Universidad de San Carlos de Guatemala

Escuela de Ciencias Psicológicas

Ejercicio profesional supervisado
Lic. Amílcar Paredes.

CONTRATO PSICOTERAPÉUTICO

Ciudad de Guatemala, el día ___ de _______________de _________, en la Escuela Oficial

Urbana Mixta No. 76 Fray Ignacio Barnoya se reúnen presencial/ virtual las siguientes
personas: El Psicoterapeuta cuyo nombre es
________________________________________________y por otra parte el (la) Paciente,
cuyo nombre es
________________________________________________________________________
(En el caso de ser menor de edad, se agrega el nombre del encargado/a), para establecer
los lineamientos del tratamiento terapéutico con base a las siguientes:

Acuerdos
● El servicio psicológico es GRATUITO. El Psicoterapeuta se compromete a no
aceptar ningún pago por parte del paciente. El paciente se compromete a no
remunerar los servicios prestados y denunciar si está siendo obligado a pagarlos.

● Debido a la pandemia covid-19 se implementó terapias virtuales para las personas

que lo necesiten y terapias presenciales en dicha escuela.

● Las sesiones de psicoterapia se ubican en el período de Abril del presente año

2022. En el horario de ______________________ _______________________, el
día ___________________________________. El número de sesiones podrá variar
de acuerdo con el avance del tratamiento psicológico y la evaluación de los
mecanismos de mejora mostrados por el paciente.

● El contacto se dará de manera presencial o virtual. El supervisor de EPS. Lic.

Amilcar Paredes estará supervisando el trabajo realizando. Recalcando acuerdos
éticos y morales sobre el secreto profesional, respeto, integridad humana, que
correspondan al caso.

● Las sesiones durarán un máximo de 45 minutos. Se podrá esperar al paciente

únicamente 15 minutos a partir del inicio de la sesión. De no acudir durante ese
tiempo, la sesión se dará por cancelada.

● Después de dos sesiones con inasistencia justificada se da por cancelado el

tratamiento.

● Para usos del interesado se extienden constancias de cierre de psicoterapia, o en su

caso número de sesiones terminadas.

Compromiso del terapeuta:

 ♦ Proporcionar apoyo psicológico al paciente arriba mencionado(a) de acuerdo a
los principios de conocimiento y de la ética profesional.

♦ Que la totalidad de la información, así como los registros contenidos en el

expediente del paciente se deberán resguardar bajo el secreto profesional, por
consiguiente no se revelará ninguna información de la consulta, con ninguna
persona o entidad. En caso de que por algún motivo sea requerida tal
información, se podrá proporcionar la misma con previa aprobación por escrita
del paciente, tomando la consideración de revelar lo básico para resguardar la
confidencialidad de la persona; sin embargo, la confidencialidad podrá ser
quebrantada en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su
integridad física o mental, o de algún otro miembro de su familia o la comunidad,
teniendo la obligación legal, moral y ética de revelar de inmediato a las personas
o autoridades correspondientes.

♦ Asistir puntualmente a las citas que se hayan señalado con anterioridad y si por
algún problema de fuerza mayor no pudiese asistir a la cita, avisará al paciente
con 24 horas de anticipación como mínimo y, cuando sea notificado de la
suspensión de actividades previamente.

♦ El Psicoterapeuta se compromete a no aceptar ningún obsequio de parte del

paciente.

♦ El psicoterapeuta practicante se reserva el derecho de denuncia en caso de que

la vida del paciente esté en peligro o de una persona relacionada.

♦ Dentro del servicio terapéutico NO se brinda acompañamiento legal.

Compromiso del paciente:

♦ Brindar la información necesaria para el proceso psicoterapéutico.

♦ Mantener su cámara activa durante la sesión, para mejorar el proceso

terapéutico.

♦ Asistir puntualmente a las citas que se programen con anterioridad. En caso de

que no pueda acudir, avisará al contacto directo brindado por el Terapeuta con
24 horas de anticipación como mínimo.

♦ Asistir en el horario establecido, en caso de que el paciente no se presente a 2

sesiones sin previo aviso se da por finalizado el tratamiento terapéutico y el
profesional se encontrará exento de toda responsabilidad terapéutica y legal
respecto al paciente y su accionar, salvo cuando presente una justificación por
escrito.

♦ No asistir a las sesiones de psicoterapia bajo efecto de ninguna sustancia

(alcohol o drogas).

♦ No hacer uso del teléfono celular durante el tiempo que se encuentre en la

terapia, debiendo mantenerlo apagado para que no interfiera en la sesión.
 ♦ El paciente acepta que el Supervisor de ejercicio profesional supervisado pueda
tener acceso al expediente del paciente en contexto,por las normas éticas y de
secreto profesional; que impiden revelar información sin consentimiento del
paciente.

♦ Me comprometo a limitar los estímulos externos a la sesión de psicoterapia

mientras dure, buscando un lugar adecuado dentro de mi hogar si se realiza de
manera virtual.

Yo __________________________________________________me identifico con el

número de DPI_________________________________, manifiesto que he tenido
conocimiento del contenido del presente documento y que me ha sido explicada cada una
de las condiciones del mismo, por lo que acepto, ratifico y firmo.

Firma:________________________ Firma:_____________________________

Paciente Terapeuta

En caso de ser menor de edad o no tener una responsabilidad de sus actos

Nombre del encargado:____________________________________________________

No. de DPI: ______________________________

Firma:_______________________________

Tipo de relación o parentesco con el paciente:__________________________________

Universidad de San Carlos de Guatemala

 Escuela de Ciencias Psicológicas
Ejercicio profesional supervisado
Lic. Amílcar Paredes.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Ciudad de Guatemala, el día ___ de _______________de _________, en la Escuela Oficial

Urbana Mixta No. 76 Fray Ignacio Barnoya se reúnen presencial/ virtual las siguientes
personas: El Psicoterapeuta cuyo nombre es
________________________________________________y por otra parte el (la) Paciente,
cuyo nombre es
________________________________________________________________________
(En el caso de ser menor de edad, se agrega el nombre del encargado/a), para establecer
los lineamientos del tratamiento terapéutico con base a las siguientes:

Aspectos generales

● Estar de acuerdo con el día y la hora que se designarán para cada sesión.
● La psicoterapia se llevará a cabo de forma presencial o virtual según sea el caso.

● Las sesiones no tienen ningún costo y por ningún motivo se pedirá dinero, favores o
regalos a cambio de brindar el servicio psicológico.
● Los avances del caso podrán ser supervisados por el licenciado Amílcar Paredes,
supervisor de EPS Recalcando acuerdos éticos y morales sobre el secreto
profesional que correspondan al caso.
● El proceso terapéutico también podría incluir (si fuera necesario) el apoyo de
familiares, amigos o conocidos del paciente para recabar datos que ayuden a la
resolución del problema, esto sin dañar la confidencialidad de los datos que ha
proporcionado el paciente durante las sesiones.

● El incluir a terceras personas dentro del proceso terapéutico debe ser autorizado por
el paciente. Sin su autorización el terapeuta no podrá hablar del caso a terceras
personas.

● El material utilizado y/o realizado en las sesiones, se quedará siempre al resguardo

del terapeuta, y por ningún motivo se podrá retirar de la institución.
● Asistir y colaborar en la terapia libre y voluntariamente. Si se incurre con dos (2)
faltas a las sesiones de manera injustificada por parte del paciente, el caso será
cerrado de forma definitiva.
● Una falta deberá ser justificada con reportes médicos, escolares o penales que se
archivarán en el expediente del paciente para poder ser tomada como válida.

Compromisos por parte del paciente:

 ● Estoy de acuerdo en recibir sesiones psicoterapéuticas de manera virtual (por
internet) en el horario anteriormente establecido.
● Estoy de acuerdo en avisar con 24 horas de anticipación si por alguna razón no
pudiera asistir a mi cita para que esta no sea tomada como inasistencia.
● Estoy de acuerdo en conservar la relación de respeto.
● Estoy de acuerdo en brindar la información pertinente para el avance de las
sesiones de psicoterapia.
● Estoy de acuerdo en limitar el uso del celular o de artefactos externos a la
psicoterapia durante la sesión, para evitar distractores que puedan entorpecer el
proceso terapéutico.

En cuanto a CONFIDENCIALIDAD el Psicólogo se compromete a:

● De acuerdo al principio 1.8 del código de ética del colegio de psicólogos de
Guatemala, el psicoterapeuta se compromete a mantener la confidencialidad de la
información obtenida dentro de la práctica profesional, a fin de proteger la integridad
física y psicológica del paciente a quien se le ofrecen los servicios de psicoterapia.
● Todo lo que se hable dentro de las sesiones será tratado única y exclusivamente
entre el paciente y el terapeuta, con la orientación respectiva del supervisor de
prácticas.
● La información que el paciente revele será utilizada únicamente para el avance del
expediente del paciente.
● El secreto profesional prohíbe al terapeuta revelar información que se hable durante
las sesiones de psicoterapia, exceptuando los siguientes casos:
○ Cuando la vida del paciente, sus familiares o la comunidad se vean bajo
amenaza o peligro inminente.
○ Bajo requerimiento legal (informe)

En caso de presentarse alguna de las excepciones anteriores, se proporcionará únicamente

la información que, de acuerdo con el criterio profesional, sea necesaria y relevante
dependiendo de la situación.

Por lo tanto, después de haber leído el presente documento y aclarar las dudas en
presencia del psicólogo o la psicóloga, firmo lo expresado anteriormente para mi
participación en el proceso terapéutico.

Nombre del paciente:

_______________________________________________________________

Estoy de Acuerdo: ________________________________

(Firma)
 Universidad de San Carlos de Guatemala
Escuela de Ciencias Psicológicas
Ejercicio profesional supervisado
Lic. Amílcar Paredes.

ASENTIMIENTO INFORMADO

Ciudad de Guatemala, el día ___ de _______________de _________, en la Escuela Oficial

Urbana Mixta No. 76 Fray Ignacio Barnoya se reúnen presencial/ virtual las siguientes
personas: El Psicoterapeuta cuyo nombre es
________________________________________________y por otra parte el (la) Paciente,
cuyo nombre es _________________________________ (En el caso de ser menor de
edad, se agrega el nombre del encargado/a), para establecer los lineamientos del
tratamiento terapéutico con base a las siguientes:

y el (Marcando con una “X” en el cuadrado según sea su relación)

Mamá Papa Tutor legal

Cuyo nombre es __________________________________________________________,

que se identifica con el DPI ___________________________(Agregar el nombre del
encargado el nombre del encargado/a), se hace de su consentimiento los siguientes
acuerdo para recibir terapia psicológica.

Aspectos generales

● Estar de acuerdo con el día y la hora que se designarán para cada sesión.
● La psicoterapia se llevará a cabo de forma presencial o virtual según sea dada la
situación.

● Las sesiones no tienen ningún costo y por ningún motivo se pedirá dinero, favores o
regalos a cambio de brindar el servicio psicológico.
● Los avances del caso podrán ser supervisados por el licenciado Amílcar paredes,
supervisor de ejercicio profesional supervisado. Recalcando acuerdos éticos y
morales sobre el secreto profesional que correspondan al caso.
● El proceso terapéutico también podría incluir (si fuera necesario) el apoyo de
familiares, amigos o conocidos del paciente para recabar datos que ayuden a la
resolución del problema.

● El incluir a terceras personas dentro del proceso terapéutico debe ser autorizado por
el paciente.

● El material utilizado y/o realizado en las sesiones, se quedará siempre al resguardo

del terapeuta, y por ningún motivo se podrá retirar de la institución.
● Asistir y colaborar en la terapia libre y voluntariamente. Si se incurre con dos (2)
faltas a las sesiones de manera injustificada por parte del paciente, el caso será
cerrado de forma definitiva.
● Una falta deberá ser justificada con reportes médicos, escolares o penales que se
archivarán en el expediente del paciente para poder ser tomada como válida.
Compromisos por parte del paciente:

● Estoy de acuerdo en recibir sesiones psicoterapéuticas de manera virtual (por

internet) o presencial en el horario establecido.
● Estoy de acuerdo en avisar con 24 horas de anticipación si por alguna razón no
pudiera asistir a mi cita para que esta no sea tomada como inasistencia.
● Estoy de acuerdo en conservar la relación de respeto.
● Estoy de acuerdo en brindar la información pertinente para el avance de las
sesiones de psicoterapia.
● Estoy de acuerdo en limitar el uso del celular o de artefactos externos a la
psicoterapia durante la sesión, para evitar distractores que puedan entorpecer el
proceso terapéutico.
En cuanto a CONFIDENCIALIDAD el Psicólogo se compromete a:

● De acuerdo al principio 1.8 del código de ética del colegio de psicólogos de

Guatemala, el psicoterapeuta se compromete a mantener la confidencialidad de la
información obtenida dentro de la práctica profesional, a fin de proteger la integridad
física y psicológica del paciente a quien se le ofrecen los servicios de psicoterapia.

● Todo lo que se hable dentro de las sesiones será tratado única y exclusivamente
entre el paciente y el terapeuta, con la orientación respectiva del supervisor de
prácticas.
● La información que el paciente revele será utilizada únicamente para el avance del
expediente del paciente.
● Los tutores legales pueden solicitar una actualización del caso del paciente, sin
embargo no se brindara información que haya sido tratada durante las terapias con
el paciente.
● El secreto profesional prohíbe al terapeuta revelar información que se hable durante
las sesiones de psicoterapia, exceptuando los siguientes casos:
○ Cuando la vida del paciente, sus familiares o la comunidad se vean bajo
amenaza o peligro inminente.
○ Bajo requerimiento legal (informe)
En caso de presentarse alguna de las excepciones anteriores, se proporcionará únicamente
la información que, de acuerdo con el criterio profesional, sea necesaria y relevante
dependiendo de la situación. Por lo tanto, después de haber leído el presente documento y
aclarar las dudas en presencia del psicólogo o la psicóloga, firmo lo expresado
anteriormente para mi participación en el proceso terapéutico.

Nombre del paciente:

_______________________________________________________________

Estoy de Acuerdo: ________________________________

Nombre del Encargado (a) Padre o madre.

_________________________________________________________________

Estoy de Acuerdo: ________________________________

(Firma)