1

REFORMA DEL SECTOR SALUD

SALUD OCUPACIONAL

ELABORADO POR

MELISSA VILLAOBOS VÁSQUEZ

GUÁPILES, LIMÓN

SETIEMBRE, 2021
 2

Tabla de Contenido

Introducción...................................................................................................................... 3

Reforma al Sector Salud...................................................................................................4

¿Qué es el Sector Salud?................................................................................................4

¿Cómo Surge el Sector de Salud de Costa Rica?...........................................................4

¿Quiénes Conforman el Sector Salud?...........................................................................6

¿Qué Funciones tiene a su Cargo el Sector Salud?........................................................7

¿Cómo se da la Reforma al Sector Salud en Costa Rica?..............................................7

¿Qué Propone la Reforma al Sector Salud?....................................................................8

¿Se han Logrado las Metas Planteadas en la Reforma al Sector Salud?......................10

Conclusiones...................................................................................................................12

Bibliografía...................................................................................................................... 13
 3

Introducción

Costa Rica ha recorrido un arduo camino en materia de salud, desde sus inicios con la
creación de una entidad para erradicar un parásito intestinal por los años 1907 hasta las
medidas extraordinarias tomadas para salvaguardar la salud de los costarricenses en
medio de la pandemia por el Covid 19 que azota al país actualmente. Este camino no ha
sido plano y recto, por el contrario; se han realizado muchas desviaciones y los baches
presentes han dañado leve y moderadamente al sector salud.

Cuando el sistema salud no dio más abasto y se sobrepasaron las capacidades de

administración y gerencia de los recursos humanos, físicos y económicos se busco la
ayuda de entidades extranjeras que tuvieran una trayectoria exitosa en el manejo de este
tipo de situaciones; y por lo encontrado se decidió implementar una reforma al sector
salud con la finalidad se asegurar a los usuarios que los principios que rigen a la Caja se
iban a seguir aplicando.

La reforma en cuestión no tuvo el éxito esperado, se inició con este protocolo en los 2000
y a día de hoy aún no se ha podido alcanzar al 100% los objetivos trazados en dicho
documento. En esta situación hay convergido múltiples factores como la mala toma de
decisiones, la incapacidad del recurso humano a operar con eficiencia; la pésima
administración a nivel financiero, la falta de métodos asertivos para la recaudación y
evasión de las cargas sociales, etc.

La problemática producto de esta situación a quién más ha afectado es al usuario, el cuál

ha tenido que enfrentarse a la falta de una atención de calidad, con calor humano y que
cumpla con la finalidad de asegurarle que su salud será cuidada en los centros de
atención del sector salud.
 4

Reforma al Sector Salud

¿Qué es el Sector Salud?

El ensayo la Gerencia en los Servicios de Salud de la Caja Costarricense del Seguro

Social lo define como:

El conjunto de valores, normas, instituciones y actores que desarrollan actividades

de producción, distribución y consumo de bienes y servicios cuyos objetivos
principales o exclusivos son promover la salud de individuos o grupos de
población. Las actividades que estas instituciones y actores desarrollan están
orientadas a prevenir y controlar la enfermedad, atender a los enfermos e
investigar y capacitar en salud (Badilla, 2005, p.36).

Este elemento será definido según lo decidan los organismos a cargo de los diferentes
países, no obstante, para los países en vías de desarrollo se creo por parte de la
Organización Panamericana de la Salud un documento llamado Análisis del sector salud:
una herramienta para viabilizar la formulación de políticas. Lineamientos metodológicos.

En dicho documento se detallan una serie de lineamientos metodológicos que los países
pueden emplear para gerenciar de forma eficiente su sector salud.

¿Cómo Surge el Sector de Salud de Costa Rica?

El sistema de salud actual de Costa Rica se empezó a desarrollar en 1907, durante este
año el país enfrentaba una epidemia por parásitos de anquilostomiasis a nivel
gastrointestinal que provocaban cansancio, anemia y la muerte; llegando a ser inclusive la
causa número uno de muertes en el país. Esta situación llevo a que el Estado tomase la
decisión de destinar una pequeña parte del presupuesto nacional para combatir dicha
afección (Porras, 2020, p.29).

Dado que la enfermedad prevaleció de la mano con la aparición de nuevas patologías el

Estado dictaminó que la forma idónea de tratar estos casos sería mediante la creación de
un organismo que se encargase solo de este tema y así fue como en 1914 se crea el
Departamento Sanitario Escolar y al año siguiente el Departamento de Anquilostomiasis; y
ambos responderían a la Secretaría de Policía.
 5

En los años siguientes se modificó la legislación para tratar y prevenir problemas de salud
pública como viruela, fiebre amarilla, tuberculosis y malaria. Por otra parte, “en la década
de 1920, se promulgó la Ley sobre la Protección de la Salud Pública, en la que se declaró
la salud nacional como un campo de atención obligatorio para el Estado y los municipios”
(Porras, 2020, p.31).

Para 1927 el país había avanzado en materia de salud al punto en que se creo la
Secretaría de Salubridad Pública y Protección Social para tratar todas las enfermedades
que aquejaban a los costarricenses de la época. En el año de 1931 el partido comunista
inicio la lucha por la creación de un seguro social, esta no dio frutos sino hasta 1941
donde gracias a una alianza política con el presidente Rafael Ángel Calderón Guardia se
aprobó la Ley de Creación de los Seguros Sociales Obligatorios; de esta ley se desprende
además la creación de la Caja Costarricense de Seguro Social. Según el artículo
Instituciones y Salud Públicas en el Largo Plazo:

Durante la década de 1950, la caja cubrió, mediante el seguro de Enfermedad y

Maternidad a aproximadamente un 18% de la población nacional, mientras que, a
través del seguro de Invalidez, Vejez y Muerte, abarcó a un 7%. Se trataban aún
de bajos porcentajes de cobertura, que protegían únicamente a los trabajadores
asalariados, no a sus familiares (Porras, 2020, p.32)

Mediante la creación de la Ley 2738 en 1961 el Estado determino que la CCSS debía
universalizar los seguros e incluir a la cobertura familiar en el régimen de enfermedad y
maternidad, no obstante; a esta ampliación le tomo 18 años lograr que, en 1979, el seguro
por Enfermedad y Maternidad cubriera al 84% de la población, mientras que el de
Invalidez; Vejez y Muerte, al 18% (Porras, 2020, p.35).

Conforme creció la población costarricense aumento la demanda de servicios en

asistencia sanitaria de la Caja Costarricense del Seguro Social, como respuesta a esta
problemática se construye el Hospital México en 1970 y se traspasó la supervisión y
control de los diversos hospitales, que hasta ese momento estaba en manos del Ministerio
de Salud; a la Caja. De esa forma, los principales hospitales de cada provincia pasaron a
ser administrados por dicha entidad, estos cambios contribuyeron al mejoramiento de
indicadores como el aumento en la esperanza de vida y la reducción de la mortalidad
infantil.
 6

Durante los años 80’s el sistema de salud costarricense se enfrento a una crisis
económica, las reformas económicas de los Programas de Ajuste Estructural y el
agotamiento del Estado Benefactor pese a estas problemáticas la administración a cargo
logró hacer uso responsable y equitativo de los recursos disponibles alcanzando la
reducción de los índices de mortalidad infantil, de mortalidad neta; aumento en la
esperanza de vida; así como a la extensión en la cobertura de asegurados. Además,
amplió sus funciones, desarrollando estrategias de trabajo conjunto con el Instituto
Nacional de Seguros; las universidades públicas y el Instituto Costarricense de
Acueductos y Alcantarillados.

En 1990, el sistema de salud cubría al 90% de la población, mientras que en 1995 ya se

alcanzaba al 95%. La CCSS entró en una etapa de reforma que enfoco sus recursos y
esfuerzos entre 1990 y los 2000 a la “medicina preventiva mediante la creación de un
sistema de atención primaria que buscara prevenir las afecciones antes de que estas
significasen un riesgo mayor para los usuarios y provocasen por ende el empleo de más
recurso humano y económico” (Porras, 2020, p.38). Se amplió la acción en las
comunidades rurales a través de las Juntas de Salud Comunitarias y se crearon los
Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS).

En el año 2000, se aprobó la Ley Nº7983 Ley de Protección al Trabajador la cual le otorga
a la CCSS la responsabilidad de recaudar las cuotas obrero patronales relacionadas con
los fondos de capitalización laboral y el fondo de pensión complementaria, con el
propósito de distribuirlas a las diferentes operadoras de pensiones definidas por el
trabajador.

La caja tiene a su cargo centros de atención de la salud, los cuales poseen sus propias
tareas acorde a la finalidad de su creación; estos son: Hospitales nacionales
especializados, Hospitales nacionales generales, Hospitales regionales; Hospitales
periféricos, Áreas de salud y Sectores de salud con sus EBAIS (Porras, 2020, p.40).

¿Quiénes Conforman el Sector Salud?

El sector salud está formado por actores muy dispersos y heterogéneos, con diferentes
niveles de autonomía y capacidad financiera, actualmente lo conforman la Caja
Costarricense de Seguro Social, el Ministerio de Salud; Acueductos y Alcantarillados,
 7

Instituto Nacional de Seguros; Universidades públicas, subsector privado entre otros

actores sociales.

Existe un amplio marco normativo que define funciones, responsabilidades y fuentes de

financiamiento de este sector; entre este se puede hacer referencia a Ley General de
Salud, Ley General de la Administración Pública; Ley Orgánica del Ministerio, leyes de
Empréstitos (formas de financiación por la que una empresa o entidad acude al mercado
para solicitar un préstamo a un gran número de inversores, dividiendo la deuda en
pequeñas), Constitución Política, Decretos ejecutivos; etc., (Sáenz, 2003, p.14).

Es importante señalar que la Caja Costarricense de Seguridad Social, como órgano

principal del sector salud; está organizada en tres niveles de atención y, territorialmente,
en siete regiones.

Las unidades en el primer nivel de atención están conformadas por los EBAIS y las
áreas de salud, el segundo nivel ofrece servicios de consulta especializada,
internamiento y tratamiento quirúrgico en especialidades básicas, en 10 clínicas
mayores, 13 hospitales periféricos y 7 regionales. El tercer nivel brinda atención
especializada en tres hospitales nacionales generales y cinco especializados
(geriatría y gerontología, mujeres, niños, psiquiatría y rehabilitación) (Sáenz, 2003,
p.21).

¿Qué Funciones tiene a su Cargo el Sector Salud?

Aunque posee un gran número de funciones estas se desprenden de cuatro principales,

según la Reforma de Salud en Costa Rica estás son:

1. Rectoría y funciones esenciales de salud pública.

2. Aseguramiento de la atención en salud.
3. Provisión de servicios de salud.
4. Financiamiento de los servicios de salud (Rodríguez, 2006, p.10).

¿Cómo se da la Reforma al Sector Salud en Costa Rica?

Con el crecimiento del sector salud, producto del aumento de la población costarricense
que demandaba mayores y mejores servicios en materia de salud; así como por la
constante aparición de enfermedades en los usuarios, se vuelve urgente la creación de un
 8

plan estratégico que permita al sector salud gerenciar de forma eficaz los insumos
humanos, físicos y económicos en sus arcas.

Costa Rica se vio en la obligación de mejorar su sistema de salud para que este
perdurará y cumpliese con sus principios. Partiendo de este punto se da inicio a una
búsqueda de modelos operacionales que fuesen eficientes en la atención a la salud a
nivel internacional, se discute además sobre el problema de la capacidad gerencial por
parte de la administración de la época, la universalización y la calidad de los servicios; así
como la equidad de los mismos; aunados a los enunciados anteriores se presentaron
ofertas de fondos por donación del gobierno japonés para proponer proyectos al Banco
Interamericano de desarrollo (BID) y al Banco Mundial (BM) que dieron como resultado la
formulación del Proyecto de Reforma del Sector Salud.

En el articulo de revista La Reforma del Sector Salud: antecedentes, contexto y algunas

implicaciones se señala que:

Esta reforma surge gracias a la promoción de modernizar instituciones publicas en

países en vías de desarrollo por parte de organismos financieros internacionales.
Es así como en 1992 la Caja Costarricense de Seguro Social acogiéndose a la
propuesta de la Organización Panamericana de la Salud para los países
latinoamericanos en vías de desarrollo inicia la Reforma al Sector Salud
(Villalobos, 2000, p.134).

La propuesta de forma general apuntaba hacia la implementación de estrategias para la

descentralización, renovación de los modelos de atención; nuevos sistemas de
financiamiento y cambios a nivel organizacional que mejorarían el desempeño de los
servicios. Dicha idea estaba acompañada por dos prestamos uno del BID y otro del BM
(Villalobos, 2000, p.136).

¿Qué Propone la Reforma al Sector Salud?

El diseño de la reforma del sector salud costarricense puede resumirse de la siguiente

manera: primeramente, en lograr la efectiva descentralización administrativa y funcional
de algunas entidades; y el fortalecimiento de los servicios de salud a nivel local. Esto con
la finalidad de lograr un descongestionamiento del nivel central de las instituciones que
facilitará la toma de decisiones oportunas y adecuadas a las necesidades reales del nivel
regional y local (Villalobos, 2000, p.139).
 9

Este primer punto iría de la mano con el desarrollo de un programa de desconcentración

de los servicios de salud, “mediante el otorgamiento de personería jurídica instrumental a
los hospitales y clínicas que decida la Junta Directiva, y de mayor flexibilidad en la gestión
del presupuesto, las adquisiciones, la gestión del recurso humano y la atención de
conflictos laborales” (Villalobos, 2000, p.139).

El segundo punto busca una readecuación del modelo de atención en el primer nivel a
partir de la incorporación de un modelo de planificación establecido en las necesidades de
salud basándose en un modelo geográfico, poblacional y cultural. Con esta medida se
pretende un aumento en la capacidad resolutiva de la atención de primer nivel.

Además, se espera lograr la implantación de nuevos mecanismos de asignación de

recursos financieros con el instrumento de los compromisos de gestión. “La propuesta
aprobada incluía originalmente el traslado de riesgo financiero a prestadores con el
otorgamiento de incentivos y la paulatina sustitución del presupuesto histórico por un
presupuesto con base en la producción” (Villalobos, 2000, p.140).

Asimismo, es importante delimitar otros aspectos relativos al proceso de reforma del

sector salud que se contemplaron dentro del programa, estos son: crear más de 800
EBAIS; construir más áreas de salud, ofrecer un paquete básico mínimo de atención, que
tiene una serie de consultas programadas en el campo de atención a las personas;
fundamentada básicamente en el campo de la atención médica y reafirmar los principios
de equidad, calidad, solidaridad y cobertura universal que han venido rigiendo a las
instituciones(Villalobos, 2000, p.141).

El artículo La Reforma del Sector Salud: antecedentes, contexto y algunas implicaciones

hace especial hincapié en que:

Es necesario enfatizar que el punto de partida conceptual, es decir la construcción

epistemológica que sustenta el Proyecto de Reforma, es fundamental para su
operacionalización. Si no se tiene claro lo que quiere, cualquier cosa puede ser
satisfactoria, aunque con el transcurso del tiempo muestre su inoperancia en el
marco de una determinada realidad. La reforma en salud es en sí un quehacer, es
decir, una política que el Estado costarricense ha definido, producto de la
interacción de intereses, muchas veces opuestos, pero que plantean la necesidad
de un cambio (Villalobos, 2000, p.145).
 10

El modelo planteado tiene como eje central la atención integral y pretende garantizar a
todos los costarricenses, bajo un concepto de universalidad y solidaridad, el derecho a la
atención básica. Asimismo, se plantea que el modelo se caracterizará por un enfoque
biosicosocial del proceso salud-enfermedad; por un atención integral y continuo de la
salud de los usuarios; con énfasis en las acciones de promoción y prevención de la salud
en el nivel primario de atención.

¿Se han Logrado las Metas Planteadas en la Reforma al Sector Salud?

Evidentemente a implementación de este diseño ha sido desigual y aun no se han

alcanzado la consecución total de los objetivos planteados en dicho proyecto.

Por ejemplo, el proceso de reforma del sector salud muestra avances importantes en
áreas estratégicas: calidad, mejoramiento del nivel y composición de la inversión;
reducción de la infección intrahospitalaria, la equidad y la participación social. Sin
embargo,

Aún existen áreas donde los avances son modestos, principalmente el

componente de asignación de recursos y la consolidación de la separación de
funciones entre el comprador, financiador y proveedores, asimismo en la
introducción de ciertos grados de libertad de elección del usuario del prestador de
servicios de salud, y fundamentalmente en el diseño del rol de asegurador público
de la CCSS (Arce & Sánchez, 2011, p.23).

El mismo autor encontró en su investigación que además las entidades del sector salud
se han concentrado en cinco preocupaciones sin obtener resultados rescatables
señalando lo siguiente:

Descentralización sin mejora de las capacidades centrales de planificación

estratégica y mecanismos de control; conflicto de intereses que genera la creciente
importancia de la prestación de servicios por proveedores privados, falta de
acciones decididas para fortalecer la capacidad recaudadora de la CCSS, escasa
participación ciudadana y rendición de cuentas y, debilidad de la función de
rectoría (Arce & Sánchez, 2011, p.25).

A pesar de tratar de implementar todas estas medidas, leyes y directrices que en papel
parecen perfectas la realidad es otra, en los últimos 20 años han quedado en evidencia
 11

grandes carencias del sistema de salud costarricense; por ejemplo, el acceso limitado que
algunas comunidades rurales e indígenas tienen a los servicios de salud, la mala
distribución de recursos humanos y tecnológicos para el tratamiento de enfermedades, y
la concentración de los principales centros de salud en el Gran Área Metropolitana.

Asimismo, largas listas de espera para acceder a procedimientos quirúrgicos, a la vez que
hay escaso personal en diferentes especialidades médicas. Es un hecho que existe la
evasión entre empresas y diferentes sectores productivos en el pago de las cargas
sociales a la CCSS. Sumado a lo anterior, el envejecimiento relativo de la población ha
incidido negativamente en la estabilidad del sistema de salud y del régimen de pensiones
(Piedra & Villalobos, 2008, p. 34).

La institución incrementó sus gastos con el objetivo de ampliar los servicios de atención
primaria. Paralelo a esta situación se dio un incremento de la pobreza y la marginalidad a
nivel nacional, lo que aumentó significativamente el número de trabajadores informales
que no contribuían a la Caja. A esta problemática se agregaron otros factores como el
cambio en el perfil epidemiológico y demográfico de la población, que acrecentó el gasto y
redujo la población laboralmente activa y contributiva a la CCSS.

Es importante también recordar que, durante este período, mediante la aplicación de la

Ley para el Equilibrio Financiero, la Caja tuvo que comprometer un “10% de su
presupuesto para comprar bonos del Estado” (Piedra & Villalobos, 2008, p. 35). Desde el
año 2000, la deuda que diferentes sectores productivos tenían con la Caja ha crecido, a lo
que se suma la deuda histórica que el mismo Estado tiene con la institución. Este
desequilibrio financiero no ha sido enfrentado mediante una estrategia concreta y efectiva;
las soluciones han sido temporales y usualmente centradas en el recorte de gastos.

Todo esto lleva a que la cantidad de recursos económicos, materiales y de personal en la

CCSS se encuentren limitados y su funcionamiento se ha visto afectado llegando al punto
de provocar una crisis sanitaria.
 12

Conclusiones

La reforma al sector salud surgió como respuesta a la necesidad de administrar

eficientemente; modernizar y agrandar los centros de atención de salud, y para lograr una
mayor y mejor cobertura de la población costarricense.

El protocolo para la reforma se baso en unas direcciones mencionas en un compendió

realizado por la Organización Panamericana de la Salud para los países en vías de
desarrollo debido a que los jerarcas buscaban apoyarse en un modelo que ya existiese y
estuviese respaldado.

Uno de los principales puntos de la reforma es la descentralización, sin embargo, este no

ha alcanzado índices satisfactorios pensados. Se debe principalmente a que la mayoría
de especialidades médicas, intervenciones quirúrgicas y equipos diagnósticos especiales
se hayan concentrados en los hospitales del área metropolitana; provocando que miles de
usuarios de zonas alejadas tengan que desplazarse hasta esos centros para poder
acceder a ellos, enfrentándose en el camino a largas listas de espera; reprogramación de
citas por averías o falta de personal, etc.

En comparación con los inicios de la reforma al sector salud han aumentado el número de
EBAIS y áreas de salud a nivel periférico, aumentando la universalidad y cobertura de los
servicios médicos. Esto ha servido también para que las campañas de educación y
prevención de enfermedades sean más efectivas y reflejen números positivos en las
estadísticas de salud.

El sector salud se enfrenta a grandes problemáticas cuyas resoluciones no se visualizan

en el mediano plazo. Por el contrario, con el paso de los años estás han empeorado y se
han sumado nuevas contrariedades que auguran un futuro muy negro para la salud y
seguridad social de Costa Rica.
 13

Bibliografía

C. Arce, J. S. (2011). Avances del Proceso de Reforma de la Caja Costarricense de

Seguro Social. BINASS, 23-29.

Chinchilla, M. B. (2005). La Gerencia en los Servicios de Salud de la Caja Costarricense

de Seguro Social. Enfermería en Costa Rica, 36-43.

Herrera, A. R. (2006). La Reforma de Salud en Costa Rica. CEPAL, 10-16.

Madrigal, R. S. (2003). Presentación del Análisis Sectorial de Salud. BINASS, 10-26.

Ramírez, J. P. (2020). Instituciones y Salud Pública en el Largo Plazo. Espiga, 29-40.

Solano, L. V. (2000). La Reforma del Sector Salud: Antecedentes, Contexto y algunas

Implicaciones. Economía y Sociedad, 134-150.