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com

Emergencias escrotales agudas

b,
Molly M. Bourke,HACER a, Joshua Z. Silverberg, Maryland *

PALABRAS CLAVE

!¡Emergencias escrotales! Torsión testicular ! ¡Gangrena de Fournier! Trauma testicular !

Ultrasonografía escrotal

PUNTOS CLAVE

!La torsión testicular, la gangrena de Fournier y el trauma testicular son emergencias urológicas. !La torsión
testicular es sensible al tiempo con tasas de recuperación más altas en menos de 6 horas.
!Es importante tener un alto índice de sospecha para la gangrena de Fournier, porque tiene un
alta tasa de mortalidad.

!En el contexto de traumatismos, rotura testicular y lesiones penetrantes a través de la fascia dartos
cia requieren exploración quirúrgica.

INTRODUCCIÓN

Las emergencias escrotales, por poco frecuentes que sean, pueden poner en peligro la vida y la
fertilidad. La torsión testicular, la gangrena de Fournier y el traumatismo escrotal se consideran
trastornos urológicos emergentes. Estas condiciones deben separarse de los amplios diagnósticos
diferenciales que se presentan como dolor escrotal agudo en el servicio de urgencias.
Las quejas genitourinarias representan menos del 1% de las visitas al departamento de
emergencias en general.1Los diagnósticos más peligrosos para la vida y la fertilidad son
menos comunes que sus contrapartes más benignas. La incidencia anual de torsión
testicular en niños menores de 18 años es de aproximadamente 3,8 por 100.000.2Un
estudio europeo reciente estimó la incidencia de epididimitis en 2,45 por 1000.3
Aunque estas condiciones son poco comunes, es importante diagnosticarlas y tratarlas temprano. Una
revisión de las demandas por negligencia pediátrica en el departamento de emergencias de 2001 a 2015
demostró que las condiciones genitales masculinas se encontraban entre las más altas reportadas en las
demandas por negligencia, siendo los diagnósticos erróneos el error principal.4
El diagnóstico de torsión testicular es sensible al tiempo. La torsión testicular tiene una tasa de
rescate superior al 90% si la cirugía se realiza dentro de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas.
Después de 6 horas, hay un aumento dependiente del tiempo en la tasa de atrofia testicular y

Divulgación: MM Bourke no tiene nada que revelar. JZ Silverberg posee acciones en Johnson and
Johnson.
aResidencia de Medicina de Emergencia Jacobi Montefiore, 1400 Pelham Parkway South, Building 6,

Suite 1B-25, Bronx, NY 10461, EE. UU.;bFacultad de Medicina Albert Einstein, 1400 Pelham Parkway
South, Building 6, Suite 1B-25, Bronx, NY 10461, EE. UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:joshua.silverberg@nychhc.org

Emerg Med Clin N Am 37 (2019) 593–610 https://doi.org/

10.1016/j.emc.2019.07.002 0733-8627/19/ª2019 Elsevier Inc. emed.theclinics.com
Todos los derechos reservados.
594 Bourke y Silverberg

orquiectomía.5Es importante establecer el diagnóstico temprano y recomendar el manejo definitivo

con los colegas de urología. Aproximadamente el 30% de los casos de salvamento testicular fallido
pueden atribuirse a un diagnóstico erróneo y otro 13% a la demora en el tratamiento después de que
se ha realizado el diagnóstico.6
Un escroto agudo se define como un dolor agudo en el escroto. El dolor suele ir acompañado
de signos locales, como hinchazón o sensibilidad, y/o síntomas generalizados, como vómitos o
fiebre.7Existe un gran diagnóstico diferencial para el dolor escrotal agudo. Las verdaderas
emergencias deben separarse de las urgencias. Las emergencias urológicas verdaderas incluyen
torsión testicular, gangrena de Fournier y traumatismo testicular. Otras emergencias
abdominales a tener en cuenta que pueden presentarse como dolor escrotal incluyen, entre
otras, una hernia inguinal encarcelada, apendicitis o dolor referido por un aneurisma aórtico
abdominal.
La torsión debe diferenciarse de la torsión del apéndice y la epididimitis, mientras que la gangrena
de Fournier debe descartarse en presentaciones infecciosas de dolor escrotal, incluida la celulitis
escrotal y los abscesos escrotales. En el contexto de un traumatismo, es importante identificar el
traumatismo penetrante y la rotura testicular por contusiones testiculares simples. VerCaja 1para
obtener una lista completa de los diagnósticos diferenciales del dolor escrotal agudo.

PRESENTACIÓN Y CAUSAS

La presentación de un escroto agudo se puede dividir en 4 subcategorías: el testículo

hinchado doloroso, el testículo hinchado sin dolor, el testículo eritematoso y el testículo
traumático. Dentro de cada uno de estos grupos hay un diagnóstico que no se puede
pasar por alto.
Sin embargo, no todas las emergencias escrotales se presentan con dolor en el área genital.
Es importante descartar emergencias escrotales en pacientes que presentan dolor abdominal
bajo. En una revisión retrospectiva de casos de torsión testicular, Progorelic !y col-
ligas9investigó 9 casos de torsión testicular confirmada que se presentaron solo con
dolor abdominal inferior. De los 9 casos, 6 no tuvieron un examen escrotal inicial, lo
que retrasó el diagnóstico de torsión testicular, lo que llevó a la orquiectomía en 5 de
los 6 casos. El paciente que se salvó de la orquiectomía fue reexaminado y operado
dentro de las 5 horas. Los otros 5 casos no recibieron examen genitourinario ni
intervención quirúrgica definitiva hasta después de 18 horas (el rango fue de 18 a 72
horas). De los 6 casos sin examen genitourinario, el primer contacto fue con un
médico general o un médico de urgencias.

El escroto doloroso
Torsión testicular
La torsión testicular ocurre cuando el cordón espermático se retuerce causando congestión venosa,
disminución del flujo sanguíneo arterial y, finalmente, isquemia del testículo. Hay 2 tipos de torsión:
extravaginal e intravaginal. La torsión extravaginal ocurre en el período perinatal, ocurre con la torsión
de toda la túnica vaginal. Puede presentarse como un testículo que desaparece o un hemiescroto
inflamado e indoloro. La torsión intravaginal es la torsión dentro de la túnica vaginal, ocasionalmente
como resultado de una deformidad congénita en badajo. La deformidad ocurre cuando el testículo no
está completamente fusionado con la pared escrotal posterior. Esto da como resultado que el testículo
quede suspendido horizontalmente, lo que lo predispone a la torsión.10Se estima que esta deformidad
está presente en aproximadamente el 12% de los hombres (Figura 1).11

La torsión testicular puede ocurrir a cualquier edad, aunque es más común en 2 picos en la
vida: durante el primer año de vida y alrededor de la pubertad (12 a 18 años).2,12,13La torsión
testicular generalmente se presenta como dolor escrotal de inicio agudo con náuseas o
 Emergencias escrotales agudas 595

Caja 1
Diagnósticos diferenciales del dolor escrotal agudo

isquémico
Torsión testicular
Torsión del apéndice testicular
Infeccioso
epididimitis
Orquiepididimitis
orquitis
celulitis escrotal
absceso escrotal
gangrena de Fournier
enfermedad de Hansena

filariasisb
Traumático
Descortés:

Contusión testicular
ruptura testicular
Penetrante
ruptura testicular
hematocele
Desglose escrotal
Inflamatorio
Púrpura de Henoch-Schonlein

idiopático
Inflamación escrotal idiopática

oncológico
Tumores testiculares

Otro
Hernia inguinal estrangulada/encarcelada
Dolor referido por patología abdominal, por ejemplo, aneurisma aórtico abdominal roto o
nefrolitiasis

aCausado porMycobacterium leprae.

bUna enfermedad parasitaria causada porWuchereria bancrofti,que se manifiesta como linfedema o

hidrocele a menudo asociado con orquiepididimitis.8

Figura 1.Demostración de testículo normal, deformidad en badajo y torsión testicular. (Cortesía deM.
Bourke, DO, Bronx, Nueva York.)
596 Bourke y Silverberg

vómitos13Puede ocurrir después de un traumatismo menor o durante períodos de crecimiento

testicular (es decir, pubertad); sin embargo, por lo general ocurre en ausencia de un evento anterior.14
Fujita y colegas15encontraron que había una mayor tasa de aparición durante el sueño. Esto
posiblemente se deba a un reflejo cremastérico unilateral o simplemente a temperaturas ambientales
más bajas, que también se han relacionado con una mayor tasa de torsión. Es importante tener en
cuenta que la torsión intermitente también puede preceder a la torsión completa.dieciséis
La torsión testicular a menudo puede ser difícil de diferenciar de la torsión del apéndice y la
epididimitis. Hay 2 características de la historia clínica que se ha demostrado que aumentan la
probabilidad de diagnóstico. Se ha demostrado que la presencia de náuseas y/o vómitos y
menos de 24 horas desde el inicio del dolor se asocian con torsión testicular con más frecuencia
que este último diagnóstico.13,17,18Un estudio demostró que, en pacientes con dolor escrotal
agudo por torsión testicular, la presencia de náuseas y vómitos tenía una especificidad del 93% y
una sensibilidad del 69%.19Por lo tanto, en el marco del dolor escrotal agudo, los síntomas
sistémicos de náuseas y vómitos aumentan la probabilidad de torsión testicular.

Torsión de apéndice
La torsión de orejuelas, aunque no es una emergencia escrotal en sí misma, debe diferenciarse de la
torsión testicular. La torsión de apéndice es la torsión de un apéndice testicular o epididimario, que es
un remanente embriológico de los conductos de Müller. La torsión del apéndice generalmente se
observa en niños prepúberes de 7 a 12 años.15El inicio es agudo a subagudo. A menudo es difícil
diferenciar la torsión de los apéndices de la torsión testicular en función de los antecedentes, ya que
ambos grupos pueden presentar dolor e inflamación testicular de aparición aguda. Sin embargo, los
pacientes con torsión de orejuelas tienen menos probabilidades de presentar síntomas sistémicos,
como náuseas o vómitos.Figura 2).19

Figura 2.Apéndice testicular con torsión. (Cortesía deM. Bourke, DO, Bronx, Nueva York.)
 Emergencias escrotales agudas 597

Epididimitis y orquitis
Al igual que la torsión de apéndices, la epididimitis y la orquitis pueden presentarse de manera
similar a la torsión testicular. La epididimitis y la orquitis son inflamaciones de las estructuras
dentro del escroto. La epididimitis es la inflamación del epidídimo, mientras que la orquitis
involucra el testículo. La causa más común de ambos es la infección bacteriana.7La causa
generalmente se desglosa según el grupo de edad. En los lactantes, la epididimitis puede ser
causada por reflujo de orina estéril secundario a una anomalía congénita.18,20,21En los niños, un
fenómeno infeccioso posviral es la causa más probable de la inflamación.22,23
Por lo tanto, es importante una historia cuidadosa que revise la enfermedad viral reciente. En
niños menores de 14 años, es raro que tenga una causa bacteriana.22En hombres jóvenes
menores de 35 años, la causa más común es una infección de transmisión sexual o
complicaciones de una infección de transmisión sexual. En hombres mayores de 35 años, se
asocia más comúnmente con hiperplasia prostática benigna. En la población de hombres que
tienen sexo con hombres, también es importante considerarE. colio infecciones fúngicas.7

La epididimitis puede presentarse con dolor hemiescrotal e hinchazón, similar a la torsión

testicular o la torsión de los apéndices. También puede presentarse con síntomas asociados de
dolor abdominal, náuseas o vómitos. Sin embargo, la epididimitis, a diferencia de la torsión
testicular o de apéndices, es más probable que se presente con disuria y molestias miccionales.
18,20

La orquitis aislada es rara; típicamente se presenta como una progresión de la epididimitis.24Cuando

se aísla, suele ser el resultado de una infección viral sistémica (es decir, virus Coxsackie, virus Epstein-
Barr, varicela o echovirus). Las paperas son la causa viral más común de orquitis.25Cuando el escroto
está afectado, las paperas se presentan como una afectación testicular unilateral inicial que luego
progresa a bilateral después de 1 a 9 días.25Cuando el organismo causante es bacteriano, casi siempre
es orquiepididimitis.24Los pacientes inmunocomprometidos también corren el riesgo de infecciones
por hongos.7

Hernia inguinal
En el diagnóstico diferencial de la tumefacción escrotal dolorosa, es importante considerar una
hernia inguinal. Las hernias inguinales no se revisarán más. Se menciona aquí como un
recordatorio de que la presentación de dolor e inflamación escrotal aguda puede ser causada
por condiciones patológicas del abdomen.7

El escroto hinchado sin dolor

Hidrocele, varicocele y espermatocele
El hidrocele es una acumulación de líquido alrededor del testículo. Es la causa más común de
inflamación escrotal indolora en los niños.7La hinchazón a menudo es más prominente mientras está
despierto, de pie o llorando.
Un varicocele es otra causa de inflamación escrotal indolora. Ocurre con mayor frecuencia durante
la pubertad y en el lado izquierdo debido a una diferencia en el drenaje venoso. Un varicocele se
produce cuando se altera el retorno venoso del escroto provocando la dilatación de las venas del
cordón espermático, también conocido como plexo pampiniforme.
Finalmente, un espermatocele también puede causar una inflamación testicular indolora. Esto ocurre
cuando surge un quiste lleno de esperma en el epidídimo.

Malignidad testicular
La malignidad testicular es otra causa de inflamación testicular indolora. Sin embargo,
esto se puede distinguir más fácilmente de los diagnósticos anteriores en el examen físico.
Suele presentarse como una masa testicular asintomática. Sin embargo, en casos raros,
una masa puede presentarse con dolor causado por un sangrado agudo dentro de un
tumor.7
598 Bourke y Silverberg

El escroto eritematoso
Edema escrotal idiopático
El edema escrotal idiopático es una causa rara y autolimitada de escroto agudo. Ocurre entre las
edades de 3 a 9 años. Se define como una inflamación de la piel del escroto sin inflamación de
los tejidos más profundos. Es un diagnóstico importante a tener en cuenta, porque debe
diferenciarse de causas más malignas de edema y dolor escrotal.26,27

Absceso escrotal y gangrena de Fournier

Las infecciones del escroto pueden variar desde una celulitis leve hasta una emergencia quirúrgica,
como la gangrena de Fournier. Los pacientes pueden desarrollar infecciones superficiales o profundas.
Un absceso escrotal y la celulitis son ejemplos de infecciones superficiales. Los abscesos escrotales se
derivan de folículos pilosos simples y solo afectan la pared escrotal. Las infecciones profundas
involucran estructuras más profundas, como los testículos o el epidídimo. La gangrena de Fournier es
una fascitis necrosante polimicrobiana rápidamente progresiva de las áreas perineal, perianal o
genital.7La incidencia nacional de gangrena de Fournier es de 1,6 por 100.000. Los pacientes
inmunocomprometidos, en particular los pacientes con antecedentes de diabetes o abuso de alcohol,
tienen un mayor riesgo de adquirir gangrena de Fournier.28Estudios anteriores habían informado una
tasa de mortalidad promedio entre 20% y 40%; sin embargo, Sorensen y Krieger29
revisó la base de datos de pacientes hospitalizados del estado para los años 2001 y 2004 y encontró
una tasa de mortalidad más baja de 7.5%. La tasa de mortalidad mejora en los hospitales que tratan
más de 1 caso de gangrena de Fournier al año.29Los predictores de mortalidad más importantes son la
edad mayor de 60 años o las complicaciones durante el tratamiento, como la necesidad de ventilación
mecánica o transfusión de glóbulos rojos.30

El escroto traumático
Trauma testicular
El trauma urológico aislado es relativamente poco frecuente. Se encuentra más comúnmente en pacientes con
lesiones traumáticas múltiples.31Aproximadamente el 10% de todos los traumatismos abdominales también
tienen una lesión genitourinaria.31
Las lesiones traumáticas del escroto incluyen lesiones contusas, lesiones penetrantes, quemaduras,
mordeduras y avulsiones escrotales. Las lesiones traumáticas contusas pueden incluir hematoma
escrotal, hematocele, contusión testicular y ruptura testicular completa. El hematocele escrotal se
produce cuando la túnica vaginal se llena de sangre, mientras que la rotura de la túnica albugínea se
considera rotura testicular.31La ruptura testicular y las lesiones penetrantes son verdaderas
emergencias escrotales que requieren manejo quirúrgico.
El trauma testicular ocurre comúnmente practicando deportes o durante accidentes automovilísticos. Las lesiones
son más probables en accidentes automovilísticos que involucran vehículos de dos ruedas.32La dislocación testicular es
rara, pero puede ocurrir con lesiones a horcajadas asociadas con accidentes de motocicleta.33,34La mitad de todas las
lesiones testiculares contusas ocurren mientras se practican deportes.34Los pacientes pueden presentarse varios días
después de la lesión contundente con síntomas similares a la epididimitis. La epididimitis traumática es una reacción
inflamatoria autolimitada después de un traumatismo cerrado.
Las lesiones por estrangulamiento, es decir, atrapamiento en una cremallera, son otra fuente de
traumatismo testicular. Según el libro de textoUrologíapor Campbell y Walsh,35las lesiones por cremallera
ocurren con mayor frecuencia en "niños impacientes u hombres intoxicados". Las cuerdas, el cabello o las
bandas elásticas también pueden causar lesiones por estrangulamiento. En estos casos, Campbell y Walsh
recomiendan mantener el abuso infantil en el diferencial.

EXAMEN FÍSICO

En todos los casos de dolor en el escroto o dolor en la parte baja del abdomen en niños u hombres, se debe realizar un
examen genitourinario minucioso para evaluar si hay inflamación, sensibilidad o inflamación del escroto.
 Emergencias escrotales agudas 599

a la palpación, ubicación de la sensibilidad, hinchazón vascular, decoloración,

eritema, drenaje o calor.

El escroto doloroso
Torsión testicular
Hay varios hallazgos del examen físico que aumentan la probabilidad de que la torsión testicular sea la
fuente del escroto doloroso. Múltiples estudios encontraron que un reflejo cremastérico anormal y una
posición alta del testículo se encontraron con mayor frecuencia en pacientes con torsión testicular.
13,17,18El reflejo cremastérico se define como la elevación ipsilateral del testículo después de frotar la
parte medial del muslo. Si no existe, la torsión puede ser más probable; sin embargo, si está presente,
esto de ninguna manera descarta la torsión. El reflejo puede estar ausente en un porcentaje
significativo de hombres normales, así como en aquellos con trastornos de las neuronas motoras
superiores e inferiores, lesiones de la médula espinal o lesiones nerviosas después de la reparación de
una hernia.36Se ha demostrado que la ausencia del reflejo cremastérico tiene un valor predictivo
negativo del 98%, lo que significa que si el reflejo está presente, la torsión es menos probable.19Otro
hallazgo útil del examen físico es la rotación anterior del epidídimo, que se encontró que tiene una
especificidad del 98% en la torsión testicular.19La elevación del testículo y la ubicación transversal del
testículo también tuvieron valores predictivos negativos altos del 95%.19Beni-Israel y colegas17
encontraron que la posición alta de los testículos tenía una razón de probabilidad de 58,8 en los casos
de torsión testicular. Cuando se sospecha torsión testicular, se puede observar una marcha de base
ancha, porque los pacientes intentan evitar el contacto de la pierna con el escroto sensible.13
En la torsión perinatal, es posible que el lado contralateral también esté torcido,
sin evidencia o hallazgos anormales en el examen clínico.37
La combinación de la anamnesis y la exploración física puede ayudar a delimitar el
diagnóstico, así como a diferenciar entre torsión testicular, apéndice de torsión y epididimitis.

Torsión de apéndice
En el examen, la sensibilidad aislada del polo superior tiene una fuerte correlación con la torsión
del apéndice testicular.18Los pacientes también pueden tener el signo del punto azul, que es la
visualización del apéndice infartado a través de la piel del escroto que aparece como un punto
azul. Este signo es patognomónico de torsión de apéndice.18,38(vertabla 1para comparación con
torsión testicular y epididimitis).

tabla 1
Comparación de torsión testicular, epididimitis y torsión de apéndice

Historia Torsión testicular epididimitis Torsión de apéndice

Años Neonatos, adolescentes Adolescentes, jóvenes prepuberal
adultos

Inicio del dolor Agudo Gradual, progresivo agudo a subagudo

Asociado NEVADA disuria
síntomas
Físico Fiebre
examen
cremastérico Ausente presente o ausente presente o ausente
reflejo
Testículo Hinchazón testicular, Hinchazón del epidídimo Jefe de los afectados
progresivo a progresando para difundir testículo o epidídimo;
hemiescrotal difuso afectación hemiescrotal posición normal
intervención Posición normal
Montar alto, transversal
alineación
600 Bourke y Silverberg

Epididimitis y orquitis
En el examen físico normal, el epidídimo se encuentra en la cara posterolateral del testículo. Al
palparlo se siente suave y carnoso, similar al lóbulo de una oreja. En la epididimitis, el epidídimo
puede estar sensible a la palpación.18Los pacientes pueden no tener sensibilidad testicular. El
proveedor también debe buscar el signo de Prehn, que es el alivio del dolor en posición de
decúbito lateral o con elevación del escroto. Si hay orquitis, los pacientes tendrán una mayor
afectación testicular, con aumento de la inflamación y la sensibilidad testicular. Los testículos
deben tener una posición normal en ambos procesos patológicos.18
(vertabla 1para la comparación con la torsión testicular y la torsión del apéndice).

Hinchazón escrotal indolora

Hidrocele, varicocele y espermatocele

El hidrocele puede ser más prominente mientras está despierto, de pie o llorando. Se presenta como
hinchazón posterior detrás del testículo. Se puede usar un otoscopio para hacer brillar la luz a través de
la pared del escroto. Un escroto lleno de líquido permitirá que la luz brille, mientras que una pared
escrotal engrosada o un testículo agrandado no se transiluminan.7
Los varicoceles a menudo son palpables en la porción posterosuperior de los testículos; a menudo se
describe como una "bolsa de gusanos".
Finalmente, un espermatocele puede sentirse como un quiste indoloro en el testículo. Todas las
masas indoloras deben diferenciarse de la malignidad testicular.

Malignidad testicular
La malignidad testicular generalmente se presenta como una masa firme no dolorosa en el examen.

El escroto eritematoso
Edema escrotal idiopático
El edema escrotal idiopático generalmente se presenta como tumefacción escrotal unilateral o
bilateral, eritema y dolor. Debe diferenciarse del absceso escrotal y de infecciones más
profundas.26,27

Absceso escrotal y gangrena de Fournier

Diferenciar un absceso escrotal o una celulitis de una gangrena de Fournier puede ser difícil en la
primera visualización. Los pacientes pueden tener eritema o hinchazón suprayacentes. La crepitación y
la equimosis son características comunes en la gangrena de Fournier.39Los pacientes también pueden
presentar secreción purulenta del perineo o fiebre.39Es importante recordar que la fiebre puede no
estar siempre presente. Oguz y colegas39encontraron que solo el 42% de los pacientes tenían fiebre en
la primera presentación.

El escroto traumático
Trauma testicular
El traumatismo escrotal a menudo se presenta con dolor e inflamación escrotal. Los pacientes pueden
tener una decoloración del escroto o una masa escrotal firme y sensible que no logra transiluminarse.
Esto podría indicar un hematocele.7Un hemiescroto vacío en el contexto de un trauma sugiere una
luxación testicular.7En un paciente con traumatismo escrotal, es posible que los signos externos no se
correlacionen con una lesión interna. Debe haber una alta sospecha de lesión testicular con cualquier
herida abierta en el escroto.40

DIAGNÓSTICO

Aparte del diagnóstico clínico, la ecografía es la modalidad diagnóstica de elección para la

presentación del dolor escrotal agudo.41En general, la ecografía es realizada por un
 Emergencias escrotales agudas 601

radiólogo o técnico en ultrasonografía; sin embargo, la ecografía de cabecera realizada por un médico
de urgencias también puede ayudar en el diagnóstico.42
Los médicos de urgencias pueden diagnosticar con precisión a los pacientes que presentan
dolor escrotal agudo mediante la ecografía de cabecera. En 1 estudio, los médicos de
emergencia pudieron diferenciar entre emergencias quirúrgicas, como torsión testicular, y otras
afecciones menos urgentes. En este estudio, los hallazgos de la ecografía de los médicos de
emergencia coincidieron con las pruebas de confirmación en todos los casos excepto en 1. El 1
caso que fue identificado como una masa epididimaria por el médico de urgencias resultó ser
epididimitis.42

El escroto doloroso: torsión testicular, torsión de apéndices, epididimitis y orquitis

En la presentación de un escroto doloroso agudo, se debe identificar la torsión testicular. Es

imperativo descartar una torsión testicular de manera oportuna. En general, el trabajo de
laboratorio y el análisis de orina no son útiles en el diagnóstico de la torsión testicular, pero
pueden ayudar a descartar la epididimitis. La ecografía es la modalidad diagnóstica de elección
cuando se evalúa un escroto doloroso.43Según el Colegio Americano de Radiología, la ecografía
Doppler color es la modalidad principal para evaluar a los pacientes con dolor escrotal agudo.41
Los hallazgos ecográficos compatibles con torsión testicular incluyen flujo sanguíneo
intratesticular ausente o disminuido en el testículo sintomático en comparación con el testículo
asintomático, o evidencia de torsión del cordón espermático con un "signo de remolino o
caracol".44Un estudio de 2010 encontró que la sensibilidad general, la especificidad, el valor
predictivo positivo y el valor predictivo negativo de la ecografía Doppler color en el diagnóstico
de torsión testicular fueron del 96,8 %, 97,9 %, 92,1 % y 99,1 %, respectivamente.43Otros
estudios más recientes de 2013, encontraron una sensibilidad del 100% con una especificidad
menor del 97,9% al 75,2%.44,45En general, los estudios coinciden en el sentido de que la
ecografía es una buena prueba de exclusión a pesar de los falsos negativos ocasionales.
También pueden ocurrir falsos positivos, especialmente en bebés y niños pequeños que
normalmente tienen un flujo sanguíneo reducido.46Hasta el 50% de los niños menores de 8 años
no muestran flujo intratesticular.47Esta es la razón por la que es importante comparar ambos
testículos en 1 vista.
La comparación del flujo entre ambos testículos es un paso importante en la evaluación de la torsión. La
obtención de imágenes del cordón espermático para encontrar una torcedura en el cordón es más sensible
que el Doppler color solo en adultos y niños.48–51(Caja 2).52–54
Más recientemente, los investigadores han estado analizando un sistema de puntuación clínica para
ayudar en el diagnóstico de la torsión testicular.55La puntuación Testicular Workup for Ischemia and
Suspected Torsion (TWIST) puede ayudar a guiar a los médicos más jóvenes al diagnóstico de torsión
testicular.56En un estudio de validación que utilizó la puntuación TWIST entre médicos de urgencias
pediátricas, una puntuación TWIST alta de 7 tuvo una especificidad del 100 % y un valor predictivo
positivo del 100 % para la torsión testicular (Caja 3).57,58
Cuando existe una alta sospecha de torsión testicular dada la historia y la
presentación física, la ecografía no debe retrasar la consulta o exploración
quirúrgica, ya que la ecografía no es 100% sensible. Si la ecografía muestra flujo
Doppler y aún hay alta sospecha de torsión, el paciente debe ser sometido a
exploración quirúrgica, porque esa es la modalidad diagnóstica definitiva.59
La epididimitis y la torsión del apéndice pueden ser difíciles de diferenciar en la
ecografía. La epididimitis generalmente aparece con un flujo Doppler color aumentado o
normal con un epidídimo agrandado y, a veces, un hidrocele reactivo. La torsión del
apéndice parecerá tener un flujo normal, con un área de material hiperecogénico cerca de
la porción superior del testículo.47El análisis de orina puede mostrar piuria en el contexto
de la epididimitis.
602 Bourke y Silverberg

Caja 2
Ecografía de cabecera del escroto

Colocación del paciente:Use una sábana o toalla debajo del escroto para sostener los testículos. Haga que
el paciente sostenga el pene o lo coloque lateralmente superior. Cubre el pene para mayor privacidad.53

Transductor:Utilice una sonda lineal de alta frecuencia de 6 a 15 MHz. Comience el examen preguntando
dónde le duele.
1. Primero obtenga una vista transversal de línea media con ambos testículos, también conocida como vista de silla
de montar, con el indicador a la derecha del paciente. Busque una disminución del flujo en el testículo
sintomático en comparación con el lado asintomático.
!Tome imágenes Doppler color estáticas transversales de ambos testículos !
Tome un clip Doppler color para demostrar el flujo
2. Escanee cada testículo en el eje largo (plano longitudinal) con el indicador hacia la cabeza del
paciente. El epidídimo debe estar a la izquierda de la pantalla y el testículo a la derecha.
3. Gire la sonda 90"con el indicador a la derecha del paciente para el plano transversal. Explore
todo el testículo. Asegúrese de escanear ambos testículos.
4. Explore el cordón espermático en el plano longitudinal. Siga el cordón desde el testículo hasta el canal
inguinal. Imagen del cordón espermático en los planos longitudinal y transversal; de nuevo, repitiendo
en ambos lados. Busque el letrero del remolino o del caracol.

Datos deBandarkar AN, Blask AR. Torsión testicular con flujo conservado: características ecográficas clave y
enfoque de valor agregado para el diagnóstico. Pediatr Radiol. Mayo 2018;48(5):735-744.https://doi.org/
10.1007/s00247-018-4093-0. Epub 2018 21 de febrero y Blaivas. MOJ Ma, J. Mateer (Eds.). Ultrasonido de
emergencia. Nueva York, NY: McGraw-Hill 2002: 221-228

La inflamación escrotal indolora: hidrocele, varicocele y espermatocele; Malignidad

testicular
La diferenciación de la inflamación escrotal indolora es principalmente clínica. Sin embargo, la
ecografía puede ayudar a confirmar el diagnóstico al identificar estructuras llenas de líquido,
vasculares o sólidas (higos. 3y4,Tabla 2).

El escroto eritematoso: edema escrotal idiopático, absceso escrotal y gangrena

de Fournier
Es importante diferenciar el edema escrotal y los abscesos escrotales de la gangrena de
Fournier que amenaza la vida. El edema escrotal idiopático se puede identificar con ecografía. A
menudo se ve como una pared escrotal hiperémica engrosada alrededor del testículo, descrita
como el signo de la fuente.61Un absceso escrotal puede parecer una estructura llena de líquido
dentro de la pared escrotal.

Caja 3
Puntuación TWIST (evaluación testicular para isquemia y sospecha de torsión)

Historia y Físico
Presentación Puntos
Hinchazón testicular 2
testículo duro 2
Reflejo cremastérico ausente 1
Náuseas o vómitos 1
Testículo alto 1
Alto riesgo57 puntos
100% sensible y específico para torsión testicular.

Datos dereferencias56–58
 Emergencias escrotales agudas 603

Fig. 3.Las flechas indican el signo de Whirlpool en esta ecografía en escala de grises del cordón
espermático. (DeVijayaraghavan SB. Diagnóstico diferencial ecográfico de escroto agudo: signo de
remolino en tiempo real, un signo clave de torsión.J Ultrasonido Med.2006 mayo; 25 (5): 563-74.)

El diagnóstico de la gangrena de Fournier es principalmente clínico.62Sin embargo, las imágenes avanzadas

pueden ser útiles si el diagnóstico no es claro desde el punto de vista clínico. Una tomografía computarizada
(TC) puede desempeñar un papel importante en la evaluación de la extensión de la enfermedad para la
planificación quirúrgica.63Los hallazgos de la TC pueden incluir engrosamiento de la fascia, acumulación de
líquido, acumulación de grasa o enfisema subcutáneo.63La ecografía también se puede utilizar en el
diagnóstico precoz de la gangrena de Fournier.53En las ecografías en escala de grises, la pared escrotal aparece
con múltiples focos ecogénicos y áreas de sombra que representan gas.53

El escroto traumático: trauma testicular

La ruptura testicular y las lesiones penetrantes del escroto son emergencias quirúrgicas.
Aunque la ruptura testicular es rara, es crucial descartarla. La ecografía puede

Figura 4. (A)Niño con edema escrotal idiopático. (B)Ecografía en escala de grises de testículos con edema
escrotal. (C)Imagen Doppler color transversal de ambos testículos que muestra aumento del flujo sanguíneo en
los tejidos blandos escrotales peritesticulares, asemejándose a una fuente coloreada por hiperemia intensa. (D)
Representación de los hallazgos de la ecografía. (DeGeiger J, Epelman M, Darge K. El signo de la fuente: un
nuevo hallazgo ecográfico Doppler color para el diagnóstico de edema escrotal idiopático agudo.Revista de
Ultrasonido en Medicina.2010;29(8):1233–1237.)
604 Bourke y Silverberg

Tabla 2
Hallazgos ecográficos escrotales

Hallazgos de la ecografía
Torsión testicular Flujo ausente o disminuido en el testículo, torcedura en el cordón espermático (remolino,
signo de caracol o espiral)

Torsión de apéndice Flujo normal del testículo con un área hiperecoica cerca del superior
polo
epididimitis Flujo sanguíneo aumentado o normal del testículo, a veces un reactivo
hidrocele, agrandamiento del epidídimo con aumento del flujo47,60
Edema escrotal Engrosamiento de la pared escrotal, hipervascularización del escroto con
apariencia normal del testículo y el epidídimo, es decir, signo de la fuente61
gangrena de Fournier Múltiples focos ecogénicos (que representan gas) con áreas de suciedad
el sombreado puede identificarse dentro de la pared escrotal
varicocele Diámetro de vena única superior a 3 mm y/o aumento de más de 1 mm en
diámetro durante la maniobra de Valsalva o prominencia del plexo
venoso47
hidrocele Colección de líquido que separa las 2 capas de la túnica vaginal60
Fractura testicular Raya lineal hipoecoica sin disrupción de la túnica albugínea60
ruptura testicular Ruptura de la túnica albugínea ecogénica homogénea47

demostrar la interrupción de la túnica albugínea con una sensibilidad del 100 %; sin embargo, solo tiene una
especificidad del 65% al 93,5%.64,65La mayoría de los demás traumatismos escrotales se diagnostican
clínicamente. Se debe considerar la exploración quirúrgica en todos los pacientes con sospecha clínica de
penetración de la fascia del dartos.66

TRATAMIENTO Y MANEJO
El escroto doloroso: torsión testicular, torsión de apéndices, epididimitis y orquitis

Como se mencionó en la Introducción, la torsión testicular es sensible al tiempo. La detorsión manual

se puede intentar antes de la intervención quirúrgica, pero no debe retrasar la intervención quirúrgica.
67Se ha encontrado que los ensayos de detorsión manual disminuyen el tiempo de isquemia.68Incluso si
el testículo se desarma manualmente, aún se requiere cirugía. La exploración quirúrgica es el manejo
definitivo de la torsión testicular.
Antes de realizar la detorsión manual, se debe explicar que el procedimiento es doloroso
pero, si tiene éxito, aliviará el dolor. Deben administrarse medicamentos analgésicos,
inyecciones de analgesia local (es decir, lidocaína local) o sedación para el procedimiento.
Colóquese a los pies de la cama o a la derecha del paciente. Sosteniendo el testículo entre el
pulgar y el índice, gírelo hacia afuera (como abrir un libro) de medial a lateral. El intento inicial
debe ser con una rotación y media completa (540"). El alivio del dolor es un punto final positivo.
También puede volver a evaluar con una ecografía de cabecera. Si el dolor empeoró con la
detorsión en la rotación de medial a lateral, detorsione en la dirección de lateral a medial,
porque un tercio de las torsiones testiculares ocurren con la rotación de medial a lateral.67

Después de la detorsión manual, los pacientes aún requieren una intervención quirúrgica urgente.
El urólogo expondrá el escroto en la sala de operaciones y examinará la viabilidad del testículo después
de la detorsión del cordón espermático. Si es viable, el testículo se sutura en el revestimiento interno
del escroto (también conocido como orquidopexia). El testículo no afectado también se sutura en el
revestimiento para evitar la torsión. Si se encuentra que el testículo no es viable, el paciente se
someterá a una orquiectomía unilateral.69
 Emergencias escrotales agudas 605

Una excepción a la intervención quirúrgica de emergencia es la población neonatal. Debido a

que es casi imposible determinar cuándo ocurrió la torsión, se considera que el testículo no se
puede salvar. La mayoría de los cirujanos llevan a los recién nacidos al quirófano de forma
semielectiva, generalmente varios meses después para disminuir el riesgo de la anestesia.37

El traslado de un paciente con torsión testicular a un centro pediátrico terciario después del
diagnóstico retrasa el tratamiento definitivo y amenaza la viabilidad testicular. Los urólogos del centro
inicial deben corregir la torsión testicular cuando sea posible.70
El tratamiento de la epididimitis se basa en la edad de presentación. Para pacientes menores de 14
años, el tratamiento varía. Si los cultivos de orina son positivos, algunos médicos cubren las bacterias
urinarias, mientras que otros manejan de manera conservadora sin antibióticos. Debe haber
seguimiento con un urólogo pediátrico para la evaluación de anomalías genitourinarias congénitas.71

Para pacientes sexualmente activos mayores de 14 años y menores de 35 años, los

antibióticos son el pilar de la terapia. Según los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades, el tratamiento debe cubrir la gonorrea y la clamidia. El tratamiento preferido es
ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular más doxiciclina 100 mg al día durante 10 días. Si el
paciente practica penetración anal, utilizar fluoroquinolonas en lugar de doxiciclina. Los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades sugieren levofloxacina 500 mg al día durante
10 días u ofloxacina 300 mg dos veces al día durante 10 días.72
Para pacientes mayores de 35 años, es adecuada la cobertura única con
fluoroquinolonas.72
Los adyuvantes, incluidos el reposo en cama, el hielo, la elevación del escroto y los medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pueden ser útiles para aliviar los síntomas. El tratamiento de la
epidídimo-orquitis es el mismo que se describió anteriormente. El manejo de la orquitis aislada está
determinado por la causa de la orquitis (que no se discute en este artículo). Si el paciente parece estar
sufriendo de toxicidad, puede requerir ingreso; de lo contrario, los pacientes pueden tener un
seguimiento urológico en 5 a 7 días.7
Finalmente, el manejo de la torsión del apéndice consiste únicamente en el alivio de los
síntomas. Los mismos adyuvantes que se usan para tratar la epididimitis se pueden usar con la
torsión del apéndice. El dolor suele residir cuando el apéndice se degenera en 1 a 2 semanas.
Puede reaparecer según el número de apéndices y sus posiciones.73

La inflamación escrotal indolora: hidrocele, varicocele, espermatocele o malignidad

testicular
Después del diagnóstico de hidrocele, varicocele o espermatocele, el tratamiento consiste
principalmente en un seguimiento urológico no urgente. Con los pacientes pediátricos, se puede
aconsejar a los padres que la mayoría de los hidroceles se resuelven entre los 18 y los 24 meses de
edad.7Con sospecha de malignidad testicular, el médico de emergencia puede comenzar el trabajo con
pruebas de laboratorio, que incluyena-fetoproteína yb-gonadotropina coriónica humana. Estos
pacientes necesitarán un seguimiento urológico urgente o incluso una consulta mientras estén en el
departamento de emergencias.7

El escroto eritematoso: edema escrotal idiopático, absceso escrotal y gangrena

de Fournier
El edema escrotal idiopático es autolimitado. Los episodios se resuelven en 1 a 4 días con el manejo de
los síntomas: elevación del escroto, reposo y AINE.61,74Los abscesos escrotales se pueden tratar de
manera similar a los abscesos en otras áreas del cuerpo con drenaje y tratamiento con antibióticos.
Dependiendo de la ubicación del absceso y el cuadro clínico, puede ser necesaria la interconsulta
quirúrgica.
606 Bourke y Silverberg

La gangrena de Fournier necesita una terapia antibiótica agresiva y desbridamiento quirúrgico. Al

igual que la torsión testicular, la gangrena de Fournier es una verdadera emergencia quirúrgica. Se
recomiendan antibióticos de amplio espectro, pero la cobertura específica para Fournier varía.75
La mayoría de los artículos, principalmente revisiones de casos y datos retrospectivos, recomiendan
antibióticos de amplio espectro.63,75Las pautas de la Infectious Diseases Society of America de 2014
recomiendan la cobertura empírica con piperacilina/tazobactam y vancomicina.76En última instancia,
estos pacientes necesitan un desbridamiento quirúrgico amplio.77La cirugía es el tratamiento definitivo.
Hay evidencia contradictoria sobre el oxígeno hiperbárico como terapia adyuvante; la mayor parte de
la evidencia proviene de pequeños estudios retrospectivos o informes de casos, pero demuestran
algún beneficio o disminución de la mortalidad.78,79Todos los pacientes deben ingresar en una unidad
de cuidados intensivos debido al alto riesgo de mortalidad.

El escroto traumático: trauma testicular

Los traumatismos testiculares menores, como contusiones o lesiones por cremalleras, se manejan de forma
conservadora con atención de apoyo (hielo, AINE, soporte escrotal y elevación), mientras que los traumatismos
mayores generalmente se manejan quirúrgicamente.
Si existe sospecha de ruptura testicular, la American Urologic Association recomienda la
exploración escrotal. La exploración temprana se asocia con tasas más altas de salvamento
testicular.80Para lesiones penetrantes, también se recomienda la exploración quirúrgica.81
Más de la mitad de todas las lesiones escrotales penetrantes tienen afectación testicular.66
Para las lesiones por cremalleras, hay varias opciones de manejo. Una técnica es usar aceite mineral.
Después de la anestesia local, el médico puede usar aceite mineral en la cremallera y la piel
circundante para desenredar suavemente la cremallera de la piel.82El médico también puede intentar
usar un cortador de alambre o unas pinzas para cortar huesos. Corta el diamante (o la barra mediana)
de la cremallera, lo que hará que la cremallera se deshaga, liberando la piel.83

RESUMEN

Aunque las emergencias escrotales son raras dentro del departamento de emergencias, pueden
poner en peligro la vida y la fertilidad. Es importante diferenciar las urgencias quirúrgicas
(torsión testicular, gangrena de Fournier y traumatismo testicular) de los diagnósticos menos
urgentes de dolor escrotal agudo. Entre el amplio diferencial, es imperativo que el médico de
urgencias identifique tempranamente las causas más preocupantes para salvar vidas y
preservar la fertilidad.

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