FORMATO CONTRAPARTES (CLIENTES,PROVEEDORES,SOCIOS/ACCIONISTAS,CONTRATISTAS,PEP´S)

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION (SAGRILAFT)

INFORMACIÓN GENERAL

Nombre o Razon social NOMBRE COMPLETO C.C/Nit.

Clase de tercero Cliente Proveedor Socios Contratistas Pep´s

Ocupacion u oficio Actividad economica

Direccion de residencia Barrio
Telefono fijo/celular Correo electronico
INFORMACION DE LA EMPRESA

Nombre Representante Legal C.C/Nit.

Tipo de Empresa Publica Privada Mixta naturaleza juridica

Direccion de la empresa Barrio

Telefono fijo/celular Correo electronico
Usted esta sujeto de Retencion en la Fuente SI NO Cual
Tiempo de experiencia en el mercado
Tiempo de entrega de la mercancia

Nombre del Representante de Ventas o Compras

Correo institucional
Forma de entrega Vehiculos propios Clase de vehiculo

Pagina web

INFORMACIÓN LEGAL

Regimen al que pertenence

Responsable de IVA SI NO

Autoretenedor SI NO Cual

INFORMACIÓN FINANCIERA

Describa de que proviene la mayor parte de sus ingresos:

Pasivos:
Activos(ultimo balance)
(Último balance)
Ingresos: Egresos:
(mensual) (mensual)
ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES

Realiza operaciones en moneda extranjera SI NO

Promedio de operaciones al año, en caso de que la respuesta sea Paises en los que realiza estas operaciones, en caso que la respuesta sea afirmativa
afirmativa indique cuanta(s)? indique cual(es)?
INFORMACION CLIENTE/ PROVEEDOR
¿Por su cargo o actividad maneja recursos publicos? SI NO
¿Por su cargo o actividad ejerce algun grado de poder publico? SI NO

¿Por su actividad u oficio, goza usted de reconocimiento publico? SI NO

¿Existe algun vinculo entre usted y una persona considerada publica expuesta? SI NO

INFORMACIÓN DE REVISOR FISCAL (PRINCIPAL Y SUPLENTE)

Nombre o razon social Cedula/Nit. Tarjeta profesional Celular Correo el

INFORMACIÓN DE OFICIAL DE CUMPLIMIENTO

Nombre o razon social Tipo de identificacion Cedula/Nit. Celular Correo el

SOCIOS/ACCIONISTAS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DE CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACION

Nombre o razon social

Nombre o razon social

Nombre o razon social

¿Por su cargo o actividad maneja recursos publicos? SI NO
¿Por su cargo o actividad ejerce algun grado de poder publico? SI NO

¿Por su actividad u oficio, goza usted de reconocimiento publico? SI NO

¿Existe algun vinculo entre usted y una persona considerada publica expuesta? SI NO

CERTIFICACIONES
Sistema de gestion: SI NO En proceso Cual

FORMATO CONTRAPARTES (CLIENTES,PROVEEDORES,SOCIOS/ACCIONISTAS,CONTRATISTAS,PEP´S)

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION (SAGRILAFT)

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN DE CONSULTA CENTRALES DE RIESGO
Declaro expresamente que bajo la gravedad de juramento que:
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):
2. Los Recursos que entregue a la EMPRESA , provienen de:
3. Tanto mi actividad, profesión u oficio es licita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
4. La información que he suministrado mediante propuesta u otra y en este documento es veraz y verificable y me obligo actualizarla anualmente.
5. Autorizo a la EMPRESA, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor, en forma permanente e irrevocable, para que con fines estadísticos y de información comerci
divulgue, a las centrales de información y riesgo, todo lo referente a mi comportamiento como cliente general y en especial sobre el nacimiento, modificación, extinción de obligaciones por mi con
consultar ante las centrales de riesgo incluidas entidades gubernamentales, mi endeudamiento y la información comercial disponible sobre el cumplimiento o no de mis compromisos adquiridos, así com

6. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
7. Lo anterior Indica que la información reportada permanecerá en la base de datos durante el tiempo que la misma ley establezca, de acuerdo con el momento y las condiciones en las que se efectué el p
8. En cumplimiento de lo dispuesto en la ley 1581 de 2012 y el decreto 1377 de 2013, la EMPRESA informa a quien suscribe el formulario que utilizará la información de Proveedores, Contratis
personas que tienen relación con esta para los fines autorizados e informados al titular y aquellos señalados en la política de protección de datos de la entidad. También se realizará tratamiento de la
compartirla con autoridades administrativas y judiciales en virtud de un requerimiento legal o reglamentario, es por lo anterior que solicita conocer, actualizar y rectificar la información del titular de l
derechos, libertades y garantías constitucionales a que se refiere el artículo 15 de la Constitución Política; así como el derecho a la información en general. De igual forma se da cumplimiento a lo prece
Circular 100-000016 de 2020 de la Supersociedades y por código de ética y buen gobierno donde la EMPRESA se encuentra obligada a prevenir y controlar la adecuada gestión del riesgo de Lavado
Terrorismo (SAGRILAFT) en desarrollo de sus actividades.

9. La EMPRESA validará y/o consultará en las listas vinculantes exigidas por el SAGRILAFT (Circular 100-000016 de 2020).
Declaro expresamente:
Que autorizo a LUKEOIL S.A.S ZOMAC, para tomar las medidas correspondientes en caso de detectar cualquier inconsistencia en la información consignada en éste formulario, eximiendo LUKEOI
responsabilidad que se derive de ello.
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo la presente solicitud de vinculación.

______________________________________ ______________________________________
FIRMA CONTRAPARTE FIRMA SOLICITANTE

NOMBRE: NOMBRE:
C.C. C.C.
FECHA: DD / MM / AAAA FECHA: DD / MM / AAAA

HUELLA ÍNDICE DERECHO HUELLA ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Este formato debe ser diligenciado en su totalidad y devuelto a su contacto en la EMPRESA LUKEOIL S.A.S ZOMAC
anexando la siguiente documentación.
Rut
Camara de Comercio no mayor a 30 dias
Copia de documento de Representante Legal
2 (Dos) Certificacion Comercial
2 (Dos) Certificacion Bancaria
Declaracion de renta
Estados Financieros
Copia expedida por revisor fiscal o contador publico de la composicion accionaria de la persona juridicaque solicita la vinculacion o relacion comercial, si aplica.
VERIFICACION DE LA INFORMACION INCLUIDA EN EL FORMATO
Fecha de verificacion
conclusion de la verificacion SAGRILAFT
Nombre de quien verifica la informacon
cargo de quien firma la informacion
Autorizacion Gerencia LUKEOIL S.A.S ZOMAC, para su vinculacion
TAS,PEP´S)

C.C/Nit. DV.
Si es vigilado
indique la
superintendencia
CodigoC.I.I.U.
Ciudad/Municipio
Cod.Postal

Fecha de DD / MM / AA
expedicion

Ciudad/ Municipio
Codigo Postal

Patrimonio:
(Ultimo balance)

Correo electronico

Correo electronico

ARTICIPACION

C.C/Nit. DV.

C.C/Nit. DV.

C.C/Nit. DV.
TAS,PEP´S)

o Penal Colombiano.

de información comercial, informe, reporte, procese o

obligaciones por mi contraídas. Igualmente autorizó a
isos adquiridos, así como de su manejo.

n las que se efectué el pago de las obligaciones

Proveedores, Contratistas, Clientes y todas aquellas
lizará tratamiento de la información para entregarla o
ormación del titular de la información, recordando los
cumplimiento a lo preceptuado por la circular externa
n del riesgo de Lavado de Activos y Financiación del

o, eximiendo LUKEOIL S.A.S ZOMAC de toda

___
TE

ÍNDICE DERECHO