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FICHA DE PARTICIPANTES

I. DATOS PERSONALES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

RUBIO
MORANTE CESAR
JOE

Fecha Nacimiento Distrito de Nacimiento Provincia de Nacimiento Departamento de Nacimiento


07 12 1997 Nro. de D.N.I. Sexo
CHICLAYO CHICLAYO LAMBAYEQUE
2 1
7 7 4 1 7 0 M (X) F ( )

Tiene alguna discapacidad Si ( ) No (X ) cual

Es alérgico Si ( ) No (XX ) a que

Estado Civil

Soltero ( X) Casado ( ) Divorciado ( ) Viudo ( ) Conviviente ( )

Domicilio Actual: Av. / Jr. Calle/Pasaje: Nº: Int: CIUDAD DEL PESCADOR
MZP 4 LOTE5

Distrito: Provincia: Departamento:


BELLA CALLAO CALLAO
VISTA

Referencia de domicilio: POR LA UNAC Telef. Fijo Domicilio:930745884 Telef. Celular:930745884

EXPERIECIA EN COMPETENCIA
EVENTO PUESTO
RAPTONDA COMPETIDOR

BATALLA DE GALLOS COMPETIDOR

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