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FORMULARIO CONOCIMIENTO CÓDIGO: CPR001

DE PROVEEDORES Y/O CONTRATISTAS VERSIÓN: 01
FECHA DE APROBACIÓN: MAYO 2022
SUPERMERCADOS MERCACENTRO S.A.S.
Fecha de diligenciamiento día mes año Proveedor Nuevo
Consecutivo No. Contratista Actualización
1. PERSONA NATURAL
Nombres y Apellidos completos: Tipo de Documento: C.C. C.E. NIT.
Nombre Comercial: Otros Cuál?:
Nacionalidad: Estado civil: No. Documento:
Dirección residencia: Fecha de Expedición: día mes año
Número contacto: Ext. Cel. Lugar de expedición:
Correo electrónico:
Página Web:
Ciudad: Departamento:
Tipo de empresa:
Act. Económica:
Pública Privada
Mixta Multinacional
Matricula Mercantil: Cód. CIIU: Cód. Dane: Actividad ICA: Tarifa ICA:
Personas de Contacto (Pedidos/Notas Crédito):
Tel./Cel.: E-mail:
Personas de Contacto (Contabilidad/Cartera):
Tel./Cel.: E-mail:
Información relacionada con PEP (Persona Expuesta Políticamente): (I) Los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como jefes de Estado, políticos, funcionarios
gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas sociales, industriales y comerciales del estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales y
funcionarios importantes de partidos políticos, (II) Representantes de organizaciones internacionales y (III) Las personas que gozan de reconocimiento público.
¿Es usted una persona catalogada como PEP? Si No ¿Existe algún vínculo entre usted y alguna persona expuesta políticamente? Si No
¿Por su cargo o actividad, administra recursos públicos? Si No En caso afirmativo, por favor especifique: Cónyuge: Padres: Hijos:
El pago de servicio o compra del bien va ser con recursos públicos Si No Otros: Abuelos: Hermanos: Nietos:
¿Ha sido sancionado por procesos de lavado de activos, financiación del
Si No
terrorismo o corrupción? Nombres y Apellidos completos:
No. Identificación:
Cargo/Actividad:
2. PERSONA JURÍDICA
Nombre ó razón Social: NIT: DV:
Dirección: País: Ciudad:
E-mail: Teléfono:
Página web: Tipo de empresa:
Act. Económica: Pública Privada
Mixta Multinacional
Matricula Mercantil: Cód. CIIU: Cód. Dane: Actividad ICA: Tarifa ICA:
Personas de Contacto (Pedidos/Notas Crédito):
Tel./Cel.: E-mail:
Personas de Contacto (Contabilidad/Cartera):
Tel./Cel.: E-mail:
2.1. Información del Representante Legal
Nombres y Apellidos completos: No. Documento:
Información relacionada con PEP (Persona Expuesta Políticamente): (I) Los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como jefes de Estado, políticos, funcionarios
gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas sociales, industriales y comerciales del estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales y
funcionarios importantes de partidos políticos, (II) Representantes de organizaciones internacionales y (III) Las personas que gozan de reconocimiento público.

¿Es usted una persona catalogada como PEP? Si No ¿Existe algún vínculo entre usted y alguna persona expuesta políticamente? Si No
¿Por su cargo o actividad, administra recursos públicos? Si No En caso afirmativo, por favor especifique: Cónyuge: Padres: Hijos:
El pago de servicio o compra del bien va ser con recursos públicos Si No Otros: Abuelos: Hermanos: Nietos:
¿Ha sido sancionado por procesos de lavado de activos, financiación del
Si No
terrorismo o corrupción? Nombres y Apellidos completos:
No. Identificación:
Cargo/Actividad:
2.2. Composición Accionaria
¿Se encuentra Inscrito en el Registro Nacional de Emisores de Valores? Si No
¿Tiene Socios o Accionistas con participación directa o indirecta, que individual o conjuntamente sea superior al 5%? Si No
¿Tiene personas (Naturales o Jurídicas) que ejerzan control sobre la entidad? Si No
* Si cualquiera de las respuestas es afirmativa, adjunte a esta solicitud el anexo de conocimiento de Socios, accionistas y otros relacionados de persona jurídica.
INFORMACION DE SOCIOS O ACCIONISTAS QUE PARTICIPAN INDIVIDUALMENTE Y/O ADMINISTRADORES: Seleccione el tipo de relación con la entidad correspondiente a la información que va a
diligenciar. En caso de tener accionistas, que participan individualmente, diligencie toda la información, incluyendo "participación (%) "y "tipo de accionista". Relacione a continuación los accionistas o asociados que
tengan directamente o indirectamente participación superior al 5%, así como los que se evidencien en el certificado de existencia y representación legal o para entidades extranjeras el documento análogo. (En
caso de requerir más espacio debe anexar el conocimiento de socios o Accionistas por separado)
Tipo de Relacionado: Socio o Accionista con participación individual: Miembro de Junta: Otros Administradores:
Primer Nombre: Segundo Nombre:

Primer Apellido: Segundo Apellido:

Razón Social:
 Femenino: Tipo de C.C. C.E. NIT. T.I. Carné Diplomático: Pasaporte:
Género:
Masculino: Documento:
No. De Documento: Participación (%): Tipo de Directo:
Accionista: Indirecto:
Dirección de Residencia/Sede Principal:
Ciudad/Municipio: Departamento: País:
País de Residencia Fiscal: No. De identificación Tributario:
Información relacionada con PEP (Persona Expuesta Políticamente): (I) Los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como jefes de Estado, políticos, funcionarios
gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas sociales, industriales y comerciales del estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales y
funcionarios importantes de partidos políticos, (II) Representantes de organizaciones internacionales y (III) Las personas que gozan de reconocimiento público.

¿Es usted una persona catalogada como PEP? Sí No ¿Existe algún vínculo entre usted y alguna persona expuesta políticamente? Si No
¿Por su cargo o actividad, administra recursos públicos? Sí No En caso afirmativo, por favor especifique: Cónyuge: Padres: Hijos:
El pago de servicio o compra del bien va ser con recursos públicos Sí No Otros: Abuelos: Hermanos: Nietos:
¿Ha sido sancionado por procesos de lavado de activos, financiación del
Sí No
Nombres y Apellidos completos:
terrorismo o corrupción?
No. Identificación:
Cargo/Actividad:
3. INFORMACIÓN TRIBUTARIA (APLICA PARA PERSONAS NATURALES Y JURÍDICAS)
Persona Natural: Agente de retención en ventas: Intermediario del mercado cambiario: Si No
Tipo Contribuyente:
Persona Jurídica: Gran Contribuyente: Autoretenedor:
Entidad Pública Nacional o Territorial: No Gran Contribuyente: No autoretenedor: ¿Es vigilado por la
Sí No
Responsable IVA: No Responsable IVA: No contribuyente: Cooperativa: Superintendencia de Sociedades?:
Régimen simple de tributación: ¿Está obligado a tributar como entidad domiciliada en los Estados Unidos u otros países diferentes a Colombia?: Sí No
Comerciales y civiles, consorcios y uniones temporales: Factura Electrónica: Obligación: Si No
Corporaciones, fundaciones y Asociaciones sin Ánimo de lucro: Correo Electrónico para Recepción de la Factura:
Si está obligado a tributar en otro país diferente a Colombia, incluyendo Estados Unidos, indique cuál (es):
Nombre del País: TIN/N Id. Tributario: Responsable Recepción:
1. 1. Nombre:
2. 2. Teléfono:
4. INFORMACIÓN COMERCIAL (APLICA PARA PERSONAS NATURALES Y JURÍDICAS)
Tipo de Negocio: Fabricante: Distribuidor: Importador: Prestador de Servicio: Otro: ¿Cuál?:
Trayectoria en el negocio (Años):
Cuenta con Certificaciones ISO o NTC: Si No Otros ¿Cuáles?:
Línea de Productos que ofrece a Mercacentro: Aire Libre: Ferretería: Vehículos: Papelería: Ropa y Calzado: Juguetería: Temporada: Aseo Hogar:
Electrodomésticos: Electrónica: Tecnología: Mascotas: Panadería: Restaurante: Delicatessen: Rancho y Licores: Frutas y Verduras: Hogar:
Cuidado Personal: Bebes: Congelados y Refrigerados: Víveres y Abarrotes: Lácteos y Derivados: Carnes:
5. INFORMACIÓN FINANCIERA (APLICA PARA PERSONAS NATURALES Y JURÍDICAS)
Ingresos Operacionales Mensuales ($) Ventas Anuales ($) Total Activos ($)
Ingresos No Operacion. Mensuales ($) Egresos Anuales ($) Total Pasivos ($)
Concepto de otros ingresos Mensuales: Otros Ingresos ($)
Utilidad Neta ($) Fecha Cierre Información:
6. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES
Posee cuentas en el exterior? Si No País:
7. INFORMACIÓN BANCARIA PARA PAGOS Y/O DEVOLUCIÓN DE SALDOS A FAVOR
Tipo de producto Número de Cuenta Bancaria Entidad Titular Ciudad Departamento País

Persona autorizada para recoger soportes de pagos: C.C.:

8. DECLARACIÓN DE ORIGEN, DESTINO DE BIENES Y/O FONDOS
1. El origen de mis bienes provienen de: Compraventa: Aportes de Socios: Utilidades: Otros ¿Cuál?:
2. Los recursos que entregue provienen de la siguiente fuente: Capitalización por parte de socios: Desarrollo del objeto social:
Utilidad del negocio: Otro: ¿Cuál?:
3. Manifiesto que tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen ni se destinan a actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal
Colombiano.
El País de Origen: La Ciudad Origen de bienes y/o Fondos:
9. REFERENCIAS COMERCIALES (aplica para personas jurídicas o independientes)
Nombre y/o Entidad Contacto Dirección Teléfono
1.
2.
3.
10. CONDICIONES DE NEGOCIACIÓN
10.1. Acuerdo Comercial:
* Frecuencia Visita Comercial: Días Promesa de Servicio: Días Calendario:
* Vigencia lista de precios: Semana (s): Mes (es): Con aviso de: Días de anticipación:
* Forma de Compra: En firme: En consignación:
* Las entregas se hacen en: Cada punto de venta: Centro de Distribución: Recoger donde Proveedor:
* Días de pago establecido: Contado: 8 días 15 días: 30 días 45 días 60 días 90 días 120 días 150 días
10.2. Descuentos:
*Financiero (Pronto Pago): Días: %: Días: %: Días: %: Días: %:
* Pie de Factura (Compras): % ó $
* Averías: % ó $ Nota Crédito: Para descontar de los pagos
* Vencimiento de productos: Reconoce: Si No ( )% ó$ Recoge: Si No
* Descuento Confidencial: %
* Por Ventas (Rebate): % ó $
Descuentos por Línea de Productos Mercacentro: Aire Libre:% Ferretería:% Vehículos:% Papelería:% Ropa y Calzado:% Juguetería:% Temporada:% Aseo Hogar:%
Electrodomésticos:% Electrónica:% Tecnología:% Mascotas:% Panadería:% Restaurante:% Delicatessen:% Rancho y Licores:% Frutas y Verduras:% Hogar:%
Cuidado Personal:% Bebes:% Congelados y Refrigerados:% Víveres y Abarrotes:% Lácteos y Derivados:% Carnes:%
*Forma de Pago del Rebate: Factura: Nota Crédito: Producto: Transferencia:
* Frecuencia de pago del rebate: Mensual: Bimensual: Trimestral: Semestral: Anual:
10.3. Servicios:
* Cross Docking (Distribución): % ó $ * Apoyo de Mercadeo: % $
* Información Mercapesos: % ó $ * Información Pos: % $
* Visibilidad: % ó $ * Publicidad: % $
NOTA: Si es proveedor de Marca Propia es OBLIGATORIA su participación en los eventos comerciales de la empresa: CUMPLEAÑOS Y FESTIVAL MARCA PROPIA.

Responsable Negociación: Cód. de Comprador:

FIRMA AUTORIZACIÓN NEGOCIACIÓN * PREVIA AUTORIZACIÓN DE LA GERENCIA

11. DECLARACIÓN DE VERACIDAD, ORIGEN DE RECURSOS, SOLICITUD DE ACTIVIDADES Y REPORTES DE INFORMACIÓN A AUTORIDADES
El abajo firmante, actuando en nombre propio y/o en representación de la sociedad ___________________________________________ manifiesto que la información para la vinculación como cliente/proveedor
de SUPERMERCADOS MERCACENTRO S.A.S. (en adelante MERCACENTRO) es exacta, completa y verídica. Su falsedad, omisión o error, tendrá las consecuencias previstas en la Ley; con el fin de prevenir
que la vinculación tenga por objeto dar apariencia de legalidad a activos provenientes de actividades delictivas o canalizar recursos vinculados con el lavado de activo LA y financiación de actividades terroristas FT
declaro y manifiesto que: 1.Todos los recursos utilizados para el normal desempeño del DECLARANTE no provienen de ninguna actividad ilícita contemplada en el Código Penal Colombiano (Ley 599 de 2000), o
cualquier norma legal que lo modifique o adicione, sino por el contrario, son origen del desarrollo de actividades empresariales del DECLARANTE. 2. Todos los activos que conforman el patrimonio del
DECLARANTE, así como el patrimonio de los asociados y administradores de este, no son resultado de actividades ilícitas ni han sido utilizados como medios para la realización de aquellas actividades. 3. Ni el
DECLARANTE, ni sus asociados o administradores han estado, ni se encuentran en alguna de las listas que administra la Oficina de Control de Activos Del Departamento del Tesoro de los Estados Unidos de
América, ni tienen investigaciones en curso por actividades de narcotráfico, lavado de activos o delitos de similar naturaleza. Así como tampoco se adelanta ningún proceso contra ellos en instancias nacionales o
internacionales por los aspectos anteriores.4. He sido informado sobre el acuerdo de intercambio de información tributaria, Ley 1666 de 2013 (también conocida como Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas
Extranjeras-FATCA).Entiendo que en cumplimiento de ésta, y de darse los requisitos previstos en la ley, se reportará mi información financiera y transaccional a la autoridad competente, al Gobierno de los EE.UU,
y al Departamento de Servicios de Rentas Internas de Estados Unidos (IRS). Así mismo, entiendo que mi información financiera y transaccional podrá ser reportada, suministrada o compartida de conformidad con
lo que señalen los tratados internacionales en los cuales la República de Colombia sea parte y de las demás reglamentaciones aplicables en materia de intercambio de información tributaria.

12. AUTORIZACIÓN

12.1. AUTORIZACIÓN DE ALMACENAMIENTO DE DATOS

Supermercados Mercacentro S.A.S. cumple con la ley estatutaria 1581 de 2012, el decreto 1377 de 2013 y la ley 1266 de 2008 (Hábeas data), por lo que manifestamos que nuestras acciones y los datos
personales que se encuentran incluidos en nuestro banco de información, se encuentran enmarcados dentro de las políticas de seguridad y privacidad. Nuestro único interés es ofertar nuestro contenido, por lo que
garantizamos que los datos no serán utilizados con otros fines y que se prohíbe la utilización de éstos a terceras personas. Según los términos establecidos por la ley 1581 de 2012, decreto 1377 de 2013 y ley
1266 de 2008, usted tiene la posibilidad de acceder en cualquier momento a sus datos personales y el derecho a solicitar su supresión, corrección o actualización, dirigiendo una comunicación escrita a los correos
electrónicos: contabilidad@mercacentro.com.co; servicioalcliente@mercacentro.com.co; Cualquier inquietud adicional a lo anterior, consúltela en el portal web www.mercacentro.com

13. DOCUMENTOS REQUERIDOS

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
*Copia de documento de identificación *Original Certificado de Existencia y Representación Legal no superior a 30 días
*Registro Único Tributario (RUT) actualizado, si aplica *Registro Único Tributario (RUT) actualizado
*Certificación Bancaria de la cuenta autorizada para el pago *Copia del documento de identidad del Representante Legal
*Certificado de Existencia y Representación menor a 30 días *Resolución de la DIAN que autoriza ser Gran Contribuyente (Si aplica)
*Certificado de implementación del SGSST *Resolución de la DIAN que autoriza ser Autoretenedor (Si aplica)
*Certificación Bancaria de la cuenta autorizada para el pago (si aplica)
*Certificado de implementación del SGSST
14. FIRMA Y HUELLA - CERTIFICACIÓN Y AUTORIZACIÓN POR EL PROVEEDOR
Al firmar se aceptan las condiciones generales con Supermercados Mercacentro S.A.S., de las que me han entregado copia, certifico que la información suministrada en este formato es correcta, y que en caso de
producirse cambios en la misma, se facilitará a la menor brevedad.

Nombre:
C.C.:

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL Huella Dactilar

15. ESPACIO EXCLUSIVO PARA LA EMPRESA - VALIDACIÓN Y CONFIRMACIÓN DE DATOS
La veracidad de la información y la documentación fue confirmada con el cliente y como constancia queda firma y huella del tercero, adicionalmente se han seguido los procedimientos descritos en el manual
SAGRILAFT para la creación y/o actualización de éste.

Nombre Lugar
C.C Fecha
Hora

FIRMA DEL ENCARGADO

Nota: Hasta tanto no se reciba la documentación mencionada anteriormente en forma completa, ni diligenciado debidamente el formato, no se registra el tercero en el sistema interno.