Memoria Gine 2022

XXX Curso de actualización en
ginecología
y obstetricia
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ginecología
y obstetricia
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ginecología
y obstetricia
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ginecología
y obstetricia
© Universidad de Antioquia
Edición N° 30: Marzo 2022 / Medellín

Periodicidad anual
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
PBX: 219 25 15
Correo electrónico: obstetriciayginecologia@udea.edu.co
Centro de Extensión
PBX: 219 6940
Correo electrónico: cemedicina@udea.edu.co
Edición
Diego Alejandro Espíndola Fernández
Sandra María Vélez Cuervo
Comité Organizador
XXX Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia
Sandra María Vélez Cuervo - Jefe de Departamento
Atala Ardila Chevel – Residente posgrado de Ginecología y Obstetricia
Hecho en Colombia / Made in Colombia

Prohibida la reproducción sin autorización de la Universidad de Antioquia
ISSN: En trámite
El contenido de la obra corresponde al derecho de expresión de los autores y no compromete
el pensamiento institucional de la Universidad de Antioquia
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Prólogo
Es gratificante presentar el texto del XXX Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Antioquia, un espacio que permite el encuentro académico para generar respuestas, pero también
para suscitar las nuevas preguntas sobre qué debemos hacer para contribuir en la seguridad de la salud de las mujeres
y niñas del departamento y el país.
Cada día nuestra sociedad plantea nuevos retos en la atención para garantizar la salud sexual y reproductiva de las
mujeres, y es ahí donde surge la necesidad de actualizar los conocimientos y las prácticas, donde las Universidades juegan
un papel protagónico al disponer los espacios en los cuales los estudiantes pueden generar discusiones con sus pares y
docentes a partir del análisis de diferentes casos y situaciones que se presentan en la cotidianidad de los galenos.
Este encuentro es el reconocimiento del esfuerzo, la sabiduría y el amor por la humanidad a través del bienestar de las
mujeres, y son muchos los profesionales que ofrecen su vocación y propósito a esta labor; hoy queremos nombrar de
manera especial a una de ellas, quien con su palabra y proceder motivadores dejó huella en aquellos que vienen atrás para
tomar la batuta: Dra. Gladis Adriana Vélez. A ella agradecemos la inspiración: porque encontró a través de una dificultad,
la respuesta para un problema de la humanidad desde el amor y el calor humano; dedicación: un ser que comprendió
que el tiempo mejor invertido es aquel que se da en el servicio para el bienestar de las mujeres; innovación: con nuevas
prácticas, pero más aún, con nuevas formas de ver la medicina para una atención integral.
Esperamos que este texto sea de utilidad para la práctica clínica diaria y permita tener una fuente de actualización en los
tópicos más relevantes en el ejercicio de la ginecología y obstetricia para médicos, especialistas y personal en formación.
Luisa María Gutiérrez Villegas

Residente de Ginecología y Obstetricia
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ginecología
y obstetricia
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Tabla de Contenido
1. Enfoque práctico del tratamiento de la hemorragia uterina anormal.................................................................. 9
2. ¿Qué hay de nuevo en el manejo de infecciones de transmisión sexual? Guías de los Centros
para el Control y Prevención de Enfermedades, EE.UU. (CDC) 2021....................................................................... 19
3. Diagnóstico ecográfico en ginecología: aspectos prácticos.............................................................................. 26
4. Enfoque del nódulo mamario............................................................................................................................... 35
5. Masas anexiales................................................................................................................................................... 42
6. Casos clínicos interactivos: Lesiones preinvasivas de cérvix............................................................................ 52
7. Anticoncepción para la adolescente.................................................................................................................... 59
8. Errores comunes en el contexto del síndrome de ovario poliquístico............................................................... 66
9. Enfoque de las disfunciones sexuales femeninas.............................................................................................. 71
10.Prevención y tratamiento no quirúrgico de prolapsos de órganos pélvicos..................................................... 79
11. Violencia sexual: aspectos médicos, éticos y legales....................................................................................... 83
12. Trauma obstétrico perineal................................................................................................................................ 87
13. Crisis hipertensiva en el embarazo.................................................................................................................... 94
14. Tromboprofilaxis en obstetricia: una necesidad en la práctica obstétrica.................................................... 104
15. Hemorragias en el primer trimestre de la gestación...................................................................................... 115

16. Enfoque de la paciente con diabetes pregestacional .................................................................................... 126
17. Terapia de reemplazo hormonal en la perimenopausia. Un abordaje desde la medicina basada

en la evidencia........................................................................................................................................................ 133
18. Parto pretérmino............................................................................................................................................... 140
19. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante la gestación............................................................... 149
20. Toxoplasmosis gestacional.............................................................................................................................. 172
21. Objeción de conciencia frente a la interrupción voluntaria del embarazo en Colombia............................... 179
22. ¿Por qué es importante el empoderamiento comunitario para responder y disfrutar de una
maternidad y paternidad con responsabilidad y sentido?................................................................................... 184
23. Casos clínicos de Obstetricia General............................................................................................................. 190
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Capítulo 1
Capítulo
Enfoque práctico1de la
hemorragia uterina anormal
Incontinencia urinaria
Carolina Álvarez Mesa

Médica especialista en Ginecología y Obstetricia.
Docente, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Irma Ospina Galeano

Uróloga
Especialista en neurourología y urología funcional
Hospital Universitario San Vicente Fundación
Docente Universidad de Antioquia
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ginecología
y obstetricia
Introducción Definiciones y clasificación
La hemorragia uterina anormal (HUA) se define como El grupo de trabajo de trastornos menstruales de la
cualquier alteración en la normalidad del volumen, la duración, Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)
la frecuencia o la regularidad del sangrado menstrual. Es desarrolló unas nuevas guías para las definiciones de esta
una causa común de consulta ginecológica que representa condición, con el objetivo de simplificarlas y estandarizarlas;
alrededor del 30 % de las consultas, y puede elevarse hasta por lo cual se eliminaron algunos términos como menorragia,
un 70 % en la perimenopausia. Representa además costos metrorragia, hemorragia uterina disfuncional, puesto que
importantes para el sistema de salud (1,3). En Colombia se creaban confusión. Dentro de los nuevos términos adoptados
estima que 20 % de las consultas a los servicios de ginecología por la FIGO están el sangrado menstrual abundante (SMA)
son por esta causa (6). Compromete de forma importante la que reemplaza el término de menorragia y el sangrado
calidad de vida de las mujeres, y afecta diferentes esferas intermenstrual que reemplaza el término de metrorragia (5).
como la física, emocional, sexual, social y laboral.
La FIGO propone entonces dos sistemas introducidos en el
Los dos principales objetivos al abordar una mujer con año 2011: el primero crea las definiciones para la hemorragia
HUA son mejorar su calidad de vida con los tratamientos uterina anormal y el segundo conocido con el acrónimo PALM
adecuados y descartar malignidad en quienes se requiera. – COEIN es un sistema de clasificación de HUA en mujeres
en edad reproductiva de acuerdo con la causa; PALM
corresponde a causas estructurales y COEIN corresponde a
causas no estructurales. La clasificación permite que coexista
más de una causa en una misma paciente (Tabla 1).
PALM: causas estructurales COEIN: causas no estructurales
Pólipos Coagulopatías
Adenomiosis Disfunción Ovulatoria
Leiomiomas Endometrial
Malignidad Iatrogénicas
No clasificadas
Tabla 1: Sistema de clasificación de HUA en mujeres en edad reproductiva. Adaptada de Sepúlveda-Agudelo J,

SepúlvedaSanguino AJ. Sangrado uterino anormal y PALM COEIN. Ginecol Obstet Mex, 2020; enero;88(1):59-67.
Dentro de las definiciones se encuentra la hemorragia puede ocurrir en el contexto de HUA crónica (2).
uterina anormal aguda definida como un sangrado vaginal
abundante, y que en opinión del clínico requiere intervención Para definir las alteraciones del ciclo menstrual es importante
inmediata para prevenir mayor pérdida de sangre. La HUA conocer cómo se define lo normal de acuerdo con sus
crónica se considera cuando el sangrado uterino es mayor a características (Tabla 2).
6 meses, en duración, volumen, frecuencia o regularidad, por
tanto, no requiere atención médica inmediata. LA HUA aguda
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Enfoque práctico de la hemorragia uterina anormal
Parámetro Valor normal
Frecuencia 24–38 días
Duración <8 días
Regularidad Del más corto al más largo <9 días
Volumen 5–80 mL
Tabla 2. Características del ciclo menstrual normal. Adaptado de Munro M et al, The two FIGO systems for normal and
abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018
revisions. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393–408.
Posterior a la publicación en 2011, se han descrito algunos del útero.

cambios como la introducción de los criterios ecográficos
para adenomiosis (consenso de Evaluación Morfológica Las pruebas diagnósticas dependerán de la anamnesis y del
Sonográfica del Útero [MUSA]), la inclusión del mioma examen físico. Algunas que deben incluirse en mujeres con
FIGO 3 como un mioma submucoso, y la inclusión de los HUA son: hemograma completo con recuento de plaquetas,
anticoagulantes y de los medicamentos que afectan la prueba de embarazo, pruebas tiroideas, biopsia endometrial,
ovulación en el grupo de los iatrogénicos. tamización para lesiones premalignas de cérvix, ecografía
transvaginal y pruebas de coagulación.
Diagnóstico
Imágenes
Se requiere una historia clínica completa con una descripción
detallada del tipo de sangrado en cuanto a duración, cantidad, La ecografía transvaginal es segura, costo-efectiva y
regularidad y compromiso de la calidad de vida. Igualmente permite evaluar causas estructurales del sangrado anormal.
debe indagarse sobre síntomas asociados como dispareunia, En mujeres premenopáusicas debe realizarse en la fase
dismenorrea o sinusorragia. Además, es fundamental folicular del ciclo. Tiene baja sensibilidad y especificidad para
conocer antecedentes como el uso de anticonceptivos u lesiones intracavitarias (53 % y 73 %, respectivamente) (1).
otros medicamentos que puedan ocasionar alteraciones en La obesidad, la coexistencia de miomas y la presencia de
el sangrado menstrual. adenomiosis dificultan su lectura. Si está indicada una imagen,
la ecografía transvaginal se considera de primera línea, la
El interrogatorio también debe incluir síntomas de anemia, histerosonografía y la histeroscopia deben emplearse en el
historia sexual y reproductiva, impacto en la calidad de vida, diagnóstico y caracterización de anormalidades intrauterinas
síntomas sugestivos de enfermedades sistémicas como como los miomas submucosos y los pólipos endometriales
causa del sangrado como el hipotiroidismo, enfermedad (5).
renal, hiperprolactinemia, entre otros (10).
A continuación, se describen cada una de las causas de HUA
En el examen físico debe confirmarse el origen del sangrado, descritas en el sistema PALM – COEIN:
evaluar signos de anemia, índice de masa corporal, signos de
hiperandrogenismo y de resistencia a la insulina; igualmente, • Pólipos: son una protrusión nodular benigna de la
la presencia de petequias y equimosis. Siempre debe superficie endometrial, constituida por glándulas, estroma y
realizarse una vaginoscopia para excluir causas en vagina o vasos sanguíneos característicos. La prevalencia se estima
cérvix, y tacto bimanual para evaluar tamaño y consistencia en 10-15 % en pacientes asintomáticas, pero puede llegar
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y obstetricia
a 20-30 % en pacientes con sangrado uterino anormal (6). • Leiomiomas: son tumores benignos fibromusculares
Los pólipos endometriales son causa común de sangrado del miometrio. Debido a su variedad en tamaño, localización
en la etapa pre y posmenopausia. La prevalencia aumenta y número se adoptó un sistema de clasificación propuesto
con la edad. La causa es desconocida, pero se sabe que por la FIGO, que se basa en su localización (Tabla 3). La
tienen receptores de estrógenos y progestágenos, estos mayoría de ellos son asintomáticos, el sangrado anormal
últimos parecen tener un efecto antiproliferativo. Los se debe a cambios que generan en el endometrio y
factores de riesgo para su formación incluyen obesidad, su vasculatura. Los que principalmente se asocian a
uso de tamoxifeno, terapia hormonal o síndrome de Lynch sangrado anormal son los FIGO 0, 1 y 2. Dentro de los
(2). factores de riesgo se encuentran la raza negra, menarca
temprana, nuliparidad, hipertensión, obesidad. Se asocia
La mayoría son asintomáticos, diagnosticados de forma a sangrados menstruales abundantes. Hasta el 99 %
incidental en una ecografía transvaginal. Los síntomas puede diagnosticarse con ecografía transvaginal, y la
generalmente asociados son el sangrado anormal, el cual histerosonografía puede ser útil para el diagnóstico de
suele ser intermenstrual y asociado a esfuerzos físicos y al miomas submucosos (13). El manejo puede ser médico,
coito. También se han asociado a subfertilidad. Hasta el 25 por radiología intervencionista o quirúrgico. El objetivo
% pueden tener regresión espontánea, especialmente si son del manejo médico es reducir la cantidad del sangrado
menores de 1 cm. menstrual generado por el mioma. Hay disponibles
diferentes tratamientos que generan este efecto como los
El diagnóstico puede hacerse por ecografía transvaginal, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los antifibrinolíticos,
histerosonografía o histeroscopia. Son benignos en el 99 % las progestinas y los anticonceptivos orales combinados.
de los casos; un mayor riesgo de malignidad se encuentra en Existen otros medicamentos que además de reducir el
mujeres posmenopáusicas, en terapia con tamoxifeno, o con sangrado pueden disminuir el volumen del mioma, dentro
pólipos mayores a 1,5 cm. los que se encuentran agonistas o antagonistas GnRH y
el ulipristal que es un antagonista de los receptores de
• Adenomiosis: en esta entidad, las glándulas progesterona (13).
endometriales y el estroma invaden el miometrio con lo que
generan hipertrofia y en ocasiones aumento del tamaño
uterino. La incidencia es de 20-65 % y aumenta con la edad
(2). Puede estar asociado a endometriosis y leiomiomas.
En el examen ginecológico, el útero se puede encontrar
aumentado de tamaño y blando. Se asocia a sangrado
menstrual abundante y además puede presentarse
dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico crónico. Hasta
el 30 % de las mujeres pueden ser asintomáticas (8). El
diagnóstico puede hacerse con ecografía transvaginal que
se ha reportado con una sensibilidad del 82 %. El consenso
de Evaluación Morfológica Sonográfica del Útero (MUSA)
publicado en 2015 buscaba estandarizar la terminología
utilizada para describir los hallazgos sonográficos en esta
entidad, y es el que se recomienda en la actualidad.
La histerectomía es el tratamiento definitivo, la terapia

hormonal puede ser efectiva para muchas mujeres,
incluidos los anticonceptivos orales combinados (ACOS),
progestinas, agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH) y el endoceptivo liberador de
levonorgestrel (LNG).
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Tipo de mioma Localización
Submucoso 0 Intracavitario pediculado
1 <50 % intramural
2 ≥50 % intramural
3 Contacto con el endometrio, 100 % intramural
4 Intramural
Otros
5 Subseroso ≥50 % intramural
6 Subseroso <50 % intramural
7 Subseroso pediculado
8 Otros (cervical, parásito)
Híbridos 2-5 Submucoso y subseroso
Tabla 3. Clasificación de los miomas. Adaptada de Giuliani e. et al. Epidemiology and management of uterine fibroids. Int J
Gynecol Obstet 2020; 149: 3–9.
Otro manejo mínimamente invasivo es la embolización de El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG)
arterias uterinas, con el que se ha reportado una reducción recomiendan realizar biopsia de endometrio en el contexto
aproximada del 42 % de los miomas a los 3 meses, menor de un sangrado uterino anormal a:
duración del sangrado menstrual y mejoría de los síntomas
compresivos (13). - Mayores de 45 años.
Dentro de los manejos quirúrgicos se encuentra la - Menores de 45 años con factores de riesgo: obesidad,
miomectomía, indicada principalmente para mujeres con síndrome de ovario poliquístico, falla de tratamiento médico,
deseo obstétrico o que desean mantener su útero. Esta puede terapia con tamoxifeno, síndrome de Lynch, o aquellas que
realizarse por laparoscopia, laparotomía o histeroscopia, no han tenido respuesta al tratamiento médico.
según el tamaño, número, localización y experiencia del
cirujano. Hace algunas décadas el método estándar para obtener
la muestra endometrial era la dilatación y curetaje, sin
• Malignidad e hiperplasia: puede manifestarse con embargo, debido a que es un método a ciegas y con mayor
sangrados menstruales abundantes, pero también puede riesgo de complicaciones, ha caído en desuso. La biopsia
producir sangrados intermenstruales. oficinal la ha reemplazado, ya que no requiere anestesia
y tiene menos complicaciones. La histeroscopia también
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ginecología
y obstetricia
es una adecuada herramienta, ya que permite visualizar • Iatrogénico: Incluye el uso de dispositivos intrauterinos,
cavidad uterina, y es especialmente útil en lesiones focales anticonceptivos hormonales y ya se incluyen en este grupo
(5). los anticoagulantes y los medicamentos que producen
disfunciones ovulatorias. Dentro de los anticoagulantes se
• Coagulopatía: La entidad más frecuente es la ha evidenciado que el rivaroxabán tiene un mayor impacto
enfermedad de Von Willebrand que afecta al 1 % de la en el aumento del sangrado menstrual que los antagonistas
población y se encuentra en 13 % de las pacientes con de la vitamina K como la Warfarina (9).
menstruaciones abundantes, seguida de las disfunciones
plaquetarias. Las alteraciones de la coagulación también • Aún no clasificado: Se incluyen entidades como
pueden ser secundarias a otras enfermedades como las malformaciones arteriovenosas, el istmocele, la
trastornos tiroideos, enfermedad renal o patologías miohipertrofia uterina. El istmocele es un defecto de
hepáticas (2, 6). la cicatriz de la cesárea, descrita por primera vez en
1995; funciona como un “reservorio” de sangre durante
La FIGO propone una herramienta de tamización para la menstruación, y produce sangrado posmenstrual. Se
la detección de estos trastornos que tiene 90 % de diagnostica por ecografía transvaginal o histerosonografía
sensibilidad: y el manejo quirúrgico puede hacerse por vía vaginal,
laparotomía, laparoscopia o histeroscopia.
1. Sangrados menstruales abundantes desde la menarca.
Tratamiento
2. Uno de los siguientes:
a. Hemorragia posparto. Se debe tratar la HUA cuando afecta la calidad de vida o
b. Sangrado en cirugía. produce anemia. Cuando sea posible se debe tratar la causa
c. Sangrado en procedimiento odontológico. específica.
3. Dos o más de los siguientes: La decisión del tratamiento depende del tipo y patrón del
a. Equimosis 1-2 veces por mes. sangrado, el deseo obstétrico, la necesidad anticonceptiva,
b. Epistaxis 1-2 veces por mes. las comorbilidades y las preferencias personales (Tabla 4).
c. Sangrado frecuente por encías.
d. Historia familiar de síntomas de sangrado.
• Disfunción ovulatoria: más frecuente cerca a la

menarca y a la menopausia. Puede asociarse a trastornos
endocrinos como el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia,
se asocia principalmente a sangrados infrecuentes e
irregulares y ocasionalmente cursa con SMA.
• Endometrial: Es un trastorno primario, originado en el

endometrio, que da lugar a menstruaciones abundantes,
producido por la deficiencia en la producción local de
vasoconstrictores (endotelina 1 y prostaglandina F2 alfa),
aumento excesivo en la producción de plasminógeno
y sustancias que promueven la vasodilatación
(prostaglandina E2). No existen pruebas de laboratorio que
permitan una adecuada clasificación en este grupo y solo
debe considerarse cuando se descarten otras causas. Otra
alteración endometrial es la endometritis que puede cursar
con sangrados intermenstruales (6).
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Tipo de HUA Patrón Causas potenciales Opciones de tratamiento

Cíclico Sangrado menstrual Adenomiosis, Terapia hormonal (oral – intrauterino).
abundante leiomiomas, AINES.
coagulopatías, Ácido tranexámico.
dispositivo Ablación endometrial.
intrauterino. Embolización de arterias uterinas.
Histerectomía.
No cíclico Disfunción Síndrome de Terapia hormonal
ovulatoria ovario poliquístico
Iatrogénico Anticonceptivos Manejo expectante – hormonal
hormonales
Intermenstrual Pólipos Histeroscopia – Antibiótico
endometriales,
endometritis
Postcoital Pólipo endocervical, Polipectomía, antibiótico
cervicitis, malignidad
Tabla 4. Tratamiento según tipo de hemorragia uterina anormal (HUA). AINES: Antiinflamatorios no esteroideos. Adaptado de
Kaunitz A. Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Age Women. JAMA June 4, 2019; Volume 321, Number 21.
Manejo médico ciclooxigenasa, con lo que aumenta el tromboxano A2 que

causa vasoconstricción y agregación plaquetaria, por tanto,
Una vez la malignidad y las patologías estructurales reducen el sangrado menstrual, lo cual se ha reportado en
significativas se hayan descartado, el manejo médico debe un 40 %; y la prostaciclina que ejerce el efecto contrario.
considerarse como primera opción terapéutica para el manejo El ácido mefenámico y el naproxeno han sido los más
de HUA (5). estudiados. Tienen pocos efectos secundarios y también
son útiles para la dismenorrea (4). Estudios clínicos que
Para el sangrado menstrual abundante pueden usarse los comparan con otros tratamientos han encontrado que
tratamientos hormonales o no hormonales. Para el sangrado son menos efectivos en reducir el sangrado que el ácido
irregular o prolongado son más efectivas las terapias tranexámico, los anticonceptivos orales y el dispositivo
hormonales. La satisfacción y continuidad de los tratamientos intrauterino (DIU) liberador de LNG (5).
no solo depende de su efectividad, también de los objetivos
individuales de las mujeres y de la tolerancia a los efectos • Ácido tranexámico: Este medicamento actúa
adversos. bloqueando los sitios de unión del plasminógeno con lo que
previene la degradación de la fibrina y del trombo. En las
Terapia no hormonal mujeres con SMA se han encontrado niveles más elevados
de activadores de plasminógeno y de actividad fibrinolítica
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): que en mujeres con sangrados menstruales normales. Este
Suprimen la síntesis de prostaglandinas por inhibición de la manejo reduce el sangrado menstrual entre un 40 a 60
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ginecología
y obstetricia
%. Es superior a los AINES y a los progestágenos orales. una reducción del sangrado en un 97 % a 12 meses.
La dosis recomendada es 1 gr cada 6-8 horas durante la Muchas mujeres entran en amenorrea con tasas reportadas
menstruación. Sus efectos secundarios son leves e incluyen entre el 20 y el 80 % a un año. Ha mostrado ser superior
náuseas, vómito, diarrea y cefalea. El aumento en el riesgo a otros tratamientos médicos como los AINEs y el ácido
tromboembólico es controversial, pues se ha encontrado un tranexámico. Un metaanálisis de Cochrane con 8 estudios
discreto incremento que no tiene significancia estadística que compararon el tratamiento médico y quirúrgico encontró
(4,5). que, aunque la ablación endometrial y la histerectomía eran
más efectivas, el endoceptivo liberador de LNG provee una
Terapia hormonal mejoría equivalente en la calidad de vida. Se considera
entonces como primera opción de tratamiento entre las
• Anticonceptivos orales combinados: incluyen la pacientes con SMA que no deseen gestación, en la mayoría
píldora, el parche y el anillo; producen un excelente control de los artículos sobre el tema y en la última revisión de la
del ciclo, reducen el sangrado menstrual entre un 40 – guía del Instituto Nacional para la Calidad de la Sanidad y
50 % y mejoran la dismenorrea (5). En una revisión de de la Asistencia del Reino Unido (NICE, por sus siglas en
Cochrane de 2019 se encontró evidencia de la efectividad inglés) (4,5,10).
de los anticonceptivos orales para disminuir el sangrado
menstrual, sin embargo, su eficacia es menor que el • Agonistas GnRH: Inducen un estado hipogonadal
endoceptivo liberador de LNG (7). reversible que genera atrofia endometrial y amenorrea
después de 3 a 4 semanas de uso. Es efectivo
La combinación de dienogest y valerato de estradiol es especialmente en HUA por miomatosis, especialmente
la única combinación aprobada por la Administración de preoperatorio, donde se ha visto una reducción de 30-60
Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, % del volumen uterino (5, 13). Su uso a largo plazo está
por sus siglas en inglés) para el manejo de los sangrados limitado por los efectos adversos que incluyen pérdida de
menstruales abundantes. Sin embargo, se estima que densidad ósea, oleadas de calor, sudoración y sequedad
todos los anticonceptivos orales combinados pueden tener vaginal. En estos casos la terapia add-back con bajas dosis
el mismo efecto, aunque no tengan evidencia (4). de estrógenos pueden minimizar estos efectos, cuando
requieren administrarse por más de 6 meses.
• Progestágenos orales: son una adecuada
alternativa cuando están contraindicados los estrógenos. Manejo quirúrgico
Se recomienda el uso de medroxiprogesterona en dosis de
2,5 a 10 mg al día continuamente en HUA ovulatoria, en Indicaciones:
HUA anovulatoria es útil de forma cíclica 10-12 días del
mes, con lo cual se logra que hasta el 50 % de mujeres • Falla en la respuesta al tratamiento médico.
con ciclos irregulares logren regularlos. Su desventaja
radica en los efectos secundarios que muchas veces llevan • Imposibilidad para usar tratamiento médico
a la suspensión del tratamiento, dentro de los que están (contraindicaciones, efectos secundarios).
el acné, las náuseas, la cefalea, entre otros (4,5). Algunas
mujeres experimentan reducción en el sangrado menstrual • Anemia significativa.
con la píldora anticonceptiva de solo progestágeno, sin
embargo, esta no ha sido estudiada para el manejo de HUA. • Fuerte impacto en la calidad de vida.
• Acetato de medroxiprogesterona de depósito: • Alteraciones estructurales importantes como miomas

produce amenorrea en el 50 % de las pacientes después mayores de 3 cm, hiperplasia endometrial o pólipos
de un año de uso. No hay evidencia clínica de su utilidad sintomáticos.
para el manejo de HUA crónica (4).
Las opciones quirúrgicas incluyen histeroscopia, ablación
• Endoceptivo liberador de LNG: se ha encontrado endometrial, laparoscopia e histerectomía.
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La histeroscopia permite una visualización directa de la de la calidad de vida y debe dirigirse dentro de lo posible al
cavidad endometrial lo que posibilita hacer diagnóstico y manejo de la causa.
tratamiento. Dentro de sus indicaciones está la polipectomía,
la biopsia endometrial y la miomectomía especialmente de • El manejo médico se considera de primera línea y su
miomas FIGO 0, 1 y 2. elección depende de las preferencias de la paciente, el
deseo obstétrico, la necesidad de anticoncepción y las
La ablación endometrial puede considerarse en mujeres comorbilidades.
con falla en el tratamiento médico, paridad satisfecha y
que no son candidatas a una cirugía mayor. Existen varios • El manejo quirúrgico debe ofrecerse cuando el tratamiento
ensayos clínicos que la comparan con la histerectomía, médico falla o está contraindicado y deben preferirse las
en los que reportan tasas de satisfacción superiores al 90 opciones menos invasivas.
% en ambos procedimientos, pero 30 % de las mujeres
requirieron histerectomía después de 4 años. Sin embargo, Bibliografía
la histerectomía se relaciona con mayores riesgos de
complicaciones. 1. Khafaga A, Goldstein S. Abnormal Uterine Bleeding. Obstet
Gynecol Clin N Am. 2009; 46: 595–605
La histerectomía ofrece una solución definitiva a las mujeres
con HUA con altas tasas de satisfacción. Sin embargo, debe 2. Bacon J. Abnormal Uterine Bleeding Current Classification
considerarse como una opción terapéutica en el SMA solo and Clinical Management. Obstet Gynecol Clin N Am. 2017;
cuando el resto de las opciones de tratamiento hayan fallado, 44: 179–193
estén contraindicadas o sean rechazadas por la paciente, o
cuando se asocia a otra patología concomitante. Si decide 3. Kaunitz A. Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Age
realizarse deben preferirse las vías vaginal y laparoscópica Women. JAMA June 4, 2019; Volume 321, Number 21
(10).
4. Bradley. The medical treatment of abnormal uterine
Sangrado agudo bleeding. Am J Obstet Gynecol, 2016; 31-44
En pacientes con signos de hipovolemia debe iniciarse 5. Sukhbir Singh et al. Abnormal Uterine Bleeding
reanimación con líquidos intravenosos y evaluar la necesidad in Pre-Menopausal Women. J Obstet Gynaecol Can,
de hemoderivados. Como los estrógenos intravenosos no 2018;40(5):e391–e415.
están disponibles en el medio colombiano, si la paciente
no tolera la vía oral puede usarse el ácido tranexámico 6. Sepúlveda-Agudelo J, SepúlvedaSanguino AJ. Sangrado
intravenoso, en dosis de 1 gr cada 6 horas. Si hay tolerancia a uterino anormal y PALM COEIN. Ginecol Obstet Mex, 2020;
la vía oral pueden usarse ACOS; se recomiendan 2 a 3 píldoras enero;88(1):59-67.
al día por 5 a 7 días o hasta que haya reducción importante
del sangrado. También pueden utilizarse progestinas a dosis 7. Lethaby A, Wise MR, Weterings MAJ, Bofill Rodriguez
de 10 a 20 mg dos veces al día hasta la disminución del M, Brown J. Combined hormonal contraceptives for heavy
sangrado (5). menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2019, Issue 2. Art. No.: CD000154.
Conclusiones
8. Chapron Ch, et al. Diagnosing adenomyosis: an integrated
• La hemorragia uterina anormal es una causa común de clinical and imaging approach. Human Reproduction Update,
consulta ginecológica, afecta de forma importante la calidad Vol.26, No.3, pp. 392–411, 2020
de vida de las mujeres y produce costos importantes al
sistema de salud. 9. Munro M et al, The two FIGO systems for normal and
abnormal uterine bleeding symptoms and classification of
• El tratamiento debe realizarse cuando hay compromiso causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years:
- 17 -
ginecología
y obstetricia
2018 revisions. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393–408
10. Heavy menstrual bleeding: assessment and management

NICE guideline Published: 14 March 2018 www.nice.org.uk/
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11. Setubal et al. A Review of Uterine Isthmocele Treatment.

Journal of Minimally Invasive Gynecology, Vol 25, No 1,
January 2018
12. K. K. Sheng & S. D. Lyons (2020) To treat or not to treat?

An evidencebased practice guide for the management of
endometrial polyps, Climacteric 2020, 23:4, 336-342
13. Giuliani e. et al. Epidemiology and management of uterine

fibroids. Int J Gynecol Obstet 2020; 149: 3–9
- 18 -
Capítulo 2
¿Qué hay deCapítulo 1 manejo de

nuevo en el
infecciones de transmisión sexual?
Guías de los Centros para el Control
Incontinencia
y Prevención urinaria
de Enfermedades,
EE.UU. (CDC) 2021
Liliana Gallego Vélez
Ginecobstetra, Universidad de Antioquia
Profesora Asociada Departamento de Ginecología y Obstetricia
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 19 -
ginecología
y obstetricia
Generalidades La guía propone que la tamización para hepatitis C en las
embarazadas sea universal y en cada embarazo, excepto en
Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades lugares donde haya prevalencias bajas, con tasas menores de
de los Estados Unidos (CDC) son uno de los componentes 0,1 %; en Colombia la tamización solo se hace para hepatitis
operativos más importantes del Departamento de Salud y B y se desconoce la prevalencia e incidencia de hepatitis C
Servicios Humanos de ese país. Los CDC publican guías para en gestantes.
tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS)
desde 1982; la última versión de esta guía fue publicada Herpes genital
el 23 de julio de 2021, con lo que se actualizó la previa
publicada en 2015. En este capítulo se revisan algunos de En cuanto al herpes genital, si hay lesiones genitales, el
los cambios que hay en la nueva guía, y en algunas de las diagnóstico clínico debe confirmarse mediante pruebas
infecciones más relevantes de la práctica de la ginecología y específicas virológicas de la lesión, como la prueba de
obstetricia. La versión completa de la guía tiene 192 páginas; amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) o el cultivo, que
y también viene publicada en una versión de bolsillo de 24 pueden diferenciar si la infección es por el virus del herpes
páginas, o en versión afiche con el resumen de los esquemas simple (VHS) tipo 1 o 2, desafortunadamente en Colombia
de tratamiento recomendados, disponibles en https://www. no se dispone de ellas de forma rutinaria. En ausencia de
cdc.gov/std/treatment-guidelines/provider-resources. lesiones genitales, las pruebas serológicas específicas
htm. Adicionalmente, en el momento está en desarrollo para el VHS tipo 1 y 2 se pueden utilizar para aclarar el
una aplicación para los celulares que se espera esté diagnóstico. La presencia de anticuerpos contra el VHS-2
próximamente disponible, pero mientras esto ocurre la guía implica infección anogenital, pero la presencia de anticuerpos
puede consultarse desde los celulares inteligentes por medio contra el VHS-1 puede ser por infección oral o genital. Las
del acceso directo. En la sección de prevención nuevamente pruebas serológicas específicas para diagnosticar VHS-
recuerdan que para evaluar el riesgo y dar consejería para 2 son útiles en los siguientes casos: síntomas o lesiones
su reducción, debe obtenerse la historia sexual mediante genitales recurrentes o atípicas con un resultado negativo
una entrevista con preguntas abiertas, caracterizada por el de PCR o cultivo del VHS, diagnóstico clínico de herpes
respeto, la compasión y una actitud sin prejuicios ante el genital sin confirmación de laboratorio, y para la pareja de
paciente, con la propuesta de las “5 P”: Parejas, Prácticas un paciente que tiene herpes genital. No se recomienda la
sexuales, Protección contra ITS, Past history (antecedente de detección serológica de VHS-2 en la población general. Ya
ITS) y Pregnancy intention (intención de embarazo). Proponen no recomiendan más entre las opciones de tratamiento del
en esta guía ser más neutrales en cuanto al género a la hora primer episodio de herpes genital el esquema con aciclovir
de preguntar, evitar juzgar y permitir que las personas hablen 200 mg 5 veces al día; los esquemas recomendados son con
acerca de su vida sexual, identidad sexual y sus prácticas aciclovir 400 mg vía oral (VO) 3 veces al día, o famciclovir 250
sexuales. En los métodos de prevención primaria proponen mg VO 3 veces al día, o valaciclovir 1 gramo VO 2 veces al
un cambio en la terminología de los condones masculinos día; todos por 7 a 10 días. En Colombia, el famciclovir no está
para más bien llamarlos condones externos y a los femeninos disponible, pero tanto el aciclovir como el valaciclovir sí y son
llamarlos condones internos, en consideración a que están financiados con recursos de la unidad de pago por capitación
dentro de las tecnologías de prevención multipropósito (UPC). Los esquemas sugeridos en terapia supresora para
que buscan no solo la prevención de ITS sino también del evitar recurrencias permanecen sin cambios, pero para el
embarazo. Además, como algo novedoso, mencionan una tratamiento de los episodios de recurrencia recomiendan
tecnología en desarrollo: un anillo vaginal que puede ser luego del aciclovir los esquemas con famciclovir primero que
contraceptivo pero también previene la infección por el virus con valaciclovir.
de la inmunodeficiencia humana (VIH) al contener tenofovir.
Sífilis
Por otro lado, en la sección de detección de ITS en poblaciones
especiales, mencionan recomendaciones dirigidas para Además del chancro típico mencionan que la infección
personas transgénero y de género diverso, con tamización de primaria puede presentarse con lesiones atípicas como
acuerdo con sus prácticas sexuales y anatomía. úlceras múltiples y dolorosas, y continúan mencionando
- 20 -
¿Qué hay de nuevo en el manejo de infecciones de transmisión sexual? Guías de los Centros para el
Control y Prevención de Enfermedades, EE.UU. (CDC) 2021
que el diagnóstico se haga con 2 pruebas serológicas, una Para la detección de sífilis en el embarazo recomiendan
treponémica y otra no treponémica. Entre las no treponémicas la tamización en la primera visita prenatal, repetir a las 28
mencionan el VDRL (venereal disease research laboratory test) semanas y al momento del parto en población con tasas altas
y el RPR (reagina plasmática rápida); entre las treponémicas de sífilis o en gestante con factores de riesgo; en la guía
es relevante que ya no mencionan el FTA-ABS (absorción de anterior de 2015 hablaban de repetir entre las semanas 28
anticuerpos treponémicos fluorescentes), y priorizan el TPPA y 32. En Colombia se realiza tamización al ingreso al control
(ensayo de aglutinación de partículas), seguida por otras prenatal, y se repite en segundo, tercer trimestre y al momento
automatizadas como el inmunoensayo enzimático (EIA), y del parto. En las gestantes se pueden utilizar los algoritmos
los inmunoensayos por quimioluminiscencia (CIA), e incluyen tradicionales o los de secuencia inversa. En pacientes que
las pruebas treponémicas rápidas. Mencionan que puede tengan resultados discordantes entre las pruebas, lo indicado
hacerse el diagnóstico mediante el algoritmo tradicional es repetirlas. En la Figura 1 puede observarse el algoritmo de
donde se empieza con las pruebas no treponémicas y secuencia inversa en gestantes, donde se inicia con la prueba
se confirma con las treponémicas, o puede emplearse el treponémica, que en los Estados Unidos es más frecuente
algoritmo de secuencia inversa en el cual se inicia con una que sea una EIA o CIA, y en Colombia la recomendada en
prueba treponémica y se continúa con la no treponémica; la GPC es la prueba rápida por inmunocromatografía, que al
este último propuesto en la Guía de Práctica Clínica (GPC) de resultar positiva se debe realizar una prueba no treponémica,
Sífilis de Colombia, que recomienda iniciar la tamización en y si esta es positiva se ordena el tratamiento (en Colombia
las gestantes con la prueba treponémica rápida y confirmar se recomienda iniciar el tratamiento de forma inmediata con
con la prueba no treponémica. la prueba rápida positiva), pero si es negativa o sea que hay
discordancia entre las pruebas se deberá realizar otra prueba
La punción lumbar para el estudio del líquido cefalorraquídeo treponémica que sea distinta como el TPPA o alguna otra
(LCR) en casos de sífilis, y la detección de neurosífilis está de las mencionadas anteriormente. Si esta segunda prueba
indicada en los siguientes casos: treponémica es nuevamente positiva se realiza tratamiento si
no lo había recibido en el pasado, pero si tiene el antecedente
• Signos clínicos de neurosífilis como disfunción de de sífilis tratada con descenso de títulos no lo requerirá. Si
pares craneales, meningitis, accidente cerebrovascular, la segunda prueba treponémica resulta negativa hay que
alteración del estado mental (aguda o crónica), pérdida de sospechar un falso positivo de la prueba de tamización inicial;
la sensación vibratoria. si es una paciente de bajo riesgo se recomienda repetir ambas
pruebas (treponémica y no treponémica) en cuatro semanas,
• Síntomas oculares en pacientes con serología reactiva, si nuevamente ambas son negativas, determinan un falso
pero sin hallazgos anormales al examen oftalmológico ni positivo de la primera prueba y la paciente no requiere
disfunción de pares craneanos. tratamiento. Las gestantes que tengan una tamización inicial
positiva, no se les pueda hacer seguimiento y no hayan tenido
• Falla luego de tratamiento que se sospecha por signos o tratamiento previamente, siempre deben ser tratadas.
síntomas persistentes o recurrentes luego de un tratamiento
adecuado, o aumento en los títulos serológicos de 4 veces
que persiste por más de dos semanas, en personas sin
exposición sexual luego del tratamiento, o en casos de
sífilis latente tardía con títulos iniciales ≥32 diluciones (dils)
que no disminuyen 4 veces después de 24 meses.
Los pacientes con alteraciones auditivas aisladas y serología

reactiva no requieren punción lumbar, tampoco los pacientes
con infección por VIH y con sífilis latente tardía o indeterminada,
ni los pacientes con títulos serológicos al diagnóstico ≥32
dils; estas dos últimas indicaciones estuvieron presentes
hasta la guía de los CDC de 2006.
- 21 -
ginecología
y obstetricia
1 Seguimiento incierto,
sin historia de tratamiento
Prueba
Tratamiento
treponémica +
2
Prueba no Prueba no
treponémica + treponémica (-)
Tratamiento
Prueba Prueba
treponémica + treponémica (-)
Si bajo riesgo,
Tratamiento repetir en 4 sem.
según historia
Prueba treponémica (-)
Prueba
no treponémica (-)
Falso +,
no tratamiento
Figura 1. Algoritmo de secuencia inversa. 1. EIA: inmunoensayo enzimático ó CIA: inmunoensayos por quimioluminiscencia.
2. TPPA: ensayo de aglutinación de partículas. Fuente: elaboración propia a partir de la guía de CDC 2021.
Otra recomendación nueva es sobre el intervalo de las dosis del tratamiento, sin embargo, también indican repetir títulos
de penicilina benzatínica en las gestantes, puesto que se si se sospecha reinfección o falla terapéutica. Mencionan, no
menciona que si se pasa de 9 días entre una y otra dosis obstante, que la mayoría de las gestantes no van a alcanzar
debe reiniciarse el esquema, y que lo ideal es buscar las esa disminución de cuatro veces en los títulos antes del parto
pacientes que no se presentaron a los 7 días cuando les y que incluso pueden aumentar con el tratamiento, pero
correspondía las siguientes dosis para que no exceder el solo cuando existe un aumento sostenido de cuatro veces
límite de tiempo. En el seguimiento serológico también hay en los títulos por más de 2 semanas se debe considerar
un cambio, pues proponen que, si el tratamiento fue a las la reinfección o falla terapéutica, la diferencia entre ambas
24 semanas o menos de gestación, no se repita nuevamente puede ser difícil de distinguir. Para el diagnóstico de sífilis
la serología antes de que hayan pasado 8 semanas de congénita se siguen utilizando los cuatro escenarios así: 1.
ese tratamiento, y si el tratamiento fue después de las 24 Sífilis congénita confirmada probada o altamente probable, 2:
semanas solamente se debe repetir al momento del parto; Posible sífilis congénita, 3: Sífilis congénita menos probable,
debido a la variabilidad de títulos que a veces aumentan luego 4: Sífilis congénita improbable. Lo único que cambió en la
- 22 -
terminología es que en el escenario 1 le agregan la palabra al día por 7 días, o metronidazol en gel al 0,75 % 5 gramos
“confirmada”. El escenario 4 es improbable porque la madre intravaginal diario por 5 días (no disponible en Colombia), o
fue tratada adecuadamente antes de la gestación y los títulos clindamicina crema 2 % 5 gramos diario por 7 días. Sí hay
permanecen bajos y estables; hay un pequeño cambio dado un cambio en los regímenes alternativos pues sugieren la
que anotan que los títulos permanezcan: el VDRL ≤1:2 o el clindamicina 300 mg VO 2 veces al día por 7 días y en óvulos
RPR ≤1:4, y en la guía anterior mencionaba que fueran <1:2 vaginales de 100 mg por 3 días como primera y segunda
dils o <1:4 dils, respectivamente. opción, respectivamente; el secnidazol 2 gramos VO dosis
única en tercera opción y el tinidazol 2 gramos VO por 2
En cuanto a los paraclínicos para los neonatos hay un cambio días, y 1 gramo VO por 5 días, como cuarta y quinta opción,
dado que indican que a todos los bebés con diagnóstico sífilis respectivamente. En la guía colombiana de 2013 la primera
congénita se les debe descartar hiperbilirrubinemia directa, línea de tratamiento es tinidazol, pero 2 gramos en dosis
y los criterios para eso serían que tengan bilirrubina directa única.
mayor de 2 mg/dL o que corresponda a más del 20 % de la
total. Para la interpretación del líquido cefalorraquídeo en los Trichomoniasis vaginal
neonatos se requiere una punción lumbar no traumática, en la
que el LCR no esté contaminado con sangre; también hay un Para el tratamiento de trichomoniasis vaginal también la
cambio en los valores que se tienen de base para considerar nueva guía tiene un cambio importante dado que ya no
un LCR alterado, al mencionar que hasta el 95 % de los recomiendan el esquema con metronidazol en dosis única sino
neonatos sanos tendrán valores ≤19 leucocitos/mm3 (antes en multidosis, basados en los resultados de un metaanálisis
proponían hasta 25 leucocitos/mm3) o valores de proteínas y un estudio multicéntrico aleatorizado que demostraron que
≤118 mg/dL (antes proponían hasta 150 mg/dL en el neonato el tratamiento con metronidazol 500 mg VO 2 veces al día
a término y hasta 170 mg/dL en el prematuro). En cuanto al por 7 días redujo a la mitad la proporción de mujeres con
tratamiento de la sífilis congénita no hay cambios, de acuerdo prueba positiva al mes de tratamiento comparadas con las
con el estadio son las mismas propuestas de tratamiento; mujeres que se trataron con dosis única. Sin embargo, para
para el escenario 1 penicilina cristalina o procaínica, para el tratamiento de la tricomoniasis en hombres sí recomiendan
el escenario 2 penicilina cristalina, procaínica o benzatínica, el esquema con metronidazol 2 gramos VO en dosis única;
para el escenario 3 penicilina benzatínica, y para el escenario y como régimen alternativo en hombres y mujeres dejan el
4 penicilina benzatínica sino se puede hacer seguimiento. Es tinidazol 2 gramos VO en dosis única.
muy importante recordar que en los neonatos del escenario
2 dejan muy claro que, si alguna de las evaluaciones ya sea Infecciones por gonococo y chlamydia
al examen físico o de paraclínicos fue anormal, no pudieron
ser realizados todos los paraclínicos, el LCR no pudo ser Para mujeres que tengan diagnóstico presuntivo de cervicitis
interpretable por contaminación, el seguimiento serológico por clínica, en quienes no se tengan resultados de las pruebas
es incierto, o la gestante se presenta con sífilis temprana no de amplificación de ácidos nucleicos y tengan un flujo
tratada al momento del parto, esos bebés no deben recibir cervical purulento y friabilidad cervical, la guía nueva tiene
tratamiento con benzatínica sino solamente con cristalina un cambio puesto que sugieren el tratamiento de primera
por 10 días. Otro cambio importante es en el seguimiento de línea con doxiciclina 100 mg VO 2 veces al día por 7 días,
los bebés, pues en aquellos que tuvieron LCR alterado ya no y la azitromicina que anteriormente estaba como primera
recomiendan la punción lumbar de rutina a los 6 meses, sino línea queda como régimen alternativo (1 gramo VO en dosis
solo para aquellos en quienes los títulos persisten reactivos única); recomiendan además el tratamiento concomitante
entre los 6 y 12 meses de vida. para gonococo de acuerdo a la prevalencia en la comunidad
o el riesgo del paciente. Para el tratamiento específico de
Vaginosis bacteriana chlamydia cuando se tiene un diagnóstico etiológico por
resultados de NAAT recomiendan la doxiciclina 100 mg VO
En el caso de la vaginosis bacteriana, los esquemas 2 veces al día por 7 días, y como regímenes alternativos la
recomendados en la guía de 2021 siguen siendo los mismos azitromicina 1 gramo VO dosis única (que anteriormente era
de la guía de 2015, así: metronidazol 500 mg VO 2 veces la primera línea), o la levofloxacina 500 mg VO diario por 7
- 23 -
ginecología
y obstetricia
días, y se eliminan los esquemas alternativos con eritromicina Enfermedad pélvica inflamatoria
porque eran con múltiples dosis.
Con relación a la Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) también
Hay que recordar que en los Estados Unidos se cuenta con hay cambios en el tratamiento ambulatorio y hospitalario.
pruebas NAAT para tamización y diagnóstico de chlamydia y El tratamiento ambulatorio recomendado actualmente de
gonococo, y que también tienen disponibles pruebas rápidas primera línea es un triconjugado con ceftriaxona 500 mg IM
de amplificación para realizar en el punto de atención, que dosis única (1 gramo si pesa más de 150 kg), más doxiciclina
arrojan resultados en 90 minutos o hasta máximo cuatro 100 mg VO 2 veces al día por 14 días, más metronidazol
horas, y aprobadas por la FDA, como la Aptima Combo 2, y 500 mg VO 2 veces al día por 14 días; anteriormente se
el Xpert CT/NG, ambas diagnostican tanto chlamydia como daba la opción de agregar o no el metronidazol. En la guía
gonococo y podrán ser la solución para países de medianos británica es el mismo triconjugado pero con ceftriaxona 1
y bajos ingresos donde todavía no existe este tipo de gramo IM, doxiciclina 100 mg VO 2 veces al día por 14 días
diagnóstico de rutina. Para las embarazadas con chlamydia, y metronidazol 400 mg VO 2 veces al día por 14 días. Como
dado que están contraindicadas las tetraciclinas, proponen el segunda línea según la guía CDC 2021 puede reemplazarse
tratamiento con azitromicina 1 gramo VO dosis única y como la ceftriaxona por cefoxitin 2 gramos IM dosis única más
régimen alternativo amoxicilina 500 mg VO 3 veces al día por probenecid 1 gramo VO dosis única, y dar la doxiciclina y el
7 días. metronidazol en las mismas dosis; sin embargo, en Colombia
no se dispone del cefoxitin ni del probenecid. Como tercera
Para el tratamiento de las infecciones específicamente por línea proponen otras cefalosporinas de tercera generación
gonococo también hay un cambio importante en la nueva parenterales como ceftizoxime o cefotaxime más doxiciclina y
guía. Dada la preocupación por la resistencia del gonococo, metronidazol. Como esquemas alternativos intramusculares
desde la guía de 2010 se propuso un tratamiento dual con y orales, proponen en pacientes con alergia a cefalosporinas,
ceftriaxona 250 mg intramuscular dosis única y azitromicina baja posibilidad de gonococo y posibilidad de seguimiento,
1 gramo VO dosis única; sin embargo, más recientemente utilizar la levofloxacina 500 mg VO una vez al día o la
se ha evidenciado resistencia del gonococo a la azitromicina, moxifloxacina 400 mg VO una vez al día más metronidazol
y además existen preocupaciones con respecto al daño 500 mg VO 2 veces al día por 14 días, o azitromicina 500 mg
potencial al microbioma y el efecto sobre otros patógenos, por intravascular (IV) diario por 1-2 dosis, seguidas de 250 mg VO
lo cual ya no se recomienda la terapia dual, y en los Estados diario en combinación con metronidazol 500 mg VO 2 veces
Unidos solo se recomienda ceftriaxona para el tratamiento al día por 12-14 días. Con las nuevas evidencias, el esquema
del gonococo, y se aumentó la dosis de ceftriaxona. El propuesto en la guía colombiana con ceftriaxona, azitromicina
esquema recomendado en infecciones por gonococo no y metronidazol queda desactualizado.
complicadas de cérvix, uretra o recto es con ceftriaxona 500
mg intramuscular (IM) dosis única en personas que pesan Para el manejo parenteral (hospitalario) de la EPI el esquema
menos de 150 kg y 1 gramo en personas que pesan más de de primera línea es con el mismo triconjugado de primera
150 kg. En la guía británica de tratamiento para gonococo, línea ambulatorio, así: ceftriaxona 1 gramo cada 24 horas más
el régimen es con ceftriaxona 1 gramo. En los casos de doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas más metronidazol
infección por gonococo en que la infección concomitante con 500 mg VO o IV cada 12 horas, hasta obtener mejoría,
chlamydia no pueda ser excluida, deberá darse tratamiento para pasar al tratamiento vía oral hasta que se completen
concomitante con doxiciclina 100 mg VO dos veces al día por los 14 días. Los esquemas de segunda línea son cefoxitin o
7 días. Si no está disponible la ceftriaxona proponen como cefotetán en conjunto con doxiciclina, pero en Colombia no
esquemas alternativos la gentamicina 240 mg IM dosis única se cuenta con estas cefalosporinas de segunda generación.
más azitromicina 2 gramos VO dosis única, o cefixime 800 Como regímenes alternativos están: ampicilina sulbactam
mg VO dosis única (anteriormente se proponía cefixime 400 3 gramos IV cada 6 horas más doxiciclina 100 mg VO o IV
mg VO más azitromicina 1 gramo VO). cada 12 horas, o clindamicina 900 mg IV cada 8 horas más
gentamicina IV o IM con dosis de carga de 2 mg/kg seguida
de dosis de mantenimiento de 1,5 mg/kg cada 8 horas, que
también puede darse en dosis única diaria de 3-5 mg/kg.
- 24 -
Conclusiones 8. Ross J, Cole M, Evans C, Lyons D, Dean G, Cousins D.

United Kingdom National Guideline for the Management of
El manejo de las infecciones de transmisión sexual es Pelvic Inflammatory Disease (2019 Interim Update). En:
cambiante y evoluciona de acuerdo con nueva evidencia https://www.bashhguidelines.org/current-guidelines/
disponible y la emergencia de resistencia antimicrobiana de systemic-presentation-and-complications/pid-2019/
algunos gérmenes, por tanto, los profesionales de la medicina
deben tener a la mano las guías más actualizadas de manejo
para proveer a los pacientes un mejor cuidado.
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Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep
2021;70(No. 4):1-192.

2015;64(No. 3):1-140.

2010;59(No. RR-12):1-116.
4. Resolución 2292 de 2021 (23 Dic 2021). Por la cual se

actualizan y establecen los servicios y tecnologías de salud
financiados con recursos de la unidad de pago por capitacion
(UPC). Ministerio de Salud y Protección Social, Colombia,
2021.
5. Ministerio de Salud y Protección Social. Fondo de Población

de las Naciones Unidas – UNFPA. Guía de Práctica Clínica
basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis
gestacional y congénita. GPC-2014-41. Bogota, Colombia.
2014.
6. Ministerio de Salud y Protección Social – Colciencias.

Guía de Práctica Clínica para el abordaje sindrómico del
diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infecciones de
transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital. Guía
No. 16. Bogotá. Colombia. 2013.
7. Fifer H, Saunders J, Soni S, Sadiq ST,FitzGerald M. British

Association for Sexual Health and HIV national guideline for
the management of infection with Neisseria gonorrhoeae
(2019). En: https://www.bashhguidelines.org/media/1208/
gc-2019.pdf
- 25 -
ginecología
y obstetricia
Capítulo 3
Diagnóstico Capítulo 1 ginecología:

ecográfico en
aspectos prácticos
Edwin Salcedo Corena

Ginecobstetra, Universidad de Antioquia
Ecografista de la Clínica del Prado
Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 26 -
Diagnóstico ecográfico en ginecología: aspectos prácticos
Introducción Cada vía ofrece perspectivas diferentes de las estructuras

y hay que mantener una adecuada orientación. Las dos
La ecografía pélvica es el estudio de los órganos pélvicos vías más utilizadas son la abdominal y la vaginal. Se
reflejados en imágenes obtenidas mediante el uso de recomienda, siempre que sea posible, usar preferentemente
ultrasonidos. Actualmente la ecografía, más que una la transvaginal. En la Tabla 1 se muestra una relación
técnica sofisticada, es una valiosa herramienta tan útil que comparativa de algunas de sus características (modificado
incluso algunos la consideran imprescindible como ayuda de la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y
diagnóstica en ginecología. Pasó a hacer parte, junto a la Ginecología [ISUOG, por sus siglas en inglés]) (1).
anamnesis y al examen físico, de los pilares diagnósticos en
el campo de la ginecología. Al ser una herramienta de uso tan
generalizado, forma parte de la práctica clínica habitual tanto
de los especialistas en ginecología, por supuesto, como de
los médicos generales. Por tanto, los unos como los otros no
pueden dejar de tener, al menos, unos conceptos básicos con
respecto a este tema. Algo muy importante a tener siempre en
mente es que la ecografía no hace diagnósticos histológicos.
Si bien es una herramienta que en muchos casos aumenta
la precisión diagnóstica, siempre debe utilizarse como apoyo
del juicio clínico al cual nunca debería reemplazar. Es decir,
hay que pedirle a la ecografía lo que la ecografía es capaz
de ofrecer.
Vías de abordaje
Existen varias vías mediante las que se puede llegar a los
órganos pélvicos con los ultrasonidos: transabdominal
(Figura 1), transvaginal, transrectal, transperineal.
Figura 1. Útero, vista suprapúbica. Imagen propia con

autorización de la paciente.
- 27 -
ginecología
y obstetricia
Transabdominal Transvaginal
Sondas: bajas frecuencias Sondas: altas frecuencias
Pobre resolución Excelente resolución
Buena visión panorámica Pobre visión panorámica
Abdomen visualizado Abdomen no visualizado
Vejiga llena Vejiga vacía
Tabla 1. Relación comparativa entre ecografía vía transabdominal y transvaginal.
Indicaciones lo que se pretende con dicho examen. La Tabla 2 muestra

las principales indicaciones para la ecografía pélvica, aunque
La práctica de una ecografía pélvica pretende resolver una o no las abarca todas (basado en los parámetros prácticos de
varias preguntas diagnósticas. Por tanto, en la generación de la Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina [AIUM, por
la orden para el examen debería quedar consignado qué es sus siglas en inglés]) (2).
Indicaciones
Dolor pélvico Lesiones vistas con otras técnicas
Hemorragia uterina anormal Anomalías congénitas
Estudio de ovarios poliquísticos Evaluar complicaciones postquirúrgicas
Seguir lesiones previamente detectadas Evaluar dispositivo intrauterino (DIU)
Estudio de infertilidad Cribado de patologías malignas
Sospecha de infección Relajación de piso pélvico
Retraso menstrual Guía para procedimientos
Tabla 2. Indicaciones de ecografía pélvica.
- 28 -
Variaciones normales en las que está enfocado el consenso. Se tienen en cuenta:

IOTA (ovarios) (3), IETA (endometrio) (4), MUSA (miometrio)
Es importante tener en cuenta que algunas de las estructuras (5), IDEA (endometriosis profunda) (6). Estos artículos son de
revisadas pueden presentar variaciones que se consideran obligatoria revisión para quienes se dediquen a la realización
fisiológicas y que van a depender de la etapa del ciclo de ultrasonido ginecológico.
menstrual y de la etapa de la edad reproductiva en que esté
la mujer. Figura 2. Introducción de sonda vaginal
Es conveniente introducir la sonda suavemente, sin congelar
la imagen, para ir revisando desde el principio algunas
estructuras: uretra, paredes vaginales, recto (Figura 3).
Figura 2. Útero puberal. Imagen propia con autorización de

la paciente.
Calidad de las imágenes

En imagenología, definitivamente, la certeza diagnóstica va
muy de la mano de la calidad de las imágenes. Esto va a
Figura 3. Introito vaginal. Imagen propia con autorización
depender, por un lado, de la calidad técnica de los equipos
de la paciente.
utilizados (equipos de gama baja, media y alta), y, por otro
lado, de una adecuada configuración de las herramientas del
equipo en sí (los denominados presets).
Cérvix
El cérvix es una estructura cilíndrica de ecogenicidad similar
Sistemática de la exploración a la del miometrio y que posee una línea ecogénica medio-
sagital (corresponde al canal cervical) (Figura 4). En su interior
Mantener una sistemática de la exploración contribuye a
pueden verse áreas anecoicas redondeadas, generalmente
lograr mayor certeza diagnóstica de las imágenes obtenidas.
pequeñas, que corresponden a cúmulo de moco cuando las
Esto es muy importante sobre todo cuando se tiene menos
glándulas endocervicales se obstruyen: son los denominados
experiencia, ya que permite mantener la orientación,
quistes de Naboth. Por ser fisiológicos a veces es preferible
identificar las estructuras normales y no pasar por alto los
no informarlos.
hallazgos patológicos.
La sistemática de la exploración debe incluir la aplicación

de los conceptos que se encuentran delineados en varios
consensos que han aparecido en los últimos años y que
recogen las recomendaciones de especialistas en el tema
y cuyo principal objetivo es lograr estandarizar términos,
definiciones y cómo realizar las mediciones de las estructuras
- 29 -
ginecología
y obstetricia
En el útero se debe evaluar (según el consenso MUSA) (5):
• El contorno uterino puede ser regular o lobulado.
• La ecogenicidad miometrial puede ser homogénea o

heterogénea. En este último caso habría que explicar la
razón (ej. Quiste, sombra acústica).
• Grosor de las paredes uterinas: pueden ser simétricas o

asimétricas.
• Presencia de lesiones que pueden ser localizadas o

difusas. Además, las lesiones pueden ser bien definidas
(ejemplo típico los miomas) (Figura 6) o mal definidas
(ejemplo la adenomiosis) (Figura 7). Se debe intentar
Figura 4. Cérvix. Imagen propia con autorización de la precisar el número de las lesiones. Cuando son muchas se
paciente. debe tratar de caracterizar las principales. La caracterización
de las lesiones incluye: localización, tamaño, ecogenicidad,
Útero márgenes lisos o irregulares, sombra acústica. Para los
miomas, desde 2011, se está utilizando la clasificación
El cérvix nos sirve, además, como punto de referencia para de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
estudiar el cuerpo uterino. Una de las primeras observaciones (FIGO), Figura 8 (7).
es la orientación: esta comprende la versión (relación del eje
longitudinal del útero con el eje longitudinal de la paciente) y
la flexión (relación de los ejes longitudinales del cérvix y del
cuerpo) (Figura 5).
Figura 6. Mioma calcificado. Imagen propia con autorización

de la paciente.
Figura 5. Útero en retroversión. Imagen propia con
Para evaluar apropiadamente el útero se debe realizar

un barrido de izquierda a derecha y viceversa en el eje
longitudinal y luego desde el cérvix hasta el fondo en el plano
transverso.
- 30 -
Figura 9. Medidas uterinas (longitudinal y anteroposterior).

Imagen propia con autorización de la paciente.
Figura 7. Adenomiosis. Imagen propia con autorización de
la paciente. Endometrio
El endometrio se debe evaluar siguiendo los criterios IETA
(4). Debe informarse si el endometrio es o no visible en
su totalidad (a veces se limita la visualización debido a la
presencia de lesiones o por la posición axial del útero). Cuando
es evaluable se debe incluir grosor, Figura 10, ecogenicidad,
presencia de lesiones focales, presencia de líquido o
contenido intracavitario. El grosor se debe medir en el plano
mediosagital y en su punto más ancho. Cuando hay líquido
intracavitario este se debe medir de manera independiente
de las dos capas que lo rodean. También se debe incluir una
evaluación de la circulación al Doppler. Debe informarse la
presencia y localización de los dispositivos intrauterinos.
Figura 8. Clasificación de la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO). Tomado de (5).
Las medidas del útero incluyen un diámetro longitudinal que

se mide en el plano mediosagital y debe incluir el cuerpo y el
cérvix. Un diámetro anteroposterior se mide en el mismo plano
anterior y va de la serosa anterior a la posterior, perpendicular
al diámetro longitudinal; un diámetro transverso, para medirlo
se debe partir del plano mediosagital y rotar la sonda 90 °.
Algunos recomiendan medir el volumen uterino, pero hay que
tener en cuenta que cuando esto se hace se debe excluir el
cérvix, Figura 9.
Figura 10. Grosor endometrial. Imagen propia con
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ginecología
y obstetricia
Anexos
Los anexos, cuyo componente principal son los ovarios,
se evalúan siguiendo el consenso IOTA (3). Los ovarios
son órganos móviles, por lo tanto, su ubicación puede ser
variable. El sitio más frecuente donde se encuentran es en la
fosa ovárica. Para localizarlos se parte de un corte transverso
del fondo uterino, se ubican los cuernos uterinos y desde allí,
al seguir el trayecto tubárico, se hace una nueva rotación de
la sonda hacia una vista sagital con lo cual se encuentran
los vasos iliacos externos enfrente de los cuales está la fosa
ovárica.
Los ovarios son órganos dinámicos que presentan cambios

que dependen de la edad del ciclo vital en que se encuentra
la mujer, y de la etapa del ciclo menstrual. Por tanto, se Figura 12. Lesión ovárica (endometrioma). Imagen propia
pueden encontrar estructuras que son consistentes con con autorización de la paciente.
el funcionamiento ovárico y que por eso son consideradas
normales (ej. Folículo dominante, cuerpo lúteo), Figura 11. El contenido sólido exhibe una ecogenicidad que recuerda la
La invitación es a no llamar “quistes” a estas estructuras presencia de tejido (tiende a ser blanco en la imagen). Por su
funcionales. parte, el contenido quístico (tiende a ser negro en la imagen)
puede ser completamente anecoico, ecos finos de bajo nivel,
y consistencia de vidrio esmerilado, o mixto.
Otros hallazgos importantes a describir son la presencia de

septos, papilas, sombra acústica y ascitis.
Al redactar el informe, con base en todas las características

descritas, las lesiones se clasifican cualitativamente en seis
categorías: quiste unilocular, quiste unilocular sólido, quiste
multilocular, quiste multilocular sólido, tumor sólido y lesión
no clasificable.
Figura 11. Ovario con folículo dominante. Imagen propia
con autorización de la paciente. Técnica dinámica
Al encontrar una parte en los ovarios, o en los anexos, que Otro aspecto importante de la ecografía es que es un examen
no es consistente con la funcionalidad, se denomina lesión y realizado en tiempo real y que es además dinámico, es decir,
se debe caracterizar: tamaño, márgenes (bien definidos o no), se puede realizar presión con la sonda transvaginal o realizar
contenido (sólido, quístico o mixto), relación con estructuras movimientos con la mano libre en abdomen para evaluar la
adyacentes (útero y ovarios), estimación de la vascularización movilidad de algunos órganos para averiguar la presencia
al usar el Doppler. Figura 12. o no de dolor. También se puede evaluar la presencia de
líquido libre, Figura 13. Todos estos signos son de utilidad
en algunos diagnósticos (adherencias, enfermedad pélvica
inflamatoria [EPI], endometriosis profunda).
- 32 -
Figura 13. Líquido en fondo de saco. Imagen propia con

Avances tecnológicos y científicos

Figura 14. Útero en 3D. Imagen propia con autorización de
Hay que destacar que en los últimos años ha habido un la paciente.
desarrollo tecnológico exponencial con lo cual se logra
la obtención de unas imágenes de altísima calidad, A la par con el desarrollo tecnológico se han presentado
además se han incorporado algunas herramientas como también muchos avances en las habilidades de exploración
la reconstrucción 3D y 4D, Figura 14, y el Doppler en sus de quien realiza el examen, y se han desarrollado algunas
diferentes modalidades (color, de poder, espectral). Todo esto modalidades de ecografía de las cuales se destacan dos:
ha hecho que en muchos casos se pueda ser más exactos
a la hora de realizar determinados diagnósticos. A pesar de • El mapeo de endometriosis profunda permite diagnosticar
todo ello, no hay que dejar de tener siempre presente que la lesiones relacionadas con la endometriosis infiltrativa
ecografía continúa siendo una técnica operador dependiente: profunda (hay que insistir que no es tan útil para endometriosis
el rendimiento diagnóstico del examen siempre va a depender superficial). Para la práctica de este tipo de examen se
de quien lo realice. recomienda seguir los lineamientos del consenso IDEA (6).
• La ecografía dinámica de piso pélvico permite evaluar

algunas alteraciones relacionadas con la relajación del piso
pélvico.
Conclusiones
La ecografía pélvica sigue siendo la técnica de imagen más
utilizada para el estudio de los órganos pélvicos. Si bien para
muchas patologías tiene un alto rendimiento diagnóstico, no
sirve para hacer diagnósticos histológicos. Al hacer el examen
se debe hablar un mismo lenguaje, por lo tanto, es una
buena práctica seguir las recomendaciones de los diferentes
consensos publicados referentes a los temas específicos que
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ginecología
y obstetricia
buscan estandarizar las técnicas del examen. Aunque de la 7. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. The FIGO classification
optimización de las imágenes obtenidas va a depender la of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive
exactitud de los diagnósticos, la experiencia de quien realiza years. Fertil Steril 2011; 95: 2204–2208.
el examen sigue siendo un factor definitivo.
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sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion
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describe the sonographic features of the endometrium and
intrauterine lesions: a consensus opinion from the International
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C K Rasmussen, A Votino et all. Terms, definitions and
measurements to describe sonographic features of
myometrium and uterine masses: a consensus opinion from
the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA)
group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Sep;46(3):284-98
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P G Leone, D Van Schoubroeck et all. Systematic approach
to sonographic evaluation of the pelvis in women with
suspected endometriosis, including terms, definitions and
measurements: a consensus opinion from the International
Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2016 Sep;48(3):318-32
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Capítulo 4
EnfoqueCapítulo
del nódulo 1
mamario
María de los Ángeles Villegas

Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Ginecóloga-Ecografista de la clínica del Prado.
Mauricio Borrero
Irma Ospina
Ginecólogo Galeano
Oncólogo – Mastólogo
Docente departamento ginecología
Urólogay obstetricia, Facultad de Medicina
Especialista enUniversidad
neurourología
de yAntioquia
urología funcional
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ginecología
y obstetricia
Generalidades Este interrogatorio tiene como objetivo investigar la
presencia de factores de riesgo en la paciente para cáncer
El cáncer de mama es el más común en el mundo en ambos de mama (3):
sexos, con un aumento en la incidencia a través de los años
y el primero en mortalidad en población femenina (1,2). El - Edad mayor de 40 años. La prevalencia de cáncer aumenta
principal motivo de consulta de esta malignidad es el nódulo con los años, pues la edad media de diagnóstico es 60,9 años
mamario. Es por esto que a pesar de que la mayoría de los en EE. UU., y el 94 % de los casos es en mujeres >40 años (1).
nódulos mamarios son benignos, es obligatorio realizar una
evaluación sistemática en las mujeres que consultan por este - Diagnóstico previo de lesiones proliferativas, particularmente
motivo (3,4). si se acompañan de atipia (8).
Las características morfológicas de la mama presentan - Historia de cáncer de mama en familiares de 1er grado de
varios cambios durante las etapas de la vida en respuesta consanguinidad (8).
a cambios hormonales, lo que se ha documentado en
observaciones clínicas de mujeres que reciben terapia - Menarquia temprana, menopausia tardía, maternidad tardía:
estrogénica y antiestrogénica. Las características histológicas relacionados con exposición prolongada a estrógenos (8).
normales incluyen predominancia de ductos, lóbulos, estroma
intralobular e interlobular, pero puede haber patrones con - Raza caucásica (8).
hipertrofia, cambios fibrosos y quísticos (3).
- Mutaciones genéticas: BRCA 1 y 2 (3).
Enfoque
- Aumento en los niveles de estradiol libre y testosterona en
El nódulo mamario puede ser detectado por palpación o en sangre en posmenopáusica: terapia de reemplazo hormonal
imágenes de tamización. Es vital tener claro las conductas (3).
recomendadas, pues ha sido bien documentado que el no
enviar las ayudas diagnósticas apropiadas o no realizar - Densidad mamaria aumentada: mayor proporción de tejido
un seguimiento adecuado, puede implicar un retraso en el estromal y glandular, y mayor posibilidad de hiperplasia ductal
diagnóstico de una patología tan grave como es el cáncer de (3).
mama (5).
• Examen Físico
• Interrogatorio
El segundo paso es realizar un examen físico completo y
Siempre se debe comenzar con una historia clínica detallada luego centrado en mamas y pared torácica. Debe incluir
que incluya el tiempo desde la aparición de la lesión, si la evaluación de ambas mamas, tórax, axilas y cuello.
ha ocurrido cambio en el tamaño, existe fluctuación con Es conveniente en mujeres premenopáusicas, hacer el
el ciclo menstrual, cambios en piel, descarga por el pezón, examen en la semana siguiente al período menstrual (4).
e incluso indagar por antecedente de trauma e historial
de medicamentos. Se debe preguntar a la paciente si Inicialmente la paciente se evalúa sentada con los brazos
cuenta con estudios previos, imágenes, biopsias, o si tiene relajados, se inspeccionan las mamas en busca de
antecedente de cirugías en la mama (6). asimetría, masas obvias y cambios en la piel (inflamación,
retracción), y luego se repite el proceso con los brazos
En cuanto al historial ginecológico, se debe consignar elevados (6).
la edad de la menarquia, características de los ciclos
e historia obstétrica incluida la lactancia materna. Es Con la paciente acostada y con el brazo ipsilateral detrás de
importante preguntar por antecedentes familiares de la cabeza, se hace palpación sistemática del tejido mamario
patología mamaria o ginecológica (7). desde las clavículas hasta el borde inframamario y desde el
esternón hasta la línea axilar media; se debe palpar en los
- 36 -
Enfoque del nódulo mamario
planos superficial, medio y profundo. Luego la región axilar, la ecografía (3).

el área supraclavicular y el cuello en busca de adenopatías.
La precisión del examen físico aumenta al palpar por 5 a La ecografía tiene una sensibilidad del 89 % y especificidad
10 minutos, se recomienda usar el pulpejo de los dedos y del 78 % para detección de cáncer, y es más eficaz para
hacer movimientos circulares (4). detectar lesiones en mamas con tejido denso (4).
Si se detecta un nódulo, se debe evaluar tamaño, El valor predictivo negativo de la mamografía combinado con
márgenes, textura, movilización y localización; esta última ecografía en el estudio de una masa palpable oscila entre el
característica se designa según las manecillas del reloj y la 97,4 % y el 100 % (9).
distancia de la lesión al borde de la areola (6).
La resonancia magnética tiene alta sensibilidad 85 – 100 %
Las masas benignas generalmente no causan cambios pero tiene baja especificidad 47-67 %, y no es costoefectivo
en la piel, son móviles y con márgenes bien definidos. en la mayoría de los casos. Hay 3 roles potenciales para este
Los quistes no son distinguibles de las masas sólidas por estudio: mujeres con implantes mamarios, mujeres en las que
palpación (9). Las masas malignas cuando se trata de la evaluación por ecografía o mamografía es técnicamente
estadios avanzados por lo general son duras, inmóviles, difícil (antecedente de cirugía conservadora de la mama,
fijas a la piel y tejido circundante con márgenes poco cicatrización extensa, parénquima extremadamente denso),
definidos; pero en etapas iniciales son indistinguibles de y mujeres con antecedente familiar de cáncer de mama o
las lesiones benignas por palpación (4). susceptibilidad genética; en estos casos la sensibilidad es
mayor que la mamografía para detección de cáncer (4).
Escenario de nódulo palpable
El estudio histológico es el método de referencia (gold
Los nódulos mamarios palpables pueden ser sólidos o standard) en el diagnóstico de lesiones mamarias, por lo
quísticos, los quísticos a su vez se clasifican en simples, que tradicionalmente se ha recomendado de rutina en la
complicados y complejos (descritos más adelante en este evaluación de todas las lesiones sólidas palpables. Se puede
capítulo). Los nódulos mamarios son usualmente benignos, realizar de manera directa o guiado por imágenes (10).
pero se requiere una evaluación diagnóstica para descartar
malignidad, esto implica aplicar la triada diagnóstica que La aspiración con aguja fina (BACAF) consiste en obtener
consiste en realizar un examen físico completo, evaluación por material celular (quístico o sólido) para evaluación citológica.
imágenes y estudio histológico. Los 3 estudios combinados La desventaja es que depende de la experiencia del
realizados adecuadamente y con resultados concordantes, se profesional que la realice y del patólogo que la interprete, por
aproximan a una precisión diagnóstica del 100 % (4,7). lo que se reporta “muestra insuficiente” hasta en el 28 % de
los casos (4).
El examen físico tiene en general una sensibilidad del 54
% y una especificidad del 94 %, pero esto dependerá del La punción con aguja gruesa (TRUCUT), funciona por medio
examinador (3). de una aguja cortante larga cargada automáticamente.
Genera una muestra de tejido mayor que el BACAF, pero
En cuanto a las imágenes, la recomendación general es requiere anestesia local. La sensibilidad puede llegar a ser
solicitud de una mamografía, por lo general acompañada de tan alta como del 99 % para diagnóstico de malignidad en
ecografía en mujeres mayores de 35 años, y ecografía en lesiones palpables y 93 % en no palpables. El espécimen
mujeres menores de 35 (3). obtenido permite diferenciar entre carcinoma in situ o
invasor, y adicionalmente se puede obtener la información
La mamografía ayuda a determinar cuáles lesiones son de la inmunohistoquímica: establecer niveles de receptores
potencialmente malignas, con una sensibilidad hasta del 87 hormonales, y biomarcadores de HER2 y Ki67, fundamentales
% y especificidad del 88 % en detección de cáncer (4). La para orientar el tratamiento. Es raro que se reporte muestra
mamografía no diferencia si las lesiones densas son quistes o insuficiente (3).
masas sólidas, por esto, es común que se requiera adicionar
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ginecología
y obstetricia
Si hay discordancia entre la imagen y la patología, se necesita de malignidad, como calcificaciones, densidad, asimetría o
una evaluación histológica adicional. Esto se puede lograr distorsión de la arquitectura (6).
mediante la repetición de la biopsia, o por escisión quirúrgica.
La conducta definitiva dependerá del diagnóstico histológico De todas las mamografías, un 10 % requieren imágenes
(11). adicionales, de esas, 8-10 % requieren biopsia. En general se
detectan 4 casos de cáncer por cada 1.000 mamografías (6).
Escenario de nódulo detectado por Las imágenes se reportan con el sistema BIRADS (breast
imagen imaging reporting and data system), método estandarizado
de clasificación de los hallazgos radiológicos que ofrece
La mamografía como tamización puede detectar recomendaciones clínicas para la toma de conductas en este
anormalidades que no sean clínicamente evidentes. En las escenario específico (10), Tabla 1.
imágenes, las lesiones benignas pueden tener características
BIRADS 0 Insuficiente Son necesarios otros procedimientos y/o

comparar con estudios previos.
BIRADS 1 Negativo Seguimiento habitual anual.
BIRADS 2 Hallazgos benignos Seguimiento habitual anual.
BIRADS 3 Probablemente benigno Seguimiento estricto a 6 meses.
BIRADS 4 Sugestivo de malignidad Realizar toma de material histológico de

la lesión mediante biopsia.
BIRADS 5 Altamente sospechoso de malignidad Biopsia y tratamiento.
BIRADS 6 Carcinoma confirmado previamente Tratamiento definitivo.
Tabla 1. Clasificación BIRADS (breast imaging reporting and data system).
Lesiones según resultado histológico ductal terminal, con una única capa de epitelio. Pueden
variar de tamaño, desde microscópicos hasta clínicamente
Las lesiones en la mama se clasifican en 3 grupos según si palpables. Representan el 25 % de los nódulos mamarios.
aumentan el riesgo de cáncer de mama y si este riesgo es En ecografía se ve como lesiones bien circunscritas,
bajo, moderado o alto. Se denomina Clasificación de Page y ovaladas o redondas y anecoicas (6). Los quistes simples
Dupont descrita en 1985 (10). Se comentarán a continuación, son benignos y no requieren más estudios, si son
las más comunes dentro de los 3 grupos definidos, con su asintomáticos no requieren ningún tratamiento, pero si son
respectivo riesgo relativo (RR) para cáncer de mama: grandes (>5 cm) o dolorosos, se pueden drenar y solo se
estudia el contenido si el líquido obtenido es hemático o si
Proliferación mínima o no proliferativas hay recurrencia más de 2 veces (12).
(RR = 1)
Los quistes complicados presentan un septo delgado o
• Quistes: Son lesiones originadas en la unidad lobulillar ecos finos flotantes en el interior, requieren control con
- 38 -
ecografía y examen clínico cada 6 meses hasta completar Proliferativos sin atipia (RR = 1,5 - 2)
18 meses de estabilidad. Los quistes complejos presentan
una masa sólida en su interior, septos gruesos o paredes • Hiperplasia ductal usual: se caracteriza por
gruesas, y estos siempre requieren diagnóstico histológico proliferación celular en el ducto, sin atipia celular. Puede
mediante biopsia para definir conducta (12). tener calcificaciones intraluminales (10).
• Cambios fibroquísticos o condición • Fibroadenoma: “Fibro” significa el tejido estromal,
fibroquística: Consisten en una variedad de cambios “adenoma” significa la estructura glandular/epitelial y
histopatológicos y clínicos de la glándula mamaria que no “oma” significa tumor; es decir, un tumor bifásico benigno
son provocados por enfermedad, sino por desbalance de con componentes epiteliales y estromales de la unidad
hormonas sexuales con predominancia de estrógenos (10). ducto-lobulillar terminal (7). Son lesiones benignas. Se
trata de un sobrecrecimiento glandular por una influencia
• Lipomas: los lipomas de mama son tumores benignos hormonal, que puede aumentar en el embarazo y disminuir
con un riesgo muy limitado de transformación maligna, en la menopausia (6). Son más comunes en mujeres entre
suelen ser bien delimitados y cubiertos por una cápsula 20 a 40 años. Tienen una incidencia del 25 % y es el tumor
delgada. Tienden a ser pequeños tumores asintomáticos, benigno más común de la mama (6). Al examen físico se
pero pueden llegar a ser gigantes y generar asimetría, lo presenta como una masa blanda, móvil, bien circunscrita,
que obliga a descartar malignidad. El examen físico tiene de consistencia cauchosa, la mayoría miden 2 a 3 cm. El
poca utilidad diagnóstica, pues no tienen consistencia 10-20 % son múltiples y bilaterales. En la ecografía son
definida y preservan el contorno mamario. En la mamografía elípticas, más anchas que altas. Hipoecoicas, desplazan
no siempre son identificables, por lo que la ecografía, el parénquima circundante (6). En la mamografía se ven
o la resonancia magnética se pueden utilizar para su como imágenes bien circunscritas que pueden o no tener
identificación. Se asocian con un excelente pronóstico calcificaciones en crispeta (10).
luego de la escisión quirúrgica (13).
Cuando ya se tiene el diagnóstico histológico de
• Hamartomas: representan el 4,8 % de los tumores fibroadenoma, no se requiere escisión, excepto que
benignos, consisten en ductos, lóbulos, tejido fibroso aumenten de tamaño (algunos autores recomiendan
y adiposo que se disponen de forma desorganizada. escisión para los >5 cm), o que genere molestias,
Se presentan como masas bien circunscritas, móviles, deformidad, o que la paciente así lo desee. En general, con
comúnmente en mujeres entre los 30 y 50 años. En la el tiempo, la mayoría de los fibroadenomas disminuyen de
ecografía se ven como masas sólidas, en la mamografía tamaño a medida que pierden celularidad, con calcificación
se ven masas bien definidas, homogéneas. Una vez e hialinización resultantes (7).
confirmado el diagnóstico por biopsia, se debe tratar según
tenga o no atipia (6). • Cicatriz radial: se trata de una lesión esclerosante
compleja con un centro radial. En la mamografía tiene
• Hemangiomas: son tumores benignos, por su ubicación apariencia espiculada. En la histología se ven cambios
a menudo superficial, se presentan como masas palpables proliferativos (conductos atrapados y estructuras epiteliales
y pueden alterar la coloración de la piel. Si las imágenes, radiales) alrededor de un centro fibroelástico que puede
el examen clínico y la biopsia no son concluyentes para imitar la apariencia de una lesión maligna. Por lo que se
descartar angiosarcoma, o si la lesión aumenta de tamaño, recomienda biopsia escisional con malignidad asociada
se debe realizar una escisión quirúrgica; de lo contrario, la alrededor del 10 % o hasta el 25 % (11).
observación es apropiada (11).
• Adenosis esclerosante: aumento en el número y
• Otras lesiones benignas: Lesiones traumáticas tamaño de los acinos en la unidad terminal ducto lobulillar,
(hematoma, necrosis grasa), infecciones, mastopatía acompañado de hiperplasia estromal. No requiere ninguna
diabética. intervención adicional (10).
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ginecología
y obstetricia
• Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa: mínimo de 1 cm. Tienen alto potencial de recurrencia: 0,1
proliferación miofibroblástica. En la mamografía se ve una % los benignos, 1,6 % los límites y 16,7 % los malignos (6).
masa ovalada con microcalcificaciones. Si el resultado
histológico es concordante con las imágenes, se puede Conducta
hacer seguimiento. Si las imágenes son sospechosas,
requiere biopsia escisional (11,14). Según el resultado histológico se define la conducta a seguir:
Si se trata de una lesión no proliferativa, no requiere estudios
• Papiloma intraductal sin atipia: Estas lesiones adicionales y la conducta será continuar la tamización
se componen de proyecciones de tejido fibrovascular habitual (10).
con epitelio suprayacente que se extiende hacia la luz
del conducto. Las tasas informadas de empeoramiento Si la lesión resulta ser proliferativa sin atipia, por lo general
del diagnóstico histológico a atipia o malignidad son muy se realizará seguimiento por especialista cada 6 meses con
variables, oscilan entre el 5 % y el 20 %; este riesgo se examen físico e imagen, pero existen lesiones que requieren
asocia a factores como la edad de la paciente, el método de escisión para establecer un diagnóstico definitivo (11). Para
biopsia, la apariencia de la imagen y el tamaño de la lesión; pacientes con lesiones estables seguidas regularmente
esto junto con la sintomatología, la presencia de telorrea y durante 2 años, el intervalo de seguimiento puede extenderse
factores de riesgo de cáncer de mama, deben tenerse en a una vez cada 12 meses (16). No hay evidencia que el
cuenta para tomar la decisión de extirpar una lesión papilar tratamiento con tamoxifeno tenga un perfil favorable riesgo/
sin atipia (11,15). beneficio (10).
Proliferativos con atipia (RR = 3,5) Por último, si la lesión es proliferativa con atipia, en la
mayoría de los casos se recomienda escisión quirúrgica pero
• Hiperplasia ductal con atipia (HDA): Las tasas esta conducta dependerá de la lesión y las características
de cambio de diagnóstico a carcinoma ductal in situ (DCIS) particulares de cada caso, y será decisión del mastólogo si la
o carcinoma invasor son a menudo >20 %, por lo que se paciente se beneficia o no de quimioprofilaxis con tamoxifeno
recomienda realizar escisión en todos los casos (11). (10,11).
• Hiperplasia lobular con atipia: similar a la HDA, Conclusiones

cuando se hace escisión quirúrgica, puede estar asociado
con malignidad in situ o invasora. Aunque si los hallazgos El nódulo mamario es uno de los principales motivos de
radiológicos y patológicos son concordantes, y no hay otras consulta en mastología y se considera una bandera roja
lesiones que requieran escisión, pudiera considerarse la que obliga a realizar un ejercicio diagnóstico juicioso para
vigilancia a consideración del mastólogo (11). descartar principalmente cáncer de mama.
• Papiloma intraductal con atipia: Estas cambian de Cuando el escenario es nódulo palpable, se requiere aplicar la
diagnóstico patológico en el momento de la escisión quirúrgica triada diagnóstica; con un examen físico completo, imagen ya
hasta en un 67 % de las veces, por lo que se recomienda sea mamografía y/o ecografía, y estudio histológico. Según el
ampliamente la escisión quirúrgica de estas lesiones (11). resultado se clasifica la lesión en no proliferativa, proliferativa
sin atipia y proliferativa con atipia, de lo cual dependerá el
• Tumor phyllodes: Representan <1 % de todos los tratamiento definitivo por el especialista.
tumores mamarios; son tumores fibroepiteliales, con potencial
de convertirse en malignos, recurrir y hacer metástasis. Se Si el escenario es nódulo no palpable, identificado como
presentan como masas firmes, de 4 a 5 cm, pero pueden hallazgo incidental en imágenes, la conducta será enteramente
llegar a ser gigantes (incluso >30 cm) (6,10). Después del basada en los hallazgos radiológicos según la clasificación en
diagnóstico histológico se clasifican en benignos, límites el sistema BIRADS, lo que determina así la periodicidad del
(borderline) o malignos según el resultado del espécimen seguimiento o la indicación de intervención quirúrgica.
completo por escisión; todos requieren escisión con margen
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- 41 -
ginecología
y obstetricia
Capítulo 5
Capítulo
Masas 1
anexiales
Carlos Mario Córdoba Gómez

Ginecólogo Oncólogo
Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 42 -
Masas anexiales
Introducción aparente enfermedad (2); sin embargo, este problema no es

exclusivo de mujeres en edad reproductiva. Castillo y cols.
Las masas anexiales son eventos clínicos relativamente reportaron una serie con 8.974 mujeres postmenopáusicas
comunes, con los cuales los médicos de atención primaria y con controles rutinarios con ultrasonido transvaginal, y
los ginecólogos se ven enfrentados frecuentemente. encontraron quistes ováricos en el 2,5 % de ellas (3). Con
estos datos se confirma que esta es una patología de todos
La gran mayoría de las masas pélvicas tiene origen los grupos etarios, y que en todos estos grupos la gran
ginecológico, y dentro de estas las más comunes son de mayoría de las lesiones ováricas y pélvicas son benignas.
origen ovárico; sin embargo, es necesario tener en cuenta
que hay posibilidad de otros diagnósticos diferenciales ¿Entonces cuál es la importancia de
como las masas de origen gastrointestinal, de vías urinarias, las masas anexiales?
tumores o masas de la pared pélvica y retroperitoneales. Es
importante tener en cuenta que la fisiología del ovario implica En una paciente con una masa anexial es necesario descartar
la formación de quistes y folículos, de los cuales mes a mes un evento agudo que implique la indicación de una cirugía
habrá uno dominante que puede llegar a medir entre 2 y 3 urgente, y siempre existe el riesgo de un tumor maligno. El
cm antes de que se produzca su ruptura durante la ovulación cáncer de ovario es uno de los más comunes entre las mujeres,
con liberación de un óvulo, que puede o no terminar con un la quinta causa de muerte por cáncer en ellas y el cáncer
embarazo. En algunos momentos de la vida reproductiva de la ginecológico de más alta mortalidad (4); aproximadamente
mujer, un folículo puede dejar de responder a las señales que el 70 % de las mujeres diagnosticadas con cáncer de ovario
indican cuándo se produciría la ovulación y seguir creciendo morirán por cáncer de ovario. La mayoría de los casos de
hasta tamaños mucho mayores generalmente menores de cáncer de ovario ocurren en mujeres postmenopáusicas, y
10 cm, pero también la transformación del folículo luego de 50 % de los casos en mayores de 65 años. La mayoría de
la ovulación en cuerpo lúteo puede dar lugar a la formación los casos de cáncer de ovario son diagnosticados en estados
de quistes hemorrágicos, luteomas, entre otros. Además, avanzados de la enfermedad y cerca del 80 % de los casos
ciertas patologías propias de la edad reproductiva como la son estadio III y IV al momento del diagnóstico; esto explica
endometriosis se pueden asociar con masas pélvicas de la alta mortalidad por cáncer de ovario debido a las pocas e
origen ovárico; como los endometriomas, que son una de las inespecíficas manifestaciones clínicas de la enfermedad en
causas más comunes de masas pélvicas. También hay ciertas estadios tempranos y a la falta de estudios de tamización que
neoplasias que al ser benignas son de lejos mucho más ayuden a un diagnóstico precoz (5).
comunes en mujeres jóvenes como los teratomas maduros,
considerados la neoplasia ovárica benigna más común de El riesgo de que una masa pélvica se asocie a un cáncer
todas (1). de ovario varía entre un 13 a 21 %, cifra que puede ser
más elevada si se trata de lesiones complejas en mujeres
Esta es la explicación de porque los quistes de ovario y masas postmenopáusicas. El riesgo de malignidad de una masa
pélvicas son más frecuentes durante la vida reproductiva anexial es mayor si la mujer está por fuera de la edad
de la mujer, y es también la explicación de por qué la gran reproductiva, premenárquicas o postmenopáusicas, cuando
mayoría de ellas son benignas en este grupo etario. el aspecto de las lesiones ováricas es complejo, si existe
predisposición genética conocida, si hay historia personal o
Dado que la mayoría de las masas pélvicas son funcionales, familiar de cáncer ginecológico o no ginecológico y si hay
generalmente tienen involución espontánea y que muchas ascitis asociada a la masa.
cursan asintomáticas, no es posible saber con certeza las
frecuencias de ellas; sin embargo, Borgfeldt y cols. reportaron La importancia radica en que si resulta un diagnóstico final de
un estudio con 335 mujeres en edad reproductiva entre 25 cáncer de ovario, la paciente requiere una cirugía compleja
– 40 años a quienes realizaron aleatoriamente ultrasonido que en términos generales implica realizar histerectomía,
transvaginal y encontraron una prevalencia de lesiones salpingooforectomía bilateral, linfadenectomía pélvica y
ováricas de 7,8 % (6,6 % fueron quistes ováricos). Esta paraaórtica, omentectomía total infracólica y apendicectomía;
es una prevalencia alta para una población de mujeres sin pero además, como desafortunadamente la mayoría de los
- 43 -
ginecología
y obstetricia
casos son diagnosticados en estadios avanzados donde ya la edad media al diagnóstico es de 65 años, y la probabilidad
se observa diseminación tumoral de la enfermedad dentro de una malignidad ovárica en una paciente con masa anexial
de la cavidad peritoneal (carcinomatosis peritoneal), se hace se incrementa con la edad, en mujeres jóvenes luego de
necesario hacer una cirugía citorreductora agresiva, en la que la menarca el riesgo es de 6 – 11 % mientras que en la
se hace el máximo esfuerzo por resecar todo cuanto sea postmenopausia es de 29 – 35 %. La historia personal o
posible de los implantes tumorales con el objetivo de no dejar familiar fuerte de cáncer de ovario o mama incrementa el
enfermedad residual visible, conocida como citorreducción riesgo, sin embargo, solo 5 – 10 % del cáncer de ovario tiene
óptima, piedra angular del tratamiento para cáncer de ovario una clara asociación familiar y la mayoría de ellos tiene
que se asocia con una significativa mejoría en la sobrevida asociación con mutaciones en los genes BRCA 1 y 2.
general a la enfermedad (6).
El examen físico tiene limitada capacidad para caracterizar
Desafortunadamente, la mayoría de los ginecólogos obstetras una masa pélvica como sospechosa de malignidad, esto es
y los cirujanos generales no tienen el entrenamiento para especialmente cierto cuando existe sobrepeso (índice de masa
realizar esta intervención, ni entienden el principio fundamental corporal >30 kg/m2); sin embargo, ciertas características de
de la citorreducción. Algunos estudios reportados en la la masa como lesión sólida, irregular, fija, poco móvil o la
literatura médica dan cuenta de la más alta probabilidad de presencia de ascitis asociada puede favorecer el diagnóstico
lograr citorreducción óptima y cirugía clasificadora completa de malignidad.
si es realizada por ginecólogo oncólogo vs. ginecólogo general
vs. cirujano general en ese orden, con mejoría significativa La ascitis es el marcador clínico que mejor predice malignidad;
de la sobrevida para los casos en los cuales la cirugía fue en una serie de Shen-Gunther, 125 pacientes con masa
realizada por ginecólogo oncólogo (7). pélvica fueron llevadas a cirugía, y 5 de 57 pacientes cuya
patología fue benigna tuvieron ascitis asociada, 7 de 12 con
Entonces, la pregunta es si todas las pacientes con masas tumores límites y en 41 de 56 tumores malignos (8).
anexiales deberían ser llevadas a cirugía por ginecólogo
oncólogo: la respuesta es NO. Debido a que la gran Algunos datos clínicos como la presencia de dolor asociado
mayoría de las masas anexiales son patologías benignas en a los cambios del ciclo menstrual suelen sugerir un evento
todos los grupos de edad; lo que hace más importante un fisiológico. La dismenorrea y la dispareunia son sugestivos
adecuado enfoque inicial de las pacientes, con un ejercicio de endometriosis. La aparición repentina de dolor severo,
de diagnóstico diferencial acertado para así seleccionar la asociado con náuseas y vómitos, es sugestiva de torsión
paciente que deban ser llevadas a cirugía, y definir cuáles ovárica con isquemia secundaria o ruptura con hemorragia
están en riesgo mayor de tener una neoplasia maligna, para que podría indicar una cirugía urgente por abdomen agudo de
que estas últimas sean remitidas para manejo por ginecología origen ginecológico. El dolor acompañado de fiebre sugiere
oncológica. una infección como la enfermedad pélvica inflamatoria,
apendicitis o diverticulitis. La masa anexial asociada a
Las herramientas disponibles para hacer el enfoque inicial y el dolor pélvico o abdominal en paciente con amenorrea
diagnóstico diferencial de una paciente con masa anexial son sugieren un embarazo ectópico. Hemorragias uterinas
la clínica, estudios imagenológicos, marcadores tumorales y anormales tipo menorragias suele ocurrir con los leiomiomas
los modelos de predicción. En lo sucesivo se desarrollan cada uterinos. El sangrado posmenopáusico asociado debe hacer
uno de ellos. descartar cáncer de cérvix, endometrio o tumores de ovario
hormonalmente activos como los tumores de la granulosa.
Diagnóstico diferencial La masa pélvica asociada con hematuria obliga a descartar
origen vesical del tumor, y la masa pélvica con aparente
Hallazgos clínicos agenesia de un riñón obliga a descartar riñones pélvicos.
Uno de los datos clínicos más importante para sospechar Hallazgos imagenológicos
malignidad en una paciente con masa anexial es la edad. El
cáncer de ovario es más común en mujeres postmenopáusicas, La ecografía transvaginal (TV) es el estudio imagenológico
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Masas anexiales
inicial de elección para las masas anexiales limitadas a la En estos casos, pequeñas áreas de nodularidad no vistos
pelvis, con la que se puede evaluar la consistencia, uni o por ecografía explican el componente maligno; esto es más
bilateralidad de las masas, la presencia de componente sólido probable en grandes masas, donde de un pequeño nódulo
dentro de la lesión, septos, tabiques, papilas, excrecencias o en la pared que puede ser pasado por alto, generalmente en
la presencia de ascitis asociada. Cuando las masas se salen quistes de tamaño superior a 7,5 cm de diámetro.
de la pelvis o cuando los hallazgos por eco transvaginal no son
claros, otras modalidades de estudios por imágenes pueden La literatura reporta sensibilidad y especificidad de la
ser necesarias, como la ecografía abdominal, tomografía axial ecografía para caracterizar adecuadamente una masa
computada y las imágenes por resonancia nuclear magnética pélvica como maligna con los hallazgos morfológicos en
(9-10). la escala de grises y Doppler de 86 – 91 % y 68 – 83 %,
respectivamente. Algunos de los limitantes de la ecografía es
La identificación por ecografía de una lesión quística simple, la baja especificidad y que es operador y equipo dependiente
definida como una masa cuyo contenido es puramente líquido, (12).
de paredes delgadas, sin componente sólido en su interior,
sin septos ni tabiques, e incluso con un septo que la divida Si bien el diagnóstico final siempre es por patología, existen
en 2 lóculos, indica casi invariablemente benignidad. Esto algunos hallazgos ecográficos altamente sugestivos de
aplica de manera similar aún en mujeres postmenopáusicas; benignidad y de diagnósticos específicos. La presencia de
Modesitt y cols publicaron una serie de 2.763 mujeres masa ecográficamente homogénea con ecos medios o bajos
postmenopáusicas con quistes simples de ovarios menores en ausencia de un componente sólido son indicativos de un
de 10 cm, las cuales se fueron seguidas con ecografía TV endometrioma. Imágenes en forma de mallas o patrón reticular
cada 6 meses por un promedio de 6,3 años, y se encontró con eco lineal son muy sugestivas de un quiste hemorrágico.
resolución espontánea en el 75 % de los casos y en ninguno Imágenes de nódulo marcadamente hiperecogénico con
de los casos el diagnóstico final fue cáncer (11). Figura 1. sombras acústicas y ecos de líneas intensas en su interior
son un fuerte indicador de un teratoma (quistes dermoides),
esto por la presencia de componente sebáceo, óseo,
calcificaciones y pelos en su interior. El hidrosalpinx suele
producir una imagen de forma tubular, quística y con septos
incompletos debidos a los pliegues por doblado de la pared
de la trompa sobre sí misma. Figuras 2-6.
Figura 1. Quiste simple de ovario. Imagen de Edwin

Salcedo, se divulga con consentimiento. Figura 2. Endometrioma. Imagen de Edwin Salcedo, se
divulga con consentimiento
Ha habido reportes ocasionales de casos de mujeres con
diagnóstico ecográfico de quiste simple que resultó ser
maligno en el estudio patológico cuando fueron resecados.
- 45 -
ginecología
y obstetricia
Figura 3. Teratoma. Imagen de Edwin Salcedo, se divulga

con consentimiento.
Figura 5. Hidrosalpinx. Imagen de Edwin Salcedo, se divulga
con consentimiento.
Las características ecográficas que han sido asociadas

con malignidad son componente sólido nodular o papilar,
septos gruesos (> 2 a 3 mm), alto flujo vascular por Doppler,
presencia de ascitis, masas sugestivas de implantes
peritoneales y adenopatías retroperitoneales. La presencia
de un componente sólido por ultrasonido es la característica
más significativa para definir riesgo de malignidad.
Figura 4. Quiste hemorrágico. Imagen de Edwin Salcedo,

se divulga con consentimiento.
Figura 6. Lesión compleja vascularizada de ovario.

Imagen de Edwin Salcedo, se divulga con consentimiento.
Otras modalidades de estudio por imágenes utilizadas en el

enfoque inicial de una masa anexial son la tomografía axial
computarizada y la resonancia nuclear magnética, que son
especialmente útiles para la evaluación de compromiso
- 46 -
Masas anexiales
retroperitoneal, adenopatías retroperitoneales y para un ováricos. Es una glicoproteína de alto peso molecular
mejor estudio del posible compromiso de las vías urinarias. producida por los epitelios derivados del epitelio celómico y
La literatura reporta una sensibilidad y especificidad de la mulleriano cuyo valor de referencia normal es <35 unidades/
tomografía para caracterizar una masa como maligna de 90 ml (U/ml), usualmente utilizado como un marcador de tumores
y 75 %, respectivamente; y para la resonancia magnética de epiteliales de ovario; se produce elevación en más del 80 %
91 y 88 %, respectivamente. Ninguna modalidad de estudios de las mujeres con cáncer de ovario avanzado. Sin embargo,
imagenológicos ha demostrado ser significativamente en estadios tempranos (estadio I) solo se eleva en un 50 %.
superior al ultrasonido para la caracterización de las masas
anexiales pélvicas (13). Adicionalmente, es importante tener El limitante más importante de la prueba es su baja
en cuenta que las masas anexiales cuando están por fuera de especificidad, en especial en mujeres premenopáusicas,
la pelvis, su tamaño supera los 10 cm, tienen características debido a que se puede elevar en todas aquellas patologías
altamente sugestivas de malignidad, están asociadas que irriten o inflamen los epitelios derivados de los
con ascitis o son evaluadas de manera insuficiente por la epitelios celómicos y mullerianos (endocervix, endometrio,
ecografía transvaginal, siempre se requiere estudio adicional endosalpinx, epitelio ovárico, peritoneo, pleura). Así, el CA-
con una imagen de abdomen total, regularmente tomografía, 125 también puede estar aumentado en pacientes con una
que permite una mejor evaluación del riesgo de cáncer.En variedad de condiciones benignas, como la endometriosis,
2016 se publicó el protocolo del grupo International Ovarian leiomiomas uterinos, enfermedad inflamatoria pélvica, quistes
Tumor Analysis Group (IOTA) con el propósito de estandarizar funcionales ováricos, adenomiosis; también se puede elevar
la caracterización y definición del riesgo de malignidad con eventos fisiológicos como la menstruación y el embarazo,
de las masas anexiales, para lo que se definieron unas patologías no ginecológicas como insuficiencia cardiaca,
características ecográficas B, sugestivas de benignidad; y enfermedades hepáticas y renales, condiciones autoinmunes
unas características M, sugestivas de malignidad. que produzcan serositis, así como en aproximadamente el 1
% de las mujeres sanas. Los valores séricos fluctúan durante
Reglas simples el ciclo menstrual, pero rara vez son de más de 100 a 200
unidades/ml en las pacientes con enfermedades benignas.
• Regla 1: si una o más características M están presentes Otros tumores malignos, incluido el cáncer de endometrio,
en ausencia de alguna característica B, el tumor es clasificado endocervix y de las trompas lo pueden elevar, y ciertos
como maligno. cánceres no ginecológicos como los de páncreas, mama,
colon y pulmón también lo pueden aumentar.
• Regla 2: si una o más características B están presentes en
ausencia de alguna característica M, el tumor es clasificado El CA-125 en las mujeres premenopáusicas tiene una
como benigno. sensibilidad para identificar enfermedad maligna de 50
- 74 %, especificidad de 26 – 92 % y un valor predictivo
• Regla 3: si las características M y B están presentes, o si positivo es de 5 - 67 %. La prueba es más útil en mujeres
ninguna característica B o M está presente, el resultado no posmenopáusicas, en las cuales tiene una sensibilidad de 69
es concluyente y se recomienda estudio por un ecografista – 87 %, especificidad del 81- 100 % y un valor predictivo
experto. positivo de 73 - 100 % (12).
El uso de las reglas simples ha sido validado de forma externa Debido a su limitada capacidad de predecir malignidad es
y por operadores con distintos niveles de experiencia en poco útil para el diagnóstico inicial, pero es una herramienta
ecografía, con una sensibilidad de 90 %, especificidad de de gran valor en el seguimiento de pacientes con diagnóstico
93 % y han llegado a ser el método estándar de reporte de definitivo de cáncer de ovario, en quienes una duplicación
estudio de masas anexiales (16). del valor nadir alcanzado al terminar el tratamiento,
generalmente cirugía seguido de quimioterapia, predice con
Marcadores tumorales alta probabilidad la progresión de la enfermedad.
El CA-125 es el más estudiado de los marcadores tumorales El antígeno carcinoembrionario (ACE) es una proteína que
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ginecología
y obstetricia
se encuentra en los tejidos fetales, pero también en algunos Toma de decisiones
tipos de tumores malignos como los del colon, estómago,
páncreas, mama y en tumores epiteliales mucinosos de Una vez la paciente con una masa anexial es evaluada con
ovario; no es un marcador específico y se puede elevar en los datos clínicos disponibles, el estudio imagenológico y los
patologías benignas inflamatorias o infecciosas del tracto marcadores tumorales, se debe definir si hay algún riesgo de
gastrointestinal y pulmón, o con el tabaquismo. malignidad y requiere o no intervención quirúrgica, o si es
tributaria de observación.
La subunidad beta de la gonadotropina coriónica
humana (BHCG) es una hormona que se comporta como Es importante tener en cuenta que en pacientes con tumores
marcador tumoral para tumores de células germinales y de ovarios NO están indicadas biopsias percutáneas para
más específicamente para el coriocarcinoma ovárico no estudio histológico de la lesión; cuando se requiere descartar
gestacional, que es a su vez marcador para la neoplasia malignidad, la muestra para estudio debe ser tomada a través
trofoblástica gestacional. de cirugía, en la cual se debe intentar por todos los medios no
romper ni perforar la cápsula del tumor, porque esto implicaría
La deshidrogenasa láctica (LDH) es una enzima que se riesgo de diseminación tumoral en la cavidad peritoneal, con
eleva específicamente en el tumor de células germinales cambios en la estadificación de la enfermedad e implicar la
llamado disgerminoma. necesidad de quimioterapia adyuvante.
La alfafetoproteína (AFP) es una proteína oncofetal que Aquellas pacientes con quistes simples pequeños de menos
se eleva en tumores de células germinales, en el de seno de 10 cm o masas con imágenes sugestivas de benignidad
endodérmico y en los carcinomas embrionarios. como quistes hemorrágicos o hidrosalpinx asintomáticos
o poco sintomáticos, se pueden dejar en observación con
En aquellas pacientes en quienes hay sospecha de tumores controles ecográficos cada 4 – 8 semanas, en las cuales se
de células germinales (premenárquicas, adolescentes o debe observar una tendencia regresiva de la lesión; que en
mujeres menores de 30 años con masa anexial compleja) caso de no ocurrir indicaría cirugía.
se deben solicitar los cinco marcadores arriba descritos,
CA-125 y ACE porque los tumores epiteliales son los más Deberían ser llevadas a cirugía aquellas pacientes que tienen
comunes de todos los tumores de ovario y los marcadores riesgo de malignidad, riesgo de ruptura o de torsión, quienes
para células germinales, por ser este el grupo etario donde tienen síntomas severos o persistentes de dolor o presión y
son más comunes. quienes con la cirugía podrían tener beneficios con respecto
a la fertilidad en el futuro.
Mujeres de más de 30 años regularmente solo requieren
marcadores para tumores epiteliales CA-125 y ACE. No se Por ello se consideran como indicaciones de cirugía:
utilizan rutinariamente marcadores para tumores estromales
y de los cordones sexuales del ovario, solo la inhibina es • Toda lesión sólida de ovario.
utilizada como tinción especial por inmunohistoquímica en la
patología cuando hay sospecha de tumores de la granulosa. • Toda lesión quística compleja de ovario.
La proteína del epidídimo humano 4 (HE4) se expresa en • Toda lesión aún quística simple mayor de 10 cm.
el tejido de cánceres epiteliales de ovario, está recientemente
disponible en el mercado de EE.UU, pero aún no está • Toda masa anexial bilateral.
disponible en Colombia. Los datos sugieren que la adición
de HE4 al CA-125 y las imágenes de la pelvis en mujeres • Paciente con masa anexial con sospecha de ruptura o
menopáusicas aumenta la sensibilidad para la detección de torsión (abdomen agudo).
masas pélvicas malignas. En contraste con la CA-125, HE4
no está elevada en mujeres con endometriosis; lo cual la • Toda masa anexial asociada con ascitis.
hace más específica.
- 48 -
Masas anexiales
• Masa anexial con signos clínicos o imagenológicos de en posmenopáusicas (14).

carcinomatosis peritoneal.
La otra herramienta para definir necesidad de referencia a
• Lesiones quísticas simples del ovario que han sido ginecología oncológica es el modelo de predicción Índice de
dejadas en observación, pero no presentan regresión luego Riesgo de Malignidad (IRM) (15).
de 4 meses de vigilancia.
En este índice se evalúan los siguientes aspectos:
• Historia familiar de cánceres de mama u ovario.
• Examen ultrasonográfico de la lesión, Tabla 1.
• Historia personal de otras malignidades.
• Niveles de CA-125.
• Mujeres premenopáusicas con elevaciones de CA-125
>200 U/ml. • Estado menopáusico de la paciente.
• Mujeres posmenopáusicas con cualquier elevación de Hallazgo ecográfico (*)

CA-125 >35 U/ml. Quiste multilocular
¿Cuándo debería remitirse para cirugía Evidencia de áreas sólidas

por ginecología oncológica?
Evidencia de metástasis
La sociedad americana de ginecología oncológica sugiere
referir a un nivel terciario de atención a pacientes con masas Presencia de ascitis
anexiales si son:
Lesión bilateral
• Premenopáusicas con: (*)Se adjudicará un punto por cada una
- CA-125 >200 U/ml. Tabla 1. Características ecográficas valoradas.

- Ascitis.
- Evidencia de metástasis abdominales o a distancia. Niveles CA-125 valor absoluto en muestra de sangre venosa
- Historia familiar de primer grado de cáncer de mama u periférica.
ovario.
Estado menopáusico: Se definió como posmenopáusicas
• Posmenopáusicas con: a aquellas pacientes en las que hubo transcurrido un año
desde la última menstruación o las mayores de 50 años
- CA-125 >35 U/ml. previamente histerectomizadas.
- Ascitis.
- Masas irregulares o fijas a la pelvis.
- Evidencia de metástasis abdominales o a distancia. IRM = U x M x CA 125
- Historia familiar de primer grado de cáncer de mama u
ovario. Donde U es el puntaje ecográfico y M es el estado
menopáusico. El puntaje U es 0 cuando ninguna imagen
Dearking y cols. hicieron un estudio para validar cuán relevante de las descritas en la tabla se encontraba presente, 1 si se
es esta guía para la referencia de pacientes con masa observaba una y 3 cuando se encontraron dos o más. El
anexial; 837 pacientes, 597 de ellas posmenopáusicas y 240 puntaje M se valora como 1 o 3 según las pacientes fueran
premenopáusicas, y obtuvieron sensibilidad, especificidad y pre o posmenopáusicas respectivamente.
valor predictivo positivo para diagnóstico de cáncer de 79,2;
69,8 y 39,6 % en premenopáusicas y 93,2; 59,9 y 64,6 % Con un punto de corte de >200 se puede predecir malignidad
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ginecología
y obstetricia
con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo debe manejar por laparoscopia.
y negativo de 80, 86, 52 y 95 %, respectivamente; y una
precisión diagnóstica de 85 %. El punto fuerte de este índice La mayoría de las masas benignas pueden ser manejadas
al igual que las guías de referencia de la sociedad americana por vía laparoscópica e incluso algunos tumores malignos.
de ginecología oncológica es el alto valor predictivo negativo El enfoque elegido, laparoscopia o laparotomía, no es
con el cual reconocen las pacientes con patología final más tan importante como asegurar que el cirujano tenga las
probablemente benigna, de tal forma que aquellas pacientes habilidades y experiencia apropiadas.
con un índice de riesgo de malignidad por debajo de 200
pueden ser llevadas a cirugía con bastante seguridad por Masas anexiales y embarazo
ginecólogos generales.
El hallazgo incidental de masas anexiales en mujeres grávidas
Finalmente, a aquellas pacientes que presentan algún riesgo es un evento relativamente común debido a la alta frecuencia
de malignidad y que son llevadas a cirugía por ginecología de evaluaciones ecográficas de estas mujeres, la prevalencia
oncológica se les debería ofrecer estudio de patología de este evento llega a ser de hasta 5 %; la gran mayoría de
intraoperatorio con técnica por congelación mediante la cual estas masas son benignas y/o funcionales e involucionan o
se puede definir con una certeza diagnóstica de alrededor desaparecen espontáneamente durante el primer trimestre del
del 90 % si la paciente tiene un tumor maligno ovárico; embarazo (17,18). La mayoría de estas masas corresponden
caso en el cual se realizaría la cirugía clasificadora completa a teratomas maduros y quistes del cuerpo lúteo; el diagnóstico
y citorreducción máxima. En caso contrario se realizaría de cáncer asociado al embarazo es raro, puesto que solo se
cirugía conservadora de función ovárica, o en pacientes presenta en aproximadamente el 5 % de las masas anexiales
posmenopáusicas previo acuerdo antes de cirugía con la en embarazadas (19), la mayoría de las cuales son tumores
paciente anexohisterectomía. de células germinales. La evaluación inicial de estas mujeres
es con ultrasonido o en su defecto resonancia, dado el riesgo
Laparoscopia versus laparotomía asociado a la radiación de la tomografía. Hay pérdida de
valor de los marcadores tumorales puesto que se elevan
Tradicionalmente el manejo de las masas anexiales que con el embarazo. Debido a que la mayoría de estas masas
requieren cirugía se ha realizado mediante una laparotomía. son encontradas incidentalmente en mujeres embarazadas
Con la mejoría constante y la masificación de las técnicas asintomáticas, estas se deben observar; sin embargo, en
quirúrgicas mínimamente invasivas, cada día es más común pacientes con masas anexiales altamente sospechosas de
la vía laparoscópica. Dado que la mayoría de las masas malignidad, >10 cm, con ascitis asociada o con abdomen
anexiales que requieren cirugía terminan presentando una agudo por torsión o ruptura deben ser llevadas a cirugía de
patología benigna, resulta lógico pensar que estas podrían inmediato, en contexto del riesgo de pérdida del embarazo
ser manejadas por esta vía. Sin embargo, las principales hasta en un 15 %. Cuando es posible contemporizar, se debe
preocupaciones con respecto a la laparoscopia implican el postergar la cirugía hasta el segundo trimestre para reducir el
riesgo potencial de diseminación tumoral en la cavidad por riesgo de pérdida del embarazo.
la rotura de la cápsula ovárica durante la remoción de la
masa por esta vía, y el posible retraso de la cirugía definitiva Bibliografía
cuando la estadificación quirúrgica completa no se realiza en
el momento del diagnóstico de un tumor maligno inesperado. 1. Laufer, MR, Goldstein, DP. Benign and malignant ovarian
El impacto de la ruptura intraoperatoria del tumor en la masses. In: Pediatric and Adolescent Gynecology, 5th ed,
sobrevida general de la enfermedad no está completamente Emans, JE, Laufer, MR, Goldstein, DP (Eds), Lippincott
aclarado, en cambio, el aplazamiento de la cirugía oncológica Williams and Wilkins, Phildadephia 2005
necesaria sí empeora la sobrevida.
2. Borgfeldt, C, Andolf, E. Transvaginal sonographic ovarian
Por lo tanto, parece prudente remitir a la paciente con findings in a random sample of women 25-40 years old.
sospecha de malignidad a un ginecólogo oncólogo, y este Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13:345.
evaluará el según los recursos disponibles si la paciente se
- 50 -
Masas anexiales
3. Castillo, G, Alcazar, JL, Jurado, M. Natural history of 13. Troiano RN, McCarthy S. Magnetic resonance imaging
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- 51 -
ginecología
y obstetricia
Capítulo 6
Casos Capítulo 1
clínicos interactivos:
Lesiones preinvasivas de cérvix
Mauricio Borrero Franco

Ginecólogo Oncólogo
Docente, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Irma Ospina Galeano

Uróloga
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Casos clínicos interactivos: Lesiones preinvasivas de cérvix
Introducción en mujeres de 30 a 65 años con intervalos de 5 años si el

resultado es negativo.
El cáncer de cuello uterino es el tercero más común en
población femenina en Colombia luego del de mama y colon. • El uso de citología para determinar si las que tienen la
Según Globocan, para el 2020 se esperaban 4.742 casos prueba positiva van a colposcopia o se les realiza control a
con una incidencia de 14,9 por 100.000 mujeres (1). Por los 18 meses.
mortalidad ocupa el cuarto lugar precedido por mama, colon
y pulmón. Para ese año se esperaban 2.490 muertes y una • La tamización con citología cada 3 años entre 25 y 29
tasa de mortalidad 7,4 por 100.000 mujeres. años.
Son datos preocupantes dado que este es el único cáncer • No realizar tamización en menores de 25 años.
prevenible casi en su totalidad, bien sea a través de medidas
de prevención primaria con vacunas altamente efectivas • El uso del VIA-VILI en departamentos con difícil acceso a
o de prevención secundaria con pruebas de tamización. los servicios de salud.
El descubrimiento del virus del papiloma humano (VPH)
como agente causal de la enfermedad ha permitido esos Han transcurrido 8 años y ninguna entidad promotora de
impresionantes avances. El enfoque de este escrito será el salud (EPS) ha implementado la estrategia de tamización con
abordaje práctico de la tamización de esta enfermedad en pruebas de VPH. No se cumplió la meta del plan decenal de
Colombia a través de casos clínicos. cáncer 2012-2021 del MinSalud; que establecía para 2021
un 80 % de las mujeres entre 30 y 65 años tamizadas con
Se cuenta con tres pruebas para hacer tamización: pruebas dichas pruebas. Tampoco se cumplirá la resolución 276
de biología molecular con detección ADN de virus de de 2019 que establecía que en un plazo máximo de tres
papiloma humano (ADN VPH) en cepillado cervical, citología años contados a partir de febrero 20 de 2020 debería estar
convencional o en base líquida y pruebas de inspección visual implementado el tamizaje con ADN VPH. La verdad es que
con ácido acético y Lugol (VIA-VILI). solo se implementó en medicina prepagada, con lo que se
creó otro escenario de inequidad. La mayoría de las mujeres
El mejor desempeño lo tienen las pruebas ADN VPH, con una colombianas se siguen haciendo tamización con citología;
sensibilidad entre 90 y 98 %, mientras que la de la citología situación gravísima porque se les está negando la posibilidad
varía entre 26 y 50 % (en países en vías de desarrollo) y la de prevenir muchas muertes y evitar el sufrimiento infligido
del VIA-VILI entre 37 y 96 % (2). Esta última se recomienda por el cáncer de cuello uterino.
en lugares apartados, carentes de recursos, donde no es
posible realizar tamización con las otras dos técnicas; que La guía de práctica clínica del 2014 asumía que en Colombia
tienen un valor predictivo positivo bajo por lo cual generan se iniciaría la tamización con dicha prueba sin mayor tardanza,
sobretratamiento. La OMS recomendó la implementación y no se actualizaron las normas para tamización por medio de
de la tamización con pruebas de VPH como una de las citología. Por tal motivo, las entidades prestadoras de salud
estrategias para eliminar el cáncer de cuello uterino como aún se rigen por norma del año 2000, basada en conceptos
problema mundial de salud pública antes del año 2030 (3). desfasados (5). Es menester utilizar recomendaciones más
actualizadas.
No cabe duda, la tamización con ADN VPH es mejor que
la citología. Esto se traduce en menos muertes, menos Por esto, se recomienda para el momento actual seguir las
sufrimiento y menos casos de cáncer avanzado. En 2014 normas del 2012 de la American Society for Colposcopy
el Ministerio de Salud de Colombia (MinSalud) desarrolló and Cervical Pathology (ASCCP) (6); en la que hacen
el documento “Guía de Práctica Clínica para la detección y recomendaciones no solo para pacientes tamizadas con
manejo de lesiones preinvasivas del cuello uterino” (4). Allí se pruebas ADN VPH, sino también para las que se hacen
incluyen, entre otros: citología exclusivamente, como en Colombia. También
incorporan conceptos más modernos y con mejor nivel de
• Reemplazar la citología por pruebas de detección de VPH evidencia que los de la norma colombiana del 2000. Hay una
- 53 -
ginecología
y obstetricia
versión en español, presentada como flujogramas ágiles (7); anomalía, incluido ASCUS, la paciente debería ser remitida a
son muy útiles, todo médico las debería tener a la mano, y colposcopia.
su descarga es gratuita. En el año 2019, la ASCCP actualizó
esas normas, pero en ellas se hace todavía menos mención Caso 2. Citología con lesión intraepitelial escamosa
de la tamización con citología y hay un mayor apego a la (LIE) de bajo grado
tamización con ADN VPH (8). Por último, hay dos casos
específicos en los cuales la guía ASCCP 2012 no da la Paciente de 40 años. 3 hijos. Consulta por una citología
opción de utilizar citología exclusivamente (sin ADN VPH) y reportada como LIE de bajo grado. Todas sus citologías
se recomienda usar la guía ASCCP 2006 en donde sí está previas han sido normales. Lo correcto sería:
contemplada esta opción (9). Estos son el seguimiento de
pacientes con neoplasia intraepitelial cervical I (NIC I) y de A. Control citológico en 6 y 12 meses.
pacientes con disociación citológico colposcópica que no son
sometidas a conización. Corresponden a los casos clínicos 2 B. Solicitar prueba ADN VPH y si es positiva remitir a
y 3 de esta revisión. colposcopia. Si es negativa control citológico en 3 años.
El objetivo de este texto es presentar una serie de casos C. Remitir a colposcopia.
clínicos para demostrar cómo sacar el máximo provecho de
las guías ASCCP 2012 en Colombia. Dado que en algunas D. Realizar crioterapia.
pacientes (medicina particular y prepagada) ya se utiliza el
ADN VPH, se presentarán algunos casos que muestran cómo La opción correcta es C. En pacientes mayores de 25 años
aplicar la recomendación colombiana del 2014. con citología de bajo grado, la probabilidad de NIC 2 ó peor en
la biopsia es hasta del 25 %, por lo cual la vigilancia citológica
Caso 1. Citología con células escamosas atípicas no es recomendada. La prueba de VPH en citología de bajo
de significado indeterminado (ASCUS) grado no es práctica para definir la remisión a colposcopia: 77
% de las veces es positivo. La crioterapia es un tratamiento
Paciente de 32 años, sin hijos, planifica con tubectomía. Su para pacientes que ya tienen biopsia.
citología de rutina reporta cambios en ASCUS. Sus citologías
previas han sido normales. La conducta acertada es: Caso 2. Continuación
A. Control citológico en 12 meses. La paciente es remitida a colposcopia; en la que reportan
unión escamocolumnar visible en su totalidad, con cambios
B. Prueba de ADN VPH. menores a las 12. Toman biopsia que reporta NIC 1. Para esta
paciente recomendaría:
C. Colposcopia y biopsia.
A. Vigilar con prueba ADN VPH en 1 año.
D. Tanto A como B son correctas.
B. Tratamiento con crioterapia.
La respuesta correcta es D. Las 2 opciones son aceptables,
pero la guía prefiere la prueba VPH, ya que 70 % de las mujeres C. Control en 6 y 12 meses con citología, y si son normales
con esta alteración ni siquiera portan el virus del papiloma control de rutina. Si no, regresa a colposcopia.
y por ende no podrían tener patología preinvasiva o cáncer.
Hacer la prueba de VPH detectaría al 30 % que portan el virus D. Tanto A como C son correctas.
y pudieran tener alguna alteración, y que se beneficiarían de
la colposcopia. De otro lado, también es aceptable vigilar con La respuesta es D. La probabilidad de regresión del NIC I
citología en 12 meses, porque la probabilidad de que una es del 90 %, y de progresión a cáncer es de 0,1 a 0,3 %,
paciente con ASCUS con VPH desconocido desarrolle NIC por lo cual no se recomienda tratamiento sino vigilancia. Esta
3 es de solo 3 % a los 5 años. Si esta reportara cualquier se puede hacer con citología o ADN VPH. Si es con citología
- 54 -
se haría a los 6 y 12 meses, si ambas fueran negativas la B. Realizar conización con radiofrecuencia, sin colposcopia
paciente sigue controles de rutina (6). Si alguna es positiva ni biopsia previa.
vuelve a colposcopia. Si se vigila con ADN VPH se haría
en 12 a 18 meses (12 meses para ASCCP y 18 para guía C. Tanto A como B son correctas.
colombiana). Si la prueba ADN VPH es negativa la paciente
vuelve a control de rutina, si es positiva se remite de nuevo D. Prueba de detección de ADN VPH.
a colposcopia. El tratamiento se plantea solamente si hay
persistencia por 18 meses según la guía colombiana, o por La respuesta es C. Es recomendable remitir a colposcopia y
24 meses según ASCCP. biopsia para tener un diagnóstico que determine la conducta
a seguir; pero es aceptable realizar de una vez una conización
Caso 3. Citología ASCUS o LIE de bajo grado en con radiofrecuencia (cono Lletz) ya que 70 % de las pacientes
menor de 25 años con LIE de alto grado van a tener un diagnóstico de NIC 2 ó
peor y por tanto necesitarían la conización. La prueba de ADN
VPH no aportaría ningún beneficio.
Paciente de 21 años. Sin antecedentes de importancia. Sin
gestas ni partos (G0, P0). Su primera citología reporta ASCUS.
Caso 4. Continuación
La conducta más apropiada es:
Se remitió a la paciente a colposcopia y biopsia. La colposcopia
A. Citología de control en 1 año.
reporta zona de transformación tipo 1 (unión escamocolumnar
visible en su totalidad) con cambios menores a las 12. Toman
B. Colposcopia y biopsia.
biopsia de exocérvix que informa NIC I, y de endocérvix que
es normal. Cuál de estas opciones es correcta:
C. Prueba ADN VPH.
A. Conización.
D. Citología en 6 meses, si negativa repetir a los 12 meses.
B. Control citológico colposcópico en 6 y 12 meses, en caso
La respuesta es A. En Colombia no se recomienda citología
de que ambos sean normales vuelve a control de rutina.
en este grupo etario, pero en caso de que se realice, la guía
ASCCP recomienda en este grupo vigilancia con citología en
C. Revisar hallazgos de patología, citología y colposcopia, y
12 meses para ASCUS o LIE de bajo grado. Si la de 12 meses
proceder en consecuencia.
fuera normal se sigue control de rutina, o sea citología en 3
años. Por el contrario, si nuevamente reportara ASCUS o LIE
D. Todas las anteriores son correctas.
de bajo grado, se sigue vigilando con citología en otros 12
meses. Si el control de 24 meses de nuevo reportara ASCUS
La respuesta es D. Este es un caso de disociación citológico
o LIE de bajo grado, ahí sí se remite a colposcopia. No olvidar
colposcópica: citología con anomalía severa y biopsia con
que cualquier alteración mayor que ASCUS o LIE de bajo
anomalía leve o negativa. Debido a que la citología tiene pocos
grado (células glandulares atípicas [AGC], células escamosas
falsos positivos cuando reporta anomalías severas (LIE de alto
atípicas [ASC-H], LIE de alto grado) debe ser remitida a
grado, ASC-H), es aceptable hacer conización. La revisión de
colposcopia de inmediato.
los hallazgos también es aceptable. Si la revisión mostrara
un diagnóstico diferente, se haría manejo dirigido. También
Caso 4. Citología LIE de alto grado
se puede hacer vigilancia si la colposcopia es satisfactoria,
como en este caso, y hay una biopsia endocervical negativa.
Paciente de 43 años, con 2 hijos y antecedente de
Si no hay prueba de VPH disponible, dicha vigilancia se puede
tubectomía. Consulta por citología que reporta anomalía en
hacer con citología y colposcopia a los 6 y 12 meses. Si se
células escamosas compatibles con lesión intraepitelial de
cuenta con la prueba de VPH se puede hacer la vigilancia con
alto grado. La conducta adecuada sería:
ella y colposcopia a los 12 y 24 meses. Si ambos controles
son normales debe regresar a control de rutina. Y si la
A. Colposcopia y biopsia.
- 55 -
ginecología
y obstetricia
anomalía persiste se debe hacer conización. La histerectomía radical y la radioterapia se reservan para
casos de carcinoma invasor según defina ginecología
Caso 5. Citología con células glandulares atípicas oncológica.
que sugieren neoplasia (AGC-Neo).
Caso 6. Citología alterada en paciente embarazada
Paciente de 33 años, trigestante. Cursa la semana
Paciente de 57 años. Citología de rutina reporta AGC-neo.
16 de un embarazo de bajo riesgo. Aporta citología
Menopausia a los 50 años. Niega sangrado y otros síntomas
reciente que reporta LIE de alto grado. Cuál sería
ginecológicos. Citologías previas normales. Lo recomendable
el manejo indicado:
es:
A. Colposcopia + biopsia ahora.
A. Colposcopia + biopsia cervical + cepillado endocervical.
B. Colposcopia + biopsia en semana 6 post parto.
B. Prueba de VPH.
C. Conización con radiofrecuencia.
C. Control citológico en 6 y 12 meses.
D. Crioterapia.
D. Colposcopia + biopsia cervical + cepillado endocervical
+ biopsia endometrial.
La respuesta correcta es A. Ninguna paciente, de ningún
grupo etario, con alteración citológica mayor (ASC-H,
La respuesta correcta es D. Además de evaluar cambios
AGC, LIE alto grado) es tributaria de contemporización. La
cervicales y endocervicales con la colposcopia, es necesario
conización está contraindicada en embarazo, salvo que haya
descartar una patología en endometrio en mujeres mayores
alta sospecha de carcinoma invasor. La crioterapia no tiene
de 35 años, o en menores que tengan factores de riesgo
cabida en embarazadas.
para neoplasia endometrial. La prueba de VPH no descarta
enfermedad endometrial. Las atipias glandulares no se
pueden vigilar con citología porque el riesgo de patología
neoplásica o preneoplásica es hasta del 30 %.
Se realiza colposcopia la cual reporta cambios mayores, con
unión escamocolumnar visible totalmente. Toman biopsia que
reporta NIC III. El manejo adecuado es:
Se realiza colposcopia que reporta unión escamocolumnar no
A. Conización con bisturí frío.
visible, con cambios mayores en labio posterior. La biopsia
de dicha lesión reporta adenocarcinoma in situ. La biopsia
B. En la semana 32 inducir maduración pulmonar fetal,
endocervical es reportada como negativa y la de endometrio
terminar embarazo y hacer conización.
muestra atrofia. Lo correcto sería ofrecerle:
C. Conización 6 semanas post parto.
A. Conización.
D. Citología y colposcopia 6 semanas post parto.
B. Anexohisterectomía simple.
La respuesta correcta es D. Se hace control post parto, y no
C. Anexohisterectromía radical.
conización, porque hasta el 30 % revierten espontáneamente.
La única indicación para terminar el embarazo y hacer
D. Radioterapia.
tratamiento es el cáncer invasor. Ya se mencionó la
contraindicación del cono en el embarazo.
La respuesta correcta es A. Es menester realizar una
conización para descartar componente invasor. Si se descarta
invasión, se debe proceder con histerectomía simple.
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Caso 7. Tamización con prueba ADN VPH positiva Conclusiones

con citología negativa
Paciente de 32 años, sin hijos. Aporta prueba de detección La tamización con pruebas ADN VPH y la vacunación son
de ADN de VPH que es reportada positiva para genotipos la mejor manera de disminuir las muertes por cáncer de
de alto riesgo. La citología realizada concomitantemente es cuello uterino. Es vergonzoso que Colombia no haya logrado
negativa. Es su primera prueba VPH. Sus citologías previas implementar la primera en el sistema público de salud; a
fueron normales. La conducta sería: sabiendas de que no es lo mejor, se debe continuar con la
tamización por medio de citología y es necesario hacerlo con
A. Colposcopia y biopsia. guías actualizadas. La mejor alternativa son las guías 2012
de la ASCCP y es fundamental tenerlas siempre a la mano.
B. Prueba ADN VPH en 12 meses.
Apenas ahora MinSalud está preparando una nueva guía
C. Prueba ADN VPH en 18 meses. donde se actualizan las guías de tamización, incluida la que
se hace solo con citología. Debe estar disponible a finales del
D. Tanto A como B son correctas. presente año. Es difícil decir que esto sea algo afortunado;
pareciera ser la triste aceptación de la ineptitud de la máxima
La respuesta es D. Si se sigue la recomendación ASCCP, el autoridad sanitaria del país para implementar una prueba de
control sería en 12 meses. Si se sigue la guía colombiana el tamización mucho más efectiva que la citología. De cualquier
control sería en 18 meses. Ambas son válidas. La colposcopia forma, es algo necesario de manera prioritaria. El autor de este
no está indicada cuando la citología concomitante es artículo tuvo acceso al documento en versión de socialización
negativa, como en este caso. Si el control de 12 a 18 meses y es triste advertir que en algunas de sus recomendaciones
fuera positivo se debe remitir a la paciente a colposcopia, se repite el problema de seguir asumiendo que existe acceso
independiente del resultado citológico. Si fuera negativo universal a la prueba ADN VPH. Se espera que a través de la
regresa a control de rutina. socialización se le introduzcan mejoras, y que finalmente se
logre la implementación de las pruebas en el sistema público
Caso 8. Tamización con ADN VPH positiva con de salud.
citología ASCUS
Bibliografía
Paciente de 49 años. Le realizan su primera prueba VPH
que es positiva para genotipos de alto riesgo, con citología 1. Globocan 2020. Consultado en enero 10 de 2022 desde
ASCUS. Nunca había tenido alteraciones citológicas. La https://gco.iarc.fr/
opción indicada sería:
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C. Prueba de VPH en 18 meses. towards-eliminating-cervical-cancer-as-a-public-health-
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D. Tanto A como C son correctas.
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La respuesta correcta es B. Las guías colombianas de 2014 y clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas
las de ASCCP de 2012 y 2019 establecen que toda paciente del cuello uterino. Guía completa. Colombia 2014. Consultado
con prueba VPH positiva que tenga alteración citológica en diciembre 2021 en https://gpc.minsalud.gov.co/
ASCUS o mayor (LIE de bajo grado, ASC-H, LIE de alto grado,
AGC) debe ser remitida a colposcopia. 5. Ministerio de Salud. República de Colombia. Resolución
412 de 2000.
- 57 -
ginecología
y obstetricia
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8. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, et al. J Low

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9. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ et al. J Low Genit Tract

Dis 2007; 11: 223-39.
- 58 -
Capítulo 7
Capítulo
Anticoncepción para la 1
adolescente
Clara María Restrepo Moreno

Ginecobstetra, fellow en Ginecología Infanto Juvenil
Docente Asociada al Departamento de Obstetricia y Ginecología
Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 59 -
ginecología
y obstetricia
Introducción millones son inseguros. En América Latina, 25 % de los
abortos en adolescentes son inseguros o menos seguros (6).
El embarazo adolescente continúa representando un
problema de salud pública tanto en el ámbito mundial como Es importante resaltar que la gestación adolescente constituye
local, debido al incremento de la morbimortalidad materna un grave problema de salud pública, debido al incremento en
y neonatal, y al hecho de ver truncadas las posibilidades de la morbimortalidad materna (la mortalidad entre 15-19 años
desarrollo de todo el potencial de la adolescente, lo cual no es 260/100.000, se duplica en las menores de 15 años vs.
solo es desventajoso para ella y su familia, sino también para 190/100.000 en las de 20-24 años, y se debe a trastornos
el resto de la sociedad. hipertensivos graves, endometritis/sepsis puerperal,
hemorragias, depresión y suicidio) y neonatal (la mortalidad
A pesar de que, desde hace ya varios años, la evidencia en estos es 50 % mayor debido a prematurez, bajo peso
científica resalta que los mejores métodos anticonceptivos al nacer, sepsis, hemorragia intracerebral o insuficiencia
(MAC) para las adolescentes son los anticonceptivos respiratoria); además de las consecuencias sociales (para la
reversibles de larga duración (ARLD) —en tanto su eficacia adolescente: estigmatización, rechazo, violencia, deserción
no depende de un juicioso y periódico uso, y está comprobado escolar, empleos inadecuados, embarazos sucesivos,
que la adherencia de ellas a este método es mayor al 80 % trastorno por uso de sustancias; y para el hijo violencias
durante el primer año de uso—, la realidad es que dentro de de todo tipo, retraso en el neurodesarrollo, dificultades de
los proveedores de servicios de salud sexual y reproductiva aprendizaje, de conducta, abuso de sustancias, depresión,
(SSR) existe desactualización sobre el tema, mitos y suicidio), que terminan en la imposibilidad para ambos de
desconocimiento sobre los derechos sexuales y reproductivos desarrollarse y progresar (2).
(DSR), lo que les impide efectuar una asesoría anticonceptiva
acorde a las necesidades de la adolescente. Por lo anterior, es prioritario prevenir la ocurrencia del embarazo
temprano y se ha calculado, entre otras estrategias, que
cubrir la necesidad insatisfecha de anticonceptivos modernos
Sexualidad, anticoncepción y fecundidad en las adolescentes (15-19 años) permitiría evitar cada año
adolescente en el mundo 2,1 millones de nacimientos no planeados, 3,2
millones de abortos inseguros y 5.600 muertes maternas (2).
Es claro que, en los últimos 25 años, los DSR de los/las
adolescentes en el mundo han mejorado, y por tanto algunos Con ello se cumplirían los Objetivos de Desarrollo Sostenible
de los indicadores de SSR. Sin embargo, en países de de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), suscritos
bajo y mediano ingreso, los indicadores están en aumento, por Colombia y que estipulan, entre otros: “Acceso universal
tales como la proporción de mujeres menores de 18 años a los servicios de SSR, respalda la libertad de todas las niñas
que inician relaciones sexuales (65 % en Colombia; en y mujeres a acceder a la educación, conseguir un trabajo
las menores de 15 años pasó de 9 % en 1995 a 17 % en decente y contribuir, aún más, a su familia, comunidad y
2015), adolescentes mujeres víctimas de violencia sexual nación” (7).
(en el mundo, 1 de cada 3 adolescentes ha sido víctima de
violencia emocional, física y/o sexual) (1), matrimonio precoz Métodos anticonceptivos ideales para
(24,7 % en América Latina y el Caribe [ALC]), el uso de MAC la adolescente
(en el mundo en adolescentes es 21-51 %, en ALC 57 % y
en Colombia 30 %), tasa de fecundidad adolescente (15–19 Es claro que el solo hecho de ser adolescente no se convierte
años) (en el mundo corresponde a 42,5/1.000 (2), en ALC en contraindicación para el uso de ningún MAC, excepto el
es 63/1.000 y en Colombia 74/1.000) (3,4), y el embarazo quirúrgico por estar prohibido en Colombia en menores de
precoz (en ALC 2 % de las mujeres tuvieron su primer parto 18 años (8).
siendo menores de 15 años, única región del mundo en la
que el embarazo precoz está en aumento) (2,5). Sin embargo, desde hace ya más de una década el Colegio
Americano de Obstetricia y Ginecología y la Academia
Con respecto al aborto, de los 5,6 millones que ocurren Americana de Pediatría, recomiendan los ARLD como la
en adolescentes (15-19 años) cada año en el mundo, 3,9
- 60 -
Anticoncepción para la adolescente
primera línea en adolescentes (9), debido a los resultados espermático, que imposibilita su migración y fecundación,
obtenidos a partir de estudios como el CHOICE, en el cual como mecanismo de acción.
se encontró que luego de una asesoría adecuada y provisión
gratuita de los MAC, la mayoría de las adolescentes (14-20 La inserción es un procedimiento sencillo en consultorio, el
años) eligieron un ARLD (61-69 %) (10). Estudios posteriores dolor es de leve a moderado, los riesgos como expulsión,
derivados demostraron una significativa reducción de síntomas vagales, perforación uterina o la enfermedad
embarazos no deseados entre las adolescentes usuarias de infamatoria pélvica (EPI), son raros.
ARLD comparadas con las usuarias de otro MAC (0,3 vs. 5
%) (11); también se redujo la tasa de aborto entre ellas (12); Los principales efectos adversos posteriores son
y se logró demostrar altas tasas de continuación a un año dismenorrea y sangrado menstrual abundante (55 %
(sistema intrauterino liberador de levonorgestrel [SIULVN] más cantidad, 1-2 días más prolongado) sobretodo en
88 %, dispositivo intrauterino [DIU] T de cobre [Cu] 85 %, los primeros 3-6 meses; responden a antiinflamatorios no
implante 82 %) (13), asunto relevante al establecer la eficacia esteroideos (AINES) durante 3-5 días cada ciclo menstrual
anticonceptiva, puesto que los MAC de corta duración tienen (17-21).
una adherencia menor de 50 % entre las adolescentes (14).
• SIULVN: La posibilidad de falla es menor del 0,1%.
A su vez, las adolescentes inmediatamente después del parto Su mecanismo de acción, además de la inflamación, es
o aborto son igualmente candidatas a ARLD como primea producir decidualización y atrofia endometrial (con lo cual
opción, puesto que previene de forma más eficaz gestaciones se imposibilita la sobrevida espermática y la implantación),
sucesivas (15). espesa el moco cervical y suprime la ovulación solo 30-50
% después del primer año (17,22).
En conclusión, la anticoncepción ideal para la adolescente
debe cumplir con los siguientes requisitos: basarse en un Este dispositivo, además, tiene beneficios no anticonceptivos
ARLD, que sea gratuito, iniciarlo inmediatamente consulte o importantes: mejora la dismenorrea y los sangrados
en el postparto/postaborto, y resaltar el uso consistente del abundantes (90 % menor cantidad de sangrado, 30-45 %
condón. Y si dada la circunstancia en la cual la adolescente logran amenorrea en el primer año de uso, lo cual lo hace
seleccione un método que no sea un ARLD, es indispensable muy útil en adolescentes con trastornos hemostáticos,
que se la instruya de forma muy clara sobre el uso de dismenorrea primaria, endometriosis, discapacidad física
anticoncepción de emergencia (levonorgestrel [LVN] 1,5 o mental), disminuye el riesgo de infección pélvica e
mg, Acetato de Ulipristal 30 mg o T de cobre), en caso de hiperplasia endometrial.
relaciones coitales no protegidas.
Entre los principales efectos adversos se presentan, acné
En Colombia se cuenta en la actualidad con una amplia gama e hirsutismo. No es clara su asociación con depresión,
de ARLD incluidos en el plan de beneficios en salud (PBS): cambios de peso, entre otros (22).
implantes subdérmicos, DIU T de Cu, SIULVN (este último
incluido como anticonceptivo recientemente) (16). • Implante subdérmico: Es uno de los MAC más
efectivos, su falla es de 0,01 % al 0,2 %. El mecanismo
El SIULVN se consigue en tres presentaciones: Mirena con 52 de acción consiste en la supresión variable de la hormona
mg/duración de 6 años, Jaydess con 13,5 mg/duración de 3 luteinizante (LH) —implante con LVN solo 10 % ovulan en
años y Kyleena con 19,5 mg/duración de 5 años. los primeros dos años y en el quinto año más del 50 %
lo hacen, con ETN la anovulación se presenta durante los
Los implantes disponibles son: Jadelle (LVN 150 mg/duración 3 años—, además, ambos producen engrosamiento del
5 años), Sino Implant (LVN 150 mg/duración 4 años), Implanon moco cervical y eventualmente causan atrofia endometrial.
(etonogestrel (ETN) 68 mg/duración 3 años). Los principales efectos adversos asociados al implante con
LVN son: alteración del patrón menstrual (80 % en el primer
• DIU T de Cu: Tiene una falla de solo 0,8 %. Las año, 33 % en el quinto año), oligomenorrea y amenorrea
sales de cobre producen inflamación endometrial, y daño en menos de 10 % de los casos. Con el ETN la amenorrea
- 61 -
ginecología
y obstetricia
ocurre en 21 % durante el primer año y 30-40 % después, (9). En Colombia, las adolescentes utilizan más la inyección
y el sangrado es más escaso. Otros efectos frecuentes son: mensual (8,5 %) y el condón (7 %) (3).
cefalea, acné, hirsutismo, cambios de peso, mastalgia,
depresión e hiperpigmentación de la piel sobre el implante. Una de las principales razones para que aún hoy día los MAC
No se ha encontrado disminución de la mineralización ósea de corta duración sean los métodos más prescritos a las
entre las adolescentes usuarias. adolescentes (55 %) por los profesionales de la salud, es
el desconocimiento acerca de la evidencia científica actual
La principal causa de retiro durante el primer año de uso y por consiguiente de lo estipulado, entre otras autoridades
en adolescentes es la irregularidad menstrual, otras son académicas, por el Colegio Americano de Obstetricia y
cefalea y aumento de peso. Ginecología quien recomienda desde 2007 el DIU como
el método de primera línea para adolescentes (30) y de la
Aunque no hay contraindicación absoluta para su uso, Academia Americana de Pediatría quien promueve los ARLD
es preferible utilizar otros métodos en casos de acné como de elección en adolescentes desde 2014 (31).
severo, migraña severa o con aura, depresión severa y uso
concomitante de medicamentos inductores de enzimas Otro de los motivos por el cual el personal de salud que provee
microsomales hepáticas (22). anticoncepción no tiene en cuenta estas claras indicaciones,
es la persistencia de mitos tales como la prohibición del uso
La asesoría anticonceptiva para la de DIU en nulíparas y/o adolescentes, debido al riesgo de
adolescente causar infecciones e infertilidad, entre otros (32).
La consulta para asesoría anticonceptiva debería estar Por parte de las adolescentes, existe el temor a consultar al
disponible sin restricciones para las adolescentes, en servicio de salud por el riesgo de ser delatada su actividad
entornos exclusivos para ellas, con horarios amplios y con sexual, estigmatizadas y juzgadas. Tienen mitos sobre todo
tiempos de espera ínfimos. respecto a los ARLD y solo pocas menores de 14 años (25 %)
saben que tienen derecho a este tipo de consulta y que los
El profesional que la realice debe ser empático/a, garantizar la MAC son gratuitos en su entidad promotora de salud (EPS)
confidencialidad siempre que sea posible, utilizar un lenguaje (3,33).
comprensible y apropiado, ayudarse de imágenes y modelos,
estar actualizado/a (priorizar los ARLD como primera elección La anticoncepción como derecho de
para la adolescente), aclarar mitos y preconceptos, resaltar el salud sexual y reproductiva de la
uso concomitante del condón, estar entrenado/a en inserción/
remoción de ARLD y tener siempre en cuenta los DSR de la
adolescente en Colombia
adolescente.
A pesar de que los lineamientos legales en este aspecto no
No olvidar que la consulta para asesoría anticonceptiva ofrece son nuevos en Colombia, aún es frecuente que se le niegue
una oportunidad maravillosa y única para tratar asuntos de la consulta para asesoría anticonceptiva o el MAC a la
relevancia en el cuidado integral de la salud de la adolescente adolescente menor de 14 años, y que además se omita la
tales como: el proyecto de vida, la autonomía, el autocuidado, activación de la ruta específica por tratarse de un caso de
la protección para las infecciones de transmisión sexual (ITS) abuso sexual.
(si ya tuvo inicio coital, sugerirle tamizaje) (9,15).
Si la adolescente menor de 14 años consulta para
Barreras para uso de los ARLD en anticoncepción, es obligación del profesional de la salud
Colombia que la atiende, realizar la asesoría, formular o practicar el
procedimiento de inserción en caso de un ARLD, sin más
En la actualidad, los MAC más utilizados por las adolescentes trabas que el consentimiento de la adolescente, porque
en el mundo son los anticonceptivos orales combinados desde el punto de vista legal, si ella solicita un MAC de forma
(ACOC), 47 % de ellas los usan, seguido por el condón (21 %) autónoma, es indicativo de que ha desarrollado en ella un
proceso de toma de decisión y autodeterminación después
- 62 -
de sopesar las posibles consecuencias de sus actos, en este Estas barreras se encuentran en las adolescentes, pero
caso, el sexo no protegido. principalmente en el personal de salud que las atiende, debido
a preconceptos erróneos y falta de actualización, así como al
Las determinaciones legales que obligan al profesional de la desconocimiento de los DSR que posee la adolescente en
salud a respetar los DSR de la adolescente como en este este país.
caso el acceso a un MAC, están estipuladas en diversas
leyes, sentencias constitucionales y resoluciones, tales como Resulta imperativo que el/la profesional de la salud preste
las siguientes: la debida atención a estos aspectos para poder realizar
una adecuada asesoría anticonceptiva a la adolescente y
1. El estado colombiano establece que “es deber garantizar contribuir de esta forma a disminuir la problemática del
la salud y los DSR de los/las adolescentes, el acceso embarazo temprano.
a información adecuada y la aplicación de métodos
temporales de planificación, sin más restricción que la Bibliografía
solicitud libre y el consentimiento informado del o la menor
de edad” (23). 1. Una Niña, dos caminos. SWOP Report 2016 | Fondo de
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con los niños, las niñas y los adolescentes, prevalecerán 3. Ojeda, G., López Gómez Claudia, & Leonardo Martínez
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más disposiciones legales, administrativas o disciplinarias, salud 2015. Profamilia, Ministerio de la Protección Social.
se aplicará la norma más favorable al interés superior del
niño, niña o adolescente (25,26). 4. World Health Organization. (2020). The Changing World
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Así mismo, es de suma importancia tener presente, en tanto World Health Organization. Retrieved January 31, 2022,
se configura el delito de abuso sexual, que en estos casos no from https://www.who.int/news-room/detail/03-02-2020-
se puede mantener el secreto profesional, se debe realizar la the-changing-world-of-adolescent-sexual-and-reproductive-
atención solicitada por la menor y la notificación inmediata a health-and-rights
protección para que investigue la situación abusiva (27, 28).
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sigue siendo un problema de salud pública debido a la alta Retrieved January 31, 2022, from https://iris.paho.org/
morbimortalidad materna y neonatal, la falta de desarrollo del bitstream/handle/10665.2/34853/9789275319765_spa.
pleno potencial de la adolescente y el impacto social que esto pdf?sequence=1
representa; aún existen barreras para el acceso a métodos
anticonceptivos adecuados para ellas, tales como los ARLD, 6. World Health Organization. (2017). En todo el mundo se
que tienen alta eficacia debido a que la adherencia a estos en producen aproximadamente 25 millones de abortos peligrosos
el grupo de adolescentes es alta y su correcto funcionamiento al año. World Health Organization. Retrieved January 31,
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ginecología
y obstetricia
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- 65 -
ginecología
y obstetricia
Capítulo 8
Capítulo
Errores comunes 1
en el contexto del
síndrome de ovario poliquístico
Luisa Fernanda Muñoz Fernández

Especialista en Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Antioquia
Máster en anticoncepción y Salud sexual y reproductiva Universidad de Alcalá
Docente en el departamento de Ginecología y Obstetricia
Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 66 -
Errores comunes en el contexto del síndrome de ovario poliquístico
Introducción de modificación. Es en este sentido que el principal

tratamiento del SOP son los cambios en el estilo de vida en
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es el trastorno las mujeres con sobrepeso y obesidad, y que las siguientes
endocrinológico más común en las mujeres de edad recomendaciones de las guías de práctica clínica toman
reproductiva (1). La frecuencia de esta condición varía relevancia:
ampliamente según los criterios diagnósticos utilizados, pero
se sitúa entre el 5 y el 20 %, lo que implica que el personal • Evaluación del riesgo cardiovascular en las
de salud tanto en la atención primaria como especializada mujeres son SOP y sobrepeso u obesidad (4).
deberá estar familiarizado con el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de este síndrome. • Monitorizar cambios en el peso, especialmente ganancia,
cada 6 a 12 meses o según la condición de la paciente y lo
El objetivo de la presente revisión es destacar situaciones establecido entre el personal de salud y la mujer.
frecuentes en la práctica clínica que, de no ser interpretadas
con precaución, pueden suscitar errores en el enfoque clínico • Sin importar la edad se sugiere realizar perfil lipídico al
y de tratamiento. momento del diagnóstico y subsecuentemente según los
resultados obtenidos.
Errores frecuentes en la concepción
del síndrome: • Medir la presión arterial anualmente.
• No concebirlo como una condición más allá • Evaluar el metabolismo de los carbohidratos al momento
del trastorno menstrual y cosmético. del diagnóstico y cada 1-3 años según la presencia
de otros factores de riesgo para diabetes. Es posible
Las características clínicas más evidentes del síndrome de realizarlo con una glucosa en ayunas o medición de
ovario poliquístico son los trastornos del ciclo menstrual; la hemoglobina glicosilada; y en aquellas mujeres con
usualmente ciclos infrecuentes o amenorrea, y las índice de masa corporal (IMC) >25 kg/m2, antecedente de
implicaciones cosméticas del hirsutismo. A su vez, estas diabetes gestacional o diabetes familiar o hipertensión se
dos situaciones representan los principales motivos por los recomienda una curva de tolerancia a la glucosa.
que las mujeres pudieran llegar a solicitar atención en los
servicios de salud. Si bien entre el 45-95 % de las mujeres • Universalización de la Infertilidad
adultas con SOP refieren alteraciones en la regularidad de
sus ciclos menstruales (2) y entre el 65-75 % reportaron El 50 % de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico
hirsutismo, según del fenotipo del mismo, las implicaciones presenta infertilidad primaria y un 25 % infertilidad
clínicas de esta condición deben entenderse más allá de secundaria (5). Es importante reconocer que aunque las
estos dos fenómenos; puesto que la presencia del síndrome mujeres con SOP presentan oligo o anovulación, este
confiere un riesgo metabólico y reproductivo importante del fenómeno no está claramente establecido ni se presenta
que tanto el personal de salud como las pacientes deben de manera definitiva; las mujeres pueden presentar menos
estar al tanto para poder implementar estrategias de de 8 ciclos ovulatorios al año, lo que les ubica en dos
abordaje y seguimiento integrales. situaciones particulares: quienes tienen deseo de fertilidad
pueden requerir más tiempo para lograr un embarazo
Entre el 50-80 % de las mujeres con el síndrome espontáneo o la ayuda de inductores de ovulación, y quienes
presentan obesidad (3) y algunas condiciones asociadas no tienen interés reproductivo deben ser aconsejadas de
como intolerancia al metabolismo de los carbohidratos, y utilizar un método anticonceptivo. Este último aspecto toma
menos frecuente, diabetes tipo 2 y dislipidemia. Conocer relevancia cuando en la práctica clínica es considerable el
esta importante asociación debe despertar el interés de número de mujeres que no usan métodos de planificación
profundizar en los estudios pertinentes para establecer a pesar de tener vida sexual activa porque creen que el
el riesgo cardiovascular de cada mujer para diseñar antecedente de SOP y la concepción cultural generalizada
estrategias que afronten los factores de riesgo susceptibles de que no podrán quedar en embarazo. Cerca del 50 % de
- 67 -
ginecología
y obstetricia
embarazos en el país son no deseados de acuerdo con la • Tipo de ecografía: La vía de acceso a la imagen pélvica
Encuesta Nacional de Demografía (ENDS) del año 2015; preferida es la transvaginal; sin embargo, en los casos
cuando estos se presentan en el contexto de una mala que no sea posible o sea rechazado por la mujer, la vía
interpretación del síndrome pueden llegar a impactar de transabdominal permite evaluar la morfología ovárica. En
manera catastrófica en la vida de las mujeres. El personal dichos casos el volumen ovárico con punto de corte de 10
de salud debe conocer estas concepciones culturales y ml es el criterio de preferencia dado que esta vía ofrece
educar a las mujeres y sus familias en la consulta para dificultades técnicas para el conteo folicular.
promover el uso de métodos anticonceptivos seguros y
efectivos a pesar del diagnóstico del síndrome de ovario • Reporte ecográfico: Un adecuado estudio debe incluir
poliquístico. el número de folículos entre 2-9 mm, el volumen y la
medición en 3 dimensiones de cada ovario, la presencia
Errores frecuentes en el diagnóstico de de quistes, cuerpo lúteo o folículo dominante de 10 mm o
SOP mayor tamaño que invalidarían la ecografía.
Dadas las implicaciones reproductivas, metabólicas, • El uso de compuestos hormonales exógenos como
cosméticas y cardiovasculares del síndrome de ovario métodos anticonceptivos altera la morfología ovárica, por
poliquístico, establecer un adecuado y acertado diagnóstico lo que se sugiere tenerlo en consideración cuando se
es fundamental para no someter a mujeres sanas a reporten imágenes ováricas sugestivas de SOP; en estos
preocupaciones, estudios y en algunos casos tratamientos casos es necesario suspender los medicamentos antes de
innecesarios. En la práctica clínica se evidencia en ocasiones realizar el estudio imagenológico.
un sobrediagnóstico de esta condición dado principalmente
por la inadecuada interpretación de dos circunstancias; en • Signos clínicos de hiperandrogenismo
primer lugar, la concepción de que el hallazgo ecográfico
por sí solo establece el diagnóstico, y en segundo lugar la Existe una inadecuada asociación entre el acné y el
asociación del acné y el aumento del vello corporal con el síndrome de ovario poliquístico; de hecho, es frecuente que
síndrome. a mujeres que consultan por afecciones dermatológicas
como única presentación les sea sugerido el inicio de
anticonceptivos orales combinados para “control del
• Interpretación de la ecografía síndrome”. Si bien la presencia de acné puede estar
relacionado con un aumento en los niveles de andrógenos
Los criterios de Rotterdam para el diagnóstico de SOP circulantes (4), es también la afección dermatológica más
establecen la ecografía transvaginal como el método frecuente en hombres y mujeres jóvenes. Es importante
de referencia (gold standard) para la evaluación de la recordar que la etiología de esta condición es multifactorial
morfología ovárica; sin embargo, deben tenerse en cuenta e incluye, además del aumento de la producción de sebo por
los siguientes detalles para poder definir si el reporte las glándulas sebáceas, la colonización por Cutibacterium
ecográfico que se está evaluando fue realizado y reportado acnes, predisposición genética y una posible asociación
de manera adecuada y sus hallazgos son válidos o no para con consumo de medicamentos como los esteroides
aportar al diagnóstico: anabólicos, fenobarbital, ciclosporina, entre otros (6). Es
por lo que ante la presencia de acné es mandatorio evaluar
• Edad de la paciente: Las mujeres jóvenes presentan todos los factores relacionados; y si es del caso, estudiar
frecuentemente imágenes ecográficas de ovarios la causa de hiperandrogenismo, sin asumir o establecer el
multifoliculares que no deben malinterpretarse pues son diagnóstico de SOP previo a la evaluación de los criterios
el reflejo de la función ovárica a temprana edad; algunas de Rotterdam.
guías clínicas son bastante conservadoras y sugieren
evaluar con cuidado e incluso evitar el ultrasonido en los Errores frecuentes en el tratamiento
primeros 8 años de la menarca.
El tratamiento hormonal de primera línea en el síndrome
- 68 -
Errores comunes en el contexto del síndrome de ovario poliquístico
de ovario poliquístico es sin duda el uso de anticonceptivos Errores frecuentes en el seguimiento

orales combinados (ACOS); no solo tienen un efecto
antigonadotrópico, sino que por la inducción hepática en • Tratamientos cortos sin continuidad
la producción de globulina transportadora de hormonas
sexuales intentan controlar también los niveles de andrógenos El síndrome de ovario poliquístico es una entidad de
libres circulantes. Sin embargo, es importante destacar características crónicas, multifactorial y con una etiología
que en el tratamiento del SOP debe tenerse en cuenta las aún no del todo descrita. Una vez establecido el diagnóstico
consideraciones individuales y preferencias personales de con los criterios de Rotterdam, es importante educar a las
cada paciente, además de sus necesidades anticonceptivas pacientes y sus familias sobre las condiciones asociadas
particulares. La elección de los compuestos hormonales que juegan un papel perpetuador de este síndrome como
anticonceptivos dependerán en gran medida de los efectos son la obesidad y la necesidad de continuar un seguimiento
que el síndrome genere en cada paciente; en ocasiones, clínico durante su vida reproductiva e incluso en los
mujeres con ciclos menstruales infrecuentes y sin signos años subsecuentes. En este sentido, las estrategias de
clínicos de hiperandrogenismo (fenotipo D) que no tuvieran tratamiento tanto farmacológico como de cambios en el
interés anticonceptivo en el momento pudieran beneficiarse estilo de vida deben tomar un papel protagonista a largo
del uso de implantes subdérmicos o endoceptivo intrauterino plazo; es frecuente encontrar mujeres que reportan ciclos de
liberador de levonorgestrel como método de planificación que tratamiento médico por 3-6 meses de manera intermitente
a su vez controlará el riesgo endometrial que confiere el SOP. en el tiempo que son suspendidos por desconocimiento,
Vemos entonces como existe la posibilidad de ofrecer a las falta de prescripción o seguimiento médico. Una mujer
mujeres según el impacto del síndrome en su salud, otras que entiende las implicaciones del síndrome en su salud
alternativas diferentes a los ACOS, cuando así lo desearan. probablemente esté más motivada a ser adherente con
las terapias propuestas y a introyectarlas como cambios
Mención especial debe hacerse sobre el uso de píldoras con permanentes en el estilo de vida.
etinil estradiol y acetato de ciproterona, ampliamente ofertado
en el mercado para el tratamiento del SOP; si bien desde el Conclusiones
punto de vista práctico y teórico es una combinación óptima
en cuanto a la posibilidad de control de la hiperandrogenemia Si bien el síndrome de ovario poliquístico es la endocrinopatía
y sus estigmas a nivel cutáneo, las guías internacionales más frecuente en la mujer en edad reproductiva, se deben unir
sugieren recordar que no debe considerarse de primera esfuerzos para garantizar estudios pertinentes y oportunos a
línea y se recomienda usar otras alternativas con base en la vez que se acompañen los diferentes tipos de tratamiento
los mayores riesgos de eventos tromboembólicos reportados. farmacológicos y cambios en el estilo de vida que promuevan
transformaciones actitudinales permanentes en el tiempo.
• Abuso de la metformina
Bibliografía
Mucho se ha descrito sobre el uso de la metformina
como coadyuvante en el manejo de esta condición; sin 1. Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, Glueck JS, Legro
embargo, es importante resaltar que a la fecha no es un RS, Carmina E. AACE / ACE Disease State Clinical Review.
medicamento de recomendación de uso universal sino 2015;21(12):1415–26.
en algunas circunstancias clínicas particulares, como en
las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos 2. Pcos A. Consensus on women ’ s health aspects
documentadas y, según algunas recomendaciones de of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril [Internet].
expertos, mujeres con alto riesgo metabólico. Falsas 2012;97(1):28-38.e25. Available from: http://dx.doi.
expectativas se sustentan en el uso de metformina org/10.1016/j.fertnstert.2011.09.024
como coadyuvante a la pérdida de peso cuando no está
enmarcado en un programa nutricional y de actividad física. 3. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, Hoeger KM, Murad
MH, Pasquali R, et al. Diagnosis and Treatment of Polycystic
Ovary Syndrome : An Endocrine Society Clinical Practice
- 69 -
ginecología
y obstetricia
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dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60321-8
- 70 -
Capítulo 9
EnfoqueCapítulo 1
de las disfunciones
sexuales femeninas
Catalina Bermúdez González

Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 71 -
ginecología
y obstetricia
Introducción Epidemiología
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce la La prevalencia de la disfunción sexual es variable y depende
salud sexual y la posibilidad de disfrutar de una vida sexual de la edad de las mujeres y la región geográfica en la cual
placentera, satisfactoria y segura, dentro del conjunto de sea evaluada; se ha descrito desde 17 al 35 % en mujeres
derechos de las personas de todas las edades; que se define jóvenes y hasta el 40 a 50 % en mujeres mayores de 65
como un estado de bienestar físico, emocional, mental y años (6).
social en relación con la sexualidad (1).
El estudio PRESIDE determinó una prevalencia de disfunción
La sexualidad hace parte esencial de la experiencia humana sexual femenina del 44 % en Estados Unidos y en Colombia
y ayuda a construir la individualidad de cada persona. Está se demostró una prevalencia del 33 % (7–9). En un estudio
determinada por múltiples factores que interactúan entre sí, realizado en Medellín en mujeres entre 18 y 40 años, se
(factores biológicos, culturales y psicosociales), que pueden encontró que un 30 % presentaban disfunción sexual (10).
variar entre el mismo individuo en el tiempo y según las
circunstancias (2). En cuanto al trastorno de interés/excitación sexual se
desconoce la prevalencia según la definición establecida en
Se han propuesto múltiples modelos para explicar estas el DSM 5, pero según el DSM IV, el deseo sexual hipoactivo
complejas relaciones, y para entender la aparición de se presentaba hasta en el 60 % (3). El trastorno del orgasmo
la disfunción sexual femenina (3) desde 1960 Master y femenino puede variar desde 10 % en países del norte de
Johnson plantearon una respuesta sexual lineal en 4 etapas: Europa hasta 72 % en países africanos. El trastorno de dolor
excitación, meseta, orgasmo y resolución. Posteriormente, genito-pélvico/penetración, es menos común, en un 5 a 22
en 1979 Kaplan describió un modelo de 3 fases: deseo, % de las mujeres (6).
excitación y orgasmo. Luego, Basson, en 2002, habló de
la influencia que tiene en la respuesta sexual femenina las Factores de riesgo
relaciones interpersonales, en un modelo no linear en el
que las mujeres pueden experimentar excitación antes que Se han descrito múltiples factores como diabetes,
deseo (4), y otros modelos han integrado factores biológicos, hipertensión, enfermedades neurológicas, incontinencia
psicosociales, orgánicos y culturales (5). urinaria de estrés, cáncer, infertilidad, síndrome urogenital
de la menopausia, falla ovárica prematura, consumo de
Disfunción sexual femenina medicamentos (inhibidores de la recaptación de serotonina,
bloqueantes de histamina, medicamentos hormonales,
Existen varios sistemas de clasificación como la de Basson antihipertensivos) y abuso de sustancias psicoactivas. De
y colaboradores (2003), la Federación Latinoamericana de igual forma, la histerectomía como factor de riesgo quirúrgico
Sexología (FLASSES) (2008) o la Clasificación Internacional y otros factores psicosociales como trastornos de ansiedad,
de Enfermedades (CIE) edición 11° (2019) (5); sin embargo, depresión, historia de abuso sexual, violencia de la pareja,
la más usada actualmente y con criterios más específicos es estrés emocional, mutilación genital, alteraciones en la
la determinada por el Manual de Diagnóstico y Estadística de relación de pareja y una actitud negativa hacia la sexualidad,
Desórdenes Mentales (DSM, por sus siglas en inglés), cuyos o durante el posparto por factores como la lactancia y en
criterios han sufrido modificaciones en diferentes versiones trauma perineal (8,11).
del manual, en su 5° edición del 2013, especifica al menos
3 diagnósticos principales para la disfunción sexual en la Evaluación
mujer: el trastorno del interés/excitación sexual femenino,
antes clasificado en deseo sexual hipoactivo y disfunción de En todas las mujeres se recomienda realizar una tamización
la excitación sexual, el trastorno orgásmico femenino y el frente a posibles dificultades sobre su sexualidad en un
trastorno de dolor genito-pélvico/penetración, antes dividido ambiente de confianza y empatía, con el fin de identificar
en dispareunia y vaginismo (6). problemas que requieran exploración y manejo, además de
desestigmatizar la discusión alrededor de la sexualidad (8).
- 72 -
Enfoque de las disfunciones sexuales femeninas
Se debe realizar una historia clínica completa donde se inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS), litio,
puedan establecer los antecedentes, y si la mujer presenta opiáceos, antiepilépticos o alcohol pueden causar disfunción
alguno de los factores de riesgo anteriormente mencionados, sexual (3).
establecer la cronología y naturaleza de los síntomas,
duración, inicio y su relación con circunstancias importantes Se pueden implementar cuestionarios como el índice de
en la vida de la mujer. Se debe interrogar la historia función sexual femenino (FSFI: Female Sexual Function Index)
psicosexual, su identidad de género, orientación sexual, si o la escala de “distress” sexual femenina (FSDS: Female
su pareja presenta enfermedades, disfunciones sexuales o Sexual Distress Scale) (8). El FSIS fue creado en el año 2000
cómo es la comunicación, si hay historia de abuso sexual o y está validado en Colombia como herramienta de detección
violencia de género. Es importante saber si realiza algún tipo y seguimiento de resultados desde 2017, sin embargo, es
de actividad física, cuáles son sus hábitos de autocuidado, un apoyo diagnóstico, ya que el estándar de referencia (gold
automedicación o comportamientos en cuanto a higiene standard) sigue siendo la entrevista clínica. Tiene un valor
genital, higiene de sueño o respecto a su imagen corporal total entre 2-36 puntos y el corte para determinar disfunción
(3,8). sexual se ha determinado ≤26 puntos (sensibilidad 88 % y
especificidad 73 %) (12,13).
Sobre los antecedentes patológicos que tienen impacto en la
respuesta sexual se deben evaluar los endocrinológicos como Examen físico
el hipotiroidismo, diabetes mellitus, síndrome de Cushing;
vasculares como hipertensión arterial, aterosclerosis, Debe ser completo para determinar una adecuada inspección
dislipidemia, accidente cerebrovascular, insuficiencia venosa; de enfermedades de base. En cuanto al examen físico
neurológicos como lesión de médula espinal, neuropatía ginecológico se debe enfocar en las áreas en las que se
diabética, discopatía, esclerosis múltiple, epilepsia del lóbulo detectó en la anamnesis una posible alteración o patología
temporal; y enfermedades sistémicas como renal, pulmonar ginecológica primaria (8).
o hepática, neoplasias o infección por VIH (3).
Paraclínicos
En los antecedentes ginecológicos se debe indagar por el
número de gestaciones, tipo de partos, si presentó lesiones Se recomienda solicitar laboratorios para evaluar el adecuado
de piso pélvico, si ha requerido cirugías ginecológicas o el control de las enfermedades crónicas, hemoleucograma,
antecedente de cáncer ginecológico. Adicionalmente, se pruebas de función renal, perfil lipídico, TSH, glicemia o
debe establecer la regularidad de los ciclos menstruales uroanálisis para excluir causas orgánicas relevantes. En
o la presencia de hemorragia uterina anormal. Se debe cuanto a los niveles de testosterona con relación al trastorno
profundizar en historia de dolor pélvico crónico, infecciones de interés/excitación sexual está debatido (3); el rango de la
ginecológicas o enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). En medición directa de la testosterona total y libre en mujeres
pacientes menopáusicas se debe evaluar la presencia de es poco fiable y no se ha determinado la asociación entre
síndrome urogenital de la menopausia (3,8). las concentraciones de andrógenos endógenos y la función
sexual de las mujeres (14).
Existen además algunas causas psicológicas, algunos
factores predisponentes como la falta de información Diagnósticos diferenciales
o experiencia sexual, expectativas irreales, actitudes
personales y familiares negativas frente a la sexualidad, el Es importante descartar algún trastorno psiquiátrico que
parto, infidelidad o disfunción sexual de la pareja y factores pueda cursar con disfunción sexual como trastorno depresivo,
perpetuadores como estrés laboral, problemas económicos, trastorno afectivo bipolar, trastorno de ansiedad generalizado,
ansiedad de rendimiento o disforia de género (3). trastorno de estrés postraumático, trastorno obsesivo
compulsivo, esquizofrenia, parafilias, disforia o incongruencia
Así mismo, medicamentos como alfametildopa, diuréticos de género, y trastornos de la personalidad (3).
tiazídicos, clonidina, propranolol, digoxina, barbitúricos,
benzodiacepinas, haloperidol, imipramina, trazodona,
- 73 -
ginecología
y obstetricia
Criterios diagnósticos en la relación de pareja, la comunicación, las dinámicas y el
tipo de vínculo afectivo como uno de los principales factores
Según el DSM 5, los siguientes criterios se deben cumplir desencadenantes, cuando se ha descartado problemas de
durante un periodo mayor a 6 meses, estar presentes en tipo orgánico (5).
al menos el 75 % de los encuentros sexuales, provocar un
malestar clínicamente significativo en la mujer y que no se Trastorno del orgasmo
explique mejor por un trastorno mental no sexual o como
consecuencia de una alteración grave de la relación (ej.: Se debe experimentar al menos uno de los siguientes
violencia de género) u otros factores estresantes significativos, síntomas:
además no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/
medicación o a otra afección médica (15). • Retraso marcado, infrecuencia marcada o ausencia del
orgasmo.
Se debe especificar si:
• Reducción marcada de la intensidad de las sensaciones
• De por vida: El trastorno ha existido desde que el individuo orgásmicas (15).
alcanzó la madurez sexual.
Se considera primario si la mujer presenta un deseo y
• Adquirido: El trastorno empezó tras un período de excitación normales; puede presentarse por medicamentos,
actividad sexual relativamente normal. cambios de los comportamientos de una relación, condiciones
o factores psicológicos, condiciones neurológicas o cirugías
• Generalizado: No se limita a determinado tipos de pélvicas recientes que afectaran el nervio pudendo (3,8).
estimulación, situaciones o parejas.
Trastorno de dolor genito-pélvico/
• Situacional: Ocurre solamente con determinados tipos de penetración
estimulación, situaciones o parejas.
Dificultades persistentes o recurrentes con una o más de las
Trastorno del interés/excitación sexual siguientes:
Ausencia o reducción significativa del interés/excitación • Penetración vaginal durante las relaciones.
sexual femenina que se manifiesta por lo menos por una de
las siguientes: • Marcado dolor vulvovaginal o pélvico durante las
relaciones vaginales o los intentos de penetración.
• Interés ausente o reducido en la actividad sexual.
• Marcado dolor o ansiedad de sentir dolor vulvovaginal o
• Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos ausentes pélvico antes, durante o como resultado de la penetración
o reducidos. vaginal.
• Inicio reducido o ausente de la actividad sexual y • Tensión o contracción marcada de los músculos del piso
habitualmente no receptiva a los intentos de la pareja por pélvico durante el intento de penetración vaginal (15).
iniciarla (15).
Previamente se clasificaba como vaginismo, al hacer referencia
Es importante saber que a través de la vida puede haber al espasmo recurrente involuntario de la musculatura
fluctuación del deseo y la excitación en relación con factores del tercio externo de la vagina, y dispareunia como dolor
modificables como factores individuales de pareja, cambios urogenital persistente asociado a la relación sexual. Puede
en el patrón del sueño, estrés, cambios en la imagen corporal, haber de forma concomitante condiciones orgánicas como
embarazo y lactancia, sedentarismo, uso de alcohol u otras causas irritativas por pobre lubricación, vaginitis atrófica,
sustancias psicoactivas (3,8). Se debe destacar dificultades dermatosis vulvares u otras como endometriosis, prolapso
- 74 -
de órganos pélvicos, estenosis vaginal, hemorroides, no solo por atrofia vulvovaginal sino por síntomas como
malignidades ginecológicas, cicatrices o causas infecciosas, sequedad vaginal, ardor, irritación, disminución de la
además de factores psicológicos (3,8). Se debe indagar por lubricación, dolor con la penetración, síntomas urinarios de
antecedente de abuso sexual, creencias religiosas, sociales, urgencia, disuria, infecciones urinarias recurrentes (8).
o educacionales (5).
Tratamiento
Disfunción sexual relacionada con el
embarazo Uno de los objetivos del tratamiento es el control adecuado
de las enfermedades de base de la paciente, incluidas las
Los estudios han demostrado que el 91,3 % de las mujeres ginecológicas encontradas en la evaluación. Es importante
sufren problemas sexuales posparto (16). El principal factor de hacer énfasis en los estilos de vida saludables, la actividad
riesgo descrito para la disfunción sexual perinatal es haberla física y ejercicio, además el cese del consumo de alcohol y
presentado previo al embarazo (8). Algunos estudios sugieren el tabaquismo. En determinadas ocasiones es posible realizar
que la función sexual disminuye desde el tercer trimestre cambios de medicamentos (8).
hasta poco después del parto y luego se recupera hasta el
nivel previo; los problemas de la función sexual posparto son La piedra angular del tratamiento es la psicoterapia. Se
transitorios en la mayoría de las mujeres hasta un período de recomiendan terapias como la terapia cognitivo conductual
6 meses, además, la literatura reporta que la mayoría de las que está orientada en identificar y tratar creencias erróneas
mujeres no perciben estos cambios como un problema sexual de la paciente alrededor de la sexualidad. El mindfulness
grave (17). ha demostrado mejoría mediante técnicas de reducción del
estrés y la ansiedad. La terapia de pareja y el entrenamiento en
Disfunción sexual relacionada con la prácticas sexuales también hacen parte de este componente
menopausia (8). El tratamiento sexológico va encaminado a la disminución
de la ansiedad, mejorar la intimidad, técnicas que favorezcan
Se estima que aproximadamente el 50 % de mujeres en la la confianza, seguridad y atracción en pareja, y desarrollo de
menopausia presentan síndrome genitourinario, caracterizado nuevos escenarios sexuales (5). Tabla 1.
Trastorno del Trastorno Trastorno de dolor

interés/excitación del orgasmo genito-pélvico/penetración
sexual
Psicoterapia Psicoterapia Psicoterapia
Estimulación Estrógenos vaginales

Tibolona
directa del clítoris tópicos
Testosterona transdérmica Ospemifeno en
(No aprobado por FDA) posmenopausia
Flibanserina Prasterona intravaginal
Lubricantes
Tabla 1. Alternativas de manejo según disfunción sexual (2). FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos del Gobierno
de los Estados Unidos.
- 75 -
ginecología
y obstetricia
Estrógenos algunos cambios de virilización como el aumento del tamaño
del clítoris que pueden ser irreversibles. No está aprobada
Son buena elección farmacológica en mujeres por la FDA.
posmenopáusicas, especialmente vaginales, si está
relacionado con síndrome urogenital, o sistémicos a bajas La deshidroepiandrosterona (DHEA) sistémica no ha
dosis si está asociado a síntomas vasomotores. Se debe demostrado ser efectivo y no está recomendado, por lo cual
explicar a la mujer los riesgos de la terapia de reemplazo la Sociedad de Endocrinología y Sociedad de Menopausia de
hormonal. Algunas alternativas tópicas son: Norteamérica no aconsejan su uso para manejo de disfunción
sexual femenina (8,14).
• Crema vaginal: Estrógenos conjugados 0,625 mg/día,
aplicar un gramo 2 veces por semana. Otra opción es Flibanserina
estradiol 100 mcg/día, aplicar diariamente por 2 semanas
y luego continuar 2 veces por semana. Modulador del receptor postsináptico de serotonina 5HT1 y
5HT2. Ha sido utilizado en mujeres premenopáusicas con
• Inserto vaginal: estradiol 10 mcg, aplicar uno cada 2 trastorno del interés/excitación sin diagnóstico de depresión
semanas. No está disponible en Colombia. de forma concomitante. Aunque tiene baja calidad de la
evidencia y ha mostrado mínima mejoría, fue aprobado por el
• Anillo vaginal: Estradiol 7,5 mcg/día. Aplicar uno cada 90 FDA en el 2015 a dosis de 100 mg/día (8).
días (2,8).
Sildenafil
Ospemifeno
Inhibidor de la fosfodiesterasa 5. Se ha usado con base al
Medicamento modulador del receptor de estrógenos (SERM), mecanismo de acción en hombres con disfunción eréctil, al
puede ser alternativa a estrógenos vaginales para el manejo pensar que lleva a un aumento de flujo sanguíneo en la pelvis
de la dispareunia en el síndrome urogenital de la menopausia. y clítoris, sin embargo, no ha sido evaluado ni aprobado por
Está aprobado desde el 2013 por la Administración de la FDA para este uso. Se ha usado en mujeres que requieren
Alimentos y Medicamentos del Gobierno de los Estados manejo con IRSS con resultados contradictorios (8).
Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) específicamente en
esta condición. Dosis de 30- 60 mg/día (8). Bupropion
Tibolona Inhibidor de la recaptación de dopamina y norepinefrina. Se
ha demostrado mejoría en mujeres con disfunción sexual
19-nortestosterona, derivado de modulador del receptor de inducida por antidepresivos con mejoría en los puntajes de
estrógenos (SERM). Aunque está permitido en Europa, la FSFI a las 12 semanas de tratamiento con dosis de 150 mg
evidencia para trastorno del interés/excitación es limitada. cada 12 horas (8).
Viene en tabletas, gel, cremas o anillo vaginales, con mínima
absorción sistémica (8). Prasterona intravaginal (preparación
con DHEA)
Testosterona transdérmica
Fue aprobado por la FDA en 2016 para el tratamiento de la
Se ha utilizado para manejo a corto plazo en mujeres dispareunia moderada a grave en mujeres posmenopáusicas.
posmenopáusicas con trastorno de interés/excitación sexual,
por lo cual se utiliza por 3-6 meses ya que no hay estudios Dispositivos
concluyentes sobre su seguridad a largo plazo. En mujeres
premenopáusicas tiene evidencia insuficiente. Si se considera En el año 2000, la FDA aprobó el dispositivo de succión
este manejo se debe informar claramente a la paciente clitoriano provisto de baterías para manejo de trastorno del
sobre los posibles efectos adversos como hirsutismo, acné y orgasmo. Tiene evidencia limitada ya que hay pocos estudios
- 76 -
y con muestras pequeñas. Otros dispositivos como los ofrecer un enfoque multidisciplinario, posterior a corregir
vibradores no tienen evidencia clara por poca disponibilidad posibles causas orgánicas, donde se incluya psiquiatría,
de estudios (2,8). psicología y sexología clínica para una evaluación y manejo en
todas las dimensiones de la mujer, además de proporcionar
Autodilatación una adecuada educación, pautas de autocuidado y trabajar
algunas creencias erradas sobre salud sexual.
Se ha considerado para relajar los músculos del piso pélvico
en vaginismo o corregir la estenosis posterior a radiación, sin Biblografía
embargo, no hay en la literatura una técnica óptima sobre el
tiempo y duración (8). 1. Defining sexual health Sexual health document series.
Report of a technical consultation on sexual health. Geneva;
Lubricantes y humectantes 2006.
Pueden ayudar a reducir la dispareunia cuando hay sequedad 2. Clayton AH, Valladares Juarez EM. Female Sexual
vaginal. Se han usado comúnmente algunos a base de ácido Dysfunction. Med Clin North Am. 2019 Jul;103(4):681–98.
hialurónico o policarbofil para aplicación dos a tres veces por
semana. Se recomiendan a base de agua o silicona para no 3. Shafer LC. Trastornos sexuales y disfunción sexual. Second
interferir con los condones de látex (8). Edi. Massachusetts General Hospital. Tratado de Psiquiatría
Clínica + ExpertConsult. Elsevier Espa8#241;a, S.L.U.; 2020.
Láser fraccionado de dióxido de 402–411 p.
carbono vaginal
4. MASTERS, WH, & JOHNSON V (1960). The human female:
No ha sido aprobado por la FDA ya que la seguridad y anatomy of sexual response. Minn Med. 1960.
eficacia para la atrofia vulvovaginal no ha sido correctamente
estudiada, sin embargo, algunos estudios muestran datos 5. Santamaría FC. Manual de sexología y terapia sexual. 1°
potencialmente beneficiosos (8). edición. Madrid, España: Síntesis; 2010.
Educación 6. Mccabe MP, Sharlip ID, Lewis R, Atalla E, Balon R, Fisher

AD, et al. Incidence and Prevalence of Sexual Dysfunction in
Otro de los puntos a recalcar es la importancia de la educación Women and Men : A Consensus Statement from the Fourth
de las mujeres en cuanto al conocimiento de su anatomía, International Consultation on Sexual Medicine 2015. J Sex
sus genitales y piso pélvico. Es clave educar en las conductas Med. 2016;13(2):144–52.
adecuadas de higiene íntima, la eliminación de irritantes
vulvovaginales de rutina en autocuidado como jabones, 7. Parish SJ, Hahn SR, Goldstein SW, Giraldi A, Kingsberg
duchas vaginales, productos perfumados o protectores. SA, Larkin L, et al. The International Society for the Study of
Women’s Sexual Health Process of Care for the Identification
Se debe enfatizar sobre la importancia del manejo of Sexual Concerns and Problems in Women. Vol. 94, Mayo
multidisciplinario que debe incluir también a psicología, Clinic Proceedings. Elsevier Ltd; 2019. p. 842–56.
psiquiatría, sexología clínica y a los especialistas que manejen
las enfermedades crónicas de estas pacientes (8). 8. ACOG. Female Sexual Dysfunction. Obstet Gynecol. 2019
Jul;213(1):E1–18.
Conclusiones
9. Espitia De La Hoz FJ. Prevalencia y caracterización de
Las disfunciones sexuales femeninas son prevalentes, poco las disfunciones sexuales en mujeres, en 12 ciudades
estudiadas y conducen a la disminución de la calidad de colombianas, 2009-2016. Rev Colomb Obstet Ginecol.
vida, con lo que se afecta negativamente la salud física, 2018;69(1):9.
psicológica, social y emocional de las mujeres. Se debe
- 77 -
ginecología
y obstetricia
10. Echeverry MC, Arango A, Castro B, Raigosa G. Study
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Active Women 18 to 40 years of Age in Medellín, Colombia.
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14. Davis SR, Baber R, Panay N, Bitzer J, Perez SC, Islam

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- 78 -
Capítulo 10
Capítulo no
Prevención y tratamiento 1 quirúrgico de
prolapsos de órganos pélvicos
Heleodora Pandales Pérez

Ginecóloga, Universidad de Antioquia
Entrenada en piso pélvico y cirugía vaginal
Coordinadora de la unidad de piso pélvico, Clínica del Prado
Profesora de ginecología de piso pélvico, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia y CES.
Irma Ospina Galeano
Uróloga
- 79 -
ginecología
y obstetricia
Introducción levantar objetos pesados son intervenciones potenciales para
manejar el desarrollo o la progresión del POP, y merecen
El prolapso de órganos pélvicos (POP) se refiere a la más investigación. Sin embargo, se debe tener precaución al
herniación, descenso, procidencia o caída de los órganos recomendar estas intervenciones que alteran funciones en la
pélvicos tales como vejiga, recto, útero, o cúpula (en vida, sin datos sólidos que respalden su eficacia.
mujeres histerectomizadas) o intestino hacia o más allá de Una revisión sistemática de seis ensayos aleatorizados evaluó
las paredes vaginales. Es una condición común. Muchas los efectos de los estrógenos o medicamentos con efectos
mujeres con prolapso experimentan síntomas que afectan la estrogénicos (p. ej. moduladores selectivos de los receptores
función sexual, miccional o defecatoria y el ejercicio, lo cual de estrógeno), ya sea solos o junto con otros tratamientos,
afecta su calidad de vida (1). El tratamiento del POP requiere para la prevención del POP, y se concluyó que se necesitan
importantes recursos económicos; el costo anual de la más estudios sobre el papel de los agentes estrogénicos en
atención ambulatoria de los trastornos del suelo pélvico en los su prevención (8).
Estados Unidos entre 2005 y 2006 fue de casi 300 millones
de dólares (2), y la reparación quirúrgica del prolapso fue el El tratamiento está indicado para mujeres con síntomas de
procedimiento hospitalario más común realizado en mujeres prolapso o afecciones asociadas independientemente del
mayores de 70 años entre 1979 y 2006 (3). Es probable que el grado de prolapso (disfunción urinaria, intestinal o sexual).
impacto del prolapso en la atención de la salud crezca según La micción o defecación obstruidas o la hidronefrosis por
las estimaciones de una prevalencia cada vez en aumento de desviaciones ureterales crónicas (7).
la población de mujeres adultas mayores (4).
El tratamiento se individualiza de acuerdo con los síntomas
La distinción entre POP sintomático y asintomático es de cada paciente y su impacto en la calidad de vida. Los
clínicamente relevante, ya que el tratamiento generalmente estudios han demostrado que la satisfacción después de la
está indicado solo para mujeres con síntomas. Sin embargo, cirugía reconstructiva pélvica se correlaciona en gran medida
hay pocos datos de alta calidad sobre la prevalencia del POP con el logro de los objetivos quirúrgicos preoperatorios
sintomático (5). autodescritos, pero no con las medidas de resultado objetivas.
Los factores de riesgo establecidos para POP incluyen Las mujeres con prolapso sintomático pueden manejarse de
paridad, edad avanzada, obesidad, raza blanca, alteración manera expectante o tratarse con terapia conservadora o
del colágeno, aumento de la presión intraabdominal (tos o quirúrgica de acuerdo con el deseo de la paciente. No existen
estreñimiento crónico), entre otros (5). Los factores de riesgo datos de alta calidad que comparen estos dos enfoques.
para la recurrencia del prolapso después de la corrección
quirúrgica incluyen la avulsión del elevador del ano, el estadio La elección de la terapia depende de las preferencias del
avanzado del prolapso y los antecedentes familiares (6). paciente, así como de la capacidad para cumplir con la terapia
conservadora o tolerar la cirugía. Algunos datos sugieren que
Prevención la edad, el grado de POP, las puntuaciones de dolor pélvico
preoperatorio y la cirugía de prolapso anterior se asocian de
Las estrategias de prevención del prolapso no se han forma independiente con las opciones de tratamiento.
estudiado ampliamente. Aunque el parto vaginal se asocia
con un mayor riesgo de prolapso, no está claro que el parto El manejo expectante es una opción viable para las mujeres
por cesárea prevenga la aparición de prolapso. que pueden tolerar sus síntomas y prefieren evitar el
tratamiento. En este caso particularmente, en etapa III o IV,
La prevención de la progresión del prolapso no ha sido bien deben ser evaluadas regularmente para evaluar el desarrollo
estudiada. Algunos datos sugieren que las mujeres con de los síntomas urinarios o defecatorios.
prolapso que usan un pesario vaginal presentan una etapa
más baja de prolapso en los exámenes posteriores (7). Las El tratamiento conservador es la opción de primera línea para
intervenciones como la pérdida de peso, el tratamiento todas las mujeres con POP, ya que el tratamiento quirúrgico
del estreñimiento crónico y evitar trabajos que requieran conlleva el riesgo de complicaciones y recurrencia (9). Sin
- 80 -
Prevención y tratamiento no quirúrgico de prolapsos de órganos pélvicos
embargo, el prolapso suele ser un problema crónico y, en Los efectos secundarios comunes del uso del pesario incluyen
última instancia, muchas mujeres prefieren la cirugía a la flujo vaginal, olor, sangrado y erosiones. Las opciones de
terapia conservadora, ya que una cirugía exitosa no requiere tratamiento pueden incluir estrógeno vaginal en dosis bajas,
un mantenimiento continuo. gel vaginal cicatrizante, hidratante y/o extracción del pesario
a corto plazo. Las pacientes con atrofia vaginal generalmente
El pilar del tratamiento no quirúrgico para el POP es el se benefician del tratamiento con dosis bajas de estrógeno
pesario vaginal. Los pesarios son dispositivos de silicona vaginal. Las pacientes con sangrado vaginal deben ser
en una variedad de formas y tamaños, que sostienen los evaluadas por otras posibles causas, incluida la patología
órganos pélvicos. Aproximadamente la mitad de las mujeres endometrial.
que utilizan un pesario continúan haciéndolo en el plazo
intermedio de uno a dos años. Los pesarios deben retirarse Los factores de riesgo para el abandono del pesario son
y limpiarse periódicamente. Se utilizan de forma temporal o el prolapso vaginal posterior severo, el desarrollo de
definitiva en mujeres con prolapso. incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) oculta y el deseo de
cirugía. La gravedad del prolapso y el deseo de actividad
El tamaño del introito vaginal, la longitud vaginal y la etapa sexual no son factores de riesgo para suspender el uso del
del prolapso se utilizan para guiar la selección del tipo y pesario. En ausencia de efectos secundarios molestos, el uso
tamaño del pesario. Sin embargo, la colocación del pesario del pesario puede continuarse indefinidamente. Es posible
es principalmente un proceso de prueba y error. En el proceso que se necesite un cambio en el tipo o tamaño del pesario a
de medición se debe realizar un examen físico inicialmente medida que la paciente envejece. Las complicaciones mayores
con la vejiga vacía en la posición de litotomía dorsal para son raras, aunque pueden ocurrir fístulas vesicovaginales y
evaluar la atrofia vulvovaginal, el tamaño del introito vaginal, rectovaginales con un pesario descuidado.
el estadio del prolapso según el sistema de cuantificación
del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q), la longitud vaginal Por otro lado, el entrenamiento de los músculos del piso pélvico
y la fuerza muscular del piso pélvico. A la mayoría de las (PFMT, por sus siglas en inglés) parece dar como resultado
pacientes se les puede instalar con éxito un anillo o un mejoras en la etapa del POP y los síntomas asociados
pesario de Gellhorn. Para pacientes con un introito de 3 a 4 con el POP. Los ensayos aleatorizados han demostrado
dedos de ancho o prolapso en etapa IV, es más probable que el beneficio del PFMT, en particular con capacitación y/o
un pesario Gellhorn sea el adecuado. Como parte de la visita supervisiones individualizadas (10,11). Para las mujeres con
inicial de ajuste del pesario, se realiza el volumen residual POP sintomático en etapa 2, recomendamos una prueba de
de orina posmiccional y un análisis de orina para descartar PFMT, ya que parece mejorar los síntomas y no se asocia con
retención urinaria e infección, respectivamente. daños. Dado que el PFMT reduce el prolapso en un promedio
de 1 a 2 cm, es menos probable que el prolapso más allá del
Para insertar un pesario se usa la mano no dominante para himen y sus síntomas asociados mejoren con el PFMT. Este
separar los labios, abrir suavemente el introito y deprimir el es un programa detallado de ejercicios diseñado para mejorar
cuerpo perineal. La mano dominante luego inserta el pesario la fuerza y la función del suelo pélvico (12). Mujeres con
en la vagina. Se confirma la ubicación del pesario y se pide a prolapso (etapas 1 a 3) asignadas al azar a entrenamiento
la paciente que realice maniobras de Valsalva para evaluar la muscular del suelo pélvico supervisado (PFMT) en un estudio
posible expulsión del pesario. En caso de éxito se programa que compara PFMT supervisado versus estilo de vida y
una visita de seguimiento una o dos semanas después de la asesoramiento; a los dos años, tenían menos probabilidades
colocación del pesario para confirmar el ajuste, evaluar los de desarrollar síntomas y menos probabilidades de haber
posibles efectos secundarios e instruir a la paciente sobre la buscado tratamiento para POP. Múltiples estudios utilizados
inserción/retirada del pesario, según sea necesario. Muchos en revisiones sistemáticas han subrayado los beneficios de
médicos enseñan la inserción y extracción en una visita PFMT en el tratamiento de los síntomas de POP, por lo cual
separada de la colocación inicial porque la elección del primer debería ser la primera línea (14). La evidencia para apoyar
pesario puede no resolver adecuadamente los síntomas y el el PFMT como complemento de la cirugía POP, a pesar de
dispositivo o el tamaño pueden cambiar. ser una práctica rutinaria para muchos cirujanos, se están
realizando en fase clínica, como programa detallado de
- 81 -
ginecología
y obstetricia
ejercicios diseñado para mejorar la fuerza y la función del 6. Friedman T, Eslick GD, Dietz HP. Risk factors for prolapse
suelo pélvico (15). recurrence: systematic review and meta-analysis. Int
Urogynecol J 2018; 29:13.
Actualmente, no existen datos que respalden el estrógeno
sistémico o tópico como terapia de tratamiento primario del 7. Handa VL, Jones M. Do pessaries prevent the progression
POP. Una revisión sistemática que evaluó el uso de estrógenos of pelvic organ prolapse? Int Urogynecol J Pelvic Floor
locales para el tratamiento de los trastornos del piso pélvico Dysfunct 2002; 13:349.
identificó solo tres ensayos que evaluaron el impacto de
los estrógenos locales en el prolapso, pero los resultados 8. Ismail SI, Bain C, Hagen S. Oestrogens for treatment or
evaluados se centraron en los síntomas de la atrofia vaginal prevention of pelvic organ prolapse in postmenopausal
en lugar del prolapso en sí (11). women. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007063.
Las candidatas quirúrgicas incluyen mujeres con prolapso 9. Culligan PJ. Nonsurgical management of pelvic organ
sintomático que han fracasado o han rechazado el tratamiento prolapse. Obstet Gynecol 2012; 119:852.
conservador de su prolapso. Existen numerosas cirugías para
el prolapso que incluyen abordajes vaginales y abdominales 10. Hagen S, Stark D. Conservative prevention and
con y sin materiales de injerto descrita en la literatura. management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane
Database Syst Rev 2011; :CD003882.
Conclusiones
11. Braekken IH, Majida M, Engh ME, Bø K. Can pelvic floor
El prolapso de órganos pélvicos es una enfermedad benigna muscle training reverse pelvic organ prolapse and reduce
que ha venido en aumento y altera la calidad de vida de las prolapse symptoms? An assessor-blinded, randomized,
mujeres, su enfoque de manejo inicial incluye cambio de controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:170.e1.
hábitos y factores de riesgo modificables, uso de pesarios y
el entrenamiento de músculos de piso pélvico. 12. Weber MA, Kleijn MH, Langendam M, et al. Local
Oestrogen for Pelvic Floor Disorders: A Systematic Review.
Bibliografía PLoS One 2015; 10:e0136265.
1. Iglesia CB, Smithling KR. Pelvic Organ Prolapse. Am Fam 13. Hagen S, Glazener C, McClurg D, et al. Pelvic floor muscle
Physician 2017; 96:179. training for secondary prevention of pelvic organ prolapse
(PREVPROL): a multicentre randomized controlled trial. Lancet
2. Sung VW, Washington B, Raker CA. Costs of ambulatory 2017; 389: 393–402.
care related to female pelvic floor disorders in the United
States. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:483.e1. 14. Hagen S and Stark D. Conservative prevention and man-
magement of pelvic organ prolapse in women. Cochrane
3. Oliphant SS, Jones KA, Wang L, et al. Trends over time database Syst Rev 2011; CD003882.
with commonly performed obstetric and gynecologic inpatient
procedures. Obstet Gynecol 2010; 116:926. 15. Ritu Basnet Impact of pelvic floor muscle training in pelvic
organ prolapse. 2021 Jun;32(6):1351-1360. doi: 10.1007/
4. Luber KM, Boero S, Choe JY. The demographics of pelvic s00192-020-04613-w. Epub 2021.
floor disorders: current observations and future projections.
Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1496.
5. Vergeldt TF, Weemhoff M, IntHout J, Kluivers KB. Risk factors

for pelvic organ prolapse and its recurrence: a systematic
review. Int Urogynecol J 2015; 26:1559.
- 82 -
Capítulo 11
Capítulo
Violencia sexual: 1 médicos,
aspectos
éticos y legales.
Viviana López Castro

Médica y Cirujana, Universidad Libre de Colombia
Especialista en Valoración del daño Corporal, Universidad CES
Docente de Cátedra en Violencia Sexual, Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia.
Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 83 -
ginecología
y obstetricia
Introducción hashtag en las redes sociales #MeToo en octubre de 2017
y el movimiento colombiano No es hora de callar, se observó
Con la adopción del Protocolo de Atención en Salud para el aumento de los casos de denuncias de presunto delito
Víctimas de Violencia Sexual y su actualización en diciembre sexual. Además, los centros de atención en Salud públicos
de 2021, el Modelo de Atención Integral en Salud para y privados observan cada día el aumento en los casos de
Víctimas de Violencia Sexual, el movimiento viral como violencia sexual. Figura 1.
Figura 1. Lesiones no fatales según contexto y sexo. Tomado del Boletín Estadístico mensual, Instituto Nacional de Medicina
Legal y Ciencias Forenses (INMLCF).
- 84 -
Violencia sexual aspectos médicos, éticos y legales.
Problemas observados
Dentro de la atención médica de casos de violencia sexual
se observan algunos hallazgos descritos a continuación, con
ejemplos de casos:
Caso 1
Niño de 12 años, acudió al servicio de salud por la aparición de
secreción amarillenta por meato urinario, refiere que estaba
durmiendo con un primo de 15 años, lo había tocado en el
abdomen, y al quedarse dormido no sabe qué pasó; no se
registró examen físico en la historia clínica recibida, y se hizo
diagnóstico de abuso sexual, sin el examen del área genital.
Figura 2. Himen no elástico. Imagen reproducida con
Hallazgo: No se realizó examen físico del área genital de
consentimiento.
acuerdo con la normatividad vigente. Se hizo cultivo de Thayer
Martin y se obtuvo crecimiento de Neisseria Gonorrhoeae.
Posteriormente el adolescente refirió penetración anal a su
Caso 4
primo, con su pene.
Médico de servicio en institución prestadora de servicios
de salud (IPS) atiende a una niña de 3 años quien refiere
Caso 2 tocamientos en área genital por parte del padre; la descripción
en la historia clínica informa: “Presencia de un desgarro a las
Adolescente de 13 años quien acude al servicio médico por
11 de las manecillas del reloj”. Al examen posterior se observa
haber tenido relaciones sexuales con un adolescente de 17
que no hay presencia de desgarros, habiendo transcurrido 1
años, en la historia clínica recibida se describe que: “No se
día entre la evaluación del médico y la evaluación posterior,
realiza exploración mamaria ni genital para no revictimizar a la
Figura 3.
paciente; se consigna diagnóstico: consejo y asesoramiento
sobre anticoncepción, impresión diagnóstica abuso sexual.
Hallazgo: no se realizó examen genital, de acuerdo a la
normatividad vigente.
Caso 3
Médico en servicio social obligatorio (SSO) refiere que una
niña de 7 años quien manifestó tocamientos en el área genital,
al examen físico presenta himen elástico erróneamente.
Hallazgo: Hay errores en la descripción de los hallazgos del
examen físico de acuerdo a las Guías de atención y a la
normatividad vigente.
Figura 3. Himen sin desgarros. Imagen reproducida con

consentimiento.
- 85 -
ginecología
y obstetricia
Problemas adicionales hallados al hace atención diferencial, las mujeres son atendidas por
examinar los pacientes en el servicio médicas mujeres.
médico legal.
• Se recomienda consultar al servicio médico legal a través
• No hay continuidad en el abordaje de casos de violencia del teléfono: 4548230 ext. 2181 en Medellín Colombia.
sexual, y no se realizan exámenes posteriores por parte del
médico tratante. Sugerencia
• La mayoría de los médicos olvidan la descripción del Recordar los principios de ética biomédica de Tom L.
himen; la forma, integridad, elasticidad, ubicación de los Beauchamp y James F. Childress.
desgarros, y estructura anatómica del himen.
Conclusiones
• El himen normal tiene un orificio central; la descripción
de himen “roto” como definición de un médico en una • Al momento de evaluar algunos casos en el servicio
audiencia de juicio oral, no genera claridad acerca de los médico legal se observaron diversos errores, así como al
hallazgos encontrados. evaluar las copias de las historias clínicas aportadas por
los pacientes.
• Hay errores en el diligenciamiento de los formatos de
cadena de custodia. Se recomienda revisar el Manual del • Es frecuente el error en la descripción de hallazgos del
sistema de cadena de custodia de la Fiscalía General de la área genital, y la interpretación de dichos hallazgos.
Nación (Colombia): https://www.fiscalia.gov.co/colombia/
wp-content/uploads/MANUAL-DEL-SISTEMA-DE- • En la evaluación médica de pacientes no se siguen las
CADENA-DE-CUSTODIA.pdf, página 35 Numeral 8.9. Guías de atención de Víctimas de Violencia sexual.
• Hay subregistro de los casos de asalto sexual. • Sigue habiendo confusión en la atención médica vs.
médico legal.
• Casos de denuncias de violencia sexual por parte de
médicos tratantes al momento de evaluaciones del área • Hay desconocimiento de los protocolos de atención.
genital, con posterior denuncia contra el tratante.
Bibliografía
Recomendación
1 . ht t p s : / / w w w. m i n s a l u d . g ov. c o / s i t e s / r i d / L i s t s /
En casos de Interrupción Voluntaria de Embarazo donde se BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Resolucion-0459-de-2012.
cumpla la causal de denuncia de violencia sexual, se requiere
el envío de muestra de referencia de mancha de sangre de 2. https://www.fiscalia.gov.co/colombia/wp-content/
la madre para ADN y mancha de sangre del producto de la uploads/MANUAL-DEL-SISTEMA-DE-CADENA-DE-
interrupción para ADN. CUSTODIA.pdf, página 35 Numeral 8.9.
¿Qué se está haciendo?

• Se presta atención de víctimas en Centro de atención en
violencia, Casa de la mujer en la sede de Medicina Legal.
• El centro de atención en Violencia de abuso sexual

(Caivas) recibe denuncias en la ciudad de Medellín.
• En los casos que acuden al servicio médico legal se
- 86 -
Capítulo 12
TraumaCapítulo 1
obstétrico perineal
Atala María Ardila Chevel

Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 87 -
ginecología
y obstetricia
Introducción Si se traza una línea transversal entre las tuberosidades
isquiáticas se puede dividir en dos triángulos: el triángulo
Después de un parto vaginal es común que se presenten urogenital y el triángulo anal.
lesiones del piso pélvico en donde se puede ver afectado el
cuello uterino, la vagina, la vulva y el periné. La mayoría de Dentro del cuerpo perineal están entrelazadas las fibras
estos traumatismos no van a producir resultados adversos de los músculos bulbocavernoso, transverso superficial del
graves; pero cuando hay compromiso del complejo del periné y del esfínter anal externo (2).
esfínter anal, a pesar de ser menos frecuente, se asocia más
comúnmente a prolapso de órganos pélvicos, incontinencia Clasificación
urinaria e incontinencia fecal (1).
En 1999 se creó la clasificación de Sultan para la
Anatomía estandarización y mejor comprensión de las lesiones, la
cual ha sido adaptada por el Colegio Real de Ginecólogos
Los genitales externos están compuestos por el monte de y Obstetras (RCOG) y la Organización Mundial de la Salud
Venus, los labios mayores, labios menores, clítoris, vagina, (OMS) (3).
vestíbulo y periné.
El trauma obstétrico perineal puede ocurrir de forma
El cuerpo perineal es el sitio donde más ocurren los desgarros espontánea con el parto vaginal o de forma secundaria como
obstétricos, es una masa densa de tejido conectivo que tiene extensión de la episiotomía; la gran mayoría corresponden a
forma de rombo, que delimita en la parte anterior con la desgarros grado 1 y 2 (Tabla 1 y Figura 1). El traumatismo
sínfisis del pubis, posterior con el coxis y en sentido lateral con grave corresponde a los grados 3 y 4, en donde se ve
las tuberosidades isquiáticas, los ligamentos sacrotuberosos comprometido el esfínter anal interno o externo y en el
y las ramas isquiopúbicas; en profundidad el límite es el caso más grave la mucosa rectal, denominadas lesiones
diafragma pélvico, y superficial la piel. obstétricas del esfínter anal (OASIS, por sus siglas en inglés)
(Figura 2) (4).
Clasificación de las laceraciones obstétricas

Grado de la lesión Área comprometida
1er grado Lesión de la piel perineal
2do grado Lesión de los músculos del periné sin afectar el esfínter anal
3er grado Lesión del 3a Lesión EAE <50 %

esfínter anal
3b Lesión EAE >50 %
3c Lesión EAE y EAI
4to grado Lesión del esfínter anal y la mucosa rectal
Tabla 1. Clasificación de las laceraciones obstétricas. EAE: Esfínter anal externo; EAI: Esfínter anal interno. Fuente:
Construcción propia según referencias del RCOG.
- 88 -
Trauma obstétrico perineal
Figura 1. Anatomía del desgarro perineal grado 1 y 2. Adaptada por Laura Beltrán.
Figura 2. Anatomía del desgarro perineal grado 3 y 4. Adaptada por Laura Beltrán.
Epidemiología y factores de riesgo estudios observacionales y demostró que el riesgo general

es de 6,3 %, en el primer parto es de 5,7 % y el riesgo de
Las lesiones obstétricas se presentan hasta en un 80 % que se presente en una mujer con parto previo sin OASIS es
de todos los partos, sin embargo, la gran mayoría son del 1,5 % (5).
laceraciones superficiales que no comprometen el periné y
no van a requerir intervenciones adicionales a menos que la Se conocen muchos factores de riesgo para desarrollar un
lesión sea hemorrágica o distorsione la anatomía; pero hasta trauma perineal obstétrico, en los cuales se incluyen los
un 11 % van a comprometer el esfínter anal (1). maternos, los del parto y los fetales.
Un metaanálisis evaluó el riesgo general de OASIS en 8 Entre los maternos conocidos se encuentran: la primiparidad
- 89 -
ginecología
y obstetricia
por la poca elasticidad de los tejidos perineales, diabetes • Sutura de músculos perineales
y edad de la mujer; de los factores asociados al trabajo de
parto los que más se han asociado con parto instrumentado Se deben identificar los músculos perineales a ambos
como extracción al vacío o fórceps, episiotomía, distocia de lados y suturar de manera continua con ácido poliglicólico
hombros y la duración del segundo estadio del trabajo de 2-0, se sugiere que sea continua la sutura y no en puntos
parto >1 hora; y los relacionados con el recién nacido son separados porque se ha demostrado que esta última se
el peso mayor a 4.000 gramos, presentación podálica y relaciona con dispareunia. Además, hay que reconocer el
sufrimiento fetal agudo (4). músculo bulbocavernoso y afrontar con un punto separado
con ácido poliglicólico 2-0. Es importante examinar si hay
Tratamiento lesión del músculo elevador del ano; un signo de lesión es
que haya solución de continuidad de sus fibras y presencia
Corrección quirúrgica de los desgarros perineales de grasa entre ellas, de ser visto el daño se deben buscar los
Independientemente del grado de desgarro, una vez cabos sueltos y con ayuda de una pinza de Allis agarrarlos
diagnosticados, la reparación quirúrgica es el pilar del para una mejor exposición y afrontamiento también con
tratamiento; existen estudios observacionales de poco puntos separados de la misma sutura.
peso estadístico, en los que no se encontró diferencias con
respecto a los resultados clínicos entre los grupos cuando • Sutura de la piel
se suturaban los desgarros grado 1 o 2 a las 8 semanas
posparto. Sin embargo, la recomendación es corregirlos Se recomienda afrontar la piel sin tensión para evitar la
si el desgarro grado 1 o 2 distorsiona la anatomía o está incidencia de dolor perineal, se puede realizar con sutura
sangrando, y los desgarros grado 3 y 4 indiscutiblemente continua (subcutánea o intradérmica) o puntos separados,
requieren intervención inmediata (1). puede ser con ácido poliglicólico 2-0 o catgut cromado 2-0.
Como todas las mujeres que se someten a un parto vaginal • Sutura de esfínter anal externo (EAE)
tienen riesgo de OASIS, el examen clínico a todas debe incluir
un tacto rectal para evaluar la gravedad del daño (3). Para la corrección del EAE se pueden utilizar dos técnicas
quirúrgicas:
Antes de evaluar y corregir el trauma genital se le debe
explicar a la paciente el plan a seguir, ofrecer analgesia, 1. Reparación de extremo a extremo (end to end).
ubicar en posición de litotomía, tener una buena visión del
campo quirúrgico e iluminación. 2. Reparación de superposición de los extremos (overlap).
Hay que considerar que quien debe corregir el desgarro Es importante tener en cuenta que cuando el EAE es
perineal debe ser un profesional capacitado, y si la persona a seccionado, los extremos de cada lado tienden a retraerse,
cargo no se siente segura debe remitir a la paciente. por lo que se deben identificar cuidadosamente las
bandas de musculatura de morfología circular; una vez
• Sutura de la mucosa vaginal encontradas deben ser sujetadas con pinza de Allis, y de
no ser posible su hallazgo, se debe disecar el tejido con
Es importante identificar inicialmente el ángulo del desgarro, tijeras de Metzenbaum hasta conseguir dichos extremos.
hacer el punto de anclaje de la sutura ácido poliglicólico Ya identificados los extremos se deben afrontar con una
2-0, 1 cm por encima de dicho ángulo, y realizar la sutura sutura de monofilamento 3-0 o ácido poliglicólico 2-0.
continua en donde se englobe la mucosa vaginal y la fascia Se recomienda la técnica de extremo a extremo para los
recto-vaginal desde el ángulo, hasta el anillo himeneal. En desgarros grado 3a y 3b, y la técnica de superposición
caso de sangrado abundante, se pueden realizar puntos para desgarros grado 3c y 4, puesto que esta última
cruzados para hemostasia (7). requiere mayor disección y movilización de los extremos
seccionados (Figura 4) (4).
- 90 -
se encuentra entre el EAE y la mucosa rectal; es relevante

tener en cuenta para su identificación, que su apariencia es
delgada y de color rosa pálido. Una vez identificado el EAI
se recomienda afrontarlo con puntos separados con sutura
de monofilamento 3-0 o ácido poliglicólico 2-0.
• Sutura de la mucosa rectal
La sutura debe realizarse con ácido poliglicólico 3-0

o monofilamento 3-0, idealmente de forma continua y
submucosa, sin penetrar toda la mucosa rectal, para evitar
formaciones de fístulas recto-vaginales.
Antibióticos
Una recomendación de Cochrane que estudió el uso de
terapia antibiótica profiláctica vs. placebo al momento
Figura 3. Métodos para reparar el esfínter anal externo:
de la corrección del desgarro grado 3 o 4, encontró que
A la izquierda reparación de superposición, a la derecha
las pacientes que recibieron una sola dosis de antibiótico
reparación de extremo a extremo. Tomado de (8).
tenían 8,2 % de probabilidad de presentar complicaciones
de la herida perineal vs. 24,1 % de las que solo recibieron
• Sutura del esfínter anal interno (EAI) placebo. Por lo cual se recomienda la administración de
antibiótico profiláctico como se ilustra en la Tabla 2, ya sea
Es importante identificar si hay compromiso del EAI porque
una cefalosporina de segunda generación, clindamicina o
es el responsable de la continencia rectal en reposo. El EAI
penicilina (4).
Esquema sugerido de antibióticos: desgarros 3 o 4
Desgarro grado 3 Elección Cefuroxime 500 mg IV DU
Alergia a penicilina Gentamicina 240 mg IV DU + Metronidazol

500 mg IV DU.
Desgarro grado 4 Elección Cefuroxime 250 mg IV cada 12 h + Metronidazol

500 mg cada 8 horas por 7–10 días
Alergia a penicilina Gentamicina 240 mg IV al día + Metronidazol

500 mg cada 8 horas por 7–10 días
Tabla 2. Esquemas de antibióticos sugeridos para profilaxis en desgarros perineales grado 3 o 4. DU: dosis única; IV:
intravenoso. Construcción propia según referencias del protocolo de Medicina Fetal Barcelona.
- 91 -
ginecología
y obstetricia
Cuidados después de la corrección de Durante las primeras 6 a 8 semanas de la corrección de
OASIS OASIS, aproximadamente el 25 % de las mujeres presentan
dehiscencia de la herida y 20 % infección. Si se presentan
• Uso de laxante: Se recomienda la administración de estas complicaciones va a haber mayor probabilidad de sufrir
laxante oral, tipo lactulosa, por 3 a 10 días, puesto que se dolor perineal agudo o crónico, con lo que resultan mayores
asocia con menor dolor perineal, evacuación intestinal más tasas de retención urinaria, fecal, disfunciones sexuales o
temprana y disminución de la estancia hospitalaria (1,3,4). dispareunia.
• Analgésicos: Se recomienda la administración de Adicionalmente, tienen una mayor probabilidad de presentar

antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tipo diclofenaco fístulas perineal-rectal o recto-vaginal a partir de lesiones no
asociado a acetaminofén durante las primeras 48 horas identificadas, no reparadas o mal cicatrizadas (1,4).
de la corrección, como primera opción de tratamiento. Se
deben evitar los opioides por el riesgo de estreñimiento, y Embarazo posterior a una corrección
de ser necesario se deben combinar con administración de OASIS
laxantes.
Todas las mujeres que han sufrido OASIS deben ser
• Seguimiento al alta: Se deben citar a las 6-12 semanas asesoradas sobre el tipo de parto en el actual embarazo.
posparto para valoración de síntomas anorrectales y
uroginecológicos, realizar examen físico para evaluar La recomendación es que las pacientes que se encuentran
tono y capacidad contráctil del esfínter anal. Además, es asintomáticas y sin ninguna evidencia de compromiso del
importante iniciar terapia de piso pélvico guiada por un esfínter anal pueden tener un parto vaginal.
equipo experto en el tema.
Se podría considerar una cesárea electiva, si presentó o aún
Si la paciente se encuentra asintomática, no requiere más presenta uno de los siguientes:
seguimiento ambulatorio, se debe explicar que en caso de
reaparición de los síntomas acuda a un nuevo control. • Incontinencia fecal.
En caso de persistencia de los síntomas 3 meses posteriores • Requerimiento de nueva corrección del desgarro.
al parto se incentivará a continuar con la terapia de piso
pélvico, un nuevo examen físico y se citará a los 6 meses • Trauma psicológico grave.
posparto.
• En mujeres asintomáticas con lesión ecográfica extensa
Si 6 meses posteriores al parto la paciente continua del esfínter anal o alteración de la manometría, sobre todo
con síntomas de incontinencia anal se debe remitir a un si presentaron incontinencia fecal transitoria tras el parto
especialista en uro-ginecología o de piso pélvico y se vaginal.
completará el estudio con ecografía endoanal, manometría
anorrectal o estudio electrofisiológico para descartar lesión Es importante dejarle claro a las pacientes que una cesárea
neurológica. electiva representa mayor morbilidad (lesión de órganos
adyacentes, hemorragia posparto >1.000 ml, infección de
A los 12 meses posparto se citará a la paciente por sitio operatorio, trombosis) en comparación con el riesgo de
telemedicina para evaluación de los síntomas y cierre sufrir un nuevo desgarro grado 3 o 4, que es de 5-7 % (3).
definitivo de la historia (7).
Se debe ser consciente que, una vez realizada una
Secuelas a corto y largo plazo cesárea electiva por esta indicación, se convertirá en una
recomendación recurrente, y, en consecuencia, agravaría la
La OASIS tiene un impacto significativo en la calidad de vida de la morbilidad de los embarazos posteriores (1).
mujer a corto y largo plazo, porque se asocia con dolor perineal.
- 92 -
¿Cómo prevenir un OASIS? • La gran mayoría de las mujeres después de OASIS son
candidatas para tener un parto vaginal posterior.
• Masaje perineal: Antes del parto o durante la segunda
etapa del trabajo de parto se ha utilizado para disminuir Bibliografía
la resistencia muscular perineal y reducir la probabilidad
de desgarros durante el parto; un estudio de 4 ensayos 1. American College of Obstetricians and Gynecologists.
controlados que evaluó el masaje perineal prenatal vs. sin Prevention and Management of Obstetric Lacerations at
masaje encontró que las mujeres que se realizaron masaje Vaginal Delivery [Internet]. 2018. Available from: https://
perineal tenían menor riesgo de presentar desgarros www.acog.org/en/clinical/clinical-guidance/practice-
perineales que requirieran sutura (riesgo relativo [RR]= bulletin/articles/2018/09/prevention-and-management-of-
0,91; intervalo de confianza [IC] = 0,86-0,96) y disminución obstetric-lacerations-at-vaginal-delivery
de episiotomía en nulíparas (RR = 0,84; IC = 0,74-0,95)
(1). 2. Abdul H. Sultan RT and DEF. Perineal and Anal Sphincter
Trauma. Perineal and Anal Sphincter Trauma. Springer
• Compresas calientes: Un metaanálisis de dos ensayos London; 2007.
controlados aleatorizados encontró que ponerles compresas
tibias en el periné durante la segunda etapa del trabajo de 3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The
parto disminuyó el riesgo de presentar desgarro grado 3 y Management of Third-and Fourth-Degree Perineal Tears
4 en comparación con las mujeres a las que no se les hizo Green-top Guideline No. 29. 2015.
ninguna intervención (RR = 0,48; IC = 0,28-0,84) (1).
4. Pierce M, Ns H, Walter J-E, Chou Q, On L, Diamond P,
• Protección del periné: Estudios recientes encontraron que et al. Obstetrical Anal Sphincter Injuries (OASIS): Prevention,
se reduce las tasas de OASIS cuando se realiza técnicas Recognition, and Repair. J Obs Gynaecol Can. 2015;37(12).
de protección del periné, en las cuales se incluye: 1) Con
la mano izquierda se conduce la expulsión de la cabeza y 5. D’Souza JC, Monga A, Tincello DG, Sultan AH, Thakar R,
controla la velocidad de salida. 2) La mano derecha protege Hillard TC, et al. Maternal outcomes in subsequent delivery
el periné. 3) La madre no debe pujar cuando la cabeza está after previous obstetric anal sphincter injury (OASI): a multi-
saliendo (3). centre retrospective cohort study. Int Urogynecol J. 2020 Mar
1;31(3):627–33.
Conclusiones
6. Education MF for M. Vaginal tears in childbirth [Internet].
• Una adecuada vigilancia, estrategias de prevención, [cited 2022 Mar 2]. Available from: https://www.mayoclinic.
protección perineal e identificación de factores de riesgo org/healthy-lifestyle/labor-and-delivery/multimedia/
pueden disminuir el riesgo de presentar un desgarro vaginal-tears/sls-20077129?s=5
perineal obstétrico.
7. Maria S, Cuervo V. “EPISIOTOMÍA, EPISIORRAFIA,
• El examen físico perineal y perianal luego del nacimiento DESGARROS PERINEALES Y SU REPARACIÓN.” 2018.
del bebé es fundamental para el diagnóstico y el adecuado
tratamiento de OASIS. 8. Spinelli A, Laurenti V, Carrano FM, Gonzalez-Díaz E,
Borycka-Kiciak K. Diagnosis and treatment of obstetric anal
• La corrección de OASIS la debe realizar un médico sphincter injuries: New evidence and perspectives. J Clin
capacitado, y si el médico a cargo no se siente seguro debe Med. 2021 Aug 1;10(15).
remitir a la paciente.
• Todas las mujeres que presentaron OASIS deben

continuar un seguimiento estricto, acompañamiento y
rehabilitación del piso pélvico.
- 93 -
ginecología
y obstetricia
Capítulo 13
Capítulo
Crisis hipertensiva 1 embarazo
en el
Sandra María Vélez Cuervo

Ginecóloga y Obstetra, entrenamiento avanzado en medicina materno fetal
Magíster internacional en bioética
Jefe departamento de Ginecología y Obstetricia Universidad de Antioquia
Directora Grupo Nacer Salud Sexual y Reproductiva
Ginecobstetra Hospital Universitario San Vicente Fundación.
Irma Ospina Galeano
Uróloga
- 94 -
Crisis hipertensiva en el embarazo
Introducción renal aguda, hemorragia cerebral, coagulación intravascular

diseminada y choque, entre otros (4).
El trastorno hipertensivo afecta de 6 al 10 % de las gestantes,
y es una de las principales causas de aumento de la La preeclampsia (PE) continúa siendo la enfermedad de las
morbimortalidad materno perinatal (1). teorías donde se han valorado diversos factores vasculares,
endoteliales, inmunológicos y genético-hereditarios para
Los trastornos hipertensivos del embarazo son causa explicar la fisiopatología de la enfermedad hipertensiva
importante de muertes maternas en muchos países, están gravídica, y la solución definitiva de este problema parece
presentes en alrededor del 10 % de los embarazos (2,3) y son distante (3,5).
causa contribuyente para numerosas complicaciones graves
durante el embarazo, entre ellas, el desprendimiento de la El Colegio americano de ginecólogos y obstetras recientemente
placenta normalmente insertada, mortalidad fetal y neonatal, reevaluó los criterios diagnósticos y las definiciones que se
parto pretérmino y test de Apgar bajo; en la madre ocasiona ilustran en la Figura 1, donde se evidencia que en casos
consecuencias muy graves, tales como la insuficiencia de tener criterios de gravedad, la proteinuria no es necesaria
para el diagnóstico de la preeclampsia (4).
Figura 1. Definición de preeclampsia grave y moderada. Criterios diagnósticos. Construcción propia a partir de referencia (4).
- 95 -
ginecología
y obstetricia
La aparición de uno o más de los siguientes criterios establece riesgo mayor para accidente cerebrovascular aún más que la
el diagnóstico de PE con criterios de gravedad (2,3): diastólica (8,9). El manejo inicial incluye la reducción rápida
de la presión por medio de antihipertensivos endovenosos,
• Presión arterial sistólica (PAS) 160 mmHg o presión en busca de metas de presión sistólica entre 135 a 140
arterial diastólica (PAD) 110 mmHg en dos ocasiones y diastólicas entre 85 a 90 mmHg, con el fin no afectar la
separadas 15 minutos. autorregulación de la vasculatura cerebral normal (10).
• Pródromos de eclampsia persistentes: hiperreflexia con En la Tabla 1 se mencionan las estrategias de tratamiento
clonus, cefalea intensa, alteraciones visuales, estupor, integral en la crisis hipertensiva.
epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, náuseas o
vómitos. El sulfato de magnesio está indicado en pacientes con
preeclampsia severa para prevención y tratamiento de la
• Oliguria: 500 ml en 24 horas o <90 ml/3h o insuficiencia eclampsia, pero no es un antihipertensivo. El tratamiento
renal (Creatinina sérica >1,2 mg/dL o urea >40 mg/dL). farmacológico para la emergencia hipertensiva se encuentra
indicado siempre que la presión arterial (PA) se encuentre
• Edema de pulmón. ≥160/110 mmHg (PA sistólica ≥160 mmHg y/o PA diastólica
≥110 mmHg) y debe comenzar en los primeros 15 minutos
• Alanina aminotransferasa (ALT o GPT) y aspartato del diagnóstico de la emergencia hipertensiva (11).
aminotransferasa (AST o GOT) 2 veces el límite superior
de la normalidad. Durante la primera hora de tratamiento se debe alcanzar un
rango de presión arterial sistólica 140–150 mmHg y presión
• Trombocitopenia (<100.000 mm3). arterial diastólica 90–100 mmHg. Luego de alcanzada esta
meta, debe continuar el monitoreo de la PA durante las
• Hemólisis (lactato deshidrogenasa [LDH] 2 veces el límite próximas 4 horas con el siguiente esquema: cada 10 minutos
superior de la normalidad). durante la primera, cada 15 minutos durante la segunda hora,
cada 30 minutos durante la tercera hora y luego cada hora. Si
• Alteración de las pruebas de coagulación (tiempo de la meta de PA no puede ser alcanzada en la primera hora con
protrombina [TP] <60 %, tiempo de tromboplastina parcial los esquemas enunciados en el flujograma, se debe solicitar
activado [TTPa] >40 seg). interconsulta a un especialista en obstetricia, medicina
materno fetal, anestesiología y cuidados intensivos para
Este capítulo se centrará en el tratamiento de la crisis seleccionar agentes farmacológicos para el tratamiento de la
hipertensiva. crisis hipertensiva resistente como nicardipina, nitroprusiato,
nitroglicerina, entre otros (12).
Manejo antihipertensivo en emergencias
hipertensivas en el embarazo El tratamiento de la preeclampsia severa radica en la
finalización del embarazo en condiciones óptimas.
La crisis se define como: presión arterial sistólica >160
mmHg o diastólica >110 mmHg en la presencia de una
preeclampsia o eclampsia (4,6). El tratamiento de la
emergencia hipertensiva puede prevenir las potenciales
complicaciones cerebrovasculares en la preeclampsia, pero
no altera el curso natural de la enfermedad.
No hay preferencias para la elección de antihipertensivos,

pues dependen de la condición clínica, factores de riesgo
y otros eventos asociados tanto del fármaco como de la
paciente (7). La presión sistólica >160 mmHg es un factor de
- 96 -
Medidas generales
Iniciar monitoreo hemodinámico no invasivo, canalizar dos accesos venosos con catéter 16 o 18.
Tomar exámenes según la disponibilidad de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas,

pruebas hepáticas (LDH, transaminasas, AST y ALT) y creatinina.
Manejo anti-hipertensivo
El uso de antihipertensivos está recomendado en presencia de hipertensión severa.
Urgencia hipertensiva: elevación de PA ≥160/110 mmHg sin lesión de órgano blanco.
Reducción de presión arterial en 24 a 48 horas.
Antihipertensivos orales.
Unidad de Cuidados Intermedios con control continúo no invasivo de la presión arterial.
Emergencia hipertensiva: elevación de PA ≥160/110 mmHg con lesión de órgano blanco.
Reducción de presión arterial de manera inmediata.
Vasodilatadores endovenosos y antihipertensivos orales.
Meta del tratamiento en embarazo: PAS entre 135 a 140 la PAD entre 85 a 90 mmHg. La
disminución de PAD por debajo 85 mmHg está asociada a un mayor riesgo de insuficiencia
uteroplacentaria.
Meta del tratamiento en puerperio: menor a 135/85 mmHg en un periodo menor a 24 horas.
Unidad de Cuidados Intensivos con control continúo de la presión arterial.
Manejo de líquidos endovenosos
Infusión de volumen total de líquidos a razón de 1 cc/Kg/h (incluido el goteo de sulfato de

magnesio).
Restricción de líquidos en promedio a 80 cc/hora vía endovenosa (considerar peso materno).
Continúa en la siguiente página.
- 97 -
ginecología
y obstetricia
Prevención de eclampsia
Sulfato de magnesio (uso endovenoso).
Dosis de impregnación: 4 a 6 gramos.
Dosis de mantenimiento hasta 24 horas postparto: 1 a 2 gramos por hora.
Manejo obstétrico - Finalización del embarazo
Pacientes con edad gestacional mayor de 34 semanas con preeclampsia severa se recomienda
la finalización del embarazo una vez lograda la estabilización clínica. (Recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
Son indicaciones de finalización inmediata del embarazo independiente de la edad gestacional la

presencia de alguna de las siguientes condiciones: abruptio placentae, hipertensión arterial no
controlable, eclampsia, coagulación intravascular diseminada, cualquier disfunción de órgano
blanco, feto muerto o estado fetal no tranquilizador.
En pacientes con menos de 34 semanas sin condiciones que indiquen la finalización del
embarazo de manera inmediata, se recomienda alcanzar el tiempo de los inductores de madurez
pulmonar. Este manejo debe realizarse en unidades que ofrezcan monitoreo materno y fetal
constante. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad).
El modo de finalización del embarazo debe estar determinado por la edad gestacional,
presentación fetal, condiciones del cérvix y condiciones maternas-fetales.
El parto vaginal debe ser monitorizado de manera continua y no hay contraindicación para el uso
de la analgesia obstétrica o anestesia regional si el conteo de plaquetas está por encima de
50.000 por cc durante las 6 horas antes del parto.
Otros
Remitir a nivel de alta complejidad en ambulancia con médico y personal de enfermería o

paramédico que realice:
1) Toma de presión arterial cada 5 a 10 minutos durante el transporte.
2) Bolo de sulfato de magnesio 2g si presenta episodio convulsivo.
• La transfusión de plaquetas está indicada en pacientes con menos de 20.000 o bien con
menos de 50.000 cuando se va a realizar una cesárea.
• Considere la tromboprofilaxis en pacientes con factores de riesgo.

Tabla 1. Tratamiento de la preeclampsia severa y crisis hipertensiva en embarazo. Adaptado de referencia (13).
- 98 -
Uso de antihipertensivos para el además, respecto a dosis requeridas también se encontraron

diferencias estadísticas de 2 y 3 para el nifedipino y labetalol
manejo de la crisis respectivamente (p = 0,008), y no se presentaron diferencias
estadísticas con respecto efectos secundarios (p >0,05)
La terapia guiada por hemodinamia puede mejorar el
(19,20). En contraposición, otro ensayo clínico no encontró
manejo de la presión arterial en mujeres con preeclampsia.
estas diferencias temporales, puesto que la mediana del
La individualización de la terapia de la presión arterial
tiempo tomado para alcanzar la presión arterial deseada fue
mediante la prescripción de un tratamiento con referencia
de 30 minutos (rango intercuartílico 22,5-67,5) frente a los
a los perfiles hemodinámicos está bien establecida tanto
45 minutos (rango intercuartílico 30-60) para el nifedipino y
en las directrices nacionales sobre hipertensión del Reino
labetalol respectivamente (p = 0,59); en esta estudio también
Unido y EE. UU., en qué tratamiento se recomienda en
se encontró que ambos antihipertensivos disminuyeron en
función de la edad y la etnicidad como indicadores del estado
forma significativa las cifras tensionales tanto sistólica como
hemodinámico (14,15). Sin embargo, hay poca investigación
diastólica (p <0,05), pero no se presentaron diferencias
en el embarazo con respecto a la factibilidad y la eficacia
entre ellos en el control tanto para presión sistólica como
del uso de la hemodinamia materna para recomendar
diastólica (p >0,05), con lo que se concluyó que ambos
manejo individualizado en la elección de los medicamentos
regímenes son igual de efectivos en el control agudo de la
antihipertensivos.
presión arterial severa durante el embarazo (20,21). Magee
Se recomienda que el manejo de los trastornos hipertensivos
y col. en una revisión sistemática en la que compararon
hidralazina, nifedipino, labetalol en el manejo de hipertensión
del embarazo se base principalmente en la familiaridad
severa postparto no encontraron diferencias estadísticas
y experiencia del médico, los efectos adversos y las
con respecto al uso de terapia antihipertensiva adicional
contraindicaciones para el fármaco prescrito, la disponibilidad
entre los grupos (riesgo relativo [RR] = 0,58; intervalo
local y el costo. Una revisión Cochrane que compara los
de confianza [IC] 95 % = 0,04 - 9,07) (22). Una revisión
antihipertensivos en mujeres embarazadas con hipertensión
sistemática más reciente que tuvo como objetivo revisar la
severa concluyó que no parecía haber diferencias en el control
eficacia de los antihipertensivos orales para el manejo de la
de la presión arterial entre la hidralazina, el labetalol y la
hipertensión del embarazo / posparto severa, identificó 15
nifedipina (16); sin embargo, no se diferenció entre trastornos
ensayos controlados aleatorios (915 mujeres) en el embarazo
hipertensivos subyacentes del embarazo en tratamiento.
y después del parto, la mayoría de los ensayos compararon
nifedipino con otro fármaco generalmente parenteral como
Los antihipertensivos que más se usan como primera línea
hidralazina o labetalol; y se encontró que el nifedipino logró un
de atención son el labetalol, la hidralazina y la nifedipina,
adecuado control de las cifras tensionales en la mayoría de las
todos ellos efectivos y seguros para la crisis hipertensiva
mujeres similar a la hidralazina (RR = 1,07; IC 95 % = 0,98-
durante la gestación y el puerperio (17,18). Un ensayo clínico
1,17), y al compararlo con el labetalol tampoco se presentó
aleatorizado los comparó para la crisis en el puerperio, y no
diferencia estadística (RR = 1,02; IC 95 %= 0,95-1,09). Con
encontró diferencias significativas con respecto al alcance del
respecto a resultados adversos maternos o fetales no se
control de las cifras tensionales propuestas como meta: la
presentaron diferencias estadísticas (23). En conclusión, la
hidralazina alcanzó la meta en un 83,3 % y el labetalol en un
literatura evidencia que estos tres antihipertensivos: labetalol,
87,5 % (valor p >0,05); con respecto a resultados maternos
hidralazina y nifedipino, son agentes de primera línea en el
como eclampsia, oliguria, síndrome de HELLP (haemolysis,
manejo de la hipertensión severa en el embarazo y posparto
elevated liver enzymes and low platelets) e hipertensión
(22,23).
severa persistente no se encontraron diferencias entre los dos
antihipertensivos (p >0,05), de igual manera no presentaron
Se debe tener en cuenta consideraciones en la administración
diferencias estadísticas con respecto a efectos secundarios (p
de los medicamentos de primera línea como se muestra en
>0,05) (19,20). Otro estudio encontró similares resultados al
la Figura 2.
comparar labetalol endovenoso vs. nifedipino oral, aunque el
nifedipino muestra tener un control más rápido de la presión,
40 minutos (rango intercuartílico entre 20-60) vs. 60 minutos
(rango intercuartílico 40-85) frente al labetalol (p = 0,008);
- 99 -
ginecología
y obstetricia
Tratamiento de la emergencia hipertensiva
160 y/o PAD 110 mmHg
-Canalice vena Profilaxis de convulsiones

-Monitorice Antihipertensivos de urgencia
continuamente Bolo de sulfato de
-Bloquímica sanguínea magnesio:
-Edad gestacional: 4 a 6 g IV (pasar en 15
24-34 semanas: Inicie con alguna de estas opciones, a 20 minutos)
inicie esteroides según la disponibilidad
-inicie proceso de Dosis de mantenimiento
remisión al tercer nivel 1 g/hora
Labetalol Nifedipina Hidralazina

20 mg IV 10 mg V.O. 10 mg IV
Tome PA a los 10 Tome PA a los 20 Tome PA a los 20

minutos. Si persiste minutos. Si persiste minutos. Si persiste
elevada, administre elevada, administre elevada, administre
labetalol 40 mg IV Nifedipina 20 mg V.O. Hidralazina 10 mg IV
Tome PA a los 10 Tome PA a los 20

minutos. Si persiste minutos. Si persiste PA severa >15 minutos:
elevada, administre elevada, administre es una emergencia que
labetalol 80 mg IV Nifedipina 20 mg V.O. amenaza la vida
Tome PA a los 10 Tome PA a los 20 Tome PA a los 20

minutos. Si persiste minutos. Si persiste minutos. Si persiste
elevada elevada elevada
Inicie otro de los esquemas alternativos de antihipertensivos, según disponibilidad.

Si no dispone de otros medicamentos, continúe hasta dosis máxima de medicamento usado.
Cuando se alcanza la meta de presión arterial, vigile…
PA c/ 10 min PA c/15 min PA c/30 min PA c/hora

por 1 hora por 1 hora por 1 hora por 4 horas
Figura 2. Manejo de la crisis hipertensiva en el embarazo. Primera línea. PA: presión arterial; PAS: sistólica; PAD: diástólica;
IV: intravenoso; V.O: vía oral. Construcción propia a partir de referencias (1-5).
- 100 -
El nitroprusiato de sodio, potente vasodilatador específico, hipertensiva aumenta la presión intracraneana con riesgo
es terapia de segunda línea, amerita estrecha vigilancia de aumentado de edema cerebral (24,26).
las cifras tensionales, es útil en casos hipertensión severa
refractaria, disección aórtica, edema agudo de pulmón y En la Tabla 2 se encuentran algunas consideraciones de
disfunción ventricular izquierda; por su metabolismo hepático los medicamentos más usados en el manejo de la crisis
y eliminación renal se debe tener precaución en pacientes hipertensiva.
con disfunción hepato-renal, y en pacientes con encefalopatía
Labetalol
Fármaco alfabetabloqueante.
Dosis máxima diaria: 300 mg/24 horas.
Efectos secundarios: bradicardia fetal. En prematuros se ha de alejar lo máximo posible del

nacimiento.
Contraindicaciones: insuficiencia cardiaca congestiva, bradicardia materna <60 latidos/minuto y

asma.
Nifedipino
Fármaco antagonista del calcio.
Dosis máxima diaria: 60 mg en las formas de liberación inmediata.
Contraindicada la vía sublingual por el riesgo de hipotensión severa.
Efectos secundarios: cefalea, rubor, taquicardia y edemas.
Contraindicación relativa en pacientes con estenosis intestinal (posibilidad de clínica obstructiva).
Hidralazina
Efectos secundarios: taquicardia materna y cefalea.
Contraindicaciones: taquicardia, enfermedad coronaria y cardiopatía.
Continúa Nitroglicerina
en la siguiente página.
Dosis: 5 mcg/min y aumento gradual al doblar la dosis cada 5 minutos si precisa (dosis máxima
de 100 mcg/min).
- 101 -
Contraindicada en encefalopatía hipertensiva ya que puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral
y la presión intracraneal.
Contraindicada la vía sublingual por el riesgo de hipotensión severa.
XXX
Efectos secundarios: cefalea, rubor, taquicardia y edemas.
Contraindicación relativa en pacientes con estenosis intestinal (posibilidad de clínica obstructiva).
Hidralazina
Curso de actualización en
ginecología
Efectos secundarios: taquicardia materna y cefalea.
y obstetricia
Contraindicaciones: taquicardia, enfermedad coronaria y cardiopatía.
Nitroglicerina
Dosis: 5 mcg/min y aumento gradual al doblar la dosis cada 5 minutos si precisa (dosis máxima
de 100 mcg/min).
Contraindicada en encefalopatía hipertensiva ya que puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral

y la presión intracraneal.
Es una buena opción de tratamiento para la hipertensión asociada a edema pulmonar.
Nitroprusiato sódico
Dosis: 0,25 mcg/kg/min con aumento de la dosis 0,25 mcg/kg/min cada 5 minutos si precisa
(dosis máxima 10 mcg/kg/min).
Solo indicado si han fracasado los otros tratamientos ya que es fetotóxico por acúmulo de
cianida si se utiliza más de 4 horas. Por lo tanto, se trata de un agente de último recurso para el
control urgente de la hipertensión severa y refractaria en máximo 4 horas.
Tabla 2. Medicamentos más usados en el manejo de la crisis hipertensiva.
Conclusión 3. Bryce Moncloa, A., Alegría Valdivia, E., Valenzuela

Rodríguez, G., Larrauri Vigna, C. A., Urquiaga Calderón, J., &
La crisis hipertensiva durante la gestación o en el puerperio San Martín San Martín, M. G. Hipertensión en el embarazo.
requiere pronto reconocimiento, evaluación y tratamiento para Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, 2018: 64(2),
prevenir daño en órgano blanco, principalmente el accidente 191-196.
cerebrovascular.
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Es importante evitar descensos bruscos de la PA por el riesgo "Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice
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- 103 -
ginecología
y obstetricia
Capítulo 14
Capítulo
Tromboprofilaxis 1
en obstetricia: una
necesidad en la práctica obstétrica
Jesús A. Velásquez Penagos

Ginecólogo y Obstetra, Cuidado intensivo Materno
Docente, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia (UdeA)
Hospital Universitario San Vicente Fundación (HUSVF)
Líder clínica cardiobstétrica HUSVF–UdeA.
Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 104 -
Tromboprofilaxis en obstetricia: una necesidad en la práctica obstétrica
Introducción reporte del Instituto Nacional de Salud de mortalidad materna

de 2020, el 4,7 % de los casos (18 de 380), correspondieron
El embarazo es un permanente estado procoagulante, que a fenómenos tromboembólicos (3). Por cada 50 mujeres que
protege a la mujer de la hemorragia postparto grave, pero padecen de embolia pulmonar durante el embarazo, parto o
por otro lado puede favorecer el desarrollo de eventos puerperio, una fallece (3).
tromboembólicos (ETE). En los últimos años ha cobrado
importancia considerar la gestación y el puerperio dentro Factores de riesgo
de guías específicas de atención para la prevención y el
tratamiento de las complicaciones tromboembólicas (1,2). Los factores predictivos y más fuertemente asociados
Los ETE ocurren con la misma frecuencia en cualquier a ETE durante la gestación y el puerperio son: parto por
trimestre de la gestación, sin embargo, en el puerperio el cesárea de emergencia, mortinato, venas varicosas,
riesgo acumulado por día es mayor; en las primeras seis preeclampsia/eclampsia, infecciones postparto y presencia
semanas se presentan el 96 % de los ETE del postparto. de comorbilidades, incluso superiores cuando se combinan
con medición de Dímero D y radiografía de tórax (4). En
Epidemiología la Tabla 1 se presentan los principales factores de riesgo
relacionados con los ETE durante el embarazo y el puerperio,
En Colombia la hemorragia obstétrica y los trastornos los cuales son el insumo para la prescripción de profilaxis
hipertensivos de la gestación (ambos factores de riesgo para antitrombótica y de anticoagulación.
ETE) son la primera causa de muerte materna. Según el
Factores de riesgo anteparto
Factor de riesgo Odds Ratio ajustado (Intervalo de confianza 95 %)
Factor de riesgo preexistente
Edad materna >35 años 1,33 (1,10-1,60)
Varices en miembros inferiores 2,21 (1,55-4,76)
Diabetes preexistente 3,54 (1,13-11,0)
Enfermedad inflamatoria intestinal 3,5 (1,12-10,9)
Evento tromboembólico previo 7,97 (6,3-10,1)
Factores de riesgo derivados de las características

o complicaciones durante el embarazo actual
Reproducción asistida 2 ó más fetos 4,4 (2,4-8,3)
Hiperémesis gravídica 2,5 (1,4-4,5)

Continúa en la siguientedurante
Hemorragia página. la gestación
1,34 (1,09-1,64)
- 105 -
Embarazo múltiple 2,8 (1,9-4,2)
Diabetes preexistente 3,54 (1,13-11,0)
XXX Evento tromboembólico previo
Curso deFactores
actualización
7,97 (6,3-10,1)
en de las características
de riesgo derivados
o complicaciones durante el embarazo actual
ginecología
y obstetricia
Hiperémesis gravídica 2,5 (1,4-4,5)
Hemorragia durante la gestación 1,34 (1,09-1,64)
Embarazo múltiple 2,8 (1,9-4,2)
Hospitalización >4 días 12,2 (6,65-22,7)
Posterior al egreso 6,27 (3,74-10,5)
Infección durante la gestación 1,8 (1,22-2,67)

Factores de riesgo postparto
Factor de riesgo Odds Ratio ajustado (Intervalo de confianza 95 %)
Factor de riesgo preexistente
Edad materna >35 años 1,37 (1,23-3,01)
Obesidad mórbida 6,36 (3,19-12,6)
Varices en miembros inferiores 3,97 (2,36-6,68)
Evento tromboembólico previo 6,06 (4,03-9,12)
>3 nacidos vivos 1,92 (1,22-2,99)
Factores de riesgo en el postparto derivados

de las complicaciones durante el embarazo actual
Preeclampsia/eclampsia 4,41 (1,29-15,0)

Factorespágina.
Continúa en la siguiente de riesgo en el postparto derivados de las complicaciones durante el parto
Parto pretérmino 2,09- (1,39-3,13)

106 -
Cesárea electiva 2,47 (1,58-3,85)

Factores de riesgo en el postparto derivados
de las complicaciones durante el embarazo actual

Preeclampsia/eclampsia 4,41 (1,29-15,0)

Factores de riesgo en el postparto derivados de las complicaciones durante el parto
Parto pretérmino 2,09 (1,39-3,13)
Cesárea electiva 2,47 (1,58-3,85)
Cesárea de urgencia 2,23 (1,50-3,3)
Óbito fetal 7,17 (3,33-15,4)
Hemorragia postparto 1,78 (1,17-2,72)
Infección sistémica en el puerperio 3,72 (2,32-5,97)
Tabla 1. Factores de riesgo para eventos tromboembólicos (ETE) en embarazo y puerperio. Adaptado de Guía Colombiana
de práctica clínica para la prevención de eventos tromboembólicos venosos durante la gestación, el parto o el puerperio (2).
Aspectos fisiopatológicos Consideraciones clínicas

La gestación y el puerperio son un estado permanente de la Existen ciertas circunstancias durante la gestación y el
tríada descrita por Virchow (estasis venosa, trauma vascular e puerperio que obligan a proveer profilaxis antitrombótica o
hipercoagulabilidad). La estasis venosa es favorecida tanto anticoagulación, que grosso modo, se pueden clasificar así:
por la compresión uterina sobre los grandes vasos pélvicos
(iliacos, aorta y vena cava), como por la mediación hormonal 1. Enfermedad tromboembólica venosa (ETV):
que favorece laxitud del tejido conectivo venoso; la velocidad Trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolia pulmonar
del flujo venoso disminuye en las extremidades inferiores, (TEP), trombosis de senos venosos cerebrales (TSVC).
más en la izquierda, a medida que progresa la gestación
(5). La hipercoagulabilidad: el incremento de estrógenos 2. Condiciones cardiacas tales como arritmias,
incrementa la síntesis hepática de factores de coagulación portadoras de prótesis valvulares cardiacas: mecánicas
(II, VII, VIII, IX, XII, von Willebrand, fibrinógeno) y del inhibidor y biológicas, cardiomiopatías con fracción de expulsión
del activador del plasminógeno (que disminuye la actividad reducida, trombos intracavitarios y la hipertensión pulmonar.
fibrinolítica), y simultáneamente disminuye la actividad de
anticoagulantes naturales como la proteína S. El trauma 3. Presencia de Trombofilias. En las Tablas 2 y
vascular relacionado por un lado con la injuria producida en 3, se presentan las escalas de riesgo y se establecen la
el canal del vaginal y con mayor lesión vascular al momento de necesidad y tiempo de terapia antitrombótica según ellas.
realizar una cesárea. El lecho de desprendimiento placentario
se convierte en un momento crítico de activación de la
cascada de coagulación. Por otro lado, a la “noxa endotelial
propia de la gestación”, similar a un estado “proinflamatorio”,
se agregan comorbilidades tales como la preeclampsia/
eclampsia, infecciones, obesidad, tabaquismo, enfermedades
cardiacas o del colágeno. La mayoría de estos cambios se
revierten hacia la sexta semana postparto.
- 107 -
ginecología
y obstetricia
Alteración Indicaciones de terapia antitrombótica Opciones de tratamiento
Enfermedad Siempre requiere anticoagulación. Anticoagulación

tromboembólica con HNF o HBPM.
venosa (TVP y TEP)
Arritmias Si hay fibrilación o flutter atrial asociado a Anticoagulación con

estenosis mitral o válvula mecánica Warfarina, HNF, HBPM.
siempre se indica anticoagulación.
En casos no asociados a estenosis mitral
ni válvula mecánica.
Prótesis valvular Siempre requiere anticoagulación Anticoagulación con

cardiaca mecánica independiente de la válvula comprometida Warfarina, HNF, HBPM.
(INR meta puede variar).
Cardiomiopatías con Solo si hay trombos intracavitarios o Anticoagulación con

FE reducida fibrilación o flutter atrial. Warfarina, HNF, HBPM en
caso de trombo
intracavitario o
fibrilación/flutter atrial.
Trombofilias Heredadas Profilaxis o anticoagulación

Síndrome antifosfolípido. con HNF, HBPM en algunos
escenarios con adición de
AAS.
AAS como única terapia
antitrombótica es una opción
en algunos escenarios.
Tabla 2. Alteraciones trombóticas en el embarazo con indicación de anticoagulación en el embarazo. AAS: ácido
acetilsalicílico; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP:
trombosis venosa profunda; FE: Fracción de eyección.
- 108 -
Medidas generales: a todas las mujeres en embarazo, parto o puerperio se les deben ofrecer
medidas generales para la prevención de eventos tromboembólicos venosos como hidratación
y deambulación.
Factor de riesgo Antenatal Posnatal
Trombofilia heredada de muy 1 Factor Anticoagulación 1 Factor Anticoagulación

alto riesgo* desde el momento de su hasta al menos 6 semanas
identificación. posparto.
Trombofilia adquirida o
heredada con evento
tromboembólico
venoso previo (EVT).
EVT recurrente (2 o más)
Obesidad mórbida 1 Factor Tromboprofilaxis 1 Factor Tromboprofilaxis

pregestacional farmacológica antenatal farmacológica posnatal
(IMC >40 kg/m2) desde el momento de su hasta 6 semanas posparto.
identificación
Trombofilia heredada de alto
riesgo o adquirida (síndrome de
anticuerpos antifosfolípidos).
EVT previo
Enfermedades del colágeno:

lupus eritematoso sistémico,
artritis reumatoidea,
dermatomiositis.
Óbito
Síndrome de hiperestimulación Tromboprofilaxis

ovárica farmacológica en I trimestre
y hasta que resuelva cuadro
clínico.
Continúa Sepsis puerperal

en la siguiente página. Tromboprofilaxis
farmacológica por 10 días
- 109 - posteriores al egreso.
Gestante o mujer en puerperio Durante la hospitalización: tromboprofilaxis con medidas

farmacológicas.
Enfermedades del colágeno:
lupus eritematoso sistémico,
XXX
artritis reumatoidea,
dermatomiositis.
Óbito Curso de actualización en

ginecología
Síndrome de hiperestimulación
ovárica
Tromboprofilaxis
farmacológica en I trimestre
y obstetricia y hasta que resuelva cuadro

clínico.
Sepsis puerperal Tromboprofilaxis

farmacológica por 10 días
posteriores al egreso.
Gestante o mujer en puerperio Durante la hospitalización: tromboprofilaxis con medidas

hospitalizada >3 días farmacológicas.
Al alta: tromboprofilaxis con medidas no farmacológicas
Factor de riesgo por 28 días.
Antenatal Posnatal
Obesidad pregestacional (IMC Con 1 factor de riesgo: Con 1 factor de riesgo:

>30-39 kg/m2) recomendaciones recomendaciones
generales. generales.
Várices en miembros
inferiores †
Diabetes tipo I y tipo II
Enfermedad renal
preexistente
Con 2 factores de riesgo: Con 2 o más factores
Técnicas de reproducción iniciar medidas no de riesgo: tromboprofilaxis
asistida farmacológicas durante farmacológica por 10 días
toda la gestación. posparto.
Embarazo múltiple
Hemorragia posparto
Preeclampsia
Hiperémesis gravídica
(alteración hidroelectrolítica
del estado ácido-base)
Parto pretérmino
Cesárea
Sepsis
Continúa en durante
la siguiente el embarazo
página.
Enfermedad inflamatoria
intestinal - 110 -
Procedimiento quirúrgico en
Hemorragia posparto
Preeclampsia
Hiperémesis gravídica
(alteraciónen
Tromboprofilaxis hidroelectrolítica
obstetricia: una necesidad en la práctica obstétrica
del estado ácido-base)
Parto pretérmino
Cesárea
Sepsis durante el embarazo
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Procedimiento quirúrgico en
embarazo o puerperio
Transfusión >2 unidades
Gestante o mujer en Durante la hospitalización: tromboprofilaxis con cualquier

puerperio hospitalizada < 3 intervención farmacológica o no farmacológica.
días ¥ de riesgo
Factor Al alta: con medidas no farmacológicas
Antenatal por 10 días.
Posnatal
Edad >35 años Con 1-2 factores de riesgo: recomendaciones generales.
Sobrepeso pregestacional
IMC 25-30 kg/m2
Tabaquismo
Hipertensión arterial crónica Con 3-5 factores de riesgo: Con 3-5 factores
iniciar medidas no de riesgo:
Hemorragia anteparto farmacológicas desde el 10 días de tromboprofilaxis
momento de su identificación. con medidas farmacológicas.
Inducción del trabajo de parto 6 o más factores de riesgo: 6 o más factores
3 o más partos iniciar desde el momento de de riesgo:
su identificación medidas no 10 días de tromboprofilaxis
Corioamnionitis farmacológicas e iniciar con medidas farmacológicas.
tromboprofilaxis
Viaje mayor de 4 horas § farmacológica desde
semana 28, a menos que
exista contraindicación.
Continúa* en la siguientetrombofilias
Considerar: página. heredadas de muy alto riesgo: Factor V de Leiden, deficiencia de
protrombina, y trombofilias heredadas de alto riesgo: deficiencia de proteína C, S y antitrombina III.
† Considerar aquellas várices que provoquen edema, cambios en la piel, dolor o comprometan las
extremidades por encima de la rodilla.
¥Hospitalización por otras causas diferentes al nacimiento.
- 111
§ El grupo desarrollador de la guía no encontró - que evaluaran este factor de riesgo
estudios
durante el embarazo. Sin embargo, por consenso de expertos se definió su inclusión como factor
de riesgo teniendo en cuenta su asociación con inmovilidad.
iniciar medidas no de riesgo:
Hemorragia anteparto farmacológicas desde el 10 días de tromboprofilaxis
XXX
momento de su identificación. con medidas farmacológicas.
Inducción del trabajo de parto 6 o más factores de riesgo: 6 o más factores
3 o más partos iniciar desde el momento de de riesgo:
Corioamnionitis
su identificación medidas no
farmacológicas e iniciar
10 días de tromboprofilaxis
con medidas farmacológicas.
ginecología
Viaje mayor de 4 horas §
tromboprofilaxis
farmacológica desde
y obstetricia semana 28, a menos que

exista contraindicación.
* Considerar: trombofilias heredadas de muy alto riesgo: Factor V de Leiden, deficiencia de

protrombina, y trombofilias heredadas de alto riesgo: deficiencia de proteína C, S y antitrombina III.
† Considerar aquellas várices que provoquen edema, cambios en la piel, dolor o comprometan las
extremidades por encima de la rodilla.
¥Hospitalización por otras causas diferentes al nacimiento.
§ El grupo desarrollador de la guía no encontró estudios que evaluaran este factor de riesgo
durante el embarazo. Sin embargo, por consenso de expertos se definió su inclusión como factor
de riesgo teniendo en cuenta su asociación con inmovilidad.
IMC: Índice de masa corporal.
Tabla 3. Escala para graduar el riesgo y definir el inicio de intervenciones para la prevención de eventos tromboembólicos
venosos durante la gestación, el parto o el puerperio. Adaptado de Guía de práctica clínica para la prevención de eventos
tromboembólicos venosos durante la gestación, el parto o el puerperio (2).
Tratamiento farmacológico para la continuidad de la Warfarina durante la gestación es la

presencia de prótesis mecánica cardiaca, puesto que su uso
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son de elección es la alternativa más segura para la madre con reducción del
para la profilaxis. Las dosis suelen ajustarse con base en el riesgo de trombosis valvular al compararse con los esquemas
peso. Las HBPM se deben evitar, descontinuar o posponer con heparinas (6).
cuando hay sangrado activo ante o postparto, en pacientes
con enfermedades renal y hepáticas severas, hipertensión Las medias de gradiente de compresión si bien no tienen tan
severa no controlada. La heparina no fraccionada también buena evidencia en su uso profiláctico como las HBPM, se
se puede usar, aunque su exposición prolongada se puede considerar su uso en circunstancias tales como (7):
relaciona con osteopenia y trombocitopenia; cuando existe
indicación de profilaxis y se presenta una condición clínica • Pacientes hospitalizadas que tienen contraindicación
que amerita algún procedimiento quirúrgico en la gestante para usar HBPM.
se debe tener un periodo de suspensión más corto que la
HBPM. Medicamentos como Fondaparinux, Dabigatrán o • Pacientes postcesárea que son consideradas de muy alto
Rivaroxabán no están aprobados para su uso en el embarazo. riesgo para ETE (usualmente combinadas con HBPM).
En la Tabla 4 se presentan las dosis de HBPM empleadas.
• Pacientes ambulatorias con antecedente de ETE
La Warfarina se ha relacionado con efectos sobre el feto (usualmente combinadas con HBPM).
y desafortunadamente por información inadecuada, es
suspendida frecuentemente por pacientes y prestadores • Gestantes o puérperas que vayan a viajar por más de 4
de salud, sin tener en cuenta la relación riesgo/beneficio. horas.
El riesgo de producir efectos sobre el embrión y el feto se
presenta cuando se usan dosis altas. La indicación más fuerte • Presencia de venas varicosas.
- 112 -
Peso Enoxaparina Dalteparina
<50 kg 20 mg/día 2.500 U/día
50 – 90 kg 40 mg/día 5.000 U/día
91 - 130 kg 60 mg/día 7.500 mg/día
131 – 170 kg 80 mg/día 10.000 U/día
Dosis para anticoagulación** 1 mg/kg/dosis cada 12 horas 100 U/kg cada 12 horas
Tabla 4. Dosis de tromboprofilaxis de heparinas de bajo peso molecular de acuerdo al peso (2).
Otras consideraciones Conclusión

Las medidas generales para prevención de eventos Es fundamental que los proveedores de atención perinatal
tromboembólicos durante el embarazo, parto y puerperio estén familiarizados con la escala de riesgo de eventos
incluyen una óptima hidratación y la movilización temprana. tromboembólicos presentada, para así dirigir la estrategia de
prevención adecuada e impactar en una de las principales
• Las técnicas anestésicas regionales se deben usar solo causas de morbimortalidad materna.
después de 12 horas tras ser aplicada la última dosis
profiláctica o 24 horas en dosis de anticoagulación. Para la Bibliografía
heparina no fraccionada estos intervalos son de 4 y 6 horas
respectivamente. 1. Gynaecologists RC of O and. Thromboembolic Disease in
Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green-
• No se debe aplicar dosis profiláctica de HBPM antes de top Guideline No. 37b. London; 2015.
4 horas de haberse colocado o retirado el catéter epidural.
Si se va a retirar el catéter después de aplicarse una dosis 2. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología GD de la
profiláctica, se debe esperar 12 horas. G de PC, Grillo-Ardila CF, Mogollón-Mariño AC, Amaya-Guío J,
Molano-Franco D, Correa LP. Guía de práctica clínica para la
• En las mujeres con alto riesgo de complicaciones prevención de eventos tromboembólicos venosos durante la
hemorrágicas, la profilaxis debería realizarse con heparina gestación, el parto o el puerperio. Rev Colomb Obstet Ginecol.
no fraccionada o medias de compresión graduadas 2017 Dec;68(4):286.
o intermitentes. La pérdida sanguínea excesiva y la 3. Pinilla Saraza ME. MORTALIDAD MATERNA (Temprana).
politransfusión son factores de riesgo considerables para Informe de evento. Preliminar. Bogota, Colombia; 2020.
ETE.
4. Sultan AA, West J, Grainge MJ, Riley RD, Tata LJ,
• Tanto la Warfarina como las heparinas son seguras Stephansson O, et al. Development and validation of risk
durante la lactancia. prediction model for venous thromboembolism in postpartum
women: multinational cohort study. BMJ. 2016 Dec;i6253.
5. Grobman SGJNJSMLHGEJDDVBW. Obstetrics: Normal and

Problem Pregnancies. 7 th. Elsevier Health Sciences; 2016.
- 113 -
ginecología
y obstetricia
1320 p.
6. Edison Muñoz-Ortiz, 1, 2 Jesús Velásquez-Penagos, 1, 3

Jairo Gándara-Ricardo, 1, 2 Erica Holguín, 1 Marcela Peláez,
1 Ana Milena Betancur-Pizarro, 1 Oscar Velásquez 1 Carlos
José Jaramillo. Anticoagulación en embarazadas con válvula
mecánica cardiaca: reto clínico para el equilibrio materno y
fetal. Ginecol Obs Mex. 2021;89(1):43–50.
7. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos

A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy,
and Pregnancy. Chest. 2012 Feb;141(2):e691S-e736S.
- 114 -
Capítulo 15
Capítulo
Hemorragias 1 trimestre
en el primer
de la gestación
Mariana Torres Pineda

Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 115 -
ginecología
y obstetricia
Introducción inicial está por encima de las 3.000 mUI/ml debe aumentar
al menos el 33 %. El 99 % de los embarazos intrauterinos
Se estima que aproximadamente el 25 % de las gestantes normales tendrán un aumento mayor al mencionado, así que,
presentan sangrado vaginal en el primer trimestre del si esto no sucede, se podría sospechar un embarazo ectópico
embarazo y que, según su etiología, puede estar o no o una muerte embrionaria temprana (1).
acompañado de dolor pélvico o abdominal. Se requiere
una adecuada anamnesis, un examen físico completo y Los niveles de progesterona sérica también podrían ser una
posiblemente estudios de laboratorio o imágenes que sirvan herramienta útil para discernir entre la gestación viable o
de apoyo para el diagnóstico diferencial, puesto que se trata no, puesto que niveles menores de 19,1 nmol/L (6 ng/mL)
de un espectro amplio de entidades clínicas (1). excluyen la viabilidad con un valor predictivo negativo (VPN)
de 99 %, mas no discrimina entre embarazo ectópico e
Es preciso indagar por las características de los ciclos intrauterino no viable. Por otro lado, niveles mayores a 60
menstruales de la paciente, la fecha de la última menstruación, nmol/L se relacionan con embarazos viables (1,3).
si cuenta con ecografías donde se documente la localización
del embarazo, la cantidad del sangrado, la asociación o no Con respecto a la ecografía, no solo es importante definir
con dolor y sus características, así como síntomas de bajo la localización de un saco gestacional evidente, sino
gasto cardiaco. Al examen físico, inicialmente debe evaluarse también signos de embarazo intrauterino temprano, signos
la estabilidad hemodinámica y si la paciente presenta signos extrauterinos de embarazo ectópico roto o no, masas
de irritación peritoneal, en cuyo caso deberá iniciarse una anexiales, líquido libre en fondo de saco posterior, además
reanimación guiada por metas y definir posible manejo de la identificación y medición del saco gestacional, vesícula
quirúrgico. También se deben descartar causas no obstétricas vitelina, embrión; presencia o no de actividad cardiaca,
del sangrado, tales como vaginitis, cervicitis o pólipos número de embriones o de las estructuras anteriormente
cervicales; por esto es pertinente realizar una vaginoscopia, y mencionadas para definir corionicidad en caso de embarazo
en caso de evidenciarse salida de productos de la concepción múltiple, presencia de productos de la concepción sin
por el orificio cervical externo, se procedería a tratar como embrión visible, o incluso masas intrauterinas sugestivas
aborto incompleto. Si en la vaginoscopia no se ven causas no de enfermedad trofoblástica gestacional. Con base en
obstétricas ni productos de la concepción, se deben solicitar estos hallazgos ecográficos (Tabla 1) se puede determinar
las ayudas diagnósticas pertinentes (1). la viabilidad actual o intentar predecir el desenlace de la
gestación, con el fin de realizar un seguimiento acorde (1).
Herramientas diagnósticas
Siempre se debe contar también con una medición de
La hormona gonadotropina coriónica humana fracción beta hemoglobina cuando la paciente ingrese a los servicios de
(β-hCG) es detectable en suero materno tan pronto como 8 atención en salud, para posteriormente vigilar un posible
días luego de la concepción y tiende a estabilizarse luego de sangrado abundante e instruir al respecto. Además, es
la semana 10 al llegar alrededor de las 100.000 mUI/ml (1,2). indispensable enseñar signos de alarma, particularmente
El nivel discriminatorio de β-HCG, con el cual debe apreciarse cuando se planea ofrecer manejo ambulatorio de la causa
un saco gestacional durante la ecografía transvaginal no está del sangrado (1).
claramente definido; entre las diferentes sociedades puede
fluctuar entre 1.500 y 3.500 mUI/ml con el fin de evitar la De esta forma, con un adecuado interrogatorio, un examen
interrupción de embarazos intrauterinos tempranos que no físico completo y la información obtenida a través de las
se hayan identificado por ecografía. El comportamiento de ayudas diagnósticas pertinentes, se podrá hacer una
los niveles séricos de esta hormona proporciona información aproximación a la etiología del sangrado para establecer el
importante sobre el adecuado progreso de la gestación. Es manejo médico o quirúrgico.
así como si se encuentra una β-HCG inicial <1.500 mUI/ml a
las 48 horas debe aumentar al menos un 49 % con respecto Definiciones
al primer valor, si la medición inicial está entre 1.500 y
3.000 mUI/ml debe aumentar al menos el 40 %, y si el valor • Embarazo anembrionado: Saco gestacional con
- 116 -
Hemorragias en el primer trimestre de la gestación
diámetro mayor ≥25 mm sin vesícula vitelina o embrión gestación antes de las 20 semanas o 500 g de peso.
visibles.
• Amenaza de aborto: Sangrado vaginal antes de las 20
• Embarazo ectópico: Embarazo fuera de la cavidad semanas de gestación, con actividad cardiaca embrionaria
uterina. o fetal, y cérvix cerrado.
• Pérdida gestacional temprana: Embarazo • Embarazo no viable: Embarazo que no tiene

intrauterino no viable, determinado hasta la semana 12+6. posibilidad alguna de resultar en un nacido vivo.
• Muerte embrionaria: Embrión visible ecográficamente, • Embarazo viable: Embarazo que potencialmente
con longitud craneocaudal (LCC) ≥7 mm, sin actividad resultaría en un nacido vivo.
cardiaca.
• Embarazo intrauterino de viabilidad incierta:
• Aborto completo: Expulsión total de los productos de Saco gestacional intrauterino sin actividad cardiaca, pero
la concepción. sin criterios completos para pérdida gestacional o muerte
embrionaria.
• Aborto incompleto: Expulsión parcial de los productos
de la concepción. • Embarazo de localización desconocida: Prueba
de embarazo positiva sin signos ecográficos de embarazo
• Aborto espontáneo: Pérdida no provocada de la intra ni extrauterino (1).
Sospechoso de Diagnóstico de
Embarazo
Estructura pérdida gestacional pérdida gestacional
temprano normal
temprana temprana
Saco gestacional Semana 4–5 luego Diámetro mayor Diámetro mayor ≥25
medido en su de fecha de última 16–24 mm sin mm sin embrión.
diámetro mayor menstruación (FUM). embrión.
Sin embrión con Sin embrión con

actividad cardiaca 7–13 actividad cardiaca ≥2
días luego de semanas luego de
visualización ecográfica visualización ecográfica
de saco gestacional sin de saco gestacional sin
vesícula vitelina vesícula vitelina
<5 mm de diferencia
entre diámetro mayor del
saco gestacional y la
longitud craneocaudal
(LCC) del embrión
ContinúaVesícula
en la siguiente
vitelinapágina.Semana 5,5 luego Sin embrión con actividad Sin embrión con
de FUM cardiaca 7–10 días luego actividad cardiaca ≥11
- 117 -
de visualización días luego de
ecográfica de saco visualización ecográfica
actividad cardiaca 7–13 actividad cardiaca ≥2
días luego de semanas luego de
visualización ecográfica visualización ecográfica
XXX
de saco gestacional sin de saco gestacional sin
vesícula vitelina vesícula vitelina
<5 mm de diferencia
ginecología entre diámetro mayor del

saco gestacional y la
y obstetricia longitud craneocaudal

(LCC) del embrión
Vesícula vitelina Semana 5,5 luego Sin embrión con actividad Sin embrión con
de FUM cardiaca 7–10 días luego actividad cardiaca ≥11
de visualización días luego de
ecográfica de saco visualización ecográfica
gestacional y de vesícula de saco gestacional y de
vitelina vesícula vitelina
Vesícula vitelina >7 mm
Embrión medido Semana 6 luego de LCC <7 mm sin actividad LCC ≥7 mm sin
por LCC FUM, actividad cardiaca actividad cardiaca
cardiaca en semana
6,5 luego de FUM Ausencia de embrión ≥6
semanas luego de FUM
Amnion vacío, adyacente

a vesícula vitelina
Embriocardia ≤85 lpm
Tabla 1. Hallazgos ecográficos en embarazo temprano normal, sospechoso y diagnóstico de pérdida gestacional
temprana. Adaptado de: Hendriks E, MacNaughton H, MacKenzie MC. First Trimester Bleeding: Evaluation and Management. Am
Fam Physician. 2019;99(3):166-174.
Embarazo de localización desconocida cada 48 horas, se puede predecir que el desenlace es una
gestación no viable con una sensibilidad del 92,7 % y una
Cuando se está ante una prueba inmunológica de embarazo especificidad del 96,7 %. Un descenso menos marcado
positiva sin lograr ubicar ecográficamente el saco gestacional, puede corresponder a un embarazo ectópico, sin embargo,
se recomienda la vigilancia clínica y la medición seriada de hasta el 20 % pueden tener ascenso como una gestación
β-HCG para evaluar su adecuada progresión a las 48 horas. viable y hasta el 10 % pueden tener el descenso de la
Sin embargo, por sí sola no discrimina entre embarazo gestación no viable (3).
ectópico e intrauterino; por lo tanto, también debe realizarse
ecografía transvaginal seriada en 7 días si no hay factores de Amenaza de aborto
riesgo identificados para embarazo ectópico, o en 48 horas
si los hay. Ambas ayudas diagnósticas deben repetirse hasta El manejo es expectante. En pacientes con amenaza de aborto,
tener un diagnóstico claro o hasta que la β-HCG se vuelva la evidencia actual no apoya el uso de progesterona para
indetectable, siempre con vigilancia de signos y síntomas de disminuir el riesgo de pérdida de la gestación; tampoco es
embarazo ectópico roto, ya que para su ocurrencia no hay un recomendado el reposo en cama como parte de las medidas
nivel sérico determinado de β-HCG y puede presentarse en generales, puede tener efectos emocionales deletéreos y no
del 6 al 20 % de los casos (1). impacta en el desenlace de la gestación (1).
Si hay un descenso de la β-HCG >13 % durante los controles Parece haber una relación entre la amenaza de aborto en
- 118 -
el primer trimestre y la necesidad de evacuación uterina • Médico: El uso de mifepristona adicional al misoprostol,
quirúrgica en el posparto por retención de restos placentarios, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en
con un Odds Ratio (OR) de 25,30 (intervalo de confianza 2019, se reserva para pacientes con embarazos de 14 o
[IC] 95 % = 4,73−135,41), posiblemente por disrupción más semanas, o en primer trimestre si se trata de aborto
de la interfaz uteroplacentaria con procesos adherenciales inducido, mas no en muerte embrionaria temprana (8). La
locales secundarios. Si bien se requieren más estudios para Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)
establecer una relación de causalidad y elaborar protocolos recomienda la utilización de misoprostol 800 μg vaginales
específicos de atención a estas pacientes en cuanto al cada 3 horas, o 600 μg sublinguales cada 3 horas (9).
riesgo de retención de restos placentarios, se recomienda
tomar precauciones para la atención del parto en un centro • Quirúrgico: El procedimiento ideal es la aspiración
que cuente con las medidas básicas de respuesta ante esta manual endouterina (AMEU) debido a que se asocia a
eventualidad (4). menor dolor luego del procedimiento, menor duración
y menor volumen del sangrado. Adicionalmente, puede
Por otro lado, se ha demostrado que no hay asociación entre ser realizado por un médico general capacitado, en una
la presencia de hematoma retrocorial y el aborto de primer sala de procedimientos con adecuada monitorización,
trimestre, por lo que se recomienda hacer uso cuidadoso previa preparación cervical con 400 μg sublinguales de
de esta información para no afectar emocionalmente de misoprostol y bloqueo paracervical (9).
forma negativa a las pacientes y su red de apoyo. Sí se
han encontrado diferencias estadísticamente significativas Si el manejo es expectante o médico, debe confirmarse
en la relación con parto pretérmino y rotura prematura de mediante ecografía la expulsión completa de los productos
membranas pretérmino (5,6). También se ha demostrado de la gestación para definir la administración adicional de
una media de 88 g menos de peso al nacer con una edad misoprostol o un procedimiento quirúrgico; luego de una
gestacional de 35–39 semanas en hijos de pacientes que evacuación quirúrgica, la paciente no requeriría control
han tenido un sangrado mayor a un día de duración en el ecográfico (1).
primer trimestre (7).
Aborto incompleto
Pérdida gestacional temprana
El cérvix usualmente se encuentra abierto, lo cual facilita la
Aproximadamente el 11 % de los embarazos intrauterinos preparación y realización de procedimientos en la cavidad
terminan en pérdida gestacional temprana. Si hay dudas endometrial, sin embargo, se prefiere reservar dichos
sobre la viabilidad del embarazo, se debe repetir la ecografía procedimientos para los casos de falla del tratamiento médico.
7-10 días después para confirmarla; el aumento de β-HCG La OMS recomienda la administración de 600 μg de misoprostol
dentro de lo esperado y la medición de progesterona sérica vía oral o 400 μg sublingual, elimina la recomendación
pueden ser de ayuda (1). de la administración vía vaginal e indica que el esquema
seleccionado podría repetirse sin definir un número de dosis
En caso de pérdida gestacional temprana hay tres opciones tope ni el intervalo entre las mismas, sino a criterio clínico.
de manejo sin diferencias en satisfacción, salud mental, Los esquemas de solo misoprostol en aborto incompleto son
riesgo de infección ni fertilidad consecuente, que son: suficientes en la gran mayoría de las pacientes para lograr la
expulsión completa de los productos de la concepción (8).
• Expectante: Hasta el 90 % de las pacientes tendrán
expulsión espontánea de los productos de la gestación En una revisión sistemática realizada por Cochrane en 2017
en 4 semanas si se trata de aborto incompleto, pero se concluyó que no había diferencias entre la administración
en el escenario de embarazo anembrionado o muerte de misoprostol y el manejo expectante como alternativas
embrionaria temprana se estima que este porcentaje es al manejo quirúrgico primario, en cuanto a lograr aborto
menor (66 y 76 %). Sin embargo, con manejo expectante completo (riesgo relativo [RR] = 1,23; IC 95 % = 0,72–2,10)
puede haber mayor volumen de sangrado y mayor riesgo ni en necesidad de evacuación quirúrgica (RR = 0,62; IC 95 %
de requerir cirugía urgente (1). = 0,17 – 2,26) (10).
- 119 -
ginecología
y obstetricia
Embarazo ectópico si no se visualiza saco gestacional intrauterino por encima
del nivel discriminatorio de β-HCG, hay una probabilidad
Ocurre en aproximadamente el 2 % de todos los embarazos, del 50-70 % de que se trate de un embarazo ectópico. En
se le atribuye el 18 % de las hemorragias del primer trimestre, este caso, se recomienda mantener un límite de 3.500 mUI/
y representa una causa importante de mortalidad materna ml para discriminar mejor entre los embarazos intrauterinos
(13). Tienen localización tubárica en >90 % de los casos, tempranos y el embarazo ectópico (2). En caso de detectarse
abdominal 1 %, cervical 1 %, ovárica 1–3 % y en la cicatriz el descenso de la β-HCG en el embarazo ectópico, debe
de cesárea 1–3 %. Puede coexistir con embarazo intrauterino realizarse medición seriada hasta que sea negativa por el
(heterotópico) en 1/4.000–30.000 embarazos (2,11). riesgo de ruptura aun con niveles decrecientes o bajos. Si
bien en el embarazo ectópico suele haber descensos más
La mitad de las pacientes con embarazo ectópico no tienen graduales y un descenso >50 % en 48 horas, es más común
factores de riesgo identificables. Entre los factores de riesgo en embarazos intrauterinos no viables; este descenso rápido
más importantes se encuentra el antecedente de embarazo se puede dar en aproximadamente el 7,1 % de los embarazos
ectópico, pues recurre en aproximadamente el 10 % de las ectópicos (2).
pacientes con un ectópico previo y en el 25 % si ha tenido
dos o más. Otros factores de riesgo son el daño previo de El metotrexate intramuscular es el manejo médico de elección,
las trompas de Falopio, antecedente de enfermedad pélvica la administración oral ha mostrado beneficios limitados (2). Se
inflamatoria, cirugías tubáricas, infertilidad, transferencia de deben tener en cuenta las indicaciones, contraindicaciones
múltiples embriones, tabaquismo y edad >35 años (2,3). absolutas y relativas (Tabla 2) antes de iniciar la aplicación, y
El uso de dispositivos intrauterinos (DIU) implica un menor hay descritas tres opciones de esquema (Tabla 3).
riesgo de embarazo ectópico comparado con el uso de otros
métodos anticonceptivos debido a su efectividad, pero se
calcula que el 53 % de los embarazos que ocurren con DIU in
situ corresponden a embarazos ectópicos (2).
Clínicamente, si la paciente con hemorragia en el primer

trimestre se encuentra hemodinámicamente inestable o
con abdomen agudo, el embarazo ectópico roto es una de
las primeras posibilidades diagnósticas y siempre se debe
sospechar. En pacientes estables usualmente se presenta con
un sangrado vaginal que no suele ser abundante y con dolor
pélvico de predominio unilateral. En la evaluación ecográfica
es importante diferenciar un saco gestacional intrauterino
que se encuentra inmerso en una pared del endometrio, y se
identifica como una imagen hipoecoica; de un pseudosaco,
una colección de sangre dentro de la cavidad endometrial
que puede visualizarse en embarazos ectópicos por el flujo
de sangre hacia la cavidad uterina. El hallazgo típico de
masa anexial separada del ovario tiene un valor predictivo
positivo (VPP) del 80 %, puede confundirse con un quiste del
paraóoforo, hidrosálpinx, intestino, endometrioma o cuerpo
lúteo, en el que puede visualizarse la vascularización periférica
al Doppler para diferenciarlo del embarazo ectópico (2).
Si bien la β-HCG apoya el diagnóstico, no debe utilizarse

como único criterio por no haber valores absolutos de corte
según la edad gestacional. El aspecto más importante es que
- 120 -
Indicaciones Contraindicaciones Contraindicaciones

absolutas relativas
Paciente estable Embarazo intrauterino Embriocardia presente
Sin ruptura Inmunodeficiencia β-HCG inicial >5.000 mUI/ml
Sin contraindicaciones Anemia, leucopenia o Aumento β-HCG >50 %

absolutas trombocitopenia en 48 h
moderada-grave
β-HCG inicial <5.000 mUI/ml Alergia a metotrexate Masa >4 cm
Masa <4 cm Enfermedad pulmonar activa No aceptar transfusiones
Úlcera péptica activa
Disfunción hepática o renal

clínicamente significativa
Lactancia
Tabla 2. Indicaciones y contraindicaciones absolutas y relativas para el manejo del embarazo ectópico con metotrexate.
Adaptado de: Tubal ectopic pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 193. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Obstet Gynecol 2018;131:e91–103.
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ginecología
y obstetricia
Dosis única Dos dosis Dosis múltiple
Día 1 MTX 50 mg/m2 IM + β-HCG MTX 50 mg/m2 IM + β-HCG MTX 1 mg/Kg IM + β-HCG
Día 2
Día 3 Aplicar 2ª dosis de MTX +

β-HCG. Si desciende >15
%, suspender MTX y
medir β-HCG semanal. Si
<15 %, continuar el
esquema
Día 4 β-HCG Aplicar 2ª dosis de MTX Leucovorina 0,1 mg/Kg

intramuscular (IM)
Día 5 β-HCG. Si desciende >1

5%, suspender MTX y
medir β-HCG semanal. Si
<15 %, aplicar 3ª dosis
de MTX
Día 6 Leucovorina 0,1 mg/Kg IM
Día 7 β-HCG. Si desciende β-HCG. Si desciende β-HCG. Si desciende

>15 %, medir β-HCG >15 %, medir β-HCG >15 %, suspender MTX y
semanal. Si <15 %, aplicar semanal. Si <15 %, aplicar medir β-HCG semanal. Si
2ª dosis de MTX 3ª dosis de MTX <15 %, aplicar 4ª dosis
de MTX
Día 8 Leucovorina 0,1 mg/Kg IM
Día 11 β-HCG. Si desciende

>15 %, medir β-HCG
semanal. Si <15 %, aplicar
4ª dosis de MTX
ContinúaDía
en 14 β-HCG.
la siguiente Si desciende
página. β-HCG. Si desciende β-HCG. Si desciende
semanal. Si <15 %, aplicar semanal. Si <15 %, medir β-HCG semanal. Si
3ª dosis de MTX - 122cirugía
considerar - <15 %, aplicar 5ª dosis
de MTX
semanal. Si <15 %, aplicar semanal. Si <15 %, aplicar medir β-HCG semanal. Si
2ª dosis de MTX 3ª dosis de MTX <15 %, aplicar 4ª dosis
de MTX
Día 8 en el primer trimestre de la gestación

Hemorragias Leucovorina 0,1 mg/Kg IM
Día 11 β-HCG. Si desciende

>15 %, medir β-HCG
semanal. Si <15 %, aplicar
4ª dosis de MTX

semanal. Si <15 %, aplicar semanal. Si <15 %, medir β-HCG semanal. Si
3ª dosis de MTX considerar cirugía <15 %, aplicar 5ª dosis
de MTX
Día 21 β-HCG. Si desciende β-HCG. Si desciende

>15 %, medir β-HCG >15 %, medir β-HCG
semanal. Si <15 %, semanal. Si <15 %,
considerar cirugía considerar cirugía
Tabla 3. Esquemas de metotrexate (MTX) para manejo de embarazo ectópico. β-hCG: hormona gonadotropina coriónica
humana fracción beta. Adaptado de: Alur-Gupta S, Cooney LG, Senapati S, Sammel MD, Barnhart KT. Two-dose versus single-
dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2019;221(2):95-108.e2.
Según el metaanálisis realizado por Yuk et al. en 2017 (12), si la trompa contralateral es sana (11).
los esquemas de dosis única, dos dosis o dosis múltiple
tienen similares tasas de éxito (RR = 1,00; IC 95 % = 0,96– Enfermedad trofoblástica gestacional
1,04), pero el de dosis única tiene menos efectos adversos
(RR = 0,73; IC 95 % = 0,59–0,91). Según otro metaanálisis Es un grupo de tumores benignos y malignos derivados
de Alur-Gupta et al. en 2019 (13), el esquema de dos dosis de tejido placentario que tienen formación primaria
tiene mayor tasa de éxito que el de dosis única (OR = 1,84; en la cavidad uterina; pueden tener invasión local o a
IC 95 % = 1,13–3,00), particularmente con masas anexiales distancia (principalmente a pulmón y vagina), y ocurren
grandes y niveles más altos de β-HCG, pero también con en aproximadamente 1 de cada 100 embarazos debido a
más efectos adversos (OR = 1,53; IC 95 % = 1,01-2,30); anormalidades en la fertilización (16).
además, el esquema de dosis múltiple no tuvo diferencia
estadísticamente significativa con respecto a la dosis única, La forma más común es la mola hidatiforme o embarazo molar
pero sí más efectos adversos (OR = 2,10; IC 95 % = 1,24 (80 %), la cual se considera una enfermedad premaligna
–3,54) (13). La presencia de embriocardia y los niveles altos usualmente diagnosticada durante el primer trimestre. Las
de β-HCG son clasificadas como contraindicaciones relativas formas malignas, o neoplasia trofoblástica gestacional, son: la
para el manejo con metotrexate por la posibilidad de realizar mola invasiva (15 %), el coriocarcinoma, el tumor trofoblástico
manejo sistémico combinado con inyección local de cloruro del sitio placentario y el tumor trofoblástico epitelioide (en
de potasio o metotrexate guiado por ecografía, con buenos conjunto 5 %). Las presentaciones malignas pueden aparecer
resultados hasta ahora, sin embargo, se requieren más hasta años después de un parto normal (16).
estudios para su implementación rutinaria (14).
La mola hidatiforme puede ser parcial, es decir, con
En caso de necesitar manejo quirúrgico, se recomienda partes fetales macro o microscópicamente identificables;
la cirugía mínimamente invasiva (por laparoscopia o o completa, sin partes fetales. Por lo general, debuta
transvaginal con puerto de dos vías) en las pacientes clínicamente como un sangrado entre las semanas 6 y 16 de
hemodinámicamente estables, caso contrario deberá gestación, usualmente asociado a valores elevados de β-HCG
realizarse por laparotomía (2,11,15). No hay evidencia hasta para la edad gestacional. De forma más tardía puede haber
el momento para recomendar la realización de salpingostomía una altura uterina aumentada, preeclampsia, hiperémesis,
para preservación de la fertilidad en lugar de salpingectomía anemia y quistes ováricos tecaluteínicos; sin embargo, estos
- 123 -
ginecología
y obstetricia
hallazgos son poco frecuentes en la práctica clínica actual por gestación, o los 300 ug según presentaciones disponibles,
el aumento de la disponibilidad de ecografía temprana. Puede y siempre dosis de 300 ug IM luego de la semana 12 de
identificarse una masa heterogénea con patrón ecográfico de gestación (1).
“tormenta de nieve”, un patrón vesicular por edema de las
vellosidades coriónicas o bien simular un aborto incompleto Antes del alta hospitalaria se debe garantizar el acceso a
en el caso de la mola parcial. Estos hallazgos ecográficos anticoncepción posevento obstétrico a todas las pacientes
pueden ser tardíos, inicialmente puede encontrarse alguna cuyo desenlace sea la pérdida de la gestación. Siempre se
anormalidad focal en la placenta, o presentarse como pérdida debe realizar una adecuada asesoría y hacer énfasis en los
gestacional (16). métodos reversibles de larga acción (1).
Ante la sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional se El acompañamiento por otras disciplinas de apoyo u otras
recomienda agregar pruebas de función tiroidea, hepática especialidades médicas dependerá del cuadro clínico de
y renal; y radiografía de tórax como estudio de extensión la paciente, la etiología del sangrado y del desenlace de la
inicial. El tratamiento es dirigido hacia el deseo de fertilidad; gestación en la estancia hospitalaria. Es importante brindar
si la mujer desea conservarla se recomienda realizar AMEU primeros auxilios psicológicos o evaluación por psicología,
y utilizar uterotónicos para reducir el riesgo de sangrado, según disponibilidad, ante los escenarios de pérdida de la
de lo contrario, se podría considerar la histerectomía con gestación (1).
salpingectomía como alternativa. Siempre debe hacerse
estudio histopatológico, y se recomienda genotipificación Conclusiones
del DNA como complemento para evaluar la necesidad de
manejo quimioterapéutico. No se recomienda la quimioterapia Las hemorragias en el primer trimestre de la gestación
profiláctica en todas las pacientes, solamente se recomienda son un problema bastante frecuente, corresponde a un
administrar a pacientes con mola completa de alto riesgo espectro amplio de presentaciones clínicas y etiologías y,
(edad >40 años, β-HCG >100.000 mUI/ml, aumento por ello, en ocasiones representan un reto diagnóstico. La
excesivo de la altura uterina o quistes tecaluteínicos >6 cm). evaluación clínica completa es indispensable para el enfoque
de las pacientes con sangrado, pero existen herramientas
Puede administrarse metotrexate o dactinomicina, esta última diagnósticas de gran utilidad, principalmente la medición de
con mayor tasa de éxito en la remisión de la enfermedad (16). β-HCG y la ecografía transvaginal, para las pacientes que lo
Posterior al tratamiento, se recomienda hacer medición de ameriten. En el embarazo inicial, y particularmente cuando es
β-HCG cada una a dos semanas hasta tener tres mediciones de localización desconocida, se debe hacer una evaluación
negativas consecutivas, luego cada tres meses por seis minuciosa de los hallazgos ecográficos y correlacionar con la
meses, y descartar así la neoplasia trofoblástica gestacional clínica y los niveles de β-HCG para disminuir el riesgo de un
posmolar. Mientras se realiza este seguimiento, se recomienda embarazo ectópico inadvertido, diagnosticar oportunamente
también la supresión del eje gonadal, preferiblemente con la un embarazo no viable o elaborar el plan de seguimiento a
toma de anticonceptivos orales combinados (16). la paciente con embarazo viable. Finalmente, es importante
tener en cuenta que no todas las causas de hemorragia
Consideraciones finales en el primer trimestre tienen un origen obstétrico, siempre
debe realizarse entonces una anamnesis y un examen físico
Ante una gestante con hemorragia de primer trimestre, adecuados independientemente de la sospecha diagnóstica.
siempre hay que tener en cuenta la hemoclasificación y factor
Rh, y el Coombs directo en caso de tener Rh negativo, con la Bibliografía
finalidad de administrar inmunoglobulina antiD. El sangrado
secundario a trauma abdominal, embarazo ectópico, aborto 1. Hendriks E, MacNaughton H, MacKenzie MC. First Trimester
y la evacuación uterina configuran indicaciones claras de su Bleeding: Evaluation and Management. Am Fam Physician.
uso, pero la evidencia no es concluyente en el caso de la 2019;99(3):166-174.
amenaza de aborto. Se recomienda la administración de 50
a 120 ug intramusculares (IM) antes de la semana 12 de 2. Tubal ectopic pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 193.
- 124 -
American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet

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- 125 -
ginecología
y obstetricia
Capítulo 16
Enfoque deCapítulo 1 diabetes

la paciente con
pregestacional
Luisa María Gutiérrez Villegas

Ana Milena Gómez Carvajal

Especialista en Ginecología y Obstetricia
Docente Departamento Irma OspinayGaleano
Obstetricia Ginecología, Facultad de Medicina
Universidad
Urólogade Antioquia.
- 126 -
Enfoque de la paciente con diabetes pregestacional
Introducción mujeres con diabetes preexistente, comparado con aquellas

que no la tienen. Las complicaciones pueden ocurrir solo con
La presencia de diabetes en mujeres en edad reproductiva ha el diagnóstico de diabetes preexistente, sin embargo, en los
venido en aumento, y así los embarazos afectados por esta casos en que la diabetes tenga un inadecuado control, el
patología, los riesgos maternos y perinatales asociados como riesgo de complicaciones es aun mayor. Las complicaciones
defectos congénitos, macrosomía, parto pretérmino, aumento son serias, llevan a lesión de órgano blanco importante y
de la tasa de cesárea, preeclampsia y a futuro para la madre, pueden poner en riesgo la vida tanto de la materna como del
aumento en el riesgo cardiovascular. De ahí la importancia feto. Muchas de ellas están en directa relación con el valor
de una adecuada asesoría preconcepcional para optimizar el de hemoglobina glicada (HbA1c) y con la atención prenatal
estado de salud de estas pacientes previo al embarazo y un insuficiente o inadecuada.
seguimiento multidisciplinario estrecho y adecuado durante
toda la gestación. • Maternas: preeclampsia, necesidad de cesárea,
hipoglicemia, enfermedad cardiovascular incluido infarto
Epidemiología agudo de miocardio, cetoacidosis diabética, retinopatía y
nefropatía diabética.
La prevalencia de diabetes en mujeres en edad reproductiva
ha venido en aumento y así mismo las complicaciones • Perinatales: defectos congénitos (con mayor
maternas y fetales secundarias a esta condición. Se estima prevalencia los cardiacos), parto pretérmino, óbito,
que la diabetes preexistente complica entre el 0,9 y 2 % de macrosomía, hipoglicemia neonatal, dificultad respiratoria
todos los embarazos y corresponde al 13 a 21 % del total de neonatal, ictericia neonatal, mortalidad perinatal.
pacientes con diabetes durante el embarazo, mientras que el
79 a 87 % restantes corresponden a diabetes gestacional, es Asesoría preconcepcional
decir, aquella de aparición de novo durante la gestación. Con
el aumento en el índice de obesidad en el mundo, la diabetes La asesoría preconcepcional es claramente benéfica y
tipo 2 ha venido en aumento con lo que afecta cada vez más costoefectiva, es la manera más eficaz de reducir el riesgo de
a mujeres en edad fértil y a su vez, genera un aumento en la los defectos congénitos en hijos de madres diabéticas, pues
prevalencia de mujeres gestantes con diabetes. estos se producen de forma temprana en la gestación durante
el período de organogénesis; sin embargo, menos de la tercera
En el mundo alrededor del 16,2 % de los nacidos vivos de parte de las pacientes buscan asesoría preconcepcional, por
mujeres entre 20 y 49 años son afectados por hiperglicemia esta razón, cada visita al médico en una paciente en edad
en el embarazo. Aproximadamente el 6,2 % de esa totalidad fértil con diagnóstico de diabetes debe ser una oportunidad
corresponden a diabetes diagnosticada antes del embarazo para la educación respecto a un futuro embarazo, y garantizar
ya sea tipo 1 o tipo 2. el acceso a un método de planificación efectivo si no hay
deseo gestacional.
Definición
Esta asesoría debe iniciar en la pubertad, con énfasis en una
Se define como diabetes pregestacional aquella diabetes ya adecuada planeación de un embarazo que facilite el acceso a
conocida al momento de la gestación, o que se diagnostica métodos anticonceptivos preferiblemente reversibles de larga
durante el primer trimestre o de forma temprana en el acción, con el objetivo de optimizar los valores de HbA1c,
segundo trimestre, con los criterios diagnósticos estándar mantener la euglucemia antes de una concepción, y de esta
establecidos por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) forma reducir el riesgo de complicaciones maternas y fetales.
para la población general.
Estas pacientes deben tener seguimiento por un equipo
Complicaciones multidisciplinario que incluya endocrinólogo, especialista en
medicina materno fetal, nutricionista y educador en diabetes.
Los desenlaces adversos tanto maternos como perinatales en
la gestación pueden llegar a ser hasta 9 veces mayores en Otros objetivos de la atención de la paciente diabética
- 127 -
ginecología
y obstetricia
que desea un embarazo a corto plazo, además de los gestación. Dicha tamización puede ser basada en los factores
mencionados previamente, son: suspender hipoglicemiantes de riesgo descritos a continuación (estrategia basada en
orales en diabéticas tipo 2 y cambiarlos por insulinas, educar factores de riesgo-selectiva), sin embargo, en Colombia se
en el manejo de hipoglicemias, educar en hábitos de vida sugiere tamizar a todas las gestantes independiente de sus
saludable como dieta y ejercicio para mantener un peso factores de riesgo (estrategia de tamización universal).
adecuado con el apoyo de un nutricionista, educar en los
efectos que tiene el consumo de diferentes tipos de alimentos 1. Sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal [IMC]
sobre los valores de glucosa, iniciar ácido fólico que por lo ≥25 kg/m²) que tengan uno o más factores de riesgo de la
general se recomiendan 400 ug/día para todas las mujeres, siguiente lista:
pero dado el mayor riesgo de defectos del tubo neural en
fetos de mujeres diabéticas, algunos estudios recomiendan • Familiares en primer grado con diabetes.
suplementar ácido fólico en dosis altas (5 mg/día); ajustar
otros medicamentos que puedan ser potencialmente • Raza de alto riesgo (afroamericanos, latinos, nativos
teratogénicos, como antihipertensivos tipo IECA (inhibidores americanos, asiáticos-americanos, isleños del pacífico).
del enzima convertidor de angiotensina) y ARA II (antagonistas
del receptor de la angiotensina) (preferir Labetalol o calcio • Historia de enfermedad cardiovascular.
antagonistas), suspender estatinas si las está recibiendo,
tamizar complicaciones de la diabetes como retinopatía, • Hipertensión arterial (≥140/90 mmHg) o tratamiento
nefropatía y cardiopatía, y explicar detalladamente a la para la hipertensión.
paciente los riesgos adicionales para la madre y el feto.
• Colesterol HDL <35 mg/dL y/o triglicéridos >250 mg/dL.
Se recomienda realizar algunos paraclínicos para contar
con valores basales que permitan al clínico monitorizar el • Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
control de la enfermedad como: HbA1c, creatinina sérica,
cálculo de la tasa de filtración glomerular, AST, ALT, proteínas • Inactividad física.
en orina de 24 horas o relación proteinuria/creatinuria,
electrocardiograma, TSH (principalmente en pacientes • Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina
con diabetes tipo 1 por su asociación con otras entidades (obesidad grave, acantosis nigricans).
autoinmunes) y ecocardiograma en pacientes con diabetes
de larga data o con hallazgos anormales en la evaluación 2. Pacientes con prediabetes (HbA1c ≥5,7 %, alteración en
física. la glucosa en ayunas o en la tolerancia a la glucosa que no
alcanzan a cumplir criterio de diabetes).
La ADA recomienda niveles de hemoglobina glicada menores
a 6,5 % al momento de la concepción y mantenerlo por debajo 3. Mujeres que han sido diagnosticadas con diabetes
de 6 % durante el embarazo para disminuir las complicaciones, gestacional.
siempre y cuando ello no implique hipoglicemia significativa.
Debido a la fisiología de la hemoglobina glicada, los cambios 4. Todos los pacientes por encima de 35 años.
tardan entre 2 y 3 meses para reflejarse, por lo tanto, se
recomienda iniciar los ajustes para alcanzar el control 5. Personas con VIH.
glucémico entre 3 y 6 meses previo a la gestación.
Se sugiere que esta tamización sea realizada con la medición
Tamización de glucosa en ayunas, aunque no existe consenso universal
sobre la prueba de tamización más adecuada y por tanto, la
Las mujeres que ya se encuentran en embarazo, sin elección de tamizar con glicemia en ayunas, HbA1c o prueba
diagnóstico previo de diabetes, deben ser tamizadas para de tolerancia oral a la glucosa difiere entre guías de manejo
la detección de diabetes pregestacional en su primera alrededor del mundo.
visita prenatal, preferiblemente antes de la semana 12 de
- 128 -
Diagnóstico agentes hipoglicemiantes más nuevos como los agonistas del

receptor GLP-1 y los inhibidores del cotransportador sodio
Una vez se realiza la toma de la muestra para tamización glucosa 2 no se recomiendan porque no hay estudios que
de diabetes pregestacional se usan los criterios estándar demuestren su seguridad.
establecidos por la ADA para población no gestante para
su diagnóstico: HbA1c ≥6,5 %, glucosa en ayunas ≥126 Los análogos de insulina de corta acción (Lispro, Aspart)
mg/dL, glucosa a las 2 horas ≥200 mg/dL en una prueba se administran de forma subcutánea antes de las comidas
de tolerancia oral a la glucosa de 75 g o una glucemia al para disminuir la hiperglicemia asociada con la ingesta de
azar ≥200 mg/dL. Si la paciente tiene un resultado cerca alimentos, esta se debe administrar 10 a 15 minutos antes
al punto de corte de diagnóstico se debe repetir la prueba o de las comidas principales y es indispensable asegurar
utilizar otro método diagnóstico. Si existe una discrepancia el consumo de los alimentos en este tiempo, pues por su
importante entre la HbA1c y la glucosa sérica se debe asumir rápido inicio de acción, si no se garantiza la ingesta de
que el valor de la HbA1c no es real y repetir la prueba o alimentos oportuna, podría asociarse con hipoglicemia. Este
utilizar los criterios de glucosa plasmática para el diagnóstico. tipo de análogos de acción corta se consideran seguros en la
gestación por tener mínimo paso transplacentario y no tener
Si la paciente no cumple con estos criterios se descarta la evidencia de teratogenicidad.
presencia de diabetes pregestacional y debe ser tamizada
para diabetes gestacional en la semana 24 a 28 de gestación, Las insulinas de larga acción o basales (Glargina, Detemir) y
y usar los criterios diagnósticos exclusivos para dicha la insulina NPH de acción intermedia se administran de forma
condición. El diagnóstico y manejo de la diabetes gestacional subcutánea, se utilizan para mantener niveles de glucemia
no es objetivo de la actual revisión. estables en ayunas y entre las comidas. No existen estudios
controlados aleatorizados sobre su uso en embarazo, pero
Tratamiento los estudios observacionales han demostrado seguridad y
mínimo o incluso nulo paso transplacentario. Cabe destacar
Durante el embarazo se produce un incremento en la que la insulina Glargina tiene una afinidad mayor por el
resistencia a la insulina en el segundo y tercer trimestre receptor del factor de crecimiento semejante a la insulina tipo
debido a la acción de las hormonas placentarias, por lo tanto, 1 y por este mecanismo puede promover el crecimiento fetal
se presenta un aumento en los requerimientos de insulina. En excesivo aun en pacientes con glucometrías en metas.
promedio los requerimientos aumentan de 0,7-0,8 UI/kg/día
en el primer trimestre a 0,8-1 UI/kg/día en el segundo y hasta
0,9-1,2 UI/kg/día en el tercer trimestre.
La insulina es el pilar de tratamiento en la diabetes

pregestacional por su efectividad y seguridad al no cruzar la
barrera placentaria, las pacientes con diabetes preexistente
por lo general requieren esquemas basal-bolo para alcanzar
las metas de glucometrías. Los agentes orales no se
recomiendan como terapia de primera línea porque no tienen
adecuada capacidad de superar la resistencia a la insulina en
la diabetes tipo 2 y no tiene efectividad en el tratamiento de
la diabetes tipo 1. Además, la metformina y las sulfonilureas
atraviesan la placenta mientras que la insulina no lo hace, por
lo que es más segura para el feto.
Las diabéticas tipo 2 que vienen recibiendo metformina

deben cambiar a insulina preferiblemente desde la consulta
preconcepcional o una vez diagnosticado el embarazo. Los
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ginecología
y obstetricia
Inicio de Categoría
Lactancia acción Pico Duración FDA Observaciones
Lispro 1-15 min 1-2 h 4-5 h B

Aspart
Regular 30-60 min 2-4 h 6-8 h B
Duración entre 8 y 18
NPH 1-3 h 5-7 h 13-18 h B
horas, promedio 8 h
Promueve crecimiento
Glargina 1-2 h Sin pico 24 h C
fetal y retinopatía materna
Reclasificada en 2012 de
Detemir 1-3 h 8-10 h 18-26 h B categoría C a B
(pico mínimo)
Degludec No se usa en gestación.

2h Sin pico 40 h C Solo reportes de caso
Tabla 1. Características de las insulinas más comúnmente utilizadas. FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos de
los Estados Unidos. Adaptado de ACOG Practice Bulletin: Pregestational Diabetes. Am Coll Obstet Gynecol. 2018.
Se aceptan dos tipos de esquemas de tratamiento con con un control adecuado de la ingesta de carbohidratos y
insulina, los esquemas de inyecciones múltiples diarias y los con preferencia de los carbohidratos complejos sobre los
esquemas de infusión continua subcutánea: simples, porque se digieren más lentamente y se asocian con
menos hiperglicemia posprandial. Los endulzantes artificiales
• Esquema de múltiples inyecciones diarias: se administra pueden ser utilizados en cantidad moderada.
el 50 % de la dosis total como insulina basal y el otro 50
% como insulina de acción rápida repartida entre las 3 Manejo de la hipoglucemia
comidas principales.
La hipoglucemia se asocia con desenlaces maternos y fetales
• Esquema de infusión continua subcutánea: hasta el adversos de forma aguda y por tanto deben evitarse. Se
momento hay evidencia insuficiente para demostrar debe educar a la paciente y a su familia sobre las metas de
su superioridad respecto al esquema de inyecciones glucometría para identificar valores de hipoglucemia además
múltiples, además se ha visto riesgo aumentado de crisis de cómo reconocer los síntomas, la necesidad de llevar
hiperglucémicas y cetoacidosis por desconexión accidental siempre consigo un refrigerio y cuándo consultar al servicio
del catéter y mayor ganancia de peso. Se recomienda en de urgencias. En general, las pacientes deben recibir 15 g
pacientes que ya usaban este esquema previo al embarazo, de carbohidratos por vía oral (jugo, leche o un refrigerio) y
y lograron adecuado control en las glucometrías, sin esperar 15 minutos para hacer una nueva medición antes
embargo, no se recomienda iniciarlo durante la gestación. de administrar otra carga de glucosa. De presentarse con
alteración de la consciencia debe ser ingresada al servicio de
Por último y no menos importante, como parte del tratamiento urgencias y administrar Dextrosa o Glucagón.
las pacientes deben llevar una dieta dirigida por nutricionista
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Metas amniótico o perfil biofísico una o dos veces por semana desde
la semana 32.
Durante la gestación deben tener una monitorización más
estrecha de los niveles de glucosa, se recomienda realizar Parto: El momento adecuado para la terminación del
glucometrías en ayunas, preprandiales y 1 o 2 horas embarazo debe resultar de un balance entre el riesgo de
posprandiales; realizar ajustes en el plan de alimentación muerte fetal in útero, y las complicaciones relacionadas
y detectar cambios fisiológicos en el comportamiento de con la prematuridad cuando se planea un parto pretérmino
la glucosa que ameriten ajustes en los requerimientos de iatrogénico. Se debe garantizar la atención en un centro de
insulina. alta complejidad.
En algunas pacientes que presentan hiperglicemia en ayunas En pacientes con nefropatía, vasculopatía, muy mal control
puede ser necesario realizar una glucometría a las 3:00 a.m. metabólico o antecedente de óbito se puede considerar una
para detectar fenómeno del alba o Somogy y realizar ajustes. terminación de la gestación entre las 36 y 38 semanas,
Las metas son las siguientes: mientras que, en las pacientes con buen control glucémico,
sin otras patologías asociadas, se puede finalizar la gestación
• Ayuno: glucosa <95 mg/dL. entre las 39-39+6 semanas siempre y cuando cuenten con
pruebas de bienestar fetal tranquilizadoras. No se recomienda
• 1 hora posprandial: <140 mg/dL. prolongar la terminación de la gestación más allá de esta
edad gestacional.
• 2 horas posprandial: <120 mg/dL.
La vía de terminación será de acuerdo con las condiciones
Necesidades por trimestre obstétricas. Cuando se tenga un peso fetal estimado en
ecografía de 4.500 g se debería planear la cesárea con el
Primer trimestre: Solicitar paraclínicos para conocer el fin de prevenir el trauma obstétrico, sin embargo, este valor
estado basal de la paciente si no se había evaluado en la se infiere de estudios en países con condiciones étnicas
consulta preconcepcional, planificación de visitas prenatales diferentes a colombianas, por lo tanto, esta recomendación
y periodicidad, ecografía de tamización genética, evaluación debería ser individualizada.
por nutricionista, oftalmólogo, cardiólogo, nefrólogo y
endocrinólogo, y las pruebas específicas que se requieran Durante el trabajo de parto se recomienda tener monitorización
para evaluar lesión de órgano blanco según cada caso. fetal electrónica continua. Se debe iniciar infusión intravenosa
de insulina de corta acción en pacientes con diabetes tipo 1
Segundo trimestre: iniciar ácido acetil salicílico (ASA) en busca de metas de glucosa entre 50–180 mg/dL y realizar
entre las 12 y 28 semanas de gestación (preferiblemente los ajustes necesarios de acuerdo con cada caso.
antes de la semana 16) y continuarlo hasta el final del
embarazo como estrategia para prevenir preeclampsia grave. En las diabéticas tipo 2 controladas con dieta no siempre es
Ecografía de detalle anatómico con especial énfasis en las necesario iniciar la infusión de insulina, pero esto debe ser
estructuras cardiacas, los grandes vasos y evaluar defectos individualizado según la condición de la paciente al momento
del tubo neural. Considerar ecocardiograma fetal si existe del parto.
alguna anormalidad en la ecografía de detalle o si no se
pudieron visualizar adecuadamente las estructuras. Puerperio: En las primeras 24 a 48 horas posparto los
Tercer trimestre: evaluar crecimiento fetal e índice de niveles de glucosa disminuyen rápidamente y con ello la
líquido amniótico, dado el mayor riesgo de macrosomía disminución en la resistencia a la insulina debido a la caída
y polihidramnios, sin embargo, también es necesario de las hormonas placentarias diabetogénicas, por esta razón
evaluar crecimiento fetal restringido debido a insuficiencia se debe disminuir la infusión de insulina y cuando la paciente
placentaria; realizar monitorización del bienestar fetal bien retome la vía oral, se inicia la dosis pregestacional de
sea con los movimientos percibidos por la madre o de una insulina o incluso la mitad o un tercio para luego considerar
manera más objetiva con monitoreo fetal, índice de líquido suspenderla en las diabéticas tipo 2, además de administrar
- 131 -
ginecología
y obstetricia
una solución de dextrosa al 5 % hasta que retomen la vía 4. Peters TM, Brazeau AS. Exercise in Pregnant Women with
oral. En esta etapa se debe monitorizar la glucemia cada 4 Diabetes. Curr Diab Rep. 2019;19(9).
a 6 horas.
5. McCance DR, Casey C. Type 1 Diabetes in Pregnancy.
Las pacientes deben retomar el cuidado de rutina de su Endocrinol Metab Clin North Am [Internet]. 2019;48(3):495–
patología con un equipo multidisciplinario de forma precoz 509. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ecl.2019.05.008
en el posparto. Es imperativo realizar una adecuada asesoría
en anticoncepción y asegurar su uso en lo posible antes del 6. Health P. Standards of medical care in diabetes 2022. Clin
alta, donde se asegura alta motivación y adherencia por parte Diabetes. 2022.
de la paciente.
7. Caughey AB, Kaimal AJ, Gabbe SG. ACOG Practice
Lactancia: las mujeres lactantes tienen un aumento de Bulletin: Pregestational Diabetes. Am Coll Obstet Gynecol.
500 kcal en los requerimientos diarios debido al riesgo de 2018;132(60):228–48.
hipoglicemia durante la lactancia, por esta razón deben
tener una asesoría nutricional apropiada, consumir un 8. Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al. Managing
refrigerio minutos antes de iniciar la lactancia y continuar el preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and
automonitoreo de la glucemia, aunque no se ha establecido la consensus recommendations for care. Diabetes Care 2008;
frecuencia de las glucometrías en esta etapa. La metformina 31:1060.
es segura durante el período de lactancia y se puede reiniciar
si es necesario. 9. Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, et al. Continuous
glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes
Conclusiones (CONCEPTT): a multicentre international randomised
controlled trial. Lancet 2017; 390:2347.
La diabetes preexistente durante la gestación es una patología
que viene en aumento, es necesario incentivar un manejo
multidisciplinario de estas pacientes que incluya asesoría
en anticoncepción, asesoría preconcepcional y un manejo
cuidadoso de la glucemia, con el fin de prevenir desenlaces
adversos tanto maternos como fetales y neonatales cuando
se presenta un embarazo. Además, es importante que el
clínico conozca las posibles complicaciones para adelantarse
en su vigilancia, y domine el tratamiento y el seguimiento
para mejorar los desenlaces.
Bibliografía
1. Alexopoulos AS, Blair R, Peters AL. Management of
Preexisting Diabetes in Pregnancy: A Review. JAMA - J Am
Med Assoc. 2019;321(18):1811–9.
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3. Seah J mine, Kam NM, Wong L, Tanner C, Shub A, Houlihan

C, et al. Risk factors for pregnancy outcomes in Type 1 and
Type 2 diabetes. Intern Med J. 2021;51(1):78–86.
- 132 -
Capítulo 17
Capítulohormonal
Terapia de reemplazo 1 en la
perimenopausia. Un abordaje desde la
medicina basada en la evidencia
John Jairo Zuleta Tobón

Especialista en Obstetricia y Ginecología
Magíster en Epidemiología
Docente Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 133 -
ginecología
y obstetricia
Introducción parte de múltiples expertos clínicos y metodólogos, algunos
con buena intención, otros con intereses secundarios (6,7)
Se acepta que la menopausia es un evento fisiológico, no terminaron generando la incertidumbre que aún hoy sigue
un evento patológico, sin embargo, similar a otros eventos vigente.
fisiológicos a lo largo de la vida, se puede asociar con
afectaciones negativas en el bienestar y la salud. El mismo Tanto en la literatura como en las presentaciones de los
fenómeno fisiopatológico que lleva a la menopausia, el expertos en los congresos médicos es posible encontrar
hipoestrogenismo secundario al agotamiento de los folículos posiciones e interpretaciones diametralmente opuestas con
ováricos, causa síntomas vasomotores, algunos dolores respecto al perfil de riesgo/beneficio de la THM y casi sin
osteomusculares y articulares, disminución en el deseo excepción todos sustentan que están respaldados por la
sexual y síndrome genitourinario de la menopausia (1). Este evidencia. Es posible que aún hoy sean más los aspectos
mismo hipoestrogenismo contribuye, junto con otros factores, que no se conocen con suficiente rigor que los que sí se
al desarrollo de osteopenia y osteoporosis. Los estrógenos conocen y esto también contribuye a las contradicciones
ejercen efectos metabólicos positivos que se pierden con en las recomendaciones. Esto es reconocido explícitamente
la menopausia, por ejemplo, en el perfil lipídico, lo que se por los autores: “No obstante, dado el carácter multiautor de
asocia con mayor riesgo cardiovascular. Por otro lado, es este documento, es inevitable que haya alguna variación en
un evento que va acompañado por el envejecimiento o al la coherencia con la que se han comunicado e interpretado
menos el incremento en la edad, que a su vez se acompaña los datos” (8).
de desarrollo de otras enfermedades y deterioro en algunos
sistemas, para los cuales el hipoestrogenismo puede Un médico se va a encontrar al menos ante dos situaciones
contribuir, pero en otros casos es una simple concomitancia para el empleo de la THM: la prevención de enfermedades
temporal sin ningún nexo causal. crónicas influidas por el hipoestrogenismo y el tratamiento de
la sintomatología vasomotora y genital. El abordaje del perfil
Durante muchos años se pensó que el reemplazo con de riesgos y beneficios es diferente para ellas, por lo tanto, es
estrógenos exógenos al momento de la menopausia lograría importante conocer qué existe en la actualidad al respecto.
mantener los efectos benéficos de los estrógenos naturales.
Un alto número de estudios observacionales apoyaron esta THM para la prevención de enfermedades
hipótesis, sin embargo, los ensayos clínicos con más validez crónicas
científica, no solo no confirmaron algunos de esos hipotéticos
beneficios, sino que encontraron que el perfil global de riesgos Una revisión de la Colaboración Cochrane que incluyó 22
superó el de los beneficios (2–4). A partir de ese momento ensayos clínicos y una de US Preventive Services Task Force
cayó de manera notable el uso de la terapia hormonal de con 18, ambas publicadas en el año 2017, son posiblemente
la menopausia (THM) en todo el mundo, debido al temor las revisiones sistemáticas más integrales de la efectividad y
tanto del personal médico como de las mujeres sobre los la seguridad de la THM (5,9). Ambas se pueden considerar con
efectos deletéreos especialmente en cáncer de mama, pero bajo riesgo de sesgo y adicionalmente en ambas consideran
también en enfermedad cerebrovascular (ECV), trombosis, que el riesgo de sesgo de la mayoría de los estudios primarios
enfermedad vesicular, incontinencia urinaria y demencia (5). incluidos es bajo. Coinciden en que el uso de solo estrógeno en
mujeres sin útero disminuye el riesgo de fracturas y de diabetes
Han transcurrido 20 años desde que se publicaron los y posiblemente a largo plazo el riesgo de cáncer de mama,
resultados de los ensayos clínicos que cambiaron el panorama, pero incrementa los riesgos de enfermedad cerebrovascular,
Iniciativa para la Salud de las Mujeres o estudio WHI (3,4). Para enfermedades de la vesícula biliar, incontinencia urinaria,
ese momento, la THM identificada como terapia de reemplazo demencia probable y embolia venosa. Con respecto al uso
o terapia de sustitución hormonal de la menopausia, se había de estrógeno combinado con progestágeno coinciden en
posicionado como una intervención de primera línea para la que disminuye el riesgo de cáncer de colon, fracturas por
prevención de la enfermedad coronaria y la osteoporosis, osteoporosis y diabetes, pero incrementa el de cáncer de
recomendada para la mayoría de las mujeres, incluso para mama, enfermedad cerebrovascular, enfermedades de la
las asintomáticas. Las interpretaciones contradictorias por vesícula biliar, incontinencia urinaria y embolia venosa. La
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Terapia de reemplazo hormonal en la perimenopausia.
Un abordaje desde la medicina basada en la evidencia
revisión Cochrane, pero no la revisión de Task Force, reporta acudir a las guías existentes y asumir las recomendaciones
incremento de los eventos coronarios (infarto de miocardio y de las que tengan mayor fiabilidad del proceso de elaboración
muerte súbita) durante el primer año de uso. Específicamente de las recomendaciones (10).
en el estudio WHI se utilizó un índice global que incluye tanto
los beneficios como los riesgos y se encontró que, en el US Preventive Services Task Force en su declaración de
periodo de intervención, no hubo diferencias estadísticamente recomendaciones realizada en el año 2017 es directa:
significativas entre el grupo de solo estrógeno y el grupo de recomienda no utilizar la combinación de estrógenos y
placebo, pero en la otra rama se presentaron 20 eventos progestágenos o los estrógenos solos para la prevención
adversos adicionales por cada 10.000 mujeres año de primaria de enfermedades crónicas en mujeres
exposición a estrógeno más progestágeno (5). posmenopáusicas (11). La califica como recomendación
grado D, que significa en su nomenclatura que existe una
Para una mujer perimenopáusica certeza moderada o alta de que el producto no tiene ningún
asintomática ¿los beneficios de la THM beneficio neto o que los perjuicios son mayores que los
para prevenir enfermedades crónicas beneficios.
superan los riesgos?
La metodología empleada y la variedad del perfil de los
Esta es una pregunta de gran complejidad. El primer principio profesionales desarrolladores de esta guía son transparentes,
de la medicina basada en la evidencia (MBE) expresa que “la explícitas y queda bien calificada al realizarle una evaluación
toma de decisiones clínicas óptimas requiere el conocimiento formal. De manera similar, la guía actualizada en el año 2019
de la mejor evidencia disponible, idealmente obtenido de por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE,
resúmenes sistemáticos” y en ese sentido la mayoría de las por sus siglas en inglés) en el Reino Unido aborda los riesgos
preguntas de efectividad y seguridad de una intervención y los beneficios de la THM sobre las condiciones crónicas
se resuelven con una revisión sistemática y metaanálisis solo como un aporte de la información que se debe dar a
de buena calidad, sin embargo, la multiplicidad de efectos las mujeres que deciden utilizar la THM para el control de
positivos y negativos que ejerce la THM lleva a que la mayoría síntomas vasomotores, y no la recomiendan para la prevención
de las revisiones sistemáticas del tema se dediquen solo a de ninguna condición crónica (12). Esta guía también cumple
uno de los múltiples desenlaces con lo cual en ellas se pierde con los criterios de rigor en la elaboración para considerarla
el panorama del balance global de los riesgos y beneficios. una GPC verdaderamente basada en la evidencia y de buena
Las revisiones previamente citadas superan esta limitación y calidad. La declaración de postura del año 2017 de The
adicionalmente tienen bajo riesgo de sesgo, por lo tanto, son North American Menopause Society respaldada por otras
las más adecuadas para aproximarse a ese perfil de riesgos 35 sociedades médicas de los cinco continentes tiene como
y beneficios. primer objetivo proporcionar recomendaciones para el uso de
la THM en el tratamiento de los síntomas relacionados con la
Otro principio de la MBE expresa que “la evidencia es menopausia (13). Con respecto a las condiciones crónicas,
necesaria pero no es suficiente para la toma de decisiones”. recomienda el uso prolongado de la THM como opción para
En este sentido, una fuente muy adecuada para la toma de mujeres con alto riesgo de fractura osteoporótica cuando las
decisiones son las guías de práctica clínica (GPC) basadas terapias alternativas para la osteoporosis no son apropiadas
en la evidencia, porque se espera que los desarrolladores de o causan eventos adversos, y adhiere a las directrices de la
ellas tomen la mejor evidencia, que se integren los resultados Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados
en un balance global de los riesgos y los beneficios, y que Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) en el sentido de que
involucren un razonamiento sobre los valores y las preferencias la THM no está indicada para la cardioprotección primaria
de los pacientes con respecto a esos resultados al momento o secundaria. No existe una descripción explícita de la
de generar las recomendaciones. Un tercer principio de la metodología y los aspectos que presenta no cumplen lo que
MBE es que “existe una jerarquía en la evidencia”, y esto se recomienda para una GPC basada en la evidencia. Es
aplica tanto para las investigaciones primarias como para las importante reconocer que no se deben interpretar los puntos
revisiones sistemáticas y para las guías. En estas condiciones, clave de esta guía como recomendaciones, ellos simplemente
una alternativa para responder a la pregunta planteada es cumplen con el segundo objetivo declarado de revisar los
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ginecología
y obstetricia
efectos de la THM en varias condiciones de la salud de la asumir las recomendaciones de US Task Force o de NICE y no
mujer en diferentes estados de su vida, sin embargo, algunos utilizarlas con ese fin.
artículos utilizan estos puntos clave como un sustento para
dar recomendaciones, con lo cual queda la sensación de que THM para tratamiento de sintomatología
son recomendadas en esta guía. perimenopáusica
Es frecuente encontrar en la literatura revisiones narrativas de Los síntomas vasomotores, sofocos o calores acompañados
tema, no revisiones sistemáticas, más fáciles y agradables de de rubores, en ocasiones de sudoración y palpitaciones
leer que una revisión sistemática o una GPC, que proponen e incluso ansiedad, se presentan hasta en el 80 % de las
un panorama bien diferente, con una tendencia a favorecer mujeres durante la transición menopáusica. Estos síntomas
el empleo de la THM. Son revisiones que se realizan sin se asocian a irritabilidad, dificultad para la concentración y
métodos sistemáticos, por lo tanto, no son reproducibles, para dormir. La frecuencia e intensidad de esta sintomatología
sin exhaustividad en la búsqueda, sin ponderación por el alcanza a afectar negativamente la calidad de vida de la mitad
riesgo de sesgo de los estudios primarios, con mezcla de de las mujeres que la presentan. Por otro lado, el síndrome
diseños de investigación con riesgos de sesgo inherentes genitourinario de la menopausia, que es progresivo, incluye
variados, generalmente con una selección guiada para incluir resequedad vaginal, atrofia vulvovaginal, disminución de la
básicamente los que convienen para las hipótesis de los longitud y la apertura de la vagina, ardor, irritación, dispareunia
autores e incluso se ha demostrado en los estrados judiciales y síntomas urinarios como urgencia, incremento en el número
que en ocasiones son producto de intereses secundarios (6). de infecciones e incontinencia (13,16). Estos síntomas tienen
Allí es frecuente encontrar expresiones como “Los efectos de un promedio de 7,4 años de duración, un 10 % los presentan
la reducción de la cardiopatía isquémica y la mortalidad en las hasta 12 años (1) y en algunas se presentan durante toda la
mujeres que inician el tratamiento alrededor de la menopausia vida. Con este panorama, los médicos se encontrarán con
sugieren un posible papel de la Terapia de Reemplazo este motivo de consulta con bastante frecuencia. Un estudio
Hormonal en la prevención primaria” (14), “Cuando se inicia realizado en Australia y publicado en el año 2017 encontró
dentro de los 10 años siguientes a la menopausia, la Terapia que 32 % de los médicos generales evaluados, 10 % de los
de Reemplazo Hormonal reduce la mortalidad por todas las endocrinólogos y 23 % de los ginecólogos no prescribirían
causas y los riesgos de enfermedad coronaria, osteoporosis THM a mujeres con síntomas vasomotores, pero igualmente
y demencias” (15), “El miedo a la Terapia de Reemplazo encontró que 34 %, 36 % y 31 %, respectivamente, la
Hormonal entre las mujeres y la incomprensión de los riesgos prescribirían a mujeres asintomáticas (17). Según lo revisado
y beneficios, junto con la falta de educación adecuada entre previamente, se está recomendando THM sin sustento a
los proveedores, ha llevado a la infrautilización, al sufrimiento algunas mujeres, pero a la vez, posiblemente respaldados en
innecesario y al exceso de enfermedades crónicas y el conocimiento del efecto global negativo en el contexto de
mortalidad en las mujeres posmenopáusicas durante las la prevención de enfermedades crónicas, se esté negando un
últimas dos décadas. ¿Por qué es tan frecuente y persistente tratamiento adecuado para algunas mujeres para los cuales
esta desconexión?” (15). Unos patrones repetitivos en este el balance de riesgos y beneficios es diferente.
tipo de documentos es el llamado a que los daños y efectos
secundarios de la THM se presenten en términos absolutos Para una mujer perimenopáusica
pero a la vez presentan los resultados benéficos en términos con síntomas vasomotores que están
relativos (que inducen a pensar en una mayor magnitud) y afectando su calidad de vida ¿los
la forma en que se demeritan los estudios observacionales beneficios de la THM superan los
cuando van en contra de los intereses (aumento de cáncer de riesgos?
mama, por ejemplo) pero los utilizan como respaldo cuando
están a favor (disminución de la enfermedad cardiovascular, Existe acuerdo entre las diferentes organizaciones de que,
por ejemplo). para estas mujeres, en ausencia de contraindicaciones, los
beneficios de la THM superan los riesgos (8,11–13,18).
En estas condiciones, una posición prudente con respecto a Existe igualmente consenso entre ellas en que las decisiones
la utilización de la THM para prevenir condiciones crónicas es de tomar o no THM, la dosis y la duración de su uso se
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deben tomar de forma individualizada después de discutir los menor frecuencia que las mujeres con inicio más tardío o
beneficios y los riesgos con cada paciente. Y acá aparecen mayor edad. Es importante aclarar que estos hallazgos aún
algunos problemas prácticos: cómo presentar esos riesgos no han sido confirmados en ensayos clínicos, pero ofrecen
y beneficios, cuáles resultados presentar dada la gran cierta tranquilidad para el uso en estas condiciones. El Comité
variabilidad en la interpretación de estos en la literatura y Científico de American Association of Clinical Endocrinologists
el hecho de que una proporción muy alta de estas mujeres, y de American College of Endocrinology considera que si bien
hasta un 80 % de las mayores de 55 años, presentan estos estudios son sugestivos de un efecto diferencial según
alguna condición concomitante como hipertensión, obesidad, el momento de uso de los estrógenos, no alcanzan a alterar
dislipidemia, diabetes, u alguna otra enfermedad que se debe suficientemente los hallazgos existentes con respecto al
tener en cuenta para la evaluación de ese perfil de riesgos y mayor riesgo en el contexto de la prevención de enfermedades
beneficios (19). crónicas, pero sí son lo suficientemente tranquilizadores
como para recomendarla para el tratamiento de los síntomas,
La duda que posiblemente surge en el personal de la salud es dado que es menos probable que sea perjudicial cuando se
la aparente contradicción de que para una misma intervención inicia en esos periodos (18).
de manera simultánea se pueda afirmar que los riesgos
superan los beneficios, pero también que los beneficios La investigación disponible sugiere que la estratificación del
superan los riesgos. Esto tiene varias explicaciones. La más riesgo basada en las características clínicas del paciente tiene
importante es la relevancia que tiene para las mujeres el utilidad para identificar a aquellas para las que los beneficios
beneficio esperado según el contexto en que se esté utilizando de la THM probablemente superen los riesgos. Un aspecto que
la THM. En la prevención de condiciones crónicas, las mujeres no se debe olvidar al momento de recomendar la THM para
asintomáticas se están exponiendo a una intervención con la mujer que tenga indicación y no tenga contraindicaciones,
todos sus potenciales riesgos y efectos secundarios sin es que ella debe formar parte de una estrategia global que
obtener ningún beneficio tangible inmediato y en el largo plazo incluya recomendaciones sobre el estilo de vida en relación
van obteniendo algunas protecciones (osteoporosis, diabetes) con la dieta, el ejercicio, el abandono del tabaco y los niveles
pero igualmente pueden ir padeciendo algunos daños (cáncer seguros de consumo de alcohol para mantener la salud de las
de mama, trombosis, ECV). En el contexto de las mujeres mujeres peri y posmenopáusicas (8).
sintomáticas, la mayoría obtiene dentro de los tres primeros
meses de uso un control de un cortejo de síntomas que le Conclusión
están afectando la calidad de vida de manera importante,
generalmente sin tener consecuencias negativas en el corto Se puede tomar una serie de reflexiones que hace NICE en
plazo. La segunda explicación tiene que ver con la magnitud su guía, y que tiene como uno de los objetivos “ayudar a
de los riesgos según la edad y el tiempo transcurrido desde los médicos de cabecera y a otros profesionales sanitarios
la aparición de la menopausia: debido a que la mayoría de a tener más confianza en la prescripción de la THM y a
los efectos secundarios graves en condiciones basales son las mujeres a tomarla”. “La falta de conocimientos de
menos frecuentes en mujeres con edades más tempranas algunos médicos de cabecera y otros profesionales de la
y en momentos más cercanos al inicio de la menopausia, salud podría significar que son reacios a prescribir la THM
el incremento del riesgo inducido por la THM no alcanza porque sobrestiman los riesgos y las contraindicaciones, y
la magnitud que se presenta en mujeres de mayor edad o subestiman el impacto de los síntomas de la menopausia
incluso no alcanza aún a presentarse (20–22). en la calidad de vida de la mujer”. “Es necesario mejorar el
conocimiento sobre los beneficios y riesgos a largo plazo de
Múltiples reanálisis del estudio WHI con análisis de la THM”. Como el equilibrio entre los riesgos y los beneficios
subgrupos, algunos ensayos clínicos con desenlaces varía entre las mujeres, los profesionales sanitarios deben
subrogados de enfermedad cardiovascular y algunos estudios estar en condiciones de ayudar a las mujeres a tomar una
observacionales sugieren que el riesgo para mujeres en los decisión informada sobre los beneficios y riesgos individuales
primeros 10 años de menopausia o con edades entre 50 y de la THM (12).
60 años al momento del inicio de la THM no tienen efectos
negativos cardiovasculares o los presentan con mucha
- 137 -
ginecología
y obstetricia
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ginecología
y obstetricia
Capítulo 18
Capítulo
Parto 1
pretérmino
Edgar Augusto Arenas Marín

Médico Ginecólogo y Obstetra, Universidad de Antioquia
Especialista en Medicina Fetal. Fetal Medicine Foundation.U.K.
Profesor, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Miembro del grupo de Medicina Materno Fetal Colpodiagnóstico.
Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 140 -
Parto pretérmino
Definición, epidemiología y costos del de 1 millón.

parto pretérmino Las unidades de cuidados del prematuro han desarrollado,
en este tiempo, estrategias para mantener con vida estos
Tradicionalmente lo más simple del parto pretérmino era neonatos, pero con costos excesivos en términos de cuidados
la definición, entendida como el parto que sucede antes al interior de las mismas unidades: síndrome de dificultad
de la semana 37 de gestación, no obstante, si bien se ha respiratoria, sepsis, enterocolitis o hemorragia interventricular.
mantenido ese límite superior, las dificultades comienzan Se estima que es 10 veces más costoso cuidar en un hospital
cuando se quiere establecer el límite inferior; antes era muy un prematuro que un bebe de término. Solo en Estados
simple asignar una semana gestacional, sin embargo, al ser Unidos los costos médicos, en educación y pérdida de la
una situación que no distingue entre países desarrollados fuerza laboral están por los lados de 30 billones de dólares al
o no, ricos o pobres, ese número se cambió por la palabra año, sin sumar otros costos como el emocional y el impacto
viabilidad, lo que permite adaptar la edad gestacional psicológico tanto en estos niños como en sus familias.
mínima a las circunstancias de modo y lugar donde este parto
se produce, mejor dicho, en términos de morbimortalidad, no Aún no existen estrategias claras de prevención, tampoco los
es lo mismo nacer a las 26 semanas en Filadelfia, EE.UU., uterolíticos han demostrado un impacto en la mortalidad; las
que en Abéché, una pequeña ciudad en la mitad de África, únicas estrategias que han sido efectivas son la aplicación de
el significado de viabilidad en estos dos escenarios es muy esteroides, neuroprotección y el surfactante, pero todas ellas
distinto. se utilizan en el ante parto inminente de un prematuro o en un
prematuro en la unidad de cuidados intensivos.
La nueva propuesta es aún más agresiva, pero tal vez más
precisa desde la fisiopatología y la morbimortalidad asociada Clasificación, factores de riesgo
y permitiría más uniformidad: Parto que ocurre desde la y mecanismos asociados al parto
semana 16 (vivo, muerto o terminación) hasta la semana pretérmino
38+6.
La clasificación más simple y tradicional es la clásica de parto
Por qué la semana 16: Porque a partir de esta, los pretérmino indicado y parto pretérmino espontáneo. El
mecanismos del parto son los que tradicionalmente se primero aporta aproximadamente el 25 % de los prematuros.
conocen del parto y no del aborto. Sin embargo, la Alianza Global para la Prevención de la
Prematuridad y los Mortinatos (GAPPS, por sus siglas en
Por qué la semana 38+6: Porque a partir de esta se inglés) propone una nuevo sistema de clasificación de
reduce notablemente la morbimortalidad cuando se compara acuerdo al fenotipo clínico basado en la premisa de que
con los nacidos entre la 37 y 38+6. el parto pretérmino es un síndrome con múltiples factores
etiológicos y que el fenotipo de este síndrome es el resultado
El parto pretérmino es uno de los principales problemas de la interacción medioambiental y genética, y es así como
en la perinatología moderna y lo ha sido en los últimos 50 los componentes fenotípicos del parto pretérmino se pueden
años; esto, como resultado del indescifrable rompecabezas agrupar en tres grandes grupos así:
fisiopatológico que combinado con factores ambientales y
genéticos hace que los esfuerzos para lograr impactar los 1. Una o más condiciones significantes de la
indicadores desfavorables parezcan infructuosos. placenta, la madre o el feto: incluidos entre otros: las
infecciones intra-amnióticas o extrauterinas, la preeclampsia,
La tasa de parto pretérmino en el mundo ha estado casi el trauma materno, la restricción de crecimiento intrauterino,
invariable todos estos años, y es para Colombia del alrededor las anomalías fetales, el polihidramnios, la anemia fetal, la
del 10 %. El parto pretérmino es la primera causa en placenta previa, el abruptio de placenta, entre otros.
morbimortalidad perinatal en el mundo y es responsable
por el 70 % de las muertes neonatales y gran parte de los 2. Presencia o ausencia de signos de parto:
problemas neurológicos a largo plazo. Al año nacen alrededor contracciones, dilatación cervical, sangrado, entre otros.
de 15 millones de prematuros y de estos mueren alrededor
- 141 -
ginecología
y obstetricia
3. Modo de parto (espontáneo o indicado). mitad de los partos pretérminos no presentaban un factor
Los factores de riesgo se pueden agrupar en tres grandes de riesgo aparente, lo que hace relativamente ineficientes
grupos y a su vez cada grupo tiene múltiples variables así: las estrategias de predicción y prevención basados en este
antecedente.
• Características maternas: Riesgo familiar,
edad, estado marital, nivel educativo y económico, raza, El mecanismo del parto pretérmino es básicamente el mismo
estrés, estado de ánimo, actividad física y laboral, estado del parto de término: contracciones, cambios cervicales
nutricional, infecciones en general. y ruptura de membranas; la diferencia obvia es que este
mecanismo comienza antes, y esa es precisamente la
• Historia reproductiva: parto pretérmino previo, pregunta sin respuesta de todos estos años: ¿Qué es lo que
embarazo múltiple previo, terminación, mortinato o parto hace que estos mecanismos se activen antes?
pretérmino indicado previo.
¿Serán los factores anatómicos, inmunológicos, bioquímicos,
• Embarazo actual: sangrado, modo de concepción, endocrinos o genéticos? ¿Todos juntos, solo uno, solo algunos,
gestación múltiple, anatomía del útero y factores cervicales. uno siempre, necesarios para que caiga la progesterona y
aumente la producción de prostaglandinas? Lo que a la larga
Es claro entonces que la lista de factores de riesgo asociados y de manera simplista favorece la aparición de los cambios
a la prematuridad es extensa desde lo teórico, sin embargo, cervicales y las contracciones.
la fuerza de asociación en la práctica con algunas variables
no es tan contundente, por ejemplo, la erradicación de la No es posible pensar en parto pretérmino sin pensar en
vaginosis bacteriana o la enfermedad periodontal no ha inflamación, prostaglandinas y ahora, sin genética, por lo
logrado modificar sustancialmente las cifras de partos tanto, las respuestas están lejos.
pretérminos.
A modo de resumen los mecanismos fisiopatológicos se
No obstante, no sobra ningún esfuerzo para tratar de pueden agrupar en los siguientes grupos:
minimizar la posible aparición de un parto pretérmino como
dejar de fumar, mejorar en lo posible los hábitos alimenticios, 1. Activación del eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal.
disminuir la sobrecarga laboral y emocional, y en poblaciones
de riesgo como la afrodescendiente o los que tiene historia 2. Infección e inflamación.
familiar, incrementar la vigilancia y la educación.
3. Hemorragia decidual.
De cualquier forma, hay unos factores clave que sí se sabe, su
intervención cambiará positivamente las estadísticas como es 4. Sobre distensión uterina y cambios cervicales patológicos.
la tamización rutinaria de bacteriuria asintomática, que
se debe hacer a todas las mujeres embarazadas antes 5. Genética.
de terminar el primer trimestre.
Predicción y prevención del parto
Adicionalmente, el principal factor de riesgo asociado pretérmino en población asintomática
a este evento es el haber tenido uno o varios partos en segundo trimestre
pretérminos previos, sin embargo, menos de la mitad de las
mujeres con parto pretérmino actual tienen este antecedente, Del apartado anterior queda claro que tanto el antecedente
y la mayoría de las pacientes con este antecedente parirán al de uno o varios partos pretérminos, así como el cuello corto
término en embarazos posteriores, pero se sabe que el riesgo son los dos factores a los que se debe apuntar si se quiere
real pasa de un 15 % a un 60 % en estas pacientes. disminuir la tasa de parto pretérmino.
Por último, el cuello corto es otro poderoso factor de Una estrategia para lograr disminuir la incidencia de parto
predicción que se discutirá más adelante; pero más de la pretérmino es la del uso de progesterona en estos dos
- 142 -
Parto pretérmino
grupos, sin embargo, aparecen múltiples preguntas y meta-analysis of individual participant data from randomised
múltiples estudios que hacen difícil lograr consensos; por controlled trials. Lancet 2021; 397:1183.
ejemplo, para el caso de cuello corto hay voces en contra de
la tamización universal mediante cervicometría en semana 4. PROLONG 2020. Blackwell SC, Gyamfi-Bannerman C,
20 y voces a favor; en cuanto al grupo de antecedente de Biggio JR Jr, et al. 17-OHPC to Prevent Recurrent Preterm
parto pretérmino hay controversias sobre cuál preparado y Birth in Singleton Gestations (PROLONG Study): A Multicenter,
vía de administración es mejor y dudas sobre si realmente International, Randomized Double-Blind Trial. Am J Perinatol
es eficaz o no, pero en términos generales y para no creer 2020; 37:127.
que la progesterona es la gran salvadora, la reducción
absoluta del riesgo del parto pretérmino tanto para pacientes El resto de las estrategias como la suplementación con
con antecedentes como pacientes con cuello corto es del vitaminas, minerales, ácidos grasos poliinsaturados,
0,01 y 0,02 %, respectivamente. Por lo tanto, hoy en día modificación de la actividad física, suplementos proteicos y
la recomendación de usar o no progesterona en estos dos calóricos, abandonar el hábito de fumar, el tratamiento de la
grupos de pacientes está basada en una recomendación 2C, infección vaginal o periodontal no ha mostrado un impacto en
esto quiere decir que es una recomendación débil y basada en la reducción de parto pretérmino.
estudios (incluidos ensayos clínicos y metaanálisis) dudosos.
Paciente con síntomas de parto
Un resumen práctico de la tendencia mundial es el siguiente: pretérmino en urgencias
Tamización universal entre las semanas 18-22 para evaluar
el cérvix, si este es menor de 25 mm, tanto en embarazo Esta es una de las situaciones más frecuentes vistas en los
único como múltiple, se debe iniciar progesterona vaginal, y servicios de urgencias generales o de maternidad, por lo que
los preparados orales o intramusculares no se recomiendan. la agudeza diagnóstica debe ser óptima, ya que la cantidad
Si tiene un antecedente de parto pretérmino espontáneo de pacientes que con el tiempo terminarán en un parto
no hay una conclusión en si se beneficie o no de los pretérmino son la minoría, pero en realidad se hospitaliza
preparados vaginales, pero ya está claro que los preparados a la mayoría, se le administra esteroides y uterolíticos en
intramusculares semanales, como se creía hace varios años, forma innecesaria, lo que incrementa también los costos de
ya no son efectivos, así como los orales. Es importante la prematuridad y pone en riesgo la seguridad del paciente
acompañar de cervicometría semanal de la semana 16 hasta sometiéndole a terapias farmacológicas innecesarias.
la 24 si el cuello llegase a medir 25 mm o menos, y se debe
considerar cerclaje especialmente si es menor de 15 mm o Existen dos elementos clásicos que son irrefutables para el
hay antecedente de múltiples pérdidas en segundo trimestre. diagnóstico de parto pretérmino: contracciones uterinas,
Se invita al lector a que profundice un poco más sobre algunos regulares, 4-6 en una hora, y cambios cervicales
de los estudios que responden a estas y otras preguntas: (borramiento y dilatación de 3 cm o más), estas pacientes
son el grupo de alto riesgo de parto pretérmino y se
1. PREGNANT 2016. Hassan S.S, r. Romero R, y col for the beneficiarán de terapia uterolítica y esteroides, que además
PREGNANT trial Vaginal progesterone reduces the rate of no requieren estudios adicionales como cervicometría o
preterm birth in women with a sonographic short cervix: fibronectina; este grupo de pacientes representa el 20 % de
a multicenter,randomized, double-blind, placebo-controlled quienes se presentan a los servicios de urgencias entre las
trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 18–31. semana 24-34 con manifestación de dolor cíclico, sensación
de peso vaginal, dolor lumbar, entre otros, y el 80 % restante
2. OPPTIMUM 2016. Norman JE, Marlow N, Messow CM, corresponde a las pacientes con amenaza de parto
et al. Vaginal progesterone prophylaxis for preterm birth (the prematuro que no se beneficiarán de terapia uterolítica ni
OPPTIMUM study): a multicentre, randomised, double-blind esteroides.
trial. Lancet 2016; 387:2106.
La cervicometría y la fibronectina pudieran ser útiles en este
3. EPPPIC 2021. EPPPIC Group. Evaluating Progestogens for último grupo de pacientes para saber cuáles definitivamente
Preventing Preterm birth International Collaborative (EPPPIC): no tendrán un parto pretérmino en los próximos días,
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ginecología
y obstetricia
pero estos exámenes no dirán cuáles de estas pacientes No se recomienda la combinación de agentes uteroinhibidores
progresarán a un verdadero parto pretérmino. con la pretensión de potenciar sus efectos o lograr mayor
eficacia. Tampoco hay esquemas que avalen el uso de estos
Por ejemplo, un cuello mayor de 15 mm ofrece la tranquilidad medicamentos en forma ambulatoria.
de baja probabilidad de un parto en la próxima semana, sin
embargo, solo la mitad de los cuellos menores de 15 mm van Contraindicaciones
a terminar en parto en las próximas horas.
• Muerte fetal.
Manejo de pacientes con verdadero
trabajo de parto pretérmino en • Anomalía fetal letal.
urgencias.
• Preeclampsia severa o eclampsia.
El pilar fundamental del manejo se basa en cuatro principios
rectores e inviolables: • Estado fetal no tranquilizante.
1. Uteroinhibición por lo menos 48 horas para permitir la • Infección intraamniótica.

acción de los esteroides.
• Sangrado materno asociado a inestabilidad hemodinámica
2. Maduración pulmonar con esteroides. de la madre.
3. Remisión a nivel de complejidad que pueda atender al • Contraindicación materna o fetal para su uso.
neonato prematuro.
Recomendación para pacientes entre
4. Manejo antibiótico para la prevención de sepsis/ semana 24 a 32
meningitis por Estreptococo del Grupo B y neuroprotección
con sulfato de magnesio a las mujeres que cumplan los Indometacina
requisitos para el uso de estos medicamentos.
Inhibidor no selectivo de la ciclooxigenasa que ha demostrado
Uteroinhibición ser más efectivo que el placebo, sin embargo, sus restricciones
en cuanto a su manejo y sus potenciales efectos adversos
La uteroinhibición se sabe efectiva para retrasar el parto por maternos y fetales hace que no sea tan popular en Colombia.
48 horas, no es de utilidad si se pretende llevar el embarazo
hasta la semana 37, por lo que la uteroinhibición no reduce Presentación y dosis: Supositorios de 100 mg y tabletas
sustancialmente desenlaces adversos como el síndrome de de 50 mg. Se administra un bolo rectal u oral de 100 mg y se
dificultad respiratoria y la muerte del prematuro. continúa mantenimiento con 25 mg cada 4-6 horas, solo se
debe administrar por un periodo máximo de 48 horas y nunca
Existen muchas recetas y esquemas de uterolíticos, acá por encima de la semana 32.
solo se presenta una aproximación, pero por norma, no
hay uterolítico de elección sino uterolítico indicado, Efectos adversos maternos: Epigastralgia, náuseas,
aquel que se encuentre disponible y con el que se tenga vómito, hemorragia del tracto digestivo superior.
experiencia en el manejo, siempre y cuando no exista
ninguna contraindicación materna o fetal para su uso. Efectos adversos fetales: Oligoamnios, cierre prematuro
del conducto arterioso fetal cuando se prolonga su uso por
En nuestro medio la uteroinhibición se recomienda entre más de 48 horas.
las semanas 24 hasta la 34 y se contraindican cuando la
prolongación de la gestación no es una opción segura. Contraindicaciones: Enfermedad ácido-péptica materna,
enfermedad renal materna, enfermedad hepática materna,
- 144 -
Parto pretérmino
disfunción plaquetaria y asma. Dosis: 0,25 mg subcutáneos cada 30 minutos por 4 dosis,
Es el fármaco de elección en las pacientes que cursan con seguir con 0,25 mg cada 4 horas hasta lograr control de las
polihidramnios y no existe contraindicación de su uso. contracciones por más de 24 horas. Menos recomendable
Si existiera alguna contraindicación para usar este fármaco es la infusión continua de 2,5-5 microgramos/min con
en esta edad gestacional se puede usar Nifedipina como incrementos cada 30 minutos de 2,5 microgramos hasta
primera línea de elección, en caso de inefectividad se debe llegar a un máximo de 25 microgramos/min.
pasar a considerar la Terbutalina.
Efectos adversos maternos: Hipotensión, taquicardia,
Recomendación para pacientes entre palpitaciones y temblor. Se discute si el edema pulmonar
la semana 32 a 34. puede ser desencadenado por este fármaco en una paciente
sin otros factores que favorezcan directamente su aparición
Nifedipino como la preeclampsia, la infección o la inflamación.
Bloquea el ingreso de los iones de calcio a la célula y promueve Efectos adversos fetales: La hipoglicemia neonatal es el
su salida con la consecuente inhibición de la fosforilación de efecto más deletéreo de estos fármacos en el recién nacido.
la miosina- quinasa lo que conlleva a relajación del músculo.
Contraindicaciones: Pacientes con diabetes mal
Presentación y dosis: Tabletas de 10 o 30 mg para controlada, pacientes con hipertiroidismo pobremente
administración oral. Su perfil de seguridad lo han popularizado controlado, con alguna afección cardiaca dependiente
como el fármaco de elección en la mayoría de los escenarios, del gasto y con sangrado que amenace la estabilidad
y esto se soporta por el hecho de que ha demostrado ser más hemodinámica de la paciente. También se desaconseja su
potente que el placebo. Se administra una dosis de carga uso en gestaciones múltiples.
de 20 mg cada 20 minutos por una hora y luego 10-20 mg
cada 6-8 horas. Por ninguna razón se debe usar la vía Esteroides
sublingual.
Se recomienda el uso de corticosteroides para pacientes
Efectos adversos maternos: Cefalea, hipotensión, entre la semana 24 y 33 +6 con inminencia departo
rubicundez, náuseas, mareos. pretérmino en los próximos 7 días.
Efectos adversos fetales: Hasta el momento no se han Esta recomendación soportada por todas las sociedades
reportado. científicas del área ha logrado impactar favorablemente
desenlaces adversos importantes relacionados con la
Contraindicaciones: Hipotensión en pacientes con prematuridad como lo son el síndrome de dificultad
cardiopatías dependientes del gasto cardiaco. respiratoria tanto en su incidencia como en su severidad y la
muerte del recién nacido.
Se debe suspender a la semana 34.
Los esquemas apropiados son:
Terbutalina
• Betametasona 12 mg intramuscular y repetir en 24
Agonista beta 2 que incrementa la adenil ciclasas intracelular horas.
y causa relajación miometrial. Su efectividad ha sido
demostrada en varios estudios, no obstante, la mayoría de • Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por
estos usan Ritodrina, fármaco del mismo grupo farmacológico 4 dosis.
que ya está en desuso. Debido a su perfil de seguridad
limitado, nunca ha sido considerado un fármaco de primera Controversias
línea.
Existe clara evidencia en la no utilización de dosis repetidas
- 145 -
ginecología
y obstetricia
de esteroides como se hacía en el pasado debido a los mayor de 4 horas y siempre por debajo de la semana 32.
efectos adversos sobre el neurodesarrollo, incluida la parálisis Se debe iniciar con un bolo de 4-6 gramos en 30 minutos
cerebral; ahora aparece el concepto de la dosis de rescate seguido de una infusión de 1-2 gramos/ hora. Si pasadas
que debe seguir las siguientes consideraciones: 12 horas de la infusión no ha sucedido el parto, se debe
reevaluar el escenario clínico y definir su continuidad o no.
• Edad gestacional menor de 34 semanas. Se debe monitorizar la frecuencia cardiaca, respiratoria y la
presión arterial. Los signos de intoxicación por Sulfato de
• Riesgo inminente de parto en los próximos 7 días. Magnesio son: Hipotensión como una disminución mayor de
15 mm de la presión diastólica basal, frecuencia respiratoria
• La última dosis de esteroides haya sido recibida más de por debajo de 12 respiraciones por minuto, ausencia de
14 días al evento actual. reflejos y diuresis menor de 100 cc en 4 horas. El fármaco
que contrarresta estos efectos es el Gluconato de Calcio.
También se debe diferenciar de la dosis repetida que algunas
sociedades la recomiendan bajo las siguientes condiciones: Se ha sugerido poner especial atención a la combinación de
calcio-antagonistas y Sulfato de Magnesio por su potente
• Primer ciclo de esteroides a la semana 28 o menos y efecto de bloqueo neuromuscular, sin embargo, no hay
más de 14 días del evento actual. suficiente evidencia que respalde esta afirmación.
• Inminencia de parto en los próximos 7 días. Penicilina cristalina
Adicionalmente, el Colegio Americano de Obstetras y La Penicilina Cristalina es el medicamento que se debe

Ginecólogos (ACOG) recomienda el uso de esteroides en administrar si existe indicación de acuerdo con los protocolos
pacientes de 34 semanas hasta la 36+6, siempre y cuando para la prevención de Estreptococo del grupo B (SGB):
exista fuerte sospecha de parto en los próximos 7 días y la
paciente NO haya recibido esteroides previamente. • Ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO)
mayor a 16 horas.
La acción de los esteroides es ineficaz por debajo de las
primeras 24 horas de la administración, la máxima eficacia se • Trabajo de parto pretérmino y cultivo perineal positivo
logra entre el 2° y 7° día de la primera administración; y existe para SGB o estatus desconocido.
controversia si la dosis acelerada, que es la administración
del segundo ciclo de esteroides pasadas las primeras 6 horas • Fiebre intraparto.
de la primera dosis, en pacientes ya con trabajos de parto
muy avanzados, mejora los desenlaces adversos. El esquema clásico es un bolo de inicio de 5.000.000 UI
seguido de 2.500.000 UI cada 4 horas. En caso de alergia
Otros a la penicilina se recomienda usar Clindamicina 900 mg
intravenosa (IV) cada 8 horas. En caso de resistencia a la
Sulfato de Magnesio Clindamicina se recomienda Vancomicina 1 gramo IV cada
12 horas. Ningún otro esquema antibiótico está avalado para
El sulfato de magnesio no tiene ningún papel de usar en el contexto de síndrome de parto pretérmino, con
uteroinhibición. Sin embargo, su efecto neuroprotector está membranas íntegras.
claramente demostrado, ya que ha logrado disminuir tanto el
número como la gravedad de la parálisis cerebral. Conclusión
Para tal efecto se debe administrar este fármaco ante El síndrome de parto pretérmino es un problema complejo
la inminencia de parto en las próximas 6 horas o parto que contribuye notablemente a la morbimortalidad neonatal e
programado en las próximas 24 horas, solo por un periodo infantil a nivel global, desafortunadamente a pesar de la casi
máximo de 24 horas y cualquier periodo mínimo, pero ojalá inagotable literatura médica en términos de ensayos clínicos
- 146 -
Parto pretérmino
y revisiones sistemáticas, han sido muy pocas las estrategias controlled trials. Lancet 2021; 397:1183.
efectivas para disminuir su impacto. 13. American College of Obstetricians and Gynecologists'
Committee on Practice Bulletins— Obstetrics. Prediction
Se invita al lector a mantener vigente este tema de la salud and Prevention of Spontaneous Preterm Birth: ACOG Practice
perinatal hasta que se encuentren algunas estrategias Bulletin, Number 234. Obstet Gynecol 2021; 138:e65.
más efectivas que las actuales; toda decisión en torno a la
prevención del parto pretérmino debe ser compartida con la 14. Norman JE, Marlow N, Messow CM, et al. Vaginal
pareja una vez explicados todos los escenarios y calidad de progesterone prophylaxis for preterm birth (the OPPTIMUM
la evidencia. study): a multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet
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ginecología
y obstetricia
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- 148 -
Capítulo 19
Capítulo 1 humana
Virus de la inmunodeficiencia
(VIH) durante la gestación
Jader Gómez Gallego

Médico Ginecólogo y Obstetra, Universidad de Antioquia
Docente de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Médico Ginecobstetra del Hospital Universitario San Vicente Fundación
y de la Clínica del Prado, Medellín.
Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 149 -
ginecología
y obstetricia
Introducción A finales del año 2016, más de 19,5 millones de personas
con VIH recibieron TAR. El aumento proporcional de la TAR ha
El VIH (virus de inmunodeficiencia humana) es un retrovirus evitado 7,8 millones de muertes y ha contribuido a prevenir
que se hizo pandémico en la década de 1980. Desde su 30 millones de nuevas infecciones en países de ingresos
caracterización inicial ha habido avances en el acceso a la económicos bajos y medios, entre los años 2004 y 2014. Las
prevención, el diagnóstico, el tratamiento, y la atención de la proyecciones sugieren que si se logran las metas propuestas
infección, lo que la ha convertido en una condición crónica y por la ONU en los próximos quince años se prevendrán 21
manejable (considerada antes como terminal). millones de muertes y 28 millones de nuevas infecciones.
El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/ Aproximadamente 1,4 millones de mujeres que tienen VIH
Sida (ONUSIDA) indicó en el año 2021 que aproximadamente quedan embarazadas cada año; y de estas, 1,1 millones
36,3 millones de personas en el mundo fallecieron a causa toman TAR para reducir el riesgo de desarrollar sida. Sin
de la infección (27,2-47,8 millones); estimó también, que ninguna intervención, aproximadamente el 15-40 % de los
37,7 millones (30,2-45,1 millones) de personas tenían el recién nacidos adquirirán la infección.
VIH a finales de 2020, más de dos tercios de los cuales
(25,4 millones) se encontraban en África. En el mismo año, La característica principal de la infección sintomática por
680.000 (480.000- 1 millón) personas murieron por causas VIH es que produce inmunodeficiencia secundaria a la
relacionadas con el sida, y 1,5 millones (1-2 millones) de multiplicación viral continua.
personas lo contrajeron por primera vez.
Los linfocitos T se dividen funcionalmente en 2 grupos: los
Para ONUSIDA, los enormes progresos en la lucha contra el CD4 y los CD8. Las moléculas CD4 y CD8 son miembros de
sida de los últimos 15 años han servido de inspiración para la superfamilia de inmunoglobulina y median la adhesión a
alcanzar el compromiso mundial de poner fin a la epidemia moléculas del CMH (complejo mayor de histocompatibilidad
para 2030 (compromiso histórico con los 39 millones de tipo II y tipo I respectivamente).
personas que han muerto a causa de esta enfermedad).
Para ello se plantea una nueva propuesta global: “95-95-95 El virus puede infectar todas las células que expresen el
tratamiento para todos”: antígeno CD4 (lo expresan en su superficie los linfocitos,
monocitos, macrófagos y células dendríticas), porque lo
• Que el 95 % de las personas que viven con el VIH usa para unirse a la célula. Para que el virus penetre, se
conozcan su estado serológico: a la fecha el 84 % lo sabe. necesita la presencia de quimiocinas receptoras (CCR5,
CXCR4 o ambas). Una vez que el virus penetra en una célula,
• Que el 95 % de las personas diagnosticadas con el VIH se multiplica y provoca que la célula se fusione o se muera.
reciban terapia antirretrovírica continuada (TARc): a la fecha También se establece un estado latente con la integración del
el 87 % la reciben. genoma del VIH en el genoma de la célula.
• Que el 95 % de las personas que reciben TARc tengan La célula que más se infecta es el linfocito CD4, como célula
supresión viral: a la fecha el 90 % ha obtenido niveles que dirige a muchas otras células del sistema inmune. Al
indetectables de VIH. prolongarse la infección, se altera tanto el número como la
función de los linfocitos CD4. El virus también puede afectar a
La ONU ha planteado una política de salud pública para el los linfocitos B y a los macrófagos (que actúan como reservorios
tratamiento y cuidado de los pacientes que tienen VIH, y y diseminan el virus hacia otros órganos y sistemas, como el
hace esfuerzos para que los medicamentos lleguen a los nervioso central). Por lo tanto, la inmunodeficiencia durante
países pobres. Actualmente hay más de 30 medicamentos y la infección es mixta, y afecta tanto a la inmunidad humoral
combinación de ellos, aprobados por la FDA de EE. UU. (Food como celular.
and Drug Administration) para el tratamiento de la infección.
El costo de la primera terapia ha bajado de 10.000 dólares El VIH tiene un ciclo de vida que cumple 6 etapas:
por paciente/año a <100 dólares por paciente/año.
- 150 -
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante la gestación
1. Unión / Fusión a la célula huésped. maduración del virión. Adaptado de: Nature Reviews Disease
Primers. 2015; Vol 1. doi: 10.1038/nrdp.2015.35/
2. Transcripción inversa de su genoma ARN a ADN.
Aunque no es posible dar una terapia completamente
3. Integración al genoma DNA de la célula huésped. curativa de la infección debido a la integración del genoma
del VIH al ADN de la célula huésped, la TAR puede suprimir la
4. Transcripción y transporte del ARN del virus. replicación viral de manera duradera, al reducir la probabilidad
de la transmisión y de la presentación de las enfermedades
5. Translación y ensamblaje del virión. relacionadas al VIH como el sida. Una vez la carga viral es
indetectable, y en pacientes adherentes a la TAR efectiva,
6. Gemación y maduración de las partículas virales. el virus del VIH no se puede transmitir sexualmente a otra
persona. Esto es conocido como U=U (por sus siglas en
La Figura 1 ilustra la replicación del VIH y los mecanismos inglés: Undetectable=Untransmissable); infortunadamente,
de acción de los medicamentos antirretrovirales en fase de este concepto no se puede extrapolar a la transmisión vertical.
investigación y aprobados por la FDA.
En general, y aunque el embarazo no se asocia con riesgo
de progresión del VIH, los proveedores en salud tienen la
responsabilidad de dar información adecuada a las pacientes
para que tomen las decisiones bien fundamentadas
con respecto a la TAR; además se deben dar otras
recomendaciones médicas que incluyen: la vía del parto, la
importancia de la adherencia al tratamiento, y de prácticas
sexuales seguras para minimizar el riesgo de infección con
cepas más virulentas o resistentes del virus o la adquisición
de otras infecciones de transmisión sexual (ITS).
La reducción de la transmisión perinatal del VIH se considera

una de las iniciativas de salud pública más efectivas, ya que,
con el manejo protocolizado completo, la tasa de transmisión
es menor del 1 % (lo cual contrasta con el 49 % de riesgo, en
ausencia de cualquier intervención). Hoy en día, hasta el 85
Figura 1. Esquema de replicación del VIH y mecanismos % de las embarazadas seropositivas tienen acceso a la TAR;
de acción de los fármacos antirretrovirales en fase infortunadamente el 30 % de las gestantes no son tamizadas
de investigación y aprobados por la FDA. El VIH para VIH y otro 15-20 % no reciben los cuidados prenatales
contiene varias moléculas importantes. La glicoproteína adecuados, lo que conlleva transmisión potencial al recién
120 (gp120) es una molécula de la superficie (envoltura), nacido (aproximadamente 8 % de los niños se infectan
que tiene efectos interactivos con moléculas CD4 y durante el embarazo).
correceptores CCR5 y/o CXCR4 en células que expresan
CD4 (predominantemente células T ayudadoras); lo cual da La Figura 2 ilustra las medidas para prevenir la transmisión
lugar a cambios conformacionales de gp120 y glicoproteína del VIH de la madre al hijo.
transmembrana 41 (gp41) que desencadenan la fusión del
VIH con la membrana de la célula huésped. La transcriptasa
reversa controla la síntesis celular de ADN complementario
viral que posteriormente se integra al genoma de las células
huésped como ADN de doble cadena, a través de la acción
de la enzima integrasa. Las poliproteínas recién sintetizadas
son escindidas por proteasas, lo cual es importante para la
- 151 -
ginecología
y obstetricia
de parto y al recién nacido, disminuyó el riesgo de transmisión
Consejeria/Tamización
perinatal un 68 % (de un 25,5 % a 8,3 %).
materna UNIVERSAL
El mecanismo exacto de la transmisión perinatal del VIH no
se conoce exactamente. Puede ocurrir durante la gestación,
Dar TAR el nacimiento o la lactancia materna.
durante el embarazo, trabajo de parto y parto,
y pos natalmente al recién nacido El riesgo es más alto si la enfermedad materna está avanzada
(debido a la alta carga viral); otros factores que afectan la
eficiencia y el riesgo de la transmisión son las prácticas
sexuales con un alto número de contactos, la exposición
sexual de alto riesgo, el contacto sexual con un hombre no
circuncidado, el uso de drogas intravenosas, el desarrollo de
Cesárea electiva Evitar la lactancia corioamnionitis (actualmente denominada triple I), la amenaza
materna de parto prematuro, la presencia de úlceras genitales (tienen
niveles más elevados del virus en las secreciones genitales),
y de otras infecciones de transmisión sexual.
El ACOG (por su sigla en inglés: American College of Obstetrics

and Gynecology) recomienda la tamización rutinaria de todas
las mujeres entre 19-64 años o por fuera de este rango etario
si la paciente se considera en riesgo de adquirir la infección.
A todas las mujeres gestantes se les debe evaluar su estado

serológico frente a la infección durante la primera visita del
Riesgo de transmisión control prenatal (idealmente durante el primer trimestre). Se
perinatal del VIH <1% debe informar que el examen hace parte de los protocolos
del CPN (control prenatal); la estrategia para la tamización
Figura 2. Medidas para prevenir la transmisión del VIH consiste en inclusión o exclusión voluntaria (brindando
de la madre al hijo. TAR: terapia antirretrovírica. El primer confidencialidad y previo consentimiento informado), con el
paso, debe ser la tamización universal para el VIH lo antes derecho natural de rehusarse a hacerse la prueba.
posible durante cada embarazo, y el asesoramiento prenatal.
Si los resultados son positivos, las mujeres deben iniciar Históricamente la infección por VIH se diagnosticaba con
inmediatamente la TAR, independientemente de la fase una prueba de ELISA (por su sigla en inglés: Enzyme Linked
de gestación en que se encuentren y la etapa clínica de la Immunosorbent Assay) como tamizaje y se confirmaba
enfermedad. Cuando la carga viral de VIH excede las 1.000 con un Western blot o una prueba de anticuerpos por
copias de ARN/ml de plasma, o se desconoce cerca del inmunofluorescencia. Sin embargo, estas pruebas de
momento del parto, las pacientes deben ser programadas para anticuerpos virus específicas tenían una habilidad limitada
una cesárea electiva, y si es posible, deben evitar la lactancia para diagnosticar el VIH-2 o la infección aguda por el VIH-1.
materna. Este paquete de intervenciones preventivas puede
reducir el riesgo general de infección fetal a <1 %. Adaptado La recomendación actual es realizar la tamización con
de BBA – Molecular Basis of Disease; 2021. https://doi. una prueba de inmunoensayo combinado (combo ensayo)
org/10.1016/j.bbadis.2021.166206/ antígeno/anticuerpo VIH 1 y 2 de cuarta generación; y la
confirmación con un inmunoensayo con diferenciación
En el año 1994 el protocolo PACTG 076 (por sus siglas en de anticuerpos VIH-1 y VIH-2, y con una prueba de ácidos
inglés: Pediatric AIDS Clinical Trials Group) demostró que la nucleicos para el VIH-1. El combo ensayo detecta anticuerpos
administración de zidovudina durante la gestación, el trabajo contra VIH-1 y VIH-2 así como también el antígeno viral P-24,
- 152 -
de tal manera que se aumenta la posibilidad de diagnosticar desarrollo de anticuerpos. La Figura 3 ilustra el flujograma
la infección por VIH-2 y la infección aguda por VIH-1 antes del diagnóstico de la infección por VIH.
Inmunoensayo
Antígeno/Anticuerpo
VIH-1/VIH-2
+ -
Inmunoensayo de Negativo para

diferenciación de anticuerpos anticuerpos VIH-1 y
VIH-1 y VIH-2 VIH-2 y antígeno P 24
VIH-1 (+) VIH-1 (-) VIH-1 (+) VIH-1 (-) o

VIH-2 (-) VIH-2 (+) VIH-2 (+) indeterminado
anticuerpos contra anticuerpos anticuerpos contra VIH-2 (-) o
VIH-1 (+) contra VIH-2 (+) VIH-1y2 (+) indeterminado
NAT VIH-1
NAT VIH-1 (+) NAT VIH-1 (-)

Infección aguda Negativo para HIV-1
Figura 3. Flujograma diagnóstico de la infección por VIH. Adaptado de: Clinical Infectious Diseases 2013; 57(5):712-8
Este flujograma permite un diagnóstico más rápido y preciso con trabajo de parto y no se hayan realizado el combo ensayo.
de la infección por VIH-1 y 2; y si se realiza de manera La prueba rápida tiene un valor predictivo negativo del 100
combinada la prueba de ácidos nucleicos para VIH-1 también %, sin embargo, el valor predictivo durante el embarazo varía
permite diagnosticar la infección aguda por VIH-1 (que no se del 44–100 %. Las pacientes con una prueba rápida positiva
podía hacer con el ELISA o con el Western blot). deben ser tratadas como VIH positivas hasta que se tenga el
resultado de la prueba confirmatoria.
Esta nueva estrategia diagnóstica puede reducir la
transmisión perinatal al disminuir el número de pacientes no La Figura 4 ilustra los marcadores diagnósticos de la
diagnosticados y detectar las pacientes infectadas de manera infección por VIH-1 y el tiempo en el que se positivizan las
aguda, que son dos grupos poblacionales de alto riesgo. diferentes generaciones de pruebas diagnósticas luego de
adquirida la infección; además de la cinética de circulación
Se les debe ofrecer una prueba rápida para el VIH (resultado del ARN VIH, antígeno P24 y los anticuerpos del VIH.
disponible en 1 hora) a todas las mujeres que se presentan
- 153 -
ginecología
y obstetricia
Figura 4. Marcadores diagnósticos y su evolución en la infección por VIH-1. Los números del 1 al 4 se refieren a las
diferentes pruebas diagnósticas desde la primera hasta la cuarta generación, la N se refiere a la prueba de amplificación de
ácidos nucleicos. También se ilustra la cinética de circulación del RNA VIH, AgP24 y anticuerpos VIH. Adaptado de: Clinical
Infectious Diseases 2013; 57(5):712-8.
La infección primaria (aguda) por el VIH se presenta como un la paciente, la adherencia y tolerancia a la TAR, hábitos de
síndrome retroviral agudo en el 50-70 % de las pacientes, alto riesgo y la historia obstétrica previa. Se debe evaluar
puede durar varias semanas y se presenta 2-4 semanas post el estado de la enfermedad con medición de la carga viral
exposición. Las pacientes presentan a menudo una corta (CV: número de copias de ARN del VIH por ml de plasma) y
fase sintomática caracterizada por la presencia de fiebre, el recuento de los linfocitos CD4+; además de la necesidad
linfadenopatía generalizada, rash no específico, mialgias, para comenzar o cambiar la TAR. Se debe preguntar por el
artralgias, úlceras mucocutáneas y malestar; pueden ocurrir estado inmunológico de la pareja sexual, y si la paciente
también complicaciones más graves como la meningitis. recibe apoyo de esta. La tasa de transmisión global en parejas
Durante este período, los niveles plasmáticos del ARN viral sero discordantes (donde un constituyente de la pareja tiene
se encuentran aproximadamente en 106 – 107 copias/ml. la infección y el otro no la tiene) sin TAR es de 0,12 % por
cada relación sexual.
Después de la infección aguda, las pacientes entran en
una fase latente asintomática que puede durar 5-10 años; ¿Qué se considera un cambio significativo en el recuento de
y finalmente entran en una fase sintomática incluida la CD4? Se considera un cambio significativo entre 2 pruebas,
evolución al SIDA (en especial si no toman TAR). un cambio de aproximadamente el 30 % en el recuento
absoluto, o un incremento o disminución de 3 puntos en el
Durante la primera visita prenatal se debe diligenciar una porcentaje.
historia clínica completa donde se pregunte por la duración
de la infección y del tratamiento antirretroviral que ha recibido Una adecuada respuesta al tratamiento se define como un
- 154 -
incremento en el recuento de CD4 en el rango de 50-150 detecta en la sangre de la paciente, y mide qué tan activo
cél/microl/año. está el virus. Con respecto a su cuantificación se tienen los
siguientes conceptos:
El recuento de los linfocitos CD4 se realiza a través de
citometría de flujo, y es un indicador consistente de la • Es indetectable: cuando se encuentra por debajo del
respuesta al tratamiento. En individuos inmunocompetentes punto de corte de la detección de la prueba. Según las
la relación CD4/CD8 es >1. pruebas, oscila entre 20-40 copias/ml y <50 copias/ml.
La citometría de flujo reporta el porcentaje de los CD4; el • Se considera suprimida: cuando es <50 copias/ml
recuento absoluto de los CD4 se calcula multiplicando el durante al menos 6 meses; y supresión incompleta cuando
porcentaje de los CD4 por el recuento total de los glóbulos es >200 copias/ml, seis meses después de comenzar el
blancos. En general estos dos números son concordantes y tratamiento en la paciente no tratada previamente.
se corresponden de la siguiente manera:
• Se considera rebote: cuando es >50 copias/ml en
• Recuento absoluto de CD4 >500 células/uL corresponde pacientes que la tuvieron previamente indetectable.
a un porcentaje de CD4 >29 %.
En las pacientes que tienen un diagnóstico reciente de la
• Recuento absoluto de CD4 entre 200-500 células/uL infección por VIH y que recién inician TAR, se recomienda
corresponde a un porcentaje de CD4 de 14-28 %. tomar la CV al inicio de la gestación, 2-4 semanas luego de
iniciar la TAR, y luego al menos 1 vez cada trimestre, en la
• Recuento absoluto de CD4 <200 células/uL corresponde semana 36 de gestación y al nacimiento.
a un porcentaje de CD4 <14 %.
Si la carga viral es detectada, se deben enviar estudios
Las pacientes con infección por VIH que tienen recuentos de de resistencia a los medicamentos antirretrovirales
CD4 <200 células/uL tienen SIDA y se encuentran en riesgo (genotipificación VIH). Con el tratamiento apropiado, la
de adquirir infecciones oportunistas. carga viral debe caer 1 log dentro del primer mes y hacerse
indetectable en los primeros 6 meses de su uso. Si la carga
Durante la gestación el recuento absoluto de CD4 se debe viral es muy alta puede demorar más para disminuir, sin
interpretar en el contexto del porcentaje de CD4, y se embargo, si persiste igual o aumenta en estos 6 meses se
considera que disminuye durante la gestación (atribuible a la debe considerar una falla en el tratamiento.
hemodilución) y se resuelve en el posparto.
Las pruebas de resistencia se usan para determinar si el virus
En las pacientes que reciben TAR y logran supresión viral VIH ha mutado a formas diferentes que podrían no responder
efectiva, el incremento esperado en el número de células CD4 a los medicamentos antirretrovirales específicos, y de esa
es de 100-150 células/uL en un año y un aumento adicional manera permiten seleccionar el esquema antirretroviral
de 20-50 células/uL anualmente por los siguientes 3-5 años. óptimo.
Con respecto al seguimiento del recuento de CD4+ en la El clínico debe ser consciente que las pruebas de resistencia
gestante, se aconseja evaluar en la primera consulta del a los medicamentos antirretrovirales pueden no ser
CPN; y cada 3-6 meses, si la paciente ha recibido la TAR por confiables si la CV es baja (<500-1.000 copias/ml). El virus
menos de 2 años (con recuento de CD4 <300 cél/uL), y con VIH resistente se multiplica más rápido, y si hace suficientes
adherencia inconsistente o CV detectable. No se requiere de copias puede eventualmente convertirse en el tipo dominante
nuevas mediciones, si la paciente recibe la TAR por un período de VIH en el cuerpo; una vez esto sucede, el medicamento es
de tiempo ≥2 años, y ha logrado supresión viral consistente inefectivo y la paciente será resistente a la TAR.
con CD4 >300 cél/ul.
En pacientes no gestantes, las pruebas de resistencia se
La carga viral para el VIH indica la cantidad del virus que se realizan al momento del diagnóstico, y si la CV aumenta. En
- 155 -
ginecología
y obstetricia
pacientes gestantes, las pruebas de resistencia se realizan transmisión sexual; las verrugas genitales y la neoplasia
antes del inicio de la TAR (esto garantiza que se seleccione intraepitelial vulvar (VIN) son más comunes entre las pacientes
un esquema de tratamiento efectivo); una excepción se VIH positivas. Además, es importante realizar una ecografía
presenta en pacientes con más de 28 semanas al momento gestacional para fechar adecuadamente la gestación y
del diagnóstico, donde se necesita iniciar un esquema de determinar la fecha de terminación de la misma. El riesgo de
tratamiento tan pronto como sea posible para lograr una CV teratogenicidad es mayor durante las primeras doce semanas
indetectable cerca del nacimiento. de la gestación, por lo cual algunas pacientes prefieren diferir
el inicio de las medicaciones antirretrovirales.
Los estudios de resistencia a los antirretrovirales de deben
solicitar en pacientes con cargas virales >500-1.000 copias Todas las pacientes deben recibir consejería sobre la
de RNA/ml antes del inicio de la TAR, sin retrasar el inicio del vacunación para influenza, H1N1, neumococo; además
tratamiento (ya que los períodos más largos de tratamiento se DPTa (difteria, tosferina y tétanos) entre la semana 27-36 de
asocian con tasas de transmisión más bajas). La TAR se debe gestación. En el período del posparto y si no tiene inmunidad
modificar basada en los resultados obtenidos de los estudios se deben vacunar para varicela, rubéola y papilomavirus
de resistencia. (vacuna cuadrivalente). Se debe evitar la vacunación con virus
vivos atenuados (sarampión, rubéola, varicela, tuberculosis
También se indica realizar estudios de resistencia antes [BCG]).
de iniciar la TAR en pacientes con diagnóstico nuevo, o
con antecedente de haberla recibido en el pasado, y antes Desde el año 2016, la SMMF (Sociedad de Medicina
de modificarla en pacientes que quedaron embarazadas Materno Fetal) de los Estados Unidos, ha publicado listas
mientras recibían ARV (antirretrovirales), y además en mujeres de chequeo. La última apareció publicada en noviembre de
con respuesta virológica subóptima a la TAR iniciada durante 2020; su objetivo es recordar los aspectos más importantes
la gestación. del manejo de las pacientes gestantes con VIH a través de
todos los periodos: preconcepcional, primero, segundo y
No se debe olvidar que durante la primera consulta prenatal tercer trimestres, intraparto, posparto, y lactancia. Su uso
se debe solicitar también las serologías para el virus de la mejora la seguridad, garantiza un tratamiento apropiado, y
hepatitis B (VHB): antígeno superficial (Ags VHB), anticuerpos comparte información relevante con todos los integrantes
totales VHB; y para el virus de hepatitis C (VHC): anticuerpos del equipo que atiende a la paciente. Además de mejorar
contra el VHC. la comunicación, documentación y continuidad del cuidado
antes, durante y después del embarazo.
La tamización con la curva de tolerancia oral a la glucosa
con 75 g de carga se debe realizar a las 24-28 semanas de Se les debe ofrecer a todas las pacientes la terapia
gestación. Se recomienda realizarla de manera más temprana antirretroviral ante parto para reducir el riesgo de transmisión
en pacientes que reciben inhibidores de proteasas (IP). perinatal a <1 % (si la paciente tomaba la TAR antes de la
concepción la tasa se reduce al 0,2 %), mantener la salud
A la paciente se le deben realizar además, la citología materna y ofrecer un entorno seguro y saludable para el parto.
oncológica (las mujeres con VIH tienen más alta incidencia
de displasia cervical), un hemoleucograma con plaquetas, Al momento de escoger la TAR se deben también considerar
pruebas de función renal y hepática, perfil lipídico, pruebas el estilo de vida de la paciente, sus preocupaciones, sus
para sífilis, chlamydia trachomatis, neisseria gonorrhoeae, comorbilidades, la seguridad, los esquemas previos de
vaginosis bacteriana y tricomonas, CV VIH, recuento de tratamiento, la adherencia potencial, la tolerabilidad, y los
linfocitos CD3, CD4, CD8, IgM e IgG para toxoplasma y CMV aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos de los
(citomegalovirus), test de genotipificación para resistencia, medicamentos antirretrovirales durante la gestación.
test para HLA-B*5701 (en pacientes en las cuales se
considera usar abacavir como tratamiento). Las decisiones con respecto al inicio o mantenimiento de
los medicamentos se basan en los mismos criterios de las
Se deben tratar prontamente todas las infecciones de pacientes no gestantes: respuesta, pruebas de resistencia,
- 156 -
edad gestacional, toxicidad potencial para el feto y el neonato. la gestación pueden disminuir los niveles plasmáticos de los
medicamentos, para lo cual puede ser necesario aumentar
¿Cuándo iniciar la TAR?: la dosis o la frecuencia de la dosificación, o potenciar el
medicamento (boosting).
• Tan pronto como sea posible en el segundo trimestre
en pacientes con CV ≤30.000 copias/ml o entre 30.000- Discusión por escenarios clínicos de la TARc en las gestantes:
100.000 copias/ml; en el primer trimestre si la CV >100.000
copias/ml y/o CD4 <200 x 106/L. 1. Mujer gestante que ha recibido medicación antirretroviral
en el pasado, pero actualmente no la está tomando: el
• Todas las pacientes deberían haber iniciado la TAR antes esquema de tratamiento varía de acuerdo con la historia
de la semana 24 de gestación. de uso previa, la indicación para suspender el tratamiento,
la edad gestacional y las pruebas de resistencia. Si no hay
• Las gestantes con embarazo >28 semanas, deben iniciar resistencia a los medicamentos y el esquema suprimió la
de inmediato la TAR, sin realizar pruebas de resistencia o carga viral, se puede volver a iniciar de nuevo, pero se deben
aún sin CV VIH. Se le deben iniciar esquemas de tratamiento evitar los medicamentos con potencial teratogénico o efectos
con 3–4 medicamentos donde se incluya un inhibidor de maternos adversos.
integrasa viral (grupo de medicamentos particularmente
efectivos en reducir la CV de manera rápida). 2. Mujer que recibe tratamiento antirretroviral e inicia el
control prenatal: debe continuar su tratamiento durante el
• En pacientes que se presentan en trabajo de parto y no primer trimestre de la gestación (evitar los medicamentos
hayan recibido TAR, y en pacientes sin TAR y con RMO contraindicados: stavudine, didanosina, dosis completa de
(rotura de membranas ovulares) espontánea al término, las ritonavir). Si la carga viral es detectable, se debe realizar una
opciones son: prueba de resistencia a los medicamentos antirretrovirales.
- Dar una dosis oral de nevirapina de 200 mg (cruza 3. Mujer gestante que nunca ha recibido medicación
rápidamente la placenta y en 2 horas logra y mantiene antirretroviral: el esquema de tratamiento es similar al de
concentraciones efectivas en el neonato hasta por 10 días), pacientes no gestantes; pero evitar: elvitegravir y tenofovir
o de zidovudina/lamivudina 300/150 mg por vía oral y cada alafenamida (TAF). La TAR debe ser iniciada tan pronto
12 horas, o de raltegravir 400 mg vo cada 12 horas (cruza como sea posible, incluso durante el primer trimestre de la
rápidamente la placenta); se puede dar también zidovudina gestación.
IV: durante todo el trabajo de parto y el parto a 2 mg/
kg en bolo de 1 hora de duración y luego con una dosis La supresión viral requiere el uso de TARc que incluya 3
de mantenimiento de 1 mg/kg/h hasta clampar el cordón medicamentos activos de 2 o más grupos. Para seleccionar
umbilical. Considerar una cesárea si el nacimiento no es los medicamentos se deben considerar factores como la
inminente. eficacia virológica (recuento de CD4, carga viral, pruebas de
resistencia), la tolerancia (efectos adversos potenciales), la
• En pacientes que se presentan en trabajo de parto pretérmino conveniencia (concentración del medicamento, frecuencia de
y no han recibido TAR: la guía británica recomienda dar una la dosificación, costo y acceso), las potenciales interacciones
dosis doble de tenofovir disoproxil fumarato de 490 mg, más entre los medicamentos y las condiciones de comorbilidad.
que la dosis estándar de 245 mg. Este medicamento cruza
la placenta rápidamente y puede llegar al feto. Actualmente hay más de 30 medicamentos aprobados por
la FDA para el tratamiento del VIH, de los cuales durante
Las gestantes deben tomar terapias antirretrovirales la gestación se recomiendan básicamente 9 de ellos
combinadas (TARc) que actúen en las múltiples etapas del ciclo (considerados de primera línea para su uso debido a la
de vida del virus, y que, a su vez, supriman de manera duradera seguridad demostrada). La Figura 5 ilustra la replicación viral
la replicación viral, preserven la salud materna y prevengan la del VIH, y los mecanismos de acción de los medicamentos
transmisión al feto. Los cambios farmacocinéticos durante antirretrovirales en investigación y aprobados por la FDA.
- 157 -
ginecología
y obstetricia
Inhibidores de la transcriptasa reversa.
ITRN:
abacavir*
didanosina # # # Inhibidores de la transcriptasa reversa.
emtricitabina *
lamivudina * ITRNN:
tenofovir disoproxil fumarato *
tenofovir alafenamida ** dapivirine +
stavudina # # # delavirdine # # #
zalcitabina # # # doravirine ***
zidovudina # elsufavirine +
- 158 -
ITRNN: Inhibidores de la integrasa
efavirenz # dolutegravir *
etravirine ** bictegravir ***
nevirapine ** cabotegravir +
rilpivirine # elvitegravir/cobicistat ##
raltegravir *
Inhibidor de la translocación de la
transcriptasa inversa análogo de
Inhibidores de proteasa
nucleósido:
amprenavir # # #
Islatravir +
atazanavir/cobicistat # #
atazanavir/ritonavir *
darunavir/ritonavir *
Inhibidores de la entrada darunavir/cobicistat # #
fosamprenavir # # #
albuvirtide + indicavir # # #
enfuvirtide ** lopinavir/ritonavir *
fostemsavir *** nelfinavir # # #
ibalizumab *** saquinavir # # #
maraviroc ** tipranavir # # #
Figura 5. Esquema de la replicación viral del VIH, y los mecanismos de acción de los medicamentos antirretrovirales
en investigación y aprobados por la FDA. El cobicistat y el ritonavir se usan únicamente como potenciadores farmacocinéticos
para aumentar la biodisponibilidad y prolongar la vida media en el plasma de los inhibidores de proteasa. * terapia de primera
línea, ** cuando se inician antes de la concepción, el medicamento debe ser continuado durante el embarazo, *** no existen
datos sobre la farmacocinética y seguridad en la gestación, # terapia alternativa a los medicamentos de primera línea, # # no se
recomienda su uso durante la gestación, debido a que sufren una sustancial disminución de sus concentraciones plasmáticas
en el 2T y 3T, # # # son medicamentos obsoletos, debido a su farmacocinética desfavorable y su potencial impacto negativo
sobre la salud materna/fetal, + medicamentos en investigación. Adaptado de BBA – Molecular Basis of Disease; 2021. https://
doi.org/10.1016/j.bbadis.2021.166206.
- 159 -
ginecología
y obstetricia
Los medicamentos antirretrovirales usados durante la La mayoría de los esquemas de manejo recomendados
gestación se encuentran en 4 categorías: combinan dos inhibidores de transcriptasa reversa
nucleósidos (ITRN) con un tercer antirretroviral con un
1. Inhibidores de transcriptasa reversa nucleósidos (ITRN): mecanismo de acción a menudo diferente: un INSTI o un IP
son análogos nucleósidos que actúan como sustratos (usado con ritonavir, como un potenciador farmacocinético).
competitivos inhibidores. Se incorporan al ADN del VIH, lo
que conlleva la terminación prematura de la transcripción. Actualmente la mayoría de las guías recomiendan el uso
Son bien tolerados, cruzan la placenta con perfiles de de la combinación tenofovir disoproxil fumarato (TDF) /
seguridad variable; pueden causar disfunción mitocondrial emtricitabina (FTC) como la primera línea de tratamiento en
que se manifiesta como cardiomiopatía, neuropatía, las mujeres gestantes.
acidosis láctica y disfunción hepática.
Las Tablas 1-4 ilustran los esquemas de tratamiento
2. Inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósidos recomendados por las diferentes sociedades científicas.
(ITRNN): se unen a la transcriptasa reversa cerca al sitio
catalítico y producen un bloqueo de la polimerización del
ADN (inhibición no competitiva). Hay 8 medicamentos
en este grupo, pero solo se comenta brevemente a la
nevirapina y al efavirenz, ya que cruzan la placenta.
Con la nevirapina se ha reportado toxicidad hepática fatal

(en pacientes con recuento de CD4 >250 células/ml), y
rash (hasta en el 7 %), y por tanto no se considera un
medicamento de primera línea; y al efavirenz actualmente
se le clasifica como un medicamento aceptable para su
uso durante el primer trimestre de la gestación, según los
datos del NIH (por sus siglas en inglés: National Institutes
of Health).
3. Inhibidores de proteasa (IP): inhiben la proteasa del VIH,

y previenen la maduración del virus infectante. No cruzan
la placenta fácilmente y no se les ha encontrado efectos
teratogénicos en animales.
4. Inhibidores de la integrasa (INSTI): Son los medicamentos

más nuevos para el tratamiento de la infección por VIH.
Inhiben la enzima integrasa viral que inserta el ADN del
virus en el genoma de la célula hospedera.
Cada vez hay mayor evidencia clínica para el uso de

dolutegravir y del raltegravir como medicamentos de
primera línea (altamente efectivos), ya que las pacientes
que los toman presentan una caída rápida de la CV. Se
recomienda su uso en la infección aguda, debido a la baja
resistencia. En las pacientes que los toman se debe realizar
un control periódico de las aminotransferasas, y en caso de
elevación marcada, se debe suspender el tratamiento.
- 160 -
Tratamiento
Primera Línea Alternativa No recomendado
En tratamiento: LPV/ r DLV en primer trimestre
Continuar su esquema EFV 600 mg EVG/c ***

pregestacional
RPV 25 mg qd (si CV DRV/c
DLV puede ser continuado* <100.000 copias/ml
y CD4 >200 cél/ul) ATV/c
Inicio de tratamiento:
D ITRN: AZT/3TC DRV/r 800 mg qd
DLV 50 mg qd (2T, 3T)**
H DRV/r 800 mg bid
RAL 400 mg bid o
H Etravirine
ATV/r 300/100 mg qd
S Doravirine
DRV/r 600/100 mg bid
Enfuvirtide
Más:
Maraviroc
ITRN:ABC/3TC, TDF/FTC o
Ibalizumab
TDF/3TC
EFV: Efavirenz; 3TC: Lamivudina; FTC: Emtricitabina, TDF: Tenofovir; ATV: Atazanavir; DRV:
Darunavir; LPV: Lopinavir; RTV: Ritonavir; DLV: Dolutegravir; RLV o RAL: Raltegravir; ABC:
Abacavir; RPV: rilpivirina; AZT: Zidovudina. Inhibidores de transcriptasa reversa nucleósidos
(ITRN).
* Discutir el riesgo de DTN (defecto del tubo neural), riesgo de rebote al cambiar TAR en
primer trimestre.
** DLV: preferir en infección aguda, embarazo avanzado – alta barrera a la resistencia.
*** EVG/c (Elvitegravir /cobicistat): no se recomienda – considerar cambio de terapia – si CV
suprimida: seguir con vigilancia estrecha.
qd: dosis única diaria; bid: cada 12 horas.
Tabla 1. Esquema de tratamiento de US Department of Health and Human Services (DHHS). Adaptado de Ther Drug Monit
2020; Vol 42:229-44.
- 161 -
ginecología
y obstetricia
Tratamiento
En tratamiento: DRV/r 800/100 mg DLV en primer

trimestre, cambiar
RAL, DRV/r, RPV continuar si ya EFV 600 mg continuar
los comenzó si ya lo tomaba, es BTG
aceptable en paciente
EVG/c continuar con nueva si CV < RAL 1200 mg qd
monitorización estrecha de la CV 100.000 copias/ml
DRV/c *
Inicio de tratamiento (como la ITRN: ABC/3TC
E no gestante): TAF, ddi, d4T
A RAL 400 mg bid o
C DLV 50 mg qd (2T/3T) o
S ATV/r 300-400/100 mg qd o
RPV 25 mg qd
Más:
RPV 25 mg qd
Abacavir; RPV: rilpivirina; TAF: tenofovir alafenamida; ddi: didanosina; d4T: estavudina; BTG:
Bictegravir. Inhibidores de transcriptasa reversa nucleósidos (ITRN).
* Ni Darunavir ni Cobicistat logran niveles terapéuticos en 3T.
Tabla 2. Esquema de tratamiento de European AIDS Clinical Society (EACS). Adaptado de Ther Drug Monit 2020; Vol
42:229-44.
- 162 -
Tratamiento
En tratamiento: RAL 400 mg bid EVG/c
EFV, ATV/r: continuar el esquema DLV 50 mg qd LPV/r*, DRV/c, TAF,

pregestacional (después de la sem 6
de gestación) AZT**
Inicio de tratamiento:
DRV/r 600/100 mg bid
EFV
B RPV 25 mg qd
ATV/r
H ITRN: AZT/3TC
Inhibidor de integrasa: si la CV
I >100.000 copias/ml o CV
desconocida con gestación avanzada
V o falla para suprimir la CV:
A RAL 400 mg bid
DLV 50 mg qd (después de la sem 6

de gestación)
Más:
ITRN: TDF/FTC, ABC/3TC
EFV: Efavirenz; 3TC: Lamivudina; EVG/c: Elvitegravir/cobicistat; FTC: Emtricitabina, TDF:

Tenofovir; ATV: Atazanavir; DRV: Darunavir; LPV: Lopinavir; RTV: Ritonavir; DLV:
Dolutegravir; RLV o RAL: Raltegravir; AZT: Zidovudina.
Inhibidores de transcriptasa reversa nucleósidos (ITRN).
* Discutir riesgo de DTN (defecto del tubo neural), riesgo de rebote al cambiar la TAR en
primer trimestre
** Considerar cuando DTG está contraindicado en áreas con resistencia a EFV > 10%
qd: dosis única diaria; bid: cada 12 horas
Tabla 3. Esquema de tratamiento de British HIV Association (BHIVA). Adaptado de Ther Drug Monit 2020; Vol 42:229-44.
- 163 -
ginecología
y obstetricia
Tratamiento
DLV 50 mg qd* EFV 400 mg qd
Más: AZT en lugar de TDF

W
ITRN: TDF/3TC o TDF/FTC Circunstancias
especiales:
H
EFV 600 mg qd
O
IP/r**
RAL
Abacavir; RPV: rilpivirina; TAF: tenofovir alafenamida; ddi: didanosina; d4T: estavudina; BTG:
Bictegravir. Inhibidores de transcriptasa reversa nucleósidos (ITRN).
* Ni Darunavir ni Cobicistat logran niveles terapéuticos en 3T.
Tabla 4. Esquema de tratamiento de la World Health Organization (WHO). Adaptado de Ther Drug Monit 2020; Vol 42:229-
44.
Los medicamentos considerados como alternativos Tiene como beneficios reconocidos la vasta experiencia con
durante la gestación debido a la experiencia limitada, datos su uso y su disponibilidad en 1 tableta única combinada
incompletos con respecto a la teratogenicidad, o debido a la llamada atripla (EFV 600 mg/FTC 200 mg/TDF 300 mg).
dosificación, la formulación, la toxicidad o la interacción con El efavirenz no incrementa el riesgo global de defectos al
otros medicamentos son: nacimiento y se ha descartado su asociación con defectos
del tubo neural.
• Zidovudina 300 mg / lamivudina 150 mg: 2 veces al día.
Se considera como un esquema alternativo para pacientes • Lopinavir/ritonavir: se considera un medicamento
que van a iniciar la TAR debido a su dosificación y a que alternativo debido a los efectos secundarios como náuseas
su consumo está asociado con efectos adversos como y la necesidad para incrementar la dosis durante el segundo
náuseas, cefalea, anemia, neutropenia materna y neonatal y tercer trimestres de la gestación debido a los cambios
reversibles. farmacocinéticos asociados.
• Efavirenz: 600 mg/día. Se considera un esquema • Elvitegravir/cobicistat: los estudios farmacocinéticos

alternativo en gestantes y no gestantes que inician su TAR. recientes demostraron que los niveles en el tercer trimestre
- 164 -
son significativamente más bajos que en el posparto (por • La zidovudina debe administrarse independientemente
debajo de los niveles que se espera conduzcan a la supresión de si hay o no resistencia, ya que cruza rápidamente la
virológica). Solo el 74 % de las pacientes mantuvieron la barrera placentaria y es metabólicamente activada dentro
supresión viral al nacimiento. Para las pacientes que inician de la placenta, provee profilaxis pre y post exposición al
la gestación tomando este medicamento se recomienda feto. La administración de zidovudina no debe retrasar el
cambiar el tratamiento o vigilar la carga viral. nacimiento indicado por las condiciones obstétricas. Este
esquema, junto con la TAR ante parto y la zidovudina al
Tratamiento periparto recién nacido, reduce la transmisión perinatal en un 66 %.
A las pacientes que entran en trabajo de parto con un estado • En estas pacientes, se indica, además, una cesárea
desconocido frente a la infección por el VIH, o con una prueba electiva en la semana 38 de gestación (con profilaxis
negativa previa con subsecuentes factores de riesgo para antibiótica perioperatoria). Se debe individualizar el manejo
infección por VIH, se les debe realizar una prueba rápida (a de las pacientes originalmente programadas para cesárea
menos que la paciente no la autorice). Se conoce que el 40- electiva, y que se presenten con una rotura de membranas
85 % de los niños infectados por el VIH nacen de pacientes ovulares y/o con trabajo de parto, en estas circunstancias,
que no conocían su estado serológico frente a la infección. la evidencia es insuficiente para determinar si la cesárea
La prueba debe estar aprobada por la FDA, generalmente se reduce el riesgo de transmisión perinatal (se recomienda
realiza una prueba combinada antígeno/anticuerpo para VIH- consultar con un experto). Se debe respetar la autonomía
1 y VIH-2 y antígeno P-24 del VIH-1. Si se obtiene un resultado de las pacientes a la hora de tomar las decisiones.
positivo, se debe iniciar zidovudina, sin esperar el resultado
de la prueba confirmatoria. La cesárea no parece reducir el • Si la paciente rompe membranas ovulares de manera
riesgo de transmisión perinatal en este escenario clínico. Se espontánea, se debe iniciar la inducción del trabajo de
recomienda por tanto el manejo obstétrico estándar. parto con oxitocina de manera rápida.
Cualquier mujer gestante infectada con VIH y que se presente En las pacientes que tienen CV VIH ≤1.000 copias de ARN
en trabajo de parto debe continuar su TAR para proveer un cerca al término de la gestación:
efecto virológico máximo y evitar el desarrollo de resistencia.
• No se requiere administrar zidovudina si cumplen todos
Las pacientes con CV indetectable deben manejarse según la los siguientes criterios: reciben TAR, tienen CV VIH <50
indicación obstétrica; si se encuentran en protocolo de parto copias/ml en las semanas ≥34-36 de gestación (o 4-6
vaginal (y recibe TAR), se puede realizar amniotomía según la semanas antes del nacimiento), y son adherentes a su
indicación obstétrica. esquema de tratamiento antirretroviral.
En todas las pacientes con CV VIH >1.000 copias de ARN/ml • La zidovudina (IV), se puede considerar en pacientes con
o desconocida cerca al momento del parto (>34-36 semanas CV VIH ≥50-≤1.000 copias/ml cerca al término (≥34-36 de
de gestación o 4-6 semanas antes del nacimiento), y con gestación); aún no hay datos suficientes para determinar si
sospecha de inadecuada adherencia a la TAR: su administración proporciona alguna protección adicional
contra la transmisión perinatal del VIH; esta decisión se
• Se recomienda iniciar zidovudina intraparto además debe tomar de manera individualizada, según la adherencia
de la TAR que recibe, independientemente de la vía del reciente a la TAR, y la consulta a un experto si es necesario.
parto. La dosis recomendada de zidovudina es de 2 mg/kg
intravenoso (IV), infundida en alrededor de 1 hora, seguido • No está recomendada la cesárea electiva, dada la baja
por una infusión continua de 1 mg/kg/hora hasta el parto. tasa de transmisión perinatal en este grupo de pacientes.
Si la paciente está programada para una cesárea electiva,
se debe iniciar la aplicación del medicamento 3 horas antes • Las gestantes que tengan indicada una cesárea electiva
del procedimiento. o una inducción del trabajo de parto por razones no
relacionadas con el VIH, se recomienda realizarlas en los
- 165 -
ginecología
y obstetricia
tiempos estándares para la indicación específica. secreciones infectadas de la madre. Se debe evitar puncionar
el cuero cabelludo del feto (para toma de muestras), realizar
• En este grupo de pacientes, la duración de la rotura la episiotomía solo en circunstancias muy seleccionadas; y
de membranas ovulares no está asociada con un riesgo si la CV no está suprimida se deben evitar la amniotomía, el
aumentado de transmisión perinatal, y no está indicada una parto con fórceps o con vacuum, ya que se puede aumentar
cesárea para prevenir la transmisión. el riesgo de transmisión perinatal.
Durante el trabajo de parto se deben hacer todos los esfuerzos La Tabla 5 ilustra los principios generales del manejo
para minimizar la exposición del neonato a la sangre y intraparto.
La paciente recibió TAR ante parto
Tratamieno CV indetectable CV detectable ≥50-≤ CV ≥1.000 Paciente

y CV de la (<50 copias/ml) 1.000 copias/ml copias/ml sin TAR
madre cerca al parto cerca al parto cerca al parto ante parto
Riesgo para El más bajo riesgo Bajo a moderado Alto riesgo Alto riesgo
transmitir el VIH riesgo
Modo de Determinado por Determinado por Cesárea Nacimiento

nacimiento indicación indicación obstétrica programada a por cesárea
preferido obstétrica las 38 semanas si es posible
de gestación
Antirretrovirales Continuar la TAR Continuar la TAR. Continuar la AZT IV

intraparto Considerar AZT IV. TAR.
AZT IV.
Profilaxis 4 semanas de Profilaxis combinada Profilaxis Profilaxis

antirretroviral al zidovudina combinada combinada
recién nacido
Tabla 5. Principios generales del manejo intraparto. CV: Carga viral; AZT: Zidovudina; IV: intravenoso. Adaptado de: https://
aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/PerinatalGL.pdf.2020
- 166 -
Si se presenta atonía uterina, se debe evitar en lo posible el

uso de metergina o aplicarla en la dosis más baja efectiva, Se deben tratar todas las infecciones del tracto genital. El
ya que los IP son inhibidores del sistema CYP3A4 y por lo uso frecuente de geles vaginales que contienen 9 nonoxynol
tanto se desencadenaría con su uso concomitante una se ha asociado con riesgo aumentado para adquirir el VIH en
respuesta vasoconstrictora exagerada. Los ITRNN (nevirapina, poblaciones de alto riesgo. Las pacientes no deben compartir
efavirenz, etravirine) son CYP3A4 inductores y pueden llevar a cepillos de dientes ni máquinas de afeitar, ya que pueden
disminución en los niveles de metergina con un inadecuado contener pequeñas cantidades de sangre.
efecto terapéutico.
La TAR de manera general se debe continuar en el posparto,
Las mujeres infectadas con VIH a las que se les realiza cesárea en común acuerdo con la paciente y su médico tratante; dicho
tienen mayores necesidades transfusionales intraoperatorias, período es considerado un reto en términos de la adherencia
y un incremento en la incidencia de endometritis, sepsis y a la TAR, y en el mantenimiento de la salud de la paciente.
neumonía, al igual que un mayor ingreso a unidad de cuidados
intensivos y muerte materna. El mayor riesgo lo presentan las A la paciente se le debe programar una cita de revisión en
pacientes con recuentos de CD4 <200 células/ml. Debido 4-6 semanas posparto, se le debe aconsejar no amamantar
a esta mayor morbilidad deben recibir profilaxis antibiótica (el recién nacido debe recibir leche de fórmula), y se le debe
perioperatoria. ofrecer la supresión de la lactancia. Se deben preferir los
esquemas de tratamiento antirretroviral que se administren
No hay vacunas disponibles para la infección por VIH, así en dosis única diaria, ya que promueven la adherencia.
que la prevención es primordial para disminuir el riesgo de
transmisión. Se les debe dar consejería a las pacientes sobre Antes del egreso hospitalario, se le debe prescribir a la
los métodos para evitar la transmisión a otras personas, paciente un plan de anticoncepción, y debe tener disponibles
prácticas de sexo seguro, evitar la donación de sangre y los medicamentos antirretrovirales para ella y el recién nacido.
órganos, el uso regular de condones de látex y evitar el sexo
no protegido. Anexos 1 y 2
Clasificación por Etapas – CDC
Etapa Laboratorio videncia Clínica
EVIH confirmado por laboratorio y CD4 Sin condición definitoria de SIDA

Etapa 1
≥500 cél/uL o ≥29 %
Etapa 2 VIH confirmado por laboratorio y CD4 Sin condición definitoria de SIDA
de 200-499 cél/uL o 14-28 %
VIH confirmado por laboratorio y CD4 Condición definitoria de SIDA

Etapa 3 (SIDA)
<200 cél/uL o <14 % documentada
VIH confirmado por laboratorio y sin Sin información de condición

Etapa desconocida
información de CD4 definitoria de SIDA

Si el recuento de linfocitos CD4 y su porcentaje no corresponden a la misma etapa de la infección
por VIH, se debe seleccionar la etapa más grave.
- 167
La documentación de una condición definitoria - sustituye a un recuento de CD4 ≥200
de SIDA
cél/uL ó ≥14 %
EVIH confirmado por laboratorio y CD4 Sin condición definitoria de SIDA
Etapa 1
≥500 cél/uL o ≥29 %
XXX Etapa 2 VIH confirmado por laboratorio y CD4 Sin condición definitoria de SIDA
de 200-499 cél/uL o 14-28 %
Curso deVIHactualización en
confirmado por laboratorio y CD4 Condición definitoria de SIDA
ginecología
Etapa 3 (SIDA)
<200 cél/uL o <14 % documentada
y obstetricia
Etapa desconocida
VIH confirmado por laboratorio y sin
información de CD4
Sin información de condición
definitoria de SIDA
Si el recuento de linfocitos CD4 y su porcentaje no corresponden a la misma etapa de la infección

por VIH, se debe seleccionar la etapa más grave.
La documentación de una condición definitoria de SIDA sustituye a un recuento de CD4 ≥200

cél/uL ó ≥14 %
Anexo 1. Clasificación por etapas, centros para el control de la prevención de enfermedades (CDC) EE. UU. Adaptado de
MMWR 2008;57(RR10);1–8.
Grupos de medicamentos antirretrovirales (VIH) y

clasificación FDA para su uso durante la gestación
Grupo de medicamento Abreviatura Categoría FDA
ITRN
Tenofovir TDF B
Emtricitabina FTC B
Zidovudina AZT C
Lamivudina 3TC C
Abacavir ABC C
Didanosina ddL B
Stavudina d4T C
ITRNN
FDA: No usar 1° trimestre
Efavirenz EFV WHO, HHS: Seguro
Delavirdine DLV C
Etravirine ETR B
Continúa en Rilpivirine
la siguiente página. RPV B
Nevirapine NVP B
- 168 -
Doravirine
Didanosina ddL B
Stavudina d4T C
ITRNN
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante la gestación FDA: No usar 1° trimestre
Efavirenz EFV WHO, HHS: Seguro
Delavirdine DLV C
Etravirine ETR B
Rilpivirine RPV B
Nevirapine NVP B
Doravirine
Inhibidores de Proteasa (IP)
Atazanavir ATZ B
Darunavir DRV C
Grupos de medicamentos antirretrovirales (VIH) y
Fosamprenavir clasificación FDA paraf-APV C
su uso durante la gestación
Grupo de medicamento
Indinavir Abreviatura
IDV C
Categoría FDA
Lopinavir/Ritonavir LPV/r C
Tipranavir TPV C
Nelfinavir NFV B
Ritonavir RTV B
Saquinavir SQV B
Inhibidores de la Fusión
Enfuvirtide B
Antagonistas del receptor CCR5
Maraviroc MVC B
Inhibidores de la Integrasa
No evidencia de teratogenicidad
Raltegravir RAL en dosis de 400 mg bid
Continúa en Elvitegravir
la siguiente página. EVG B
Dolutegravir DTG- 169 - B
Bictegravir BTG
Inhibidores de la Fusión
XXX
Enfuvirtide B
Antagonistas del receptor CCR5

ginecología Maraviroc MVC B
y obstetricia
Inhibidores de la Integrasa
No evidencia de teratogenicidad
Raltegravir RAL en dosis de 400 mg bid
Elvitegravir EVG B
Dolutegravir DTG B
Bictegravir BTG
Cabotegravir Datos insuficientes en humanos
Anexo 2. Grupos de medicamentos y la clasificación de la FDA para su uso durante la gestación.
Bibliografía 9. Gilleece Yvonne, Tariq Shema, Awosusi Funmi et al. British

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- 171 -
ginecología
y obstetricia
Capítulo 20
Capítulo
Toxoplasmosis 1
gestacional
Carolina Rodríguez Vásquez

Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 172 -
Toxoplasmosis gestacional
Introducción Manifestaciones clínicas

La infección por toxoplasma gondii, una de las zoonosis Infección aguda
más frecuentes en el mundo, causa infección aguda en los
adultos inmunocompetentes que suele ser asintomática, La presentación clínica es muy variable, va desde la infección
pero la infección durante el embarazo puede llevar a asintomática en adultos inmunocompetentes a compromiso
transmisión vertical, con consecuencias principalmente sistémico grave, usualmente en inmunocomprometidos. En
para el neurodesarrollo del feto. En Colombia se reportan ocasiones la mujer puede presentar síntomas inespecíficos
altas tasas de infección en la población adulta, lo que lleva a similares a un cuadro gripal con fiebre, cefalea, fatiga,
seroprevalencias altas, infecciones en el embarazo de hasta odinofagia, dolor muscular, erupción maculopapular
un 3 %, con una tasa de infección congénita de 3 por cada difusa y linfadenopatías cervicales o generalizadas. En
1.000 nacidos vivos (1). inmunocomprometidos puede presentarse como encefalitis,
neumonitis, miocarditis o hepatitis, enfermedad ocular
Generalidades (uveítis, coriorretinitis, pérdida visual) o polimiositis (4).
Toxoplasma gondii es un parásito intracelular obligado del La infección aguda resuelve usualmente sin tratamiento, en
género apicomplexa que tiene distribución mundial. Su los casos graves puede llegar a necesitar antiparasitarios.
hospedero definitivo son los felinos, donde puede completar Posteriormente se entra a un estado de infección crónica
su ciclo vital, pero puede infectar múltiples huéspedes asintomática, que puede tener reactivación en estados
intermedios, entre ellos el humano. de inmunosupresión, en la que también se ha descrito
transmisión vertical (6).
Los felinos luego de la infección primaria expulsan en las heces
millones de oocitos que se vuelven infecciosos luego de tres a Infección congénita
cinco días en la tierra, donde pueden sobrevivir hasta un año.
En los humanos, la infección se da por consumo de carne mal La infección congénita se manifiesta de diferentes formas.
cocida de hospederos infectados o por consumo de alimentos Posterior a la infección fetal se da un periodo de incubación
no cocidos o agua, contaminados con ooquistes. Una vez de 4 a 21 días. El 90 % de las infecciones congénitas
en el intestino delgado invade la lámina propia para luego son asintomáticas al nacimiento y se identifican luego
infectar eritrocitos, macrófagos y neutrófilos, posteriormente de la tamización de las madres en el control prenatal.
ingresa a la sangre y al sistema linfático e infecta al hígado, La triada clásica descrita que consiste en coriorretinitis,
bazo, pulmones y en algunos casos el cerebro. En las células calcificaciones intracraneales e hidrocefalia es más frecuente
nucleadas forman quistes que permanecen como infección en las infecciones adquiridas en el primer trimestre,
latente por el resto de la vida. En los humanos otra fuente de no diagnosticadas y que no reciben tratamiento. Otras
transmisión es el trasplante de órganos sólidos, evento que manifestaciones graves son convulsiones, linfadenopatías
ocurre rara vez (2). generalizadas, ictericia, anomalías hematológicas como
trombocitopenia o anemia, entre otras. En un pequeño
El mecanismo de transmisión vertical se da durante la infección porcentaje puede estar asociada a aborto, óbito fetal o
aguda en mujeres susceptibles, se ha reportado además en prematuridad (7). En los niños que presentan infecciones
algunos casos de infección muy cercana al embarazo y en asintomáticas pueden presentar secuelas a largo plazo de
mujeres con infección crónica en estado de inmunosupresión. la visión, el oído y el neurodesarrollo (8). La probabilidad de
El parásito atraviesa la placenta e ingresa a la circulación adquirir una infección congénita aumenta conforme avanza la
fetal, con lo que puede causar desde infección asintomática, edad gestacional a la que se adquiere la infección materna,
neuroocular o una respuesta inflamatoria que lleve al aborto pero el compromiso fetal es mucho mayor en las infecciones
o a la muerte fetal. La gravedad de la infección dependerá más tempranas (5,6).
del momento, al ser más graves las infecciones adquiridas
durante el primer trimestre; y del genotipo involucrado, ya que
los tipos I y II se han asociado a enfermedad más grave (3).
- 173 -
ginecología
y obstetricia
Tamización y diagnóstico Si los resultados de IgG e IgM son positivos, se debe
determinar en qué momento fue adquirida la infección;
A pesar de que la toxoplasmosis es una enfermedad presente si previo a la gestación o durante esta, ya que la infección
en todo el mundo, las recomendaciones de tamización de crónica confiere muy bajo riesgo de infección fetal en
infección aguda por toxoplasmosis en la gestación no son individuos inmunocompetentes. Dado que la IgM puede
universales y cada país tiene sus propias guías para este permanecer positiva por años, la temporalidad de la infección
propósito, según la prevalencia de la enfermedad y de las se determinará durante las primeras 16 semanas con la
cepas circulantes, ya que algunas son más virulentas, como prueba de avidez de IgG. En infecciones ocurridas más allá
es el caso de las descritas en Sur América y en Europa. de las 16 semanas, la avidez de la IgG por el parásito será
En Colombia, se recomienda la tamización para inmunidad alta, con lo que se puede interpretar como una infección
e infección aguda en todas las embarazadas basada en la adquirida previa a la gestación. En caso de que IgG e IgM sean
interpretación de las inmunoglobulinas G y M medidas por positivas luego de las 16 semanas, el diagnóstico se apoyará
medio de ELISA (1). con determinación de la IgA, que tiene un comportamiento
similar a la IgM en la infección natural, pero se negativiza
Una semana después de una infección aguda se eleva la más rápidamente (1). La IgA ha perdido en los últimos años
IgM, y puede permanecer elevada por años. La IgG se eleva soporte y en algunas guías ya no se recomienda su medición
a las dos a cuatro semanas aproximadamente, continúa (9). Figura 1.
elevándose por 8 semanas y luego permanece positiva en
niveles bajos por el resto de la vida.
Cuando una mujer tenga deseo de embarazo debe realizarse

medición de IgG; un resultado positivo se considera no
susceptible a infección aguda y no se recomienda tamización
durante la gestación. En las embarazadas se recomienda la
identificación de inmunidad previa con IgG e IgM solicitada
en el primer control prenatal. En el caso de IgG positiva e IgM
negativa se considera con inmunidad previa y no requiere
exámenes adicionales.
Cuando se tiene IgG negativa e IgM positiva existen dos

posibilidades, la primera que se esté ante una infección
aguda por lo que se realizará un seguimiento de IgG, que en
caso de ser positiva demostrará seroconversión y se iniciará
tratamiento. Si la IgG persiste negativa se está ante un caso
de IgM natural, que se describe como anticuerpos IgM que
reconocen al toxoplasma sin haber tenido la infección, y como
esta permanecerá positiva, el seguimiento de esta mujer que
se considera susceptible se hará de forma mensual con IgG
(10).
Cuando IgG e IgM son negativas se considera que es

susceptible, por lo que se darán recomendaciones para
evitar la infección aguda y se realizará tamización regular con
IgM, ya que al tratarla dentro de las primeras tres semanas
disminuye el riesgo de transmisión fetal. En Colombia se
solicita la IgM de forma mensual; en caso tal de tener IgM
positiva en el seguimiento se iniciará tratamiento.
- 174 -
Primera evaluación
en embarazo
IgG e IgM
IgG – e IgM - IgG -, IgM + IgG +, IgM + IgG +, IgM -
Cosejería medidas Seguimient Repetir IgG Prueba de avidez

Infección crónica
preventivas IgM mensual en 2 semanas <16 semanas
IgM positivo IgG - Baja avidez Alta avidez Fin del

seguimiento
Seroconversión Seguimiento Infección reciente Infección crónica

IgM natural
IgG mensual
Tratamiento Tratamiento
con espiramicina IgG + espiramicina
Seroconversión
Tratamiento
con espiramicina
Figura 1. Flujograma de atención para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis durante el embarazo.

Adaptado de Guía integral para toxoplasmosis durante el embarazo. Asociación Colombiana de Infectología, J.A. Cortés et al.
2012;16(4):230–246
Una vez se diagnostica la infección aguda en la madre se que puede sospecharse son la restricción del crecimiento
debe evaluar la infección fetal. La herramienta diagnóstica intrauterino, el hidrops fetal, entre otros. En caso de encontrar
disponible es la PCR para toxoplasma en líquido amniótico estos hallazgos ecográficos se debe realizar el estudio de
obtenido por amniocentesis. Esta debe realizarse idealmente inmunoglobulinas en la madre para luego determinar si se
luego de dos a cuatro semanas de diagnosticarse la infección realiza amniocentesis para confirmar la infección fetal (9).
materna y por encima de la semana 18.
Tratamiento
Se recomienda, además, la valoración ecográfica fetal en el
segundo trimestre ya que la infección fetal por toxoplasma Una vez se diagnóstica la infección materna se debe iniciar
también puede sospecharse por hallazgos en ecografía. tratamiento para prevenir la infección fetal. Las opciones
Los más frecuentes son la dilatación ventricular y los focos de tratamiento incluyen la espiramicina y la pirimetamina
hiperecogénicos intracerebrales. Otros hallazgos por los sulfadiazina. La espiramicina es el medicamento de elección
- 175 -
ginecología
y obstetricia
para prevenir la transmisión materno fetal, ya que tiene menos se debe suspender. La pirimetamina puede generar supresión
efectos adversos y puede ser administrada desde el primer medular por lo que se debe realizar al inicio de la terapia un
trimestre. Se debe iniciar lo más pronto posible en dosis de hemograma semanal, si se encuentra disminución de alguna
3 gramos al día dividido en tres dosis. La espiramicina se de las líneas celulares se debe aumentar la dosis de ácido
continuará hasta tener el resultado de la PCR para toxoplasma folínico, en caso de ser grave o no responder al aumento se
en líquido amniótico (1). debe suspender la terapia (11).
Si no se tiene disponible la pirimetamina sulfadiazina se puede
Si se confirma infección fetal se debe realizar cambio de utilizar de forma temporal trimetroprim sulfametoxazol, y
terapia a pirimetamina sulfadiazina con ácido folínico, ya regresar nuevamente a la pirimetamina una vez esté disponible.
que la espiramicina no cruza adecuadamente la placenta. De igual forma en caso de alergia a la espiramicina o falta
Además, se debe continuar el seguimiento ecográfico cada de disponibilidad, se puede utilizar azitromicina (Tabla 1). El
tres semanas. Falcidar®, una combinación de pirimetamina–sulfadoxina,
se ha descrito como alternativa para el tratamiento, pero no
El efecto adverso más frecuente de la sulfadiazina es el rash, cuenta con estudios que avalen su uso (9).
pero dado que puede aparecer toxicodermia, si se presenta,
Medicamento Dosis
Primer trimestre sin infección fetal
Espiramicina o 1 gr c/8 h (9 millones de UI al día)
Azitromicina o 500 mg/24-48 h vía oral (VO)
Trimetroprim 800/160 mg cada 12 horas VO
Sulfametoxazol
2do y 3er trimestre con infección fetal
Pirimetamina + 50 mg cada 24 h
Sulfadiazina + 3 gr cada 24 h
Ácido folínico 50 mg semanales
Trimetroprim Sulfametoxazol 800/160 mg cada 12 h VO
Tabla 1. Esquemas de tratamiento toxoplasmosis gestacional. Construcción propia.
- 176 -
Si la PCR en líquido amniótico es negativa, se puede interpretar Conclusión

como que no se ha dado infección fetal, y si la infección se
documentó en primer trimestre el riesgo de infección fetal La toxoplasmosis gestacional continúa siendo una enfermedad
es muy bajo, por lo que se puede suspender la espiramicina. prevalente, dadas las características de los genotipos
Algunos autores consideran que el resultado negativo puede circulantes en Suramérica sigue siendo importante realizar
ser un falso negativo o puede haber infección fetal luego de de forma adecuada su tamización, diagnóstico, prevención
la amniocentesis, por lo que recomiendan continuarla, dado y tratamiento con el fin de evitar la infección congénita, que
que la espiramicina es bien tolerada y tiene pocos efectos puede tener consecuencias devastadoras para la salud visual
adversos (1). y el neurodesarrollo de los neonatos. Poder interpretar de
forma adecuada las pruebas diagnósticas disponibles puede
Para las mujeres que tienen evidencia de infección aguda pero marcar la diferencia en evitar la transmisión materno infantil
no desean realizarse amniocentesis, se tienen dos opciones de esta enfermedad.
de manejo. Se puede asumir que el feto está infectado y
administrar pirimetamina sulfadiazina desde el diagnóstico, Bibliografía
o se puede iniciar espiramicina y realizar seguimiento
ecográfico fetal para definir signos de compromiso por 1. Cortés, Jorge Alberto, et al. "Guía de atención integral
toxoplasmosis, a saber, que la mayoría de los fetos infectados para la prevención, detección temprana y tratamiento de
son asintomáticos y no tienen hallazgos en la ecografía (1,12). las complicaciones del embarazo, parto y puerperio: sección
toxoplasmosis en el embarazo." Infectio 16.4 (2012): 230-
De forma posnatal, los neonatos en los que se confirmó 246.
infección fetal deben recibir pirimetamina sulfadiazina
durante un año para disminuir el compromiso ocular y del 2. Tong, Wen Han, et al. "Behavioral biology of Toxoplasma
neurodesarrollo. Si la PCR fue negativa o no se realizó, se gondii infection." Parasites & Vectors 14.1 (2021): 1-6.
solicitan inmunoglobulinas neonatales IgG, IgM e IgA. Si tiene
IgM e IgA positivas se inicia tratamiento, si son negativas se 3. Matta, Sumit K., et al. "Toxoplasma gondii infection and
solicita Westerblot. Si es negativo se realiza seguimiento de its implications within the central nervous system." Nature
IgG durante un año para confirmar o descartar la infección Reviews Microbiology (2021): 1-14.
neonatal (13).
4. Rojas-Pirela, Maura, et al. "Congenital Transmission of
Prevención Apicomplexan Parasites: A Review." Frontiers in Microbiology
12 (2021).
En las pacientes seronegativas se debe evitar adquirir la
infección durante la gestación. Evitar las fuentes de infección 5. de Lima Bessa, Gabriella, Ricardo Wagner de Almeida Vitor,
como beber agua contaminada, comer carne mal cocida, and Erica dos Santos Martins-Duarte. "Toxoplasma gondii in
verduras mal lavadas y lavarse las manos luego de realizar South America: a differentiated pattern of spread, population
tareas de jardinería son las medidas más efectivas para evitar structure and clinical manifestations." Parasitology Research
el contagio. El contacto con gatos solo ha demostrado una 120.9 (2021): 3065-3076.
asociación débil para adquirir la infección aguda, ya que las
heces de estos solo son infecciosas por tres semanas y luego 6. Rostami, Ali, et al. "Acute Toxoplasma infection in pregnant
de haber estado en contacto con la tierra, no en su estado women worldwide: a systematic review and meta-analysis."
fresco. Sin embargo, se recomienda que las embarazadas PLoS neglected tropical diseases 13.10 (2019): e0007807.
no cambien la caja de arena de los gatos y que se evite al
máximo que estos salgan (14). 7. Hurt, Karel, et al. "Toxoplasmosis impact on prematurity
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- 178 -
Capítulo 21
Capítulo
Objeción de conciencia1frente a la
interrupción voluntaria del embarazo
en Colombia
Juan Guillermo Londoño Cardona

Ginecobstetra, Profesor titular pensionado
Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 179 -
ginecología
y obstetricia
Introducción receptáculo de la vida en gestación, carente de derechos o
de intereses constitucionalmente relevantes que ameriten
La morbimortalidad materna por complicaciones del aborto protección”.
inseguro es un indicador sensible del grado de inequidad de
un país. El aborto inseguro es un problema de salud pública, Este artículo estará enfocado a explicar los aspectos
de derechos humanos y una expresión injusta y de irrespeto fundamentales sobre la objeción de conciencia que aplica
a la dignidad de las mujeres. La Interrupción Voluntaria del frente a la interrupción voluntaria del embarazo, de acuerdo
Embarazo (IVE) en Colombia es un derecho fundamental como con la legislación colombiana. La metodología propuesta
lo ha reiterado la Corte Constitucional en distintas sentencias. será responder las principales preguntas que se hacen los
A pesar de ello, las barreras impuestas por diferentes actores profesionales de la salud sobre este tema, cuándo deben
del Sistema de Salud son responsables de que más del 90 responder a la solicitud de las mujeres que, haciendo uso de
% de las mujeres en el Colombia que buscan terminar sus sus derechos, solicitan la IVE.
embarazos, cuando cumplen las causales incluidas en la
sentencia C355 de 2006, se vean obligadas a recurrir por Empecemos por explicar qué entendemos por conciencia:
fuera del Sistema de salud, en condiciones de riesgo para su conciencia es ese juicio íntimo, generalmente sistemático,
salud y sus vidas. Lo anterior ha llevado a que el porcentaje de realizado por una persona natural, sobre un hecho que ocurrió
complicaciones por aborto inseguro sea del 33 %, situación o va a ocurrir, basado en su formación moral, religiosa, ética
que representó en Colombia 130.000 complicaciones de los o filosófica. La Corte Constitucional Colombiana señaló que
400.412 abortos calculados para el año 2008 y se constituyó la conciencia es “ese discernimiento entre lo que está bien o
en la cuarta causa de muerte materna evitable en el país. está mal”. La legislación colombiana garantiza la libertad de
conciencia en el marco de un Estado liberal y democrático
Los médicos responsables del componente asistencial, de derecho, como componente esencial. El artículo 18 de
además de las competencias técnicas necesarias para la Constitución Política de Colombia garantiza el derecho
terminar de manera segura los embarazos en el marco de fundamental a la libertad de conciencia, al consagrar que
la sentencia C355 de la Corte Constitucional Colombiana y “Nadie será molestado por razón de sus convicciones o
de las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) materno creencias ni compelido a revelarlas ni obligado a actuar
perinatales del Ministerio de Salud de Colombia, deben contra su conciencia.”.
adquirir y reforzar las competencias humanas que incluyan
elementos efectivos de comunicación, reconocimiento y La objeción de conciencia es la materialización de la libertad
respeto por los derechos humanos, en especial los derechos de conciencia consagrada en la Constitución Colombiana.
sexuales y reproductivos, la aplicación de las normas de Implica entonces un conflicto entre el marco legal de una
jurisprudencia vigentes sobre IVE, el respeto por la autonomía nación y las convicciones íntimas, religiosas, morales y
de las mujeres y la capacidad para resolver de manera filosóficas de una persona: “Es el derecho constitucional
adecuada los dilemas éticos que se presenten en un tema en cuya virtud un ciudadano puede negarse a cumplir un
tan sensible como este. mandato o norma jurídica cuando entra en conflicto con las
propias convicciones de conciencia, basado en profundas
Entre las normas de jurisprudencia establecidas por la Corte convicciones íntimas religiosas, morales o filosóficas”, “No
Constitucional Colombiana está la objeción de conciencia, se trata de una desobediencia a la ley, sino del ejercicio de
entendida como un derecho limitado que llega hasta donde un derecho amparado por la propia Constitución y reconocido
empiezan los derechos de las mujeres, como son el derecho como tal por abundante jurisprudencia del tribunal
a la vida, a la salud, al libre desarrollo de la personalidad, a constitucional”, por lo tanto, debe ser la expresión de una
decidir sobre sus cuerpos, a tener o no hijos y a decidir el firme convicción filosófica moral, ética o religiosa.
número de ellos y el espaciamiento entre los nacimientos.
La Corte refirió que: “una regulación penal que sancione el
aborto en todos los supuestos, significa la anulación de los
derechos fundamentales de la mujer, y en esa medida supone
desconocer completamente su dignidad y reducirla a un mero
- 180 -
Objeción de conciencia frente a la interrupción voluntaria del embarazo en Colombia
La objeción de conciencia en la práctica falta estar inscrito en una religión determinada, ni en un

médica sistema filosófico, humanístico o político, para emitir juicios
prácticos en torno de lo que es correcto o incorrecto. Las
¿Cuándo procede? personas ateas o las agnósticas, igualmente lo hacen, toda
vez que la libertad de conciencia es un predicado necesario
Cuando sea la única forma de proteger integralmente la de la dimensión libre, propia de la naturaleza humana, que
libertad de conciencia de quien objete; cuando se demuestre le permite al hombre autodeterminarse conforme a sus
que las creencias, motivaciones o razones que configuran la finalidades racionales.”.
objeción, sean fijas, profundas, sinceras y respondan a fines
constitucional y legalmente admisibles. Está prohibido suscribir pactos, formatos o planillas de forma
colectiva para acogerse a la objeción de conciencia y negarse
¿Tiene límites? a practicar interrupciones voluntarias del embarazo.
Sí. La objeción de conciencia tiene límite debido a que ¿Cuáles son los requisitos para ejercer la objeción
dicha normativa implica la restricción del goce de derechos de conciencia?
humanos de las mujeres. Estos límites son definidos por
la Corte Constitucional Colombiana (CCC) y la Comisión No se puede vulnerar los derechos fundamentales de las
Interamericana de Derechos Humanos (CIDH). mujeres como son el derecho a la vida, la salud, el libre
desarrollo de la personalidad y los derechos sexuales y
Es un derecho derivado de la libertad de conciencia, culto y reproductivos.
religión, establecido en el marco de los sistemas democráticos,
como garantía para que nadie sea obligado a actuar en contra Quien la alegue tiene la obligación de remitir a la mujer
de su conciencia. inmediatamente a otro médico que sí lleve a cabo el
procedimiento, cumplir con los deberes de información,
A su vez, la objeción de conciencia desata un conflicto entre orientación, confidencialidad y atención eficaces, así
el ordenamiento legal de una nación y las convicciones del como la obligación de no incurrir en trato discriminatorio
individuo, un conflicto entre el deber legal o judicial, y el deber y revictimizante, además de evitar juicios de valor y de
moral proveniente de su fuero interno, el cual, necesariamente responsabilidad penal hacia las mujeres y el personal que
tendrá efectos sobre terceras personas. interviene en la IVE.
Uno de los campos profesionales donde surge este conflicto La objeción de conciencia está sujeta a determinar si
con mayor frecuencia es el campo médico, toda vez que hay era procedente y pertinente, a través de los mecanismos
prácticas médicas completamente acordes con el estado del establecidos por la profesión médica, o en su defecto por el
arte actual y científico, pero en contravía con las convicciones Ministerio de Salud, conforme a las normas pertinentes.
íntimas de terceros
No puede generarse discriminación alguna sobre el personal
¿Cuáles son los requisitos para ejercer la objeción objetor y/o no objetor.
de conciencia?
Debe ejercerse de manera pacífica, coherente y responsable.
Debe presentarse de manera individual y constar por escrito, No es posible su ejercicio por parte de quienes realizan
con exposición debida de los fundamentos que la soportan, tareas paliativas, de valoración o de preparación, anteriores
los cuales no pueden basarse en la opinión del médico frente o posteriores a los procedimientos y tratamientos médicos.
al aborto.
Los prestadores de servicios de salud deben definir
No se puede presentar de manera colectiva, ni puede ser previamente los profesionales que realizarán la IVE. Por ello,
de carácter institucional, puesto que solo aplica a personas deberán contar con personal médico no objetor que garantice
naturales, no a personas jurídicas. “De hecho, no hace la atención oportuna, sin barreras y que esté capacitado para
- 181 -
ginecología
y obstetricia
la atención de todos los casos independiente de la causal y/o De acuerdo con la sentencia T-209/08: “la objeción de
la edad gestacional. conciencia es una decisión individual y no institucional, que
aplica exclusivamente a prestadores directos y no a personal
Las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) no administrativo”.
pueden negarse a atender una solicitud con el argumento de
que todo su personal es objetor, que no está capacitado para Si el médico se declara objetor debe remitir la mujer a otro
ello o que no tiene habilitado el servicio de IVE, pues ello puede prestador para que resuelva su solicitud.
ser equivalente a la objeción de conciencia institucional.
Los departamentos, distritos y municipios están obligados a El objetor de conciencia objeta acciones, no personas “El
asegurar la suficiente disponibilidad de servicios de la red médico, así se abstenga de practicar el acto objetado, está,
pública en todos los niveles de complejidad, con el propósito sin embargo, en especial en caso de urgencia, a prestar
de garantizar el acceso efectivo al servicio, en condiciones de cualquier otra atención médica, antecedente o subsiguiente,
calidad y de salubridad, en cumplimiento de los postulados a la persona que se somete a la intervención objetada”. Lo
de referencia y contrarreferencia. anterior se da como consecuencia de la relación médico
paciente que rige en la actualidad, cuando prima una relación
¿Quiénes pueden objetar Conciencia? contractual entre médico y paciente, donde es obligación
respetar el consentimiento informado escrito acorde a las
La Corte Constitucional ha reconocido que únicamente las condiciones socioculturales del paciente, no una relación
personas naturales que estén involucradas directamente paternalista como existía antiguamente, donde el médico
en la prestación del servicio de interrupción voluntaria del imponía su criterio al paciente como en una relación padre a
embarazo pueden ejercerla. hijo menor de edad.
Ello excluye al personal administrativo, de enfermería, auxiliar Conclusiones

o personal judicial. Tampoco aplica para instituciones, ni
puede realizarse de forma colectiva. Al hablar de objeción de conciencia en el ejercicio profesional
del personal de salud, se trata de un concepto de máxima
De acuerdo con la CCC solo pueden objetar conciencia el complejidad y alta controversia, en el cual entran en conflicto
personal que realiza directamente la intervención médica, las convicciones íntimas de carácter ético, moral, religioso y
pero se deberá expresar por escrito, con exposición de las filosófico del objetor. La legislación vigente y las convicciones
razones por las cuales la práctica de la IVE está en contra de de terceros, todas respetables, no pueden olvidar que ante
sus íntimas convicciones. todo prima el derecho a la vida, la salud y el libre desarrollo
de la personalidad de las mujeres.
Ningún juez puede escudarse en la objeción de conciencia
para negarse a tramitar un caso de aborto. Ante las múltiples barreras impuestas a las mujeres en
el ejercicio de la IVE en Colombia, que han traído como
Ni las EPS ni las IPS pueden acudir a la objeción de conciencia consecuencia múltiples muertes maternas evitables, muchas
institucional, puesto que es un derecho individual que aplica de ellas como consecuencia del desconocimiento de la
solo a personas naturales. normatividad, se hace imperativo incluir el tema de IVE en
el currículo de las Facultades de medicina de Colombia y en
“No pueden existir clínicas, hospitales, centros de salud especial analizar la objeción de conciencia y el estado actual
o cualquiera que sea el nombre con que se les denomine, de la relación médico paciente como una relación contractual
que presenten objeción de conciencia a la práctica de un donde es fundamental el consentimiento informado escrito y
aborto cuando se reúnan las condiciones señaladas en esa no una relación paternalista como existió en épocas anteriores,
sentencia”. y como muchos pretenden que sea, donde el médico imponía
su criterio, dando a las mujeres trato de menores de edad
La objeción de conciencia es personal, no institucional, subordinados a su criterio.
aplica solo a personas naturales, no a personas jurídicas.
- 182 -
Objeción de conciencia frente a la interrupción voluntaria del embarazo en Colombia
Bibliografía
1. Colombia, Corte Constitucional. Sentencia C-616, Libertad
de opinión (1997nov27).
2. Pardo C. La objeción de conciencia en la jurisprudencia de

la Corte Constitucional Colombiana. P&B. 2006;10(26):52-
68.
3. Colombia, Corte Constitucional. SentenciaT332, Derecho a

la libertad de conciencia (2004abr15).
4. Colombia, Corte Constitucional. Sentencia t 388, Objeción

de Conciencia de los médicos para práctica de aborto (2009
may 28).
5. Colombia, Corte Constitucional. SentenciaT-832(2008ago22).
6. Colombia, Corte Constitucional. Auto327, Cumplimiento de

órdenes judiciales por funcionario público (2010 oct 1).
7. Colombia, Corte Constitucional. Sentencia C-355, 2006.
8. Colombia, Corte Constitucional. Sentencia t 209 ,2008.
9. Colombia, Superintendencia Nacional de Salud, Circular

003 de 2013.
10. Muñoz B. La objeción de conciencia [internet]. s. f. [citado

2012 jun 25]. Disponible en: http://www.bioeticacs.org/iceb/
seleccion_temas/objecionConciencia/La_Objecion_de_
Conciencia.pdf
11. “The Fetus Is My Patient, Too’: Attitudes Toward Abortion

and Referral Among Physician Conscientious Objectors
in Bogotá, Colombia,” por Lauren Fink et al., aparece en
International Perspectives on Sexual and Reproductive Health
y está actualmente disponible en línea.
- 183 -
ginecología
y obstetricia
Capítulo 22
Capítulo
¿Por qué es importante 1
el empoderamiento
comunitario para responder y disfrutar
de una maternidad y paternidad con
responsabilidad y sentido?
Bernardo Agudelo Jaramillo

Médico Gineco-obstetra
Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 184 -
¿Por qué es importante el empoderamiento comunitario para responder y disfrutar de una maternidad
y paternidad con responsabilidad y sentido?
Introducción miembros se comprometieron con el fortalecimiento de

acciones integrales para recuperar las condiciones de vida,
El panorama mundial en los años 70´s es de recordar. La de la salud poblacional, y reducir las inequidades bajo la
“guerra fría” y la situación social, política y económica propuesta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)
desbordaron en la manifestación del 68 liderada por jóvenes (3). Además, se replanteó con celeridad la forma como se
estudiantes, académicos, filósofos, grupos de artistas y implementó la estrategia APS, y se propuso la APS Renovada
una sociedad insatisfecha con el orden prevalente (https:// (1,4). La propuesta de renovación de la APS se soportó en la
es.wikipedia.org/wiki/Movimientos_sociales_de_1968). Las necesidad de promover el desarrollo humano y por ende de
condiciones de salud mundial no eran ajenas a la realidad, la salud, como la base y fuente de las capacidades vitales
caracterizadas por una distribución inequitativa de los para el desarrollo, de manera más justa y equitativa (4). De
recursos, una atención sanitaria de baja calidad, aumento de esta forma, las dos declaraciones gestaron los principios para
los costos en la atención por la implementación progresiva de reconocer y respetar los derechos humanos, disminuir las
la tecnología y el creciente advenimiento de la especialización grietas profundas de la inequidad, reconocer la importancia del
médica, como consecuencia la fragmentación en la atención trabajo formativo, exaltar las fortalezas y capacidades de los
sanitaria y la privatización de la salud; además, con la individuos, las familias y las comunidades como fuente para el
pérdida del derecho fundamental a la salud y el aumento de desarrollo, reconocer los determinantes sociales de la salud,
la relación costo-beneficio para los presupuestos públicos (1). promover la apropiación social del conocimiento y valorar
los saberes culturales para impulsar el empoderamiento, la
En 1978, la Conferencia Internacional de Alma-Ata propuso capacidad de autogestión y de la participación social.
la necesidad de implementar una acción urgente de los
gobiernos para promover y proteger la salud de todos los En Colombia, luego de la implementación de la Ley 100
pueblos del mundo. Con el fin de lograr “salud para todos en 1993 y después de 10 años de una ruta en Salud
en el año 2000”, se inició la estrategia de Atención Primaria Pública sin norte, se hizo necesaria la reorientación de los
de Salud (APS) como “la asistencia sanitaria esencial lineamientos en salud. Se presentó el Plan Nacional de
basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente Salud Pública 2012-2021 como una apuesta a la equidad.
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de Se soportó en seis enfoques: derechos, diferencial, de ciclo
todos los individuos y familias de la comunidad mediante de vida, de género, étnico y poblacional. Y a su vez enlazó
su plena participación y a un costo que la comunidad y el los determinantes sociales de la salud y los determinantes
país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas estructurales de las inequidades en salud con el capital social
de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y y sus vulnerabilidades. Identificó tres líneas operativas a
autodeterminación”. El soporte básico de la estrategia era la saber: la promoción de la salud, la gestión de riesgo en salud
gestión y el compromiso de los individuos, las familias y las y la gestión de la salud pública (5). Luego en el 2016 se
comunidades con el sistema nacional de salud de los países presentó la Política de Atención Integral en Salud (PAIS): “Un
comprometidos (2). sistema de salud al servicio de la gente”, que reunió las cuatro
estrategias: 1) La atención primaria en salud con enfoque de
Luego de un cuarto de siglo de la estrategia de la APS, los salud familiar y comunitaria, 2) el autocuidado, 3) la gestión
pueblos del mundo en general, pero con mayor importancia integral del riesgo en salud, y 4) el enfoque diferencial de
aquellos con economías dependientes como Colombia, territorios y poblaciones. La política pública generó la
no alcanzaron la ampliación de la cobertura en salud, ni Resolución 3280 del 2018 como parte del Modelo Integral
pudieron reducir la brecha de la inequidad y, además, el perfil de Atención en Salud (MIAS). Esta resolución propuso la Ruta
epidemiológico de la morbimortalidad materna y perinatal Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la
en aumento dependía principalmente de condiciones Salud (RPMS). Con estas rutas de obligatorio cumplimiento se
prevenibles. El análisis de resultados a expensas de la época pretende soslayar los vacíos causados por la Ley 100 desde
de APS, y el incumplimiento de la meta pactada de salud su inicio, superar la Resolución 412 de 1993 y fortalecer
para todos en el 2000, generó incertidumbre y preocupación las Guías para la Atención Integral en Salud (GAIs). ¿Cómo
en el seno de la Naciones Unidas (UN) y de la Organización lo pretende lograr? Al promover una cultura del autocuidado
Mundial de la Salud (OMS). En consecuencia, los países en las personas, las familias y las comunidades a partir
- 185 -
ginecología
y obstetricia
de estrategias de promoción de la salud, que faculte a la encuentro, y más aún, se desconoce al otro ser. El otro sujeto
población para la prevención de las condiciones que afectan pasa a ser “uno más”, un simple paciente o peor aún, un
la salud y el bienestar, en el marco de protección del derecho número o un cliente.
fundamental de la Salud establecido por la Ley Estatutaria,
1751 de 2015. En principio sugerimos que el proveedor de salud que se
identifica con esta propuesta, y desea cambiar su modelo de
En resumen, se comienza una “nueva etapa” de protección atención para brindar lo mejor de sí mismo a las personas en
de la salud, del bienestar y de las capacidades humanas para la realización de las visitas prenatales y en el diseño del curso
el cuidado y mantenimiento de las condiciones de salud, que como lo dicta la RIA/MP, debería realizar a consciencia este
responde a los planteamientos originales de la Declaración de curso. El curso es virtual con dos encuentros presenciales, y
Alma-Ata de 1978, con la intención de resolver los problemas el acompañamiento permanente para que diseñe el curso de
identificados que hicieron difícil alcanzar los objetivos para la preparación para la maternidad y la paternidad, que es una
Salud mundial en el 2000, y luego los objetivos de desarrollo responsabilidad de los agentes del sistema (Resolución 3280
del milenio (ODM) en el 2015, y ahora en la ruta de los nuevos del 2018).
ODM para el 2030. Las RIA propuestas por el Ministerio de
Salud de Colombia son coherentes con el desarrollo de la Los diferentes aspectos que se trabajan en el curso han sido
idea central de Alma-Ata, al resaltar el principio del derecho identificados durante la experiencia acumulada de veinte
fundamental de la salud, la diversidad étnica y cultural, y las años como académico y maestro universitario, a partir de
capacidades de las personas para gestionar su propia salud reflexiones, pensamiento y vivencias de la visita prenatal
y el bienestar a partir del fortalecimiento de las capacidades con la comunidad que protege Metrosalud-Medellín. Los
del individuo, la familia y la sociedad. Reconoce así que el elementos para fortalecer el modelo de acompañamiento
empoderamiento y la apertura de los saberes en un diálogo prenatal se han identificado con los estudiantes de medicina
sincero y respetuoso entre las personas y los proveedores de durante la práctica de visita prenatal. El último día se realiza
salud es el camino para el mejoramiento de las condiciones una reflexión motivada por la pregunta: ¿Qué les impacta de
de vida y la transformación social. la visita prenatal?
Curso de preparación para el Estos son algunos de los conceptos:

empoderamiento comunitario
• El modelo de asistencia prenatal es morbicéntrico.
El planteamiento que proponemos busca sensibilizar al
profesional de la salud para el cambio. El acompañamiento a • La actividad prenatal se concentra en la elaboración del
las personas es una necesidad social y una responsabilidad carné prenatal y en la identificación de factores de riesgo.
profesional y ética. Se propone que la forma de hacerlo, como
preámbulo al cumplimiento de la RIA Materno Perinatal (RIA/ • La exploración de los determinantes sociales de la salud
MP), es intentar cambiar el esquema de relación con las es escasa.
personas en la que el proveedor de salud, en pleno ejercicio
de su autoridad dada por el conocimiento, se posiciona por • El tiempo dedicado a una visita es inadecuado.
encima del sujeto. Se debe reconocer que ningún profesional
o proveedor de salud realiza su función con una actitud de • El inicio de las visitas prenatales es tardío y el sistema
“poder”, o de subestimar a la otra persona, y menos aún con impone obstáculos a las gestantes para ingresar. No existe
la intención de hacer daño. Pero las condiciones del sistema, en la comunidad el concepto de evaluación preconcepcional.
las rutinas del trabajo, las presiones personales y laborales,
entre otras posibles influencias, hacen que el proveedor de • El sistema no garantiza los derechos de las personas
la salud pueda realizar su función de manera “automática”. según la normatividad.
Cuando se trabaja de esta forma en el acompañamiento a las
personas, se cumple con la asistencia, pero se subestiman • cLas gestaciones no son planeadas y muchas no son
los detalles y las circunstancias que rodean el momento del deseadas.
- 186 -
• La preparación emocional y social para la maternidad y la • Muchas mujeres no tienen claridad sobre su proyecto de
paternidad consciente es inadecuada. vida, o lo han abandonado por la maternidad, o les impiden
desarrollarlo.
• Las mujeres demuestran desinterés por la gestación y en
las visitas prenatales. Durante el desarrollo del curso, el manejo de los temas se
soporta en cinco pilares del proceso:
• Las mujeres desconocen sus derechos, son vulneradas
con frecuencia. 1. La protección y fortalecimiento de los Derechos
Humanos, sexuales y reproductivos.
• Los hombres no demuestran compromiso con la familia
gestante, con ausentismo en la visita prenatal. 2. El reconocimiento del Ser desde los principios humanos
(humanismo, solidaridad, justicia, ética y autonomía).
• Las empresas no demuestran compromiso e interés por
la formación de la familia gestante y el crecimiento de la 3. El fortalecimiento del proyecto de vida y las capacidades
sociedad. humanas como la mejor oportunidad para el desarrollo de
la autonomía y para el desarrollo social.
• Frecuencia elevada de gestación adolescente.
4. El enfoque centrado en el fortalecimiento y cuidado de la
• Las mujeres demuestran indiferencia por la anticoncepción salud, enfoque salutogénico.
y la asesoría anticonceptiva suministrada por el sistema es
deficiente. 5. La comunicación para la salud como premisa para el
diálogo respetuoso, justo y digno de la condición humana.
• La relación y la comunicación con la familia gestante es
impersonal y vertical. Cada módulo presenta una estructura que se repite durante
el curso, pero que se particulariza con cada uno de los temas.
• Las mujeres no se sienten protagonistas de su proceso. Desde el módulo primero hasta el último, el proveedor estará
desarrollando una consulta prenatal “ideal” como lo soporta
• No hay confianza de las mujeres hacia algunos la propuesta. Se considera ideal por los siguientes aspectos:
proveedores y hacia el sistema.
a. Se invita al proveedor a entrenar la consciencia del ser,
• Son frecuentes los problemas de salud mental y los estar en “momento presente, aquí y ahora”, estrategia
trastornos emocionales. conocida como Mente plena del inglés mindfulness (6-
9). Esta actividad se logra con la meditación y con la
• Algunas adolescentes demuestran actitud positiva consciencia plena del aquí y el ahora. La meditación ha
para una gestación consciente, pero el modelo social las demostrado desde tiempos milenarios (3.000 A.C.) que
cuestiona, las critica y castiga socialmente. pone en calma la mente y centra a la persona a vivir a
plenitud el momento presente, al controlar las angustias,
• La comunidad mantiene mitos sobre la anticoncepción. temores, ansiedad, y otorga felicidad, calma y plenitud.
Además, recientemente se ha demostrado que ayuda a
• Hay escaso reconocimiento del valor social de la mujer mejorar la concentración, la capacidad laboral y cognitiva.
como constructora de sociedad y protectora de la vida. Se considera que la inclusión inicial del mindfulness es un
reconocimiento a la importancia que tiene el Ser; ambos
• Son frecuentes las situaciones de imposición del poder seres que interactúan en un encuentro social y de salud,
sobre la mujer. con equidad y dignidad. La práctica diaria de la meditación
durante 21 días crea un hábito que modula áreas
• Es frecuente la violencia sexual y de género. fundamentales del cerebro humano como el hipocampo, la
amígdala y la corteza prefrontal (10).
- 187 -
ginecología
y obstetricia
b. Desarrolla cada momento de la visita como un personal de aceptación, vencer el ego y considerar que se
“momento de verdad”. Este concepto invita al proveedor pueden hacer mejor las cosas. Aceptar con humildad que
a identificar las situaciones particulares que aparecen cada ser es diferente y significativo, y que merece lo mejor
en el encuentro con la persona. Estas particularidades de cada uno. Hay que reconocer así que la diferencia está
deben resolverse, fortalecerse, instruirse o modificarse. en el desarrollo de las nueve inteligencias descritas; las
Los momentos se presentan en una línea progresiva de la dos más importantes para establecer las buenas relaciones
visita prenatal, que en cada módulo demuestra el modelo sociales, dignas de la condición humana, son la inteligencia
para establecer un diálogo respetuoso y asertivo entre el intrapersonal y la inteligencia interpersonal. Sugiero ver
proveedor y la mujer gestante. En el inicio se establece el el siguiente vídeo de una conferencia de Mario Alonso
reconocimiento de los derechos de la mujer y sus vínculos Puig, neurocientífico español. (https://www.youtube.com/
con el sistema. En el desarrollo de los módulos siguientes watch?v=f69n5VQLIQw) Versión Completa. En todo ser
se enfatiza el reconocimiento de las capacidades como humano hay grandeza, Mario Alonso Puig - YouTube )
eje para el desarrollo del proyecto de vida. Se identifican
las características de la condición de mujer gestante. Bibliografía
Los recursos del sistema para la evaluación integral. La
concepción integral del ser como un todo mente-cuerpo- 1. Brommet, A., Lee, J, Serna, JA (2011). "Atención primaria:
espíritu. Este concepto es fundamental en el fortalecimiento Una estrategia renovada." Col Médica 42(Jul/Sep): 379-387.
femenino para la experiencia integral durante el parto
y el nacimiento, con énfasis en el autoconocimiento y 2. NU (1978). Declaración de Alma Ata. S. Pública. New York,
la valoración del cuerpo, sus movimientos y posturas. Naciones Unidas.
Además, se identifica la importancia de valorar y aceptar el
cuerpo desde la sexualidad, la intimidad y el placer, ya que 3. un (2000). Declaración del Milenio. New York, Naciones
el parto es un momento íntimo de la sexualidad femenina, Unidas.
y no simplemente un procedimiento médico (11). También
se tratan los aspectos protectores como la alimentación 4. OPS/OMS (2015). Renovación de la Atención Primaria
saludable, la preparación para la lactancia y la salud bucal. de Salud en las Américas Organización Panamericana de la
Finalmente se conecta la gestación con el proyecto de Salud.
vida y el plan reproductivo, para la toma de decisiones con
sentido para una crianza humanizada, respetuosa y digna. 5. MSPS (2012). Plan Decenal de Salud Pública. PDSP, 2012-
2021. La salud en Colombia la construyes tú. Bogotá, MPSS:
c. En las actividades complementarias se presentan los 452.
temas de comunicación para la salud, el desarrollo de
las capacidades humanas, el concepto de salud como 6. Hall, H., Beattie, J, Lau, R, East, C, Biro, M-A (2016).
una fortaleza para el autocuidado y el disfrute de la vida, "Mindfulness and perinatal mental health: A systematic
la influencia de la vida fetal saludable como proceso review." Women & Birth 29(1): 62-71.
epigenético, los determinantes sociales de la salud, la
alimentación saludable, el autocuidado de la salud bucal, el 7. Batra, P. (2019). "Integrated Mind/Body Care in Women’s
control del cuerpo en relación a la postura y el movimiento, Health. A Focus on Well-Being, Mental Health, and
el acompañamiento para el parto por la dula (doula), y la Relationships." Obstet Gynecol Clin N Am 46: 469-483.
preparación para el encuentro con el bebé.
8. Van der Riet, P., Francis, L, Rees, A (2019). "Exploring the
Cada ser humano tiene un potencial increíble para el cambio. impacts of mindfulness and yoga upon childbirth outcomes
Cuando no se es consciente de esta propiedad, que es la and maternal health: an integrative review." Scand J Caring
que ha permitido la adaptación y sobrevivencia a los retos Sci: 1-13.
del entorno, entonces se crean estructuras mentales que
no dejan ver otras opciones, los patrones o estructuras 9. Gaitzsch, H., Benard, J, Hugon-Rodin, J, Benzakour, L,
psico rígidas. Por esto, la invitación es a iniciar un proceso Streuli, I (2020). "The effect of mind-body interventions on
- 188 -
psychological and pregnancy outcomes in infertile women: a

systematic review." Arch Women's Mental Health
10. Marchand, W. (2014). "Neural mechanism of mindfulness

and meditation: Evidence from neuroimagiung studies." World
J Radiol 6(July 28): 471-479.
11. Odent, M. (2011). Las funciones de los orgasmos.

Tenerife, Ob Stare.
- 189 -
ginecología
y obstetricia
Capítulo 23
Capítulo
Casos clínicos 1 General
de Obstetricia
Mauricio Arturo Urrego Pachón

Docente de Obstetricia y Ginecología
Irma Ospina Galeano

Uróloga
- 190 -
Casos clínicos de Obstetricia General
Introducción tomados de la vida real.
En la práctica clínica diaria de los profesionales de salud Caso clínico 1

en medicina, ya sea médicos generales o especialistas en
obstetricia, se presentan pacientes con situaciones clínicas El primer caso clínico se trata de una paciente primigestante
que conlleva el despliegue de todas las competencias con un embarazo de 39 semanas, sin factores de riesgo,
adquiridas con la formación universitaria y la experiencia quien ingresó con un trabajo de parto de inicio espontáneo; el
profesional, por lo que se debe brindar la mejor atención al monitoreo del ingreso fue clasificado como reactivo y se llevó
binomio madre-hijo para salir avante y con la satisfacción del a aplicación de analgesia epidural con 6 cm de dilatación,
deber cumplido. luego de esto, se aplicó un refuerzo de oxitocina a dosis
bajas. Pocos minutos después presentó una desaceleración
Las jornadas de actualización permiten abordar diferentes profunda (Figura 1) que requirió activación del equipo de
tópicos en la especialidad y permite afianzar de una mejor respuesta inmediata, con lo que se iniciaron maniobras de
manera la información a través de casos clínicos. Con esta reanimación o resucitación in útero. Ante lo cual surge la duda
estrategia se abordarán algunos temas de importancia para de ¿Cuáles de estas maniobras realmente son efectivas?
el personal en salud que atiende gestantes, y que han sido
Figura 1. Monitoreo fetal (Imagen propia, publicada con autorización de la paciente).
La hipótesis es que la detección de una posible siempre se debe pensar en la causa subyacente, es decir, la
descompensación fetal y la intervención oportuna y eficaz que produce descompensación del bienestar fetal. El caso
antes de que la acidemia sea grave, pueden prevenir la presentado, trata de una paciente que luego de la analgesia
morbilidad o la mortalidad perinatal/neonatal. Por lo tanto, epidural se posicionó en decúbito supino y se le adicionó
cuando se identifica un patrón de un trazado de monitoria oxitocina; y el trazado indicó una actividad uterina regular. Al
fetal, ya sea clasificado categoría II o III, deben hacerse los evaluar la paciente y en general ante estos hallazgos se deben
preparativos para el parto los más pronto posible, mientras pensar tres grandes causas que son: abruptio de placenta,
se inicia la reanimación intrauterina para mejorar la perfusión rotura uterina y prolapso de cordón umbilical; las tres se
uteroplacentaria y el suministro de oxígeno. descartaron pues no tenía clínica de las dos primeras, y al
realizar el tacto se rompieron las membranas con salida de
Cuando se tienen trazados de monitoreo fetal que se salen de líquido claro y se verificó que no hubiera cordón prolapsado.
la normalidad, es decir, aquellos clasificados como categoría Luego de descartar estas causas, la gran mayoría de estas
II o III, o con una sospecha de hipoxia aguda o subaguda, alteraciones son debidas a sobreestimulación uterina, y en
- 191 -
ginecología
y obstetricia
ese caso se consideró que esta era la causa a razón del Caso clínico 2
refuerzo oxitócico que se le instauró a la paciente.
Paciente trigestante con embarazo de 37 semanas gemelar
Durante la atención de la paciente se brindaron las bicorial biamniótico con el primer feto en presentación cefálica
maniobras de reanimación, que consistieron en posicionar y con crecimiento fetal acorde. Se presenta al servicio de
en decúbito lateral izquierdo, lo cual mejora la perfusión urgencias pues desea un parto vaginal. ¿Aceptaría inducirle
tanto en la gestante como en la unidad fetoplacentaria; y se el parto?
administraron cristaloides en bolo. Al revisar la literatura, de
las medidas que pueden ayudar en la reanimación in útero, Quizá uno de los procedimientos médicos que más se realiza
aunque con niveles de evidencia limitados son: la posición en en obstetricia es la inducción del parto y/o el refuerzo del
decúbito lateral, independiente de si es izquierdo o derecho, trabajo de parto. Se dispone de una evidencia robusta sobre
y la administración de cristaloides entre 500 a 1.000 ml, con los beneficios de la inducción del parto cuando está indicado,
precaución en pacientes preeclámpticas u obesas para no sin embargo, es más limitada la información cuando el
sobrecargarlas. Estas medidas han demostrado mejoría en embarazo es múltiple.
los niveles de oxigenación fetal y se puede decir que son
económicas, seguras y de fácil suministro. Así como en embarazos simples se tienen que cumplir ciertas
condiciones para la inducción, en un embarazo gemelar
Otra medida es la administración de oxígeno suplementario, también, en gestaciones de tres o más fetos está claro que la
cuya acción ha generado gran controversia y ha suscitado mejor vía es la cesárea.
investigación clínica; aunque si bien los estudios son
limitados, la reciente literatura está a favor de no utilizarlo, o La edad gestacional óptima para finalizar una gestación
si se va a utilizar debe ser en pacientes muy seleccionadas gemelar depende especialmente de la corionicidad y
y por un periodo corto de tiempo, pues ha sido una medida amnionicidad. El Colegio americano de obstetras y la
que no ha logrado ser superior cuando se compara con la sociedad de medicina materno fetal recomiendan finalizar la
oxigenación ambiente y no ha generado cambios relevantes gestación de un embarazo gemelar bicorial biamniótico sin
en la oxigenación fetal que puedan demostrar beneficios en complicaciones de las 38 a las 38+6 semanas. Otros autores
el neonato, y por el contrario algunos autores manifiestan sugieren finalizar la gestación desde las 37 semanas.
que puede ser dañino ante la liberación de radicales libres,
los cuales son deletéreos para el neonato. En conclusión, Ningún ensayo aleatorizado ha evaluado el momento óptimo
podría decirse que hasta ahora las medidas de reanimación para el parto de gestaciones gemelares monocoriónicas/
in útero consistentes en el posicionamiento de la gestante biamnióticas. En una revisión sistemática de 2016 sobre
en decúbito lateral y la administración de cristaloides son riesgo prospectivo de muerte fetal y complicaciones
aplicables para la mayoría de las pacientes con bienestar neonatales, se evaluó el momento del parto en embarazos
fetal dudoso y/o alterado, y la administración de oxígeno por gemelares monocoriónicos/diamnióticos sin complicaciones
ahora es una medida que parece no ser beneficiosa y más en y recomendaron el parto a las 36+0 a 36+6 semanas porque
época de pandemia por el Covid-19 donde se debe disminuir observaron una tendencia hacia un mayor riesgo prospectivo
la generación de aerosoles. Es probable que el tiempo y de muerte fetal que de muerte neonatal más allá de esta
las nuevas investigaciones en años venideros despejen edad gestacional. Sin embargo, el análisis estuvo limitado
el panorama con respecto a la administración de oxígeno por la ausencia de datos sobre la calidad del examen de
(1,2,3,4,5). ultrasonido, el monitoreo fetal anteparto, el tipo de parto y
el nivel de atención neonatal, pero pareciera razonable dicha
En la experiencia personal del autor no se utiliza. En esta recomendación al sopesar riesgos y beneficios.
paciente finalmente el feto recuperó su bienestar y terminó
en un parto vaginal exitoso con un bebé saludable. Para los embarazos monocoriales/monoamnióticos se sugiere
finalizar la gestación entre las 32 a las 34 semanas con el fin
de evitar los accidentes de cordón que son imprevistos.
- 192 -
Casos clínicos de Obstetricia General
Una de las consideraciones para brindar una inducción materno le realizaron la maniobra de Kristeller. El bebé pesó
o permitir un parto vaginal en gestaciones gemelares 2.600 gr. Luego del parto presentó hemorragia, por lo que se
diamnióticos es que el primer gemelo esté en presentación activó código rojo. El útero se encontraba tónico infraumbilical
cefálica. Con un control y manejo intraparto adecuados, el y la placenta estaba completa. Se revisó el canal del parto, se
segundo gemelo no tiene un mayor riesgo de mortalidad o observó un desgarro cervical que se suturó, pero la paciente
morbilidad neonatal cuando se planifica el trabajo de parto al persistía con sangrado. Se realizó una revisión uterina y se
compararlo con realizar un parto por cesárea programada. Es sospechó una rotura uterina. Se trasladó al quirófano para
importante que el obstetra se sienta cómodo con una posible laparotomía urgente y se encontró una rotura de la pared
versión interna o externa, o la extracción de nalgas al realizar posterior y lateral derecha del útero hacia el cérvix, de
un parto vaginal del segundo gemelo. aproximadamente 5 cm, se le realizó rafia, cierre de la cavidad
y transfusión de hemoderivados. La paciente evolucionó de
El embarazo gemelar no es una contraindicación para el uso forma adecuada (Figura 2).
de agentes de maduración cervical (p. ej. prostaglandinas,
catéter con balón), ya que parecen ser tan seguros en estos
embarazos como en los embarazos únicos. El enfoque de
la maduración cervical es el mismo que en los embarazos
únicos.
El parto vaginal después de la cesárea en un embarazo

gemelar también es una opción segura tanto para la madre
como para los fetos. Se debe contar con monitorización
fetal externa localizada por ecografía para asegurar que se
monitoriza cada feto de forma individual, analgesia epidural y
contar con anestesiólogo en dado caso que se requiera una
cesárea de emergencia.
Se considera entonces que luego de brindar un abordaje

inicial adecuado, la inducción del trabajo de parto en gemelos
parece segura y debe considerarse cuando esté indicado el
parto. El asesoramiento sobre el riesgo de inducción fallida del
trabajo de parto puede individualizarse aún más en función
de factores pronósticos como la edad materna, la paridad,
la altura y el índice de masa corporal maternos, la longitud
del cuello uterino, la presentación del segundo gemelo y la
experiencia del obstetra. Figura 2. Rotura Uterina (Imagen propia, publicada con
autorización de la paciente).
Debido a un mayor riesgo de falla en la inducción del trabajo
de parto y parto por cesárea intraparto, se debe contar con La rotura uterina sin antecedentes de cicatriz uterina previa
personal capacitado y un entorno adecuado para garantizar la es una condición rara alrededor de 1 en 20.000 embarazos,
seguridad de todos los involucrados (6,7,8,9,10,11). pero puede amenazar la vida tanto de la gestante como del
feto, ya que la sospecha clínica a veces es difícil.
Caso clínico 3
La rotura uterina sin antecedente de cicatriz uterina previa
El siguiente caso se trata de una primigestante con un puede ser causada por trauma, defectos congénitos o
embarazo de 39 semanas, migrante, sin otro antecedente debilidad adquirida del miometrio, en especial en pacientes
de importancia, ingresó en un trabajo de parto activo, se con sobredistensión uterina y trabajos de parto prolongados.
le reforzó con oxitocina y durante el expulsivo por mal pujo Los principales factores de riesgo incluyen el uso de
- 193 -
ginecología
y obstetricia
oxitócicos, multiparidad, anomalías uterinas, distocias, Es importante informar a la paciente el riesgo de una futura
gestación múltiple y placentación anómala. ruptura, asesorarla en planificación familiar y aclararle muy
bien que en un futuro embarazo su vía de parto deberá ser
Si bien en este caso es difícil identificar la causa exacta, es por cesárea (12,13,14).
posible una combinación de factores, la condición migrante y
su impacto a nivel nutricional, el refuerzo del trabajo de parto Conclusión
y el uso de maniobras como el Kristeller, desaconsejado en la
mayoría de las sociedades de obstetras. Se puede decir que las pacientes son un libro abierto y
que a través del análisis de casos clínicos y de la reflexión
Para realizar el diagnóstico siempre se debe tener en de las acciones realizadas para el manejo, de manera
cuenta las cuatro T´s del código rojo: tono, trauma, tejido interesante y práctica, permite afianzar el conocimiento; si
y trombina. En este caso la paciente tenía buen tono y se bien son revisiones cortas logran, tanto en estudiantes como
siguió considerando la posibilidad de trauma. En la revisión profesores, actualizar y mejorar las competencias en el actuar
uterina no es fácil palpar una solución de continuidad en la diario de la especialidad.
pared uterina, por lo que la sospecha clínica, la continuidad
del sangrado a pesar del manejo y la inestabilidad de la Bibliografía
paciente deben llevar al clínico a sospechar la rotura el útero
y proceder en consecuencia con el fin de evitar retrasos y 1. Simpson, Kathleen Rice, and Dotti C. James. "Efficacy
poner en riesgo la vida de la gestante. of intrauterine resuscitation techniques in improving fetal
oxygen status during labor." Obstetrics & Gynecology 105.6
Para el manejo se debe activar el código rojo e instaurar (2005): 1362-1368.
las medidas que de forma secuencial y lógica plantea la
estrategia. El manejo definitivo siempre es quirúrgico y nos 2. George Macones, Intrapartum category I, II, and III fetal
plantea el reto de decidir en ese momento si se realiza una heart rate tracings: Management. Uptodate 2022.
rafia uterina o una histerectomía. El objetivo quirúrgico es
controlar la hemorragia y al mismo tiempo identificar si se 3. Garite, Thomas J., Michael P. Nageotte, and Julian T.
presentó daño a otros órganos para minimizar la morbilidad Parer. "Should we really avoid giving oxygen to mothers with
posquirúrgica temprana. concerning fetal heart rate patterns?." American Journal of
Obstetrics and Gynecology 212.4 (2015): 459-e1.
La decisión de realizar una histerectomía se basa en una
combinación de factores, incluido el deseo de la paciente de 4. Raghuraman, Nandini, et al. "The effect of intrapartum
un futuro embarazo, la extensión del daño uterino por la rotura, oxygen supplementation on category II fetal monitoring."
la estabilidad hemodinámica de la paciente y la habilidad del American journal of obstetrics and gynecology 223.6 (2020):
cirujano para reparar una lesión complicada. Una reparación 905-e1.
larga y difícil de una laceración extensa no es lo mejor para la
mujer si está hemodinámicamente inestable o si la reparación 5. Raghuraman, Nandini, et al. "Maternal oxygen
tiene un alto riesgo de fracaso en un embarazo posterior. supplementation compared with room air for intrauterine
resuscitation: A systematic review and meta-analysis." JAMA
Si se repara el sitio de ruptura, el mayor desafío es reducir pediatrics 175.4 (2021): 368-376.
el riesgo de complicaciones en futuros embarazos. No se ha
establecido la técnica de reparación óptima debido a la rareza 6. Harle, T., J. L. Brun, and J. J. Leng. "Induction of labor in twin
de la rotura uterina, la variabilidad en la ubicación y extensión pregnancy after 36 weeks does not increase maternal–fetal
del daño y la escasez de datos de seguimiento a largo plazo. morbidity." International Journal of Gynecology & Obstetrics 77.1
Un enfoque razonable es reparar el defecto uterino en dos o (2002): 15-21.
tres capas con una sutura absorbible, similar a la reparación
de cualquier histerotomía. 7. Amikam, Uri, et al. "Labour induction in twin pregnancies." Best
Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology (2021).
- 194 -
8. Mei-Dan, Elad, et al. "The effect of induction method in
twin pregnancies: a secondary analysis for the twin birth
study." BMC pregnancy and childbirth 17.1 (2017): 1-7.
9. Jonsson, Maria. "Induction of twin pregnancy and the risk

of caesarean delivery: a cohort study." BMC pregnancy and
childbirth 15.1 (2015): 1-7.
10. Stephen T Chasen. Twin pregnancy: Labor and delivery.

Uptodate 2022.
11. Chen, Wenhang, et al. "Meta-analysis of Foley catheter

plus misoprostol versus misoprostol alone for cervical
ripening." International Journal of Gynecology & Obstetrics
129.3 (2015): 193-198.
12. Astatikie, Geremew, Miteku Andualem Limenih, and

Mihiretu Kebede. "Maternal and fetal outcomes of uterine
rupture and factors associated with maternal death secondary
to uterine rupture." BMC pregnancy and childbirth 17.1
(2017): 1-9.
13. Togioka, Brandon M., and Tiffany Tonismae. "Uterine

rupture." (2020).
14. James F Smith. Uterine rupture: Unscarred uterus.

Uptodate 2022.
- 195 -
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XXX Curso de actualización en

Edición N° 30: Marzo 2022 / Medellín

Hecho en Colombia / Made in Colombia

Luisa María Gutiérrez Villegas

3. Diagnóstico ecográfico en ginecología: aspectos prácticos.............................................................................. 26

4. Enfoque del nódulo mamario............................................................................................................................... 35

6. Casos clínicos interactivos: Lesiones preinvasivas de cérvix............................................................................ 52

7. Anticoncepción para la adolescente.................................................................................................................... 59

8. Errores comunes en el contexto del síndrome de ovario poliquístico............................................................... 66

9. Enfoque de las disfunciones sexuales femeninas.............................................................................................. 71

10.Prevención y tratamiento no quirúrgico de prolapsos de órganos pélvicos..................................................... 79

11. Violencia sexual: aspectos médicos, éticos y legales....................................................................................... 83

12. Trauma obstétrico perineal................................................................................................................................ 87

13. Crisis hipertensiva en el embarazo.................................................................................................................... 94

14. Tromboprofilaxis en obstetricia: una necesidad en la práctica obstétrica.................................................... 104

15. Hemorragias en el primer trimestre de la gestación...................................................................................... 115

17. Terapia de reemplazo hormonal en la perimenopausia. Un abordaje desde la medicina basada

18. Parto pretérmino............................................................................................................................................... 140

19. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante la gestación............................................................... 149

20. Toxoplasmosis gestacional.............................................................................................................................. 172

23. Casos clínicos de Obstetricia General............................................................................................................. 190

Carolina Álvarez Mesa

Irma Ospina Galeano

PALM: causas estructurales COEIN: causas no estructurales

Adenomiosis Disfunción Ovulatoria

Tabla 1: Sistema de clasificación de HUA en mujeres en edad reproductiva. Adaptada de Sepúlveda-Agudelo J,

Parámetro Valor normal

Frecuencia 24–38 días

Duración <8 días

Regularidad Del más corto al más largo <9 días

Posterior a la publicación en 2011, se han descrito algunos del útero.

La histerectomía es el tratamiento definitivo, la terapia

Tipo de mioma Localización

Submucoso 0 Intracavitario pediculado

3 Contacto con el endometrio, 100 % intramural

6 Subseroso <50 % intramural

8 Otros (cervical, parásito)

Híbridos 2-5 Submucoso y subseroso

• Disfunción ovulatoria: más frecuente cerca a la

• Endometrial: Es un trastorno primario, originado en el

Tipo de HUA Patrón Causas potenciales Opciones de tratamiento

Manejo médico ciclooxigenasa, con lo que aumenta el tromboxano A2 que

• Acetato de medroxiprogesterona de depósito: • Alteraciones estructurales importantes como miomas

10. Heavy menstrual bleeding: assessment and management

11. Setubal et al. A Review of Uterine Isthmocele Treatment.

12. K. K. Sheng & S. D. Lyons (2020) To treat or not to treat?

13. Giuliani e. et al. Epidemiology and management of uterine

¿Qué hay deCapítulo 1 manejo de

Irma Ospina Galeano

Los pacientes con alteraciones auditivas aisladas y serología

Conclusiones 8. Ross J, Cole M, Evans C, Lyons D, Dean G, Cousins D.

2. Workowski KA, et al. Sexually Transmitted Infections

3. Workowski KA, et al. Sexually Transmitted Infections

4. Resolución 2292 de 2021 (23 Dic 2021). Por la cual se

5. Ministerio de Salud y Protección Social. Fondo de Población

6. Ministerio de Salud y Protección Social – Colciencias.

7. Fifer H, Saunders J, Soni S, Sadiq ST,FitzGerald M. British

Diagnóstico Capítulo 1 ginecología: