UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA

FACULTAD DE MEDICINA Y PSICOLOGÍA

“HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD”
(Manual de Apuntes Docentes)

DR. MIGUEL ANGEL FRAGA VALLEJO

6ta. revisión y actualización

2020
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TABLA DE CONTENIDOS

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 3

DEFINICIÓN DE HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 3

LA TRÍADA ECOLÓGICA 6
AGENTE 7
HUÉSPED 11
AMBIENTE 13

PERÍODO PREPATOGÉNICO 17

PERÍODO PATOGÉNICO 20

HORIZONTE CLÍNICO 22

AUTO EVALUACIÓN DEL CAPITULO 1 23

NIVELES DE PREVENCIÓN 24

PREVENCIÓN PRIMARIA 25

PREVENCIÓN SECUNDARIA 26

PREVENCIÓN TERCIARIA 27

AUTO EVALUACIÓN DEL CAPITULO 2 29

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y MEDICINA PREVENTIVA:

INTEGRACIÓN. 30
ESQUEMA GENERAL DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 31

AUTO EVALUACIÓN DEL CAPITULO 3 34

REFERENCIAS 35
 3

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

En el presente capítulo se analizará la definición de Historia Natural de la Enfermedad, los

elementos que integran la tríada ecológica, el período prepatogénico y el período patogénico en
sus diferentes etapas, sin olvidar la identificación, ubicación e importancia del llamado Horizonte
Clínico.

DEFINICIÓN DE HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Para definir la Historia Natural de la Enfermedad (HNE) cada autor incluye los elementos
que considera de importancia según su punto de vista; así tenemos el concepto de historia natural
como el curso que usualmente toman los eventos que generan y caracterizan a los procesos
morbosos (Vega Franco, 1976). Entre las definiciones más completas y fáciles de comprender se
encuentra la siguiente: “La historia natural de la enfermedad es el conjunto de cambios histológicos
bioquímicos y fisiológicos, que se presentan de manera sucesiva y constante en un huésped
susceptible expuesto a factores de riesgo y a la acción del agente agresor, los cuales se
manifiestan por una serie de datos clínicos que evolucionan libremente, de manera sistemática o
habitual, sin la intervención de alguna medida” (Álvarez Alva, 1999).
Para comprender mejor el concepto de HNE, basta con analizar la evolución espontánea
que sigue una enfermedad desde su aparición hasta el final, cualquiera que sea éste sin ninguna
intervención que altere su gravedad, duración o impacto (Jenicek, 1996). Si se toma como ejemplo
un catarro común o cuadro gripal, es del conocimiento incluso popular que, de no agregarse
complicaciones y si el individuo se encuentra en condiciones previas normales de salud, el cuadro
clínico tiende a desaparecer o remitir después de cinco a siete días de iniciada la sintomatología,
con o sin medicamentos; también es de conocimiento popular (aunque desgraciadamente no le
dan la importancia que se merece), el hecho de que si la enfermedad respiratoria dura más del
tiempo esperado, algo “raro” se está presentando, lo que se entendería como una complicación de
la misma, o incluso así se interpretaría si la enfermedad, que en su inicio era un cuadro gripal
simple, se ve manifestada de forma más agresiva que lo común. Todo esto quiere decir que cada
padecimiento tiene un curso propio de seguir desde su inicio, durante su evolución y hasta su final.
De muchas enfermedades se conoce su evolución, pero las de otras se encuentran en
proceso de investigación, sobre todo las nuevas y las emergentes generalmente con un
comportamiento diferente a años anteriores debido a que los agentes se adaptan más fácilmente a
los cambios ambientales, lo que trae a la vez mutaciones o cambios en su estructura biológica y
así el huésped no los reconoce como tales con la consecuente alteración de la interrelación
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dinámica entre ambos. Se debe recordar a tantos mártires de la ciencia que han perdido su vida en
la investigación de dichos cuadros evolutivos, en su afán de conocer el misterio que encierra
alguna enfermedad, sobre todo cuando afecta a grandes poblaciones y su letalidad es alta; han
llegado incluso a auto inocularse el agente causal de la enfermedad en estudio para describir
posteriormente, a través de escritos propios o de terceras personas, la sintomatología surgida de
tal hecho. Con estos ejemplos nos podemos dar cuenta que cuando se tiene un conocimiento
integral de las enfermedades, la podemos evitar, erradicar o limitar al reconocer la historia natural
que sigue e identificar el momento exacto en que se encuentra de acuerdo a su evolución
espontánea para poder así identificar su comportamiento previo y poder hacer un pronóstico más
certero.
Al tener de nuevo como ejemplo el cuadro gripal citado anteriormente, al conocer la HNE
se pueden identificar los factores que condicionaron la presencia de la enfermedad para considerar
su erradicación y así evitar que se presente la infección viral en otra ocasión; en caso de estar ya
en evolución, se puede ubicar la etapa de desarrollo que lleva, de acuerdo a sus características
muy propias, y valorar un tratamiento sintomático solamente si se considera aún viral. De lo
contrario, si se considera que ya se encuentra complicada con una infección bacteriana agregada
(que suele suceder) y lo cual se puede deducir de acuerdo al cuadro clínico presentado, iniciar un
tratamiento farmacológico ideal y oportuno; pero si el caso se presenta ya en estado más
avanzado, se puede pensar en una complicación más seria, como una neumonía, que requiere de
un tratamiento de mayor complejidad.
De no conocer lo que la enfermedad evolucionó, lo que está pasando o a dónde puede
llegar, puede ser que se cometan errores diagnósticos y terapéuticos fatales, más por ignorancia
acerca de la HNE que por falta de recursos disponibles. Por el contrario, al contar con esta
información, se puede identificar la enfermedad en su etapa actual de evolución e iniciar el mejor
tratamiento, con un pronóstico más cierto y con bases reales de conocimiento. Cada enfermedad
tiene su manera muy propia de evolucionar, y se debe de partir de este hecho para una mejor
atención individual en cada caso.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD: Es la manera propia de

evolucionar que tiene toda enfermedad cuando se abandona a su propio
curso.
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Otros conceptos o definiciones de Historia Natural de la Enfermedad incluyen las etapas

por las que atraviesa ésta. Así, se cuenta con la definición referida por el Centro de Investigación
de Ciencias de la Salud (CICS) de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco en 1994: “Proceso
de fenómenos que se inician en un individuo en un momento de su vida al exponerse a una serie
de factores de riesgo (período prepatogénico), que puede desencadenar la aparición de la
enfermedad subclínica y clínica (período patogénico)”. Estos períodos se tratarán más adelante en
forma particular e integrados posteriormente al esquema general de la HNE, revisando antes los
elementos que integran la tríada ecológica, y la importancia que tiene el reconocimiento de los
mismos, así como su clasificación e identificación.
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LA TRÍADA ECOLÓGICA
La ecología humana demuestra que la salud y la enfermedad no constituyen simples
estados opuestos, sino grados diferentes de adaptación y equilibrio del organismo respecto al
ambiente en que vive. Es decir, el nivel de salud está representado por la eficiencia del
funcionamiento biológico, físico y mental del individuo en relación con el medio ambiente que lo
rodea, y las variaciones en la escala van, desde una salud óptima, hasta la enfermedad grave y la
muerte.
Hasta mediados del Siglo XX y en algunas escuelas hasta la actualidad, se atendía al
individuo solamente desde el punto de vista biológico, sin considerar como importantes las esferas
psicológica y social en las cuales se desarrolla; ante esta situación, la Organización Mundial de la
Salud (OMS), define a la salud como: “El completo estado de bienestar o equilibrio biológico,
psicológico y social del individuo, y no solamente la ausencia de enfermedad y/o invalidez”,
concepto que se acerca de forma más integral, aunque de manera utópica por lo absoluto de su
medición1, al conocimiento del hombre como parte de un ecosistema dinámico y complejo.
El proceso de la enfermedad o el estado de salud en el hombre depende:
a) De la compleja interacción de estímulos entre el agente, el huésped y el ambiente,
elementos de la tríada ecológica.
b) Del conjunto causal que resulta de múltiples influencias, características, variaciones o
factores de riesgo de cada uno de los tres elementos.
c) De la reacción o respuesta del huésped a los estímulos patógenos derivados de dicha
interacción multicausal.
Por lo tanto, el proceso salud-enfermedad parte de la premisa de que, durante ambos
estados, existen tres factores que están en continua interacción: dichos elementos están
integrados por la llamada tríada ecológica:

AGENTE HUESPED

MEDIO AMBIENTE

1
El concepto de salud absoluta no considera rangos de tolerancia como es el caso de la llamada salud
relativa que sí acepta, en ciertas enfermedades, límites permisibles para ubicar el estado de un individuo
como dentro de la normalidad.
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No importa el tipo de enfermedad, siempre se encuentran presentes los tres elementos de

la tríada ecológica en el proceso. Lo importante del conocimiento de los mismos, es el de
desarrollar la capacidad de identificarlos en cada proceso de salud-enfermedad para reforzarlos o
combatirlos, con el objetivo de acercar al individuo lo más posible hacia un equilibrio en las tres
esferas, y con ello a la salud.

AGENTE

Es aquel cuya presencia o ausencia puede causar enfermedad. El concepto que lo define
de manera más amplia, es el siguiente: “Es todo elemento, sustancia o fuerza, animada o
inanimada, cuya presencia o ausencia, puede, estando en contacto efectivo con un huésped
humano susceptible y en condiciones ambientales propicias, servir como estímulo (biológico,
psicológico y/o social) para iniciar o perpetuar el proceso de enfermedad” (Leavell y Clark, 1969).

Generalmente, los agentes se han clasificado en 5 grupos:

AGENTES EJEMPLOS
BIOLÓGICOS Bacterias, hongos, virus, metazoarios, protozoarios, rickettsias.
FÍSICOS Calor, frío, humedad y ruido extremos, radiación.
QUÍMICOS Exógenos (por ingestión, inhalación, por contacto)
Endógenos (productos y agentes de anomalías metabólicas)
MECÁNICOS Agentes punzo-cortantes, armas de fuego, fricción, estiramiento
y otras fuerzas mecánicas.
NUTRIENTES Proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas, minerales, etc.

Algunos autores incluyen en su clasificación de agentes otros dos tipos:

Agentes Psicológicos: Los conflictos, las frustraciones y tensiones emocionales
que los acompañan, como ira, miedo, angustia.

Agentes Sociales: Se entiende por agentes sociales aquellos que están

relacionados con la interacción de los vínculos que forman las personas con los grupos,
comunidades y demás seres sociales.
(CICS, 1994)

Los agentes psicológicos y sociales, a los cuales se les reconoce actualmente un papel de
mayor importancia como factores causales directos o indirectos de enfermedades, incluyen a los
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factores económicos, políticos, educativos y culturales, entre los cuales destacan la pobreza, la
ignorancia, la desorganización o la desintegración familiar, la falta de afecto, las tensiones; en
general, el tipo de trabajo que se desempeña, la inseguridad en el empleo, las condiciones y
ubicación de la vivienda, los cambios de lugar de residencia, la influencia de las amistades y de los
grupos, etc. Todos estos factores económicos, sociales, culturales, y en muchos casos los
ecológicos, están condicionados por la estructura social (Sánchez Rosado, 1991).
Los dos tipos de agentes mencionados, psicológicos y sociales, responden a la definición
integral de salud universalmente aceptada: El estado completo de bienestar físico, psicológico y
social del individuo, y no solamente la ausencia de enfermedad y / o invalidez (O.M.S., 1946).
Dicha definición de salud contempla tres esferas que requiere el individuo mantener en óptimas
condiciones para ser considerado “sano”, por lo que todo aquello que atente contra cada una de
ellas se considerará agente causante de enfermedad.
Por lo antes citado y, de acuerdo con los argumentos expuestos, se deben incluir en la
clasificación de agentes a estos dos no menos importantes tipos, el psicológico y el social, por lo
cual una clasificación más completa sería la que incluya los siete tipos:

TIPOS DE AGENTES
BIOLÓGICOS
FÍSICOS
QUÍMICOS
MECÁNICOS
NUTRIENTES
PSICOLÓGICOS
SOCIALES

Así, se puede utilizar la clasificación anterior en los siguientes ejemplos: en el caso de

infecciones respiratorias (como el ejemplo citado al inicio), el agente puede ser viral o bacteriano, o
sea, biológico. En el caso de una criodermatitis, el agente es el frío extremo que afecta una piel
susceptible a éste, siendo un agente tipo físico. La disminución de la agudeza auditiva en los
músicos puede deberse a la constante exposición al ruido intenso por períodos largos, o
súbitamente como en el caso de una explosión, siendo ambos físicos también. Otro ejemplo
actualmente muy de “moda” sería la afección auditiva por el uso exagerado de audífonos
musicales a alto volumen en los niños y jóvenes de hoy. Una quemadura por calor extremo, como
la exposición exagerada a rayos solares sería también físico.
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Entre ejemplos de casos de agentes químicos se encuentran la ingesta de ácidos, la

inhalación de gases tóxicos, o una simple dermatitis por contacto a cierta sustancia a la cual el
huésped es susceptible por características propias de la sustancia o respuesta alérgica a la misma
previa exposición de sensibilización. La falta de insulina en el diabético juvenil sería un caso de
agente endógeno químico.
Una herida por arma punzo-cortante o de fuego, una fricción de la piel al deslizarse por una
soga sin guantes y a alta velocidad, un ejercicio físico mal controlado con el subsiguiente esguince
de algún ligamento, un golpe cualquiera, son ejemplos de la participación de agentes mecánicos.
No se debe de olvidar la importancia que tiene el estado nutricional del huésped en el
proceso salud-enfermedad, por ello, la ausencia de proteínas en la dieta puede ser causa de
desnutrición, así como la ingesta exagerada de alguna vitamina o mineral puede originar
enfermedades específicas en cada caso (hipervitaminosis, cálculos renales, etc.). Considerada
como una de las graves epidemias del siglo XXI, la obesidad es una enfermedad que no se debe
menospreciar por las complicaciones biológicas, y psicosociales que trae en el futuro de los
pacientes que la padecen, sobre todo como parte del síndrome metabólico.
Un alumno(a) de medicina, por las tensiones sufridas durante el curso o durante el tiempo
de presentar exámenes, de manera frecuente acude con su médico refiriendo un cuadro clínico
compatible a diagnóstico de gastritis, colon irritable, neurodermatitis, etc., todas ellas consideradas
enfermedades psicosomáticas por el origen de las mismas, lo cual clasifica a los agentes causales;
además, si se considera que el alumno(a) se rodea de amistades que le limitan su dedicación al
estudio, o que son fármaco dependientes, alcohólicos, etc., o que no cuenta con recursos
económicos suficientes para satisfacer sus necesidades básicas, o cuyo núcleo familiar se
encuentra desintegrado, entonces la esfera social influye en el proceso salud-enfermedad, por lo
que se consideraría la etiología de origen psico-social. Como otro ejemplo de influencia o acción
directa de agentes sociales, y su importancia en la aparición o desarrollo de la enfermedad, se
afirma que una política social para la salud no puede ignorar que la pobreza y la discriminación
racial siguen siendo una causa muy poderosa de mala salud (Terris, 1982).
Se debe recordar que el efecto del agente es en su presencia y en algunos casos, como
los nutrientes, insulina, etc., en su ausencia. En ciertos casos, el agente puede actuar en ambas
situaciones (ausencia o presencia) de acuerdo a características propias del huésped y ambiente.
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AGENTE


+
HUESPED SUSCEPTIBLE ENFERMEDAD
+
AMBIENTE PROPICIO

El agente cuenta con algunos factores en la HNE que le caracterizan como inherentes a
ellos mismos:

• Físicos: Forma, tamaño, movilidad, coloración, temperatura, etc.

• Biológicos: Metabolismo, reproducción, ciclo de vida, alimentación, necesidades

de oxígeno, temperatura, etc.

• Químicos: Nucleoproteínas, carbohidratos, lipoproteínas, etc.

Algunos factores están relacionados con el huésped, y lo caracterizan de acuerdo a su

calidad (infectividad, patogenicidad, virulencia, toxicidad, intensidad), y otros lo caracterizan de
acuerdo a cantidad (número, volumen o carga, tiempo de exposición), ambos factores inherentes a
cada agente (Barquín C., 1992).
Es importante definir tres conceptos que con frecuencia son mal utilizados al tratar temas
referentes a salud pública:

 Infectividad: Habilidad de un agente para invadir y adaptarse al huésped humano, lo cual

permite su desarrollo y multiplicación.

 Patogenicidad: Habilidad del agente para producir una reacción específica cuando se aloja en el
organismo, ya sea ésta local o general, clínica o subclínica.

 Virulencia: Es una medida de la gravedad del padecimiento y usualmente es valorada en

términos de letalidad.

FACTORES INHERENTES AL AGENTE:

Físicos, biológicos, químicos, calidad y cantidad.
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HUÉSPED

El huésped es el sujeto de una enfermedad, y de su individualidad biológica, psicológica y

social depende el que sea factible de enfermarse (CICS, 1994). Es el elemento donde se genera la
salud o la enfermedad. Es el individuo humano capaz de albergar a un agente en la superficie
corporal o en sus cavidades y tejidos. Habitualmente el agente actúa por sí mismo o por los
cambios y productos de su metabolismo. La permanencia del agente en el huésped puede ser
transitoria, en una fase de su ciclo vital, o definitiva, lo que hace que se le considere como
intermediario o definitivo, respectivamente (Álvarez Alva, 1999).
La Real Academia de la Lengua Española (RAE), define huésped como: “persona alojada
en casa ajena” o como “persona que hospeda en su casa a otra”, lo que viene a provocar
confusión, por lo que algunos autores utilizan la palabra hospedero como equivalente. En el
presente manuscrito, se mencionará como huésped, en base a la definición citada, tomando su
acción de anfitrión de los agentes causales de enfermedad, aunque se recomendaría la de
“receptor” como el término correcto para quien aloja un agente o padece una enfermedad.
El huésped a su vez, reacciona ante la presencia de los agentes de manera diferente
conforme a sus propias características y a las del agente. Esta interrelación determina la reacción
clínica y los diversos síntomas según la etapa de la enfermedad.
Contiene los factores de susceptibilidad o de resistencia a las enfermedades, como edad y
sexo, herencia, inmunidad, grupo étnico, hábitos y costumbres, ocupación, desarrollo de la
personalidad, estado nutricional, lugar de procedencia y tiempo de radicación, estado civil,
padecimientos intercurrentes, constitución, educación, ingresos, etc. Cada una de estas
características es, en muchas ocasiones, determinante para la presentación de una patología
especial, por lo que su conocimiento ayudará a la mejor precisión del diagnóstico y a la correcta
decisión para aplicar los tratamientos o los sistemas de control.

HUÉSPED: Es el elemento de la
tríada ecológica donde se genera la
salud o la enfermedad.

En lo que se refiere a enfermedades transmisibles, en salud pública existe el concepto de

susceptibilidad, opuesto al de inmunidad. Por el momento, podría definirse como susceptible al
individuo que, por no tener ninguna experiencia frente a un determinado germen, no posee
defensas específicas para resistir el ataque de una dosis infectante, por lo que es un candidato
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muy probable a enfermar. Debe notarse que se emplea la expresión experiencia, lo cual significa
cualquier tipo de exposición previa al agente: enfermedad, vacunación, contacto físico, etc.
También se emplea la expresión candidato a enfermar, queriendo significar que la enfermedad no
es una resultante fija y obligada, sino una probabilidad resultante del juego espontáneo de factores
dependientes de la tríada huésped-agente-ambiente. La susceptibilidad es una condición inherente
al individuo; guarda relación con sus características propias. Otra cosa es la exposición al riesgo,
que es la oportunidad o probabilidad de contacto adecuado con el agente (San Martín, 1999).
Además, el riesgo por sí mismo puede transformarse, si las condiciones del entorno le son
favorables, en un factor desencadenante directo de la enfermedad.
Un médico, un estudiante de medicina y las personas en contacto con enfermos, están
más expuestos a los agentes que la población en general, por lo que el riesgo de que sean
contagiados y desarrollen una enfermedad es mayor. La exposición al riesgo se puede medir al
comparar la frecuencia de una enfermedad en varios grupos humanos diferentes, como el citado
de trabajadores de la salud. La combinación de susceptibilidad y de exposición al riesgo da como
resultado la producción de nuevos casos de enfermedad.
En lo referente a enfermedades o condiciones no transmisibles (cáncer, diabetes,
accidentes de tránsito, etc.) se puede aplicar también, en salud pública, un concepto equivalente al
de susceptibilidad: vulnerabilidad. Si admitimos el principio de multicausalidad2 de las
enfermedades, el individuo reúne varios factores condicionantes o se ubica en un punto donde
concurren las variables asociadas como factores etiológicos de la enfermedad, se define al sujeto
como vulnerable, es decir, también candidato con la máxima probabilidad de contraer esa
enfermedad.
Así, se puede ejemplificar que un médico es más susceptible a padecer enfermedades
infectocontagiosas que su hermano ingeniero por el tipo de actividades y exposición al riesgo
respectivo, pero ambos, que tienen los mismos antecedentes hereditarios y familiares, tienen la
misma vulnerabilidad ante la diabetes, hipertensión arterial y cardiopatías, lo cual puede modificar
cada uno por medio de su actividad física, hábitos alimenticios, control de peso, etc.
En resumen, depende de las características propias del huésped lo que hacen que éste
sea más susceptible o vulnerable ante el agente para desarrollar una enfermedad o, de lo
contrario, también dichas características lo pueden hacer más resistente a ellas. Sin embargo, el
uso de estos términos dependerá de la región y manejo particular del lenguaje, quedando la
conceptualización uniforme para ambos casos en cuanto a la situación del huésped.

2
Toda enfermedad no es originada por una sola causa; en todo proceso de salud-enfermedad, siempre se va a encontrar la
presencia de múltiples factores condicionantes que pueden dar como origen un desequilibrio. Dichos factores pueden ser en
las tres esferas: biológico, psicológico y social.
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OCUPACIÓN EDAD
GRUPO ÉTNICO SEXO
INMUNIDAD HÁBITOS
COSTUMBRES

HERENCIA EDO. CIVIL

PERSONALIDAD PROCEDENCIA
NUTRICIÓN RADICACIÓN
CONSTITUCIÓN INGRESOS
EDUCACIÓN

VULNERABILIDAD SUSCEPTIBILIDAD

FACTORES DEL HUÉSPED

Por un lado se presenta al agente con todas sus características que lo hacen comportarse
como tal y por otro se tiene al huésped humano susceptible de presentar la enfermedad. Para
completar la tríada ecológica, falta el tercer elemento: el ambiente.

AMBIENTE

Está representado por todo aquello que existe fuera del organismo vivo, todo lo que nos
rodea en el universo externo y al mismo tiempo sirve de hábitat tanto al huésped como a los
agentes y, que en ocasiones, puede convertirse en agente mismo causante de enfermedad. Es el
medio físico, biológico y social (socioeconómico y cultural) en el que el organismo vegetal o animal
vive; incluye todos los factores o circunstancias externas ante las cuales los seres vivos reaccionan
o pueden reaccionar; estas circunstancias pueden influir en forma positiva o negativa en la
actividad orgánica.

AMBIENTE: Todo lo que nos rodea en el

universo externo y sirve de hábitat tanto al
huésped como a los agentes.
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El medio ambiente o ambiente es importante para la existencia de una determinada

patología, ya que de él depende en gran parte la presencia o persistencia de distintas fuentes de
infección o de producción de agentes estáticos; permite también el establecimiento de mecanismos
de transmisión y la existencia de vectores, reservorios y huéspedes intermediarios en la flora, la
fauna y en la población humana. El medio ambiente condiciona así, la patología regional, en la que
desempeñan función importante las zoonosis transmisibles al hombre.
En las últimas décadas las alteraciones del medio ambiente se han convertido en uno de
los más importantes centros de interés de los países industrializados y, muy particularmente, de
todos aquellos que conforman el denominado Tercer Mundo, en donde el deterioro ecológico se
combina con una serie de desajustes económicos y sociales aún no resueltos. Por otra parte, es un
hecho que la alteración del ambiente provoca evidentes daños a la salud humana y que por lo
tanto su conocimiento requerirá de una visión que integre elementos sociales y ecológicos con los
de orden estrictamente médico, para impulsar vías de solución factibles (Barquín Calderón, 1992).
Un ejemplo de lo citado en el párrafo anterior es la modificación que ha sufrido el clima a
nivel mundial como consecuencia de la contaminación ambiental global originada por la quema de
los pozos petroleros durante la guerra del Golfo Pérsico a inicios de la década de los noventas. Los
científicos pronosticaron que los efectos sobre la salud de la población mundial se verían a inicios
del siglo XXI, lo cual es evidente actualmente al observarse cambios significativos en el
comportamiento general de las enfermedades, alterando sus historias naturales y obligando a los
investigadores en salud a reestructurarlas de manera adecuada al fenómeno actual. Así, un cuadro
gripal que seguía una evolución de cinco a siete días como máximo y que en la mayoría de los
casos se auto limitaba, ahora se complica en forma muy frecuente en un cuadro clínico de
infección respiratoria viral-bacteriano con duración de tres semanas de evolución en promedio, muy
incapacitante por su sintomatología acentuada y que requiere de tratamiento no convencional
como hace 10 años, e incluso a las bacterias las presenta más resistentes a los antimicrobianos de
primera elección, lo que hace más costoso el tratamiento prescrito, afectando así la esfera
económica y social del individuo. Los agentes biológicos se adaptan más rápido y fácil a los
cambios ambientales a través de mutaciones, lo que hace que el sistema inmune del ser humano
ya no los identifique y los vea como extraños, lo que trae las consecuencias mencionadas de
desequilibrio traducido a enfermedad; incluso los medicamentos ya no son efectivos para los
agentes tradicionales, pues estos han cambiado en su estructura y se tiene que buscar nuevos
medicamentos que identifiquen sus nuevas cadenas genéticas para poder ser efectivos.
 15

El ambiente está compuesto por una multiplicidad de factores que pueden clasificarse en la
forma siguiente:

 Ambiente físico: Está representado por las características geográficas, climatológicas y

mecánicas de la zona, las condiciones del aire, del agua, etc., que pueden ser generales a
dicha zona o región, o limitarse a la habitación, escuela, lugares de trabajo o de recreo, etc.

 Ambiente biológico: Llamado también orgánico, está compuesto por la flora y la fauna del
lugar en estudio; la flora la constituyen los vegetales silvestres, de ornato, comestibles,
medicinales, etc.; la fauna los animales de consumo alimenticio, los silvestres y domésticos de
diferentes tipos y características. Incluye todas las manifestaciones de la vida que tienen
influencia sobre el individuo o el grupo.

 Ambiente social: También llamado superorgánico o socioeconómico y cultural, que incluye

todo lo que el hombre ha inventado como ser social. Lo representan los conglomerados
humanos; puede limitarse al núcleo familiar, de trabajo o estudio o extenderse a todos los
habitantes de una zona. Del medio social se estudia su economía, nivel cultural, organización
social, política, religión, movimientos migratorios, hacinamiento, organización sanitaria, etc.

FISICO

BIOLOGICO SOCIAL

AMBIENTE
 16

Ya con el conocimiento referente a los tres elementos que integran la tríada ecológica, se
puede llegar a la siguiente conclusión general: En estado de salud óptima, el individuo no solo
cuenta con toda su capacidad vital, sino también con la resistencia necesaria para hacerle frente a
los riesgos del medio ambiente y con una vida de relación adecuada al medio social en que se
desenvuelve.
Durante este proceso, se ha representado en forma esquemática la salud como una
balanza en perfecto equilibrio, en donde los platillos contendrían a los agentes y al huésped, en
tanto que el fiel corresponde al medio ambiente:

AGENTE HUÉSPED

AMBIENTE

Así por ejemplo, cuando las características de los agentes, ya sea número, virulencia,
transmisibilidad, etc., son capaces de provocar desequilibrio, esto trae como consecuencia la
producción de la enfermedad. Lo mismo acontece cuando el medio ambiente le es hostil al
huésped o favorable a los diferentes agentes. Posiblemente el huésped es el factor que más
favorece el desequilibrio de la tríada ecológica, por sus múltiples variables.

DESEQUILIBRIO EN LA TRIADA ECOLÓGICA

A H
H A

AMBIENTE AMBIENTE
 17

La interrelación que se establece entre agentes y huéspedes, facilitada por las condiciones
del medio ambiente, determina la aparición de fenómenos morbosos en la comunidad y provoca
patología que es necesario conocer para una mejor actuación en el diagnóstico y la terapéutica. La
enfermedad depende así de las múltiples características de los tres elementos mencionados, por lo
tanto no obedece a una sola causa sino que es multicausal. Por otra parte, se le considera como
un fenómeno de masa con acción en la comunidad y no como un problema aislado o único. Las
mutaciones de los agentes biológicos, los cambios ecológicos favorecidos principalmente por el
hombre y las condiciones cambiantes de éste de acuerdo a sus nuevos hábitos, costumbres y
comportamientos ante las eventualidades, desastres naturales o las motivadas por la
industrialización, la modernización o la participación bélica, son factores que permiten valorar el
desarrollo del proceso patológico.
La Historia Natural de la Enfermedad comprende desde el desequilibrio que ocurre en los
elementos de la tríada ecológica, que produce el estímulo de la enfermedad, el que a su vez
produce una respuesta en el huésped, hasta los cambios que lo pueden llevar al estado crónico, la
incapacidad, recuperación o la muerte.
Leavell y Clark la han dividido para su estudio en dos periodos:

I. PERÍODO PREPATOGÉNICO.
II. PERÍODO PATOGÉNICO.

PERÍODO PREPATOGÉNICO
Habitualmente el hombre (huésped) se desenvuelve en un ambiente en el que existen muy
diversos agentes morbosos; sin embargo, sólo en determinadas condiciones desarrolla alguna
enfermedad.
El período prepatogénico es aquel que se origina antes de que el huésped enferme;
precede a las manifestaciones clínicas, y está conformado por las condiciones del huésped, del
agente y del medio ambiente que los rodea (Álvarez Alva, 2000). Estas condiciones representan
para el huésped los “factores de riesgo” que, actuando por sumación y potencialización, motivan el
aumento de la susceptibilidad o vulnerabilidad del individuo a la enfermedad; de acuerdo a su
participación pueden convertirse en factores desencadenantes de la misma. Interesa identificar
estos factores para valorar las posibilidades de desarrollo de un proceso patológico.

PERÍODO PREPATOGÉNICO: Es aquél que se origina

antes de que el huésped enferme; precede a las
manifestaciones clínicas.
 18

En otras palabras, en el período prepatogénico se encuentran los tres elementos de la

tríada ecológica en constante interrelación y cada uno con sus características muy particulares, sin
embargo, pueden mantenerse en equilibrio; cuando se presenta un estímulo, que podría ser un
factor de riesgo, la interrelación se transforma en desequilibrio dando origen a la enfermedad,
terminando así la prepatogénesis para pasar al siguiente período ya patogénico.
Por ejemplo, en el caso de la tuberculosis pulmonar (enfermedad endémica3 en Baja
California), el agente de la enfermedad (Mycobacterium tuberculosis hominis) con sus
características propias, se encuentra flotando en las gotitas de “flugge” que arroja un paciente
tísico4 en período bacilífero al toser abiertamente; hasta ese momento, el agente no ha producido
daño a otra persona. Pero resulta que el ambiente en donde se encuentra el agente es un cuarto
cerrado, mal ventilado y húmedo, lo cual es muy propicio para su desarrollo y aumentar su
infectividad. Hasta aquí se tienen dos elementos de la tríada ecológica: el agente y el medio
ambiente; entonces aparece el tercer elemento, que resulta ser un huésped humano
inmunodeprimido por desnutrición, que convive o está en contacto estrecho y constante con el
paciente y ambiente en donde se encuentra el agente. De esta manera, los tres elementos
interactúan entre sí y, a través del contacto directo con las gotitas de “flugge” cargadas del agente,
el huésped enferma; el contacto sería el estímulo para iniciar el período patogénico. Se puede
observar en este ejemplo que los tres elementos reúnen características propicias para producir
desequilibrio y desarrollar la enfermedad; de lo contrario, si el ambiente es un cuarto bien ventilado
e iluminado, no húmedo, y el huésped se encuentra inmunizado, bien nutrido, etc., disminuye la
probabilidad de que éste enferme, aunque no del todo, porque si de alguna manera se potencializa
la interacción entre los elementos al alterarse las características de alguno, se podría transformar
en desequilibrio, lo que trae como consecuencia la enfermedad.
Cada caso es diferente, pues los elementos de la tríada ecológica tendrán sus
características muy particulares. Así, se presenta como otro ejemplo una persona de piel blanca
expuesta a los rayos solares y a un ambiente con una atmósfera contaminada poco protectora;
esta situación es muy común, pero no quiere decir que en todos los casos se desarrolle cáncer de
la piel, aunque si una persona (huésped) se expone en exceso al sol, tiene mayor riesgo de
desarrollar dicha patología al favorecer y reforzar los efectos nocivos de las radiaciones, o sea, al
agente. El contacto directo y excesivo, sin protección, sería el estímulo para desequilibrar la
balanza del proceso salud-enfermedad; el factor de riesgo se transformó en factor desencadenante
de la enfermedad.

3
Endémica: Con caracteres de endemia, enfermedad que afecta a una región o que permanece en ella de forma continua.
4
Tísico: Que padece de tisis, el cuál es el nombre clásico de la tuberculosis; también se le nombra como fímico.
 19

Así, se puede observar que, durante el período prepatogénico, interactúan en forma

constante los elementos de la tríada ecológica y los importantes de considerar factores de riesgo
que, si de alguna forma aumentan proporcionalmente la posibilidad de que el huésped enferme por
su simple presencia y suma, de otra manera funcionan como factores desencadenantes directos
del desequilibrio.

El período prepatogénico está integrado por tres procesos:

a) Proceso en el ambiente: Estímulos de enfermedad o de salud.

b) Proceso en la tríada ecológica: Interacción multifactorial que condiciona equilibrio; si éste

es favorable al huésped se conserva la salud.

c) Proceso en el huésped: Numerosos elementos hacen que conserve la salud, como

la inmunidad específica, edad, nutrición, etc.

Comprender la importancia del conocimiento integral de la prepatogénesis de las

enfermedades, facilita la planeación de estrategias preventivas efectivas basadas en una
promoción de la salud y protección específicas fundamentadas en el manejo de los factores de
riesgo y los inherentes a los elementos de la tríada ecológica, orientada a acciones que los
cancelen o atenúen, con el propósito de evitar que se presente el desequilibrio, o sea, la
enfermedad propiamente dicha.
Con la información presentada en este capítulo, el lector podrá comprender en forma más
íntegra lo que sucede antes de que el paciente enferme y, en los casos ya establecidos en forma
subclínica o clínica, el porqué de dicho desequilibrio. Así, podrá establecer estrategias terapéuticas
resolutivas y acciones preventivas en forma más científica para evitar que dicho paciente vuelva a
enfermar por no atender el origen real del padecimiento.
Hasta aquí, se ha revisado el contexto antes del desequilibrio; en el siguiente tema, se
presentará paso a paso la evolución del proceso de la enfermedad propiamente dicha, o sea: el
período patogénico.
 20

PERÍODO PATOGÉNICO

Este período se inicia en el momento en que entran en interacción el estímulo y el

huésped; la respuesta o reacción de este ante el estímulo de enfermedad se traduce en cambios
orgánicos y funcionales a través de todo el período patogénico, lo cual constituye las etapas
evolutivas del curso natural de la enfermedad (CICS, 1994).

PERÍODO PATOGÉNICO: representa la

evolución de la enfermedad en el huésped,
desde el momento en que se genera el
estímulo, hasta la terminación de la misma.

Para su estudio, se consideran dos fases:

1. INTERACCIÓN ESTIMULO-HUÉSPED: En el mismo instante en que entran en

interacción los agentes de la enfermedad o el medio ambiente hostil con el huésped, se
produce el estímulo de enfermedad y se inicia el período patogénico.

2. REACCIÓN DEL HUÉSPED: El estímulo que se produce en el huésped trae como

consecuencia una respuesta o reacción, que se traduce en cambios orgánicos y
funcionales a través de todo el período patogénico, constituyendo las etapas evolutivas del
curso natural de la enfermedad.

INTERACCIÓN ESTIMULO-
HUÉSPED

REACCIÓN DEL HUÉSPED

El período patogénico está caracterizado por la respuesta orgánica del huésped ante el
agente: es la enfermedad propiamente dicha. La interacción del agente y el huésped es seguida de
una reacción por parte de éste, ya como etapas del proceso patogénico propiamente dicho. La
primera etapa es la conocida como incubación, latencia, acumulación o exposición, de acuerdo al
tipo de agente; un agente biológico requiere de un período de incubación, como la amiba, o de
latencia como la mycobacteria, pero otro tipo de agentes como el plomo o la radiación requieren de
acumulación para seguir su proceso patogénico; como ejemplo de exposición, ya se presentó el
 21

caso de cáncer de piel por radiaciones solares. Es una etapa en relación al tiempo en cada caso
en particular. La segunda etapa, que sería la de cambios tisulares o patogénesis temprana, se
produce reacciones del organismo con cambios en los tejidos, alteraciones bioquímicas,
fisiológicas, inmunológicas, etc. Muchos de estos cambios iniciales no pueden ser demostrados por
los métodos y técnicas actuales de diagnóstico clínico, porque aún no se manifiesta como tal
siendo los métodos paraclínicos, como el laboratorio e imagenología entre otros, las alternativas
para hacer un diagnóstico precoz; hasta aquí, la enfermedad se denomina subclínica por lo antes
expuesto. Un ejemplo sería el paciente al cual se le diagnostica Diabetes Mellitus al encontrarse
por hallazgo de laboratorio cifras elevadas de glicemia y sin embargo, dicho paciente no refiere
sintomatología alguna, o el portador asintomático de alguna enfermedad infecciosa, o la
determinación de concentraciones de plomo, etc.
Si la enfermedad sigue su curso normal, los cambios tisulares o la alteración de forma y
función dan lugar a signos y síntomas y a un curso evolutivo de la enfermedad más o menos
característico; a esta etapa de la HNE se le conoce como de signos y síntomas o etapa temprana
discernible. Es en esta etapa en donde la enfermedad deja de ser subclínica para transformarse en
clínica, pues al dar manifestaciones ya puede ser diagnosticada a través de los métodos y técnicas
de exploración física e interrogatorio integral del paciente.
Es importante definir los siguientes conceptos: síntoma es toda manifestación de una
alteración orgánica o funcional apreciable por el médico o por el enfermo, como la cefalea, el
mareo, astenia, etc.; signo es todo fenómeno, característica o síntoma objetivo de una enfermedad
o estado que el médico reconoce o provoca, como la ictericia, el signo de Giordano, etc.; un cuadro
o conjunto sintomático, serie de signos y síntomas que existen a un tiempo y definen clínicamente
un estado morboso determinado se define como síndrome, por ejemplo cuando se presenta
escalofrío, anorexia, diaforesis, hipertermia, taquicardia, rubicundez facial, ataque al estado
general, etc. que integran el conocido síndrome febril.
Si el proceso de enfermedad no ha sido interrumpido por un tratamiento adecuado y
prosigue su curso natural en el tiempo, se presentarán lesiones orgánicas funcionales, es decir,
pasamos a otra etapa de la HNE en donde se producirá defecto o daño en el organismo del
huésped.
La evolución de la enfermedad sigue su curso y esta sería la siguiente etapa, pudiendo ser
aguda, subaguda o crónica, dependiendo de las características propias de cada proceso, que
incluye al agente y la respuesta del huésped en relación al tiempo de acción. Un cuadro gripal
común suele ser agudo, pero cuando se complica con infección bacteriana puede durar varias
semanas y tornarse subaguda; sin embargo, existen como ejemplos las llamadas enfermedades
pulmonares obstructivas crónicas, como el enfisema pulmonar y la bronquitis crónica propiamente
dicha, como efecto del tabaquismo prolongado. Otro ejemplo de enfermedad de evolución crónica
sería la Diabetes Mellitus, que es controlable, pero no curable.
A partir de esta etapa, la enfermedad puede seguir varios caminos: puede provocar la
muerte en forma directa, o puede evolucionar hacia la salud; cuando es esta última ruta la seguida,
el paciente puede llegar a la salud de manera integral, o con inmunidad, incapacidad, secuelas y/o
invalidez como resultado final de la enfermedad.
También puede evolucionar hasta presentar complicaciones, como el caso del paciente
con tuberculosis pulmonar que presenta derrame pleural, o el paciente con cuadro gripal que se
complica hasta neumonía bacteriana; al llegar a esta etapa, la enfermedad puede seguir dos rutas,
la salud con las características ya mencionadas, o la muerte.
El período patogénico termina en el momento de desaparición de los signos y síntomas,
que caracterizaron el cuadro clínico, a través de las rutas o vías mencionadas anteriormente.
 22

ETAPAS DEL PERÍODO PATOGÉNICO

INCUBACIÓN, LATENCIA, EXPOSICIÓN, ACUMULACIÓN
CAMBIOS TISULARES
SIGNOS Y SÍNTOMAS
DEFECTO O DAÑO
EVOLUCIÓN AGUDA, SUBAGUDA O CRÓNICA

COMPLICACIONES, SALUD O MUERTE

Anteriormente se mencionaron los conceptos subclínico y clínico como parte del proceso
de desarrollo de la Historia Natural de la Enfermedad; ambos conceptos se relacionan al llamado
Horizonte Clínico que se tratará a continuación.

HORIZONTE CLÍNICO

Se denomina Horizonte Clínico al momento en que el conjunto de estímulos que participan

desde el período prepatogénico, son percibidos como manifestaciones de enfermedad por el sujeto
o por observadores externos (CICS, 1994). Es una línea imaginaria que separa la etapa subclínica
de la etapa clínica, o sea, separa la enfermedad en dos etapas, una manifiesta solamente a través
de métodos sofisticados paraclínicos como laboratorio y gabinete, y otra ya manifiesta clínicamente
a través de signos y síntomas; se presenta al terminar la etapa de cambios tisulares e iniciar la
etapa de signos y síntomas.

Es modificable, puede adelantarse o retrasarse, según el desarrollo alto o bajo de

percepción del propio huésped y del médico, por la combinación de características biológicas y
psicológicas del individuo, que le dan capacidad de reacción ante la agresión. Como ejemplo
tenemos las enfermedades agudas y crónicas: en las primeras generalmente el individuo se
percata fácilmente por las alteraciones que lo hacen diferente a como era; en las crónicas, la
percepción es menos evidente, porque el proceso se desarrolla a un tiempo más prolongado y el
individuo se acostumbra al cambio y las alteraciones pasan inadvertidas.

El médico debe aprender a diagnosticar las enfermedades desde una etapa subclínica, de
manera precoz, para poder brindar al paciente un mejor pronóstico; se debe de olvidar de la
“cómoda” actitud de esperar a que el individuo se manifieste ya clínicamente para iniciar un
tratamiento. Esto lo logrará cuando comprenda la importancia del reconocimiento del Horizonte
Clínico, y el deber de trabajar la buena medicina antes y después de llegar a éste.

HORIZONTE CLÍNICO: línea imaginaria que separa

la etapa subclínica de la clínica.
 23

AUTO EVALUACIÓN DEL CAPITULO 1

Se recomienda contestar en hoja aparte el presente cuestionario, sin

consultar el contenido anterior; posteriormente, autocalificarse y repasar los
subtemas en duda de manera completa volviendo a contestar el cuestionario para
reafirmar conocimientos.

1. Defina con sus propias palabras Historia Natural de la Enfermedad:

2. ¿Cuáles son los elementos que integran la “triada ecológica”? Defina

cada uno de ellos:

3. Cite los diferentes tipos de agentes según la clasificación más completa

referida:

4. Defina patogenicidad, infectividad y virulencia:

5. Cite 10 características propias o factores del huésped:

6. El ambiente está compuesto por una multiplicidad de factores; mencione su

clasificación y defina cada uno de ellos:

7. Defina los conceptos de período prepatogénico y período patogénico:

8. Escriba en orden todas las etapas que se desarrollan durante el período

patogénico:

9. ¿Cuáles son las dos fases que presenta el período patogénico?

10. ¿Cuál es la importancia de identificar y reconocer el llamado Horizonte

Clínico? :
 24

2
NIVELES DE PREVENCIÓN

Para dar inicio a esta importante unidad, es necesario definir el concepto de Medicina
Preventiva: “Es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida, promover la
salud y eficiencia física y mental, ejercida con el fin de interceptar las enfermedades en cualquier
etapa de su evolución”. Lo preventivo y lo curativo no son sino dos aspectos de la medicina que no
pueden separarse ya que en ambos casos, el objeto de preocupación es el mismo: el individuo
(San Martín, 1999). Desafortunadamente, en el entorno real son pocos los médicos que buscan
prevenir las enfermedades y se dedican exclusivamente a su atención curativa, ya sea porque en
forma institucional así se les limite, o por cuestiones de intereses personales al buscar la
remuneración por sus servicios asistenciales. Al mismo tiempo, la población en general adolece de
falta de educación en salud, lo que hace que desconozcan las bondades de la medicina preventiva
o la menosprecien, a tal grado de buscar ayuda u orientación ya con la enfermedad activa, muchas
veces avanzada al grado de afectar su pronóstico en forma considerable.

Durante el período prepatogénico será de gran valor conocer la multiplicidad de factores

capaces de modificar o interactuar en la triada ecológica, con el fin de interceptar la interacción y
evitar se produzca el estímulo de enfermedad. En el período patogénico se tratará de interrumpir el
curso de la enfermedad en cualquier etapa de su evolución y prevenir su desarrollo. En este
sentido, tanto el tratamiento médico como el quirúrgico de la enfermedad se pueden considerar
como una medida de prevención. Por consiguiente, la interferencia en el desarrollo de la
enfermedad se reduce a interponer barreras en distintos momentos de su ciclo evolutivo y utilizar
los recursos físicos, materiales y humanos, de una manera adecuada y racional.

Leavell y Clark han dividido en tres niveles las medidas de prevención; el Primer Nivel
(Prevención Primaria) se ubica en el período prepatogénico, mientras que el Segundo y Tercer
Niveles (Prevención Secundaria y Terciaria, respectivamente) se ubican en el período patogénico.
A la vez, dichos niveles de prevención incluyen los llamados niveles de aplicación de medidas
preventivas que son cinco, y son aquellos en que se generan acciones de acuerdo con el
conocimiento que se tenga de la Historia Natural de la Enfermedad.


PREVENCIÓN PRIMARIA
NIVELES DE PREVENCIÓN SECUNDARIA
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN TERCIARIA
 25

PREVENCIÓN PRIMARIA

Tiene por objeto interceptar o romper el eslabón más débil o el más accesible de la cadena
epidemiológica y su finalidad es evitar que se produzca el estímulo de enfermedad; son actividades
encaminadas a mantener la salud del huésped. Se desarrolla en el período prepatogénico.

La prevención primaria incluye los dos primeros niveles de aplicación de medidas

preventivas, a saber:

1. Promoción de la salud: Pretende mantener al individuo en estado

de normalidad, de bienestar físico y mental, y en
equilibrio con su ambiente. Es decir, no se refiere a
alguna enfermedad en particular.

2. Protección específica: Son medidas específicas en cada enfermedad, con

el fin de evitarla.

La promoción de la salud es el proceso que permite incrementar el control sobre los

determinantes de la salud y, en consecuencia, mejorarla (Martínez González, 2013); está
encaminada a grupos de alto riesgo, poblaciones y comunidades, por medio de comunicación
masiva (TV, radio, prensa, etc.), carteles, folletos, volantes, rotafolios, franelógrafos, sociodramas,
dramatizaciones, charlas, teatro guiñol, retroproyecciones, audiovisuales, etc. siendo estas algunas
de las técnicas utilizadas. Como ejemplo: educación médica y sexual, planificación familiar,
orientación nutricional, programas de control del crecimiento y desarrollo pre y postnatal,
promoción del saneamiento, recreación, administración del tiempo libre, etc. Es importante
encaminar la promoción al grupo que realmente lo requiere, para un mejor aprovechamiento de los
recursos disponibles y, en la planeación de la misma, considerar al auditorio a educar para que la
técnica sea la adecuada y cumplir así con los lineamientos básicos de la comunicación. Como
parte fundamental integradora de la promoción de la salud se tiene a la educación para la salud,
cuya finalidad no es solamente informar a la población de alto riesgo, sino enseñanza que pretende
conducir al individuo y la colectividad a un proceso de cambio de actitud y de conducta, para la
aplicación de medios que les permitan la conservación y mejoramiento de su salud (Álvarez Alva,
2005).
La protección específica son medidas dirigidas a cada enfermedad según sus
características propias. Como ejemplo tenemos las inmunizaciones, el aseo personal, la dieta
equilibrada, programas de detección específica de enfermedades e información a los grupos de
alto riesgo sobre las mismas; el usar guantes especiales para manejar ciertos instrumentos de
trabajo o substancias con la finalidad de evitar lesiones o enfermedades es un ejemplo de medidas
específicas en el medio laboral, así como exigir el uso de equipo de protección, como cascos,
 26

lentes, ropa especial, etc. Las normas básicas de higiene médica son medidas específicas de
protección para el médico y personal paramédico que tienen como finalidad evitar que estos
adquieran la enfermedad por el contacto directo o indirecto con agentes infectocontagiosos a los
cuales están expuestos.
No se debe de esperar a que se presente la enfermedad, sino trabajar la protección
específica en el período prepatogénico para evitar así el desequilibrio en la triada ecológica y con
ello la afección del individuo.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

La enfermedad ya se ha originado, es el período de la patogénesis y el huésped ha

reaccionado ante el estímulo. Se refiere al diagnóstico precoz y al tratamiento oportuno y a la
limitación del daño, de una enfermedad en evolución para modificar las alteraciones progresivas a
células, tejidos y órganos, evitando lesiones orgánicas más graves que produzcan una mayor
incapacidad. Esto quiere decir que la finalidad de la prevención secundaria es detener la
progresión de los procesos patológicos.

Incluye los siguientes dos niveles de aplicación de medidas preventivas, que

corresponderían al tercer y cuarto nivel respectivamente:

Significa reconocer los factores de riesgo,

3. Diagnóstico precoz y tratamiento signos y síntomas de las enfermedades, para
oportuno: detectarlas, diagnosticarlas y tratarlas en forma
oportuna.

Evitar que la enfermedad avance y continúe

4. Limitación del daño:
deteriorando al individuo.

El diagnóstico precoz deberá hacerse por medio de la clínica, la epidemiología y el uso

adecuado de laboratorio y gabinete; teniendo conocimiento de la HNE del caso en estudio, el
médico debe ser capaz de determinar la etapa exacta en que se encuentra el proceso de la
enfermedad, en base a un buen interrogatorio, exploración física integral y uso correcto de medios
paraclínicos.
El médico no debe esperar a que la enfermedad se manifieste clínicamente, sino tener la
capacidad de detectarla aún en etapa subclínica, por debajo del horizonte clínico mencionado,
pues si hacemos el diagnóstico oportunamente, en forma precoz, con un tratamiento adecuado el
pronóstico para el paciente será mejor.
Desgraciadamente y como ya se mencionó, la mayoría de los individuos acuden al médico
cuando la enfermedad ya se encuentra en etapa clínica, pues es la única manera en que se dan
cuenta de que “algo pasa” en su organismo; esta actitud es la que se debe cambiar mediante la
 27

educación de la comunidad, para que aprendan a detectar por sí mismos los factores de riesgo y
acudan al médico a examen preventivo en forma sistemática, ganándole así a la evolución de la
enfermedad. Por ejemplo, se considera que el cáncer de mama cuando es diagnosticado
clínicamente ya se encuentra en una etapa avanzada de desarrollo con un pronóstico pobre para la
paciente, pero si se realiza auto examen mamario y acude por lo menos una vez al año con su
médico, éste puede hacer un diagnóstico precoz, lo cual le ofrece un tratamiento más oportuno y
adecuado con un mejor pronóstico. Es triste observar en una sala de urgencias la gran cantidad de
pacientes que acuden por presentar complicaciones relacionadas con Hipertensión Arterial
Sistémica y/o Diabetes Mellitus, ignorando que padecen dichas enfermedades por demás de
evolución crónica, cuando pudieron ser diagnosticadas en forma precoz si el médico acude al
paciente y le realiza una Historia Clínica completa detectando así factores de riesgo o la
enfermedad en etapa subclínica; pero la actitud de una simple espera detrás de un escritorio o en
una sala hospitalaria traen como consecuencia que la enfermedad evolucione hasta la
complicación, o incluso la muerte del paciente.
Si se establece un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado, el daño será
menor; es momento para reconsiderar manejos diagnóstico-terapéuticos y adecuar de acuerdo a la
evolución de la enfermedad, con la finalidad de que ésta no avance y cause mayor daño al
organismo, previniendo secuelas.

D I AGNOSTI CO TRATAM I E NTO

LI M I TACI ON
PRE COZ OPORTU NO Y
AD E CU AD O D E L D AÑO

M EJOR PRONOSTICO

El retraso en la atención médica no solamente se debe al poco interés que la población

tiene en su salud como se comentó anteriormente, sino que pueden existir otros factores: difícil
accesibilidad a los servicios médicos, limitaciones económicas, bajo nivel cultural, etc. Las
instituciones de salud y las de seguridad social, tratan de solucionarlos. Pero siempre habrá la
necesidad de orientar y educar a la población para la mejor utilización de los servicios existentes,
sean estos públicos o privados.

PREVENCIÓN TERCIARIA

Cuando la enfermedad ha evolucionado hasta las últimas etapas del período patogénico,
aún es posible aplicar algunas medidas de prevención para evitar la incapacidad total o la muerte,
o para reubicar al individuo en su medio ambiente, siendo la única forma de actuar la
rehabilitación, o sea, el quinto nivel de aplicación de medidas preventivas.
La rehabilitación debe ser física, psicológica y social, para que se considere integral, y
debe incluir la participación activa de la familia del paciente para que sea efectiva. De esta manera,
se tratará de readaptar al individuo a sus condiciones de vida y fomentar la productividad.
 28

El problema de invalidez ha venido en aumento, pues obedece a diversos factores. Por una
parte, la industrialización que ha incrementado el número de accidentes en el trabajo; así mismo, el
aumento de la población y su concentración en grandes núcleos urbanos. Por la otra, el aumento
en la esperanza de vida que ha permitido la aparición de padecimientos crónicos propios de la
edad avanzada, muchos de ellos invalidantes por sí mismos o por sus secuelas.
El trabajo en equipo es una condición ineludible en la rehabilitación; participan en ella el
médico, el psicólogo, el psiquiatra, la enfermera y la trabajadora social, el terapista físico y el
terapista ocupacional. La importancia de la participación de cada uno de los elementos del equipo
mencionado, depende naturalmente del caso que se pretende rehabilitar.
El médico particular debe conocer cuáles son los servicios existentes en la población para
la atención de los minusválidos, a fin de referirlos oportunamente a dichos servicios, contribuyendo
a que los individuos vuelvan a ser útiles a sí mismos y a la sociedad en que viven.

LA REHABILITACIÓN DEBE SER BIOLÓGICA,

PSICOLÓGICA Y SOCIAL PARA CONSIDERARLA
INTEGRAL.

A continuación, se presenta un cuadro que resume los tres niveles de prevención con sus
respectivos niveles de aplicación:

MEDICINA PREVENTIVA
NIVEL DE PREVENCIÓN NIVEL DE APLICACIÓN

PRIMARIA 1. Promoción de la Salud.

2. Protección específica.

SECUNDARIA 3. Diagnóstico precoz y

tratamiento oportuno.

4. Limitación del daño.

TERCIARIA 5. Rehabilitación física,

psicológica y social.

Por un lado, se presentó la Historia Natural de la Enfermedad desde la interrelación de los

elementos en el período prepatogénico, hasta la evolución de la enfermedad por sus diferentes
etapas en el período patogénico. A la vez, se revisó también los diferentes niveles de prevención
con sus respectivos niveles de aplicación. Queda por revisar la relación existente entre HNE y
Medicina Preventiva, lo cual se presentará en el siguiente capítulo.
 29

AUTO EVALUACIÓN DEL CAPITULO 2

Se recomienda contestar el siguiente cuestionario bajo las mismas

recomendaciones dadas para la auto evaluación del capítulo 1, con repaso
completo de los temas no acertados en la calificación:

1. Defina Medicina Preventiva:

2. Cite los 3 niveles de prevención con sus respectivos niveles de aplicación:

3. ¿Cuál es la finalidad de la Prevención Primaria?

4. ¿A quiénes está encaminada la promoción de la salud?

5. ¿En qué período de la Historia Natural de la Enfermedad se debe efectuar

la Prevención Primaria?

6. ¿Cuál es la finalidad de la Prevención Secundaria?

7. ¿Cuál es el objetivo de la Prevención Terciaria?

8. ¿Cómo debe ser la rehabilitación para que se considere integral?

9. En una campaña de vacunación ¿Qué nivel de aplicación de medidas

preventivas se está llevando a cabo?

10. ¿En qué momento en el desarrollo de la Historia Natural de la Enfermedad

se debe dar inicio a la Prevención Secundaria?
 30

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y MEDICINA

PREVENTIVA: INTEGRACIÓN.
El estudiante de medicina se podría plantear la siguiente pregunta: ¿Cuál es la importancia
y utilidad de conocer la Historia Natural de una enfermedad? El médico clínico y el epidemiólogo
enterados del curso natural de un evento patológico pueden explicarse las diversas etapas en las
que se presentarán las manifestaciones de la enfermedad, la acción del agente y la respuesta del
huésped, de este modo podrán actuar mejor, corregir el daño observado en el momento de su
intervención; es decir, plantearán mejor la terapéutica a nivel individual y las medidas de control a
nivel comunitario. Pero no sólo intervendrán en el período patogénico de la enfermedad, sino
también antes de éste, en el período prepatogénico (Álvarez Alva, 1999).

Como ya se ha tratado anteriormente, el clínico generalmente se preocupa por atender al

individuo durante la etapa patogénica; cabría hacerse las siguientes preguntas: ¿Es correcto que el
médico espere a que el individuo enferme para atenderlo? ¿El estudiante de medicina, y aún el
médico ya titulado, debe aprender solamente a “curar” a sus pacientes? Es aquí en donde existe
cruces de ideologías y sistemas que solamente el lector, de acuerdo a su criterio establecido,
podrá criticar y elegir el camino correcto e integral a seguir. El médico necesita modificar su
actuación para interrumpir, primero, el encuentro del huésped con los agentes; después, mitigar la
respuesta de aquél establecida ya la acción entre ambos, reducir el daño esperado, limitando las
complicaciones y secuelas, y finalmente lograr la rehabilitación del paciente. O sea, las medidas
preventivas deben aplicarse lo más oportunamente posible en los dos períodos de la enfermedad,
tanto para prevenir que otros desarrollen la enfermedad, como para atender al paciente ya
enfermo, y evitar su recaída.

C.P. Snow dijo una vez: “Hay una gran dignidad

en el ser espectador; si se hace por mucho tiempo,
acaba uno muerto por dentro”
(Terris, 1982)

Para que las acciones de prevención sean efectivas contra una enfermedad, se requiere
conocer la historia natural completa e íntegra de ésta, para así saber qué fue lo que pasó y porqué,
determinar el momento actual de la evolución, y prever el curso del padecimiento a futuro; con esta
información, la planeación de las medidas de prevención será más fácil y efectiva.
 31

ESQUEMA GENERAL DE LA HISTORIA NATURAL DE LA

ENFERMEDAD

Se han presentado, en la literatura relacionada al área de la Salud Pública, varios

esquemas diferentes de la Historia Natural de la Enfermedad; algunos incluyen los Niveles de
Prevención de manera adjunta para una mejor comprensión de la relación existente entre HNE y la
Medicina Preventiva. A continuación, en la figura No. 1 se presenta un esquema que incluye
todos los elementos revisados en el presente trabajo, tratando de hacerlo de manera lo más
sencilla posible para su fácil aplicación en cada caso que se estudie.

En el esquema se puede observar cómo la prevención primaria se debe aplicar durante el

período prepatogénico, antes de que el huésped enferme; en el momento en que se presenta el
estímulo, el desequilibrio entre los elementos de la triada ecológica se hace evidente y así se inicia
el período patogénico en sus diferentes etapas. Queda marcado también, con línea cortada, el
Horizonte Clínico que separa la enfermedad a partir de la etapa de signos y síntomas; todo lo que
está antes de éste correspondería a enfermedad subclínica, posteriormente ya manifiesta sería
enfermedad clínica. Se observa que la enfermedad puede llevar a la muerte en forma directa, o a
través de complicaciones, pero puede evolucionar hacia la salud completa, simplemente o llevando
consigo inmunidad, incapacidad, invalidez o secuela. También la enfermedad ya complicada puede
seguir este último camino.

Es importante observar que la prevención secundaria se realiza a partir de que se inicia el

proceso de enfermedad y hasta la etapa de signos y síntomas; ya cuando se presenta defecto o
daño en el huésped, es momento para dar inicio a la prevención terciaria, o sea que la línea que
separa la secundaria de la terciaria es el paso de la etapa de signos y síntomas a la de defecto o
daño. Los cinco niveles de aplicación de medidas preventivas se encuentran señaladas en cada
nivel de prevención correspondiente, recordando la importancia que tiene el quinto nivel, en cuanto
a que la rehabilitación debe ser integral, física, psicológica y social.

La aplicación parcial o completa del esquema depende de las características propias de

cada enfermedad. En la figura No. 2, se presenta un ejemplo sencillo y resumido de la aplicación
del esquema en una enfermedad específica: Tuberculosis Pulmonar.
 32

Figura No. 1

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PERÍODO
PREPATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO
riesgo
riesgo MUERTE
AGENTE HUESPED

EVOLUCIÓN (Aguda, subaguda, crónica)

riesgo COMPLICACIONES
AMBIENTE
riesgo
riesgo
Defecto o
Inmunidad
daño Incapacidad
riesgo
Signos y Invalidez
riesgo Horizonte Clínico. síntomas Secuela
Cambios
ESTIMULO Incubación
riesgo tisulares
Latencia
Acumulación SALUD
riesgo
Exposición

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

3) DIAGNÓSTICO PRECOZ,
1) PROMOCIÓN TRATAMIENTO OPORTUNO
DE LA SALUD. Y ADECUADO.
5) REHABILITACIÓN BIO-PSICO-SOCIAL.

2) PROTECCIÓN 4) LIMITACIÓN DEL DAÑO.

ESPECÍFICA.

MAFV, 2019 (Modificado del Esquema de Leavell y Clark, 3ra. Ed 1969)

 33

Figura No. 2

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

TUBERCULOSIS PULMONAR
PERIODO
PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO
AGENTE Huésped humano
Mycobacterium susceptible, mal
tuberculosis nutrido,inmunodepri
MUERTE
hominis -mido, etc.
Evolución crónica

Ambiente COMPLICACIONES
inadecuado, mal SIGNOS Y SINTOMAS INMEDIATAS : TB
ventilado, húmedo, miliar, derrame
mal iluminado, etc. TBP Primaria :
asintomática, fiebre DEFECTO O DAÑO pleural, linfadenitis
vespertina, signos pulmonar,
estímulo IVRS, anorexia, Lo referido, mas meningoencefalitis.
astenia,neumonía, disfunción CRONICIDAD .
Contacto HORIZONTE CLINICO respiratoria
efectivo bronquitis, derrame INMUNIDAD
pleural, etc. progresiva. INCAPACIDAD
con gotitas CAMBIOS TISULARES
de "flugge" TBP Crónica : tos PROB. SECUELA
INCUBACION 95% parénquima productiva, pérdida PULMONAR
1-3 meses pulmonar , tubérculo. peso, anorexia,
Complejo primario : fiebre vesp.,
neumonitis, linfan- hemoptisis,
SALUD
gitis y linfadenitis. estertores,etc

PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA

3. DIAGNOSTICO PRECOZ
:
1. PROMOCION DE LA SALUD
Antecedente epidemiológico (COMBE).
Deteccion de grupos de alto riesgo Baciloscopía seriada.
Educación sobre alimentación y Radiografía de tórax.
vivienda, y sobre la enfermedad en PPD
general, manifestaciones clínicas, Cultivo (Lowenstein - J.) 5. REHABILITACION
:
formas de contagio, etc. Fisioterapia pulmonar.
TRATAMIENTO OPORTUNO Y ADECUADO
:
Rehabilitación psicológica y SOCIAL.
Seleccionar el esquema de tratamiento Valorar tratamiento quirúrgico.
2. PROTECCION ESPECIFICA que más se adecúe al paciente, con la
combinaciónmás efectiva ydisponible.
Aplicación de BCG. **Iniciar tratamiento desde la sospecha diagnóstica.
Quimioprofilaxis indicada a
contactos. 4. LIMITACION DEL DAÑO
:
Revalorar esquema terapéutico y
ajustaren respuesta a evolución.
Estudios de control.
 34

AUTO EVALUACIÓN DEL CAPITULO 3

A continuación, se presenta el formato de esquema de la HNE integrada a la Medicina Preventiva; escriba

todos los elementos que la integran en el lugar correspondiente a cada uno de ellos:

1) 3) 5)

2) 4)
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