Amancia Anandra Zepahua Temoxtle - 27.5 SDG

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
C.S. ___CAMPANARIO_______ CLUES: __VZSSA006161______
NOTA MÉDICA
Fecha: 08/07/22 Nombre: AMANCIA NANDRA ZEPAHUA TEPOXTLE No.
Expediente: 240 CAMPANARIO
Hora: 12:10 hrs Edad: 34 AÑOS Fecha de nacimiento: 04.11.1987
CURP: ZETA871104MVZPMM02
Peso: 55.500 KG Acude a valoración usuaria embarazada femenina de 34 años la cual acude SOLA a la unidad por inicio de control
prenatal.
Talla: 1.48 CM
IMC: 25.3 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Originaria y residente de Campanario Ver, casada, católica,
TA: 90/60 ama de casa, secundaria terminada, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización incluyendo drenaje, casa
propia, zoonosis negada, cocina extradomiciliaria de carbón y leña, niega convivencia en el mismo domicilio con
FC: 74 tosedores crónicos.
FR: 20 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Niega antecedentes crónicos, quirúrgicos, traumáticos,
transfusionales y alérgicos.
T: 36.0 ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS: Gesta 3, partos 2, cesáreas 0, abortos 0, fecha de ultima regla
Glicemia: 20.01.2022, fecha probable de parto 06.10.2022, fecha de ultimo parto 02.11.2008, menarca 11 años, ciclos 30x8
días, inicio de vida sexual activa 20 años, número de parejas sexuales 1, enfermedades de transmisión sexual
HbA1c: negadas.
Alergias: S: Se refiere actualmente asintomática. Niega presentar síntomas de vasoespasmo y de bajo gasto, genitourinarios,
dolor de tipo obstétrico, pérdidas transvaginales, así como edema maleolar al interrogatorio directo. Tolera la vía
NEGADAS oral. Emuntorios al corriente. Signos vitales actualmente dentro de parámetros normales.
O: Adolescente femenino con edad aparente a la cronológica, consiente, orientada en sus 3 esferas, obedece
órdenes y mantiene posición libremente escogida, normocéfala, con implantación capilar adecuada, con pupilas
isocóricas y normoreflexas, mucosa oral hidratada, sin datos de infección viral o bacteriana. Cuello sin
adenomegalias, con tráquea central, movible, no dolorosa. Cardiopulmonar con adecuada mecánica respiratoria,
ruidos cardiacos con buen tono e intensidad, no se auscultan agregados. Abdomen globoso a expensas de
crecimiento uterino, fondo uterino de 23 cm, producto con presentación transversa, dorso anterior, frecuencia
cardiaca fetal 135 latidos por minuto la cual se mantiene estable, no se presenta actividad uterina al momento
de la valoración, peristalsis normoaudible. Genitales diferidos. Extremidades superiores e inferiores sin edema, con
pulsos presentes, reflejos osteotendinosos normales, con buen llenado capilar distal.
Auxiliares de diagnóstico: Ultrasonido 24.06.22 que reporta producto único vivo oblicuo, polo cefálico inferior a la
izquierda materna, dorso anterior, sin malformaciones, fetometría con diámetro biparietal 25.5 semanas de
gestación, longitud femoral 25 semanas de gestación, peso aproximado 770gr, activo, reactivo, frecuencia cardiaca
fetal 126 latidos por minuto, placenta corporal posterior grado II, Phelan 12.5cm.
A: Usuaria femenina de 34 años con embarazo de 27.5 semanas de gestación por ultrasonido obstétrico. Con alto
riesgo de acuerdo con el FRROSS-2019 (4 puntos) por antropometría materna + intervalo intergenésico mayor a 120
meses. Inicio administración de micronutrimentos y hematínicos, otorgo cita 24 a 48 horas posteriores al alta
hospitalaria para realizar inicio de control prenatal. Enfatizo en síntomas y signos de alarma obstétrica
(cefalea, acufenos, fosfenos, náuseas o vómitos, epigastralgia o actividad uterina, ausencia o
disminución de movimientos fetales, disuria, tenesmo vesical, sangrado transvaginal, edema facial y de
miembros inferiores,) así como el acudir al centro de salud o al Hospital Regional de Córdoba Yanga ante
la presencia de alguno de ellos.
DR OSCAR
CARPINTEYRO DIAGNÓSTICO: TRIGESTA CON 27.5 SEMANAS DE GESTACIÓN POR ULTRASONIDO / ALTO RIESGO
OBSTETRICO POR FRROSS 2019 4 PUNTOS
ELIAS
CÉDULA PRONOSTICO: Bueno para el binomio
PROFESIONAL
12610530 Plan:
- Confirmo el embarazo.
- Se actualiza historia clínica. Se elabora historia clínica perinatal y carnet perinatal
Nombre completo del - Brindo asesoría en alimentación balanceada con los 3 grupos de alimentos. Caminata diaria por 30 min.
médico tratante, cédula - Promuevo salud bucodental.
- Solicito grupo sanguíneo y factor Rh, Biometría Hemática Completa, Química Sanguínea, Examen General
profesional y firma. de Orina, Uroultivo, VIH, VDRL, Hepatitis B y USG obstétrico para su valoración
- Otorgo información sobre prevención de infecciones de transmisión sexual. Promuevo la participación
paterna
- Orientación en signos y síntomas de Enfermedad Respiratoria Viral [Tos, Fiebre, Disnea, Cefalea, Mialgias,
Artralgias, Odinofagia, Escalofríos, Dolor torácico, Rinorrea, Anosmia, Disgeusia, Conjuntivitis, Diarrea)
- Promuevo la vacuna contra Covid-19
- Inicio proceso de referencia para consulta de alto riesgo en hospital regional de Córdoba Yanga
Tratamiento:
- Fumarato ferroso 200 mg cada 24 horas vía oral durante 30 días
- Ácido fólico 5 mg cada 24 horas vía oral durante 30 días
- Cita el 12/agosto/22 y cita abierta a urgencias ante cualquier eventualidad o dato de alarma

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