Leon Diaz Ulises

(Sello y Firma)
Municipalidad de: TANTARICA

FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN - FUE Nº de
Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:
1.1 TIPO DE TRAMITE:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACIÓN DE LICENCIA
X LICENCIA DE EDIFICACIÓN REVALIDACIÓN DE LICENCIA
MODIFICACIÓN DE PROYECTO
1.2 TIPO DE OBRA:

X EDIFICACIÓN NUEVA POR ETAPAS: SI NO X N° de Etapas: Etapa:
por Autorizar
AMPLIACIÓN CERCADO
REMODELACIÓN ACONDICIONAMIENTO (*)
DEMOLICIÓN TOTAL REFACCIÓN (*)
DEMOLICIÓN PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)
(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:
X A APROBACIÓN AUTOMATICA CON FIRMA DE C APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUCIÓN

PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS
B APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN D APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUCIÓN
POR: PREVIA POR:
MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA

REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES

B - DATOS DE CONDÓMINOS . PERSONAS JURÍDICAS
2. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley N° 29090) PROPIETARIO SI X NO
2.1 PERSONA NATURAL: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A)
LEON DIAZ ULISES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres(s)
27162952
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
Cajamarca Contumaza TANTARICA
Departamento Provincia Distrito
CENTRO POBLADO TEMBLADERA 43 3

Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° (s) Int. (s)
Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Conyuge

2.2 PERSONA JURÍDICA: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B)
CONSTRUCTORA COSAPY S.A.C 20539756312

Razón Social o Denominación N° RUC
La Libertad Trujillo La Esperanza

AA.HH LA VERONICA JR JUNIN 230 202
2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
RODRIGUEZ QUIPUSCO JOEL ERMITAÑO

18149348
Domicilio

3. TERRENO:
3.1 UBICACIÓN:
Cajamarca Contumaza Yonan


3.2 AREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe
Aréa Total (m²) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)
4. EDIFICACIÓN:
4.1 EDIFICACIÓN EXISTENTE: (Llenar solo para Ampliaciones, Remódelaciones, Demoliciones totales y parciales)
Licencia de Construcción / de Obra / de Edificación :

N°
Certificado de Conformidad de Obra / de :

Edificación / de Finalización de Obra N°
Declaratoria de Fábrica / de Edificación N° :

Inscrita en el Registro de Predios (**) : ……………………………
Código del Predio
O en : o en: P32023355
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
(**) En caso se cuente con más de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Observaciones.
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Documento que acredite el derecho a edificar Copia documento y ( ) planos que

acreditan la declaratoria de fabrica o de edificación de ser el caso (4)
( ) Certificado Factibilidad de Servicios de: Agua ( ) ( ) Copia de planos y documentos de independización del inmueble materia de
Alcantarillado ( ) Energía Eléctrica ( ) Otros ( ) solicitud (2) (4)
X Plano de Ubicación y Localización según formato Copia del Reglamento Interno (2) (4)
X ( 2 ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalización de obra o de

Conformidad de Obra de Declaratoria de Fabrica, del ser el caso (4)
( ) Plano de seguridad y evacuación Copia de la Licencia de obra de Edificación de ser caso (4)
X ( 2 ) Planos de Estructuras Autorización de la Junta de Propietarios (2)
X ( 2 ) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) (3)
X ( 1 ) Planos de Instalaciones Eléctricas ( ) Informe(s) Técnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)
( )
Plano de cerramiento, para demolición total en Copia del comprobante de pago de la multa por construir sin licencia, para
Movilidad C y D tramite de Licencia de Regularización de Edificaciones.
( ) Planos de Instalaciones ……………………… Documento que acredite la fecha de ejecución de la Obra para el trámite de
Licencia de Regularización de Edificaciones
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorizaciones para uso de explosivos: SUCAMEC ( ).

Otros (de corresponder)
( ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad

Copia del cargo del documento dirigido a los propietarios y/u ocupantes de las
edificaciones colindantes comunicando fecha y hora de las
detonaciones, en el cxaso de uso de explosivos.
Estudio de Mecánica de Suelos X ( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revisión de proyecto

Certificación Ambiental Archivo digital
Estudio de Impacto Vial (1)
Carta de Seguridad de Obra
Otros:
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.
(2) Para inmuebles sujetos al régimen de propiedad exclusiva y propiedad común.
(3) Se entrega obligatoriamente a la Municipalidad como maximo el dia habil anterior al inicio de la obra, incluye poliza de responsabilidad civil.
(4) Solo para ampliaciones, remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales.
Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente
Fecha de pago de tasa municipal correspondiente Monto pagado S/.

5.1 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: (Para ser llenado por la Municipalidad)
Fecha:
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
6. PROYECTO:
6.1 CUADRO DE AREAS (m²):
PISOS Nueva (*) Existente Ampliación Remodelación (***)

SUB - TOTAL
(m²) (m²) Demolición (**) (m²) (m²) (m²) (m²)
1° PISO 38.00 38.00
Otros (****)
A. TECH. PARCIAL
AREA TECHADA TOTAL 38.00
AREA LIBRE 64.19% 68.12
(*) Para edificaciones nuevas consignar información sólo en esta columna.
(**) Para el cálculo del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelación no se suma al área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, semisótanos, etc.) en el rubro 8 observaciones.
7. VALOR DE OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los rubros que correspondan)
a) Para edificación nueva o ampliación, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación,
actualizados de acuerdo a los índices aprobados por INEI. b) Para remodelación, refacción, puesta en valor y
acondicionamiento, en base al presupuesto estimado de la obra. c) Para demolición, en base a los Valores Unitarios Oficiales
de Edificación actualizados, aplicando la maxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.
Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m² 38.00 678.95 25800.00
AMPLIACIÓN m²
REMODELACIÓN m² (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIÓN (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO m² (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLUCIÓN (**) m²
OTROS m²
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 25,800.00
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.

(**) De tratarse de demolición parcial: consignar los valores de la edificación remanente.
(***) Aplica sólo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural dela Nación.
8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: (indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)
9. PROYECTISTAS:
9.1 ARQUITECTURA
RODRIGUEZ MALCA LUIS ALBERTO 47420 3
Nombres(s) y Apellidos N° CAP N° Planos
9.2 ESTRUCTURAS
Nombres(s) y Apellidos N° CIP N° Planos
9.3 INSTALACIONES SANITARIAS

9.4 INSTALACIONES ELÉCTRICAS

9.5 OTRAS: (*) …………………………………...…….……………….
(*) Para el trámite de regularización consignar los datos del constatador de obra.
10. DECLARACIÓN Y FIRMA: DIA 8 MES 2 AÑO 2022
1. El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y

verdaderas, respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de las paginas que forman parte del presente formulario).
……………………………………………………………………………..
Firma del Administrado
Municipalidad: Yonan Expediente N° :
Fecha de emisión :
Fecha de vencimiento:
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

N° :
ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI
NO
LICENCIA DE :
USO : ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml
Pisos
UBICACIÓN DEL INMUEBLE:
AREA TECHADA TOTAL: m² TOTAL N° DE PISOS:

N° Sótano(s) :
Semisótano :
Azotea :
OBSERVACIONES (1):
1. Cuando el administrado no sea el propietario, debe indicarse en observaciones los datos del propietario (nombre
completo, documento de identidad)
2. A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra(s) autorizada(s) con la Licencia, el
administrado debe presentar el Anexo H.
3. La obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin
autorización, la Municipalidad puede disponer la adopción de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el
numeral 6 del artículo 10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulación de Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.
4. La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses, debiendo ser solicitada dentro de los
30 días calendario anteriores a su vencimiento.
4. Vencido el plazo de la Licencia, ésta puede ser revalidada 36 meses, por única vez.
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga La Licencia
Municipalidad: Expediente N° :
Fecha de emisión :
RESOLUCIÓN DE NUMERACIÓN
N° :
ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI
NO
Numeraciones
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga La Licencia
DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONAL NATURAL PERSONA JURIDICA X
RODRIGUEZ QUIPUSCO JOEL ERMITAÑO

Apellidos y Nombres(s)
18149348
Domicilio

Poder inscrito en: o en: 11195237

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registo Mercantil Oficina Registral de:
Declaro tener representación vigente según la información consignada en la presente Declaración

Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones
administrativas correspondientes, sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización sustentada
en dicha información y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el
presente documento.
Fecha:
FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ
ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICAR
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA
Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE
Domicilio
Propiedad Propiedad N° de
Individual Conyugal En Copropiedad Condóminos
Inscrito en el Registro de Predios de:
o en:
Asiento Foja Tomo Ficha Parcial Electrónica
o en:
Asiento Foja Tomo Ficha Parcial Electrónica
Otros:
Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita según la información consignada en la

presente Declaración Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran
las sanciones administrativas correspondientes sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización
sustentada en dicha información y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo
cual firmo el presente documento.
presente Declaración Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran
las sanciones administrativas correspondientes sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización
sustentada en dicha información y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo
cual firmo el presente documento.
Fecha:
FIRMA DEL ADMINISTRADO
DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
elaboración de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:


Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaración son
verdaderos, sometiéndome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente
declaración, para lo cual sello y firmo el presente documento.
RODRIGUEZ MALCA LUIS ALBERTO 47420

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
CALLE PEDRO D. MORILLO Nro.1059 Int.202 La Esperanza
Dirección (Av./ Calle/ Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
elaboración de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:
Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaración son
verdaderos, sometiéndome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente
declaración, para lo cual sello y firmo el presente documento.

DECLARACION JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES
ADMINISTRADO PROPIETARIO X DERECHO A EDIFICAR
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA
COLLAO ENCOMENDERO, JIM ENMANUEL 43344862

Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE
Ubicación del inmueble

Inscripción en el Registro del Predios como:
Propiedad X Propiedad
N° de
Individual Conyugal
En Copropiedad Condóminos
Inscrito en el Registro de Predios de:
o en: P32023355
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electrónica
o en:
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electrónica
X Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita según la información consignada en la presente
Declaración Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.
Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita según la información consignada en la presente
Declaración Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.
Autorizo la DEMOLICIÓN TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la información consignada en la
presente declaración.
Autorizo la DEMOLICIÓN PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la información consignada en la
presente declaración.
Fecha:
FIRMA DEL ADMINISTRADO / PROPIETARIO

(Sello y Firma)
FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN - FUE Municipalidad de:
Conform idad de Obra y Declaratoria de Edificación Nº de Expediente:
FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN - FUE Municipalidad de:
Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación Nº de Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1 SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN:
1.1 LICENCIA DE EDIFICACIÓN:
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:
TIPO DE LICENCIA:
USO APROBADO:
1.2 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN
Documento que acredite el derecho a edifi

X
(
X
X (
Copias de los comprobantes por pago de r

X
Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondien
Fecha de pago de tasa municipal correspondiente

1.3 OBRA
Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*)
(*) Sólo en edificaciones de vivienda multifamiliar
1.4 INMUEBLE:
[URBANIZACION]

[AREA]

Área Total (m²)
Inscrito en el Registro de Predios de
Asiento
FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 2 de 8)
2. ADMINISTRADO:
2.1 PERSONA NATURAL:

[APATERNO]

Apellido Paterno
[DNI]

Nº DNI / CE
Domicilio
[LA LIBERTAD]
[LA LIBERTAD]
Departamento
[URBANIZACION]

Urbanización / A.H. / Otro

Estado Civil
Soltero(a)
Cónyuge
AYALA
Apellido Paterno
19682427

Nº DNI / CE
2.2 PERSONA JURÍDICA:
Domicilio
Departamento
Urbanización /A.H. / Otro
2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL:
Apellido Paterno
Nº DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanización /A.H. / Otro

3. PROFESIONAL RESPONSABLE:
MORALES

Apellido Paterno
42685159

Nº DNI / CE

Teléfono Fijo
Domicilio
LA LIBERTAD

Departamento
URB.LA
CALLENORIA
RENATO DESCARTES

4. CONFORMIDAD DE OBRA:
RESOLUCIÓN DE CONFORMIDAD DE OBRA Nº:
OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN O DE REPLANTEO PRESENTADOS
Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad
5. DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN:
5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIÓN:

RELACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES
Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS,

ESCALERAS, CLOSETS, DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS,
TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE
DESCRIPCION
DEMOLICIÓN DEL MÓDULO
PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIÓN REMANENTE.

SOBRE LA INTEGRIDAD DEL TERRENO, SU PROPIETARIO HA CONSTRUIDO UN MODULO DE 36.00 m2 CON LA SIGUIENTE DISTRIBUCIÓN:
- Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 4 de 8)
FUE

PRIMER PISO:

-AMBIENTE MULTIUSOS (SALA, COMEDOR Y ÁREA DE COCINA), DOS DORMITORIOS, UN BAÑO Y UNA ZONA DE LAVANDERÍA.

- ESPECICIFICACIONES
PUERTAS: PUERTATÉCNICAS PRINCIPAL DE MADERA MACIZA Y PUERTAS INTERIORES DE MADERA

CONTRAPLACADA.
- VENTANAS: LAS VENTANASEMPLEANDO:

SISTEMA CONSTRUCTIVO SON DE VIDRIO TRANSPARENTE
ALBAÑILERIA DE 6 mm CON MARCO DE ALUMINIO SISTEMA
CONFINADA.
- DIRECTO.
CIMENTACION : CIMIENTOS CORRIDOS (Concreto Ciclópeo).
- BAÑO : ENCHAPADO
ESTRUCTURAS EN LA ZONA
: COLUMNAS DEXDUCHA
DE 25 25 cm, HASTA 1.80m Y 1.20m
VIGAS CHATAS EN PARED
Y MUROS DETRÁSKING
DE LADRILLO DE LOS
KONGAPARATOS
DE
SANITARIOS. INODORO Y LAVATORIO DE LOZA BLANCA NACIONAL. LAVARROPA DE GRANITO EN EXTERIOR.

9 X 14 X 24cm

- ACABADOS : SE TARRAJEARÁN LA FACHADA, MUROS INTERIORES Y TECHO DEL MÓDULO. PINTURA COLOR OCRE EN FACHADA CON D
TOTAL DE AREA TECHADA = 36.00 M2
- TECHO: LOSA ALIGERADA (h=20cm)

- PISOS: PISO DE CEMENTO PULIDO EN AMBIENTES INTERIORES Y EN ÁREA DE LAVANDERÍA. PISO DE LOSETA VITRIFICADA EN BAÑOS

SARDINEL).

1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS
ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE
OBRA O CONSTATADOR Y FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL DEBE VISAR CADA HOJA

ADICIONAL, ASÍ COMO FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA
MEMORIA DESCRIP EN SEÑAL DE CONFORMIDAD, PARA SU
INSCRIPCIÓN REGISTRAL.
5.2 CUADRO DE ÁREAS: (m²)
PISOS Nueva (*) Existente Demolición (**)
(m²) (m²) (m²)

1°
PISO
36.00
Superiores (****)
A. TECH. PARCIAL
ÁREA TECHADA TOTAL
ÁREA LIBRE ( )% m²
Para edificaciones nuevas

(*) consignar información sólo
en esta columna.
Para el cálculo del área

(**) subtotal se resta el área
demolida.
(***) Para remodelación no se suma al área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos,

semisótanos, etc.) en el rubro 6. Anotaciones Adicionales Para Uso
Múltiple.
5.3 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS:
PA
RT
ID
AS
ESTRUCTUR
AS
ACABA
DOS
TARRAJEO FROTACHADO Y PINTURA LAVABLE

INSTALAC
IONES
Valor por m²
(S/.)
(*) Consignar la letra de la categoría correspondiente según el Cuadro
5.4 VALOR DE OBRA:
TIPO DE OBRA
EDIFICACIÓN
NUEVA
AMPLIACIÓN
REMODELACIÓN
REFACCIÓN (***)
ACONDICIONAMI
ENTO
(***)
PUESTA EN
VALOR
(***)
CERCADO
DEMOLICIÓN
(**)
VALOR DE OBRA TOTAL
No aplicable para calcular

(*) tasas y derechos.
(**) De tratarse de demolición parcial: consignar los valores de la

edificación remanente.
(***) Aplica sólo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del
Patrimonio Cultural de la Nación.
(LLENAR SÓLO PARA UNIDADES

INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD
5.5 RÉGIMEN INTERNO: EXCLUSIVA Y PROPIEDAD
COMÚN)
5.5.1 RÉGIMEN ELEGIDO:

b)
INDEPE
NDIZACI
a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMÚN
ÓN Y
COPROP
IEDAD
c) COEXISTENCIA DE REGÍMENES DISTINTOS
5.5.2 REGLAMENTO INTERNO:
a. Reglamento Interno Modelo aprobado por Resolución

Viceministerial Nº 004-2000-MTC-15.04.
b. Reglamento Interno propio.
6. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO

MÚLTIPLE:
DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES

FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR
Y FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.
7. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES

Los suscritos declaramos que la información y
documentación presentadas son ciertas y verdaderas,
respectivamente.
(Los suscritos deben visar cada una de las páginas que

conforman este formulario).
Declaro que la obra se ha ejecutado conforme a los planos

aprobados de la licencia o de replanteo, así como el
levantamiento de las observaciones que pudiera contener el
último informe de visita de inspección correspondiente a la
verificación técnica.
Fecha de ejecución:
Firma y sello del Profesional Responsable Firma del Administrado
8. DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN:
Firma y sello del Funcionario

Fecha de expedición
Municipal que autoriza
DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER
PERSO
NA PERSONA
REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: NATUR JURÍDICA
AL
Apellidos y Nombre(s)
N° DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote
Poder inscrito en:
Asiento Fojas Tomo
Registro de Mandatos Registro Mercantil
ad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización su
Fecha:
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
nal como proyectista para el diseño del proyecto y elaboración de planos correspondientes a mi especialidad, del inmueble ubicado en:
LA LIBERTAD TRUJILLO
P.J. EL PORVENIR-EL MIRADOR 4TA ETAPA

Departamento Provincia
10 3
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote
y vigente en caso de falsedad de la presente declaración, para lo cual sello y firmo el presente documento.
ARQUITECTO INGENIERO
MARLON EDUARDO MORALES QUEZADA 111904

Calle Renato Descartes N° 500 Int. A – La Noria

TRUJILLO

Y DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN:
E EDIFICACIÓN:
LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:
A: OBRA NUEVA TECHO PROPIO

UNIFAMILIAR
OS QUE SE ADJUNTAN
Documento que acredite el derecho a edificar
1) Copia de los planos de ubicación y
localización, y de Arquitectura, de la Licencia.
2) Planos de replanteo de ubicación y localización, y de arquitectura.
) Planos de replanteo de seguridad, Modalidad C y D.
Copias de los comprobantes por pago de revisión.
de pago de la tasa municipal correspondiente
tasa municipal correspondiente

ad de obra a nivel de casco habitable (*)
nes de vivienda multifamiliar
[DEPARTAMENTO]
Departamento
[FRENTE]

Por el frente (m)
Inscrito en el Registro de Predios de
Fojas Tomo
(Según art. 8 de la Ley Nº 29090)
(Datos de condóminos deben consignarse en el Ane
[AMATERNO]

Apellido Materno
Teléfono
[PROVINCIA]
[PROVINCIA]
Provincia
[MZ] [LT]
Mz. Lote Sub Lote
X
Casado(a)
MARINOS

Apellido Materno
Teléfono
(Datos de condóminos deben consignarse en el Anexo B).
Razón Social o Denominación
Provincia
Mz. Lote Sub L
E LEGAL: PERSONA NATURAL
Apellido Materno
Teléfono
Provincia
Mz. Lote Sub Lote

RESPONSABLE DE OBRA
QUEZADA

Apellido Materno
Arquitecto
Teléfono Celular
TRUJILLO

Provincia
Mz. Lote ub Lot
PRESENTADOS
e emite la Conformidad
ON LA SIGUIENTE DISTRIBUCIÓN:
ONA DE LAVANDERÍA.
SISTEMA
PARATOS
DE
RIOR.
URA COLOR OCRE EN FACHADA CON DETALLES EN PLOMO.
SO DE LOSETA VITRIFICADA EN BAÑOS (INCLUYENDO FONDO DE DUCHA Y

Ampliación Remodelación (***) SUB-TOTAL
(m²) (m²) (m²)
36.00
36.00
PLACAS DE CONCRETO E=10-15cm ALBAÑILERIA CONFINADA, LADRILLO

ESPECIFICACIONES
SIMILAR CON COLUMNAS Y VIGAS DE AMARRE CON CONCRETO ARMADO
CONCRETO ARMADO
(*)

MUROS Y C

COLUMNAS
ALIGERADO O LOSAS DE CONCRETO ARMADO HORIZONTALES

TECHOS C

CEMENTO PULIDO
PISOS
H

VENTANAS DE ALUMINIO INDUSTRIAL PUERTAS CONTRAPLACADAS DE
MADERA, VIDRIO SIMPLE TRANSPARENTE
PUERTAS Y E

VENTANAS
REVESTIMIENTOS F

BAÑOS BAÑOS PARCIALES NACIONALES CON MAYOLICA O CERAMICA NACIONAL DE

COLOR D

AGUA FRIA CORRIENTE MONOFASICA, TELEFONO

AGUA FRIA CORRIENTE MONOFASICA, TELEFONO
ELÉCTRICAS Y F

SANITARIAS
de la categoría correspondiente según el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación vigente.
VALOR
UND ÁREA TECHADA PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)
UNITARIO (S/.)
m² 36.00 628.26 22,617.50
m²
(No
m² (No corresponde)
corresponde)
(No
corresponde)
(No
corresponde)
(No
corresponde)
(No
ml (No corresponde)
corresponde)
m²
22,617.50
(*) S/.
AÑO
25 05
Teléfono Correo Electrónico
Provincia Distrito
Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje
o en:
Tomo Ficha Partida Electrónica
rcantil Oficina Registral de:
ar la nulidad de la autorización sustentada en dicha información y de interposición de la correspondiente denuncia penal.
ueble ubicado en:
TRUJILLO EL PORVENIR
Distrito
Av. / Jr. /
Calle / N° Int.
Pasaje
e documento.
111904

TRUJILLO
[PROVINCIA]
[MZ] [LT]
Mz.
[DERECHA]

o en:
PROPIETARIO
ndóminos deben consignarse en el Anexo A).
[NOMBRES]

[DISTRITO]
[DISTRITO]
Av. / Jr. / Calle / Pasaje
Viudo(a)
JULIA SABINA

ERSONA NATURAL
Nombre(s)
Correo
Distrito

MARLON EDUARDO

CIP 111904
X
Ingeniero Civil
Correo Electrónico
TRUJILLO

Distrito

VALOR POR
m²
216.21
159.48
22.98
69.40
84.55
15.91
59.73
628.26
STIMADO (S/.)
2018
Correo Electrónico
Distrito
Nº Int.
denuncia penal.
7/4/2018
SIN VARIACIONES
Provincia
[CALLE]
Lote Sub Lote
Por la derecha (m)
SI NO
Nombre(s)
Correo Electrónico
TRITO]
TRITO]
Distrito
Nº
Divorciado(a)
ABINA
Nombre(s)
Correo Electrónico
N° RUC
Distrito
Nº
PERSONA JURÍDICA
Nº
CONSTATADOR
Nombre(s)
CIP 111904

500
Nº
ZONIFICACIÓN:
(Marcar con X en el casillero que corresponda)
Documento que registre la fecha de ejecución de la ob
Copia de la sección del Cuaderno de obra en la que s
acredite las modificaciones efectuadas.

[CALLE]
[IZQUIERDA]

Por la izquierda (m)
Ficha
Int.
Int.
Int.
Nº Registro CAP/CIP
Int.
MODALIDAD DE APROBACIÓN
XXXX-2018
RDM
ALTURA:
1° PISO
gistre la fecha de ejecución de la obra.
n del Cuaderno de obra en la que se
caciones efectuadas.
XXXXXXX
Monto pagado S/.

CON VARIACIONES
SI
[DISTRITO]
Distrito
asaje
[FONDO]

(m)
N° Código de Predio
[PARTIDA]
Partida Electrónica
A
[MONTO]
X
N VARIACIONES
NO
Distrito
[NRO] [INT]
Nº Int.
Por el fondo (m)

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(Sello y Firma)

Municipalidad de: TANTARICA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:

1.1 TIPO DE TRAMITE:

1.2 TIPO DE OBRA:

X A APROBACIÓN AUTOMATICA CON FIRMA DE C APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUCIÓN

MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA

A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES

2. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley N° 29090) PROPIETARIO SI X NO

LEON DIAZ ULISES

CENTRO POBLADO TEMBLADERA 43 3

Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres(s)

CONSTRUCTORA COSAPY S.A.C 20539756312

La Libertad Trujillo La Esperanza

2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

RODRIGUEZ QUIPUSCO JOEL ERMITAÑO

La Libertad Trujillo La Esperanza

Cajamarca Contumaza Yonan

CENTRO POBLADO TEMBLADERA 43 3

Licencia de Construcción / de Obra / de Edificación :

Certificado de Conformidad de Obra / de :

Declaratoria de Fábrica / de Edificación N° :

Documento que acredite el derecho a edificar Copia documento y ( ) planos que

X ( 2 ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalización de obra o de

X ( 2 ) Planos de Estructuras Autorización de la Junta de Propietarios (2)

X ( 2 ) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) (3)

X ( 1 ) Planos de Instalaciones Eléctricas ( ) Informe(s) Técnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)

( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorizaciones para uso de explosivos: SUCAMEC ( ).

( ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad

Estudio de Mecánica de Suelos X ( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revisión de proyecto

Estudio de Impacto Vial (1)

Carta de Seguridad de Obra

(2) Para inmuebles sujetos al régimen de propiedad exclusiva y propiedad común.

(4) Solo para ampliaciones, remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales.

Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente Monto pagado S/.

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

6.1 CUADRO DE AREAS (m²):

PISOS Nueva (*) Existente Ampliación Remodelación (***)

(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.

9.3 INSTALACIONES SANITARIAS

9.4 INSTALACIONES ELÉCTRICAS

9.5 OTRAS: (*) …………………………………...…….……………….

Nombres(s) y Apellidos N° CAP N° Planos

Nombres(s) y Apellidos N° CAP N° Planos

Nombres(s) y Apellidos N° CAP N° Planos

Nombres(s) y Apellidos N° CAP N° Planos

Nombres(s) y Apellidos N° CAP N° Planos

Nombres(s) y Apellidos N° CAP N° Planos

10. DECLARACIÓN Y FIRMA: DIA 8 MES 2 AÑO 2022

1. El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y

Municipalidad: Yonan Expediente N° :

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

USO : ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml

UBICACIÓN DEL INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito