios para no olvidar Radiografía simple de abdomen: colon ascendente.
nunca ninguna zona. • Opacidades (cálculos, apendicolitos, cuerpos extraños) ausencia de aire en cuadrante infe-
– Imagen de masa de
rior derecho, asa centinela, niveles
Si el paciente colabora se puede preguntar por el punto más do- • Presencia de masas. densidad agua siguiendo el
hidroaéreos en FID, líquido libre,
loroso y comenzar siempre por la zona más alejada de este punto trayecto de colon ascendente
4.4.3. Ecografía borramiento de la línea del psoas,
y, con mucha suavidad, localizar masas, zona de hiperestesia cu- a transverso.
escoliosis lumbar de concavidad
tánea y punto de mayor dolor a la palpación. Útil para lesiones traumáticas o procesos que asientan en órganos derecha, fecalito o apendicolito. Ecografía abdominal: imagen
parenquimatosos intra o extraparietales: litiasis, dilatación de vías
No se debe olvidar comprobar los orificios inguinales. en diana.
biliares, patología pélvica, masas abdominales, líquido libre. Ecografía abdominal: aumento
Hay que saber distinguir la “auténtica contractura” del “abdo- del diámetro del apéndice >6 mm, Enema opaco: imagen de
men tenso”, hallazgo frecuente que aparece en todos los pacien- 4.4.4. Tomografía axial computarizada aumento del espesor de la pared, escarapela.
tes que cursan con dolor abdominal, apareciendo entonces una No se realiza de rutina. Sirve para valorar lesiones abdominales no compresible. Inflamación de la
resistencia a la palpación y no una rigidez marcada como en la en pacientes politraumatizados estables, lesiones en vísceras grasa mesentérica, dilatación local
contractura. macizas y complicaciones tardías en traumatismos. del intestino delgado sin peristal-
tismo, flemón periapendicular.
En todo caso, la sensación de rigidez propia de la contractura es
fácil de apreciar y diferenciar, así como la resistencia momen- 5. Tratamiento
TRATAMIENTO El tratamiento es quirúrgico. Observación. En casos dudosos Fluidoterapia.
tánea motivada por el llanto, frío, posición anómala o técnica Siempre debe individualizarse en función de la etiología. Lo más
incorrecta. laparotomía exploradora.
importante es excluir aquellos cuadros que cursan con dolor ab- Ayuno e hidratación adecuada. Reducción por enema de bario
Las maniobras probablemente dolorosas deben realizarse siem- dominal y no requieren tratamiento quirúrgico. o agua bajo control ecográfico
El uso de analgesia es controversial.
pre en último lugar (signo de Blumberg, Murphy). o radiológico. Contraindicado
Tener en cuenta realizar la interconsulta con el servicio de ciru-
Se recomienda el uso de antibióti- si existe perforación o
4.3.5. Tacto rectal gía, especialmente si el dolor abdominal es severo o progresivo
cos de amplio espectro en apen- peritonitis. Se puede hacer un
mayor a 6 horas de duración; si existen vómitos biliosos o feca- segundo intento bajo sedación.
No está indicado de rutina. Sólo en casos de fecaloma, duda diag- dicitis flemonosa por 48 hs y en
loides, distensión abdominal con timpanismo difuso, abdomen apendicitis gangrenosa por 5 días.
nóstica, sospecha de patología anexal o apendicitis retrovesical. Cirugía.
tenso, dolor a la descompresión, dolor abdominal sin una etiolo-
En apendicitis aguda existe dolor selectivo en hemiabdomen derecho. gía clara, o en casos de trauma abdominal.
316 317
1 _ ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRÍA 2
Conclusiones
El dolor abdominal agudo es un motivo de consulta muy frecuen- Bibliografía
MAL DESCENSO TESTICULAR
te en la práctica pediátrica, para un adecuado diagnóstico es fun-
damental la anamnesis, el examen físico y tener presente la edad
del paciente para orientar la posible etiología. Abate L, Srugo A, Falaschi A. Aspectos clínicos y epidemiológicos de la
invaginación intestinal en niños menores de 2 años, de la provincia de
Si bien en la mayoría de los casos no obedece a causas quirúr- Hospital del Niño de San Justo. Residencia de Clínica Pediátrica
Mendoza, Argentina. Arch Argent Pediatr 2006.
gicas, es importante siempre descartarlo, y asimismo tener en
Carranza Parejo V, Ruiz C, Ledesma R, Risquete García J, Gutiérrez
cuenta las causas poco frecuentes. Dra. Paula Sanz / Dra. Sabrina Guerra Sánchez / Dra. Soledad Porta Gamallo
Carrasco I et al. Dolor abdominal agudo en la urgencia pediátrica
Jefas de Residencia de Clínica Pediátrica
2006.
Ferrari CM. Abdomen agudo en la infancia: ¿siempre se estudia igual?
SAP Documentos. 6º Congreso Argentino de Pediatría Ambulatoria.
2014.
García Aparicio J. Abdomen agudo en el niño. Hospital Infantil
Universitario La Paz. Madrid. AEP 2010.
Manfrin L. Abdomen agudo médico. SAP. Documentos. 1º Congreso de
Medicina Interna 2016.
Es la anomalía congénita más frecuente en el varón y un recono-
SITUACIÓN CLÍNICA
cido factor de riesgo asociado a infertilidad y cáncer testicular en
Ricardo de 2 años y 3 meses es derivado al servicio de endocrino- la adultez. En la mayoría de los casos la etiología es desconocida.
logía por testículos no palpables. Puede aparecer aislada o asociada a otras anomalías congénitas,
o ser un signo de endocrinopatías, alteraciones cromosómicas o
Antecedentes perinatológicos: Recién nacido de 36 semanas,
alteraciones del desarrollo sexual. Se incluye dentro del llamado
peso de nacimiento 2,700 Kg., hipertensión gestacional, síndro-
síndrome de disgenesia testicular, que engloba también a hipos-
me de distres respiratorio, sospecha de sepsis.
padias, infertilidad y cáncer testicular.
Antecedentes familiares: se destaca menopausia precoz de la
Existen dos modalidades terapéuticas, el tratamiento hormonal
madre.
y/o quirúrgico, sin embargo aún existen controversias sobre la
Al examen físico presenta un peso de 14 kg (pc 75 – 90) talla 93,5 conducta terapéutica más adecuada.
cm (pc 75 – 90).
Palpación tiroidea normal. Mamas en estadío I, Vello pubiano I, Fisiopatogenia

Genitales I (según clasificación de Tanner). No se palpan testícu- En la regulación del descenso testicular intervienen factores
los en bolsa ni resaltos en conductos inguinales. genéticos, hormonales, físicos y ambientales. La gónada indife-
Se realiza ecografía testicular que informa “no se observan tes- renciada comienza a desarrollarse durante la 7ª semana de edad
tículo derecho ni izquierdo en bolsa ni canal inguinal”. Ecografía gestacional. La diferenciación testicular precisa de la presencia
abdominal y renal normal. del gen SRY (brazo corto del cromosoma Y) y de la activación del
gen SOX9.
Se realiza laboratorio: LH<0,100 UI/L (VN hasta 0.9 UI/L), FSH
2,9 UI/L (VN 0.2-3.8 UI/L), TESTOSTERONA <0,025 ng/dl (VN < 1 Clásicamente se describen dos fases: transabdominal e Inguinal.
ng/dl), ESTRADIOL<5 pg/ml (VN < 10 pg/ml), CORTISOL 15,6 ug/ Ambas fases difieren en su regulación hormonal.
dl (VN 5-24 ug/dl), BHCG <0,100 mUI/ml (VN < 2 mUI/ml), 17- En la Fase Transabdominal los testículos se deslizan por la ca-
OH PROGESTERONA 0,20 ng/ml (VN 0.4-3.5 ng/ml), Hormona vidad abdominal hasta situarse junto al orificio inguinal interno,
antimulleriana 96 pmol/L (VN 400 – 2400 pmol/L)). hacia la semana 15 de gestación. Esta fase está regulada por insu-
Se solicita cariotipo convencional. line-like 3 (INSL3), encargado de masculinizar el gubernaculum
testis para el descenso testicular.
Se realiza prueba aguda con gonadotrofina que informa: dosaje
En la Fase Inguinal, a partir de la 28ª semana de gestación, el
basal de LH < 0,100 UI/L, FSH 3,5 UI/L, Testosterona < 0,025ng/
testículo que se encuentra en la entrada del canal inguinal, es
ml. Pos estímulo dosaje de Testosterona 5.72 ng/ml, lo que refle-
guiado por el gubernaculum testis hasta el escroto, situación que
ja la presencia de tejido testicular. Se deriva a cirugía para lapa-
alcanza en la semana 35. Esta fase depende de la producción y
roscopía exploradora.
acción androgénica normal.
REFLEXIONES Frecuentemente la criptorquidia se debe a anormalidades anató-

micas en la fase ínguinoescrotal del descenso testicular.
A partir de la descripción de este caso clínico:
La fase transabdominal está raramente alterada, y sólo cerca de
¿Qué tipo de criptorquidia presenta este paciente?
un 5% de los testículos no descendidos operados se hallan en po-
¿Qué estudios complementarios solicitaría? sición intraabdominal. (1) (2)
¿Realizaría alguna interconsulta? Existen factores de riesgo asociados como antecedentes fami-
liares, RCIU, bajo peso al nacer, tabaquismo durante el em-
COMENTARIOS barazo, diabetes gestacional. Sin embargo, en la mayoría de
los casos no es posible determinar la etiología, probablemente
El testículo no descendido es aquel que no se localiza en la re-
esta sea multifactorial.
gión inferior del escroto o que luego de descender con manio-
bras manuales no permanece en esta localización. Puede ser uni Durante los primeros 6 meses de vida post natal se produce la
o bilateral. llamada mini pubertad, la cual consiste en la elevación transi-
318 319
2 _ MAL DESCENSO TESTICULAR 2 _ MAL DESCENSO TESTICULAR
toria de las gonadotropinas que estimulan a las células de Le- cálido y con las manos templadas, o para facilitar la palpación En presencia de criptorquidia bilateral y/o hipospadias u otra al-
Pronóstico
ydig produciéndose así una elevación de la testosterona sérica. utilizar las manos enjabonadas. El niño debe de estar en posi- teración genital externa, se derivará lo antes posible para estudio
También ocurre un incremento de los niveles séricos de inhibina ción de decúbito supino con las piernas flexionadas y en ab- genético y endocrinológico. (6) Fertilidad y criptorquidia
B y hormona antimulleriana (AMH) productos de las células de ducción completa. La región inguinal se debe explorar en di- La infertilidad es la consecuencia más común de la criptorquidia.
Sértoli. Durante este periodo la gran mayoría de los testículos rección caudal, deslizando los dedos suavemente a lo largo del Tratamiento Está en relación con la edad en la que se lleva a cabo el tratamiento
criptorquídicos descienden. Posteriormente, las gonadotropinas canal inguinal hasta la base del escroto para detectar y llevar el quirúrgico. Los casos de afectación bilateral tienen menor fertilidad
El objetivo del tratamiento es disminuir el riesgo de secuelas y
permanecen en niveles bajos hasta el inicio de la pubertad. (3) testículo al escroto y establecer si permanece allí o si una vez que los unilaterales y que la población general de varones adultos.
complicaciones futuras. Aunque tradicionalmente se han aplica-
suelto vuelve al canal inguinal (Figura 1).Si con esta maniobra Se ha visto que la calidad del semen, es menor en los varones con
Prevalencia do tratamientos médicos con gonadotropinas, en la actualidad el
tenemos dudas podemos explorarlo en posición de cuclillas tratamiento indicado en la criptorquidia es siempre quirúrgico, criptorquidia unilateral que en la población general. Sin embargo
En los niños nacidos de término y peso adecuado su prevalencia (Figura 2).Para poder diferenciar entre un testículo retráctil y esto no se correlaciona con una menor paternidad significativa. (10)
ya que además de descender el testículo al escroto, permite la
se estima entre un 2 a 8%, siendo más alta en los prematuros y una verdadera criptorquidia, se puede recurrir a la posición de exploración del parénquima testicular y la confirmación de la Cáncer y criptorquidia
en los recién nacidos de bajo peso. Aproximadamente un 50% Taylor: el niño sentado y con las piernas cruzadas, lo que dis- existencia o no de un proceso vaginal persistente. (7)
desciende espontáneamente durante los primeros 6 meses de minuye el efecto cremasterico. La criptorquidia es un factor de riesgo fuertemente asociado al de-
vida coincidiendo con la llamada minipubertad. (1) Tratamiento Hormonal sarrollo de cáncer testicular siendo el más común el seminoma. El
Además de evaluar el tamaño, consistencia y movilidad del tes-
Clasificación El tratamiento hormonal se basa en la hipótesis de que la etio- riesgo de desarrollar carcinoma in situ, o invasivo en el tiempo, es
tículo se debe valorar el desarrollo del escroto (normal o hipo-
patogenia de la criptorquidia es debida a una alteración del eje de un 2-3%, y esto es 4 veces mayor que en la población general. (3)
1. Testículo Retráctil: es aquel que no se encuentra localizado plásico) y las características del cordón espermático (si está en-
hipotálamo-hipofiso-gonadal. La eficacia del tratamiento tan-
grosado debemos pensar en un saco herniario permeable o en la
en el escroto pero que puede ser descendido con maniobras
to con HCG como con hormona liberadora de gonadotropinas Seguimiento
manuales, permaneciendo posteriormente en el mismo. Se persistencia del conducto peritoneo-vaginal). También se debe
(GnRH) ha sido cuestionada en los últimos años. Es preciso un seguimiento clínico e incluso ecográfico un año
debe a una hiperactividad contráctil del músculo cremáster. descartar la presencia de hernia inguinal y/o malformaciones
La misma es máxima entre los 5 y 7 años de edad para luego asociadas como hipospadias o micropene lo que sugiere síndro- Los porcentajes máximos de descenso testicular obtenidos se después de la cirugía. En caso de criptorquidia bilateral, se reco-
ir desapareciendo. No son subsidiarios de tratamiento, pero mes cromosómicos o endocrinopatías. describen entre el 10%-20%, con riesgo de reascenso posterior mienda además otra valoración en el período prepuberal. Los ni-
en un 20% de estos, por lo que la indicación prioritaria del trata- ños que muestran un descenso espontáneo deberán ser valora-
precisan seguimiento posterior hasta la pubertad por tener Estudios Complementarios
miento hormonal se centra en la mejora de la fertilidad en la eta- dos frecuentemente, debido al elevado riesgo de reascenso. (10)
mayor riesgo de ascenso.
Ante la presencia de criptorquidia unilateral asociada a otras pa pospuberal (8) .Sin embargo, estudios recientes han mostrado
2. Criptorquidia congénita: cuando el testículo no descendido anomalías, criptorquidia bilateral o ausencia de testículos palpa- los posibles efectos deletéreos sobre el testículo, como un au- CONCLUSIÓN
permanece fuera de su posición ortotópica luego de los 6 me- bles, se debe descartar un trastorno de la diferenciación sexual, mento de la apoptosis de las células germinales en comparación
La criptorquidia es la malformación congénita más frecuente que
ses de la vida postnatal. Puede localizarse en abdomen, re- debiendo realizar los siguientes estudios: con los que habían recibido tratamiento quirúrgico. Por lo cual no
afecta a los genitales externos en el varón y está asociada a mor-
gión inguinal, supra escrotal, escrotal alto y ectópico (pene, se debe recomendar de manera sistemática, y es necesario indi-
• Cariotipo. bilidad futura a pesar del tratamiento. Es de suma importancia que
fémur, periné). vidualizar los casos. (8) (9)
el médico pediatra realice un examen físico minucioso con el fin de
• Dosaje de Gonadotropinas y testosterona basales: antes de los
3. Criptorquidia adquirida: cuando se produce un ascenso o re-
seis meses de edad.
Tratamiento Quirúrgico detectar la presencia o no del testículo en el escroto, aislado o aso-
ascenso del testículo durante la niñez. En su etiopatogenia se ciado a otros trastornos del desarrollo sexual, con el fin de derivar al
• Inhibina B y AMH: son hormonas producidas por el testículo La orquidopexia constituye actualmente el tratamiento de elec-
postula una falla en la elongación del conducto espermático niño en forma temprana e instituir una terapéutica precoz.
y pueden ser detectadas durante toda la vida mientras que las ción. Existen diferentes abordajes (10):
durante la niñez debido a remanentes fibrosos del proceso
vaginalis. hormonas del eje hipotálamo-pituitario y la testosterona son • Testículo no descendido palpable: se realiza generalmente
muy bajos o indetectables entre los 6 meses y el inicio puberal. abordaje inguinal o escrotal alto.
4. Anorquia: cuando no es posible encontrar la gónada, incluso
Por este motivo el dosaje sérico de AMH e inhibina B son pila- • Testículo no palpable unilateral: se realiza cirugía laparoscópi-
tras el empleo de las pruebas complementarias y la cirugía.
res importantes en la valoración de la función testicular en el ca, es de utilidad diagnóstica y terapéutica.
periodo prepuberal. Referencias bibliográficas
Diagnóstico y manejo • Testículo no palpable bilateral: siempre debe realizarse cario-
• Estímulo con HCG (hormona gonadotropina coriónica de efec- tipo y dosaje de hormonas, eventual prueba de estímulo de
Anamnesis
to similar a la LH, estimulando la secreción de testosterona). secreción de testosterona pos hCG. Si se sospecha o confirma
Antecedentes familiares de criptorquidia u otras alteraciones re- Esta prueba tiene un valor predictivo positivo del 89% y ne- presencia de testículo debe realizarse exploración laparoscó- 1. Virtanen HE, Cortes D, Rajpert-De Meyts E, et al. Development
lacionadas (hipospadias, varones estériles, otras malformacio- gativo del 100%; por lo que, su negatividad es diagnóstica de and descent of the testis in relation to cryptorchidism.ActaPaediatr
pica. En general se trata de realizar la orquidopexia de un tes-
2007; 96(5):622-7.
nes del aparato genitourinario). Antecedentes obstétricos: edad anorquia, y su positividad sugiere la presencia de testículo de tículo por vez. En caso de que haya complicaciones pos quirúr- 2. Hutson J. Treatment of undescended testes-time for a change in
gestacional, peso al nacimiento, ingesta o contacto con fármacos tamaño suficiente para intentar la cirugía exploradora. (5) gicas se trata de preservar la función hormonal del testículo no European traditions. Acta Paediatr 2007; 96:608-10.
antiandrogénicos. Interrogar la edad en la cual se constata la au- operado. La biopsia testicular no está indicada. 3. Vaiani, Rivarola, Belgorosky. Criptorquidia. Servicio de
Estudios de imágenes Endocrinología Hospital de Pediatria Garrahan. Acta Paediatr
sencia del testículo en bolsa.
Los estudios por imágenes son de utilidad limitada. Ningu- La edad óptima para la corrección de la criptorquidia todavía no 2007; 96(5):622-7.
Examen físico ha sido establecida. Sin embargo, para preservar la fertilidad fu- 4. López-Cruz G, Pérez-Campos E, Hernández-Cruz P.Criptorquidia:
no de ellos permite evitar la laparoscopia, pero pueden ayudar Importancia del Diagnóstico Oportuno. Bol Clin Hosp Infant Edo
tura y disminuir la incidencia de cáncer testicular, numerosos
Es importante realizar la exploración física en un ambiente a localizar la gónada y a identificar otras anomalías del aparato Son 2007; 24(1): 32-7.
estudios avalan la corrección temprana de la misma. Basado en 5. John M, Huston MC, Clarke C. Current management nof the
genitourinario.
estudios que demuestran cambios histopatológicos testiculares, undescend testicle. Seminars in PediatricSurgery. 2007;16: 64-79.
La ecografía es útil para valorar el testículo cuando es palpable, actualmente es aceptado en forma consensuada realizar la co- 6. Merino Moína M. Cribado de la Criptorquidia. PrevInfad /PAPPS
no así para identificar testículos abdominales. Puede dar infor- rrección antes de los 2 años de edad. (3) (11) infancia y adolescencia. Octubre 2008.
7. Huertas L, Espinosa Góngora R, Muñoz Calvo MT. Patología del
mación sobre los genitales internos anormales o la presencia de
Si bien podría ser importante la edad en que se corrige la criptor- descenso testicular.. Pediatr Integral 2014; XVIII (10): 718-28.
tumor. 8. Thorsson A, Christiansen P, Ritzen M. Efficacy and safety of
quidia para prevenir el desarrollo de cáncer testicular, hasta el
hormonal treatment of cryptorchidism. Current state of the art.
La resonancia magnética es de utilidad en la sospecha de testí- momento no hay evidencias que la resolución de la criptorquidia ActaPaediatr 2007; 96:628-30.
culos intraabdominales, con el inconveniente de la sedación del antes de los 2 años disminuya aún más los riesgos de desarrollar 9. Pyörälä S, Huttunen NP, Uhari M. A review and meta-analysis of
niño y su alto costo. cáncer.(3) hormonal treatment of cryptorchidism.J ClinEndocrinolMetab 1995
80:2795-9.
Manejo Existe consenso entre los especialista en no realizar la cirugía 10. Espinosa-Fernández, Pedro López-Siguero. Criptorquidia. An
antes de los 6 meses de edad, ya que es un periodo en el que Pediatr Contin. 2009;7 (6):333-8
Los niños con criptorquidia deben ser derivados a un cirujano o 11. Gryngarten, Pipman, Escobar et all.Tendencias actuales en el
se puede producir el descenso testicular al escroto de forma
urólogo infantil, si la situación persiste a los 6 meses o cuando se tratamiento y seguimiento de la criptorquidia. Arch Argent Pediatr
Figura 1 Figura 2 espontánea.
detecte a una edad posterior. 2009; 107(2):176-80.
320 321
3 3 _ ESCROTO AGUDO
ESCROTO AGUDO Torsión intravaginal (en badajo de campana)

Se produce por una fijación anormal del testículo y del epidídi-
hernia. Se palpa un aumento de volumen doloroso en la zona es-
crotal y en el canal inguinal, cordón espermático.
mo dentro de la túnica vaginal; esta alteración en la fijación es La zona de la piel está enrojecida y edematosa. No es posible su
bilateral. reducción.
Durante la pubertad existe elongación y rápido crecimiento del Pueden existir signos de obstrucción intestinal.
Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Diego Paroissien. Servicio de Pediatría pedículo vascular testicular que, sumados a la contracción rápi-
da del cremáster, explicarían la predisposición para la torsión en Manifestaciones clínicas
Dra. Mabel Kamuda Jefa del Servicio de Pediatría esta etapa de la vida. En adolescentes entre 13 y 16 años (90%). El escroto agudo es un síndrome caracterizado por dolor escrotal,
Dra. Soledad Cartasso Instructora de Residentes de aparición brusca, gran intensidad y acompañado de inflama-
Dra. Carmen Ibarra / Dr. Patricio Cascallar Jefes de Residentes Torsión de hidátide
ción local.
Dra. Viviana Russo / Dra. Elián Colombo / Dra. Elizabeth Troncoso / Dra. Virginia Heinzen El apéndice testicular (hidátide de Morgagni) es un remanente del
/ Dr. Carlos Bruni / Dra. María V. Pérez / Dra. Romina Cabrera / Dr. Cha Tong Mi /Dra. Eliana conducto Mülleriano y el epididimario del conducto de Wolff. Es
La importancia de su conocimiento reside en evitar la pérdida de
Pradejczuk / Dra. Betty Martínez / Dra. Yessica Beltrán / Dra. Andrea Montenegro / Dr. una causa común de dolor escrotal agudo, que se presenta con ma-
un testículo, en el caso de tratarse de una torsión. Es importante
Jorge Vidal / Dra. Ivana Gareca / Dra. María Pereyra / Dr. Romel Camacho / Dra. Adriana yor frecuencia en niños pre púberes. Sería resultado del estímulo
recordar que el testículo pende de su pedículo que está formado
Fariña / Dra. Mercedes Sullca / Dra. Patricia Taboada / Dra. Silvia Vedia hormonal que aumenta su tamaño y lo predispone a la torsión. La
por arterias, venas, el conducto deferente y el músculo cremáster.
Residentes de Pediatría presentación clínica simula una torsión testicular, con dolor de Normalmente permanece fijado al escroto por su cara posterior
inicio súbito, a veces, acompañado de náuseas y vómitos. lo que impide su torsión.
Orquiepididimitis Las principales causas de éste síndrome son:
No se observan con frecuencia en la etapa prepuberal sino en pe- 1. Torsión de testículo:

Determinar estudios diagnósticos. ríodos posteriores, presentan generalmente una sintomatología
Situación clínica urinaria baja como: disuria, piuria y fiebre.
a. Extravaginal o neonatal.
Elegir terapéutica adecuada. b. Intravaginal.
Niño de 8 años con dolor testicular Existe enrojecimiento y edema del escroto que es doloroso a
c. Torsión de testículo en caso de mal descenso previo.
Lucas de 8 años de edad es traído a la guardia por su madre refi- Comentarios la palpación, en ocasiones es difícil distinguir el epidídimo del
riendo dolor testicular de 12 hs de evolución. Como antecedente testículo. El cordón espermático se encuentra aumentado de ta- 2. Torsión de hidátide.
En pacientes que se presentan a los departamentos de emer- maño y doloroso. En etapas iniciales el testículo es de tamaño
refiere traumatismo en región inguinal el día previo mientras
gencias pediátricas con cuadros de Escroto agudo, en primera normal, pero a medida que transcurre el tiempo, el hidrocele se- 3. Orquiepididimitis.
jugaba al futbol.
instancia se debe determinar el grado de urgencia y establecer cundario al proceso inflamatorio puede confundir con aumento Si bien se podrían incluir otras causas, el síndrome típico es pro-
Antecedentes: diagnóstico presuntivo a fin de determinar el plan terapéutico real del testículo. ducido por las tres causas mencionadas. Desde un punto de vista
Paciente con antecedente de agenesia de testículo derecho, sin adecuado. práctico es conveniente pensar que todo escroto agudo es una
otros antecedentes patológicos a destacar. Vacunación completa PATOLOGÍA torsión de testículo hasta que se demuestre lo contrario.
según calendario actual. Definición CLINICA TORSIÓN TORSIÓN DE ORQUIEPIDIMI-
Examen físico: El escroto agudo es un síndrome caracterizado por la inflama- TESTICULAR HIDÁTIDE DITIS La principal causa a descartar
ción aguda del escroto debida a cambios en su contenido y que es la torsión de testículo
Paciente en regular estado general, álgido, reactivo, clínicamen-
generalmente tendrá todos los signos clínicos de la inflamación: Dolor ++++ ++++ ++
te estable, compensado hemodinamicamente y en suficiencia Una vez establecida la torsión del pedículo vascular, se desen-
dolor, calor, aumento escrotal de la temperatura, rubor, enroje-
cardiorrespiratoria. cadenan los fenómenos oclusivos que terminan con el infarto
cimiento y edema del escroto e impotencia funcional con aboli- Fiebre +- +- +
del testículo. Si bien no es del todo claro el porqué, a la lesión
Afebril en todo momento. ción del reflejo cremasteriano. del testículo afectado se pueden agregar lesiones del contralate-
Vómitos + +- -
Presenta testículo izquierdo eritematoso, doloroso a la palpa- Debe ser considerado una emergencia. ral aparentemente por un mecanismo de tipo inmunológico. Se
ción, tumefacto, reflejo cremasteriano homolateral presente. debe considerar la posibilidad de necrosis isquémica por oclusión
Se manifiesta por dolor escrotal de aparición brusca con irradia- Flogosis +++ ++ ++++ vascular y la atrofia contralateral por posible daño inmunológico.
Bolsa escrotal derecha sin contenido.
ción ascendente inguinal, tumefacción escrotal y ocasionalmen-
Abdomen blando, sin reacción peritoneal, sin masas palpables. te náuseas y vómitos. Reflejo El cuadro clínico típico se presenta con: Dolor: agudo, intenso.
cremaste- +- + + Flogosis: eritema, calor, dolor, tumor, edema, induración. Fie-
Resto s/p. En el niño pequeño también se puede manifestar únicamente riano bre: indistintamente. Náuseas y vómitos: como respuesta vagal.
por enrojecimiento del escroto. Disuria. Reflejo cremasteriano: típicamente ausente en la torsión
Evaluación diagnóstica Disuria - - + de testículo. Cordón: engrosado, gran sensibilidad en la torsión
Se realizó ecografía y doppler testicular de urgencia, presentan-
Etiología de testículo. Testículo ascendido, palpar epidídimo normotópico.
Cordón + - -
do patrón vascular conservado, con inflamación de piel y partes Las causas más comunes son: torsión testicular, torsión de los El signo de Prehn: es el aumento del dolor al elevar el testículo
blandas. Asumiéndose cuadro secundario a traumatismo y des- apéndices testiculares o epididimarios (hidátides, restos em- afectado y es muy sugerente de torsión testicular (normalmente
Transilu-
cartándose torsión testicular. briológicos) y orquiepididimitis. +- +- +- en otras causas de dolor éste se alivia al elevar el o los testículos).
minación
Torsión testicular
Plan terapéutico Diagnósticos diferenciales
Se optó por seguimiento ambulatorio con reposo y analgesia con
Es una urgencia quirúrgica. Consiste en la torsión del testículo Figura 1. Diagnósticos diferenciales.
Otras causas pueden provocar un cuadro muy semejante al es-
o cordón espermático sobre su propio eje, lo que compromete Tomado de PRONAP. 2016. Módulo 3. Capítulo 2. pag 53
AINE reglada. croto agudo, pero son fáciles de distinguir por ser diferentes los
la irrigación testicular. Luego de 6 horas se produce necrosis del
antecedentes y la etiología.
epitelio germinal y a las 12 horas, la de las células intersticiales.
Reflexiones Hernias inguinoescrotales complicadas • Infecciones de la piel del escroto
Torsión extra vaginal
Identificar probable urgencia. • Traumatismos
Ocurren como complicación de una hernia inguinal por persis-
Resulta de la torsión del cordón espermático proximal a la túnica
Establecer diagnósticos diferenciales. tencia del conducto peritoneo vaginal. • Tumores
vaginal. Se produce en la etapa perinatal durante el descenso tes-
Elaborar diagnóstico presuntivo. ticular antes de la fijación en el escroto. Se recoge generalmente el antecedente de la existencia de la • Edema escrotal
322 323
3 _ ESCROTO AGUDO 3 _ ESCROTO AGUDO
• Hidrocele como causas de epididimitis. A su vez refuerzan la indicación de

Exámenes complementarios
antibióticos en los casos de signos clínicos o bioquímicos de ITU
• Púrpura de Scholein-Henoch
Los estudios de laboratorio deben incluir el análisis y el cultivo (Piuria, urocultivo positivo). Bibliografía
Infección de la piel: existe el antecedente de un foco primario y de orina.
A su vez es importante destacar la necesidad de buscar alteraciones
el contenido del escroto es normal.
Un análisis de orina patológico es indicativo de epididimitis. anatómicas que hayan podido predisponer a esta infección y even-
Traumatismo testicular: frecuente en el niño, pero debido a tual tratamiento urológico de las mismas en caso de presentarse. Heinen F. Escroto agudo. Arch Argent Pediatr 2011; 99(6).
Las determinaciones séricas no sirven generalmente para estable-
la gran movilidad del teste y el pequeño tamaño, las lesiones Kliegman R, Berhman R. Tratado de Pediatría Nelson. 19ª. ed. Madrid:
cer el diagnostico, excepto cuando se sospecha un tumor testicular. Nuevamente se remarca la necesidad de, ante la mínima duda,
no son tan graves. Se presenta como un dolor intenso des- Elsevier España; 2012.
realizar exploración quirúrgica del escroto a fin de descartar una
pués del trauma que cede espontáneamente en breve tiem- Después de la valoración inicial, los estudios de imagen pueden Tovar JA. Patología aguda del testículo y sus anejos en niños. Madrid:
torsión testicular.
po. Puede llegar a producir cuadro vagal y síncope en algunos ayudar a establecer el diagnostico, ya que pueden valorar si el Hospital Universitario La Paz; 2012.
pacientes. flujo testicular es normal, reducido o aumentado. Orquitis Trinchet Soler RM, Vásquez Merallo E. Escroto agudo en la infancia.
Entre estos estudios se incluyen la ecografía doppler color y la Archivos Argentinos de Pediatria 2011.
Examen físico: aumento de volumen del hemiescroto o de am- Dado que la gran mayoría de las etiologías son virus se indica tra-
bos escrotos, enrojecimiento y tumefacción por la inflamación, gammagrafía testicular con medición del flujo, aunque esta últi- tamiento de sostén con analgesia y reposo ante este cuadro. En
ma se realiza en contadas ocasiones. caso de sospecharse infección bacteriana requeriría antibióticos.
puede existir hematocele y también hematoma escrotal o equi-
mosis de intensidad y tamaño variable. Doloroso a la palpación y Por otra parte, la ecografía está indicada cuando existe un hidro- Como expuesto previamente ante la duda diagnóstica está indi-
difícil de definir las características del teste. cele y el testículo no se puede palpar, o si se detecta una anomalía cada la exploración quirúrgica.
testicular. Los estudios de imagen no tienen una precisión del
Transiluminación negativa.
100 % y no deben utilizarse para decidir si un niño con dolor tes-
La ecografia testicular visualiza un hematocele e integridad o no ticular requiere asistencia urológica.
del testículo y epidídimo.
La ecografía doppler color es la técnica realizada con mayor fre-
Tratamiento: si es una contusión simple: tratamiento ambulato- cuencia y permite valorar el flujo sanguíneo y las características
rio con antinflamatorios, reposo y fomentos fríos. Seguimiento morfológicas testiculares. Su precisión es del 95 % con un eco-
en su área de salud. grafista experto. Pueden darse resultados falsos negativos en un
niño con una torsión testicular si esta es inferior a 360 grados
Si el dolor persiste o aumentan los signos físicos, después de una
y su duración es breve, puesto que la perfusión testicular puede
hora de transcurrido el trauma, hay que valorar la posible rotura
estar conservada. Por otra parte, en los niños prepuberales puede
o torsión del teste y está indicado el tratamiento quirúrgico.
resultar difícil la constatación del flujo sanguíneo hasta en un 15
Edema escrotal idiopático: generalmente se observa la piel del % de los testículos normales.
escroto edematosa, bilateral, es poco doloroso y no hay aumen-
to de la temperatura. El tratamiento es sintomático (reposo, fo- Tratamiento
mentos fríos) y se soluciona espontáneamente en pocos días sin
Torsión testicular
dejar secuelas. Ej: Picadura de insecto.
EL tratamiento debe ser quirúrgico de urgencia, sin demoras en
Hidrocele: hay una alteración en el contenido del escroto, pero confirmación de diagnóstico ante una fuerte sospecha clínica.
está ocupado por líquido, es translúcido. No se presenta como un Desde el ingreso a guardia si en 2 horas no se realizaron estudios
cuadro agudo, la piel del escroto es normal, no está enrojecida. confirmatorios se debe realizar exploración quirúrgica.
Síndrome purpúrico anafilactoide de Scholein-Henoch: hasta La vía de abordaje quirúrgico es la transescrotal. El éxito de la
un tercio de los pacientes con este síndrome pueden presentar detorsión es máximo si el procedimiento se realiza antes de las 6
aumento de volumen y edema del escroto, dolor y enrojecimiento. horas de iniciado el episodio, cae progresivamente con el tiempo
Conducta: el tratamiento es el del síndrome que lo origina. Se rede evolución.
porta que tiene buena respuesta al uso de esteroides. No necesita Es menester asegurar la fijación del otro testi debido a que los
tratamiento quirúrgico. factores predisponentes pueden ser bilaterales.
Tumores testiculares: los tumores del testículo y de las estruc- Un capítulo aparte son las torsiones del neonato en dónde el abor-
turas paratesticulares, pueden simular un escroto agudo en un 10 daje es por vía inguinal ya que suelen ser supravaginal o cordonal.
– 15% de los casos. Una buena anamnesis establece la diferencia
Si se sospecha el cuadro de torsión testicular con resolución es-
con un proceso agudo.
pontánea se debe realizar la orquidopexia bilateral preventiva.
Son lesiones del teste poco dolorosas o indoloras, que se presen-
Torsión de hidátide
tan como un nódulo sólido, firme y duro, generalmente de super-
ficie irregular sin lesión de la pared escrotal, cuando es dolorosa En caso que haya fuerte sospecha diagnóstica con observación de
puede confundirse con una orquiepididimitis o con una torsión la hidátide azulada en forma transescrotal, se palpa tumefacta,
testicular. En ocasiones provocan dolor del cordón espermático y se corrobora tamaño normal y ubicación adecuada del testícu-
sensación de pesantez escrotal e hidrocele secundario. lo; se puede realizar tratamiento conservador con analgésicos no
esteroideos y reposo. Sin embargo, ante la mínima sospecha de
La ecografía escrotal tiene sensibilidad de un 100% para el diag- torsión testicular se debe practicar exploración quirúrgica.
nóstico de las lesiones tumorales testiculares, debe completarse
el estudio con TAC y marcadores tumorales para determinar la Orquiepididimitis
extensión de la lesión. Pensando a la infección urinaria y su infección retrógrada del
epidídimo como primer causa , el tratamiento es dirigido a esta
Necesita tratamiento quirúrgico con criterios oncológicos pero
etiología con antibióticos de referencia para la misma.
como una urgencia relativa, luego de hacer los estudios corres-
pondientes similares en general a los necesarios ante un tumor Ciertos autores exponen un probable manejo conservador y de
abdominal (ver conducta a seguir ante un tumor abdominal). sostén por considerar una alta prevalencia de procesos virales
324 325
NÚCLEO
SITUACIONES
CLÍNICAS
Categoría
Afecciones de la piel
326 327
1
AFECCIONES DERMATOLÓGICAS
FRECUENTES EN LA INFANCIA
Hospital Subzonal Especializado Materno Infantil “Ana Goitia” de Avellaneda
Dra. Mariana Casa Instructora / Dra. Paula López Jefa de Residentes / Dra. Griselda Paiva Jefa de Docencia
Dra. Laura Graziano / Dra. Giselle Asis / Dra. Jesica Lorena Pereira Residentes
Dra. Nora Graciela Tito, revisora
Médica dermatóloga jerarquizada. Médica dermatóloga pediatra UBA. Médica asistente del Hospital de
Niños Ricardo Gutiérrez. Docente UBA pregrado y posgrado Cátedra de Dermatología UBA. Hospital de
Niños R. Gutiérrez CABA, Unidad académica y asistencial
Urticaria Urticaria en relación a infecciones:
Es una enfermedad frecuente definida por aparición de pápulas Virus y bacterias: la infección es la causa más frecuente de ur-
pruriginosas edematosas fugaces, localizadas o difusas, aguda o ticaria en la infancia. Se diagnostica habitualmente por la clínica
crónica. y la exclusión de otros desencadenantes. Las infecciones que se
asocian con mayor frecuencia a urticaria son las virales de vías
En los niños una característica es la aparición de zonas equimó-
respiratorias altas y del tracto gastrointestinal. La duración me-
ticas, a veces de aspecto hemorrágico, con angioedema de la cara
dia de la urticaria es de pocos días. En el 80% de los casos, la du-
y las extremidades.
ración es menor de una semana. Puede asociarse a angioedema,
Otra variedad en el niño es la urticaria polimorfa o figurada con incluyendo afectación articular.
zonas arciformes, policíclicas con centro necrótico o equimótico
Parásitos: las infecciones parasitarias, especialmente con hel-
asociada a angioedema de cara, manos y pies y dermografismo,
mintos, equinococo, toxocara y estrongiloides, pueden causar urti-
con prurito casi constante.
carias agudas asociadas con eosinofilia marcada.
La edad de mayor frecuencia es entre los 4 meses a 4 años.
Hongos: las infecciones fúngicas o dermatofitosis pueden cursar
Las manifestaciones sistémicas se limitan a fiebre y la erupción con brotes de urticaria.
desaparece en menos de 10 días.
Urticaria mediada por complemento:
La primera causa de la urticaria aguda del niño es la infección (vi-
La activación de la vía clásica o alternativa del complemento puede
rales) pero también pueden ser medicamentosas (antibióticos,
producir urticaria. La vía clásica se activa por reacción antígeno-
antipiréticos), alimentarias (huevo, leche), etc.
anticuerpo y la vía alternativa puede ponerse en marcha por po-
En las urticarias crónicas la persistencia de lesiones es mayor lisacáridos, lipopolisacáridos (endotoxinas bacterianas), medica-
a seis semanas, es más rara en niños, hay que interrogar sobre mentos, colorantes, etc.
alimentos histamino-liberadores consumidos en exceso (falsa
En la enfermedad del suero, con un intervalo de 7 a 12 días tras la
alergia alimentaria) en todos los angioedemas de cara y peri-
administración de fármacos o productos biológicos, se presen-
bucales hay que buscar alimentos desencadenantes (proteínas
ta un cuadro de erupción urticariana, fiebre, artralgia-artritis e
de la vaca) otras sustancias pueden ser contacto con globos ,
hipocomplementemia, aunque la enfermedad del suero típica es
factores físicos por presión en dermografismo , urticaria por
rarísima en la infancia. Tras la administración de hemoderivados
calor,acuagénica,por exposición al frío, también el estrés, el
pueden aparecer erupciones urticarianas que se relacionan con
ejercicio físico, las duchas calientes en casos de adolescentes y
inmunocomplejos, activación del complemento.
de tipo urticaria colinérgica.
Urticaria por alteraciones del metabolismo
Edema Angioneurótico: son de tipo familiar con angioedema de
del ácido Araquidónico:
labios, párpados, manos, lengua, faringe y genitales, de transmi-
sión autosómica dominante, y se debe dosar el inhibidor de C1Q En la infancia, la intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos
esterasa por déficit cuali o cuantitativo. (AINE) provoca fundamentalmente edema palpebral. El meca-
nismo está relacionado con la inhibición de la ciclo-oxigenasa,
Urticaria Vasculitis: se debe sospechar si las placas son fijas,
que interfiere la producción de prostaglandinas a través del ácido
prolongadas y debe descartarse enfermedad de Still, síndrome
araquidónico. La sintomatología comienza entre 30 y 90 minu-
CINCA, síndromehiper- IgD, síndrome de Gleich. Generalmente
tos tras la administración del fármaco y es dosis dependiente. Es
se asocian a síntomas sistémicos. Las mutaciones de Criopirinas
común la edema periorbitario, que desaparece a lo largo de 24-36
son evidentes en síndrome CINCA y urticarias al frío.
horas. La intolerancia a AINE se ha asociado con intolerancia a
La urticaria crónica puede asociar también a leucemia o linfomas colorantes. Los AINE pueden exacerbar las lesiones urticariales
o patologías endócrinas. desencadenadas por otros mecanismos.
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1 _ AFECCIONES DERMATOLÓGICAS FRECUENTES EN LA INFANCIA 1 _ AFECCIONES DERMATOLÓGICAS FRECUENTES EN LA INFANCIA
Urticaria de contacto no IgE mediada (tóxicas): Los nevos congénitos son pequeños si el tamaño es menor a 1,5 Hay evidencia de destrucción de los melanocitos por producción
cm y grande si es de más de 20 cm. de células T dirigidas contra estas células.
El cuadro aparece como lesiones en áreas expuestas tras el con-
tacto con plantas o animales que segregan sustancias irritantes Las complicaciones de interés son la transformación maligna y la En la mayoría de los pacientes la primera lesión se produce en
como ortigas u orugas, puede causar síntomas a distancia y en afectación neurológica en las melanosis lepto-meníngea infil- zonas expuestas como las superficies dorsales de las manos, cara
ocasiones urticarias mediadas por IgE. Estos lepidópteros son trantes, aunque la probabilidad es baja. y cuello. Puede extenderse a todo el cuerpo.
responsables de consultas por urticaria en los niños en edad La mayoría de nódulos que aparecen sobre la superficie de los ne- Los niños pueden presentar un “halo nevo” o sea un nevo que
preescolar. vos son benignos, pero la aparición de nódulo maligno cambia de se rodea de una zona hipocrómica.
Tratamiento de urticaria: en la forma aguda los antihistamí- manera radical la conducta a seguir.
El vitíligo puede afectar el pelo con aspecto de canicie precoz
nicos anti H1 no anticolinérgicos de segunda generación se in- En caso de lesiones benignas la afectación estética y el daño psi- (leucotriquia o poliosis).
dican durante al menos durante 2 semanas (Oxatomida del RN cológico son el principal tema a tratar pero frente a la malignidad
en adelante, Desloratadina y Cetirizina a partir de los 2 años, Existe el fenómeno de Koebner que genera la lesión hipopig-
o la afectación neurológica se pone en marcha estudios indispen-
Levocetirizina a partir de los 6 años, Fexofenadina a partir de mentada luego de traumatismos. En aquellos niños con lesiones
sables en edad temprana.
los 6 años. Otros anti -H1 que tienen acción anti-colinérgica de de reciente aparición ocurre la repigmentación sobre todo en ve-
primera generación son la Hidroxicina, que puede utilizarse del La Melanocitosis leptomíngea de Rokitanski y van Bogaert se rano por la exposición a los rayos UV.
lactante en adelante. describe como la presencia de nevos en la leptomeninge que
La repigmentación ocurre en forma de pequeñas máculas claras
pueden obstaculizar la circulación del líquido cefalorraquídeo y
En urticaria crónica evitar factores desencadenantes y en caso de que simulan efélides y que reflejan la migración de los melanoci-
en caso de nevo cutáneo pueden transformarse en melanoma,
resistencia a los anti H1 de segunda, durante 4 a 8 semanas se tos que quedaron indemnes en el folículo piloso.
ambos de mal pronóstico.
puede asociar anti H1 de primera generación en tomas vesperti-
El tratamiento del vitíligo es con Corticoides tópicos de media-
nas durante 8 semanas. Los criterios diagnósticos son la presencia de nevos pigmenta-
no nivel dos veces al día o inhibidores tópicos de la Calcineurina
rios gigantes o la presencia de múltiples nevos de tipo “dálmata”
como Tacrolimus.
asociado a melanosis leptomeníngea con o sin melanoma cutá-
neo o visceral. Es muy importante la fotoprotección con pantallas solares de
En los recién nacidos un rasgo habitual es la presentación de FPS 50 para evitar daño solar en zonas acrómicas.
hidrocefalia cuyos signos son las convulsiones, retardo psico- Otro recurso terapéutico es el Calcipotriol en ungüento análogo
motor, síndrome de hipertensión endocraneana, parálisis de de la vitamina D asociado a foto-terapia o la fototerapia en niños
nervios craneales, signos meníngeos, edema de papila aislado, con RUV- B de banda estrecha , dos sesiones semanales durante
mielopatía. un año como máximo, cuando las lesiones son muy extendidas.
En el LCR puede haber melanocitos en exceso, y en la leptome-
ninge en autopsia se observa infiltración melanocitaria perivas- DERMATOSIS ERITEMATO-ESCAMOSAS ANOMALÍAS VASCULARES
cular o de los senos de espacios de Virchow Robin que generan Pitiriasis rosada de Gibert Las anomalías vasculares comprenden los tumores vasculares y
hipertensión endocraneana por infiltración.
Es un exantema agudo, eritemato-escamoso, vinculado a con- las malformaciones vasculares. Primeramente fueron clasifica-
La zona habitual de afectación es la fosa interpeduncular y las tacto viral del grupo Herpes. das por Mulliken y Glowacki en 1982; luego esta clasificación fue
zonas ventrales del puente, del cerebelo y de la médula espinal. modificada en 1996 por la Sociedad Internacional para el estudio
La lesión inicial es una placa primaria que se conoce como placa de las Anomalías Vasculares y revisada en 2014, según se detalla
Nevos congénitos En relación a cómo estudiar la melanocitosis LM. existe contro- madre o heráldica, de mayor tamaño que las siguientes y presen- a continuación.
versia en relación si hay que hacer en forma sistemática imáge- ta un eritema que sobrepasa la escama central.
Los nevos congénitos son tumoraciones benignas cuya transmi-
nes con RMN con gadolinio con anestesia general. TUMORES VASCULARES
sión hereditaria es excepcional, en general son casos esporádicos. Luego de una o dos semanas aparece un exantema generaliza-
En los nevos melanociticos gigantes son importantes la evalua- Benignos:
Probablemente por los patrones en la piel se sugiere que sean do predominantemente en el tronco, de duración aproximada de
ción dermatoscópica por epiluminiscencia por un médico entre- 6-8 semanas. Sin variaciones en sexo y edad, se observa entre • Hemangioma infantil
mosaicos somáticos con mutaciones en estadios precoces del de-
nado y el estudio histopatológico ante la duda clínica. los 10 y los 45 años de edad, con incidencia en otoño y primavera.
sarrollo melanocitario. • Hemangiomas congénitos
El hecho de no haber visto formas generalizadas de estos ne- LESIONES HIPOPIGMENTADAS Se han descrito casos en lactantes. • Granuloma piógeno
vos hace sospechar que si fuera una anomalía homocigota ge- Pitiriasis versicolor
Vitíligo: • Angioma tufted
neralizada que afectara células germinales sería letal , entonces
los casos extendidos familiares podrían ser considerados según Es una patología que se caracteriza por máculas hipopigmenta- Es una micosis superficial de la piel más frecuente en adolescen- Localmente agresivos o borderline:
el profesor R.Happle como herencia paradominante donde los das o acrómicas,por pérdida de melanocitos de la epidermis y de tes, asintomática, producida por una levadura del género Ma-
• Hemangioendotelioma Kaposiforme
heterocigotas son fenotípicamente normales con mutaciones los folículos pilosos, de causa desconocida. lassezia., que coloniza la piel del RN en los primeros 3 meses de
transmitidas silenciosamente a través de muchas generaciones vida. En adolescentes se presenta preferente en parte superior Hemangioma infantil
Afecta al 4 % de la población y generalmente comienza en la infancia.
y sólo se ponen de manifiesto cuando hay una pérdida de hetero- del tórax y espalda con extensión hacia la raíz de los miembros Es una proliferación benigna de células endoteliales. Se trata del
cigosidad en momentos tempranos del desarrollo melanocitario Las lesiones tienen contornos geográficos pudiendo presentarse superiores y cuello. En los lactantes se localiza en región frontal. tumor benigno más frecuente en la infancia. Se observa en un
dando lugar a un clon homocigota o hemicigota. El carácter clo- como formas clínicas generalizadas, localizados o segmentarios 3-10% de la población.Es prevalente en el sexo femenino 3:1, y
Se caracteriza por pequeñas máculas, múltiples, de 0,3-1 cm con
nal o no de los nevos congénitos no ha sido bien establecido aún siendo esta última más estable en su evolución. en algunos casos, como en el síndrome de PHACES, el predomi-
pequeñas escamas finas, confluentes, el color puede ser amarro-
y las publicaciones son controversiales. nio femenino llega a 9:1.
El diagnóstico es clínico habiendo una susceptibilidad genética y nado en las formas hipercrómicas, aunque existen formas hipo-
El nevo congénito es de diagnóstico clínico como mácula pig- casos familiares. crómicas o acromiantes. Se observa con mayor frecuencia en pacientes de raza caucásica,
mentaria o tumoración pigmentaria neonatal, la histopatología prematuros, antecedente de bajo peso al nacer, madres añosas, con
Se han identificados varios locus de susceptibilidad que con- Puede ser levemente pruriginosa.
muestra células pigmentarias agrupadas en tecas por debajo de alteraciones placentarias o pre-eclampsia y embarazos múltiples.
dicionan la enfermedad pero también los factores ambientales
la unión dermo-epidérmica si es juntural o en dermis papilar o El diagnóstico es clínico, y se puede utilizar la luz de Wood.
tendrían importancia en el desarrollo. Fisiopatogenia: Existe una interrelación entre angiogénesis
media si es compuesto con maduración neuroide hacia zonas
El tratamiento es tópico con Imidazólicos en forma de cham- (formación de vasos a partir de vasos preexistentes) y vasculo-
profundas dérmicas, los anexos vasos nervios, glándulas, filetes Existe una teoría autoinmune que sugiere el inicio de la enfer-
pú y en crema durante varias semanas. Existe la posibilidad génesis (formación de vasos nuevos a partir de células endote-
nerviosos, las fascias musculares y los linfáticos pueden mostrar medad asociado a enfermedades autoinmunes.
de utilizar tratamiento sistémico en casos muy rebeldes, con liales precursoras). En los últimos años hubo avances que nos
células névicas benignas en los nevos gigantes.
Puede existir asociación con patología tiroidea y alopecia areata. Imidazólicos.
330 331
ayudan a entender la fisiopatogenia de los hemangiomas, si bien velocidad máxima a las 6-8 semanas. conformando síndromes. El inmunomarcador específico más utilizado es el GLUT-1, que
todavía hay mucho por descubrir. sirve para diferenciarlos de los otros tumores vasculares (he-
La fase proliferativa se prolonga hasta los 9-12 meses general- Se describirán a continuación tres síndromes que asocian he-
mangiomas congénitos, entre otros), que no marcan para Glut-1.
La teoría placentaria sugiere la existencia de un nido embólico de mente, sobre todo en hemangiomas profundos. mangiomas infantiles.
células placentarias que, a través de un shunt izquierda-derecha,
o a través de la circulación fetal, impactaría en el tejido fetal.
Luego comienza la fase de involución, la cual es lenta y demo- La piel debe considerarse en estos casos el marcador precoz de la Tratamiento
ra años (generalmente hasta los 3-4 años, y, en menor medida asociación sindromática:
Esto, favorecido por factores humorales placentarios, llevaría al Gran parte de los hemangiomas infantiles no requiere trata-
hasta los 10 años).
desarrollo del hemangioma infantil. Esta teoría se basa en la si- Síndrome PHACES,Síndrome Beard,Síndrome PELVIS/ LUM- miento, ya que involucionan total o parcialmente. Sin embargo,
militud que existe en los marcadores placentarios (GLUT-1 entre En este proceso las células del hemangioma viran a células de tejido BAR/ SACRAL todos requieren un seguimiento minucioso las primeras sema-
muchos otros) y los del hemangioma infantil y también, en la graso. La mayoría de los hemangiomas no resuelven ad integrum. nas de vida, ya que en este momento es máxima la velocidad de
Síndrome PHACES: los defectos asociados pueden recordarse
mayor frecuencia de presentación de los hemangiomas en pa- crecimiento, y, en algunos pacientes, o por la localización, o por
Los hemangiomas segmentarios y los que tienen mayor com- con el siguiente acróstico:
cientes con antecedentes maternos de procedimientos invasivos el posible compromiso de otros órganos, es oportuno derivar al
ponente epidérmico dejan mayor lesión residual. Ésta puede
durante el embarazo (punción de vellosidades). P Anomalías a nivel de la fosa posterior especialista en forma precoz para iniciar tratamiento y prevenir
manifestarse como piel redundante, telangiectasias residuales,
atrofia cutánea (aspecto anetodérmico) o placa hipopigmentada. H Hemangioma infantil segmentario, generalmente facial complicaciones o evitar cicatrices estéticamente desfavorables.
Se cree que si estos émbolos placentarios son tempranos (pri-
mer trimestre de gestación), se integrarían a las rutas de la cresta Tratamiento local se indica para tratamiento de los hemangio-
No son frecuentes las complicaciones, pero un porcentaje bajo de A Anomalías arteriales
neural y darían origen a hemangiomas segmentarios. mas pequeños, superficiales. Se desestima su uso en hemangio-
los H.I. puede complicarse.
C Coartación de Aorta (u otras cardiopatías) mas con componente profundo.
Si, en cambio, los émbolos impactan en forma tardía, darían lu-
Complicaciones frecuentes:
gar a los hemangiomas focales. E Compromiso ocular Las opciones terapéuticas son:
Ulceración: se presenta en un 5-10% de los casos, durante la fase
A partir de este primer proceso, partiendo de stem cells embrió- S Defectos en la línea media esternal • Timolol 0,1-0,5% (gel o solución oftálmica)
proliferativa. Es más frecuente en sitios de pliegues, roce y fric-
nicas-like, las células primitivas mesodérmicas derivadas de la
ción, como el cuello, la boca, la zona del pañal. Genera dolor y deja Los pacientes que presenten hemangiomas extensos y segmen- • Propranolol 1% (preparación magistral en crema o vaselina)
cresta neural, se podrían diferenciar en distintos tipos celulares,
cicatriz residual, la cual puede ser desfigurante. En algunos he- tarios, fundamentalmente de localización facial, deben ser estu-
entre ellas células endoteliales, pericitos y adipocitos. • Imiquimod 5% (crema)
mangiomas la ulceración puede aparecer en el momento del na- diados con una Angioresonancia con y sin contraste de cabeza y
El proceso de diferenciación celular antedicho está favorecido cimiento, como lesión precursora, pero no es frecuente. La zona cuello, interconsulta con cardiología (incluyendo un Ecocardio- Tratamiento Sistémico: indicado en pacientes que presentan al-
por un endotelio hematógeno, donde se produce una disregula- ulcerada traumatizada genera proliferación de bacterias a nivel grama) e interconsulta con oftalmología. teraciones funcionales secundarias a los hemangiomas, obstruc-
ción de la angiogénesis con efecto anti-apoptótico, favoreciendo local, lo cual lleva a mayor hipoxia y exacerbación de la úlcera. ción de orificios, compromiso de órganos, complicaciones (como
Debe realizarse un exhaustivo examen físico, evaluando posibles
la fase proliferativa del hemangioma. ulceración), o que requieran intervención por motivos estéticos.
Hemorragia: se observa en hemangiomas superficiales durante defectos anatómicos esternales, toma de pulsos periféricos, etc.
Esta secuencia está regulada por el sistema renina-angiotensina, la fase proliferativa, secundario a la ulceración. Puede ser profusa Las opciones terapéuticas son:
Síndrome Beard: se trata de la asociación de un hemangioma en
que estimula la proliferación de células blásticas derivadas del o mínima, pero con riesgo de anemia para el bebé. Propranolol: es de primera elección. Es un bloqueante β no selec-
la zona “de la barba” y del cuello, con un hemangioma subglótico.
hemangioma infantil. tivo. Sus principales efectos están vinculados a la vasoconstricción,
Infección secundaria: generalmente debida a S. Aureus o Strep-
Los síntomas estarán relacionados con la dificultad respiratoria
Clínica: Tomando en cuenta la morfología de los hemangiomas tococcus Pyogenes. En boca deben tenerse en cuenta los gérme- la interferencia con el sistema renina-angiotensina, el efecto apop-
alta: tos seca, disfonía, estridor. Ante la sospecha se debe realizar
y la invasión tisular, estos se pueden clasificar en: superficiales, nes de la cavidad oral y en región del pañal E. Coli y Pseudomona tótico de las células endoteliales proliferativas (mediado por recep-
una resonancia (R.M.N. con y sin contraste)y, eventualmente,
combinados y profundos. Aeruginosa. tores GLUT-1), y la disminución de la expresión del factor endote-
interconsulta con un servicio de endoscopía.
lial vascular y el factor endotelial derivado de fibroblastos. La dosis
Los hemangiomas superficiales se manifiestan como placas o tu- Obstrucción de orificios: La invasión a conducto auditivo ex-
Síndrome PELVIS/ LUMBAR/ SACRAL: estos acrósticos se idea- es de 1-3 mg/kg/día, administrado en 2-3 tomas diarias.
mores color rojo brillante, con aspecto de frutilla. terno genera riesgo de hipoacusia y otorragia.La localización en
ron para definir síndromes que involucran hemangiomas exten- La duración del tratamiento es variable, depende de cada caso, pero
nariz puede llevar a defectos del cartílago nasal y en narinas, en
Los hemangiomas profundos suelen verse como tumoraciones co- sos de la región perineal, o lumbosacros, asociados a disrafismos
neonatos, puede asociarse a dificultad respiratoria. generalmente se utiliza durante el primer año de vida. Los efectos
lor piel o con tinte azulado. Los hemangiomas mixtos o combinados espinales, malformaciones anatómicas de genitales externos, adversos incluyen: hipotensión, bradicardia, hipoglucemia, bron-
muestran ambos componentes, tanto profundo como superficial. Complicaciones oculares: Ambliopía Anisométrica: por astig- anomalías vesicorectales, etc. coobstrucción, alteración del sueño. Es una droga bien tolerada.
matismo o miopía.Estrábica: por compresión de los músculos
Recientemente se han descripto los hemangiomas de crecimien- Ante pacientes que presentan hemangiomas en estas locali-
extraoculares.Por deprivación: por oclusión de la apertura ocular. Otros β bloqueantes: se han utilizado también Atenolol y Nadolol.
to mínimamente desarrollado. Son hemangiomas infantiles de zaciones, segmentarios y de gran tamaño, se debe realizar una
Distopía: desplazamiento del ojo hacia arriba, abajo, proptosis, Corticoides orales:se utilizaban con frecuencia en pacientes con
aspecto reticular, donde el crecimiento durante la fase proliferati- imagen de columna lumbosacra, con el fin de descartar disrafis-
exoftalmos. Obstrucción del lagrimal. H.I antes del uso de propranolol. Conllevan los riesgos de utilizar
va no supera el 25%. Suelen hallarse en miembros inferiores. mos (se puede realizar ecografía en los tres primeros meses de
Hemangiomatosis Múltiple: vida, o bien resonancia magnética) ecografía renal y vesical y un corticoides sistémicos en forma prolongada, incluyendo síndro-
Otra forma de clasificar a los hemangiomas es en: focales, mul-
exhaustivo examen físico. me de Cushing. Se utilizan a dosis de 2-4 mg/kg/día.
tifocales, segmentarios e indeterminados. La presencia de múltiples hemangiomas cutáneos puede asociar-
se a la presencia de hemangiomas en órganos internos. Cuando Captopril: se ha utilizado en forma aislada por su acción a nivel
Los hemangiomas focales son aquellos hemangiomas solitarios
en un niño pequeño vemos 5, o más hemangiomas, se justifica Diagnóstico del sistema renina- angiotensina, con resultados variables.
ubicados en un lugar determinado. Corresponden al 72% del total.
estudiar el posible compromiso extracutáneo. El diagnóstico de los Hemangiomas Infantiles (HI) es clínico, ba- Tratamiento intervencionista: más allá del tratamiento sisté-
Los multifocales son hemangiomas focales múltiples. Son el 2-3%. sado en la evolución (recordemos que siempre son lesiones que
En estos casos se solicita: mico, otras opciones terapéuticas son la criocirugía, la terapia
Los hemangiomas segmentarios son aquellos grandes, que abar- proliferan en los primeros meses de vida) y la morfología (com- con láser, la cirugía convencional, o la embolización.
Ecografía abdominal (es de particular interés descartar la pre- ponentes superficial, profundo, mixto).
can segmentos corporales.
sencia de hemangiomas hepáticos de mayor morbilidad). HEMANGIOMAS CONGÉNITOS
Los hemangiomas se localizan en un 60% en cabeza y cuello, en Generalmente no son necesarios estudios complementarios. La
Ecografía cerebral trans-fontanelar. Los hemangiomas congénitos son tumores vasculares que se en-
tronco en un 25% y un 15% en extremidades. imagen ecográfica suele ser ecogénica y la señal Doppler eviden-
cuentran totalmente desarrollados al momento del nacimiento,
Laboratorio: hemograma, para valorar la posibilidad de anemia cia vasos arteriales, lo cual es marcador de la fase proliferativa.
Librado a la evolución natural, el H.I. presenta tres fases: prolife- a diferencia de los hemangiomas infantiles. Son tumores benig-
por pérdidas, ante sangrados a punto de partida de hemangiomas Es un estudio de utilidad para hacer diagnóstico diferencial con
rativa, estacionaria y de involución. nos, que no suelen complicarse. En algunos casos pueden sufrir
internos. otros tumores y para detectar hemangiomas hepáticos.
un fenómeno de coagulación intravascular localizado, si bien
Muchas veces prolifera a partir de una lesión precursora que pue-
Sangre oculta en materia fecal. La resonancia magnética revela una imagen bien definida, con esto no es frecuente.
de ser una mácula eritematosa o anémica, o telangiectásica, o de
señal intermedia en T-1, hiperintensa en T-2, que realza con
una pápula rojiza. Síndromes asociados a hemangiomas infantiles: Se pueden clasificar en tres grupos, según su evolución:
el contraste con gadolinio. Este estudio se solicita para evaluar
A partir de ésta el H.I. crece con una velocidad que supera rápi- Los hemangiomas grandes, segmentarios, sobre todo en algunas asociaciones sindromáticas o, en algunos casos, para evaluar la Hemangiomas congénitos rápidamente involutivos (RICH):
damente la velocidad de crecimiento del niño, adquiriendo una localizaciones, pueden asociarse a compromiso en otros órganos, magnitud e invasión del compromiso profundo. éstos involucionan rápidamente, antes del año de vida.
332 333
Hemangiomas congénitos no involutivos (NICH): el porcenta- De vasos mayores drome de Parkes Weber). MALFORMACIONES VASCULARES VENOSAS
je de involución es escaso o nulo.
Las malformaciones vasculares son defectos en el desarrollo em- Ante la presencia de hipertrofia del miembro se realiza la deriva- Pueden ser casos esporádicos o familiares.
Hemangiomas congénitos parcialmente involutivos (PICH): briológico de los vasos. Tienen una incidencia de 0,3-0,5% en la ción a traumatología y se solicitan Rx de miembros comparati-
en éstos la involución es parcial, quedando tumor residual. población general. La relación entre ambos sexos es similar. Es- vas, para evaluar asimetrías y actuar en forma preventiva. Los casos familiares se heredan en forma AD, por mutaciones en
tán presentes desde el nacimiento, y crecen gradualmente el gen TIE-2/TEK, a nivel del cromosoma 9p21-22.
El diagnóstico es clínico, basándose en la naturaleza congénita El tratamiento de las varicocidades se realiza con vendajes elás-
y la evolución. En la ecografía Doppler en ocasiones se ponen de Las malformaciones de flujo rápido comprenden las arteriales y ticos compresivos, para favorecer el retorno venoso y disminuir Son malformaciones de flujo lento, presentes desde el nacimiento.
manifiesto grandes vasos tubulares y calcificaciones, lo cual, si las fístulas arteriovenosas. el dolor. El enfoque de estos pacientes debe ser multidisciplina- Crecen en forma moderada en la pubertad. Clínicamente son varico-
está presente, orienta al diagnóstico. No marcan para el inmuno- rio y el tratamiento depende de la extensión, severidad y com- cidades azuladas, compresibles, que no suelen doler a la compresión.
Las de flujo lento corresponden a las capilares, venosas y linfáticas.
marcador GLUT-1, característico de los infantiles. plicaciones asociadas.
Malformación vascular capilar: No presentan aumento de la temperatura, ni fremitan ni soplan. Va-
HEMANGIOENDOTELIOMA KAPOSIFORME Síndrome de Parkes Weber rían de tamaño en intensidad con la maniobra de cambio de posición.
Presentes desde el nacimiento, suelen ser esporádicas, aunque
Es un tumor agresivo, de gran tamaño y rápido crecimiento. Es la asociación de una malformación vascular capilar extensa La localización más frecuente es cabeza y cuello. Pueden extender-
existen casos familiares.
Puede ser congénito o aparecer en los primeros años de vida. Es segmentaria en una extremidad (como en el Klippel Trenaunay) se hacia la profundidad, con invasión a músculo y hueso. También
tenso, de superficie abollonada y coloración eritemato-violácea. Se presentan como máculas rosadas, rojizas, a veces violáceas, úni- y una malformación arteriovenosa o fístulas arteriovenosas, con pueden comprometer mucosas. Con el tiempo puede haber edema,
cas o múltiples, focales y pequeñas, o extensas y segmentarias. hipertrofia del miembro ipsilateral. dolor y pueden formarse flebolitos (calcificaciones).
Histológicamente está compuesto por células fusiformes agru-
padas en nódulos, asociadas a dilataciones linfáticas. La marca- Mancha salmón son máculas benignas, color rosa claro, que En algunas ocasiones las malformaciones vasculares capilares Otra complicación es el desarrollo de una coagulopatía localizada.
ción para GLUT-1 es negativa. suelen aclararse con el tiempo. Se ubican en región frontal, gla- pueden ser más pequeñas, rosadas y múltiples, pudiendo con-
bela, párpados, narinas, labio superior y región occipital. formar otro síndrome: La extensión de la lesión se puede delimitar por medio de una RMN.
Las opciones terapéuticas incluyen corticoides a altas dosis, Vin-
cristina, Rapamicina, Antiagregantes plaquetarios, cirugía en Mancha en vino oporto o Nevus flammeus: presentan una co- Síndrome CM-AVM El tratamiento en muchos casos se realiza por medio de Esclerotera-
ciertos casos y embolizaciones. loración rojiza inicialmente, que con el tiempo va tornándose pia, a cargo del radiólogo intervencionista y con cirugía convencio-
Es una entidad de herencia autosómica dominante, producido nal, si bien la extensión y profundidad de la malformación en algunos
más violácea. Con los años pueden aparecer nódulos en la super-
ANGIOMA TUFTED O EN “PENACHO” por mutaciones en el gen RASA1 (cromosoma 5). Clínicamente casos hacen poco viable este tratamiento. Las vendas compresivas o
ficie de la misma.
las lesiones son máculas rosadas o pardas, generalmente rodea- botas neumáticas ayudan a mejorar el edema y el dolor. Hay algunos
También llamado angioblastoma de Nakagawa. Puede ser con-
El tratamiento de estas manchas se realiza con láser de colorante das por un halo anémico. Estas malformaciones vasculares ca- síndromes que incluyen malformaciones vasculares venosas.
génito o adquirido, generalmente durante el primer año de vida.
pulsado. pilares se asocian a malformaciones arteriovenosas o fístulas a
Se manifiesta por un nódulo o placa eritemato-violácea, la cual Síndrome de Bean: asocia malformaciones venosas cutáneas a
nivel de sistema nervioso central, u otras localizaciones (toráci-
puede ser dolorosa. En algunas ocasiones presenta pelos o sudo- Este tipo de manchas, cuando son extensas y segmentarias, malformaciones venosas gastrointestinales.
cas, abdominales).
ración en la superficie. En raros casos involuciona espontánea- pueden asociarse a síndromes:
mente. El aumento de estrógenos durante la adolescencia en las Ante un paciente con malformaciones vasculares capilares de las Síndrome de Mafucci: asocia malformaciones venosas o combi-
Síndrome Sturge Weber características descriptas se debe realizar el examen físico a los nadas cutáneas a encondromas o discondroplasia.
mujeres, o el embarazo puede hacerlo más sintomático en estas
etapas. Histológicamente presenta pequeños vasos en lóbulos Es la asociación de la malformación vascular capilar facial en te- padres y hermanos, buscando lesiones similares, dada la heren- Malformaciones glomangio-venosas son una variante de las
irregulares y linfáticos dilatados en dermis. Es negativo para el rritorio trigeminal (1ª, 2ª y/o 3ª rama del trigémino) y una mal- cia autosómica dominante. malformaciones vasculares venosas, derivada de células glómi-
marcador GLUT-1. formación vascular leptomeníngea ipsilateral más una malfor- cas endoteliales. Corresponden al 5% de las malformaciones ve-
La ecografía doppler de las lesiones cutáneas puede corroborar
mación coroidea ocular.Existen variantes atípicas, en las cuales nosas. Pueden ser esporádicas o heredarse en forma AD, por una
FENÓMENO DE KASABACH MERRIT una fístula A-V a ese nivel. Ante la presunción diagnóstica se
hay compromiso ocular y central, sin afectación cutánea. realiza una angioresonancia con y sin contraste de sistema ner- mutación a nivel del cromosoma 1p 21-22.
Se trata de un fenómeno que ocurre en algunos tumores vasculares
El compromiso cutáneo de la primera rama del trigémino se vioso para evaluar la asociación con fístulas arteriovenosas. Son azuladas, dolorosas a la compresión (a diferencia de las ve-
grandes (Hemangioendotelioma Kaposiforme y Tufted Angioma),
asocia a mayor prevalencia de lesiones oculares y centrales. La FACOMATOSIS PIGMENTOVASCULAR nosas), sólo afectan piel y tejido celular subcutáneo, sin invasión
donde se produce una coagulopatía por consumo (con disminución
localización mandibular (3er rama del trigémino) puede llevar a a músculo, hueso y articulaciones.
del fibrinógeno y aumento del dímero D) y plaquetopenia.
hipertrofia gingival y erupción dentaria precoz. La complicación Es la asociación de una malformación vascular capilar y una altera-
Es una situación que puede poner en riesgo la vida del paciente. neurológica más frecuente son las convulsiones y la complica- ción pigmentaria (manchas gemelas o didimosis), pudiendo o no MALFORMACIONES VASCULARES ARTERIOVENOSAS
ción ocular más frecuente es el glaucoma. tener compromiso sistémico asociado. Hay diversos subtipos según
Se cree que estos dos tumores vasculares serían polos de un es- Se encuentran presentes al nacimiento en un 60 % y se van de-
el tipo de lesión vascular y pigmentaria asociada. Las malformacio-
pectro común, donde el Tufted podría ser el polo benigno y el He- sarrollando y delimitando en el transcurso de años. Se generan
El estudio de un niño con una malformación vascular segmen- nes vasculares capilares pueden ser de tipo: mancha en vino oporto,
mangioendotelioma Kaposiforme el extremo más agresivo. por una falla en la involución de los plexos primitivos retiformes.
taria en territorio trigeminal debe comprender una RMN con y nevus roseus, nevus anemicus, o cutis marmorata telangiectásico.
Son más frecuentes en cabeza y cuello.
GRANULOMA PIÓGENO O BOTRIOMICOMA sin gadolinio, y una valoración oftalmológica con medición de la
presión ocular. A partir del año de vida se puede realizar una to- Las lesiones pigmentarias pueden ser de tipo: mancha café con le-
Schobinger describió cuatro fases por las que atraviesan las mal-
Es un tumor vascular adquirido, benigno y frecuente en niños. mografía de cráneo para evidenciar calcificaciones. Las mismas che, melanocitosis dérmica (mancha mongólica), o nevo Spilus.
formaciones arteriovenosas.
Podría estar desencadenado por un traumatismo o una picadura pueden observarse en una radiografía simple luego de los 2 años. Cutis marmorata telangiectásico congénito
de insecto. La coloración es rojo brillante y tiende al sangrado. La primera es quiescente, parecida a una malformación vascular
En pacientes con malformaciones vasculares capilares son rela- Síndrome de Klippel Trenaunay Es una malformación vascular que presenta un patrón reticula- capilar, con aumento de la temperatura local. Se debe buscar el
tivamente frecuentes sobre la malformación. El tratamiento de do, telangiectásico, violáceo. Puede observarse atrofia sobre la soplo o frémito.
Es la asociación de una malformación vascular segmentaria en
elección es la electrocoagulación. Otras opciones son cirugía o lesión en algunos casos.
un miembro, hipertrofia de tejidos blandos y ósea, malforma- Las siguientes fases describen la expansión de la malformación,
laser. En algunos casos recidivan. ción vascular venosa y linfática. Estas malformaciones asociadas Están descriptas asociaciones, tales como hipoplasia, alteracio- con aumento de tamaño, temperatura y color. Ya en la tercera
MALFORMACIONES VASCULARES no se ponen de manifiesto cuando el paciente es pequeño, por nes óseas, sindactilia, aplasia cutis, escoliosis, hipotiroidismo, etapa se observa destrucción de estructuras profundas y tenden-
esta razón el seguimiento debe ser a largo plazo, para detectarlas hipospadias, entre otras. cia al sangrado y la infección.
Simples en forma precoz.
Es una entidad benigna de evolución favorable, que suele pre- En la última etapa hay compromiso cardíaco.
• Malformaciones Capilares
La evaluación de un paciente con una malformación vascular seg- sentar un aclaramiento en el transcurso de los años.
La ecografía Doppler es un método útil para el diagnóstico en las
• Malformaciones Venosas mentaria en un miembro debe incluir un examen físico detalla-
Cuando existen alteraciones óseas subyacentes se debe reali- primeras etapas. La resonancia sirve para evaluar la extensión.
• Malformaciones Arteriales do, realizando palpación para detectar cambios de temperatura,
zar interconsulta con traumatología. Es importante conocer las
y para valorar los pulsos, auscultación para descartar la presencia MALFORMACIONES VASCULARES LINFÁTICAS
• Fístulas Arteriovenosas asociaciones para evaluar globalmente al paciente que tiene este
de soplos, y medición de miembros para descartar discrepancias.
tipo de malformación. El diagnóstico diferencial es con el cutis Las malformaciones vasculares linfáticas se producen por un
• Malformaciones Linfáticas
La ecografía doppler del miembro afectado ayuda a evaluar trom- marmorata fisiológico del recién nacido, pero, en este caso, las desarrollo defectuoso de los vasos linfáticos a partir de las cé-
Combinadas: combinación de las anteriores bosis y descartar fístulas A-V (las cuales forman parte del sín- lesiones no son fijas y mejoran con el abrigo. lulas endoteliales vasculares.
334 335
Las mismas pueden ser primarias o secundarias a traumatismos, benzoílo al 2,5%a 5% con actividad antibacteriana, y los retinoi- por día y antihistamínicos orales para disminuir el prurito.
ACNÉ
infecciones (como la erisipela), o luego de cirugía ganglionar. des tópicos Ácido retinoico,Tretinoína 0,025% 0,05%, y la Iso-
Es una enfermedad cutánea del folículo pilosebáceo,que afecta la
Picaduras de Hymenopteros
tretinoína local al 0,05% con efecto queratolítico y sebosupresor.
Otra clasificación, en base a la extensión, las divide en difusas y cara, el tórax y el dorso. Comprenden abejas, avispas y hormigas y son frecuentes en ni-
localizadas. Los tratamientos orales incluyen antibióticos
ños al jugar al aire libre en verano.
Es una patología muy frecuente afecta más del 80% de jóvenes ,
Las difusas (o linfedema) pueden ser, también, primarias o con- • Ciclinas de segunda generación
existen múltiples terapéuticas pero no hay un consenso , la gran Avispas: Las fracciones antigénicas del veneno están constitui-
génitas, o secundarias o adquiridas. mayoría son tratamientos no curativos y eso implica recaídas y • Limeciclina 300 mg /día das por sustancias que tienen actividad enzimática como la Hia-
si bien tiene una evolución benigna tiene gran repercusión psi- • Doxiciclina 100 mg /día y Minociclina 100mg/día, luronidasa, el antígeno 5 y los Leucotrienos que son responsables
Las malformaciones linfáticas localizadas son las más frecuen-
cológica en los pacientes debido a su localización generalmente de la formación y persistencia de la pápula.
tes. Son también conocidas como “linfangiomas”. • Isotretinoína oral a dosis de 0,5 -1mg/día logrando una dosis acu-
en cara y en jóvenes adolescentes,pero su inicio es prepuberal.
mulativa de 120 a 150 mg/Kg con duración de 6 a 8 meses.Esta No son portadoras de enfermedades en humanos pero las reaccio-
Pueden ser macroquísticas (antes llamadas “higroma quístico”),
Etiopatogenia: se desarrolla a partir del folículo sebáceo donde in- medicación debe ser controlada con hepatograma, creatinfosfo- nes de hipersensibilidad pueden ser fatales. Cuando pica libera una
o microquísticas (antes llamadas “linfangiomas circunscriptos”).
teractúan la glándula sebácea, el epitelio del canal excretor y una quinasa, perfil lipídico, gonadotrofina coriónica humana subuni- ferohormona que incita a otros miembros de la colonia a picar, por
Las malformaciones linfáticas macroquísticas suelen presentar- bacteria, el Propionibacterium acnés (difteroide Gram +anaerobio) dad Beta. No puede indicarse en mujeres en edad fértil. lo que se aconseja alejarse del lugar donde ocurrió el hecho.
se en cabeza y cuello. Son de crecimiento gradual y generalmente
Uno de los posibles factores de inicio de esta patología es la Abejas: Insectos vegetarianos que pican cuando son agredidos,
asintomáticas. Se presentan como tumoraciones color piel. Cuan- hiperseborrea. PICADURAS DE INSECTOS inyectando su veneno por el aguijón.
do son extensas, y se localizan en cuello pueden generar dificultad
La lesión inicial es el comedón por obstrucción del canal infundi- En la mayoría de los niños que reciben picaduras de insectos, la El veneno es una mezcla de elementos farmacológicamente acti-
respiratoria, o en la alimentación, y otros síntomas relacionados a la
bular por excesiva proliferación de queratinocitos y alteración de reacción alérgica es fugaz, con eritema y edema local seguida de vos, de los cuales las fracciones más antigénicas son la Fosfolipa-
invasión a profundidad y compresión de estructuras.
su diferenciación con pobre eliminación de células córneas que prurito y a veces dolor o ardor local. sasa A2, Hialuronidasa, Fosfatasa alcalina y Melitina.
Las malformaciones linfáticas microquísticas se manifiestan quedan adheridas entre sí. Las alteraciones del canal se caracte- Generalmente, la reacción dura sólo unas horas. La reacción alérgica ocurre cuando la persona se sensibiliza al ve-
como pequeñas vesículas de superficie queratósica, algunas de rizan por alteración de integrinas queratinocitarias,aumento de
La picaduras de insectos pueden producir distintos tipos de reac- neno por una picadura previa. El veneno de la abeja no es tóxico,
líquido claro, otras de contenido hemorrágico. En ocasiones san- la relación del escualeno sobre el ácido araquidónico en el canal
ciones: local, sistémica, tóxica, y las inusuales. solo causa dolor local y edema.
gran y pueden sobreinfectarse. Si bien son congénitas, a veces se y las sustancias pro-inflamatorias como la Interleuquina 1 y 8
ponen de manifiesto en la niñez. Se localizan frecuentemente en producidas por el Propionibacterium acnés, y la activación de la Mosquitos Las reacciones graves pueden causar shock anafiláctico y síntomas
tronco y miembros superiores. vía clásica del complemento. Además esta bacteria actúa como que ponen en riesgo la vida, como edema de vías respiratorias, con
Existen distintas especies, las cuales pueden transmitir enfer-
superantígeno activando directamente los linfocitos T sin pre- dificultad respiratoria aguda, además de nauseas vómitos, hipo-
El diagnóstico es clínico. medades infecciosas, incluyendo Paludismo, Fiebre amarilla,
sentación antigénica. tensión arterial, edema generalizado, tos, obstrucción de comien-
Encefalitis viral, Dengue, Zika y Chikungunya.
La ecografía Doppler sirve para descartar flujo vascular, ausente en zo agudo, hipoxia, disnea,dolor torácico y paro cardio-respiratorio.
Existe un terreno genético predisponente. Estudios recientes
estas malformaciones. La resonancia magnética es el estudio de elec- La reacción cutánea se produce cuando la hembra hematófaga atra-
demostraron que hay un receptor intra-citoplásmatico de an- Las personas que desarrollan alergia deben llevar consigo medi-
ción para evaluar extensión y profundidad de las malformaciones. viesa la piel con sus mandíbulas dentadas, introduce su tubo de
drógenos en la glándula sebácea sobre el que se fija la dehidro- camentos para contrarrestar la reacción grave.
succión e inyecta su secreción salival con acción anticoagulante. La
El tratamiento puede ser quirúrgico, si bien en ocasiones hay re- testosterona, el gen del receptor es portado en cromosoma X y
saliva es irritante y contiene sustancias antigénicas de acuerdo con Hormigas: Las de mayor interés son las picaduras de hormiga
podría estar involucrado en la transmisión genética
cidiva. Otra opción es la escleroterapia. la especie, las cuales desencadenan la formación de una pápula pru- negra y roja, que pueden generar reacciones anafilácticas. Pican
También existe en estos pacientes un predominio del alelo del riginosa y generan reacciones con gran hipersensibilidad. introduciendo la mandíbula en la piel de la víctima, luego tuer-
Las malformaciones vasculares en general, sobre todo cuando
gen del citocromo p-450, que es responsable de la degradación cen el cuerpo sobre su cabeza y punzan con su aparato ovopositor
son extensas o segmentarias, requieren un seguimiento mul- Es muy importante la prevención de picaduras por mosquitos, no
acelerada de retinoides naturales que lleva a una híper -querati- modificado en forma circular alrededor del punto central provo-
tidisciplinario, que incluye pediatra, dermatólogo, cirujano solo por la reacción cutánea transitoria, sino también para evitar
nización del canal sebáceo. cando dolor agudo o prurito intenso.
vascular, radiólogo intervencionista, traumatólogo, etc. Son la transmisión de aquellas enfermedades graves y evitables en
patologías de difícil manejo, muchas veces no hay una solu- Clínica: la forma habitual es el acné polimorfo juvenil o vulgar, cuanto se utilicen mosquiteros, redes, insecticidas, repelentes, Estos insectos son agresivos, tienden a atacar en grupo pudiendo
ción definitiva, y el objetivo es dar al paciente una adecuada que se caracteriza por lesiones retencionales de tipo comedón espirales con piretroides o aerosoles. ocasionar múltiples lesiones. El diagnóstico de hipersensibilidad
calidad de vida y prevenir las complicaciones. abierto el punto negro y cerrado, el microquiste y lesiones infla- a picadura de insectos se efectúa detectando Ig. E especifica por
Son muy importantes en zonas de alta densidad las fumigaciones
matorias superficiales pápulas, pústulas y profundas como nódu- medio test epicutáneos in vivo y del RAST in vitro después de
sucesivas en verano y primavera por parte de los municipios y la
los que son rojos fluctuantes dolorosos y característicos del acné pasado un mes del episodio y si no se pudo hacer test cutáneos.
eliminación de reservorios de huevos en aguas de casas.
severo pudiendo confluir formando quistes y dejan cicatrices.
El acné conglobata es una forma grave con nódulos confluentes

En relación a los repelentes, en niños pequeños se prefieren los Tratamientos
que tienen Citronela rociados en las ropas ya que su fragancia
extendidos al tronco y con evolución cicatrizal. Depende del tipo de la reacción.En algunos casos no lo requiere y
ahuyenta los mosquitos, pero su duración es corta, por lo que se
en otros se pueden utilizar Antihistamínicos, Adrenalina subcu-
El acné fulminans o acné nodular agudo febril y ulceroso es debe repetir varias veces o cada hora.
tánea o Corticoides sistémicos.
la forma más grave y se ve generalmente en varones por hiper-
Picaduras de pulgas
sensibilidad a los antígenos bacterianos mediada por “Toll like
receptor” sobre los que se fija el Propionibactrium acnés inducien- Son muy frecuentes en nuestro medio en niños que conviven con
do a una activación brutal de queratinocitos liberando citoquinas perros o gatos, o en contacto con pasto.
inflamatorias, por lo cual se sugiere el uso de corticoides orales
Las pulgas se desplazan saltando y la picadura produce pápulas
sistémicos, ya que el paciente presenta dolores generales mus-
eritematosas en hilera varias, seguidas alrededor de 4 o 5 repeti-
culares, articulares, fiebre y eritema nudoso.
das en diferentes zonas y muy pruriginosas.
Acné inducido : las principales causas son las hormonas , corti-
Puede encontrarse en ropas del niño manchas de sangre secun-
coides ,el ACTH, los halogenados, los progestágenos, la vitamina
darias a la picadura.
b 12, los antituberculosos isoniacida y rifampicina, los inmuno-
supresores ciclosporina ,azatioprina y los psicotrópicos antide- Es importante no sólo tratar la picadura sino eliminar las pulgas
presivos ,diazepam , litio etc. del animal y del ambiente ya que los huevos quedan y se instalan
en el hogar infestando a todo los vertebrados.
Terapéutica:
Es necesario desinfectar el ambiente, y para el tratamiento de las
Local
lesiones se usan corticoides locales de nivel medio, varias veces
Eritromicina en gel al 4 %,Clindamicina al 4 %,el Peróxido de
336 337
1 _ AFECCIONES DERMATOLÓGICAS FRECUENTES EN LA INFANCIA 2
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madre niega que tenga fiebre.
5. ¿En caso de duda diagnóstica, qué datos pueden resultar rele-
Manifiesta buena actitud y tolerancia alimentaria. vantes para arribar al mismo?
Al examen físico se constata la existencia de pápulas, vesículas y 6. ¿Con qué entidades realizaría diagnóstico diferencial?
pústulas, algunas excoriadas y acompañadas de áreas de eccema-
7. ¿Cómo llevaría a cabo su tratamiento?
tización que comprometen tronco, miembros, palmas y plantas.
No se evidencian otros hallazgos relevantes. 8. ¿Qué complicaciones puede presentar esta afección?
338 339
2 _ ESCABIOSIS 2 _ ESCABIOSIS
forma clínica puede asociar prurito de menor intensidad que la peso inferior a los 15 kg, en pacientes con insuficiencia hepática
Comentarios Comentario del especialista
forma clásica. ó renal graves, en aquéllos con alteraciones de la barrera hema-
Es evidente el diagnóstico de escabiosis en este lactante. toencefálica, y durante el embarazo y la lactancia. Como efectos Dr. Ignacio Dei-Cas
La sarna incógnito, también conocida como enmascarada, es
adversos de su uso pueden citarse cefalea, mialgias, cansancio,
La ESCABIOSIS es una Infestación cutánea muy contagiosa, consecuencia del uso inapropiado de corticoides, los cuales dis- Según la OMS, la escabiosis es una infección cutánea de gran im-
prurito y exantema.
también llamada “sarna”, producida por un ácaro denominado minuyen la sintomatología, dando lugar a la aparición de lesio- pacto en la salud pública global.
Sarcoptes scabiei, variedad hominis, especie arácnida, la cual nes contagiosas de diferentes características, que asientan en Merece resaltarse que, independientemente del fármaco escabi-
Se estima que 100 millones de personas a nivel mundial padecen
afecta tanto a pacientes pediátricos como a adultos. zonas inusuales. cida elegido, el paciente puede retornar a sus actividades habi-
sarna, fundamentalmente en zonas tropicales, con la mayor pre-
tuales 24 horas después de iniciada la terapéutica.
Epidemiología: Diagnóstico: valencia reportada en las islas del Pacífico.
Tratamiento medicamentoso complementario:
Entidad de distribución universal que afecta todas las razas y cla- El diagnóstico es eminentemente clínico. El prurito intenso, más La escabiosis afecta al 10% de los adultos y hasta el 60% de los
ses sociales, no respetando edad ni sexo, de alta prevalencia a ni- acentuado por las noches cuando el paciente se encuentra en la Está destinado al mejoramiento del prurito y de la sobreinfección niños que viven en poblaciones urbanas de bajos recursos y zo-
vel mundial. El hacinamiento, las malas condiciones de higiene, cama, el polimorfismo y la distribución de las lesiones constitu- bacteriana. nas rurales. En muchos países en vías de desarrollo la escabiosis
la pobreza y la promiscuidad constituyen situaciones que contri- yen elementos suficientes para arribar al mismo. es un importante factor de riesgo para el desarrollo de piodermi-
Antihistamínicos de administración oral:
buyen a su propagación. Es más común durante los meses fríos. tis, en especial impétigo causado por Streptococcuspyogenes o
En caso de resultar dificultoso poder certificarlo, interrogar acer-
Su transmisión se produce de persona a persona, por contacto • Difenhidramina: En niños con peso inferior a 10kg: 1mg/kg/día por Stafilococcusaureus con el consecuente aumento del riesgo
ca de prurito en los contactos, como así también recabar el ante-
directo. En los adolescentes y adultos la vía sexual puede consti- (0,25 mg/kg cada 6 hs). En niños que superan los 10kg de peso: de sepsis, glomerulonefritis y fiebre reumática.
cedente de lesiones, además de la visualización de las mismas en
tuir también una modalidad de contagio. Es menos frecuente la 4mg/kg/día (1mg/kg cada 6 hs).
los convivientes. El diagnóstico de escabiosis es eminentemente clínico, no dis-
adquisición de esta parasitosis por contacto indirecto, a través de • Carbinoxamina: 0,2 a 0,4 mg/kg/día (1 gota/kg cada 8 hs). poniéndose a la fecha de un algoritmo diagnóstico estándar. La
ropas u otros elementos contaminados. Resulta importante des- De persistir la duda diagnóstica, la escarificación de las lesiones y
• Cetirizina: Se administra cada 12 a 24 hs. No debe usarse en sospecha de la enfermedad ante un paciente que refiere intenso
tacar que no la transmiten los animales, ya que éstos son afecta- su visualización a través del microscopio en búsqueda del parásito,
sus huevos ó sus heces permite alcanzar el diagnóstico de certeza. menores de dos años. En niños de dos a cinco años: 2,5 a 5mg/ prurito acompañado de excoriaciones en áreas corporales clási-
dos por otra subespecie de Sarcoptes.
día. En pacientes de seis a once años: 5 a 10 mg/día. En mayo- camente afectadas y la presencia en el paciente y/o convivientes
La sarna animal, en caso de afectar al humano, se autolimita en Diagnósticos diferenciales: res de doce años: 10mg/día. (Formas de presentación: Gotas: de lesiones en genitales masculinos y periareolares en las muje-
poco tiempo por no ser éste el huésped definitivo. Debe llevarse a cabo con distintas entidades dermatológicas, ta- 10 gotas=5mg. Solución: 5mg/5ml. Comprimidos: 10mg). res, suelen bastar para efectuar el diagnóstico, ya que el hallazgo
les como prurigo, dermatitis de contacto, dermatitis atópica y de signos típicos como el túnel/galería no es frecuente.
Manifestaciones clínicas: Es importante recordar que puede existir prurito residual hasta
picaduras de insecto. seis a ocho semanas luego de haberse completado el tratamiento El diagnóstico de certeza se realiza mediante la observación al
El prurito, frecuentemente severo y predominantemente noc-
La sarna Noruega tiene pocos diagnósticos diferenciales, entre escabicida, lo cual obliga, muchas veces, a prolongar el uso de la microscopio del parásito o huevos de material obtenido por es-
turno constituye el síntoma capital de esta afección. El mismo
ellos la psoriasis, por la similitud de las lesiones escamosas. medicación antipruriginosa. carificación de las lesiones. Este método es engorroso, requiere
hace su aparición aproximadamente un mes después de adqui-
de personal entrenado y presenta baja sensibilidad, ya que en los
rida la infección, pudiendo persistir hasta cuatro a seis semanas Tratamiento: Corticoides tópicos: Está indicada su aplicación ante la presencia
de nódulos posescabióticos. cuadros clásicos no suelen estar presentes más de 15-20 hem-
luego de finalizado el tratamiento.
La terapéutica escabicida no debe circunscribirse al paciente, sino bras, siendo el resto de las lesiones causadas por hipersensibi-
La lesión patognomónica, el túnel ó galería, con forma de S, y una que debe incluir a sus contactos o convivientes, tengan o no sínto- Antibióticos tópicos ó sistémicos: Deben ser prescriptos de presen- lidad al parásito.
longitud que oscila entre 5 y 15 mm resulta difícil de encontrar. mas. Deben realizarlo simultáneamente con el niño afectado. tarse impetiginización sobreagregada.
En los últimos años se han propuesto otras alternativas diagnós-
La semiología característica la conforma un polimorfismo lesio- Lo conforman dos pilares: a) tratamiento medicamentoso y b) Tratamiento higiénico: ticas como reacciones de PCR para detectar ADN del parásito y la
nal integrado por pápulas, vesículas, excoriaciones, costras, e tratamiento higiénico. • Lavados ó compresas con agua blanca del códex al medio o detección de anticuerpos por ELISA, sin embargo su disponibili-
impetiginización producto del rascado. agua D Alibour al tercio: En caso de presentarse lesiones cos- dad es limitada.
El tratamiento medicamentoso puede efectuarse por vía tópica
Las localizaciones difieren según grupo etario: Los lactantes pue- o por vía oral. trosas adheridas.
Es importante señalar que recientemente se ha logrado secuen-
den presentar compromiso en tronco, extremidades, palmas, • Baño con jabones no irritantes: Deben efectivizarse luego de ciar el genoma completo del Sarcoptes scabiei variedad hominis.
Tratamiento escabicida tópico:
plantas, cara y cuello, a diferencia de los niños de mayor edad y cuatro a ocho horas de aplicada la medicación escabicida, de
Dentro de los métodos diagnósticos no invasivos, en la actuali-
los adultos, en quienes puede hallarse afectación de los espacios Permetrina al 5%: Constituye la droga de primera elección. Si bien acuerdo al grupo etario comprometido.
dad se cuenta con la videodermatoscopía, la dermatoscopía ma-
interdigitales y cara lateral de dedos, cara anterior de muñecas y no se aconseja su uso en menores de dos meses de edad por exis-
• Corte y cepillado de las uñas: Tiene que ser implementado en nual, la microscopía confocal y la tomografía óptica coherente;
antebrazos, axilas, aréola mamaria, genitales, glúteos y región tir probabilidad de absorción percutánea, resulta útil también
todos los casos, resultando más trascendente aún en los afec- sin embargo los 2 últimos requieren aparatología muy costosa
periumbilical. Más allá de las lesiones previamente descriptas, en el lactante y en la embarazada. Debe aplicarse sobre la piel,
tados por sarna Noruega. que los hacen impracticables en nuestro medio.
pueden evidenciarse otras manifestaciones clínicas, como ser los del cuello hacia abajo en todo el cuerpo, dejándose actuar de 6 a
nódulos postescabióticos, la sarna Noruega, y la sarna incógnito. 8 horas, con excepción de los lactantes en quienes el tiempo de • Manejo de la vestimenta y la ropa de cama: Debe procederse a su La videodermatoscopía es una técnica no invasiva que se utiliza
permanencia de la droga sobre la piel no debe superar las cuatro lavado, secado al sol, y planchado en caso de existir la posibilidad. en la evaluación de pacientes con múltiples nevos y permite la
Los nódulos posescabióticos son lesiones deshabitadas, por ende Las prendas que no pueden ser lavadas deben ser colocadas en
horas. La aplicación en cuero cabelludo está indicada en los pa- magnificación in vivo (hasta 1000x) de las lesiones cutáneas. Su
no contagioso, altamente pruriginoso, de coloración rojo-ama- bolsas correctamente cerradas durante 48 a 72 horas, ya que es el
cientes inmunosuprimidos, y en los menores de dos años. uso para el diagnóstico de escabiosis mostrando las galerías y las
rronada, que representan una reacción de hipersensibilidad al tiempo máximo que el ácaro puede vivir fuera de un organismo.
Se realizan tres ciclos en total: uno cada cinco días (días 1, 5 y 10). hembras ha mostrado gran sensibilidad y especificidad, aunque
parásito muerto. Pueden persistir varios meses después de haber Una vez superado este período de tiempo pueden ser reutilizadas.
Sin embargo, en caso de diagnosticarse sarna Noruega, pueden su alto costo limita su utilización en escabiosis.
efectuado el tratamiento correspondiente, ubicándose en axilas,
hombros, ingles, genitales y glúteos. ser necesarias varias aplicaciones. Complicaciones: La dermatoscopía manual presenta menor sensibilidad dado el
Vaselina azufrada al 6%: Droga de olor desagradable que mancha Pueden aparecer eccematización e impetiginización de las lesio- menor aumento (10x) que provee la técnica. Un estudio reciente
La sarna Noruega suele encontrarse mayoritariamente en el su-
la ropa, muy irritante, pero inocua, lo cual permite su utilización nes como consecuencia del rascado. muestra resultados comparables a la videodermatoscopía con la
jeto inmunodeprimido (síndrome de Down, infección por VIH,
en neonatos, lactantes y gestantes. Se aplica de igual manera que utilización de videomicroscopios domésticos (de uso no médico)
neoplasias, inmunodeficiencias, entre ellas la infección por
HTLV1, etc.). En esta forma de presentación la respuesta del la permetrina al 5%, si bien algunos autores aconsejan su coloca- Pronóstico que se utilizan en botánica, electrónica, etc., que incluso pueden
ción durante tres días consecutivos. conectarse al teléfono celular y que tienen un costo aproximado
huésped se encuentra alterada. Se caracteriza por ser una for- Información para padres: Debe jerarquizarse en la consulta que la
de USD 30 en tiendas online.
ma clínica con lesiones muy extensas, escamocostrosas, de co- El Lindano al 1%: fue retirado del mercado debido a su toxicidad. escabiosis es una entidad curable, y que llevando a cabo un tra-
loración blanco-amarillenta, pudiéndose hallar zonas de hiper- tamiento efectivo en el niño y sus contactos en forma simultá- Se dispone de tratamiento efectivo tanto tópico como por vía
Tratamiento escabicida sistémico:
queratosis que comprometen pliegues, cuero cabelludo, orejas, nea revierte en el término de una a tres semanas. La excepción oral. En zonas geográficas donde la enfermedad es endémica son
codos, rodillas, palmas y plantas. Resulta característica de esta Ivermectina: Se administra por vía oral a una dosis de 200mcg/ la constituye la presencia de nódulos posescabióticos, los cuales frecuentes las reinfecciones aunque se haya realizado un trata-
forma clínica la presencia de un elevado número de ácaros, lo kg/día, debiendo repetirse igual dosis siete a diez días después. pueden tardar varios meses en desaparecer, aún recibiendo la miento correcto e incluso habiéndose tratado a los convivientes.
cual permite que se contagie muy fácilmente. En ocasiones, esta Está contraindicado su uso en menores de cinco años ó con un correspondiente terapéutica. Ante esta situación se han implementado programas de trata-
340 341
2 _ ESCABIOSIS 3
miento masivo como estrategias para controlar la enfermedad.
Algunos hallazgos avalarían la administración masiva de Iver- ENFERMEDADES PRODUCIDAS

POR VIRUS HERPES
mectina en aquellas áreas geográficas donde la escabiosis es una
Bibliografía
infección endémica. Es importante señalar que la Ivermectina no
tiene efecto ovicida, por lo que se requiere una segunda dosis en-
tre 7 y 14 días posteriores a la primera para que el tratamiento sea Albakri L, Goldman R. Permethrin for scabies in children. Can Fam
exitoso. La Ivermectina, además de no estar aprobada para uso Physician 2011 Oct; 56 (10):1005-6.
en niños que pesan menos de 15 Kg, en mujeres embarazadas, Chosidow A, Gendrel D. Safety of oral ivermectin in children.Arch
durante la lactancia y en pacientes con enfermedades neurológi- Pediatr. 2016 Feb; 23(2):204-9. Hospital Interzonal General de Agudos Presidente Perón de Avellaneda.
cas, debe utilizarse con precaución en aquellos pacientes que re- Comité de Dermatología Pediátrica. Sociedad Argentina de Pediatría. Servicio de Pediatría. Residencia de Clínica Pediátrica
ciben fármacos que se metabolizan por la vía del Citocromo P450 Pediculosis y escabiosis. Arch.argent.pediatr 2001; 99 (1):72-4.
como la warfarina y ciertos anticonvulsivantes. García Patos Briones V. Escabiosis. Asociación Española de Pediatría. Dr. Pablo G Dei-Cas Instructor de Residentes / Dr. Gonzalo E. Boyne Jefe de Residentes
Gioseffi ML, Hernández Gazcón C, Peroni D y col. Escabiosis. Arch. Dra. Daniela Carrizo / Dra. Mariela Giri / Dra. Noelia Domínguez / Dra. Viviana Novello Residentes de 4º año
La escabiosis presenta además un gran impacto económico, des- Dra. Cynthia Belo / Dra. Eliana Boffa / Dr. Federico Novas / Dra. Bettina Parrado Residentes de 3º año
argent.pediatr 2009; 107 (2):171-4.
de la ausencia laboral por las complicaciones, el efecto psicológi-
Heukelbach J, Mazigo HD, Ugbomoiko US. Impact of scabies
co en el paciente como así también por el costo del tratamiento.
in resource-poor communities. CurrOpin Infect Dis. 2013 Apr;
Es relevante realizar un diagnóstico rápido e instaurar el trata-
26(2):127-32.
miento adecuado en todos los casos (tanto en el paciente como
Hospital de Pediatría SAMIC.Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Curso a
en los contactos), con especial énfasis ante brotes instituciona-
distancia MAP. Medicina ambulatoria pediátrica. Año segundo.
les como regimientos militares, en personal de salud y en insti-
Módulo I. Septiembre 2014. Escabiosis. Pág. 94-7.
tuciones geriátricas.
Karthikiyan K. Scabies in children. Arch. Dis. Child. Educ. Pract Ed
Nota del autor Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach 2007 Jun; 92 (3): ep 65-9.
Micali G, Lacarrubba F, Verzì A, Chosidow O, Schwartz R. Scabies:
Aquí cabría pensar en una concepción ampliada de la salud por so-
Advances in noninvasive diagnosis. PLOS Neglected Tropical Diseases herpes genital.
bre la preeminencia de la enfermedad. Para ello una cita de Guillermo
June 16, 2016.
INTRODUCCIÓN
Rawson (1821-1890), primer higienista argentino (Primera cátedra de • Herpes simple tipo III (VZV), responsable de la varicela y
Micali G, LacarrubbaF,Verzì A, Nasca AM. Low-Cost equipment La FAMILIA HERPESVIRIDAE incluye virus benignos y malignos
Higiene de la Facultad de Medicina de la UBA) parece esclarecedora: el Zóster.
for diagnosis and management of endemic scabies outbreaks in de acción inmediata o lenta. Sólo 8 de ellos, se asocian a infec-
“Los problemas sanitarios de los pobres no se resuelven excluyéndolos
underserved populations. Clinical Infectious Diseases 2015; 60:327–9. ciones en el hombre aunque ya se habla de un tipo 9. b) Beta:
como policía sanitaria, sino creando obras de infraestructura sanitaria,
Mofiz E, Holt D, Seemann T, Currie B, Fischer K, Papenfuss A. Genomic
tales como agua potable, viviendas y saneamiento ambiental”. El término herpes proviene del griego “herpein” que significa • Herpes virus tipo V o Citomegalovirus (CMV)su ciclo de
resources and draft assemblies of the human and porcine varieties of
Quizás así la escabiosis sería solo un recuerdo de antología. serpentear. La epidemiología de las infecciones por virus de her- multiplicación es largo y en cultivos celulares se replica con
scabies mites, Sarcoptesscabiei var. hominis and var. suis. GigaScience
pes desconcertó a los clínicos por muchos años. baja eficiencia, las células infectadas presentan citomegalia
2016; 5:23.DOI 10.1186/s13742-016-0129-2.
(células alargadas), y puede permanecer en forma latente en
Prendiville J. Scabies and lice.En Textbook of Pediatric Dermatology. La característica de permanecer persistentemente en el organis-
glándulas secretoras, células linforeticulares, de riñón y de
2a. ed. Edited by John Harper, Arnold Oranje and Neil Prose. Blackwell mo y ser reactivados es una de las propiedades que comparten los
Publishing; 2006. Romani L, Steer A, Whitfeld M, Kaldor J. Prevalence otros tejidos, agente causal de la mononucleosis infecciosa
virus pertenecientes a esta familia.
of scabies and impetigo worldwide: a systematic review. Lancet Infect o enfermedad citomegálica.
El genoma del virión de herpes es DNA bicatenario lineal que va-
Dis 2015; 15: 960–67. • Herpes virus tipo VI: agente causal de la roséola linfantum.
ría de 120 a 230 kbp, se localiza en el núcleo, el cual está rodeado
Romani L, Whitfeld M, Koroivueta J, KamaM, Wand H, Tikoduadua
por una cápsideicosaédrica con 160 capsómeros y ésta a su vez está • Herpes virus tipo VII: produce la denominada roséola like.
L, Tuicakau M, Koroi A, Andrews R, Kaldor J, Steer A. Mass drug
cubierta por una envoltura lipídica con glicoproteínas virales. En
administration for scabies control in a population with endemic c) Gamma:
el espacio entre la envoltura y la cápside se encuentran enzimas y
disease. N Engl J Med 2015; 373:2305-13.
proteínas virales, a este espacio se le denomina tegumento. • Herpes virus tipo IV o virus de Epstein-Barr (VEB): agente
Sociedad Argentina de Pediatría. Libro Azul de Infectología Pediátrica.
productor de la mononucleosis infecciosa, linfoma de Burkitt.
4° ed. actualizada, 2012. Cap.15 Escabiosis, pág 760-3. A pesar de presentar diferencias, los virus de herpes comparten
algunas de las propiedades biológicas, y en base a dichas propie- • Herpes virus tipo VIII: asociado al sarcoma de Kaposi y otras
dades se han clasificado en tres sub-familias. Las propiedades neoplasias malignas.
biológicas compartidas son: Situación clínica:
• Todos codifican para enzimas involucradas en el metabolismo Eduardo de 12 años de edad previamente sano, consulta por pre-
del ácido nucleico, síntesis de DNA y posiblemente procesa- sentar desde hace 48 horas una lesión cutánea submentoniana
miento de proteínas. en la cara anterior del cuello. Se observa placa eritematosa, lige-
• En el núcleo se sintetiza el DNA y se ensamblan las cápsides, la en- ramente pruriginosa, dolorosa, con vesículas en su superficie y
voltura la adquieren las cápsides al atravesar la membrana nuclear. otras satélite.
• La infección productiva siempre conlleva a la destrucción de la También presenta una placa costrosa pequeña supralabial iz-
célula infectada. quierda y adenopatías submaxilares bilaterales dolorosas.
• Todos los virus de herpes establecen infecciones latentes en su Es el primer episodio, niega enfermedades recientes. No refiere
hospedero natural. En la forma latente el genoma viral se encuen- convivientes afectados.
tra en círculo cerrado y únicamente se expresa parte del mismo.
Reflexiones
Las tres subfamilias son:
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
a) Alfa:
¿Solicitaría exámenes complementarios?
• Herpes simple tipo I (VHS I) causal de la gingivoestomatitis,
amigdalitis faringitis etc. ¿Qué tratamiento indicaría?
• Herpes simple tipo II (VHS II), agente de productor del ¿Qué medidas de precaución deberían tomarse?
342 343
3 _ ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR VIRUS HERPES 3 _ ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR VIRUS HERPES
o erosiones sobre base eritematosa. Pueden presentarse con fie- inicio precoz del tratamiento reduce la mortalidad del 70 al 28 %.
VIRUS HERPES SIMPLE TIPO I Herpes Neonatal:
bre, dolor y ardor. Para evitar la nefrotoxicidad por este medicamento se recomienda
administrarlo lentamente y con una adecuada hidratación.
Infección primaria neonatal:
Los corticoesteroides están indicados para tratar el edema vaso-
El 30 % es por VHS 1 y el 70 % por VHS 2.
génico derivado del proceso inflamatorio cerebral, en especial si
Infección ocular: existe riesgo de herniación.
Es la primera causa de queratoconjuntivitis con opacidad corneal La infección congénita y las infecciones graves del huésped in-
y pérdida de la visión. munocomprometido también requieren la administración endo-
venosa de Aciclovir. En patologías graves la dosis puede llegar
Eccema herpético o erupción variceliforme de Kaposi:
hasta 45 a 60 mg/kg/día.
Infección extendida de VHS 1 en sitios de eccema u otra enfer-
Se sugiere un mínimo de 14 días en el tratamiento de las infec-
Las formas clínicas de la infección por virus Herpes Simple son medad cutánea preexistente.
ciones primarias orales o genitales.
variadas, desde formas asintomáticas o leves hasta muy graves.
Panadizo herpético:
La gingivoestomatitis herpética es la presentación más común Evicción escolar
en los niños, luego del periodo neonatal. Otras manifestaciones Localizado en la falange distal en dedos de la mano. Presenta eri-
Sólo los niños con gingivoestomatitis que no tienen control de
pueden ser la queratoconjuntivitis, la infección neonatal dentro tema, dolor, vesículas y pústulas. En niños se produce por conta-
sus secreciones deben ser excluidos. En caso de tener lesiones
del primer mes de vida y la encefalitis herpética. En los niños gio desde las secreciones orales.
cutáneas no deberían concurrir hasta que las mismas no estén en
inmunocomprometidos las infecciones pueden ser graves. Encefalitis: HSV II es el agente causal en el 80% de los casos. La trans-
periodo costroso.
Etiología misión es por canal de parto, posparto por contacto directo o
Es habitualmente expresión de la primoinfección herpética,
El virus Herpes simple es un virus ADN con envoltura. Presen- aunque ocasionalmente puede ocurrir en el marco de la recu- VIRUS HERPES SIMPLE TIPO II intrauterina (rara).
ta dos serotipos: 1 y 2. El tipo 1 (VHS 1) se halla involucrado en rrencia tanto a nivel labial como genital. Es un virus ADN doble cadena, envuelto. Asociado a enferme- Si es primoinfección materna hay entre 30 y 60% de posibilidad de
lesiones de rostro y piel por encima de la cintura y el tipo 2 en dad congénita o perinatal por transmisión materna o genital por infección neonatal, en cambio en recurrencias disminuye a un 5%.
No es usual encontrar lesiones orales o cutáneas concomitantes,
genitales y piel por debajo de la cintura. Si bien éstas son las lo- pero cuando existen orientan al diagnóstico. transmisión sexual. Manifestaciones clínicas, según momento del contagio:
calizaciones habituales, pueden hallarse en cualquier lugar según
Lo típico de la encefalitis herpética es que se inicia con pródro- Se mantiene en estado de latencia en los ganglios de las raíces • En el primer trimestre genera abortos, RCIU, malformaciones
el tipo de contacto.
mos poco característicos y luego aparece cefalea, fiebre, malestar dorsales sacras luego de la primoinfección con recurrencias que (lesiones cutáneas, coriorretinitis, microcefalia) o prematurez.
Epidemiología general, vómitos y cambios del comportamiento o del sensorio. inician con ardor o prurito. Existen portadores asintomáticos que
• En el momento del nacimiento: infección severa diseminada.
Posteriormente aparecen los déficits focales como convulsiones diseminan el virus.
Las infecciones por virus Herpes simple son bastante frecuentes Morbimortalidad 90%. Encefalitis. Coriorretinitis. Queratitis.
y se transmiten de persona a persona. Cuando se encuentra el vi- focales o generalizadas con alucinaciones olfatorias o gustativas La transmisión es por contacto con una lesión activa. Incubación Conjuntivitis.
rus, está en fase de replicación (vesículas, orofaringe durante la y trastornos del campo visual, signos focales motores y disfasias. durante 2-12 días. El 80% presenta primoinfección subclínica.
• Posnatal: Los síntomas aparecen en la 2°-3° semana, como
gingivoestomatitis, tejidos de biopsia, lesiones del tracto geni- Diagnóstico Formas clínicas más frecuentes: enfermedad sistémica o encefalitis de peor pronóstico o
tal). Los grupos de mayor riesgo son los inmunocomprometidos como enfermedad localizada en pie, boca y ojos de baja
y los RN de madres con herpes genital.
El diagnóstico se efectúa básicamente por el cuadro clínico, en Herpes Genital:
morbimortalidad.
especial en presencia de lesiones vesiculares. Sólo se requiere el
Patogenia diagnóstico de certeza en situaciones especiales. El virus Herpes Encefalitis
El VHS 1 tiene predilección por las células epiteliales de la orofaringe. simple puede evidenciarse fácilmente con técnicas diagnósticas
Tanto HSV1 Como HSV2: Cefaleas, vómitos, fiebre, alteración del
como con la utilización de anticuerpos monoclonales en material
Luego de ingresar se replican, las células se lisan y provocan res- sensorio, cambios de personalidad y convulsiones o signos neu-
proveniente del raspado de las vesículas. Los estudios serológi-
puesta inflamatoria, dando como resultado la formación de vesí- rológicos focales.
cos son menos útiles.
culas que son espacios llenos de líquido límpido rebosantes de vi- Diagnóstico:
rus entre dermis y epidermis; cuando responden los leucocitos se La observación microscópica de las células obtenidas de la base
de la lesión mediante coloraciones de Papanicolau o de Tzanc- • Clínico
vuelve una lesión pustulosa y se forma una costra. Después de la
kmuestra células gigantes multinucleadas e inclusiones que pue- • Cultivo: sensibilidad y especificidad de 100%
replicación en piel, migran a tejido nervioso tanto el VHS I como el
den orientar el diagnóstico.
VHSII; el tipo I migra al ganglio del trigémino y el tipo II a los gan- • IFI o ELISA: búsqueda de antígenos. Sensibilidad y especifici-
glios sacros, donde permanecen en estado de latencia para reac- El aislamiento viral es el método más confiable para confirmar dad de 90%
tivarse al disminuir las defensas ante el estrés, embarazo, mens- el diagnóstico pero sólo puede llevarse a cabo en laboratorios
• Microscopía electrónica
truaciones y exposición al sol, etc., reapareciendo las lesiones. especializados.
• PCR
El contagio es por contacto directo durante las infecciones pri- Medidas de control
marias o recurrentes. El periodo de incubación es de 2 días hasta • Serologías: poca utilidad
Cuando un niño está infectado debe evitarse el contacto inter-
2 semanas. Tratamiento:
personal y con las lesiones vesiculares, por ejemplo: cubriendo
La primoinfección afecta boca, labios y ojos. El 90 % de los adultos las lesiones existentes. El personal debe lavarse cuidadosamen- • Puede ser Local, oral o endovenoso entre 5-21 días dependien-
son positivos para VHS 1. El contagio se produce por contacto con te las manos y utilizar guantes cuando deba efectuar cambio de do del sitio de ubicación.
piel o secreciones orales infectadas. Es frecuentemente asinto- pañales o estar en contacto con la piel de un niño que presenta El 70% de los casos es por HSV2. La transmisión puede ser por
• Recién nacido: Aciclovir 60 mg/kg/día endovenosos cada 8 hs
mática, pero puede producir una variedad de signos y síntomas. vesículas. vía sexual, mano-genital ó autoinoculación en raros casos.
por 14-21 días.
Las formas clínicas más frecuentes son: Tratamiento Su hallazgo en niños pequeños obliga a descartar abuso sexual. • Herpes genital: Aciclovir 15 mg/k/día vía oral por 5-10 días.
Gingivoestomatitis herpética primaria: El principal fármaco utilizado es el Aciclovir, que actúa inhibien- La primoinfección se acompaña de fiebre, adenopatías inguina- Recurrente: la profilaxis disminuye el número de episodios.
do la ADN polimerasa viral. Las distintas formas de la primoin- les y disuria. Las recaídas son oligosintomáticas. • Encefalitis: 30-60 mg/k/día cada 8 hs endovenosos 14-21 días.
Es la principal manifestación de la infección primaria por VHS 1
fección deben ser tratadas por vía oral o endovenosa en los casos
en la infancia. Clínicamente se manifiesta por úlceras o vesículas muy doloro- Caso clínico
de mayor severidad.
sas en vulva, vagina o cuello del útero en niñas, y en varones en
Lesiones herpéticas primarias en piel: Javier, de 2 años y 6 meses de edad, sin antecedentes patológicos
El tratamiento habitual de las formas graves en particular de la en- glande, prepucio o base del pene.
Más frecuentes en cara y extremidades. Son vesículas agrupadas cefalitis es con Aciclovir a 10 mg/kg/cada 8 horas por 14 a 21 días. El previos de importancia, con calendario de vacunación incomple-
344 345
to y seguimiento pediátrico errático, que concurre a un jardín de Varicela: ácido acetilsalicílico por el riesgo de desencadenar un síndrome gía en la edad pediátrica debe hacernos pensar en la posibilidad
infantes del conurbano bonaerense. Consulta a la guardia próxi- de Reye, al igual que el de ibuprofeno, por el riesgo de enferme- de estar frente a un caso de VIH/SIDA, por lo que tienen que ser
ma a su domicilio por presentar tres registros febriles superiores dad invasora causada por Streptococcuspyogenes. solicitados los estudios correspondientes.
a los 39ºC en las últimas 24 horas, agregándose posteriormente
Higiene y prurito: Diagnóstico:
lesiones cutáneas pruriginosas, de distintas características – má-
culas, pápulas, vesículas y una pústula – que comprometen tron- Dirigida a prevenir la sobreinfección bacteriana. Están desacon- Es clínico, basándose en los antecedentes y en la aparición de exan-
co, miembros, cuero cabelludo y genitales, de aparición rápida, sejados las cremas y polvos que cubran las lesiones. El baño, de tema característico. El cultivo del líquido vesicular es la prueba
en sentido céfalo – caudal. ducha en la medida de lo posible, debe ser fomentado cuidan- diagnóstica definitiva que permite diferenciar el HSV del VZV.
do no romper las lesiones y secando con toalla limpia sin frotar.
Resto del examen físico sin características a destacar. La infección pasada se confirma por serología (ELISA) mediante
Pueden utilizarse antihistamínicos según el caso. Evitar el rasca-
la detección de IgG (+). Puede detectarse el antígeno viral me-
- ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? do de lesiones porque favorece la sobreinfección, manteniendo
diante PCR, pero su costo es mayor.
- ¿Qué tratamiento indicaría? uñas cortas y limpias.
Tratamiento:
- ¿Cuáles son las potenciales complicaciones que pueden Terapia antiviral específica:
Habitualmente no cursa con mayores complicaciones, a diferen-
presentarse? Aciclovir es el antiviral de uso más extendido en varicela, indica-
cia del adulto, y suele resolver completamente al cabo de una a
- ¿Qué pautas de alarma le informaría a la familia? do en todos los sujetos con mayor riesgo de desarrollar varicela
dos semanas.
moderada a severa, siendo máxima su eficacia si la terapéutica se
- ¿Existe alguna forma de prevenir la enfermedad? inicia en las primeras 48 horas de aparecido el exantema. Serían En los niños inmunosuprimidos, se puede manifestar como una
Es una enfermedad benigna y autolimitada en niños inmuno-
Caso clínico competentes. Se presenta como un cuadro febril que precede a la candidatos a recibir tratamiento los pacientes inmunocompro- enfermedad más grave y son más frecuentes las complicaciones
erupción cutánea en aproximadamente 24 horas. Posteriormen- metidos, aquéllos afectados por enfermedades crónicas cutáneas como la neuralgia posherpética y diseminación visceral con neu-
Ana de 11 años de edad, con diagnóstico de HIV/SIDA es traída a monía, hepatitis, encefalitis o CID.
te comienzan las manifestaciones cutáneas, de rápida evolución, ó pulmonares, los tratados con salicilatos por períodos prolonga-
la guardia externa por presentar vesículas sobre una base eri-
que pasa de mácula a pápula, luego a vesícula (características las dos, y los lactantes menores de un año de edad. En estos casos, el tratamiento se realiza con Aciclovir a 20 a 40
tematosa, dolorosas y pruriginosas, en miembro inferior de-
vesículas umbilicadas) y pústula, para finalizar en costra, pru-
recho y región sacra, de 4 días de evolución. Al examinarla, se En caso de presentar una forma grave de varicela, ó de aparecer mg/kg/ dosis durante 7 a 21 días, dependiendo el compromiso in-
riginosas, cuya forma de presentación es generalmente céfalo –
encuentra febril (38.5ºC), no presentando compromiso neuro- complicaciones, el enfermo debe ser tratado por vía intravenosa, munológico del paciente.
caudal. Lo característico es el polimorfismo local y regional.
lógico, respiratorio ni cardiovascular. Abdomen indoloro, en el independientemente de la edad. En el huésped inmunocompetente Prevención en Varicela Zóster
cual se constata una altura hepática de 10 cm y la presencia de En la mayoría de los casos cura sin complicaciones, pero de pre- que padece esta enfermedad, el aciclovir no está indicado rutinaria-
polo esplénico. No se palpaban adenopatías. sentarse, las más frecuentes están relacionadas con sobreinfec- mente, pues los beneficios obtenidos no son destacables. Los esfuerzos están dirigidos a pacientes inmunocomprometi-
ción bacteriana (S. aureus y S. pyogenes). Los focos posibles son dos. Los pacientes con varicela o zóster requieren aislamiento
- ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? celulitis, impétigo, adenitis y neumonía. Menos frecuente es el Varicela Zóster: respiratorio y de contacto para evitar la trasmisión.
- ¿Qué pregunta resulta trascendente formular en relación a compromiso nervioso (ataxia, encefalitis, meningitis aséptica,
Se dispone de una vacuna Antivaricela a virus atenuados. In-
antecedentes patológicos previos? síndrome de Guillain–Barre, mielitis transversa, etc.).
dicada para niños mayores del año de edad, adolescentes y
- ¿Qué exámenes complementarios solicitaría? Complicación grave y potencialmente mortal es la neumonitis adultos sanos susceptibles (entre ellos trabajadores de la sa-
por varicela. Se han descripto hemorragias, púrpura, síndrome lud, familiares de inmunocomprometidos, personal de guar-
- ¿Qué tratamiento indicaría? de Reye (asociado a la administración de aspirina), artritis, mio- derías, colegios, instituciones; mujeres en edad fértil). Tam-
- ¿Considera necesario tomar otro tipo de precauciones? pericarditis, glomerulonefritis y hepatitis. Actualmente, algu- bién posexposición y para control de brotes. Esta vacuna fue
nos autores, consideran la asociación entre fascitis necrotizan- incorporada al Calendario Oficial de Inmunizaciones en nues-
VIRUS VARICELA – ZÓSTER te (causada por Streptococcuspyogenes) y varicela en aquellos tro país, motivo por el cual resulta de aplicación obligatoria a
pacientes que recibieron Ibuprofeno en el período febril de la
(HERPES VIRUS TIPO III) enfermedad, motivo por el cual se desaconsejaría el uso de esta
los 15 meses de edad. Se dispone, también, de una vacuna an-
tizóster a virus vivos atenuados para ser utilizada en una sola
Epidemiología droga como antipirético.
aplicación en adultos a partir de los 50 años de edad. La misma
El hombre es el único reservorio conocido, ocurriendo en todo el Varicela congénita o neonatal: protege contra el herpes zóster y contra su complicación más
mundo, con distribución estacional en invierno y comienzo de frecuente, la neuralgia posherpética.
Si la infección materna se produce en las primeras 20 semanas de
la primavera.
embarazo, el riesgo de aparición del síndrome de varicela congé- Caso clínico
El contagio se produce por contacto directo de la mucosa nita es del 0,4 % (0 – 12 semanas) al 2% (13 a 20 semanas de edad
Alberto es un niño de 12 años de edad. Sin antecedentes patoló-
respiratoria, conjuntival y/o piel con las gotas de saliva o gestacional), caracterizando por cicatrices coincidentes con los
gicos relevantes, con vacunación completa. Es llevado al CAPS
del líquido vesicular, además de la transmisión vertical. Los dermatomas, hipoplasia y paresia unilateral de las extremidades,
más cercano a su domicilio por cuadro de fiebre de 5 días de
pacientes son infecciosos durante un periodo de aproxima- dedos rudimentarios, microcefalia, atrofia cortical y cerebelosa,
retraso psicomotor, convulsiones, coriorretinitis, cataratas, nis- evolución, astenia, decaimiento y odinofagia, observan fauces
damente 48 horas previo a la aparición de las manifestacio-
tagmo y microftalmía. congestivas con exudado purulento le diagnostican faringitis e
nes cutáneas hasta el momento en que las lesiones alcanzan
indican amoxicilina.
estadio de costroso. Si se produce entre 5 – 21 días previos al parto, la infección neo-
natal aparece en los primeros cuatro días de vida y su pronóstico Dos días después, por persistir febril, decaído y habiéndose
El periodo de incubación es de 14 – 16 días, pudiendo prolongarse
es favorable debido al pasaje IgG anti–varicela de la madre al feto. agregado al cuadro “erupción en la piel”, consulta nuevamente.
a 28 días en los pacientes que hayan recibido inmunización pa-
Al examen físico se constata exantema morbiliformemaculo-
siva. Presenta alta contagiosidad, con una tasa de ataque secun- Si la infección ocurre 5 días antes del parto y hasta dos días después,
papular en tronco y extremidades, adenopatías laterocervica-
dario en convivientes que oscila entre 70 – 90%. En este grupo aparece entre los 5 y 16 días de vida, siendo el cuadro clínico más
les, importante congestión faucial con exudado blanquecino en
de pacientes se ha observado que el número de lesiones es un 50 grave ya que no recibe protección transplacentaria de anticuerpos, Ocurre por la reactivación de VVZ que se encuentra en estado de
amígdalas. Se palpa polo esplénico.
% mayor en comparación con el caso índice, afectando el estado caracterizándose por compromiso progresivo de las vísceras, prin- latencia en los ganglios de la raíz dorsal durante la infección pri-
general de forma mucho más marcada. En una gran proporción cipalmente pulmón, teniendo una mortalidad del 30 %. maria, manifestándose como lesiones vesiculares agrupadas en - Cuál es su diagnóstico presuntivo?
de los casos su curso es benigno, pudiendo tener mayor morbi- la distribución de uno a tres dermatomas sensitivos, acompaña-
Tratamiento - Qué exámenes complementarios solicitaría inicialmente?
mortalidad en inmunocomprometidos, recién nacidos, embara- dos de dolor localizado. Cabe destacar que como antes se consi-
zadas y adultos. Antipiréticos: deraba que la presencia de herpes zóster en un niño obligaba a - Qué estudios solicitaría para confirmar su sospecha diagnostica?
descartar leucemia, en nuestros días la aparición de esta patolo-
Manifestaciones clínicas: Acetaminofeno (paracetamol), estando contraindicado el uso de - Qué tratamiento indicaría?
346 347
90%, CMV, toxoplasmosis, VIH, rubeola, adenovirus, hepatitis • Durante la infancia y la adolescencia: es la infección adquirida
VIRUS EPSTEIN-BARR Caso clínico
A, parotiditis, y causas farmacológicas. de forma horizontal de otros niños.
(VIRUS HERPES TIPO IV) Bruno tiene 1 año de edad. Fue un RNT PAEG, vacunas comple-
En el hemograma se detecta linfocitosis, presencia de linfocitos • Transmisión sexual: por el cuello del útero y el semen. tas para la edad, sin antecedentes patológicos de importancia, es
Epidemiología atípicos o células de Downey. • Transmisión por transplantes de órganos y transfusiones: se traído a guardia por presentar “erupción en la piel”.
Más del 90 % de la población adulta en el mundo posee anticuerpos produce en la mayoría de los transplantes de órganos sólidos y
Los Ac heterófilos con títulos mayores de 1/40, son patognomó- Según relato materno el niño comenzó hace aproximadamente
contra el EBV; la infección es inocua y ocurre durante la infancia. de médula ósea principalmente en el curso de los 3 meses pos-
nicos e inespecíficos, pero confirman que el síndrome es causado 72 hs, con registros febriles, falta de apetito y llanto, que no era
El contagio se produce en general a partir de portadores asin- por EBV. Se observan a partir del 5to día del comienzo de la infec- teriores al implante cuando existe la mayor inmunosupresión. frecuente en él, por lo cual consulto con su pediatra, quien refirió
tomáticos, el virus se elimina intermitentemente por saliva de ción y permanecen positivos por periodos variables desde 14 días Clínica en ese momento no encontrar indicio clínico de alguna patolo-
quienes han padecido la infección hasta 18 meses después de hasta 1 mes o más. Pueden ser detectados por pruebas rápidas gía en particular. Los picos febriles cedieron, y al día siguiente
ocurrida y en los periodos de reactivación; la transmisión es di- (MONOTEST) que muy raramente dan falsos positivos. · Infección perinatal: El 90% de los neonatos con CMV son asin- apareció un exantema maculopapular, de coloración rosada, no
recta, no por fómites o alimentos, los contactos íntimos (besos) tomáticos. El 10% sintomático presenta retardo de crecimiento confluente, que deja espacios de piel sin comprometer.
En el 60% de los casos se detecta elevación moderada de transa- intrauterino (RCIU), ictericia, hepatoesplenomegalia, trombo-
favorecen la transmisión en jóvenes y adultos; en niños peque-
minasas, LDH y FAL. citopenia con petequias y púrpura, y daño del SNC con micro- - ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
ños la falta de higiene es el factor más importante.
Cuando los AC heterófilos son negativos, se requiere determi- cefalia, calcificaciones intracerebrales y coriorretinitis, siendo - ¿Solicitaría exámenes complementarios?
La transmisión por vía sanguínea ocurre más raramente y la sede mal pronóstico. En los que alcanzan la infancia se muestra
nación de Ac específicos(VCA -antígenos de la cápside viral, EA
xual es discutida. El periodo de incubación es de 4 a 6 semanas. - ¿Qué tratamiento indicaría?
-antígenos tempranos- , EBNA -antígeno nuclear-), los que de- retraso mental, diplejía espástica, convulsiones, sordera, atrofia
Superada la etapa aguda, se reconstituye la respuesta inmunoló- óptica y ceguera.
ben solicitarse ante manifestaciones atípicas, enfermedades lin-
gica y el virus persiste en estado latente por el resto de la vida. VIRUS HERPES VI
foproliferativas, cuadro clínico grave, proceso febril prolongado. · Síndrome Mononucleósico: El 8% es causado por el CMV.
Manifestaciones clínicas Se produce en niños, adolescentes y adultos. Se observa fiebre,
Es un virus ADN, con envoltura glicoproteica, simetría icosaédri-
Serológicamente, la infección primaria por VEB se define por la
ca y una envoltura con espículas de 90-110 nm de diámetro, am-
La infección primaria asintomática es la más frecuente, la enfer- aparición temprana en sangre de IgM e IgG antiantígeno de la astenia, linfocitosis con linfocitos atípicos y ligero aumento de
pliamente distribuidos entre la especie humana y los animales.
medad sintomática da como resultado el síndrome mononucleó- cápside viral (VCA). La IgM desciende a niveles no detectables en enzimas hepáticas, cefalea, mialgias y dolor abdominal con dia-
sico, con fiebre, faringitis y adenopatías generalizadas. aproximadamente 2 – 4 meses, mientras IgG permanece de por rrea. Se sospecha cuando el monotest es negativo (Anticuerpos Se clasifican en tres familias (alfa, beta y gamma), pertenecien-
vida en niveles bajos. heterófilos negativos). do el VHH6 al grupo beta, que se caracteriza por tener una lenta
Luego de una etapa prodrómica de 2 a 5 días, con signos ines- velocidad de crecimiento.
pecíficos, las manifestaciones más frecuentes son: fiebre, fa- El anticuerpo antiantígeno nuclear (EBNA) aparece relativamen- · Infección postransfusión sanguínea: Se presenta como sín-
ringoamigdalitis aguda (en la mitad de los casos exudativa), y te tarde después de la infección primaria y persiste de por vida. drome febril prolongado, de buena evolución en lactantes y ni- Este virus fue aislado en linfocitos de pacientes con síndrome linfo-
adenopatías generalizadas. Puede presentarse también mialgias, Los Acs antiantígeno temprano (EA) suelen aparecer hacia las ños, y con un cuadro frecuentemente fatal en neonatos pretér- proliferativo y en pacientes con VIH, llamándoselo virus linfotrópi-
esplenomegalia leve, hepatomegalia, dolor abdominal, exante- mino (trombocitopenia, anemia hemolítica y linfocitosis). co B humano, encontrándose luego en lactantes con roséola.
dos semanas del comienzo de los síntomas y durar varios meses.
ma petequial o eritemato- maculopapular (más frecuente en los Se elevan durante las reactivaciones. · Neumonía intersticial: El CMV es la principal causa de neu- Puede crecer en distintas líneas celulares: linfocitos B y T, mono-
tratados con ampicilina), ictericia. monía intersticial en adultos y niños inmunocomprometidos por citos, macrófagos, megacariocitos, células gliales embrionarias,
Tratamiento
Raramente existe edema facial en el área palpebral. El compro- inmunodeficiencias congénitas, neoplasias o transplantes de ór- células epiteliales y LB transformados por el virus de Epstein- Barr.
La gran mayoría de los pacientes que presenta MI se recupera ganos y médula ósea. Es grave.
miso hepático expresado solo con elevación de transaminasas es Estudios prospectivos demostraron que el 70 % de la población
espontáneamente, se recomienda medicación sintomática y
muy frecuente. · Coriorretinitis: Es frecuente en las infecciones congénitas por desarrolla anticuerpos contra el VHH 6 en los primeros 6-12 me-
evitar el traumatismo abdominal hasta la desaparición de la
CMV y se relaciona con compromiso inmunológico grave. Se cases de vida.
Las adenopatías son indoloras o existe molestia leve, predomi- esplenomegalia.
nan en región cervical anterior y posterior, puede observárselas racteriza por visión borrosa, disminución de la agudeza visual, El exantema súbito (roséola infantil), es propia de la temprana
Prevención escotoma, pudiendo generar ceguera.
también en occipital, supraclavicular, axilar, epitroclear e ingui- infancia (relativa frecuencia en lactantes de 6 meses a 2 años con
nal. La fiebre puede durar 2-3 semanas y la astenia 5-15 días. Esta El paciente hospitalizado se atenderá con precauciones universales. un pico de incidencia entre los 7 y 9 meses). Prevalencia en me-
· Hepatitis: Produce ligera hepatomegalia y aumento de las en-
descripción corresponde a la forma clínica clásica observada más Los contactos no requieren precauciones especiales ni profilaxis. ses de otoño y primavera.
zimas hepáticas, fiebre, linfopenia o linfocitosis, principalmente
frecuentemente en niños mayores y adolescentes.
en niños sanos con infección primaria por CMV.
En menores de 4 años la signo sintomatología es diversa e ines-
CITOMEGALOVIRUS
· Compromiso gastrointestinal: Esofagitis, gastritis, duodeni-
pecífica como fiebre sin foco, procesos pseudogripales o de vía (CMV – VIRUS HERPES V) tis, colitis, proctitis, pancreatitis, enteritis y colangitis esclero-
área superior, neumonitis intersticial, diarrea aguda, cuadros Epidemiología sante, en inmunocomprometidos.
neurológicos.
El CMV es el Herpesvirus tipo V y el virus de mayor tamaño de · Meningoencefalitis: Es frecuente en la infección congénita por
La enfermedad, por lo general, es autolimitada.
la familia Herpesviridae. Está constituido por ADN de doble ca- CMV y en inmunocomprometidos.
Pueden observarse complicaciones en hasta un 20 % de los cadena. El único reservorio es el ser humano y su distribución es
Diagnóstico
sos: exantemas generalizados, hematológicas (anemia hemolíti- mundial. La prevalencia del virus se ve aumentada en relación a
ca, plaquetopenia), neurológicas (Guillain-Barre, meningoence- la edad, el lugar geográfico, el nivel cultural y socioeconómico, el Puede realizarse aislamiento del virus en cultivo de tejidos me-
falitis, parálisis facial, mielitis transversa), hepatitis, hiperplasia hacinamiento y la falta de higiene. Puede causar infección grave diante fibroblastos humanos a partir de muestras de orina, sali-
linfoidea, ruptura esplénica. en el feto, por la inmadurez del sistema inmune del mismo, y en va, hisopado faríngeo, sangre, lavado broncoalveolar y material
inmunocomprometidos. La infección puede permanecer latente de biopsia. Se pueden detectar anticuerpos de tipo IgM e IgG.
En la primoinfección por VEB en pacientes con respuesta inmu-
o producirse el Síndrome de reactivación de CMV. Se transmi- En laboratorios especializados puede aplicarse la técnica de PCR En general benigna con un periodo de incubación de aproxima-
nitaria disfuncional, se observan formas clínicas graves.
te por el contacto íntimo y cercano con personas que excretan para detectar ADN viral. damente 3-15 días, fiebre elevada (40°C) persistente durante 3-4
No existiría riesgo importante para el feto, aún en madres con el virus en orina, saliva, leche materna, semen, lágrimas y otras días, acompañado de irritabilidad e hiporexia, con defervescen-
Tratamiento
infección detectada, por lo que no se justifican los estudios se- secreciones. cia rápida y aparición consecutiva de exantema maculopapular,
rológicos en el seguimiento de la embarazada. Sin embargo la En inmunocompetentes la enfermedad se autolimita sin compli- rosado, no confluente, que se extiende desde el cuello hacia el
Los tipos de transmisión son: tronco y las extremidades, respetando la cara, no pruriginoso,
transmisión intrauterina temprana puede provocar parto pre- caciones. En inmucomprometidos debe realizarse tratamiento
maturo e incluso muerte fetal. • Perinatal: es la infección intrauterina más frecuente. Durante con Ganciclovir, el cual se usa en 2 fases. Fase de inducción: 5 con una duración de 1-2 días, no deja secuelas.
el parto o los primeros meses de vida la infección es notable- mg/kg/dosis EV cada 12 hs durante 2-3 semanas. Fase de man-
Diagnóstico La magnitud del exantema, está en función de la gravedad de la
mente más frecuente que por vía transplacentaria. Los niños tenimiento: 5 mg/kg/día en pacientes con sida. El Foscarnet se
viremia. En boca, puede observarse un enantema inespecífico y
La Mononucleosis infecciosa (MI) implica un diagnóstico sindro- con infección congénita o perinatal eliminan el virus en saliva utiliza para el tratamiento de retinitis en pacientes con SIDA y en en los ojos inyección conjuntival.
mático, ya que las causas pueden ser varias: el EBV representa el u orina por largos períodos. aquéllos con resistencia al Ganciclovir.
348 349
En la mitad de los pacientes existen adenopatías suboccipita- partes del mundo. En concordancia con lo expuesto, en nuestro
Comentario del revisor Nota del autor Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach
les y cervicales posteriores, pudiéndose constatar en algunos medio, de ser posible, se recomienda una segunda dosis a los 3
casos, rinofaringitis, otitis media aguda, diarrea, náuseas, vó- Dr. Ignacio Dei-Cas años de edad. En 2011 la población mundial era de 7.200 millones de personas, sien-
Especialista Universitario en Dermatología. do los menores de 20 años el 35% de la población , algo así como 2.450
mitos, astenia.
Es sabido que la reactivación del virus varicela zóster aumenta millones de niños y adolescentes. . La mitad vive por debajo de la línea
Docente Adscripto UBA. Cátedra de Dermatología del Htal.
Complicación más común: convulsiones., habiéndose observa- con la edad, siendo la incidencia de herpes zóster (HZ) entre 8 de la pobreza. De 100 niños nacidos por año en el mundo 19 carecerán
de Clínicas José de San Martín, UBA.
do, en algunos casos, meningoencefalitis y encefalopatía y un y 10 veces mayor en sujetos mayores a 60 años con respecto a la de agua potable y 40 de saneamiento ambiental adecuado. 20 traba-
síndrome tipo mononucleosis, aunque en el 20 % de los niños Herpes simple tipo 1 y 2 población menor de 60 años. Según resultados de estudios epi- jarán luego de los 5 años.
produce una enfermedad viral con exantema indistinguible de demiológicos, en Pediatría si bien el HZ resulta un cuadro poco
La infección por virus herpes simple tipo 1 (HSV1) es ampliamen- La infección por virus herpes simple tipo 1 (HSV1) es ampliamen-
otras infecciones virales. frecuente (0,45 casos cada 1000 niños menores de 14 años), se
te frecuente, considerándose su prevalencia en aproximadamente frecuente, considerándose su prevalencia en aproximadamente
sabe que aquellos niños que presentan varicela durante el primer
Otras manifestaciones menos frecuentes son la fiebre prolonga- te 3.600.000.000 de individuos infectados (67% de la población 3.600 millones de individuos infectados. Nada casual. (Primero la
año de vida o intrauterina, tienen mayor riesgo de desarrollar
da con rash recurrente y artritis, hepatitis, síndrome hemofago- entre 0-49 años) y la prevalencia de HSV2 en aproximadamente gente .Bernardo Kliksberg y Amartya Sen. Mundial, 2011)
HZ. Los cuadros de HZ en niños se encuentran descriptos tanto
cítico, pitiriasis rosada, síndrome de Gianotti- Crosti (acroder- 500.000.000 de personas infectadas.
en pacientes que hayan cursado varicela, pacientes vacunados
matitispapular de la infancia)
La epidemiología de las infecciones genitales causadas por vi- para varicela, e incluso en alrededor del 40% de los casos no se
Por ser un herpesvirus es capaz de mantenerse latente y reactivar- rus herpes ha cambiado en los últimos años, a favor de infec- reportan antecedentes de infección previa de varicela ni tampoco
se, en huéspedes inmunocomprometidos puede cursar con fiebre, ciones por HSV1, por contacto oro-genital (sexo oral), funda- antecedentes de vacunación.
exantema, hepatitis, neumonitis, encefalitis y depresión medular. mentalmente en adolescentes y adultos jóvenes. Así mismo, El diagnóstico clínico debe basarse en la erupción unilateral de
en muchos países el HSV1 juega un rol importante en los cua- vesículas, agrupadas, que comprometen 1 a 3 dermatomas con-
En pacientes con SIDA el VHH6 puede generar una infección gra-
dros de herpes neonatal. tiguos y debe sospecharse HZ diseminado si compromete varios
ve y diseminada.
La evolución de la infección herpética genital difiere según el dermatomas distantes entre sí. Al igual que en la edad adulta, el
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS compromiso torácico es el más frecuente y la presencia de dolor
virus causal. La primoinfección es clínicamente indistinguible
• < 2 años de edad entre los cuadros secundarios a HSV1 y HSV2, sin embargo las y sensación urente como así la neuralgia posherpética son me-
recurrencias suelen ser menos frecuentes en pacientes con her- nos frecuentes en niños que en adultos. Es importante remarcar
• Fiebre alta y continua durante 3-4 días
pes genital por HSV1 y en los casos de herpes neonatal es más que la presencia de lesiones en la punta de la nariz es un fuerte
• Caída en crisis de la fiebre y aparición del exantema predictor de herpes zóster oftálmico, localización agresiva que
frecuente que las mujeres transmitan el HSV1 que el HSV2.
• Exantema central, rosa pálido y fugaz puede llevar a cuadros de parálisis e incluso a la amaurosis.
Otro dato relevante es que el HSV2 aumenta tanto la suscepti-
• Eventual confirmación serológica bilidad como la infectividad del VIH, desconociéndose a la fecha La incidencia de HZ, en especial en el sexo femenino, ha aumen-
qué relación existe entre el VIH y el HSV1 aunque se postula que tado en los últimos años. Se postulaba que además del enveje-
Diagnóstico
actuaría de la misma manera. cimiento de la población y el aumento de sujetos inmunodepri-
Búsqueda de Anticuerpos contra VHH6. midos, la introducción de la vacuna Antivaricela podría ser otra
Dentro de los cuadros potencialmente graves por herpes virus se de las causas de dicho aumento. Esto último se encuentra en dis-
Tratamiento encuentra la erupción variceliforme de Kaposi (EVK), que pue- cusión e incluso últimas investigaciones no avalan que el uso de
Ganciclovir y Foscarnet podrían ser de utilidad en el tratamiento de ser causada por HSV1, HSV2 o Coxsackie A16. La EVK suele la vacuna Antivaricela sea un factor de riesgo independiente del
de cuadros graves y en caso de huéspedes inmunocomprome- asentar sobre una dermatosis previa (en Pediatría, fundamental- aumento de casos de HZ.
tidos, en especial los trasplantados con evidencia de hepatitis, mente en pacientes con dermatitis atópica) y se caracteriza por
presentar un brote súbito de vesicopústulas pequeñas, umbilica- Desde hace pocos años está disponible la vacuna anti zóster que
neumonitis o encefalitis.
se recomienda en adultos mayores de 50 años, pero está contra-
das, sobre base edematosa, que suele acompañarse de un cuadro
Prevención pseudogripal. Las lesiones vesiculosas, dolorosas y en ocasiones
indicada en sujetos inmunodeprimidos, a diferencia de la vacuna
recombinante HZ/Su que se encuentra en investigación.
No existe vacuna, en la mayoría de los niños, la enfermedad con- hemorrágicas, evolucionan a pequeñas úlceras redondas, en sa-
fiere inmunidad duradera. cabocado, con tendencia a la coalescencia y no es infrecuente la Sarcoma de Kaposi
sobreinfección bacteriana. Cara y cuello suelen ser las localiza-
Existen pocos datos disponibles en relación al sarcoma de Ka-
VIRUS HERPES TIPO VIII ciones más frecuentes. La sospecha diagnóstica y el tratamiento
posi (SK) en Pediatría. Las formas endémica y epidémica (ésta
rápido con antibióticos y aciclovir son claves en este cuadro y no
Es un gamma herpes virus. última relacionada a la infección por VIH) son las formas más
debe retrasarse el inicio del tratamiento en espera de resultados
frecuentes en niños y en el este y sur de África constituyen la
El genoma del VVH 8 fue reconocido en las lesiones de sarcoma de laboratorio o histopatológicos confirmatorios.
primer o segunda causa de cáncer pediátrico. Las formas clási-
de Kaposi en pacientes adultos con infección con VIH, también
Varicela y Herpes zóster ca e iatrogénica son muy raras en Pediatría, a pesar de la eleva-
en masas tumorales de pacientes con linfomas no Burkitt de la
da seroprevalencia del HHV8, que llega en algunas regiones del
cavidad abdominal y con enfermedad de Castleman. La vacuna a virus atenuados Antivaricela se encuentra disponible
planeta al 50% en niños mayores de 6 años. La forma clásica es
desde 1974. En Argentina se la ha incorporado al calendario na-
En la población pediátrica el impacto de la infección con VHH 8 es extremadamente infrecuente, habiéndose reportado menos de
cional de vacunación en enero de 2015 con el esquema de única
sustancialmente menor. 50 casos pediátricos en los últimos 50 años. A diferencia del SK
dosis a los 15 meses de edad.
del adulto, en la infancia el compromiso cutáneo es menor y el
Epidemiología En Estados Unidos, el esquema de dosis única fue introducido en curso más agresivo, con elevada mortalidad antes de los 2 años
Muchos de los aspectos básicos de epidemiologia se desco- 1996, lográndose una drástica reducción de los casos de varice- de confirmado el diagnóstico.
nocen. Se sabe que permanece en forma latente en células la. Sin embargo, en la población vacunada comenzaron a pare-
mononucleares en la sangre y tejido linfoide de pacientes cer cuadros menos severos ante la exposición a virus salvaje que
inmunocomprometidos. Se cree que la infección inicial ocu- fueron denominados como “breakthroughvaricella” (varicela
rre en la adolescencia. innovadora) con una incidencia en alrededor del 20% en la po-
blación vacunada con una única dosis. Esto llevó a que a partir del
La expresión clínica en inmunocompetentes es muy poco conocida.
año 2006 se recomendara la aplicación de una segunda dosis con
Es una neoplasia oportunista en inmunocomprometidos. Se lo cual la tasa de reducción de los casos de varicela moderada-
manifiesta como lesiones cutáneas y mucosas en forma de severa pasó del 88 al 98% en los grupos con 1 y 2 dosis de vacuna
maculas o nódulos de color rojo vinoso que tienden a confluir respectivamente, demostrando así la mayor efectividad del es-
y formar placas. quema de 2 dosis. Resultados similares se han replicado en otras
350 351
3 _ ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR VIRUS HERPES
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Katakam, Kiran, Kumar. A Prospective Study of Herpes Zóster in 2014; 10: 2417–20.
SITUACIONES
CLÍNICAS
Categoría
Afecciones del tracto
genitourinario y renal
352 353
1
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y
PSEUDOTUMOR COMO COMPLICACIONES
DE LA OBESIDAD EN PEDIATRÍA
Hospital Municipal Ostaciana B. de Lavignolle de Morón. Residencia de Clínica Pediátrica
Dra. Verónica Vargas Médica de planta Servicio Pediatría

Dra. Verónica Caporaletti / Dra. Pastore Sabrina Jefas de Residentes
Dra. María Eugenia Rotolo / Dra. Sabrina Pastore Residentes de 3° año
tar actividad física y se solicita registro de TA e interconsulta con

NIÑO DE 9 AÑOS CON HIPERTENSIÓN
cardiología por HTA. Se descarta HTA de causa renal tras valora-
ARTERIAL Y CEFALEA INTENSA ción por nefrología.
Situación clínica Durante las distintas consultas logra objetivarse normalización

de valores de TA en respuesta a disminución de peso y dieta hi-
Jonás de 9 años y 5 meses concurre a consultorio de obesidad en posódica. Debido a relato de cefalea diurna diariamente a veces
julio de 2015. Se trata de un RNT/PEG, sin antecedentes patoló- acompañada de náuseas, se plantea la posibilidad de meningis-
gicos que recibió lactancia hasta los 9 meses con introducción mo secundario a síndrome pseudotumoral por obesidad, se soli-
de semisólidos y sólidos a los 6 y 8 meses respectivamente. La cita interconsulta con neurología y oftalmología.
madre refiere que actualmente su dieta es a base de bebidas azu-
caradas y alto contenido de panificados. Como antecedentes re-
Hipertensión asociada a la obesidad
levantes presentó BOR hasta los 5 años y cirugía ORL por SAHOS
y renal por quistes. Realiza actividad física escolar 2 veces/se- El aumento de la prevalencia de la obesidad en pediatría ha oca-
mana y deportiva (taekwondo) también 2 horas semanales. En sionado que la hipertensión arterial se presente con mayor fre-
la actualidad la madre refiere que el niño padece de episodios de cuencia en este grupo etario; afectando alrededor del 1-9% de
cefalea intensa. los niños y hasta el 10% de los adolescentes, según diversas se-
ries publicadas. Se estima que la prehipertensión e hipertensión
Antecedentes familiares: madre de 39 años con obesidad e HTA; abue-
en niños y adolescentes obesos es por encima del 30% en varo-
la materna obesidad-HTA- ACV; abuelo paterno hiperlipemia.
nes y del 23%-30% en mujeres.
Antropometría: peso: 64,600 kg talla: 139,7 cm (Pc 75) CC: suprai-
Se ha demostrado que los niños con hipertensión pueden pre-
líaca 99,2 (>Pc 90) CC: mínima 91,4 (>Pc 90) IMC: 34,20 (> +2)
sentar evidencias de daño de órgano blanco: HVI y cambios vas-
Examen físico: presenta acantosis nigricans en cuello y axilas. Dis- culares patológicos, además del riesgo aumentado de hiperten-
tribución de la grasa: abdominal general, difícil palpación hepá- sión en la adultez.
tica . Tanner 2/2; TA 124/71 mmhg (PAS >Pc 99; PAD >Pc 90)
Definición
Laboratorio inicial: TGO 16; TGP 10; Col T 199; TG 127; HDL 47; LDL • Hipertensión arterial: es la presión arterial sistólica y/o dias-
128; Glucemia 82; insulina basal 6; urea 28; T4 libre 7,1; TSH 6,1 tólica igual o mayor al percentilo 95 para edad; género y talla en
Ecografía abdominal sin alteraciones. tres o más ocasiones.
• Prehipertensión arterial: es la presión sistólica y/o diastólica
Reflexión que está entre el percentilo 90 y menor al 95. Como en los adul-
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? tos, los adolescentes con niveles de presión sanguínea>120/80
mmHg deben ser considerados prehipertensos.
¿Qué conducta tomaría?
• Hipertensión de guardapolvo blanco: el paciente presenta
¿Solicitaría alguna interconsulta con especialista? niveles de presión arterial ≥ percentilo 95 en un consultorio
¿Cuál es la conducta terapéutica? o en una internación y es normotenso fuera de la institución,
requiriendo de monitoreo ambulatorio de presión arterial para
Comentario realizar diagnóstico.
Se valora niño con obesidad grave y síndrome metabólico por lo

Clasificación
que se dan pautas de alimentación saludable, se sugiere aumen- • Estadío 1: presión sanguínea en un rango de Pc 95 hasta 5
354 355
1 _ HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y PSEUDOTUMOR COMO 1 _ HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y PSEUDOTUMOR COMO
COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD EN PEDIATRÍA COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD EN PEDIATRÍA
mmHg arriba del Pc 99. • Peso, talla, IMC. asocia con mejoría en el control de la PA tanto sistólica como El descenso de peso inicial debe lograrse en un período breve.
diastólica, en niños y adolescentes con HTA. Deben fomentarse Diferentes estudios indican que una pérdida de 5%-10% del peso
• Estadío 2: niveles mayores de 5 mmHg por arriba del Pc 99. • Examen cardiovascular: pulsos y presión arterial en las 4 ex-
las actividades en grupo y al aire libre en los colegios y combatir alivia los síntomas y previene las graves complicaciones.
tremidades, búsqueda de soplos o frotes.
Fisiopatología el sedentarismo (tiempo frente a la televisión, computadora o
• Manifestaciones en piel de neurofibromatosis o de El tratamiento conservador consiste en la restricción hidro-
videojuegos).
La fisiopatología de la hipertensión relacionada a obesidad es salina, dieta hiposódica en caso de sobrepeso y control de los
insulinorresistencia.
compleja, pudiendo contribuir múltiples mecanismos, que in- Recomendación: realizar 40 minutos de actividad física aeróbica factores de riesgo que pudieran estar asociados. El tratamiento
cluyen la hiperinsulinemia, la activación del sistema renina • Hepatomegalia u otras masas relacionadas a enfermedad renal (moderada o intensa), 3-5 días a la semana, y evitar más de dos farmacológico se basa en acetazolamida oral desde 30 mg/kg/día
angiotensina-aldosterona (SRAA), la estimulación del sistema u oncológica. horas diarias de actividades sedentarias. hasta 1 g diarios, corticoesteroides (por mecanismos desconoci-
nervioso simpático, y el efecto de adipoquinas y de citoquinas • Examen neurológico completo: incluyendo fondo de ojo, eva- dos aumentan la absorción de líquido a nivel de las granulaciones
La participación en deportes competitivos solo debe limitarse si
sobre el parénquima renal y el endotelio vascular. luación de pares craneanos y búsqueda de signos de foco. aracnoideas), diuréticos (furosemida) y agentes osmóticos (ma-
el niño presenta HTA grado 2 no controlada.
nitol, glicerol).
El principal mecanismo involucrado es el efecto insulínico sobre Estudios complementarios B) Tratamiento farmacológico:
la reabsorción renal de sodio y sobre el sistema nervioso simpá- El tratamiento quirúrgico, como la derivación lumboperitoneal o
• Laboratorio: hemograma, Ionograma, urea, creatinina, gluce-
tico. Se ha descrito en los niños obesos un estado de hiperactivi- Los niños y adolescentes sintomáticos, con daño del órgano la descompresión del nervio óptico por fenestración, se deja para
mia en ayunas, lipidograma y orina completa.
dad simpática relacionada con el hiperinsulimismo y la insulino- blanco, diabetes o hipertensión persistente, pese a las medidas casos crónicos, con compromiso del campo visual progresivo o
rresistencia. Esto ocasiona vasoconstricción y disminución del • Ecografía renal para evaluar patología renal y ecocardiograma no farmacológicas, deberían ser tratados con medicación hi- disminución de la agudeza visual.
flujo renal, lo que estimula al SRAA, produciendo reabsorción de para investigar miocardiopatía por hipertensión. potensora, que debe ser indicada por especialistas. Las tiazidas
sodio y agua y elevando la presión arterial. También puede con- Eventual solicitud de otros estudios como polisomnografía,
(diuréticos), los IECA, los bloqueantes de receptores de angio- Conclusiones
tribuir a la reducción del flujo renal la compresión vascular por la tensina II, los betabloqueantes y los bloqueadores de canales de
catecolaminas plasmáticas y urinarias, cortisol urinario, eco- La hipertensión arterial (HTA) en la edad pediátrica es una entidad
grasa perinefrítica. calcio son seguros, efectivos y bien tolerados.
doppler, gammagrafía con DMSA, tomografía computada, an- frecuentemente subdiagnosticada con características propias en
giografía o estudios genéticos, de acuerdo a los antecedentes y a cuanto a diagnóstico, etiología y manejo que la diferencian de la
Los niveles elevados de leptina y bajos de adiponectina correla-
los resultados de los anteriores.
Hipertensión intracraneal idiopática
cionan con la presión arterial elevada en niños obesos. del adulto. Su prevalencia en nuestro medio está creciendo en los
(pseudotumor cerebral) últimos años influida por factores ambientales como el sobrepeso,
Las citoquinas proinflamatorias y el stress oxidativo contribuyen Tratamiento
Se define como el aumento de la presión endocraneana en au- la ingesta excesiva de sal, alcohol o el sedentarismo. Cada vez hay
a la disfunción endotelial con deterioro de la respuesta vasodila- A) Tratamiento no farmacológico: más estudios que indican que un niño con cifras elevadas de PA
sencia de evidencias clínicas, bioquímicas o imágenes compati-
tadora e incremento de la resistencia periférica. tiene más riesgo de convertirse en un adulto hipertenso.
El tratamiento no farmacológico en niños obesos pre-hiperten- bles con patología endocraneana. Con excepción de papiledema
Los niños con apnea/hipopnea del sueño presentan mayor riesgo sos e hipertensos tiene como objetivo la reducción de peso, en- y posible parálisis del sexto par que pueden presentarse, el exa- Incluso alteraciones leves de la PA a edades tempranas de la vida
de hipertensión, por aumento del tono simpático. focando a cambios en los estilos de vida que puedan ser sosteni- men neurológico debe ser normal. se traducen en HTA con lesión orgánica asociada en edades adul-
Otros mecanismos de activación simpática como el estado proin-
dos en el tiempo. Criterios diagnósticos: tas. Todo esto pone de manifiesto la importancia de un correc-
flamatorio mediado por la interleuquina 6 puede contribuir a ele- to manejo tanto diagnóstico como terapéutico de la HTA en la
Las intervenciones a implementar deben incluir un plan alimen- 1. Paciente alerta que presenta un examen neurológico normal o
infancia, para lo cual desempeña un papel decisivo la figura del
var la presión arterial. La pérdida de peso reduce la sobreactivi- tario y un plan de actividad física. alguna de las siguientes alteraciones:
pediatra de Atención Primaria.
dad simpática, lo que explica en parte el descenso de la presión
En los adolescentes, también se deben adoptar estrategias de pre- a. Papiledema
que acompaña al adelgazamiento. Pseudotumor: Es importante tener presente esta condición en
vención dirigidas a evitar el tabaquismo y el consumo de alcohol.
b. Aumento del punto ciego pacientes con sobrepeso u obesidad; en caso de cefalea está in-
La ingesta de alimentos de alta densidad energética a menudo son
El papel de la dieta resulta esencial para prevenir la HTA a través dicada la evaluación de la función visual. Esta patología implica el
ricos en sodio, lo que también puede contribuir a la hipertensión. c. Defecto del campo visual
de estrategias para la restricción de la ingesta de sodio y el au- riesgo de ceguera y herniación de amígdalas cerebelosas. El paso
Evaluación mento en la ingesta de alimentos ricos en potasio. d. Parálisis del sexto par principal es hallar el edema del nervio óptico bilateral y la visión
periférica anormal detectada en el campo visual.
La evaluación del niño con hipertensión comprende: El plan alimentario deberá considerar además otras comorbili- 2. Aumento de la presión de líquido cefalorraquídeo (LCR), 200
dades de la obesidad como la presencia de dislipemia asociada. mm de agua en pacientes no obesos y 250 mm en pacientes
99Confirmar el diagnóstico de hipertensión.
obesos.
99Investigar causas subyacentes. Ingesta de sodio: es el micronutriente más relacionado a la hiper-
tensión arterial. Se ha demostrado en numerosos estudios como 3. Citoquímico del LCR normal (son aceptables proteínas lige-
99Buscar efectos en órganos blancos. ramente bajas).
la reducción de su ingesta tiene un papel esencial en la prevención
Anamnesis y tratamiento de la hipertensión. Resulta fundamental brindar
4. Ausencia de patología endocraneal, por los métodos diagnós-
educación nutricional a la población para la elección de alimentos
• Hábitos de alimentación y actividad física. ticos habituales.
bajos en sodio a través de la lectura adecuada de las etiquetas de
• Antecedentes familiares de hipertensión o enfermedad los alimentos. Aquellos productos con muy bajo contenido de sodio 5. Ausencia de causa metabólica, tóxica u hormonal de hiper-
cardiovascular. (<40mg%) pueden ser consumidos libremente. tensión endocraneana.
• Antecedentes personales: peso de nacimiento, malformacio- En los niños la restricción de sodio se calcula en función a las La cefalea es progresiva, con, al menos, una de estas características:
nes renales, infecciones del tracto urinario, nefropatía aguda, calorías aportadas. Se considera dieta hiposódica estricta cuando a. Presentación diaria
enfermedades endócrinas o neurológicas. el aporte es de 1 mEq Na/100 Kcal e hiposódica leve si es de 4
b. Dolor difuso y/o constante no pulsátil Bibliografía
• Hábitos de sueño, tabaquismo, ingesta de alcohol, medica- mEq/100 Kcal.
mentos o drogas ilícitas en adolescentes. La Sociedad Argentina de Pediatría recomienda en niños mayo- c. Se agrava con la tos o el esfuerzo
res de 1 año con prehipertensión o hipertensión, no superar el De la Cerda Ojeda F, Herrero Hernando C. Hipertensión arterial en
• Síntomas como virilización, polidipsia, poliuria, hematuria, Prevalencia en adolescentes obesos: 1/800. Los varones y las
consumo de 3 gramos/día de cloruro de sodio. niños y adolescentes.
pérdida de peso, palpitaciones, intolerancia al frío o calor, de- mujeres prepúberes son igualmente afectados. A partir de la pu-
Novoa V, Perasso MI, Bermúdez S. Pseudotumor cerebral.
ben hacer pensar en causa subyacente. bertad, es más frecuente en mujeres y relacionada con la obesi-
Ingesta de potasio: los planes nutricionales ricos en potasio suelen Pseudotumor cerebri. Argent Pediatr 2014; 12(2):198-200
dad y el sobrepeso. Esta patología implica el riesgo de ceguera y
• Síntomas de lesión de órgano blanco: cefaleas, mareos, vérti- ser pobres en sodio. La dieta rica en potasio ejerce un efecto pro- Protoc diagn ter pediatr. 2014; 1:171-89.
herniación de amígdalas cerebelosas.
go, alteraciones visuales, náuseas, vómitos, epistaxis, paresias tector sobre el daño vascular inducido por el sodio. Roussos A, Gaete L. Comorbilidades de la obesidad y su tratamiento.
y disnea. Tratamiento: el objetivo primordial es preservar la visión. Se debe Hipertensión arterial. Módulo Nro. 1. Nutrición HNRG.
Las principales fuentes se obtienen de alimentos no procesados
tratar la cefalea, requiriéndose en algunos casos la punción lumbar Setton D, Sosa P, coords. Obesidad: guías para su abordaje clínico.
Examen físico como las frutas, los vegetales y carnes.
evacuatoria que confirma la hipertensión idiopática endocraneana. Comité Nacional de Nutrición.
• Signos vitales. Ejercicio físico: La realización de ejercicio aeróbico mantenido se
356 357
2 2 _ NIÑA QUE CONSULTA POR SECRECIÓN VAGINAL
NIÑA QUE CONSULTA

tación pielocalicial de 8.4 mm. Se observa el uréter del sistema función del riñón durante las primeras etapas de la embriogé-
inferior delgado, que parece comunicar con el uréter proximal nesis, pero luego son reemplazados por el riñón definitivo e in-
POR SECRECIÓN VAGINAL

del sistema superior. Uréter distal derecho dilatado, mide 12,2 volucionan. En cambio, los conductos mesonéfricos persisten y
mm, no es posible visualizar su desembocadura con claridad. desembocan en la cloaca. Éstos formarán luego parte del aparato
No parece desembocar en vejiga, se observa porción distal del- reproductivo.
LA IMPORTANCIA DEL EXAMEN gada: posible desembocadura en vagina o uretra. Se observan

2 jets ureterales derechos, uno impresiona normal, el otro im-
El metanefros se origina como una ramificación del conduc-
FÍSICO GINECOLÓGICO EN
to mesonéfrico caudal, y da lugar a la yema ureteral. Alrededor
presiona inverso, de vejiga al megauréter.
de ésta última, se forma a partir del mesodermo intermedio, el
Riñón izquierdo sin dilatación de la vía excretora con jet adecuado. blastema metanéfrico que evolucionará al riñón definitivo.
LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA Vejiga llena, paredes lisas, sin imágenes patológicas. No se vi-
sualiza sedimento particulado.
La formación del riñón definitivo involucra un proceso de induc-
ción recíproca mediado por el ácido retinoico. Tanto el blastema
Ecografía ginecológica: Normal para la edad. metanéfrico como la yema ureteral secretan factores de creci-
miento que inducen el crecimiento de ambos tejidos. Alteracio-
CUGM: no se observa reflujo vesicoureteral ni ureterocele. nes en la función de estos factores de crecimiento o del ácido re-
Hospital Nacional Profesor A. Posadas. Residencia de Pediatría Centellograma renal: Riñón derecho: forma y posición conser- tinoico pueden llevar a la agenesia o hipoplasia renal cuando son
vada, tamaño disminuido. Ausencia de captación del radiotraza- deficientes, o a la duplicación o sobredesarrollo de estructuras
Dr. Andrés Gioiosa / Dra. Ailin Laso / Dra. Emmelyn Spencer Leal Residentes de Pediatría dor en polo superior. Distribución homogénea del trazador en el cuando están aumentados. Por ejemplo, la división prematura
resto del parénquima renal. de la yema ureteral, antes de unirse con el blastema metané-
Dra. Susana San Miguel, revisora frico, puede llevar a la formación de riñones supernumerarios
Riñón Izquierdo: forma, tamaño y posición conservados. Distri-
Especialista en Pediatría. SAP-UBA. Ex Jefa de Consultorio de Pediatría Hospital Profesor Alejandro o de dobles sistemas. La formación de la yema ureteral en una
bución homogénea del trazador, sin defectos de perfusión. Por-
Posadas. Participación en Comité Científico de Congresos de Pediatría Ambulatoria.Profesora Adjunta de localización más craneal que lo normal puede originar orificios
centaje funcional relativo: RI 61% - RD 39%.
Pediatría Facultad de Medicina –UBA. Subdirectora de la carrera de Especialista en Pediatría-Facultad de ureterales ectópicos, que se pueden ubicar en la uretra, la vagina
Medicina-UBA La paciente se interna en sala de pediatría donde cumple trata- o el vestíbulo.
miento antibiótico parenteral. A su egreso permanece con profi-
Los riñones, que se ubican originalmente en la pelvis, ascienden
Agradecimientos al Dr. H.Repetto. laxis antibiótica y en seguimiento por los servicios de nefrología
a su ubicación definitiva a medida que el embrión crece longi-
A nuestros compañeros. A Solón Lado por estar siempre. y urología. Se realiza de forma programada heminefrectomía po-
tudinalmente. Defectos en esta migración pueden dar lugar a
lar superior derecha. En el acto quirúrgico se observa riñón dere-
malformaciones como riñones pélvicos, en herradura, o arterias
cho lobulado, de 7 cm x 5 cm, y dos uréteres. El superior dilatado,
supernumerarias.
de 2 cm aproximadamente. Se reseca el lóbulo renal superior y el
uréter superior. La cloaca, que es la parte distal del endodermo, es dividida por
el septo uro-rectal en una parte dorsal que formará el recto y el
DIAGNÓSTICO:
canal anal, y una parte ventral a partir de la cual se originarán la
mir el abdomen a nivel de la fosa ilíaca derecha e hipogastrio se
Situación Clínica Pionefrosis + Dilatación Pielocalicial y Ureteral Derecho + Doble vejiga y el seno urogenital. Con el crecimiento de la vejiga la par-
observa salida de esta secreción por la uretra.
Sistema Derecho te distal de los conductos mesonéfricos y las yemas ureterales se
Paciente de sexo femenino de 4 años de edad, con antecedente
insertarán en la pared y formarán el trígono. Finalmente, ambos
de múltiples ITU sin seguimiento por clínica pediátrica ni nefro- TRATAMIENTO:
uréteres terminarán desembocando en la vejiga. Alteraciones de
logía, inicia con cuadro clínico de 4 días de evolución caracteri-
NEFRECTOMÍA PARCIAL DEL HEMIRIÑÓN AFECTADO CON RE- este proceso pueden llevar a la implantación de un uréter en la
zado por secreción genital verdosa y abundante, agregándose en
SECCIÓN DEL URÉTER DILATADO uretra o en parte del aparato reproductivo.
las últimas 48 horas dos registros febriles diarios, disuria y dolor
en fosa ilíaca derecha. CONCLUSIÓN En cuanto al aparato reproductivo, las gónadas se formarán a
Importancia de una buena anamnesis y examen físico, sin subes- partir del mesodermo intermedio, y los conductos genitales a
Concurre al consultorio de demanda espontánea de Pediatría del
timar el examen ginecológico ni renal en pediatría. partir del conducto mesonéfrico en los hombres y del conducto
Hospital Posadas donde se constata dolor en fosa ilíaca derecha.
paramesonéfrico en las mujeres. Esta diferenciación es determi-
Se solicita sedimento urinario, el cual informa leucocitos abun- Importancia del estudio con ecografía renal y vesical ante el pri- nada luego de la semana 7 por la presencia, o ausencia, del gen
dantes, hematíes abundantes, células epiteliales 0-1/campo, y mer episodio de ITU para descartar malformaciones congénitas.
SRY que se encuentra en el cromosoma Y.
ausencia de microorganismos. Se solicita urocultivo y se decide
Importancia de las ecografías prenatales que permiten un diag-
iniciar tratamiento antibiótico con cefalexina por vía oral.
nóstico precoz de estas malformaciones. EXAMEN FÍSICO GINECOLÓGICO
Al interrogatorio refiere reiteradas consultas por vulvitis, con
En caso de que se tratara de la primera consulta es importan-
indicación de realizar baños de asiento y pomadas lubricantes, y Figura 1: Secreción purulenta que se exterioriza por la ure- Comentarios te brindar toda la información necesaria sobre los objetivos del
solicitud de parasitológico con resultado negativo. Se indica contra. Gentileza Dra. B. Pomeranz y N. Gadda. CAI pediatría,
trol por Consultorio de moderado riesgo en 48 horas y control de
Breve reseña de la embriología del examen físico y dar lugar a que se evacuen las dudas, mitos o
Hosp. Posadas.
curva térmica.
aparato génito-urinario: miedos que la niña o adolescente pudiera tener.
Frente a estos hallazgos se solicitan los siguientes estudios: El sistema génito-urinario deriva del mesodermo intermedio, Se recomienda, si la paciente es adolescente, considerar cuál es
Concurre al control, acompañada por su madre, con resultado de
el cual forma la cresta urogenital. A partir de esta estructura se el motivo de consulta y si la paciente ha iniciado relaciones se-
urocultivo: Células epiteliales escasas. Leucocitos > 20 /campo. Ecografía abdominal: dentro de parámetros normales.
desarrollan, de cefálico a caudal, 3 estructuras tubulares. El pro- xuales o no.
Uratos abundantes. Piocitos escasos. Cultivo negativo. Refiere
Ecografía renal y vesical: Ambos riñones ortotópicos asimétricos. nefros, el mesonefros y el metanefros.
persistencia de un registro febril diario. Antes de iniciar el examen, consultar a la paciente (adolescente)
RI 83mm x 35 mm x 42.6 mm RD 97.2mm x 33.6mm x 31.8 mm El pronefros es el primer esbozo del sistema néfrico y es el más si desea o no estar acompañada y procurar que el lugar de evalua-
La paciente se encuentra en buen estado general, afebril.
cefálico de los tres. Funciona como guía para la formación de las ción cumpla con todos los requisitos necesarios para garantizar
Riñón derecho aumentado de tamaño, se observa doble sis-
El abdomen es doloroso a la palpación de la fosa ilíaca derecha, estructuras siguientes. Degenera rápidamente y no desempeña privacidad.
tema con importante dilatación pielocalicial del sistema su-
con maniobra de peloteo renal positiva. Puñopercusión negativa. ninguna otra función.
perior de 27,9mm con uréter dilatado en toda su extensión, Examen ginecológico:
Los genitales son acordes al sexo y a la edad. La mucosa del in- de 12,2 mm. Se observa contenido anecóico que persiste li- El mesonefros se desarrolla posteriormente, se ubica en la sec-
1. Peso y talla. Clasificación pondo-estatural.
troito se encuentra congestiva y se evidencia flujo abundante, geramente turbio, urotelio engrosado de 2 mm. Parénquima ción media, y da lugar a la formación de los túbulos mesonéfri-
espeso, amarillo-verdoso que mancha ropa interior. Al compri- adelgazado a nivel del polo superior. Sistema inferior con dila- cos y de los conductos mesonéfricos. Los primeros cumplen la 2. Valoración del desarrollo puberal según estadios de Tanner.
358 359
2 _ NIÑA QUE CONSULTA POR SECRECIÓN VAGINAL 2 _ NIÑA QUE CONSULTA POR SECRECIÓN VAGINAL
0,5 a 1,5 cm de longitud, 0,3 a 0,5 cm de ancho y 0,3 a 0,4 cm de

espesor. Su superficie externa es granular, de bordes irregula-
res y en el corte puede presentar pequeños quistes foliculares
o ser sólidos. Su ubicación es abdominal.
PRIMERA INFANCIA
(8 semanas a 6 años y 11 meses)
Según algunos autores, como Carol Cowel, la ubican entre las 8
Posición de rana Posición genupectoral Posición ginecológica o de litotomía
semanas y los 7 años de edad, se caracteriza por un período in-
volutivo de la anatomía genital, que se inicia al desaparecer los
Figura 2: Posiciones para el examen ginecológico. Figura 3: Estadios de Tanner en la niña. Guía para la Eva- estrógenos maternos de la circulación.
http://diegovarelaezequiel.blogspot.com.ar/2016/02/posi- luación del Crecimiento Físico, Edición 2013 de la Sociedad • La vulva se aplana.
ciones-terapeuticas.html Argentina de Pediatría
• Los labios mayores son chatos y los menores son finos casi
imperceptibles.
3. Distribución pilosa y posibles signos de androgenización
(acné). Figura 4: Examen del himen. www.clinicasaintpaul.com • El clítoris es relativamente pequeño.
4. Examen de las mamas. Explicar la importancia y la técnica del • El himen se adelgaza y su orificio mide 0,5 cm, se adelgaza de
autoexamen mamario. brir los labios y el himen, lográndose la observación del tercio tal manera que puede pasar desapercibido por personas inex-
o mitad inferior de la parte posterior de la vagina. La niña pue- pertas, pudiendo emitir diagnósticos errados (ausencia de hi-
5. Palpación abdominal. men, etc.).
de cooperar utilizando la sencilla estratagema de pedirle que
6. Examen genital. se mantenga soplando un globo o un guante de látex. • El vestíbulo es menos profundo y aumenta la distancia entre
Habitualmente, las niñas más pequeñas, pueden ser examinadas En sentido general, cada grupo tiene sus características pro- el himen y el orificio uretral. Las mucosas son delgadas, rojas
en varias posiciones. La más comúnmente usada, por su utili- pias, que se deben tomar en cuenta y tener presentes, para y secas.
dad, es cuando la niña yace en posición de “rana”. En ocasiones, no incurrir en el error de tomar como patológico algo nor- • La vagina mide 4 a 5 cm de longitud, sus mucosas son de
puede examinarse sobre el regazo de la madre, cuando se halla mal. Se pueden resumir algunas de estas características de color rosado, de epitelio muy delgado, pudiendo a veces vi-
asustada y poco cooperativa. la siguiente manera: sualizar el epitelio vascular subyacente. Prácticamente no
Algunos médicos prefieren la posición genupectoral, pues facili- existe secreción por la escasa descamación. El pH es de 7,
ta la visualización del tercio inferior de la vagina al mantenerse
RECIÉN NACIDA existiendo una variada flora cocoide. No hay bacilos de Dö-
abierto el introito. Por último, adolescentes y niñas mayores, Bajo la influencia de los estrógenos maternos, la recién nacida derlein. El índice citológico de maduración es de 100/0/0.
pueden adoptar la clásica posición de litotomía. presenta características especiales de sus genitales: Los fondos de sacos vaginales no están desarrollados y los
pliegues vaginales son suaves.
Es importante interiorizar y tomar en cuenta las diferencias en- • La vulva se observa edematosa.
• El útero disminuye de tamaño y el cérvix se aplana.
tre la niña y la adulta, y es fundamental, también las diferencias • Labios mayores y menores engrosados.
en las distintas etapas de la niñez y la adolescencia, que condi- • Los ovarios se encuentran en el estrecho superior de la pelvis.
• Clítoris edematoso, luce grande a expensas de la piel que lo
cionan los hallazgos anatómicos y la interpretación de manifes-
cubre, pudiendo emitirse diagnóstico equivocado de pseudo-
taciones y síntomas clínicos. INFANCIA TARDÍA
hermafrotismo. Mantiene un índice clitorideo normal (menor
Existen 4 etapas bien diferenciadas y signadas por cambios pro- que 6 mm). (7 años a 10 años y 11 meses)
pios del crecimiento y desarrollo: • El monte de Venus y los labios mayores se rellenan con un suave
• El himen se presenta como una membrana gruesa, que puede
• La Recién Nacida hasta 8 semanas. protuir entre los labios menores, con orificio de 0,4 cm de diá- acolchado de tejido adiposo; los labios menores se redondean.
• A partir de las 8 semanas hasta los 6 años y 11 meses. metro. Puede existir una mucosa redundante del himen que se • El himen se engruesa y su orificio mide 0,7 cm.
presenta como una “lengüeta” que sale en el introito y tiene
• De 7 años hasta los 10 años y 11 meses. • La vagina aumenta su longitud a 8 cm, su mucosa se engruesa,
continuidad con el himen y se le denomina “apéndice hime-
reaparecen los pliegues y su distensibilidad aumenta. El índice
• Desde los 11 años hasta los 14 años. neal”, no representa ninguna patología.
de maduración citológico es de 70/25/5, con predominio de cé-
La aplicación de los estadíos de Tanner debe ser norma en el exa- • Las mucosas son húmedas y rosadas y el vestíbulo es profundo. lulas intermedias y basales.
men, como evaluación del normal desarrollo de la niña o tradu-
• La vagina se presenta como una estructura tubular que mide • La relación cuello/cuerpo se iguala 1:1. El útero inicia un proce-
ciendo trastornos de la pubertad u otra patología con incidencia
4 a 4,5 cm de longitud, con mucosa hipertrófica que mantiene so de descenso hacia la pelvis, acompañado de ambos anexos.
en los caracteres sexuales secundarios.
sus paredes adosadas. El pH es ácido y presenta una secreción En esta etapa se inicia el crecimiento miometrial.
Una premisa importante para la realización del examen es blanquecina con lactobacilos, denominado leucorrea fisioló-
contar con buena iluminación y el uso de una lupa o lente de gica de la recién nacida. El índice de maduración citológica es EXAMEN RENAL y VESICOURETRA
aumento. Se debe proceder al examen detallado de los genita- 0/95/5, por el influjo hormonal materno.
INSPECCIÓN:
les externos, incluyendo monte de Venus, labios, meato uri- • El útero puede medir hasta 4 cm y pesar hasta 4 g. Se en-
nario, clítoris e introito vaginal. Igualmente deben ser objeto cuentra en ligera retroversión, sin flexión axial. La relación Este método aporta pocos datos; pero en ocasiones se puede
de examen el ano y región perianal. Mención aparte merece el cuello/cuerpo es de 3 a 1. El cuello uterino se encuentra hi- descubrir la presencia de tumoraciones en uno o ambos lados del
himen, por su polimorfismo, como causa de algunos trastor- pertrófico, de forma ovoide y aplanado en sentido antero- abdomen (hipocondrios y flancos), expresión de agrandamiento
nos (hematocolpos en el himen imperforado), para verificar posterior, presentando un orificio cervical externo amplia- renal unilateral o bilateral.
su integridad en los casos sospechosos de abuso sexual y fun- mente entreabierto, lo que permite la visualización de la PALPACIÓN:
damentalmente, porque en la mayoría de los casos nos permi- mucosa endocervical.
te la visualización de las porciones inferiores de la vagina o el Normalmente los riñones no son palpables. Existen manio-
paso de instrumentos adecuados para la exploración del cérvix • Las trompas uterinas son largas, flexuosas y con una luz fili-
bras clásicas que son útiles principalmente para demostrar la
y la vagina en su totalidad. Habitualmente la presión suave con forme o virtual.
ausencia de riñones palpables o los discretos crecimientos o
los pulgares sobre la región glútea, es suficiente para entrea- • Los ovarios llegan a pesar 0,3 g y sus dimensiones oscilan entre descensos de estos.
360 361
2 _ NIÑA QUE CONSULTA POR SECRECIÓN VAGINAL 2 _ NIÑA QUE CONSULTA POR SECRECIÓN VAGINAL
Estas maniobras son: · Puntos dolorosos renoureterales
· Procedimiento bimanual de Guyon (paciente acostado boca MICROORGANISMOS RESPONSABLES

arriba, relajado) 1. Posteriores 2. Anteriores
El médico sentado del mismo lado del riñón que explore. Co- BACTERIANOS VIRALES
a) Costovertebral. a) Subcostal.
loque en la región lumbar del examinado su mano izquierda,
b) Costomuscular. b) Ureteral superior o Respiratorios Patógenos de
si se trata de palpar el riñón derecho, con la extremidad de los
Streptococcus spp. transmisión sexual
dedos a 5 ó 6 cm de la línea media, de manera que quede sobre pelviureteral.
la fosa renal y ejerza contra ella una presión moderada y cons-
c) Ureteral medio. Haemophilus influenzae • Neisseria gonorrhoeae
tante. La mano derecha se coloca en la pared anterior, por deba-
d) Ureteral inferior o Gastrointestinales • Clamydia trachomatis
jo del reborde costal, sobre el límite externo del recto anterior
de ese lado. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la yuxtavesical. Shigela spp. • Treponema pallidum
pared abdominal, el médico hace la presión con la yema de los • Trichomonas vaginalis
Cándida
mismos, no con la punta, y los mantiene erectos, haciendo los
• HSV Cuadro 1: Etiología de las vulvovaginitis.
movimientos necesarios a expensas de la articulación metacar- PERCUSIÓN Dérmicos
Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de
pofalángica; la mano derecha debe ir profundizándose hacia la
Staphylococcus spp. • HPV vulvovaginitis (VV) en niños prepúberes. Comité nacional de
La percusión digital, o más comúnmente la puñopercusión, a ni-
pared posterior, impulsando los dedos solo en las inspiraciones
vel de la fosa lumbar, despierta o intensifica el dolor lumbar de endocrinología SAP. Arch. argent. Pediatr 2000; 98 (6):412.
hasta llegar a palpar el riñón de ese lado, cuando está descen-
origen capsular.
dido o aumentado.
AUSCULTACIÓN VULVOVAGINITIS INESPECÍFICA: es el padecimiento ginecológi- Es importante indagar sobre antecedentes, flujo, parásitos, dia-
· Peloteo renal
La auscultación de las regiones lumbares y los flancos ha adqui- co más frecuente en las niñas. Está relacionada a microorganismos rrea, masturbación, técnicas de higiene.
Consiste en producir con las extremidades de los dedos de la no patógenos. Se vincula con características físicas y hábitos. No
rido renovado interés en relación con la pesquisa etiológica de Síntomas acompañantes: disuria, polaquiuria, ardor vulvar, pru-
mano izquierda (posterior), impulsos secos y repetidos en la tienen importancia clínica, ni requieren tratamiento especial.
la hipertensión arterial. La búsqueda de soplos debe hacerse con rito, hemorragia.
pared posterior, manteniendo la mano derecha (anterior) pla-
el sujeto en decúbito lateral, con los muslos flexionados sobre
na. Cuando existe un riñón palpable u otro tumor que hace
el abdomen (para relajar bien la pared abdominal), hundiendo DIAGNÓSTICO EXAMEN FÍSICO
contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una sen-
profundamente el estetoscopio en la región que se ausculta y en
sación de peloteo. Cuando la maniobra es positiva, la mano • Eritema vulvar o vulvoanal
ambiente silencioso.
derecha percibe en el abdomen un suave choque intermitente CUADRO CLÍNICO AGENTE CAUSAL
• Características del flujo
que corresponde al riñón que pelotea en su atmósfera gaseo-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Lesiones agregadas
sa, ante el impulso provocado por la mano situada en la región Flujo blanquecino escaso, pH Candida
posterior o lumbar. PATOLOGÍA FRECUENTE DEL TRACTO <4,5. Prurito vulvar y/o irrita- albicans
GENITAL INFERIOR FEMENINO ción, eritema EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
· Maniobra de Glenard
Estas patologías se caracterizan por presentar diversos sig- Laboratorio:
Fue descrita para descubrir las ptosis y clasificarlas en grados. Flujo amarillo profuso, pH>5, Trichomonas
nos y síntomas, pero el flujo amarillo, verdoso, que man- • Examen parasitológico y prueba de Graham.
Se describen 3 tiempos: acecho, captura y escape. Acecho: Se prurito vulvar vaginalis
cha permanentemente la ropa interior es el más frecuen-
coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado dere- • Toma de muestra de secreción y cultivo para gérmenes comu-
te y aun cuando la cantidad rara vez tiene importancia; el
cho) de manera que el borde superior del dedo del medio quede Flujo fétido blanco-grisáceo, Gardnerella nes. Antibiograma. La muestra debe extraerse del fondo del
color y la constancia preocupa mucho a la familia. El olor,
por debajo y paralelo a la 12a costilla, llegando su extremo has- pH>4,5 vaginalis saco vaginal.
interpretado por los padres como un signo de severidad, es
ta el límite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja • Puede solicitarse opcionalmente urocultivo y coprocultivo.
causado por la degradación de ciertas aminas presentes en
por delante, en oposición al dedo del medio, formando con él Olor a aminas (pescado) Anaerobios (bacteroi-
la mucosidad vaginal de las pequeñas y que al contacto con Otros estudios:
una especie de pinza. La mano derecha, con los dedos –excep- Después de la adición de hi- des, peptoestrepptoco-
el ambiente producen un característico “olor a pescado”.
to el pulgar– alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el dróxido de potasio 10% presen- cos, porphyromonas) • Radiografía o ecografía si se sospecha cuerpo extraño.
Esta característica usualmente aísla a las pequeñas de sus
flanco derecho, va ejerciendo presión en puntos sucesivos, de cia de células guías (criterios • Vaginoscopía: valorar y realizar en caso de vulvovaginitis crónica.
hermanos, compañeros y amigos. En algunos casos, pueden
abajo arriba, a lo largo de una línea que va del apéndice xifoi- de Amsel)
desarrollar lesiones a causa de la humedad, quejarse de ar-
des a la mitad del pliegue inguinal. La finalidad de esta mano
dor y prurito. En las niñas más pequeñas, se manifiesta con TRATAMIENTO
es oponerse al desplazamiento lateral del riñón, impedir que Flujo anormal, sangramiento Mobiluncus spp
llanto y movimientos no habituales (mantener los muslos Medidas generales
su polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de manera poscoital/intermenstrual, dolor Mycoplasma hominis
unidos, rascarse o frotar la zona). Un dato muy importante
que pueda ser capturado entre la pinza formada con la mano abdominal bajo, ardor al orinar Chlamydia trachomatis • Utilizar ropa interior de algodón.
para el diagnóstico es ofrecido por las madres quienes refie-
izquierda. Captura: Durante la inspiración el riñón palpable
ren que la secreción a veces es menos, en ocasiones más y • Recordarles a los padres la importancia de las medidas de higiene.
sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo captura en la apnea Flujo purulento, dolor y dificul- Neisseria
a menudo desaparece por días o por semanas sin necesidad
posinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera • La niña debe lavarse 3 veces al día con un jabón neutro.
de tratamiento. tad al orinar, fiebre escasa gonorrhoeae
ptosis. Escape: En la espiración el riñón se escapa de la pinza • No utilizar jabones desinfectantes. Son irritantes a las muco-
digital, moviéndose hacia arriba o se mantiene fijo por la pin- Diagnósticos Diferenciales de flujo vaginal Flujo, ardor o sensación Herpes genital sas, empeoran los síntomas.
za, lo que es frecuente en la ptosis renal. quemante genital y perineal,
La Vulvovaginitis es una infección de la vulva y el canal vaginal. • Técnica de limpieza perineal adecuada evitando el arrastre de
· Método de Goelet (apto para adolescentes o pacientes que pue- Los episodios ocurren más comúnmente entre los 2 y 7 años. dolor y lesiones vesiculares y gérmenes de la zona anal y vulvar.
den comprender la consiga) pústulas. Fiebre e inflamación
VULVOVAGINITIS ESPECÍFICA: causada por microorganismos perineal • Realizar el secado por compresión con una toalla suave y nunca
El examinado permanece erguido sobre el miembro infe- o situaciones que requieren tratamiento médico sin que esto por fricción.
rior contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro signifique que sean transmitidas sexualmente. Los factores • No compartir toallas ni ropa interior.
descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el ab- desencadenantes de las vulvovaginitis específicas son: Higiene Cuadro 1: Formas de presentación más frecuentes de la
• Luego de la higiene se recomienda el cambio de la ropa interior.
domen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la adecuada-Contacto con irritantes (jabones perfumados, papel infección vaginal
zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspirato- higiénico, ropas sintéticas o ajustadas, uso de bidet, etc.) – Oxiu- Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de Medidas locales
rio del riñón. riasis - Cuerpo extraño. vulvovaginitis (VV) en niños prepúberes. Comité nacional de
• Momento agudo: baños de asiento descongestivos durante 5 a
endocrinología SAP. Arch. argent. Pediatr 2000; 98 (6):412.
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2 _ NIÑA QUE CONSULTA POR SECRECIÓN VAGINAL 3
PRIMER EPISODIO DE VULVOVAGINITIS

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HEMATURIA
Implementar hábitos de higiene
adecuados durante 14 días
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diagnóstico y tratamiento de vulvovaginitis (VV) en niños prepúberes.
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Parasitológico seriado Arch. argent. Pediatr 2000; 98 (6):412.
Dr. Alfredo Morbelli / Dra. Elisabeth Fadda / Dra. Silvina Frino / Dr. Daniel Portero / Dra. Florencia De-
con prueba de Graham Comité nefrología SAP. Nuevas recomendaciones frente a las actuales
controversias en infección urinaria. 2015.
maría / Dra. Julia Morbelli / Dra. Evelin Díaz / Dra. Pilar Viel Temperley / Dra. Laura Martín / Dra. Gisela
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Marchetti / Dra. Tania Salazar Salguero / Dra. Lorena Altamirano/ Dra. Magdalena Galetovich
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familiar antibiograma
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Posiciones terapéuticas (imagen). Disponible en: http://
Las tiras reactivas (labstix, comburtest y multistix) se colorean
diegovarelaezequiel.blogspot.com.ar/2016/02/posiciones- Situación clínica
terapeuticas.html por la hemoglobina y por la mioglobina (falso positivo) pero el
(+) (-) Juan, es un niño de 7 años, sano, sin antecedentes de jerar-
Ruiz Marielos. Vulvovaginitis inespecífica. Acta pediátr. costarric 2001 examen del centrifugado del sedimento urinario demostrará la
Tratamiento según Insistir con quía que es derivado por su pediatra a consultorio de Nefrolo-
Jan; 15(1): 41-47. ausencia de hematíes.
sensibilidad ATB y medidas higiénicas, gía Infantil por macrohematuria de varios meses de evolución,
Sadler T.W. Langman Embriología médica. 12°ed. Lippincott Williams
germen aislado si no, nuevo cultivo La hemoglobinuria sucede sin hematuria en circunstancias en las
& Wilkins; 2012. P. 232-59. posejercicio.
que hay una intensa hemólisis (como anemia hemolítica, tras ci-
SAP. Guía para la Evaluación del Crecimiento Físico. Buenos Aires:
Juan es un niño activo, sin antecedentes de enfermedad previa rugía cardiaca, fiebre).
SAP; 2013.
Control postratamiento para que juega futbol en su barrio casi todos los días y participa de par-
La mioglobina aparece como consecuencia de un daño muscular
determinar cura clínica, tidos todos los fines de semana.
(miositis, miopatias, etc.).
bacteriológica o parasitaria Pesa 19kg (P10) y mide 120cm (P 25-50) TA 95/60, tiene aspecto
El examen de la forma y tamaño de los hematíes de la orina con
delgado, ojeroso, normohidratado sin edemas. Durante el inte-
microscopio de contraste de fase permite diferenciar la proce-
rrogatorio la mamá refiere que la hematuria posejercicio lleva
dencia de los hematíes. Los procedentes del tramo urinario bajo
Figura 5: Algoritmo para el tratamiento del primer episodio casi 1 año de evolución, indolora y aparece la mayoría de las veces
conservan el color, contorno y tamaño original similar a los he-
de vulvovaginitis. posterior al ejercicio. El color de la orina es alternante marrón /
matíes normales circulantes y se describen como “hematíes eu-
Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de rojo rutilante. Suele ser durante toda la micción la mayoría de las
mórficos o isomórficos”.
vulvovaginitis (VV) en niños prepúberes. Comité nacional de veces. No se acompaña de otros síntomas.
endocrinología SAP. Arch. argent. Pediatr 2000; 98 (6):412. Cuando los hematíes urinarios aparecen deformados, con tama-
No hay antecedentes familiares de hematuria ni enfermedad renal.
ño variable y perímetro irregular, “hematíes dismórficos”, su-
Estudios: gieren la procedencia glomerular de la hematuria.
10 minutos, 2 veces por día. Agua de malva o manzanilla (cu-
charada colmada de hojas de malva o manzanilla en un litro de • Función renal normal para la edad urea 21mg% , creatinina Según la presencia en el sedimento urinario de hematíes eu-
agua hirviendo. Dejar enfriar. Colar) 0.49mg% , C3 119, C4 17, Ig A 77 Hto. 39%, Albumina 4.13. mórficos o dismórficos se puede realizar diagnósticos diferen-
• Orina 24hs: Proteinuria negativa, vol 400ml. ciales de Hematuria .
• Momento subagudo: si persiste el prurito y la inflamación.
Cremas locales (con antibióticos y antiinflamatorios) • Calciuria 24hs 7mg/k/día. Con glóbulos rojos dismórficos pensar en patología glomerular:
• Medicación intravaginal: excepcionalmente en vulvovagini- • Urocultivo negativo. Enfermedad de Berger como primera causa:
tis crónica
• edimentos urinarios con campo cubierto de hematíes, resto - Datos positivos:
Tratamiento sistémico sin particularidad.
• La presencia de hematuria es pos ejercicio.
• Tratamiento específico en caso de oxiuriasis • Valoración Hematológica normal.
- Datos negativos:
• Antibiótico vía oral de acuerdo a sensibilidad por antibiograma • Ecografía renal normal en tamaño y ecoestructura en ambos
en pacientes con reacción inflamatoria • Sedimento c/ glóbulos rojos no dismórficos.
riñones.
Extracción de cuerpo extraño por vaginoscopía con • IgA sérica normal.
antibioticoterapia profiláctica de amplio espectro Reflexiones • No tiene antecedentes familiares.
• Posteriormente se indica estradiol por vía oral de 10 a 15 días ¿Qué diagnósticos diferenciales podríamos plantear en este niño? Con glóbulos rojos NO dismórficos pensar en:
para favorecer a reepitelización
¿Qué estudios solicitaría? • Infección urinaria: Datos negativos: Urocultivos negativo.
¿Qué tratamiento realizaría? • Hipercalciuria: Datos positivos: Calciuria 24hs : 7mg/k/día.
• Traumático: Datos negativos: por antecedentes.

Diagnósticos diferenciales iniciales
• Patología Hematológica: Datos negativos: por valoración del
Se considera hematuria a la observación de más de 5 hematíes por especialista.
campo con objetivo de 400x en el sedimento de 10 ml de orina re-
• Patología vascular: Datos negativos: por ecodoppler normal.
cién emitida y centrifugada. En orina no centrifugada se considera
hematuria la existencia de más de 5 hematíes por mm3. • Malformaciones congénitas: Datos negativos:por ecografía.
364 365
3 _ HEMATURIA 4
• Tumores: Datos negativos: por ecografía.

• Hematuria por esfuerzo: Datos positivos: por su presencia.
vasos renales, angiotomografia ó bien resonancia con angiogra-
fía. Se intentará demostrar dilatación venosa renal izquierda, PÚRPURA DE SCHONLEIN HENOCH
SEGUIMIENTO PEDIÁTRICO
cambios en el índice de resistencia en el doppler o bien, dife-
Obteniendo datos positivos para Hipercalciuria y siendo la herencia de presión de > 4mmHg entre vena renal izquierda y vena
maturia por esfuerzo un diagnóstico por exclusión, se pensó en Cava. La angioresonancia puede corroborar un ángulo aórtico
éste diagnóstico.
Se indica dieta hiposódica y repetir orina de 24hs en 1 mes.

mesentérico menos a 90°.
AMBULATORIO Y DERIVACIÓN
OPORTUNA
En cuanto al tratamiento, en pacientes menores de 18 años la mejor
Luego del tratamiento con dieta, la calciuria fue normal pero aun opción es la observación conservadora por lo menos durante 2 años,
así seguía sangrando con el ejercicio. porque alrededor del 75 % de los pacientes pueden tener resolución
completa de la hematuria. Se debe supervisar el hematocrito según
Se deriva a Urología infantil para cistocopía cuyo resultado fue la frecuencia de los episodios de macrohematuria.
negativo, no se identificó sangrado bajo.
Otras opciones en cuanto al tratamiento en adultos incluye:
Se profundizan los estudios en busca de una causa vascular que bypass de vena renal izquierda, transposición de la arteria me- Hospital General de Agudos Dr. Isidoro G. Iriarte. Residencia de Clínica Pediátrica
justifique el sangrado y se solicita Angiorresonancia de vasos sentérica superior, bypass gonadocaval y más recientemente
renales con / sin contraste, para identificación del hilio renal. El la colocación endovascular de stent reportándose algunos casos Dra. María Cecilia Müller Jefa de Residentes / Dra. María Cecilia Carozzo Instructora de Residentes
informe del mismo: satisfactorios. Dra. Tamara Gilardengui / Dr. Vladimir Balcazar Residentes de 4°año
“Disminución de la distancia entre Aorta y arteria Mesentérica Dra. María Luz Mastropasqua / Dra. Xoana Belén Mácula / Dra. Bárbara Carrizo Residentes de 3° año
superior que presenta un ángulo agudo menor a 20°. Distancia Dra. Constanza Salvadores Residente de 2°año
aorto-mesentérica de 2,8mm. Vena renal izquierda mide 5,2 mm Dra. Grissel Rodríguez / Dr. Juan Esteban Arredondo Residentes de 1° año
en su porción distal.”
Diagnóstico definitivo:
SÍNDROME DE CASCANUECES
En la novena semana posterior al episodio inicial, en el examen
Se decidió control evolutivo. El paciente continúa estable con Situación Clínica
con tira reactiva en orina se constata la presencia de hematuria
sangrados ocasionales posterior al ejercicio y hematocrito sin Uriel, de 8 años de edad, consulta en consultorios externos del microscópica.
cambios. No requirió intervención alguna. Hospital, por presentar exantema papular en miembros inferio-
res, de 24 horas de evolución, asociado a dolor abdominal leve, Se solicita orina completa, donde se informa la presencia de
Merece una mención la hematuria por esfuerzo que es un diag-
de tipo cólico y tumefacción en dorso de mano izquierda. abundantes hematíes y proteinuria de rango no nefrótico. El
nóstico de exclusión después de descartar patología renal y uro-
examen de la función renal es normal: Creatinina: 0.46 mg/dl;
lógica, y que fue un diagnóstico siempre presente en éste pacien- Paciente sin antecedentes personales. Calendario de vacunación Urea 30 mg/dl. Cifras de TA normales. Se solicita ecografía ab-
te. Se descarta al hallarse patología vascular. completo. dominal, informándose riñones hiperecogénicos.
Resumen Al examen físico se encuentra afebril, en buen estado general, Persiste con hematuria y proteinuria en rango no nefrótico en
normohidratado.
los controles sucesivos (sin alteración de la función renal), por lo
Como Síndrome de Cascanueces se describe a la compresión de
Se observa exantema papular, que no desaparece a la vitropre- que es derivado a un Servicio de Nefrología Pediátrica, donde se
la vena renal izquierda, más frecuentemente entre la arteria aor-
sión, indoloro, no pruriginoso, localizado en ambos miembros decide debido a la hematuria y proteinuria persistente, realizar
ta y la mesentérica superior, con disminución del flujo sanguíneo
inferiores. una biopsia renal.
e hipertensión en la vena renal acompañado de un complejo sin-
tomático variable. Abdomen blando, depresible, levemente doloroso a la palpación Informe anatomopatológico:
Se han descrito 3 variantes anatómicas de este fenómeno. El más profunda, ruidos hidroaéreos +.
Glomérulos con mínima proliferación celular y escaso compro-
típico, la compresión de la vena renal izquierda entre la arteria Se constata tumefacción y edema localizado en dorso de mano miso del mesangio, sin alteraciones tubulointersticiales (Clase I
aorta y la mesentérica superior, al que se le ha denominado cas- izquierda, acompañada de dolor a la palpación, sin otros signos de la clasificación de Hass).
canueces anterior. Menos frecuentemente, la tercera porción de flogosis y leve limitación de la movilidad en la articulación de
del duodeno cruza por delante de la vena renal izquierda entre la Inmunofluorescencia: depósitos mesangiales de IgA a lo largo
la muñeca.
aorta y la mesentérica superior (síndrome de Wilkie), y cuando del ovillo glomerular.
Se solicitan exámenes complementarios:
la vena renal retroaórtica y circunaórtica puede ser comprimida Recibió tratamiento con IECA (enalapril); continuó con contro-
entre la aorta y un cuerpo vertebral, conocido como cascanueces Hemograma (10.400GB/79%N/14%L/HB 12.6/HTO 38/ 534.000 les periódicos por servicio de Nefrología; con desaparición de las
Bibliografía
posterior. plaquetas/ PCR ++); Urea y creatinina dentro de parámetros nor- alteraciones urinarias a los 12 meses.
males; ORINA COMPLETA: escasas células, sin hematuria ni
Las manifestaciones clínicas pueden aparecer a cualquier edad,
pero la mayoría de los pacientes sintomáticos están en la segun-
proteinuria; Prueba rápida de hisopado de fauces: negativa; Ra- Comentarios
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da o tercera décadas de la vida.
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Clínicamente la severidad del síndrome varía, desde una simple 186:570-5. pacientes con PSH por más que no hayan presentado compro-
Ha TS, Lee EJ. ACE inhibition in orthostatic proteinuria associated Se interpreta el cuadro como Púrpura de Schonlein Henoch. miso renal al inicio de la enfermedad y la derivación oportuna al
hematuria, hasta una severa congestión pélvica. Los síntomas pue-
den agravarse por la actividad física, y frecuentemente incluyen: with nutcracker syndrome would be individualized (Letter reply). Por encontrarse el paciente en buen estado general, se decide su se- médico especialista.
hematuria no glomerular, dolor o síndrome de la vena gonadal, va- PediatrNephrol. 2007; 22:759. guimiento de manera ambulatoria, indicándose reposo, dieta, anal-
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Shin JI, Park SJ, Cho MH, Kim JH. Left renal venographic findings in
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del muslo y la nalga. gulación, o de los vasos sanguíneos.
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Para el diagnóstico se realizan ecografía Doppler, angiografía de orinas normales y valores de TA en el precentilo 50 para la edad. Este fenómeno da lugar a lesiones que se caracterizan por desa-
366 367
4 _ PÚRPURA DE SCHONLEIN HENOCH 4 _ PÚRPURA DE SCHONLEIN HENOCH
parecer completamente a la vitropresión y; se clasifican morfo- superior, a la manera de la enfermedad de Berger) después de un Las controversias alrededor del tratamiento profiláctico con La realización de una biopsia renal puede ser de utilidad para de-
lógicamente de acuerdo con su tamaño. lapso variable. prednisona a los pacientes afectados de púrpura de Schönlein- cidir iniciar tratamiento en niños con afectación de la función
Henoch han desaparecido con los trabajos publicados controla- renal, y se recomienda plantearla en los siguientes casos:
Las de tamaño menor a 2 mm se denominan petequias, las de La hematuria macroscópica frecuentemente se asocia con protei-
dos y aleatorizados que no demuestran su eficacia para prevenir
más de 1 cm se denominan equimosis, y las de tamaño inter- nuria significativa transitoria, lo que no debe ser motivo de alarma. • Deterioro agudo de la función renal o síndrome nefrítico al debut.
la aparición de lesión renal persistente.
medio constituyen la púrpura propiamente dicha, que puede ser La persistencia de proteinuria con hematuria microscópica suele • Síndrome nefrótico con función renal normal a las cuatro se-
palpable (generalmente indica la existencia de vasculitis) o no ser expresión de una glomerulonefritis de moderada intensidad. Un 90% de los pacientes que presentan afectación renal no pre- manas del debut.
palpable. Con escasa frecuencia, niños con PSH pueden presentar hiperten- cisarán tratamiento y pueden ser tratados únicamente con repo-
• Proteinuria en rango nefrótico a las 4-6 semanas.
sión arterial durante la fase activa de la enfermedad, en ausencia de so, hidratación y analgesia.
La presencia de lesiones purpúricas en un niño, y especialmente
anormalidades urinarias. La patogenia no es bien conocida. • En casos de diagnóstico dudoso y proteinuria persistente du-
en el recién nacido, requiere una evaluación diagnóstica urgente. En la actualidad no se dispone de suficiente evidencia para esta-
rante más de tres meses.
EXPLORACIONES blecer recomendaciones sobre el mejor tratamiento en caso de
La púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) es la forma más co-
COMPLEMENTARIAS nefropatía establecida. No se observa relación entre la gravedad de la afectación de los
mún de vasculitis sistémica en la infancia, con predominancia
órganos extrarrenales y la gravedad de la lesión renal.
en el sexo masculino y mayor incidencia en otoño e invierno. No hay ninguna prueba diagnóstica específica para la PSH. En Dada la posibilidad de secuelas renales a largo plazo, se reco-
el estudio de estos pacientes se recomiendan las siguientes mienda discutir y consensuar con el nefrólogo pediátrico el tra- Una revisión sistemática comunicó que el 97% de los pacien-
La enfermedad se caracteriza por las siguientes manifestaciones
exploraciones: tamiento a indicar a cada paciente según su situación. tes con daño renal lo desarrollaban en los primeros seis meses
clínicas:
desde el debut. Por lo tanto, este es el mínimo tiempo de se-
• Hemograma: puede mostrar anemia y/o leucocitosis. No existe un tratamiento específico habiéndose propugnado el uso
• Exantema purpúrico/petequial en ausencia de trombocitope- guimiento recomendado, a pesar de que algunos autores alar-
de corticoides o bolos de metilprednisolona y/o tratamiento inmu-
nia o trastornos de coagulación. • Velocidad de sedimentación globular: normal o elevada. gan el seguimiento hasta los 12 meses.
nosupresor con ciclofosfamida si se aprecia en la anatomía patológi-
• Artritis/artralgia. • Coagulación: normal. ca afectación renal grave (> 50 % de semilunas). Otros tratamientos En los pacientes con afectación renal leve se recomienda un
• Dolor abdominal. apuntados y principalmente si la afectación renal es a expensas de seguimiento a largo plazo anual para descartar la posibilidad
• Bioquímica: puede haber aumento de creatinina en los pacien-
una proteinuria no nefrótica es el uso de IECA o de antagonistas del de progresión de la afectación renal.
• Enfermedad renal. tes con afectación renal. La albumina puede estar disminuida
receptor de la angiotensina II habiéndose descrito un efecto sinérgico
(en relación a la afectación renal o gastrointestinal).
La PSH es una vasculitis de pequeños vasos que se caracteriza sobre la disminución de la proteinuria si se usan de forma conjunta.
por depósitos de inmunocomplejos a expensas de inmunoglo- • Antiestreptolisinas (ASLO): un aumento progresivo en el titu-
SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO
bulina A (IgA). Se han descrito varios mecanismos que pueden lo nos permitirá diagnosticar los casos relacionados con infec-
actuar como desencadenantes (químicos, infecciosos, fármacos, ción estreptocócica previa. La PSH sin nefritis es una enfermedad autolimitada, con reso-
alimentos) aunque la causa subyacente permanece desconocida. lución completa de los síntomas en la mayoría de los pacientes.
• Sedimento o tira reactiva en orina e índice proteinuria/creati-
La duración es variable pero, generalmente, se resuelve en las
Desde el punto de vista anatomopatológico, es característica una nina: para detectar hematuria y/o proteinuria.
primeras ocho semanas. Las recurrencias dentro del primer año
vasculitis leucocitoclástica acompañada de inmunocomplejos Generalmente la determinación mediante tira reactiva en orina afectan hasta un 30-40% de los pacientes y habitualmente son
mediados por IgA en los órganos afectados y específicamente en de la presencia de hematuria/proteinuria es un buen elemento de de menor intensidad y duración.
el mesangio a nivel renal. Entre el 20 y el 25% presentarán afec- cribado para la detección de la afectación renal. Debe resaltarse
tación renal. La morbilidad a largo plazo de la enfermedad depende casi exclu-
la importancia de que la presencia de una tira reactiva negativa
sivamente del compromiso renal.
De éstos, entre el 1 y el 2% pueden desarrollar enfermedad renal en el inicio no descarta la presencia de nefropatía en un futuro.
terminal en el seguimiento a largo plazo. Se acepta, de forma general, que, a corto plazo, la evolución de la
En casos de diagnóstico dudoso o de afectación renal significativa,
enfermedad renal secundaria a PSH es favorable en la gran ma-
La afectación renal es la que condiciona, la mayoría de las veces, se recomienda ampliar el estudio con las siguientes exploraciones:
yoría de los pacientes con total desaparición de las manifesta-
el pronóstico de la enfermedad. • Anticuerpos antinucleares (ANA), Anti-ADN de doble hebra ciones renales de forma espontánea en alrededor del 90% de los
MANIFESTACIONES CLÍNICAS (anti-ADNds), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos pacientes en el seguimiento a los 18 meses.
(ANCA): para descartar dentro del diagnóstico diferencial el
En aproximadamente el 80% de los casos la afectación renal Los niños que presentan sólo hematuria microscópica, general-
lupus eritematoso sistémico y las vasculitis ANCA positivas.
aparece durante las primeras 4 semanas, presentándose gene- mente siempre se recuperan.
ralmente en el primer brote de la enfermedad, aunque puede • Fracciones C3 y C4 del complemento: para descartar en el
En cambio, los pacientes con síndrome nefrítico-nefrótico pre-
aparecer en brotes posteriores. La forma de presentación de los diagnóstico diferencial la nefritis lúpica. Generalmente, los
sentan secuelas renales en más del 50% de los casos, muchos de Bibliografía
pacientes afectados de nefritis secundaria a PSH varía desde: niveles serán normales en la PSH, aunque ocasionalmente
los cuales desarrollan insuficiencia renal.
pueden estar disminuidos.
• Hematuria microscópica/macroscópica aisladas o asociadas a Los niños con comienzo clínico severo o con anormalidades uri-
diversos grados de proteinuria (es la forma de presentación • Inmunoglobulinas: en la PSH habitualmente hay un aumento
narias persistentes requieren seguimiento a largo plazo. Bogdanovic R. Henoch-Schönlein purpura nephritis in children: risk
más frecuente). de IgA con IgG e IgM normales.
factors, prevention and treatment. Acta Pediatrica 2009; 98: 1882-9.
Los factores predictivos que se han identificado para que un niño
• Proteinuria no nefrótica/nefrótica. La ecografía renal es inespecífica y puede ser normal o mostrar Cáceres MJ, Fuentes VY, Romero NB, Valverde RS, García RP et al.
desarrolle nefritis secundaria a púrpura de Schönlein- Henoch
riñones hiperecogénicos. Púrpura de Henoch-Schönlein. Reporte de 105 pacientes pediátricos.
• Síndrome nefrótico. como presencia de síntomas abdominales graves, púrpura per-
Bol Med Hosp Infant Mex. 2006; 63.
Anatomopatológicamente la nefritis asociada a púrpura de sistentes o mayor edad nos harán prestar mayor atención a los
• Síndrome nefrítico. Chartapisak W, OpastirakulS, Hodson EM, Willis NS, Craig JC.
Schönlein-Henoch se caracteriza por la presencia de lesión pacientes que presenten dichas características.
• Síndrome nefrítico/nefrótico. Interventions forpreventing and reaing kidneydisease in Henoch-
mesangial con diversos grados de hipercelularidad que pueden La revisión de la literatura ha demostrado la presencia de los Schönlein purpura. Cochrane DatabaseSyt Rev. 2009;(3): 5128.
La forma más frecuente es la hematuria micro/macroscópica ais- variar desde proliferación mesangial aislada hasta una glomeru- siguientes factores de riesgo para desarrollar enfermedad re- Giacomone. D., Spizzirri F. Púrpura de SchönleinHenoch. Arch. argent.
lada o asociada a diversos grados de proteinuria. lonefritis con presencia de semilunas, siendo característicos los nal progresiva: pediatr 2001; 99(2).
depósitos de IgA en la inmunofluorescencia. Ricart Campos S. Purpura de Schonlein-Henoch. Protocdiagn ter
Muchas veces el compromiso renal es mínimo, siendo detectado • Hipertensión arterial inicial.
a través de análisis de orina rutinarios. TRATAMIENTO pediatr. 2014; 1:131-40.
• Insuficiencia renal en el momento del diagnóstico.
Vila Cots J, A. Giménez Llort, J.A. Camacho Díaz y A. Vila Santandreu.
La enfermedad puede presentarse con hematuria macroscópica Los niños que al debut presentan síndrome nefrítico o síndrome • Proteinuria > 1 g de forma persistente. Nefropatía en la púrpura de Schönlein-Henoch: estudio retrospectivo
inicial, de pocos días a varias semanas de duración. Episodios de nefrótico tienen un riesgo 12 veces superior de desarrollar daño de los últimos 25 años. An Pediatr (Barc). 2007; 66(3):290-3.
• Presencia de esclerosis glomerular/semilunas/ afectación
hematuria visible pueden acompañar a las recaídas de la púrpura renal permanente que los que solo presentan alteraciones en el Vila Cots J. Púrpura de Schönlein-Henoch: participación renal. An
tubulointersticial (lesiones histológicas clase IV y V) en la
o recurrir cuando las manifestaciones extrarrenales han desapa- sedimento. Las niñas tienen un riesgo 2,5 veces superior que los Pediatr Contin. 2012; 10(3):121-6
biopsia renal.
recido (usualmente coincidente con una infección respiratoria niños de secuelas renales.
368 369
NÚCLEO
SITUACIONES
CLÍNICAS
Categoría
Afecciones hematológicas
y oncológicas
370 371
1
ADENOMEGALIAS EN NIÑOS
Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata. Consultorio Externo
Dra. Alejandra Genchi / Dra. María Alba Castro / Dra. Claudia Mercado
Dra. Graciela Battista, revisora

Especialista en pediatría y neonatología. Jefe de Servicio consulta externa
c) Piensa que es una becegeitis y en consecuencia lo cita en 3

Situación Clínica
meses para control clínico.
Pedro de 6 años de edad concurre a la consulta por presentar ade-
d) Dado el contacto con el abuelo con TBC, solicita PPD, Rx tó-
nopatías axilares derechas, la mayor abscedada y levemente do-
rax, ecografía local, hemograma, hepatograma, serologías para
lorosa de 1 mes de evolución. Al examen clínico, en buen estado
CMV, E.Barr, toxoplasmosis, HIV y Bartonella y cita en 10-15
general, solo algo cansado, se observan pequeñas excoriaciones
días para control.
en la mano derecha.
e) Piensa que puede tratarse de una enfermedad maligna y so-
La adenopatía mayor es de 3 cm, ligeramente eritematosa y do-
licita biopsia de ganglio para estudio con cultivo para gérmenes
lorosa blanda a la palpación, sin otras adenopatías relevantes, ni comunes y micobacterias además de anatomía patológica.
organomegalias.
El paciente regresa en 10 días y presenta PPD negativa, Rx tórax
Había presentado hipertermia hasta 38,5 °C al inicio, durante va- normal, laboratorio con GB 6800 (30 % LF), Hto 32%, Hb 11 g%,
rios días con rash y “anginas”. ESD 40 mm, hepatograma normal, serologías pendientes.
Sin antecedentes patológicos previos. Al examen físico, continúa con adenomegalia única axilar derecha.
Medicado 10 días con Cefalexina oral, sin respuesta. El abuelo presenta una forma laríngea de TBC.
Antecedente de abuelo con tuberculosis (TBC) no conviviente y Trae ecografía de partes blandas que informa axila con conglo-
contacto con gatos esporádicamente. Vivienda y hábitos urba- merado de adenomegalias hipoecoicas, la mayor de 41 mm.
nos, sin viajes recientes.
¿Cuál sería la estrategia diagnóstica?
a) Cita en 15 días con los resultados de las serologías solicitadas.
b) Indica isoniacida por contacto con TBC y cita en 15 días.
c) Indica biopsia de ganglio con escisión completa, cultivo para

gérmenes comunes y anaerobios, hongos y micobacterias. Y
luego inicia profilaxis con isoniacida.
d) Indica incisión y drenaje para aliviar el dolor, toma de culti-

vos y anatomía patológica.
e) Indica PAAF, lo que permite una correcta toma de muestra para

Reflexiones descartar enfermedad maligna y toma de muestra para cultivos.
¿Cuáles son las causas más probables? En 10 días se reciben los resultados pendientes:
a) Enfermedad por arañazo de gato (EAG), TBC, toxoplasmosis. - Biopsia: Áreas con infiltrado linfohistiocitario, neoformación
vascular, áreas con fibrosis más densa y focos de necrosis, áreas
b) EAG, tumores, reacción a vacuna BCG.
abscedadas y granulomas, cultivos negativos.
c) Micobacterias atípicas, brucelosis, TBC.
- Serologías: Elisa HIV negativa, IgM IgA IgG toxoplasmosis ne-
d) Histoplasmosis, peste y EAG. gativas, IgG CMV 1/32, IgM negativo, Monotest negativo, IgM
anticápside negativo, IgG Bartonella 1/256, IgM negativo.
e) EAG, Epstein Barr, micobacterias atípicas.
Resolución Diagnóstica:
¿Qué conducta adoptaría?
• Como causa probable:
a) Solicita PPD, Rx tórax, serología para Bartonella e inicia tra-
tamiento para TBC (isoniacida, rifampicina y pirazinamida). A) Enfermedad por arañazo de gato (EAG).
• Conducta adoptada:
b) Solicita PPD, Rx tórax, hemograma, serologías para Barto-
nella, CMV, toxoplasmosis y Epstein Barr e inicia tratamiento D) Indica incisión y drenaje para aliviar el dolor, toma de cultivos
con azitromicina. y anatomía patológica.
372 373
1 _ ADENOMEGALIAS EN NIÑOS 1 _ ADENOMEGALIAS EN NIÑOS
giones ganglionares no contiguas). • Aumento de tamaño en 2 semanas, no disminución en 4-6 se-

DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
manas o no regresión en 8-12 semanas.
POR ARAÑAZO DE GATO TÍPICA Según el comienzo y evolución: • Tumores malignos: linfomas, neuroblastoma, leucemia, rab-
• En la práctica suele realizarse PAAF antes que biopsia por su
Comentarios • Aguda hasta 4 semanas. domiosarcoma, tumor tiroideo.
accesibilidad y rapidez de sus resultado, pero su utilidad para
• Subaguda entre 4 a 6 semanas. • Tumores benignos: quiste del conducto tirogloso, quiste el diagnostico de neoplasias es limitado.
La enfermedad por arañazo de gato (EAG) cursa de forma habitual
branquial, higroma quístico, lipoma, tumor del corpúsculo ca-
como una linfadenopatía regional subaguda o crónica asociada a una • Crónica más de 6 semanas. Tercer nivel
rotideo, quiste sebáceo y de glándulas salivales, hemangioma
puerta de entrada papular causada por un arañazo o mordedura de
LOCALIZADA AGUDA profundo. • Aspirado de médula ósea.
un gato joven. En la mayoría de los pacientes, resuelve espontánea-
mente en varios meses. Es causada por un bacilo Gram negativo, • Bacterias: staphylococcus aureus-streptococcus pyógenes- • Enfermedades del colágeno: ARJ, LES. • TAC torácico y/o abdominal.
Bartonella henselae que se desarrolla muy lentamente en cultivo, estreptococos grupo B-Anaerobios- Difteria- Peste -Antrax-
• Drogas: Isoniacida, difenilhidantoína, carbamacepina. • Anticuerpos antinucleares.
requiriéndose incubaciones prolongadas (3-6 semanas) .El adveni- fiebre por mordedura de ratas.
• Miscelánea: sarcoidosis, histiocitosis, Enfermedad del suero,
miento de test serológicos (IFI y ELISA IgM e IgG > 1/64) soslaya las • Virus: Rubeola- Adenovirus-Parotiditis.
Enfermedades de depósito (Gaucher, Niemann Pick), Enfer-
TRATAMIENTO
limitaciones que el cultivo pueda tener. Puede detectarse por PCR o
anatomía patológica donde presenta una respuesta granulomatosa
• Hongos/protozoarios: Histoplasmosis –Toxoplasmosis- Coc- medad Granulomatosa Crónica. Sintomático
cidioidomicosis - Aspergilosis - Cándida.
y supurativa en inmunocompetentes. • Localizadas: adenitis posvacunal. • Identificar el foco primario con drenaje si corresponde.
• Otras: Enfermedad de Kawasaki.
El reservorio esta dado por la pulga del gato (C.felis) y los gatos • Aplicar compresas tibias y húmedas.
cachorros bacteriémicos. SUBAGUDA O CRÓNICA DIAGNÓSTICO
• Indicar analgésicos según necesidad.
No se ha reportado la transmisión interhumana. • Enfermedad por arañazo de gato. Antecedentes:
• Punzar y drenar los ganglios supurantes.
• Tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis: Forma extrapul- • Edad
La presencia de la pulga explicaría porqué los individuos que no Antimicrobiano:
han sido arañados o mordidos pero que tienen gatos con pulgas monar más frecuente, Rx tx anormal 20%, PPD > 15 mm. • Manifestaciones sistémicas
Sospecha de enfermedad estafilocócica / estreptocócica A y B:
pueden infectarse. • Micobacterias atípicas: Rx normal, PPD < 10 mm. Presentan • Viajes
adenopatías firmes e indoloras sin síntomas sistémicos. La • Con celulitis, síntomas sistémicos moderados a severos o lac-
La adenopatía es localizada, subaguda o crónica, dolorosa, ubica- • Medicación
piel suprayacente es eritematoviolácea, pueden supurar y ori- tantes < de 1 mes de vida:
da en el sitio de drenaje del área del arañazo.
ginar fístulas. • Lesiones locales asociadas
Cefalotina EV 150 mg/Kg/día.
La mayor frecuencia se ve en área axilar en miembros superiores,
• Toxoplasmosis adquirida: 10 a 20% de los casos adenopatías y • Consumo de alimentos
siguiendo las áreas cervical e inguinal en frecuencia. La enfer- • Sin síntomas sistémicos, celulitis o supuración:
astenia, sin fiebre. Aunque es mas frecuente en el área cervical • Infecciones recurrentes previas
medad típica se observa en el 88 % de los casos. En más de las Cefalexina 50 –100 mg/Kg/día.
puede estar agrandado cualquier grupo ganglionar. Son ade-
2/3 partes de los pacientes el sitio de inoculación coexiste con la • Contacto con TBC
nopatías no supurativas, a veces dolorosas. Puede cursar con Clindamicina 30 mg/Kg /día.
adenopatía cuando se lo busca activamente.
síndrome mononucleósico. Examen Clínico:
Entre el 33 y el 60% de los pacientes puede presentar fiebre de El tratamiento de elección son las cefalosporinas 50-100mg/
• Citomegalovirus: Síndrome mononucleósico que puede ob- • Número y ubicación ganglionar; características. kg/día, durante un mínimo de 10 días y un máximo de 21 días.
baja intensidad y varios días de duración.
servarse a cualquier edad, con fiebre y malestar intensos y Control evolutivo a las 48 horas, 7 días y 14 días. Si durante
• Presencia de eritema; calor; dolor; linfangitis.
El 25% puede presentar malestar general o fatiga y un 10% cefa- prolongados que predominan sobre los síntomas locales. Fa- el tratamiento evoluciona hacia la fluctuación franca, realizar
leas o anginas, y una erupción cutánea transitoria en el 5%. ringitis y esplenomegalia importantes son raros. • Manifestaciones sistémicas asociadas (fiebre, erupción).
drenaje quirúrgico. Si al día 14 no hay respuesta al tratamien-
Adenomegalias en Pediatría • Epstein Barr: El cuadro clásico corresponde a la tríada de angi- • Presencia de ulceración. to, biopsia ganglionar, enviando muestras del material para
nas, fiebre y linfadenopatías. El rash se observa en 5 % de los anatomía patológica, examen bacteriológico, cultivos.
Las adenopatías suelen ser una causa frecuente de consulta en la • Infección de conjuntivas.
casos. Lo más frecuente es la adenopatía cervical bilateral pero También será indicación de biopsia la existencia de un nódulo
atención pediátrica diaria, tanto desde la observación por parte • Visceromegalias.
pueden afectarse otros grupos ganglionares incluidos los axi- dominante, persistente por 4-6 semanas sin identificación de
del paciente como desde el hallazgo del médico, siendo la causa
lares. Son móviles y levemente dolorosos a la palpación. • Síndrome Mononucleosico. etiología infecciosa .Se podrá realizar PAAF con la finalidad de
infectológica la más frecuente.
• Sífilis: primaria, chancroide, granuloma inguinal, herpes obtener material para estudio micológico o bacteriológico cuan-
• El término implica el aumento de tamaño y la consistencia
genital.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS do haya presunción diagnostica de proceso bacteriano o TBC.
de los ganglios linfáticos.
• Actinomicosis, Nocardiosis, Brucelosis. Primer nivel Sospecha de infección por anaerobios en enfermedad dental o
Es anormal todo ganglio >10 mm. periodental:
• Hemograma, bioquímica incluyendo función hepática, ERS.
GENERALIZADA
Excepto: epitroclear >5 mm y el inguinal >15 mm. • PPD. • Penicilina V 50 .000 UI/kg/día.
• Bacterias: Sífilis, TBC, Escarlatina, Brucelosis, Fiebre Tifoi-
Se pueden o no acompañar de otros síntomas, teniendo una etio- dea, Leptospirosis. • Serología (CMV, VEB, toxoplasma, VIH y Bartonella henselae). • Amoxicilina- Clavulánico 40 mg / kg/día.
logía multifactorial. • Clindamicina 30 mg/kg/día.
• Virus: HIV, VEB, CMV, Sarampión, Rubeola, Varicela, • Hisopado faríngeo.
Es importante la caracterización de las adenopatías en cada caso Adenovirus. Infección estreptocócica grupo A documentada:
• Radiografía de tórax.
en particular ya que de esto depende la conducta diagnóstica y
• Hongos / protozoos: Histoplasmosis, Toxoplasmosis. • Penicilina G 50.000 UI/Kg/día cada 8 hs.
terapéutica. Segundo nivel
• Ricketsia: Tifus exantemático. • Eritromicina 40 mg/Kg/día cada 6 hs.
• Los ganglios cervicales, axilares e inguinales se palpan habi- • Ecografía de partes blandas.
tualmente en niños sanos. El tratamiento antibiótico debe mantenerse 10-21 días.
SIGNOS DE ALARMA • Estudio anatomopatológico (PAAF, biopsia abierta).
• La palpación de ganglios epitrocleares, supraclaviculares y po-
plíteos es siempre patológica.
• Masas duras, adheridas a planos profundos de diámetro mayor Indicaciones de PAAF:
PRONÓSTICO
de 3 centímetros y curso rápidamente progresivo, especial- • Clínica sistémica.
mente si están situadas en región supraclavicular. Ante la falta de respuesta a las 48-72 hs de inicio de la terapia
CLASIFICACIÓN • Ganglios duros o adheridos. antimicrobiana:
• Adenopatías generalizadas o confluentes.
Según la extensión: • Alteraciones en radiografía de tórax. Ausencia de clínica. • Reevaluar en busca de supuración.
• Pérdida de peso, fiebre > 1 semana, sudoración nocturna, ar-
• Localizada o regional. • Adenopatías mayores de 1 cm en neonatos. • Descartar otro foco infeccioso.
tromialgias, tos, disnea, disfagia, hepatoesplenomegalia dura,
• Generalizada (aumento del volumen ganglionar de 2 o más re- palidez, púrpura, ictericia y síndrome hemorrágico. • Sospecha de infección por micobacterias. • Nuevo diagnóstico.
374 375
1 _ ADENOMEGALIAS EN NIÑOS
LA REGRESIÓN TOTAL DE LA ADENOPATÍA PUEDE LLEVAR DE 4 A

6 SEMANAS.
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G
Categoría
Afecciones infecciosas
376 377
1
FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA
Hospital Interzonal General de Agudos San José de Pergamino. Servicio de Pediatría
Dra. Carla Abud / Dra. Gisela Marmonti Residentes de 1° año

Dra. Melina Quagliardi Residente de 2° año
Dra. Lorena Gedda / Dra. Viviana Gauna / Dra. Agustina Sasnsone / Dr. Marcos Buzetti Residentes de 3° año
Dra. Débora Mendi Residente de 4° año
Dra. Silvina Rocha Médica pediatra. Jefa de Sala clínica pediátrica. Instructora de Residentes
Dra. María Martha Rottini Neonatóloga. Jefa de Servicio de Pediatría
Dr. Alejandro Vallini

Médico pediatra HIGA San José Pergamino. Jefe de Trabajos prácticos del ciclo Práctica final,
Facultad de Ciencias médicas de la UNR. Ex residente del HIGA San José
Dra. Alicia Del Frade
Médica infectóloga. Profesora asociada dedicaciíon exclusiva de la Cátedra de enfermedades
infecciosas de la Facultad de Ciencias médicas de la UNR
Consultores
rrágicas virales clasificadas por la OMS en 1992 como Enferme-

Situación Clínica
dades Emergentes.
Emilia de 14 años de edad, ingresa por cuadro de 4 días de evolu-
En los últimos años se observó un avance en el mejor conoci-
ción caracterizado por decaimiento, fiebre y vómitos. El día an-
miento de esta patología en lo referente a la clínica, tratamiento
terior al comienzo de los síntomas se encontraba en buen estado
y profilaxis, logrando reducir la mortalidad de un 30% al 1%
general.
En piel presenta lesiones petequiales localizadas en paladar Etiología

blando y duro, región peribucal y en ambas axilas.
Su agente etiológico, al que se denominó virus Junín; pertene-
Al 5to día de internación presenta rash maculopapular no pruri- ce a la familia de los Arenavirus, denominado así por contener
ginoso en tronco y extremidades superiores. en su interior un número variable de granulaciones opacas a los
Se realiza Rx tórax: sin particularidades, laboratorio de ingreso: electrones, semejantes a granos de arena. Su composición es de
Leucocitos 2700 (103/ul) (89,3% /4,81% /3,1% /2%/81%9), Hb: ARN, su tamaño 110 a 130 nm, con envoltura. Son sensibles al
11,6gr/dl, Hto: 37,9%, plaquetas: 94.000(103/ul) / TGO:273 UI/l, calor que los inactiva a 56º durante 10 minutos, al éter y al des-
TGP:152 UI/L, resto s/p. oxicolato; asimismo a la acidez (ph menor a 6,5).
Paciente oriunda de localidad de Guerrico, partido de Pergamino. Los Arenavirus comparten caracteres morfológicos, antigénicos
Padre trabajador rural. y biológicos: Se desarrollan en roedores que constituyen su re-
servorio natural.
Reflexión Desde el punto de vista antigénico se distinguen 2 subgrupos:
¿Tiene el cuadro clínico orientación inicial? 1. Coriomeningitis linfocitaria (CML) QUE INFECTA A ROEDO-
RES MURIDOS (MUS MUSCULUS) DE HABITOS DOMICILIA-
Comentarios RIOS Y RURALES.
La fiebre hemorrágica argentina (FHA) es una enfermedad 2. Tacaribe.
infecciosa de etiología viral de presentación aguda, grave, de
carácter sistémico. Este subgrupo comprende una serie de virus que producen in-
fecciones crónicas en roedores rurales. Desde el punto de vista
Su duración transcurre en una a dos semanas, presentando un clínico se pudieron diferenciar los patógenos para el hombre:
cuadro clínico de gravedad variable, desde formas leves a formas
graves, preferentemente neurológicas, hemorrágicas o mixtas. Virus Machupo (fiebre hemorrágica boliviana); Virus Guanarito
(fiebre hemorrágica venezolana); Virus Sabiá (fiebre hemorrági-
Fue reconocida como nueva entidad clínica por Arrizabalzaga en
ca en Brasil); Virus Lassa (fiebre hemorrágica de Lassa en África).
el año 1955.
Los Arenavirus patógenos para el hombre se mantienen en la natu-
Su agente causal se aisló a partir de enfermos y roedores cam-
raleza infectando crónicamente a diferentes especies de roedores.
pestres en el año 1958.
Su incidencia es mayor en el medio rural, en trabajadores del agro. Epidemiología:

Pertenece a un grupo de enfermedades de alta letalidad que se El reservorio natural del virus Junín está constituido por roedores
integran dentro del denominado síndrome de las fiebres hemo- Cricetidae, que comprende a Calomys musculinus (conocido vul-
378 379
1 _ FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA 1 _ FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA
garmente como ratón maicero), Calomys laucha y Akodon azarae. de persona a persona, aunque se recomienda manejar con pre- leves. Es característica la ausencia de tos productiva o congestión
Diagnóstico
caución muestras de sangre que se encuentren en fase aguda. nasal. Este cuadro no se acompaña de sintomatología de vías res-
Los roedores son portadores del virus en forma crónica, elimi-
piratorias superiores ni inferiores. Se sustenta en tres pilares.
nándolos en forma persistente a través de la saliva y orina. No
enferman ni mueren por la infección, habiéndose demostrado la
FISIOPATOGENIA: La sintomatología es progresiva. La temperatura aumenta sin re- La epidemiologia, la clínica y el laboratorio.
transmisión horizontal entre ellos y constituyendo la infección A partir del ingreso viral en el organismo, el virus se replica en te- misiones llegando a 39 -40º en el 3 o 4º día, tiempo en el cual por Se considera caso sospechoso de FHA al paciente con sín-
en la naturaleza. jidos y órganos linfáticos, en el sistema monocítico macrofágico. lo general se realiza la consulta médica. drome febril inespecífico con leucopenia <4.000/mm3 y pla-
El hábitat de estos roedores está representado por terraplenes de Durante la fase aguda se presenta una viremia y el virus se en- En el comienzo del periodo de invasión podemos observar en quetopenia <100.000/mm3, que se halla dentro del área en-
los ferrocarriles, borde de los caminos y en los campos, en el ras- cuentra en los leucocitos circulantes, replicándose en la fracción el examen físico facies abotagadas, con expresión de adormila- démica de la FHA y fuera del área endémica en pacientes que
trojo de los cereales y en los terrenos peri domiciliarios rurales. linfomononuclear. Los macrófagos y linfocitos afectados libe- miento, inyección conjuntival con respeto de la zona periquerá- hayan visitado la región en las 3 semanas previas al inicio de
En estos ambientes se hallan las condiciones ecológicas y la pro- ran mediadores que activan al sistema de complemento y son tica y discreto edema bipalpebral bilateral. los síntomas
visión de alimentos para la mantención de la especie. La repro- responsables de alteraciones endoteliales a nivel capilar. Estas En el laboratorio durante la fase aguda hallaremos leucopenia
Existe un eritema macular que asienta en cara, cuello y parte su-
ducción aumenta en otoño, mientras los fríos destruyen pastos anormalidades al comienzo son funcionales y posteriormente y plaquetopenia progresivas con recuento de glóbulos blancos
perior del tronco (exantema simil solar)
y malezas donde se refugian, produciendo una disminución de la se tornan estructurales conduciendo en los casos de evolución entre 1.000-2.000/mm3 y de plaquetas entre 50.000-100.000/
densidad poblacional del roedor. desfavorable, a aumento de la permeabilidad, alteraciones he- Presenta petequias aisladas en forma de pequeños ramilletes en mm3. La TGO, TGP, CPK y LDH pueden estar levemente aumen-
modinámicas y luego al shock. La coagulación intravascular di- las regiones axilares, en la cara interna de los brazos en la parte tadas. El sedimento urinario suele ser patológico evidenciando
Su difusión ha sido paralela a la multiplicación de un roedor co-
seminada no es común en la FHA. superior y en las zonas pectorales. proteinuria, cilindros hialinos y células virales.
nocido como “ratón maicero”.
La medula ósea presenta inhibición transitoria de la hemato- A nivel facial: mucosa congestiva eritematosa, enantema ramo-
El mismo se ha difundido por distintas causas, todas motivadas El diagnóstico de certeza se obtiene mediante el aislamiento del
poyesis, como consecuencia de la cual se observa leucopenia y so, micro vesículas en velo del paladar y petequias, sin referencia
por la acción humana a saber: virus, PCR, seroconversión e inmunohistoquimica.
plaquetopenia. de dolor de fauces.
a) La agricultura extensiva, con destrucción de los pajonales El aislamiento viral de muestras como sangre, hisopado de fau-
El virus actúa sobre las células que participan en la respuesta in- Adenomegalias pequeñas no mayores de 2 cm, móviles, no do-
naturales, hábitat del felino llamado “gato de las pajas”. ces, orina o tejidos, puede realizarse en cultivos celulares o bien
mune tanto humoral como celular. Los anticuerpos son de apa- lorosas que desplazan sobre planos profundos y superficiales. No en animales de laboratorio.
b) La costumbre de “arar hasta el alambrado”, que eliminó las rición tardía y el estudio de las poblaciones de linfocitos T revela se palpa hepatoesplenomegalia y casi nunca se observa ictericia.
tierras duras aptas para la vivienda natural de lechuzas, aves que hay una disminución de la subpoblaciones de cd4 y aumento Para el diagnostico serológico se requieren dos muestras; una
Presentan bradicardia relativa e hipotensión leve. obtenida en el período agudo antes de tratar al paciente con plas-
de presa, cazadores naturales de los roedores. de cd8 al comienzo de la enfermedad, que es reversible durante
la convalecencia. La inmunodepresión se refleja en la neutrope- Los signos neurológicos nos encuentran con un paciente lúcido ma inmune y otra durante la convalecencia con un intervalo de
c) La matanza indiscriminada de víboras y culebras no veneno-
nia motivo por el cual estos pacientes son más susceptibles a y bien orientado en los primeros 4 a 5 días, con mareos, temblor 60 días. La técnica utilizada de rutina por su sencillez y sensibi-
sas que cumplían el mismo cometido.
infecciones bacterianas. Es así como en el 20% de pacientes que fino de lengua y manos. Hiperestesia y dolor a la compresión de lidad es el ELISA, también se puede utilizar fijación de comple-
d) La tala de los árboles autóctonos donde anidaban las aves no recibieron plasma de convaleciente, se pueden desarrollar masas musculares. mento, inmunofluorescencia y neutralización.
mayores, que también tenían un papel importante en man- complicaciones (gangrenas en sitios de inyectables, infecciones
tener en su nivel aceptable el número de roedores. La difu- bacterianas e incluso micóticas).
Pasado este tiempo puede presentarse signos tales como: irri- Diagnósticos diferenciales
sión de la fiebre hemorrágica ha llegado a exhibir hasta una tabilidad, somnolencia, temblor fino, ataxia moderada, hiper-
Se ha observado un aumento de Interferón endógeno, habiéndo- estesia cutánea, hipotonía muscular, hiperreflexia o arreflexia La FHA se engloba dentro de “Síndrome Febril Agudo Inespe-
mortalidad del 20%.
se observado una correlación entre fiebre – evolución desfavo- osteotendinosa. cífico” dentro del cual debe hacerse diagnóstico diferencial con
En 1958 la zona afectada estaba circunscripta a 4 partidos de la rable con mayores niveles de interferón. Cuando se administra otras enfermedades infecciosas tales como Dengue, Fiebre Ama-
provincia de Buenos Aires con una superficie de 16.000km3 y plasma inmune estos niveles descienden. El periodo de estado tiene una duración de 3 a 4 días, acentuán- rilla, Leptospirosis, Hantavirus, Paludismo, TRIQUINOSIS, BRU-
una población de riesgo estimada en 270.000 habitantes. En la dose la signo sintomatología. La fiebre alcanza su máxima inten- CELOSIS y otras arbovirosis, agregando según variación epide-
La patogenia de las manifestaciones hemorrágicas es compleja y sidad y es de tipo continua, con profunda astenia, diferentes gra-
actualidad el área endémica se fue incrementando extendién- miológica en America Latina, ZIKA y CHIKUNGUNYA.
no depende solamente de la plaquetopenia y de los trastornos de dos de deshidratación, oliguria e hipotensión. En este periodo es
dose más allá del norte de las provincias de Buenos Aires, del
la coagulación, sino también de trastornos vasculares y hepáticos.
sur de Santa Fe, sureste de Córdoba y noreste de La Pampa con donde se hallan las complicaciones neurológicas y hemorrágicas. Tratamiento
una población en riesgo estimada mayor a los 5 millones de La agresión directa viral pudo observarse en forma constante en La mejoría comienza al cabo de la segunda semana en el 70 a 80% El tratamiento específico consiste en la infusión de plasma in-
habitantes, reportándose un brote epidémico en el año 2015. órganos linfáticos, túbulos contorneados distales y colectores de los enfermos. mune dentro de la primera semana del inicio de los síntomas. La
renales y en los hepatocitos, siendo menos frecuentes en el SNC.
Se pueden registrar casos de FHA durante todos los meses del En El 20% restante se presentan manifestaciones hemorrágicas dosis recomendada en 3.500 unidades terapéuticas/ kg de peso.
Todavía no se ha dilucidado la patogenia de las manifestaciones
año, pero los brotes estacionales ocurren durante el otoño e in- o neurológicas severas, shock o complicaciones bacterianas. La
neurológicas de la FHA, habiéndose postulado un mecanismo No obstante en el 8-10% de los enfermos de FHA tratados con
vierno, con picos en el mes de Mayo. En este período es cuando tasa de letalidad sin tratamiento puede llegar a un 30% y con tra-
inmunológico. plasma inmune se observa un síndrome neurológico tardío, que
se registran las máximas densidades anuales de roedores debido tamiento dentro de la primera semana disminuye al 1%. se presenta entre 4 y 7 semanas después del periodo agudo.
a la intensa actividad laboral en el campo.
Clínica La mayoría de los pacientes que curan experimentan una conva- Este cuadro neurológico es generalmente benigno.
Esta enfermedad es cuatro veces más frecuente en hombres que en lecencia de evolución lenta de 1 a 2 meses y se puede presentar
La enfermedad presenta una evolución cíclica (8 a 14 días), con
mujeres, y el 90% en pobladores rurales. Los niños menores de 14 El resto del tratamiento se basa en las medidas de sostén, ade-
periodo de incubación silencioso que tiene una duración de 6 a con astenia, caída transitoria del cabello, irritabilidad, hipoacusia
años constituyen aproximadamente el 10 % de los casos anuales. cuada hidratación, tratamiento sintomático (nauseas, vómitos,
14 días. y trastornos de la memoria.
diarrea) y el manejo de las alteraciones neurológicas, las hemo-
La FHA es una enfermedad de notificación nacional obligatoria. Un 10% de los pacientes tratados con plasma inmune desarrollan
En el periodo de invasión, de alrededor de 4 días, las manifes- rragias, el shock y las complicaciones bacterianas. Se debe evitar
La vigilancia se justifica para identificar áreas de riesgo, reducir un síndrome neurológico tardío (manifestaciones neurológicas
taciones se deben a la aparición de la viremia. El diagnóstico las vías SC e IM por el riesgo de hemorragias
la letalidad mediante tratamiento específico y orientar acciones diferentes a las observadas en el período agudo).
de la enfermedad es fundamental en esta etapa porque per-
de prevención incluyendo la vacunación. El diagnóstico y tratamiento precoz aumentan enormemente
mitirá instituir una terapéutica específica
las posibilidades de cura de esta enfermedad. El tratamiento
La puerta de entrada de los virus al huésped humano puede ser COMPLICACIONES:
El comienzo de la enfermedad es insidioso e inespecífico y pro- específico es la administración precoz de plasma.
por inhalación a través de mucosas orofauciales, conjuntivales o
gresivo (en el 95% de los casos). La fiebre, que es una mani- Están vinculadas a la propia enfermedad o a infecciones bacte-
por excoriaciones de la piel.
festación constante, es moderada (37,5º – 38º) acompañada de rianas o micóticas agregadas. Aparecen al finalizar el periodo Prevención
Los materiales que vehiculizan el virus son los de reciente conta- astenia y decaimiento al que progresivamente se agregan otros agudo en pacientes que no fueron tratados específicamente. Se
El control de los roedores junto con el saneamiento ambiental
minación, especialmente a través de la saliva de los roedores. Los síntomas tales como decaimiento, cefalea e hipertermia mode- debe sospechar complicaciones bacterianas ante la presencia de
son medidas importantes para evitar la infección.
elementos de uso agrícola se contaminan con sangre de roedores rada. Luego agrega mialgias, lumbalgias, artralgias y dolor re- fiebre en pacientes que habían iniciado un cuadro de mejoría clí-
y constituyen una importante vía de infección. Es importante la troocular, epigastralgia, mareos, nauseas y vómitos. Puede pre- nica. En general no se acompañan de leucocitosis. Es frecuente La vacuna “CANDID 1”, vacuna a virus vivos atenuados, ha de-
magnitud del inoculo. En general se considera que no se contagia sentarse hemorragias que se limitan a epistaxis o gingivorragias observar candidiasis orofaríngea. mostrado tener una eficacia del 95% en mayores de 14 años. Su
380 381
1 _ FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA 2
uso en niños requiere aun la realización de ensayos clínicos.
Realizar la vacunación contra la Fiebre Hemorrágica Argenti-

Bibliografía
SÍFILIS SECUNDARIA
na, la que está indicada a partir de los 15 años de edad en las
zonas de riesgo del país.
Realizar una higiene cuidadosa, principalmente de las manos

González García G, Soratti C, Rios G, Enria D. Programa Nacional de
y cambio de ropas, cada vez que se hayan frecuentado zonas Hospital Gobernador Domingo Mercante. Clínica Pediátrica
Control de la Fiebre Hemorrágica Argentina, Año 2007.
con roedores.
Municipalidad de Rosario. Sala de Situación Secretaría de Salud
No introducir tallos, hojas o granos en la boca. Pública. Fiebre Hemorrágica Argentina. Pasos a seguir antes casos Dr. Maximiliano Schianni Instructor de Residentes de Clínica pediátrica
sospechosos, información para los equipos de Salud [en línea]. Dra. Silvia Ruiz Díaz / Dra. Lilian Almiron
No acostarse sobre bolsas o en el suelo, comer y dormir en ha-
Rosario [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en: https://www.rosario. Dr. Jorge Chungara / Dr. Carlos Jorge Residentes de 2° año
bitaciones limpias. Usar calzado cerrado.
gov.ar/mr/epidemiologia/vigilancia/vigilancia-intensificada/fiebre-
Mantener desmalezados los alrededores de la vivienda para hemorragica-argentina-f-h-a/fiebre-hemorragica-argentina-f-h-
evitar que las lauchas se acerquen a ella. a-pasos-a-seguir-frente-a-casos-sospechosos
Disponer de lugares libres de maleza para los juegos de niños. Paganini HR, Infectología pediátrica. 2007. P 1154.
Riera L. Fiebre hemorrágica argentina, ¿quién debe ser vacunado?.
No destruir la fauna de predadores del roedor: lechuzas, le- En: Jornadas Nacionales del Centenario de la SAP Infectología
chuzones, chimangos, etc. Pediátrica, 16 de Abril 2011.
área pediátrica la población de riesgo son los recién nacidos con
Sociedad Argentina de Pediatría, Comité Nacional de Infectología. Situación clínica
madres infectadas y los adolescentes.
Fiebre Hemorrágica Argentina. En: Libro Azul de Infectología Elida de 10 años de edad consulta por prurito generalizado y le-
Nota del autor Prof. Dr. Juan Reichenbach Pediátrica. 3ª. ed. Buenos Aires: SAP; 2007. P. 388. En los niños se producen dos formas de sífilis:
siones de escabiosis.
Incluyo consideraciones de la edición anterior de esta colección. SÍFILIS ADQUIRIDA: Trasmitida casi exclusivamente por con-
Al examen físico se constata en región genital (labios menores y
...Según la OMS: Si el medio ambiente fuera más saludable, región perianal) lesiones condilomatosas. tacto sexual o, las menos frecuentes, por transfusión de sangre
cada año se podrían evitar hasta 13 millones de defunciones en contaminada o contacto directos con tejidos infectados.
Se realiza laboratorio y biopsia de lesiones evidenciándose: Con-
el mundo. En los niños menores de cinco años, un tercio de las SÍFILIS CONGÉNITA: Se debe a la transmisión transplacentaria
diloma Lata. Ante la sospecha de Abuso Sexual se decide su eva-
enfermedades son causadas por factores ambientales como la de espiroquetas. La transmisión se puede producir en cualquier
luación multidisciplinaria (Dermatología, Ginecología, Servicio
insalubridad del agua y la contaminación del aire. Cada año se
Social, Salud Mental, Anatomía Patológica y Departamento de fase del embarazo.
podría salvar la vida a cuatro millones de menores de cinco años
legales). MANIFESTACIONES CLÍNICAS
–la mayoría en los países en desarrollo– previniendo riesgos am-
bientales como el agua insalubre y la contaminación del aire. Enfrentada a la situación la madre presenta actitud de negación, SÍFILIS PRIMARIA:
evidenciándose luego temor y angustia. Los profesionales de Sa-
En los países menos adelantados, un tercio de las muertes y las
lud Mentad resaltan: “Niña fácilmente vencida frente a las pa- En el sitio de inoculación se produce una lesión que comienza
enfermedades se deben directamente a causas ambientales. En
labras del adulto, acentúa contenidos donde es mejor No crece y como una pápula la que luego se rompe y se transforma en una
los países desarrollados, un medio ambiente más saludable per-
marca objetos que denotan cuestiones sexuales”. ulcera indurada, indolora .La lesión es generalmente única, ex-
mitiría reducir considerablemente la incidencia de cánceres, en-
cepto en pacientes con infección por VIH y se localiza en los ge-
fermedades cardiovasculares, asma, infecciones de las vías res- Servicio Social informa: “Niña en situación de vulnerabilidad por
nitales externos, boca, cervix o región perineal. La aparición de
piratorias inferiores, enfermedades osteomusculares, lesiones presunción de abuso sexual. Hermana mayor y yerno con la mis-
adenopatías satélites es frecuente.
por accidentes de tránsito, intoxicaciones y ahogamientos. ma ETS que la niña (Sífilis)”.
El chancro cicatriza de forma espontánea al cabo de 4 a 6 sema-
Los factores ambientales influyen en 85 de las 102 categorías de El Abuso Sexual Infantil es una realidad que atraviesan niños de
nas y deja una cicatriz fina.
enfermedades y traumatismos enumeradas en el informe sobre todas las clases sociales y religiones sin distinción de nivel eco-
la salud en el mundo. nómico, afectando a niños y niñas de diferentes edades dentro SÍFILIS SECUNDARIA:
de su núcleo familiar o fuera de él. En nuestra sociedad existen
Una gran parte de esas muertes, enfermedades y discapacidades Aparece 2 a 10 semanas después de la cicatrización del chancro,
mitos y situaciones que contribuyen al ocultamiento del mis-
podrían evitarse mediante intervenciones bien focalizadas como el pudiendo en algunos casos superponerse. Los hallazgos más re-
mo. La sociedad debe hacer frente a esta realidad protegiendo y
fomento del almacenamiento seguro del agua doméstica, una ma- levantes son cutáneos: rash macular, pápula o mácula o pápula
cumpliendo los Derechos de los Niños, buscando su integridad
yor higiene y la utilización de combustibles más limpios y seguros. no pruriginosa, que rara vez se transforma en pustular. La locali-
emocional, física y social. En la Provincia de Buenos Aires existe
Otras intervenciones que pueden contribuir a la salubridad del zación en tronco y región palmo plantar es la más característica.
la Ley 12569 de Violencia Familiar que ampara dichos derechos y
medio son las siguientes: aumentar la seguridad de los edificios; promueve la protección del niño. El compromiso de los folículos pilosos producen alopecia, estas
promover el uso y manejo seguros de las sustancias tóxicas en lesiones pueden extenderse y coalescer formando lesiones co-
el hogar y en el lugar de trabajo; y gestionar mejor los recursos Comentarios nocidas como Condiloma Lata.
hídricos...
ETIOLOGÍA Otros síntomas pueden ser fiebre, disminución de peso, artral-
Fabiana Frayssinet. COMUNICAR PARA LA SALUD AMBIENTAL. Pag gias y adenopatías. El compromiso neurológico es frecuente por
Es una infección sistémica causada por Treponema Pallidum
101. Pediatría en red 1. 2015. Corresponsal internacional. Periodista la invasión del SNC y se manifiesta como cefalea, meningitis
de IPS. Ex corresponsal de CNN especializada en temas de desarrollo Los miembros patógenos de este género comprenden: aséptica, compromiso de pares craneanos, trastornos visuales o
sostenible, género, infancia, derechos humanos, agricultura familiar, T.Pallidum (sífilis venérea), Treponema Pertenue (pian o fram- auditivos.
salud ambiental. Proyectos especiales para UNICEF, OPS, OMS, PNUD, besia), T.Pallidum Subespecie Endemicum (sífilis endémica), y
FAO, UNESCO. T.Caracteum (Pinta). La infección secundaria se convierte en Latente 1 a 2 meses des-
pués del comienzo del exantema. Durante el primer año de la-
EPIDEMIOLOGÍA tencia pueden aparecer recidivas con manifestaciones secunda-
La sífilis es una enfermedad de distribución mundial con una rias, en lo que se conoce como Periodo Latente Precoz.
mayor prevalencia en zonas urbanas.
Después del primer año no se producen recidivas .A continuación
En nuestro país, la prevalencia de infección en mujeres embara- se entra en la fase de sífilis tardía, que puede ser asintomática
zadas que se asisten en hospitales públicos varia de 1% a 3%.En (Latente Tardía) o sintomática (Terciaria).
382 383
2 _ SÍFILIS SECUNDARIA 3
SÍFILIS TERCIARIA: Durante esta fase pueden comenzar las ma-

nifestaciones que incluyen lesiones neurológicas, cardiovascu- MENINGOENCEFALITIS
TUBERCULOSA EN NIÑOS
lares y granulomatosas. Las lesiones son granulomas de la piel Bibliografía
y el sistema musculo esquelético, producidas por la reacción de
hipersensibilidad tardía del huésped.
DIAGNÓSTICO Argentina. Ministerio de Salud. Guía de Prevención y Tratamiento de

las Infecciones Congénitas y Perinatales. Buenos Aires: Ministerio de
Dado que las lesiones cutáneas o mucosas correspondientes al Salud; 2010.
periodo primario y secundario son habitadas, puede tomarse una Sociedad Argentina de Pediatría. Guías de diagnóstico y tratamiento. Hospital Zonal General de Agudos Dra. Cecilia Grierson de Guernica, Pte. Perón
muestra realizando una limpieza de la misma con solución salina Buenos Aires: SAP; 2016.
y luego con una gasa, evitando que la lesión sangre. La muestra
Dra. Miriam Pastini Instructora de Residentes de Pediatría /
debe ser observada con microscopio de fondo oscuro.
Dr. Luis Kovaliker Médico Pediatra Neonatólogo / Dra. Cecilia Palau Residente de 4° año
El método más utilizado en la práctica es la VDRL (examen tam- Dr. Daniel Salgado Residente de 3° año de Pediatría
bién utilizado para seguimiento y búsqueda de sífilis).
Dr. Alicia Barrionuevo, consultora
La VDRL es un método muy adecuado por su alta sensibilidad,
Jefa de Sala de neonatología. Especialista en Pediatría, Neonatología e Infectología.
confiabilidad, facilidad para realizarse y bajo costo.
Ex Directora Asociada del HZGA Horacio Cestino de Ensenada. Maestría en Salud Pública.
Dado que existen resultados falsos positivos de la VDRL, la de- Coordinadora de programas sanitarios de la Región Sanitaria XI del Ministerio de Salud de
terminación de anticuerpos frente a antígenos específicos del la Provincia de Buenos Aires
T.Pallidum se utiliza para confirmar el diagnóstico, se utili-
za FTAabs (absorción de anticuerpos fluorescentes contra los
treponemas).
realizar expansión con solución fisiologíca a 20ml/Kg e ingresa
Situación clínica
ANATOMÍA PATOLÓGICA en ARM.
Niño de cuatro años, afebril,
Las gomas sifilíticas son de color blanco grisáceo y gomosas, A las 7 de horas presenta pupilas anisocóricas y Glasgow de 10/15.
con deterioro del sensorio
ocurriendo de forma aislada o múltiple y varían de tamaño Se mantiene compensado hemodinamicamente sin requeri-
desde defectos microscópicos que parecen tubérculos hasta Pedro, de cuatro años, es traído a la consulta con un cuadro clíni- mientos de inotrópicos. Se solicita derivación a centro de mayor
grandes masas tumorales. Ocurren en la mayoría de los órga- co caracterizado por síndrome neurológico sin fiebre al momen- complejidad.
nos, pero particularmente en la piel, tejido subcutáneo, hue- to del examen físico.
Ya en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) se realiza
sos y articulaciones. Comienza quince días atrás con fiebre persistente, pérdida de aspirado traqueal, positivo para Bacilos Acido Alcohol Resistente
En el hígado, la cicatrización como consecuencia de las gomas peso y decaimiento general. Consulta en guardia donde se inter- (BARR).
puede producir una lesión hepática distintiva conocida como preta como neumonía de la comunidad medicándose con amoxi-
Punción Lumbar. Hipoglucorraquia y proteinorraquia 180 mg
heparlobatum. cilina 80 mg/k/día.
%. Elementos: leucocitos 338 neutrófilos 80%.
TRATAMIENTO Realiza una segunda consulta por persistencia de los síntomas y
Diagnóstico: Meningoencefalitis tuberculosa.
se rota esquema antibiótico a amoxicilina/clavulánico.
La penicilina es la droga de elección para el tratamiento .Los Antecedente: Tío conviviente portador de VIH con abandonado
En esta, una nueva consulta, el paciente ingresa afebril, con de-
pacientes con infección primaria, secundaria o latencia precoz de tratamiento para TBC.
terioro del sensorio, tendencia al sueño e hipotonía generaliza-
deben recibir penicilina benzatinica 50.000 UI/KG en una única
da, Glasgow 13/15 con hemiparesia facial izquierda y vómitos de
aplicación intra muscular.En pacientes alérgicos a la penicilina
reciente aparición.
Comentarios
se sugiere desensibilizar o realizar tratamiento con doxicilina
100mg c/12 hrs durante 28 días o tetraciclinas 500mg (vía oral) Se decide su internación con diagnóstico presuntivo de Menin- TUBERCULOSIS
por dos semanas cuatro veces al día. goencefalitis con presumible masa ocupante e hipertensión
Enfermedad infectocontagiosa. Curable pero potencialmente
endocraneana.
PREVENCIÓN mortal. Potenciada por contexto socioambiental. Dependiente
Laboratorio. Hemograma. Leucocitos 21.000/ mm3. Hto 40 % , en su evolución del estado inmunitario.
Esta indicado realizar pruebas serológicas en cualquier mo-
plaquetas 330.000 mm3.
mento en las personas con lesiones sospechosas, historia de Agente etiológico. M. Tuberculosis. Bacilo acido alcohol resis-
contacto sexual paciente con un individuo con sífilis o diag- EAB 7,45 / Pco 46 / Po2 37/ BC 32/ EB 7. Sodio 127 meq/l. Potasio tente, aerobio estricto. Inmóvil, de crecimiento lento que se in-
nóstico de otras enfermedades de transmisión sexual, entre 2,7 meq/l. activa por rayos UV.
ellas la infección por VIH.
Hemocultivos y Urocultivos. Otras especies M. bovis atenuado se utiliza para realizar la vacuna, la
Tratamiento terciaria; antes del tratamiento se debe evaluar el cual puede causar la enfermedad en pacientes inmunodeprimidos.
No se realiza punción lumbar por la condición clínica.
LCR en busca de signos de neuro sífilis (adulto).
Penicilina G benzatinica 7.2 millones UI en total, administrados

Radiografía de tórax normal. Epidemiología
El bacilo de Koch se trasmite por vía aérea y tiene distribución
en 3 dosis de 2.4 millones intramuscular a intervalos de 1 semana Tratamiento
universal.
Neurosífilis; penicilina G cristalina acuosa 200.000 a 300.000 Plan de Hidratación parenteral. 150/68/30. Ranitidina. Oxigeno-
Se registra en poblaciones urbanas y se encuentra directamente
UI/kg/día, administradas cada 4 - 6 horas durante 10 - 14 días en terapia. Ayuno.
relacionada con la pobreza e inequidad, mala nutrición, hacina-
dosis que no excedan la dosis del adulto Ceftriaxona 100mg /kg /d y Aciclovir 60mg/Kg/día. miento, exclusión social, falta de empleo y educación e inaccesi-
Penicilina G benzatinica 7.2 millones UI en total, administra- bilidad a los servicios de salud.
dos en 3 dosis de 2.4 millones UI intramuscular a intervalos Evolución: Su transmisión requiere de contacto con paciente bacilifero por
de 1 semana. A las tres horas de su internación presenta hipotermia, Glasgow 5/8 semanas cuatro horas diarias. Un paciente bacilifero puede
de 10/15. Hemodinamicamente inestable por lo que se decide contagiar entre 10 y 16 personas.
384 385
3 _ MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA EN NIÑOS 3 _ MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA EN NIÑOS
En la TBC primaria el paciente se pone en contacto por primera nuestro país, es una deuda pendiente. neutrófilo luego pleocitosis linfocitaria. Cloruros disminuidos.
Medidas de prevención
vez con el bacilo pudiendo quedar latente o evolucionar en un
En Argentina se han establecido estrategias dirigidas a un rápido Baciloscopía: mediante tinción Zielhl Neelsen se observan los
10% a TBC enfermedad. Dado el carácter social de la afección se impone mejorar las con-
diagnóstico, la instalación oportuna del tratamiento y la supervi- bacilos.
diciones socioeconómicas de la población con generación de po-
La TBC secundaria es la reactivación de un foco endógeno acom- sión de su cumplimiento (estrategia DOTS). Pese a todo los es-
Cultivo: en medio de Lowenstein Jensen, tarda ocho semanas, líticas que enfrenten la pobreza y marginalidad.
pañado de declinación del estado inmunológico. fuerzos han sido insuficientes.
es útil porque permite evaluar la resistencia de la cepa.
Producción de empleo y educación. Mejorar la accesibilidad a los
Formas de presentación La incidencia del virus del VIH y las carencias sociales de la salud
Diagnóstico por imágenes servicios de salud, generando estrategias sanitarias sostenibles
juegan un papel definitorio y excluyente en la génesis y trans-
• Tuberculosis pulmonar primaria. en el tiempo.
misión de la enfermedad. Radiografía de tórax. Puede ser normal o presentar imágenes
• Tuberculosis miliar. compatibles con TBC. Vacunación con BCG: la vacunación no descarta la enferme-
Deberíamos ejecutar un enfoque social y humanitario de la salud,
dad tuberculosa, solo previene las formas más graves (miliar y
• Tuberculosis extra pulmonar: renal, laríngea, ganglionar, ósea, donde se priorice la igualdad de oportunidades, especialmente en La imagen más frecuente es la siembra miliar.
meningoencefalitis).
del sistema nervioso central, ya sea localizada (granuloma ce- el acceso al trabajo, a una vivienda digna y a servicios de salud Tomografía axial computada: Imágenes características son re-
rebral) ó difusa (meningitis tuberculosa). eficientes. Es evidente que el responsable de replantear la visión Las contraindicaciones de la vacunación con BCG son:
fuerzo basal, hidrocefalia, vasculitis, infarto y tuberculoma.
del problema son las Políticas Públicas respectivas. • Recién Nacidos de bajo peso.
TUBERCULOSIS
TRATAMIENTO • Inmunodepresión primaria o secundaria (Linfoma, leucemias,
PULMONAR PRIMARIA MENINGOENCEFALITIS neoplasia, VIH sintomáticos).
El tratamiento específico de la meningoencefalitis tuberculosa
En adolescentes se manifiesta con tos, astenia, inapetencia, pér- TUBERCULOSA
debe ser oportuno, personalizado, intenso, combinado, ininte- • Enfermedades infecciosas en curso (sarampión, varicela).
dida de peso, fiebre y sudoración nocturna. Se asocia a una alta morbimortalidad en menores de cinco años. rrumpido y prolongado por nueve meses.
• Tratamientos con inmunosupresores, corticoides.
En lactantes y niños es frecuentemente insidiosa, con febrícula, Es un indicador epidemiológico de la eficacia de la vacuna y de los Las drogas utilizadas, dosis y efectos adversos se presentan en el
• Afecciones generalizadas de piel.
tos, pérdida de peso. Cuadros clínicos respiratorios de dificultosa casos de adultos bacilífero. cuadro siguiente:
recuperación. Puede ser asintomática Control de foco
La vacunación con BCG debe realizarse antes que el RN abandone
Diagnóstico primera fase segunda fase Efectos Tener presente la asociación entre TBC y VIH.
la maternidad para prevenir las formas graves. Dosis
2 meses 7 meses adversos
En pediatría se comienza con la presunción. La BCG no evita la enfermedad. Sino la presentación de formas
10 mg/K/d isoniazida isoniazida Polineuritis, QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA
Una anamnesis exhaustiva teniendo en cuenta los antecedentes graves. (miliar y meníngea)
hepatitis, alt Isoniacida a 10 mg/K/día. Dosis máxima 300 mg/día. Por dos meses.
familiares o los contactos con personas tosedoras. El 100% de los afectados presentan secuelas. SNC
En pacientes con contactos bacilífero. Aunque presenten PPD nega-
Signos y síntomas. Pulmonares y meníngeos. Cuadro Clínico 10 mg/K/d rifampicina rifampicina Hepáticas, tiva, se encuentren asintomáticos y con radiografía de tórax normal.
PPD Positiva. El cuadro clínico es de comienzo insidioso y progresivo, caracte- hematológicas,
rizado por fiebre, vómitos, constipación, falta de apetito, pérdida púrpura QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA
Rx de tórax. Que puede ser normal.
de peso y decaimiento o irritabilidad. En esta situación un alto 30 mg/k/d pirazinamida Hepáticas, Isoniacida a 10 mg/K/día. Por 6 meses
Confirmación diagnóstica índice de sospecha clínica epidemiológica es trascendente para artritis,
instituir un tratamiento oportuno. hiperuricemia Se realiza en la primo infección detectada con PPD positiva en
Baciloscopia con el hallazgo de BARR en secreciones.
paciente no vacunado.
En una segunda etapa el paciente presenta un franco desmejo-
Cultivo. Que permite evaluar la resistencia. 20 mg/K/d etambutol Neuritis
ramiento con aspecto tóxico, piel pálida terrosa y signos neuro- Si el paciente no fue vacunado o no presenta cicatriz recibirá BCG
retrobulbar
PPD lógicos, deterioro del sensorio, somnolencia o confusión, rigidez luego de la quimioprofilaxis primaria.
de nuca, fontanela abombada, convulsiones, con afectación de 1–2 meprednisona
Se aplica 2 ut de ppd en 0,2 ml en el antebrazo y se evalúa a las
pares craneales. mg/K/d 8 semanas.
72 horas.
Se considera positiva cuando la pápula es mayor de 10 mm. En una tercera etapa el paciente presentas signos neurológicos
de descerebración: opistotónos, hemiparesia, hemiplejia, pará-
Paciente VIH se considera positiva cuando es mayor a 5 mm. lisis de nervios craneales y signos de decorticación, con rigidez Tratamiento de sostén:
Falsos positivos. Infección por otras micobacterias. de miembros superiores e inferiores. Se utiliza corticoides , metilprednisona a 1 a 2 mg/K/ día por ocho
semanas.
Falsos negativos. Deficiencias inmunitarias. Primarias o adqui- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ridas, por ejemplo, coqueluche en los últimos tres meses, trata- Aporte hidroelectrolítico adecuado, con restricción hídrica espe-
miento con inmunodepresores. Hemograma, el recuento y la formula leucocitario pueden estar cialmente en la fase inicial.
conservados o con una tendencia a la leucopenia o leucocitosis Bibliografía
Protección gástrica.
TOMA DE MUESTRAS con neutrofilia o linfocitosis. Anemia.
Antitérmicos.
Forma Pulmonar. En tres días sucesivos. Eritrosedimentación discretamente acelerada.
Evolución y pronóstico Argentina. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de
En niños y adolescentes se realiza esputo/ esputo inducido. Transaminasas y perfil renal se solicitan antes del inicio del Tuberculosis.Tuberculosis Pediátrica y del adolescente en Argentina.
tratamiento El cuadro clínico involuciona en 10 a 20 días desde la instalación Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2017.
Lactantes realizar lavado gástrico y procesar dentro de las cua- del tratamiento específico.
tro horas. Microbiológico Beltrami S, La Torraca M, Moral M. Enfermedades Infecciosas.
El LCR se mantiene patológico por no menos de ocho semanas. Tuberculosis. Guía para el equipo de salud N° 3. Buenos Aires:
Investigación directa del Mycobacterium Tuberculosis (Bacilos-
Forma Meníngea. Ministerio de Salud; 2014.
copia) en el material obtenido por aspiración bronquial, lavado El pronóstico es más grave cuánto menos edad tiene el niño y cuan-
Comité Nacional de Infectologia, Sociedad Argentina de Pediatría.
Se debe realizar punción lumbar con examen del LCR directo (in- gástrico, esputo, LCR. to más tardío fue el diagnóstico y la iniciación del tratamiento.
Libro Azul de Infectologia Pediátrica. 4° ed. Buenos Aires: SAP;. 2012.
mediato) citofisicoquímico y cultivo.
Examen de LCR Las secuelas están siempre presentes. Ellas son la hidrocefalia, Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y
parálisis cerebral, espasticidad, cuadriparesia, retraso psicomo- prácticas. 7° ed. Buenos Aires: Panamericana; 2015.
Reflexiones Cito físico químico.
tor, síndrome convulsivo, diabetes insípida, hipoacusia, ceguera, Organización Panamericana de salud. Plan regional de Tuberculosis
La Tuberculosis en la actualidad continúa siendo un problema Tensión aumentada. Aspecto opalescente con hipoglucorraquia e disminución de la agudeza visual, calcificaciones cerebrales. 2006-2015. Washington DC: OPS; 2006.
a resolver para los países en vías de desarrollo y al igual que en hiperproteinorraquia. Citología 300 elemento /mm3 a predominio
386 387
4 4 _ PROFILAXIS Y MANEJO DE EXPOSICIÓN AL VIRUS VARICELA ZÓSTER
PROFILAXIS Y MANEJO DE EXPOSICIÓN Los niños que contraen la infección en casa (casos familiares
secundarios) a menudo tienen más lesiones cutáneas que el
guen hospitalizados, deben prolongarse hasta los 21 días de vida
o hasta los 28 días de edad si se administró VariZIG o IGIV.
AL VIRUS VARICELA ZÓSTER

caso índice.
Los bebés con embriopatía por varicela no requieren de aisla-
El periodo de incubación suele durar de 14 a 16 días, con un rango miento si no tienen lesiones cutáneas activas.
de entre 10 y 21 días después de la exposición a la erupción.
Los pacientes inmunocomprometidos que tienen zóster (loca-
El periodo de incubación puede prolongase por hasta 28 días, lizado o diseminado) y los pacientes inmunocompetentes con
luego de recibir inmunoglobulina de varicela zóster (VariZIG) o zóster diseminado necesitan de precauciones contra la transmi-
inmunoglobulina intravenosa (IGIV), y abreviarse en pacientes sión por aire y por contacto mientras dure la enfermedad.
Hospital Interzonal General de Agudos “Dr. Alberto Eurnekian” de Ezeiza. Servicio de Pediatría. inmunocomprometidos.
Residencia de Clínica Pediátrica Para pacientes inmunocompetentes con zóster localizado, están
En Argentina, es una enfermedad endemoepidémica con oscila- indicadas las precauciones estándar y la cobertura de las lesiones
Dra. Alejandra Leguizamo Instructora de residentes ciones estacionales con picos de incidencia a fines del invierno y hasta que todas hayan formado costra.
Dra. Mariela González / Dra. Brenda Duperre / Dra. Fernanda Bornengo / Dra. Romina Hoven principios de la primavera.
Dra. Ruth Álvarez Miño / Dra. Ana Clara Giordano / Dra. Alexia Mazzia / Dr. Pablo Gallardo Medidas de control en niños sanos
Dra. Aleida Roque Tito / Dra. Estefanía Zuñiga / Dra. Brenda Cruz Galean Residentes Cuadro clínico Guarderías y escuelas:
La infección primaria resulta en varicela, que se manifiesta en
Dra. Lilián María Teston, revisora Los niños con varicela sin complicaciones que hayan sido excluidos
personas no vacunadas como una erupción generalizada, pru-
Médica UBA. Infectóloga Infantil UBA. Instructora de Residentes de Infectología, Hospital de Niños R.M. de la escuela o la guardería podrán volver cuando la erupción haya
riginosa y vesicular, que típicamente consta de entre 250 y 500
Gutiérrez de Buenos Aires. Especialista en Enfermedades Infecciosas UCA. Graduada en Farmacología formado costras, o en personas vacunadas sin costras, hasta que no
lesiones en varias etapas de desarrollo (pápulas, vesículas) y
e Investigación Clínica Universidad Austral. Coordinadora Departamento de epidemiología, control de aparezcan lesiones nuevas en un período de 24 horas. La exclusión
resolución (formación de costras), fiebre baja y otros síntomas
infecciones, seguridad y calidad de atención del paciente FUNCEI de niños con zóster cuyas lesiones no pueden ser cubiertas se basa
sistémicos.
en criterios similares. Los niños excluidos podrán volver una vez
Entre las complicaciones se incluyen sobreinfección bacteriana que las lesiones hayan formado costras. Las lesiones cubiertas re-
de las lesiones cutáneas, con o sin sepsis bacteriana, neumonía, presentan poco riesgo para las personas susceptibles, aunque exis-
afectación del SNC (ataxia cerebelosa aguda, encefalitis, vascu- ten casos en que se ha reportado transmisión.
lopatía), trombocitopenia y otras complicaciones poco frecuen-
Cuidado de personas expuestas:
tes, tales como glomerulonefritis, artritis y hepatitis.
Las posibles intervenciones para personas sin evidencia de in-
La neumonía viral primaria no es común entre niños inmuno-
munidad expuestas a unas persona con varicela incluyen la va-
En aquellos pacientes con antecedente de Varicela no se tomó
Situación clínica competentes, pero es la complicación más común en adultos. La
cuna contra la varicela, administrada en forma ideal dentro de
conducta activa. varicela tiende a ser más severa en bebés, adolescentes y adultos
Alma, de 1 mes y medio de vida, recién nacida a término con peso los 3 días posteriores, pero hasta 5 días después de la expo-
La vacuna estaba disponible en el vacunatorio del hospital. que en niños. Pueden ocurrir casos de varicela por fracaso de la
adecuado para la edad gestacional, fue hospitalizada por síndro- sición (seguida de una segunda dosis de vacuna en el intervalo
vacunación en niños vacunados, que suelen ser leves y clínica-
adecuado para la edad después de la primera dosis) o, cuando esté
me de lactante febril sin foco. De todos los externados a contactar (38), no respondieron al lla- mente modificados.
mado 7 de ellos. Ninguno, ya sea internados y externados, pre- indicada, VariZIG.
Durante la internación se encontraba al cuidado de su madre, la En niños inmunocomprometidos puede desarrollarse una varice-
sento la enfermedad dentro del periodo de contagio. VariZIG, es una preparación de inmunoglobulina purificada ela-
cual luego de transcurridos 18 días, presenta lesiones vesiculopa- la progresiva y grave, con constante erupción de lesiones y fiebre
Ante esta situación problemática; ¿cuál sería la conducta a to- borada a partir de plasma humano, con contenido de altos nive-
pulares, eritematosas y pruriginosas en abdomen y torso compa- alta persistente hasta la segunda semana de enfermedad y dise-
mar con respecto al caso índice, los contactos y el personal les de anticuerpo anti-VZV (IgG).
tibles con varicela. minación visceral (es decir encefalitis, hepatitis y neumonía).
de salud? La misma debe administrarse lo antes posible luego de la exposi-
Tras el interrogatorio surge que la misma había estado en con- La varicela hemorrágica es más común entre pacientes inmuno-
ción al VZV; lo ideal es hacerlo dentro de las 96 horas posteriores
tacto con un familiar con varicela que había visitado el fin de se-
Comentario comprometidos que entre huéspedes inmunocompetentes.
para lograr la mayor eficacia; hay datos limitados que sugieren
mana anterior al brote.
En niños con infección por el virus de la inmunodeficiencia un beneficio cuando se administras hasta 10 días después de la
La varicela es una enfermedad contagiosa causada por el virus de
La paciente cumplió aislamiento estricto durante las primeras 72 humana, puede darse el desarrollo de recidivas o herpes zós- exposición. Si no hay VariZIG disponible, se puede usar IGIV. La
la varicela zóster (VZV).
hs hasta cultivo de LCR negativo, reasumiéndose el diagnósti- ter diseminado. administración profiláctica de Aciclovir oral comenzando 7 días
co como Meningitis Aséptica, mientras su madre retiraba per- Este virus es uno de los 8 tipos de la familia Herpesviridae. Tiene después de la exposición también puede prevenir o atenuar la
sonalmente biberones, compartiendo espacios comunes con los al humano como único reservorio y fuente de infección, pudién- Aislamiento del paciente hospitalizado varicela en niños sanos.
acompañantes del resto de los pacientes. dose transmitir de dos maneras:
Además de las precauciones estándar, se recomiendan precaucio-
La sala de internación pediátrica cuenta con 11 habitaciones, A través del aire por secreciones respiratorias de una persona in- Exposición hospitalaria
nes contra la transmisión por aire y por contacto para pacientes
cada una para dos pacientes con un baño, con un sector en co- fectada (1-2 días previos a la erupción cutánea hasta 5 días des- Si un paciente, un profesional sanitario o un visitante sufrieran
con varicela hasta que todas las lesiones hayan formado costra,
mún para el retiro de biberones. No cuenta con sala de espar- pués de la aparición de vesículas); una exposición accidental a una persona infectada en el hospital,
típicamente al menos 5 días después de la aparición de la erupción,
cimiento para madres. O por contacto directo con la erupción de la varicela antes de for- pero una semana o más en pacientes inmunocomprometidos. se recomiendan las siguientes medidas de control:
marse la costra ya que el contenido de las vesículas contiene altas • Los profesionales sanitarios, pacientes y visitas que hayan es-
Para pacientes vacunados con varicela por fallo de la vacuna-
Reflexiones concentraciones del virus. tado expuestos y que carezcan de evidencia de inmunidad a la
ción que solo tengan lesiones maculopapulares, se recomienda
Se refiere una madre con Varicela en periodo de contagio, en Se transmite fácilmente de personas infectadas a otras que nun- el aislamiento hasta que no aparezcan lesiones nuevas en un varicela deberán identificarse.
contacto no solo con su bebe, sino también con el resto de los ca han tenido varicela o no se han vacunado. período de 24 horas, aun cuando no se hayan curado totalmen- • Se recomienda la vacunación contra la varicela para personas
pacientes y madres. te todas las lesiones. sin evidencia de inmunidad, siempre y cuando no haya contra-
La primoinfección corresponde clínicamente a varicela, pudiendo
La estrategia planteada fue en ese momento contactar a todos los además reactivarse, manifestándose como herpes zóster, general- Para pacientes expuestos sin evidencia de inmunidad, también indicaciones para el uso de la vacuna.
pacientes externados que compartieron internación con Alma. mente en adultos, adultos mayores e inmunocomprometidos. se indican precauciones contra la transmisión por el aire y por • VariZIG debe administrarse a los candidatos adecuados. Si no
contacto de 8 a 21 días después de la exposición para quienes ha- hay VariZIG disponible, se debe tener en cuenta la IGIV como
Dentro de los pacientes internados, la medida fue indicar la va- La edad del pico de incidencia de la varicela está cambiando de
yan recibido VariZIG o IGIV. alternativa.
cunación a los no vacunados que tenían 1 año o más. A los meno- niños menores de 10 años a niños de entre 10 y 14 años de edad,
res de 1 año se les indicó Aciclovir vía oral, y a Alma, por su edad, aunque la incidencia de este y en todos los grupos etarios es in- Se recomiendan precauciones contra la transmisión por el aire y • Todos los pacientes expuestos sin evidencia de inmunidad que
se le indico Gammaglobulina EV. ferior a la de la era previa a la vacuna. por contacto para recién nacidos de madres con varicela y, si sino puedan ser dados de alta deberán ubicarse en aislamiento
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4 _ PROFILAXIS Y MANEJO DE EXPOSICIÓN AL VIRUS VARICELA ZÓSTER 4 _ PROFILAXIS Y MANEJO DE EXPOSICIÓN AL VIRUS VARICELA ZÓSTER
desde el día 8 hasta el 21 después de la exposición al paciente administrará por vía endovenosa a una dosis de 400 mg / kg.
índice. Para personas que recibieron VariZIG o IGIV, el aisla- MANEJO DE EXPOSICIÓN AL VIRUS VARICELA Zóster
Los pacientes que reciben mensualmente una dosis alta de IGIV
miento deberá continuar hasta el día 28.
(400 mg / kg o más) a intervalos regulares probablemente estén
• Los profesionales sanitarios que recibieron 2 dosis de la vacuna protegidos si la última dosis de IGIV se administró 3 semanas o Exposición significativa:
y que estén expuestos a VZV deben ser monitoreados a diario menos antes de la exposición. • Domiciliaria: residentes en un mismo hogar
durante los días 8 a 21 después de la exposición a través del • Compañeros de juegos: juegos en interiores, frente a frente, ≥ 5 minutos algunos expertos usan > 1 hora)
programa de salud de empleados o una enfermera de control Posteriores exposiciones y • Hospital: - Varicela: En la misma habitación de 2 a 4 camas o camas contiguas en una sala grande, contacto
frente a frente con un miembro del personal o un paciente contagioso, o visita de una persona con
de infecciones para determinar el estado clínico. Deberá otor-
seguimiento de receptores de
gárseles licencia por enfermedad inmediatamente si tuviera siderada contagiosa.
síntomas tales como fiebre, dolor de cabeza, otros síntomas
inmunoglobulina varicela zóster - Zóster: Contacto íntimo con un una persona considerada contagiosa
constitucionales o aparición de alguna lesión cutánea atípica. Todos los pacientes a quienes se administre VariZIG para pre- • Recién nacido
• Los profesionales sanitarios que hayan recibido solo 1 dosis de venir varicela deben recibir posteriormente la vacuna contra la
vacuna y que estén expuestos al VZV deberán recibir la segun- varicela adecuada para su edad, siempre y cuando no tengan con-
da dosis con una vacuna contra la varicela de antígeno único traindicada la administración de vacunas a virus vivos.
de 3 a 5 días después de la exposición, siempre y cuando hayan La vacunación contra la varicela debe retrasarse hasta 5 meses NO SÍ
transcurrido 4 semanas desde la primera dosis. Después de la después de la administración de VariZIG.
vacunación, el manejo es similar al de las personas que reciben
La vacuna contra la varicela nos es necesaria si el paciente desa-
la vacuna de 2 dosis.
rrolla varicela después de la administración de VariZIG. Para tener en cuenta la profilaxis posterior a la exposición la evidencia de
• Los profesionales sanitarios vacunados que desarrollen una inmunidad a la varicela es una o más de las siguientes:
infección por fallo de la vacunación deben considerarse in- Quimioprofilaxis • Recepción de 2 dosis de vacuna contra la varicela
fecciosos hasta que las lesiones vesiculares hayan formado • Evidencia de laboratorio de inmunidad o confirmación por laboratorio de en-
costras o, si tuvieron lesiones maculopapulares, hasta que no Si VariZIG no estuviera disponible, algunos expertos recomiendan
fermedad de tipo natural
aparezcan lesiones nuevas dentro de un período de 24 horas. la profilaxis con Aciclovir (20mg/kg/dosis, administrado 4 veces
• Diagnóstico de varicela o zóster por parte de un proveedor sanitario
por día, con una dosis diaria máxima de 3200mg) comenzando de 7
• Verificación de antecedentes de varicela o zóster por un proveedor sanitario
Vacunación posterior a la exposición a 10 días después de la exposición y continuando durante 7 días para
pacientes inmunocomprometidos sin evidencia de inmunidad que
La vacuna contra la varicela debe administrarse a personas sin haya estado expuestos a la varicela o al herpes zóster.
evidencia de inmunidad de 12 meses de edad o más, incluidos los
Hay datos limitados disponibles sobre el Aciclovir como profi- SÍ
adultos, lo antes posible, preferentemente en un plazo de 3 días NO
y posiblemente hasta 5 días después a la exposición a la varicela o laxis posterior a la exposición para niños sanos, y no se han rea-
al herpes zóster, si no hubiera contraindicaciones para el uso de lizado estudios para adultos. No obstante, estas experiencias clí-
la vacuna. Este abordaje podría prevenir o modificar la enferme- nicas respaldan su uso como profilaxis posterior a la exposición.
dad. Debe administrarse una segunda dosis en el intervalo ade- • Niños inmunocomprometidos
cuado para la edad después de la primera dosis. Se debe tener en Persona sana • Mujeres embarazadas
cuenta avisar a los padres y a sus hijos que es posible que la va- • Bebé recién nacido cuya madre haya sufri-
cuna no proteja contra la enfermedad en todos los casos, porque do la aparición de varicela dentro de los 5
algunos niños tal vez hayan estado expuestos al mismo tiempo días previos al parto o dentro de las 48hs
que el caso índice. después del mismo; no se indica VariZIG ni
<12 meses de ≥12 meses de IGIV si la madre tiene zóster
Inmunoprofilaxis pasiva edad edad • Bebé prematuro hospitalizado (≥28 semanas
La decisión de administrar VariZIG depende de 3 factores: de gestación) cuya madre carece de eviden-
cia de inmunidad contra la varicela
1. la probabilidad de que la persona expuesta no tenga eviden-
cia de inmunidad contra varicela Dentro de los 5 días
2. la probabilidad de que una exposición dada a la varicela o al posterioresa la exposición Dentro de los 10 días
zóster resulte en infección y posteriores a la exposición
3. la probabilidad de se presenten complicaciones de la varice-
la si la persona resulta infectada.
NO SÍ
Se recomienda la administración de VariZIG o de IGIV tan pronto NO SÍ
como sea posible dentro de los 10 días posteriores a la exposición
para niños inmunocomprometidos sin antecedentes de varice-
Si no se recibió una dosis anterior de
la o de vacunación y/o resultados desconocidos o negativos de
vacuna contra lavaricela, administrar ¿Se puede administrar VariZIG dentro de los
pruebas serológicas.
vacuna contra la varicela monovalen- 10 días posteriores a la exposición?
Al tomar esta decisión deben tenerse en cuenta el grado y el tipo Bibliografía te, salvo que se haya contraindicado
de inmunosupresión.
VariZIG se administra por vía intramuscular en las dosis reco- NO SÍ

mendadas de 62.5 unidades para niños que pesen ≤ 2 kg, 125 uni- De Candia LF, Geuna JD. Varicela en el siglo XXI: impacto de la
dades para niños que pesen 2.1 a 10 kg, 250 unidades para niños vacunación. Revisión bibliográfica. Intramed; 2(1).
que pesen 10.1 a 20 kg, 375 unidades para niños que pesen 20.1 Kimberlin D. Red Book, Informe 2015 del Comité sobre Enfermedades VariZIG, IM, 125 U/10kg de
IGIV 400 mg/kg
a 30 kg, 500 unidades para niños que pesen 30.1 a 40 kg y 625 Infecciosas. Infecciones por Varicela Zóster. 30° ed. American peso corporal, 62.5 U/≤2kg
unidades para todas las personas que pesen > 40 kg. La IGIV se Academy of Pediatrics; 2015. P. 846-60. Sin profilaxis
hasta un máx. de 625 U
390 391
NÚCLEO
SITUACIONES
CLÍNICAS
Categoría
Alteraciones de la nutrición
392 393
1
FALLO DE MEDRO
Hospital Interzonal General de Agudos “Evita” de Lanús
Dra. Sabrina Carmé / Dra. Romina Macías / Dra. Tania Ortega / Dra. Florencia Pruscino
Dra. Florencia Rodríguez / Dra. Melisa Rubio / Dra. Natalia Torrico / Dra. Paula Riolfo
Dra. Yamila Souto Arena / Dra. Paula Albiol / Dra. Gabriela Merchert / Dr. José Echauri Residentes
Dra. Andrea Sancilio Instructora de residente
Dr. Daniel Benaderette, experto revisor

Especialista en gastroenterología. Hospital Interzonal General de Agudos “Evita” de Lanús
Situación Clínica Cuadro 1:

Evolución de peso, talla y perímetro cefálico del paciente
Motivo de consulta: se presenta en el consultorio Olga, una niña
de 1 año, traída por su madre al control de salud, quien refiere PESO TALLA PC
preocupación por notar a su hija adelgazada en el último tiempo EDAD Pc Pc Pc
(kg) (cm) (cm)
y con falta de interés por los alimentos.
Nac. 3.870 90-75 50cm 50-75 35 75
Antecedentes perinatológicos: RNT/PAEG (40s/3.870g), talla:
48cm, PC: 35 cm. Apgar: 9/10. Embarazo controlado. Parto va- 3m 6.750 75-90 60.5 50-75 40 50-75
ginal, sin complicaciones. Sin antecedentes perinatológicos de
5m 6.630 25-50 65 50-75 42 50-75
relevancia.
Vacunas: completas para la edad

6m 6.550 25-50 66 50-75 42.5 50-75
Antecedentes patológicos: Bronquiolitis a los 5 meses, de mane- 8m 7.000 10-25 69.5 50-75 43.5 50-75
jo ambulatorio. 12m 7.100 3 74 50-75 45 50-75
Antecedentes nutricionales: pecho exclusivo hasta los 6 meses
de edad, momento en que se incorporan los alimentos semisó-
lidos. Actualmente realiza una comida diaria poco abundante y Se solicitan hemograma, proteinograma con dosaje de Ig, fun-
toma pecho a libre demanda. ción renal, función tiroidea, glucemia, hepatograma, sedimento
urinario, todo dentro de parámetros normales.
Urocultivo: negativo.
Ama
de casa 41 a
31 a. 5a 1a Albañil Reflexiones:
¿Cuál podría ser la causa de la situación clínica de esta lactante?
Antecedentes familiares ¿Ampliaría el interrogatorio?
99 Madre: peso 60kg, talla 1.65m ¿Solicitaría otros exámenes complementarios?
99 Padre: peso 70kg, talla 1.70m ¿Cuáles son los posibles diagnósticos diferenciales?
99 Hermana: peso 19kg, talla 1.08m ¿Qué tratamiento instauraría en este caso?
Antropometría de la paciente
Comentarios
• Peso: 7.100kg Pc = 3
El fallo de medro (FM) se caracteriza por ser un cuadro clínico
• Peso Pc 50: 8.950kg (peso real: 79.3% del teórico)
progresivo de ganancia ponderal y/o estatural por debajo de lo
• Talla: 74 cm Pc = 50-75 esperado para la edad y sexo en menores de 2 años. Se presen-
• PC: 45 cm Pc = 50-75 ta cuando la ingesta de nutrientes es insuficiente para mantener
una velocidad de crecimiento normal.
Estudios solicitados
Para su diagnóstico se requiere observación del paciente en un
Se le solicita la libreta sanitaria para constatar controles de salud periodo que abarca 2-3 meses, y se identifica uno de los siguien-
y los datos antropométricos previos. Allí figura: tes hallazgos:
• Peso debajo del percentilo 3 para la edad
394 395
1 _ FALLO DE MEDRO 1 _ FALLO DE MEDRO
• Caída de dos percentilos del peso o de la velocidad de crecimiento

Disminución del apetito
• Peso para la talla igual o menor al 80% del peso ideal para su edad Incapacidad para ingerir grandes cantidades
kg Es primordial recordar que durante los dos primeros años de
16 _ • Problemas psicosociales- apatía
vida, la evolución del crecimiento puede desviarse de los están-
• Hipo o hipertonía, debilidad muscular
dares normales, en cualquiera de los parámetros antropométri-
15 _ 97 • Enfermedad cardiopulmonar
cos y en cualquier dirección, no significando FM:
14_
• Anorexia secundaria a infección crónica o inmunode-
90 • 5% de los RNT suben o bajan un percentilo desde el nacimiento ficiencia
13_
75
hasta las 6 semanas de edad; desde esta edad y hasta el año, • Parálisis cerebral
otro 5% cruzarán dos y, hasta el 1% cruzará tres. • Tumores del SNC - Hidrocefalia
12_
50 • Síndrome genético
• El crecimiento infantil es escalonado más que continuo; hasta
11_ • Anemia
25 el 20% de los niños sanos, pueden presentar periodos de falta
• Alteraciones gastrointestinales: dolor pospandrial
10_ de crecimiento de hasta 3 meses.
10 en RGE, constipación crónica, obstrucción gas-
• Existen enlentecimientos normales en el ritmo de crecimien- trointestinal
Peso
3
9_
to, en los cuales no siempre un percentilo de peso por debajo • Anomalías craneofaciales: labio leporino, fisura palati-
8_ del 3 es patológico. De hecho, si el niño sigue en este canal y no na, micrognatia
7_
presenta signos de alarma, solo tendríamos que mantener un
seguimiento evolutivo. Alteraciones en la absorción
6_ o aumento de pérdidas
5_
EPIDEMIOLOGÍA • Malabsorción: intolerancia a la lactosa, APLV, FO,
Según los datos de UNICEF y de la OMS, el 43% de los niños me- enfermedad celíaca, cardiopatía, enfermedad inflama-
4_
nores de 5 años presentan esta alteración del crecimiento, en toria, intestinal, parásitos.
3_ países de bajos y medianos ingresos. • Cirrosis
• Vómitos severos
2_ Se ha demostrado que los factores ambientales tienen mayor • Obstrucción intestinal
meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 año 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2 años influencia que los genéticos (raciales). La importancia del pro- • Diarrea infecciosa
Edad (en meses y años cumplidos) blema radica en que posteriormente estos niños presentarán al- • Enterocolitis necrotizante. Sme. del intestino corto
teraciones cognitivas, disminución en la capacidad para trabajar,
FIGURA 1. Curva de peso según sexo y edad. Niñas. Peso. Nacimiento-24meses aumento de morbimortalidad. Requerimientos de nutrientes
Fuente: Adaptado de Guía para la evaluación y crecimiento físico. Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo. SAP 2013 o utilización ineficaz
ETIOLOGÍA
• Hipertiroidismo
En todas las etapas de crecimiento la homeostasis del sistema en- • Cáncer
cm
docrino junto con la nutrición tiene un papel fundamental. En con- • Enf. inflamatoria crónica intestinal
diciones normales, los nutrientes consumidos deben ser digeridos, • Artritis rematoidea juvenil
95 _ absorbidos y utilizados para satisfacer las demandas metabólicas. • Enfermedades sistémicas crónicas:
97 TBC, ITU, Toxoplasmosis
La energía no utilizada en los procesos vitales servirá para el
90_ • Metabolopatías
crecimiento esquelético, ganancia ponderal y más tarde para la
90 • Enfermedades respiratorias crónicas: FO, DBP.
fertilidad.
85_ • Cardiopatías
75
Desde la perspectiva etiológica, cualquier alteración orgánica o
80_ 50 funcional en estos procesos disminuirá la disponibilidad de nu- Fuente: Adaptado de Merino, A. B., & Romero, C. C. Actuación
trientes y podrá alterar el crecimiento normal. ante un niño con fallo de medro. Protocolos diagnóstico-tera-
25
péuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátri-
75_
10 ca SEGHNP-AEP.
Longitud
3 CUADRO 2. Causas de FM según mecanismo fisiopatológico

70_
Ingesta inadecuada de nutrientes Dentro de las causas inorgánicas, la pobreza y la limitación

65_ al acceso de los nutrientes son las de mayor relevancia, pero
• Técnica de alimentación inadecuada también existen diferentes creencias culturales o religiosas,
60_ • Alteración en el vínculo madre-hijo técnicas de alimentación erróneas entre otras que deben ser
• Mal medio socioeconómico reconocidas y reconducidas para evitar la perpetuación de la
55_ • Ingesta inadecuada de nutrientes (exceso de gaseosas, malnutrición.
jugos, preparación inadecuada de la fórmula, negligen-
La falta de un ambiente adecuado para la crianza da lugar al
50_ cia, comida rápida)
síndrome de deprivación materna, en el que a la falta de nu-
• Inadecuado conocimiento por parte de los padres y
trientes se suma una inhibición en la producción de hormona
45_ cuidadores a cerca de la dieta del lactante
• Hipogalectia materna de crecimiento.
meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 año 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2 años
Edad (en meses y años cumplidos)

• ERGE Estos factores psicosociales son responsables del 85% de los
• Problemas psicosociales casos de fallo de medro, según algunas publicaciones.
FIGURA 2. Curva de talla según sexo y edad. Niñas. Longitud corporal. Nacimiento-24 meses. • Problemas mecánicos (paladar hendido, obstrucción
Fuente: Adaptado de Guía para la evaluación y crecimiento físico. Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo. SAP 2013 nasal, hipertrofia adenoidea, lesiones dentales) Existen otras causas inorgánicas como los trastornos alimenta-
• Alteraciones en la succión-deglución rios postraumáticos (secundarios a atragantamientos, trauma-
tismos orofaríngeos ligados a técnicas diagnósticas o terapéuti-
cas) y las anorexias infantiles.
396 397
1 _ FALLO DE MEDRO 1 _ FALLO DE MEDRO
cimiento del niño, administración de una cantidad suficiente milia es fundamental para mantener el programa de seguimiento.
de calorías y nutrientes, tratamiento específico de deficiencias,
CUADRO 3. ENFOQUE DIAGNÓSTICO Determinar que estudios pueden realizarse en el primer nivel de
apoyo psicológico y económico, y tratamiento de las posibles
atención y cuáles en centros de mayor complejidad.
Bibliografía
complicaciones.
ANAMNESIS Actuar multi e interdisciplinariamente, efectuando todas las
Los niños en que a pesar de un adecuado manejo ambulatorio
consultas que se crean necesarias e involucrarse directamen-
• Embarazo: deseado, incidentes, ingesta de fármacos, persistiera la situación de desmedro, o en los cuales se sospeche Barrio Merino A, Calvo Romero C. Actuación ante un niño con fallo
te con los profesionales actuantes tanto en la etapa diagnóstica
drogas negligencia o desatención familiar, o no hubiese un diagnostico de medro. Fundación Hospital Alcorcón, Madrid. Hospital Clínico,
como en la de seguimiento.
• Edad gestacional y somatometría al nacimiento claro, deberán ser internados. Valladolid.
• Reconstrucción de curvas de peso y talla Tener una entrevista exhaustiva con la familia para que la misma Breitman DF, Del Pino M, Fano V, Lejarraga H. Crecimiento de
• Sintomatología asociada: diarrea, vómitos, anorexia, También puede ser necesario mantener al niño en el hospital
comprenda la línea de investigación en curso y la necesidad de lactantes con retardo de crecimiento no orgánico. Arch. argent. Pediatr
enfermedades respiratorias durante 7-10 días para verificar una ingesta adecuada, si existe
los estudios que van a realizarse. La familia debe identificar al 2005; 103(2): 110.
• Lactancia materna o no, introducción de alimentación aumento de las pérdidas (vómitos, diarrea) y para la objetivación
médico de cabecera y a sus compañeros de equipo al cual tienen Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo SAP. Guía para la
complementaria de algunos síntomas, a veces no bien referidos por la familia.
que dirigirse si el primero estuviera ausente. evaluación y crecimiento físico. Buenos Aires: SAP; 2013.
• Desarrollo psicomotor En el caso de enfermedades orgánicas, es recomendable abordar Conde AP, González BS. Protocolos de Digestivo. Boletín de Pediatría
• Enfermedades intercurrentes, problemas respiratorios, Es primordial asegurar un ingreso calórico suficiente para evitar
la disfunción específica antes que iniciar la terapia nutricional, 2006; 46(SUPL 2): 189-99.
cardiopatías , cirugías un mayor deterioro nutricional. Algunos pacientes pueden re-
siempre y cuando el estado general del niño o el riesgo de afec- Escobar Castro H. Falla para crecer. Revista Gastrohnup 2010; 12(1).
• Actitud frente a la comida querir alimentación con sonda nasogástrica.
tación inmediata no recomienden otra cosa. En caso de haber Gago MR. Fallo de medro. Protocolo de actuación para atención
• Antecedentes familiares y/o FM Algunos niños son investigados con detalle y aún así no surge una
identificado una causa directa, el tratamiento debe ser etiológico. primaria. 2012.
etiología definida. Hay situaciones complejas de difícil decisión. García Rebollar C, Moreno Villares JM. Inapetencia y fallo de medro:
EXAMEN FÍSICO
El retardo de crecimiento causado por trastorno vincular es de suma ¿flaquito o enfermo? En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría
• Antropometria completa Comentario del especialista: 2012. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012. p. 115-27.
trascendencia y sin embargo, se le suele restar importancia.
• Medida de pliegues, perímetros, índices nutricionales Dr. Daniel Benaderette Marquillas JB. El niño mal comedor. Pediatría Integral 2015; 277.
• Exploración por aparatos Martínez Rubio A, Santana Vega C, Ros Arnal I. Guía de Algoritmos en
En el caso aquí presentado, se observa un mal progreso ponderal
• Presencia de signos clínicos que evidencian la posible Nota del autor Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach Pediatría de Atención Primaria. Falta de apetito. AEPap. 2016.
en una niña de 1 año que concurre a un control de salud, y donde
existencia de déficit de algún nutriente Merino AB, Romero CC. Evaluación del niño con fallo de medro.
la madre manifiesta estar preocupada por verla adelgazada y con
• Desarrollo psicomotor Quizás lo diga todo El Dr Ramón Carrillo (1906-1956) en dos Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. AEPed 2010.
poco interés en alimentarse. renglones: Onis M, Branca F. Childhoodstunting: a global perspective. Maternal
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Si se observa la curva de crecimiento en peso, se verifica ya un “De que nos sirve que se acumulen riquezas en los bancos si los niños de &childnutrition 2016; 12(S1): 12-26.
escaso progreso entre los 3 y 5 meses, cuando la niña solo se ali- Pardo SB. Fallo de medro. Pediatría Integral 2015; 308.
• Estudio basal los pueblos del interior andan con hambre y desnudos por insuficiencia
mentaba a pecho. Luego a los 5 meses, presentó bronquiolitis, World Health Organization. Child hoodstunting: challenges and
• Hemograma, urea, creatinina, hepatograma, iono- adquisitiva de sus padres”.
que determinó seguramente una reducción de la ingesta y un au- opportunities: report of a webcast colloquium on the operational
grama, dosaje de Ca, P y Mg, proteinograma
mento del gasto calórico, con detención o aún descenso de peso. O estos dos titulares issues aroundsetting and implementingnation al stunting reduction
• Metabolismo del Fe
• IgA total - Serología celíaca - Función tiroidea La curva del 6º mes al año indica un aumento de peso de 550 gra- SEGUN EL INDEC EL 32,2% DE LOS ARGENTINOS ES POBRE Y EL agendas. Geneva: WHO; 2013.
• Orina completa mos para todo el período. Se señala que al 6º mes comenzó con 6,3% INDIGENTE. 28/09/2016.
• Urocultivo alimentación semisólida. CASI LA MITAD DE LOS NIÑOS EN LA ARGENTINA ES POBRE. . Ámbito.
• Pareasitológico MF
Es muy probable que esta niña haya tenido un insuficiente in- Marina Giacometti. 28/09/2016.
• Edad osea
• Estudios orintados por anamnesis y exploración: greso de calorías. Los datos del Indec revelaron este miércoles que el 32,2% de los
• Videodeglución Para certificar esta situación se requiere una anamnesis cuidado- argentinos es pobre. Sin embargo, si las cifras de la Encuesta
• Impedanciometría sa centralizada en la descripción de la ingesta diaria. Permanente de Hogares se analizan por franja etaria surge un
• Test del sudor dato más preocupante: el 47,7 % de los niños menores de 14
• PPD Puede ser necesaria la consulta con el especialista en nutrición. años es pobre.
• TAC cerebral Puede ocurrir que la alimentación ofrecida a esta niña sea escasa, Ese porcentaje representa a 2.850.900 niños y niñas de los 6.011.421
• Serologías: VIH, VHB, VHC monótona, de bajo valor calórico, dentro de un contexto social de que habitan en los aglomerados urbanos que releva la EPH.
• Estudios especializados marginalidad y asociado a bajos niveles de estimulación, resul-
• Composición corporal tando una niña hipoactiva.
• Cálculo del gasto energético
Aun así, y como señalamos, la curva no era buena mientras la
Fuente: Adaptado de Merino, A. B., & Romero, C. C. Actuación alimentación era exclusivamente materna.
ante un niño con fallo de medro. Protocolos diagnóstico-tera-
péuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátri- Se desprende de ello, un bajo nivel de alarma de la mamá, que
ca SEGHNP-AEP. recién consulta al año por verla adelgazada.
Esto ocurre con frecuencia en familias donde la madre está sola,

con varios hijos, algunos de ellos enfermos, con situaciones de
TRATAMIENTO pobreza marcada.
El manejo terapéutico del FM debe ser individualizado según las En este contexto, estos niños adelgazados e hipoestimulados
necesidades del niño y de la familia. Se deberá realizar una inter- muchas veces empiezan a ser menos cuidados, comprometién-
vención nutricional prudente, realizando cambios en la conducta dose más, el ingreso adecuado de nutrientes.
alimentaria.
Es necesario:
En los niños con FM no orgánico, el tratamiento suele ser más
Saber que establecer el diagnóstico final surge de un proceso de
complejo y a veces requiere la intervención de un equipo mul-
elaboración complejo y que demanda tiempo. Suele ser necesaria
tidisciplinario que incluya especialistas en nutrición, psicología
más de una entrevista para poder identificar una causa probable.
y gastroenterología infantil, intentando entre todos mejorar el
estado nutricional del niño mediante la monitorización del cre- Establecer una adecuada relación del profesional actuante con la fa-
398 399
2 2 _ ENFOQUE CLÍNICO DEL PACIENTE CON EDEMAS EN LA INFANCIA
ENFOQUE CLÍNICO DEL PACIENTE FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA
CON EDEMAS EN LA INFANCIA

El edema es un síntoma-signo de trastornos muy diversos que
comparten el rasgo común de producir acumulación de líquido
en el espacio intersticial.
El contenido de agua corporal total (ACT) es en promedio el 75%

del peso en recién nacidos y lactantes y un 60% en niños mayo-
res. Alrededor de las 2/3 partes es intracelular (LIC) y 1/3 extrace-
Hospital Provincial Virgen del Carmen. Servicio de Pediatría lular (LEC) y este último resulta de la suma del líquido intravas-
cular (LIV) 25% y el liquido intersticial (LI) 75%.
Dr. Ariel Mariano Martín Jefe de Residentes de Pediatría
La distribución de los fluidos en ambos compartimentos se man-
Dr. Marcelo Adolfo López, revisor tiene en situación estable, como resultado del equilibrio entre las
Instructor de Residentes de Pediatría y Docente en Salud fuerzas oncóticas e hidrostáticas a nivel capilar.
La presión oncótica (osmótica coloidal), solo representa una pe-

queña parte del total de la presión osmótica, y se ejerce con mo-
léculas (principalmente Albúmina) que no atraviesan fácilmente
REFLEXIONES: los poros capilares.
La presencia de una masa abdominal y/o edemas en un paciente En el extremo arteriolar del capilar, el efecto más intenso de la
pediátrico preocupa tanto a los padres como al pediatra. presión hidrostática produce un ultrafiltrado plasmático que es
hepáticas normales.
SITUACIÓN CLÍNICA forzado fuera de aquel. Normalmente en el extremo venoso, la
En este caso la evolución del cuadro, la desnutrición grave, los
Proteínas totales: 4,2 g/l, Albúmina 2,1 g/l. Na, K, Cl normales. presión oncótica da lugar a un retorno de cantidades menores de
TUMOR ABDOMINAL, DESNUTRICIÓN Y ANASARCA EN PACIENTE signos carenciales, la pubertad retrasada, hacían sospechar
DE 14 AÑOS líquido y electrolitos, quedando un cierto volumen extra en el
Orina completa normal: proteinuria negativa en reiteradas una patología crónica, pero probablemente benigna en su es-
espacio intersticial.
muestras.
Motivo de consulta: tirpe y nos llevó a plantearnos los diagnósticos diferenciales
más insospechados. La acción de bombeo de los vasos linfáticos contribuye a llevar el
Eva, de 14 años de edad, presenta descenso de peso progresivo, Rx Tórax: normal.
fluido hacia ellos, que a su vez lo aportan al torrente sanguíneo,
de más de 2 años de evolución y edemas en miembros inferiores Rx abdomen de pie: Masa que ocupa el hemiabdomen superior, Teníamos un signo guión: el gran tumor abdominal.
manteniendo así un equilibrio dinámico.
de al menos 5 meses de evolución. de convexidad inferior, sin calcificaciones, que altera el patrón Lo primero que debe diferenciarse es si la masa pertenece a la
La fisiopatología del edema se basa en el desequilibrio de las
Examen físico: aéreo normal pero no genera obstrucción. pared abdominal o es intraabdominal (Prueba de Fothergill).
fuerzas de Starling en los capilares.
Ecografía abdominal: “Imagen de límites netos, anecoica, que Gráfico 1.
Paciente en regular estado general, hemodinamicamente com-
pensada, normohidratada, pálida, afebril, lúcida. Adolescente hace silueta con el hígado, al cual desplaza hacia arriba. Hígado, En nuestra paciente era intraabdominal. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
introvertida, reticente al diálogo. Niega ingesta de tóxicos y de bazo, vías biliares, riñones y vías sin alteraciones. No se objetiva
En este último grupo debemos dividir las que son intraperito- El edema puede ser localizado o generalizado, presentarse como
otros medicamentos. líquido libre”.
neales de las retroperitoneales. manifestación única o principal de una entidad patológica. Co-
Sin antecedentes patológicos de importancia personales ni Seriada Gastroesófago duodenal: “Defecto del relleno intra- mienza a evidenciarse cuando existe un importante incremento
Ecográficamente estaba ubicada intraperitonealmente.
familiares. gástrico donde se puede objetivar un gran aumento del tamaño del volumen del LEC (alrededor del 5 a 7% del peso corporal).
del estómago, que ocupa todo el abdomen superior”. Una forma práctica de estudiar las masas intraperitoneales es di-
FC: 110 x, FR: 18 x, TA: 100/55 mmHg, Peso: 29 kg. (< P3). Como el líquido del edema es móvil, se distribuye generalmente
vidir al abdomen en 4 cuadrantes.
en los sitios de declive, con excepción de aquel condicionado por
Piel seca, escaso vello, palidez cutáneo-mucosa. Se aprecia ede-
A priori, los hipocondrios responden a enfermedades he- causas locales.
mas en MMII, que deja godet 4/4, blando, frío, blanco, indoloro.
páticas/esplénicas; la región periumbilical a enfermedades
Los niños suelen presentar edema bipalpebral matinal, que des-
Pelo seco, fino, ralo, opaco, quebradizo. Facies abotagadas, quei- intraperitoneales; los flancos al retroperitoneo (riñón y
aparece al redistribuirse en el transcurso del día, hacia la región
losis angular, lengua húmeda, depapilada. suprarrenales); las fosas ilíacas a linfomas y patología ová-
sacra o hacia miembros inferiores.
rica y el hipogastrio a tumores vesicales y malformaciones
Conjuntivas hipocoloreadas. Dentición en muy mal estado (fal-
urogenitales. La piel se halla distendida y lustrosa. Se pueden observar las
tante de piezas y caries).
marcas relacionadas con la compresión de la vestimenta.
Tórax: Ausencia de panículo adiposo. Costillas prominentes. En nuestra paciente ocupaba los 2 cuadrantes superiores.
Con el incremento de la retención hidrosalina, se produce un
Eupneica. Sin signos patológicos al examen cardiopulmonar. El tiempo de evolución es fundamental debido a que puede con-
pasaje de líquidos a los espacios anatómicos delimitados por las
Abdomen globoso, distendido, no doloroso, RHA normales. ducir a pérdida del lugar topográfico de la masa original debido serosas (ascitis, derrame pleural, etc) y a los órganos genitales
al crecimiento. externos, llegando finalmente a la anasarca.
Se palpa tumor que ocupa todo el hemiabdomen superior, de
borde neto, indoloro. Estadísticamente el 20% de las masas abdominales son benignas
y el 80% son de resolución quirúrgica. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA FRENTE
No se puede diferenciar semiológicamente a que pudiera corres-
El otro signo importante era la presencia de edemas generaliza-
AL PACIENTE CON EDEMAS
ponder (hígado, bazo, etc.).
dos, sin proteinuria. Una correcta anamnesis y un examen clínico detallado junto con
No se palpan masas renales.
exámenes complementarios permitirán orientarnos en la mayo-
Esto puede darse con albúminemia disminuida (desnutrición,
Examen urológico normal. Genitales infantiles (Tanner 1) ría de los casos.
SMA, enteropatía perdedora de proteínas, etc.) como el caso de
Resto del examen físico normal. nuestra paciente, o con albuminemia normal (trastorno en el re- Controlar: Peso, talla, signos vitales, tensión arterial, balance de
torno venoso, IC, etc.) Gráfico 2. ingresos/egresos, altura hepática, edemas, perímetro abdominal
Se solicita: TAC: “Masa intraabdominal con baja densidad que corresponde (medido a la altura del ombligo), signos de encefalopatía (en caso
La paciente finalmente fue intervenida quirúrgicamente don-
Hemograma: leucocitos: 9.700 (fórmula y extendido nor- a dólico-mega- estómago con abundantes restos en su interior de hepatopatías).
de se extrajo Bezoar de 7 kg, mixto, formado por pelo, lana y
mal) Hto 30 %, Plaquetas 260.000, Glucemia, urea y creati- con patrón moteado de burbujas de aire en su interior que se co-
goma espuma. Exámenes complementarios:
ninemia normales. Coagulograma completo normal. Enzimas rrespondería con Bezoar”.
400 401
2 _ ENFOQUE CLÍNICO DEL PACIENTE CON EDEMAS EN LA INFANCIA 2 _ ENFOQUE CLÍNICO DEL PACIENTE CON EDEMAS EN LA INFANCIA
Grafico 2: Orientación diagnóstica frente al edema.

Gráfico 1: Prueba de Fothergill
MASA ABDOMINAL Alérgico

LOCALIZADO Circulatorio (venoso - linfático)
Localización de la masa Inflamatirio

(P. de Fothergill)
SME Nefrótico / nefrítico

Pared Abdominal Intraabdominal EDEMA Con proteinuria
IRA oligúrica
Significativa
IRC oligúrica
BIOPSIA ECOGRAFÍA Desnutrición
GENERALIZADO SMA, FQP
Con Hipoalbuminemia
(Considerar TAC Uexcrt.) Enteropatía
Benigna Maligna
SGDE
Hepatopatía
Sin proteinuria
Masa Intraperitoneal
Masa retroperitonea Ins. Cardíaca
Sin Hipoalbuminemia
HT Portal
Extra renal Renal

g/dl en líquido ascítico/sangre indica hipertensión portal. En el edema refractario se recurre a un diurético de mayor potencia:
Furosemida vía oral a 1-5 mg/Kg/día cada 6/8 hs. Si la respuesta es
Alfa 1 AT en materia fecal (enteropatías perdedoras de proteínas).
insuficiente, el paciente debe ser internado, incrementando la dosis
Suprarrenal Riñón Estructura Test del sudor (Mucoviscidosis). de este último fármaco vía parenteral a 1mg/Kg/dosis cada 6/8 hs.
ECG, Ecocardiograma (patologías cardíacas). El ritmo de diuresis no debe provocar una pérdida diaria superior
al 5% del peso corporal, por el riesgo de hipovolemia.
Biopsia Biopsia TRATAMIENTO Debemos recordar que el paciente que recibe diuréticos por un
Hidronefrosis
Enf. Q Renal En el edema localizado, los esfuerzos se dirigen habitualmente al tiempo prolongado debe aportársele un suplemento de potasio
R. Herradura tratamiento de la causa determinante. oral o asociarle al diurético de base un ahorrador de potasio (Es-
pironolactona 2-5 mg/Kg/día cada 12-24 hs).
Benigna Maligna Benigna Maligna En el edema generalizado, independientemente de su origen,
existe una expansión final del LEC, con retención hidrosalina por En caso de ascitis refractaria (pacientes que no respondieron a la
el riñón. Su tratamiento se basa en la modificación de los facto- terapéutica), ascitis a tensión, o incluso compromiso respirato-
res que influyen en el manejo del sodio corporal. rio, realizar paracentesis total con infusión de albúmina a 1 gr/Kg
Hiperplasia Neuroblastoma Nefroma EV en 4 hs, y furosemida en caso de hipervolemia.
T. de Wilms Medidas generales:
Suprarrenal Carcinoma Mesoblástico
Si está contraindicada la paracentesis (peritonitis, CID, o fibri-
La limitación del aporte oral o parenteral de sodio es la base
nólisis), se indicará albúmina y diuréticos.
del tratamiento.
La restricción hídrica solo debe indicarse en pacientes hipervolé-

micos o hiponatrémicos dilucionales (<128 mEq/l). Nota del autor Prof. Dr. Juan Reichenbach
CSD CSI CII CID El reposo en decúbito aumenta la diuresis favoreciendo la dismi- Situación de extrema vulnerabilidad en una paciente con severa
Hepatomegalia Esplenomegalia Abs. Apend. Neurobl. nución del edema. desnutrición e hipoalbuminemia, con estigmas de abandono de
HS HI su entorno familiar y social. Un análisis integral de la situación
Q. Colédoco Q. mesenterio Invaginación T. ovario Indicado en anasarca por el riesgo de presentar trombosis en pa-
Tricobezoar Hematocolpo nos alerta acerca de severos trastornos de conducta. Excelente
Linfoma Linfoma TBC Linfoma cientes con Síndrome nefrótico.
Piloro TBC T. ovario Sarcoma razonamiento clínico.
Tratamiento de las infecciones, de la anemia, sostén nutricional,
tratamiento de los desequilibrios hidroelectrolíticos, etc.
Laboratorio: (dependiendo de la patología de base) Hemograma, Radiografía de Tórax (F) (detecta derrames pleurales), índice Uso de Diuréticos:
orina completa, función renal, proteinograma, proteinuria, me- cardio torácico (disminuído en contracción de volumen y au-
dio interno, sodio, potasio en sangre y orina (hiperaldosteronis- mentado en insuficiencia cardiaca).
Incrementan la excreción urinaria de sodio y agua. Están indica- Bibliografía
dos en caso que se vea comprometida la función de órganos vita-
mos por contracción de volumen, se invierte la fórmula a favor
Ecografía abdominal (detecta líquido libre mayor a 100 ml). les (corazón, pulmones) o que facilite las lesiones o infecciones
del potasio). Comité Nacional de Nefrología Pediátrica. Sociedad Argentina de
cutáneas, o dificulte su cicatrización, perturbe el normal estilo de
Ecodoppler (verifica Hipertensión portal).
Pudiendo además requerir la determinación de: osmolaridad en vida o la estética corporal. Pediatría. Nefrología Pediátrica. Buenos Aires: SAP.
sangre y orina, excreción fraccional de sodio, complemento (dis- Punción de líquido ascítico si se sospecha peritonitis, no esperan- Kliegman R, Berhman R. Tratado de Pediatría Nelson. 19ª. ed. Madrid:
Excluyendo las situaciones de urgencia, se comenzará con un Elsevier España; 2012.
minuido en nefritis), colesterol (aumentado en síndrome nefró- do los signos clásicos de abdomen en tabla (si el CFQ >250 PMN/ml
diurético de potencia y toxicidad bajas por vía oral. Morano J. Tratado de Pediatría. 3ª. ed.
tico), hepatograma y coagulograma (hepatopatías). hay que sospechar infección, cultivar y medicar), gradientes>0 =1/1
402 403
3 3 _ RAQUITISMO CARENCIAL
RAQUITISMO CARENCIAL
Hospital Municipal Dr. Diego E. Thompson de General San Martín. Servicio de Pediatría
Dra. Daniela B. Filippo Jefa de Servicio de Pediatría y Miembro del Comité de Docencia e Investigaciones
Médicas Hospital Municipal Dr. Diego E. Thompson. Miembro de Comisión de Residencias del Colegio de
Médicos Distrito IV. Jefa de sala de internación pediátrica
Dra. María Luisa Rueda Puelles Sub Jefa de Servicio Pediatría. Médica de Sala de internación Hospital
Municipal Dr. Diego E. Thompson
Dra. Lorena Inés Giménez Instructora de Residentes de Pediatría. Médica de Planta permanente 24 hs
Dra. Fernanda Trugman Jefa de Residentes / Dra. Luciana Carluccio Residente 4º año
Dra. Natalín Indiana John / Dra. Pilar Ehrman Duffau Residentes de 3º año
Dra. María Laura Iacovonne Concurrente de 3º año
Dra. Silvia Scilletta / Dra. Yanel García Residentes de 2º año
Dra. Julieta Priscila Pastorino / Dra. María Eugenia Frías / Dra. María Silvina Delgado Residentes de 1º año
Rx de Tórax: Signos de condensación en base pulmonar derecha DATOS POSITIVOS OBTENIDOS:

y campo medio y base izquierda, acompañado de atrapamiento
Riesgo social. Desnutrición grave: Piel seca, TCS; disminuido con
aéreo; ensanchamiento de las uniones condrocostales y de los
repliegues cutáneos en muslos y glúteos, bajo peso y baja talla,
extremos costales. rosario esternal, abdomen globoso. Retraso madurativo.
relleno capilar <3”. Resto S/p. Aparato Digestivo: Abdomen
Situación Clínica Laboratorio: leucocitosis con desviación a la izquierda, leve eo-
globoso, depresible, impresiona levemente doloroso a la pal-
Ayelén de 23 meses de edad consulta junto a su padre en un sinofilia, resultados compatible con hipoaporte.
pación, RHA+, sin hernias ni visceromegalias a la palpación.
CAPS refiriendo cuadro de tos de varios días de evolución. Se Genitourinario: S/p. Imágenes:- Rx Tórax: condensación en base pulmonar derecha y
constata desnutrición grave, importante retraso madurativo, di- campo medio y base izquierda compatible con neumonía bifocal;
Movilización pasiva en ambos miembros conservada. Impresio-
ficultad respiratoria y ausencia de pautas de alarma. Se notifica a Rx huesos largos: compatibles con trastornos de la mineraliza-
na pie equino varo, miembros inferiores en varo.
servicio social, derivándose en ambulancia del SEM a servicio de ción ósea. Las lesiones óseas predominan en los huesos que pre-
pediatría del Hospital Municipal Dr. Diego E. Thompson. Sistema Nervioso. Glasgow 15/15 sin signos de foco motor ni me- sentan el crecimiento más activo (huesos largos).
níngeos, pupilas isocóricas y normorreactivas, tono muscular en
ANTECENTES PERSONALES: DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS al ingreso
MMSS y MMII disminuidos.
G3 P3 Ab0. Embarazo sin control. Parto vaginal .cefálica .RNT/ • DESNUTRICIÓN GRAVE
La madre refiere la sonrisa social a los 3 meses de edad, sostén
PAEG . APGAR 8/9. PN: 3,140 grs PC= 35 cm Talla= 45cm. EG: 40
cefálico a los 6 meses, sentada y primeras palabras 12 meses de • ALTO RIESGO SOCIAL
sem. Madre: 0(+) PCI (-) / Serologias: VDRL(-) Y Test rápido Hiv
edad, no deambula, no controla esfínteres.
(-) .RN: A (+) PCD (-) /Serologias: VDRL (-) y parasitemia Chagas • NEUMONÍA BIFOCAL CON HIPOXEMIA
(-)FEI:No retiro. OEA: No realizó; RR: + Ambos ojos; ecografía de
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
cadera: no realizó. Egresa del servicio de Neonatología del Hospi- Abdomen (de pie)
tal Thompson con 11 días de vida. Buen progreso de peso (Peso de • Desnutrición Primaria: por Hipoaporte
egreso: 3,290 grs, aumento del 4,78% desde el nacimiento).Suc- • Desnutrición Secundaria: por Alteraciones anatómicas (Atre-
ción vigorosa alimentándose a pecho exclusivo a libre demanda. sia de esofago –Masa cervical) Malabsorcion o Aumento de
Talla=48 cm ; PC=36,5 cm ; resto de examen S/p. Se aplica BCG Perdidas ( Intestino corto- Enfermedad celíaca -Enfermedad
y 1dosis de Hepatitis B. Se otorga alta social con seguimiento en inflamatoria intestinal-parasitosis)
CAPS 17, Villa Hidalgo. A los 23 meses de edad recibe en CAPS
17 una dosis de cuádruple bacteriana, 1 dosis de sabín, 1 dosis de TRATAMIENTO DE INICIO:
triple viral, 1 dosis de hepatitis A y 1 dosis de Prevenar. CSV por turno + vía intermitente; O2 con cánula nasal; Ceftria-
ANTECEDENTES FAMILIARES xona 80mg/kg/dia ev ;Ibuprofeno 10mg/kg/dosis si T> o = a 38
grados Dieta acorde a edad.
Único antecedente obtenido del interrogatorio: Tía materna fa-
llece por desnutrición a los 30 años.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS INTERCONSULTAS: *Hospital Posadas (Servicio de nutrición):
Laboratorio ingreso: Hemograma: GB: 23.100 (26/50/6/17/1), Dieta Hipercalórica + dos colaciones
EXAMEN FÍSICO AL INGRESO
Hb: 11,4 g/dl Hto: 36% .Plaquetas: 870.000.Hepatograma: Bi *Hospital de Niños de Ricardo Gutiérrez (Hospital de Día):
Se constata: vacunas incompletas, mala higiene, falta de pau- total: 0,2 Bi Dir: 0,04 Got: 36 GPT:26 FAL :549.Proteínas to-
tas de alarma. T° 36.2 C; Sat Fio2 aa= 98%; FC: 125 lxm; Fr: tales/Albuminemia : 6,9/2,8EAB v: 7,36/50,1/35,7/19,9/-4,8. Anticuerpos antitransglutaminasa y péptidos deaminados de
40/min. Peso: 6,040 grs (Pc <<3); Talla: 64 cm (Pc<<3); Pc: Glucemia/urea/creatinina: 95/12/0,5. Ionograma: 132/4,5/100 gliadina NEGATIVOS. Dosaje de IgA normal. Vit D : NO DOSABLE
44,5 (Pc=3). Piel seca. TCS: disminuído. Repliegues cutáneos Ca Total: 8,9 / P: 2 / Mg: 2,3 Col Tot: 180 / LDL: 125 / HDL: 41 PTH 340 (normal hasta 70): HIPERPARATHORMONA. Beta
en muslos y glúteos. Aparato Respiratorio: Rosario esternal, / TG: 141 Orina completa: s/p Hemocultivos x2 (control): -/-. cross laps (mide resorción ósea) 1506 (normal hasta 800).
BEAB, BMV , columna sonora, MV conservado con aislados ra- Coprocultivo, Urocultivo, PMF: Negativos. Función renal y EAB normales.
Huesos largos: Osteopenia moderada, ensanchamiento me-
les diseminados , leve taquipnea. Tos de días de evolución, se-
gún relato paterno. Aparato cardiovascular. R1 Y R2 en 4 focos,
Radiografías: tafisario de fémur distal y tibia proximal y borramiento Tras haber sido evaluada por el Hospital de Niños Ricardo Gutié-
metafisario. rrez, junto a los exámenes de laboratorio, podemos confirmar que
silencios impresionan libres. Pulsos Periféricos + y simétricos, Cráneo: Suturas separadas y asimetría craneal, resto s/p.
estamos en presencia de un caso de RAQUITISMO CARENCIAL, con
404 405
3 _ RAQUITISMO CARENCIAL 3 _ RAQUITISMO CARENCIAL
sospecha previa por imágenes óseas y laboratorio de ingreso. (Las causas de raquitismo observadas con mayor frecuencia en lo más frecuente es que exista deficiencia combinada de ambos.
DÉFICIT DE VITAMINA D La falta de calcio es para muchos autores la causa fundamental
la población pediátrica son: el carencial, causado por una defi-
EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE:
ciencia nutricional de vitamina D y/o calcio y el hipofosfatémi- de raquitismo carencial en grupos de niños con exposición solar
Paciente inicia tratamiento con Shock vitamina D (única dosis); Calcio. co ligado al cromosoma X). adecuada. Se ha descrito en niños en países en vías de desarrollo,
DISMINUYE LA ABSORCIÓN INTESTINAL con dietas basadas en cereales (ricas en fitatos como la soja, que
Controles: mes y a los 3 meses, con perfil fosfocálcico + calciuria DE Ca
+ dosaje de vitamina D. RAQUITISMO CARENCIAL quelan el calcio) y pocos lácteos, aunque también hay casos en
población malnutrida de países occidentales.
A partir de los 6 meses se sugiere control con Rx de huesos largos Es un defecto de la mineralización ósea del hueso en crecimiento
• Falta de exposición al sol: pieles oscuras, encierro, religión que
y posteriormente anualmente solo con control de vitamina D. debido principalmente a la deficiencia de vitamina D. Se carac- HIPOCALCEMIA MODERADA
teriza por huesos blandos y deformables y malformaciones óseas impida mostrar la piel, ciudades con alta polución atmosférica.
3 MESES MÁS TARDE: aumento de 1.100 gr de peso.
por hipertrofia del tejido osteoide. Su causa más frecuente es el • Crecimiento muy rápido: el hueso es más susceptible al raqui-
Desde el punto de vista clínico, la paciente comenzó a pararse. déficit de vitamina D. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO tismo cuanto mayor sea su ritmo de crecimiento. Por eso, son
Tenía más fuerza. Cumplió tratamiento con calcio; el laborato- más vulnerables el lactante hasta los 24 meses y el niño de bajo
El raquitismo puede afectar diversos sistemas como el osteoar-
rio informó resultados francamente mejorados, con calcio de 10 peso. También, hay un repunte del raquitismo en la adolescen-
ticular, respiratorio, cardiovascular y neuromuscular. El cuadro
y fosforo de 5. Fosfatasa alcalina 237. Mejoró discretamente su cia, sin embargo, suele dar clínica más larvada.
clínico se caracteriza por el retardo del crecimiento de las epifisis
desnutrición, carencial. Liberación Ca
y ensanchamiento de las extremidades en zonas metafisarias. • Gestación con déficit de vitamina D: los depósitos de vita-
óseo
Es frecuente observar deformidad de los miembros inferiores mina D del feto dependen de los de su madre. Incluso se han
Comentarios al comenzar la deambulación, y en ocasiones, puede observarse descrito casos de raquitismo de presentación fetal con madres
aumento del tamaño del cartílago costal, signo conocido como muy deficientes. Además, la cantidad de vitamina D presente en
¿Qué es el Raquitismo? rosario raquítico. Aumenta la leche materna, de por sí escasa, depende del estado materno.
Es una enfermedad del esqueleto del niño en crecimiento, resul- absorción NORMOCALCEMIA
tubular Ca • Prematuridad: por su alta tasa de crecimiento y también su
tado de una mineralización defectuosa del tejido óseo con pre- EPIDEMIOLOGÍA déficit en minerales.
sencia excesiva de matriz ósea ó tejido osteoide no mineralizado
El déficit de vitamina D y calcio es una carencia a considerar en • Enfermedades que interfieren la absorción del calcio y la
cuya causa primaria es el déficit de vitamina D.
salud, sobre todo en los países en vías de desarrollo, pues gene- Aumenta vitamina D: enfermedades hepáticas, renales o que cursen con
El hueso está constituido por una matriz proteica llamada osteoide ran raquitismo nutricional y osteomalacia, impactando en el de- la síntesis de malabsorción (celíaca, fibrosis quística).
y una fase mineral, principalmente compuesta de fosfato y calcio, sarrollo, crecimiento y salud de lactantes, niños y adolescentes. 1,25 (OH)2
• Medicamentos que interfieren el metabolismo de la vitami-
que se encuentra principalmente en forma de hidroxiapatita. Una encuesta realizada en comunidades y hospitales generales VIT D
na D: anticonvulsivos (fenitoína, fenobarbital), corticoides a al-
La osteomalacia se produce cuando la mineralización del osteoi- indicó que la prevalencia de este proceso en África supera el 10%.
tas dosis, ketoconazol o antirretrovirales.
de es insuficiente; afecta a niños o adultos. UNICEF ha estimado que hasta un 25% de los niños de China
muestra cierta evidencia de raquitismo.
El raquitismo, una enfermedad del hueso en crecimiento, se pro- Pérdida renal
HIPOFOSFOREMIA DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
duce exclusivamente en niños antes de la fusión de las epífisis En los últimos años, se asiste a un resurgimiento de la enferme- de fosfatos
• Raquitismos resistentes a vitamina D, sobre todo en niños sin
y se debe a que existe matriz no mineralizada en las placas de dad, también en los países desarrollados, sobre todo en grupos factores de riesgo.
crecimiento. Como los cartílagos de la placa de crecimiento y el de riesgo, como inmigrantes de piel oscura, con incidencias re-
• Displasias óseas.
osteoide siguen expandiéndose, pero su mineralización resulta portadas de 4,9/100.000/año en menores de 15 años en Australia.
La prevalencia real en estos momentos se desconoce.
Aumenta • Hipofosfatasia.
inadecuada, se produce un engrosamiento de la placa de creci-
actividad FAL
miento. También aumenta el perímetro de la placa y la metáfisis. • Osteodistrofia renal.
En nuestro país, se estima que en niños de 0 a 14 años, la inci-
Esto aumenta el grosor del hueso a nivel de las placas de creci-
dencia de raquitismo nutricional es 15 veces mayor en provincias
miento, lo que provoca algunos de los síntomas clínicos clásicos,
del sur que del noroeste. DIAGNÓSTICO
como el ensanchamiento de las muñecas y tobillos. En general se
Pérdida renal Acidosis tubular La mayor parte de los casos de raquitismo se diagnostica por la
ablandan los huesos, de forma que se fracturan con facilidad si se
someten a fuerzas como el peso o la tracción muscular. De este
FISIOPATOLOGÍA de bicarbonato proximal presencia de alteraciones radiológicas clásicas. El diagnóstico se
modo se producen diversas deformidades óseas. El déficit de vitamina D origina principalmente hipocalcemia por confirma con la exploración física, la anamnesis y resultados de
disminución de la absorción intestinal de calcio. Para mantener laboratorio compatibles con una etiología específica.
Cuándo sospechar ésta entidad? Ante síntomas inespecíficos como:
la calcemia, se produce un aumento de la hormona PTH, que mo- Aminoaciduria 1 - ANAMNESIS
• retardo en la velocidad de crecimiento viliza calcio del hueso mediante el incremento de la reabsorción generalizada
Dado que la mayor parte de los niños que sufren raquitismo pre-
• retraso motor, fracturas ósea y aumenta la excreción urinaria de fósforo. Cada vez se co-
senta una deficiencia nutricional, la valoración inicial se debe
noce más sobre el papel imprescindible de los fosfatos sobre la
• enfermedades malabsortivas centrar en la historia dietética, con énfasis en la ingesta de vi-
mineralización ósea, de manera que se produce raquitismo clí-
tamina D y calcio. La mayor parte de los niños de países indus-
• existencia de factores predisponentes nico en presencia de patologías que cursan con hipofosfatemia
Figura 1. Fisiopatología del raquitismo carencial. trializados recibe vitamina D en las fórmulas de leche artificiales,
y normocalcemia, mientras que no se produce en condiciones
las leches reforzadas o los suplementos vitamínicos. Además de
TIPOS DE RAQUITISMO de hipocalcemia con fosfatos normales. El fosfato participa en
FUENTE: IMÁGENES EN ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA: RAQUI-
TISMO CARENCIAL SECUNDARIO A DEFICIENCIA DE VITAMINA la cantidad, es importante conocer la composición exacta de la
• CALCIOPENICO: por déficit en la ingestión (carencial), ab- la apoptosis de los condrocitos en el cartílago de crecimiento. fór- mula o la leche porque se han descrito casos de raquitismo
D – ED. Riu Carmen, Tau Cristina, y Di Palma M. Isabel. Servicio
sorción y/o síntesis de Ca o vit D Cuando esto no se produce, no es posible la invasión por capila- de Endocrinología Hospital de Pediatría “Prof. Dr. J.P. Garrahan”, en niños que han recibido productos a los que se llama leche
res del cartílago condral de manera ordenada, la estructura de la Buenos Aires, Argentina (leche de soja), pero que tienen deficiencias de vitamina D, mi-
• HIPOFOSFATEMICO: por déficit en la ingestión de fósforo, por
placa de crecimiento se altera perdiendo su estructura columnar nerales o ambas sustancias. La síntesis cutánea mediada por la
déficit familiar ligado al X o autosómico o tumor dependiente
(oncogénico)
y la sustancia osteoide no mineralizada se hipertrofia produ- ETIOLOGÍA exposición a la luz solar es una fuente importante de vitamina
ciendo malformaciones. La falta de calcio y fosfato en la matriz D. Es importante preguntar cuánto tiempo pasa el niño en la ca-
• Por ANOMALÍAS Primarias DEL METABOLISMO DE LA VIT ósea provoca asimismo falta de mineralización, con manifes- La causa principal de raquitismo a nivel mundial es la deficiencia
lle, si usa protección solar y el tipo de ropa, sobre todo si existen
D: déficit en la hidroxilación (tipo I) o resistencia a la Vit D de vitamina D, debido a una inadecuada exposición solar junto a la
taciones clínicas de osteopenia, huesos blandos y deformables. motivos culturales para tapar la piel mucho. Como la luz del sol
hidroxilada (tipo II) ingesta insuficiente por la dieta. Otros factores favorecedores son:
La fosfatasa alcalina se eleva ante la hipofosfatemia, intentando invernal resulta ineficaz para estimular la síntesis cutánea de vi-
• MIXTOS: IRC (osteodistrofia renal) o tubulopatías ( Síndro- movilizar fosfatos desde las sales de pirofosfato, siendo el mejor • Dietas muy pobres en calcio: producen raquitismo calcipénico, tamina D, la estación es otro aspecto importante. Los niños de
me de Fanconi) marcador bioquímico de screening y de severidad del raquitismo. incluso con niveles normales de 25-hidroxivitamina D; si bien, piel muy pigmentada tienen mayor riesgo de deficiencia de vita-
406 407
3 _ RAQUITISMO CARENCIAL 3 _ RAQUITISMO CARENCIAL
mina D porque la síntesis cutánea disminuye. todo cerca de las suturas, pero desaparece de forma típica a los ÓSEOS Y DENTALES • Genu-varo, Genu-valgo, Tibia en sable, Coxa-vara.
pocos meses del parto.
La existencia de factores de riesgo maternos de deficiencia de • Retardo en erupción dentaria y anomalías en el esmaltado
vitamina D, como la dieta y la exposición al sol, es otro aspec- El ensanchamiento de las uniones condrocostales se traduce en
to importante en los lactantes o neonatos con rasgos raquíticos, el rosario raquítico, que se percibe como unas cuentas de rosario
NEUROMUSCULARES
sobre todo cuando se alimentan al pecho. Determinar la ingesta cuando el explorador mueve los dedos a lo largo de las uniones • Hipotonía muscular
infantil de productos lácteos, la principal fuente de calcio de la condrocostales de una costilla a la siguiente.
• Tetania o hipocalcemia con convulsiones.
dieta, nos orienta sobre la ingesta general de calcio. Una dieta
El ensanchamiento de las placas de crecimiento también explica
rica en fibra puede interferir con la absorción del calcio. Los me- CARDÍACOS
la hipertrofia de los tobillos y muñecas.
dicamentos que recibe el niño son importantes porque algunos, • Arritmias
como los antiepilépticos fenobarbital y fenitoína, aumentan la La depresión horizontal siguiendo la parte inferior anterior del
tórax denominada hendidura de Harrison se debe a que el dia- • Miocardiopatías
degradación de la vitamina D y los antiácidos que contienen alu-
minio dificultan la absorción del fosfato. fragma tira de las costillas ablandadas durante la inspiración. EXTREMIDADES
También se pueden asociar, dependiendo del tiempo de evolu-
Se debe sospechar una malabsorción de vitamina D por los ante- • Aumento de tamaño de las muñecas y tobillos
ción, hipotonía y flacidez de la pared muscular, generando un
cedentes de enfermedad hepática o intestinal. Se debe sospechar abdomen prominente y también signos clínicos secundarios a • Deformidades en varo o valgo. Deformidad «barrida por el
una enfermedad hepática o intestinal no diagnosticada en niños la hipocalcemia. viento» (combinación de deformidad en valgo de una pierna
con síntomas digestivos, aunque en ocasiones el síntoma de pre-
con deformidad en varo de la otra)
sentación puede ser el raquitismo. La malabsorción de grasas se El ablandamiento de las costillas altera también el movimiento del
suele asociar a diarrea o heces oleosas y pueden aparecer otros aire y predispone a los pacientes a desarrollar atelectasias. El ries- • Arqueamiento anterior de la tibia y el fémur. Coxa vara. Dolor Figura 2.
signos o síntomas sugestivos de deficiencias de otras vitaminas go de neumonía está aumentado en niños con raquitismo. Existen de pierna (A) Radiografía de muñeca muestra osteopenia difusa e
algunas variantes en la clínica del raquitismo según la causa. irregularidad de las metáfisis distales del radio y del cúbito
liposolubles (A, E y K; caps. 45, 49 y 50). • Nodulaciones epifisarias palpables
(flechas). (B) Radiografía de muñeca luego de tres meses
Los cambios de las extremidades inferiores son el rasgo predo-
Los antecedentes de nefropatía (proteinuria, hematuria o infec- SÍNTOMAS DE HIPOCALCEMIA de tratamiento muestra importante mejoría en la mineral-
minante en el raquitismo hipofosfatémico ligado a X, mientras
ciones urinarias) son otro aspecto importante, dada la importan- ización ósea y corrección de las alteraciones metafisiarias
que los síntomas secundarios a hipocalcemia se producen sólo en • Tetania **
cia de la insuficiencia renal crónica como causa de raquitismo. del radio y del cúbito
las formas de raquitismo ligadas a una hipocalcemia. • Convulsiones
La poliuria puede encontrarse en niños con insuficiencia renal
crónica o síndrome de Fanconi. El síntoma principal de los niños con raquitismo es bastan- • Estridor secundario al espasmo laríngeo
te variable. Muchos consultan por deformidades esqueléticas, 4-LABORATORIO
Los niños con raquitismo pueden tener antecedentes de caries • Espasmo carpo-pedal
mientras que otros desarrollan dificultades para deambular por a. Marcadores bioquímicos en sangre:
dental, retraso del crecimiento, retraso en la deambulación,
la combinación de deformidad y debilidad y aun otros consultan
marcha de pato, neumonía o síntomas de hipocalcemia. • Calcio
por retraso del crecimiento o hipocalcemia sintomática. *Estas características se asocian con mayor frecuencia a los
Los antecedentes familiares resultan fundamentales, dado el trastornos por deficiencia de vitamina D. **Estos síntomas se de- • 25OH-VitD
Resumiendo, las manifestaciones clínicas son:
gran número de causas genéticas de raquitismo, aunque la ma- sarrollan sólo en niños con trastornos que producen hipocalcemia. • Fósforo
yor parte de ellas son infrecuentes. Además de la enfermedad ASPECTO GENERAL
ósea, es importante preguntar por deformidades de las piernas, • FAL
• Retraso del crecimiento 3- RADIOLOGÍA:
dificultades para deambular o una talla baja inexplicada porque • Urea
algunos padres no son conscientes del diagnóstico. • Apatía
Los cambios raquíticos se visualizan con mayor facilidad en las
• Creatinina
• Abdomen protruido radiografías posteroanteriores de la muñeca, aunque se pueden
No es raro que la madre no esté diagnosticada en la hipofosfa-
ver cambios raquíticos típicos en otras placas de crecimiento La • PTH
temia ligada a X. Los antecedentes de muertes súbitas inexpli- • Debilidad muscular (sobre todo proximal)
menor calcificación condiciona un engrosamiento de la lámina b. Marcadores bioquímicos en orina:
cadas de hermanos durante la lactancia se recogen en los niños • Fracturas de crecimiento.
con cistinosis, la causa más frecuente de síndrome de Fanconi • Ca
• Osteopenia
en los niños. El margen de la metáfisis pierde su borde neto, lo que se describe
• Fósforo
• Adelgazamiento de la cortical como deshilachado.
2 - MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Creatinina
• Estrías de Looser (Conjunto de líneas o estrías transversales de Además el margen de la metáfisis cambia de una superficie con-
La mayor parte de las manifestaciones del raquitismo se deben a
tonalidad clara que aparecen en la diáfisis de los huesos largos vexa o plana a otra más cóncava, lo que se denomina forma de Los marcadores bioquímicos confirman el diagnóstico de RA-
cambios esqueléticos que son la traducción directa de los trastor-
y en las costillas) copa y se reconoce con mayor facilidad en los extremos dista- QUITISMO y orientan hacia el tipo de que se trata.
nos de la mineralización ósea.
CABEZA les del cúbito, el radio o el peroné. Se produce ensanchamiento En el raquitismo por déficit de vitamina D, los niveles de 25-hi-
Las lesiones óseas predominan en los huesos que presentan el del extremo distal de la metáfisis, lo que se corresponde con el droxicalciferol están muy disminuidos. Sin embargo, el calci-
crecimiento más activo (huesos largos). Por lo tanto es caracte- • Craneotabes
engrosamiento de tobillos y muñecas observado clínicamente, triol puede encontrarse normal, bajo o elevado, ya que su nivel
rístico en los pacientes deambuladores el dolor espontáneo a la • Abombamiento frontal además del rosario raquítico. Otros rasgos radiológicos incluyen fluctúa mucho dependiendo de la calcemia, de la PTH y de otros
presión. La presencia de tumefacción a nivel epifisario se corres- trabeculación grosera de la diáfisis y rarefacción generalizada. parámetros.
• Cierre retrasado de las fontanelas
ponde con las áreas de hipertrofia de la zona madurativa del car-
tílago de crecimiento y la acumulación de tejido osteoide que se • Retraso de la dentición; caries LESIONES en METÁFISIS En el raquitismo por déficit de calcio, la vitamina D puede no es-
evidencia como rodetes palpables y visibles en las extremidades tar tan disminuida o excepcionalmente ser normal. La fosfatasa
• Craneosinostosis • Alargamiento en cúpula (copa de champagne)
de los huesos largos especialmente tobillos y muñecas. alcalina se eleva desde el inicio, alcanzando niveles muy altos en
TÓRAX • Aspecto radio y desflecado del hueso fases avanzadas y es un buen marcador del grado de afectación y
En los pacientes que inician la deambulación se observa el carac- de screening.
• Rosario raquítico LESIONES en EPÍFISIS
terístico genu varum.
• Hendidura de Harrison • Retardo en aparición de núcleos de osificación de huesos largos La PTH se eleva cada vez más desde el inicio del cuadro, al efecto
Craneotabes, un ablandamiento de los huesos del cráneo, se de mantener la calcemia, produciendo pérdidas renales de fos-
puede detectar presionando sobre el occipucio o los huesos pa- • Escoliosis Cifosis Lordosis • Núcleos de osificación pequeños y de bordes irregulares
fatos cada vez mayores. Con la evolución, llega un momento en
rietales. La sensación es parecida a la que se percibe al apretar RESPIRATORIOS DEFORMACIONES ÓSEAS que es incapaz de mantener el calcio sérico.
una bola de pin-pong y luego soltar la presión. Puede ser secun-
• Bronconeumonías recurrentes y atelectasia* • Escafocefalia en cráneo Dependiendo de los parámetros bioquímicos, puede catalogarse
daria también a una osteogenia imperfecta, hidrocefalia y sífilis.
el raquitismo en 3 estadios, como muestra la tabla IV.
Se trata de un hallazgo normal en muchos recién nacidos, sobre Laringoespasmo • Rosario Costal en Tórax.
408 409
3 _ RAQUITISMO CARENCIAL 4
Tabla 1. Laboratorio en el raquitismo.

5. Controlar la adherencia terapéutica y la curación clínica y
radiográfica. DÉFICIT DE VITAMINA D
6. Conocer que, aunque la etiología carencial es la más frecuente,
existen otras causas de raquitismo. UNA CAUSA INFRECUENTE DE
CONVULSIONES EN EL LACTANTE
Fase 1 Fase 2 Fase 3
7. Derivar a aquellos niños con riesgo de raquitismo no carencial
Calcio Bajo Normalizado Bajo o riesgo de complicaciones:
Fósforo Normal Bajo Muy bajo • Menores de 6 meses.
Alteración No se Leve Importante • Edad entre 3 y 10 años.

RX aprecian • No indicios de curación tras 2-3 meses de tratamiento adecuado.
Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas de Tandil
25 - hidroxicalciferol muy disminuido • Hallazgos de laboratorio no congruentes con raquitismo caren-
cial (fosfatasa alcalina normal, alteración renal, PTH normal. Dra. Ileana Mastropierro Instructora de Residentes de Pediatría. Colaboradora Docente del Internado Anual
Fosfatasa alcalina en aumento progresivo
Rotatorio/Práctica Final Obligatoria, Carrera de Medicina, UBA, UNLP y Universidad Nacional del Centro de
PTH en aumento progresivo CONCLUSIÓN la Provincia de Buenos Aires. Médico de Planta de Pediatría, Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas
El raquitismo no es una enfermedad del pasado, por el contra-
Fuente: Pediatría Integral 2015; XIX (7): 477–487 Raquitismo caren- Dr. Mario N. Levy, revisor. Docente del Internado Anual Rotatorio/Práctica Final Obligatoria, Carrera de Me-
rio, es una patología que cada vez se hace más prevalente, que
cial. Raquitismos resistentes . T. de la Calle Cabrera C.S. Tamames. dicina, UBA, UNLP y Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires. Médico de Planta de
debemos considerar dentro del diagnóstico diferencial de todo
Salamanca Pediatría, Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas. Especialista Consultor en Pediatría
niño que presente mal crecimiento, retardo del desarrollo psico-
Dr. Adrián Delgado, revisor. Pediatra. Endocrinólogo Infantil, Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas
motor y anormalidades esqueléticas características en el estudio
PREVENCIÓN radiológico.
Es la mejor forma de disminuir la incidencia de esta problemática.
Si bien generalmente puede presentarse como un trastorno cróni-
tiva, repite episodio de convulsión tónico-clónica generalizada y
• Suplementar con 400UI/día de Vitamina D a todos los RN ali- co de la mineralización ósea, también puede cursar con sintoma- Introducción
mentados a pecho exclusivo desde los primeros días de vida tología aguda debida a hipocalcemia, manifestándose como con- febrícula.
La deficiencia de vitamina D y el raquitismo son problemas de
• Exponer cara y manos al sol al menos 30 min 3 veces por se- vulsiones, tetania o laringo espasmo, no exentos de riesgo vital Se realiza nuevo laboratorio con ionograma, estado ácido base,
salud importantes por las complicaciones que ocasionan. La de-
mana desde los 6m (fomentar actividades al aire libre para los Nota del autor Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach hepatograma, función renal: Normales.
ficiencia de vitamina D en la madre es el factor de riesgo más im-
niños más grandes) portante para la presentación de manifestaciones en el lactante
Los parámetros humorales y clínicos del ingreso certificaban el Tóxicos en orina: negativos. Se realiza punción lumbar: LCR ci-
diagnóstico de raquitismo, que por el contexto y la anamnesis amamantado en forma exclusiva. toquímico normal.
TRATAMIENTO
impresionaba carencial. Las afecciones de la malnutrición en Se presenta un caso de hipocalcemia severa en un lactante de- Se medica con antibióticos.
Cuando existen signos/síntomas de raquitismo o hipocalcemia, nuestros consultorios tienen en común las carencias (talla corta, bido a deficiencia de vitamina D, con la intención de señalar la
con déficit comprobado por laboratorio de Vitamina D: 24 hs después presenta episodio de llanto y estridor laríngeo,
desnutrición aguda, anemia y raquitismo carencial) o el exceso trascendencia del reconocimiento del cuadro y la necesidad de
evolucionando a paro respiratorio que requiere reanimación
• DOSIS FISIOLÓGICA: 800 UI/día Vit D por 3-6m (obesidad exógena). Todas están atravesadas por factores eco- atender las recomendaciones.
avanzada con bolsa y máscara con respuesta favorable.
nómicos y sociales.
• DOSIS FARMACOLÓGICA: 1.000 a 5.000UI/dia Vit D por 2-4m
Situación clínica Se realiza laboratorio de urgencia: Calcio 3,8 mg%. Fósforo y
• STOSS THERAPY (push): 100.000 a 600.000UI/dia Vit D por Fosfatasa alcalina normales. Magnesio en límite inferior.
1-5días (para mayores de 1m de vida y cuando no es adecuada Lucía de 7 meses, nacida en el mes de enero.
Proteínas totales, albúmina, función renal y hepática: normales.
la adherencia al tratamiento) Antecedentes:
ECG: Bradicardia sinusal. QTc 0,37 seg. (Figura 1)
En los primeros 1 a 3 meses de tratamiento, se aconseja suple- G:1; P:0. Embarazo controlado. Serologías perinatológicas ne-
mentar además con Ca Elemental 30-75mg/kg/día. gativas. Cesárea por hipertensión materna, cefálica. Apgar 9/10. Se realizan correcciones endovenosas de Calcio y Magnesio.
Peso nacimiento: 3,160 kg; Talla: 49,5 cm; Pc: 35 cm. Pesquisa
MONITOREO del tratamiento con Vitamina D y Ca (a los 3m de Evolución ulterior:
iniciado el mismo) se solicita Ca, 25OH-VitD, P, FAL (en SAN- neonatal normal. Otoemisiones normales. Fondo de ojo Normal.
Evolución favorable: mejora tono y conexión.
GRE) y cociente Ca urinario/ Creatinina urinaria (para descartar Sin otros antecedentes de importancia.
Bibliografía
hipercalciuria) y Rx mano para evaluar las lesiones. Dosaje de 25OH colecalciferol: menor de 3 ng/ml (Valores de Re-
Lactante traída por haber presentado episodio de vómito, segui-
ferencia: óptimo: más de 30 ng/ml; deficiencia: entre 10-30 ng/
Cuando el raquitismo es de tipo hipofosfatémico: do de retrodesviación de la mirada, cianosis y pérdida de cono-
Argente Oliver J, Soriano Guillen L. Manual de Endocrinología ml; Insuficiencia. Menos de 10 ng/ml).
• Calcitriol 0,03mcg/kg/dia cada 12 o 24hs junto a 1-2grs de sales cimiento. Sin historia de fiebre en los últimos días. No tomaba
Pediátrica. 2010. PTH: 66,7 pg/ml (VR 10-69 pg/ml ).
de fosfato por día cada 4 o 6hs. ninguna medicación. Había recibido vacunación correspondiente
Ateneo de Residentes Clínica Pediátrica. Rev. Hosp. Niños (B. Aires)
a los 6 meses 35 días antes. Se dosó 25OH colecalciferol a la madre: 14,5 ng/ml.
El monitoreo de este tratamiento se realizará con el especialista. 2016; 58(260):49-52.
Calle Cabrera D, Tamames D. Raquitismo carencial. Raquitismos Ingresa a la guardia en regular estado general en estado pos-ictal. Rx de huesos largos, muñeca, tórax y parrilla costal: normales.
FUNCIÓN DEL PEDIATRA resistentes. Pediatría Integral 2015; XIX (7): 477–87. Somnolienta, responde al estímulo y en pocos minutos se recupera.
Rx tórax con imagen tímica normal. (Figura 2)
Kliegman R, Berhman R. Tratado de Pediatría Nelson. 19ª. ed. Madrid: Presenta apertura ocular espontánea pero lenta, hipotonía genera-
DE ATENCIÓN PRIMARIA lizada con reflejos osteotendinosos conservados. Examen cardio-
Elsevier España; 2012. Capítulo 48. Raquitismo e hipervitaminosis. La paciente continuó con carbonato de Ca oral 50 mg/kg/día, has-
1. Promover hábitos de vida saludable. Riu C, Tau C, Di Palma M. Imágenes en endocrinología pediátrica: vascular, respiratorio y abdominal normal. ta normalización de calcemia, y vitamina D 14.000 UI/semana.
raquitismo carencial secundario a deficiencia de vitamina D. Buenos
2. Promover y controlar la suplementación con vitamina D de los Eutrófica: Peso: 7,3 kg, Talla: 68,5 cm. Pc: 44 cm. Se continuó con vitamina D en dosis decrecientes durante 12 me-
Aires: Servicio de Endocrinología Hospital de Pediatría “Prof. Dr. J.P.
niños con lactancia materna exclusiva. ses debido a persistencia documentada de dosajes de 25OH cole-
Garrahan”; 2013. Exámenes complementarios y evolución:
3. Identificar a los niños con factores de riesgo de raquitismo y calciferol en rango de deficiencia. También se indicó tratamiento
S.a. Carta al Editor. Raquitismo carencial en un lactante de 5 meses. Laboratorio: hemograma, función renal y hepática normal.
deficiencia de vitamina D. a la madre.
Patología poco común en nuestro medio. Anales de Pediatría 2010;
72(3):225-7. Interconsulta con neurología: EEG normal, Ecografía cere- Dosaje de PTH a las tres semanas: descienden los niveles a 48 pg/ml.
4. Realizar el diagnóstico inicial de raquitismo mediante la clíni-
S.a. Diagnóstico diferencial del raquitismo hipocalcémico. Caso clínico. bral normal.
ca, laboratorio y radiografía, sobre todo ante niños con deformi- Seguimiento con pediatría, endocrinología y estimulación.
dades óseas, retraso de crecimiento y dolores óseos inespecíficos. Revista Chilena de Pediatría 2013; 84(6). A las 72 hs de internación se encuentra somnolienta, hiporreac-
410 411
4 _ DÉFICIT DE VITAMINA D 4 _ DÉFICIT DE VITAMINA D
UNA CAUSA INFRECUENTE DE CONVULSIONES EN EL LACTANTE UNA CAUSA INFRECUENTE DE CONVULSIONES EN EL LACTANTE
Están en mayor riesgo los RN de bajo peso, los prematuros y los que La concentración de Ca sérico por debajo de 7 mg % puede con-
Reflexiones para la actuación
habitan climas fríos con baja exposición a la luz solar de la díada ducir a tetania, aunque habitualmente el cuadro aparece con
madre-hijo. Se debe considerar además que los individuos de piel concentraciones mucho más bajas. La presentación y el análisis del tema permiten hacer las si-
oscura requieren 3 a 4 veces más exposición a luz ultravioleta para guientes reflexiones:
El EEG es variable.
alcanzar el mismo nivel de vitamina D que los de piel clara. En Atención Primaria: atender la recomendación de suplemento
Ante un cuadro clínico compatible con tetania se debe solicitar
Las enfermedades malabsortivas, hepáticas y renales, así como de vitamina D sistemático a todos los lactantes desde los prime-
calcemia, magnesemia y evaluación de la función paratiroidea.
el uso sistemático de pantallas solares influyen negativamente ros días de vida hasta el año de edad a razón de 400 UI/día. Im-
en la cantidad de vitamina D. Al momento de determinar la etiología se considerará la ingesta prescindible en climas fríos y en los alimentados a pecho exclu-
de anticonvulsivantes que interfiere en la hidroxilación hepática sivo, cuyas madres puedan ser deficientes en vitamina D.
Algunos fármacos como los corticoides utilizados en períodos de la vitamina D, y patologías hepáticas, renales, enfermedades
Asimismo, evaluación de necesidad de suplementación de vita-
prolongados, y los anticonvulsivantes se asocian a niveles bajos malabsortivas (celiaquía) y situaciones de alcalosis metabólica
mina D durante el embarazo.
de 25 OH vit. D. (síndrome pilórico).
Frente a un cuadro convulsivo en un lactante, descartadas las
La leche humana confiere mejor biodisponibilidad para la absor- La hipocalcemia puede ser el primer síntoma de un síndrome de
causas iniciales - infecciosas, neurológicas -, indagar trastornos
ción del calcio, merced a la relación Ca:P de 2:1, diferente a la deleción 22q11 (síndrome de Di George o velocardiofacial).
del metabolismo del calcio.
relación 1:1 que tiene la leche de vaca.
La hipocalcemia aguda sintomática debe ser corregida con glu-
Ante un estridor laríngeo con dificultad respiratoria, en contex-
Sin embargo, los lactantes alimentados exclusivamente a pecho conato de Ca al 10 % endovenoso a dosis de 1 a 2 ml/kg con mo-
to de lactante con convulsiones afebriles, descartar tetania por
pueden sufrir efectos de déficit de vitamina D si la madre no os- nitoreo simultáneo de la frecuencia cardíaca: la aparición de bra-
Figura 1: Rx tórax. Imagen tímica normal. hipocalcemia.
tenta un buen estatus respecto de la misma. dicardia obliga a la interrupción inmediata de la administración.
Raquitismo es el término que se emplea para denominar al cua- Una vez diagnosticado el déficit de vitamina D, el tratamiento con-
dro de deficiente mineralización ósea en etapa de crecimiento. tinúa con vitamina D oral a dosis 10 veces superior a las necesidades
(3000-5000 UI/día) durante 2-4 semanas, asociado inicialmente a
Las alteraciones óseas que se estudiaban hace varias décadas
Ca oral hasta alcanzar normalización de la calcemia (7-10 días).
como craneotabes, caput quadratum, rosario costal raquítico,
ensanchamiento de muñecas y tobillos son actualmente de ob- Se debe señalar que dosis excesivas y prolongadas de vitamina D
servación rara, gracias a la llamada “profilaxis muda” impulsada pueden generar un cuadro de intoxicación.
por la Academia Americana de Pediatría, consistente en la forti- Una vez cumplido el tratamiento, se continúa con dosis profilácti- Bibliografía
ficación con vitamina D de la leche (400 UI/l) y otros productos. ca de vitamina D (400 UI/día) hasta el tiempo que habitualmente
La hipotonía muscular se describía como manifestación acom- el lactante la recibe, asociado a indicaciones de alimentación ade-
pañante frecuente. cuada y exposición solar tanto del lactante como de su madre. Alonso López C, Ureta Velasco N, Pallás Alonso C, Pallás Alonso C.
Vitamina D profiláctica. Rev Pediatr Aten Primaria 2010; 12(47).
El déficit de vitamina D puede expresarse en forma aguda Recomendación de suplementación: Brunetto O, Arias Cau AC, Insúa C. Convulsiones por hipocalcemia en
como un cuadro de tetania por disminución del calcio sérico o
La Academia Americana de Pediatría, y otras sociedades científi- un paciente portador de deficiencia de vitamina D, secundaria a déficit
de su ionización.
cas, entre ellas la SAP, recomienda que todos los lactantes sanos materno. Arch Arg Pediatr 2006; 104(5):431-44.
La tetania, llamada otrora espasmofilia, responde a varias sean suplementados con 400 UI/día de vitamina D desde los pri- Eskualdeko Farmakoterapi Informazioa. Vitamina D: evidencias y
etiologías: meros días de vida hasta el año de edad. controvesias. Liburukia 2012; 20(2):7-12.
• Hipocalcemia típica Fernández A, Sosa P, Setton D, et al. Calcio y nutrición [en línea].
Figura 2: ECG: Fc 60 x min. QTc 0,375 seg. Discusión y Conclusiones Buenos Aires:
• Hipomagnesemia Galindo Zavala R, Ramos Fernández JM, Cordón Martínez AM, Urda
El caso presentado es el de un lactante de 7 meses alimentado
Comentario • Hipoparatiroidimo
con pecho exclusivo hasta los 6 meses, que no recibió suplemen-
Cardona A. Estatus convulsivo por hipocalcemia en un lactante
secundario a déficit materno de vitamina D. Anales de Pediatría 2013;
La vitamina D y la hormona paratiroidea regulan en conjunto • Alcalosis metabólica tación vitamínica y que debutó con crisis convulsivas afebriles
78(1): 65-7.
el balance del Calcio. • Corrección brusca de acidosis metabólica que se reiteraron durante la internación.
Gannage-Yared MH, Chemali R, Yaacoub N, Halaby G.
La principal fuente de vitamina D proviene de la exposición di- Presentó además episodio de estridor laríngeo y dificultad respirato- Hypovitaminosis D in a sunny country: relation to lifestyle and bone
La hipocalcemia asociada a déficit de vitamina D en pediatría
recta a la luz solar. ria severa que condujo a paro respiratorio que requirió reanimación. markers. J Bone Miner Res 2000; 15:1856-62.
puede expresarse en forma aguda como tetania, trastornos del
Karabela D, Karabela M, Yilmazb AE, Tasc T, Karayela M. Una causa
Sólo el 10 % proviene de la ingesta, especialmente de alimentos ritmo cardíaco o alteraciones neurológicas. El laboratorio demostró hipocalcemia severa (3,8 mg%) que se
infrecuente de convulsión hipocalcémica. Raquitismo congénito. Arch
grasos como carne, pescado, yema de huevo, crema y alimentos corrigió por vía endovenosa.
La tetania es un síndrome clínico-humoral producido por un estado Arg Pediatr 2012;110(6): 23-5 .
fortificados. de hiperexcitabilidad neuromuscular que puede expresarse por: El lactante no había recibido suplemento de vitamina D, y se do- Martínez Suárez V, Moreno Villares JM, Dalmau Serra J.
El ser humano sintetiza la pre-vitamina D en la piel a partir del co- cumentó, tanto en el paciente como en su madre, déficit severo Recomendaciones de ingesta de calcio y vitamina D: posicionamiento
• contracciones musculares
lesterol por acción de la luz ultravioleta. Posteriormente sufre dos de 25 OH colecalciferol. del Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. An
• laringoespamo (estridor) / broncoespasmo Pediatr (Barc) 2012; 77(1):57.
hidroxilaciones: la primera en hígado que la convierte en 25 OH co- En contra de hipoparatiroidismo y seudohipoparatiroidismo
lecalciferol (que es la vitamina D que se mide en pruebas de labora- • convulsiones tónicas o tonicoclónicas Misra M, Pacaud D, Petruk A, et al. Vitamin D deficienty in
están la ausencia de hiperfosfatemia y el dosaje de PTH dentro
torio), y la segunda en riñón, y otras muchas células del organismo, children and its management: review of current knowledge and
En la tetania aguda pueden observarse contracciones musculares de límites normales -cercano al superior-.
que genera la vitamina D activa: 1-25 OH colecalciferol. recommendations. Pediatrics 2008; 12: 398.
tónicas persistentes, dolorosas, que pueden durar varias horas, La falta de antecedentes de infecciones recurrentes e imagen tí- Sociedad Argentina de Pediatría; 2011. [Acceso ago. 2017]. Disponible
Las necesidades diarias de vitamina D para el lactante se han es- generalizadas o localizadas en dorso (opistótonos), o miembros mica normal aleja el diagnóstico de inmunodeficiencias. en: http://www.sap.org.ar/docs/cal.
tablecido en 400 UI/día. Pueden verse incrementadas ante au- (espasmos carpopedales). Las convulsiones pueden ser breves Trincado M. Hipovitaminosis D. Rev Med Clinica Condes
Este caso muestra las complicaciones producidas por el déficit de
mentos bruscos de la curva pondoestatural y durante la recupe- hasta severas y prolongadas o subintrantes. 2013;24(5):813-7.
vitamina D que pueden darse cuando el lactante y su madre son
ración de procesos agudos. Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in
La tetania por déficit de vitamina D aparece habitualmente entre deficientes para esta vitamina.
Estos datos adquieren trascendencia ya que la concentración de los 3 meses y el año de vida porque a partir de entonces se agotan infants, children and adolscents. Pediatrics 2008; 122:1142-52.
Las manifestaciones que presentó este paciente derivadas de la Yesiltepe-Mutlu G, Ozsu E, Oruc M, Cizmecioglu FM, Hatun S.
vitamina D de un lactante amamantado en forma exclusiva, de- las reservas de vitamina D del lactante, empero el déficit mater-
hipocalcemia tuvieron ciertamente riesgo vital. Hypocalcemic seizures caused by maternal vitamin D deficiency: how
pende de la provisión de su madre de esta vitamina, y de la propia no de vitamina D puede hacer que aparezca desde las primeras
can it be prevented. J Child Health Dis 2011;54:79-82.
exposición a la luz solar. semanas de vida.
412 413
NÚCLEO
SITUACIONES
CLÍNICAS
Categoría
Afecciones del desarrollo
414 415
1
EVALUACIÓN TEMPRANA
DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
Hospital Municipal Materno Infantil Dr. Carlos A. Gianantonio de San Isidro
Dra. Valeria De Antonio Residente de 3ª año de Clínica pediátrica
Dra. María Lucía Guerra, revisora. Médica pediatra. Instructora de residentes de Clínica pediátrica
• Reconocer factores de riesgo y factores protectores que in-

Introducción
ciden en el desarrollo.
En el primer contacto con el paciente o cuando consulta para
• Incorporar una herramienta de evaluación y pesquisa for-
solucionar un problema, además de la evaluación y el tratamien-
mal para identificar oportunamente trastornos del desarro-
to si corresponde, es importante que se entable una relación mé-
llo inaparentes.
dico paciente para el seguimiento longitudinal.
• Orientar en el diagnóstico, coordinación con especialistas y
Esto implica la continuidad de los cuidados en un período de
seguimiento de la intervención.
tiempo, vigilando el crecimiento y desarrollo, la detección de
trastornos, la valoración psicosocial, la promoción de la salud y Breve descripción del desarrollo normal:
la prevención de enfermedades mediante los programas de va- El embarazo es un período de preparación psicológica para las
cunación y consejos sobre seguridad. Considerando que los pro- profundas demandas que supone la crianza. La capacidad de
blemas de la familia afectan al niño y los de éste a su familia, se tener una relación armónica madre-hijo es influenciada por el
debe ejercer una orientación familiar para resolverlos y recurrir modelo interno que tiene la madre de su propia infancia. Las
a todos los recursos sanitarios y educativos disponibles, que el mejores condiciones de parto y puerperio y el contacto directo
pediatra debe conocer, para unificar, integrar y coordinar estos inmediatamente después del nacimiento, influyen en un mejor
servicios en provecho del paciente. vínculo y lactancia exitosa. En estos procesos es imprescindible
El trabajador sanitario de APS debe trabajar para los pacientes, la contención del padre, familiar, social y del sistema de salud
ser accesible geográfica y económicamente, para cumplir la fun- para apoyar a la madre a desempeñarse mejor.
ción de contención y seguridad que estos necesitan. El desarrollo es un proceso continuo que sigue una dirección ce-
Un componente esencial para mantener una relación prolongada falocaudal y próximo distal, paralelo a la mielinización nerviosa;
con las familias es la comunicación con los adultos y con los durante la infancia la progresiva adquisición y perfeccionamien-
niños, adecuada al nivel cultural de la familia y a la etapa madu- to de funciones es la tarea primordial del sistema nervioso y una
rativa del niño. perturbación del desarrollo es el signo más trascendente de una
disfunción neurológica. En el primer semestre de vida el perí-
El pediatra en Atención primaria tiene la oportunidad de detectar
metro cefálico, que evalúa indirectamente el desarrollo cerebral,
problemas del desarrollo psicomotor en cada visita de control de
alcanza alrededor del 42% del crecimiento total del resto de la
salud, por lo que debe contar con la capacitación adecuada y con
vida, y al primer año alrededor del 55%. Esto muestra la impor-
recursos eficaces tales como el examen clínico, el reconocimien-
tancia del control integral de salud en esta etapa, para interve-
to de factores de riesgo y la promoción de factores protectores, la
nir y asegurar el alcance del máximo potencial posible de cada
observación del comportamiento espontáneo del niño en el con-
individuo.
sultorio y las pruebas de pesquisa.
1º trimestre:
Definición
Al nacimiento predomina el tono muscular flexor y los reflejos
“El desarrollo psicomotor es el curso de los cambios de la con-
arcaicos; el bebé adopta la postura de esgrimista por el reflejo tó-
ducta sensorio motriz, la respuesta emocional, el lenguaje, la
nico cervical asimétrico (extensión de las extremidades hacia las
inteligencia y el aprendizaje, en un contexto sociocultural e his-
que se ha girado la cabeza y flexión de las contralaterales) lo que
tórico” (Desarrollo del niño en contexto”, pág. 64. Horacio Le-
le permite ver su mano; presenta el reflejo de succión deglución,
jarraga, editor)
la prensión palmo plantar y el de Moro. Gradualmente estos re-
Objetivos: flejos arcaicos son reemplazados por los movimientos volunta-
rios cuando la corteza cerebral comienza a tomar el control. La
• Familiarizarse con la variabilidad NORMAL en la edad de
persistencia, intensidad anormal o reaparición de los reflejos ar-
adquisición de las pautas madurativas del desarrollo infan-
caicos es un signo de disfunción del sistema nervioso, útil para la
til en los primeros 5 años de vida.
detección temprana de parálisis cerebral. El lenguaje inicial es el
416 417
1 _ EVALUACIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO PSICOMOTOR 1 _ EVALUACIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
“ajo” y demanda atención con el llanto. le permite agarrar objetos, utilizando la pinza cubital inferior niña, incorporan inicialmente el juego paralelo que evolucionará
Factores protectores
(utiliza los dedos pulgar e índice y el resto de la mano en bloque) a la actividad grupal, representando roles imaginarios.
Exploración de la audición: La realizamos con el reflejo cócleo-
y pasarlos de una mano a la otra. Así como el pediatra puede identificar los factores de riesgo que
palpebral, que consiste en aplaudir a 30 cm de cada oreja para Al final de esta etapa sienten interés por las diferencias inter-
pueden alterar el desarrollo de un niño, debe también detectar
producir un sonido y obtener en el bebé el cierre brusco de los Adopta la posición de gateo, sin lograr desplazarse aún, pero rea- sexuales que se manifiesta como juegos entre niños de ambos aquellos que pueden intervenir de manera positiva en su esti-
párpados. La maniobra tiene sus limitaciones ya que pueden ob- lizando movimientos de balanceo. sexos. Los cambios en las relaciones dentro del hogar (progeni- mulación. Se debe explorar su estado nutricional e inmunitario.
tenerse respuestas falsas positivas y falsas negativas. tor-hijo) y fuera del mismo (en la escuela) pueden generar situa-
Respecto al lenguaje el niño pasa del balbuceo, al silabeo:
ciones de ansiedad u hostilidad que son causa de trastornos del La lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de
Las otoemisiones acústicas (OEA) es un método objetivo, no in- “mama” “papa” (inespecífico), “tata”.
vida se asocia a un mejor desarrollo psicomotor.
vasivo y de obtención rápida para la pesquisa de hipoacusia. Si sueño, temor de separación o muerte e incluso conductas regre-
Aparece la angustia del octavo mes; el niño cambia la actitud ante sivas como enuresis y succión del pulgar. La familia constituye un factor protector primordial, es necesario
un niño nace con sordera no desarrollará el lenguaje, pero si
los extraños e incluso ante las personas que le resultan familiares conocer la fortaleza de la madre y su capacidad para cumplir su
se corrige antes de los 2 años, puede desarrollar un lenguaje El lenguaje evoluciona rápidamente generando conversaciones
pero que no ve todos los días. Se vuelve muy apegado a los pa- rol, la existencia o no de una figura paterna, si hay tíos y abue-
normal. más ricas y utilizándose con función social. En su desarrollo
dres y la presencia de otras personas puede producirle ansiedad los que acompañen u otras familias amigas que puedan contener
Es necesario destacar que las OEA solo evalúa el sonido que llega y angustia. participan una multiplicidad de funciones cerebrales, por lo que
ante una situación adversa.
a la cóclea, pero no si este sonido es absorbido por los centros puede haber varios tipos de problemas que tienen que ver con la
Comienza con el juego de las escondidas que le permite tomar La concurrencia al jardín es otro factor protector, sin embargo se
auditivos en el lóbulo temporal. comprensión, producción y utilización del mismo.
conciencia de que los objetos pueden existir aun cuando no pue- limita al rango etario de 3 a 5 años y no a edades menores.
En nuestro país todo niño recién nacido tiene derecho a que se le da verlos (permanencia del objeto). La persistencia de un trastorno del lenguaje tendrá conse-
estudie tempranamente su capacidad auditiva y se le brinde tra- cuencias futuras sobre la socialización y el desarrollo emocio- Ante un problema en el desarrollo del niño, la movilización de
4º trimestre: estos recursos protectores es parte importante de la terapéutica.
tamiento en forma oportuna si lo necesitara. Debe realizarse el nal del niño, si no es diagnosticado y tratado oportunamente.
screening de problemas auditivos con OEA a todo recién nacido El niño comienza a gatear, cualquier variante del gateo ya sea ha-
antes del tercer mes de vida (Ley Nº 25415 sancionada en el año cia atrás, de costado o sentado es normal. Así se estimula el pasa-
Cuando un niño no cumple con una pauta que se encuentra en el per-
Rol del pediatra en el control del desarrollo
centil 90 de la guía de pesquisa de evaluación del desarrollo, se debe
2001). En caso que las OEA sean patológicas se deberán realizar je a la posición erecta, en un principio con apoyo y más adelante
administrar el test de pesquisa formal PRUNAPE, para definir el nivel
en Atención Primaria
los potenciales evocados auditivos para categorizar y redefinir el puede pararse por sí solo.
alcanzado en cada área. Aproximadamente el 50 % de los niños con trastornos del desa-
grado de hipoacusia e indicar el tratamiento adecuado.
En este trimestre desarrolla la pinza radial superior (pinza de dos rrollo son tardíamente diagnosticados.
Como guía de edad de cumplimiento de las pautas del desarrollo
Exploración de la visión: el recién nacido ve objetos próximos, dedos) que le permite manipular objetos pequeños y darlos.
se adjunta el formulario PRUNAPE al final.(Anexo 2) La vigilancia del desarrollo implica que en cada control de salud
reacciona a los cambios de luz (reflejo fotomotor), puede fijar su
Respecto al lenguaje, el niño repite sonidos simples (ecolalia) y el pediatra evalúa los progresos del niño en las áreas del lengua-
mirada en la cara de la madre y a partir de la sexta semana es
reacciona al “no” interrumpiendo por pocos segundos su acción. je, la motricidad fina y gruesa y el comportamiento social. En el
capaz de sonreír ante un rostro humano. El reflejo rojo detecta
consultorio el niño espontáneamente brinda oportunidades de
opacidades en el eje visual y debe realizarse de rutina en am- Inicia el “mamá” y “papá” específico y señala con el índice. Factores de riesgo de padecer monitorearlo cuando se lo examina; se completa la evaluación
bos ojos a todo recién nacido antes de las 8 semanas de vida ya
El niño de 1 a 2 años problemas del desarrollo con el dialogo directo con el paciente y el interrogatorio a la fa-
que si la vía nerviosa no recibe luz, la vía óptica quedará inac-
milia. El pediatra en el primer nivel de atención se encuentra en
tivada de forma permanente, con el consecuente deterioro de El niño pasa de una bipedestación inestable a un alto grado de Riesgo biológico: Bajo peso de nacimiento, ya sea por prematu-
una posición privilegiada para el reconocimiento oportuno de los
la agudeza visual. control. rez o por retardo de crecimiento intrauterino; exposición a tóxi-
problemas del desarrollo.
cos fetales (infecciones intrauterinas, drogas, radiación, diabetes
Si el reflejo es anormal debe derivarse urgentemente al oftalmó- A los 15 meses el 90% de los niños caminan solos y a los 18 meses
no controlada); asfixia al nacer; ARM prolongado; antecedentes La detección temprana permite intervenciones eficaces, con
logo. También debe realizarse el reflejo corneal para evaluar el pueden correr y subir un escalón por vez con apoyo. Puede intro-
de infecciones del sistema nervioso central; desnutrición; infec- mejores resultados en los tratamientos y planes de rehabilita-
paralelismo de los globos oculares y detectar estrabismo, ya que ducir un objeto pequeño en un recipiente y más adelante invierte
ciones repetidas; internaciones hospitalarias frecuentes; con- ción, menores costos económicos y menor sufrimiento al niño
con el tiempo la diplopía producirá la pérdida de visión del ojo el envase para sacarlo.
tacto con pesticidas; drogadicción en la madre; déficit sensorial y su familia.
afectado.
Garabatea y puede hacer una torre de 4 cubos si se le enseña. (hipoacusia, problemas de visión incluyendo retinopatía del pre- Sin embargo algunas alteraciones del desarrollo, en etapas tem-
2º trimestre: maturo); síndromes genéticos (los síndromes de: Rett, Angel-
Es capaz de comer solo y puede integrarse a la mesa familiar. pranas, son inaparentes para los padres y para el médico.
En esta etapa los reflejos arcaicos desaparecen y se logra un man, Prader Willy, X frágil); síndromes cromosómicos (Down);
Utiliza palabra-frase, puede reunir 2 palabras, decir su nombre y Los pediatras están más familiarizados con la evaluación del de-
franco sostén cefálico; los miembros pierden rigidez y puede malformaciones congénitas; errores innatos del metabolismo
nombrar una figura. sarrollo en niños pequeños con pruebas simples, pero para los
mantenerlos en la línea media, juntar las manos y contactar los (fenilcetonuria, hipotiroidismo y mucopolisacaridosis).
niños mayores se necesitan pruebas con instrumental, lápiz,
pies. Desaparece el reflejo de prensión palmar, gradualmente El juego es solitario y compite con otros niños por la posesión y
Algunas agresiones en períodos críticos pueden dañar el SNC, cubos, figuras, pelota y maniobras de ejecución, lo que requiere
coordina las manos con la vista y puede pasar objetos de una control de los objetos. Imita a la madre u otras personas en tareas
ocasionar muerte celular, alterar las conexiones dendríticas y la entrenamiento del examinador para administrar el test de pes-
mano a otra. Toma objetos con barrido cubital. cotidianas.
mielinización, manifestándose como retraso en la adquisición de quisa. El objetivo es evaluar si el niño tiene un desarrollo dentro
En decúbito ventral los miembros superiores lo sostienen para Puede verbalizar sus necesidades de evacuación y se le puede funciones cerebrales superiores. de los patrones de la normalidad para su edad y si no es así, de-
que eleve el tronco (balconeo) y al poco tiempo puede rotar la ayudar a resolverlas pero aún no está preparado para el control terminar si corresponde a una variación de la normalidad o real-
La Disfunción Cerebral Mínima (DCM) clínicamente se mani-
cabeza, el tronco y cambiar de decúbito (rolar). de esfínteres. Es importante destacar que este aprendizaje debe mente tiene un trastorno; y si ese trastorno corresponde a una
fiesta con alteraciones de la conducta (síndrome hipercinético)
ser espontáneo. sola área en particular, como lenguaje o motricidad, si hay más
El niño emite dos o más sonidos, el balbuceo, busca a la madre torpeza motora, trastornos del lenguaje (articulatorio, disfasias,
áreas involucradas o es global.
con la mirada, reacciona ante los sonidos y ante su reflejo en el Son frecuentes las rabietas, que deben ser manejadas por los cui- de la lectoescritura como dislexia, disgrafia) a veces déficit en la
espejo. dadores con cariño y firmeza para establecer los límites. concentración de la atención, labilidad emocional, baja toleran- El test de pesquisa puede orientar al pediatra para objetivar esta
cia a la frustración, problemas de adaptación. evaluación en cada área y tiene como objetivo reconocer la alte-
Comienza a compartir expresiones afectivas con el adulto; pri- Son apropiados los juguetes de arrastre y encastre, bloques para
ración antes de la aparición de síntomas y seleccionar al indivi-
meros pasos en el desarrollo de la comunicación. apilar y la pelota, todos confeccionados de materiales seguros, Riesgo medioambiental: Bajo nivel socioeconómico; bajo nivel duo sospechoso, pero no certifica diagnóstico.
para evitar accidentes. de educación materna; familia desintegrada por alcoholismo,
El bebé explora su propio cuerpo, lleva las manos y objetos a la
enfermedad crónica, violencia o ausencia; hogar monoparental; Esta supervisión objetiva del desarrollo es recomendada por la
boca y hacia el final de esta etapa también los pies. Estos mo- Edad preescolar
carencia de agua de red y cloacas; vivienda inadecuada; falta de SAP, en niños de bajo riesgo, en forma sistemática antes del
vimientos voluntarios producen sensaciones táctiles y visuales
Este período se caracteriza por el perfeccionamiento de las habi- año y al menos una 2º vez antes de los 5 años, con la adminis-
predecibles que evolucionan hacia el sentimiento del propio yo. acceso a servicios de salud y redes de protección social; presencia
lidades motoras; desde los 3 años el niño puede dibujar la figu- tración de un test formal de pesquisa.
de personas que fuman dentro del hogar; bajo nivel de estimula-
3º trimestre: ra humana que irá adquiriendo mayor detalle y precisión en los
ción del niño en el hogar por falta de elementos (juguetes, lápi- La prueba nacional de Pesquisa (PRUNAPE) es un test de scree-
años posteriores.
A los 6 meses el niño comienza a sentarse solo durante algunos ces, libros) y, en menor medida, la falta de actitudes parentales ning creado a partir de la información sobre pautas madurativas
segundos y al finalizar el tercer trimestre logra el equilibrio que A los 3 años los niños saben decir que edad tienen y si son niño o de estimulación. en niños sanos pertenecientes a una muestra nacional de 3.573
418 419
1 _ EVALUACIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO PSICOMOTOR 1 _ EVALUACIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
menores de 6 años, en un estudio colaborativo en el que inter- así obtener un diagnóstico preciso y definir un tratamiento.
vinieron más de 200 pediatras previamente capacitados, de todo Anexo 1:
La interconsulta siempre debe acompañarse de un resumen de
el país. Contenido de la caja de materiales
historia clínica, aclarando cual es el objetivo de la misma.
Se seleccionaron 79 pautas de las 4 áreas del desarrollo adecua- de la PRUNAPE y formulario de apli-
El especialista debe proponer un plan terapéutico con instruccio- cación disponible en Fundación
das para el procesamiento y cálculo de los percentiles: 18 de per-
nes precisas para que el pediatra en el primer nivel de atención Htal. De Pediatría Juan P. Garrahan,
sonal social, 19 de motricidad fina, 19 del lenguaje y 23 de mo-
pueda realizar el seguimiento. Combate de los Pozos 1881 2º piso
tricidad gruesa. Este instrumento fue validado, comprobando su
sensibilidad y especificidad; es un verdadero test de pesquisa de Es función del pediatra coordinar las interconsultas con los CABA, TE 54-11 4941-1276 /1333
problemas de desarrollo psicomotor para menores de 6 años. especialistas y vigilar en el tiempo el resultado de la interven-
ción de los mismos.
En el año 2005, se implementó la PRUNAPE en un municipio de
la provincia de Buenos Aires, para conocer la prevalencia de fra-
caso y la naturaleza de problemas a encontrar y demostró que
Conclusión:
detecta una amplia variedad de trastornos confirmándose su efi- La pesquisa de trastornos del desarrollo
cacia y un alto valor predictivo. Los trastornos del desarrollo forman parte de “la nueva morbi-
Todos los materiales necesarios para realizar la PRUNAPE están lidad”, junto con la obesidad, la drogadicción, los trastornos de
disponibles en la Fundación Hospital de Pediatría Garrahan. la conducta alimentaria y el SIDA, son parte de los nuevos desa-
fíos que deberán enfrentar los pediatras en los próximos años.
Consta de una Caja de materiales, un Manual técnico y de proce-
dimientos y formularios de aplicación. También se dispone de un Los primeros años de vida del niño son críticos para su desarrollo
video de capacitación que muestra cómo debe administrarse cada y tanto las experiencias favorecedoras como los problemas que
pauta de la Prueba, para que todos lo hagamos de la misma forma. interfieran durante esta etapa pueden tener un impacto a largo
plazo en la expresión de las potencialidades del niño y en su des-
El entrenamiento del examinador asegura la confiabilidad del empeño en la vida adulta.
resultado.
Al pediatra le toca la difícil tarea de detectar primero que nadie y
En la bibliografía se adjunta el formulario de aplicación y los da- lo antes posible al niño con retraso madurativo. Tiene que definir
tos para obtener el manual técnico, la caja de materiales y el visi el retardo en la maduración es una variante de lo normal, el
deo (Anexo 1). resultado de una distorsión del vínculo temprano, un déficit de
estimulación o una real afección orgánica del sistema nervioso.
Trastorno del desarrollo Anexo 2:
Un correcto y oportuno diagnóstico del retraso madurativo re- Formulario PRUNAPE
¿Cuándo intervenir? quiere de un detallado conocimiento del neurodesarrollo
Ante una desviación de la normalidad es importante efectuar un NORMAL del niño.
cuidadoso examen clínico-neurológico, incluyendo la explora-
La detección precoz de los niños con retraso madurativo permite
ción de la visión y la audición, buscando signos clínicos de una
aplicar acciones terapéuticas y de apoyo que mejoran sustancial-
posible encefalopatía.
mente su evolución y su calidad de vida futura.
Revisar el cuerpo en busca de dismorfias, manchas en la piel, de-
tectar asimetrías en el tono muscular, la motricidad y los reflejos.
El crecimiento del perímetro craneano es un indicador del cre-

cimiento cerebral; un cruce de percentiles puede indicar una
microcefalia con descenso de -2 DS, y es el mecanismo que se da
en algunas encefalopatías evolutivas, en hipovitaminosis como
el déficit de vitamina B12 y en el HIV vertical.
Bibliografía
Evaluar trastornos del lenguaje y fenotipos conductuales. Recor-
dar que existen afecciones del SNC que se manifiestan con retar-
do en funciones cerebrales superiores como lenguaje, comuni- Berkowitz CD. Pediatría en Atención Primaria. California: McGraw-
cación, conducta, inteligencia, cognición que pueden asociarse a Hill Interamericana; 1998.
un desarrollo motor normal. Ejemplos son la microcefalia vera, Fejerman, Fernández, Álvarez. Neurología pediátrica. Cap. 1 La
el autismo y disfasias severas. consulta neurológica; Desarrollo Psicomotor, Cap. 7 Trastornos
del aprendizaje, lenguaje y conducta. Buenos Aires: Médica
Tratar de aproximar una hipótesis diagnóstica y pedir la consulta
Panamericana; 1997.
especializada con Neurología pediátrica y un equipo de evalua-
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Prueba Nacional de Pesquisa
ción interdisciplinario (fonoaudiólogo, psicopedagogo, estimu-
de trastornos del desarrollo, PRUNAPE. Manual Técnico. Buenos Aires:
lador, terapista físico u ocupacional, kinesiólogo, psicólogo) así
Fundación Hospital; 2005.
es posible detectar disfasias, dislexias, discalculias, autismo, dé-
Larry D, Greenbaum A. Nelson: tratado de Pediatría. 16º ed. Madrid:
ficit de atención.
Mc Graw Hill interamericana; 2000.
Y el resultado de esta evaluación debe brindarse al niño, a la fa- Lejarraga H, Krupitzky S, Kelmansky D, Martinez E, Bianco A et al.
milia y al grupo terapéutico, para diseñar el plan de tratamiento. Edad de cumplimiento de pautas de desarrollo en niños argentinos
menores de 6 años. Archivos Argentinos de Pediatría 19906; 94 (6):
Una de las decisiones más importantes y difíciles en el primer
355-68.
nivel de atención es determinar si el niño puede ser tratado en
Lejarraga H, Menéndez AM, Menzano E, Guerra L, Biancato S et al.
ese nivel o si es necesario derivarlo.
PRUNAPE, Pesquisa de trastornos del desarrollo psicomotor en el
Inicialmente todos los trastornos del desarrollo en el que se sos- primer nivel de atención. Arch Argent Pediatr 2008; 106(2):119-25.
peche causa orgánica deben ser derivados para ser evaluados y Lejarraga H. Desarrollo del niño en contexto. Buenos Aires: Paidós; 2004.
420 421
2 2 _ IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE
IDENTIFICACIÓN TEMPRANA Tabla1. Evaluación global del lenguaje

CLASIFICACIÓN
DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE

El inadecuado desarrollo del lenguaje es la vía común de diver-
sos trastornos del desarrollo, por lo que es un motivo de consulta
frecuente. Ante esta gran diversidad causal y dependiendo del
Producción criterio que se escoja, (neurolingüístico, etiológico, instrumen-
verbal tal) existen numerosas clasificaciones.
Dentro de ellas, elegimos la que creemos de mayor utilidad para

Hospital Interzonal General de Agudos “Eva Perón” de San Martín. la práctica clínica diaria del pediatra (Tabla 3). Cabe destacar que
Servicio de Clínica Pediátrica. Residencia de Pediatría dentro de los motivos de consulta frecuentes, constituyen un
importante grupo los trastornos de conducta, en los cuales sub-
Dr. Luis Winter Jefe de Servicio/ Dra María de la Paz Celotto González Instructora de Residentes yace muchas veces una alteración en el lenguaje asociada, que
Dra. Nadia Medlej / Dra. María Cecilia Eiras Jefas de Residentes Comprensión Códigos
dificulta la comunicación del niño y por ende su relación con el
Dra. Johanna Romero Residente de Clínica pediátrica lingüística preverbales
entorno.
Dra. Lozano, María Monserrat Neuropediatra / Lic.Ordoñana, Beatriz / Lic. en Fonoaudiología Revisoras
En la Tabla 2 se desglosan los marcadores fundamentales de cada
Tabla 3:
etapa evolutiva, que el pediatra debe conocer y que le permitirán
Causas de dificultades en el lenguaje
pesquisar alteraciones para una intervención oportuna.
Dentro del desarrollo del lenguaje, constituye un período crí- El niño tarda en hablar
tico el comprendido entre los 18 meses y 2 años. Puntualmen-
Situación Clínica Epidemiología te entre los 22 y 25 meses, el niño combina dos palabras. Esto
Retraso simple del lenguaje (RSL)
Ingresa por primera vez, a control de salud, Felipe, único hijo, de Si bien consultando la literatura y en particular los estudios an- debe controlarse específicamente en la anamnesis de pueri- Trastorno específico del lenguaje (TEL)
2 años de vida. glosajones, podemos encontrar cifras muy dispares que van del cultura del segundo año y plantea una señal de alerta cuando
no está presente. En el control de salud de los 2 años el aspec- Trastorno del espectro autista (TEA)
0,6 al 33% dependiendo de las características de la muestra y
El niño fue un RNT/PAEG, sin antecedentes perinatológicos ni to más importante es el lenguaje.
objetivos de la investigación, en general los datos epidemiológi- Trastorno del desarrollo intelectual (TDI)
patológicos de relevancia.
cos sobre prevalencia de los retrasos del habla y del lenguaje son
No presenta antecedentes familiares de importancia. Vacunas bastante consistentes y, con algunas diferencias, se establece un Hipoacusia
completas. porcentaje en torno al 5-7% con predominio de varones. (Fejer- Tabla 2:
Marcadores fundamentales en el desarrollo del lenguaje Hijo de padres sordomudos
man 2012)
Presenta peso y talla en PC 50 y examen físico dentro de pará-
metros normales.
Privación ambiental extrema
DESARROLLO NORMAL DEL LENGUAJE 0-3 meses Vocalizaciones poco diferenciadas (llanto,
En lo que se refiere al desarrollo neuromadurativo corre bien, gritos, ruidos) Sonrisa social. Reacciona a
sube y baja escalones de a uno, se sube a muebles y salta. Hace El desarrollo normal del habla y del lenguaje, dependen de la los ruidos. El niño que deja de hablar
garabatos, utiliza cuchara y tenedor. Dice palabras sueltas (5 capacidad del niño de oír, ver, entender y recordar. Igualmen-
te importante es contar con las habilidades motoras suficientes 3-4 meses Balbuceo, busca la fuente de sonido Afasia epiléptica aguda (Síndrome de Laundau Kleffner)
aproximadamente) y comprende órdenes de dos frases.
para imitar las praxias orofaciales y la capacidad social para inte- Mutismo selectivo
5-6 meses Responde vocalmente al estímulo
No forma frases de dos palabras. Juego simbólico presente. No ractuar con otros.
concurre a jardín maternal. 7-8 meses Bisílabo no propositivo. Comprende el NO Trastorno del espectro autista (TEA)
El lenguaje se subdivide en varios componentes esenciales.
Reflexiones 9-10 meses Preconversación con balbuceo. Atención Enfermedad degenerativa

La comunicación consiste en un amplio rango de conductas y
habilidades. En lo referente a la capacidad verbal básica, la fo-
conjunta con el observador.
¿Cuál sería su impresión diagnóstica? ¿Qué evaluaciones solicitaría?
nología se refiere al uso correcto de los sonidos del idioma para
11-12 meses Comprende algunas palabras familiares. El niño que habla mal
formar palabras, la semántica se refiere al uso correcto de las pa-
Comentario Juego simbólico.
Tartamudez
labras, y la sintaxis se refiere al uso correcto de la gramática para
El lenguaje es la expresión de la comunicación humana, median- construir frases. 12-15 meses Aparecen primeras palabras. Jerga primiti-
Dislalias
te la cual ideas, informaciones, emociones y pensamientos pue- va. Crecimiento de comprensión y produc-
En un nivel más abstracto, entre las habilidades verbales se ción de palabras. Obedece órdenes simples.
den ser compartidos. Es definido como un sistema de símbolos Voz nasal
incluyen la capacidad para relacionar pensamientos de forma
aprendidos que contienen un significado social y dan la habilidad
coherente y mantener un tema de conversación. Entre las ha- 15-18 meses La jerga se amplia. Aparece la palabra frase. Disartria
a un individuo de clasificar las experiencias. La producción y la
bilidades pragmáticas se cuentan las habilidades verbales y no
percepción de los símbolos orales son denominadas habla. 18-24 meses Amplia su complensión lingüística y Trastornos de la prosodia
verbales que facilitan el intercambio de ideas, la elección ade-
En un sentido más amplio, el lenguaje es el sistema que regula
verbalización. Combina dos palabras (frase
cuada del lenguaje en función de la situación y las circunstancias
rudimentaria)
gran parte de nuestras conductas y emociones, permite la repre- y el uso apropiado del lenguaje corporal. Las habilidades sociales
sentación de la realidad, y le da una organización al pensamiento. conductuales y pragmáticas también desarrollan un papel im- Frase de 3 elementos. 200 palabras a los Se considera que existe un Retraso simple del lenguaje (RSL)
24-30 meses
portante en las interacciones efectivas con los compañeros de 2 años. Obedece 2 órdenes. La mitad del cuando hay una buena comprensión y la evolución del lenguaje
Los trastornos del lenguaje son un problema común que se pre-
comunicación (entablar, responder o mantener intercambios lenguaje es intelegible. es similar a la mayoría de los niños normales, aunque con una
sentan en la infancia. La mayoría de los niños adquieren el len-
recíprocos). cronología moderadamente retrasada. Es un cuadro cuyo diag-
guaje de forma espontánea, sin embargo esto dependerá en parte Frase de 4 elementos. Usa pronombres.
30-36 meses nóstico en general es retrospectivo.
de haber oído hablar a otros, de tener una función cognitiva ade- Las habilidades del lenguaje suelen dividirse en receptivas (audi-
cuada y oportunidades de practicar el habla. ción y comprensión) y expresivas (habla). Por lo que la evalua- 3 años 3/4 partes del lenguaje es intelegible. Hace El Trastorno específico del lenguaje (TEL) consiste en la altera-
ción global del lenguaje debe abarcar sus tres aspectos funda- preguntas. Sabe alguna canción. Compren- ción en el desarrollo del lenguaje en un contexto de normalidad
La evaluación temprana por parte del pediatra y pesquisar a
mentales: la comprensión lingüística, la producción verbal y de relatos. en los demás parámetros evolutivos. Se constata que el lenguaje,
tiempo desviaciones, aunque sean discretas en la evolución del
los códigos paraverbales (gestualidad, mirada, mímica, acti- además de ser adquirido tardíamente, no es correcto en cuanto a
lenguaje, permitirá establecer estrategias favorables para evitar 4-5 años Sintaxis clara. Lenguaje intelegible ante
tud corporal). (Tabla 1) su fonética, a su estructura o contenido. Además, existe siempre
impactos a mayor edad. extraños.
un déficit de comprensión.
422 423
2 _ IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE 2 _ IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE
Ante un niño con retraso en la adquisición del lenguaje en edad aunque sean sutiles (Tabla 4). cos encargados del lenguaje y la comunicación.
CONCLUSIONES
preescolar, los rasgos que deben hacer pensar, no en un RSL,
Son especialmente útiles los informes escolares o de jardín de El tratamiento neurolinguístico se orienta al trabajo de la estimu-
sino en un TEL, candidato a terapia fonoaudiológica son los Debido a la importancia comunicativa y representativa del len-
infantes, ya que evalúan al niño en un margen de tiempo pro- lación que promueva plasticidad adaptativa del cerebro, para pro-
siguientes: retraso en la expresión verbal en dos o más eva- guaje y dada la universalidad de su adquisición y desarrollo, re-
longado, y tienen como referencia cotidiana un grupo de niños mover las capacidades tanto verbales como no verbales, inten-
luaciones sucesivas, afectación global de todos los aspectos de sulta imprescindible que los especialistas en la atención infantil
con edad similar. tando que el niño sea el verdadero protagonista de su proceso de
expresión (incluyendo pobreza del vocabulario), afectación de dispongan de indicadores tempranos que posibiliten la detección
La base terapéutica de los trastornos del lenguaje es la inter- crecimiento o corrección lingüística, suministrándole situaciones,
la comprensión y trastorno del uso social. de cualquier posible retraso o desviación que se presente en el
vención fonoaudiológica. medios y materiales que contribuyan a crearle la necesidad de des-
Los intereses sociales marcan la diferencia entre los niños con desarrollo lingüístico para poder abordar su intervención lo más
cubrir, adquirir y usar nuevas elaboraciones gramaticales.
TEL y los que presentan un trastorno de comunicación secun- Además, algunos pueden requerir de terapia psicológica y/o tempranamente posible, derivando a una exploración más espe-
dario a un Trastorno del Espectro Autista (TEA). psicopedagógica. cífica para resolver o minimizar las consecuencias del mismo en
Tabla 5: el desarrollo integral de las personas.
Los niños con TEL poseen interés en la interacción social, pero Es importante realizar una evaluación inicial multidiscipli-
pueden tener dificultades en este ámbito debido a las limitacio- naria, para establecer la etiología del trastorno del lenguaje y Manejo inicial ante trastornos del lenguaje
nes que presentan para la comunicación. así determinar la necesidad de intervención terapéutica de las
distintas áreas.
Por el contrario los niños con TEA muestran poco interés social.
Se sugiere la evaluación de las siguientes disciplinas: Fonoau-
La atención conjunta, la reciprocidad afectiva, el juego simbólico
diología, Psicopedagogía, Psicología, Neuropediatría, Evalua-
Niño/a con lenguaje verbal ausente, enlentecido o distorsionado
y la imitación directa son cuatro conductas no verbales funda-
ción Neurocognitiva.
mentales que a menudo se encuentran presentes en los niños
con TEL, pero no en los niños autistas (sobre todo en los niños
pequeños y en los preescolares). Descartar causas de déficit del lenuaje
Tabla 4:
Los trastornos propios del habla (dislalias, disfluencias) son En el seguimiento temprano del desarrollo constituyen
dificultades que se observan con frecuencia. elementos de alarma con respecto al lenguaje:
En las dislalias el lenguaje expresivo suele ser normal, pero per-

sisten emisiones inmaduras de ciertos fonemas (los más afec- Ausencia de balbuceo, señalar objetos o gesticulación a
tados son s , r, l, y d ). Son normales dentro de los primero 4 los 10-12 meses
años de vida, posterior a lo cual deberían ser derivados para una Trastornos de
No entender órdenes sencillas a los 18 meses Deficiencia Privación socio- Trastorno de la Lesiones
intervención fonoaudiológica (dislalias múltiples). Hipoacusias la motricidad
mental afectiva gama autista cerebrales
No utilizar ninguna palabra a los 18-21 meses bucofarígea
En el caso de dislalias simples la derivación puede esperar hasta
los 5 años. No utilizar combinaciones de palabras a los 24 meses
El tartamudeo tiene curso y naturaleza benignos y se considera El habla es difícil de entender para los padres a los 24-36
transitorio o fisiológico durante el tercer y cuarto año de vida. El meses • Evaluación • Evaluación • Historia • Escalas • Exploración • Exploración
tartamudeo persistente a partir de la edad escolar debe ser objeto ORL infantil a nivel familiar autismo ORL y neurológica
de seguimiento clínico. En muchos casos su intensidad es leve El habla es difícil de entender ante extraños a los 3-4 • Audiometría intelectual • Adopción específicas neurológica anormal
y fluctuante, acentuándose en situaciones de estrés. Las formas años • PEATC • Estudios com- • Estudios com- • Estudios com- • Estudios de
más severas y persistentes requieren tratamiento de un apoyo plementarios plementarios plementario neuroima
El niño evita situaciones en las que debe hablar
psicológico junto con el tratamiento fonoaudiológico.
Tartamudeo mayor que el usado para liberar tensión,
ELEMENTOS DE CRIBADO Y DIAGNÓSTICO repetición de palabras enteras
Ante un niño llevado a la consulta por retraso del desarrollo ver- Toda regresión del lenguaje o de las habilidades sociales
bal es importante dilucidar: a cualquier edad
1. Si su percepción de los sonidos es adecuada. El método de Ausencia de atención conjunta
referencia es la audiometría. No basta que haya pasado las otoe-
misiones acústicas en el período neonatal, ni que los padres di- Ausencia de juego simbólico No causa demostrable SÍ Tratamiento específico
gan que reacciona ante ruidos fuertes. Es preciso constatar las
reacciones de orientación cefálica del bebé hacia el ruido y a la
menor duda realizar audiometría lúdica formal y en caso de no
ser posible, potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT).
RECURSOS TERAPÉUTICOS
Evaluación clínica para el diagnóstico y
Los métodos de intervención terapéutica son múltiples y va- Alteración sólo fonológica Retraso simple
2. Si no tienen interés por comunicarse. Cribar trastornos del clasificación de formas de TEL
riados. La mayoría de los terapeutas coinciden en ciertos prin- Comprensión normal del lenguaje
espectro autista, (Cuestionario M-CHAT, ADOS, ADI-R).
cipios generales. La intervención debe ser temprana, inten- Valoración del nivel de comprensión y expre-
3. Si el conjunto de su desarrollo es acorde o no a su edad cro- siva, personalizada y basada en una exhaustiva evaluación de sión para su edad cronológica y su edad mental.
nológica. El retraso del lenguaje podría no ser sino la punta del las capacidades y de los déficit, coherente y prolongada, y ex-
iceberg de un retraso psicomotor o el preludio de un futuro TDI. tensiva a todos los contextos de desarrollo del niño (familiar,
Evaluación de las dimensiones formal y funcio-
nal del lenguaje mediante pruebas psicolingüís- Alteración en varias dimensiones
escolar, etc.). TEL
4. Si el niño comprende enunciados correspondientes a su edad Comprensión normal/anormal
ticas.
aun siendo pobre su expresión. La conducta inicial, que no debe postergarse, es el inicio de la
terapia fonoaudiológica, idealmente con un especialista en len-
Las principales herramientas en la evaluación pediátrica son:
guaje infantil.
anamnesis y examen físico completo, cuestionarios de pesqui-
sa (Cuestionario PrePRUNAPE y CSBS-DP), Pruebas de pesquisa Puede solicitarse una Evaluación Neurolinguística. La misma
(PRUNAPE y CAT/CLAMS), y Espacios de juego: juguetes, figu- contempla el análisis de los componentes del lenguaje, relacio-
ras, libros. Esto permite detectar desviaciones y/o dificultades nando las áreas cerebrales con los dominios cognitivos específi-
424 425
2 _ IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE
Bibliografía
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Neurología del Hospital Sant Joan de Deu; 2014.
Kliegman R, Berhman R. Tratado de Pediatría Nelson. 16ª. ed. Madrid:
Elsevier España; 2000. Trastornos del desarrollo del lenguaje y de la
comunicación.
Larry D, Greenbaum A. Nelson: tratado de Pediatría. 16º ed. Madrid: Mc
Graw Hill interamericana; 2000.
NÚCLEO
SITUACIONES
CLÍNICAS
Categoría
Afecciones perinatales
426 427
1
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

EN LA SALA DE PARTOS
Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Ramón Carrillo de Ciudadela
Dra. Carolina Abraldes Médica Especialista en Pediatría.Pediatra de Emergencias en el HIGA Dr. R. Carrillo.
Instructora de Residentes. / Dra Luciana Petracca Residente de 4° año / Dr. Gonzalo García Boguryn Residente de 4° año
Consultor Experto Dr. Diego Steinberg, revisor

Médico especialista en Pediatría y Neonatología. Jefe de la Unidad de Neonatología del HIGA Dr. Ramón Carrillo.
Instructor del Programa de Reanimación Neonatal de la Sociedad Argentina de Pediatría
En el puerperio inmediato y en relación con el RN se debería

Situación clínica
aprovechar la estadía en el hospital para corroborar normalidad,
Marisa, Residente de 2do año de Pediatría se encuentra realizan- promocionar y apoyar la lactancia materna, favorecer el proce-
do la ronda por la sala de internación cuando la llaman desde la so de vinculación y realizar ciertas actividades preventivas y de
sala de partos para avisarle que se va a realizar un parto. educación sanitaria.
Se trata de Juana, de 27 años, primigesta, con controles realiza- Después del nacimiento los cuidados neonatales inmediatos in-
dos desde el segundo trimestre en el mismo hospital, presenta cluyen secado del RN con la finalidad de evitar hipotermia y eva-
serologías actualizadas, hisopado vaginal negativo. luación clínica rápida respondiendo a las siguientes preguntas:
A los 15 minutos nace Joaquín un bebé que nació vigoroso con 1. ¿El RN es de termino?,
llanto inmediato.
2. ¿El líquido amniótico es claro y sin evidencias de infección?,
La obstétrica lo identifica mientras la residente continua secándolo.
3. ¿Respira o llora?,
Marisa lo lleva a la sala de recepción mientras lo seca luego de
4. ¿Tiene un buen tono muscular?,
haberlo dejado en contacto piel a piel con su madre. El niño si-
gue llorando mientras se realizan las maniobras de cuidados ini- 5. ¿Impresiona ser normal, sin anomalías congénitas mayores?
ciales, luego de examinarlo la residente avisa que el bebe pesa
Si la respuesta a todas estas preguntas es positiva debe ser colocado so-
3250 kg y según el Método de Capurro es un recién nacido de 39
bre el pecho materno favoreciendo el contacto precoz piel a piel.
semanas. Luego de esto lleva al niño junto a su madre para tratar
de iniciar la lactancia materna. Recientemente se han valorado los beneficios del contacto pre-
coz de la madre con el recién nacido piel a piel, demostrando una
Recepción de un recién nacido sano mayor frecuencia en el éxito y duración de la lactancia materna,
teniendo además un efecto beneficioso en el proceso de vincu-
Podemos definir al RN sano como el niño nacido de un embara-
lación y fomento del apego; mientras se espera el tiempo para
zo adecuadamente controlado, sin patologías maternas, con una
el clampeo oportuno del cordón umbilical. Demorar el clampeo
edad gestacional (EG) entre 37 y 41 semanas (S), con trabajo de
(por lo menos 2’ o hasta que cesen los latidos) mejora el status
parto y parto espontaneo, vigoroso al nacimiento, con peso, talla
hematológico y los depósitos de Fe a corto y largo plazo y mejora
y perímetro cefálico adecuado a su EG y examen físico dentro de
el hematocrito dentro de rangos fisiológicos sin impacto signi-
límites normales.
ficativo sobre nivel de bilirrubina (Bi), viscosidad sanguínea y
El parto es un proceso fisiológico en el que la mayoría de las mu- taquipnea o Síndrome dificultad respiratoria.1
jeres que van a ser madres están sanas y la mayoría de sus hijos
serán niños sanos. Por lo tanto, la atención del parto en el medio Identificación del RN
hospitalario posee características que la hacen muy diferente a
La correcta identificación del RN tras su nacimiento no solo es un
la atención que se debe prestar al resto de los procesos que se
derecho si no que confiere una garantía de seguridad para el bebe y
atienden en un hospital.
su familia, así como para el personal sanitario que asiste y cuida de
Los profesionales deberían intervenir solo para corregir desviacio- su salud durante su estancia en el centro hospitalario. Esta identifi-
nes de la normalidad y para favorecer un clima de confianza, segu- cación junto con la apertura de la historia clínica garantiza que todas
ridad e intimidad, mediante el respeto de la privacidad, la dignidad las exploraciones, técnicas o los demás procedimientos realizados
y la confidencialidad de las mujeres, sus hijos y sus familias. en el RN queden registrados. Es recomendable identificar al RN en
presencia de sus padres, antes de salir de la sala de partos, mediante
Puesta al pecho precoz, contacto piel a piel y clampeo oportuno
la colocación de 3 brazaletes o pulseras con códigos numerados de
del cordón umbilical.
(1) Arch Argent Pediatr 2010;108(3):201-208 / 201
428 429
1 _ ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS 1 _ ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS
identificación, de ser posible del mismo color, en la muñeca de la A cada parámetro fisiológico se le asocia una puntuación de G) Extremidades: Bandas, dedos (número y superposición). maniobras de Ortholani y/o Barlow
madre y en la muñeca y tobillo del RN. Es ideal incorporar, además, acuerdo con la tabla 1. A continuación se suman las puntuaciones
H) Columna: Simetría, escoliosis, presencia de senos cutáneos. Los hallazgos pueden clasificarse como normales, como pro-
el uso de un clamp de cordón con el mismo código numérico. obtenidas (a esta suma la llamaremos P) y se aplica la siguiente
ductores de alerta o como signos de alarma según se detalla en
fórmula para obtener la edad gestacional estimada (que llamare-
I) Cadera: descartar Displasia Congénita de Cadera, mediante las las siguientes tablas:
Métodos para determinar mos E): E = 204 + P
la edad gestacional (EG)

Clasificación según edad gestacional Exámen físico de piel y faneras
La EG puede determinarse por datos prenatales como fecha de y peso al nacer
última menstruación (FUM) confiable y la ecografía precoz (rea- Características Normal Alerta Alarma
lizada antes de la semana 20). Los RN se clasifican en:
Cianosis Acrocianosis (<12 hs) Central (<1 hs) Central (<1 hs)
• Pretérmino: < de 37 semanas.
Postnatalmente el método de Capurro2 permite una evaluación
Ictericia 48 hs 24 - 36 hs <24 hs
rápida en sala de partos. Solo es útil para neonatos de término. El • Término: entre 37 y 42 semanas.
método de Capurro, con 5 signos físicos (Tabla 1) es inexacto en • Postérmino: > de 42 semanas. Palidez >30 min
presencia de desnutrición fetal y en prematurez. Epidermis Dermatoglifos Escoriaciones Denudación
• Pequeño para la EG (BPEG): cuando su peso está por debajo del
percentilo 10.
Pelo Lanugo Mechón lumbosacro, defecto
Tabla 1. Método de Capurro para cálculo de edad gestacional. • Adecuado para la EG (AEG): cuando su peso está entre el per- en cuero cabelludo
centilo 10 y el 90.
Textura Suave y húmeda Seca y descamación Engrosada y costras
SIGNOS FÍSICOS PUNTAJE • Alto peso EG (APEG): cuando su peso es superior al percentilo 90.
Patrón vascular Arlequín, moteado (fino) Moteado persistente
FORMA DE LA OREJA Chata, deformada pabellón no
incurvado: 0
Examen físico Quistes Milia y perlas de Epstein
Pabellón parcialmente incurvado en Las maniobras semiológicas deben realizarse suavemente, sin
el borde: 8
Pápulas Acné y miliaria
molestar excesivamente al recién nacido y sin postergar los de-
Pabellón parcialmente incurvado en Descamación Descamación delicada (más Descamación (más de 2 Lesiones con denudación
todo el borde superior: 16 seos de la madre de tenerlo consigo, pero sin perjuicio de que
deban ser completas. Deben reiterarse luego en los controles en de 2 días) días) (en cualquier momento)
Pabellón totalmente incurvado: 24
Internación Conjunta y previos al alta. Hemangiomas Telanglectásicos (frente, Telanglectásicos (trigémino Angiomas (múltiples)
TAMAÑO GLÁNDULA No palpable: 0 Examen inmediato: párpados, labios y nuca) y angiomatosos pocos)
MAMARIA Palpable menor de 5 mm: 5
A realizar en Sala de Recepción/Reanimación o poco después. Hemorragias Petequias en cabeza o Petequias en otros lugares Equimosis y púrpura
Entre 5 y 10 mm: 10
Deben evaluarse los siguientes aspectos: cuerpo superior
Mayor de 10 mm: 15
A) General Manchas Mongólicas Café con leche (menos de 6) Café con leche (más de 6) o
FORMACIÓN DEL Apenas visible, no hay aréola: 0 en hoja de arce
PEZÓN Pezón bien definido, aréola lisa y chata, • Global: proporciones, simetría, facies.
diámetro menor de 0.75 cm.: 5 Pústulas Eritema tóxico Extensas y dérmicas
• Piel: color, tejido subcutáneo, defectos, bandas, marcas de
Pezón bien definido, aréola punteada,
diámetro menor de 0.75 cm., borde no nacimiento. Vesículas Cualquiera
levantado: 10
• Neuromuscular: movimientos, respuestas, tono (flexor). Nódulos Necrosis de grasa subcutánea Escleredema
Pezón bien definido, aréola punteada,
diámetro mayor de 0.75 cm., borde B) Cabeza y cuello
levantado: 15
1) Cabeza: forma, perímetro, modelaje, tumoraciones, depre-
TEXTURA DE LA PIEL Muy fina, gelatinosa: 0 siones, fontanelas y suturas, tamaño, tensión. Exámen físico de cabeza y cuello
Fina y lisa: 5 • Ojos: Tamaño, separación, cataratas, colobomas.
Algo más gruesa, discreta descamación
Localización Normal Alerta Alarma
superficial: 10 • Orejas: Localización, conformación, apéndices o senos pre
Cráneo Caput sucedaneum, Cefalohematoma, Craneosinostosis,
Gruesa, grietas superficiales, auriculares.
descamación en manos y pies: 15
modelaje craneotabes, fontanela transiluminación, soplo
Gruesa, apergaminada, con grietas • Boca: Simetría, tamaño, hendiduras, integridad del paladar. grande o marcas de fórceps
profundas: 20
• Nariz: Simetría, narinas permeables. Cara Hipoplasia o parálisis
PLIEGUES PLANTARES Sin pliegues: 0 2) Cuello: Tumoraciones, fistulas. Ojos Hendidura mongoloide Aniridia y córnea agrandada
Marcas mal definidas sobre la parte
anterior de la planta:5 C) Pulmones y respiración: Retracciones, quejido, entrada de aire. Nariz Obstrucción nasal
Marcas bien definidas en ½ anterior y
surcos en el tercio anterior:10
D) Corazón y circulación: Frecuencia cardíaca, ritmo, soplos, rui- Boca Paladar arqueado, Paladar o labio hendido
Surcos en la ½ anterior de la planta: 15
dos cardíacos. Evaluar la perfusión periférica, sabiendo que las macroglosia micrognatia
Surcos en más de la ½ anterior de la manos y los pies pueden estar más fríos y más oscuros que el res-
Orejas Implantación baja o
planta: 20 to del cuerpo, y que esto puede persistir varios días.
conformación anormal
E) Abdomen: Musculatura, ruidos intestinales, vasos umbilica-
Cuello Rotación +/- 90º Hendiduras
les, distensión, forma escafoidea, masas palpables.
Tomado de Pediatría en Red. Tomo I. Prof. Carlos Deguer Página 53
¿QUÉ DEBE SABER UN PEDIATRA SOBRE LA CLASIFICACIÓN Y EXA- F) Ano y genitales: Localización, testículos, labios vulvares, clí-
MEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO? toris, pene.
(2) Capurro H, Konichezky S, Fonseca D, Caldeyro-Barcia RA simplified method for diagnosis of gestational age in the newborn infant.. - J Pediatr. 1978 Jul; 93(1):120-2.
430 431
1 _ ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS 1 _ ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS
Exámen físico del tórax Exámen físico del sistema musculoesquelético

Características Normal Alerta Alarma Características Normal Alerta Alarma
Respiración Paradojal, periódica o Apnea, quejido respiratorio, Postura fetal En felxión, posición de confort Podálica franca En extensión
retracciones aleteo nasal, estridor
Mano Pulgar cortical, dedos Sindactilia, polidactilia
Auscultación Disminución de la entrada Ruidos intestinales superpuestos, quinto dedo
de aire corto y curvado
Radiografía de tórax Corazón agrandado Disminución o aumento de Pie Dorsiflexión y fñexión plantar 90º, Disminución de la movilidad Fijo
la vasculatura pulmonar aducción del antepie e inversión o
reversión de tobillo 45º
Corazón
Extremidades Incurvación tibial Bandas de constricción,
Choque de la punta Marcado amputación
Pulsos Llenos Disminuidos Ausentes (femoral) o Cuello Rotación +/- grados normal
demorados (cardíaco - radial)
Articulaciones Rotación +/- grados normal Disminución de la movilidad Subluxación de cadera,
Frecuencia y ritmo 110 a 160, arritmia sinusal Bradicardia sinusal Persistente taquicardia contracturas
sinusal
Ruidos Tic-toc R2 muy dividido R2 dividido fijo
Soplos Sistólico (< 24 hs) Sistólico (> 24 hs) R2 dividido fijo Exámen físico del sistema nervioso central
Electrocardiograma (QRS) Características Normal Alerta Alarma
Eje +35 a +180 grados 0 a -90 o 180 grados Estado Despierto: llanto, activo, tranquilo, Hiperalerta, letárgico Estupor o coma
alerta
Amplitud Dormido: activo, indeterminado,
tranquilo
V1 Rs Rs rS
Motor
V6 QrS qRs rS
Postura En flexión, simétrica Extensión. asimétrica Obligatoria, descerebrada
Exámen físico del abdómen Tono Ángulo popliteo obtuso Fáccido en suspensión de Fláccido en suspensión
parado ventral
Características Normal Alerta Alarma
Movimiento Todas las extremidades al azar, no Temblores Convulsiones
Forma Cilíndrica Escafoide Dimensión repetitivos, simétricos
Pared muscular Diastasis de los rectos Ausencia de músculos Reflejos Tendinosos profundos, prehensión. Asimétricos, no se agotan Ausentes
Ombligo Amniórico o cutáneo Exudados, secreciones, gra- Gastrosquistis, onfalitis u Moro, marcha automática, succión,
nuloma, hernia, inflamación o onfalocele tónico cervical
menos de 3 vasos Sensitivos Rspuesta a pinchazo lenta (2 a 3 Respuesta a pinchazo No hay respuesta
Hígado Borde liso, 2 o 3 cm debajo de las Más de 3 cm debajo de las Agrandado segundos) dudosa
costillas costillas
Bazo No palpable Menos de 1 cm bajo las costillas Agrandado
Exámen físico de los pares craneanos
Riñones Lobulados o palpables (polos En herradura Agrandados
inferiores) Par craneano Normal Alerta Alarma
Cerebro anterior II Fija y sigue (potenciales evocados Dudoso (arco menor de 60º) No hay respuesta
Exámen físico del periné visuales)
Localización Normal Alerta Alarma Mesencéfalo: Respuesta pupilar, respuesta en Desigual, desconjugada, Ausente, posición fija
III, IV, VI y VII ojos de muñeca nistagmus
Ano Fosa coccígea Imperforado o presencia de fístulas
Cerebro posterior VIII Potenciales auditivos evocados, Disminuidas No hay respuesta
Genitales femeninos emisiones oleacústicas evocadas
Clítoris Agrandado, en capuchón V, VII y XII Succión Débil Desigual
Vulva Secreciones sanguinolentas, Hidrometrocolpos IX y X Deglución No coordinada
edema, labios entreabiertos,
apéndices himenales XI Músculos esternocleidomastoides Débiles
Genitales masculinos
Gonadas Edema, hidrocele Escroto bífido Criptorquídia, hernia inguinal
Tomado de PRONAP 2011. Modulo 2. Atención del recién nacido sano. Dr. Horacio Omar García / Dra. Silvia Liliana Spinelli
Pene Fimosis Hipospadias Micropene
432 433
1 _ ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS
Evaluación de la permeabilidad esofágica y anal: no se re-

Lactancia Materna
comienda el paso de sondas por las fosas nasales ni el esó-
fago ni por el ano, ya que la simple exploración del RN es Una vez resuelta toda la rutina de sala de partos el paciente debe
suficiente para descartar la mayor parte de los problemas volver al pecho materno para continuar con la lactancia inicia-
graves neonatales. da anteriormente. Es en este momento donde se hace oportuna
la recomendación a la madre sobre los beneficios de la lactancia
Hay que observar si elimina meconio y si orina.
materna exclusiva y la instrucción sobre las distintas formas para
llevar esta a cabo.
Rutinas en sala de partos
Luego del examen físico del RN se realizaran las rutinas para Comentario
prevenir complicaciones posteriores.
La asistencia adecuada en uno de los momentos más importantes
- Prevención de la oftalmía: la droga recomendada actualmente del ciclo vital de cualquier persona, en este caso el nacimiento, es
es la eritromicina en gel. Se demostró que dilatar la profilaxis fundamental. Todos nacemos una sola vez y las mujeres que son
más allá de las 4 horas de vida se asocia a un incremento de 4 a 5 madres lo son pocas veces en su vida, por lo que no hay segundas
veces del riesgo de desarrollar oftalmia gonocóccica. oportunidades. Es imperioso estar bien preparados para recibir
un bebé al mundo. Debemos reconocer que es normal y que no lo
-Prevención de la enfermedad hemorrágica (EH): la EH puede
es en la transición de la vida intrauterina a la extrauterina. Nece-
aparecer en forma precoz o tardía, siendo ambas potencialmente
sitamos estar lo suficientemente alertas para que no se nos esca-
fatales, provocando sangrado difuso en un RN sano.
pe nada pero lo suficientemente tranquilos para no transformar
Resulta de niveles disminuidos de protrombina y de otros factores lo que debería ser un momento brillante en un momento gris
de coagulación dependientes de vitamina K (factores II, VII, IX y X). y aciago. Es en esta necesidad donde se fundamenta la lectura
pormenorizada de este capítulo que, sucinta pero rigurosamente
La profilaxis efectiva es de 1 mg IM para evitar el déficit precoz y
nos alecciona sobre como recibir un recién nacido.
tardío. La administración oral requiere múltiples dosis para evi-
tar el déficit tardío en RN amamantados. La dosis oral exacta y el Dr. Diego Steinberg
tiempo de administración no han sido aun determinados.
-Prevención de hepatitis B (VHB): El modo de transmisión más

importante es el vertical, de la madre infectada al niño. El riesgo
de transmisión depende del estado antigénico de la madre. Si es
positiva para el HBsAg y el HbeAg el riesgo de infección crónica
NÚCLEO
de los niños es de 70-90%.
Las personas crónicamente infectadas tienen un riesgo incre-

mentado de desarrollar cirrosis y carcinoma hepatocelular y es-
SITUACIONES
pecialmente sirven como reservorio principal para continuar la
transmisión de la enfermedad.
CLÍNICAS
El Ministerio de Salud de la Nación
recomienda:
1º. Todo RN debe recibir la primera dosis de la vacuna dentro de
las 12 hs. de nacido por vía IM, por lo que sería de buena práctica
aplicarla en sala de recepción. Cumplir esta indicación es de fun-
damental importancia para los casos de mujeres positivas o en
aquellas que se desconoce la serología para hepatitis B al ingresar
a la sala de partos.3
2º. Si se conoce que la madre es positiva para el antígeno de

superficie (HbsAg), el niño debe recibir simultáneamente Referencias bibliográficas
0,5 ml de gammaglobulina especifica, en otro sitio de apli-
cación. Como es frecuente la no disponibilidad inmediata o
1. Doménech E, González N, Rodríguez-Alarcón J. Protocolos Diagnóstico
K
para la aplicación simultanea de la gammaglobulina debe re-
Terapeúticos de la AEP: Neonatología. Cap. 2 Cuidados generales del
cordarse que la misma puede administrarse hasta la semana
recién nacido sano. Protocolos actualizados al año 2008.
de vida. La vacuna protege a los niños mientras se consigue la
2. Uranga A, Urman J, Lomuto C, Martínez I, Weisburd MJ et al. Guía para
gammaglobulina.
la atención del parto normal en maternidades centradas en la familia. 4ª.
Los recién nacidos expuestos a hepatitis B materna durante el
embarazo o de serología desconocida, pueden nacer por vía vagi-
ed. Buenos Aires: Minsal, s.f.
3. García HO, Spinelli SL. PRONAP 2011. Modulo 2. Atención del recién
Categoría
nal y deben ser bañados meticulosamente para limpiar los restos
de sangre, secreciones vaginales, y/o contaminación por materia
nacido sano.
4. Argentina. Ministerio de Salud. Calendario nacional de vacunación
Intoxicaciones
fecal materna antes de aplicar la vacuna. 2016. Buenos Aires: Minsal; 2016.
(3) http://www.msal.gob.ar/index.php/contacto/184-calendario-nacional-de-vacunacion-2016
434 435
1 1 _ INTOXICACIÓN POR PLOMO, MERCURIO Y CROMO
INTOXICACIÓN POR PLOMO,

MERCURIO Y CROMO
Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata
Dr. Fabricio J. Castellano Residencia completa de Toxicología y Jefe de Residentes del Servicio de
Toxicología del Hospital de Niños Sor María Ludovica
Dra. María Florencia Martínez Residencia completa de Clínica pediátrica y Jefa de Residentes de
Clínica pediátrica del Hospital de Niños Sor María Ludovica. Residente de Dermatología pediátrica
en Hospital Juan P. Garrahan
Dra. Iris Adriana Aguirre Celiz, revisora

Médica especialista en Pediatría y Toxicología. Jefa de Sala a cargo del Servicio de Toxicología
del HIAEP “Sor María Ludovica”. Docente de la Cátedra de Toxicología de la Facultad de Ciencias
Médicas de la UNLP. Médico Toxicólogo contratado por Organización Panamericana de la
Salud (OPS). Supervisión de Programa Nacional de Prevención y Control de las Intoxicaciones
(PRECOTOX), Sistema de Vigilancia Ambiental como parte del Plan de Salud Ambiental
INTOXICACIÓN POR PLOMO

El plomo es un elemento químico de la tabla periódica, cuyo Respecto al ingreso por vía inhalatoria, es por vapor o partícu-
símbolo es Pb y su número atómico es 82. Es el elemento no las de plomo generadas por la combustión de materiales que
esencial más abundante en el organismo. Las fuentes de con- contienen este metal (actividades de fundición o inhalación de
taminación son el aire, el suelo, el agua y los alimentos. vapores de combustible). Los vapores pueden ingresar rápida-
mente al pulmón, causando, dependiendo la concentración y
La intoxicación por este elemento es una amenaza para la sa-
el tiempo de exposición, intoxicaciones agudas severas.
lud pública en países en desarrollo. El plomo existe tanto en
forma orgánica como inorgánica. La absorción por vía cutánea suele ser escasa por contacto con
La actividad humana es, en forma frecuente, la responsable plomo inorgánico, sin embargo esta aumenta en el caso del con-
de la contaminación del medio ya que el plomo es utilizado en tacto con plomo orgánico, por ejemplo con el uso de Agua blanca
múltiples actividades como alfarería, fabricación de armas, del Codex.
pigmentos para pinturas, fabricación de baterías, plomerías Otra forma de intoxicación es el traspaso de plomo desde la ma-
y soldadoras. La quema de cables y fundición caseras de plo- dre por vía transplacentaria, o a través de la lactancia.
madas (utilizadas para pescar) son una fuente importante de
exposición. Tambien debe tenerse en cuenta la retención y re- Se debe hacer mención sobre la posibilidad de pacientes que pre-
absorción de proyectiles. senten retención de municiones de plomo en el cuerpo, las cua-
les pueden generar plombemias elevadas.
Existen diferencias en la contaminación con plomo entre ni-
ños y adultos, tales como el modo de exposición, vías de me- Estos casos dependen de la zona donde se alojó el proyectil, área
tabolismo y la toxicidad. tisular que rodea el metal y si los tejidos están bañados con un
mayor contenido de fluidos (articulaciones, médula espinal).
Los niños de corta edad son especialmente vulnerables a los
efectos tóxicos del plomo, que puede tener consecuencias graves No existe un nivel de exposición al plomo que pueda considerar-
y permanentes afectando en particular el desarrollo del sistema se seguro.
nervioso central y periférico. Su curiosidad innata y la costum- Una vez absorbido, permanece en sangre, con una vida media de
bre, propia de su edad, de llevarse cosas a la boca, los hace más unas 5 semanas, depositándose luego en los tejidos blandos, es-
propensos a chupar y tragar objetos que contienen plomo o que pecialmente a nivel renal y hepático, con una vida media de 6-8
están recubiertos de este metal (por ejemplo, tierra o polvo con-
semanas, luego se deposita en huesos y pelos. En los huesos se
taminado o escamas de pintura con plomo).
encuentra el 90% de la carga corporal en los adultos y un 70%
Se observa una absorción aumentada de plomo cuando coexisten en niños.
principalmente déficit de hierro y calcio en la dieta.
La principal vía de eliminación es la renal. En menor medida lo
Las vías de entrada del plomo inorgánico al organismo son: hace por bilis, sudor, uñas, cabello y saliva. Cuando el plomo se
elimina por la saliva y el paciente presenta mala higiene bucal,
• Vía respiratoria (Absorción entre el 30 y el 50% del plomo
puede llegar a pigmentar el borde marginal de las encías (ribete
inhalado)
de Burton) que se caracteriza por ser una línea oscura entre la
• Vía digestiva (Absorción del 10% en adultos y 50% en niños)
base de los dientes y la encía, debido a que el sulfuro liberado
• Vía cutánea ( escasa absorción) por las bacterias se une al plomo produciendo sulfuro de plomo.
436 437
1 _ INTOXICACIÓN POR PLOMO, MERCURIO Y CROMO 1 _ INTOXICACIÓN POR PLOMO, MERCURIO Y CROMO
• Hepática: Hepatitis aguda tóxica. EDTA Ca. Los niños no deben encontrase en ambientes utilizados para tra-
Mecanismo de acción
bajar o realizar actividades recreativas con metales. Deben evitar
• Reproductor: Hipoespermia, aumento de incidencia de abortos Plombemia mayor a 70 µg/dl con ,∂ ALA-D < a 5 y/o encefalopatía:
El plomo es inhibidor de numerosas enzimas por lo que produce jugar en la tierra y de hacerlo, asegurarse un correcto lavado de
y fetos muertos. Tratamiento con EDTA Ca y Dimercaprol.
diversos efectos tóxicos tanto clínicos como de laboratorio: manos antes de comer y dormir.
Se deberá realizar seguimiento clínico y de laboratorio hasta que
• Tiene afinidad por los grupos sulfhidrilos de enzimas depen- Diagnóstico el niño tenga dos (2) plombemias consecutivas MENORES a 5 μg/
Modificar los hábitos en aquellos niños que muerden o chupan
dientes del zinc como la Delta aminolevulínico dehidratasa, objetos metálicos o maderas pintadas.
• Clínica y antecedentes de exposición dl. Recién entonces el niño podrá ser dado de alta.
coproporfirinógeno oxidasa, ferroquelatasa interfiriendo así
• Laboratorio: Aconsejar el correcto lavado de frutas y verduras antes de ser
con la síntesis del grupo hem y la pirimidin-5-nucleotidasa Las drogas utilizadas en la terapia quelante son:
consumidas.
siendo esta la responsable de la reducción de la degradación Específico Edetato disódico de calcio (EDTA Ca), Dimercaprol (BAL), Acido
del RNA en los reticulocitos en vías de maduración y de la per-
En el Servicio de Toxicología de La Plata, usamos dos marcadores dimercaptosuccímero (DMSA).
sistencia de granulaciones basófilas
en estos pacientes: uno de exposición (plombemia) y otro bio- • EDTA CaNa2: Vía IV: 50mg/Kg diluido en dextrosa al 5% a pa-
• Reemplaza al calcio en los sistemas bioquímicos marcador de efecto sobre la síntesis del hem (medición de la ac- sar en 5 hs. IV por 5 días. (Primera elección para sintomáticos).
• Genera alteración del metabolismo lipídico tividad de la delta ala dehidratasa (D-ALA).
Antes de comenzar tratamiento, evaluar función renal ya que Bibliografía
• Acción directa sobre la membrana del eritrocito que produce • Plombemia: Se considera elevada a toda plombemia igual o suel EDTA Ca y la unión EDTA Ca-plomo es nefrotóxico.
fragilidad mecánica disminuyendo su presión y aumentando perior a 5 μg/dl.
• BAL (Dimercaprol): Se asocia al EDTA Ca en casos de encefa- Argentina. Ministerio de Salud. Guía de prevención, diagnóstico,
su resistencia osmótica. • Cuantificación de la inhibición de la síntesis del hemo: Inhibi- lopatía o plombemia mayor a 70 μg/dl en niños (Atraviesa la tratamiento y vigilancia epidemiológica de las intoxicaciones ambientales
ción de la enzima Delta Aminolevulínico Deshidratasa (ALA- barrera hematoencefálica) Vía IM: 300 a 500 mg/m2 por día o infantiles por plomo. Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2014.
Manifestaciones clínicas D) (VN: Mayor a 20 U/L de hematíes). 25 mg/kg/día. Bellinger D. Lead. Pediatrics 2004; 113(S3).
La intoxicación aguda por este elemento, al contrario de lo que Otros estudios. Dos días: 4 mg/kg/dosis c/ 4 hs. Charris V, Guerrero A, Barrera C. Intoxicación por plomo secundaria a
ocurre con las intoxicaciones subaguda y crónica, es una even- alojamiento de esquirlas en el cuerpo. Acta Med Colombia 2011; 36(4).
• Hemograma completo (índices hematimétricos y recuento re- Tres a cinco días: 3mg/kg/dosis c/ 6 hs., mientras se administra
tualidad rara. De hacerlo, el cuadro clínico se caracteriza por en- Koller K, Brown T, Spurgeon A, Levy L. Recent developments in low-level
ticulocitario), urea y creatinina. Hepatograma. Orina completa EDTA. Se recomienda alcalinizar la orina facilitar la elimina-
cefalopatía con hipertensión endocraneana, insuficiencia renal, lead exposure and intellectual impairment in children. Environ Health
buscando proteinuria, glucosuria, aminuciduria (intoxicación ción del complejo BAL-metal ya que se descompone fácilmen-
hepática y síntomas gastrointestinales. Predomina hemólisis y Perspect 2004; 112: 987-94.
aguda) Electromiograma. te en medio ácido.
anemia. Lauwers R. Principales sustancias inorgánicas y organicasmetalicas. En:
• Ácido dimercaptosuccímero (DMSA): Se utiliza por via oral. 10 Lauwerys R. Toxicologia industrial e intoxicaciones profesionales. Version
La toxicidad crónica se caracteriza por un compromiso multi- Tratamiento española de la tercera edición de la obra original en lengua francésa
mg/kg cada 8 hs por 5 días, luego cada 12 hs por 14 días. No se
sistémico, presentando alteraciones digestivas, hematológicas, El objetivo primario del tratamiento es el alejamiento de la fuen- publicada por MASSON S.A; 1994.
comercializa en Argentina.
neurológicas, renales, endocrinas y del sistema reproductor. te de exposición para evitar asi su absorción. Lewis R. Metales. Edn: LaDou J. Medicina laboral y ambiental. 2ª. ed.
Presenta una primera fase donde existe intoxicación “leve” o
De ser necesario, se deberá aumentar la excreción del plomo Recomendaciones Mexico: El manual moderno; 1999.
“subclínica”. Y Saturnismo o intoxicación clínica, para fases más Sanz-Gallen P, Nogué S. Intoxicación por metales. En: Morán Chorro
severas. (tratamiento quelante). Los miembros de la familia que trabajen con metales deberán I, Baldirá Martinez J, Marruecos L, Nogué Xara S. Toxicología Clínica.
El tratamiento quelante estará indicado en pacientes que pre- bañarse, cambiarse ropas y zapatos luego de su jornada laboral Madrid: Grupo difusión; 2011.
A menudo los síntomas comienzan en forma insidiosa y pueden
sentan concentraciones de plomo en sangre mayor a 45 μg/dl previo al contacto con otros integrantes de la familia. Servicio de Toxicologia del Hospital de Niños Sor María Ludovica de La
pasar desapercibidos. Se inicia con síntomas inespecíficos como
sumado a una inhibición severa de la ALA-D, estén o no sinto- No se recomienda llevar la ropa y calzados de trabajo a los ho- Plata. Protocolos de intoxicación por metales.
astenia, insomnio, adinamia, pudiendo existir alteraciones bio-
máticos. Esta decisión se sustenta en que al reducir los valores gares, y de hacerlo, lavar las mismas separadas de la ropa de los Valdivia M. Intoxicación por plomo. Infantas Rev. Soc. Per. Med. Inter.
químicas. Progresivamente, hay cambios en el humor, irritabi-
de plomo en sangre se disminuye en forma directa el riesgo de otros miembros. 2005; 18(1).
lidad y fatiga.
aparición de encefalopatía.
Los niños pueden manifestar disminución de la capacidad de
-Ingesta única, en forma accidental, paciente asintomático: La-
concentración con déficit de atención, hiperactividad, retraso en
vado gástrico, dependiendo de la cantidad ingerida y si el tiempo
la aparición del habla, dificultad de aprendizaje con afectación en
transcurrido fue corto.
el rendimiento escolar, perdida de la audición y alteración en el INTOXICACIÓN POR MERCURIO
desarrollo motor. Además pueden presentar náuseas, vómitos, -Realizar plombemia y ∂ ALA-D
res vivos pasando a ser parte del ecosistema
dolor abdominal recurrente y constipación o diarrea. La baja talla
< 5 µg/dl y ∂ ALA-D normal: Educación y prevención de riesgos Fuentes naturales y antropogénicas
puede ser atribuida en pacientes expuestos a este metal.
ambientales con control/eliminación de la fuente de exposición. El mercurio se encuentra en estado nativo, formando gotas di-
Las fuentes del mercurio en la naturaleza, tanto las naturales
Saturnismo. Si la exposición continúa o aumenta abruptamente Reevaluación en 1 año. seminadas en las masas de rocas,o en combinación con otros
como las antropogénicas, son muy variadas. Actualmente los da-
aparecen síntomas más definidos tales como insomnio severo, Entre 5 y 9.9 µg/dl y ∂ ALA-D normal: Educación y prevención de tos que disponemos sobre las mismas son parciales y en la mayo- elementos, sobre todo con el azufre, siendo esta forma más fre-
cefalea, mialgias, artralgias y debilidad muscular. riesgos ambientales con control/eliminación de la fuente de ex- cuente que en estado libre.
ría de los casos, dependen más de observaciones esporádicas que
• Hematológicos: Anemia (hipocrómica; microcítica o normocí- posición. Notificación a las autoridades competentes. Reevalua- de estudios sistematizados. Fuentes antropogénicas
tica) y punteado basófilo. ción en 6 meses con plombemia y hemograma.
Las especies inorgánicas dentro de las cadenas tróficas, están Existen miles de aplicaciones diferentes para este metal y sus
• Gastrointestinales: Pérdida de peso, constipación, dispepsia, Entre 10 y 19 µg/dl y ∂ ALA-D normal: Educación y prevención de constituidas por el propio Hg metal, el óxido de mercurio Hg0 derivados en la minería y la industria, siendo las principales
dolor abdominal (cólico saturnino) que cede a la compresión y riesgos ambientales con control/eliminación de la fuente de ex- y dos especies iónicas, el catión mercúrico Hg2+ y el mercurioso fuentes antropogénicas y donde el riesgo de exposición al mismo
no responde a antiespamódicos. posición. Notificación a las autoridades competentes. Reevalua- Hg22+, mientras que las especies orgánicas son habitualmente es más alto. En la agricultura, su uso es en menor forma, pero aun
ción en 3 meses con plombemia, ∂ ALA-D y hemograma. tres: el dimetilmercurio (CH3)2Hg, el metilmercurio CH3Hg+ y
• Neurológicos: Polineuropatía motora afectando a los cuatro así, continúa siendo importante. La forma mayormente emplea-
miembros, con debilidad muscular y disminución de la ve- Entre 20 y 44 µg/dl, niño asintomático: Educación y prevención de el fenilmercurio C6H5Hg+. da del mercurio es la metálica.
locidad de conducción en el electromiograma. Encefalopatía riesgos ambientales con control/eliminación de la fuente de ex- Fuentes Naturales Al igual que la contaminación por plomo, la generada por
plúmbica (delirium, hipertensión endocraneana, convulsión, posición. Notificación a las autoridades competentes. Repetir en
1 mes con plombemia y hemograma. Las fuentes primarias del mercurio son las rocas y los suelos. La mercurio en el medio ambiente ha sufrido un aumento en
estupor, coma).
erosión de rocas, erupciones volcánicas y evaporación del mer- forma drástica desde el comienzo de la revolución industrial,
• Cardiovascular: Hipertensión arterial. Iguales valores pero, ∂ ALA-D < a 20 pero > de 10 y niño asintomático
curio desde la tierra y el mar generan una distribución de modo debido probablemente a la combustión del carbón y de otros
idéntica conducta.
• Renal: Insuficiencia renal crónica, nefritis intersticial, protei- natural hacia los distintos medios, ya sea aéreo, acuático y te- combustibles fósiles, y a los usos en las diferentes industrias,
nuria leve. ≥ 45 con ∂ ALA-D< a 10 y/o niños sintomáticos: Tratamiento con rrestre. De esta manera, el mercurio entra en el ciclo con los se- antes mencionada. Las emisiones de mercurio a la atmósfera
438 439
1 _ INTOXICACIÓN POR PLOMO, MERCURIO Y CROMO 1 _ INTOXICACIÓN POR PLOMO, MERCURIO Y CROMO
están estimadas en unas 3.000 toneladas anuales.

Manifestaciones clínicas: nervioso central en el feto de forma irreversible produciendo
retraso del desarrollo, ceguera y parálisis cerebral severa.
Ciclo del Mercurio • Mercurio elemental: Bibliografía
El mercurio en la atmósfera sigue dos ciclos diferentes: uno don- La clínica varía de acuerdo a la vía de intoxicación. Diagnóstico
de circulan los vapores de mercurio metálico y otro, donde lo ha- Los niños pequeños que juegan en el piso tienen mayor posibili- • Prueba de escritura o prueba neurotoxicidad. Goldwater LJ. Mercury in the environmental. Scientific American 1971;
cen los compuestos de dimetilmercurio. dad de respirar vapores de mercurio, ya que este es más pesado • Hemograma, urea, creatinina, β2-microglobulina. 224: 15-21.
que el aire, por lo que tiende a situarse cerca del suelo. Jiménez Gómez A. Interacción del mercurio con los componentes de las
Los vapores de mercurio circulan a partir de los continentes hacia • Orina completa (proteinuria)
aguas residuales. Universidad Nacional de Colombia; 2005.
los océanos, producto de la degasificación de la corteza terres- Cuando se produce inhalación aguda de vapores de mercurio • Marcadores biológicos específicos:Mercurio en orina. Lauwers R. Principales sustancias inorgánicas y organicasmetalicas. En:
tre. El aporte más importante hacia la atmósfera proviene de la puede producirse tos, dificultad respiratoria y posteriormente
• Limite permisible: hasta 20 μg / litro. Lauwerys R. Toxicologia industrial e intoxicaciones profesionales. Version
evaporación terrestre del mercurio metal y del medio acuático. aparecer neumonitis y edema pulmonar. Pueden presentar ade-
española de la tercera edición de la obra original en lengua francésa
Luego retorna a la tierra a través de las lluvias. más náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal.
Tratamiento publicada por MASSON S.A; 1994.
El ciclo local del mercurio se basa en la teoría de la circulación de En la inhalación crónica, existe una primera fase de absorción, Lewis R. Metales. Edn: LaDou J. Medicina laboral y ambiental. 2ª. ed.
los compuestos mercurio y sus transformaciones. insidiosa, donde puede describirse astenia, insomnio, vértigo y Medidas Generales: Mexico: El manual moderno; 1999.
dolores generalizados y una segunda fase de intoxicación propia- • Alejarse de la fuente eliminando la exposición. Mohanty RC et al. Change in toxicity effects of mercury at static
El Hg en presencia de oxígeno, se transforma en Hg2+. El Hg2+se
mente dicha que se caracteriza por: concentration to Chlorella vulgaris with addition of organic sources. Acta
metila en aguas continentales. • Tratamiento de sostén y sintomático
Biol Hung 1993; 44: 211-22.
1- Temblor: Es el signo más característico. Suele iniciarse en la • En caso de ingestión: realizar lavado gástrico.
En los sistemas acuáticos, la metilación del mercurio puede pro- Pastor García A, Medica Escriche J. El Mercurio en el medio ambiente.
lengua, labios, párpados y dedos de las manos en forma de tem-
ducirse a través de la vía aeróbica o anaeróbica dando dimetil- • En caso de contacto directo: lavar la piel con abundante agua y Arbor 1989; 5212:5124.
blor fino. Tiende a ser intencional, por lo que dificulta el accionar
mercurio o metilmercurio. El dimetilmercurio es muy volátil e retirar las ropas contaminadas. Picazo Sánchez J, Fernández Vozmediano J. Fuentes naturales y
de movimientos finos, fácilmente objetivable ordenando que
insoluble en agua, por lo que pasa del medio acuático a la atmós- antropogénicas de los mercuriales.
trace una línea recta o una prueba de escritura. Desaparece con Medidas Específicas:
fera precipitando con la lluvia pudiéndose transformar en mer- Sanz-Gallen P, Nogué S. Intoxicación por metales. En: Morán Chorro
el sueño. Puede asociarse a ataxia, marcha cerebelosa y en raras
curio metálico o metilmercurio. Existen antídotos para compuestos inorgánicos como el BAL (Di- I, Baldirá Martinez J, Marruecos L, Nogué Xara S. Toxicología Clínica.
ocasiones nistagmus.
mercaprol): IM 3-4 mg/Kg/dosis cada 4 horas el 1° día, cada 6 hs el 2° Madrid: Grupo difusión; 2011.
Cuando el metilmercurio está libre en el agua, puede atravesar
2- Estomatitis mercurial: el síntoma principal es la sialorrea, pos- día, cada 8 hs el 3° día y cada 12 hs hasta completar al menos 5 días. Selikoff IJ. Hazards of mercury. Environmental Research 1971; 4: l-69.
las membranas biológicas con facilidad por lo que se incorpo-
teriormente gingivitis e incluso ulceraciones en la mucosa bucal. Servicio de Toxicologia del Hospital de Niños Sor María Ludovica de La
ra rápidamente a las cadenas tróficas acuáticas. Esta facilidad No existe antídoto específico para compuestos orgánicos.
Este cuadro puede ser precedido por nauseas, vómitos y diarrea. Plata. Protocolos de intoxicación por metales.
para atravesar las membranas lipídicas unida a su liposolu-
Los dientes pueden adquirir un color pardusco (diente mercurial de Control evolutivo:
bilidad y a su afinidad por los grupos sulfhidrilos de las pro-
Letuelle) y el paciente puede describir un sabor metálico.
teínas hace que el metilmercurio sea muy peligroso para los • Se debe realizar semestralmente examen neurológico, orina
seres vivos. 3 - Eretismo mercurial: Pueden aparecer trastornos psiquiátri- completa y mercurio en orina.
cos como tristeza, insomnio, depresión, irritabilidad, pérdida
Consideraciones generales de memoria, labilidad emocional y apatía. En casos severos se
ha descrito melancolía suicida, delirio, alucinaciones y psicosis
El mercurio se presenta en el ambiente de forma variable con
maníaco-depresiva. INTOXICACIÓN POR CROMO
respecto a su estado físico y químico (elemental / inorgánico /
orgánico). Sus propiedades toxicas varían en cada uno de ellos. 4 - Alteraciones renales: a nivel glomerular y tubular. Esta ne-
Los compuestos inorgánicos de Hg pueden ser sales (cloruro, fropatía puede presentarse con proteinuria que suele llegar a Consideraciones generales y usos Cuadro agudo
nitrato, sulfuro y acetato de mercurio) y óxidos de mercurio. El rango nefrótico, e incluso producir una insuficiencia renal grave.
El cromo es un metal duro, gris tenue utilizado en la síntesis Las exposiciones agudas a concentraciones elevadas de ácido
principal compuesto orgánico es el metilmercurio, siendo esta la 5 - Otras alteraciones:
de compuestos químicos. Presenta tres valencias: +2, +3, +6. El crómico y cromatos causan irritación ocular, nasal, faríngea y de
forma de mayor toxicidad, encontrándose en los alimentos como
Dermatitis, prurito, acrodinia, debilidad muscular, edema de principal uso es en platinados. También se utiliza en partes au- vías aéreas, pudiendo ocasionar ardor, epistaxis, tos y cuadros
pescados y mariscos contaminados.
plantas y palmas, piodermitis, y alopecia reversible con el cese tomotrices, aparatos domésticos, herramientas, fotograbados, graves de cuadros broncobstructivos.
El mercurio elemental (o metálico) se usa en instrumentos de de la exposición. curtiembres, pigmentos y conservadores en pinturas, coloran- La ingestión de los compuestos de cromo generan nauseas, vó-
precisión, fabricación de espejos, lámparas de bajo consumo,
• Mercurio Inorgánico: tes, textiles, caucho y tintas. mitos, dolor abdominal, diarrea, sed intensa y colapso cardio-
curtiembres, yacimientos mineros, fotografías y fotograbados,
vascular. Puede existir afectación hepática y renal, observándose
en farmacéutica y practicas odontológicas.Es un metal brillante Luego de la ingestión, las personas presentan síntomas gas-
de color gris plata que es líquido y muy volátil a temperatura am-
Mecanismo de acción y metabolismo oliguria, anuria y muerte por insuficiencia renal.
trointestinales debido al efecto corrosivo como dolor abdominal,
biente transformándose en vapor de mercurio. nauseas, vómitos, edema de labios, sialorrea, mucosa descama- Los compuestos de cromo pueden absorberse a través del tubo Cuadro crónico
da, hematemesis y diarrea sanguinolenta. digestivo, los pulmones y la piel. Las formas hexavalentes se ab-
A nivel:
El mercurio puede provocar intoxicación Con el correr de las horas puede aparecer alteración sistémica sorben con mayor facilidad que las trivalentes.
aguda, subaguda o crónica. persistiendo por días, teniendo al riñón como órgano diana pu- Estos compuestos son irritantes y dañan a las células uniéndose
Oftalmológico: Conjuntivitis, pérdida de agudeza visual, úlcera
de córnea, conjuntiva y parpados.
Las vías de entrada del mercurio al organismo son la vía respi- diendo generar necrosis tubular aguda o glomerulonefritis. a proteínas y ácidos nucleicos, siendo el ADN el más afectado,
ratoria (por inhalación), digestiva (ingestión), y la vía cutánea. imposibilitando así, el desarrollo celular. Algunos estudios con- Nasofaríngeo: Dolor, edema, alteración del olfato, rinitis y farin-
En intoxicaciones crónicas podemos encontrar acrodinia y pos-
cluyeron que los cromatos son mutágenos por el efecto directo gitis. Pueden evidenciarse epistaxis, úlceras, y perforaciones del
Se han descripto casos de intoxicación aguda con mercurio in- teriormente neuropatía.
sobre las bases de ADN. El cromo también tendría participación tabique nasal.
orgánico tras la ingesta de sales de mercurio, por inyecciones • Mercurio Orgánico:
accidentales o deliberadas de mercurio metálico y con la inha- en el metabolismo de lípidos e hidratos de carbono. Respiratorio: La inhalación crónica de polvos y humo de cromo
Su toxicidad puede presentarse tras un periodo de semanas a
lación de vapores de mercurio. Afortunadamente, la exposi- No se acumula en tejidos, aunque puede permanecer en pulmo- pueden provocar tos, dolor retroesternal y broncoespasmo.
meses causando cuadro de neurotoxicidad retardada donde se
ción accidental al mercurio de los termómetros, secundaria a
caracteriza el trastorno en la marcha y habla, temblores, con- nes. Se elimina principalmente por riñón. Dermatológico: dermatitis, ulceración que suele ser indolora y
la ingesta por parte de los niños, no conlleva un gran riesgo de
vulsiones, disminución del sensorio, parálisis y muerte. Pueden retardo en la cicatrización. Por lo general, no afecta piel sana, y
intoxicación, ya que las cantidades de mercurio absorbidas por
existir trastornos visuales, auditivos y del gusto. Manifestaciones clínicas suele producirse lesiones en zonas con heridas.
el tracto gastrointestinal, son insignificantes. Sin embargo, su
lenta evaporación puede ocasionar intoxicaciones severas por En el caso de las embarazadas, el metilmercurio atraviesa la Las manifestaciones clínicas por intoxicación con este metal El cromo +6 (hexavalente) se uniría a proteínas de la piel gene-
vía inhalatoria. barrera placentaria pudiendo generar lesión en el sistema pueden ser de carácter agudo y crónico. rando compuestos antígeno-anticuerpo, generando sensibiliza-
440 441
1 _ INTOXICACIÓN POR PLOMO, MERCURIO Y CROMO
ción cutánea y produciendo de esta forma cuadros de dermatosis.
Carcinógeno comprobado para el hombre, con mayor asociación

a compuestos hexavalentes (cromatos). Se lo relaciona a afec-
Bibliografía
tación de pulmón, nasofaringe y estómago. Carcinoma baso y
espinocelular en piel. Lauwers R. Principales sustancias inorgánicas y organicasmetalicas. En:
Lauwerys R. Toxicologia industrial e intoxicaciones profesionales. Version
Diagnóstico española de la tercera edición de la obra original en lengua francésa
Se han utilizado varios métodos para detectar cromo en el organis- publicada por MASSON S.A; 1994.
mo, sin que se pueda elegir uno como el mejor o el más adecuado: Lewis R. Metales. Edn: LaDou J. Medicina laboral y ambiental. 2ª. ed.
Mexico: El manual moderno; 1999.
Radiografía de tórax, espirometría y rinoscopia de ser necesario, Sanz-Gallen P, Nogué S. Intoxicación por metales. En: Morán Chorro
según hallazgos o sospecha clínica. I, Baldirá Martinez J, Marruecos L, Nogué Xara S. Toxicología Clínica.
Laboratorio: Madrid: Grupo difusión; 2011.
Servicio de Toxicologia del Hospital de Niños Sor María Ludovica de La
• Hepatograma
Plata. Protocolos de intoxicación por metales.
• Función renal Telles Mosquera J. Cromo en urgencias toxicológicas.
• Orina completa (proteinuria).
Marcadores Biológicos Específicos Nota del Autor Prof. Dr. Juan Reichenbach
• Cromo en orina: El Instituto de Sanimetría y Evaluación Sanitaria (Institute for
• Normal: menos de 3,5 µg/g de creatinina. Health Metrics and Evaluation (IHME). GBD Compare.Seattle,
WA: IHME, University of Washington) ha estimado que en 2013
• Límite permisible: hasta 30 µg / g de creatinina.
la exposición al plomo causó 853. 000 muertes debido a sus
efectos a largo plazo en la salud, y que la mayor carga correspon-
Tratamiento dió a los países de ingresos bajos y medianos.
Es de suma importancia evitar la fuente de exposición.
El Instituto estimó asimismo que la exposición al plomo fue res-
• En caso de contacto con piel y mucosas: ponsable del 9,3% de la carga mundial de discapacidad intelectual
• Retirar ropas contaminadas idiopática, del 4% de la carga mundial de cardiopatía isquémica,
NÚCLEO
y del 6,6% de la carga mundial de accidentes cerebrovasculares.
• En piel lavar con abundante agua y jabón
La OMS ha incluido el plomo dentro de una lista de diez productos
• En mucosas, lavar con abundante agua por varios minutos
químicos causantes de graves problemas de salud pública que exi-
SITUACIONES
• En caso de contacto ocular, lavar con abundante agua por arras- gen la intervención de los Estados Miembros para proteger la salud
tre de adentro hacia afuera y realizar consulta con oftalmología de los trabajadores, los niños y las mujeres en edad fecunda.
• En caso de inhalación: El mercurio pudo causar la locura y las continuas pérdidas de
CLÍNICAS
• Retirar al paciente del área contaminada memoria que sufría el físico Isaac Newton. Como otros tantos
científicos de su época, Newton soñaba con convertir el mer-
• Utilización de oxigeno de ser necesario
curio en oro y, mientras lo intentaba, se intoxicó. Sus síntomas
• Internación con control clínico y monitorización mínimo 24 hs. eran inequívocos: insomnio, agresividad, pérdida de apetito,
pérdida de memoria, sordera... Según revelan recientes análi-
• Considerar la utilización de broncodilatadores
sis forenses de sus cabellos, en el momento de su muerte había
• En caso de ingestión: acumulado en su cuerpo 73 ppm (partes por millón) de mer-
• Realizar lavado gástrico si la ingesta es importante, tenien- curio, frente a las 5 ppm que se considera “normal”. La mis-
do en cuenta que puede ser un producto con causticidad ele- ma suerte podría haber corrido el presidente norteamericano
vada y los peligros que conlleva colocar sonda nasogástrica Abraham Lincoln (1809-1865).que era medicado con “píldora
ante este tipo de productos azul” que se usaba para combatir la depresión. Iván el Terrible
de Rusia (1530-1584), por ejemplo, tomaba este elemento quí-
• Está contraindicado inducir el vómito
mico para tratar su sífilis. Y a Napoleón Bonaparte le receta-
Antídoto (quelante):
• EDTA Ca: Vía EV: 50mg/Kg/día diluido en dextrosa al 5% a pa-
ron calomel (cloruro de mercurio) a su llegada a Santa Helena,
donde estuvo exiliado. L
sar en 5 hs, durante 5 días.
Categoría
Antes de comenzar tratamiento, evaluar función renal.
El ácido ascórbico o Vitamina C podría favorecer la conversión

de compuestos hexavalentes en compuestos de menor toxicidad
como son los trivalentes.
Afecciones neurológicas
No hay estudios que hayan investigado los efectos de la ex- y oftalmológicas
posición al cromo en niños. Sin embargo, es probable que los
niños que viven en zonas con desechos peligrosos o basurales
a cielo abierto sufran efectos similares a los observados en
adultos. No se sabe si los niños son más susceptibles que los
adultos a los efectos del cromo.
442 443
1
CEFALEA Y OTALGIA RECURRENTE

Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata
Dra. Graciela Battista Jefa de Servicio de Consultorio externo Hospital Sor María
Ludovica. Docente Cátedra de Pediatría B de la Facultad de Medicina de la UNLP
Dra. Mabel Raguso, revisora

Odontóloga. Titular de la Cátedra de Laboratorio de la Carrera de Especialización
en Ortodoncia, Facultad de Odontología de la UNLP
contacto como un vaso pueden provocar un ataque. Los ataques

Situación clínica
son referidos como calambrazos eléctricos punzantes o como si
Mariela de 9 años de edad comienza hace aproximadamente 6 les hubieran dado un disparo
meses con cefalea iterativa y otalgia izquierda, los episodios se
repiten a diario, cediendo parcialmente a la analgesia, (ibupro- CONSULTA ODONTOLÓGICA:
feno o paracetamol).
Se recibe la paciente y a la inspección clínica se detectan con-
En el último mes fueron más intensos, por lo que se realizaron tactos prematuros a nivel molar lo que hace que se dificulten las
un hemograma que fue normal y una radiografía de senos pa- trayectorias condilares en los distintos movimientos que realiza
ranasales, que demostró la presencia de una sinusitis frontal y la mandíbula tanto en la masticación como en el lenguaje, con
maxilar. una notoria protrusión mandibular y un estrechamiento a nivel
Se le realiza tratamiento específico, mejorando solo la sinto- de pre-maxila superior, lo que lleva la oclusión borde a borde.
matología respiratoria alta, no cediendo la otalgia ni la cefalea
En el examen de la articulación temporomaxilar se realizan los
intensa e iterativa.
movimientos habituales, presentando salto y ruido articular iz-
Se agregan mareos y bruxismo con dolor a nivel de la articu- quierdo y apertura en dos tiempos. Se observa, además, una in-
lación temporomaxilar izquierda, irradiado a oído y molares del terposición lingual en los sectores laterales lo que genera ano-
mismo lado. malías dentarias individuales.
Se realiza interconsulta con el servicio de Neurología y de Odon- Se indica radiografía panorámica, la que muestra las fosas nasa-
topediatría, con el diagnóstico presuntivo de Neuralgia del trigé- les ocupadas y la vía aérea levemente estrecha, restos de piezas
mino y/o Disfunción temporomaxilar. temporarias y falta de espacio para los caninos superiores.
Se indica inicialmente ajuste oclusal (para lograr que todas las

En la consulta neurológica se descarta la piezas dentarias por medio de desgaste logren ocluir con su an-
neuralgia del trigémino. tagonista), ya que los únicos puntos de contacto existentes son a
En esta entidad el dolor es súbito, intermitente agudo y pun- nivel de los primeros molares y en los bordes incisales por mesial
zante. Suele ser desencadenado por vibración o contacto con la de los incisivos centrales superiores.
mejilla, cepillarse los dientes, comer, hablar, o estar expuesto al Posteriormente tratamientos de ortopedia funcional (es el que
viento. utiliza el crecimiento y las funciones orales) en la primera etapa.
Los episodios de dolor pueden darse de forma paroxística o
Tratamiento mecánico (es el que utiliza las fuerza biofísicas
repentina.
para lograr movimiento dentario) en segunda etapa y Fonoau-
Cierto número de pacientes desarrollan neuralgia del trigémino diología para la reeducación oral.
a través de un canal en las raíces dentales y pueden ir repetida-
mente al dentista porque el dolor se irradia a los dientes. Las
extracciones no ayudan puesto que el dolor se origina en el ner-
vio trigémino y no en un nervio individual de los dientes. Debido
a este problema acaban sin tratamiento durante mucho tiempo
antes de recibir un diagnóstico correcto.
Para describir la sensación de dolor, los pacientes señalan un

área de la cara que actúa como desencadenante, tan sensible que
el mero contacto con corrientes de aire puede desencadenar un
episodio de dolor.
Esto afecta a su estilo de vida puesto que el episodio lo pueden

poner en marcha actividades comunes de la vida diaria de los
pacientes, como el cepillado dental. Los vientos suaves tanto
cálidos como húmedos, climas ventosos o incluso el más ligero
444 445
1 _ CEFALEA Y OTALGIA RECURRENTE 2
Comentario
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
EN LA INFANCIA
La detección pediátrica y su oportuna derivación a Odontología,
permitió llegar a un diagnóstico adecuado y temprano, para la
asistencia integral del niño.
De esta manera se optimiza el trabajo y no se somete al pacien-

te a excesivas consultas y prácticas que demoran el tratamiento
definitivo.
Hospital Zonal General de Agudos Mi Pueblo de Florencio Varela. Residencia de Pediatría
Síntomas como cefaleas, otalgias y sinusitis maxilares recu-
rrentes y de difícil tratamiento, sugieren realizar seguimiento
Dra. Yanina Ibel Lagala Residente de 3° año de Clínica Pediátrica
multidisciplinario.
Dra. Daniela Yael Losardo / Dra. Erika Karina Moreno / Dra. Ana Carolina Peñaloza Almaraz
En este caso se realiza interconsulta a neurología y a odontología Residentes de 4° año de Clínica Pediátrica
para poder arribar al diagnóstico. Dr. Cristian Fernando Olivera Residente de 2° año de Clínica Pediátrica
El odontólogo al recibir un paciente con estas características
Dra. Justina Salvatierra Residente de 1° año de Clínica Pediátrica
sospechó el diagnóstico de disfunción temporomaxilar, oclusión
y/o hábitos.
Dra. Cecilia Mariela Santolín, revisora
Especialista jerarquizada en Clínica Pediátrica. Médica Asistente de sala de internación.
Hábito: acción que se repite igual en tiempo intensidad y fre- Instructora de residentes de Pediatría
cuencia, ejemplo: mordisqueo labial, succión digital.
Se trata pues de una niña con disfunción de la articulación tem-

poromaxilar, con síntomas crónicos de otalgia y cefaleas.
Nota del autor Situación Clinica

Figura 1. Estructura del ojo humano.
La derivación fue oportuna en el Consultorio externo del Hos- Pablo, de 3 años, consulta a su pediatra de cabecera traído
pital, pero Mariela llevaba meses de displacer. Cabría valorar el por su madre, quien nota que desde hace un tiempo “se le
acceso de la niña al sistema de salud y la calidad de la atención desvía el ojo”.
previa recibida. Este es un problema a evaluar en el primer nivel
Fotografías 1, 2 y 3 RNT AEG. Sano. Vacunas completas.
de atención. Las afecciones odontológicas son prevalentes en ni-
ños que no consultan aún con secuelas (caries, maloclusión). La Con antecedente familiar de miopía en la familia paterna (2 tíos).
profilaxis y la anticipación se imponen en la salud bucal infantil.
Al preguntar sobre las costumbres del niño, la madre explica que
mira la TV y dibuja sobre el papel de muy cerca. Al cubrir el ojo
derecho, refiere ver bien con el ojo izquierdo. Al cubrir el ojo iz-
quierdo, se desvía convergentemente el ojo derecho.
Se decide interconsulta con oftalmología para evaluación y diag-

nóstico de ambliopía y su causa.
Comentario
Bibliografía
La visión es una función sensorial evolutiva. Como sentido, faci- Tabla I: Terminología en Oftalmología.
lita el desarrollo motor y el intelectual; el lenguaje, el aprendizaje
Gregoret J et al. Diagnóstico de alteraciones de ATM. Madrid; 2013. y la relación del niño con el medio que lo rodea. Acomodación Proceso mediante el cual el cristalino
Quiros Álvarez O. Aplicaciones clínicas en Ortodoncia Interseptiva. 2015. se vuelve más convexo para enfocar
Si bien el recién nacido puede ver y, de hecho, demuestra interés objetos cercanos. Asociada a la conver-
cuando recibe un estímulo apropiado, como lo es un rostro hu- gencia.
Rx Panorámica
mano, la mayoría de sus funciones visuales están disminuidas y
requieren un lapso considerable para completar su crecimiento Ambliopía Reducción de la visión por falta de
estimulación visual adecuada durante el
y desarrollo.
período crítico de desarrollo visual.
Los errores refractarios presentes en el neonato, alcanzarán la
normalidad mediante el proceso de emetropización alrededor de Anisometría Diferencia significativa entre los errores
los 7 años. Viéndose influida por los factores hereditarios, étni-
de refracción de ambos ojos.
cos y ambientales. Astigmatismo Diferencias en la potencia de refracción
Prevenir las enfermedades es una tarea indiscutible de éste siglo de los diferentes meridianos del ojo. Si
y los próximos. Lo ideal en esta área, sería el control de aparato es significativa produce visión borrosa.
oculomotor por el oftalmólogo pediatra. Como esto no suele ser Dirección de ambos ojos hacia dentro
Convergencia
posible en nuestro país, es responsabilidad del clínico pediatra para evitar la diplopía en la visión de
y del equipo de salud, por lo cual es lógico que se implementen objetos cercanos.
los medios necesarios para valorar la normalidad y detectar en
forma precoz la patología. Daltonismo Ceguera total a los colores.
Para comenzar a hablar de oftalmología pediátrica deberíamos Diplopía Visión doble.

Rx de perfil. recordar la estructura del ojo (ver figura 1) y conocer los término
Discromatopsias Alteraciones de la visión de los colores.
con los cuales nos podemos encontrar (ver tabla I).
446 447
2 _ EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA EN LA INFANCIA 2 _ EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA EN LA INFANCIA
Reflejo corneal Para diferenciarlo de un estrabismo verdadero lo fundamental

Emétrope Ojo sin defecto de refracción 5 años Se usa la tabla de Snellen, que contiene letras
es la experiencia del médico y la exploración de los reflejos cor-
Ojos mal alineados. Se trata de un test orientativo para evaluar el paralelismo de los “E” de distintos tamaños y posiciones para
Estrabismo neales. Al hacer mirar al niño un punto de luz, en el caso de los
globos oculares. Reflejo que se produce ante cualquier estímu- una distancia de 3 metros. Se le debe pedir al
Foria Desviación ocular latente controlada lo que actúa sobre la córnea y provoca el cierre palpebral. Es un niño que identifique en qué dirección apun- pseudoestrabismos el reflejo luminoso quedará en el centro de la
por la fusión. reflejo de defensa, cuya vía aferente corresponde a la rama oftál- tan las tres “patitas” de la “E”. La letra más pupila de ambos ojos, mientras que en un estrabismo real la luz
mica del trigémino y la eferente al facial. pequeña que el niño identifica correctamente queda centrada en un ojo y desviada en el otro.
Fusión Capacidad del cerebro para percibir una marca su agudeza visual.
sola imagen tridimensional a partir de Reflejo de fijación y seguimiento Resumiendo siempre que como pediatras nos veamos enfren-
las percibidas por ambos ojos. Finalizada la consulta y pertinente evaluación sabremos definir
Es la forma de evaluar la agudeza visual y la alineación de los ejes tados a un paciente, debemos incluir la evaluación oftalmológica
extraños. la necesidad o no de solicitar la evaluación por el oftalmólogo pe-
oculares en los lactantes. teniendo en cuenta los datos aportados en la tabla IV y haciendo
La imagen de los objetos se forma detrás diatra. Ver tabla III.
Hipermetropía la respectiva derivación de ser necesario.
Se analiza la capacidad de fijar la mirada de uno y otro ojo en un
de la retina con el ojo en situación de
reposo (sin acomodación). Problemas en objeto o estímulo luminoso y su capacidad de seguirlo mientras
se desplaza en el campo visual. Tabla III. Indicaciones para derivación a un oftalmólogo
visión lejana.
pediátrico. Tabla IV. Exámenes de rutina en niños sanos, motivo de
Se recomienda a partir de la octava semana de vida, realizarlo
Leucocoria Reflejo pupilar blanco. derivación a especialista Oftalmo – Pediatra.
sobre el regazo de su madre, iniciar con ambos ojos destapados Indicación Ejemplos específicos
Miopía La imagen de los objetos lejanos se y luego ocluir uno y evaluar cada ojo por separado. Un signo de
forma delante de la retina. Da problemas mala visión en el ojo es el rechazo del niño a ser evaluado cuando Edad Método Requiere derivación
en la visión de lejos. Factores de riesgo Prematuréz (PN <1500 gr o EG <30
se tapa el ojo contralateral.
semanas)
RN - Reflejo rojo Anormal o asimétrico
Ortoforia Alineación ocular ideal. Se considera normal cuando la fijación es central, fija y mantenida.
Retinopatía del prematuro 3 meses Exámen de la pupila Asimétrico
Prueba de Prueba diagnóstica de estrabismo. In- Prueba de oclusión / desoclusión (Cover test simple) Inspección externa Anormalidad
RCIU, complicaciones perinatales
oclusión terrumpe la fusión y pone en evidencia estructural
Es una prueba que consiste en la oclusión de un ojo, para determi-
forias. Patología neurológica o del
nar la existencia de un estrabismo manifiesto (tropías), que está
desarrollo 6 meses Reflejo rojo Anormal o asimétrico
Reflejo corneal Debe ser simétrico y centrado en la presente en condiciones de binocularidad, al romperse el mecanis-
1 año Reflejo corneal Asimétrico
pupila. Su desviación y asimetría es mo normal de fusión propio de la visión binocular. Los estrabismos Artritis idiopática juvenil, enferme-
Prueba de oclusión Anormal
característica del estrabismo. latentes aparecen al romperse ese mecanismo de fusión (es decir dad tiroidea, anomalía craneofacial,
Fijación y seguimiento Anormal
que se evidencian con esta prueba). diabetes, uso de corticoides crónico,
Reflejo rojo La reflexión de la luz en la retina, roja Inspección Anormalidad
sospecha de abuso
brillante en los ojos normales. Evaluación de la agudeza visual estructural
Supresión Capacidad del cerebro para ignorar las Se realizará a partir del mes de vida del niño, teniendo en cuenta Antecedentes Retinoblastoma, catarata, glaucoma,
3 años Agudeza visual 20/50 o peor o 2 líneas
imágenes procedentes de un ojo mal la edad de diferentes maneras: ver en tabla II. familiares de estrabismo, anemia, etc.
entre ambos ojos (tabla
alineado o con imagen borrosa. enfermedades que
de Snellen)
causen o estén
Desviación ocular manifiesta que no Reflejo rojo Anormal o asimétrico
Tropía Tabla II: Evaluación de agudeza visual. asociadas con
puede ser controlada. Reflejo corneal Anormal o asimétrico
problemas visuales
Estereopsis Anormal
1 mes Sigue la luz, reflejo pupilar presente, sigue Inspección Anormalidad
objetos. Signos o síntomas Falta de fijación o de interacción
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA: de problemas visual, ptosis, anormalidades pu-
estructural
¿Qué y cuándo hacerla? 3 meses visuales o datos pilares, nistagmus, epifora, guiño o
Fija la mirada, sonrisa social, visualmente 5 años Agudeza visual 20/30 peor
de observación de pestañeo frecuente, tortícolis, pro-
El examen oftalmológico básico deberá estar incluido desde la muy alerta. Reflejo rojo Anormal o asimétrico
familiares blemas de aprendizaje, dislexia, etc.
primera consulta. Reflejo corneal Anormal o asimétrico
6 meses Toma objetos. Estereopsis Anormal
Anamnesis Inspección Anormalidad
Es importante indagar la historia familiar de problemas vi- 12 meses Reconoce personas. Existen situaciones comunes que en sí mismas no se consideran estructura
suales, y/o discapacidades asociadas o no a patologías oculares patológicas, y que suelen ser motivo de consulta, y son el estra-
propias del paciente. 24 meses Se desplaza por el espacio, reconoce objetos,
bismo funcional y el pseudo estrabismo. Cada 1 o Examen oftalmológico Si la visión es < 20/30 o
figuras. Si el niño es capaz de reconocer y Estrabismo funcional en recién nacidos: Algunos recién nacidos
2 años completo. Agudeza la diferencia entre los
Inspección luego visual. ojos es > a 2 líneas de la
nombrar objetos familiares a dos metros, se mueven de manera independiente cada ojo durante las primeras
Detectar afecciones macroscópicas que generen procesos am- puede descartar la existencia de un déficit de los 5 tabla Snellen
semanas de vida. Es lo que se conoce como estrabismo funcional
grave de agudeza visual. Se debe explorar un años
bliopizantes relacionados con la formación de las imágenes tales y se corrige por sí sólo a partir de los 4 a 6 primeros meses de
como: afecciones en los párpados, alteración de la transparencia ojo por vez. vida. Se debe a una inmadurez del nervio óptico. Cuando el es-
corneal, leucocorias, alteraciones del largo axial (glaucoma con- trabismo es temporal, los ojos convergen hacia el interior o giran
génito, ROP). Conducto lagrimal (presencia de secreción). Hiper
3-4 años Evaluación en consultorio del pediatra con las hacia afuera, pero nunca van de arriba a abajo o viceversa.
o hipotelorismo. figuras del test Pigassou. Se evalúa la visión en Nota del autor
Pseudoestrabismos: Se trata de una situación en la que los pro-
cada ojo por separado. El hecho de que el niño
Reflejo rojo pios ojos o los tejidos de alrededor simulan un estrabismo dando Excelente síntesis. Pediatría en Red nos interpela acerca de nuestras
se ponga molesto cuando se le tapa un ojo es
sospechoso que ese ojo tenga una disminución la impresión de que uno de los ojos se desvía, aunque realmente competencias en la atención de nuestros hijos. En un examen escolar
Debe ser realizado por el médico pediatra desde la primera con- están alineados. La causa más frecuente de falso estrabismo es
de la agudeza visual, si bien hay niños que sin las alteraciones odontológicas y oftalmológicas son las prevalentes
sulta. Permite detectar opacidades en el eje visual, anisometro- la base de la nariz ancha, típico de niños pequeños. Consiste en
tener problema alguno les molesta igual. En es- y nuestros sistemas de capacitación de Grado y Postgrado enuncian
pías y anormalidades en la retina. Se considera normal cuando el una disposición particular de la cara del niño con ojos más bien
tos casos, es mejor evaluar la visión binocular
color, brillo y tamaño de ambos reflejos son simétricos. Puede separados, y el puente de la nariz todavía plano, originando un sin confirmar si somos capaces de ocuparnos de la salud visual. Es
mostrando al niño las figuras de Pigassou.
ser realizado con el oftalmoscopio o con el otoscopio. repliegue cutáneo (epicantus). un comienzo.
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2 _ EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA EN LA INFANCIA
Bibliografía
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NÚCLEO
SITUACIONES
CLÍNICAS
Misceláneas
450 451
1
LA CLÍNICA INTEGRAL ES EL FUTURO
Prof. Dr. Juan Reichenbach

Autor de Pediatría en Red
Juliana reducción de tecnología más compleja.
Este comportamiento paradójico de la mortalidad infantil en

Juliana, de 6 meses, padece una bronquiolitis aguda.
nuestro país expresa el predominio de acciones curativas de
Fue un RN Pret. PEG, con distress neonatal. Está mal vacunada. mayor complejidad y muestra la posibilidad de lograr un im-
Su madre es una adolescente de 17 años con ETS. No tiene acceso pacto importante de reducción de la mortalidad por IRB con
sanitario ni médico de cabecera. acciones preventivas o curativas de complejidad baja o me-
Desde hace 48 hs tiene dificultad para tomar la teta y no ha dor- diana a través de cambios en la modalidad y organización de
mido por la dificultad respiratoria creciente. la atención infantil.
Es la tercera consulta de su madre en establecimientos asisten- Las infecciones respiratorias son la primera causa de consulta por
ciales de salud por este episodio agudo. Esta vez es en la emer- enfermedad en niños menores de 5 años en todo el mundo.
gencia de un Hospital de alta complejidad, alejado de su casa.
Numerosas investigaciones epidemiológicas han demostrado
Desde hace 24 hs tiene criterios de internación.
que por lo menos 60% de los niños menores de un año padecen
Las infecciones respiratorias agudas constituyen el principal una infección respiratoria antes de su primer cumpleaños.
problema de salud en los niños de 0 a 5 años.
15% de estos episodios son de magnitud suficiente como para
Estas patologías son responsable de aproximadamente el 50% producir dificultad respiratoria y requerir tratamiento en la
de las internaciones y del 70% de las consultas ambulatorias y de emergencia pediátrica.
emergencias, durante la época invernal, y constituyen la primera
Esta proporción es mucho más alta en niños menores de un año
causa de mortalidad postneonatal reducible en nuestra provincia
que han nacido con bajo peso (menos de 2500 gramos), 1% de los
y el país.
lactantes enfermos necesitan ser internados por Bronquiolitis
La mayor parte de los casos son producidos por el virus sincicial durante su primer año de vida.
respiratorio.
Hemos observado el uso frecuente de medicación inefectiva (ja-
En los niños menores de 2 años la bronquiolitis es la más fre- rabes), uso exagerado de antibióticos y empleo muchas veces
cuente de las IRA baja. tardío o en dosis inadecuadas de medicación efectiva.
Estudios epidemiológicos han demostrado que una importante Ausencia de seguimiento longitudinal de los casos en un proceso
proporción de las muertes que se producen son debidas a fallas de atención inadecuado por cortes transversales.
en el proceso de atención tanto en el primer nivel, como en las
Guardias pediátricas de los hospitales. No consideración de factores de riesgo (edad del niño, bajo peso
al nacer, desnutrición, episodios previos).
Las patologías que se relacionan a la mortalidad infantil por IRB
en la casi totalidad de los casos son bronquiolitis y neumonías. Subestimación de la gravedad de la enfermedad actual con la
consecuencia de internaciones tardías y agravamiento evitable
Las infecciones respiratorias constituyen luego de las malforma-
ciones congénitas la principal causa de mortalidad post-neonatal Atención despersonalizada del paciente.
en nuestro país. No consideración de factores de riesgo social. (Edad de la madre,
Una proporción elevada de estos lactantes habían sido aten- alfabetización, hábitat del niño, accesibilidad a los servicios).
didos por los servicios de salud en los días previos a su muerte. Falta de acciones preventivas previas a la enfermedad actual
Aún la frecuencia de muertes por esta condición permanece (falta de seguimiento del niño, vacunación incompleta, pérdida
elevada. de la lactancia materna).
Constituye una de las causas de mayor importancia de morta- Fallas en la vinculación de las familias con el sistema de salud.
lidad reducible por acciones preventivas o curativas, con una
Falta de interrelación entre los diferentes niveles de atención.
intervención oportuna y con tecnología de complejidad sim-
(Hospitales y centros de salud).
ple o mediana existente hoy en las instituciones de salud de
nuestro país. Los comentarios acerca de Juliana son innecesarios.
Una adecuada y racional educación, promoción, prevención y Si no se alimenta y no duerme, sin score ni medición de Oxí-
asistencia evitaría muertes y secuelas irreparables geno, requiere internación, sin obviar los factores de riesgo
del huésped y del entorno.
El decremento de la mortalidad por IRB ha sido muy inferior
al observado por las causas perinatales, que requieren para su La evaluación clínica inicial decide el futuro de Juliana. Solo eso.
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1 _ LA CLÍNICA INTEGRAL ES EL FUTURO 1 _ LA CLÍNICA INTEGRAL ES EL FUTURO
Y la actitud humanitaria .Y la equidad. Y las políticas públicas superiores, a lo que se agrega evolutivamente la referida tor- e hipereosinofilia (28.000 glóbulos blancos/mm3, con 58% de eosi-
destinadas a cumplir con un derecho inicial. El de estar sano y tícolis derecha, anorexia, fiebre persistente de 38,5-39 y signos nófilos, 8,9% de hemoglobina y plaquetas normales).
ser feliz. inequívocos de dolor.
Luego de descartarse afecciones hematológicas (se pensó en una
En el examen físico se corroboran los datos consignados y se observa leucemia eosinofílica y se realizó una punción de médula ósea en
Fermín el tímpano congestivo, protruido, con francos signos de infección. el servicio) me es derivada a clínica médica.
Fermín es derivado desde un CAPS, donde no tiene pediatra de
El examen general revela afectación general, con signos de adel- Una adecuada anamnesis nos alerta sobre la cronicidad del pro-
cabecera, con diagnóstico de síndrome bronquiolítico que, se re-
gazamiento, irritabilidad y rechazo alimentario. El hemograma ceso, la presencia de perros y gatos y el antecedente de una ra-
fiere, padece desde hace 45 días.
de derivación muestra claros signos de infección bacteriana. La diografía de tórax con un infiltrado intersticial errático.
En el momento de la consulta tenía dos meses de edad. Según su eritrosedimentación es acelerada.
Al examen físico se detecta hepatoesplenomegalia.
madre presenta respiración «ruidosa» desde el nacimiento, que
Reflexionamos en el consultorio de Admisión del Hospital de Ni-
se acentúa cuando el niño se alimenta. No presenta cambios de Con un criterio epidemiológico sospechamos infestación por to-
ños “Sor María Ludovica” de La Plata, con los residentes.
coloración de la piel. xocara, que es comprobada por ELISA.
En este paciente es necesario descartar la posibilidad de una
El llanto es normal. No presentó fiebre ni dificultad respiratoria im- Las hipereosinofilias no son frecuentes en pediatría.
otoantritis por contiguidad a una otitis media supurada que ex-
portante. No refiere antecedentes perinatológicos de importancia. Las causas parasitarias predominan sobre las hematológicas.
plique la presencia de la tortícolis inflamatoria.
Examen físico: lactante eutrófico, con buena coloración de piel (Triquinosis y Toxocariasis).
Obviamente, se impone la necesidad de confirmar el compromiso
y mucosas, hemodinámicamente compensado. Aparato cardio- El clínico pediatra no debe rehuir su responsabilidad mediante
del antro mastoideo o de las estructuras óseas cercanas con radiolo-
vascular: ambos ruidos normales en los cuatro focos, silencios derivaciones a subespecialistas, sin análisis previo.
gía convencional, tomografía computada o resonancia magnética.
libres. Aparato respiratorio: buena entrada de aire en ambos
campos. No se auscultan ruidos agregados. Estridor inspiratorio. Se debe descartar la posibilidad de subluxación atloidoaxoidea. La evaluación del entorno es trascendente en la toma de decisiones.
Resto del examen físico sin particularidades. Un ambiente desfavorable nos obliga a pensar en la cotidianeidad,
La punción lumbar debe realizarse para descartar el diagnóstico no en diagnósticos exóticos. Claro que para ello hay que conocer las
El signo guión en este paciente es el estridor. El paciente presen- de meningoencefalitis supurada. condiciones habitacionales y ambientales de nuestros hijos.
ta estridor desde el nacimiento según referencias de la madre,
Es necesario realizar pancultivos para identificar la etiología y la
sin antecedentes de traumatismo en el parto, ni de alteraciones
conducta antibiótica definitiva. Julio
del llanto (parálisis de cuerdas vocales).
Se observará cuidadosamente al paciente, dada la posibilidad de Julio de 3 años de edad es derivado de un hospital del interior
El diagnóstico más probable es el de laringomalacia. del país con diagnóstico de neumopatía bacteriana persistente.
focos sépticos locales o a distancia.
La laringomalacia es la anomalía congénita más frecuente de Recibió diez días de medicación endovenosa con Penicilina a do-
En el referido caso una rápida conducta antibiótica por el lapso de
la laringe. No se han comunicado malformaciones anatómicas sis adecuada, por sospecha de neumonía aguda de la comunidad.
21 días, por vía oral condujo a una evidente mejoría y curación,
groseras. En esta entidad el cartílago laríngeo es blando y los La madre refiere episodio brusco de tos en acceso y cianosis, en
con remisión precoz de la sintomatología descripta.
pliegues aritenoepiglóticos se introducen en la glotis durante la perfecto estado de salud, tres días antes del ingreso al hospital de
inspiración. No se cultivaron gérmenes en ninguno de los cultivos obtenidos. donde es referido. Se sospecha infección bacteriana secundaria a
(Sangre, líquido cefalorraquídeo, orina, oído medio, materia fecal). aspiración de cuerpo extraño.
Se ha postulado como causa de la misma: trastornos de la forma-
ción del cartílago, deficiencias nutritivas y desarrollo anormal. La punción lumbar fue normal y no se demostraron lesiones Se le realiza endoscopía, extrayéndose una tapita plástica de la-
óseas en las imágenes obtenidas. picera. Una adecuada anamnesis hubiera anticipado el diagnós-
La laringomalacia suele manifestarse clínicamente en el térmi-
no de los diez primeros días de vida. El cuadro inicial es el de un La tortícolis de evolución aguda es condicionada a menudo por tico y evitado las complicaciones.
estridor inspiratorio intermitente, que disminuye con la exten- procesos inflamatorios locales que irritan los músculos cervica- La anamnesis adecuada es la puerta de entrada al proceso diagnós-
sión del cuello y el decúbito ventral y empeora con la agitación. les, nervios o vértebras. tico. No se sustituye la clínica ampliada, integral, con enchufes.
El llanto es normal y no presenta cianosis. Pueden presentarse
“El abdomen agudo se empieza a revisar por el tórax”. La postura del cuello resulta del espasmo unilateral del esterno-
trastornos deglutorios, y el distress respiratorio es raro.
cleidomastoideo con el occipucio rotado hacia el lado afectado y Lisandro
La paciente fue derivada por abdomen agudo con masa abdo-
El diagnóstico se sospecha por la anamnesis y la clínica y se con- el mentón hacia el lado contralateral. Lisandro, es un lactante de 2 meses de edad, con controles ade-
minal simple, por lo que se sugería completar el examen con
firma por laringoscopía. cuados para su edad.
US y TAC. Cuando se descarta la etiología traumática o congénita debe pen-
El tratamiento es de sostén, pues por lo general los síntomas sarse en las causas más frecuentes. Consulta por cuadro de síndrome bronquiolítico moderado que
Hay hallazgos semiológicos que definen el diagnóstico.
desaparecen hacia los 18 a 24 meses de vida. luego de tres días requiere internación. Se observa conjuntivitis
Ellas son: infecciones respiratorias altas, sinusitis, otomastoiditis,
Los métodos de imágenes NO pueden reemplazar el buen cri- bilateral persistente.
EL DIAGNOSTICO ES CLINICO. Los sistemas de formación de adenitis cervicales, abscesos retrofaríngeos y celulitis bacterianas.
terio clínico.
grado y de postgrado deben alertar. Más rara es la subluxación de la articulación atloideo-axoidea. La imagen radiológica de tórax muestra una neumonitis inespe-
Evaluemos las formas clínicas de presentación de las neumonías. cífica bilateral.
Los niños que padecen tortícolis inflamatoria deben ser cuida-
Lucas Síndrome de consolidación neumónica típicamente, síndrome dosamente evaluados para descartar infecciones otorrinolarin- En la anamnesis del ingreso la madre refiere que el lactante pa-
Paciente de 13 años de edad, que es derivado desde un Hospital meníngeo sin meningitis, abdomen agudo como en el caso rese- gológicas ocultas. dece tos y conjuntivitis y que permaneció polimedicado desde el
del interior de la provincia al Hospital de Niños de La Plata “Sor ñado, tórax agudo por compromiso pleural y síndrome bronquio- nacimiento.
La tomografía computada y la resonancia magnética serán útiles
María Ludovica” con diagnóstico de abdomen agudo con “masa lítico en los lactantes.
para descartar complicaciones óseas o del sistema nervioso central. Nació por vía vaginal y el flujo persistente de la madre es previo
abdominal”. Concurre con la siguiente RX de abdomen de pie,
Formemos el capital humano para nuestro contexto. al nacimiento.
para diagnóstico y eventual cirugía ante la presunción diagnósti- La tortícolis adquirida no es común en pediatría. Cabe descar-
ca de apendicitis aguda. tar aparte de las causas inflamatorias, las idiopáticas, la tortícolis
Marcos benigna, las causas musculares, neurológicas y oftalmológicas.
Se confirmó el diagnóstico de infección por Chlamydia trachomatis.
Al ingreso presenta dolor abdominal intenso, con fiebre de 39°, La VDRL y el HIV fueron negativos.
Marcos es un lactante de 7 meses de edad, que es traído a la con-
defensa abdominal y contractura muscular, predominante en
flanco derecho, lo que dificulta la palpación abdominal. Se en-
sulta por fiebre, decaimiento general y tortícolis. Es derivado de Olga El diagnóstico debería haberse hecho en el período antenatal,
otra institución luego de 10 días de evolución con los síntomas con la sospecha por una correcta anamnesis y exámenes adecua-
cuentra taquipneico y febril y con disminución de la entrada de Olga es una niña de 2 años de edad derivada al servicio de hemato-
referidos, sin tratamiento. dos a la madre.
aire en la base pulmonar derecha. Se solicita Radiografía de Tórax logía de nuestro hospital, desde un CAPS municipal por un ex resi-
donde se observa neumonía de lóbulo inferior homolateral. Comienza con infección presumiblemente viral de vías aéreas dente de la institución, por presentar palidez, distensión abdominal Un correcto seguimiento de la madre durante el embarazo anti-
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1 _ LA CLÍNICA INTEGRAL ES EL FUTURO 1 _ LA CLÍNICA INTEGRAL ES EL FUTURO
cipa vidas, evita morbimortalidad. El trabajo interdisciplinario, NO es una buena práctica adecuarse a los mandatos mediáticos 7.000 gr: Eutrófica. Diuresis: 0,7 cc/Kg/hora, Tensión arterial: do a las axilas y dorso, en donde es más intenso. Se debería a una
la participación de las familias y de la comunidad organizada es de la industria exultante de la enfermedad. 80/50 mm.Hg. Afebril. disparidad de tamaño entre el tronco y las ramas pulmonares, esto
más trascendente que las unidades más complejas del orbe. genera una turbulencia en esta bifurcación a partir del nacimiento,
Exámenes complementarios: Urea 0,70gr/L, Hto 28%, Na
Nicolás 116mEq/L, K3,2 mEq/L, Ca 7,8 mEq/L. Sedimento urinario: pro-
cuando el niño recibe la mitad del débito cardíaco por esta arteria.
Pedro Niño de 16 meses de edad que ingresa derivado de una localidad del teinuria+, leucocitos escasos. Punción lumbar (de derivación)
Se manifiesta en los recién nacidos (prematuros después de la pri-
mera semana de vida) y persiste hasta los 6 a 8 meses
Niño de 4 años de edad ingresa derivado de la provincia de Jujuy. interior; con fiebre de 5 días de evolución y decaimiento general. líquido cefalorraquídeo: claro, 20 elementos/mm3, glucorraquia
El motivo de la internación es para estudiar cuadros recurrentes 0,45 gr/L, resto normal. Hemograma normal. Hum venoso
Desde hace 72 hs. recibe trimetroprima sulfametoxazol, en dosis
de dificultad respiratoria grave, interpretados como neumonías Se descarta convulsión por hipocalcemia e hipoglucemia, sín- Soplo continuo originado en el flujo venoso descendente de las
inadecuada, por presunta “angina”.
recurrentes asociado a anemia severa. drome urémico hemolítico y meningitis aguda. venas yugulares, desde las
Se verifica somnolencia y discretos signos meníngeos.
Ha estado internado en distintas instituciones sin diagnósticos pre- Al ingreso, reitera episodio convulsivo. más colapsadas del cuello a las intratorácicas más dilatadas, pro-
suntivos. Tiene múltiples interconsultas y estudios diagnósticos. El cultivo de líquido cefalorraquídeo ratifica el diagnóstico de
duciendo un aleteo de la pared venosa y un soplo de tonalidad
meningitis por Hemophilus Influenzae. El análisis razonado de este paciente nos hace sospechar la po-
Se constata disnea grave, infiltrado micronodulillar difuso ines- baja y continuo. Por esto el soplo varía con la respiración, dismi-
sibilidad de una convulsión determinada por hiponatremia, se-
pecífico, anemia ferropénica con reticulocitosis, hiperbilirru- Ejemplo lamentablemente frecuente. El sobrediagnóstico de nuye con la posición supina (las venas del cuello están más llenas
cundaria a una sobre hidratación hipotónica iatrogénica.
“angina bacteriana” en niños de menos de 3 años de edad, con y hay menos zonas de transición). Varía con los movimientos de
binemia y presencia de Hemosiderófagos en esputo y lavado
prescripción de antibióticos, constituye una conducta poco re- Tiene elementos clínicos para sospecharla (edemas asociados a cuello y al hacer una maniobra de Valsalva.
gástrico, con lo que se realiza el diagnóstico de Hemosiderosis
flexiva y una forma de iatrogenia cotidiana. Así, observamos que deshidratación, antecedente de fluidoterapia parenteral, hipo-
pulmonar primaria.
se efectúa erróneamente aquel diagnóstico, tratándose de infec- natremia severa, calcemia y glucemia normales y LCR normal Signos sospechosos que descartan un soplo
El conocimiento previo de esta entidad hubiera orientado el ciones preferentemente virales del tracto respiratorio superior, (¿pleocitosis por la convulsión?). funcional
diagnóstico con anterioridad, así como la unificación de signos infecciones urinarias larvadas, síndromes gripales, inadvertidas
en la búsqueda de la síntesis de interpretación. neumonías bacterianas y aún meningitis. Julián • Soplo pansistólico y diastólico.
Anemia asociada a infiltrado intersticial permanente no es una De 6 años, es examinado en una revisación de ingreso a un club • Soplo con intensidad igual o mayor a 3/6.
Cuando realmente hay inflamación de faringe y/o amígdalas,
asociación frecuente en pediatría. es frecuente que se la trate operativamente como bacterianas, de fútbol. Se informa a los padres acerca de la presencia de un • Punto de máxima intensidad en borde esternal izquierdo alto.
cuando en el grupo menor de 3 años no es habitual esta etiología. soplo funcional y se prohíbe la práctica deportiva hasta la inter-
También en las situaciones infrecuentes la educación permanen- • Soplo rudo.
consulta cardiológica.
te es fundamental. En pediatría las horas son vida y calidad de Es común también que en niños en edad escolar, con signos clí-
• Presencia de click protosistólico mesosistólico.
sobrevida. nicos inequívocos de anginas por estreptococo B hemolítico gru- El clínico pediatra debe identificar y controlar a niños con soplos
po A, no se utilice el antibiótico adecuado o se lo use por períodos funcionales sin realizar interconsultas innecesarias. • Segundo ruido cardíaco anormal.
Rogelio insuficientes, o sea bien indicado y se interrumpa el tratamiento
. Soplo palpable, con frémitos e irradiación.
por parte de los padres. Soplos cardíacos normales en niños
Recién nacido de 7 días de vida, que ingresa al Servicio de Unidad
No cambia con los decúbitos.
Intensiva Neonatal por episodio brusco de cianosis y paro respi- Solo excepcionalmente se realiza hisopado de fauces en situacio- (funcionales, inocentes, inorgánicos o fisiológicos)
ratorio. Nacido de término en parto normal. Peso de nacimiento nes recomendables.
Son aquellos soplos producidos por turbulencia o vibración de la Antonio
3.500g. Apgar 9/10. Recibe alimentación materna exclusiva. sangre en una estructura cardíaca normal, que no indican cardio-
Es de destacar que el diagnóstico incorrecto de anginas en cua-
Niño de 12 años de edad, oriundo de Gonnet.
Al ingreso se comprueba infiltrado bronco-alveolar difuso bila- dros febriles, agudos inexplicados, con la consiguiente iatroge- patía presente o futura.
teral compatible con aspiración láctea. La madre refiere admi- nia antibiótica, parecería ser utilizado como un poco feliz recurso Consulta por encopresis desde los cuatro años.
La intensidad de estos soplos aumenta en estados hiperdinámi-
nistrarle por indicación médica, gotas orales que contienen una “placébico” y “distractor” para el entorno familiar del paciente.
cos como: fiebre, anemia o ejercicio. Comienza a esa edad con «escapes» de materia fecal, líquida,
combinación de atropina y Pentobarbital, para “sedarlo “, “Por- El ejemplo que presentamos lleva al “enmascaramiento” y “de- escasa, varias veces por día, involuntaria. Prácticamente no ha
que no dormía más de 3 hs. seguidas”. Se pueden auscultar desde el período neonatal, pero en su mayo-
capitación” de una meningitis bacteriana. Obviamente sin enfa- tenido remisión hasta la actualidad.
ría aparecen en niños mayores de 2 años y se observan hasta la
Lo notaba somnoliento y excitable alternadamente. Además re- tizar acerca de los efectos colaterales que la utilización indiscri-
adolescencia, pudiendo persistir hasta en un 20% de los adultos. No refiere constipación previa.
cibía gotas para los “gases”. minada de antibióticos origina.
Hay 6 tipos de soplos funcionales: cinco sistólicos y uno continuo: Se relatan innumerables tratamientos, con médicos diferentes,
Madre primeriza, en la anamnesis se evidencia un intenso sen- Un conocimiento adecuado de la infección respiratoria superior por largos períodos, sin mejoría.
timiento de culpa. nos obliga a concluir que un gran porcentaje de las anginas son de Soplo de Still
etiología viral, que se autolimitan y que no requieren medicación Desde hace tres años recibe tratamiento farmacológico con psi-
Soplo vibratorio, 2 a 3 /6, proto o protomesosistólico, entre pa-
Es esta una situación extrema, afortunadamente poco frecuente. antibiótica. cofármacos (Tegretol (R), Neuronal (R), Tofranil (R)).
raesternal izquierdo bajo y ápex.
Podríamos definirla como una intoxicación aguda por pentobar-
En aquellos niños de más de 3 años de edad con odinofagia, ade- Antecedentes. No refiere antecedentes familiares de enuresis,
bital, un barbitúrico de acción corta. Se originaría por la vibración de la sangre en el tracto de salida del
nomegalias, fiebre elevada y exudado pultáceo, es más probable encopresis ni constipación. Control de esfínter urinario a los 2
ventrículo izquierdo, pared ventricular, cuerdas tendinosas. La
Sus efectos producen alivio de la angustia, sedación, ataxia, exci- la etiología por el estreptococo B- hemolítico grupo A. años. Control de esfínter anal a los 3 años.
intensidad se reduce por la maniobra de Valsalva.
tación, desinhibición, anestesia y depresión respiratoria.
El sobrediagnóstico y/o la medicación inadecuada pueden difi- Sin trastornos del sueño. Buena performance escolar.
Soplo sistólico eyectivo paraesternal bajo
Una adecuada e interesada relación del médico general o pedia- cultar el diagnóstico de afecciones severas. El subdiagnóstico y la Sin trastornos del desarrollo psicomotor.
tra con la madre, una correcta interrelación madre-hijo, educa- terapia inadecuada en la angina estreptocóccica es fuente poten- Menos vibratorio, 2/6, protomesosistólico y de bajo tono.
ción acerca de las pecularidades de la alimentación y el sueño en Es un anoréxico habitual.
cial de fiebre reumática y de nefritis estreptocóccica. Soplo sistólico eyectivo del foco pulmonar
los primeros meses de vida, brindada en entrevistas y controles A los cuatro años se le realizó amigdalectomía sin anestesia general,
Mesosistólico, de tono más alto, 2/6, con poca irradiación. Más
de salud, es un propuesta razonable para evitar la utilización de Wanda con internación breve posterior, referida como muy traumática.
estas medicaciones. Para ello es necesario que el efector de sa- intenso en inspiración.
Lactante de nueve meses de edad, derivada de un hospital del in- Su familia convivió con abuela paterna que padeció crisis depre-
lud sea el protagonista y educador, y que por lo tanto se informe Soplo supraclavicular arterial
terior, con vía parenteral, por deshidratación y convulsión tónico sivas graves.
acerca de los riesgos de la prescripción.
clónica generalizada. Soplo muy corto y áspero, del primer cuarto de la sístole, del lado
Es el mayor de cuatro hermanos. Un mes antes del comienzo
Por otro lado, a este recién nacido se le suministraba también derecho, que cambia al hiperextender el cuello y los hombros. Se
Tiene 48 hs. de evolución con diarrea acuosa y vómitos. Plan pa- del síntoma referido falleció el único hermano (a los dos años de
simeticona catalogado como un “espasmolítico”. No se han debería a la turbulencia en la subclavia o las carótidas.
renteral desde hace 12 horas (sin especificar composición). edad) por asfixia por inmersión en la piscina familiar, suceso éste
comprobado científicamente diferencias significativas entre los
Estenosis fisiológica de las ramas de la arteria pulmonar presenciado por el niño que contaba cuatro años.
recién nacido y lactantes con “gases” y “cólicos del tercer mes” Al ingreso: Grave estado general, obnubilada, fontanela hipo-
que la recibían y los que no la recibían. tensa. Pliegue xxxl4, edema de región sacra (godet+). Peso: Soplo eyectivo, protomesosistólico, tono alto, de la base, irradia- Ha recibido múltiples tratamientos e interconsultas con ciruja-
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1 _ LA CLÍNICA INTEGRAL ES EL FUTURO 2
LESIONES NO INTENCIONALES
nos, gastroenterólogos, psiquiatras y neurólogos. escuela del barrio. Los niños no deberían atenderse en sectores
estancos. Su esencia, para el médico responsable, es la misma
A los ocho años de edad se realizó estudio contrastado de cólon,
aunque cambie el lugar de atención. Su herramienta es la Clínica,
en el que se descarta patología orgánica, con megadolicocólon,
tan confundida y menospreciada en los siglos de las radiaciones
con recto amplio y abundante retención de materia fecal.
y las “últimas generaciones”. Debe resurgir no como un híbrido
El examen físico es normal. El crecimiento y desarrollo también. de ocasión, sino con sus rasgos humanitarios y artesanales, con
Solo se observa una discreta distensión abdominal. la calidad y la excelencia, pero al servicio del bienestar de nuestro Hospital Municipal Raúl F. Larcade. Residencia de Clínica Pediátrica
futuro hecho niños....”
El niño es tímido y poco comunicativo.
Dra. María Florencia Livoti Jefa de Residentes / Dra. Mariana Donnelly Residente de 4° año
Programa de Residencias de Clínica Pediátrica. Ministerio de Sa-
Luego de varias entrevistas ampliadas, sin la indicación de nin- Dra. Inés Valeria Gobato / Dra. Aldana S. Noya Residentes de 3° año
lud de la Provincia de Buenos Aires.
gún análisis complementario observamos remisión paulatina del Dra. Yanina Alvez / Dra. María Paula Bernale / Dra. María Victoria González Fernández
síntoma, ayudados por la inclusión de un esquema ordenado de Cuando analizamos las demandas de asistencia de la población Residentes de 2° año
enemas evacuantes, fibras y dieta, además de normas adecuadas de distintos centros de nuestras provincias concluimos que, con
para incentivar el hábito defecatorio. variaciones locales, 10 motivos de consulta explican cerca del 80 Dra. Gladys M. Amantia, revisora
El niño y la madre, espontáneamente manifiestan la necesidad
% del total. Y que en los lugares de atención inicial con la anam- Jefa del Servicio de Pediatría
nesis y un buen examen físico logramos casi el 80% del diagnós-
de realizar una consulta a un psicoterapeuta.
tico operativo, sin enchufe, sin costos y con un vademécum de 10
Seis meses después el síntoma desapareció y el niño defeca nor- drogas en monodosis.
malmente, mejorando su relación con su familia y semejantes. Las lesiones no intencionales representan una causa impor- En Argentina, la mortalidad por lesiones no intencionales es la
De allí la importancia de la formación integral y de excelencia de
Evidentemente, en este paciente la constipación es un estado tante de morbimortalidad. La Organización Mundial de la Sa- primera causa de muerte entre 1 y 34 años, y en el resto de los
nuestro capital humano.
subliminal. La retención voluntaria ha producido bolos fecales lud (OMS) estima que mueren, en todo el mundo, más de 2000 grupos etarios figura entre las primeras 10 causas de muerte.
Incluido en una visión abarcativa de la salud infantil. niños por día a causa de lesiones no intencionales. Las mismas
crónicos, reincidentes, con abolición del reflejo defecatorio, pér-
suelen afectar en mayor proporción a los países menos favore- La principal causa de muerte no intencional en menores de un año es
dida del hábito, ensuciamiento y defecación por rebosamiento. Los pacientes reseñados son vivencias de mis 40 años de pedia-
cidos económicamente. Según la OMS, las tasas de lesiones no la sofocación y entre el 1 año y los 3 años el ahogamiento.
tra en el Hospital “Sor María Ludovica” de La Plata y en Latinoa-
El megadolicólon funcional y la exclusión de causa orgánica de intencionales son mayores en África y sur de Asia que en Unión
mérica. Están publicados en la Colección “Criterios Diagnósticos Se calcula que uno de cada cuatro niños sufre una lesión por año,
megacólon fue confirmada a los ocho días. Luego de ello, la va- Europea, Estados Unidos y Canadá. Mientras tanto, América La-
en Clínica Pediátrica”, que recorrieron el mundo, allá por los fi- siendo los más expuestos los más chicos y los adolescentes.
riedad de medicinas y terapias inadecuadas, demuestran cruel- tina presenta tasas intermedias.
nes del siglo anterior. Son 4 tomos de singular éxito. Hechos con
mente el fracaso y la iatrogenia. El sistema de vigilancia de lesiones registró entre 2004 y 2012, 9.562
la garra y el amor de la juventud. Según el Informe Mundial de Prevención de Lesiones no inten-
La consulta al terapeuta es acertada aunque la exclusividad del consultas de niños menores de 3 años, con mayoría de varones. La
De la mano de tantos residentes que ahora son líderes en cionales en los niños, las cinco principales causas de muerte son:
tratamiento psicológico sin la virtual des obstrucción del bolo distribución de lesiones de edades se describe en la siguiente tabla:
Latinoamérica. 1. Los accidentes de tránsito: en los que mueren 260.000 niños al
fecal con enemas reiterados, las fibras, la dieta y el aprendiza-
je del hábito nuevamente son fundamentales para reiniciar una año y sufren lesiones cerca de 10 millones. Son la principal causa Edad Casos Porcentaje
defecación normal. de muerte en el grupo entre los 10 y 19 años y una de las princi-
pales causas de discapacidad. Menor 30 días 231 2%
Es excesivo manifestar que los psicofármacos utilizados, la indi-
ferencia familiar ante el síntoma, la amigdalectomía sin aneste- 2. Ahogamiento: Mueren 175.000 niños al año y sobreviven unos 1 m – 11 meses 2005 21%
sia y el duelo del hermano son solo algunos hitos de esta historia. 3.000.000. Las lesiones cerebrales que dejan en algunos super-
1 año 3626 37.90%
vivientes hacen que el ahogamiento sea una de las lesiones con
En lo que se refiere a la encopresis, la evidencia de ensuciamiento
mayor impacto económico y sanitario. 2 años 3700 38.70%
fecal se asocia siempre a retención voluntaria de las deposiciones. Bibliografía
3. Quemaduras causadas por fuego: son la causa de muer- Total 9562 100%
Sin duda, la causa más frecuente de constipación es la dietética,
te de 96.000 niños al año y su mortalidad es mayor en países
condicionada por una sociedad que alimenta con un una dieta po- Colabianchi L, Reichenbach J. Indio Sano; una construcción comunitaria En la siguiente tabla se describen las causas de lesiones en orden
subdesarrollados.
bre en residuos. de la salud. Buenos Aires: Del Sur; 1997. decreciente de frecuencia (2004-2012):
De niños, de anónimos y de esperanzas [Página principal 4. Caídas: mueren cerca de 47.000 niños al año.
Luego de ella, las psicógenas son originarias y/o consecuencia de
niños con encopresis. en Internet]. 2011. [actualizada en ago. 2017; acceso 11 5. Intoxicaciones no intencionales: Mueren 45.000 niños al año. Causa Casos Porcentaje
ago. 2017]. Disponible en: https://es-es.facebook.com/.../
Entre las de causa orgánica hay que descartar, por frecuencia, De-niños-de-anó-nimos-y-de-esperanzas/ Caídas 4835 50.60%
las producidas por proctalgia (fisura anal, erosión anal, prolapso, Portal de educación permanente en pediatría [Página principal
criptitis). 700 Golpes, aplastamiento 1951 20.40%
en Internet]. 2017. [actualizada en ago. 2017; acceso 11 ago.
Menos frecuentes son aquellas condicionadas por estenosis ana- 2017]. Disponible en: www.ms.gba.gov.ar/.../pediatria/ 600 Transporte 865 9.0%
les, ano anterior o enfermedad de Hirchsprung. portal-de-educacion-permanente-en-pediatría
Reichenbach J. Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica. Tomo 1. 500 Fuego o calor 781 8.16%
“El principal error es creer que uno cura al paciente, cuando en Buenos Aires: Del Sur; 1995.
la mayoría de las situaciones sólo deberíamos ser pacientes para 400 Envenenamiento 299 3.1%
Reichenbach J. Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica. Tomo 2.
esperar la cura, sin crear el error”. Dr Juan Alberto Reichenbach. Buenos Aires: Del Sur; 1996. 300 Mordedura 291 3.0%
Delineamos algunas situaciones iatrogénicas en la práctica Reichenbach J. Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica. Tomo 3.
200 Cuerpo extraño 146 1.5%
pediátrica. Buenos Aires: Del Sur; 1996.
Reichenbach J. Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica. Tomo 4. 100 Ahogamiento 72 0.8%
La recolección insuficiente de datos es de las primeras fallas Buenos Aires: Del Sur; 1997.
observadas. La semiología incompleta sumada a la premura Reichenbach J. De niños, de anónimos y de esperanzas. La Plata: Pro- 0 Atragantamiento o sofocación 67 0.7%
del diagnóstico operativo genera interpretación errónea de infantia; 2013. 2006 2007 2008 2009 2010 2011
los datos con utilización inadecuada de los métodos comple- Otros 188 1.96%
Reichenbach J. La Revolución de los pañales. La Plata: Portal Miro
mentarios de diagnóstico, por exceso o por defecto. Editora; 2015. NS/NR 67 0.7%
Reichenbach J, Fontana S, Gómez W. Pediatría en Red. La Plata: Gráfico 1. Muertes por año por causas externas en meno-
“La Clínica Pediátrica abarca todos los escenarios de la aten-
ción de un niño, desde el consultorio a la terapia, pasando por la Ministerio de Salud; 2015. res de 3 años. Período 2006-2011. Total 9562 100%
458 459
2 _ LESIONES NO INTENCIONALES 2 _ LESIONES NO INTENCIONALES
Mayores de 12 años: A partir del inicio de la adolescencia, la ines el gran temor al atragantamiento o a la aspiración en posición Las chichoneras, almohadones y productos similares que se ad-
Lesiones por edad
cidencia de las lesiones aumenta de forma extraordinaria y se supina. Múltiples estudios en diferentes países han demostrado hieren a los barrotes o lados de la cuna son frecuentemente utili-
Menor de 6 meses: los tipos de lesiones que se producen con más mantiene en niveles muy elevados hasta el final de la juventud. que no se produjo un aumento en la incidencia de aspiración des- zados con la idea de proteger a los niños de una lesión.
frecuencia son las caídas desde altura, los accidentes de tráfico Este incremento de las lesiones a partir de la adolescencia no se de la recomendación sobre el cambio de posición.
CARACTERÍSTICAS DE LA CUNA
como pasajero y, más rara vez, atragantamientos y quemaduras. refiere únicamente a las lesiones no intencionadas, sino también
En posición supina, la tráquea se ubica por encima del esófago.
a las autoinfligidas y las derivadas de actos de violencia. Las le- Los bebés deben dormir sobre un colchón firme de igual tamaño
Prevención: Hay que tener cuidado cuando se lleva al niño en bra- Entonces, es más difícil, por gravedad, que el contenido regurgi-
siones relacionadas con la práctica deportiva y las colisiones de que la cuna para evitar el riesgo de que la cabeza quede atrapada
zos para evitar las caídas, no se debe jugar con él lanzándolo ha- tado y/o vomitado se aspire a la vía aérea. En cambio, si observa-
vehículos a motor son, con diferencia, los principales mecanis- entre la cuna y el colchón.
cia arriba. Cuando va en el cochecito o la sillita de paseo, debe ir mos las relaciones anatómicas en posición prona, comprobamos
siempre bien sujeto, pues cualquier falso movimiento o tropezón mos implicados en la mortalidad y la producción de lesiones en No deben colocarse objetos blandos, como chichoneras, almoha-
que el esófago se ubica por encima de la tráquea, por lo que resul-
puede provocar la caída del niño. En lo que se refiere a las que- adolescentes y jóvenes. das, almohadones ni muñecos de peluche en la cuna.
ta más fácil que el contenido pase a la vía aérea.
maduras, hay que ser cuidadoso con la temperatura del agua en Prevención: Las intervenciones orientadas a reducir el uso privado
En el año 2013, la Sociedad de Gastroenterología, Nutrición y Es importante que la cabeza del bebé no quede cubierta por la
el baño, comprobándola siempre y mantener los aparatos eléc- de vehículos a motor, a disminuir la conducción bajo los efectos del
Hepatología Pediátrica de los Estados Unidos de América ratificó ropa de cama, por lo que se recomienda taparlo hasta la altura de
tricos alejados de la bañera. alcohol y otras drogas y la velocidad, y mejorar el uso de dispositi-
su recomendación de que los niños con reflujo gastroesofágico las axilas, de manera tal que los brazos queden por encima de la
Entre 6 -12 meses: En esta etapa el niño va adquiriendo cada vos de seguridad como el cinturón de seguridad y el casco son algu- sábana y/o frazada liviana, y asegurar la ropa de cama para que
(RGE) debían dormir boca arriba. Esta indicación se basa en el
vez una mayor movilidad y los tipos de lesiones que se produ- nas de las principales estrategias preventivas a desarrollar. no se suelte.
hecho de que el riesgo de SMSL durante el sueño es mayor que
cen con más frecuencia son los golpes y caídas, intoxicaciones, los beneficios de la posición prona en el manejo del RGE en los
atragantamientos, quemaduras y los accidentes de tráfico como Sofocamiento niños. Dicha Sociedad expresa que la posición prona debe con-
No se deben utilizar colchas, ni edredones, ni armar “niditos”
en la cuna.
pasajero. Es la primera causa de muerte, en nuestro país y en otros, en siderarse aceptable exclusivamente cuando el niño está des-
niños menores de un año. Puede deberse a lesiones ocurridas pierto y es observado por un adulto. Recomendaciones para un sueño seguro durante el primer
Prevención: Necesario extremar las precauciones de seguridad en
con elementos de la cuna o el moisés, por ingestión o aspiración año de vida
el hogar. A esta edad se lo llevará “todo” a la boca, con lo que es Se debe ubicar en posición prona durante el sueño a aquellos ni-
muy importante no dejar a su alcance piezas pequeñas que pueda de alimentos, o por objetos pequeños que son llevados a la boca. • Dormir boca arriba.
ños en los que el riesgo de muerte por aspiración es mayor que el
tragarse o productos peligrosos. Al mismo tiempo, al comenzar a Es posible disminuir el riesgo de las primeras con una estrategia
riesgo de muerte súbita (ejemplo: niños con trastornos neuroló- • El colchón debe ser firme y del mismo tamaño de la cuna.
moverse es necesario proteger las esquinas, muebles peligrosos, educacional de alta eficacia: incorporando las recomendaciones
gicos graves y niños con secuencia de Pierre Robin). La elevación
las escaleras, los enchufes, etc. Los muebles que puedan ser vol- de sueño seguro durante el descanso del niño. • Compartir la habitación de los padres, pero no la cama.
de la cabecera de la cuna del niño mientras permanece en posi-
cados deben asegurarse a las paredes. La Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio ción supina no es eficaz para reducir el RGE y podría facilitar el • No colocar ningún tipo de objeto dentro de la cuna (almohada,
1 a 3 años: las lesiones que se producen con más frecuencia son de Salud de la Nación, dentro del marco del Programa Nacional deslizamiento del niño por debajo de la ropa de cama. El hallazgo nido, rollo, chichonera, edredones, colchas, frazadas gruesas o
los golpes y caídas, pero también son frecuentes las intoxicacio- para la Prevención de Síndrome de Muerte Súbita del Lactante, de leche y/o alimentos en la vía aérea en niños fallecidos súbita e juguetes).
nes, los atragantamientos, las quemaduras y los accidentes de realizó encuestas estructuradas en los años 2004, 2005, 2007 y inesperadamente constituye, la mayoría de las veces, un evento
• La cuna clásica de madera con barrotes es la mejor opción.
tráfico como pasajero o como peatón. 2010, en maternidades del país con la finalidad de conocer cuál agónico a consecuencia de la dilatación del esfínter esofágico in-
era la posición para dormir de los RN en internación conjunta. ferior por hipoxia. • Tapar al niño hasta las axilas con los brazos por fuera de la ropa
Prevención: es muy importante acondicionar el hogar para no Las encuestas consistieron en una observación y dos preguntas de cama y sujetar con firmeza la ropa de cama.
tener que estar continuamente llamando la atención del niño. ROPA DE CAMA, NIDOS Y SOFOCACIÓN
a las madres:
También hay que estar muy atentos cuando los niños van a otras • Evitar el exceso de abrigo.
Varios estudios científicos han demostrado que la utilización de
• ¿En qué posición acostará a su bebé para dormir en su casa?
casas (abuelos, amigos) que pueden no disponer de medidas de frazadas, colchas, almohadas, edredones, piel de oveja y otras • Temperatura ambiente moderada.
seguridad. • ¿Qué posición le recomendaron en la maternidad para dormir superficies mullidas durante el sueño se asocian con sofocación
• Ofrecer el chupete para dormir, cuando la lactancia esté bien
a su bebé? accidental cuando se ubican debajo del lactante o sueltas alrede-
3 a 6 años: En esta etapa cobra especial importancia la preven- establecida.
ción de accidentes, dada la importante movilidad y actividad La incidencia del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante SMSL dor de él. Independientemente de la posición de la cabeza, cuan-
do el niño duerme sobre una superficie blanda, se incrementa
física del niño y su gran curiosidad. Como en la etapa anterior, disminuyó más de un 50% en aquellos países que implemen- TRANSPORTE
las lesiones que se producen con más frecuencia son los golpes y taron campañas de salud pública tendientes a que los lactantes 5 veces el riesgo de SMSL, mientras que el uso de la almohada
triplica el riesgo. La segunda causa de muertes accidentales a edades tempranas
caídas, pero también son frecuentes las quemaduras, los ahoga- durmieran boca arriba.
son las lesiones ocasionadas por el transporte. Los niños pueden
mientos y los accidentes de tráfico como pasajero o como peatón. Cuando el bebé duerme en posición prona sobre una superficie
Los resultados de las investigaciones expresan que, a través de los sufrir lesiones como peatones o al ser transportados en diferen-
Prevención: mostrarle los diferentes peligros en terrazas, as- años, ha mejorado la aceptación de la posición supina, la cual es la mullida, el riesgo de SMSL se incrementa hasta 21 veces, al con-
tes vehículos.
censores, escaleras, piscinas, vehículos a motor. En el hogar es única recomendada para disminuir el riesgo del SMSL. Sin embar- siderar un modelo que incluye cuatro variables de ajuste: edad
materna, estado marital, educación materna y cuidados prena- Los niños son peatones en riesgo porque son más vulnerables a
fundamental extremar las medidas de precaución en los lugares go, el alto porcentaje de niños que aún dormía de costado en el año
tales. La Comisión de Seguridad de Productos del Consumidor los choques y porque tienen limitaciones físicas y psicológicas
que pueden entrañar más riesgos, como la cocina, el garaje. Hay 2010 (37,9%), y las respuestas de las madres, en el sentido de que el
de Estados Unidos de América informó, en su base de datos, que que se van superando a medida que el niño crece. Se considera
que evitar dejarles solos en el momento del baño. Mantener los 48,3% de ellas, en dicho año, no había recibido ninguna recomen-
la mayoría de las muertes relacionadas con el sueño infantil, se que los niños aprenden, recuerdan y ejecutan con eficiencia las
medicamentos y productos de limpieza bien guardados y fuera dación sobre la posición en la cual debían acostar a sus hijos para
atribuían a sofocación por la presencia de almohadas, colchas y reglas de seguridad peatonal entre los 7 y 9 años, pero esto se lo-
de su alcance. dormir, obliga al equipo de salud a intensificar la educación de los
ropa de cama extra. Una revisión sistemática que incorporó 10 gra gradualmente con el acompañamiento de padres y docentes.
padres con respecto al sueño seguro para sus hijos.
7 a 12 años: Las lesiones que se producen con más frecuencia son estudios concluyó que el hallazgo de la cabeza cubierta en niños Los niños menores de esa edad deben circular acompañados. Los
los golpes y caídas, muchas veces relacionados con la práctica Posición prona para dormir víctimas del SMSL fue 16 veces más frecuente que en los con- menores de 4 años deben ser llevados de la mano.
deportiva, también son frecuentes las quemaduras, los ahoga- troles. Se especula que los mecanismos por los cuales la cabeza
La posición prona para dormir constituye un elevado riesgo de
mientos y los accidentes de tráfico como pasajero, como peatón Es obvio que el cuidado en la calle debe estar a cargo de un adulto
SMSL. Los niños que habitualmente duermen boca arriba y son cubierta aumenta el riesgo de SMSL incluyen los siguientes:
o como conductor. apto físicamente. La compañía de hermanos preadolescentes o
colocados para dormir en alguna ocasión en posición prona tie- • Oclusión de la vía aérea. adolescentes o de abuelos muy ancianos, más allá de su indu-
Prevención: A esta edad las medidas preventivas deben ir enca- nen un riesgo aún mayor que aquellos que son habitualmente
• Reinspiración del aire espirado por el niño, lo cual provoca dis- dable buena intención, puede no ser efectiva en momentos de
minadas, fundamentalmente, hacia el conocimiento y respeto colocados boca abajo para dormir. Un estudio realizado en los
minución de su oxigenación sanguínea y aumento del dióxido emergencia.
de las normas, así como a la aplicación de medidas protectoras países nórdicos encontró un aumento importante del riesgo de
de carbono.
adecuadas. El papel de los padres será el de irles dando cada vez SMSL en el caso del hábito de dormir en posición prona, en niños Una sola persona puede proteger eficientemente a dos niños pe-
una mayor autonomía, asegurando un adiestramiento correc- con peso menor de 2500 gramos (OR 83; IC 95%: 25-276) y en • Estrés térmico. La cabeza cubierta produce una brusca altera- queños, sin embargo es importante tener presente que llevar a
to cuando vayan a realizar alguna actividad que pueda entrañar prematuros (OR 48,8; IC 95%: 19-128). Uno de los argumentos ción del balance térmico con aumento de la temperatura cere- un bebé de pocos meses en brazos disminuye la posibilidad de
cierto peligro. En general, todavía requieren supervisión por un más frecuentes por el cual el equipo de salud y los padres pre- bral no necesariamente acompañada de aumento de tempera- vigilancia y contención de otros eventuales acompañantes que
adulto, aunque al final del período pueden ser casi autónomos. fieren no colocar a los niños en posición boca arriba para dormir tura corporal. no tengan todavía la noción del peligro.
460 461
2 _ LESIONES NO INTENCIONALES 2 _ LESIONES NO INTENCIONALES
Durante el desplazamiento por la vereda, los más pequeños de- hirviendo en el patio, justo cuando la niña pasaba por allí.
ben ir del lado opuesto a la calle. Los mayorcitos pueden ir un Gráfico 3. Clasificación de las quemaduras según su profundidad.
En guardias se coloca vía periférica, se indica analgesia, se coloca
par de metros adelante (nunca detrás) de los adultos, para poder (Comparación entre los postulados de Converse-Smith y Benaim)
solución de ringer lactato según fórmula de Galveston y se reali-
advertirles de eventuales riesgos.
za primera curación por servicio de cirugía. Benaim Converse-Smith ABA* Estrato cutáneo lesionado Pronóstico
Si son transportados en una motocicleta en caso de choque pue-
Se interna a la paciente.
den salir despedidos del vehículo con facilidad por su menor ta- TIPO A Primer grado Epidérmica Epidermis Curación espontánea en 7 días
maño. Esto es muy peligroso y no debe hacerse. Las quemaduras son unas de las principales causas de morbimor- sin secuela
talidad en la población pediátrica. Son la tercera causa de muerte
Si son transportados en automóviles debe ser un adulto respon-
por accidentes en los niños, después de los accidentes en vía pú-
TIPO AB-A Segundo grado Dérmica Epidermis Debería epidermizar
sable, conocer y respetar las reglas de tránsito. Los niños deben superficial superficial Dermis papilar esppontáneamente en 15 días con
blica y las asfixias por inmersión. Pueden causar desde la muerte,
viajar siempre en el asiento trasero y con un sistema de seguri- secuelas estéticas.
hasta dejar secuelas invalidantes, funcionales y estéticas.
dad infantil (SRI) adecuado a su tamaño. Un bebé que viaja en Si se complica puede profundizar
brazos de su madre u otra persona en el asiento delantero, no Se pueden definir como un trauma prevenible, que compromete
piel y/o mucosas y tejidos subyacentes, producida generalmen- TIPO AB-B Segundo grado Dérmica Epidermis Habitualmente termna en
podrá ser sostenido ya que el niño multiplica varias veces su peso
te por la acción de agentes de tipo físicos (térmicas), químicos y
profundo profunda Dermis papilar sin afectar faneras injerto con secuelas estéticas
en caso de colisión, corre el riesgo de golpear contra las paredes
biológicos, y que dependiendo de la cantidad de energía involu-
profundas y/o funcionales. Puede requerir
del habitáculo o salir despedido por el parabrisas. Si además la
escarectomía tangencial
madre no está sujeta con cinturón de seguridad, deben agregarse crada, el tiempo de acción de ésta y las características de la zona
las lesiones producidas por el golpe de ella contra el niño, con- afectada, determinan el tipo de lesión y sus repercusiones las TIPO B Tercer grado Espesor total Epidermis. Dermis. Hipodermis Requiere escarectomía precoz e
siderando que el peso de la madre también está ampliado por la cuales pueden ser solo locales o con repercusión sistémicas. hasta músculo y hueso injerto o colgajos
fuerza resultante de la colisión. Frente a un quemado se debe hacer un análisis principal de la *ABA: America Burns Association
¿Qué tipo de retención infantil existe? quemadura, evaluando la extensión, profundidad, localización y
presencia o no de factores agravantes.
Las sillas se clasifican según el peso y la talla del niño en grupos: 0, 2) Quemadura de cara, cuello, área glúteo genital y eventual- • Mantener fósforos y encendedores fuera del alcance de los niños.
0+, 1, 2 y 3; aunque hay dispositivos que cubren más de un grupo. Dentro de lo que es la extensión se puede utilizar la regla de la
mente manos en quemaduras palmo digitales intermedias o
palma de la mano (la palma de la mano representaría el 1% SCQ) • No cocinar, ni tomar líquidos calientes con bebés en brazos.
• Portabebés del grupo 0 (de 0 a 10 kg y menos de 76 cm). profundas.
o la clasificación de Lund y Browder. • No utilizar manteles cuando hay niños pequeños.
En este grupo se encuentran los SRI de tipo “huevito” o “porta- 3) Quemadura eléctrica de alto o bajo voltaje.
• Nunca dejar la cocina desatendida cuando se la está utilizando.
bebés” para recién nacidos y hasta los 10 kg. Estos dispositivos 4) Quemadura circular de extremidades, tórax o cuello.
sólo pueden usarse mirando hacia atrás y es preferible ubicarlos • Utilizar estufas, calefactores y horno con barreras físicas de
en el centro del asiento trasero, ya que protegen mejor en caso de 5) Quemadura por ácidos o álcalis. protección.
colisiones laterales. Cuentan con la particularidad de que puede 6) Rescate desde un espacio cerrado con ambiente invadido por • Es preferible que los niños no jueguen en la cocina.
desprenderse una parte del sistema y ser transportado, mientras humo (Sospecha de Quemadura Respiratoria). • Colocar protectores en tomacorrientes.
la otra pieza permanece fija en el asiento del auto.
7) Traumatismo mecánico importante asociado. • Cocinar con hornallas de atrás, con manijas o mangos hacia atrás.
• Sillas infantiles del grupo 0 y 0+ (de 0 a 13 kg y menos de 92 cm).
8) Enfermedad metabólica o sistémica asociada.
Son dispositivos de tipo sillas con arnés para la sujeción del niño. Gráfico 2. En niños (0-15 años) Gráfica de Lund y Browder ACCIDENTES EN EL HOGAR
Fuente: MINSAL 9) Sospecha de maltrato infantil.
• Sillas infantiles del grupo 1 (de 9 a 18 kg y de 92 a 108 cm). EN LA COCINA
Dentro de lo que es la profundidad de las lesiones existen dos clasi- 10) Causa social (analfabetismo o escasa escolaridad de los padres o
• Sillas infantiles del grupo 2 (de 15 a 25 kg y de 98 a 123 cm).
ficaciones, la de Converse – Smith y Benaim. Se adjunta esquema. personas a cargo del niño, recursos económicos escasos, etc.). Situación clínica
Se trata de un elevador o amoldador con respaldo que permite 12) Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB Juana, de 2 años y medio se encontraba en la cocina al cuidado
La localización es un factor importante ya que existen zonas
adaptar el recorrido del cinturón del coche al SRI; por lo tanto, en o B > 20 % de SC. de su hermana de 6 años. Mientras la madre se duchaba, siente
especiales, que requieren atención especial. Ellas son: cara,
estos dispositivos el niño se sujeta con el cinturón de seguridad el grito de su hija mayor por lo que se apronta a su encuentro. Al
cuello, manos y pies, pliegues articulares, genitales y periné 13) Pacientes de más de un 3 % de SCQ que implique un aseo cu-
del automóvil. entrar en la cocina observa que su hija mayor intenta, sin resul-
y mamas. ración en pabellón. (Manejo del Dolor). tado, quitarle un producto de limpieza (Harpicazul) a su pequeña
• Sillas infantiles del grupo 3 (de 22 a 36 kg y de 115 a 150 cm). Los factores agravantes son las lesiones asociadas (traumatismo El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente hermana la cual se encontraba con toda su vestimenta embebida
Elevadores sin respaldo que permiten el uso del cinturón del au- o compromiso inhalatorio), patología previa o medio social de en dicho producto y según relato de la madre, con parte del mis-
traumatizado, el ABCDE. La reposición de volúmenes se realiza
tomóvil para sujetar al niño. riesgo. mo en la cavidad oral. Procede a quitarle el envase, lavarle la boca
con Ringer Lactato o Solución Fisiológica calculando los requeri-
Dentro de las etiologías, se clasifican en mientos según la Fórmula de Galveston: con agua, intenta provocar el vómito y la trae de inmediato a la
Es conveniente recordar que cada transición se asocia con una
guardia de nuestro nosocomio.
disminución en la protección ante colisiones, por lo que se debe • AGENTES FÍSICOS: 1er día: 2000 ml/m2 de SCT + 5000 ml/m2 SCQ (total ½ en las
aconsejar a los padres retrasar el paso de un grupo de SRI al si- primeras 8 hs con Ringer Lactato o SF y ½ en 16 hs restantes) Se realiza comunicación telefónica con Toxicología del Hospi-
guiente, mientras el niño cumpla con los topes de altura y peso 1. Noxas Térmicas. a) POR CALOR: Metal caliente (agente
tal Posadas, quienes indican comenzar prueba de tolerancia a
recomendados por el fabricante. Se recomienda evitar holguras sólido), Líquidos calientes (agente líquido), Vapor de agua 2do día: 1500 ml/m2 de SCT+ 3750 ml/m2 de SCQ (total en 24 hs).
líquidos fríos dado que la paciente se encontraba asintomática,
(agente gaseoso). b) POR FRÍO. Considerar la hora 0 la hora en la que se produjo la quemadura.
entre el niño y los arneses, así como con los cinturones; para en buen estado general y sin lesiones aparentes. Sugiere realizar
esto, pueden utilizarse cojines o almohadillas. 2. Noxas Eléctricas (corriente de alto y bajo voltaje). Debe proveerse una buena nutrición, priorizando la vía enteral. Interconsulta con Endoscopia Digestiva quienes informan que el
producto supuestamente ingerido contiene ácido clorhídrico (a
3. Noxas Radiantes (sol rayos UV, rayos X, energía atómica). Debe realizarse un buen manejo del dolor, con AINES si la que-
Quemaduras una concentración y PH desconocidos) debe evaluarse la realiza-
• AGENTES QUÍMICOS: Ácidos y Álcalis. madura es leve o asociando AINES + OPIOIDES frente a quema-
ción de VEDA para confirmar o descartar lesiones internas.
Situación clínica duras más importantes.
• AGENTES BIOLÓGICOS: Seres Vivos (Insectos, medusas, etc.) Dado que el PH del producto de limpieza es de 6, siendo PH de
Acude a la guardia de pediatría Ludmila M. de 3 años, junto a su Las curaciones deben realizarse según las normas de cada institución.
Se consideran criterios de hospitalización: riesgo de lesión por acido < 3, se decide no realizar VEDA y per-
madre por presentar quemaduras tipo AB-B del 20% de superfi-
Las medidas de prevención aconsejadas, además de la supervi- manece internada para control clínico por 24hs continuando en
cie corporal total, localizadas en rostro, región anterior de tórax, 1) Extensión de la quemadura en un área mayor del 10% (en me-
sión permanente, son: seguimiento por servicio de endoscopia de dicho hospital.
abdomen y cara anterior de ambos antebrazos. La madre refiere nores de 5 años con superficies mayores a un 5%) de la superficie
que la niña se encontraba jugando en el patio de su casa cuando corporal total. • Utilizar detectores de fuego y humo en el hogar, con un ade- La cocina es uno de los lugares más peligrosos, no solo por todos
una tía con retraso mental, vierte el contenido una olla con agua cuado mantenimiento. los riesgos que allí se encuentran sino por la propia curiosidad y
462 463
2 _ LESIONES NO INTENCIONALES 3
COBERTURAS DE VACUNACIÓN EN
la falta de miedo al peligro de los niños. parando la cena en la cocina, cuando de repente escucha un fuerte
ruido que proviene del comedor donde se encontraban sus hijos
¿Cómo prevenir?
NIÑOS INTERNADOS EN UNA SALA

jugando. Al ingresar a la habitación, observa a su hija menor en
• No dejar cubiertos al alcance de los niños, evitar que estos sean el suelo, a su lado, el televisor de la casa que cayó durante el juego
coloridos dado que llaman la atención de los menores. de los niños, golpeando la cabeza de la pequeña. Su madre la toma
• No dejar cajones abiertos (pueden usarlo como escalón, sacar ob-
jetos peligrosos de su interior o simplemente agarrarse los dedos)
en brazos, le habla, pero no responde. Camino al hospital la niña
“reacciona”; según su mamá, permaneció “dormida” aproximada- DE PEDIATRÍA DE UN HOSPITAL ZONAL
mente 5 minutos. En guardia se constata paciente vigil, reactiva,
• No dejar productos de limpieza o cualquier tipo de sustancia
conectada, algo asustada sin ningún signo ni síntoma acompañan-
tóxica en alacenas o lugares bajos. No traspasar los mismos a
te. Se realiza TAC cerebral con ventana ósea, que se informa dentro
otros envases conocidos y manipulados habitualmente por los
de parámetros normales. La niña permanece en observación por
niños, como envases de gaseosas.
24hs luego de lo cual se otorga egreso hospitalario.
Hospital Zonal General de Agudos Dr. Ricardo Gutiérrez de La Plata. Servicio de Pediatría.
• En caso de ingestión, jamás provocar el vómito y dirigirse a la
Residencia de Clínica Pediátrica
Es importante tener en cuenta que si bien no es el lugar más
guardia pediátrica más cercana, (si es posible llevar el envase)
para ser valorado por un pediatra quien deberá realizar inter-
frecuente donde ocurren los accidentes, si es un lugar donde Dra. Analía Arturi Jefa de Servicio de Pediatría. Ayudante Diplomado Rentado Cátedra de Pediatría B
consulta con servicio de toxicología.
los niños pasan mucho tiempo. Artefactos eléctricos (lámparas, Facultad de Ciencias Médicas UNLP
caloventores, ventiladores, televisores), objetos decorativos o Dra. Ana Laura Muñiz Instructora de Residentes de Pediatría
• No consumir bebidas o comidas calientes con los niños al- modulares pueden caer y golpearlos causando desde lesiones le- Dra. Marta Vinuesa Instructora de Residentes de Pediatría. Médica de planta del Servicio de
zados, ya que aumenta el riesgo de quemaduras. En caso que ves a graves que pongan en riesgo la integridad física del niño Enfermedades Infecciosas del Hospital Sor María Ludovica de La Plata
esto ocurra, retirar de ser posible la ropa, lavar con agua fría y con gran morbimortalidad. Recordar que los niños cuando co- Dr. Patricio Andrade Médico de guardia del Hospital Dr. Ricardo Gutiérrez de La Plata
dirigirse a la guardia donde se realizará limpieza y evaluará la mienzan a caminar poseen gran curiosidad por todo lo que los Dra. Florencia Menegazzo / Dra. Marianela Trejo Jefas de Residentes de Pediatría
necesidad de internación y/o tratamientos más agresivos. rodea, desean explorarlo todo y no tienen conciencia del peligro. Dr. Andrés Hourcade / Dr. Gastón Santillán / Dr. Marcelo González / Dra. Daniela Lofeudo
• No dejar hornallas prendidas, de ser necesario encender las ¿Cómo prevenir? Dra. Eugenia Wysocki / Dra. Florencia Selmi / Dra. Laura Lizazzu / Dra. Marcela Pino Ramos
hornallas posteriores manteniendo ollas y mangos de sartenes Dra. Rocío Ligo / Dra. Rocío Mansilla Residentes de Pediatría. Hospital Dr. Ricardo Gutiérrez de La Plata
• No colocar manteles, pues pueden los niños tironear de ellos
fuera del alcance de los niños.
haciendo que todos los objetos que hay sobre la mesa caigan Dr. Juan Carlos Daniel Morales, consultor
• Cerrar llave de paso de gas. sobre ellos. Jefe de Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata.
• No colocar manteles para evitar que al tirar de él, caiga sobre • Evitar el uso de alfombras que cubran parcialmente el suelo ya Auxiliar docente Cátedra de Infectología Facultad de Ciencias Médicas UNLP
ellos todo aquello que se encuentra sobre la mesa. que pueden generar tropiezos que terminen en caídas y golpes de
• Mantener lejos de su alcance cualquier recipiente de vidrio que consideración. Por la misma razón se recomienda uso de calzados
al romperse pueda lastimarlos y electrodomésticos que puedan con suela de goma que se adhiere mejor a las distintas superficies.
llevar a la electrocución. Es esencial contar con disyuntor. • Colocar cubre- enchufes, evitar uso de prolongadores y arte-
• Siempre dejar a los niños al cuidado de adultos responsables. factos eléctricos.
• Evitar elementos decorativos pequeños y llamativos que los
13 %
EN EL BAÑO Introducción sin registro
niños puedan meterse en la boca o nariz.
Es un lugar donde se producen frecuentemente lesiones por El Calendario Nacional de Vacunación comprende estrategias y 33 %
diversos mecanismos. Ya sea por electrocución, ahogamiento, • Evitar mesas ratonas con vidrios porque los niños se verán vacunación
actividades para cumplir con las metas de control, eliminación
caídas, cortes, intoxicación por medicamentos o por monóxido tentados a treparse en ellas. incompleta
y/o erradicación de las enfermedades.
de carbono, quemaduras, etc .Todas ellas pueden poner en grave • Repisas y demás deben encontrarse amuradas a la pared y aquellas
peligro la vida del niño. que contengan cubiertos, vajilla y/o alcohol deben estar bajo llave. Es consensuado en cada país siguiendo las directivas de la Orga-
nización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de
¿Cómo prevenir?
la Salud.
• Instalar calefón fuera del baño, colocar estufas a gas de tiro
balanceado. Objetivo
• Todo artefacto eléctrico, elementos cortantes y cualquier tipo Evaluar las coberturas de vacunas de pacientes internados por 54 %
de medicamentos mantenerlos lejos del alcance de los niños. enfermedades agudas. vacunación
completa
• Secar bien los pies del niño luego del baño, explicarle en la
medida de su entendimiento, los distintos cuidados que debe
Bibliografía Material y Métodos
tener, no permitirle correr o saltar en el baño, sobre todo si el
Durante el período junio 2013 y junio 2015 se revisaron las libre- 80% 76,3%
piso se encuentra húmedo. Argentina. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Actualización
tas sanitarias y/o certificados de vacunación de 1045 niños entre 70,1%
• Colocar barras de sujeción y superficies antideslizantes en la bañera. Pediátrica. Módulo 2. Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2013. P. 9-30. 70% 65,9%
01 mes y 14 años de edad internados en una sala de Pediatría de
Sociedad Argentina de Pediatría. Manual de prevención de accidentes 63,1 %
• RECORDAR QUE LOS NIÑOS PUEDEN AHOGARSE EN POCOS un Hospital Zonal. 60%
de la SAP [en línea]. Buenos Aires: SAP; 2005. [acceso 10 ago. 2017].
CENTÍMETROS DE AGUA. 53,4% 50,7%
Disponible en: http://www.sap.org.ar/docs/profesionales/manual_ Estudio descriptivo, prospectivo. Se utilizó el programa excel de 50%
• Mantener la tapa de inodoro siempre abajo. accidentes.pdf Window. 40,6%
OMS. Plan Mundial para el Decenio de acción para la seguridad vial 40%
• Las puertas deben poder ser abiertas desde afuera aun tenien-
do un cerraje desde adentro.
2011-2020. Ginebra: OMS, s.f. Resultados 30%
Sociedad Argentina de Pediatría. Grupo de Trabajo en Muerte Súbita
• Los espejos deben estar a una altura tal que no alcancen los me- El 54% (n= 566) presentó calendario vacunal completo, 32,8%
e Inesperada del Lactante. Consideraciones sobre el sueño seguro 20%
nores minimizando de esta manera la probabilidad de rotura. (n= 343) incompleto y el 13% (n= 136) no presentaban registro
del lactante [en línea]. Buenos Aires: SAP; 2005. [acceso 10 ago.
vacunal. 10%
EN EL COMEDOR 2017]. Disponible en: http://www.sap.org.ar/uploads/consensos/
consideraciones-sobre-el-sue-ntildeo-seguro-del-lactante-grupo-de- De los pacientes con registro vacunal (n=909), el 62,2% (n=566) 0%
Situación Clínica trabajo-en-muerte-s-uacutebita-e-inesperada-del-lactante-de-la- presentaron calendario de vacunación completo y el 37,8% 0 a 7 8 a 13 14 a 19 20 a 59 6 a 7 8 a 9 10 a 15
La madre de Leticia, una niña de 2 años de edad, se encontraba pre- sociedad-argentina-de-pediatr-iacutea.pdf (n=343) fue incompleto. meses meses meses meses años años años
464 465
3 _ COBERTURAS DE VACUNACIÓN EN NIÑOS INTERNADOS EN 4
UNA SALA DE PEDIATRÍA DE UN HOSPITAL ZONAL
SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA

En el rango etáreo de 0 a 7 meses la cobertura fue del 63,1% la, eliminar la poliomielitis por virus salvajes de varias regiones
(n=185), en el de 8 a 13 meses 53,4% (n=62), en el 18 a 19 meses y eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita de las
DEL LACTANTE
del 40,6% (n=13), de 20 a 59 meses del 70,1% (n=136), de 6 a 7 Américas
años , 76,3% (n=42), de 8 a 9 años del 65,9% (n=62) y en el de 12
a 15 años (50,7%) (n=34). Se iniciaron o completaron esquemas Nota del autor
de vacunación al egreso.
TETA SÍ. VACUNAS TAMBIÉN
Conclusión La vacunación universal y la lactancia materna son las dos principales
medidas de salud para nuestra población infantil.La vacunación debe Hospital Luisa C. de Gandulfo de Lomas de Zamora
La cobertura más elevada fue en el grupo de edad escolar, siendo
ser obligatoria. Al no vacunar a un niño se lo expone al riesgo de la
la población que concurre para resolución de patologías progra-
enfermedad no solo al no vacunado sino a la comunidad sin acceso. Dra. María Soledad Corizzo Jefa de Residentes / Dra. Gisele Pérez Residente de 4° año
madas quirúrgicas. El 37,8% presentó vacunación incompleta
para su edad. Es una acción de protección de salud pública, aparte de individual. Dr. Jorge Larcamón, revisor. Jefe de Servicio. Director del curso Superior de Pediatría de la UBA
(sede Gandulfo). Docente honorario de la UBA
En todos los casos se muestran por debajo de los porcentajes re- La inmunización salva hasta 3 millones de niños y niñas cada
gistrados a nivel nacional. año, dice UNICEF. Dra. Paola Basualdo, revisora
Se establecieron estrategias para que los pacientes internados, al Las vacunas mantienen a los niños y niñas vivos y sanos, prote- Instructora de residentes. Subdirectora de Curso Superior de Pediatría de la UBA (sede Gandulfo).
alta hospitalaria, recibieran las vacunas si presentaban calenda- giéndolos contra las enfermedades. La inmunización es una de Docente honoraria de la UBA
rio incompleto. las inversiones de salud pública más exitosa y rentable que po-
demos hacer para las generaciones futuras.
La vacunación es un derecho del niño y todos los miembros
del equipo de salud somos los principales responsables. Casi un tercio de las muertes entre los niños y niñas menores de
5 años son prevenibles por vacunas. dujeron en el domicilio, donde la principal causan corresponden
Comentario Situación Clínica
La lactancia materna según datos de la organización salvaría unas al grupo de registrado como “Mal definidas y desconocidas” en
800.000 vidas infantiles, si se siguieran sus recomendaciones. Sin Milo tiene 4 meses, es un RNPT (36)/PAEG (2.750), producto de las que incluye el SMSL .
La vacunación es una de las intervenciones de salud pública más
embargo, menos del 40% de los lactantes menores de seis meses un embarazo controlado, de madre adolescente.
eficaces en relación con el costo. La evolución de las defunciones infantiles por síndrome de
reciben leche materna como alimentación exclusiva, calcula. Realiza los controles periódicos de salud en consultorio de pedia-
Los pediatras como médicos de cabecera de niños y adolescen- muerte Súbita del lactante en toda la República Argentina entre
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2,8 millones de tra de cabecera, sin antecedentes personales de relevancia. el 2000-2012 presento un notorio descenso según las fuentes de
tes tienen un rol significativo en la indicación de vacunas porque
tienen impacto en toda la familia. niños menores de cinco años mueren cada año por enfermedades Milo se encontraba durmiendo en su habitación normalmente DEIS-MSAL, años 2000-2012
prevenibles con vacunas. Esto se traduce en más de 600 muertes como lo solía hacer a diario, su madre le preparó su biberón y lue-
Frecuentemente el único contacto que establecen los niños no DEFINICIÓN: Se define como muerte repentina, inesperada del
infantiles por día. La inmunización ha permitido erradicar la virue- go de 10 minutos lo acuesta boca abajo, rodeado de sus juguetes,
vacunados con el sector de salud es el sistema de urgencias. Son niño menor de 1 año de vida sin causa evidente, siendo esta una
la, reducir la incidencia mundial de poliomielitis en un 99% desde a media noche. Carolina su madre, se acerca a mirarlo cuando lo
grupos de población más desfavorecidos que consultan con me- definición descriptiva y no diagnostica. Es la muerte que se
1998, y disminuir de manera tajante la incidencia de enfermedades encuentra frío y sin respirar, rápidamente intenta estimularlo
nor frecuencia y constituyen los grupos más vulnerables con es- mantiene inexplicada después de una investigación detallada del
como el sarampión, la difteria, la tos ferina, el tétanos y la hepatitis y no responde, motivo por el cual lo lleva muy angustiada a la
quemas incompletos de vacunación. caso, incluyendo autopsia completa, examen del escenario de
B. Todavía hay millones de personas desprotegidas que se exponen guardia del hospital más cercano. muerte y revisión exhaustiva de la historia clínica. Es un diag-
Los trabajos realizados sobre oportunidades perdidas en vacu- diariamente a contraer enfermedades potencialmente mortales.
Al llegar a la guardia es asistido de forma inmediata por los mé- nóstico de exclusión.
nación (OPV) demuestran que a medida que aumenta la edad, los Las consecuencias de no inmunizar a todas las personas en riesgo
niños tienen más proporción de atraso de los esquemas. son: reaparición de enfermedades controladas, diseminación de dicos, quienes encuentran sin vida a Milo.
enfermedades a países en los que han sido eliminadas y un elevado Los Pediatras de guardia le realizan maniobras de RCP avanzadas enfermedad
Esta evidencia es consistente con la mayor cantidad de contro-
costo en términos de enfermedad, discapacidad y muerte para mi- y luego de unos minutos de trabajar intensamente con el niño malformaciones o
les registrados en los primeros meses de vida. En este marco, el meningitis, sepsis,
llones de personas, en particular en los países en desarrollo. le dan la triste noticia a su madre, quien en medio de su angus- trastornos metabólicos
equipo de salud tiene un papel fundamental para evitar OPV, so- neumonía
tia pregunta que fue lo que sucedió, dado que el niño se acostó y congénitos
bre todo después del primer año de vida cuando cada contacto
con el sistema de salud debe ser aprovechado para completar las estaba bien.
vacunas necesarias pertenecientes al Calendario Nacional de Va-
traumatismo
El Médico tratante le responde que se desconocen las causas de la
cunación vigente. Diagnóstico de aspiración
muerte del niño, que el cuerpo del menor quedará en la morgue
EXCLUSIÓN
El grado de conocimiento de los padres acerca de las enfermeda- y se harán los estudios pertinentes y que probablemente se trate
Bibliografía de un Síndrome de Muerte Súbita del Lactante. maltrato
des inmunoprevenibles es muy dispar e inclusive el movimiento
antivacunas logra a través de redes sociales imponer miedo en dehidratación,
cuanto a seguridad, eficacia y efectos adversos de las vacunas Argentina. Ministerio de Salud. PRONACEI. Recomendaciones Nacionales Reflexiones:
desequilibrio
Es necesario adoptar estrategias orientadas a mejorar la opor-
de Vacunación. Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2012. ¿De qué hablamos cuando hablamos de muerte súbita del lactante? asfixia por CO hidroelectrilítico
Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of tóxicos
tunidad de vacunación, disponer recursos para la formación del ¿Qué incidencia tiene este SMSL en nuestro país?
Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook [en línea]. (alcohol, drogas)
personal de salud, concientizar a la población acerca de la impor-
12th ed. CDS; 2012. [acceso 13 nov. 2012]. Disponible en: http://www.cdc. ¿Existen factores predisponentes?
tancia de la vacunación (no sólo a nivel individual, sino también
como medida de salud pública), mejorar la difusión para ir más
gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html Figura 1. Síndrome de muerte súbita del Lactante.
¿Que información debe conocer el pediatra para prevenir y
allá de las problemáticas coyunturales y captar niños en consul-
Gentile A, Bakir J, Firpo V, Caruso M, Lución M et al. Esquemas atrasados de Un diagnóstico de exclusión.
educar acerca de esta patología?
vacunación y oportunidades perdidas de vacunación en niños de hasta 24
tas por patologías (tanto para la vacunación como para otros te-
meses: estudio multicéntrico. Arch Argent Pediatr 2011; 109 (3):219:225.
mas relacionados con la atención primaria de la salud)
Gentile A, Rearte A, Regatky N, Cortez R, Caparelli M et al. Esquemas
Comentarios FISIOPATOLOGÍA
Las vacunas como todos los productos usados en medicina tienen Atrasados y oportunidades Perdidas de Vacunación en Niños de hasta 2 años INTRODUCCIÓN/ EPIDEMIOLOGÍA Si bien la etiopatogenia es desconocida, existen varias teo-
efectos adversos con frecuencia variables. El beneficio supera atendidos en Centros de Salud. Rev. Argent. Salud Pública 2012; 3 (11):30-6. rías que intentan explicar la causa desencadenante de este
ampliamente los riesgos. El Síndrome de Muerte Súbita del Lactante constituye en los países
Sociedad Argentina de Pediatría. Libro Azul de Infectología Pediátrica. 4.a síndrome. Una de las más difundidas es la “Hipótesis del tri-
desarrollados una de las principales causas de mortalidad infantil.
Son el adelanto más grande de la medicina en el siglo XX y han ed. Buenos Aires: Fundasap; 2012. ple riesgo”, en la cual explica la convergencia de tres factores
permitido salvar la vida de millones de niños, erradicar la virue- Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE). Manual de En nuestro país es la tercera causa de mortalidad. En el año 2012, que conducirían a la falla de la respuesta protectora normal,
vacunas de Latinoamérica. 5a ed. 2005. se registraron 2686 defunciones, de las cuales el 26.9% se pro- que conducen a la muerte: a)-Lactante vulnerable, b)-Período
466 467
4 _ SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE 4 _ SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE
critico vulnerable, c)-factores de riesgo extrínsecos. Los dos a. 2/3 partes de los episodios durante la noche.
Conclusiones
primeros factores incluyen los sistemas de control que regu-
Antecedente de infección respiratoria leve. 80% entre el pri-
lan las funciones neurológicas y cardiorrespiratorias infantiles En los últimos años el SMSL fue la principal causa de muerte en Bibliografía
mer y el cuarto mes de vida, con un pico de incidencia entre
básicas, produciendo un retraso de la maduración de los meca- menores de un año en países desarrollados y la tercera causa en
segundo y tercer mes.
nismos vitales de control. países sub desarrollados.
American Academy of Pediatrics Changing Concept of Sudden Infant
b. Mayor incidencia en meses fríos (otoño-invierno) y cuando
Si bien aún no está del todo esclarecida la fisiopatología, están Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts Controversies Regarding the
aumenta la polución. claros los factores de riesgo de sufrir un SMSL. Sleeping Environment and New Variables to Consider in Reducing Risk.
Mayor frecuencia en fines de semana, especialmente domingo. Reconocemos como factores protectores más importantes para Paediatrics 2005 Nov; 116:(5) 1245-55.
reducir el SMSL a los cambios en la posición para dormir (su- Rocca Rivarola M. Síndrome de muerte súbita. Hospital Austral.
Vulnerabilidad 20% de las muertes se producen fuera del domicilio, y éstas
pina), los cuidados pre y postnatales, la reducción del hábito Rossat N et al. Sindrome de muerte súbita del lactante. De la teoría a la
del lactante son más frecuentes entre las 8 hs y 16 hs.
de fumar, evitar el sobre abrigo y el favorecimiento de la lac- práctica diaria. Impacto de una intervención educativa para mejorar
2. Factores maternos: tancia materna. la adherencia a las recomendaciones sobre sueño seguro del lactante.
• Malnutrición Archivos Argentinos de pediatría 2016.
La función del pediatra en la promoción es trascendente. Alfaro JM. Sindrome de muerte súbita del lactante. Revista de Medicina
• Infección urinaria Medellin 1994.
Educar acerca de los factores de riesgos modificables, aquellos
Evento Período • Tabaquismo que están relacionados con el ambiente. Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención de la Muerte Súbita del
gatillante vulnerable Lactante de la Asociación Española de Pediatría. Síndrome de la Muerte
• Drogadicción Seamos agentes educativos para la familia y la comunidad.
Súbita del Lactante (SMSL) Libro Blanco. 2a ed. Madrid: Ediciones
• Anemia Sin duda el rol del Pediatra de cabecera en fundamental para llevar ERGON; 2003.
• Falta de control prenatal a cabo esta acción de educar e informar a los padres, brindándoles American Academic Pediatrics. Changing Concepts of Sudden Infant
tranquilidad y herramientas útiles desde las primeras consultas. Death Syndrome: Implications for Infants Sleeping Environments and
• Estrato socioeconómico bajo
Sleeping Position. Task Force on Infant Sleep Position and Sudden Infant
Nota del Autor. Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach
• Embarazos muy frecuentes Death Syndrome. Pediatrics. 2000; 105:650-6.
Figura 2. Hipótesis del triple riesgo.
• Placenta de peso exagerado “Hay que educar y persuadir” decía el Dr. Alberto Alvarado en 1960.
• Embarazo en adolescentes
Vulnerabilidad del Lactante
3. Factores postneonatales:
Anormalidades cerebrales: Menor mielinización de regiones
específicas del cerebro. Anormalidades de Neurotransmisores: • Sexo masculino. RNPT. RCIU.
dopamina, vías adrenérgica y serotoninérgica del control cardio- • Edad (mayor incidencia: 2 a 4 meses)
rrespiratorio y serotonina. Polimorfismos genéticos específicos
• Alimentación artificial
podrían interactuar con factores de riesgo ambientales en situa-
ciones críticas • Exceso de temperatura en la habitación
Periodo crítico Vulnerable: • Enfermedad febril reciente
Ocurre generalmente entre el 2° y 4° mes de vida. Período de • Exposición al humo del tabaco
marcados cambios en desarrollo cardiaco, ventilatorio y patro- • Colchón muy blando
nes de sueño-vigilia. Los lactantes son vulnerables durante un
• Posición prona para dormir
período crítico de maduración autonómica
4. Factores raciales y étnicos
Factores de riesgo extrínseco:
(mayor incidencia raza negra)
Dormir en posición prono. Colecho. Colchón poco firme. Sobre-
Las modificaciones de los factores de riesgos han sido fundamenta-
calentamiento. Tabaquismo ambiental
les en la incidencia de las defunciones, la incorporación de campañas
nacionales e internaciones marcaron un notorio descenso, a resaltar
la campaña de Back to Sleep (dormir de espaldas = volver a dormir)
que fue puesta en marcha en el año 2000 por la Health Canada
Dirigida a madres, cuidadores y agentes de salud, con el objetivo

de reducir un 10% el riesgo de muerte súbita. Las estrategia es-
pecífica de la campaña de organizó realizando folletos, afiches y
difusión general.
Los resultados fueron positivos al cabo de un año cuando se lo-

gra reducir parcialmente aquellos factores demostrados de alta
probabilidad de riesgo.
En nuestro país se realizó una similar, estimulando con “pautas

Figura 3. Posición para dormir del lactante de sueño seguro para tu bebe”.
FACTORES DE RIESGO: Pautas de sueño seguro:
La identificación de los factores de riesgo pone en manifiesto Evitar colchones blandos, almohadas, cojines, edredones, man-
una gran variedad de circunstancias que se asocian en mayor o tas y juguetes blandos o de peluche en la cuna o cerca de ella.
menor medida para padecer SMSL: Colocar al bebé con los pies tocando la parte baja de la cuna,
1. Espacio y tiempo arropándolo sólo hasta el nivel del pecho manteniendo su ca-
beza descubierta siempre.
468 469
5 5 _ CONTROL DE SALUD EN EL PRIMER AÑO DE VIDA
CONTROL DE SALUD EN Situación clínica Durante este período se deben realizar dos controles de salud
(10-15 días y 1° mes).
EL PRIMER AÑO DE VIDA

Tomás de 1 año de edad acude a control de salud en el CAPS.
El nacimiento de todo niño no solo trae consigo un momento de
Es un niño sano. No presentó internaciones ni patologías felicidad para la familia sino
infecciosas relevantes. Usted pregunta sobre antecedentes
también crisis esperables. Se debe afianzar la relación entre el
perinatológicos:
centro de salud y la familia en todo momento para poder respon-
RNT PAEG. Parto eutócico. Alta médica a las 48 hs de vida. Pre- der ante cualquier consulta o inquietud que surja.
Hospital General de Agudos Dr. Pedro Ecay de Carmen de Patagones senta estudios de Errores congénitos del metabolismo normales
En cuanto a la lactancia, problemas como dolor y mala técnica de
.OEA presentes, vacunas al día.
succión suelen comenzar
Dra. Cecilia Cuneo Médica pediatra. Jefa de residentes Hospital Ecay. Egresada Residencia Clínica Usted pregunta a la mama , lo desviste para pesar y medir al
Pediátrica Hospital Ecay / Dr. Jonatan M Váquez Residente 4° año Clínica Pediátrica paciente, acerca de los hitos madurativos. La mama refiere que
tempranamente y generan discontinuidad y abandono de la misma.
Dra. M. Laura Sequeiros Residente 3° año Clínica Pediátrica / Dra. Yolanda G. Aviles Spellman el niño no responde a su nombre cuando lo llaman. No dice papa
La inmadurez fisiológica del sistema nervioso central hace que exa-
Residente 2° año Clínica Pediátrica ni mama. No dice “Chau”con la mano. Ya camina solo. No señala
men físico tenga particularidades que deben contemplarse.
con su dedo para pedir objetos. En cuanto al desarrollo son esperables alcanzar los siguientes
Dra. Gabriela S. Sánchez, revisora logros:
Médica pediatra. Instructora de residentes Hospital Ecay. Egresada Residencia Clínica Pediátrica El examen físico es normal. Con Peso y Talla en pc 50. Presenta
Hospital de Niños Pedro de Elizalde CABA erupción dentaría acorde a su edad.
ÁREA LOGRO ALCANZADO
Alimentación: Lactancia materna hasta los 6 meses. Toma 2 bibe-
MOTOR Levanta el mentón en prono
rones al día de 250 ml y come variado. Usted decide darle algunos
Fija la mirada
juguetes que tiene en el consultorio y observa su comportamiento,
Gira la cabeza en supino
Tomás comienza a poner uno detrás del otro, sin importarle que
Movimientos aleatorios y simétricos
Introducción Los niños son parte de un contexto social: la salud de una persona tipo de juguete es, sin darle ningún valor simbólico al mismo. No
está estrechamente vinculada con los determinantes sociales de observa en la consulta indicios de contacto vincular con su madre. COMUNICACIÓN Llanto como señal de comunicación
El control de salud es una actividad dirigida a promover la salud la salud, tales como nivel socioeconómico, educacional y cultural Al dirigirse al niño, este parecería ignorarlo siguiendo su motiva-
de los niños en forma integral y detectar precoz y oportunamen- familiar, condiciones medioambientales y habitacionales, capa- COGNITIVO Atento a estímulos
ción por abrir y cerrar las puertas de un pequeño armario con medi-
te cualquier anomalía o enfermedad que pudiera presentarse. cidad para autocuidado en salud que la familia posee y el acceso a camentos. Esta es su primera visita a control y Ud detecta algunas SOCIO-EMOCIONAL Cuando llora logra calmarse con los
A través de la supervisión de salud integral, se espera además los servicios de salud. dificultades en el desarrollo de Tomas, por lo que comenta a la ma- padres
acompañar el proceso de crecimiento y desarrollo integral de la
El desarrollo infantil temprano es determinante en el bienestar biop- dre que quiere verlo nuevamente en unos días, donde se tomará un
población infantil, y en el caso de las familias con vulnerabili-
sicosocial futuro de cada persona: Los primeros años de vida son tiempo de consulta más adecuado exclusivamente para evaluar este
dad psicosocial, vincularlas con la cadena de servicios existentes
críticos para el óptimo desarrollo y expresión de potencialidades aspecto que impresiona alterado. Anamnesis control de salud 1° mes
tanto en la red asistencial de salud como en las redes comunales.
de cada uno. En este período existen ventanas únicas para el de-
Antecedentes maternos-obstétricos: gestación, parto y puerperio
Los principios orientadores de los controles de salud son los si- sarrollo de habilidades emocionales, sociales, motoras, senso- Comentario:
guientes [1]: riales, de desarrollo de lenguaje, entre otras. El equipo de salud Antecedentes neonatales:
La impresión fue correcta. Un adecuado seguimiento permitió un
debe invertir en acompañar y potenciar dichas habilidades desde
Los niños son sujetos de derechos: La Convención Internacional diagnóstico oportuno de Trastorno del Espectro Autista. Tomas Antropométricos y vitalidad fetal: Peso nacimiento y al alta, ta-
la gestación hasta los 10 años.
de los Derechos del Niño establece un conjunto de derechos que inició rápidamente su tratamiento multidisciplinario. lla, PC, valoración Apgar
todo niño posee y que le permitirá vivir y desarrollarse plena- La atención debe ser diferenciada según los problemas detectados:
Infectológicos: pesquisa infectológica durante el embarazo
mente para lograr la mayor expresión de su potencialidad. En el El equipo de salud se verá enfrentado a familias con distinto CONTROL DE SALUD DEL NIÑO
Alimentación: lactancia materna exclusiva o si requirió apoyo
ejercicio de los mismos, tienen necesidades específicas en ma- nivel de vulnerabilidad y tiene el deber de entregar atenciones DE 0 A 6 MESES
teria de cuidados físicos, atención emocional y orientación cui- diferenciadas según los riesgos y factores protectores detec- nutricional (glucosado, fórmula de inicio, eventual PHP).
dadosa, así como en lo que se refiere a tiempo y espacio para el tados en cada una. Esto puede condicionar que el rendimiento FRECUENCIA DE LOS CONTROLES DE SALUD
Presencia de problemas durante la gestación, parto o internación
juego, la exploración y el aprendizaje social. del control pueda ser mayor o menor a lo indicado en la nor- Recomendado como ideal es realizar 13 controles dentro del pri- del binomio madre-hijo
mativa (aunque el centro de salud debe realizar su programa- mer año de vida (10 a 15 días, y uno mensual hasta los 12 meses).
La atención es un proceso continuo: La atención de los niños co- Evaluar screening de alta neonatal:
ción con los rendimientos estipulados, esto solo es válido a
mienza desde la gestación (controles y talleres prenatales: es- Nota del autor. Prof. Dr Juan Reichenbach. Se recomienda cada
nivel individual). Errores congénitos del metabolismo
tilos de vida saludables, cuidados prenatales, lactancia materna, 2 meses en el segundo semestre. Quizás la consulta espontánea
etc.), continúa con el nacimiento (acompañamiento de una per- Privilegiar un enfoque anticipatorio, promocional y preventivo: por afecciones agudas nos acerca a esa cifra final en el año, si es Screening auditivo
sona significativa durante el proceso de parto, apego precoz piel Los equipos de salud deben estar atentos a desarrollar acciones que la usamos además para el control.
Vacunas (HVB y BCG)
a piel, alojamiento conjunto, etc.) y prosigue con el control de promocionales y preventivas, según la realidad nacional, de la
salud infantil en APS. comunidad, la familia y la persona. Es deber del equipo anti- Control de salud en el 1° mes de vida Inscripción al Registro Civil
ciparse a los posibles problemas de salud y promover acciones Objetivos:
La continuidad del proceso de atención permite desarrollar un Alimentación actual y su frecuencia: lactancia exclusiva o si
dirigidas al desarrollo armónico de los niños y niñas de su co-
vínculo entre la familia, los niños y el equipo de salud. • Orientar a los padres y cuidadores respecto de la salud, desa- requiere apoyo nutricional complementario. En cuando a la
munidad, empoderando al conjunto de la familia en el cuidado
rrollo y cuidado del niño frecuencia si toma a demanda, o con tiempo fijo, si solicita ali-
El seguimiento continuo facilita el desarrollo de un plan de tra- de su salud integral.
mentarse o hay que despertarlo. Consultar por presencia de difi-
bajo dinámico, flexible y acorde con las necesidades de cada fa- • Observar la interacción entre adultos y recién nacidos
Cada control es una oportunidad: Las familias son unidades cam- cultades (dolor, tumefacción, mala técnica, imposibilidad labo-
milia, en el que es posible priorizar, ejecutar y evaluar en forma
biantes y dinámicas y cada encuentro con el equipo de salud debe • Fomentar la lactancia materna exclusiva y evaluar el estado ral, etc) y si cuenta con algún apoyo para la crianza. Siempre se
periódica las dificultades, aprendizajes y logros.
considerar el momento que la familia está viviendo y vincularlo nutricional debe observar la técnica alimentaria para comprobar el acople y
Cada familia y persona es única: los niños y las familias forman a los encuentros anteriores y los avances en el plan de traba- • Reafirmar el vínculo de la familia con el centro de salud la succión durante la misma.
parte de un sistema complejo con dimensiones biopsicosociales jo. Además en la medida que los niños y niñas crecen, asisten
• Brindar contenido promocional y de prevención concordantes Llanto del niño, interpretación y posibilidad de consuelo
y emocionales indisolubles, que interactúan determinando su menos a los centros de salud, por lo que cada encuentro es una
salud. El desafío para el equipo de salud es adaptar los conoci- ocasión para identificar potenciales riesgos, fortalecer factores con el período a la familia
Antecedentes familiares de importancia: cardiopatías, patología
mientos, la evidencia científica y las normativas a cada persona y protectores y realizar las intervenciones que sean pertinentes a • Pesquisar anomalías o malformaciones y alteraciones del luxante de cadera, trastornos sensoriales, neoplasias pediátricas,
su entorno, con el fin de lograr los mejores resultados. cada familia. neurodesarrollo. ambioplía, estrabismo
470 471
5 _ CONTROL DE SALUD EN EL PRIMER AÑO DE VIDA 5 _ CONTROL DE SALUD EN EL PRIMER AÑO DE VIDA
Durante este período el niño comienza a vocalizar y reírse, a usar niño lograr el sostén cefálico, rolar por sí solo y posiblemente
ASPECTO PAUTAS DE ALARMA
sus manos en forma progresiva y disfrutar de las sensaciones que adoptar la sedestación al final de este período.
ALIMENTACIÓN Falla lactancia materna Evaluar motivos y entregar propuestas para ayudar le provocan los estímulos bucales, visuales, auditivos. El control Son esperables alcanzar las siguientes pautas del desarrollo du-
Apoyo familiar, considerar aspecto biosocial y cultural axial y cefálico comienza a ser cada vez mayor y le permiten al rante esta etapa:
Retraso ponderal Citar a las 48 hs, descartar mala técnica, variaciones ÁREA 2 a 3 MESES 4 y 5 MESES
fisiológicas y patológicas, de persistir considerar apoyo
nutricional complementario MOTOR GRUESO Prono: levanta la cabeza 45° Prono: levanta la cabeza y tronco apoyándose en an-
Supino: levanta los pies y patalea tebrazos. Gira de prono a supino (desde los 4 meses).
BUCODENTAL Dientes connatales Derivar odontólogo Supinación ventral: cabeza en línea con el Supino: intenta sentarse y gira de supino a prono
tronco. (desde los 5 meses).
OFTALMOLÓGICO Leucocoria o estrabismo Derivar oftalmólogo
Movimientos simétricos. Empieza a liberar un brazo para alcanzar un objeto
CARDIOPULMONAR Soplos o ruidos agregados Derivar al cardiólogo infantil para evaluación y ecocar- Apoyo simétrico de codos en decúbito prono. que le interese.
diograma
MOTOR FINO Sigue objetos pasando la línea media. Sigue objetos con la mirada a 180°
AUDITIVA Pesquisa alterada Considerar repetir OEA y ante negatividad realizar PAE Mantiene manos abiertas, las junta en la Toma objetos colgantes y los lleva a la boca (4 me-
línea media. ses).
PIEL Ictericia Considerar control según el caso transcutáneo o central Golpea objetos contra la mesa.
SIGNOS DE Fiebre, cianosis, signos de dificultad Considerar según el caso Coordinación mano-mano-boca.
ENFERMEDAD respiratoria, de deshidratación u otra COGNITIVO Expresa interés y observa los cambios en el Responde al afecto y reacciones en el ambiente.
de gravedad entorno. Expresa placer y desagrado.
Manchas hipocrómicas Según el caso derivar a neurólogo infantil Explora el ambiente con su mirada atención Sigue con la mirada un objeto o persona que pasa
y audición. por delante de sus ojos.
VÍNCULO MADRE-HIJO Trastornos vinculares, emocionales Reforzar el contacto piel a piel, incentivar a la familia Mira rostros intencionalmente. Cambia la mirada de un objeto a otro.
para la alimentación, buscar un referente de apoyo, Repite movimientos para ensayarlos y mane-
fortalecer la relación con el centro de salud jarlos.
COMUNICACIÓN Sonrisa social (debe estar presente a las 6 Gira hacia un sonido y voz, dice agu, gorgojea (4
Examen clínico integral durante Peso: evaluar ganancia ponderal con peso al alta, recordar que semanas). meses) y hace sonidos con “rrr” (5 meses).
el control de salud en el 1° mes los niños pueden perder un 10% de peso durante los primeros Vocaliza algunos sonidos (ah, eh, ugh). Percibe un sonido ambiental y busca su procedencia
días de vida para recuperarlo dentro de los 14 días posteriores. Si Presenta distintos tipos de llantos según el sin soltar o dejar lo que tiene en las manos girando
Aspecto general del niño: color de la piel, evidencia de malforma- es necesario citar al paciente en 24-48 hs para control de peso y motivo (hambre, malestar, cansancio) la cabeza o incluso el tronco.
ciones, postura y tono muscular evaluar ganancia ponderal (mínimo 20 g/dia).
Relación con sus padres: evaluar si el niño fija la mirada, responde Puericultura en el 1° control de salud SOCIO EMOCIONAL Reconoce y se calma al escuchar voces de Sonrisa espontánea (a carcajadas).
ante el habla de sus padres, sonrisa social (puede no estar pre- sus cuidadores. Se interesa por su imagen en el espejo.
Fomento del apego vinculo madre-hijo: lactancia materna, contacto Sonríe al estímulo de los padres.
sente), logra ser consolado ante el llanto.
piel a piel Reconoce a su madre, padre y/o cuidador.
Piel: evaluar color, ictericia, eritemas, hemagiomas, manchas
Sueño seguro: lecho distinto del de los padres, posición supina, Disfruta llevando cosas a su boca.
hipocrómicas, y ante presencia distribución, tamaño, número,
sin presencia de juguetes o peluches, ropa de cama por debajo
aspecto.
de axilas (brazos por fuera), posición 30° del lecho de descanso. Cuadro 2: Pautas madurativas del niño entre 2 y 6 meses 2.
Oftalmológico: simetría ocular, existencia de estrabismo, reflejo Ambiente libre de humo y combustión incompleta (ventilar los
pupilar y presencia de leucocoria. Bucodental: fisura palatina, ambientes diariamente).
dientes connatales, frenillo sublingual (su papel en lactancia Anamnesis en los controles de salud ficultades en la visión o escucha del niño)
Higiene corporal diaria: evitar mojar cordón umbilical mientras este
materna). Neurológico: evaluar tono muscular y postura, palpar de 2 a 6 meses de vida Vacunación: (ver cuadro adjunto)
se encuentre presente, uso de jabón neutro, sin perfumes, tempe-
fontanelas (tamaño, tensión), tamaño y forma craneal (cefa-
ratura agua templada (37°C), brindar apoyo axial durante el baño. La familia en general ya llega a conocer mejor al niño, logra distin- Examen clínico integral durante el control de salud
lohematoma, caput), reflejos arcaicos presencia y simetría. guir los llantos (hambre, disconfort), y consolarlo, como así tam-
Cuidado de la piel: no colocar cremas, ni perfumes. Evitar expo- de 2 a 6 meses de vida
Tórax y cardiopulmonar: simetría torácica, presencia de soplos y/o bién atender sus necesidades. No obstante es importante consul-
sición solar. Relación madre-padre-hijo: evaluar el cuidado y cariño para con
ruidos patológicos, pulsos femorales y braquiales presencia y tar por la presencia de dificultades que aun continúen surgiendo
al respecto, como así también afianzar el vínculo con la familia. el niño, como lo toman, desvisten y le hablan. Asegurarse de que
simetría Prevención de enfermedades: evitar ambientes mal ventilados o
los padres respondan ante el llanto y puedan consolarlo. Ver si el
muy concurridos, contacto con personas enfermas, no exponer
Abdominal: evaluar en el cordón umbilical signos de infección, Se debe interrogar sobre la alimentación, tipo (lactancia materna niño gira la cabeza buscando la vista de los padres o ante el soni-
al humo de tabaco, lavado de manos previo contacto con el niño. o complementaria) frecuencia de la misma, si el niño la solicita
masas palpables, hernias. do de su voz. Búsqueda de signos de maltrato físico.
por si solo o es necesario despertarlo. Dolor o disconfort mater-
Extremidades y columna: simetría, búsqueda de signos tempranos CONTROL DE SALUD EN EL NIÑO no durante la misma. En caso de estar recibiendo suplementos Piel: determinar en el caso de que exista alguna lesión su núme-
de patología luxante de cadera (Signos de Ortolani y Barlow). Fo- DEL 2° A 6° MES DE VIDA nutricionales (vitamina D, hierro) si tiene alguna dificultad en la ro, extensión, y características. Confirmar la presencia de reac-
sita pilonidal o defectos del cierre de la columna (hemangiomas, administración. Consultar por reinicio de actividad laboral ma- ción de BCG, dermatitis atópica, del pañal, de contacto.
Objetivos: Realizar una evaluación integral del desarrollo y cre-
manchas, fositas, ect). terna para brindar recomendaciones sobre extracción y conser- Bucodental: presencia de erupción dental cercano al 6° mes en al-
cimiento del niño
vación de leche para poder continuar con la lactancia materna. gunos niños.
Genitourinario: permeabilidad del ano, en el caso de los varones • Orientar a los padres o cuidadores sobre desarrollo, y salud de
evaluar presencia de testículos en escroto y descartar epi o hi- Frecuencia y apariencia de orina y deposiciones. Cardio-pulmonar: auscultación cardíaca en búsqueda de ruidos
los niños
pospadias como asi también presencia de hernias. Características del sueño (duración, ambiente). anormales o soplos, arritmias, signos de cardiopatía como ciano-
• Fomentar la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y sis. Evaluar el aspecto del tórax y la mecánica respiratoria, como
Antropometria: Talla luego complementaria Consultar sobre la realización de los estudios de screening (en- así también la presencia de murmullo vesicular y eventualmente
Perímetro cefálico: recordar que puede sufrir cambios por la re- • Recomendaciones sobre alimentación complementaria y su- fermedades endócrino-metabólicas, otoemisiones acústicas, de ruidos agregados.
modelación craneal plementos nutricionales fondo de ojo, ecografía de caderas) e inquietudes sensoriales (di-
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Abdominal: presencia de masas abdominales, hernias, distensión Puericultura e indicaciones durante los controles de Medidas promocionales y preventivas sobre incidentes domésticos: co- Control de salud del niño entre los 6-12 meses
abdominal. salud del 2° a 6° mes de vida locación y uso adecuado de dispositivos para traslado en vehí-
Objetivos:
culos, medidas preventivas de muerte súbita, no exponer al sol,
Genitourinario: genitales con caracteres sexuales masculinos o Fortalecimiento de vínculo madre-padre-hijo
prevención de caídas, golpes o quemaduras. • Fomentar la lactancia materna exclusiva hasta cumplidos los 6
femeninos bien definidos. Mujeres descartar sinequias vulva-
Promover la lactancia materna exclusiva. Consultar a la familia sobre meses de vida y complementada hasta los 2 años o más.
res, y en varones evaluar la localización testicular y el hidro- Fomentar hábitos saludables: baño diario, sueño diurno y nocturno
cele fisiológico. la re-inserción laboral materna y brindar pautas de extracción y
adecuado, reforzar higiene adecuada para cambio de pañal a fin • Indicar la alimentación complementaria no láctea a partir de
conservación segura de leche. En caso de que comience a trabajar la
de evitar dermatitis. los 6 meses de vida, saludable y balanceada considerando las
Ortopedia: maniobras de Ortolani y Barlow, simetría de extremi- madre puede extraerse leche en un ambiente limpio y seguro para
particularidades del lactante y familiares.
dades y pliegues, aducción y abducción de caderas. que otra persona pueda en su ausencia dar su leche al niño. Al mo- Desarrollo motor: importancia de la posición supina sobre super-
mento de extraerse la leche debe asegurarse la higiene de manos y ficies duras para el fortalecimiento de la musculatura axial y ad- • Promover hábitos de alimentación saludable y actividad física
Neurológico: evaluar posición de los pulgares, tono muscular, refle-
de todos los utensilios a utilizar. Una vez extraída la misma, se debe quisición de las sucesivas etapas del desarrollo motor. Brindar diaria a nivel familiar.
jos arcaicos (presencia y simetría) y su extinción. Tamaño y per-
meabilidad fontanelar (cierre a los 2 meses de fontanela posterior). rotular el recipiente contenedor con fecha para así saber el tiem- para ello tiempo y espacio adecuado. A medida que el niño cre- • Prevenir las enfermedades transmitidas por alimentos con la
po de vencimiento de la leche según el medio de conservación (ver ce se pueden incorporar juguetes adecuados para su percepción, promoción de hábitos de higiene y manipulación de alimentos
Oftalmológico: presencia de epífora o secreciones, estrabismo, fi- cuadro). En caso de que la misma se encuentre en freezer o conge- manipulación y seguridad. en el hogar.
jación de mirada y seguimiento de la misma ante objetos. lador se debe descongelar a baño maría (no a fuego directo) o bajo
Lenguaje: estimular por medio de sonidos suaves o ruidos que el • Anticipar a la familia en relación a la reacción normal de los
Auditivo: reacción ante estímulos sonoros, si observa a quien le chorro de agua caliente, nunca en microondas.
niño emita, repetirlos, hablarle, cantar canciones. Buscar la in- niños frente a la alimentación complementaria: huelgas de
habla o gira la cabeza en dirección al sonido.
MEDIO DE CONSERVACIÓN TIEMPO DE DURACIÓN teracción por medio de la mirada. Anticiparle por medio del habla lactancia, neofobias, variabilidad del apetito, preferencias ali-
Antropometría: talla, perímetro cefálico (macro o microcefalia) y todas las acciones que se irán. mentarias, reflejo de extrusión, entre otras.
peso, evaluar progresión en curva de crecimiento y eventual re- AMBIENTE 8 HS
• Prevención de intoxicaciones, accidentes y lesiones no inten-
encarrilamiento genético.
HELADERA (no en puerta) 3 días CONTROL DE SALUD DEL NIÑO cionales en el hogar.
PAUTAS DE ALARMA
DE 6 A 12 MESES En este período, el lactante comienza a ver el mundo desde nue-
CONGELADOR 2 semanas
La frecuencia pautada de controles será mensual en algunos vas perspectivas. Al comienzo del período, logra sentarse por
PROGRESO PONDERAL Evaluar técnica alimentaria, con- FREEZER 3 a 4 meses casos y bimensual en los niños sanos sin patología y en ausen- algunos segundos y al final de este generalmente, comienza el
DISCORDANTE siderar eventualmente alimenta-
cia de condiciones adversas asociadas. desplazamiento independiente, ya sea gateando (fase opcional
ción suplementaria.
LACTANCIA MATERNA Evaluar los motivos por los Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, y luego comple-
6 a 7 MESES 8 a 9 MESES 10 a 11 MESES
cuales no se está amamantando mentaria hasta los 2 años (respetando decisión familiar y condi-
y brindar acompañamiento y ciones culturales) MOTOR GRUESO • En prono: se mueve hacia ade- • Sedestación independiente (7-8 • Da sus primeros pasos con apo-
orientación. Ofrecer alimentos complementarios a partir del 6° mes de vida. lante y atrás. meses) yo (10 meses)
Orientar a los padres en la preparación y contenidos de la die-
• En supino: lleva los pies a la boca • Gatea o se arrastra (9 meses) • Paracaídas horizontal
NIÑOS POCO Descartar causa orgánica
ta, como así también en la manipulación segura de los alimen-
• Paracaídas lateral • Tntenta sentarse estando en • Marcha lateral (en posición
CONSOLABLES
• Sedestación: se sienta sin supino bípeda, afirmado de algo se des-
tos durante su preparación (contaminación cruzada con carnes
SIGNOS DE MALTRATO Brindar protección e iniciar la apoyo por segundos o logra sen- plaza lateralmente)
crudas sobre todo de aquellos alimentos que serán ingeridos sin
activación del sistema legal tarse en posición de trípode
cocción, preservar la cadena de frío, higiene de manos antes y
correspondiente • Flecta las rodillas con energía
después de la preparación).
al ponerle de pie
EXAMEN Derivación neurología infantil Recalcar la importancia del NO uso de sal y azúcar, ofrecer agua
NEUROLÓGICO MOTOR FINO • Toma objetos con al palma de • Toma 2 cubos con pinza inter- • Lanza objetos con intención
segura (no bebidas gaseosas o azucaradas) o jugos naturales.
ALTERADO la mano media (término lateral) • Revuelve con cuchara
Anticiparse a la angustia normal que genera el comienzo de la • Transfiere objetos de una mano • Golpea objetos entre sí
PRESENCIA DE SIGNOS Considerar la afección y brindar alimentación complementaria (variabilidad de apetito, protru- a otra • Busca un objeto que se cayo en
DE ENFERMEDAD tratamiento oportuno y segui- sión lingual, etc). • Coordina mano-pie-boca (7meses) silencio
miento posterior
Recomendar que el momento de alimentación sea en un clima de COGNITIVO • Explora el mundo a través de la • Desarrolla concepto de perma- • Realiza acciones de autoayuda
LEUCOCORIA Derivación con urgencia a oftal- armonía, de reunión familiar. vista y llevándose los objetos a nencia del objeto (toma de un vaso ayudado por
mología la boca • Aprende juegos interactivos otro -10 meses-, ayuda a vestirse
Solicitar el screening por ecografía o radiografía para descartar
• Distingue continente de conte- -11 meses- )
PIEL 6 o más manchas café con leche displasia del desarrollo de cadera, según factores de riesgo y dispo-
nido (entienden que hay cosas • Comprende conceptos simples de
o familiar de primer grado con nibilidad de recursos humanos y técnicos.
dentro de otras) causalidad y efecto (encuentra un
neurofibromatosis tipo 1 (derivar
Screening de hipoacusia por medio de otoemisiones acústicas (OEA). objeto debajo de una taza o paño)
neurología)
Hemangiomas: más de 5, com- Comprobar la realización de screening para enfermedades COMUNICACIÓN • Balbucea y vocaliza • Dice dicílabos (da-da, pa-pa, ma- • Dice la primera palabra (11 me-
plicados o en zonas especiales endócrino-metabólicas. • Reconoce su nombre ma) inespecíficos ses), dice papá específico
(derivar dermatología). • Se gira a la voz • Imita sonidos • Entiende el concepto del “no”
Colocar las vacunas según calendario de vacunación vigente (ver
Dermatitis atópica: baños con • Hace adiós con la mano y aplau- • Baila con rebote al son de la
cuadro).
agua tibia y cortos de (9 meses) música
Suplementos nutricionales:
HIPOACUSIA Derivar a otorrinolaringólogo SOCIO • Es sociable, interactúa con sus • Se muestra aprensivo con los • Siente miedo
CONFIRMADA • Vitamina D: comenzar en el niño de 2 meses con dosis profi- EMOCIONAL padres. extraños, los desconoce • Mirada preferencial a su nombre
láctica de 400 UI día, finalizando a los 6 meses. • Reconoce rostros familiares • Busca a sus padres como fuente • Pide ayuda
DISPLASIA Derivar a ortopedista
• Hierro: la dosis profiláctica es de 1 mg/kg/dia de hierro ele- • Comienza a desconocer a extra- de juego y resguardo
CONGÉNITA DEL
mental. El preparado recomendado es el sulfato ferroso. Se ños (7 meses) • Ansiedad de separació
DESARROLLO DE
CADERA aconseja comenzar a partir del 4°-6° mes de vida y se exten-
derá hasta los 12-18 meses. No debe pasarse por alto que debe
Cuadro 3. Pautas madurativas niños de 6-12 meses. 2
tomarse 30 min o 2 hs después de las comidas.
474 475
del desarrollo) o dando sus primeros pasos con o sin apoyo, lo Presencia de visceromegalia o hernias (especialmente inguina- Recomendar a la madre o el padre preguntar al niño o la niña Ofrecerle una cuchara con comidas blandas como puré para que
que aumenta su independencia. Esto también implica mayor les). Descartar masas palpables. sobre lo que necesita y lo que le pasa. comience a alimentarse solo o sola.
cuidado de los padres para la prevención de accidentes, quienes
Genital: Niñas: descartar sinequias vulvares. Niños: presencia de Indicar al padre o la madre que otorguen seguridad al niño Lenguaje
deben establecer medidas de seguridad a cada edad, orientados
ambos testículos palpables en el escroto (descartar criptorqui- o la niña en contacto visual, físico y verbal ante la presencia de
por el médico de cabecera. Sentarle o en una silla alta con medidas de seguridad, para que
dia) y evaluar hidrocele fisiológico. extraños o situaciones nuevas.
explore visualmente el ambiente e interactúe con otros miem-
En esta etapa también existe un gran desarrollo socioemocional
Neurológico: Evaluar Tono y movilidad. Descartar hipotonía o Recordar a la madre o padre que el llanto es una parte importan- bros de la familia.
que permite una mayor interacción con el mundo exterior, se
hipertonía marcada. Ausencia de clonus y/o hiperreflexia. Si- te del desarrollo Socioemocional.
fortalece la figura de apego y se comienza el desconocimiento de Aprovechar las actividades rutinarias para leer, cantar, tocar mú-
metrías en la movilización de extremidades y en los reflejos.
los extraños. En el período cercano a los 9 o 10 meses comienza Cuando el llanto persista a pesar de atender adecuadamente, sica e imitar vocalizaciones.
Evaluar reflejos. Ausencia de reflejos arcaicos (Moro puede per-
la angustia de separación, pauta que debe advertirse a los padres fomentar el consuelo efectivo, interacción cara a cara con el
sistir en forma normal hasta los 6 meses). Mostrarle libros con figuras de animales llamándolos por su nombre,
para comprender el Cuadro 3. bebé”, hablarle suavemente, mecerle, etc.
Bucodental: Examinar labios, mucosa bucal y cara interna de me- mostrarle fotos de familiares cercanos llamándolos por su nombre.
Comportamiento del niño. En la comunicación también existe Motor Grueso: Permitirle al niño estar en prono sobre una su-
jillas, encías, lengua y piso de boca. Enseñarle a decir “adiós” al despedirse.
un salto muy considerable ya que los niños están muy interesa- perficie firme ,como la goma Eva, dejando juguetes a su alcance
dos en poder expresarse y entender a quienes les rodean. Es fre- Evaluar erupción de dientes incisivos (en promedio erupcionan a para que pueda tomarlos y explorarlos. Se pueden enseñar señas para las palabras de uso común para fa-
cuente que en este período comiencen a hacer señas como parte los 7 meses), si se produce inicio de la dentición: indicar higiene
Permitirle girar y en forma progresiva comenzar a sentarse. cilitar la comunicación con el niño o la niña y fomentar el lenguaje.
del lenguaje no verbal y también que comiencen a bisílabos para local y primer contacto con odontopediatra.
Esta práctica no desincentiva el lenguaje, sino todo lo contrario,
finalmente decir sus primeras palabras. Sentarle a ratos sobre el suelo, colocando cojines en su espalda
Descartar placas blanquecinas (muguet) pues fomenta el desarrollo del lenguaje pre-verbal. El niño comen-
y separando sus piernas para mayor estabilidad.
zará a realizar señas a partir del mes 10, aproximadamente.
Anamnesis control de salud del niño
Recomendaciones Mientras juega al caballito o lo mece, suavemente inclinarlo o
mayor de 6 meses alterar su equilibrio, para que corrija su postura corporal.
Concepto de permanencia: Con el niño o la niña sentada frente a
Alimentación (Para detalles ver Guías de Alimentación del Mi- una mesa, colocar un juguete sobre esta y luego hacer que se caiga,
Revisar libreta de salud y controlar carnet de vacunas al día. Darle la libertad para que se desplace y explore de manera se-
nisterio de Salud de la Nación) así aprenderá a anticipar la caída y a buscar el objeto perdido.
Antecedentes patológicos desde el último control. gura (ejemplo: sobre goma Eva).
6 meses: Lactancia materna. Incorporar 1 comida diaria: papillas Jugar a “¿Dónde está? ¡Ahí está!” Taparse parte de la cara, es-
Consultar sobre dudas de la madre, padre y / o cuidadores de harinas, carnes bien cocidas (pollo-vaca-hígado-cerdo), pul- A partir de los 8 meses, estando sentado, tomarlo de los brazos conderse detrás de un mueble, esconder un objeto bajo una fra-
principales. pas o jugos de frutas y hortalizas cocidas, adicionar aceite vege- para que intente pararse.
zada o colocar un objeto bajo una taza invertida, para que el niño
tal, evitar la SAL y la MIEL, controlar los azúcares simples. Motor Fino: Cuando el niño tenga un juguete en cada mano, ofre- o la niña lo encuentre.
Conversar acerca de cómo ha estado la familia, cómo ha sido la
introducción de alimentos complementarios a la lecha materna. 8 meses: 3 comidas al día y continuar con la lactancia. Incorporar cerle un tercer juguete; aprenderá a intercambiar uno por otro.
Juego interactivo: Experimentar con distintas texturas y tem-
papillas con harina de trigo, legumbres bien cocidas y sin envol- Durante la comida, colocando pequeños trozos de comida en la mesa. peraturas (hielo, agua tibia, goma, plástico, algodón).
Si la madre volvió a trabajar, preguntar si mantiene la lactancia
tura, yema de huevo.
materna y si el lugar de trabajo cuenta con las condiciones (ins-
talaciones o permisos) adecuadas para el amamantamiento. 10-12 meses: Lactancia materna. Más 4 comidas diarias. Incorpo-
Anexo: Consideraciones especiales en el control de salud
rar: huevo entero- frutas frescas - vegetales crudos- pescado.
Características del sueño del niño o la niña.
Calendario de vacunación 2017 hasta los 12 meses
• Desde el año dieta variada.
Frecuencia y apariencia de orina y deposiciones.
• Manipulación higiénica de los alimentos. Vacunas BCG Hepatitis Neumococo Quíntuple Polio: Polio: Rotavirus Meningococo Gripe Hepatitis Triple
Preguntar sobre qué medidas de seguridad tienen con el niño o la
B conjugada pentavalente IPV OPV A viral
niña en casa y al salir en transporte público o en auto. • Cocinar bien las carnes.
DPT-HB-Hib
• Durante los 2 primeros años no se debe restringir la in-
Examen clínico integral del niño Recién Única Dosis
gesta grasa.
nacido Dosis neonatal
mayor de 6 meses • Fomentar el Ambiente libre de humo. (A) (B)
Antropometria: Medición de longitud. Medición de peso. Medi- • Lavarse las manos regularmente. 2 Meses 1°dosis 1°dosis 1°dosis 1°dosis
ción de perímetro craneano, determinar la existencia de macro- (D)
• Planificación del espacio físico para prevenir accidentes.
cefalia o microcefalia.
• Estimular con Cantos- cuentos- relatos. El niño necesita que 3 Meses 1°dosis
Palpar fontanela anterior presente.
jueguen con él, salir a pasear, ir a la plaza, visitar a su familia.
Registrar los puntos de peso, talla y perímetro craneano en cur-
• Consejería de planificación familiar.
vas de crecimiento de la OMS y percentilar.
4 Meses 2°dosis 2°dosis 2°dosis 2°dosis
• Recomendaciones sobre protectores solares y repelentes.
Ex. físico completo. (E)
Piel: Si hubiera hemangiomas, angiomas línea media, periorifi- SIGNOS DE ALARMA

5 Meses 2°dosis
ciales o nevos, describir apariencia, tamaño y ubicación en la ficha
Consultar al médico si:
clínica. Si hubiera manchas de color café con leche o hipocrómicas,
describir apariencia, número, tamaño y ubicación en ficha clínica. Fiebre - llanto inconsolable - irritabilidad- decaimiento - falta
Descartar dermatitis de contacto, atópica, micótica o del pañal. de apetito - cambios en la coloración de la piel - Fatiga - difi- 6 Meses 3°dosis 3°dosis Dosis
Anual
cultad para respirar - somnolencia - vómitos- diarrea - palidez
Ganglios: Presencia de adenopatías, caracterización de la o las (F)
temblores focalizados o generalizados.
adenopatías (ubicación, tamaño, consistencia, movilidad, piel cir-
12 Meses Refuerzo Única 1°dosis
cundante con signos de inflamación, sensibilidad, solitaria o agru- Pautas para estímulo del desarrollo integral dosis
padas), búsqueda de signos clínicos de compromiso hematológico del niño menor de 1 año
(palidez o petequias o equímosis) y hepato o esplenomegalia.
Emocional. Recomendarles hacer conexiones emocionales con
Cardiopulmonar: Auscultación cardíaca. Auscultación pulmo- su hijo o hija, a través de gestos, contacto físico y visual. (A) Antes de egresar de la maternidad (B) En las primeras 12 horas de vida (D) La 1°dosis debe administrarse antes de las 14 sem
nar. Pulsos periféricos. Tensión arterial. Frecuencia respiratoria. y 6 días o 3 meses y medio. (E) La 2°dosis debe administrarse antes de las 24 sem o los 6 meses de vida (F) Anual se aplica entre
Indicar hacer de las rutinas diarias una instancia de intercambio
los 6 meses y los 24 meses. Deberán recibir en la primovacunación 2 dosis de la vacuna separadas al menos por 4 sem
Abdomen: afectivo.
476 477
rangos de movilidad articular. En niñas y niños menores de dos años, la evaluación audiológica se
Evaluación oftalmológica Acciones que orientan a la pesquisa de hipoacusia
durante el control de salud infantil basa en la realización de emisiones otoacústicas que capta la ener-
Antecedentes de importancia que requieren evaluación Al inspeccionar las caderas descartar los siguientes
gía generada por la cóclea en forma espontánea o en respuesta a un
del especialista signos: En el examen de salud infantil se debe descartar sospecha de sonido externo (evocado) y potenciales evocados auditivos auto-
• Limitación de la abducción: Al abrir la pierna como un libro hipoacusia recolectando informacióntanto de la anamnesis como matizados (la respuesta neuroeléctrica del sistema auditivo ante un
1. Recién nacido prematuro, especialmente los de menos de del examen físico.
no sobrepasa los 60° estímulo sonoro). Estos exámenes permiten sospechar la presencia
1500 gramos de peso al nacimiento.
• Signo de Ortolani positivo: Con el niño/a en decúbito supino y La hipoacusia neonatal es generalmente de origen sensorioneu- de patología en el oído interno y/o de la vía auditiva. En caso de estar
2. Historia familiar de retinoblastoma, catarata congénita o ral. Un 50% tiene alguna causa genética conocida, con un 70% de alterado alguno de los exámenes anteriores, o presentar factores de
con las caderas flexionadas en ángulo recto se apoya el pulgar
glaucoma congénito. sordera no sindromática. Entre las causas no genéticas neona- riesgo, se debe solicitar potenciales evocados de tronco cerebral.
en la cara interna del muslo y el dedo medio a nivel del tro-
3. Familiar cercano con ceguera o visión subnormal de causa no cánter mayor. Al abducir (alejar de la línea media) se siente un tales las infecciones congénitas, hiperbilirrubinemia y medica-
traumática. “clic” de entrada de la cabeza del fémur en el acetábulo. mentos ototóxicos.
1º OEA (36-48 hs de vida)
4. Ametropías de altas de padre, madre, hermanos, hermanas • Signo de Barlow positivo: Con el niño/a en decúbito supino y En la anamnesis se debe indagar acerca de factores de riesgo
(uso de lentes de potencia alta) con las caderas flexionadas en ángulo recto, se apoya el pulgar de hipoacusia en el recién nacido, se reconoce que un 50% de
en la cara interna del muslo y el dedo medio a nivel del trocán- los niños y niñas con hipoacusia tiene alguno de estos factores:
5. Síndromes genéticos (Síndrome de Down). POSITIVA NEGATIVA
ter mayor. Al aducir (aproximar a la línea media) se siente un • Permanencia por más de cinco días en UCI/UTI neonatal.
6. Traumas craneofaciales. “clic” de entrada de la cabeza del fémur en el acetábulo.
• Infecciones neonatales (citomegalovirus, toxoplasmosis, me-
7. Enfermedades sistémicas: síndrome de Marfan, Neurofibro- • Signo de Galeazzi: Acostado con muslos en ángulo recto se ningitis bacteriana, sífilis, rubeola, virus herpes) o infecciones
aprecia altura distinta de las rodillas.
1º OEA (36-48 hs de vida)
matosis, Síndrome de Sturge Weber, etc. durante el período de lactante (meningitis bacteriana o viral).
8. Diabetes mellitus tipo 1, especialmente después de la pubertad. La displasia del desarrollo de la cadera: • Alteraciones craneofaciales, especialmente las que compro-
meten hueso temporal y pabellón auricular (Por ejemplo fisura ALTA
Reflejo Rojo Es una alteración del desarrollo de la cadera y puede tener distin-
labiopalatina). AUDITIVA
tos grados, desde una displasia del acetábulo hasta una luxación POSITIVA NEGATIVA
Es un examen que debe ser conocido y practicado por todos los • Peso de nacimiento menor a 1500 gramos.
de la cadera.
profesionales de la salud que realizan controles a niños y niñas,
en cada control hasta los 3 años. Los signos tardíos de displasia de cadera son claudicación (coje- • Prematurez.
ra) o marcha de pato. No se retarda el inicio de la marcha. • Puntuación Apgar 0 a 4 al minuto, o bien 0 a 6 a los 5 minutos.
Es sencillo de realizar e importante para detectar alteraciones DERIVACIÓN ORL
del reflejo rojo pupilar (reflejo opaco o blanco) en uno o ambos Cuando existen factores de riesgo o un examen físico alterado y • Hiperbilirrubinemia que requirió transfusión sanguínea. PEAT + Impedanciometría
ojos por compromiso de las estructuras transparentes del ojo luego de la realizar ecografía de caderas o radiografía de caderas • Historia familiar de hipoacusia sensorioneural. + timpanometría
como cornea, cristalino, humor vítreo. (según corresponda). Derivar al traumatólogo infantil.
• Síndromes asociados a hipoacusia: neurofibromatosis, osteo-
Factores predisponentes para la displasia del desarrollo Gráfico 1: Algoritmo pesquisa auditiva en recién nacidos sanos11
La forma de realizarlo es en penumbras o con poca luz, esperando petrosis, síndrome de Usher, Waardenburg, Alport, Pendred,
que el niño este con los ojos abiertos. Encontrándose el exami- de la cadera: Jervell y Lange-Nielson.
nador a una distancia de aproximadamente 50 cm iluminando
1. Antecedentes familiares en primer grado • Uso de ototóxicos (gentamicina o furosemida). 1º OEA + PEAT
ambos ojos en simultaneo con oftalmoscopio, un otoscopio sin
ventana o linterna, dando un reflejo rojo pupilar normal de am- 2. Sexo femenino • Ventilación mecánica por más de 5 días. (alta neonatal o 37 sem EC)
bas pupilas expuestas a la luz, dando una tonalidad roja anaran- 3. Presentación podálica • Distress respiratorio.
jada, impresionando el mismo efecto de “ojo rojo” que aparecen
• Fractura del hueso temporal.
en algunas fotos con flash. 4. Oligohidramnios POSITIVA NEGATIVA
• Quimioterapia.
Siendo en muchas veces motivo de consulta de los padres por 5. Primigesta
notar asimetría del reflejo al tomar la foto. Se debe preguntar acerca de antecedentes conductuales que
6. Neonato macrosómico
permiten sospechar de hipoacusia en el niño o la niña: 2º OEA + PEAT + ORL
Permite pesquisar diferentes patologías como: 7. Embarazo múltiple (mes 1º screening)
Cataratas congénitas 8. Otros problemas congénitos: pie talo, torticolis, metatarso varo.
0 a 3 meses Se sobresalta con ruidos fuertes
Se despierta con algunos sonidos SEGUIMIENTO
• Estrabismo
Parpadea o abre los ojos en respuesta a los Cada 6 meses POSITIVA NEGATIVA
Evaluación auditiva 11
ruidos
• Glaucoma infantil hasta los 2 años
En Argentina, a través de la Ley 25.415 se estableció el derecho de
• Vicios de refracción 3 a 6 meses Se tranquiliza con la voz de la madre
todo recién nacido a que se le estudie su capacidad auditiva y se le
• Hemorragia Vítrea Detiene su juego cuando escucha sonidos
brinda tratamiento de forma oportuna si lo necesitare. Conside- 3º OEA + PEAT + ORL +
nuevos
• Tumores intraoculares (Como Retinoblastoma). rando que la detección temprana de la hipoacusia es una medida Impedanciometría
Busca la fuente de sonidos nuevos fuera de
muy eficaz desde el punto de vista de la prevención, la Dirección
Instaurando así un tratamiento oportuno que modifica radical- su alcance
Nacional de Maternidad e Infancia prioriza la realización de la
mente la vida del paciente.
pesquisa en forma universal. 6 a 9 meses Disfruta juguetes nuevos ALTA AUDITIVA
Control evolutivo POSITIVA NEGATIVA
Gorgojea
Evaluación ortopédica Este hecho obliga a una conducta activa en el control de salud
Dice disílabos o mamá del lenguaje
infantil, para estar alerta frentea cualquier hecho que pudiera
En la anamnesis, dependiendo de la edad del niño, se debe pre-
relacionarse a una hipoacusia aún no diagnosticada. Se ha de- 9 a 12 meses Responde a su nombre
guntar a los padres sobre la existencia de dolor referido o difi-
mostrado que el diagnóstico precoz (menor a tres meses, ideal Sigue órdenes simples INTERVENCIÑON MÉDICA
cultad para usar alguna parte de su cuerpo: falta de fuerza en las
antes del alta de la maternidad), la implementación temprana de Utiliza vocabulario expresivo de 3 a 5 palabras PROTESICA
extremidades, claudicación de la marcha (desde el inicio de la Imita algunos sonidos
marcha bípeda). Preguntar si existen asimetrías detectadas.
tratamiento con prótesis auditivas bilaterales (antes de los seis ESTIMULACIÓN
meses) y un seguimiento apropiado que incluya calibración de
El examen físico debe ser completo con el niño/a sin ropa (o en los audífonos y educación al grupo familiar, permiten que niños
Cuadro 4. Antecedentes conductuales ausentes asociados Gráfico 2: Algoritmo pesquisa auditiva en recién nacidos
ropa interior): se debe descartar asimetrías corporales, inspec- y niñas hipoacúsicos se desarrollen en forma similar a sus pares con factores de riesgo11
a hipoacusia
cionar las caderas, la marcha cuando ya caminan y valorar los normoyentes o de acuerdo con su nivel cognitivo.
478 479
5 _ CONTROL DE SALUD EN EL PRIMER AÑO DE VIDA 6
¿EN QUÉ CREEN LOS QUE CURAN?

GAUCHITO GIL. RELIGIOSIDAD Y SALUD
1. Tellez A. La Consulta Pediátrica: Una Oportunidad. En: Pediatría

Ambulatoria: Un enfoque Integral. Santiago: Ediciones UC; 2011. p. 21-4.
2. Chile. Ministerio de Salud. Programa Nacional Chileno de salud en la
infancia: norma técnica para la supervisión de niños y niñas de 0-9 años
en la atención primaria de salud. Santiago: MINSAL; 2014. Dr. Manuel Fonseca
3. Manfredi L, Speranza AM, Giannini A, Corso N. Guía atención primaria Residente de Medicina General del Hospital Dr. Gutiérrez de La Plata. Ex Consejero Directivo por
de la salud, control de salud del niño durante el primer año de vida. el Claustro Estudiantil, Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP. Ex Vicepresidente del Centro de
Boletin Remediar Atención Primaria de La Salud 2005; 3(19): 14-7. Estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP. Ayudante Alumno Ad-Honorem de la
4. Valenzuela P, Moore R. Supervisión de Salud: un Enfoque Integral. Cátedra de Salud Pública de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP. Secretario de la Cátedra
En: Pediatría Ambulatoria: Un enfoque integral. Santiago: Ediciones Libre de Salud Colectiva “Dr. Ramón Carrillo” de la UNLP.
Universidad Católica; 2011. p. 15-20.
5. Comité Nacional de Hematología. Anemia Ferropénica. Guía de
diagnóstico y tratamiento. Arch Argent Pediatr 2009; 107(4):353-61.
6. Mandredi L, Speranza Ana M, Giannini Alicia, Corso Nora. Lactancia
Materna. Boletin Remediar Atención Primaria de La Salud 2005;
3(19):18-21.
En el documental “El Último Refugio” (https://www.youtube.
7. UNICEF Honduras. Guía Lactancia Materna. Honduras: UNICEF; 2012. Situación clínica
com/watch?v=Z9qmmdkabTI ), sus devotos comentan las dife-
8. OPS Argentina, Organización Panamericana de la Salud. Lactancia, (Testimonio del Dr. Juan Reichenbach) rentes maneras desde las cuales se vinculan con el Gauchito. La
Promoción y Apoyo en un Hospital Amigo de la Madre y del Niño. Módulo
relación con el Santo es directa y sin interlocutores. Existe una
3. Buenos Aires: Ministerio de la Salud; 2013. Wilmar, niño de 4 años, derivado desde Corrientes al Hospital
complicidad más de pares entre Santo y devoto que en las insti-
9. Programa Nacional de Fortalecimiento de la Detección Precoz de Perrando de Resistencia, Chaco cuando realicé hace años el Cur-
tuciones eclesiásticas formales.“Yo no sé si es verdad o mentira,
Enfermedades Congénitas Pesquisa endocrino-metabólica. Buenos Aires: so Internacional de AIEPI (Atención integral de enfermedades
pero yo creo en Él y siempre me ha cumplido”, asegura un arte-
Ministerio de Salud; 2011. prevalentes en la Infancia de la OMS.).
sano, y parece encerrar todos los misterios y la fuerza de un mito
10. Ley Nacional 25.415. Ministerio de Justicia y Derechos Humanos,
En su cama de internación dominaba la estampita con la imagen que no para de crecer.
Argentina.
del Gauchito Gil y las ofrendas de los padres de los niños inter-
11. Programa Nacional de Fortalecimiento de la Detección precoz de La figura de Antonio Gil, gaucho matrero, de impronta federal,
nados en la sala.
Enfermedades Congénitas. Pesquisa Neonatal Auditiva. Buenos Aires: desertor de la guerra contra el Paraguay y Robin Hood del gau-
Ministerio de Salud de la Nación; 2014. Padecía una anemia carencial grave, asociada a su desnutrición chaje regional es uno de los ejemplos más potentes del lugar que
calórica-proteica de 3º grado, piodermitis extensa, endoparasi- ocupan la religiosidad y la espiritualidad en el devenir cotidiano
tosis múltiples y una ectoparasitosis por tunga penetrans. de argentinas y argentinos.
Recibió soporte alimentario, transfusiones sanguíneas, polivita- Los pedidos son muy variados y como es de esperar la buena Sa-
mínicos, antibióticos y antiparasitarios. lud de familia, amigos, hijos y cercanos es uno de los principales.
En relación a este proceso de expansión territorial del gaucho
Su padre Javier tenía 73 años, de oficio carpintero. Su madre,
correntino, las estampitas y cintitas rojas son un elemento cada
Magdalena, 38 años. Ambos eran analfabetos. 4 de sus 12 her-
vez más habitual en los pasillos y las salas de hospitales de todo
manos padecían desnutrición e internaciones frecuentes.
el país donde Antonio le disputa, quizá para algunos de manera
Vivían en una casa de madera, con una letrina a cielo abierto, ob- peligrosa, algunos casilleros y lugares de referencia a santos au-
teniendo el agua de escurrimiento del terreno para su alimento e torizados y legitimados.
higiene. Vivían descalzos, siendo los pies no solamente la vía de
Si la Salud tiene este lugar central en la religiosidad de miles de
ingreso de la tunga penetrans (pique), sino también la puerta de
personas, cabe preguntarse: ¿Qué lugar tiene la religiosidad en
entrada de casi todas las-especies parasitarias.
la concepción de la salud de quienes se supone deben garantizar
Tres túnicas rojas, ceñidas al colchón de la cama del hospital so- este derecho?
licitaban la curación de Wilmar.
En la gran mayoría de las unidades académicas donde se forman
los profesionales en Argentina, así como en las diferentes uni-
¿En qué creen los que curan? dades asistenciales de la estructura sanitaria del país, prima una
Gaucho Gil, religiosidad y salud concepción biologicista y tecnicista de la salud.
A unos diez kilómetros de la ciudad correntina de Mercedes, so- Son los centros de reproducción del conocimiento hegemónico
bre la Ruta Provincial número 123, se encuentra el Santuario del donde se resguardan los intereses del lucro de la enfermedad. En
Gauchito Antonio Gil. Miles de personas llegan al lugar durante ellos todo el saber y el control de la salud de las personas se en-
el año a acercar pedidos y promesas a uno de los Santos paga- cuentra en poder del médico. Es el profesional el único que puede
nos más grandes del país. La cita del 8 de Enero, aniversario de dar respuesta a las inquietudes del paciente, en general en forma
su muerte, reúne en un puñado de días una cifra monumental de medicamentos y estudios, dejando al usuario en un rol pasi-
de personas que peregrinan bajo el calor del Litoral y dejan su vo. Nada sabe la persona de su salud, nada sabe de su cuerpo,
ofrenda en un santuario lleno de velas, patentes de autos, pla- nada puede hacer por ello. Así, la religiosidad o la espiritualidad
quetas con nombres de familias clavadas en las paredes, chama- son vistas como una amenaza para el paciente, algunas veces de-
mé y vino. El intendente de Mercedes, Víctor Cemborain, cifró monizadas y desprestigiadas por peligrosas, las más de las veces
la suma de la peregrinación del año 2016 en más de 200.000 denostadas por inútiles. En otros ambientes pedagógicos o asis-
personas. tenciales se contempla la religiosidad como algo posible.
480 481
6 _ ¿EN QUÉ CREEN LOS QUE CURAN? GAUCHITO GIL. RELIGIOSIDAD Y SALUD
EPÍLOGO
Se la acepta o se hace un culto alrededor de ella, pero pocas veces
se la contempla como una variable terapéutica o de comprensión
RED PEDIÁTRICA
más cabal de lo complejidad humana.
Cuesta encontrar políticas de estado o investigaciones que

den cuenta de estos procesos, sobre todo con una perspectiva
nacional.
Según una Revisión del Departamento de Psicología Básica II,

Procesos Cognitivos, de la Universidad Complutense de Madrid, Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach
España; “Varios metaanálisis y revisiones sistemáticas demues- Doctor en Medicina. Profesor Adjunto Cátedra de Pediatría B de la Facultad de Ciencias Médicas de
tran que la participación en prácticas religiosas se correlaciona la UNLP. Especialista Consultor en Pediatría. Autor de Pediatría en Red. Director Editorial del Portal
con un decremento en morbilidad y mortalidad, pudiéndose de Educación Permanente en Pediatría.
afirmar, a su vez, que aquellas prácticas podrían asociarse a un
aumento de hasta siete años en la expectativa de vida”. https://
www.ucm.es/data/cont/docs/140-2013-10-04-documen-
to25550.pdf
Hay además una tangente que atraviesa por igual a la medicina

Recorrimos las más diversas geografías de nuestro país y algunas
hegemónica como a las religiones más ortodoxas: la vinculación Los nuevos inicios confirman que algunos
del exterior utilizando estos manuales como vehículo de acer-
entre la enfermedad y el pecado. El adoctrinamiento de ambas
comienzos no tienen final camiento intelectual y afectivo. Generamos una red sólida de
estructuras opresoras que penan casi por igual al placer y las li-
bertades personales forman parte fundamental del statu quo. Hemos creado una línea editorial que nos permite reconocernos, voluntades y deseo por aprender y enseñar. Sería, por lo tanto,
Como lo escribe Manuel Puig en su novela “Boquitas Pintadas2: explorar los disímiles territorios de nuestra realidad. injusto nominar los agradecimientos.
el cura y el médico del pueblo como dos custodios y beneficia- El propósito fundamental es recrear, desde los círculos asisten-
Hemos, digo, porque es este el producto de tantas voluntades
rios del orden establecido.Por el contrario, la religiosidad popular ciales y académicos de elección, los temas relacionados con los
dispersas en nuestro país y el exterior. LA RED PEDIÁTRICA, EL
ofrece un escenario donde la dinámica es de por sí descontractu- problemas prevalentes en nuestra práctica en los disímiles es-
PORTAL DE EDUCACIÓN PERMANENTE EN PEDIATRÍA, esta
rada y el placer, el encuentro y la alegría son características no cenarios de nuestra labor, adoptando una modalidad innovadora
edición de PEDIATRÍA EN RED 2.
solo posibles sino necesarias para que la cosa funcione. Es la po- que incluye la presentación de los problemas, los esquemas de
sibilidad de bailar y compartir un vino mientras se reza en el altar Lenta, progresivamente, «tejimos» una red de afectos y coin- reflexión pertinentes, la actualización bibliográfica y la opinión
de Antonio Gil y concebir eso como un acto saludable. cidencias, en escenarios lejanos en los kilómetros pero cercanos de los referentes respectivos.
en los objetivos.
Queda entonces mucho por desandar para quienes planteen una El producto pretende consensuar las intervenciones desde el di-
religiosidad y una espiritualidad que no opriman y una concep- Descubrimos un enmarañado y silencioso ejército de trabaja- seño de un trabajo colaborativo, con el objeto de homogeneizar
ción de la salud que empodere y no encorsete a los pueblos. La dores de la salud, deseosos de protagonizar su siempre olvidada las acciones en los actores de nuestra especialidad.
potente realidad de miles de personas organizándose con otros y identidad regional, recreando sus problemas cotidianos desde la
con otras para viajar, ofrendar y agasajar a un mito movilizador óptica del médico que atiende niños, familias y comunidades, La participación de miembros reconocidos de Ministerios, Co-
colectivo en pos de su salud nos obliga a pensar que hay un cruce insertas en un contexto social crítico, con una concepción abar- legios, Universidades y Sociedades científicas nos facilita esa
que hacer entre esas coordenadas. Hay en este tipo de fenóme- cativa de la salud de nuestros hijos “del sur”. meta, redundando en sinergia en las competencias necesarias
nos señales para que usuarios y trabajadores de la salud tomen para promover, prevenir, asistir, rehabilitar, planificar y exten-
No ha variado el propósito de nuestras publicaciones: generar der la salud de nuestros niños.
nota para estar atentos a no reproducir lógicas que enferman y
un producto humilde en lo científico, que jerarquice el método
no resuelven los problemas de la gente. En un todo la edición pretende ser una modesta herramienta que
problémico de enseñanza-aprendizaje, con un criterio operativo
La construcción de una salud popular, con todo lo que eso implica sume a los objetivos de la salud del niño como un derecho, con
que nos acerque al perfil epidemiológico de nuestros centros de
de lucha por conquistar derechos, de mística y de alegría; debe una concepción integral del proceso salud enfermedad atención,
atención de salud y enfermedad.
contemplar necesariamente los sentires y maneras de entender con sus problemas complejos y sus conflictos.
El objetivo es simple, como el de las empresas compartidas: ser útil
el mundo de las personas con quienes se desea construirla, sin Además es un poderoso aglutinador de voluntades en el proceso
a los pediatras de reciente graduación, a los médicos residentes, a
miradas impostadas ni posturas estructuradas y con una fuer- de Educación Permanente en Pediatría, producto de la red ge-
los médicos generales de familia, a los estudiantes con inquietudes
te vocación de humildad y apertura en las maneras de enseñar, nerada a través de la edición del Programa de las Residencias de
en salud infantil, y fundamentalmente a los niños y sus familias,
aprender y atender mientras se piensan políticas de Estado que Pediatría, del Portal de Educación Permanente en Pediatría de
que esperan soluciones para sus problemas prevalentes.
encaren desde una perspectiva integral todos los derechos que este Ministerio, de la Red Pediátrica subsiguiente. Es la estación
nos faltan. Jerarquizamos la idea de que somos muchos los que estamos inicial para imaginar emprendimientos futuros en el área, tales
juntos bregando por esta utopía de la identidad regional, «ope- como el desarrollo de la Virtualidad y la Educación a distancia.
rando» con los motivos prevalentes de salud y enfermedad, que
En virtud de la visión integral de la Salud Infantil hemos incor-
en definitiva son los que definen el sendero de un bienestar real.
porado en esta edición, siguiendo a los tomos 1 y 2, la visión de
Intentamos, además, comprender la realidad. antropólogos, artistas, poetas, y a varios profesionales del equi-
po de salud, para conceptualizar y ratificar una visión ampliada
Aquélla que nos golpea en algún hospital y/o consultorio de al-
de la salud de nuestros hijos.
gún lugar de nuestros países.
Como en el anterior emprendimiento cuenta con el asesoramien-
Aceptarla y actuar sobre ella es un comienzo.
to de todo el cuerpo docente provincial de pediatría (Instructores,
Eso intentamos. Jefes de Servicio, Jefes de Docencia e Investigación. Responsables
Regionales y Regiones Sanitarias). Su propósito es el niño como su-
Editamos hoy PEDIATRÍA EN RED 2, con la imaginaria celebra-
jeto de derecho, por lo que intentamos la integralidad del abordaje
ción del objetivo cumplido. Los dos primeros tomos se agota-
de la salud materno infantil, desde los derechos, la educación, la
ron. Obtuvimos la aceptación científica de prestigiosos centros
gestión sanitaria y educativa, el arte, la historia.
nacionales e internacionales. 35.000 bajadas “on line”, miles de
suscriptores en el Portal. Las Residencias de Pediatría de la Provincia de Buenos Aires han
482 483
EPÍLOGO / RED PEDIÁTRICA
sembrado la provincia, el país y el mundo de un capital humano

de excepción, líderes de la humanización y la asistencia en sus
comunidades.
El libro Pediatría en Red pretende fortalecer esa red de volunta-

des y profesionalismo en los rincones menos accesibles de nues-
tra geografía, coherentizando las acciones, recreando la partici-
pación y generando vínculos interactivos que generen equidad
en el conocimiento de nuestro capital humano y en la asistencia
de nuestros hijos.
Los Instructores, Jefes de servicio, Residentes, Responsables de

Regiones Sanitarias, Jefes de Docencia han colmado nuestras pá-
ginas relacionadas con los problemas que nos tienen de prota-
gonistas en escenarios tan disímiles como un Servicio de Terapia
Intensiva de un Hospital complejo hasta los CAPS cercanos al
arroyo de un pueblo en el interior.
Creemos que las grandes empresas son sólo las de participación.
Nos vamos. Sólo hasta la próxima ilusión.
El saber y el conocimiento no tienen sentido en sí mismos. Lo

adquieren cuando son aplicados para solucionar situaciones
que afectan a nuestro futuro.
Nuestros niños son el futuro.
Conceptualizar la enseñanza y el aprendizaje como un fenómeno

de comunicación humana, en el cual los roles se entremezclan,
se desdibujan y se potencian es la esencia de esta obra.
Rescatar el proceso de salud y enfermedad como un gesto de acer-

camiento y respeto a la condición humana, una actitud irreductible.
Lograrlo, el más ferviente de los deseos.
Quiero imaginar...
Quiero imaginar un siglo nuevo.
recrearlo con silencios ausentes
sin dolor, sin llantos
sin futuros sufrientes.
Dibujar la fantasía
de ojos sin tristeza
mañanas sin frío
gestos sin dolor.
Vencer la injusticia
de una herida de hambre
de una esperanza inundada
de una y tantas noches
con tos
sin pan
sin sopa.
Juan Reichenbach
484 485

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PEDIATRÍA

Gobernadora de la provincia de Buenos Aires

Lic. María Eugenia Vidal.

Reichenbach, Juan Alberto, Vice Gobernador de la provincia de Buenos Aires.

Pediatría en red 2 / Juan Alberto Reichenbach ; contribuciones

Primera edición, diciembre 2017

Hecho el depósito que establece la Ley 11.723

©Juan Alberto Reichenbach

© Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires

Algunos derechos reservados

Esta obra está licenciada bajo la Licencia Creative Commons BY-NC-SA

Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach

Dra. María Laura Passarelli

Diseño del libro

Compaginación, revisión literaria

NÚCLEO 13 En búsqueda de la salud respiratoria NÚCLEO

15 Acerca de la función del clínico pediatra

10 Mal descenso testicular ...................................................... Pág. 319

11 Escroto Agudo........................................................................ Pág. 322

12 Afecciones Dermatológicas Frecuentes........................... Pág. 329

13 Escabiosis............................................................................... Pág. 339

14 Enfermedades producidas por Virus Herpes.................. Pág. 343

15 Hipertensión arterial y pseudotumor 30 Atención del recién nacido normal

24 Fallo de Medro....................................................................... Pág. 395 EPÍLOGO.................................................................................. Pág. 483

25 Enfoque clínico del paciente

26 Raquitismo carencial........................................................... Pág. 404

27 Déficit de Vitamina D............................................................ Pág. 411

28 Evaluación temprana del desarrollo psicomotor............ Pág. 417

DRA. MARÍA LUISA AGEITOS

DR. EDGARDO FLAMENCO

PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH

Pediatría en Red es un emprendimiento colectivo. Con el criterio de la interdisciplina siguiendo a la psicoanalista

El pie plano y pie valgo y la escoliosis en la infancia, el prevalente

Nuestro esquema inicial ante una sospecha de una posible in-

Ya comentamos nuestra actitud ante el espectro de los trastornos

Claro que lo reparativo no está excluido de esta edición. No solo

Tos crónica, infección pulmonar por virus H1 N1, supuración

La constipación, el reflujo gastroesofágico y la enfermedad por

La alergia a las proteínas de la leche de vaca, el prevalente ab-

Una revisión de las afecciones dermatológicas frecuentes, de la

Flujo vaginal y el ABC examen ginecológico en la atención

La identificación de signos síntomas guiones y la reflexión clíni-

Una revisión de las prácticas correctas acerca de la atención

La planificación de un consultorio de atención ambulatoria en

Una completa guía de orientación acerca del control de salud en el

El criterio de la clínica integral, de la anticipación, de la actitud

La reseña operativa y conceptual acerca de algunas enfermeda-

PROF.ª MG. MARÍA BEATRIZ CIUFFOLINI *

EL LUGAR DE LA CULTURA el funcionamiento social.

De modo tal que las características socioculturales a la vez que

técnicas orientales de prevención o terapia -yoga, acupuntura,

EL NIÑO EN LA LITERATURA go al ciudadano porque, afirma, no se los puede formar a ambos

Bettelheim B. Psicoanálisis de los cuentos de hadas. Buenos Aires;

B. Las políticas de salud constituyen un capítulo de las políticas

LA CONSTRUCCIÓN INTEGRAL ta un 50%), trabajando jornadas laborales de hasta 13 horas diarias.

Después de la I Guerra Mundial, en 1923, surge la primera Decla-

-Estas etapas, partiendo en la Antigüedad, serían las de infan-

AYER, HOY Y MAÑANA

Desde este enfoque de Derechos, desde donde uno se posiciona

LA ATENCIÓN DEL SECTOR PERINATAL