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Artemisa en lnea

Revista Mexicana de

ORTOPEDIA PEDITRICA

CASO

CLNICO

Vol. 10, Nm. 1 Enero-Diciembre 2008 pp. 41-48

Subluxacin rotatoria atlanto-axial en un paciente peditrico, reporte de caso

Omar Carlos Gonzlez Aparicio,* Alfredo Cardoso Monterrubio,** Martn Enrique Rosales Muoz ***
Hospital Shriners para Nios, Mxico. RESUMEN
Introduccin: La historia natural de la subluxacin rotatoria atlanto-axial (C1-C2), su seguimiento, as como sus diagnsticos diferenciales han sido pobremente estudiados. Las causas probables incluyen alteraciones: Congnitas, traumticas, inflamatorias, neurolgicas, oculares, vestibulares, psicgenas as como iatrognicas como resultado de alguna ciruga en cabeza y cuello. Reporte de caso: Femenino de 9 aos de edad, antecedente de tortcolis congnita derecha, a la edad de 8 aos 10 meses, se lleva a cabo liberacin bipolar de msculo esternocleidomastoideo derecho, 6 semanas despus del procedimiento quirrgico, se realiza diagnstico de subluxacin rotatoria C1-C2 secundario a displasia de cndilo occipital izquierdo, se lleva a cabo colocacin de halo ceflico, se logra reduccin de la subluxacin y se mantiene durante un periodo de dos semanas con traccin ceflica y se coloca halo vest con el cual permanece durante 8 semanas. Se realiza retiro de halo vest, a las 10 semanas de evolucin postquirrgica y se coloca collarn tipo Miami durante 2 semanas ms. Actualmente a 8 meses de evolucin postquirrgica la paciente presenta una evolucin clnica satisfactoria, con correccin completa de la deformidad. Discusin: En el caso que presentamos, el antecedente de liberacin del msculo esternocleidomastoideo derecho, en un intento de corregir la tortcolis muscular congnita derecha y la displacia del cndilo occipital izquierdo asociada, fue un factor determinante para que la paciente desarrollara subluxacin rotatoria C1-C2. El protocolo de estudio que se llev a cabo es acorde a lo que reporta la literatura actual.

SUMMARY
Background: The natural history of rotatory atlanto axial subluxation (C1-C2), as well as the follow-up and differential diagnosis have received little attention in the international literature. The causes can be congenital, traumatic, inflammatory, neurological, ophthalmic, vestibular, or psychogenic. Cases have also been reported after surgery of the head and neck. Case report: A girl aged 9 with a history of muscular torticollis, who underwent a bipolar lengthening of the right sternocleidomastoid muscle present 6 weeks after surgery with a clinical presentation resembling rotatory atlanto axial subluxation (C1-C2). The diagnosis was confirmed with CT and MRI which also demonstrate a dysplastic left occipital condyle, a halo was placed and reduction was obtained, she remained in traction for 2 weeks, he maintained in a halo vest for 8 weeks and weaned from the halo using a Miami type neck brace. At 8 moths follow-up the patient is completely asymptomatic with no deformity and a full range of motion. Discussion: In the case presented, the lengthening of the sternocleidomastoid muscle to treat the congenital torticollis was a determining factor in the development of the rotatory atlanto axial subluxation (C1C2).

Palabras clave: Subluxacin atlanto-axial rotatoria. (Rev Mex Ortop Ped 2008; 1:41-48)

Key words: Rotatory atlanto-axial subluxation. (Rev Mex Ortop Ped 2008; 1:41-48)

www.medigraphic.comde la subluxacin rotatoria atlantoLa historia natural

* Mdico Jefe de residentes Ortopedia Peditrica. * * Jefe de la Clnica de Escoliosis. *** Mdico adscrito de la Clnica de Escoliosis. Hospital Shriners para Nios Mxico.

INTRODUCCIN

axial (C1-C2), su seguimiento as como sus diagnsticos diferenciales han sido pobremente estudiados, su difcil diagnstico en nios con tortcolis, debido a la dificultad en el posicionamiento del paciente para realizar toma adecuada de proyecciones radiogrficas, as como la dificultad en la interpretacin de los estudios radiol-

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gicos, contribuyen a realizar un diagnostico tardo en este tipo de lesiones.1-4 Fue Sir Charles Bell en 1830 quien realiz el primer reporte de tortcolis aguda no traumtica.2 Las causas probables incluyen alteraciones: congnitas, traumticas, inflamatorias, neurolgicas, oculares, vestibulares, psicgenas as como iatrognicas como resultado de alguna ciruga en cabeza y cuello.1-4 Las manifestaciones clnicas son muy parecidas a la tortcolis (inclinacin de la cabeza hacia el lado del msculo esternocleidomastoideo contracturado, mentn rotado hacia el hombro contralateral), en la subluxacin rotatoria C1-C2, puede haber dolor en cuello, rotacin limitada, y tortcolis, el dolor en cuello desaparece gradualmente a travs del tiempo, sin embargo la tortcolis en la mayora de los casos aumenta, los pacientes presentan inclinacin lateral de la cabeza, rotacin hacia el lado opuesto, y contractura del msculo esternocleidomastoideo del lado opuesto a la inclinacin de la cabeza, es decir del mismo lado hacia donde rota la cabeza.1,2,4,5 Existen 3 datos clnicos que nos pueden ayudar a realizar diagnstico diferencial entre una tortcolis muscular y una subluxacin rotatoria C1-C2: El primero fue descrito por Sudeck, consiste en la desviacin palpable de la apfisis espinosa de C2 en la misma direccin que la rotacin de la cabeza. Presencia de contraccin del msculo esternocleidomastoideo ipsilateral a la rotacin de la cabeza. El tercer dato clnico es la incapacidad para rotar la cabeza ms all de la lnea media, en la direccin opuesta a la subluxacin C1-C2.1 La rotacin e inclinacin cervical, resultado de la posicin del paciente, la escasa colaboracin debido al espasmo muscular y en ocasiones el dolor aunado a la disminucin de la movilidad activa de la columna cervical dificultan la toma de estudios de imagen y contribuyen a dificultar su diagnstico.5-7 El advenimiento de estudios de imagen de mayor resolucin como la tomografa axial computarizada (TAC), la reconstruccin tridimensional y la resonancia magntica nuclear (RMN), han contribuido a facilitar el diagnstico de esta patologa.5-7 Fielding y Hawkins en 1977 hacen referencia al trmino de subluxacin rotatoria C1-C2, y proponen una clasificacin que incluye 4 tipos de subluxacin rotatoria (Figura 1).5 Tipo I subluxacin rotatoria, sin desplazamiento anteroposterior.
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A: Tipo I subluxacin rotatoria, sin desplazamiento anteroposterior. B: Tipo II subluxacin rotatoria, con desplazamiento anterior de 3-5 mm. C: Tipo III subluxacin rotatoria con desplazamiento anterior mayor de 5 mm. D: Tipo IV Subluxacin rotatoria con desplazamiento posterior. Figura 1. Clasificacin de Fielding y Hawkins.

Tipo II subluxacin rotatoria, con desplazamiento anterior de 3-5 mm. Tipo III subluxacin rotatoria con desplazamiento anterior mayor de 5 mm. Tipo IV Subluxacin rotatoria con desplazamiento posterior. El tratamiento depende del tiempo de duracin, as como del tipo de subluxacin; en pacientes con evolucin menor a una semana, se debe inmovilizar con collarn cervical blando, combinado con reposo, aplicacin de calor local y analgsicos, si no ocurre la reduccin espontnea, se indica traccin ceflica, relajantes musculares y analgsicos; en pacientes con ms de una semana de evolucin se indica directamente traccin ceflica, relajantes musculares y analgsicos, una vez lograda la reduccin se coloca halo chaleco (halo vest) durante 12 semanas; en pacientes con evolucin de ms de un mes se debe intentar reduccin con traccin ceflica durante 3 semanas, si no se logra la reduccin cerrada, se debe intentar reduccin bajo sedacin, y slo como ltima opcin realizar la fusin quirrgica C1-C2 para restituir la alineacin.1-5

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En un intento de definir mejor las causas, evaluar los mtodos diagnsticos disponibles, y determinar la efectividad de los mtodos de tratamiento disponibles se presenta el siguiente caso. REPORTE DE CASO Se presenta caso de paciente femenino de 9 aos de edad, quien inicia su padecimiento actual desde su nacimiento, presentando tortcolis congnita derecha, tratada en otro hospital desde su nacimiento con fisioterapia durante 6 meses aproximadamente, posteriormente abandona el tratamiento, es valorada en el Hospital Shriners para Nios unidad ciudad de Mxico en Octubre del 2006 a la edad de 8 aos 10 meses, a su ingreso con los siguientes datos a la exploracin fsica: cuello con actitud en inclinacin lateral derecha de 35, rotacin 5 hacia la izquierda, a la palpacin presentaba contractura de msculo esternocleidomastoideo derecho, arcos de movilidad: flexin completa, extensin completa, rotacin activa de 10 hacia la derecha, y 5 hacia la izquierda, inclinacin lateral derecha 35, inclinacin lateral izquierda 5 (Cuadro I). Se realiza diagnstico de tortcolis congnita derecha y el 20 de octubre del 2006, se lleva a cabo liberacin bipolar de msculo esternocleidomastoideo derecho (porcin mastoidea y esternal) sin ninguna eventualidad, logrndose correccin de la tortcolis congnita, se indica uso de

collar cervical blando en el postoperatorio durante dos semanas y terapia fsica en casa, consistente en ejercicios de flexo-extensin, rotaciones e inclinaciones laterales de columna cervical, acude a consulta para continuar con su seguimiento en el mes de diciembre del 2006, 6 semanas despus del procedimiento quirrgico, observndose actitud de rotacin del cuello hacia la izquierda de 70 e inclinacin lateral derecha de 5 (Figura 2), logra rotar a la derecha slo 5 de forma activa (Cuadro II), a la exploracin por dermatomos con sensibilidad normal y fuerza muscular normal para todos los grupos musculares, presentando adems los siguientes datos clnicos: Desviacin palpable de la apfisis espinosa de C2 hacia la izquierda. Contractura del msculo esternocleidomastoideo izquierdo. Rotacin hacia la derecha slo de 5. Se realiza diagnstico clnico de probable subluxacin rotatoria C1-C2, continuamos con el protocolo de estudio, se solicitan: 1. Radiografas (RX) de columna cervical: RX anteroposterior (AP) de columna cervical (Figura 3) se observa escoliosis cervical izquierda de 26, debido a la postura que presenta la paciente no es posible va-

Cuadro I. Exploracin fsica de la columna cervical previa a liberacin bipolar de msculo esternocleidomastoideo derecho. Inspeccin actitud en: Palpacin: Arcos de movilidad: Inclinacin lateral derecha 35 Rotacin izquierda 5 Contractura msculo esternocleidomastoideo derecho Flexin Extensin Rotacin derecha Rotacin izquierda Inclinacin lateral derecha Inclinacin lateral izquierda Completa. Completa. 10 5 35 5

Cuadro II. Exploracin fsica de la columna cervical posterior a liberacin bipolar de msculo esternocleidomastoideo derecho. Inspeccin: Palpacin: Arcos de movilidad: Inclinacin lateral derecha 5 Rotacin izquierda 70 Contractura msculo esternocleidomastoideo izquierdo

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Flexin Extensin Rotacin derecha Rotacin izquierda Inclinacin lateral derecha Inclinacin lateral izquierda

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lorar con precisin la unin crneo-cervical y la articulacin C1-C2, RX lateral (LAT) de columna cervical (Figura 4) se observan espacios intervertebrales conservados, no datos de listesis, lneas de referencia

vertebral anterior, vertebral posterior, espino laminar y espinosa posterior normales, lnea clivo odontoidea no valorable. Rx en proyeccin transoral (Figura 5) en donde se observa desplazamiento de la apfisis odontoides hacia la izquierda. 2. Tomografa axial computarizada de columna cervical: (Figura 6), en la cual se observa disocia-

Figura 2. Fotografa del estado clnico, 6 semanas despus de la liberacin bipolar de msculo esternocleidomastoideo derecho, se observa actitud de rotacin del cuello hacia la izquierda de 70 y en inclinacin lateral derecha de 5.

Figura 4. RX lateral de columna cervical, se observan espacios intervertebrales conservados, no datos de listesis, lneas de referencia: lnea vertebral anterior, vertebral posterior, espino laminar, espinosa posterior normales; lnea clivo-odontoidea no valorable.

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Lado derecho

Figura 3. RX anteroposterior de columna cervical se observa escoliosis cervical izquierda de 26, debido a la postura que presenta la paciente no es posible valorar con precisin la unin crneo-cervical y la articulacin C1-C2.
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Figura 5. Proyeccin transoral de la columna cervical alta, se observa desplazamiento de la apfisis odontoides hacia la izquierda.

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cin de la articulacin atlanto-axoidea, encontrndose desplazamiento de la apfisis odontoides, hacia la izquierda de la lnea media. 3. Tomografa axial computarizada reconstruccin tridimensional y supresin de mandbula: (Figura 7), se corrobora el desplazamiento de la apfisis odontoides, hacia la izquierda de la lnea media. 4. Resonancia magntica de columna cervical: (Figura 8), en la cual se observa: rectificacin de la lordosis fisiolgica, sin evidencia de afeccin radicular o medular, asimetra de C1 por incremento de la masa lateral derecha comparada con la contralateral asociada a displasia del cndilo occipital izquierdo, se observa importante rotacin del eje de C1 con respecto al axis, con lateralizacin a la izquierda de la apfisis odontoides, y elongacin del ligamento alar derecho, el axis se observa sin alteraciones anatmicas. ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDISe confirma diagnstico de subluxacin rotaGRAPHIC II, toria atlanto-axoidea izquierda tipo II asociada a displasia sea del cndilo occipital izquierdo, se realiza el siguiente protocolo de tratamiento: 1. Enero del 2007 se coloca halo ceflico, logrando reduccin de la subluxacin; se mantiene durante un periodo de dos semanas con traccin ceflica (Figura 9). 2. Despus de dos semanas de traccin ceflica, se coloca halo chaleco halo vest (Figura 9), con el cual permanece durante 8 semanas. 3. Se realiza retiro de halo chaleco, a las 10 semanas de evolucin postquirrgica y se coloca collarn tipo Miami durante 2 semanas ms, posteriormente se indica su retiro gradual e inicia fisioterapia para mejorar movilidad de la columna cervical.

Figura 6. Tomografa axial computarizada de columna cervical, en la cual se observa disociacin de la articulacin atlanto-axoidea, encontrndose desplazamiento de la apfisis odontoides, hacia la izquierda de la lnea media.

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Figura 7. Reconstruccin tridimensional de TAC de columna cervical, se corrobora el desplazamiento de la apfisis odontoides, hacia la izquierda de la lnea media.

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Figura 8. Resonancia magntica de columna cervical, en la cual se observa: rectificacin de la lordosis fisiolgica, sin evidencia de afeccin radicular o medular, asimetra de C1 por incremento de la masa lateral derecha comparada con la contralateral asociada a displasia del cndilo occipital izquierdo, se observa importante rotacin del eje de C1 con respecto al axis, con lateralizacin de la apfisis odontoides, y elongacin del ligamento alar derecho, el axis se observa sin alteraciones anatmicas.

Figura 9. Fotografa clnica de la paciente posterior a la colocacin de halo ceflico, se mantiene durante un periodo de dos semanas con traccin ceflica.

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Figura 10. Fotografa clnica, despus de dos semanas de traccin ceflica, se coloca halo chaleco halo vest con el cual permanece durante 8 semanas.
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Figura 11. Tomografa de columna cervical a 8 meses de evolucin postquirrgica, con reconstruccin tridimensional, en donde se observa reduccin de la subluxacin rotatoria atlanto-axoidea.

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Figura 12. Fotografa clnica 8 meses de evolucin postquirrgica, la paciente presenta una evolucin clnica satisfactoria, presenta correccin de la deformidad al 100%, con arcos de movilidad de la columna cervical completos.

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Cuadro III. Exploracin fsica actual 8 meses posterior a reduccin cerrada y traccin con halo ceflico. Inspeccin: Palpacin: Arcos de movilidad: Inclinacin Rotacin Columna cervical alineada Columna cervical alineada Sin contractura de msculo esternocleidomastoideo Flexin Extensin Rotacin derecha Rotacin izquierda Inclinacin lateral derecha Inclinacin lateral izquierda Completa Completa Completa Completa Completa Completa

Actualmente a 8 meses de evolucin postquirrgica la paciente presenta una evolucin clnica satisfactoria, con correccin de la deformidad al 100% (Figura 10), con arcos de movilidad de la columna cervical completos (Cuadro III). Radiolgicamente cuenta con tomografa axial computarizada con reconstruccin tridimensional, en donde se observa reduccin de la subluxacin rotatoria atlanto-axoidea. DISCUSIN Existen algunos elementos nicos que pueden predisponer a un paciente peditrico a sufrir una subluxacin rotatoria C1-C2, los nios poseen suficiente elasticidad de sus cpsulas articulares y sus ligamentos, para permitirle hipermovilidad, las facetas articulares C1-C2 son ms horizontales y poco profundas.1 En el caso que presentamos, el antecedente de liberacin del msculo esternocleidomastoideo derecho, en un intento de corregir la tortcolis muscular congnita derecha, asociado a la displasia del cndilo occipital izquierdo, fue un factor determinante para que el paciente desarrollara subluxacin rotatoria C1-C2. El protocolo de estudio que se llev a cabo es acorde a lo que reporta la literatura actual.1-5 los resultados obtenidos tanto clnicos como radiolgicos son satisfactorios, logrando la reduccin de la subluxacin rotatoria C1-C2, a 8 meses de evolucin postquirrgica, no presenta reluxacin. Consideramos en general que la clave para un tratamiento efectivo es la sospecha clnica, realizar una exploracin fsica orientada a los datos antes mencionados,

y complementarla con los estudios de imagen necesarios (RX, TAC Y RMN), esto nos permitir llevar a cabo el diagnstico diferencial para poder realizar un tratamiento oportuno. Referencias
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