Procedimientos Relacionados con el Ingreso del Paciente

RECEPCIÓN DEL PACIENTE EN HOSPITALIZACIÓN

El ingreso del paciente puede ser programado de urgencia, en este caso, la hospitalización puede
presentar para él y para su familia, uno de los eventos más difíciles de sus vidas. En la mayoría de
los casos genera incertidumbre, angustia y desajuste en la dinámica familiar. Esto, además de la
erogación económica que representa, ya que aun cuando se realice en instituciones públicas,
genera algunos gastos familiares extras. El personal de enfermería debe ser sensible y atender el
aspecto emocional del paciente y de su familia, no sólo al momento de su ingreso, sino durante el
período de hospitalización para ayudarlos a que el proceso de adaptación al ambiente hospitalario
sea más fácil. Cada institución tiene sus propias normas para el ingreso de sus usuarios. Los puntos
que a continuación se describen, son los que se consideran básicos y generales en lo que respecta
a la participación del personal de enfermería.

Concepto
El procedimiento de ingreso del paciente es el conjunto de actividades en el que confluyen
diferentes departamentos del hospital para registrar sus datos de identificación, asignarle la
unidad de atención (cama) que le corresponda, instalarlo y dar inicio a los servicios de atención
para promover, proteger o restaurar su salud.

Equipo
Unidad del paciente amueblada y equipada según lo establecido en el hospital. La limpieza y
funcionalidad deben ser óptimas.

Carpeta y papelería para integrar el expediente clínico.

Equipo para somatometría.

Equipo para la exploración física.

Ropa hospitalaria.

Procedimiento
1. El paciente debe presentarse en el Departamento de Admisión con la orden de hospitalización
emitida por el médico. En algunas instituciones el paciente también lleva consigo las
prescripciones médicas básicas para iniciar su tratamiento en cuanto se interne.

2. El personal de admisión realiza el trámite administrativo de ingreso (el establecido en la

institución) y lo traslada al servicio que le corresponda.

3. Cuando el ingreso es de urgencia, generalmente es el familiar quien asiste al Departamento

de Admisión. En estos casos es importante que la enfermera (o) de urgencias notifique a
Admisión y a Hospitalización sobre el ingreso y las condiciones del paciente.

4. La enfermera (o) de hospitalización recibe al paciente y lo instala en su unidad. Es de suma

importancia que en ese momento, en forma muy amable se verifiquen los datos de
identificación del paciente y que la enfermera (o) que lo recibió se presente proporcionándole
su nombre y el horario en que lo atenderá, asimismo, deberá informarles, incluyendo a los
 familiares, acerca de las normas y servicios que le ofrece el hospital y de las rutinas del servicio,
como: Horarios de comida y de visita, así como el sistema para llamar al personal de
enfermería, etc.

5. Se le proporciona el camisón del hospital y si es necesario, se le ayuda al paciente a colocárselo.

Es importante entregar al familiar las pertenencias del paciente, que de acuerdo a las normas del
hospital no pueda conservar consigo y en caso de que haya valores de por medio como joyas,
dinero u otros, es conveniente obtener firma de recibido, para evitar posibles conflictos.

6. Colocar el brazalete de identificación del paciente. Este punto cobra mayor importancia cuando
se trata de pacientes niños, ancianos o con confusión mental.

7. Se integra el expediente clínico (Ver Integración del Expediente clínico).

8. Se registra el ingreso del paciente, según lo establecido.

9. Se toman los signos vitales y la somatometría.

10. Se participa con el médico en la exploración física del paciente.

11. Se transcriben las prescripciones médicas al kardex de cuidado de enfermería (opcional, según
normas del hospital).

12. En caso de contar con un modelo de atención de enfermería, al ingreso del paciente se debe
hacer la evaluación clínica inicial, enfocada a identificar los diagnósticos de enfermería para
establecer el plan de cuidados.

13. Se debe informar y orientar al paciente y al familiar, con relación a los horarios en que se le
administrarán los medicamentos, los estudios, procedimientos, la dieta y en general, sobre los
cuidados de enfermería que recibirá. En este punto es importante no tocar los aspectos que
legalmente le compete informar al médico, como son: El diagnóstico y el plan de tratamiento
médico o quirúrgico detallado, el pronóstico y los riesgos del tratamiento...anticipa con el médico
en la exploración física del paciente.

INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Introducción
El expediente clínico es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos necesarios
para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento médico y planificar los cuidados de enfermería.
El buen manejo de la información incluido en el expediente le aporta protección legal al paciente, a los
profesionales de la salud participantes en la atención y a la institución. Es útil también para apoyar los
programas de enseñanza, así como estudios clínicos y estadísticos.

Conforme a lo estipulado en la legislación (NOM– 168-SSA1-1998), del expediente clínico), el

expediente clínico es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y únicamente
puede ser proporcionado a las autoridades judiciales, a los de procuración de justicia y a las autoridades
sanitarias. Por lo tanto, deben conservarse por un período mínimo de 5 años, contando a partir de la
fecha de la última cita médica. Atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la prestación
de servicios de salud, el hospital es responsable de:
  Resguardar la información.
 Pérdida parcial o total, así como de su deterioro.
 Asegurar la veracidad y la confidencialidad de la información.

Concepto
El expediente clínico, es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier
otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Equipo

 Carpeta metálica.
 Formatos utilizados por la institución.
 Tabla con clip (opcional).

Integración del Expediente en Consulta Externa

 Historia clínica.
 Notas de evolución.
 Notas de interconsultas.
 Notas de referencia o traslado.

Integración del Expediente en Urgencias

 Hoja médica con fecha, hora en que se otorga el servicio, motivo de consulta, resumen de
historia clínica, diagnósticos, tratamiento, pronóstico y nota de evolución.
 Hoja de enfermería que incluya: Fecha y hora, signos vitales, estudios de laboratorio y gabinete,
procedimientos realizados, catéteres y canalizaciones instaladas, medicamentos y terapia IV
administrada, ingreso, egresos, observaciones y notas de evolución.
 Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete.
 Otros documentos pertinentes como el reporte de los paramédicos, en los casos en que el
paciente llega en ambulancia. Integración del Expediente en Hospitalización
 Hoja frontal de la institución.
 Historia clínica completa.
 Prescripciones médicas rotuladas con fecha y hora de la prescripción.
 Formatos de registros clínicos de enfermería (que incluyan los datos de la hoja de enfermería de
urgencias)
 Notas médicas de evolución, por lo menos una en el día.
 Notas de interconsultas.
 Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.
 En casos de intervenciones quirúrgicas: Estudios preoperatorios, valoraciones pre-operatorias
(cirujano, anestesiólogo, cardiólogo, etc.), nota médica del trans-operatorio, hoja de control de
anestesia, registros de enfermería del trans-operatorio, hoja de registros de enfermería en el área
de recuperación, notas médicas de recuperación, alta de recuperación (transferencia a piso)
firmada por el médico anestesiólogo o cirujano y el envío de piezas quirúrgicas al departamento
de patología para su estudio.
 Nota de egreso firmada por el médico responsable del paciente, donde se concluyan los
diagnósticos finales, el estado clínico actual del paciente y las recomendaciones para la
vigilancia ambulatoria al egreso del paciente; el expediente debe ser entregado al departamento
de archivo clínico.
Medidas de Seguridad
Las notas médicas y de enfermería deberán contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su
caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha,
hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora. Las notas en el expediente deberán
expresarse en el lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen estado. El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus
componentes, se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-
1993. Para disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

Cartas de Consentimiento Bajo Información

Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán:

 Ingreso hospitalario.
 Procedimientos de cirugía mayor.
 Procedimientos que requieren anestesia general.
 Salpingoclasia y vasectomía.
 Trasplantes.
 Investigación clínica en seres humanos.
 De necropsia hospitalaria.
 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.
 Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
 Hoja de ingreso voluntario.

I. BASES MOLECULARES DE LA MUTACION

Los cambios en el genotipo son producidos mediante mutación y por recombinación genética.

Mutación: es un cambio heredable en la secuencia de bases de los ácidos nucleicos contenidos en

el genoma de un organismo.

Recombinación genética: es el proceso por el cual los elementos genéticos contenidos en dos
genomas separados se juntan en uno solo.

Mientras que la mutación conlleva sólo una pequeña cantidad de cambios genéticos en una célula,
la recombinación genética normalmente conlleva cambios más grandes ya que pueden
transferirse entre organismos genes, conjunto de genes e incluso cromosomas enteros.

En el pasado prácticamente no existían procedimientos para conseguir la recombinación genética

en cepas de producción industrialmente importantes, de forma que el espectacular éxito del
desarrollo de cepas en la industria se debe básicamente a la aplicación extensiva de la mutación y
selección.

Las mutaciones pueden ocurrir espontáneamente o después de la inducción con agentes

mutagénicos. Las mutaciones espontáneas pueden ocurrir debido a la acción de las radiaciones
naturales e incluso durante la replicación del DNA debido a errores en la lectura de las bases. Estos
errores ocurren con una frecuencia de 10-7 - 10-11 por pares de bases durante una replicación.
Debido a la baja frecuencia de las mutaciones espontáneas, no es económico aislar tales mutantes
para el desarrollo industrial de cepas. La frecuencia de mutación (la proporción de mutantes en la
población) puede aumentarse significativamente con el uso de mutágenos. De esta manera puede
incrementarse hasta 10-5 - 10-3 en el aislamiento de mejores productores de metabolitos
secundarios e incluso hasta 10-2 - 10-1 en el aislamiento de mutantes autótrofos.

Tanto los mutantes espontáneos como los inducidos se producen como resultado de los siguientes
cambios estructurales en el genoma:

· La mutación en el genoma puede causar cambios en el número de cromosomas.

· La mutación en el cromosoma puede cambiar el orden de los genes dentro del cromosoma.

· La mutación puntual puede resultar de cambios en la secuencia de bases dentro de un gen.

Las mutaciones utilizadas para la mejora de cepas microbianas generalmente son mutaciones
puntuales. Estas mutaciones puntuales son de dos tipos:
(i) Sustitución de un nucleótido por otro nucleótido
(ii) Corrimiento de lectura.

1.- Sustitución de un nucleótido por otro nucleótido

La sustitución de un nucleótido por otro en un gen puede originar las siguientes mutaciones:
· Mutación silenciosa: cuando el codon alterado continua codificando para el mismo aminoácido y
por lo tanto se sintetiza la misma proteína.

· Mutación de sentido erróneo: cuando el codon alterado codifica para un aminoácido diferente
que puede alterar las propiedades de la proteína, o incluso convertirla en no funcional.

· Mutación sin sentido: cuando la sustitución del nucleótido produce un codon de terminación de
la cadena resultando en una parada de la síntesis de la proteína en la traducción. El producto es
una proteína incompleta que probablemente no es funcional.

2.- Mutaciones por corrimiento de lectura

· Mutaciones de inserción: cuando se añaden uno o más nucleótidos en un gen.

· Mutaciones de delección: cuando se eliminan uno o más nucleótidos en un gen.

Estos dos tipos de mutación conllevan a la formación de proteínas no funcionales. Un ejemplo lo

tenemos en la adición o eliminación de una letra en una frase:
ven sin sus dos ...

ven sit nsu sdo s..

Una característica de las mutaciones puntuales es que pueden revertir. Un revertiente se define
como una cepa en la cual se restaura el fenotipo de la cepa salvaje que se había perdido en el
mutante. Existen dos tipos de revertientes:
· Revertientes de un mismo sitio: cuando la mutación que restaura la actividad ocurre en el mismo
sitio donde ocurrió la mutación original.

· Revertientes de segundo sitio: cuando la mutación que restaura la actividad ocurre en un sitio
diferente del DNA.