Intoxicación por salicilatos

Dr. Javier Alvaro Barriga Marín

OBJETIVO PERIODO PREPATOGÉNICO

(FACTORES DE RIESGO)
Conocer la fisiopatología y el adecuado abordaje diagnóstico
y terapéutico de la intoxicación por salicilatos. Agente

Los salicilatos han sido empleados como antipirético, analgésico

CONCEPTO y antiinflamatorio en principio, también está presente en algu-
nos enjuagues orales y exfoliantes y fricciones (metilsalicilato).
El ácido acetilsalicílico (ASA) es un ácido débil con una biodis-
En el pasado el ácido acetil salicílico fue uno de los fárma- ponibilidad del 100% que se absorbe bien en el estómago e in-
cos más utilizados para el control de la fiebre y el dolor, y testino, su unión a proteínas es de 80 a 90% y su volumen
una de las principales causas de intoxicación farmacológi- aparente de distribución es de 0.1 a 0.2 L/kg con una vida me-
ca, en la actualidad su incidencia ha disminuido debido a dia de 1.5 a 3.5 h. Tiene su biotransformación principal en el
la aparición de nuevos AINES (antinflamatorios no hígado. Se excreta por la orina como ácido salicílico libre (10%),
esteroideos),su retiro de formulaciones de frecuente pres- ácido salicilúrico (75%) y otros metabolitos conjugados.
cripción y al temor por su relación con el síndrome de
Reye, sin embargo aún representa un motivo frecuente de
intoxicación entre pacientes pediátricos, En el hospital ci-
Huésped
vil nuevo de Guadalajara, México, “Dr. Juan I. Menchaca”
Dosis arriba de 150 mg/kg ocasionan toxicidad y arriba de
se ha encontrado entre los cinco primeros lugares de in-
500 mg/kg se consideran mortales, no obstante los niños, so-
toxicación farmacológica en la última década ,pero se es-
bre todo los menores de dos años de edad se pueden intoxicar
pera una disminución de su frecuencia en el futuro. En
incluso con dosis terapéuticas, en condiciones de deshidra-
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principio causado por automedicación pues es poco pres- tación, falla renal, infección e incluso en condiciones de
crito ya por los médicos, aunque puede suceder de forma normalidad (labilidad fisiológica), los niños pueden ingerir
accidental o suicida; además de los fármacos, existen pro- accidentalmente medicamentos de adultos mal guardados o
ductos utilizados como linimentos, fricciones, callicidas o bien los adolescente utilizarlos en tentativas suicidas.
enjuagues orales, que contienen importantes cantidades
de metilsalicilato y se encuentran considerados como sus-
tancias fatales en potencia para niños pequeños. Ambiente
El cuadro de intoxicación se caracteriza por un síndrome
hipermetabólico acompañado de acidosis metabólica. En la actualidad los familiares constituyen un factor de im-
portancia dado que la mayor parte de las intoxicaciones son
por automedicación o por descuido en el consumo de medi-
Puntos sobresalientes camentos o sustancias que contienen salicilatos en niños.

• Un síndrome tóxico hipermetabólico acompañado de

acidosis metabólica es característico de la intoxicación PREVENCIÓN PRIMARIA
por salicilatos.
• El manejo más adecuado de un intoxicado por salicila- Promoción de la salud
tos incluye un enérgico manejo de sostén, el uso de
carbón activado, lavado gástrico y medidas de depura- El medico al igual que la población general debe conocer el
ción extracorpórea. potencial tóxico de los salicilatos. Promover una mayor edu-

1
2 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente

cación médica entre la población, alertando a los familiares PREVENCIÓN SECUNDARIA

sobre los riesgos de la toxicidad de este producto, evitar la
automedicación, no consumir medicamentos frente a los pe-
queños, no dejarlos al alcance de estos y mantenerlos guarda- Diagnóstico precoz
dos con seguridad.
La presentación clínica puede variar desde un cuadro leve a
moderado o hasta uno grave. Se debe sospechar en todo pa-
Protección específica ciente que presente antecedente de exposición a salicilatos o
un síndrome tóxico hipermetabólico, en ellos es conveniente
No prescribir ASA a menores de dos años de edad, preferir realizar las pruebas auxiliares diagnósticas.
otro AINES si éste no es indispensable, evitar la venta libre al
público, no dejar al alcance del menor medicamentos y pro-
ductos que contengan salicilatos y promover que este se en- Pruebas laboratoriales auxiliares
vasen en frascos de seguridad.
Prueba de Cloruro férrico: Es una prueba cualitativa, que se prac-
tica a la cabecera del paciente, se realiza agregando 1 mL de
cloruro férrico al 10% a 1 mL de orina, si el color cambia a mo-
PERIODO PATOGÉNICO
rado, es positivo para la presencia de salicilatos (aun ante una
ingesta terapéutica). La presencia de cetonas en la orina da falsos
Etapa subclínica positivos por lo que se debe comprobar con una cinta reactiva su
presencia y si es positivo hervir la orina para que se evapore.
Los salicilatos comienzan ejerciendo estimulación sobre el Pruebas auxiliares específicas: Determinación de salici-
centro respiratorio, lo cual lleva a una hiperventilación que lemia. Los niveles séricos nos orientan a propósito de la gra-
produce alcalosis respiratoria acompañada de pérdida de bi- vedad de la intoxicación y se consideran niveles tóxicos a
carbonato por la orina. Esta alcalosis en los niños pronto pue- partir de 25 mg/dL, sin embargo, los niños, entre más peque-
de ser sustituida por una acidosis metabólica. Los salicilatos ños sean, pueden presentar cuadros tóxicos severos con cifras
desacoplan la fosforilación oxidativa aumentando la demanda mucho más bajas que esta e incluso con dosis terapéuticas
de glucosa y alterando el metabolismo de los lípidos, hiper- (labilidad fisiológica). El nomograma de Done (figura 1), uti-
metabolismo con producción de hipertermia, condicionando liza los niveles séricos tomados a partir de cuatro horas poste-
una acidosis metabólica por agrupamiento de ácido láctico y riores a la ingesta y al compararlos (concentración sérica y
cetonas. Este estado hipermetabólico genera hipertermia, vó- tiempo en que fue tomada la salicilemia) en el nomograma el
mitos y diuresis osmótica que pueden conducir a deshidrata- paciente puede ser localizado en el área de no intoxicado,
ción y choque. Puede presentarse edema pulmonar secundario intoxicado leve, moderado o severo. Sin embargo, ello no apli-
a una posible toxicidad directa sobre el endotelio capilar. La ca en el paciente pediátrico (que puede estar intoxicado con
hipovolemia y los mismos salicilatos pueden lesionar los riño- niveles por debajo de la línea de intoxicación), además exis-
nes. Se pueden observar alteraciones en los electrolitos como ten muchas situaciones que lo hacen impráctico (ingesta
hiponatremia o hipernatremia e hipocalemia. Pueden presen- múltiple, acidosis, insuficiencia renal) quedando su utilidad
tarse alteraciones hemostáticas por alteración en la produc- relegada sólo a pacientes adolescentes y adultos con ingestión
ción de factores de la coagulación. única de salicilatos.

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Debido a las alteraciones fisiopatológicas tan amplias, es
conveniente tomar exámenes que ayuden a comprender la
Etapa clínica. Signos y síntomas magnitud de las alteraciones, auxilien a orientar la terapéuti-
ca y sirvan en el monitoreo de la evolución. Estos estudios
Aunque existe una correlación entre la dosis ingerida y la gra- incluyen la biometría hemática, electrolitos séricos, estudio
vedad del cuadro, ésta no se observa en los niños pequeños, los general de orina, química sanguínea (urea, creatinina y glu-
cuales pueden presentar intoxicación severa incluso con dosis cosa), tiempo de protrombina, pruebas de funcionamiento
terapéutica. El cuadro clínico que se presenta es el correspon- hepático (TGO, TGP, bilirrubinas), gasometría arterial. De-
diente con un síndrome tóxico hipermetabólico caracterizado berán monitorizarse con frecuencia según el caso lo amerite.
por hipertermia, deshidratación, hiperpnea, agitación psico- Puede esperarse en las pacientes alcalosis respiratorias inicia-
motriz, hipoglucemia. Los cuadros clínicos varían dependien- les, seguida de acidosis metabólica, híper o hipoglucemia,
do de la gravedad de la intoxicación. hipocalemia, uremia, alargamiento de los tiempos de san-
Intoxicación leve: Hipertermia, nauseas, vómitos, po- grado. Considerar los efectos adicionales de mesclas de sali-
lipnea, irritabilidad, deshidratación leve y acidosis meta- cilatos con otros medicamentos o sustancias como alcanfor
bólica leve. (linimentos o fricciones).
Intoxicación moderada: Lo anterior más oliguria, des-
hidratación de moderada a severa, y acidosis metabólica
importante. Tratamiento oportuno
Intoxicación grave: Se puede sumar estupor, convulsio-
nes, sangrados a diferentes niveles, insuficiencia renal, hepá- 1. A, B, C, (Ver Apoyo Vital en Generalidades).
tica o ambas, edema pulmonar no cardiogénico e insuficiencia 2. Manejo de sostén (corregir en el paciente todas las al-
respiratoria. teraciones que la intoxicación provoque):
 Intoxicación por salicilatos • 3

200 – el salicilato contenido en el estómago e intesti-

180 –
no y así evitar su absorción sistémica.
c) Lavado gástrico. Tiene como objeto eliminar el
160 – tóxico remanente en el estómago y puede prac-
140 – ticarse aún pasadas más de seis horas en caso de
Severa ingestión de numerosas tabletas.
120 – 2. Eliminación sistémica:
100 – a) Alcalinización urinaria. Su mecanismo de acción
es ionizar el salicilato que llega a nivel urinario e
Salicitados séricos (mg%)

90 –
impedir su reabsorción; esta se logra adminis-
80 – trando uno o más bolos de 1 a 2 mEq de bicar-
bonato de sodio en cinco minutos seguida de
70 – infusión 0.2 a 0.4 mEq/k/h en sol. gluc. 5% hay
60 – Moderada que corregir hipokalemia y deshidratación para
asegurar alcalinización. Mantener pH urinario
50 –
en 7 a 8, si es menor de siete pasar nuevo bolo y
Leve
40 – aumentar la infusión. Suspender cuando la sali-
cilemia sea menor de 25 mg/dL.
30 – b) Diuresis forzada. El forzamiento de la uresis
siempre debe de ir acompañado de alcalinización
Asintomático urinaria; esto se logra con el manejo de líquidos
20 –
parenterales altos y uso de diuréticos de asa.
c) Otros métodos de extracción extracorpórea. La
hemodiálisis, hemoperfusión y diálisis peritoneal
son manejadas como métodos de extracción a
10 –
0 6 12 24 36 48 60 drogas siendo las dos primeras las mejores, sus
Horas después de la ingestión indicaciones son: altos niveles de salicilemia
(> 100 mg/dL), insuficiencia renal, acidosis me-
Figura 1. Nomograma de Done para dosis única en niños grandes y
tabólica severa (pH menor de 7.10) refractaria,
adultos (Pediatrics, 1969;26:800-807).
convulsiones refractarias al manejo, edema pul-
monar y deterioro clínico pese al manejo enérgico.
a) Corregir de deshidratación. d) La diálisis gastrointestinal con carbón activado
b) Corregir hipotensión, choque o paro cardiaco. es de utilidad y debe ser practicada en todos
c) Corregir la acidosis metabólica con bicarbonato de estos pacientes.
sodio.
d) Corregir hipoglucemia y mantener un aporte ade- Cualquier paciente con sintomatología leve a moderada debe
cuado de glucosa. incluir en el manejo aparte de la descontaminación gastroin-
e) Tratar los desequilibrios electrolíticos de acuerdo a testinal y el manejo de sostén, diálisis intestinal con carbón
los protocolos estándar (hiponatremia, hipernatre- activado y alcalinización urinaria.
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mia, hipocalcemia, hipocalemia).

f) Usar diazepam o fenobarbital en caso de con-
vulsiones.
g) El edema pulmonar es no cardiogénico, por lo NIVELES DE ATENCIÓN
que solo es útil el oxígeno y la ventilación me-
cánica. Primario. El médico de primer contacto debe contar con los
h) Tetania. Existe disminución del calcio sérico por lo conocimientos necesarios sobre dosificaciones e interacción
que se debe manejar con gluconato de calcio. de los salicilatos, identificar la intoxicación y estar capacitado
i) Hipoprotrombinemia. Se debe aplicar vitamina K para emplear la terapéutica oportuna así como el envío a ni-
de, 2 a 5 mg i.v. cada 24 h así como transfusión de vel de apoyo. Secundario. El pediatra tendrá conocimientos
plasma fresco en los casos moderados a graves. adecuados de la intoxicación, hará diagnósticos diferenciales
j) Hiperpirexia. Se maneja sólo con medios físicos. apropiados, usará tratamiento óptimo y valorará el traslado a
3. Desintoxicación: tercer nivel de atención. Terciario. Se contará con el equipo
1. Descontaminación gastrointestinal. multidisciplinario (toxicólogo, intensivista, nefrólogo) para el
a) Emesis. Se recomienda siempre y cuando se integral y adecuado manejo del paciente en estado crítico.
haga en la primera media hora tras la ingesta y
por lo general, cuando el paciente llega arriba al
servicio de urgencias, este es impráctico pues
retrasa otros manejos más efectivos. EVALUACIÓN
b) Adsorbentes. Administrar 1 gr/kg diluido en
cinco partes de agua y adminístrese por vía oral 1. En la intoxicación por salicilatos, las siguientes asevera-
o vía sonda nasogástrica con el fin de adsorber ciones son ciertas, excepto:
4 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente

a) puede ocurrir tras la ingesta de linimentos, friccio- A.; Nelson, Lewis S. Editors: Goldfrank’s Toxicologic Emergen-
nes o enjuagues orales; b) la automedicación e ingesta cies, 8th Edition. New York: McGraw-Hill; 2006:521-554.
accidental es una causa común de intoxicación; c) el Kim S. Salycilates. En: Olson KR, editor. Poisoning and drug overdose.
New York: Lange Medical Books/McGraw Hill; 2007:333-335.
tratamiento puede incluir alcalinizar la orina y forzar
Leikin JB, Paloucek FP. Poisoning and Toxicology Handbook.3rd ed.
la uresis; d) el síndrome tóxico característico de esta Hudson Ohio: Lexi-Com; 2002:1082-1086.
intoxicación es el hipermetabólico; e) niveles de crea- Montoya- Cabrera MA. Toxicología clínica. 3ª, ed. México: Méndez
tinina en sangre de 0.3 mg/dL y PH de 7.3 son indica- editores; 2002:131-137.
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