Código: GF-SSOMA-PR-10-FM-01

Versión: 01
CHECK LIST DE CUMPLIMIENTO DE LOS LINEAMIENTOS DE SSOMAC PARA SUBCONTRATISTA
Fecha: 16/11/2020
Página 1 de 1

CENTRO DE TRABAJO MALL SAN JUAN DE LURIGANCHO EMPRESA DE VICENTE CONSTRUCTORA SAC RESPONSABLE DE LA EMPRESA SUSAN LOZADA ALARCON

EMPRESA SUBCONTRATISTA CONSTRUC RYR S.A.C RUC 20608589679 PARTIDA DE TRABAJO SC MO ACERO - SECTOR 3A

CONTACTO DE LA EMPRESA SUBCONTRATISTA Carlos Malaver Baron / Hubert Rojas Yupanqui TELEFONO (918 329 823)/ 967744212 CORREO ELECTRONICO

Esta
do
Comentari Comentari Cumplimie
N° Documento Fecha Fecha o Fecha o nto
Solicitad
a 1°
Revisión 2°
Revisión
C O P

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

A. MEDIO AMBIENTE

Relación del personal indicando nombre

completo, DNI, cargo (peón, oficial,
operario, capataz, Técnico,
1 6/9/22 7/9/22 X
Ingeniero, etc.) y especialidad

Póliza del seguro complementario de

2 trabajo de riesgo (salud y pensión) 6/9/22 7/9/22 x

Voucher del pago de la póliza del seguro

complementario de trabajo de riesgo
2.1 (salud y pensión) 6/9/22 7/9/22 X

Hoja de Atención para Accidentes de

Trabajo de la aseguradora, debidamente
firmada y sellada por el
3 representante legal de la empresa y con 6/9/22 7/9/22 SOLO FORMATO X
los datos de la empresa. (3 juegos con
mica)

4 Examen Médico Pre Ocupacional - Hoja de 6/9/22 7/9/22 X

aptiud médica

Cargo de entrega de los equipo de Esto as firmar

protección personal (EPP's) de cada alos
trabajador trabajadores
5 6/9/22 7/9/22 SOLO FORMATO cesar X

Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo

(D.S. N°011-2019-TR)
Fecha y firma, debe tener las firmas del
responsable de SSOMA, del responsable
6 de la producción y del 6/9/22 7/9/22 firmas originales x
representante legal o gerente general de
la empresa)
6.1 Objetivo del Plan / Alcance de la actividad 6/9/22 7/9/22 X

6.2 Descripción del SG de SST de la empresa 6/9/22 7/9/22 x

subcontratista

Política de SST de la empresa

subcontratista (firmada por el
Representante Legal / Gerente General e ARCHIVO
6.3 6/9/22 7/9/22 DAÑADO X
indicar la fecha)
 NO ADJUNTA
6.4 Presupuesto 6/9/22 7/9/22 PRESUPUESTO X

Organización y responsabilidades para el OK, ORDENAR

desempeño del SG de SST SUEGUN CHECK
6.5 6/9/22 7/9/22 LKIST X

6.6 Elementos del Plan de SST 6/9/22 7/9/22 OK X

NO PRESENTA
OBJETIVOS NI
6.7 Objetivos y metas 6/9/22 7/9/22 METAS X

6.8 Programa Anual de SST: firmado por el 6/9/22 7/9/22 NO ANEXADO X

Comité de STT

MENCONA
SUBCOMITE SST
Estructura del Subcomité de SST o - NO
6.9 Supervisor de SST 6/9/22 7/9/22 INDICA SU X
ESTRUCTURA

6.10 Identificación de Requisitos Legales y 6/9/22 7/9/22 NO ESTA EN EL X

contractuales relacionados con el SST PLAN

Identificación de Peligros y evaluación de EN ESTA

Riesgos y determinación de Controles SECCION
Operacionales, metodología ANEXAR
6.11 6/9/22 7/9/22 METODOLOGIA X
y procedimiento DE IPERC

Plan de Vigilancia de la Salud de los

Trabajadores: firmado por el Médico
6.12 ocupacional 6/9/22 7/9/22 X

Procedimiento de Trabajo para labores de NOMENCIOA Solo trabajos en

alto riesgo (trabajo en altura; QUE al tura se
excavaciones de zanjas; trabajos en PROCEDIEMEINT presento
OS
espacio confinado; operación de izajes; DE TRABAJO DE
trabajo en caliente; trabajo en ALTO RIESGO
6.13 temperaturas extremas; trabajo con 6/9/22 7/9/22 X
energía eléctrica; sistema de bloqueo, REALIZARA
rotulado o etiquetado y ergonomía).
Programa de capacitación, sensibilización NO ANEXA
y entrenamiento. Firmado por el Comité PROGRAMA DE
6.14 de SST 6/9/22 7/9/22 CAPACITAC X

Formatos de los registros del SG de SST

(ver R.M N°050-2013-TR): con el logo de la
empresa NO PRESENTA
6.15 6/9/22 7/9/22 LOS FORMATOS X
subcontratista

6.16 Programa de Inspecciones 6/9/22 7/9/22 X

Investigación de Accidentes de trabajo y

enfermedades ocupacionales
6.17 (metodología) 6/9/22 7/9/22 NO INDICA X

6.18 Auditoria (en caso aplique) 6/9/22 7/9/22 X

6.19 Gestión de la Mejora Continua de SST 6/9/22 7/9/22 X

6.20 Plan de Respuesta ante emergencias 6/9/22 7/9/22 anexar en el X

 plan

Ya esta
especifico solo
MENCIONA de acerro falta
Matriz de Identificación de Peligros, ACTIVIDADES firmas y
Evaluación de Riesgos y determinación de NO nombre tuyo
Controles (IPERC) - CONTEMPLADAS FIRMA DEL SUP.
7 6/9/22 7/9/22 PARA LA SST O SUBC-SST X
Procedimiento: firmado SUBCONTRATA -
firmas originales
Plan de Medio Ambiente: Fecha y firma,
debe tener las firmas del responsable de ordenar de
SSOMA, del responsable acuerdo a check
8 de la producción y del representante legal 6/9/22 7/9/22 firmas originales list x
o gerente general de la empresa).

no menciona
8.1 Objetivo del Plan / Alcance del Plan 6/9/22 7/9/22 alcance x

8.2 Marco legal 6/9/22 7/9/22 no presenta x

Política de MA de la empresa
subcontratista (firmada por el
Representante Legal / Gerente General e
indicar NO ESTA EN EL
8.3 6/9/22 7/9/22 PLAN x
la fecha).

NO ESTA EN EL
8.4 Objetivos y metas de MA 6/9/22 7/9/22 PLAN x

Datos generales de la empresa NO ESTA EN EL

8.5 subcontratista 6/9/22 7/9/22 PLAN x

Descripción de las actividades

constructivas de la empresa
subcontratista: Descripción de actividades
constructivas, Lista de materias primas,
insumos y productos (indicar la cantidad a NO ESTA EN EL
8.6 emplear en kilogramos, 6/9/22 7/9/22 PLAN x
metros, litros, metros cúbicos, etc.)
8.7 Autoridad y Responsabilidad 6/9/22 7/9/22 ok x

mediante que
Procedimiento de la evaluación de matriz.
8.8 Aspectos e Impactos Ambientales 6/9/22 7/9/22 Procedimeinto x

OBSERVADO,
Matriz de Identificación de Aspectos e mas especifico
8.9 Impactos Ambientales 6/9/22 7/9/22 en la activid x

Capacitación de MA (debe incluir

8.10 cronograma de capacitaciones de MA) 6/9/22 7/9/22 X

8.11 Manejo de Residuos Sólidos 6/9/22 7/9/22 X

Actividad que
Medidas para mitigar los impactos emnciona red de
8.12 ambientales 6/9/22 7/9/22 gas x
 OBSERVADO, mas
Matriz de Identificación de Aspectos e Impactos especifico en la FIRMA DEL SUP.
9 Ambientales - Procedimiento 6/9/22 7/9/22 SST O SUBC-SST X
actividad

Plan de Respuesta ante Emergencias, debe ANEXAR CLINICAS

contemplar las emergencias de sismo, incendio, MA CERCANAS
accidente de Y NUMEROS DE
10 trabajo, derrame de productos químicos, accidente 6/9/22 7/9/22 EMERGENCIA X
por descarga electrica, derrumbe o deslizamiento,
etc. SEGÚN
CORRESPONDA
INCLUIR
plan con rm 972 - NOMINA DE
Plan para la vigilancia, prevención y control de actualizar a DA TRABAJADORES
11 COVID-19 de la empresa 6/9/22 7/9/22 321 Y ACTA DE X
APROBACION DEL
PLAN

11.1 Copia del correo 6/9/22 7/9/22 X

enviado al MINSA

Copia del Certificado Médico del resultado de la

prueba COVID-19 de cada trabajador (Solamente se
11.2 aceptará los resultados de la prueba de descarte 6/9/22 7/9/22 X
COVID-19 con una antigüedad de 7 días)

11.3 Certificado de la mascarilla quirúrgica descartable o 6/9/22 7/9/22 X Solici

del respirador malab

Protocolo de trabajo frente al MENCIONA

COVID-19 AMONIO
11.4 6/9/22 7/9/22 CUATERNARIO

Registro de capacitación de su personal con As qu

referencia al tema COVID-19: El coronavirus síntomas traba
y firme
11.5 contagio, Medidas de prevención durante el trabajo, 6/9/22 7/9/22 NO PRESENTO
casa y en el trayecto al trabajo o casa, Lavado de X
manos, Uso adecuado de los EPP’s con relación al
COVID-19
As qu
traba
Registro de entrega de EPP’s para prevenir el COVID- firme
11.6 19 6/9/22 7/9/22 NO PRESENTO X

12 Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS): de 6/9/22 7/9/22 FALTA PETS DE X

todos los trabajos que va ejecutar la empresa HABILITADO DE
adjuntando la matriz IPERC de la ACERO
 actividad

Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el

13 Trabajo (RISST) 6/9/22 7/9/22 X

As qu
traba
Cargo de entrega del RISST de firme
13.1 cada trabajador 6/9/22 7/9/22 X

Lista de los productos o insumos químicos que la

14 empresa va a emplear 6/9/22 7/9/22 X

Hojas de datos de seguridad - MSDS de los productos

14.1 o insumos químicos 6/9/22 7/9/22 X

02 Archivadores lomo grueso

15 tamaño Oficio 6/9/22 7/9/22 X

CV Prevencionista de Riesgo CV NO ES
16 (documentado) 6/9/22 7/9/22 DOCUMENTADO X

Registro de Charla de inducción del personal

17 impartida por la empresa subcontratista 6/9/22 7/9/22 X Asqu

Registro de Capacitación de los procedimientos

18 escritos de trabajo seguro (PETS) 6/9/22 7/9/22 X
Asqu

Registro de Capacitación del Plan de Seguridad y Asqu

19 Salud en el Trabajo 6/9/22 7/9/22 X

Registro de Capacitación del Plan de Medio

20 Ambiente 6/9/22 7/9/22 X
Asqu

Registro de Capacitación del Plan de Repuesta ante Asqu

21 Emergencia 6/9/22 7/9/22 X

24%

Estad
o
N° Documento Fecha Fecha Comentario Fecha Comentario C
Solicitad
a 1°
Revisión 2°
Revisión
C O P

CALIDA
B. D

1 Relación de materiales de acuerdo al presupuesto

presentado por la subcontratista (se deberá emplear
el
formato GF-OBR(CAL)-FM-01 Control de Certificados y
 Garantías de Materiales)
Ficha Técnica y Certificado de Calidad de los
materiales del fabricante (si aplica) con guía de
remisión,
nombre de subcontratistas o Carta de Garantía del
proveedor que está considerado en el presupuesto.
Los
2 Certificados deberá estar firmado por el Gerente de la
empresa o por Ingeniero especialista (con experiencia
en el rubro)
cuente colegiado yde
con Certificado habilitado
Calidad de(Enmaterial
el caso no
incidente).
Listado de los equipos con sus Certificados de
Calibración (En el caso el cliente lo solicite, deberá
entregar la
trazabilidad de Calibración (certificado patrón)
proporcionada por la empresa que le brinda el
3 servicio de
calibración).
En el Caso las pruebas de calidad sean parte del
alcance del Subcontratista, la frecuencia de pruebas
será
conforme al mínimo establecido en la normativa
vigente, en su defecto será el conciliado con el
4 responsable
de Calidad de la obra
0%

LEYEND
A

100% - APTO PARA

C CONFORME 85% INGRESAR

NO APTO
OBSERVAD 84% - PARA
O O 70% INGRESAR

NO APTO
PARA
P PENDIENTE 69% - 0% INGRESAR