Analisis de Causa Raiz

Análisis de causa raíz
Objetivo
Conocer herramientas de carácter estadístico para

la determinación de causa raíz de eventos, con el
fin de introducir mejoras en los procesos.
Evento
Falla o no
conformidad
Oportunidad de
mejora
Relaciones Causa Efecto
Fundamento Evento
origen consecuencia
Causa Efecto
Causa Raiz
Es aquella que al ser eliminada,

trae como consecuencia la
erradicación del efecto
Determinación de la causa raíz
 Formación del equipo responsable del
análisis.
 Uso de técnicas preliminares para
generar hipótesis.
 Planificación de la investigación.
 Recolección de datos.
 Análisis de datos.
 Toma de decisiones
Formación del equipo responsable
del análisis.
Integrantes:
Al menos un representante del
proceso donde ocurre el efecto en
estudio.
Al menos un representante de
cada proceso que interactúan con
el proceso donde ocurre el efecto
en estudio.
Formación del equipo responsable
del análisis.
Competencias
Conocimientos de herramientas
estadísticas Básicas (Todos).
Conocimiento de herramientas
estadísticas avanzadas (Al menos
un integrante).
Conocimientos sobre uso de
herramientas informáticas de
soporte (al menos un integrante)
Uso de técnicas preliminares para
generar hipótesis
Son aquellas técnicas de carácter cualitativo, que
permiten a los integrantes generar ideas sobre las
posibles causas del efecto. Entre estas se
encuentran:
Tormenta de ideas
5 porqué
Diagrama causa efecto
Planificación de la investigación
Las técnicas preliminares, permitirán identificar
clasificar y jerarquizar una serie de posibles causas,
pero para hallar la verdadera causa raíz, es necesario la
toma y análisis de datos, definiendo:
Planificación de la investigación
 Objetivos de la recolección de datos;
 Que datos se tomaran;
 Con que frecuencia;
 Quien los tomará;
 En que instrumentos se realizaran los registros;
 Que herramientas se usarán para el análisis;
 Como se presentarán los resultados
Recolección de datos
Durante el periodo establecido y

con la frecuencia definida, tomar
los datos relacionados con el
proceso y el producto, necesarios
para el análisis
Análisis de datos
 Procesar los datos recolectados en el software u otro

soporte estadístico seleccionado.
 Aplicar la técnica estadística adecuada
 Elaborar gráficos, tablas, resúmenes u otros medios
de presentación de resultados.
 Verificar comportamiento, tendencias etc.
 Concluir sobre las causas
Toma de decisiones
 Determinar y aplicar las acciones

necesarias para controlar el efecto
 Determinar y asignar recursos.
 Establecer y ejecutar planes de

seguimiento
En la práctica, son muchas las variantes que hay que
considerar a la hora de hacer un análisis de causa raíz y
su éxito depende, entre otros, de factores como:
Una clara definición del problema.
Competencia adecuada de los miembros del equipo.
Conocimiento de las herramientas para el análisis de
datos con base estadística, en cuanto a función y
operación.
Posiciones sin sesgo sobre la solución por parte de los
líderes y otros integrantes del equipo.
Disponibilidad de recursos para recolectar la
información y analizar los datos.
Perseverancia en los objetivos, evitando distracciones
debido a otras actividades de carácter urgente.
Herramientas estadísticas
Tormenta de ideas
Técnica para la gestión Se trata de actuar
de grupos que potencia sobre la capacidad
la generación de ideas creativa de las
sobre un tema en personas de forma
particular. que, en una reunión
de corta duración, se
Cada persona debe reflexionar, genere el máximo
anotar y comentar sus número de ideas
propuestas, que no tienen por qué posible sin importar
ser revisadas ni filtradas hasta en exceso la calidad
que la sesión está terminada. de éstas
Diagrama Causa efecto
Expresa gráficamente el conjunto de

factores causales que interviene en
una determinada característica de
calidad.
Al identificar todas las variables o causas que

intervienen en el proceso y la interacción de dichas
causas, es posible comprender el efecto que resulta de
algún cambio que se opere en cualquiera de las
mismas.
Diagrama Causa efecto
Materiales
Materiales M.
M. de
de obra
obra Métodos
Métodos
Efecto
Mediciones
Mediciones M.
M. ambiente
ambiente Maquinarias
Maquinarias
5 ¿Por qué?
Busca profundizar en las causas que originan

un problema. Ante un efecto nos
preguntamos ¿Por qué ocurrió? Y a la
respuesta encontrada se le realiza
nuevamente la misma pregunta, hasta llegar a
5 niveles. Las soluciones se buscan en el
mismo nivel que se origina la pregunta.
Diagramas de Flujo
Es una herramienta que utiliza

símbolos gráficos para representar el
flujo y las fases de un proceso.
Está especialmente indicado al inicio de un plan de

mejora de procesos, al ayudar a comprender cómo
éstos se desenvuelven. Es básico en la gestión de los
procesos.
Diagramas de Flujo
Simbología ASME Simbología ANSI
Operación Inicio y fin
Inspección Operación
Transporte Decisión
Demora Almacenamiento
Almacenamiento Conector
Diagrama de dispersión
Representa en forma gráfica la relación entre dos
variables. Se toman datos durante un periodo
determinado y se grafica una variable en función de
otra.
Si el diagrama muestra relación

entre las variables, se puede
proceder a un análisis de
correlación y regresión.
Diagrama de dispersión
Se pueden identificar diferentes tendencias
Histograma de frecuencias
Consiste en una serie de rectángulos, cuyo ancho es
proporcional al alcance de los datos que se encuentran
dentro de una clase, y cuya altura es proporcional al
número de elementos que caen dentro de cada clase.
Se construye a partir de los datos
obtenidos en una tabla de
distribución de frecuencias.
Permite visualizar la forma en que
se distribuyen los datos.
Histograma de frecuencias
Diagrama de Paretto
Gráfico cuyas barras verticales están ordenadas de
mayor a menor importancia, estas barras representan la
frecuencia de datos específicos correspondientes a un
problema determinado.
Cada barra representa un problema

diferente o diferentes causas de un
problema.
Ayuda a dirigir mayor atención y
esfuerzo a problemas realmente
importantes
Diagrama de Paretto
Principio de Pareto: En todo fenómeno que

resulta de la intervención de varias causas o
factores se encontrará que un pequeño número
de ellas contribuye a la mayor parte del efecto.
Regla 80/20. El 20% de las causas originan el
80% de los efectos.
Pocos “Vitales” , Muchos “Triviales”.
Gráfico de corrida
Sirve para hacer seguimiento a la ocurrencia de un

determinado fenómeno a lo largo del tiempo, sin tomar
en cuenta los límites de control o los límites de
especificación establecidos.
Cartas de Control
Un gráfico de control esta

constituido básicamente por :
 Una línea central (Valor medio de la característica

de calidad estudiada).
 Un par de limites de control, uno colocado por
encima y otro por debajo de la línea central.
Cartas de Control
Causas Comunes de Causas Especiales de

Variación: variación:
Inherentes al sistema o No son parte del sistema
proceso. o proceso.
Siempre presentes. Son Esporádicas. Surgen
Múltiples y se combinan. en circunstancias
Afectan a todo el sistema. especiales.
Sólo pueden ser atacadas Localizadas.
por la gerencia. Son Detectables por
Se pueden reducir, pero supervisores y operarios.
no eliminar totalmente.
Cartas de Control
Procesos estables/Bajo
Control Estadístico.
La variación es debida en Procesos Inestables/Fuera

forma exclusiva a causas de Control estadístico
comunes. Las causas son
predecibles. La variación es debida a
causas comunes y especiales.
El comportamiento es
impredecible.
AMEF
Técnica analítica preventiva que es aplicada de un
modo sistemático para el estudio de las causas y
efectos de los fallos potenciales de un producto o
proceso, la evaluación del riesgo de dichos fallos y el
establecimiento de medidas que los eviten o corrijan.
AMEF de diseño: Basado AMEF de proceso:

en la interacción de los Basado en la interacción
componentes dentro de de las actividades dentro
un producto. de un proceso.
AMEF
Modo de falla 1
Sub Proceso 1 Modo de falla 2

Función 1
Modo de falla 3
Proceso Sub Proceso 2
Función 2
Sub Proceso 3
Función 3
AMEF
Modo de falla 1
Componente 1 Modo de falla 2

Función 1
Modo de falla 3
Producto Componente 2
Función 2
Componente 3
Función 3
AMEF
Causa1
Efecto de falla
Causa 2
en el cliente 1
Causa 3
Modo de Efecto de falla
falla en el cliente 2
Efecto de falla
en el cliente 3
AMEF
Causa1
Número de prioridad de riesgo (NPR): Permite

priorizar las causas de fallas de menos importantes a
urgentes. Toma valores desde cero a 1000.
El análisis del NPR es la base para el

establecimiento de acciones preventivas.
AMEF
Análisis de Riesgos
Causa1
D=Índice de detección
O=Índice de ocurrencia
G=Índice de gravedad
NPR= G*O*D
AMEF
Causa1
D=Índice de detección. probabilidad de no detectar

un defecto o fallo antes de que el producto llegue al
cliente.
O=Índice de ocurrencia. Probabilidad de que ocurra
un modo de fallo
G=Índice de gravedad. valoración que el cliente
hace sobre las consecuencias del fallo que podría
sufrir.

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Conocer herramientas de carácter estadístico para

Es aquella que al ser eliminada,

Durante el periodo establecido y

 Procesar los datos recolectados en el software u otro

 Determinar y aplicar las acciones

 Establecer y ejecutar planes de

Expresa gráficamente el conjunto de

Al identificar todas las variables o causas que

Busca profundizar en las causas que originan

Es una herramienta que utiliza

Está especialmente indicado al inicio de un plan de

Si el diagrama muestra relación

Cada barra representa un problema

Principio de Pareto: En todo fenómeno que

Sirve para hacer seguimiento a la ocurrencia de un

Un gráfico de control esta

 Una línea central (Valor medio de la característica

Causas Comunes de Causas Especiales de

La variación es debida en Procesos Inestables/Fuera

AMEF de diseño: Basado AMEF de proceso:

Sub Proceso 1 Modo de falla 2

Componente 1 Modo de falla 2

Número de prioridad de riesgo (NPR): Permite

El análisis del NPR es la base para el

D=Índice de detección. probabilidad de no detectar

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