1.

Características de las Modalidades de Contratación

1.1 Modalidades de Contratación y Pago

El análisis de los modelos de contratación no puede realizarse aisladamente sin

considerar los mecanismos de financiamiento del sistema y de las
organizaciones que lo componen. Como ejemplo claro de esto puede
mencionarse que en ocasiones el médico actúa como proveedor individual del
sistema y en estos casos la financiación de la prestación que brinda constituye
su propia remuneración.
La transferencia de fondos implica el concurso de diferentes entidades o
agentes. Los individuos o beneficiarios son los últimos financiadores del sistema
de salud a través del pago de las cotizaciones sociales, impuestos generales,
primas de seguro o pagos directos a proveedores. El intermediario financiero
(asegurador: obra social, prepago) actúa como agente administrador de los
aportes y contribuciones o pagos directos que corresponden al usuario y
efectuando los pagos que corresponda a cada uno de los proveedores. Los
proveedores de servicios, dentro de los cuales pueden identificarse
proveedores individuales (médicos) o institucionales (un hospital, un sanatorio).
Las modalidades de pago se refieren a la relación monetaria entre el
asegurador –se trate del Estado o del sector privado- y el proveedor de
servicios.
Los mecanismos de pago que se establecen entre dos agentes implican en
todos los casos una definición acerca del objeto de remuneración. De esta
forma, importa QUÉ se remunera, QUIÉN efectivamente realiza el pago, y
CÓMO se remunera, es decir quién determina el nivel de remuneración y bajo
que forma, lo cual constituye la modalidad organizativa del pago, cuestión que
se retomará más adelante.
Cualquier modalidad de pago a los proveedores puede en forma sintética
caracterizarse en función de dos dimensiones: por un lado la unidad de pago
(cuáles son los servicios que se incluyen en el sistema de pago), y por otro
cómo se distribuyen los riesgos financieros entre el comprador y el proveedor.
En cuanto a la unidad u objeto de pago, se tendrá un mayor incentivo a la
eficiencia1 en la medida en que el nivel de agregación de los servicios
asistenciales incluidos en la contratación sea mayor.
Las modalidades de contratación o formas de pago existentes pueden
sintetizarse de la siguiente manera:

A – Monto Fijo B – Acto Médico

A.1. Cartera Fija B.1. Prestación
A.2. Salario B.2. Módulo
A.3. Cápita B.3. Diagnóstico

1 Se entiende por eficiencia en la producción, el tratamiento del problema médico

de un paciente al mínimo coste posible, manteniendo la calidad constante.
La diferencia fundamental entre A y B radica en que, el primero remunera el
mencionado monto independientemente de los servicios realmente prestados y
el segundo requiere necesariamente la ocurrencia de algún acto determinado.
Los más comúnmente utilizados resultan ser para el caso de monto fijo:
capitación y para el caso de acto médico: prestación y módulo globalizado.
El pago por la responsabilidad sobre una población se denomina capitación y
constituye el modo de remuneración más acorde con los roles originales de la
práctica profesional. Otorga libertad en el desempeño profesional, no se
relaciona con la producción de servicios pero establece parámetros de
evaluación y de rendimiento en función de los resultados obtenidos sobre una
población cubierta y ello permite adicionar al sistema mecanismos de estímulo
que no necesariamente se relacionan con las remuneraciones. Es un sistema
que se adapta bien a las asignaciones presupuestales a priori. El pago por
capitación es entonces aquel que tiene por unidad de pago la persona inscripta
bajo la responsabilidad sanitaria de un proveedor. El per cápita es el monto que
se asigna a una persona con determinadas características por concepto de
servicios sanitarios, con conocimiento a priori de cuáles servicios incluye y el
tiempo considerado.
El pago por los servicios comprende el pago por el acto (actos bien
identificados y separados) y el pago según el problema de salud (actos
agregados en procesos). Esta modalidad se adapta mal a un financiamiento por
asignación presupuestal determinada a priori, siendo sensible a las fuertes
tendencias inflacionarias que aumentan el número de actos y son difíciles de
controlar a largo plazo. En suma se entiende por pago por acto aquella fórmula
de pago en la que la unidad de pago es la prestación asistencial individual.
Un sistema intermedio lo constituye el pago por módulo. Este consiste en el
pago de una suma fija en concepto de prestación agregada por algún criterio
preestablecido. Los criterios para diseñar módulos son diversos. Uno de ellos
puede ser “la estancia”. En este caso el financiador pagará una suma fija por
cada día de internación del afiliado tratado, independientemente de la cantidad
de servicios que consuma el paciente durante su internación. Un nivel de
desagregación más utilizado, siempre dentro de este criterio son la “estancias
clínicas” y las “estancias quirúrgicas” en las que se observan aranceles
diferenciados. Otro criterio para modular lo son las prácticas quirúrgicas. Las
primeras seleccionadas fueron aquellas de mayor complejidad como las
cirugías cardiovasculares. Actualmente se aplica a prácticas tan simples como
una cirugía laparoscópica. En este caso el criterio de pago es el diagnóstico
quirúrgico, que incluye una serie de prestaciones como derecho de utilización
de quirófano, monitoreo, honorarios médicos, material descartable, entre otros.
Por lo tanto la unidad de pago en este sistema coincide con el criterio
seleccionado contractualmente según el caso.
El tema de los riesgos financieros se relaciona con la fijación de las tarifas
para cada unidad de pago: cuanto mayor es la variabilidad de costos para una
tarifa dada, mayor riesgo financiero se trasladará del financiador al proveedor.
Por ejemplo en el caso de un pago capitado, el mayor riesgo se daría en una
situación de tarifa única, donde el precio fuera igual al costo medio. Esta última
situación se denomina pago prospectivo puro o sin ajustes. El menor riesgo
para el proveedor se daría en una situación donde hubiere tantas tarifas como
situaciones planteadas, lo que se produce con mayor frecuencia en los casos
en que la unidad de pago es por servicio o acto.
Puede afirmarse que cada unidad de pago representa un determinado concepto
de eficiencia, la elección de cualquiera de ellas constituye una señal para el
proveedor en cuanto a cuál es el concepto de eficiencia que se desea estimular.
Desde el punto de vista del proveedor cada una de las unidades de pago así
como la heterogeneidad de costos por tarifa representan diferentes incentivos
económicos.
El hecho de describir los estímulos que cada sistema de pago genera, nos
lleva a realizar algunas apreciaciones en relación a la calidad de la prestación
médica y al grado de acceso a las mismas. Sin embargo, el hecho de que un
sistema induzca por ejemplo el “consumo de prestaciones” de alta complejidad
no nos garantiza la calidad o la eficiencia de las mismas. Si, es posible afirmar,
que en el extremo opuesto, un sistema que tenga como consecuencia posible la
existencia de barreras del acceso, sea pobre en acciones preventivas y sólo
brinde a sus beneficiarios prestaciones de alta complejidad cuando el costo
potencial de no prestar - juicios por mala praxis – sea mayor a los costos de
responder a la necesidad de prestar.
En el caso de los hospitales públicos la situación es diferente. La mayoría,
independientemente del nivel jurisdiccional al que pertenezcan se financian a
partir del presupuesto público y sus profesionales cobran un salario fijo. Por lo
tanto, no existen estímulos directos o indirectos para incurrir en sobre
prestación o sub prestación de servicios. Si bien es cierto que existe una
categoría de hospitales públicos que se enmarcan en el régimen de hospitales
públicos de gestión descentralizada, contando con capacidad para contrata con
obras sociales y empresas de medicina prepaga, el ingreso que reciben en este
concepto es aún insignificante frente a la financiación presupuestaria. En
consecuencia, la problemática del hospital público es diferente pero no por ello
menos compleja. Los mismos enfrentan una demanda creciente, producto del
aumento del porcentaje de la población sin cobertura a causa del desempleo, o
empleo encubierto a la cual responden con recursos constantes, siempre
insuficientes.

1.1.1 Formas de pago mixtas

Sin duda a lo largo de los años los tres mecanismos de pago descritos han sido
objeto de muy diversas críticas y defensas. Esto es así por cuanto en relación a
cada uno de ellos, existen diferentes niveles de satisfacción de parte de los
actores involucrados (usuarios, proveedores/médicos y financiadores). Estas
diferencias en gran medida explican que en los hechos no exista prácticamente
ningún sistema en el que haya una modalidad de pago, sino que por el contrario
puede advertirse la coexistencia de más de uno. Otra de las consecuencias de
los problemas que se desprenden de la utilización de cada una de las formas
puras de remuneración, fue el surgimiento de las llamadas formas mixtas como
los sistemas capitados ajustados por riesgo.
De esta manera se intenta mejorar el estímulo económico al prestador mediante
la introducción de elementos de minimización del riesgo. Si bien esto mejora la
eficiencia y en general la respuesta de los prestadores, para el financiador
implica introducir un concepto de gasto variable no predecible.
Las ventajas de un modelo capitativo pueden resumirse en: la posibilidad de
una mayor coordinación de las distintas instancias necesarias para proveer
atención a los pacientes, debido a que se identifica un responsable (al que se le
reembolsa el valor de la prima por adscrito) de brindar (directamente o a través
de terceros) todos los servicios definidos en el contrato. También pueden
reducirse las prestaciones innecesarias y promover una utilización adecuada de
recursos. Pero puede tener como consecuencia que un excesivo recelo por
controlar costos, lleve a que en los casos más complejos no se presten todos
los servicios necesarios para garantizar un nivel adecuado de asistencia, o que
se seleccionen como adscritos las personas con menores riesgos de
enfermedad, dependiendo del entorno de competencia, del marco regulatorio,
así como de la facilidad con que los usuarios pueden pasar de un proveedor a
otro.
Una capitación pura (sistema prospectivo) maximiza los dos tipos de incentivos:
eficiencia y selección; y un reembolso que cubra en forma retrospectiva todo
gasto incurrido (pago por acto o por servicio) minimiza ambos.
Ajuste por riesgo es el término que se emplea para caracterizar el ajuste de las
primas según las características del afiliado. El objetivo perseguido consiste en
hacer coincidir las primas con el coste esperado de los afiliados, reduciendo
como consecuencia los incentivos a seleccionar riesgos.
Para poder potenciar los efectos positivos de ambos modelos -prospectivos y
retrospectivos- se están promoviendo modos de pago mixtos o denominados de
capitación parcial. Se intenta controlar el problema de la selección de pacientes
y además incentivar la práctica adicional de ciertos servicios, aunque una
consecuencia directa sea la existencia de cierta ineficiencia. La cuestión
fundamental es cómo de parcial ha de ser el per cápita.
Desde el punto de vista normativo, no existe una regla universal sobre la
definición de la unidad de pago óptima: depende principalmente de los objetivos
definidos por los compradores de servicios (Estado, etc). En el marco de un
sistema nacional de salud se promueven cada vez más los modelos capitados
asociados a la atención integral de la población.
Sobre la distribución de los riesgos sería deseable que el proveedor asuma las
consecuencias de la mayor o menor eficiencia alcanzada en la provisión de la
unidad de pago. Pero se ha descrito anteriormente la existencia de un trade-off
entre eficiencia y selección.

1.2 Ventajas y desventajas

El análisis de las variables consideradas hasta este punto permite visualizar con
mayor claridad cuáles son las ventajas y desventajas que presentan cada una
de las modalidades de pago, así como su efecto sobre la eficiencia.
El pago por acto es señalado por la mayoría de los autores como un sistema
poco eficiente que estimula la sobreutilización de servicios y el gasto excesivo
de recursos. Dado que la unidad de pago es el servicio o acto, existe un
incentivo para el médico a maximizar sus beneficios mediante el incremento de
los actos. Esto implica riesgos de inducción de demanda, de sobreindicación de
prestaciones y consecuentemente de gastos crecientes. Como contrapartida, el
importante estímulo económico que representa para el médico, da lugar a un
alto rendimiento del profesional que además tiene una mayor libertad en el
ejercicio de su profesión.
El pago por módulo implica un incentivo a minimizar “costos” a partir de
ingresos fijos y conocidos. Por otra parte, el pago de una suma fija puede dar
lugar a cierta indiferencia por el trabajo ya que presenta escasos estímulos para
el prestador en la medida que no permite “premiar” la eficiencia. Como ventajas,
el pago por módulo constituye un mecanismo que genera una menor utilización
de recursos que el pago por acto y que posibilita la instrumentación de equipos
de trabajo.
El pago por capitación aparece como un mecanismo de mayor eficiencia que
los anteriores. Existe un traslado al médico de la responsabilidad por la
eficiencia de la atención, lo cuál se une a un mayor estímulo al desarrollo de
actividades de carácter preventivo, una mayor continuidad en la atención y
consecuentemente un menor uso de recursos. En contrapartida, el pago
capitativo, puede incentivar la selección de pacientes en base al riesgo. Esto
significa que el proveedor selecciona y mantiene dentro de su cobertura sólo
aquellos usuarios que tienen una baja probabilidad de utilización y consumo de
recursos, dejando fuera de la misma a los pacientes de mayor riesgo. A esto se
agregan como desventajas adicionales, la posibilidad de una infraprovisión de
servicios y cierta indiferencia motivacional por parte del prestador.
Las formas mixtas, aparecen como alternativas que buscan por un lado
potenciar las ventajas de cada modalidad “pura”, y por otro, minimizar sus
consecuencias negativas sobre la eficiencia y la calidad.

1.3. Conclusiones

A la hora de analizar la modalidad de contratación vigente en un sistema u

organización es necesario tener en cuenta otros aspectos que trascienden el
análisis exclusivo de la forma de pago. Es así que debe tenerse en cuenta cuál
es la modalidad organizativa que adquiere la remuneración, o sea, cómo se
remunera (quién determina el nivel de remuneración y bajo que forma) y quién
efectivamente realiza el pago. Teniendo en cuenta estos aspectos es posible
alcanzar una tipología de los distintos sistemas de remuneración.

Esto supone tener en cuenta tres aspectos de análisis de los sistemas de

remuneraciones, que conceptualmente están constituidos por:
• el proceso de determinar los precios o los valores de pago,
• quién asumen la responsabilidad del mismo
• qué método es el que se adopta para establecerlo.
El nivel de remuneraciones puede estar determinado por tres mecanismos: por
el prestador; por negociación entre el prestador -de forma individual o colectiva-
y el organismo pagador; o por decisión administrativa del órgano que asume el
pago.
La organización del pago puede desarrollarse de las siguientes formas: es
asumido por el usuario, pero pueden existir mecanismos de reembolso totales o
parciales otorgados por un tercer pagador; el pago es asumido por un
intermediador financiero (tercer pagador), por ejemplo un fondo público o
empresas privadas aseguradoras; el pago es asumido por la organización que
emplea el recurso, que es la forma más común de remuneración en el caso de
recursos humanos empleados en un hospital o en instituciones privadas sin
fines de lucro que asumen sistemas de prepago.
El sistema de pago a prestadores define una parte fundamental de los
incentivos contractuales entre los agentes de los sistemas de salud y es uno de
los signos característicos de estos. Como en cualquier forma contractual cada
posibilidad tiene sus aspectos positivos y negativos que se deben evaluar en
función de los objetivos preestablecidos.
A pesar de la complejidad de los sistemas de pago, se ha expuesto un marco
conceptual sistemático para su análisis. Este marco se basa en la descripción
de las diferentes modalidades en función de dos dimensiones: la unidad de
pago que utilizan y los riesgos financieros que se derivan del tipo de relación
establecida entre financiadotes y prestadores de servicios de salud. Estos dos
aspectos definen un amplio espectro de formas posibles. En un extremo
tenemos la remuneración fija, o sea, con un solo intervalo. Es el pago
prospectivo más puro, con o sin ajustes, como por ejemplo el sistema capitado.
En este caso, los prestadores soportan todo el riesgo derivado de la variabilidad
de costos para una tarifa prefijada y una determinada unidad de pago. En el
otro extremo tenemos el pago retrospectivo o por acto. El riesgo incurrido por
los prestadores es nulo: sea cual sea el costo de la unidad producida, la
remuneración lo cubrirá y el financiador será quien soporte todo el riesgo
financiero derivado de la variabilidad de costos.
Como suele ocurrir los extremos no parecen óptimos, de modo que la cuestión
está en escoger un sistema de remuneración intermedio, eligiéndolo de entre
una gama de diferentes posibilidades. Para ello es necesario seleccionar, por
una parte, la unidad de pago que se considere óptima desde la perspectiva del
financiador y, por otra parte, una distribución de riesgos entre las partes
derivados del mayor o menor grado de eficiencia que alcance en el suministro
de los servicios.
El problema es que se desconoce la frontera que separa las variaciones
injustificables, debidas a ineficiencias, de las justificables. Estas últimas están
fuertemente relacionadas con la heterogeneidad del producto sanitario y sus
causas quedan generalmente fuera del control del prestador.
Para resolver el dilema de la elección entre pagos prospectivos y retrospectivos,
los sistemas mixtos son los que muestran más ventajas, aunque no resuelven el
problema de la unidad de pago.

A continuación se resumen las modalidades de pago y sus principales

característica
Cuadro 1: Descripción resumida de las principales modalidades de pago

M odalidad Concepto Incentivo económico Distribución de Riesgos Efectos Previsibles Eficiencia Calidad Acción Pública

No prevención / Uso de alta

tecnología / Inducción de la
Pago por acto Se paga el servicio más Maximizar el número de actos Suele recaer sobre el Incentiva la actividad y la
demanda / "Corrupción" / Alta Tarifas Máximas
médico desagregado médicos financiador sobreutilización
Discriminación de tarifas /
gualdad

Control de
Fomento de la integración
Se paga un monto fijo por Maximizar la afiliación y calidad por
El riesgo recae sobre el Prevención / Derivación / de servicios y de la
Pago por cápita afiliado, consuma o no minimizar los costos de la Baja estándares y
prestador Selección de riesgos prevención cuando es
prestaciones de salud asistencia fomento de la
eficiente
competencia

Si no se ajusta el pago el
riesgo recae sobre el
Minimiza el costo por módulo /
prestador / Si
Se paga un monto fijo por Maximizar el número de Protocoliza la atención médica /
Pago por módulo contractualmente, están Se fomenta la actividad Regulación de
un conjunto de módulos Altas tempranas o aumento de Media a Baja
global previstos ajustes en el pago hospitalaria contratos
prestaciones predefinidas Minimizar el costo por módulo la estancia media (dependiendo
el riesgo lo asume el
del criterio de aplicación)
financiador / Selección de
riesgos
2.1 El Sector de la Seguridad Social

Las Obras Sociales constituyen junto con las empresas de medicina prepaga, el
típico caso del financiador. Su objetivo radica fundamentalmente, en administrar
recursos de terceros.
En efecto, los beneficiarios (obligatorios o voluntarios, según el tipo de financiador)
realizan sus aportes (y contribuciones en el caso del empleador) para que
finalmente esos recursos sean destinados a prestaciones médico-asistenciales de
los propios beneficiarios.
Ahora bien, en el caso de los prepagos, existen un buen número de éstos que
cuentan con servicios propios, reuniendo en un solo ente el doble rol de
financiador (prestador indirecto) y prestador directo.
En este caso, la incidencia que pueda tener la modalidad de contratación
disminuye en importancia ya que el prepago “se autocontrata”.
Distinto es el caso de las Obras Sociales que no cuentan, en la mayoría de los
casos, con servicios propios y deben contratar a aquellos que resulten necesarios
para que sus beneficiarios reciban las prestaciones.
Esas contrataciones se llevan a cabo mediante acuerdos con prestadores
individuales, asociaciones que nuclean prestadores o sistemas prepagos que
brindan el servicio con sus propios prestadores o bien sub -contratando.
Por lo tanto, según la conveniencia de cada caso se utilizarán diferentes
modalidades de contratación con las ventajas y desventajas de cada una de ellas.
No debe olvidarse que las Obras Sociales cuentan con una serie de regulaciones,
que se manifiestan a través de leyes, decretos y resoluciones de diversos
organismos y que, entre otras cosas, establecen los porcentajes mínimos y
máximos del gasto prestacional y administrativo respectivamente.
En materia de sistemas de contratación se la utilizan con buen éxito, el esquema
de entidades de profesionales a las que se retribuye mediante el pago por per y a
su vez el pago por acto médico por parte de la entidad a los profesionales.
De esta forma logra balancearse la previsibilidad presupuestaria que supone la
per, con un servicio que lejos debiera estar en contener demanda ya que su
retribución tiene como base la existencia del acto en si mismo, aunque debe
dejarse bien claro que este esquema requiere un sistema administrativo con un
muy buen grado de respuesta.
Tomemos como base la experiencia comentada: Los profesionales facturarán a su
entidad por acto médico y si los supuestos se mantienen habrá una tendencia a la
sobre-prestación como una forma de maximizar los ingresos. A su vez la entidad
cuenta con ingresos fijos (su retribución es capitada) intentará mantener las
prestaciones en las tasas históricas e incluso reducirlas, tendiendo – a contrario
sensu – a la subprestación. A su vez procurará demostrarle a su contratante que
el padrón de afiliados siempre resulta ser incompleto, como forma de optimizar
sus ingresos.
En medio de esta puja entre los profesionales y sus entidades, se encuentra la
Obra Social tratando de mantener el equilibrio entre ambas partes.
Es por ello que debe contar con un buen sistema que respalde su gestión. Así
como debe controlar sus ingresos, también debe hacerlo con sus egresos y con lo
que recibe a cambio de ellos (prestaciones en calidad y cantidad adecuadas para
sus beneficiarios).
Por lo tanto deberá orientarse a:
1) Controlar que no haya subprestación por el eventual ajuste que pudieran
realizar las entidades. Esto lo llevará a cabo mediante la utilización de
indicadores de rendimiento y productividad, tomando como base las tasas de
uso históricas y las realidades actuales que el contexto vaya definiendo. Para
ello el contrato deberá prever la entrega periódica de información estadística
confiable e imponer sanciones ante la falta de cumplimiento.
La auditoria médica deberá controlar y observar los desvíos que advierta en
este aspecto.
2) Diferencias de Padrón
Si bien el padrón de beneficiarios es siempre importante, en el caso de pago
por acto médico, con solo demostrar que el beneficiario reviste el carácter de
tal, será suficiente ya que se facturará todo servicio prestado.
Sin embargo, en el caso de la cápita adquiere una trascendencia aún mayor.
En efecto, por las características de esta modalidad de contratación se abona
un monto fijo por beneficiario que “asegura” la prestación en el momento en
que sea necesaria, debiéndose pagar siempre con prescindencia de la
utilización del servicio.
De esta manera, la entidad pondrá énfasis en las altas, pretendiendo que le
sean pagadas desde el momento mismo en que ocurrieron, sin importar
cuando fueron reconocidas en el padrón. Del mismo modo actuará la Obra
Social con las bajas, ya que pretenderá ajustar aquellos pagos realizados que
incluían beneficiarios que debieron haber sido eliminados del padrón con
anterioridad.
Las altas, bajas y modificaciones son constantes, por lo tanto el padrón es un
instrumento dinámico que debe reflejar esas variantes en tiempo y forma.
Aún con un sistema de actualización adecuado habrá diferencias que por
diversos motivos no entran en el proceso “normal”. Ello debido por ejemplo a
la no realización del trámite afiliatorio al inicio de la relación laboral, doble
afiliación durante un período, información extemporánea, etc.
De este modo es pertinente preguntarse, ¿a partir de cuando debe comenzar
a pagarse por cada beneficiario?
¿Desde el momento en que se afilia?
¿Desde el momento en que requiere la primer atención?
¿Desde el momento en que realiza el primer aporte?
¿Desde el inicio de la relación laboral?
Teniendo en cuanta que estos momentos bien pueden no coincidir por algunas
de las razones ya mencionadas o por otras.
La entidad contratada exigirá que sea desde el inicio de la relación laboral, ya
que ese es el momento en que comienzan a devengarse aportes y
contribuciones y es el momento en que el beneficiario se constituye en un
usuario potencial del servicio y no desde el momento (posterior, por cierto) del
alta afiliatoria o del requerimiento del servicio que será cuando sea incorporado
“oficialmente” al padrón.
En cualquiera de los casos estas “diferencias de padrón” se ocasionarán por la
falta de pago de determinadas cápitas por el lapso que media entre la
incorporación efectiva del beneficiario a su puesto de trabajo y el alta
“administrativa”.
Siendo esto así, la misma lógica debe aplicarse para las bajas.
Si la fecha del hecho que da lugar a la baja es anterior a la baja
“administrativa” corresponde que se considere la primera de ellas,
originándose en este caso, una nueva “diferencia de padrón”, aunque esta vez
de sentido inverso.
La forma de solucionar estas diferencias consiste en habilitar una “cuenta
corriente” que le proporcione el adecuado tratamiento a las altas reclamadas
por la entidad y a las bajas cuya detección extemporánea realiza la Obra
Social.
Previa verificación “administrativa” de que el alta o la baja debieron darse con
anterioridad, deberá retrotraerse la novedad a la fecha en que se produjo el
hecho que le dio origen. Calcular el total de meses que no se pagó o se pagó
demás, según sea, sumar lo que corresponda a cada beneficiario en esas
condiciones y multiplicarlo por el valor cápita.
Esta operación realizada tanto para altas como para bajas retroactivas,
arrojará como resultado, lo que finalmente se sumará o restará al valor de la
facturación por la cápita de ese período.
Esto es, se modifica la facturación que surge del proceso “normal” de altas,
bajas y modificaciones con el saldo que arroja la cuenta corriente.
 3. Conclusiones

Para sintetizar los impactos de las modalidades de pago y contratación tratados

en los párrafos precedentes se presenta a continuación el siguiente cuadro:
Cuadro 2:

Sistema de Pago o Impacto en Financiadores Impacto en Prestadores

Contratación
Prestación • Sobre prestación • En principio, estímulo a la
• Baja previsibilidad del gasto sobre prestación
prestacional • Al potenciarse la Auditoria del
• Aumento de costos de financiador, estímulo a
operación ocasionados por los racionalizar las prestaciones
sistemas de auditoria médica médicas
y administrativa • Aumento de costos de
operación al desarrollar
servicios de auditoria interna
Módulo Globalizado • Reduce el estímulo a la sobre • Introduce estímulos para el
prestación diseño de sistemas de
• Hace más previsible el gasto contabilidad analítica que
prestacional permitan conocer sus costos
• Simplifica el sistema de asistenciales a efecto de
auditoria y como implementar sistemas de
consecuencia, reduce los control.
costos de operación • En el caso extremo, estimula
la sub prestación
• Impide que se trasladen al
financiador las ineficiencias
propias
Cápita y otros sistemas • Minimiza el riesgo financiero • Maximiza el riesgo financiero
de pago prospectivo • Maximiza la previsibilidad del • Estimula la protocolización de
gasto tratamientos y la aplicación de
• Impulsa el desarrollo de la la “medicina basada en la
Auditoria Médica, dado que el evidencia”
sistema requiere el adecuado • Estimula tanto el desarrollo de
conocimiento del perfil sistemas de control de costos
epidemiológico de la población como la sub prestación en
beneficiaria, cuantificado por forma más pronunciada que en
medio de las tasas de la modalidad de pago por
utilización de servicios y del Módulo
monitoreo continuo de los
mismos como método de
seguimiento del nivel
prestacional

El orden de importancia que adquieran los diferentes factores característicos de

cada modalidad de contratación y pago está vinculada estrechamente al mix
utilizado por cada sector.
Tal como se puso de manifiesto en el análisis sectorial podemos afirmar que las
modalidades predominantes en el Sector Público son el pago por prestación,
cuyos valores de facturación se encuentran regulados por el Nomeclador diseñado
por el Ministerio de Salud a tal efecto, y en menor medida la modalidad de
contratación per cápita. Si los Hospitales que adhieren al sistema de Hospitales
Públicos de Gestión Descentralizada, a través de las respectivas jurisdicciones,
con las dificultades expuestas, potenciaran esta última modalidad o una mixta
como la cápita ajustada a riesgo, gran parte de la problemática expuesta quedaría
subsanada, dado que simplificaría la dinámica de la relación prestador/
financiador.
En el caso del Sector Privado coexisten las modalidades de pago por prestación y
por módulo. De acuerdo con la asimetría creciente en la capacidad de negociación
entre prestadores y financiadores es esperable que la tendencia en la relación
contractual se traduzca no sólo en una dificultad creciente para la transferencia de
costos de operación, sino también en la aplicación de nuevas modalidades de
transferencia del riesgo financiero como lo son el pago por diagnóstico o el
capitado.
Por último, el Sector de la Seguridad Social contrata fundamentalmente por la
modalidad capitada. Como se señaló oportunamente en este caso las acciones
deberían estar orientadas a el funcionamiento eficiente de mecanismos que
contrarrestes el estímulo inherente a dicha modalidad en relación a la
subprestación de servicios de salud a la población beneficiaria y a la
administración adecuada del padrón de afiliados.
Finalmente, es importante destacar que es prioritario minimizar las ineficiencias
provocadas por los estímulos inherentes a las modalidad de contratación dado
que la optimización de la ecuación económica en la relación financiador/ prestador
redunda en el beneficiario individual o empresa ya que hace posible destinar
recursos adicionales a programas de promoción/ prevención, medida que a
mediano plazo tiene como resultado un ahorro a nivel prestacional.