Código :

Versión: 1.0
Protocolo de referencia y contrarreferencia
Páginas: 14
Síndrome Coronario Agudo
Emisión: Diciembre 2010

Vigencia: 3años

Protocolo
Referencia y Contrarreferencia
“Síndrome Coronario Agudo”

Preparado por: Revisado por: Aprobado por:

CIRA
Subdirector Médico
Red de Urgencia
Subcomisión Síndrome Servicio Salud Osorno
Coronario Agudo Dr. Jorge Castilla
 INDICE

1. Introducción 3
2. Objetivo 4
3. Manejo Clínico ante Sospecha de Síndrome Coronario Agudo 5
4. Manejo del IAM con Supradesnivel del ST 6
5. SCA sin Supradesnivel del ST 8
6. Terapia post IAM 9
7. Anexo 1 : Flujograma de Proceso de Urgencia Síndrome Coronario Agudo 10
8. Anexo 2 : Regímenes y Comparaciones de Fibrinolíticos 11
9. Anexo 3 : Glosario de Términos 12
10. Anexo 4 : Referencias Bibliográficas 13
11. Anexo 5 : Indicadores 14

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 1. INTRODUCCIÓN

El Síndrome Coronario Agudo es un  término que agrupa un amplio espectro de cuadros de

dolor torácico de origen isquémico, los que según variables electrocardiográficas y/o
enzimáticas se han clasificado en condiciones que van desde la angina inestable y el IAM sin
elevación del segmento ST, hasta el IAM con supradesnivel segmento ST (SDST) y la muerte
súbita.

La aparición de un SCA es secundaria a la erosión o rotura de una placa ateroesclerótica, que

determina la formación de un trombo intracoronario. La cantidad y duración del trombo, junto
con la existencia de circulación colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la
rotura, desempeñan un papel fundamental en la presentación clínica de los diferentes SCA.

La elevación del segmento ST, generalmente representa el desarrollo de un IAM con onda Q,
que es el que se asocia a una trombosis más extensa y duradera. Se considera que hay
ascenso del segmento ST, cuando se constata, al menos, en 2 derivaciones contiguas ascenso
de más de 1mm. Además, generalmente se considera la aparición de bloqueo completo de
rama izquierda (BCRI) como equivalente al ascenso del segmento ST, frente a la indicación de
fibrinolisis.

En estos casos la reperfusión coronaria precoz, limita la extensión del infarto, mejora la función
ventricular residual y reduce la morbimortalidad.

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 2. OBJETIVO

Construir una herramienta de apoyo para mejorar la referencia y contrarreferencia ante la

sospecha de SCA estableciendo un flujograma de manejo para los distintos niveles de atención
, adecuado a la Red de Urgencia.

Siendo la población objetivo , todo paciente adulto con dolor torácico no traumático y/o
sospecha de SCA .

Las presentes recomendaciones están dirigidas a médicos generales o especialistas,

enfermeras del nivel primario y secundario de atención , principalmente de los Servicios de
Urgencia ; para la detección precoz y efectiva de pacientes con SCA y así iniciar el manejo
adecuado , para que , una vez confirmado el diagnóstico de IAM con supradesnivel del
segmento ST , de acuerdo a criterios de inclusión , se realice trombolisis precoz ( siempre y
cuando no tengan contraindicaciones) y manejo del IAM , con el fin de reducir la
morbimortalidad , prevenir nuevos eventos y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Es importante detectar otros eventos cardiovasculares potencialmente graves: disección aórtica,

tromboembolismo pulmonar, pericarditis.

Al igual que identificar rápida y eficientemente a pacientes de bajo riesgo para disminuir los
probables efectos físicos y sicológicos de un diagnóstico de cardiopatía coronaria inexistente y
las hospitalizaciones y derivaciones innecesarias, logrando un mejor uso de los recursos.

La Red Asistencial del Servicio Salud Osorno está constituida por :

x Establecimiento de alta complejidad ( atención secundaria) : Hospital Base de Osorno

que cuenta con Unidad de Emergencia Hospitalaria ( UEH) , Servicio de Atención
Médica de Urgencia ( SAMU) y Centros Ambulatorios de Especialidades ( CAE ).

x Establecimientos de baja complejidad ( atención primaria) : Hospitales comunales como

Hospital Purranque, Hospital Puerto Octay , Hospital Río Negro ; Hospitales con
convenio DFL 36 como Hospital Quilacahuín , Hospital Misión San Juan de la Costa ;
SUR Entrelagos , SUR Bahía Mansa y SUR San Pablo ; SAPU Rahue Alto , SAPU Dr.
M. Lopetegui y SAPU Dr. P. Jáuregui ; Centros de Salud Familiar de Osorno como
Cesfam Dr. M. Lopetegui , Cesfam Dr. P.Jáuregui , Cesfam Rahue Alto , Cesfam Pampa
Alegre y Cesfam Ovejería ; Centros de Salud Familiar de la Comuna como Cesfam
Purranque, Cesfam Practicante Pablo Araya ( Río Negro) , Cesfam San Pablo, Cesfam
Bahía Mansa ,Cesfam Entrelagos; Cecosf Riachuelo ( Río Negro), Cecosf El Encanto (
Puyehue) además de Postas de Salud Rural y Estaciones Médico Rurales.

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 3. MANEJO CLÍNICO ANTE SOSPECHA DE SCA

Todo paciente que consulte en la Red con dolor torácico no traumático y/o sospecha de SCA,
es un paciente potencialmente grave, por lo que es vital iniciar un tratamiento que debe ser
eficaz , fácil de administrar , sin complejas dosificaciones o evaluaciones de laboratorio, que
produzca los menos efectos indeseables posibles y no debe interferir con la estrategia
diagnóstica planteada para el paciente.

Medidas generales:
x Reposo absoluto
x Oxigenoterapia: FiO2 0,35 para mantener saturación de oxígeno mayor al 90 %
x Vía venosa periférica permeable (2)
x Realización ECG : idealmente dentro de los primeros 10 minutos desde la llegada del
paciente al Servicio de Urgencia ; monitorización continua ECG, para la detección de
arritmias y desviaciones del segmento ST.
x Control de signos vitales : Presión arterial y pulso cada 15 minutos.

Tratamiento farmacológico:

x Acido Acetil Salicílico (AAS) 500 mg que sea masticado ( salvo si hay sospecha sd.
Aórtico agudo)
x Nitroglicerina sublingual 0,6 mg, puede repetirse hasta 3 veces en ausencia de
hipotensión (PAS < 100 mmHg.)
x Cloruro de morfina 2 a 4 mg en dosis repetidas cada 5-15 minutos sin sobrepasar un
total de 10-15 mg, en ausencia de hipotensión o sospecha de IAM de VD.

* Se deberá evaluar al paciente según Flujograma de Proceso de Urgencia de Síndrome

Coronario Agudo (anexo 1).
 4. MANEJO DEL IAM CON SUPRADESNIVEL DEL ST:

La Reperfusión Coronaria es la restauración del flujo coronario con el propósito de recuperar
tejido viable, y puede realizarse en forma farmacológica (fibrinolisis con estreptoquinasa o
tenecteplase ) o mecánica ( Angioplastia Coronaria Percutánea o raramente cirugía by-pass
coronario ).

Tratamiento de reperfusión precoz:

- Trombolisis farmacológica ( con estreptoquinasa o tenecteplase ) en pacientes con IAM con

SDST dentro de los primeros 30 minutos desde la confirmación diagnóstica con ECG y en
ausencia de contraindicaciones.

- La ACP primaria es el tratamiento de reperfusión de elección en pacientes con IAM con SDST
diagnosticado , en aquellos centros hospitalarios disponibles para este procedimiento y con
equipo de experiencia , dentro de los primeros 90 minutos del primer contacto con servicio de
salud.( nuestro centro derivador para este procedimiento es Hospital de Temuco )

Indicaciones de ACP primaria:

x Shock cardiogénico
x IAM Killip III
x Contraindicación de fibrinolisis.

Requisitos para realizar fibrinolisis (Recursos necesarios):

x ECG transmisible, diagnosticado por experto o por médico capacitado (necesidad de
capacitación para interpretación de ECG en la Red de Urgencia).
x Monitor-Desfibrilador- carro de paro
x Drogas básicas de reanimación cardiopulmonar: atropina, lidocaína, adrenalina,
dopamina, amiodarona (idealmente 3 bombas de infusión para dopamina) , nitroglicerina
y estreptoquinasa.
x Bombas de aspiración, balones de oxígeno.
x Médico y/o Enfermera Universitaria y técnico paramédico capacitados que le den
vigilancia y monitorización las 24hrs.

Indicaciones de Fibrinolisis:

x Dolor de > de 30 minutos de duración

x < de 12 horas de evolución
x Presencia de SDST o presunto nuevo BCRI
x No presentar contraindicación Absoluta para fibrinólisis.

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Contraindicaciones absolutas y relativas de la fibrinolisis:

Contraindicaciones absolutas para uso de Contraindicaciones relativas para uso de

trombolíticos trombolíticos

x Antecedente enfermedad
cerebrovascular hemorrágica o de x Sospecha clínica disección aórtica
origen desconocido
x Enfermedad cerebrovascular x Crisis isquémica transitoria < 6 meses
isquémica < 6 meses x Reanimación cardiopulmonar < 2 semanas
x Neoplasia intracraneala o x Puntos vasculares no compresibles
malformación arteriovenosa x Embarazo o < 1 semana post parto
x Neurocirugía < 6 meses x Úlcera péptica activa
x Traumatismo craneano o facial x Terapia anticoagulante oral
grave < 3 meses
x Hipertensión refractaria ( PAS > 180 o PAD >
x Neoplasia craneal, fístula o 110 mmHg )
aneurisma
x Hemorragia activa( no menstrual)
x Hemorragia gastrointestinal< 6
semanas
x Alteración coagulación conocida
x Cirugía o trauma mayor < 2
semanas.

Reperfusión Coronaria con Estreptoquinasa:

x Diluir 1.500.000 UI en suero fisiológico ( 250 ml)

x Infundir esta solución en aproximadamente 45 minutos.
x En pacientes mayores de 75 años se recomienda usar 750.000 UI

- En caso de hipotensión hay que suspender o disminuir la velocidad de infusión

transitoriamente, elevación de extremidades inferiores, administración rápida de suero
fisiológico, atropina y dopamina.

- En caso de reacción alérgica hay que suspender infusión, clorprofenamina 10 mg IV,

eventualmente hidrocortisona 100 mg IV.

- Los pacientes con PA al ingreso mayor 180/100mmHg, tienen mayor riesgo de hemorragia
cerebral, aun cuando se logre normalizar la presión. Se recomienda asumir el riesgo si el
paciente es menor de 70 años, el IAM extenso y no existe posibilidad de angioplastía primaria.

Signos de reperfusión coronaria:

Signos que demuestran el efecto satisfactorio de la estreptoquinasa son los siguientes:
x Clínica: desaparición del dolor anginoso o disminución significativa (50 %) de evaluar
escala de 1 a 10 , cda 5 minutos.
x ECG: regresión del supradesnivel ST en una proporción mayor al 50% dentro de 90
minutos, inversión de onda T en las primeras 24 horas.
x Enzimático: peak de CPK antes de 12 horas.
x El mejor signo es la regresión del nivel ST.
 5. SCA SIN SUPRADESNIVEL DEL ST:

Dentro del SCA sin SDST se encuentra el IAM sin SDST y la Angina inestable, pudiendo esta
última evolucionar hacia el Infarto en el corto plazo, de no mediar la terapia adecuada.
Dentro de este grupo, lo constituyen las siguientes formas clínicas:
x Angina de reciente comienzo
x Angina progresiva
x Angina de reposo
x Cambio de las características del angor estable
x Angina post infarto

El diagnóstico diferencial con el IAM debe realizarse con ECG y enzimas seriadas cada 6 horas.

Manejo:
1. Reposo absoluto
2. Régimen liviano
3. O2 para SatO2 > 93%
4. Nitroglicerina sublingual 0.3 mg, si no hay hipotensión
5. Si no se puede trasladar de forma inmediata, repetir la administración de Nitroglicerina SL
0.3 mg cada 10 min, máximo 3 dosis, hasta que desaparezca el dolor, o hasta que
aparezca hipotensión o taquicardia.
6. Aspirina 250 mg en una dosis vo
7. Manejo de factores agravantes, según el caso ( Antipiréticos para fiebre, Captopril para
crisis hipertensiva, control de frecuencia cardiaca, etc… )
8. Traslado de inmediato a Unidad de Emergencia Hospitalaria, aunque se haya controlado
el dolor, adjuntando hoja de tratamiento y ECG.

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 6. TERAPIA POST IAM

En todas las personas con IAM, independiente si se realiza o no reperfusión y de los resultados de
ésta, se debe plantear el uso precoz de las siguientes medidas:

Manejo post fibrinólisis:

x Reposo absoluto
x Régimen cero por 6 horas, luego liviano hiposódico
x O2 para SATO2 > 93%
x Aspirina 250mg al dia
x Clopidogrel 75 mg en dosis de carga de 300 mg en < 75 años y 75 mg al dia vía oral en
> 75 años por 14 días.
x Anticoagulantes: En el caso de IAM trombolizado, debe iniciarse éste en aquellos
pacientes sometidos a fibrinólisis con derivados del tPA (tenecteplase, reteplase,
alteplase).
o Heparina no fraccionada
o Heparina de bajo peso molecular
x TNT ev si existen signos de Insuficiencia cardiaca o isquemia residual
x Betabloqueadores lo más precoz posible, una vez estabilizado el paciente, excepto
hipotensión, bradicardia, shock cardiogénico
x Estatinas
x ECG y enzimas seriadas cada 6 horas por 24 horas.

Manejo Post Infarto no trombolizado:

x Reposo absoluto
x Régimen liviano
x O2 para SATO2 > 93%
x ECG y enzimas seriadas cada 6 horas, por las 1ras 24 horas.
x TNT ev si existen signos de Insuficiencia cardiaca o isquemia residual
x Aspirina 100 mg al día
x Anticoagulantes (Heparina no fraccionada o Heparina de bajo peso molecular)
x Agregar Clopidogrel 75 mg en dosis de carga de 300 mg en < 75 años y 75 mg al dia en
> 75 años en aquellos pacientes con IAM CON SDST
x Estatinas
x Betabloqueadores, de inicio lo más precoz posible
x IECA, de inicio precoz.

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 ANEXO 1: Flujograma de Proceso de Urgencia Síndrome Coronario Agudo
Proceso de Urgencia Síndrome Coronario Agudo

Paciente consulta en la Red

por Dolor Torácico no
traumático y/o sospecha de
SCA

Proceso
Urgencia SCA

ECG
Signos Vitales: PA, Pulso
Vía Venosa Permeable Descartar:
Aspirina 500 mg. v.o. Disección Aórtica
Nitroglicerina Sublingual Pericarditis
Morfina Neumotórax
O2 35% Tromboembolismo Pulmonar

NO

ECG Alterado ECG Normal

¿Dolor
Coronario?

SI

¿Persiste con
dolor?
NO
NO
Supradesnivel Infradesnivel ST u
Segmento ST Ondas T (-) o ECG
No Concluyente

SI SI

Diagnóstico IAM Repetir ECG a los 30

min.

*Trombolisis
Precoz
Antes de 30 min. ECG Anormal ECG Normal
Clínica (+)

SIC
Supra Infra SIC
Traslado a UE HBO desnivel desnivel

*Traslado Móvil Avanzado: Derivación en coordinación con Hospital Base Osorno, comunicarse
al anexo Red Minsal 646070 o Red Fija 336070( radioperador SAMU) .En caso de no lograr
comunicación llamar al 646080 o red fija 336480 (E.U.Marilyn Leighton)
ANEXO 2 : Regímenes y comparaciones de fibrinolíticos

Fibrinolítico Dosis Terapia antitrombínica

Infusión en 45 a 60 minutos
1.500.000 UI en solución Ninguna o
fisiológica ( 250 ml ) Heparina por 24-48 hrs, si está
Estreptokinasa En pacientes>75 años se clínicamente indicado.
recomienda usar 750.000 UI

15 mg i.v. bolo+ 0.75 mg/kg

Alteplase en 30 minutos + 0.5 mg/kg en Heparina por 24 - 48 hrs.
(régimen acelerado) 60 minutos( máximo 100 mg )

10 UI i.v. + 10 UI i.v. bolo en Heparina por 24 - 48 hrs.

Reteplase
30 minutos cada uno

1 bolo i.v. Heparina por 24 - 48 hrs. o

30 mg < 60 kg Enoxoparina 30 mg i.v.
35 mg > 60 kg a <70 kg A los 15 minutos 1 mg/kg
40 mg > 70 kg a <80 kg máximo 100 mg s.c. cada 12
45 mg > 80 kg a <90 kg hrs en pac. < 75 años.
50 mg > o = 90 kg Enoxoparina 0.75 mg/kg s. c.
Tenecteplase cada 12 hrs en pac. >75 años
(se elimina 1º dosis i.v.)

Comparación de fibrinolíticos

Estreptokinasa Alteplase Reteplase Tenecteplase

Hasta 100 mg en
Dosis 1.500.000 UI en 90 min. según 10 UI por 2 30-50 mg según
30-60 minutos peso veces peso
Administración Infusión Infusión Bolo Bolo
Antigénico Si No No No
Reacciones
Adversas Si No No No
( hipotensión)
*Flujo TIMI 3 ( 32 54 60 63
%)
Costo + +++ +++ +++

*La clasificación TIMI corresponde a la clasificación del grado de perfusión de una arteria
coronaria en la que se define Flujo TIMI grado 0 = sin perfusión; grado 1= mínima perfusión;
grado 2 0 = perfusión parcial; grado 3 = perfusión completa.
ANEXO 3 : Glosario de Términos :

AAS Ácido Acetil Salicílico

ACP Angioplastía Coronaria Percutânea
APS Atención Primaria de Salud
AVE Accidente Vascular Encefálico
BCRI Bloqueo Completo de Rama Izquierda
ECG Electrocardiograma
FE Fracción de Eyección
HTA Hipertensión Arterial
IAM Infarto Agudo al Miocardio
IECA Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
PAS Presión Arterial Sistólica
PAD Presión Arterial Diastólica
SAMU Servicio de Atención Médica de Urgencia
SAPU Servicio de Atención Primaria de Urgencia
SCA Síndrome Coronario Agudo
SDST Supradesnivel del segmento ST
SIC Solicitud de Interconsulta
SUR Sistema de Urgencia Rural
UEH Unidad de Emergencia Hospitalaria

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ANEXO 4: Referencias bibliográficas:

1. Ministerio de Salud Guía Clínica INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO con

SUPRADESNIVEL del segmento ST. Santiago. Minsal, 2009 .Fecha de Publicación.
Febrero 2010.

2. Ministerio de Salud, Manual Clínico para Servicios de Atención Primaria de Urgencia,

serie de cuaderno de Redes Nº 7 , Subsecretaria de Redes Asistenciales, 2008.

3. ACC/ AHA Guidelines for Manegement of Patients with ST-elevation Myocardial

Infarction. Antman et. All 2004.

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 INDICADOR Nº 1

DEFINICIÓN Existencia del protocolo en el establecimiento de salud

INDICADOR.
TIPO DE INDICADOR. De estructura

DIMENSIÓN. Competencia profesional.

FÓRMULA. Dicotómico : SI -NO

ESTÁNDAR. 100 %

DEFINICIÓN DE Existencia del documento escrito de protocolo en cada

TÉRMINOS. establecimiento de Salud

JUSTIFICACIÓN. Garantizar la disponibilidad de consulta al protocolo por parte del

equipo de salud

FUENTE DE En visita a terreno que esté disponible

INFORMACIÓN.

PERIODICIDAD. Anual

RESPONSABLE. Referente de Continuidad Asistencial

INDICADOR Nº 2

DEFINICIÓN Conocimiento del protocolo en el equipo de salud del establecimiento

INDICADOR.
TIPO DE INDICADOR. Proceso

DIMENSIÓN. Competencia profesional.

FÓRMULA. Dicotómico : SI -NO

ESTÁNDAR. 100 %

DEFINICIÓN DE Se aplicará una pauta de conocimiento del documento escrito de

TÉRMINOS.
protocolo en cada establecimiento de Salud

JUSTIFICACIÓN. Garantizar la adecuada referencia y contrarreferencia a y desde la

Unidad de Emergencia Hospitalaria

FUENTE DE En visita a terreno que esté disponible

INFORMACIÓN.

PERIODICIDAD. Anual

RESPONSABLE. Referente de Continuidad Asistencial