Gastroenteritis Historia

UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD

LICENCIATURA EN CIENCIAS MÉDICAS
TERNA EVALUADORA
PRESIDENTE: DR. GUILLERMO ENRIQUE ECHEVERRIA PERALTA

SECRETARIO: DR. PORFIRIO CESAR SANTIZO SALAZAR
VOCAL I: DR. JUAN LUIS ELÍAS CÁRCAMO
VOCAL II: DR. LESLIE ALEJANDRA VILLATORO AMEZQUITA
EVALUCION PROFESIONAL PRIVADA
AREA PRÁCTICA
SILVIA ALEJANDRA ALVARADO SALAZAR

7200 – 12 - 4003
NOVIEMBRE, 2019
 HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
NOMBRE: R. A. J. SEXO: Femenino EDAD: 7 meses

FECHA DE NACIMIENTO: 4-4-19 FECHA DE INGRESO: 20-11-19
NACIONALIDAD: guatemalteca RESIDENCIA: AV Centro América 13-28 z-1
LUGAR DE NACIMIENTO: Hospital San Juan De Dios
ESTADO CIVIL: Soltera RELIGION: Evangélica OCUPACION: -----
NOMBRE DE MADRE: Karelyn Jerez Pocón
NOMBRE DE PADRE: Gerson Garcia
MOTIVO DE CONSULTA:
Diarrea de 1 día de evolución
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Tía refiere que paciente inicia el día martes con diarrea de consistencia liquida,
fétida con ligas en 6 ocasiones aproximadamente, asociada a vómitos en 4
ocasiones y por la noche presenta fiebre no cuantificada por termómetro para lo
cual dan 1 cc de acetaminofén, refiere que paciente no se alimenta durante el día
por lo que decide dar suero oral el cual no tolera la observa con tendencia al
sueño por lo que decide consultar a la consulta externa de pediatría donde le
indica que debe llevarla a la emergencia donde presenta vomito en dos
ocasiones.
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
Historia prenatal: Control prenatal llevado en hospital San Juan de Dios, se

realizo 3 ultrasonidos durante el embarazo, no refiere ninguna compilación durante
el embarazo.
Historia Natal: Nacimiento por cesárea indicado por una cesárea

previa en el hospital San Juan de Dios, llanto espontaneo, peso al nacer no
recuerda, egreso junto a la madre.
CRECIMIENTO Y DESRROLLO
 2 meses: sonríe
 3 meses: fija la mirada
 4 meses: sostiene la cabeza
 7 meses: se sienta con apoyo, rueda, balbucea.
NUTRICION:
Lactancia Materna, acompañada de formula enfamil en mayor frecuencia.
Ablactación a las 4 mese: compotas y papillas de frutas y verduras hechas en
casa.
INMUNIZCION:
No refiere.
HABITOS Y MANIAS
Micción cada vez que toma líquidos. Defeca 1 vez al día. Horas de sueño 10
horas.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
PATOLOGICOS
● Familiares: Abuela Materna Diabetes Mellitus con tratamiento
● Médicos: ingreso hace 3 meses atrás por infección de tejidos blandos.
● Quirúrgicos: No refiere
● Traumáticos: No refiere
● Alérgicos: No refiere.
SOCIALES
 Casa: alquila casa, Paredes de block, techo de terraza, piso de granito,
cuenta con agua potable, 1 inodoros lavables, luz eléctrica.
 Integrantes de la familia: 12 habitantes, adultos 8, niños 4
REVISIÓN POR SISTEMAS
1. Conducta: Irritable
2. Piel y faneras: No refiere
3. Cabeza: No refiere
4. Ojos: no refiere
5. Oídos: No refiere
6. Nariz: No refiere
7. Boca: Seca
8. Garganta: No refiere
9. Cuello: No refiere
10. Mamas: No refiere
11. S. Linfático: No refiere
12. S. Respiratorio: No refiere
13. S. Cardiovascular: No refiere
14. S. Digestivo: Dolor, Vómitos y diarrea
15. S. Genito-urinario: No refiere
16. S. Endocrino: No refiere
17. S. Músculo No refiere
esquelético:
18. S. Nervioso: No refiere
EXÁMEN FÍSICO
PA: 80/ 40 mmHg Talla: 72CM

FC: 132 por min. Peso: 6.38kg
FR: 30 por min.
SaO2: 98% P/E= -1
T: 37º T/E= 1
Llenado capilar: <3 segundos P/T= -3
Piel y faneras Piel turgente, piel pálida

Cabeza Normocéfalo, cabello bien implantado. Fontanela
posterío cerrada, fontanela anterior normotensa.
Ojos Ojos hundidos, Simétricos, pupilas isocóricas, foto
reactivas, presencia de lágrimas.
Oídos Pabellón auricular bien implantado, conducto auditivo
permeable, paredes no eritematosas, membrana
timpánica no abombada, no presencia de

secreciones, lóbulo auricular izquierdo pequeño
absceso
Nariz Simétrica, fosas nasales permeables, sin secreción.
Boca Simétrica, mucosa oral seca.
Orofaringe Normo coloreada, no puntos sépticos, no hipertrofia
amigdalar.
Cuello: Simétrico, móvil, no doloroso a la palpación, sin
presencia de adenopatías palpables, no masas
palpables, no plétora yugular.
Tórax Simétrico, expandible, no presencia de tiraje
intercostal, no se observa disociación toraco-
abdominal, murmullo vesicular audible. sin ruidos
patológicos
Corazón Rítmico sincrónico con pulsos periféricos, no soplos
audibles.
Abdomen Simétrico, blando y depresible, ruidos
gastrointestinales aumentados en tono y frecuencia,
no visceromegalia, no signos de irritación peritoneal.
Genitourinario Externos sanos
Extremidades Extremidades móviles, simétricas, no edema
Neurológico Paciente irritable, Glasgow 15pts (O 4pts, V 5pts, M
6pts) no signos de irritación meníngea, reflejos
primitivos presentes, fuerza muscular 5/5,
PARES CRANEALES
I (Olfatorio): no evaluado.
II (Óptico): no evaluado
III, IV, Vi: simetría ocular, pupilas isocóricas y
fotoreactivas.
V, VII: no evaluado.
VIII (auditivo): conducto auditivo permeable.
IX (glosofaríngeo), X (vago): reflejo nauseoso
presente.
Xi (accesorio): no evaluado
XII (hipogloso): movilidad lingual, protrusión
conservada
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hematología: urocultivo:
 Leucocitos 7.99 k/ul negativo a las 24 hrs.

o NEU 55.90 %
o LIN 33.95 %
o MON 8.26 %
o EOS 0.21 %
o BAS 1.68
 HGB 11.9 g/dl (-)
 Hematocrito: 35.6%
Urología:
 Plaquetas 251.9 K/ul
 Color: amarillo
 Aspecto: turbio
 Densidad: 1.030
 PH: 5
 Sangre: 250
 Bilirrubinas: negativo
 Urobilinógeno: normal 3.4
 Cetonas: 150 mg/dl
 Proteínas: 150 mg/dl
 Nitritos: negativo
 Glucosa: negativo
 Leucocitos: negativo
 Eritrocitos: 8-11 por campo
 Cel. Epiteliales: regular cantidad
 Bacterias: regular cantidad
 Levaduras: no se observan
 Cilindros: no se observan
 Moco: no se observa
DIAGNOSTICOS
1. GASTROENTERITIS
a. VIRAL
a.1 adenovirus
a.2 rotavirus
2. DESNUTRICION MODERADA (PUNTAJE Z (-3))
LISTADO DE PROBLEMAS
1. GASTROENTERITIS
2. DESHIDRATACION LEVE
3. DESNUTRICION MODERADA (PUNTAJE Z -3)
PROBEMA #1 GASTROENTERITIS
 DATOS SUBJETIVOS
o Diarrea
o Vómitos
o Fiebre
PROBELMA # 2 DESHIDRATACION LEVE

o Mucosas secas
o Irritable
o No tolera líquidos
PROBLEMA #3 DESNUTRICION MODERADA

o Perdida de peso
o Anorexia
o Palidez
DATOS OBJETIVOS:
 FC: 132 por minuto  P/T: -3
 FR: 30 por minuto  P/E: -1
 SaO2: 98%  T/E: 1
 Tº: 37 ºc
 Llene capilar <3 seg.
ANALISIS
Se considero el diagnostico de gastroenteritis viral ya que es de mayor frecuencia
en la infancia, por su instauración rápida así como también por la manifestaciones
presentadas con respecto al cuadro clínico (diarrea, vómitos, fiebre y/o dolor
abdominal) , la etiología viral es la responsable de la mayoría de casos de
gastroenteritis siendo el agente etiológico mas frecuente el rotavirus que se
caracteriza por presentar los síntomas anteriormente descritos con una duración
del cuadro clínico 3 a 8 días, teniendo muchos factores en contra como lo son el
hacinamiento, bajo recurso económica, la falta de inmunización; el diagnóstico de
la gastroenteritis se basa principalmente en la sintomatología y clínica, en los
exámenes de laboratorio hemograma se encuentra dentro de los valores de
referencia.
PLAN INICIAL
 Plan Diagnóstico:
 Diagnóstico Diferencial:
Gastroenteritis bacteriana
Gastroenteritis parasitaria
Hepatitis A
 Nuevos Datos:
 Hematología completa
 Electrolitos
 Función renal
 Función hepática
 Detección en suero IgM anti- VHA
 Coprocultivo
 Plan terapéutico:
 Reposo relativo
 Dieta: NPO hasta nueva orden
 Monitoreo de signos vitales: Temperatura, FC, FR, SaO2,

PA cada 2 horas
 Vigilar signos de deshidratación, hemodinamia, fiebre, diarrea
 Canalizar vía periférica
 Medicamentos:
 Esomeprazol 6 mg iv stat y cada 12 horas
 Acetaminofen 4 cc por fiebre (PRN)
 Zinc 10 mg po cada 24 horas
 Soluciones
 Dextrosa al 5% 630cc + Nacl (20%) 5.5 cc + Kcl (10% ) 9.6 cc
pasar iv a 27 cc/ hora/ bic para 24 horas.
PLAN EDUCACIONAL
Se le explico a la tía sobre la patología, que es contagiosa y que debe de tener

medidas higiénicas, así como también se le explican las complicaciones que el
paciente puede sufrir, para las cuales debe de estar alerta y avisar a medico de
guardia de cualquier alteración que presente, fiebre, continua con vómitos, que no
responda al estímulo verbal. Se reinicia dieta por vía oral en 24 horas con dieta
líquida.

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SILVIA ALEJANDRA ALVARADO SALAZAR

NOMBRE: R. A. J. SEXO: Femenino EDAD: 7 meses

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Historia prenatal: Control prenatal llevado en hospital San Juan de Dios, se

Historia Natal: Nacimiento por cesárea indicado por una cesárea

REVISIÓN POR SISTEMAS

PA: 80/ 40 mmHg Talla: 72CM

Piel y faneras Piel turgente, piel pálida

timpánica no abombada, no presencia de

 Leucocitos 7.99 k/ul negativo a las 24 hrs.

PROBELMA # 2 DESHIDRATACION LEVE

PROBLEMA #3 DESNUTRICION MODERADA

 Llene capilar <3 seg.

 Monitoreo de signos vitales: Temperatura, FC, FR, SaO2,

Se le explico a la tía sobre la patología, que es contagiosa y que debe de tener

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