Facultad de ciencias de la salud

Escuela de Farmacia y Bioquímica

FARMACOVIGILANCIA: CASO CLÍNICO N°2

Docente: Q.F. Vílchez Paz, Stefany

Sección: FB8N2
Grupo: 4
Integrantes:
 Gamboa Palomino Juana Kiara
 Hernández Pacheco Julissa
 Vilca Fernández, gema
 Sánchez Jiménez Carolina Belén

Fecha: Septiembre 2022

 PRÁCTICA N°3 IDENTIFICACIÓN DE RAM
CASO CLÍNICO 2
Paciente varón de 57 años, hospitalizado con los diagnósticos: B20; TB esofágica; Sd.
Consuntivo. El Servicio de Farmacia Clínica el día 24/01/13 recepciona interconsulta de
paciente que cursa actualmente con leucopenia y neutropenia posiblemente ocasionada
por fármacos (metamizol), además tiene antecedentes de RAFA hepatotóxica y factor de
riesgo del paciente: hipoalbuminemia.
Tabla 3. Anamnesis Farmacológica:

Tabla 4. Exámenes de laboratorio

 
CUESTIONARIO
1. Resolver con la metodología de resolución de casos clínicos.

Datos Antecedentes Signos y Exámenes de

generales Mórbidos Síntomas Laboratorio
Paciente sexo  B20 (Cie-10 VIH)  Leucopenia Ver tabla 1 descrita a
masculino de continuación.
57 años.  TB esofágica  Neutropenia
 Sd. Consuntivo
 RAFA hepatotóxica
 Hipoalbuminemia

Tabla 1. Exámenes de laboratorio.

 Anamnesis farmacológica

Medicamentos antes Medicamentos Actual

 Cotrimoxazol  Omeprazol
 Metamizol  Metamizol
 Omeprazol
 Nistatina
 Oxacilina
 Sucralfato
 Pirazinamida
 Rifampicina
 Etambutol
 Isoniazida

Clasificación de PRM según Minnesota

Indicación Medicamento Dosificación Resultados

Bactericida. Tratamiento y  Cotrimoxazol 800/160 mg cada 24 No necesario
profilaxis de la neumonía (Sulfametoxazol, hrs VO por 28 días
por Pneumocystis carinii, Trimetoprima). aprox.
gérmenes gramnegativos
aeróbicos
(enterobacterias) y
grampositivos (cocos)
incluyendo S. aureus
meticilin-resistente,
Corinebacterium y
Listeria.

Inhibidor de la bomba de  Omeprazol 40 mg EV y 20 mg VO S/E

protones. Tratamiento del cada 24 hrs continuo.
reflujo gastroesofágico,
ardor y esofagitis por
reflujo.
Agente antiinflamatorio,  Metamizol 1 g /2 mL, vía EV NO SEGURO/NO
analgésico y antitérmico. según requerimiento EFECTIVO
Tratamiento del dolor por 31 días aprox.
agudo, dolor tipo cólico,
dolores neoplásicos,
fiebre alta.
Antifúngico con acción  Nistatina 100000 UI cada 12 SEGURO/EFECTIVO
fungistática. Tratamiento hrs, vía tópica por 26
Candidiasis orofaríngea y días aprox.
candidiasis intestinal,
dermatosis complicadas.
Bactericida betalactámico.  Oxacilina 500 mg cada 4 hrs, SEGURO/EFECTIVO
Tratamiento de vía EV por 44 días
infecciones sensibles a aprox.
estafilococos y/o
estreptococos.
(Infecciones respiratorias,
a la piel, óseas etc.).
Protector de la mucosa  Sucralfato 1 g/5 mL cada 8 hrs SEGURO/EFECTIVO
gástrica. Tratamiento de la VO, por 38 días aprox.
úlcera gástrica o
duodenal. Profilaxis de la
hemorragia
gastrointestinal.
Tratamiento de terapia  Esquema Z + R + Z + R + E + P cada 24 EFECTIVO/SEGURO
contra la TBC. E+P hrs VO por 35 días
aprox.

Desarrollo de un plan de seguimiento farmacoterapéutico

Tipo de PRM Descripción Prioridad

5. El paciente tiene un estado Paciente cursa cuadro de leucopenia y ALTA
de salud resultante de una neutropenia por el uso prolongado de
reacción adversa metamizol.
medicamentosa (RAM).
1. El paciente tiene un estado Paciente diagnosticado con VIH no ALTA
de salud que requiere una recibe tu tratamiento antirretroviral.
terapia farmacológica pero no
está recibiendo el tratamiento
(Indicación).
4. El paciente tiene un estado Paciente tiene antecedente de ALTA
de salud para el cual está Hipoalbuminemia por lo que se debe
tomando demasiado el realizar ajuste de dosis, considerando
medicamento correcto. que la cantidad de fármaco libre estará
aumentada pudiendo causar toxicidad
(HEPATOXICIDAD por terapia TBC).

PRM:
1. RAM POR USO DE METAMIZOL
S Paciente no presenta síntomas. Sí confirmación de leucopenia y neutropenia.
O Antecedentes mórbidos:
 B20 (Cie-10 VIH)
 TB esofágica
 Sd. Consuntivo
 RAFA hepatotóxica
 Hipoalbuminemia
Exámenes alterados:

Leucocitos y neutrófilos disminuidos por neutropenia y leucopenia.

A Paciente varón de 57 años, hospitalizado con los diagnósticos: B20; TB esofágica; Sd.
Consuntivo. Paciente cursa actualmente con leucopenia y neutropenia confirmado con
los valores de hemograma que presentó un bajo nivel de neutrófilos y leucocitos.
Además, el paciente tiene antecedentes de RAFA hepatotóxica e hipoalbuminemia.
RAM: El paciente cursa cuadro de leucopenia y neutropenia por el uso prolongado de
metamizol.
El metamizol es un derivado de las pirazolonas con efecto analgésico, antipirético y
espasmolítico. En algunos países se ha retirado en los años 70 al describirse casos de
agranulocitosis. La neutropenia severa producida por este fármaco es una reacción
adversa grave e infrecuente.
La agranulocitosis es una reacción adversa producida por una amplia variedad de
fármacos, entre ellos el Metamizol. Es poco frecuente, aunque muy grave por el alto
riesgo de infecciones, sobre todo cuando los neutrófilos están por debajo de 200/ mm.
Suele ocurrir en los dos primeros meses de la toma del fármaco. Generalmente, las otras
series hematopoyéticas son normales, pero cuando se alteran, el pronóstico se
ensombrece. Se trata de una reacción independiente de la acción farmacológica que no
se puede predecir, y parecen estar involucrados mecanismos inmunológicos y/o tóxicos.
Entre sus efectos adversos asociados se incluyen: náuseas, emesis, hipotensión, shock
cardiogénico, exantemas, urticaria, nefritis intersticial, insuficiencia renal aguda,
anafilaxia y síndrome de Stevens-Johnson pancitonenia, y agranulocitosis; estas últimas
son las que han limitado su uso generalizado. Con respecto a la agranulocitosis, se han
planteado diversas teorías sobre su explicación, una de ellas sugiere un efecto tóxico en
sangre periférica causado por la aminopirina en donde se desarrollan anticuerpos anti-
neutrófilos fármaco dependientes que luego inducen a la formación de complejos
inmunes con el medicamento, conduciendo a la lisis celular de neutrófilos. Sin embargo,
la lisis de estos leucocitos también puede ocurrir en médula ósea debido a que uno de los
metabolitos de la dipirona puede interactuar con las cadenas de lisina de las células y
causar una respuesta inmune. También existe una teoría donde los neutrófilos producen
especies reactivas de oxígeno capaces de oxidar algunos fármacos en productos
reactivos, los cuales actúan como haptenos induciendo la formación de anticuerpos.
Por otra parte, se han propuesto diversos factores que podrían contribuir con la aparición
de la agranulocitosis como lo son la exposición a dosis altas, tratamiento prolongado (más
de 14 días), sexo femenino, edad mayor de 65 años, interacciones farmacológicas y
predisposición genética. Sin embargo, en ninguna se ha establecido una relación directa
de agranulocitosis inducida por dipirona.
Dosis: Utilizar metamizol solo para tratamientos de corta duración a las dosis mínimas
eficaces, vigilando la aparición de sintomatología indicativa de agranulocitosis. Si es
necesario un tratamiento prolongado, realizar controles hematológicos periódicos
incluyendo fórmula leucocitaria.
Farmacocinética: El metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de
prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa.
después de su administración, el metamizol es rápidamente metabolizado por oxidación
a a-metilaminoantipirina (4-MAA), 4-aminoantipirina (4-AA), 4-formilaminoantipirina (4-
FAA), y 4-acetill-amino-antipirina (4-AcAA).
 En pacientes con insuficiencia hepática, las semividas de eliminación de 4-MAA y4-FAA se
triplicaron. En pacientes con la función renal alterada, se reduce la eliminación de algunos
metabolitos (4-AcAA, 4- FAA). Por lo tanto, se deben evitarlas dosis elevadas en sujetos
con la función hepática y renal alterada.
P Tratamiento de RAM por Metamizol:
 Informar al paciente de que se interrumpe el tratamiento por aparición de signos
o síntomas sugestivos de agranulocitosis.
 Deberá tomar otra opción de medicación en cuanto a sus síntomas como dolor o
fiebre
 Monitorizar niveles de componentes sanguíneos a través de exámenes de sangre.

2. RAM POR USO DE ANTITUBERCULOSOS (RAFA HEPATOTOXICA)

S Paciente no presenta síntomas. Sí confirmación de leucopenia y neutropenia.
O Antecedentes mórbidos:
 B20 (Cie-10 VIH)
 TB esofágica
 Sd. Consuntivo
 RAFA hepatotóxica
 Hipoalbuminemia
Exámenes alterados:

TGO Y TGP elevados que confirman falla en la función hepática por el uso de terapia TBC.

A Paciente varón de 57 años, hospitalizado con los diagnósticos: B20; TB esofágica; Sd.
Consuntivo. Paciente cursa actualmente con leucopenia y neutropenia confirmado con
los valores de hemograma que presentó un bajo nivel de neutrófilos y leucocitos.
Además, el paciente tiene antecedentes de RAFA hepatotóxica e hipoalbuminemia.
 RAM: Paciente presenta RAFA hepatotóxica relacionada al uso de antituberculosos.
RAM: El daño hepático inducido por fármacos antituberculosos (DHIFAT) es el efecto
secundario potencialmente grave más frecuentemente asociado a la toma de estos
medicamentos. Existen algunas condiciones de los enfermos en que la hepatotoxicidad es
más frecuente, tales como pacientes envejecidos, bebedores de alcohol, desnutrición,
uso de ciertas drogas e hipoalbuminemia. Las drogas antituberculosas más
frecuentemente involucradas en hepatotoxicidad son la pirazinamida, la isoniacida y la
rifampicina.
Se recomienda obtener niveles básales de enzimas hepáticas ALT, aspartate transaminasa
(AST) y bilirrubina total en los grupos de riesgo mencionados antes de iniciar el
tratamiento. Respecto a otras enzimas como y-glutamil transpeptidasa (GGT) y fosfatasa
alcalina no hay reportes sobre la utilidad de su medición y su significado clínico es más
bien controvertido.

En general la toxicidad hepática inducida por medicamentos se puede clasificar en dos

grandes tipos de reacciones: intrínsecas e idiosincrásicas.

1) Reacciones intrínsecas: son predecibles y dependientes de la dosis.

2) Reacciones idiosincrásicas: pueden ocurrir con cualquier dosis, tienen un período de

latencia variable desde días hasta meses, se producen por un mecanismo inmune o de
manera indirecta por un metabolito. La toxicidad hepática producida por la terapia
antituberculosa se debe fundamentalmente a este segundo tipo de reacción.

Dado que la infección por M. tuberculosis obliga a suministrar siempre un tratamiento

combinado, que incluya como mínimo tres medicamentos, es importante considerar que
ello aumenta el riesgo de toxicidad hepática. Para el caso de la combinación de isoniazida
con rifampicina, está descrito cómo se potencia el fenómeno de toxicidad. En estas
condiciones, los reportes de la frecuencia de falla hepática fulminante fluctúan entre 10 y
30% debido a que la inducción de la isoenzima 2E1 del Citocromo P 450 por la rifampicina
aumenta los metabolitos tóxicos de la isoniazida.

Farmacocinética: Los fármacos antituberculosos son los que más generan

hepatotoxicidad con incidencia 5%-28% (+ 3 veces TGO valor normal + síntomas injuria
hepática. – + 5 veces TGO valor normal. – + BT > 2 mg/dl).

P Tratamiento de RAM por Antituberculosos:

 Educar al paciente sobre los posibles efectos colaterales y advertirle de los
eventuales riesgos, especialmente asociados al consumo de otros medicamentos
hepatotóxicos.
  Monitorizar función hepática través de exámenes de sangre.
 Cuando el Perfil Hepático se haya normalizado (o la ALT regresa a menos de 2
veces el límite superior de la normalidad o en caso de hepatopatía previa a los
valores basales), las drogas sospechosas se deben probar una a la vez, para saber
cual es la que altera la función hepática.

Objetivos Acciones propuestas Resultados Revisión del plan

terapéuticos
Mejorar el cuadro de - Suspender el uso No se describe en - Monitorizar a través
leucopenia y de metamizol. el caso clínico. de exámenes de
neutropenia. - Monitorizar a sangre si el recuento
través de de leucocitos y
exámenes de neutrófilos vuelve a
sangre el la normalidad luego
recuento de de suspender el
leucopenia y medicamento.
neutropenia. - Mantener en
- Proponer otra observación.
terapia - Reportar RAM por
farmacológica en PRM.
caso SOS.
Evitar o minimizar el - Monitorizar No se describe en - Monitorizar a través
daño por RAFA función hepática el caso clínico. de exámenes de
hepatotóxica por el de manera sangre la función
uso de terapia para la continua. hepática y el ajuste
TBC. - Realizar ajuste de de dosis
dosis correspondiente.
dependiendo de - Mantener en
función hepática. observación.
- Valorar el uso - Reportar RAM por
necesario de la PRM.
terapia según
función hepática.
Mejorar cuadro de - Monitorizar No se describe en - Monitorizar a través
Hipoalbuminemia. niveles de el caso clínico. de exámenes de
albúmina a través sangre los niveles de
de exámenes de albúmina.
sangre. - Mantener en
- Realizar ajuste de observación.
 dosis - Reportar RAM por
considerando PRM.
cuadro de
hipoalbuminemia.
- Administración de
fluidos.

Evaluación de la causalidad RAM: Leucopenia y neutropenia por metamizol

A.- Criterio de Evaluación Descripción del caso clínico Número Puntaje

a) Secuencia temporal Administración del medicamento por uso prolongado +2
(SOS).
b) Conocimiento previo No había antecedentes de leucopenia y neutropenia. +2
c) Efecto de retiro Mejora tras la suspensión, valores registrados en el +2
último hemograma tomado.
d) Efecto de reexposición No hubo reexposición al fármaco. 0
e) Causas alternativas Patología: VIH, TBC esofágica, Sd. Consuntivo e +1
Hipoalbuminemia.
Otro medicamento: Omeprazol administrado de
manera prolongada. oxacilina, cotrimoxazol.
f) Factores Paciente: Enfermedades predispuestas. VIH, TBC +1
contribuyentes esofágica, Sd. Consuntivo e Hipoalbuminemia.
Medicamento: Omeprazol administrado de manera
prolongada. oxacilina, cotrimoxazol.
g) Exploraciones Leucopenia y Neutropenia confirmados por +1
complementarias hemograma.
Puntaje total +9
Gravedad Tipo A

GRUPO 2. ORGANOS Y 4. 5.
1. ATC FARMACOLOGICO OMS SISTEMAS 3. RAM CAUSALIDAD GRAVEDAD 6. TIPO
N02B METAMIZOL 122 Trastornos de Leucopenia Definida Grave A
 glóbulos
B MAGNÉSICO 0 blancos Neutropenia

3. Llenar el formato de notificación de sospecha de RAM y la evaluación de causalidad.

FORMATO

NOTIFICACIÓN DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS A

MEDICAMENTOS U OTROS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS POR LOS
PROFESIONALES DE LA SALUD

CONFIDENCIAL
A. DATOS DEL PACIENTE
Nombres o iniciales(*):

Edad (*): 57 años Sexo (*) □ F X□ M Peso (Kg): Historia Clínica y/o DNI:

Establecimiento(*): Servicio de Farmacia clínica

Diagnóstico Principal o CIE10: Tuberculosis esofágica / a18.8 – k23.0
B. REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS:
Marcar con “X” si la notificación corresponde a :
x□ Reacción adversa □ Error de medicación □ Problema de calidad □ Otro(Especifique)……………………………………………………………
Describir la reacción adversa (*)
Fecha de inicio de RAM (*): 24 / 01 / 13
Fecha final de RAM: ./ ./
Leucopenia / Neutropenia Gravedad de la RAM (Marcar con X)
□ Leve □X Moderada □ Grave
Se observa una disminución de niveles de glóbulos blancos Solo para RAM grave (Marcar con X)
□ Muerte. Fecha ./ ./
□ Puso en grave riesgo la vida del paciente

X Produjo o prolongó su hospitalización

□ Produjo discapacidad/incapacidad
□ Produjo anomalía congénita
Desenlace(Marcar con X)
X Recuperado □ Recuperado con secuela
□ No recuperado □ Mortal □ Desconocido
Resultados relevantes de exámenes de laboratorio (incluir fechas):
18/01 24/01 25/01 04/02

Hematíes x106/uL 3.43 3.48 3.10

Hemoglobina gr/dL 9.18 9.17 8.14
Leucocitos x103/uL 6.32 1.38 1.71
Neutrófilos Cel/uL 6.65
74.3 9.09 0.234 76.5
11/01 18/01 21/01 25/01

1.0 1.0
Creatinina mg/dL 2.2
2.3 2.3 2.1
Albumina g/dL 120 752 234
TGP u/L 66 133 679 42
TGO u/L 39 158
FA u/L
 GGTL u/L 139
BD mg/dL 279
LDH u/L
0.17
260

Otros datos importantes de la historia clínica, incluyendo condiciones médicas preexistentes, patologías concomitantes (ejemplo: Alergias,
embarazo, consumo de alcohol, tabaco, disfunción renal/hepática, etc.)

B20 , Tuberculosis Esofágica , Sd. Consecutivo , RAFA hepatotóxico , Hipoalbuminemia

C. MEDICAMENTO(S) U OTRO(S) PRODUCTO(S) FARMACÉUTICO(S) SOSPECHOSO(S) (En el caso de productos biológicos es necesario
registrar el nombre comercial, laboratorio fabricante, número de registro sanitario y número de lote)
Nombre comercial y Dosis/ Vía de Fecha Fecha Motivo de
genérico(*) Laboratorio Lote Frecuencia(*) Adm. (*) inicio(*) final(*) prescripción o CIE 10
Metamizol 1 g/2 mL EV 26/12/12 27/01/13
PRN

No No
Suspensión(Marcar con X) Si No aplica Reexposición(Marcar con X) Si No aplica
(1)¿Desapareció la reacción adversa al suspender (1)¿Reapareció la reacción adversa al administrar
el medicamento u otro producto
X nuevamente el medicamento u otro producto
X
farmacéutico? farmacéutico?
(2)¿Desapareció la reacción adversa al disminuir (2)¿El paciente ha presentado anteriormente la
la dosis? reacción adversa al medicamento u otro producto
farmacéutico?

El paciente recibió tratamiento para la reacción adversa □ Si □ No Especifique:

En caso de sospecha de problemas de calidad indicar: Nº Registro Sanitario: Fecha de vencimiento ./ ./ .

D. MEDICAMENTO(S) U OTRO(S) PRODUCTO(S) FARMACÉUTICO(S) CONCOMITANTE(S) UTILIZADO(S) EN LOS 3 ÚLTIMOS MESES
(excluir medicamento(s) u otro(s) producto(s) farmacéutico(s) para tratar la reacción adversa)
Nombre comercial y Dosis/ Motivo de
genérico frecuencia Vía de Fecha inicio Fecha final prescripci
Adm. ón
Cotrimoxazol 800/160 mg – c/24 hr VO 26/12/12 23/01/13
Omeprazol 40 mg – c/24 hr EV 26/12/12 continua
20 mg – c/24 hr VO
Nistatina 100 000 UI – c/12 hr TOP 26/12/12 21/01/13
Oxacilina 500 mg – c/4hr EV 09/01/13 22/01/13
Sucralfato 1 g / 5 mL – c/8hr VO 15/01/13 23/01/13
Z+R+E+P c/24 hr VO 15/01/13 19/01/13
E. DATOS DEL NOTIFICADOR
Nombres y apellidos(*):
Teléfono o Correo electrónico(*):
Profesión(*): Fecha de notificación ./ ./ . N° Notificación:
Los campos (*) son obligatorios
4. Realice la clasificación ATC de los medicamentos del caso clínico (5 niveles).

A. Cotrimoxazol

J: Antiinfecciosos para usos sistemático

J01: Antibacterianos para uso sistemático
J01E: Sulfonamidas y Trimetoprima
J01EE: Combinaciones de sulfonamidas y trimetoprima,incl. Derivados.
J01EE01:Sulfametoxazol y trimetoprima

B. Omeprazol

A: Tracto alimentario y metabolismo

A02: Agentes para el tratamiento de alteraciones causadas por acidos
A02B: Agentes contra la ulcera péptica y el reflujo
A02BC: Inhibidores de la bomba de protones
A02BC01:Ompeprazol

C. Metamizol

N: Sistema Nervioso
N02: Analgésicos
N02B: Otros analgésicos y antipiréticos
N02BB: Pirazolonas
N02BB02: Metamizol

D. Nistatina

A: Tracto alimentario y metabolismo

A07: Antidiarreicos, agentes antiinflamatorios/antiinfecciosos
A07A: Antiinfecciosos intestinales
A07AA: Antibióticos
A07AA02: Nistatina

E. Oxacilina
 J: Antiinfecciosos para uso sistemático
J01: Antibacterianos para uso sistemáticos
J01C: Antibacterianos betalactámicos, penicilinas
J01CF: Penicilinas resistentes a la betalactamasa
J01CF04: Oxacilina
F. Sucralfato

A: Tracto alimentario y metabolismo

A02: Agentes para el tratamiento de alteraciones causadas por ácidos
A02B: Agentes contra la ulcera péptica y el reflujo
A02BX: Otros agentes contra la ulcera péptica y el reflujo gastroesofágico
A02BX02: Sucralfato

5. Realice la clasificación por Órganos y Sistemas de la OMS de los términos siguientes:

dolor de rodillas, derrame pleural, sensación de hormigueo, debilidad en miembros
inferiores, dolor en ambos costados del pecho, dificultad para respirar, ascitis,
glucemia 399 mg/dL.

COD ORGANOS Y SISTEMAS

200 TRASTORNOS DEL SISTEMA MUSCULO-

Dolor de Rodillas ESOUELETICO
1010 TRASTORNOS CARDIOVASCULARES,
Derrame pleural GENERALES
410 TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO
Sensacion de hormigueo CENTRAL Y PERIFERICO
200 TRASTORNOS DEL SISTEMA MUSCULO-
Debilidad de M.I ESOUELETICO
1010 TRASTORNOS CARDIOVASCULARES,
Dolor en ambos costados GENERALES
del pecho
1100 TRASTORNOS DEL SISTEMA
Dificultad para respirar RESPIRATORIO
700 TRASTORNOS DEL SISTEMA HEPATICO
Ascitis Y BILIAR
900 TRASTORNOS ENDOCRINOS
Glucemia
Bibliografía

1. GUAYO C, MIGUEL, & RODRÍGUEZ D, JUAN CARLOS. (2011). Hígado y terapia

antituberculosa. Revista chilena de enfermedades respiratorias, 27(1), 53-57.
https://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482011000100010
2. 6. PubChem. (2017). Compound Summary for CID 6196: Oxacillin. Bethesda:
PubChem. Recuperado de https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/6196
3. Alcántara, R., Andrade, R., Camargo, R., Fernández, E., García, M., González,
R.,Lucena, M., y Martos, J. (2005). Hepatotoxicidad secundaria a fármacos de uso
común. Gastroenterología y Hepatología. 28(8), 461-72. Recuperado de
http://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-
hepatotoxicidad-secundaria-farmacos-uso-comun-13079002