HISTORIA DE LA MEDICINA

1989
Se practica una operación al corazón a un niño, cuando éste aún estaba en el vientre de su madre, durante las
semanas 31 a 33 de su embarazo. La operación fue practicada por un equipo de médicos ingleses, en el hospital St.
Guy de Londres y consistió en introducir una sonda a través de la pared abdominal y uterina de la madre, hasta
alcanzar el corazón del feto y una vez allí inflar un catéter provisto de un globo, para abrir una válvula cardiaca
defectuosa. El niño sometido a la primera cirugía intrauterina nació en Enero de 1990 y debió ser sometido,
después de su nacimiento, a otra intervención quirúrgica para asegurar su sobrevivencia.
Se practica el primer trasplante simultáneo de Corazón, Hígado y Riñón en una misma paciente, en E.E.U.U.
Es autorizado por la FDA en E.E.U.U. el uso del fármaco Zidovudina para retardar el desarrollo de los síntomas en
los pacientes portadores de SIDA.
1988
Es autorizado en Francia el uso de la " píldora abortiva". El fármaco llamado RU486 actúa sobre las hormonas del
embarazo, permitiendo que el óvulo fecundado, en una etapa precoz, no se anide en el endometrio (mucosa uterina)
o que, si ya se ha anidado, se desprenda de la mucosa y pueda ser expulsado del útero, ya en etapa de embrión, con
la ayuda de otro medicamento que provoca contracciones uterinas. Este medicamento ha provocado grandes
controversias entre los que argumentan que su autorización llevaría a un aumento en la cantidad de abortos, y los
que opinan que este método es mucho menos peligroso para la salud de la madre, que los que son utilizados
actualmente.
1987
Se descubre un tratamiento quirúrgico, para disminuir en forma significativa los síntomas provocados por
la Enfermedad de Parkinson. La cirugía consiste en implantar médula de las glándulas suprarrenales en el cerebro
de los afectados, cercano a los ganglios basales, ya que en los años 60 se descubrió que la Dopamina (sustancia
encargada de la transmisión nerviosa) se pierde en algunas zonas del cerebro, y especialmente en los ganglios
basales, en los pacientes que presentan la Enfermedad de Parkinson. Este tratamiento quirúrgico fue desarrollado
por un grupo de médicos e investigadores de México.
1986
En Alemania se logra destruir cálculos biliares mediante rayos Láser. El procedimiento se realiza por vía
endoscópica, llegando hasta la vesícula biliar, donde los cálculos son "bombardeados" por un haz de luz muy
intenso, y que, por ser muy coherente (no expandirse a zonas vecinas) no daña los tejidos que rodean a dichos
cálculos.
Se produce la catástrofe Nuclear de Chernobyl, en la actual Ucrania (en ese entonces parte de la U.R.S.S.), por la
cual numerosas personas sufren las consecuencias derivadas de la exposición a la radiación.
1985
En E.E.U.U., Alemania y otros países se dictan normas éticas para la fecundación artificial y el manejo de los
embriones, producidos mediante las técnicas conocidas como Fertilización In Vitro, debido a que a esta fecha hay
numerosos embriones congelados, sin posibilidad de ser implantados en su madre, y por lo tanto susceptibles de
ser usados para investigación.
Se comienzan a utilizar en Europa los primeros aparatos de Resonancia Nuclear Magnética que permite una mejor
visualización de algunos tejidos corporales, en comparación al Escáner o Tomografía axial computarizada (TAC), ya
en uso desde hace varios años. El primer aparato de Resonancia Magnética llegaría a Chile en 1989.
1984
A una niña de 14 días de edad se le practica un trasplante de corazón proveniente de un mono (Papión), en
California, E.E.U.U.. La paciente fallece 21 días después, a consecuencia del rechazo, por parte de su sistema
inmunológico, del órgano implantado.
En Melbourne, Australia, se produce el primer nacimiento de un bebé procedente de un embrión que se mantuvo
congelado después de ser obtenido por la técnica de FIV (fertilización in vitro).
En Chile, a su vez, en Enero de 1984, después de muchos intentos por diferentes equipos de especialistas en
infertilidad, se produce el primer nacimiento de un niño obtenido a través de esta técnica de la Fertilización In
Vitro. El éxito fue obtenido por un equipo de especialistas del Hospital Militar de Santiago. Con posterioridad,
otros equipos en diferentes clínicas y hospitales del país, han continuado desarrollando con éxito, esta técnica y
otras nuevas variantes que se han introducido en este campo.
En E.E.U.U. se desarrolla la primera vacuna obtenida por biotecnología y que actúa contra el virus que produce
la Hepatitis B.
1983
Mahlon De Long, neurólogo Norteamericano descubre pérdida de neuronas en el lóbulo frontal del cerebro en
autopsias realizadas a pacientes que padecían de la Enfermedad de Alzheimer, o Demencia Senil. Además en esa
misma zona encuentra alteraciones en la Acetilcolina, una sustancia que participa en la trasmisión de los impulsos
nerviosos. Estos hallazgos permiten conocer mejor el desarrollo de este mal, que ha afectado a numerosas
personas desde que fue descrito en 1907 por el Médico Alemán Alois Alzheimer.
1975
Se practica el primer trasplante de médula ósea, para pacientes con enfermedades a los órganos productores de
la sangre, especialmente del tipo de las leucemias o "cáncer" de la sangre. Desde entonces ha sido usado este
método cada vez con más frecuencia, utilizando como donantes principalmente familiares directos de los
enfermos, para evitar la probabilidad de rechazo, por parte del sistema de defensas del organismo receptor, de la
médula perteneciente a otra persona. A falta de familiares directos compatibles, en la actualidad, se puede
recurrir a otros donantes cuyos datos genéticos se guardan en un registro computarizado, en el cual se puede
determinar cuál de los posibles dadores tiene una mayor compatibilidad con el paciente que requiere del
trasplante. En 1987 fue publicado en una revista médica (Journal of the American Medical Association), el primer
caso en que el donante fue ubicado por medio de una computadora.
Se descubren las encefalinas y endorfinas, que son sustancias producidas por el propio organismo como
inhibidores del dolor. La encefalina se produce en la médula espinal y es un neurotransmisor que participa en el
bloqueo de las trasmisiones del dolor hacia el cerebro. Las endorfinas son producidas en el cerebro y aunque no
se sabe como actúan, se les reconoce un papel importante en el control del dolor por el organismo, no solo humano
sino también animal.
1962
Se logra por primera vez utilizar la tecnología del rayo Láser para tratar problemas dermatológicos.
El LASER (Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation, que traducido al español significa:
amplificación de la luz mediante emisión estimulada de la radiación) fué presentado en 1958 por Arthur L.
Schowlow y Charles H. Townes, como una técnica que, además de otros muchos usos (algunos no muy saludables
como su empleo en armamentos), podría tener un buen futuro en aplicaciones médicas. Estando, en principio,
limitado su uso a zonas superficiales como en patologías de la piel o en operaciones abiertas, no fue sino hasta la
década de los 70, gracias al uso de fibras ópticas flexibles, que pudo ser utilizado en el interior del organismo por
endoscopía. Ha sido de gran utilidad en las operaciones sobre las trompas uterinas (trompas de Falopio) para
corregir trastornos de la fertilidad, ya que, a diferencia de las suturas o métodos de coagulación tradicionales, no
produce reacción de los tejidos adyacentes, la que de ocurrir, llevaría a la producción de adherencias que impiden
el tránsito normal del óvulo desde el ovario hasta el lugar donde debe ser fecundado y posteriormente anidado
para el desarrollo del embrión.
Se reimplantó por primera vez una extremidad amputada (seccionada traumaticamente), en este caso un brazo
completo. Antes de ello se habían realizado solo reimplantes de dedos amputados.
1953
Dos científicos, el bioquímico Norteamericano James Watson y el biofísico Inglés Francis Crick, publicaron el
primer trabajo de investigación en que se describía la estructura de la molécula del ADN, lo que fue la base para
los estudios sobre replicación del ADN y mutación genética, que harían otros investigadores con posterioridad; y
que llevaría al mapa del genoma humano, que es el gran avance en este campo en el año 2000. Por este trabajo a
ambos científicos les fue otorgado el premio Nobel de Medicina en 1962.
1946
Se descubre que el yodo radioactivo detiene completamente la propagación del cáncer de tiroides en los pacientes
expuestos a este elemento. Este tratamiento se utiliza con gran eficacia en la actualidad.
1940
Landsteiner y A. S. Weiner, en experimentos con monos rhesus, descubren los grupos sanguíneos Rh, es decir, el
factor Rh. Este consistiría en una sustancia que se encuentra presente en los glóbulos rojos de la sangre y que
sería responsable de ciertos problemas de reacciones de rechazo en transfusiones sanguíneas, teniendo también
relación con la Anemia Hemolítica de los recién nacidos, caracterizada por la desintegración de los glóbulos rojos
de la sangre. Esto ocurriría, cuando la madre es Rh negativa y concibe un hijo Rh positivo. En este caso, de haber
mezcla entre ambas sangres, la madre desarrollaría anticuerpos contra el factor Rh positivo, el que no tendría
efecto sobre aquel embarazo, pero sí afectaría a una próxima gestación con hijo Rh positivo. Este último se vería
afectado por los anticuerpos contra su sangre, ya presentes en su madre, produciéndosele una destrucción de sus
glóbulos rojos (hemólisis), la que podría tener consecuencias fatales.
Para evitar esta complicación existe actualmente una vacuna que se le coloca a la madre rh negativo, ante
cualquier embarazo con hijo rh positivo, para que no se "sensibilice" (produzca anticuerpos) contra ese tipo de
sangre.
1935
El químico alemán Gerhard Domagk descubrió que un colorante llamado prontosil, cuyo principio activo era la
Sulfanilamida, curaba las infecciones estreptocócicas en ratones. Experimentos clínicos posteriores demostraron
su eficacia frente a otras enfermedades bacterianas y dieron origen al descubrimiento de otros derivados como
la Sulfapiridina, Sulfaguanidina, Sulfadiazina y Sulfatiazol , entre otros, grupo de medicamentos que son
conocidos como Sulfas o Sulfamidas. Se comienza a utilizar la operación cerebral llamada Lobotomía (extirpación
de los lóbulos prefrontales de la corteza cerebral), para el tratamiento contra algunas conductas psicóticas
(violencia o agresividad). El descubridor de esta técnica fue el psiquiatra portugués Antonio Egas Moniz, quién
recibió por ello el premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1949. Actualmente esta técnica está en desuso,
porque se demostró que la operación también dejaba a los pacientes convertidos en sujetos inertes y sin iniciativa.
Además el desarrollo de medicamentos antipsicóticos permite en la actualidad controlar estas conductas sin tener
que recurrir a métodos tan drásticos.
1928
Alexander Fleming descubre en forma accidental la Penicilina, durante unas investigaciones que realizaba acerca
de la gripe. Este descubrimiento es de gran importancia, por tratarse del primer medicamento que es capaz de
combatir las infecciones bacterianas, destruyendo las bacterias o inhibiendo su desarrollo. Alexander Fleming era
catedrático de bacteriología en la Facultad de Medicina del St. Mary's Hospital de Londres, cuando durante sus
investigaciones observó que un hongo (Penicillium Notatum), que contaminó una placa de cultivo que contenía una
bacteria, había destruido a esta última. Por este descubrimiento, con posterioridad (1945), obtuvo el Premio
Nobel de Fisiología y Medicina, compartido con otros científicos británicos que contribuyeron también al
desarrollo de la penicilina.
1902
Karl Landstein, establece la existencia de varios tipos de sangre humana, a través de sus estudios orientados a
determinar el por qué se producía la muerte después de algunas transfusiones sanguíneas. Como consecuencia de
estos estudios descubrió que la causa de estas muertes era la incompatibilidad entre la sangre del donante y la
del receptor. De sus observaciones nace la "Clasificación Landstein", en la que se determinan los grupos
sanguíneos ABO y que agrupa la sangre en cuatro tipos, A, B, AB, y O, dando a conocer a la vez, qué grupos de
sangre pueden mezclarse con seguridad.
Esta clasificación determina que la sangre del tipo O es donante universal, es decir, puede darse a todo los otros
tipos sanguíneos, pero sólo puede recibir de sí mismo. La sangre AB es receptora universal, luego, puede recibir de
cualquier tipo pero darse sólo a sí misma. El tipo A puede darse a los tipos A y AB, pero recibir sólo de A y O.
Finalmente, el tipo B puede darse a los grupos B y AB, pero recibir sólo de los tipos B y O. Sin embargo, la
transfusión ideal es aquélla en que donante y receptor pertenecen al mismo grupo sanguíneo.
1900
El cirujano y bacteriólogo estadounidense Walter Reed demuestra que la Fiebre Amarilla se trasmite por la
picadura del mosquito Aëdes aegypti, realizando estudios durante una epidemia en La Habana, Cuba. Ello permitió
erradicar casi totalmente la enfermedad de dicha ciudad, al exterminar los mosquitos que la transmitían.
1898
El médico británico nacido en la India, Sir Ronald Ross (1857-1932) demostró, después de permanecer un periodo
en África, que los mosquitos eran portadores del parásito de la malaria y trasmitían esa enfermedad. Recibió en
1902 el premio Nobel de Fisiología y Medicina por este descubrimiento. Además describió el ciclo que dicho
parásito realizaba en el interior del mosquito Anopheles, su portador. Los químicos franceses Marie y Pierre
Curie descubren el Radio, elemento químico radioactivo cuyo símbolo químico es Ra y número atómico 88. Su
aplicación a la medicina permitiría usar este elemento para matar células cancerosas, las que a menudo son más
sensibles a la radiación que las células normales.
1895
El físico alemán Wilhelm Conrad Roentgen descubre accidentalmente los Rayos X, al observar que una pantalla de
platinocianuro de bario, que casualmente se encontraba cerca de uno de sus experimentos sobre los rayos
catódicos, producía fluorescencia cada vez que este era realizado. Posteriormente determinó que esta
fluorescencia se debía a una radiación invisible de naturaleza desconocida, por lo cual los llamó rayos X. Su
aplicación en el campo de la Medicina, en la actualidad, es conocida por todos.
1879
Walter Flemming identifica los cromosomas del nucleo celular, gracias a que en esa época aparecen técnicas que
permiten colorear en forma adecuada las células para poder visualizar las estructuras internas.
1865
Gregor Mendel, monje Agustino, nacido en Austria en 1822- fallecido en 1884, considerado el padre de la
genética, comunica sus descubrimientos a la sociedad para el estudio de la ciencias de Brünn, Austria. En 1866
publicó sus ensayos sobre los Híbridos vegetales. La reacción de la comunidad científica acerca de sus
descubrimientos fué de indiferencia. Solo 40 años más tarde fue reconocida la importancia de su obra. Mendel
efectuó sus experimentos en una plantación de guisantes, cruzando los diferentes tipos de plantas (con distinto
color de flores, con guisantes amarillos o verdes, plantas altas y bajas) y observando como se trasmitían sus
características de generación en generación.
1845
El ginecólogo Estadounidense James Marion Sims realiza por primera vez la operación quirúrgica destinada a
corregir la fistula vesicovaginal (comunicación anormal entre la vejiga y la vagina ).
1833
William Beaumont (1785-1853), cirujano norteamericano publica el resultado de sus investigaciones sobre la
fisiología del aparato digestivo. En 1822, siendo cirujano del ejército de los EE.UU. socorrió a un paciente herido
por un disparo en el estómago. Consiguió salvarle la vida pero el estómago del paciente quedó parcialmente fuera
del abdomen, cubierto solamente por un pedazo de piel que se podía levantar fácilmente, lo que permitió a
Beaumont observar el proceso digestivo y obtener muestras de contenido gástrico en sus diversas etapas de
digestión por primera vez en la historia de la medicina.
1803
El biólogo norteamericano John Richardson Young describió la formación de ácido por el estómago en el proceso
de la digestión.
1655
El físico inglés Robert Hooke bautiza como "células" a las pequeñas unidades que logró visualizar mediante un
rudimentario microscopio óptico, en el tejido del corcho.
460 a.c.
Nace Hipócrates, quien es considerado el Padre de la Medicina, aunque no fue el primer médico, ya que el mismo
aprendió Medicina de su padre Heráclides y de un maestro llamado Heródicos. Incluso su abuelo, quién también se
llamaba Hipócrates, había sido también médico. El llamado Padre de la medicina nació en la isla griega de Cos, por
lo que se conoce como Hipócrates de Cos, en el año 460 A.C. (Antes de Cristo) y murió en el año 375 A.C.. Se le
considera como el Padre de la medicina occidental, porque dejó una serie de escritos médicos que constituyen la
primera colección de este tipo conocida, aunque hay dudas de la autoría de estos escritos pues no se sabe con
certeza si fue Hipócrates su autor, si ayudaron a escribirlos sus discípulos, u otros médicos griegos
contemporáneos.
2000 a.c.
Aunque no se sabe con precisión cuando se inició la práctica de la acupuntura, en China se han encontrado agujas
de acupuntura que datan de hace 4.000 años atrás, por lo cual damos esta fecha como aproximada del inicio de
esta técnica, llamada con toda justicia "milenaria". Las agujas más primitivas eran de piedra; posteriormente se
fabricaron de bronce, plata y oro. En la actualidad se utilizan agujas de acero

LA SALUD

LA SALUD  como estado de bienestar físico, psíquico y exento de enfermedades. Siempre se ha considerado a la

salud como la ausencia de enfermedad en el cuerpo y alma, como definían antiguamente lo que se le denomina:
físico y psíquico. Todavía el concepto de una noción global no estaba muy extendido; pues se discernía al alma del
cuerpo, como manifestaba entonces el cristianismo, ya que el cuerpo era algo lindante a los siete pecados
capitales, y por lo tanto entendían que el alma era al más etérea, espiritual... Su esencia estaba hecha de amor, de
belleza, de creación, no podía ser corrompida, inalterada, trastornada, y cuando así lo era, se creía que el alma
había abandonado al cuerpo y este poseído por una entidad demoniaca; cualquiera de las 111 formas que Satanás
adopta: como Astartea señora de los placeres de la noche; pues poseía a las jóvenes que antes del matrimonio se
entregaban al deseo y al amor. Hoy podemos matizar el concepto de salud con un amplio espectro: Considerando la
ausencia de enfermedad, molestia, dolor... Podríamos asegurar que la salud acompaña a todas aquellas sensaciones,
bien físicas o psicológicas. Y estas están íntimamente relacionadas con estados de bienestar personal, familiar y
social. La unión de todos estos conceptos definen a la salud como un estado de felicidad endógena i exógena, en la
cual se tiene la certeza de hallarse libremente complacido de deseos y pasiones.  
La medicina esta representada por los dioses Esculapio, Higia, Minerva y Apolo Médico. Sus principales símbolos
son el bastón de nudos, que indica las dificultades de la ciencia, y una serpiente enroscada en él, emblema de la
salud. Suele aparecer coronada de hojas y flores medicinales y en la mano sujeta una representación de la
naturaleza objeto de todas sus observaciones
SALUD Y MEDICINA
El hombre ha conseguido erradicar casi por completo buena parte de las enfermedades epidémicas que hace tan
solo unos años asolaban poblaciones enteras del planeta. Parecen lejanos los tiempos en los que simples infecciones
acababan con la vida de millones de personas en todo el mundo, cuando la palabra cáncer era sinónimo de muerte
en la mayoría de los casos. Y sin embargo, no son tiempos tan remotos. La penicilina fue descubierta en 1928, y
desde entonces se han desarrollado miles de moléculas antibióticas para toda clase de gérmenes patógenos. Desde
principios de siglo sabemos con certeza que la información biológica de un individuo se halla contenida en la
molécula de ADN, y en este tiempo hemos sido capaces de localizar miles de genes, de curar enfermedades
hereditarias y desarrollar la fecundación invitro. En poco más de 50 años, hemos avanzado más que en toda la
Historia de la Humanidad y el ritmo de progreso es mayor cada día. El 99 por ciento de los científicos que han
existido en el mundo viven en la actualidad. En plena década de los 90, cuando estamos a punto de asomamos a un
nuevo milenio, la tecnología invade todos los campos del saber humano, incluida la Medicina. Vivimos en el siglo de
la electrónica, y desde hace 50 años asistimos al avance imparable de la informática. El arsenal médico dispone de
complejos aparatos para la exploración del cuerpo humano y el diagnóstico de las enfermedades. El bisturí cuenta
con un aliado insuperable en el haz del rayo láser, capaz de operar tumores cerebrales incurables hace cinco anos.
Los investigadores ponen a punto nuevos fármacos cada vez más selectivos y potentes contra las más diversas
enfermedades.
A lo largo de los siglos, el médico ha pasado de mago y adivino a ser un auténtico ingeniero capaz de profundizar
en la intimidad de la célula. Un técnico que calcula el riesgo exacto del tratamiento adecuado para cada dolencia.
Un profesional que dispone de los últimos avances científicos a su disposición para luchar contra la enfermedad.
Pero no siempre ha sido así. La historia de la medicina es la historia del hombre contra la miseria, el dolor, la
ignorancia y el temer a los dioses y demonios, pues en tiempos no muy lejanos se consideraba a la enfermedad
como un castigo.
El advenimiento de la filosofía, y el desarrollo de la medicina griega, supuso una soplo de aire nuevo que sentó las
bases en Occidente de lo que en adelante dejaría de ser magia y superstición para alcanzar el rango de Ciencia.
A la mujer le dijo:
"Tantas haré tus fatigas cuantos sean tus embarazos: con dolor parirás los hijos. Hacia tu marido irá tu apetencia,
y él te dominará.
Al hombre le dijo:
"Por haber escuchado la voz de tu mujer y comido del árbol del que yo te había prohibido comer, maldito sea el
suelo por tu causa: con fatiga sacarás de él el alimento todos los días de tu vida. Espinas y abrojos te producirá, y
comerás la hierba del campo. Con el sudor de tu rostro comerás el pan, hasta que vuelvas al suelo, pues de él
fuiste tomado. Porque eres polvo y al polvo tornarás". Génesis. v. 16-19
Todas las grandes culturas han elaborado explicaciones de carácter mítico o religioso para explicar el origen del
hombre y de todas aquellas circunstancias que, de un modo u otro, afectan a su existencia, incluyendo la
enfermedad. Todas las religiones se refieren a lejanos tiempos paradisíacos en los que el hombre se encontraba
en perfecta armonía con la Naturaleza, en los que el dolor y la enfermedad eran completamente desconocidos,
gozando de una salud imperecedera.
El Antiguo Testamento relata que el Pecado Original trajo consigo el dolor, la enfermedad y la muerte como
castigo divino por la desobediencia de Adán y Eva. Desde entonces, solo la promesa de una vida celestial, plena de
alegrías para todos los fieles seguidores de la enseñanza del Creador, ha ayudado a soportar durante siglos las
penas y calamidades terrenales. Hoy sabemos que la enfermedad aparece como inseparable de la vida en todos sus
niveles, desde los más sencillos a los más complejos. En moluscos fosilizados que vivieron hace 350 millones de
años se han detectado lesiones anatómicas e infecciones parasitarias. Incluso las enfermedades consideradas
específicamente humanas, como la artritis crónica y la gota, fueron ya padecidas por los dinosaurios hace más de
200 millones de años.
La Historia nos presenta a la Humanidad desde su creación, pero sólo conocemos una pequeña parte gracias a la
escritura. Las sociedades prehistóricas no pudieron dejarnos recuerdos escritos de sus vivencias,' tan solo
objetos y pinturas rupestres. Para rehacer este período resultan fundamentales los llamados "pueblos primitivos
actuales" (esquimales, nativos de Oceanía, etc.), auténticas sociedades fosilizadas que apenas han experimentado
un mínimo progreso desde los orígenes de la Humanidad. Su estudio (Etnología) permite hacernos una idea de las
sociedades prehistóricas y de su actitud mágica y los usos naturales frente a la enfermedad.
Otras ciencias como la Arqueología y la Paleontología, con la búsqueda y análisis de restos del pasado,
proporcionan un valioso material para rehacer la forma de vida y las creencias de las primeras comunidades
humanas. De todos estos estudios se deduce que el hombre primitivo tuvo que vivir en un mundo de fuerzas
misteriosas. Todos los fenómenos de la naturaleza eran atribuidos a la acción de poderes sobrehumanos invisibles,
que provocaban sentimientos de temor y sumisión e inspiraban las creencias y pautas de conducta. El hombre
prehistórico creía que los cambios naturales, desde las estaciones del año, la lluvia o el viento, a terremotos o
procesos volcánicos, están cargados de una intencionalidad divina que afecta a su existencia individual y colectiva.
Todo lo que le rodea los árboles, las piedras, los arroyos... está dotado de vida, y se rige y actúa a través de unos
espíritus sobrehumanos animados. El hombre aspira a convertir a estos "dioses" en amigos. Como grupo humano, la
sociedad prehistórica es más parecida a una manada animal que a un conjunto de personas con libertad para elegir
y decidir. La pequeña comunidad (clan, grupo o tribu). aprisionaba al individuo con una densa red de creencias,
costumbres, ritos y tabúes. Su ignorancia atribuye todas las circunstancias de su vida, incluida la enfermedad, a la
acción de dioses, demonios y almas en pena. Esta concepción mágica, de la enfermedad predominó durante miles de
años en la Antigüedad.

EN BUSCA DE LA SALUD
Nuestros primeros antepasados convirtieron en santuarios muchas cuevas, decorándolas con todo tipo de
animales, figuras antropomórficas y signos. Hay teorías que afirman que este arte era una magia propiciatoria
para la caza, aunque estudios posteriores señalan que su carácter mágico era más amplio y de gran importancia
para la vida social de la comunidad. Mención especial merecen las Venus paleolíticas, encontradas entre las costas
atlánticas de Europa y de Siberia. Son figurillas femeninas desnudas, de 8 a 10 cm. de altura, talladas en piedra o
marfil, con unos rasgos exagerados a expensas de otros. Los pechos, nalgas y estómago suelen ser muy
voluminosos, mientras que las manos, los pies y la cara no aparecen representados. Tienen apariencia de ancianas,
más que de jóvenes, y a pesar de ser tan gruesas, pocas pueden ser descritas como embarazadas. La mayoría
aparecen de pie. pero algunas están agachadas, en una postura similar a la del parto. Estas figuras podían
representar a diosas de la fecundidad, o bien ser objetos a los cuales se atribuía el poder mágico de propiciar la
fertilidad, o la abundancia de alguna forma para el clan o la tribu. La magia presidía toda la vida del hombre
prehistórico. Su primera actitud frente a la enfermedad debió ser la simple reacción instintiva, como sucede en
los animales cuando se arrancan una espina, se lamen las heridas o Ingieren determinadas hierbas ante ciertos
trastornos digestivos. Los chimpancés que habitan en las selvas nigerianas comen a primeras horas de la mañana
una planta llamada Aspilia, de un gusto extremadamente amargo. Apenas ingieren habitualmente unas hojas
diarias, salvo e n la estación de las lluvias, cuando el consumo aumenta de forma espectacular. Esta época coincide
con un incremento de las enfermedades infecciosas entre los simios, y la aparición de 105 temidos y molestos
gusanos intestinales. El análisis de las hojas de Aspilia revela la presencia de un antibiótico poderoso y de un
agente químico que mata los gusanos. Resulta lógico deducir que los chimpancés se están tratando médicamente.
¿Pero se trata de un comportamiento instintivo de estos animales, de una información que tienen grabada en su
material genético y que se transmite de padres a hijos igual que el color del pelo o la forma de las manos?. ¿O se
trata de una información cultural, aprendida, que se transmite de generación en generación por imitación o
enseñanza?. El caso es que existe una dolencia común para la cual todo el mundo sabe que hay un remedio. Debe
ser un misterio para ellos saber por qué la medicina cura, y algo muy parecido le tuvo que pasar a nuestros más
remotos antepasados, para quienes la enfermedad debía resultar un hecho desconcertante. Posiblemente, la
primera teoría de la enfermedad fuera la del cuerpo extraño, ("algo", visible o no, que entra en el organismo y
causa el mal). Una teoría que con el paso del tiempo, dio lugar a la creencia en la posesión del cuerpo del paciente
como origen de la enfermedad. El hombre primitivo poseía una intuición innata con la naturaleza, usaba las plantas,
las piedras, el barro, el agua y el viento como si se tratase de auténticos fármacos mágicos. Como un animal sabía
del frío, del calor, del dolor y de la salud; pues la salud era vital para la supervivencia, ya que la enfermedad era
inexorable a la evolución. Llegaron a formarse especialistas los llamados hechiceros o brujos, en los cuales se les
delegaba intermediarios de la salud frente a divinidades, ídolos, dioses… Dando origen a las ciencias médicas.

1. ¿Qué es salud? Salud es...

La comida que comemos: nuestros hábitos dietéticos. Los ejercicios aeróbicos practicados regularmente.
Suficiente descanso: cuando dormimos nuestro cuerpo adquiere nueva energía vital.
La actitud de nuestra mente: nuestra aceptación de los otros y de nosotros, felicidad, contentamiento, silencio y
paz. El equilibrio reflejado en nuestra simetría corporal: nuestra belleza interior y externa.

. ¿Porqué aprender Educación para la salud?

La educación para la salud es el mejor instrumento para vivir una vida feliz.
La educación para la salud es una inversión para el futuro.
Falta de educación para la salud cuesta a la sociedad billones al año.
Cada año muchas personas desatienden su trabajo como un resultado de problemas de salud, a veces creados por
ellos mismos a través de un estilo de vida equivocado. Añadamos a esto todos los días perdidos debido a dolores
de cabeza, estómago y otras dolencias menores que se pueden evitar fácilmente y podremos ver la necesidad de
prevención claramente.
LAS BASES DE LA PROMOCION DE LA SALUD
Carlos Alvarez-Dardet - Carlos.Alvarez@ua.es
Departamento de Salud Publica. Edificio de Ciencias Sociales. Universidad de Alicante .
Apdo 99 . 03080 Alicante

RESUMEN
Las limitaciones de la aproximación biomedica a los problemas del sufrimiento humano fueron puestas de
manifiesto hace mas de 30 años por autores como  Mc Keown, Cochrane e Illich. A partir de sus trabajos surge la
noción de intersectorialidad como un intento de incrementar las ganancias en salud de las intervenciones desde
actuaciones formalmente coordinadas del sector sanitario con otros sectores. La idea del trabajo intersectorial
tomo carta de naturaleza en la estrategia de Salud para Todos a final de los años 70, donde aparece como llamada
intuitiva y global, y desde entonces ha sido masivamente aceptada como meta de las intervenciones de salud
publica.
La salud esta íntimamente ligada a los cambios sociales, por ello se discute su importancia en la practica de la
salud publica. Para propiciar cambios sociales el desarrollo y análisis de políticas se presentan como herramientas
útiles para ganar salud. Estos nuevos desarrollos con una base holistica suponen las bases teóricas de la promoción
de la salud, cuyas funciones se establecieron en la carta de Ottawa en 1986 como defensa, capacitación y
mediación. Estas iniciativas han tenido su concreción en la practica en los últimos 10 años con el modelo de
entornos saludables iniciado en 1987 con el proyecto ciudades saludables.
A medida que la promoción de la salud ha ido alcanzando visibilidad ha sido objeto de criticas, que en resumen se
presentan desde una perspectiva ética, como enunciados de los peligros del salutismo y desde la perspectiva de su
alejamiento del pensamiento medico dominante ante la ausencia de evaluaciones aceptables desde la perspectiva
experimental

LOS LIMITES DE LA MEDICINA EXPERIMENTAL

Los planteamientos de construcción de un sistema de conocimiento basado en el método experimental que
explicara y aminorara el sufrimiento humano no se han visto coronados por el éxito que el propio Claude Bernard
ingenuamente supuso hace 130 años, con su aun popular entre los médicos, constructo de la medicina experimental:
......”La medicina científica debe constituirse como las demás ciencias, por la vía experimental. el razonamiento
siempre es el mismo, así en las ciencias que estudian los seres vivos como en la que se ocupan de los cuerpos
brutos....”   (Bernard, 1865).
 Bien es sabido que Bernard no era solo un experimentalista sino una persona de rasgos peculiares. Siendo él un
vivisector compulsivo, que usaba cientos de perros para confirmar su hipótesis, fue su propia hija quien creo la
primera asociación que se conoce de defensa de los animales que se usan en investigación. No debe extrañarnos
que sus aportaciones apoyaran rígidamente el reduccionismo biologicista en el pensamiento medico.
Como su mayor aportación desde un punto de vista teórico el modelo patogénico ha producido un esquema de
clasificación del sufrimiento humano :la nosotaxia, desarrollada en los dos últimos siglos sobre la consideración de
la medicina como una ciencia natural, se ha construido como un edificio:
a)Incapaz de explicar y generalizar adecuadamente sobre el sufrimiento humano, y
b)Inútil en la practica para curar la inmensa mayoría de las enfermedades que nos afligen.
El incremento de los conocimientos en medicina ocurre de una manera peculiar en forma de lo que podíamos
considerar como “concentraciones de serendipidad”, muy alejada de lo que ocurre en otras disciplinas científicas.
Imaginemos como símil una botánica incapaz de clasificar las plantas americanas y en cambio muy buena para
clasificar las europeas.
Una de las constantes de los estudios sanitarios es como  las mujeres mueren, y pasan por los servicios sanitarios
mas que los hombres siéndoles asignadas rubricas de signos y sintamos mal definidos. Pareciera como si,
efectivamente la nosotaxia clasificara con mas eficiencia el sufrimiento si este esta originado en un ser humano
varón(Dumais, 1992). El fenómeno denominado “sesgo de genero” que ha empezado a estudiarse en los últimos
cinco años parece no afectar solo a conductas profesionales, protocolos de servicios y política sanitaria, sino al
mismo núcleo de la propia manera de pensar e incrementar el conocimiento de los médicos. El nuevo conocimiento
medico no fluye buscando solución a los problemas de entre los muchos que existen entre lo desconocido. Da
vueltas y vueltas alrededor de hallazgos casi siempre producidos por casualidad. Produce vértigo ya la cantidad de
enfermedades que produce el tabaco, o las que cura la aspirina, por no hablar de los 217 factores de riesgo que ya
han descrito los epidemiólogos para el infarto agudo de miocardio. Mas que el resultado de iniciativas científicas
de búsqueda, los procesos de investigación medica recuerdan muchas veces la quimera precientifica de las piedras
filosofales. No es de extrañar que la inmensa mayoría de las cosas que nos matan sean criptogeneticas, esenciales
o idiopáticas en un cuerpo de conocimientos no solo precientifico sino en buena medida prelogico que sigue
aceptando el razonamiento circular o el “similia similibus” como herramienta de trabajo. Las más importantes
causas de muerte (cáncer o enfermedades cardiovasculares), discapacidad (enfermedades reumáticas),
sufrimiento (enfermedades mentales) o simples molestias (atopia) permanecen sin tratamientos etiológicos en
nuestros días. Incluso la más frecuente de nuestras afecciones, el resfriado común sigue teniendo hoy la misma
frecuencia y pronostico que hace 50 años y su tratamiento sigue siendo un poco de piedra filosofal-aspirina.
En los últimos años se ha desarrollado mucho la llamada bioetica como una ética de la aplicación en la practica del
conocimiento biomedico, Sin embargo aun no se ha desarrollado algo, quizás más necesario, que es la ética de la
ignorancia medica para gobernar las relaciones entre una artesanía que ignora mas que sabe como es la medicina y
los enfermos. Se trata , pues, de que el principio hipocrático de “primum non nocere” volviera a ser nuestro primer
mandamiento, como lo era antes de Claude Bernard.
 
EL PAPEL DE LA MEDICINA: PEQUEÑO, INEFICIENTE Y POTENCIALMENTE PELIGROSO
Durante los años 70 el trabajo de demografía histórica de Thomas Mc Keown, resquebrajò la asunción tan
extendida por los propagandistas del poder medico de que las mejoras históricas en salud se habían producido
como consecuencia de descubrimientos científicos y su aplicación en poblaciones humanas(Mckeown, 1976). Según
evidencio McKeown para Inglaterra y Gales las mejoras en salud experimentadas por el descenso de la mortalidad
ocurre en tendencias que no se afectan por los descubrimientos médicos como ley general. Su hipótesis ha sido
contrastada por otros autores en otros países, entre nosotros por Elena Robles (Robles,Garcia y Bernabeu, 1996)
y hasta el momento permanece sustancialmente irrebatida. McKeown nunca escribió que la medicina no tuviera
papel en la mejora de la salud como interesadamente exageran sus críticos , sino que este papel era pequeño.La
mayoría de los pretendidos rebatidores de Mc Keown lo que han hecho es apoyar con evidencia empírica que “en
contra de lo que sostenía McKeown hemos encontrado algún efecto de los servicios sanitarios en los indicadores
de salud”. Discusiones académicas aparte ,el trabajo de McKeown nos interesa aquí porque supone el origen de la
idea de la acción intersectorial y porque supuso el inicio de la crisis del pensamiento medico que dio origen a la
llamada Nueva Salud Publica. La salud ha mejorado, el efecto de la medicina ha sido pequeño luego si queremos que
de manera deliberada nuestra salud mejore se debe actuar coordinadamente desde dentro y desde fuera de los
servicios sanitarios. Pero la necesidad del trabajo fuera de los servicios sanitarios curativos viene apoyada
también por planteamientos realizados por otros autores como Archibald Cochrane e Ivan Illich, padres
intelectuales de la noción de eficiencia de los servicios(Cochrane,1972) y de la advertencia sobre los efectos
secundarios masivos-iatrogenia social.(Illich , 1974)
De los tres autores citados McKeown ,Cochrane e Illich, solamente Cochrane parece tener posibilidades de
impactar en el mainstream de la practica medica en un futuro próximo. Sus planteamientos reformistas-
reivindicando los experimentos de -han calado en el pensamiento medico y en la nueva moda de la medicina basada
en pruebas (apresurada y jocosamente traducida al castellano como medicina basada en la evidencia cuando en
este idioma lo evidente es mas lo obvio que lo probado).  Su legado ha sido incorporado a los intereses
corporativos tanto de la profesión medica como de la industria. Resulta urgente que alguien, conocedor de su obra
y su talante reflexionase en alto sobre que pensaría Cochrane de los centros cochrane si levantara la cabeza.

SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000

La estrategia de Salud para Todos de la OMS (WHO, 1978) supuso un cambio notable en esta agencia de Naciones
Unidas que desde su creación hasta mediados de los 70 estuvo dominada por el colonialismo medico. Mas que una
organización al cuidado de la salud mundial la OMS desarrollaba políticas de transferencia de tecnología y modelos
de servicios del mundo desarrollado al mundo en desarrollo.
La situación política de los años 70 en la esfera internacional con gobiernos socialdemócratas en Europa, sobre
todo del Norte y con un creciente papel de los no alineados hizo posible un cambio sustancial en la OMS y el
desarrollo de una estrategia, aun vigente y posiblemente mantenida en el futuro por la nueva secretaria general
Gro Harlem Brutland. (Brutland, 1998)
Es en el documento de salud para todos del año 1978 cuando aparece formalmente una llamada a la acción
intersectorial como herramienta para ganar salud junto con los otros ejes de equidad, participación y
reorientación de servicios. La llamada es primordialmente intuitiva y global.
La información de que se disponía entonces permitía ver su necesidad  a través de los trabajos de McKeown
sabíamos que la medicina había tenido un papel reducido pero la pregunta ¿Y si la medicina tiene un papel reducido,
que sector o sectores tiene un papel importante? No-tenia, y en buena medida no tiene, respuesta. El propio Mc
Keown despacho esta cuestión tan crucial con vagas y especulativas sugerencias sobre el papel de la nutrición y las
condiciones de vida. Esta falta de información hizo que sencillamente se apelara a.. ¡Todos los sectores de la
sociedad para colaborar en la mejora de la salud! La falta de información condenó a la intersectorialidad a
producir exclusivamente un cambio en la retórica.

SALUD Y CAMBIO SOCIAL

Cada generación de seres humanos se despide de su paso por la tierra con la sensación de que las cosas ya no son
como eran . Hay quien dice que estos procesos de cambio se están acelerando en los últimos años. Pero no sabemos
porque ocurren, ni sabemos predecirlos. De hecho de los cambios sociales lo único que sabemos es que ocurren,
que están ocurriendo siempre y que de alguna manera se basan en lo que ya hay. Siguiendo esta idea algunos
autores han intentado bucear en el espacio mediático como expresión de la agenda social (naisbett) para intentar
comprender e incluso predecir algunos cambios con algún éxito.
Ahora todo el mundo ve muy claro que el bloque soviético se derrumbaría, pero... ¿ quien lo veía claro antes del
89? Los procesos de cambio social como obra humana que son, son especialmente comprensibles a posteriori y
sabemos que no obedecen a una lógica lineal y cartesiana sino que se acercan mas a procesos de evocacion-
concitacion mas cerca de lógicas caóticas que de procesos lineares simples de acción y reacción.
La salud esta profundamente influida por variables sociales y no nos debe extrañar que se afecte por el cambio
social. A veces estos cambios ocurren cerca en el tiempo, son casi inmediatos. Volvamos a la ex URSS en donde la
caída de los regímenes comunistas conllevo un colapso, en buena medida de los servicios de Salud Publica y entre
ellos de las inmunizaciones. No nos debe extrañar, pues que Europa sea ahora el continente que más casos declara
a la OMS de difteria. Otras veces los cambios son más silentes y sus consecuencias menos evidentes. Pero esto no
las hace menos importantes. La decisión colectiva que empezaron a tomar las mujeres de los países desarrollados
hace unos 150 años de disminuir su fecundidad es probablemente el cambio social más importante de nuestro siglo
y sus efectos en salud siguen percibiéndose.
Las ondas de cambio las suelen iniciar las vanguardias, seguirlas la mayoría de la población y resistirse una minoría
de rezagados. Sin embargo los procesos de cambio no ocurren inexorablemente y nadie puede predecir la
evolución de la curva en el tiempo. Muchas evoluciones de la curva son posibles:
La elongación temporal de la curva en cualquiera de sus puntos
La persistencia del cambio exclusivamente en la vanguardia sin que se produzca el cambio en la mayoría
Lo mismo de antes pero con reversión del cambio incluso en la vanguardia
La reversión del cambio en cualquier estadio .
Sin embargo, aunque son posibles muchas evoluciones, no es esperable cualquier evolución. Es decir, siempre la
existencia de la vanguardia será condición necesaria para el cambio. Volvemos a algo ya citado en cuanto al cambio
social-se basa siempre en lo que hay- y a la necesidad de la existencia de modelos. Todo cambio social perdurable
necesita que se produzcan cambios al menos en tres niveles:
Cambio en la retórica.
Cambio en las políticas y
Cambio en las conductas.
Tomemos como ejemplo la cuestión del maltrato a la infancia, que en la mayoría de los países desarrollados ha
tenido una evolución hacia el menor castigo corporal y uso de la fuerza en contra de los niños. El cambio solo es
total cuando en el espacio del discurso publico se instala la idea de que el maltrato a los niños es reprobable
venciendo a los planteamientos de apelación a la autoridad de los adultos y al eventual parecido de la educación
infantil con el entrenamiento de los caballos, produciéndose así el cambio en la retórica.
Para que esta nueva idea se instale es necesario un cambio en los márgenes aceptables en los que debe de ocurrir
la acción, es decir, las comunidades como organizaciones empiezan a desarrollar medidas colectivas ya sean estas
legislativas, modelos de practica pedagógica o sencillamente se desarrollan nuevos estándares de comportamiento
que hacen imposible el maltrato en publico, se produce entonces el cambio en las políticas. Sin embargo esta onda
de cambio no se consolidara hasta que se produzca un cambio generalizado en las conductas, penetrando la onda
de cambio en espacios mas privados e íntimos como el ambiente domestico.
El rebrote de la religiosidad en los países del Este de Europa es un buen ejemplo de cómo después de medio siglo
de cambios en la retórica y en las políticas, una onda revierte con enorme rapidez porque no había afectado a las
conductas y a los espacios domésticos. Según el anterior esquema, queda claro que la introducción de las ondas
de cambio en una comunidad puede seguir un flujo “de arriba abajo” o de “ abajo a arriba”.El cambio “de arriba
abajo” tiene una dirección retórica-politicas-conducta, mientras que el cambio “de abajo arriba”tiene la dirección
inversa.

Globalización y salud.
La consecución de los prerrequisitos de la salud supone la aceptación de que muchas de sus causas están ligadas a
los fenómenos de globalización. El hecho social, cultural y económico más importante en los últimos años ha sido
sin duda el impacto tecnológico en el alcance y velocidad de la transmisión de la información, los bienes, los
servicios y también de las personas. La salud, como fenómeno ligado a variables sociales se ve notable y
rápidamente afectada por estos cambios. Si cada día es más difícil pensar en términos de economía, evolución
social y cultural a niveles exclusivamente nacionales, regionales o locales, también es imposible comprender y 
actuar en salud solo desde dentro de nuestras fronteras. (Bettcher,1997). En nuestros días, miles de nuestros
conciudadanos están afectados de una grave enfermedad, el SIDA, originada en el centro de África y que se ha
extendido por todo el mundo. Paradójicamente, en un mundo cada vez mas expuesto a riesgos globales se debilitan
cada vez mas los servicios de salud internacional y se recorta el presupuesto de las agencias transnacionales
(como la OMS) que venían ejerciendo las funciones de salud publica en el ámbito mundial. Las ONGs se ven
obligadas a ejercer funciones de salud internacional de manera fraccionada y descoordinada para rellenar este
vacío. Esta vuelta atrás histórica, de ingenua confianza en la caridad y la filantropía, esta produciendo a nivel
mundial respuestas inconexas e ineficientes que, de lejos pueden hacer frente de manera adecuada a los retos de
la salud mundial producidos por los procesos de globalizacion. Uno de los fenómenos derivados de la globalización
y propiciados por la posibilidad de realización de transacciones monetarias en tiempo real y a gran velocidad, es la
progresiva monetarizacion de la economía. A nivel mundial el crecimiento de la masa monetaria, sin control
democrático, esta produciendo una disminución progresiva del porcentaje de PIB que en cada país es gestionado
en el sector publico, junto con una erosión notable de la economía informal y daños ya irreversibles en los
subsidios no financieros del sistema, es decir, en los recursos naturales y en su equilibrio ecológico.
A nivel micro, los cambios antes descritos imponen una mayor dependencia de los ambientes domésticos e
individuos de dinero para cubrir sus necesidades básicas (Henderson 1992). Cada vez es más difícil obtener
bienes y servicios de transacciones informales basadas en los lazos de apoyo mutuo que sustentan las
comunidades. Estos fenómenos nuevos, en nuestra historia económica, están teniendo un enorme impacto en
nuestro sistema de salud en la medida en que se debilita y se hace más vulnerable el sistema informal de cuidados,
que actualmente atiende a una inmensa mayoría, el 88% de las necesidades de salud de la población.
Progresivamente mas y más aspectos de nuestra cultura de salud y de la gestión de los procesos de salud-
enfermedad pasan desde ámbitos estrictamente domésticos o comunitarios al sector monetarizado , medicalizado
y profesional dentro de una estrategia de las corporaciones medicas para aumentar su volumen de mercado,
permitida cuando no alentada por las autoridades sanitarias. Para los más vulnerables de nuestra sociedad, los
procesos de destrucción comunitaria suponen añadir a su ya existente pobreza en recursos financieros la pobreza
producida por la erosión progresiva de sus recursos comunitarios y domésticos. En todos los países del mundo,
este nuevo fenómeno de los doblemente pobres (pobres en dinero y pobres en comunidad) esta produciendo
circunstancias extremas de crisis en los entornos domésticos (algunas desconocidas hasta el momento como el
masivo abandono de niños en los asentamientos urbanos de Latinoamérica)  y masivas migraciones hacia las
ciudades y hacia otros países. La preservación del medio ambiente (entendiéndolo como el subsidio inexcusable
para el sistema), el reforzamiento de las comunidades y el considerar a las personas como más importantes que al
dinero, estableciendo políticas redistributivas y profundizando la democracia en el sector financiero de la
economía, son las bases para el desarrollo de alternativas democráticas de equidad y solidaridad en nuestro mundo
globalizado .La receta para “domesticar la globalización” Debemos reformar nuestra economía mejorando
nuestros sistemas de contabilidad social, garantizando que los ciudadanos puedan exigir responsabilidades al
gobierno por sus actividades de manera efectiva y que no existan zonas opacas. En una sola frase, si queremos
evitar que los procesos de globalización continúen aumentando las desigualdades  deberemos dar mas prioridad
aun a la democracia, globalizándola.

POLITICAS PUBLICAS Y SALUD

La libertad de acción del ser humano es una cuestión que ha preocupado mucho a filósofos, moralistas, políticos y
economistas. También es una cuestión critica desde la óptica de la promoción de la salud. Sabemos que
determinados comportamientos están empíricamente asociados a la perdida de salud. Desde el punto de vista de la
intervención sanitaria resulta crucial plantearse que resulta más efectivo si  adoptar un modelo basado en el
individuo como centro de decisión o alternativamente modificar los sistemas en los que los individuos toman sus
decisiones creando entornos más saludables.  Durante la década de 1960 empezó a evidenciarse como el patrón
de enfermar de los países desarrollados había sufrido un cambio notable . Los problemas de salud que entonces, y
ahora, producían sufrimiento y muerte no aparecían ligados a la acción de agentes biológicos sino a determinadas
pautas de conducta. Aparece la denominada epidemiología de enfermedades crónicas que pretende, y consigue, con
sus desarrollos metodológicos asociar conductas individuales con enfermedades como el cáncer o las
cardiovasculares. Empieza a producirse  así un volumen importante de conocimiento que vincula determinadas
dietas con exceso calórico y de grasa animal, el consumo de cigarrillos y alcohol y el sedentario con las causas de
muerte más importantes.
La Salud Publica ha tenido siempre , desde sus orígenes en el siglo XIX , una importante tradición educativa que
se hizo mas rica durante el periodo higienista alrededor de 1920 . La mayoría de los mensajes iban encaminados en
aquella época a modificar el contenido en inoculo infectante de tanto el cuerpo humano como de su ambiente
domestico y los alimentos o, también a mejorar los estándares de nutrición de la infancia. Desde un punto de vista
sanitario los éxitos de la higiene fueron notables impactando sobre todo en mejoras de la mortalidad
infantil .Muchas de las iniciativas higienistas , como la higiene corporal ,sufrieron un proceso de aculturación
rapidisimo incorporándose a la vida cotidiana de millones de personas.Por ejemplo la primera ducha de uso
domestico se patento en lo EEUU durante los años 20 y treinta años despues era de uso muy comun en todos los
paises desarrollados.  Teniendo por delante los problemas de salud de los años sesenta (cáncer y
cardiovasculares), la incapacidad de la medicina clínica para curarlas efectivamente y la rica tradición educativa
de la Salud Publica no es de extrañar que se desarrollara entonces una higiene de las enfermedades crónicas que
recibió primero el nombre de educación sanitaria y más tarde, ya en los setenta, el de educación para la salud. Las
expectativas de éxito en la aparentemente fácil tarea de cambiar las conductas facilitando información pronto se
vieron defraudadas. Por un lado las conductas no cambiaban con la frecuencia y ritmo necesarios para prevenir un
numero aceptable de casos.Por otro apareció un fenómeno hasta entonces nuevo como efecto secundario de
aquella aproximación: la culpabilizaron de las víctimas.
La concentración exclusiva de la responsabilidad en los individuos de sus propias enfermedades añadía a el nada
desdeñable sufrimiento producido por estas, la perplejidad y el dolor creado por la idea de la responsabilidad
individual. El principio hipocrático de “primun non nocere”, de cumplimiento mas obligado en la Salud Publica que en
Medicina había sido transgredido creando dolor inútil sin prevenir enfermedades  y en personas que no habían
demandado intervenciones. El paternalismo higienista ,aceptable y sanitariamente útil a principios del siglo por la
simplicidad de los problemas y el autoritarismo de las sociedades, rechinaba en sociedades democráticas y ante
problemas multicausales.  Durante los años 80, especialmente en Europa y Canadá, se empieza a gestar una
alternativa no paternalista  y   con un marco de análisis más amplio que el individual apareciendo la idea de la
mayor efectividad de la actuación sobre los entornos que sobre los individuos, La frase de Marc Lalonde el
influyente ministro de salud canadiense sintetizaba el camino que se pretendía recorrer para hacer “más fáciles
las opciones más saludables”. Este es el comienzo del reconocimiento de la importancia de las políticas en la salud
y de su incorporación a la intervención en Salud Publica bajo el concepto de “políticas publicas saludables”.

LAS POLITICAS Y LA POLITICA

En castellano tenemos un problema de uso de la lengua que no distingue como si ocurre en el ingles la “política”
(politics) de las “políticas” (policies).Mientras que la primera politica-politics hace referencia al poder, su
obtención y su gestión, la segunda politicas-policies hace referencia a los márgenes entre los que ocurren los
cursos de acción. La decision de crear y mantener  un Servicio Nacional de Salud en un determinado pais
financiado por impuestos tiene que ver con la politica y es consecuencia de la historia social del pais y de la
capacidad de los desfavorecidos de conquistar medidas de redistribucion de la riqueza. Sin embargo que algunos
centros de atención primaria tengan consultas para adolescentes abriendo por las tardes es una cuestión de las
políticas de la organización, de los márgenes (horarios, temáticos) entre los que la acción ocurre. La menor
tradición democrática de los países de habla castellana es probablemente responsable de este problema de uso
del lenguaje ya que la palabra equivalente a “policies” existe en “pólizas” pero tiene un uso restringido a los
margenes entre los que discurren los acuerdos privados. En nuestro uso actual del castellano un ciudadano puede
suscribir una póliza de seguros pero el Ministerio de Agricultura no desarrolla pólizas de alimentación sino
políticas de alimentación.
La confusión politica-politicas se agranda en la medida en que las políticas (policies) también son una expresión del
poder en las sociedades o en las organizaciones, más horizontal, estructural y ligero si se quiere pero poder al fin
y al cabo. Los científicos sociales han reconocido desde hace décadas la importancia del estudio científico de las
políticas y los beneficios sociales que de ello se derivan. Primordialmente el de hacer mas transparentes a las
organizaciones complejas como el estado.Sin embargo, la percepción de la importancia de las políticas en la salud y
la incorporación del análisis de políticas a la Salud Publica no se produce hasta la mitad de los años
80,primordialmente con el trabajo de Nancy Milio.En su libro Promover la Salud con Políticas Publicas establece un
marco conceptual operativo, influido en sus conceptos de libertad y acción por Hannah Arendt, y por la tradición
del análisis de políticas iniciado por Wildawsky de desenmascaramiento de la acción gubernamental.

LAS POLITICAS COMO LIMITANTES DE LAS OPCIONES INDIVIDUALES

Todo ser humano es libre, pero su libertad solo puede expresarse dentro de las opciones realmente elegibles de
las que dispone. Cada mañana abrimos nuestro ropero y elegimos un traje, ejercemos nuestra libertad, pero nunca
nos pondremos un traje que no este en el ropero. La amplitud del rango de opciones es también importante no es lo
mismo tener tres trajes que trescientos en el armario. En la vida cotidiana cada ser humano se enfrenta a cientos
de decisiones, que influyen en su salud, y las realiza ante un rango de opciones cuyo contenido y amplitud viene
determinado por políticas establecidas por las organizaciones que lo influencian (publicas y privadas).  Pasemos a
algo mas relacionado con la salud que los trajes, las opciones de alimentacion. Observemos el rango,  su amplitud y
sus contenidos en el caso de un menino da rua de una favela en Río de Janeiro, y comparémoslas con las de un
adolescente de clase alta de Nueva York. Lo primero que resulta obvio es el efecto de la estratificación social en
el rango de opciones.A mayor nivel socioeconómico mayor amplitud y riqueza de opciones elegibles. Lo segundo que
en el rango de opciones de ambos muchachos hay algunas más saludables que otras aunque el de Nueva York lo
tiene todo probablemente más fácil. También resulta claro que si el chico de Río tuviera delante de sí el rango de
opciones del neoyorquino, pasado el primer susto de verse ante tanta y tan variada comida, desarrollaría un patrón
de opciones más saludable que el que tenia en su origen en la favela.  Cuando se examina la distribución de
opciones de salud en una determinada sociedad esta nunca es aleatoria. Dejar de fumar, o el jogging son
fenómenos introducidos recientemente en el mundo occidental por los varones de clase alta. La importancia del
poder y de los recursos, del salario, de la presión de grupo y la cultura como determinante del rango de opciones
disponibles es muy clara. Los rangos de opción no solo se relacionan con los determinantes de salud sino que
también afectan el uso de los servicios sanitarios y la cumplimentación de los programas preventivos. Típicamente
este fenómeno ocurre en la gente con menos recursos que al mismo tiempo son las que tienen mas necesidades de
salud.Se han descrito tanto una ley de la asistencia inversa (la gente que acude a los servicios curativos no son las
que mas lo necesitan) como una ley de prevención inversa (la gente que acude a servicios preventivos o adopta
conductas saludables son las que mejor salud tienen) para caracterizar esta paradoja de la justicia social.

POLITICAS PUBLICAS SALUDABLES

 Siguiendo el esquema de Milio para cada tipo de opciones individuales , y casi todas influyen en la salud , hay una
tipificación cuantitativa y cualitativa determinada por políticas establecidas por el sector publico y el privado. Si
se desarrollan políticas que aumentan el rango de opciones por el lado de las más saludables y restringen las menos
estaremos construyendo políticas saludables. Si las desarrolla el sector publico serán políticas publicas
saludables.
Una idea clave en el concepto de políticas publicas saludables es el de la intencionalidad. Todas las políticas,
publicas o corporativas, pueden producir efectos colaterales no intencionados. Solo se entiende por política
publica saludable aquella que deliberadamente trata de obtener beneficios en salud. De la  apreciacion de la
importancia de las políticas en la salud viene cambie la idea de examinar el impacto en salud de las políticas.  La
salud, como se vio en el capitulo sobre determinantes, es el resultado de una compleja interacción de factores y
esto hace que decisiones y desarrollo de políticas aparentemente alejadas en su objetivo de la salud puedan tener
efectos positivos o negativos en ella y también que las consecuencias para la salud publica distorsionen por
completo el resultado esperado por los que la plantearon produciendo el efecto contrario. Un ejemplo
paradigmatico de esta cuestión es lo ocurrido en el Reino Unido con la encefalopatia bovina espongiforme y su
transmisión a humanos como enfermedad de Creutzfeld-Jakob ,conocido como el problema de las vacas locas.
El gobierno de Margaret Thatcher inició a comienzos de los 80 unas políticas de desregulacion del sector
alimentario y ganadero, con la intención de favorecer el desarrollo de este sector, abdicando de muchas funciones
clásicas del sector publico como las de inspección y de regulación. Como consecuencia de ello se empezaron a
desarrollar practicas de fabricación de piensos suplementados con despojos animales.Esta practica se desarrollo
tanto que incluso la cantidad de tierra cultivable dedicada a produccion para alimentacion animal se redujo
considerablemente . Se rompió así una barrera natural para la transmisión de priones entre herbívoros, que de
facto fueron convertidos en carnívoros y lo que es peor en autòfagos. El resultado lo conocemos todos, paso de
una enfermedad cerebral grave del ganado ovino al bovino, desarrollo de una epidemia al usar despojos bovinos
para alimentar a bovinos y paso después a través de carne infectada a los humanos. Las políticas de desregulacion
del sector no solo no consiguieron su objetivo de favorecer al sector ganadero ,sino que han producido una crisis
sin precedentes en toda la unión europea y prácticamente han hundido al sector ganadero britanico. Todo lo
contrario de los que se pretendía obtener. Una de las lecciones que pueden aprenderse de este desgraciado
ejemplo es que con evaluaciones del impacto en salud de estas políticas toda la historia podría haberse
desarrollado de una manera menos trágica.

PONER LA SALUD EN LA AGENDA

En toda sociedad hay políticas en curso, tanto en el sector privado como en él publico. Y las políticas tienen como
objetivo un determinado tema que para los decisores responsables del inicio y mantenimiento de esas políticas
tuvo y tiene suficiente importancia como para merecer una política. Sin embargo no todos los temas importantes
tienen “su” política, es mas, la mayoría de ellos no la tienen.
 Por agenda se conoce al espacio en el que diferentes cuestiones o temas apelan a la acción publica. De manera que
el paso por la agenda se convierte en prerequisito para el desarrollo de políticas, especialmente en piases
democráticos. En una determinada sociedad hay muchas agendas, tantas como grupos de interés, afinidad o
presión que pretenden poner ítems de su agenda en agendas más poderosas como son la agenda mediática y la
gubernamental.
El espacio mediático pretende ser, y probablemente es, una representación de la agenda social, es decir el
conjunto de temas que en un determinado momento mueven a la sociedad a actuar. Los medios de comunicación se
comportan como porteros que pueden o no dejar pasar un tema al espacio mediático .Lógicamente para que el
sistema funcione de manera aceptable es necesario que haya varios, o muchos porteros. Así, ante cada tema
concreto el medio no solo tiene que examinar su propio interés en hacer publico el tema, sino los efectos adversos
de que el tema sea hecho publico por la competencia.
La agenda gubernamental se ve influida , como todas las agendas en una sociedad , por la agenda
mediática .Aunque no existe una relación inmediata y exacta. Hay políticas que desarrolla un gobierno sobre temas
que nunca han estado en la agenda. mediática, y viceversa, temas que están reiteradamente en la agenda mediática
sin conseguir entrar en la agenda gubernamental.
El concepto de agenda es una de las bases del trabajo en promoción de la salud, conseguir poner la salud en el
espacio mediático es el objetivo de las actividades de defensa de la salud, y la influencia en las agendas
gubernamentales es la base para la mediación en el desarrollo de políticas publicas saludables. Básicamente el
espacio mediático es importante en el proceso de puesta en marcha de políticas en dos puntos:
A)Compitiendo con otros ítems apelando a la intervención publica y, una vez conseguido esto,
B)Las diferentes propuestas para responder al problema también compiten en el espacio mediático.
De esta forma se podrían caracterizar dos fases o funciones de la Defensa de la Salud , una consistiría en llamar
la atención sobre el problema y la otra en llamar la atención sobre una determinada respuesta al problema.  En el
análisis de políticas se acepta que existen cuatro grandes pasos en el ciclo de una política que empiezan con el
reconocimiento de un problema como meritorio al desarrollo de una política, seguido de la formulación de la misma,
que luego se pone en practica para después evaluarla. Las cuatro fases del ciclo de una política se pueden ilustrar
con el caso concreto de la evolución de la epidemia de SIDA en España , que ha tenido unas dimensiones mucho
mayores que en otros piases Europeos. Esta situación se explica tanto por las políticas que se han desarrollado y
puesto en marcha como por las que nunca han llegado a desarrollarse.

PRIMERA FASE: DECIDIRSE A DECIDIR. IDENTIFICACION DEL PROBLEMA

Esta fase del proceso es la mas inicial y supone la aceptación de una cuestión como merecedora de atención por
parte del estado: Comprende la identificación de una cuestión y su inclusión en la agenda gubernamental .En el
caso del SIDA en España prácticamente todas las políticas preventivas tardaron bastante en ser incluidas en este
estadio , quizás con la excepción de la provisión de hemoderivados seguros. La actitud de la Iglesia católica y
otros grupos conservadores posicionándose públicamente y en los juzgados en contra del desarrollo de políticas de
promoción del condón ,de educación para la salud , de sexo mas seguro y sobre todas ellas en contra del
intercambio de jeringuillas , supusieron ,o bien un retraso importante retraso en el paso por esta fase de la
mayoría de las respuestas posibles o una negativa total a darles carta de naturaleza de apelación a la agenda
publica

SEGUNDA FASE: FORMULAR LA POLITICA

Cuando el nivel de información sobre la gravedad de la epidemia forzó la entrada en la agenda gubernativa del
SIDA , se empezaron a formular las primeras políticas que podrían definirse como medico-orientadas y faltas de
pragmatismo. Se crearon comités de expertos y posteriormente el gobierno central y algunas CCAA crearon
programas de SIDA. Estos comités y programas centraron su actividad an la asistencia clínica. En un tiempo
record se consiguió una excelente política de asistencia y un excelente sistema de información de casos .Por
encima del pragmatismo necesario para evitar que la epidemia se extendiera

PROMOCION DE LA SALUD
ANTECEDENTES
La idea y el concepto actual de promoción de la salud como “los procesos que favorecen el control de los individuos
y grupos de las variables que condicionan su propia salud “  ,surge como ya se indicò en el capitulo  de historia de
la Salud Publica en la Conferencia de Ottawa en 1986. Sin embargo puede resultar util para su comprensión , el
exponer  previamente tanto las corrientes de pensamiento sanitario que la han influido  como las tendencias
políticas y organizativas que conforman la promoción de la salud tal y como la entendemos hoy en dia . Los
elementos diferenciales de la promoción de la salud con otros modelos de intervención en salud publica y en
general , en ciencias de la salud pueden identificarse como:
A) Basado en una aproximacion holistica y no estrictamente mèdica , y
B) Actuaciòn no paternalista sino favorecedora de las opciones personales y grupales   .
Los primeros antecedentes en la practica los podemos encontrar en los cambios que se produjeron como
consecuencia de la percepciòn de la importancia de las llamadas enfermedades cronicas en los paises
desarrollados durante la decada de los 50 y 60 . Esta nueva situacion en la historia sanitaria registrada conduce a 
la aparicion de la “epidemiologia de crònicas” como oposicion a la “epidemiologia de infecciosas” que ocurre durante
los años 60 como consecuencia de la transiciòn epidemiològica y de la incapacidad de los modelos causales de
infecciosas de explicar los nuevos problemas de salud. Este nuevo marco de analisis se vertebra con el texto de
McMahon y Pugh , publicado en 1970 y de enorme influencia   posterior en el desarrollo de metodos de
investigacion etiologica desde unidades de observacion y analisis individuales. A finales de los años sesenta habia
pues algunas piezas de evidencia empirica que habian vinculado conductas individuales con enfermedades
cronicas      y un marco de analisis basado en la idea de multicausalidad , novedosa entonces en el pensamiento
medico que se expresa mediante la figura de la “maraña causal”.
Se produce una tendencia que vincula aun mas a la epidemiologia y a la salud publica con el modelo medico y el
analisis de los problemas de salud desde una perspectiva individual . Se trata pues , de “buscar factores de riesgo
para enfermedades” y basicamente en el comportamiento de los individuos. El correlato en la accion , de este
abordaje dominante en la interpretacion causal resultaba obvio .
La sanidad que desde los años 40 habia confiado en la capacidad de las balas magicas terapeuticas , vuelve a
necesitar de intervenciones poblacionales y reinventa la accion ,. Para ello se basa en su propia historia
desarrollando una “higiene de las enfermedades crònicas” esto es :la educacion sanitaria.
Abandonada la quimera de que cada enfermedad tuviera su tratamiento etiologico especifico o su vacuna se
retoma , durante los años 70 , la rica herencia higienista , que tambien habia usado frecuentemente de metodos
educativos para la profilaxis individual , la mejora de la nutricion infantil , o la introduccion a partir de los años 20
de la higiene personal     .
Los desarrollos en la practica de esta nueva aproximacion pronto se vieron limitados por condicionantes
cientificos y politicos que limitaban su efectividad .Por un lado la transmisiòn de informacion , e incluso la
educacion , no eran suficientes para cambiar conductas , especialmente si estas estaban realcionadas con
sustancias adictivas como el alcohol o el tabaco . Por otro lado la aproximacion higienista , culpabilizadora de las
vìctimas e hija a su vez del autoritarismo de la policia sanitaria del siglo XIX chocaba frontalmente con los
valores de las sociedades democraticas del mundo Occidental , se hacia imprescindible la elaboracion de
herramientas mas complejas y mas aceptables para la poblacion .
Incorporar la complejidad y la democracia a la practica de la salud publica eran retos que se hicieron mas y mas
evidentes durante los años 80 y que condujeron a que durante algunos años se usara el termino de La Nueva Salud
Publica.
Durante los años 70 y en paralelo al desarrollo de la educacion sanitaria basada en factores de riesgo , comienza a
vertebrarse un notable cuerpo teorico , crìtico con estas aproximaciones.Por un lado el modelo medico es
criticado por su falta de eficacia , desde series historicas por McKeown  ,  por su pobre aplicacion del metodo
cientifico por Cochrane  , y por los daños producidos por la medicalizacion de la sociedad por Illich  .Los textos de
estos autores , aun no rebatidos suponen un importante revulsivo aunque ninguno , quizas con la excepcion de la
critica reformista de Cochrane , suponen alternativas de actuacion a la praxis medica y sanitaria de aquellos años .

La introduccion de los planteamientos holisticos , y la vertebracion de una linea de pensamiento distinta, aunque
quizas complementaria con el enfoque medico empieza a configurarse tambien durante los años 70 y pueden
citarse como textos pioneros e influyentes los de Blum  , (planning for health) y de Antonovsky  . Ambos
representan el primer intento formal de operativizar y dar contenido teorico al inicio del cambio en el paradigma
de la salud que represento la definicion de la OMS de final de los años 40.
El trabajo de Blum , mas orientado a la accion supone los primeros intentos de operativizar cambios mas alla de la
accion curativa desde el sistema sanitario y la base , por su relacion con las teorias del cambio social  y el analisis
holistico como opuesto al cartesianismo. Blum introduce conceptos base de la promocion de la salud como la accion
intersectorial , la participacion y el desarrollo comunitario . Por su parte Aaron Antonovsky supuso el primer
intento riguroso de vertebrar una teoria explicativa del suprimiento humano prescindiendo de la nosotaxia
medica , y partiendo no tanto de planteamientos de deficit sino de aspectos positivos .Para el el verdadero
objetivo de estudio de la Salud Publica no era tanto las personas que sufrian para tratar de evitar sus causas sino
el estudio cuidadoso de personas con plenitud , para imitarlas .Partia de la base de que es mucho mas popular
instar o incitar que prohibir. Los cambios en la estructura de poder de las agencias transnacionales al final de los
años 70 con holgadas mayorias de gobiernos socialdemocratas ,especialmente de la europa nordica (Leo
Kaprio ,Halfdan Mahler ,Jo Asvall) la creciente importancia en la ONU de los no alineados y la crisis economica y
cientifica de los servicios de salud occidentales en aquellos años hicieron posible un importante cambio en las
políticas y estrategias de la OMS , hasta entonces caracterizadas por el colonialismo medico y tecnológico .
Se hicieron posible tanto la aparición de nuevos enfoques en algunos países aislados como Canadá , con el informe
Lalonde como en Alma Atà ,en una reunión conjunta de OMS y UNICEF el inicio de la estrategia global de Salud
para todos. Salud para todos significaba en términos políticos un apoyo a la equidad y a los sistemas nacionales
de salud , pero supuso también una verdadera revolución técnica al aceptarse implícitamente la orientación
terapéutica medica como insuficiente .Las propuestas de reformar el énfasis en los servicios sanitarios hacia la
atención primaria , el compromiso de democratización con la participación comunitaria , la acción intersectorial y
sobre todo la orientación hacia la salud. Es a partir de Alma Ata cuando empieza a hablarse de promoción de la
salud.al principio con el termino de “promocion primordial” como termino que se diferenciaba de el modelo
medicalizado de Clark de prevencion basada en la historia natural de la enfermedad , y que planteaba iniciativas
previas a la prevencion primaria se trataba de actuar sobre las causas de las causas .La necesidad de un modelo de
intervencion mas amplio que la educacion sanitaria resulta obvio en aquellos años  .La importancia de las politicas y
su analisis  para la accion sanitaria se pone de manifiesto , hay un renacer de la percepcion de la importancia del
medio ambiente fisico social y cultural , junto con una reivindicacion politica de disminucion de la asimetria
paretiana en el sector salud surgiendo la nocion de “empowerment” .

DEFENSA DE LA SALUD , CAPACITACION Y MEDIACION

La Carta de Ottawa  supone ademas del nacimiento de la promocion de la salud en un sentido amplio ,el inicio de un
nuevo estilo de trabajo en Salud Publica que supera los problemas en decadas anteriores .Este marco puede
resolver la via muerta de intentar aplicar el higienismo a nuestros tiempos  .Proponia la union operativa entre
informacion y accion , sugiriendo la incorporacion de las tradicionales actividades de vigilancia epidemiologica ,
vigilancia de la salud publica en la funcion de defensa de la salud.Esto quiere decir que el profesional de salud
publica ha de pasar de su actual status de subordinacion administrativa en el Estado a tener una voz publica para
defender la salud de la poblacion o de un grupo .Esto supone no solo un cambio de status profesional sino tambien
un cambio en la naturaleza de la informacion que recogemos. Una reunion de la OMS en Barcelona   , en
1987 ,definio la naturaleza de esta nueva informacion que necesitamos como:
Capaz de estimular el cambio debido a su visibilidad política y a su impacto , sensibles a los cambios y permitir
comparaciones
Deben recogerse , usarse y entenderse fácilmente por la población y los decisores
Estar relacionadas con la promoción de la salud en el sentido de la definición de Ottawa.
Uno de los vehículos mas interesantes en que ha cristalizado esta propuesta de Ottawa es en la realización de
informes de salud periódicos. Estos informes proporcionan información asequible tanto a la población como a los
decisores a través de los medios de comunicación de masas. Se crea asi un marco de rendimiento de cuentas
publico sobre las actuaciones y los programas , se pone a la salud y a las actividades de salud pública , tanto en la
agenda de los políticos como en la de los intereses de los ciudadanos ayudando a crear un clima social favorable al
desarrollo de políticas publicas saludables . Como respuesta a los excesos paternalistas de la educación sanitaria y
a sus efectos secundarios de culpabilizacion de las victimas  , y reafirmando el derecho al control de su salud de
los individuos y grupos surge en Otawa la noción de capacitación. No se trata ya de decir a la gente lo que debe o
no debe hacer , sino de capacitarlos para una gestión mas autónoma de su salud y de la perdida de la misma ,
incluyendo un uso mas autónomo de los servicios sanitarios y la tecnología medica. La noción de capacitación esta
firmemente anclada, tanto en la tradición de la educación sanitaria como en la incorporación a la misma de las
ideas de Paulo Freire e Yvan Illich .El apoyo a la autoayuda, los autocuidados, las redes sociales, el reforzamiento
comunitario son actividades claramente vinculadas con la función de capacitación. Nancy Milio articulo en los años
80 otra idea clave, la de políticas publicas saludables , proporcionando un marco de referencia útil para la
actuación intersectorial .Las decisiones de los individuos son las que conforman su situación de salud. Pero estas
decisiones se producen dentro de un rango de opciones que a su vez esta establecido por las políticas publicas y
corporativas.El tamaño del rango de opciones, es decir, el nivel de desarrollo condiciona la probabilidad de
elecciones más saludables. En esta situación, conseguir que grupos de población numerosos adopten las opciones
más saludables supone desplazar todo el rango de opciones hacia el lado de la saludabilidad. Para ello es necesario
conseguir que se desarrollen políticas publicas saludables, que influyan en las políticas corporativas. Se define así
la tercera función de la promoción de la salud establecida en la carta de Ottawa como mediación.
Podríamos decir en resumen que el objetivo de la promoción de la salud seria mediar en la puesta en marcha de
políticas publicas saludables, utilizando herramientas aceptables en democracia y adecuadas a la sociedad de la
información como son la defensa de la salud y el trabajo por un mayor grado de autonomía de grupos e individuos.

LA PROMOCION DE LA SALUD EN LA PRACTICA. ENTORNOS SALUDABLES

En el proceso de clarificación de objetivos para la intervención en promoción de la salud la aproximación por
“entornos” se ha mostrado como útil. Es el núcleo de trabajo de la mayoría de los proyectos actualmente en
marcha como Ciudades Saludables, Escuelas Saludables, Hospitales Saludables, Prisiones Saludables,
Universidades saludables, Lugares de trabajo saludables . Todos estos proyectos definen estos entornos no solo
como localizaciones para la promoción de la salud sino como entidades sociales que cambian y pueden promover su
salud. Se tiene en cuenta la influencia en el entorno y en la creación de sus problemas de salud de la relación entre
el ambiente social y los factores personales. Un entorno es un sistema social y el objetivo de la intervención no
son solo las personas sino las estructuras y patrones sociales que conforman el sistema social.
La aproximación por entornos puede considerarse que ha demostrado su capacidad de:
Movilizar apoyo político e introducir temas de salud en la agenda.
Crear cauces de participación y modelos de empowerment
Desarrollar amplísimas redes , literalmente mundiales , de colaboración , innovación e intercambio de experiencias.
Evidenciar algunos cambios positivos en la salud de las personas del entorno diana , aunque sin diseños
experimentales.

CRITICAS A LA PROMOCION DE LA SALUD

Sin embargo la promocion de la salud , en la medida en que ha ido adquiriendo visiblidad ha sido objeto de criticas
tanto a los valores que la sustentan , como a sus métodos y sobre todo a sus resultados.
El peligro de adopción de actitudes salutistas , consideración de la salud como valor supremo , es evidente en la
medida en que la promoción de la salud pretende y consigue introducir en la agenda social cuestiones relacionadas
con la salud .Que la salud es un valor importante resulta obvio , pero la respuesta a la pregunta de como de
importante en comparación con otros valores sociales como la libertad o la equidad es mas difícil. Esta pregunta
necesita de respuestas desde una perspectiva ética .Hasta ahora las relaciones de la ética con las ciencias de la
salud han estado circunscritas al terreno de la llamada Bioética o a cuestiones relacionadas con la investigación
básica , clínica y epidemiológica .Necesitamos una ética de la Salud Publica que responda a preguntas como la
anteriormente citada y que permita la base de conductas profesionales aceptables.
También los métodos de promoción de la salud han sido criticados por su aproximación sistémica que resulta
completamente ajena a la tradición experimental y cartesiana de la medicina. Este es el reflejo de un debate
mucho mas amplio de interpretación de la salud desde las ciencias biológicas y las ciencias sociales y que , como
recomienda Frances Baum al revisar este problema , debe de tenerse en cuenta tanto para evitar polarizaciones
fundamentalistas como para avanzar en experiencias que sean aceptables para los que ahora tienen la confianza de
la sociedad para actuar en sus problemas de salud.
La ausencia de evaluaciones, de aplicación del método experimental y de sustanciales mejoras en el estado de
salud de las poblaciones son criticas también frecuentes  a la promoción de la salud .Algunas de ellas son
insolubles y tienen que ver con la imposibilidad y probablemente con la falta de necesidad de aplicar el método
experimental como herramienta exclusiva de génesis de conocimiento , otras referidas a la ausencia en la
literatura de evaluaciones no experimentales deberían definitivamente tenerse mas en cuenta si se quieren
desarrollar y difundir modelos de buena practica sostenibles en el tiempo.