INS-10

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O REINSCRIPCIÓN

CICLO ESCOLAR 2022-2023 INS REINS
NIVEL EDUCATIVO: PREESCOLAR PRIMARIA X SECUNDARIA
ESCUELA: pPRIMARIA EMILIANO ZAPATA CCT: 09DPR1485O
DIRECCIÓN DEL PLANTEL: FUNDIDORA DE MONTERREY 179, INDUSTRIAL, G.A.M. 07800, CDMX.
C.C.T. DE PROCEDENCIA: (EN CASO DE REINSCRIPCIÓN POR TRASLADO O PROMOCIÓN DE NIVEL EDUCATIVO DE EDUCACIÓN PREESCOLAR, PRIMARIA Y SECUNDARIA)
DATOS GENERALES DEL ALUMNO(A)
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE(S):
09DPR1485O
ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO: CURP:
FECHA DE NACIMIENTO: AÑO MES DÍA SEXO: MASC FX
FEM
EM PESO (kg): ESTATURA(m):
DOMICILIO DEL ALUMNO(A)
CALLE: No. INT.: . EXT.: COLONIA:
ALCALDÍA O MUNICIPIO: C.P.: TEL. DE CASA:
TEL. PARA RECADOS: TEL. CELULAR PARA EMERGENCIAS:
CONDICIÓN DEL ALUMNO(A)
¿ES DERECHOHABIENTE DE ALGÚN SERVICIO MÉDICO? X
SI NO ¿CUÁL?
¿PERTENECE A ALGÚN GRUPO INDÍGENA? SI NX
O ¿CUÁL?
¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? SI NX
O ¿CUÁL?
¿PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD O CONDICIÓN? SI NX
O ¿CUÁL?
¿PERTENECE A ALGUNA CONDICIÓN MIGRANTE? SI NO PAÍS: ENTIDAD:
¿UTILIZA ACTUALMENTE EL SERVICIO DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN ESPECIAL Y EDUCACIÓN INCLUSIVA? (U.D.E.E.I.) SI XO
N
DATOS DEL PADRE, MADRE DE FAMILIA O TUTOR
NOMBRE DE LA MADRE O TUTOR: FECHA DE NACIMIENTO:
NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS: TEL. DE CASA: TEL. MÓVIL:
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL: OCUPACIÓN:
EMPRESA: TEL. OFICINA:
DOMICILIO LABORAL:
¿PERTENECE A ALGÚN GRUPO INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿PERTENECE A ALGUNA CONDICIÓN MIGRANTE? SI NO PAÍS: ENTIDAD:
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: FECHA DE NACIMIENTO:
NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS: TEL. DE CASA: TEL. MÓVIL:
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL: OCUPACIÓN:
EMPRESA: TEL. OFICINA:
DOMICILIO LABORAL:
¿PERTENECE A ALGÚN GRUPO INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿PERTENECE A ALGUNA CONDICIÓN MIGRANTE? SI NO PAÍS: ENTIDAD:

Ciudad de México, _______ de _______________________ de __2_0___22

_____.

Por así convenir a mis intereses, por este conducto solicito la inscripción o reinscripción al grado, grupo C en el
plantel arriba citado. Para ello, hago entrega de la siguiente documentación:

Acta de nacimiento o Documento equivalente Antecedente académico Ninguno

Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la documentación y/o los datos en el presente documento son verdaderos y
que, en caso de presentar información o documentación falsa, seré acreedor(a) a las sanciones aplicables por la autoridad
competente. Para lo cual me identifico con:

Credencial para votar por el INE Pasaporte Ninguno Otro:

Así mismo manifiesto que he leído el aviso de privacidad que me fue notificado sobre el tratamiento de la información
presentada correspondiente a mi menor hijo(a) en su calidad de alumno de esta Institución Educativa.

Firma de conformidad

Nombre y firma de la madre, padre de familia o tutor LA REALIZACIÓN DE ESTE TRÁMITE ES GRATUITO
 ESCUELA PRIMARIA "EMILIANO ZAPATA"
CCT 09DPR1485O
CICLO ESCOLAR 2022-2023

CUESTIONARIO PARA PADRES DE FAMILIA

“ACTUALIZAR PLATAFORMA SIIEWEB"

NOMBRE DEL ALUMNO(A)

apellido paterno apellido materno nombre (s)

DATOS GENERALES DEL ALUMNO(A)

CURP
ENTIDAD FEDERATIVA DE
NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
TIPO DE
PESO ESTATURA
SANGRE
¿ALERGIAS? SI NO ¿Cuáles?
EL ALUMN@
MAMÁ PAPÁ TUTOR ¿QUIÉN?
VIVE CON
DIRECCIÓN DEL ALUMNO(A)

Calle No. exterior No. interior

Colonia Alcaldía C.P.

Teléfono de casa Teléfono de emergencias

CONDICIÓN DEL ALUMNO(A)

¿Es derechohabiente de
algún servicio médico? SI NO ¿CUÁL?

¿PERTENECE ALGÚN
GRUPO INDÍGENA?
SI NO ¿CUÁL?

¿HABLA ALGUNA
LENGUA INDÍGENA?
SI NO ¿CUÁL?
¿PRESENTA ALGUNA
DISCAPACIDAD O SI NO ¿CUÁL?
CONDICIÓN?
¿PERTENECE ALGUNA
CONDICIÓN MIGRANTE?
SI NO PAÍS ENTIDAD
¿UTILIZA ACTUALMENTE EL SERVICIO DE LA UNIDAD
DE EDUCACIÓN ESPECIAL Y EDUCACIÓN INCLUSIVA SI NO
(U.D.E.E.I.)?
 ESCUELA PRIMARIA "EMILIANO ZAPATA"
CCT 09DPR1485O
CICLO ESCOLAR 2022-2023

DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR DEL ALUMNO(A)

NOMBRE DEL
PADRE
FECHA DE NACIMIENTO CURP
NIVEL MÁXIMO DE
ESTUDIOS
OCUPACIÓN

CELULAR CASA
DOMICILIO
OFICINA LABORAL

NOMBRE DE LA
MADRE
FECHA DE NACIMIENTO CURP
NIVEL MÁXIMO DE
ESTUDIOS
OCUPACIÓN

CELULAR CASA
DOMICILIO
OFICINA LABORAL

DOCUMENTOS QUE ENTREGO (EXCLUSIVO LLENADO DEL PROFESOR Y PROFESORA)

COPIA DEL CURP Y
ACTA DE NACIMIENTO
SI NO OBERVACIONES

3 FOTOGRAFÍAS
TAMAÑO INFANTIL
SI NO OBERVACIONES

IMPRESIÓN DE LA
BOLETA DEL CICLO SI NO OBERVACIONES
ANTERIOR
CERTIFICADO MÉDICO
CON 2 COPIAS
SI NO OBERVACIONES

KIT DE INSCRIPCIÓN
CUESTIONARIO PADRES
CARTA DESAYUNOS SI NO OBERVACIONES
CREDENCIAL DE SALIDA
AUTORIZACIÓN SALIDA
SOLICITUD DE INS-REINS
CARTA REVISIÓN ÚTILES

CONFIRMO QUE LOS DATOS ASENTADOS EN EL DOCUMENTO SON VERDADEROS Y AUTORIZO QUE CON
ELLOS SE ACTUALICE LA PLATAFORMA SIIEWEB

NOMBRE Y FIRMA DE PADRE/MADRE O TUTOR

 22 23

Cosette Emmanuelle Vivanda Ibarra

Primaria Emiliano Zapata, CCT 09DPR1485O
 Emiliano Zapata 09DPR1485O
Fundidora de Monterrey 179, Industrial, G.A.M.
Cosette Emmanuelle Vivanda Ibarra
 D-1.1HOJA COMPROMISO

ESCUELA PRIMARIA "EMILIANO ZAPATA"

TURNO VESPERTINO
HOJA COMPROMISO DEL PROGRAMA DE ALIMENTOS ESCOLARES
CICLO ESCOLAR 2022-2023

Ciudad de México, a de de 2022

Solicito la ración alimenticia para mi hijo(a), por lo que me comprometo a aportar la cuota de
recuperación de $ 0.50 y participar en apoyo a la vocalía del Programa de Alimentos Escolares de
acuerdo al rol que se establezca. Estoy enterado(a) de que no hay reposición de la ración alimenticia por
inasistencia(s) .

Nombre del alumn@

CURP

¿TIENE ALGUNA ALERGÍA

DE ALGÚN ALIMENTO?
(FAVOR DE DETALLAR)

NOMBRE DEL PADRE,

MADRE O TUTOR QUE
AUTORIZA SE LE IMPARTA
DESAYUNO AL ALUMN@

FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR

 EX-10 CÉDULA DE REFERENCIA DE SALUD DEL ALUMNO

EX- 10
CÉDULA DE REFERENCIA DE SALUD DEL ALUMNO

Ciudad de México, ____de___________________de_____.

Primaria Emiliano Zapata
Escuela: ___________________________________________________________C.C.T.: 09DPR1485O
______________________________
Nombre del Alumno(a): __________________________________________________ Grado: ________ Grupo: ________
¿Presentó examen médico la madre, padre de familia o tutor?: (si) (no) Tipo de Sangre: ___________________
¿El examen médico entregado a la escuela indica que está apto para realizar actividad física? (si) (no)
¿Alérgico a algún medicamento?: (si) (no) Indique cuál: _________________________________________________
¿El alumno(a) presenta algún padecimiento crónico? (si) (no) Indique cuál: _____________________________
¿El alumno(a) toma algún medicamento prescrito por el médico? (si) (no)
En caso de contestar afirmativamente anexar copia de la receta por el médico tratante al presente.
Indique cuál: ___________________________________________________________________________________________
Escriba a qué hora es suministrada la primera toma del día antes del ingreso al plantel: ____________
Número de dosis al día: ____________
Horas programadas para la administración de dosis de medicamentos:
4 hrs. ( ) 6 hrs. ( ) 8 hrs. ( ) 12 hrs. ( ) 24 hrs.
En caso de que el alumno(a) requiera atención a causa del padecimiento, indique el procedimiento a
seguir:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
En situación de emergencia médica, avisar a los siguientes teléfonos: (__) ___________ y (__) ______________

Si el alumno requiere atención médica a causa de su padecimiento o por alguna otra causa, autorizo a
que sea trasladado para recibir dicha atención: (si) (no) a la institución (IMSS) (ISSSTE) (Secretaria de Salud)
(Seguro Popular) (Otro) Describa cual: ___________________________________________________________________.

Yo madre, padre de familia o tutor, estoy de acuerdo en proporcionar la información médica de mi hijo(a)
pupilo(a): (si) (no).

Lo anterior, implica mi aceptación de las consecuencias derivadas de la decisión que libre y

responsablemente adopto para el desarrollo educativo y personal de mi menor hijo(a) o pupilo(a),
deslindando por ello de toda responsabilidad al plantel y autoridades educativas. Manifiesto lo anterior
aceptando las condiciones físicas, psicológicas y pedagógicas de mi hijo.

Acepto de conformidad la información mencionada en la presente cédula

______________________________________
Nombre y firma de la madre, padre de familia o tutor

Aviso de Privacidad
Con fundamento en los artículos 16 y 73 fracción XXIX-O de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y del Artículo
22 fracciones II y V de la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados, la Autoridad Educativa
Federal en la Ciudad de México (AEFCM), es la responsable del tratamiento de los datos personales que nos proporcione, los cuáles
serán utilizados para atender el registro del documento denominado “Cédula de Referencia de Salud” (EX - 10) a través del Sistema
Integral de Información Escolar en Web (SIIE WEB) en las diferentes modalidades de Educación Básica. Así como realizar informes
estadísticos con la finalidad de dar seguimiento a los avances interinstitucionales inherentes a este servicio educativo.
Si desea conocer nuestro aviso de privacidad integral, lo podrás consultar en nuestro portal de internet www.gob.mx/ aefcm
Oficio de aprobación o rechazo para la aplicación de Protocolo de Revisión de Útiles.

Ciudad de México, a ______ de ______________________ del 2022

C. COSETTE EMMANUELLE VIVANDA IBARRA

DIRECTORA DE LA ESCUELA PRIMARIA
“EMILIANO ZAPATA”, TURNO VESPERTINO
C.C.T. 09DPR1485O
PRESENTE

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE PERMISO DE MADRES, PADRES DE FAMILIA Y TUTORES PARA EL DESARROLLO

DEL “PROTOCOLO DE REVISIÓN DE ÚTILES ESCOLARES” DURANTE EL CICLO ESCOLAR 2022-2023.

El(la) que suscribe C. ________________________________________________________, en mi calidad de

_________ del alumno(a) _______________________________________________________, quien cursa el
_______ grado, Grupo “______”, del turno vespertino, de la escuela Primaria “Emiliano Zapata”,
C.C.T._09DPR1485O, manifiesto que me encuentro enterado(a) que la Autoridad Educativa Federal en la Ciudad
de México, cuenta con el Protocolo de Revisión de Útiles, el cual es aplicado en los planteles públicos y privados
de educación básica como medida de prevención, protección y con total respeto a los derechos humanos de las
niñas, niños y adolescentes consagrados en los artículos 3º párrafo quinto, 4º párrafo noveno, de la Constitución
Política de los Estados Unidos Mexicanos; 19 de la Convención Americana de los derechos Humanos; 3º de la
Convención Internacional de los derechos del niño; 2º, 34, 73, 74, de la Ley General de Educación; 2º, 6 , 18, de la
Ley General de los derechos de las niñas, niños y adolescentes; 3º del Decreto por el que se reforma el diverso que
crea la Administración Federal de Servicios Educativos en el Distrito Federal, y se crea la Autoridad Educativa Federal
en la Ciudad de México, como un órgano administrativo desconcentrado de la Secretaría de Educación Pública;
funciones 1y 30 del numeral VII, apartado funciones, C00 Autoridad Educativa Federal en la Ciudad de México, del
Manual de Organización General de la Autoridad Educativa Federal en la Ciudad de México.

Atendiendo a lo anterior, y en pleno ejercicio de mi derecho como _____________, manifiesto que _________
autorizo a las autoridades escolares a que los útiles escolares de mi hijo(a) sean revisados.

Atendiendo a lo anterior, solicito amablemente considerar mi decisión como parte del ejercicio democrático y
participativo que como comunidad escolar tenemos.

ATENTAMENTE

C. _____________________________________________
Nombre, firma y parentesco

Cosette Emmanuelle Vivanda Ibarra

Directora de la escuela