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    Receptoría Social 2018

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    El documento es una planilla para solicitar beneficios sociales universitarios. Contiene secciones para recopilar información de identificación del estudiante, datos académicos, solicitud de beneficios, datos familiares, datos socioeconómicos e información médica.

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    Planilla Única

    Receptoría Social
    IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

    N° de Expediente: ______________ Apellidos y Nombres del Estudiante: ____________________________________


    _________________________________________________________ C.I.___________________________________
    Lugar de Nacimiento: _____________________________________________________________________________
    Fecha de Nacimiento: ______________ Edad: ________ Sexo: ___________ Estado Civil: _____________________
    Dirección de Habitación: ___________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    Teléfono: ____________________________ E-mail: ____________________________________________________

    DATOS ACADÉMICOS

    Facultad y Escuela: ________________________________ Año o Semestre por materias que cursa: ______________
    Año ingreso a la U.L.A: ________________ Realizó traslado: De qué Universidad: ______________________
    ________________________________________________________________________________________________
    Semestres o Años cursados: _________________________________ Realizó cambio de carrera:
    Año en que realizó el cambio: ________________________ Años o Semestres cursados_________________________
    Cuantas veces se ha cambiado: __________________ De que Escuela(s): ____________________________________
    Ha abandonado el Semestre: Causas: __________________________________________________________
    Se ha reincorporado: Cuántas veces: ____________ Año de la última reincorporación_________________
    Carga horaria semanal: 12 horas 12 a 19 horas 20 a 29 horas Más de 30 horas
    Horas diarias dedicadas al Estudio (sin contar las horas de asistencia a clases): Más de 4 Horas 2 a 4 Horas
    Menos de 2 Horas Actualmente ha retirado materias: Cuantas________________________________
    Causas: _________________________________________________________________________________________
    Último Período: _____________________ Materias cursadas el año o semestre anterior: ______________________
    Materias aprobadas el año o semestre anterior: __________ Porcentaje de Rendimiento: ______________________
    Promedio de Notas: ______________
    SOLICITUD DEL BENEFICIO

    Beca: Fecha de Ingreso: ________________________ Fecha de Egreso: ________________________

    Ayudantía: Fecha de Ingreso: ________________________ Fecha de Egreso: ________________________


    Dependencia: ___________________________ Supervisor(a): _____________________________________________
    Teléf./ext.________________________________ Denominación: __________________________________
    Lcdo(a). Trabajo Social: ____________________________________________ Aprobada: Negada:
    Causas: _________________________________________________________________________________________
    Residencia
    Fecha de Solicitud: ____________________ Femeninas: Masculinas: Res. F.J.R.L. Otra:
    Fecha Ingreso________________________ Fecha Egreso: __________________________
    Lcdo(a).del Programa: _____________________________________________________________________________

    pág. 1
    Planilla Única
    Fecha ____/_____/20___

    pág. 2
    DATOS DEL GRUPO FAMILIAR

    Los Padres viven juntos: Desde cuando están separados ________________________________________


    Apellidos y Nombres del Padre: ________________________________________________________ Edad: __________
    Estado Civil: __________ Nivel de Instrucción: _______________________Profesión: ____________________________
    Ocupación: _____________________________ Ingresos: ___________________________________________________
    Fuente de Ingresos: ________________________________ Asignación al estudiante Bs: _________________________
    Trabaja por cuenta propia: Sitio De Trabajo: _______________________________________________________
    ___________________________________________ Dirección de Hogar y Teléfono: _____________________________
    __________________________________________________________________________________________________
    Apellidos y Nombres del Madre: ________________________________________________________Edad: __________
    Estado Civil: __________ Nivel de Instrucción: _______________________Profesión: ____________________________
    Ocupación: _____________________________ Ingresos: ___________________________________________________
    Fuente de Ingresos: _________________________________ Asignación al estudiante Bs: ________________________
    Trabaja por cuenta propia: Sitio De Trabajo: _______________________________________________________
    __________________________________________ Dirección de Hogar y Teléfono: ______________________________
    __________________________________________________________________________________________________
    Total de Ingresos del Grupo Familiar: ___________________________________________________________________
    En Caso de No Depender Económicamente de los Padres, Señalar:
    Apellidos y Nombres: _________________________________________________ Edad: _____ Edo. Civil: ___________
    Parentesco: _____________________ Profesión: _________________________Ocupación: ______________________
    Grado de Instrucción: _______________________________ Ingresos Mensuales Bs: ____________________________
    Asignación mensual al Estudiante Bs:__________________ Sitio De Trabajo y Teléfono: __________________________
    ___________________________________________________ Dirección de Hogar y Teléfono: _____________________
    __________________________________________________________________________________________________
    Vivienda de los Padres:
    Tipo: _________________________ Tenencia: ________________________Cuánto paga: ________________________
    Condiciones de Habitabilidad: Óptimas Buenas condiciones (Espacio Reducido) Deficiente
    Características de la Vivienda: N° Habitaciones N° Baños Sala Comedor Cocina Patio Garaje

    Servicios: Electricidad Agua Red de Cloaca Teléfono Gas Aseo

    Transporte TV Internet

    OBSERVACIONES

    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________

    pág. 3
    DATOS SOCIO-ECONÓMICOS DEL ESTUDIANTE
    Ingresos Mensuales: Egresos Mensuales

    Por ayuda familiar: ________________________________ Residencia: ______________________________________

    Por Beca o Crédito Educativo: _______________________ Alimentación: ___________________________________

    Por Trabajo: _____________________________________ Transporte: _____________________________________

    Otro: ___________________________________________ Otro: __________________________________________

    Total: ___________________________________________ Total:__________________________________________

    Mientras estudia con quien vivirá:


    Padres: Cónyuge o Pareja: Con otros estudiantes y/o amigos: Otros familiares:
    Donde vivirá mientras estudia, si no reside con su grupo familiar en esta ciudad:
    Casa o apartamento propio: Habitación alquilada:
    Casa o apartamento alquilado u opción a compra: Residencia Universitaria: Gratuita:

    Condiciones de Habitabilidad: Óptimas Buenas Condiciones (Espacio Reducido) Deficiente


    Utilización del tiempo libre: Encuesta o Test Médico-Social:
    En Actividades Recreativas Cuáles: ___________________ Fuma: Consume Bebidas Alcohólicas:
    ________________________________________________ Drogas: Cuántas veces Come al Día:
    ________________________________ N° de horas: _____ ¿Presenta o Ha presentado uno de estos Síntomas?
    En Actividades Deportivas Cuales: ____________________ Gastritis: Asma: Anemia:
    ________________________________________________ Hiperinsulinismo: Alergias: Caries Dental:
    ________________________________ N° de horas: _____ Problemas Visuales: Diabetes: Hipertensión:
    En Actividades Culturales-Artísticas Cuáles: ____________ Enfermedades de Transmisión Sexual:
    ________________________________________________ Otros: __________________________________________
    ________________________________ N° de horas: _____ Tipo Sangre: ______ Presenta alguna Discapacidad:
    En Grupos o Movimientos Comunitarios Cuáles: _________ Cuál: ___________________________________________
    ________________________________________________ Tiene indicado Tratamiento Continuo: Cuál: ______
    ________________________________ N° de horas: _____ _______________________________________________
    En Otro Tipo de Actividad Especifique: ________________ Usa Método Anticonceptivo: Cuál: _____________
    ________________________________________________ Necesita ayuda Médica, Psicológica o Social:
    Ninguna: Especifique: _____________________________________
    ÁREA INDÍGENA

    Comunidad Indígena a la que pertenece: ______________________________ Etnia Indígena: _____________________


    Habla su lengua indígena: Habla otras lenguas indígenas: Cuales: ________________________________
    _____________________________________ Ha solicitado asesoría académica en preparaduría:
    Tutoría: Otra: ______________ Cuál: ______________ Ha asistido a talleres de Método de estudio:
    Estudias la carrera que te gusta: Qué carrera te gustaría estudiar: ______________________________________
    Crees que tu profesión beneficiará a tu comunidad indígena: En que forma: _____________________________
    __________________________________________________________________________________________________

    pág. 4
    pág. 5
    OTROS COMPONENTES DEL GRUPO FAMILIAR
    Vive en el
    Estado Grado de Donde estudia o
    Apellidos y Nombres Parentesco Edad Cedula Fac. y Esc. Ocupación Hogar Ingresos
    Civil Instrucción trabaja
    Si -No

    Conclusiones y Síntesis del caso: _________________________________________________________________________________________________________________________


    ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Selección Selección
    Fecha Notas Firma Estudiante Firma Licenciado Fecha Notas Firma Estudiante Firma Licenciado
    Materias Materias

    PROCESO DE RENOVACIÓN

    Quien suscribe, declara bajo fe de juramento que todos los datos que aparecen en esta solicitud son verdaderos.
    La falsedad de los datos suministrados por el estudiante, es motivo suficiente para negar la solicitud de Beca, y suspender cualquier otro tipo de beneficio por la D.A.ES.

    ________________________ _____________________________
    Firma Estudiante Lcdo(a). En Trabajo Social
    pág. 6

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