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Cómo Hacer Una Historia Clínica y No Morir en El Intento

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¿CÓMO HACER UNA HISTORIA CLÍNICA Y NO MORIR EN EL INTENTO?

INSTRUCTORES DR. OLIVARES


PORTADA
Es importante poner logos, los datos de la escuela, nombre de la materia, título, nombre del doctor al cual va
dirigida la historia clínica, número de equipo, grupo, nombre y firmas de los integrantes del equipo al que se
revisa, y, fecha.
El título debe estar con el siguiente formato: “HISTORIA CLÍNICA #1 DEL SERVICIO DE PEDIATRÍA A
PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE BRONQUIOLITIS VIRAL REALIZADA EN EL HOSPITAL GENERAL
ZACATECAS “LUZ GONZÁLES COSÍO”.
El número de la Historia Clínica va acorde a la cantidad de historias entregadas para ese servicio específico; si
la Historia Clínica es la segunda del servicio de pediatría, entonces sería la #2 así sea la séptima que realizaron;
si es la tercera del servicio de medicina interna, sería la #3, así sea la novena historia que realizaron.

Hay que colocar el título de la Historia Clínica como pie de página de la primera hoja del trabajo, es decir
después de la portada y únicamente en esa página.

Verificar que el nombre del doctor a quién se entrega la Historia Clínica sea el correcto. Verificar que las fechas
sean correctas.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: José Manual Belmontes Calzada
Sexo: Masculino/Femenino
Edad: 52 años/1 año con 9 meses
Ocupación: Comerciante
Estado civil: Casado (…)
Escolaridad: Primaria (5° grado)/Licenciatura en Medicina Humana
Lugar de nacimiento: Morelia, Michoacán, México/Jerezn, Zacatecas, México
Dirección: Privada Martínez, #105, colonia Jupiter, Zacatecas, Zacatecas, México; Código postal: 98656
Teléfono celular: (044) 492 107 009 15
Nacionalidad: Mexicana (Michoacano)
Religión: Católica

PSOAPI
− En el nombre del paciente sólo hay que poner sus iniciales (JMBC)
− No nos interesa: estado civil, escolaridad ni teléfono celular, pues buscamos únicamente datos
epidemiológicos.

DATOS DEL HOSPITAL


Servicio: Medicina Interna/Pediatría/Ginecología/Cirugía
Cama: 01
Nº de expediente: 1234567.
Nº de hospitalización: 3
Fecha de ingreso: Sábado 04 de Noviembre del 2019; 13:00 horas.
Persona responsable. (ESPOSO) José Francisco Benita Cruz. Privada Martínez, #105, colonia Júpiter,
Zacatecas, Zacatecas, México; Código Postal: 98656
Tipo de interrogatorio: Directo/Indirecto (esposo) a expensas de paciente intubado/Indirecto (madre) a
expensas de que el paciente no sabe hablar

FECHA DE ELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA: JUEVES 09 DE NOVIEMBRE DEL 2019; 16:30.


NOTAS:
− Este apartado no se crítica en PSOAPI.
− Si el paciente ha tenido 3 hospitalizaciones, deben estar descritas en el apartado correspondiente de
APP.
− La fecha de ingreso y la fecha de elaboración deben coincidir con lo que se describe en PA.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


LÍNEA PATERNA
− Abuelo: Finado por traumatismo craneoencefálico complicación de accidente automovilístico, desconoce
causa exacta, no recuerda la edad de fallecimiento, aparentemente sano en vida.
− Abuela: Finada a los 75 años de edad, desconoce la causa, padeció Diabetes Mellitus tipo 2.
− Tíos: 5 (3 hombres y 2 mujeres), el mayor de 79 años y el menor de 68 años; 3 vivos, el primero padece
Artritis Reumatoide, resto aparentemente sanos; 2 finados, uno de ellos a causa de Infarto Agudo al
Miocardio a los 69 años de edad, padeció Hipertensión Arterial Sistémica. El segundo fallece a causa
de Neumonía Atípica, se desconoce la edad de fallecimiento y patologías en vida.
− Padre: Vivo, 76 años de edad, sin datos patológicos aparentes.

PSOAPI:
− Describir por línea materna/paterna a qué enfermedades con carga genética es susceptible el paciente,
ej.: Línea Paterna: DM2, Artritis Reumatoide, IAM e HTS. Línea Materna: SDPA.

NOTAS:
− Describir exactamente igual en Línea Materna.
− Los hermanos se colocan en Línea Materna.
− Los hijos se describen en un apartado diferente.
− Si el paciente desconoce “x” datos heredofamiliares de alguna de las líneas, hay que poner: el paciente
desconoce datos de Línea Paterna/Línea Materna a expensas de separación de los padres (colocan la
causa del porqué se desconocen los datos).
− Si el paciente es pediátrico, hay que colocar el trabajo, escolaridad, estado de salud y toxicomanías del
padre y de la madre.

APGAR FAMILIAR

Puntuación total: 9
Tipo de familia: Nuclear
Situación económica: estable, se satisfacen todas las necesidades básicas del hogar/inestable, no se satisfacen
todas las necesidades básicas del hogar; el sustento de la casa es dado por el paciente a partir del salario de
él mismo de $8.000 al mes como “comerciante de verduras”, trabaja seis días a la semana de lunes a sábado;
7 horas diarias de 06:00 horas a 13:00 horas, cuenta con un día de descanso. Niega toxicomanías/Tabaquismo
positivo, fuma 2 cajetillas de cigarro al día, marca “Marlboro”, con 16 años de evolución, niega repercusiones
de cualquier tipo/afirma tener repercusiones a la salud, descritas en antecedentes patológicos personales, y
afirma haber repercusiones económicas en la familia.

NIEGA ANTECEDENTES GASTROINTESTINALES, DERMATOLÓGICOS Y PSIQUIÁTRICOS.

PSOAPI:
− Si la puntuación del APGAR es mala, hay que criticarla.
− La situación económica hay que criticarla (si es estable o inestable).

NOTAS:
− Para pacientes pediátricos, hay que colocar si las toxicomanías de los padres afectan al niño: si fuman
al lado de él, si lo maltratan a expensas de eso, si la madre tuvo alguna toxicomanía mientras estaba
embarazada del paciente…
− Cuando se niegan los antecedentes, hay que negarlos por Aparatos y Sistemas, o afín a especialidades.
Tener cuidado conque algunas de las enfermedades que describimos en Heredo Familiares no
repercutan a otros sistemas: DM2 es problema endocrinológico, pero afecta también al ojo, sistema
urinario, sistema cardiovascular…
− Las marcas de los productos van entre comillas y en cursiva.

ANTECEDENTES PERSONA LES NO PATOLÓGICOS


HABITACIÓN
Vivienda propia/prestada/rentada, urbana/rural, localizada en el centro/periferia de la ciudad, cuenta con 2
plantas. Las paredes y el techo están construidos de block ligero, el suelo es de cemento. La vivienda cuenta
con 6 recámaras (5x5x2m), un baño y una cocina; en la casa viven 6 personas, el paciente se queda a dormir
junto con su esposa en una de las recámaras, los demás habitantes se distribuyen en las recámaras restantes.
Hay 8 ventanas (3x1m), las cuales se abren los siete días de la semana durante 8 horas al día, de las 11:00
horas a las 19:00 horas. La casa es cálida en la planta de arriba, donde duerme el paciente, durante todo el año
a excepción de los meses de invierno donde se hace fría; la planta baja es fría durante todo el año. No hay
fauna ni flora nociva aparente. Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios (luz eléctrica, agua potable,
drenaje y gas). La basura se deposita en bolsas negras grandes las cuales se almacenan en la azotea de la
casa hasta que pasa el camión del servicio público, el cual pasa tres días a la semana (miércoles, viernes y
domingo).

ALIMENTACIÓN
3 comidas y 1 colación al día.
− Desayuno (08:30 horas). Una porción mediana de nopalitos del mercado acompañado con un vaso
grande de licuado sin azúcar con: 400ml de leche “San Marcos”, un plátano mediano y una manzana
mediana.
− Comida (15:30 horas): Una porción mediana de bistec de res cocido de la carnicería, con una porción
pequeña de sopa marca “Yemina”, tres tortillas de maíz medianas de la tortillería y un refresco “Coca
Cola” de 355ml o bien un vaso mediano de 355ml de agua purificada de garrafón “El manantial”.
− Colación (17:00 horas) Una toronja grande de la frutería.
− Cena (20:00 horas): Dos huevos de gallina, cocidos, del mercado, acompañados con un bolillo pequeño
de panadería y un vaso pequeño de 150ml con té de manzanilla “Soriana” con dos cucharadas cafeteras
de azúcar refinada “Malwells”.

Carne 7x7
Verduras 7x7
Frutas 14x7
Huevo 14x7
Leche 7x7
Cereales 35x7
Leguminosas 0x7

− El paciente bebe un total de líquidos de 1905ml diarios de los cuales 400ml son de leche “San Marcos”,
150ml de té de manzanilla “Soriana” y 355ml de refresco “Coca – Cola” o bien 355ml de agua purificada
“El Manantial”. Entre comidas consume un total de 1000ml de agua purificada de garrafón “El Manantial”.
− Se agregan dos pizcas de sal en la preparación de alimentos y una pizca después de ello, cuenta con
salero de mesa.
− La comida se cocina con 1 cucharada sopera de manteca de cerdo “Cerdix”.
− Usa misma tabla para picar verduras y carne.
− La alimentación no se modificó con el padecimiento actual/El paciente presenta hiporexia
(2/5)/anorexia selectiva/no selectiva a “x” tipos de alimentos.

HIGIENE PERSONAL
Se da un baño completo/incompleto (cabeza y axilas), diariamente, con regadera y estropajo. Utiliza champú
“Caprice” y Jabón en barra “Escudo”. Una vez al día hace cambio de ropa exterior e interior. Se hace lavado de
manos 3 veces al día después de ir al baño/antes de comer/al llegar a la casa…, con jabón en barra “Escudo”.
Aseo dental 2 veces al día, después del desayuno y la comida, con pasta dental “Crest” y un cepillo para aseo
dental (no recuerda marca), no utiliza hilo dental ni enjuague bucal.

Aseo de la verdura únicamente con agua de la llave, enjuagándolas durante 30 segundos/Las verduras se dejan
reposar en un recipiente con agua potable de garrafón “Ciel” con 2 gotas de “Mycrodin” durante 30 minutos,
posteriormente se enjuagan con agua potable de garrafón “Ciel”.

TOXICOMANÍAS
Tabaquismo positivo, fuma 2 cajetillas de cigarro al día, marca “Marlboro”, con 16 años de evolución, niega
repercusiones de cualquier tipo. Resto de toxicomanías interrogadas y negadas. / Alcoholismo positivo, iniciado
a los 44 años de edad a causa de la muerte de uno de sus mejores amigos, bebiendo al día 2 botellas de 500ml
de “Charanda” durante toda la semana, a veces llegando a la embriaguez, con repercusiones económicas en
la familia. Suspende hace 2 años a expensas de diagnóstico de Diabetes Mellitus 2. / Uso de marihuana
positivo…

RECREACIÓN
Sale a caminar 1 vez a la semana los domingos durante una hora y media, regularmente de 18:00 horas a
19:30 horas.
PSOAPI:
− Criticar si existe hacinamiento.
− Criticar si la casa no es propia.
− Criticar si el clima de la casa no es el adecuado.
− Criticar si está ubicada en el centro o en la periferia.
− Criticar si no se ventila.
− Criticar si hay existencia de flora o fauna nociva dentro de la casa.
− Criticar si hay deficiencia en alguno de los servicios básicos.
− Criticar si hay mal almacenamiento de la basura.
− Criticar si hay un mal desecho de la basura en cuanto a tiempo.
− Si aparentemente todo está en orden, hay que colocar si la casa es central/periférica, negar
hacinamiento, afirmar que existen todos los servicios y que hay buen manejo de la basura doméstica.
− Criticar si la alimentación no es buena en cuanto a cantidad.
− Criticar si la alimentación no es buena en cuanto a calidad, y colocar a expensas de qué lo es: dieta
hipercalórica, hiperlípidica, hipoproteíca…
− Criticar si hubo modificación en la alimentación con el PA.
− Criticar si el aseo corporal es inadecuado.
− Criticar si el aseo dental es inadecuado. Si no se usa hilo dental ni enjuague bucal, es aseo
inadecuado.
− Si el aseo de las verduras no se hace con productos desinfectantes y posteriormente se enjuaga con
agua potable, es un aseo inadecuado y se crítica.
− Criticar la existencia de toxicomanías y describir su tiempo de evolución y repercusiones de cualquier
tipo.
− Si la recreación es mala o insuficiente, hay que criticarlo.

NOTAS:
− Se dice que hay presencia de flora o fauna nociva cuando algún animal o planta dentro de la casa le
provoca malestar al paciente. Si la hay, no es necesario describir en este apartado las características
de tal ni las molestias, eso se describirá en Antecedentes Patológicos Personales, como posibles
alergias u otras causas.
− Hay que dar dimensiones a las cucharas: cafeteras, soperas, de postre…
− Hay que describir el tamaño de las porciones de comida como pequeñas, medianas o grandes.
− Hay que describir el tamaño de los vasos (pequeños, medianos, grandes) y sus mililitros de capacidad.
− Marcas de los productos entre comillas y en cursiva.
− Los líquidos entre comidas si describen en el apartado de líquidos totales.
− Si el paciente consume una porción de carne en el desayuno y otra en la cena, vamos a contabilizar que
son dos porciones por día durante los siete días, es decir 14x7. En cambio, si el paciente come tres
frutas en una comida (desayuno, comida, cena, colación) estas contarán sólo como una porción al día
durante los siete días, es decir, 7x7. Será más de una porción de alimento si están en diferentes comidas,
será únicamente una porción de alimento si se encuentran todas en una comida.
− Un huevo siempre equivaldrá a una porción. Hay que describir si se les cocina enteros o si sólo se cocina
la clara o la yema. Ej.: Tres huevos en el desayuno equivaldrán a 3 porciones y no a una.
− Tres tortillas siempre equivaldrán a una porción. Es decir, si el paciente come 6 tortillas en el desayuno,
serán dos porciones. Si el paciente come tortilla en cualquier otra comida, aunque no sean tres, contará
como una porción.
− Es necesario colocar siempre de dónde son los alimentos que se consumen.
− La alimentación se puede modificar de manera no selectiva o selectiva a cierto tipo de alimentos.
También puede haber disminución del apetito, la cual se mide con una escala del 1/5 o con “+”. Ej:
Hiporexia no selectiva 4+/5+. 5+/5+ se considera anorexia.
− Describir el tiempo de lavado de las verduras, así como los productos de limpieza que utiliza para ello.
− En pacientes pediátricos/geriátricos describir el número de pañales que utilizan al día (en caso de
hacerlo) junto con la marca.
− A las toxicomanías se les estudia: tiempo de evolución, cantidad, frecuencia, horario, si se llega al estado
de embriaguez o a cualquier otro estado secundario, motivo del uso de la toxicomanía y las
repercusiones económicas, de salud, sociales…
− Las recreaciones sólo se colocarán si se trata de una actividad física para el paciente, se describe: desde
cuánto se realiza la recreación, tiempo que le dedican, horario y frecuencia.

ANTECEDENTES PATOLÓG ICOS PERSONALES


Enfermedades de la infancia: (1)
1. Varicela, a los 8 años de edad, no recuerda tratamiento, no refiere complicaciones.

Enfermedades que ha padecido: (1)


1. Neumonía Atípica, a los 10 años de edad, no recuerda tratamiento ni refiere complicaciones.

Enfermedades que padece: (4)


1. Diabetes Mellitus 2, diagnosticada a los 50 años de edad, actualmente con 2 años de evolución, refiere
tratamiento con Metformina 500mg, dos dosis al día.
2. Hipertensión Arterial Sistémica, diagnosticada a los 32 años de edad, actualmente con 20 años de
evolución, no refiere tratamiento, refiere padecer Retinopatía Hipertensiva a expensas de la Hipertensión
Arterial Sistémica.
3. Retinopatía Hipertensiva, Grado III, a expensas de complicación de Hipertensión Arterial Sistémica, con 15
años de evolución, no refiere tratamiento, el paciente refiere Alteraciones de la Visión, descrita ampliamente
en Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.
4. La actual, a expensas de Intoxicación por Organofosforados, descrito ampliamente en padecimiento actual.

Numero de hospitalizaciones: (3)


1. Neumonía atípica.
2. Por Golpe Calor, a los 45 años de edad, no refiere tratamiento farmacológico ni complicaciones.
3. La actual.

Número de cirugías: Interrogadas y negadas.

Intentos de suicidio: Interrogados y negados.

Trasfusiones sanguíneas: Interrogadas y negadas.

Esquema de vacunación: Completo de acuerdo a su edad. Interrogado, no mostrado.

Violencia intradoméstica y/o escolar/laboral: Interrogada y negada.

GRUPO SANGUÍNEO: O, RH positivo.

ALERGIAS A MEDICAMENTOS, ANIMALES Y ALIMENTOS: INTERROGADAS Y NEGADAS.

PSOAPI:
− Colocar las enfermedades que se tienen de cada apartado, sólo se describe la edad a la que se
presentaron y las complicaciones/repercusiones de éstas.
− Colocar grupo sanguíneo y RH.
− Negar las alergias en la columna de la izquierda, junto con los signos y síntomas

NOTAS:
− En enfermedades de la infancia se busca interrogar enfermedades que dejen secuelas: Sarampión,
Rubéola, Asma…
− En enfermedades que padece se busca interrogar enfermedades crónico degenerativas.
− Si padeció alguna patología por lo que después tuvieron que realizar cirugía, como apendicitis, la
enfermedad se describe en el apartado de cirugías.
− Las cicatrices no son consideradas como secuelas, a menos que produzcan malestar al paciente.
− Si se posee una enfermedad crónica que se agudiza y es el motivo de consulta, como EPOC, sólo se
describe el cuadro de agudización.
− En pacientes pediátricos hay que colocar foto de la Cartilla de Vacunación del paciente, si no se hace
así se cancelará la Historia Clínica.
− Si se han realizado transfusiones sanguíneas, hay que describir a qué edad fue, a expensas de qué
fue, el número de paquetes globulares y el tipo de sangre-RH que le trasfundieron.
− En pacientes pediátricos se debe añadir un apartado únicamente para hablar de la dentición: a qué
edad inició, con cuáles dientes y el estado actual de estos (dirección, color, número).

ANTECEDENTES PERSONA LES PEDIÁTRICOS


PRENATALES (MADRE):
Edad de la madre, planeado/no planeado, número de gestas, embarazado de buen pronóstico/embarazo de
alto riesgo a expensas de…, estado de salud de la madre, en qué hospital recibió control prenatal, cada cuánto
y con qué frecuencia; estado de los ultrasonidos, amenazas de aborto, en qué trimestre y a expensas de qué,
qué tratamiento recibió y por quién; cuántas SDG duró el embarazo, qué fármacos utilizó la madre durante la
gesta, desde qué trimestre del embarazo y repercusiones, consumo de ácido fólico y desde qué trimestre de
embarazo, farmacodependencia a qué y a expensas de qué; accidentes durante el embarazo, a expensas de
qué y complicaciones; enfermedades durante el embarazo, exposición a radiación, alimentación y quién la
recomendó, cuál era el peso de la madre antes del embarazo y cuál fue el peso máximo durante el embarazo.

PERINATALES (NIÑO)
Sexo del producto, número de gesta, parto eutócico/distócico, cuánto duró el tiempo de expulsión, en qué
semana de gestación fue, en qué hospital, ¿respiró y lloró al nacer?, APGAR de cuántos puntos al momento
del nacimiento y después de este, Escala de Silverman, peso del producto, medidas del producto, proporción
del producto, ¿uso de anestesia? ¿de qué tipo, complicaciones o secuelas?, problemas para el nacimiento,
¿necesidad de reanimación?, ¿uso de fórceps?, ¿ictericia o alguna otra manifestación?, tipo de sangre de la
madre e hijo.

POSTNATALES
Problemas durante el primer mes de vida, uso de incubadora, necesidad de oxígeno o ventilación a presión
positiva con ventilador, CPAP nasal, oxígeno a flujo libre, casco cefálico, infecciones neonatales, sepsis
temprana o tardía, normal para su edad gestacional sin/con malformaciones, uso de fototerapia, transfusiones,
cateterización central o periférica, ¿alta simultánea a madre e hijo y en qué día?, en qué hospital, problemas
para la alimentación (vómitos, cianosis, convulsiones…)

ANTECEDENTES NUTRICIONALES
Cuándo terminó la lactancia, con cuánto tiempo en cada seno y con qué frecuencia, edad de inicio de la
ablactación y con qué alimentos, a qué edad se integró a la dieta familiar, ¿hay disgusto por algún tipo de
alimento?, ¿qué alimentos le gustan?, ¿intolerancia a algún alimento?, ¿alergia a algún alimento?

CUADRO DE INMUNIZACIONES
Hay que colocar una foto de la Cartilla de Vacunación del paciente, o bien, transcribir los datos en una tabla.

DESARROLLO PSICOMOTOR

CARACTERÍSTICA EDAD NORMAL EN QUÉ SE EDAD EN QUÉ LA


DEBE PRESENTAR PRESENTÓ EL PACIENTE
DESARROLLO MOTOR FINO
Pinza fina
Hacer rayas
Hacer una cruz
Hacer un triángulo
Hacer un cuadrado
Hacer un rectángulo
Hacer un rombo
Escribe palabras
DESARROLLO MOTOR GRUESO
Sostén cefálico
Rodamiento
Sedestación con ayuda
Sedestación solo
Gateo
Bipedestación
Subir y bajar escaleras sin
alternar los pies
Brincar en dos pies
Subir y bajar alternando los
pies
Brincar en un pie
LENGUAJE
Sonidos guturales
Monosílabos
Bisílabos
Frases de 3 palabras
Lenguaje fluido de más de
3 palabras
Comprensión de cosas
abstractas
Pronunciación de la R y S
SOCIAL-ADAPTATIVO
1ra. Angustia de Y a expensas de qué.
separación
2da angustia de separación Y a expensas de qué.
Juego en paralelo
Juego en grupo
Relación con sus
compañeros y familiares

SOCIAL ADAPTATIVO
¿Los patrones de sueño del paciente están bien establecidos? ¿En qué horarios duerme y cuántas horas?
¿Toma siestas, de cuánto tiempo, con qué frecuencia?, cómo se relaciona socialmente con los otros niños.
¿Hay problemas de conducta?, qué antecedentes escolares tiene y cómo es su rendimiento escolar, ¿tiene
interés por aprender?

INTEGRACIÓN FAMILIAR
Qué refiere la madre acerca del paciente, cómo es él, qué esperan de él, la llegada del paciente ¿ocasionó
algún tipo de problema?

PSOAPI:
− Criticar sólo todo aquello anormal.
− Criticar los tiempos.
− Criticar complicaciones y secuelas.

NOTAS:
− Apoyarse del texto “Formato Historia Clínica” que les brindó el Dr. Olivares.

ANTECEDENTES GINECO -OBSTRÉTICOS


- Edad de Adrenarca (sudor y hedor de axilas)
- Edad de Pubarca (vello púbico y otros caracteres secundarios)
- Edad de Telarca (aparición de montículo mamario)
- Edad de Menarca (primera menstruación) y colocar si fue regular o irregular durante el primer año.
- Fecha de Última Menstruación (el día en que inició)
- Edad Ginecológica (inicia de menarca – inicio de menopausia)

Periodicidad (¿cuánto dura un ciclo?), cantidad (¿cuántas toallas sanitarias, tampones, pañales utiliza?),
duración de la menstruación; fecha de la última menstruación; sangrados intermenstruales o poscoito,
dismenorrea o tensión premenstrual, sangrados posmenopáusicos, enfermedades en los genitales como:
cervicovaginitis: flujos, prurito, dolor; enfermedades de transmisión sexual.

Edad de inicio de la vida sexual, ¿libido presente?, orientación sexual, número de parejas sexuales, frecuencia
de relaciones sexuales y con quién, ¿son satisfactorias (hay dolor)?, problemas para el coito, recibió orientación
sexual, ¿por quién y a qué edad?, otros problema en la vida sexual.

Número de embarazos, partos, cesáreas y abortos (espontáneos y/o provocados): G:1, P: 1, C: 0, A: 0, si es


parto no puede ser cesárea ni aborto y viceversa; por qué de la cesárea o aborto, complicaciones/secuelas de
los mismos; fecha del último parto, cesárea o aborto; métodos anticonceptivos, tiempo utilizándolos, tipo y
complicaciones; fecha del último Papanicolaou y exploración de mamas, con qué frecuencia se realizan estos
estudios. Masas o tumores palpables en los genitales, cáncer cervicouterino, o de mama.

PSOAPI
− Colocar FUM.
− Criticar si fue irregular su menstruación durante el primer año.
− Criticar si los ciclos son regulares o no.
− Criticar características de la menstruación en caso de ser anormal, abundante, olorosa y/o con
coágulos.
− Criticar si las características de la menstruación se modificaron por la enfermedad u otra causa
desconocida.
− Criticar síntomas acompañantes de la menstruación.
− Criticar edad de inicio de vida sexual, número de parejas sexuales y qué tipo de parejas son
(desconocidos, prostitutas, pareja…)
− Criticar número de gestas, partos, cesáreas y abortos. En el caso de cesáreas y abortos explicar el por
qué fueron y las complicaciones/secuelas.
− Criticar la utilización de métodos anticonceptivos, el tiempo con ellos y sus complicaciones.
− Criticar si hace estudios de Papanicolaou y exploración de mamas, la frecuencia con qué lo hace y los
resultados de estos.

NOTAS:
− Paciente menor de 18 años que ya haya iniciado menarca y tenga vida sexual activa, se considerará
como paciente ginecológico y no pediátrico.
− Hay que especificar si las toallas sanitarias se empapan al completo o parcialmente.
− Si los datos de la Adrenarca, Pubarca, Telarca o Menarca están incorrectos o tiene orden distinto sin
causa aparente, se cancelará la Historia Clínica.
− Apoyarse del texto “Formato Historia Clínica” que les brindó el Dr. Olivares.

ANTECEDENTES PATOLÓG ICOS ANDROLÓGICOS


- Edad de Adrenarca (sudor y hedor de axilas)
- Edad de Pubarca (vello púbico y otros caracteres secundarios)
- Edad de Espermaquia (primera eyaculación)

Inició su vida sexual a los 19 años de edad, refiere 1 pareja sexual, pareja estable, libido presente, heterosexual,
refiere vida sexual activa teniendo relaciones sexuales 3 veces a la semana las cuales son satisfactorias, no
recibió educación sexual. Niega trastornos de erección, enfermedades de transmisión sexual, masas
testiculares y hernias inguinales.

NOTAS:
− Paciente menor de 18 años que ya haya iniciado espermaquia y tenga vida sexual activa, se
considerará en Antecedentes Personales Andrológicos.
− Si los datos de la Adrenarca, Pubarca y Espermaquia están incorrectos o tiene orden distinto sin causa
aparente, se cancelará la Historia Clínica.
− Apoyarse del texto “Formato Historia Clínica” que les brindó el Dr. Olivares.

PADECIMIENTO ACTUAL
− Antes de iniciar con el interrogatorio al paciente, investiguen acerca de la patología con la que cursa el
paciente, así sabrán que interrogar y qué buscar con el interrogatorio específicamente.
− Antes de comenzar a describir el padecimiento actual por días, deben presentar al paciente describiendo
su sexo, edad, días de evolución con el padecimiento actual (en los que debe ir incluido el momento
actual), después la sintomatología del paciente por orden de aparición de la manera en lo que lo refiere
el paciente y entre paréntesis el término médico, y, por último, la atribución que le da el paciente a la
sintomatología. Ej.: Paciente masculino, de 52 años de edad, inicia padecimiento actual hace dos días
con la presencia de ascos (náuseas), basca (vómito), chorrillo (diarrea) y dolor de panza (dolor
abdominal). Atribuye su sintomatología a que le dio un sorbo a un frasco de insecticida “Raid” líquido.
− Lo que sigue es comenzar a describir la sintomatología por días de aparición, incluyendo fecha, hora, y
toda la semiología que se pueda hacer: antecedentes, localización, tipo, intensidad, comportamiento,
irradiación, acompañantes, terapéutica empleada, sabor, olor, color, consistencia, cantidad. Ej.: Primer
día de Padecimiento Actual (viernes 21 de septiembre del 2018): Aparecen náuseas, a las 10:00 horas,
intensas, aumentan al estar acostado, no disminuyen con nada, se mantienen constantes durante todo
el día, resto de la semiología sin datos patológicos aparentes. Aparece vómito a las 12:00 horas, tres
episodios durante todo el día, consistencia líquida, color según los alimentos que consumió, olor sui
generis, sabor amargo, en cantidad igual a 3 vasos grandes de 600ml por episodio, resto de la
semiología sin datos patológicos aparentes. Aparece diarrea a las 13:00 horas, siendo 6 evacuaciones
durante todo el día, espesa, evacuando hasta tres veces la cantidad normal, color café, olor sui generis,
aumenta al comer, pero no disminuye con nada, resto de la semiología sin datos patológicos aparentes.
− Conforme vayan pasando los días, la cronología de los síntomas es la siguiente: Síntomas que
desaparecen, síntomas que persisten con sus cambios y síntomas que aparecen. Ej.: Segundo día de
Padecimiento Actual (sábado 22 de septiembre del 2018): Desaparecen náuseas y vómito. Persiste
diarrea, la cual disminuye a dos evacuaciones durante el día, consistencia acuosa, color café claro, se
acompaña de tenesmo, el cual no aumenta ni disminuye con nada, persiste durante todo el día, resto de
la semiología es idéntica al día anterior. Aparece dolor abdominal a las 10:00 horas, intensidad 4/10, en
hipogastrio y mesogastrio, sin irradiación, tipo cólico, disminuye al sentarse y aumenta al estar de pie,
se mantiene durante el resto del día, resto de la semiología sin datos patológicos aparentes.
− Si el paciente inicia con tratamiento empírico, facultativo o intrahospitalario, hay que colocar cuál es el
tratamiento, a qué hora inicia, a qué hora se suspende y la modificación que hubo en la sintomatología
tras emplearlo. Ej.: Inicia tratamiento empírico con Loperamida, por lo que desaparece diarrea y sus
acompañantes, pero persiste dolor abdominal con semiología idéntica al día dos de padecimiento actual,
por lo que inicia estancia instrahospitalaria a las 15:30 horas en el Hospital General Zacatecas “Luz
Gonzáles Cosío”. Suspende tratamiento empírico a las 15:30 horas e inicia tratamiento intrahospitalario
con Diclofenaco, Loperamida y Omeprazol a las 16:50 horas sin mejoría en la semiología de la
sintomatología.

MOMENTO ACTUAL
- El momento actual será el momento en el que el médico interroga al paciente, se describe con fecha,
hora, y los cambios que hubo en la semiología d la sintomatología. Ej.: Momento Actual (sábado 22 de
septiembre del 2018): A las 16:54 horas, a dos días de inicio de PA, paciente masculino de 52 años,
persiste con dolor abdominal, el cual disminuye a 2/10 gracias al tratamiento intrahospitalario, resto de
la semiología idéntica al segundo día de padecimiento actual.

PSOAPI:
− Para resumir el padecimiento actual, se quitan los nexos, conectores, pronombres, algunos sustantivos
e información que no nos indica nada (olor sui generis, no disminuye con nada, resto sin datos
patológicos aparentes…). Ej.: 1° día PA (21/09/18): Aparecen náuseas, 10:00hrs, intensas, aumentan
al estar acostado, todo el día. Aparece vómito, 12:00 hrs, 3 episodios, líquida, amargo, en cantidad igual
a 3 vasos de 600ml por episodio. Aparece diarrea, 13:00hrs, 6 evacuaciones, espesa, evacuando tres
veces la cantidad normal, café, aumenta al comer.
NOTAS:
− Los líquidos pueden medirse con número de vasos y sus mililitros.
− Las secreciones pueden medirse con pañuelos, toallas sanitarias o haciendo una comparación con lo
que es normal (dos veces mayor a lo normal).
− Edema, inflamación, coloración, temblores, sudoración… se pueden medir con “+”, siendo lo mínimo
1+ y lo máximo 3+.
− Si existen notas quirúrgicas, estas se deben transcribir y colocar en el día de padecimiento
actual en que se realizó la cirugía.
− Si el padecimiento actual tiene muchos días de evolución, sólo se describen los últimos 15
días.
− En caso de alguna otra duda en específico, consultar con los Instructores o con el propio Dr. Olivares.

TERAPÉUTICA EMPLEADA
Tratamiento Empírico: Loperamida, 2 cápsulas de 2g cada una, una sola toma.
Tratamiento Facultativo: Interrogado y negado/En consultorio “Dr. Simi”, con Loperamida, 2 cápsulas de 2g
cada una cada 8 horas durante 3 días.
Tratamiento Intrahospitalario: En el Hospital General de Zacatecas “Luz González Cosío”

TIPO DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO DOSIS DÍAS


1 2
DIETA

SOLUCIONES
INTRAHOSPITALARIO
FÁRMACOS

CUIDADOS

*: Día que el paciente recibió el tratamiento

PSOAPI:
− El tratamiento suele pasarse tal cual la Historia Clínica, junto con la tabla.

NOTAS:
− Puede incluirse el tratamiento empírico y el facultativo dentro de la tabla, pero es importante
especificar a qué consultorio y/o hospital se acudió.
− Mediante un “*” se van colocando los días en que recibió el tratamiento el paciente.
− Los datos de la tabla se encuentran en la nota de indicaciones que usualmente tienen las/os
enfermeras/os.

SÍNTOMAS GENERALES
Se van a medir con “+”, siendo el valor menor 1+ y el más alto 5+. Los síntomas generales son: astenia (sin
ganas de querer hacer las cosas, ganas de querer estar en cama), adinamia (debilidad muscular y fatiga,
postración), hiporexia (selectiva o no selectiva y a qué) y pérdida de peso (en kilogramos, y debe ser a causa
del padecimiento actual)
En PSOAPI se colocan como en la Historia Clínica.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


− El Interrogatorio por Aparatos y Sistemas debe iniciar en la Historia Clínica con Aparato Digestivo y
Aparato Genitourinario. En PSOAPI se inicia con el Aparato Enfermo, después Aparato Digestivo y
Aparato Genitourinario.
− Deben tener sumo cuidado de relacionar el interrogatorio con las manifestaciones de síntomas y
patologías que el paciente haya descrito en padecimiento actual y en Antecedentes Personales no
Patológicos y en Antecedentes Personales Patológicos.
− En el interrogatorio de Digestivo y Genitourinario, se debe colocar: características de las evacuaciones
antes del Padecimiento Actual y después del Padecimiento Actual, junto a la última comida. Se debe
describir todo tal cual se describe un síntoma y comidas. Lo mismo para las características de las
micciones y la última bebida. En PSOAPI de debe hacer la relación, ¿hubo cambios en las evacuaciones
o micciones con el Padecimiento Actual?
− Si no hay alteración en el interrogatorio, se puede marcar con un “interrogado y negado” o bien “sin datos
patológicos aparentes”.
− Si hay alteración en el interrogatorio que se encuentre en el padecimiento actual, se debe colocar “lo
descrito ampliamente en padecimiento actual, resto sin datos patológicos aparentes”.
− Si hay alteración en algún interrogatorio, deben describir la semiología del síntoma como en
padecimiento actual.
− Deben tener sumo cuidado en relacionar el interrogatorio con las enfermedades que tiene el paciente,
de no hacer esto se cancelará la Historia Clínica. Ej.: El paciente refiere padecer Retinopatía
Hipertensiva, entonces cuando hagan el interrogatorio de Ojo, deben buscar alteraciones. Al padecer
este mismo paciente Hipertensión Arterial Sistémica, deben buscar alteraciones en el interrogatorio de
Cardiovascular, Sistema Nervioso Central y Periférico, Hematopoyético…
− En el PSOAPI se resumen los síntomas tal cual en Padecimiento Actual. Se pueden utilizar las
abreviaciones “SDPA” (sin datos patológicos aparentes) o “LAPA” (lo anotado en padecimiento actual).

EXPLORACIÓN FÍSICA
− Debe llevar hora y fecha en qué se realizó la exploración.
− Debe venir los signos: temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.
Estos signos se deben colocar en una tabla poniéndolos según como estaban al momento de que el
paciente comenzó su padecimiento actual (si es que los tomó), al momento de ingreso al hospital,
cada día de estancia intrahospitalaria y en el momento actual. Ej.:
SIGNOS Día 1 Día 2 Inicio de Momento
Padecimiento padecimiento estancia actual
actual actual intrahospitalaria (22/09/18;
(21/09/2018) (22/09/18) (22/09/18; 16:50
15:30 horas) horas)
Temperatura
Presión Arterial
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia Cardíaca

− Si se requiere, se puede colocar peso y talla.


− Fuera de la tabla, debe ir: índice de masa corporal, superficie corporal, y si el paciente es pediátrico se
agrega puntuación Z.
− En el PSOAPI se critica únicamente los signos del Momento Actual.

HABITUS EXTERIOR
Paciente aparentemente masculino, con una edad aparente mayor a la cronológica (60 años), tiene una
constitución media, conformación endomórfica++, aparentemente integro, con buena relación de sus partes
anatómicas. Tiene una actitud libremente escogida, sin facies característica de enfermedad, movimientos y
marcha característicos de enfermedad. El paciente se encuentra consciente y su actitud es adecuada al medio
que la rodea. No presenta ruidos ni olores anormales.

PSOAPI:
− Se hace un resumen de lo que se describe tal cual el Padecimiento Actual. Ej.: Paciente masculino, edad
aparente mayor a la cronológica, constitución media, endomórfico++, integro, consciente y con actitud
adecuada.

NOTAS:
Se debe hacer una relación del Habitus Exterior con las patologías del paciente, como en Interrogatorio por
Aparatos y Sistemas.
Ejemplos de actitud forzada: a expensas de dolor, venoclisis, intubación…
Ejemplos de ruidos anormales: tos, gruñido respiratorio, sibilancias…

EXPLORACIÓN
− El orden de descripción de la exploración debe hacerse de arriba hacia abajo, empezando con cráneo y
cara y terminando con músculo esquelético.
− Para la descripción de la exploración deben apoyarse en la forma en que se reportan los hallazgos en
el “Manual de Prácticas de Introducción a la Clínica Médica” del Dr. Olivares.
− Deben buscar correlación con las patologías que presenta el paciente, para eso es necesario leer la
enfermedad, así se sabrá que es lo que se puede encontrar y los puede encaminar en la búsqueda de
anormalidades.
− La descripción de tórax debe ser dividida en hemitórax derecho y hemitórax izquierdo, haciendo una
tabla, ej.:
HEMITÓRAX DERECHO HEMITÓRAX IZQUIERDO
Hallazgos a la inspección: Hallazgos a la inspección:
Hallazgos a la palpación: Hallazgos a la palpación:
Hallazgos a la percusión: Hallazgos a la percusión:
Hallazgos a la auscultación: Hallazgos a la auscultación:

- En la exploración de tórax, hay que añadir la Escala de Silverman siempre que haya signos de
dificultad respiratoria, y esto debe correlacionarse con PA, APP, APNP, IAS, HE.
- En el PSOAPI, se debe colocar todo aquello que esté anormal, y características de color, dimensiones
y tipo.
LABORATORIO Y GABINETE
− Es una de las partes más importantes de la Historia Clínica. En los laboratorios/gabinete se debe colocar
una imagen (fotografía) del examen clínico que se realizó al paciente. La imagen debe llevar encabezado
(tipo de prueba, fecha y hora en qué se realizó) y además debe ser legible, en caso de no serlo se puede
cancelar la Historia Clínica.
− Si las imágenes no son legibles, se deben transcribir.
− En los laboratorios/gabinete se debe buscar que los resultados se relacionen con la patología del
paciente, por lo que se debe hacer una interpretación de los valores. Ej.: Si es una biometría hemática,
se debe colocar todo aquello que esté más elevado o disminuido, se debe colocar el nombre de tal
situación y al final, se escribe una posible causa de que el paciente tenga anormales sus valores
sanguíneos. Ej.: Leucocitosis (15.75 10x3/UI) a expensas de neutrofilia (9.81 10x3/UI), por posible
infección de vías respiratorias altas.
− Por igual, se debe hacer interpretación de electrocardiogramas, ultrasonidos, placas de tórax… para
esto es posible pedir la ayuda de algún doctor.
− En PSOAPI sólo se coloca las afecciones que tiene el paciente y la posible causa, sin valores, ej.:
Leucocitosis y Neutrofilia a expensas del padecimiento actual. Poliglobulia a expensas de dieta
hiperproteica. Poliuria a expensas de Diabetes Mellitus 2.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es la parte final de la Historia Clínica. Se debe comenzar presentando al paciente y a las enfermedades con las
que se está haciendo el diagnóstico diferencial. Ej.: Paciente masculino de 6 años de edad, cursando con
probable Púrpura de Henoch Schölein, a descartar Púrpura Trombocitopenica Idiopática y Leucemia
Linfoblástica Aguda.
Después de esto, en un cuadro, se deben comparar los datos obtenidos del PSOAPI del paciente con las
enfermedades del diagnóstico diferencial, Ej.:

ESTUDIO PACIENTE Enfermedad se Diferencial 1: Diferencial 2:


piensa tiene el Púrpura Leucemia
paciente: Púrpura Trombocitopenica Linfoblástica
de Henoch Schölein Idiopática Aguda
Ficha de Epidemiología Epidemiología Epidemiología Epidemiología
identificación: Aquí
se colocan todos los
datos epidemiológicos
Padecimiento Síntoma 1 Síntoma 1 Síntoma 1 Síntoma 1
Actual: Aquí se
describen los
síntomas que tiene el
paciente y los que se
pueden presentar en Síntoma 2 Síntoma 2 Síntoma 2 Síntoma 2
cada enfermedad,
todos los síntomas
deben llevar
SEMIOLOGÍA. Los
datos del paciente y Síntoma 3 Síntoma 3 Síntoma 3 Síntoma 3
semiología se sacan
del PSOAPI. Los
síntomas no
necesariamente Síntoma 4 Síntoma 4 Síntoma 4 Síntoma 4
deben ser cuatro,
deben ser todos los
posibles mientras nos
ayuden a diagnosticar
al paciente.
Síntomas
generales: En este
apartado se
describirán los 4
síntomas generales
que presenta el
paciente en MA, y el
cómo serían en las
otras tres
enfermedades.

Antecedentes
Patológicos:
antecedentes
patológicos del
paciente, y qué
antecedentes
patológicos pueden
propiciar la aparición
de alguna de estas
tres enfermedades.
Antecedentes
Pediatricos,
Gineco-obstréticos
o Andrológicos:
Antecedentes del
paciente y qué
antecedentes son
factor de riesgo para
padecer alguna de
las enfermedades a
descartar.
Antecedentes no
patológicos:
antecedentes no
patológicos del
paciente y qué
antecedentes no
patológicos pueden
propiciar la aparición
de alguna de estas
tres enfermedades.
Heredo familiares:
Se debe colocar las
características
genéticas que tiene
el paciente y las
características
genéticas que son
factor de riesgo para
padecer las otras
tres enfermedades.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos Vitales: En
el paciente según el
MA y cómo se
presentarían en las
otras patologías.
Habitus Exterior:
Características del
paciente y cómo
serían estas
características en
las tres patologías
del diferencial.
Exploración: Se
inicia por las
estructuras
afectadas por la
patología (área
enferma), y después
se sigue de cabeza
a pies. Se describen
las anormalidades
que tiene el paciente
a la exploración y se
colocan las
anormalidades que
podrían presentarse
en las otras
patologías a la
exploración física.
Tratamiento:
Tratamiento que
está recibiendo el
paciente y cómo se
tratan las otras
enfermedades del
diagnóstico
diferencial.
Laboratorio:
Alteraciones que
tiene el paciente y
qué alteraciones se
pueden encontrar en
las otras
enfermedades del
diagnóstico
diferencial.
Gabinete:
Alteraciones que
tiene el paciente y
qué alteraciones se
pueden encontrar en
las otras
enfermedades del
diagnóstico
diferencial.
Diagnóstico Final:
Aquí se realiza el
análisis, es la
explicación del
porqué el paciente
puede padecer una
enfermedad y no
otra, ¿qué síntomas
y resultados de
laboratorio/gabinete,
y resto de
características
tratamiento tiene el
paciente que te
hacen pensar en
una de las tres
enfermedades?

PLAN
Aquí coloca toda acción profiláctica y de corrección de malas costumbres, según el PSOAPI, que quieras
darle a tu paciente, ej.:
− Evitar bebidas azucaradas.
− Salir a correr todos los días por al menos 30 minutos.
− Interconsulta a “x” servicio.
− Mejorar el aseo de las verduras utilizando “Cloralex” o “Mycrodin”.

INDICACIONES
Aquí se deben colocar las indicaciones que se le han dado al paciente, literalmente. Debe haber una o dos
indicaciones por cada día que el paciente haya estado hospitalizado. Las indicaciones se deben transcribir.
INDICACIONES FECHAS
MÉDICAS 20/SEP/2018 21/SEP/2018 22/SEP/2018
DIETA

SOLUCIONES
FÁRMACOS

CUIDADOS

Lo anterior es un ejemplo de cómo debe ser el cuadro, ustedes pueden crear cualquier otro formato, siempre y
cuando estén las indicaciones de todos los días de estancia intrahospitalaria y el orden sea: dieta, soluciones,
fármacos y cuidados.

CUADRO DE ACTIVOS Y PASIVOS


En el cuadro de problemas activos y pasivos vamos a colocar algunas de las características importantes del
paciente que sea necesario resolver, los problemas activos deben resolverse inmediatamente y los problemas
pasivos deben resolverse también, pero pueden esperar un poco más. La mayoría de los problemas activos
podemos obtenerlos del apartado de Momento Actual del PSOAPI y de los resultados de laboratorio y gabinete.

ACTIVOS PASIVOS

Dolor abdominal Aseo inadecuado

Mareo Mala alimentación

Acidosis Metabólica Mala recreación

NOTAS GENERALES:
− El orden de cómo se escribe el PSOAPI lo pueden encontrar en el “Manual de Prácticas de Introducción
a la Clínica Médica” del Dr. Olivares o bien, en el documento “PSOAPI” que les proporcionó.
− Al finalizar la Historia Clínica debe ir el nombre de los integrantes del equipo y la firma de cada uno de
ellos, osease, antes del PSOAPI y después del laboratorio/gabinete.
− Después de finalizar el PSOAPI debe ir el nombre de los integrantes del equipo y la firma de cada uno
de ellos, osease, después del cuadro de activos y pasivos. En esta última parte, deben agregar, quién
hace la historia clínica y qué equipo es, qué diagnóstico tiene el paciente, en qué hospital la hicieron y
la fecha de conclusión de la historia, ej.: Historia Clínica #1 del servicio de pediatría realizada por el
Equipo 2 a paciente con diagnóstico de Indigestión Gastrointestinal realizada en el Hospital Malhumo de
Guadalupe, Zacatecas, a 22 días del mes de septiembre del año 2018.
− Si la Historia Clínica que se realiza tiene errores que se explican en este formato, se cancelará.
− Si se encuentra una Historia Clínica falsificada, se cancelará y amonestará.
− Hablen un día antes de la revisión con el Instructor que quieren les revise, si no, muy difícilmente
encontrarán a alguno disponible.
− Estudien sobre la enfermedad que tiene el paciente porque se preguntará.
− Esta guía se complementa con el archivo de Historia Clínica que les proporcionó el Dr. Olivares.
− Para alguna otra duda en específico, pueden acudir con los Instructores o con el propio Dr. Olivares.

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