Alfa Medical DC 2021 New

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Condiciones
Generales
Condiciones
Nuevos | Alfa Medical
Generales
Junio 2021
Condiciones Generales 3
Alfa Medical | Nuevos
Condiciones Generales
Índice
I. Objeto del seguro 6
II. Definiciones 6
III. Gastos Médicos Amparados 9
IV. Coberturas Básicas 12
IV.1. Maternidad 12
IV.2. Maternidad por Reproducción Asistida 14
IV.3. Circuncisión 15
IV.4. Enfermedades Congénitas y Genéticas para Nacidos Fuera de Vigencia 15
IV.5. Nariz y Senos Paranasales 15
IV.6. Trasplantes 15
IV.7. Accidentes Dentales 15
IV.8. Hernias 16
IV.9. Deportes o Actividades Peligrosas 16
IV.10. Ambulancia Terrestre o Aérea 16
IV.11. Dental por Enfermedad 16
IV.12. Servicios de Asistencia Alfa Medical 17
IV.13. Protección Patrimonial 19
IV.14. Reducción de Deducible por accidente 19
V. Preexistencia Declarada 20
VI. Enfermedades y Lesiones con Periodos de Espera 20
VII. Exclusiones Generales 20
VIII. Coberturas Opcionales 22
VIII.1. Extensión de Cobertura en el Extranjero 22
VIII.2. Enfermedades Catastróficas en el Extranjero 23
VIII.3. Asistencia en el Extranjero 24
VIII.4. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida por Virus
de Inmunodeficiencia Humana (SIDA/VIH) 25
VIII.5. Protección por Fallecimiento 26
VIII.6. Estudiantes y Trabajadores Temporales en el Extranjero 26
VIII.7. Eliminación de Deducible por Accidente 28
VIII.8. Alfa Medical Cash por Diagnóstico 28
VIII.9. Incremento en Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos 33
VIII.10. Dental Premium por Enfermedad 33
IX. Bases para determinar la Indemnización 34
X. Cláusulas Generales 37
Procedimientos para el Uso de tu Póliza 46
I. Introducción 47
II. Cirugía programada 47
III. Ingreso Directo al Hospital 48
IV. Reembolso 49
V. Urgencia Médica 49
VI. Asistencia Alfa Medical 50
VII. Segunda Opinión Médica 50
VIII. Traslado en Ambulancia 51
IX. Indemnización por maternidad 51
X. Indemnización anticipada por parto o cesárea 51
XI. Beneficio de Maternidad por Reproducción Asistida 52
Derechos como contratante, Asegurado y/o beneficiario de un Seguro 53
Honorarios Médicos y Quirúrgicos 55
I. Objeto del seguro encuentra incluido, el valor asociado a dicho padecimiento

se determinará de acuerdo con su similitud con otro
A través del Seguro de Gastos Médicos Mayores Alfa padecimiento incluido en el catálogo.
Medical, Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
(en lo sucesivo la Institución Aseguradora) se compromete El Catálogo de Honorarios estará disponible en el portal
a cubrir los Gastos Médicos necesarios y prescritos por el público de la Institución Aseguradora el cual se actualizará
Médico tratante para la recuperación de la salud o vigor vital en línea cada 12 (doce) meses.
del Asegurado ocasionados por un Accidente, Enfermedad,
Parto o Cesárea Amparados por este Contrato, que sean
Coaseguro
erogados dentro del territorio que se estipula en la Carátula Es el porcentaje identificado en la Carátula de la Póliza, que
de la Póliza siempre y cuando el contrato se encuentre en determina la cantidad con la cual el Asegurado habrá de
vigor. Los gastos a cargo de la Institución Aseguradora participar del total de los Gastos Médicos Amparados una
serán dentro de los límites y condiciones que a continuación vez descontado el Deducible.
se establecen.
Contratante
II. Definiciones Persona física o moral, que ha solicitado la celebración del
Accidente o Lesión Contrato para sí y/o para terceras personas y que, para
efectos de éste, será la responsable del pago de la prima.
Todo acontecimiento cubierto proveniente de una causa
externa, súbita, fortuita y violenta, que produzca una Lesión Contrato
o Enfermedad del Asegurado.
Es el documento en el que constan los derechos y
Todas las lesiones corporales sufridas por algún Asegurado obligaciones tanto del Contratante y Asegurado como de la
en un mismo Accidente se consideran como un solo Institución Aseguradora mediante el cual se establecen los
Siniestro. términos y condiciones bajo los cuales operará el seguro,
éste está integrado por:
En caso de que el primer gasto se realice con posterioridad
a los 30 (treinta) días de ocurrido el Accidente dicho a. La solicitud inicial y su cuestionario Médico.
acontecimiento no se considerará como un Accidente sino b. La Carátula de la Póliza.
como una Enfermedad.
c. Condiciones Generales.
Asegurado d. En su caso, las cláusulas adicionales o endosos,
Es la persona, con residencia permanente dentro de la debidamente firmados por un funcionario autorizado de
la Institución Aseguradora.
República Mexicana, expuesta a cualquier Enfermedad o
Accidente cubierto por la Póliza y que tiene derecho a los e. Cualquier otro documento que hubiera sido materia para
beneficios contratados. la celebración del mismo.
Asegurado Titular Deducible

Persona asegurada determinada por el Contratante que en Cantidad inicial que quedará a cargo del Asegurado
adición a éste puede solicitar modificaciones a la Póliza. para cada Enfermedad o Accidente amparados y que se
identifica en la Carátula de la Póliza.
Carátula de la Póliza
Deducible Anual
Documento que contiene los datos generales de
identificación y esquematización de los derechos y Una vez cubierto el Deducible contratado y a partir de la
obligaciones de las partes. siguiente renovación, será la cantidad inicial que quedará
a cargo del Asegurado cada año de vigencia de la Póliza
Catálogo de Honorarios Médicos y para los complementos de cada Accidente o Enfermedad
Quirúrgicos amparados. El monto correspondiente al Deducible Anual
se identifica dentro de la sección Gastos a Cargo del
Es la tabla que contiene los procedimientos Médicos y
Asegurado.
quirúrgicos, así como el valor asociado a cada uno de ellos,
establecidos por la Institución Aseguradora. Deducible Básico
El Catálogo de Honorarios es descriptivo más no limitativo, Se consideran Deducibles Básicos a todos los Deducibles
por lo que, si un padecimiento especial o determinado no se menores a $100,000 (cien mil pesos 00/100 M.N.).
6 Condiciones Generales
Deducible en Exceso comprobables documentalmente para recibir un

diagnóstico o tratamiento Médico o quirúrgico de la
Se considera Deducible en Exceso a los Deducibles iguales Enfermedad y/o Padecimiento del que se trate.
o mayores a $100,000 (cien mil pesos 00/100 M.N.).
En caso de que la Institución Aseguradora notifique
Drogas Huérfanas al Asegurado la improcedencia de su reclamación por
considerar que se trata de una Enfermedad o Lesión
Se considera Droga Huérfana a medicamentos y productos Preexistente, éste podrá acudir ante un arbitraje Médico
farmacéuticos que tengan registro sanitario vigente privado previo acuerdo entre ambas partes. En tal supuesto,
emitido por la Comisión Federal para la Protección contra desde ahora, la Institución Aseguradora acepta someterse
Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) y que sean empleados en el a comparecer ante este árbitro y sujetarse al procedimiento
tratamiento de una Enfermedad Rara reconocida en México y resolución de dicho arbitraje; el mismo vinculará al
por el Consejo de Salubridad General (CSG). Asegurado, y por este hecho, se considerará que renuncia a
cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia.
Eliminación o Reducción de Periodos de
Espera Ambas partes deberán de firmar el convenio arbitral antes
Es el beneficio que puede otorgar la Institución Aseguradora de iniciar el procedimiento. El laudo que emita el árbitro
mediante el cual podrá disminuir parcial o totalmente los vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre
periodos de espera establecidos en el presente Contrato. ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para
el reclamante y en caso de existir, será liquidado por la
Endoso Institución Aseguradora.
Documento que forma parte del Contrato de seguro que Enfermedad Terminal
modifica los términos originales de la Póliza, ampliando o
limitando los beneficios de su cobertura. Es aquella Enfermedad o Lesión en que la muerte es
inminente.
Enfermedad
Gasto Procedente
Es la alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada
por un Médico profesionista legalmente autorizado, que Para efectos de este Contrato, son todos aquellos Gastos
provenga de alteraciones patológicas comprobables. Médicos erogados y amparados una vez que fueron
aplicados los ajustes, límites, exclusiones y deducciones a
Todas las enfermedades que se produzcan como cargo del Asegurado incluyendo Deducible y Coaseguro.
consecuencia, recurrencia o recaída, complicaciones y
secuelas, se considerarán como la misma Enfermedad Gasto Usual Razonable y Acostumbrado
amparada que les dio origen. Es el valor monetario de los bienes y servicios materiales
de este Contrato, diferentes a los honorarios Médicos
Enfermedad Congénita y Genética por servicios profesionales, que son establecidos
Enfermedad con la que se nace y/o se contrae en el útero convencionalmente a través de listas de precios
materno y/o por tener origen genético. establecidas con los Prestadores de Servicios Médicos
en convenio previamente con la Institución Aseguradora.
Enfermedad o Lesión Preexistente Estos precios toman en consideración la calidad técnica de
Se considerará preexistente, cualquier Enfermedad o los servicios, características de las instituciones y equipos
Lesión: hospitalarios respectivos, así como a las circunstancias de
• Que haya sido declarada antes de la

celebración del Contrato, y/o;
tiempo y costo de la utilización.
El monto máximo de los Gastos Médicos cubiertos por esta
• Que exista un expediente Médico o resumen

clínico por un Médico legalmente autorizado,
Póliza, diferentes a los honorarios Médicos por servicios
profesionales, brindados por proveedores con los que la
Institución Aseguradora no tenga establecido un convenio,
y determine su existencia con anterioridad a
la fecha de celebración del Contrato, y/o; no podrá exceder del que corresponda para servicios de
• Diagnosticada con anterioridad a la fecha de celebración

del Contrato, mediante pruebas de laboratorio, gabinete
la misma especialidad o categoría con los que exista dicho
convenio.
o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, y/o;
•
El Catálogo del Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado
Por la que previamente a la fecha de celebración es descriptivo más no limitativo, por lo que, si un servicio
del Contrato, el Asegurado haya realizado gastos o insumo Médico no se encuentra incluido, el Asegurado
podrá solicitar a la Institución Aseguradora que le Prima

proporcione dicho valor, siempre y cuando el padecimiento
generador del gasto Médico, el insumo o el servicio no se Contraprestación prevista en el Contrato de seguro a cargo
encuentre expresamente excluido. del Contratante.
El Catálogo del Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado Programación de Cirugía y otras

estará disponible en el portal de clientes de la Institución Atenciones Médicas
Aseguradora el cual se actualizará en línea cada 12 (doce)
Es el servicio mediante el cual la Institución Aseguradora
meses.
autoriza el Pago Directo de los Gastos Médicos Amparados
Institución Aseguradora de un Siniestro.
Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Reembolso

Maternidad Es la restitución, por parte de la Institución Aseguradora,
de los Gastos Médicos erogados por el Asegurado por la
La función reproductiva de la mujer que comprende atención de un Siniestro Amparado después de aplicar las
la gestación y el embarazo. El embarazo inicia con la condiciones contratadas.
fecundación y termina con el nacimiento.
Prestadores de Servicios Médicos en
Nivel Hospitalario convenio previamente con la Institución
Es la clasificación asignada por la Institución Aseguradora Aseguradora
a los Prestadores de Servicios Hospitalarios y que el Hospitales, Médicos, laboratorios y gabinetes, farmacias
Asegurado podrá elegir libremente al momento de contratar y prestadores de equipo Médico con los que la Institución
esta Póliza. Aseguradora ha celebrado Convenios de Pago Directo.
Esta clasificación podrá consultarse en el directorio de Dichos Prestadores de Servicios Médicos en convenio
Prestadores de Servicios Médicos en convenio previamente previamente con la Institución Aseguradora podrán sufrir
con la Institución Aseguradora en el portal de la Institución modificaciones por parte de la Institución Aseguradora en
Aseguradora. cualquier momento y sin previo aviso.
Pago Directo La Institución Aseguradora no está obligada a contar
con Prestadores de Servicios Médicos en todas las áreas
Pago de los Gastos Médicos cubiertos por un Siniestro
geográficas de la República Mexicana.
Amparado que la Institución Aseguradora realiza de manera
directa a los Prestadores de Servicios Médicos previamente Residencia
elegidos por el propio Asegurado para su atención médica.
Ciudad o población, dentro de la República Mexicana,
Este servicio se otorgará siempre y cuando la Institución declarado en la solicitud como domicilio permanente de los
Aseguradora cuente oportunamente con la información Asegurados de la Póliza.
necesaria para verificar la procedencia del siniestro.
Para efectos de este contrato solamente estarán cubiertos
En el caso de optar por el beneficio de Pago Directo los Asegurados que vivan de manera permanente en la
necesariamente el monto de gasto hospitalario deberá República Mexicana. El contratante y/o el Asegurado Titular
superar el monto del Deducible estipulado. tienen la obligación de notificar por escrito a la Institución
Aseguradora el lugar de residencia de los Asegurados
La Compañía únicamente es responsable del pago
cuando éstos vivan en un lugar diferente al del Asegurado
por Reembolso al Asegurado de los Gastos Médicos y
Titular. Si alguno de los Asegurados permanece en el
hospitalarios procedentes y cubiertos por este Contrato de
extranjero por más de 3 (tres) meses continuos, deberán
Seguro.
informar previamente al cumplimiento de este plazo, por
Periodo al Descubierto escrito a la Institución Aseguradora y pagar una extra
prima sobre la prima neta total de la Póliza con cobertura
Es el tiempo durante el cual cesan los efectos de este en el extranjero. Si el Contratante o Asegurado Titular no
Contrato por la falta de pago de primas. cumple con esta disposición o permanece en el extranjero
por más de 12 (doce) meses continuos, los efectos del
Periodo de Espera contrato cesarán automáticamente en el momento en que
Es el tiempo ininterrumpido que debe transcurrir entre la se cumplan los plazos antes citados, respectivamente.
fecha de alta del Asegurado en la Póliza y la fecha a partir
de la cual se cubrirán ciertas enfermedades.
La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación

que considere necesaria para corroborar la Residencia o
III. Gastos Médicos Amparados
el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la Los Gastos Médicos Amparados son todos aquellos gastos
solicitud de servicios para la atención médica fuera del médicamente necesarios para la atención de un Siniestro
territorio nacional. Amparado en términos de estas condiciones generales,
consistentes en:
Segunda Opinión Médica
a. Honorarios profesionales de Médicos, Anestesiólogos,
Servicio que otorga la Institución Aseguradora a petición terapeutas y enfermeras, según el catálogo de
del Asegurado a efecto de que se corrobore el diagnóstico honorarios Médicos y quirúrgicos establecidos.
y/o tratamiento del Médico tratante, a través de Médicos
b. Los honorarios del Médico tratante derivados de
especialistas que no participarán de ninguna manera en la consultas postoperatorias efectuadas dentro de los
atención médica del Asegurado. 15 (quince) días naturales siguientes al tratamiento
quirúrgico están incluidos dentro de dicho monto
Segunda Valoración Médica máximo.
A solicitud de la Institución Aseguradora, el Asegurado c. La prestación de servicios hospitalarios, de laboratorio,
deberá corroborar el diagnóstico y tratamiento del siniestro, de imagenología y de ambulancias para la atención
por medio de Médicos especialistas que no participan de médica.
ninguna manera en la atención médica del Asegurado y que
d. La adquisición de medicamentos y materiales de tipo
son designados por la Institución Aseguradora. Este servicio
Médico o quirúrgico.
se otorga sin costo alguno. Para aquellos padecimientos
que se enuncian en las condiciones generales que requieran Todos los Gastos Médicos Amparados, deberán estar
una segunda valoración, ésta deberá realizarse previo a la debidamente documentados con comprobantes fiscales
atención médica. expedidos con apego a la legislación fiscal del lugar donde
se emitan.
Siniestro
Los Gastos Médicos Amparados se detallan a continuación:
Cualquier Accidente, Enfermedad o Maternidad presentado
por el Asegurado y que sea cubierto por la Póliza y que no III.1. Servicios Médicos Profesionales
esté expresamente excluido.
a. Honorarios del Médico tratante por tratamientos
Suma Asegurada Médicos y quirúrgicos. Para fines de este Contrato se
considera Médico tratante al profesional de la medicina,
Monto máximo de responsabilidad que la Institución titulado y legalmente autorizado para el ejercicio libre
Aseguradora asumirá durante todo el tiempo que la de su profesión, que puede ser Médico general, Médico
Póliza o sus renovaciones se encuentran vigentes, por especialista, alópata u homeópata, que cuente con
cada Siniestro Amparado, en los términos y condiciones la cédula profesional de especialidad para realizar
generales y se especifica en la Carátula de la Póliza. los procedimientos Médicos correspondientes.
b. Honorarios del Anestesiólogo. Se cubrirán hasta por el
Tratamientos Médicos o Quirúrgicos 30% (treinta por ciento) de lo pagado al cirujano. Para
de Naturaleza Experimental y/o de fines de este Contrato se entiende por Anestesiólogo al
Investigación Médico especializado en la preparación y suministro de
Tratamiento, procedimiento, suministro, tecnología o la anestesia.
medicamento, que no ha sido ampliamente aceptado
c. Honorarios de los Médicos ayudantes se cubrirán
como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento en conjunto, cualquiera que sea su número, hasta
de enfermedades por el consenso de las organizaciones por el 20% (veinte por ciento) de lo pagado al (los)
profesionales que están reconocidas por la Comunidad Médico(s) cirujano(s). Para fines de este Contrato se
Médica nacional e internacional y/o que se encuentran bajo considera Médico ayudante a la persona que reúne los
estudio, investigación, periodo de prueba o cualquier fase requisitos legales señalados en la definición de Médico
de un experimento clínico. tratante y actúa en auxilio de cualquiera de éstos,
subordinadamente en una intervención quirúrgica.
Urgencia Médica d. Honorarios del instrumentista se cubrirán únicamente
Toda alteración en forma súbita y aguda que sufra el dentro de la factura hospitalaria.
Asegurado, que ponga en peligro su vida o la viabilidad e. Honorarios por consultas de acuerdo a lo especificado
de un órgano, como resultado de algún Accidente o en el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos.
Enfermedad amparados y por los que se requiera atención
médica inmediata.
f. Honorarios por tratamientos Médicos intrahospitalarios.

En caso de requerir más de una consulta por día, éstas
• 30% (treinta por ciento) de la factura
hospitalaria cuando el Siniestro Amparado no
deberán estar médicamente justificadas de acuerdo sea el de mayor costo y/o complejidad.
con el estado de salud y evolución del Asegurado
Amparadas por nota en el expediente y deberán ser III.2. Servicios de Hospital
aprobadas por la Institución Aseguradora.
Se considera como Hospital a toda aquella Institución
En cada sesión quirúrgica, los honorarios Médicos legalmente autorizada para la atención médica y quirúrgica
Amparados no excederán de los siguientes límites: de pacientes que cuente con salas de intervenciones
a. Cuando se efectúen dos o más intervenciones quirúrgicas, con Médicos y enfermeras titulados las 24
quirúrgicas por el mismo Médico y en el mismo tiempo (veinticuatro) horas del día.
quirúrgico, ya sean en el mismo campo operatorio Para efectos de este Contrato, no se considera Hospital
y/o a través de la misma incisión, solamente se
a casas para ancianos, casas de descanso, clínicas para
pagará la intervención cuyo importe sea mayor de
acuerdo con el Catálogo de Honorarios Médicos y tratamientos naturales, termales, masajes, estéticos u otros
Quirúrgicos establecido para cada una de éstas. similares.
b. Cuando se efectúen dos o más intervenciones El monto máximo a pagar para cada uno de los conceptos
quirúrgicas por el mismo Médico y en el mismo tiempo en este apartado será el Gasto Usual Razonable y
quirúrgico, pero en diferente campo operatorio o a Acostumbrado en territorio nacional de acuerdo al plan que
través de otra incisión, se pagará el 100% (cien por se identifica en la Carátula de la Póliza.
ciento) de la intervención cuyo importe sea mayor,
además del 50% (cincuenta por ciento) del pago a. Cuarto de hospital sencillo, privado, estándar, con baño.
máximo correspondiente a cada una de las demás b. Sala de operación, de recuperación y de urgencias.
intervenciones efectuadas, de acuerdo con lo
establecido en el Catálogo de Honorarios Médicos y c. Unidad de terapia intensiva.
Quirúrgicos.
d. Medicamentos, materiales de curación, insumos
c. Si en un mismo tiempo quirúrgico, ya sea en el mismo quirúrgicos y cualquier otro bien de tipo Médico.
campo operatorio o a través de la misma incisión se
e. Adquisición y aplicación de sueros, aplicación de
requiere de un cirujano de diferente especialidad, se le
sangre, plasma o cualquier otro derivado sanguíneo,
pagará el 25% (veinticinco por ciento) de lo tabulado
incluyendo estudios hechos a posibles donadores de
para la cirugía principal. Los honorarios Médicos
sangre.
del Anestesiólogo serán cubiertos hasta un máximo
del 32% (treinta y dos por ciento) de lo tabulado f. Exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología.
originalmente para la cirugía principal.
d. Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra III.3. Tratamientos Especializados y de
intervención quirúrgica diferente a la principal en una Rehabilitación
región anatómica distinta, los honorarios del segundo Honorarios por los tratamientos tales como radioterapia,
cirujano se cubrirán al 100% (cien por ciento) de lo
quimioterapia, hidroterapia e inhaloterapia, ordenados
estipulado en el Catálogo de Honorarios Médicos y
Quirúrgicos. Cualquier otra intervención no quedará por el Médico especialista y que sean necesarios para
cubierta. el tratamiento de un Siniestro Amparado y que no se
encuentre expresamente excluido dentro de la cláusula “VII.
e. En el caso de politraumatismos se cubrirán cada una de Exclusiones Generales”.
las intervenciones quirúrgicas realizadas al 100% (cien
por ciento) cada una. Se cubrirán hasta 30 (treinta) sesiones de rehabilitación
f. Si hubiere necesidad de una nueva intervención para física, auditiva, cardíaca y/o neurológica, indicada por Médico
tratar complicaciones de una anterior, se entenderá especialista y necesaria para la recuperación de funciones
como una intervención distinta e independiente de la orgánicas y que no se encuentren expresamente excluidas
primera. dentro de la cláusula “VII. Exclusiones Generales”, por
Siniestro Amparado bajo Catálogo de Honorarios Médicos y
g. Cuando en una misma intervención quirúrgica u
hospitalización se traten dos Enfermedades o Lesiones Quirúrgicos. La cobertura aplica 1 (una) sesión por día.
de las cuales solamente una está cubierta, se pagará:
•
Para la cobertura de sesiones adicionales, deberán ser
Honorarios Médicos del Siniestro previamente valoradas y autorizadas por la Institución
Amparado al 100% (cien por ciento). Aseguradora.
• 60% (sesenta por ciento) de la factura

hospitalaria total cuando el Siniestro cubierto
sea el de mayor costo y/o complejidad.
No serán cubiertos los gastos erogados III.8. Prótesis, Equipo Ortopédico y

por servicios de estancia en instituciones Similares
especializadas de rehabilitación y/o servicios
complementarios. La adquisición de equipo de prótesis ortopédico que
complemente una función fisiológica (como el movimiento,
III.4. Honorarios de Enfermeras la locomoción y la estabilización) prescrito por el Médico
tratante y que sea necesario para el tratamiento de un
Enfermera es la persona que está legalmente autorizada
Siniestro Amparado.
para ejercer la profesión de enfermería y que gestiona las
indicaciones terapéuticas del Médico tratante en la atención El monto máximo a pagar será el Gasto Usual Razonable y
al Asegurado por un Siniestro Amparado. Acostumbrado.
Se cubrirán como máximo 720 (setecientos veinte) horas Para prótesis que incluyan mecanismos electrónicos y/o
de atención de un Siniestro Amparado, siempre que estos computarizados el tope máximo a pagar será de $170,000
servicios sean médicamente necesarios y prescritos (ciento setenta mil pesos 00/100 M.N.)
por el Médico tratante para cuidados extrahospitalarios
únicamente. El límite máximo para la adquisición de neuro estimuladores
y desfibriladores automáticos, endoprótesis e implantes
No se cubrirán los servicios relacionados con cardiovasculares es de $500,000 (quinientos mil pesos
cuidados de acompañamiento e higiene personal 00/100 M.N) por Asegurado, para cubrir el costo total de la
del Asegurado. prótesis.
III.5. Tratamientos Homeopáticos y En caso de cirugía en el que se requiera de la colocación de

cualquier material protésico u ortopédico será indispensable
Quiroprácticos solicitar copia del expediente clínico del hospital en donde
Se cubrirán siempre que sean necesarios y prescritos por el se constate la colocación del mismo.
Médico tratante y aplicados respectivamente por Médicos
homeópatas y quiroprácticos titulados. Únicamente se cubren los insumos Médicos que cuenten
con permiso vigente expedido por COFEPRIS y demás
Deberá comprobarse que estos tratamientos ayudarán a la autoridades sanitarias y administrativas mexicanas, para su
recuperación de la salud del Asegurado. distribución por parte del distribuidor autorizado designado
por el fabricante.
III.6. Medicamentos
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE PRÓTESIS,
Se entiende por Medicamento fármaco, principio activo EQUIPO ORTOPÉDICO Y SIMILARES.
o conjunto de ellos, integrado en una forma farmacéutica
y destinado para su utilización en las personas, dotado No se cubrirá la reposición de aparatos
de propiedades para diagnosticar, tratar, aliviar o curar ortopédicos y prótesis por descuido o mal uso,
enfermedades, síntomas o estados patológicos; para fines así como aquellos que ya se utilizaban antes de
de la cobertura deberá ser prescrito por el Médico tratante. la fecha de contratación de la presente Póliza.
La adquisición de Medicamentos prescritos por el Médico III.9. Equipo para Recuperación
tratante y/o Médico especialista necesarios para el Extrahospitalaria
tratamiento de un Siniestro Amparado, siempre y cuando
se acompañe la factura de la farmacia con la receta Compra o renta de equipos para la recuperación
correspondiente. extrahospitalaria, del Asegurado, indispensable para el
tratamiento y recuperación de un Siniestro Amparado,
Se cubren los Medicamentos que cuenten con permiso prescritos por el Médico tratante, y sujetos a una Segunda
vigente expedido por COFEPRIS y demás autoridades Valoración Médica.
sanitarias y administrativas mexicanas, para su distribución
y venta en territorio nacional. En caso de compra además se requerirá previa autorización
de la Institución Aseguradora, para equipo tal como
III.7. Servicios de Laboratorio, Gabinete cama tipo hospital, silla de ruedas, ventiladores, muletas,
e Imagenología nebulizadores o cualquier otro equipo mecánico usado para
este fin, ordenado por el Médico tratante e indispensable
Éstos quedarán cubiertos cuando sean necesarios y para el tratamiento y recuperación de una Enfermedad o
prescritos por el Médico tratante en un Siniestro Amparado, Accidente Amparados.
siempre y cuando tengan relación con el mismo.
El monto máximo a pagar será el Gasto Usual Razonable y III.13. Tecnología de Oxigenación de
Acostumbrado.
Membrana Extracorpórea (ECMO)
No se cubrirán reposiciones posteriores a la adquisición Quedarán cubiertos los Gastos Médicos derivados del
a consecuencia de deterioro o mal uso de equipos. La uso de la Tecnología de Oxigenación de Membrana
adquisición de equipo autorizado se determinará por el ciclo Extracorpórea (ECMO), siempre y cuando:
•
de vida útil declarado por el fabricante.
Se trate de una enfermedad o lesión
Para equipos que incluyan mecanismos electrónicos y/o cubierta por la Póliza.
computarizados se pagarán con base a GURA con un tope
máximo de $170,000 (ciento setenta mil pesos 00/100 • Se dé aviso a la Institución Aseguradora
antes de su colocación.
•
M.N.).
Cuente con Segunda Valoración Médica
III.10. Equipamiento Médico que determine su procedencia.
Se cubren los dispositivos de asistencia ambulatoria que

favorezcan la rehabilitación o restitución de la función
• Se indemnizará con base en GURA (Gasto
Usual Razonable y Acostumbrado).
perdida a consecuencia de un evento agudo. Es requisito que el Hospital y Médico Especialista
tratante cuente con certificación vigente emitida por la
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE EQUIPAMIENTO Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) y demás
Médico instituciones aceptadas como autoridades en la materia,
No se cubrirá el uso de dispositivos de para el uso, manejo y colocación del equipo.
asistencia ambulatoria para enfermedades
crónicas que sean exclusivamente para la IV. Coberturas Básicas
movilización de un paciente sin posibilidad de
recuperar la función. IV.1. Maternidad
Esta cobertura aplica únicamente para las Aseguradas bajo
III.11. Segunda Opinión Médica las siguientes condiciones:
En caso de que se requiera una intervención quirúrgica
o tratamiento Médico a consecuencia de un Siniestro
• Mujeres que se embaracen entre los 15 (quince)
y 44 (cuarenta y cuatro) años de edad, y
Amparado, la Institución Aseguradora ofrece al Asegurado,
sin costo, una segunda opinión médica emitida por
especialistas que no participarán de ninguna manera en la
• Siempre y cuando, al momento del nacimiento,
la madre Asegurada tenga al menos 10 (diez)
meses de cobertura continua en la Póliza.
atención del Siniestro Amparado.
La solicitud para una segunda opinión médica deberá
• Para efectos de esta cobertura no aplica el beneficio
de Eliminación o Reducción de Periodos de Espera.
hacerse con al menos 5 (cinco) días hábiles previos a la
Mediante esta cláusula quedan cubiertos los siguientes
fecha de la cirugía.
beneficios:
III.12. Drogas Huérfanas a. Beneficio de Maternidad.
La Institución Aseguradora cubrirá los Gastos Médicos b. Complicaciones del Embarazo.
derivados por el uso de Drogas Huérfanas, siempre y c. Recién Nacido.
cuando:
• Se trate de una enfermedad o lesión

cubierta por la Póliza.
IV.1.A. Beneficio de Maternidad
•
Los gastos cubiertos por el beneficio de maternidad tendrán
Sea prescrito por el Médico especialista tratante. como límite máximo el monto indicado en la Carátula de la
• Cuente con Segunda Valoración Médica

que determine su procedencia.
Póliza.
IV.1.A.1. En la etapa prenatal estarán

• No sea considerado experimental. cubiertos los siguientes gastos:
Consultas por cuidado Médico de la madre y del producto
serán cubiertos una vez ocurrido el nacimiento.
IV.1.A.2. En la atención del parto o cesárea previos al nacimiento y acreditarse con el acta de
estarán cubiertos los siguientes gastos: nacimiento correspondiente.
• Honorarios profesionales de:

a. Cirujano.
Las Pólizas a partir del 4to (cuarto) año que decidan utilizar
el beneficio del tercer año deberán cumplir los siguientes
lineamientos:
b. Anestesiólogo.
a. El deducible contratado debe ser menor a la
c. Ayudante (únicamente en cesárea). Suma Asegurada del 3er (tercer) año.
• Servicios hospitalarios médicamente

necesarios para la atención.
b. No es necesario que se comprueben Gastos Médicos.
•
c. No es posible otorgar el beneficio del 3er (tercer) año
Cuidados rutinarios del recién nacido sano por pediatra si con anterioridad se solicitó la programación de
o neonatólogo, incluyendo tamiz metabólico. maternidad con el beneficio del 4to (cuarto) año en
adelante.
IV.1.A.3. En la etapa postnatal estarán
cubiertos los siguientes gastos: EXCLUSIÓN PARTICULAR DEL BENEFICIO DE
• Consultas por cuidado Médico del recién nacido
sano (con un máximo de 4 (cuatro) consultas durante
MATERNIDAD.
En ningún caso aplicará este beneficio si el
los 30 (treinta) días posteriores al nacimiento).
•
Deducible contratado se apega a lo indicado
Consultas rutinarias de la madre (con un como Deducible en Exceso en la sección “IX.
máximo de 4 (cuatro) consultas durante los 30 Bases para determinar la Indemnización”.
(treinta) días posteriores al nacimiento).
IV.1.B. Complicaciones del Embarazo
Las condiciones y alcance para el pago de este beneficio,
serán las siguientes: IV.1.B.1. Bajo esta cobertura estarán
Amparadas las complicaciones del
Durante los 3 (tres) primeros años primeros años de vigencia embarazo, parto y puerperio, que de
ininterrumpida del presente Contrato la Suma Asegurada, manera enunciativa mas no limitativa, se
Coaseguro, Deducible, Nivel Hospitalario y Territorio serán indican a continuación:
los contratados 10 (diez) meses antes del nacimiento.
• Embarazo molar.
En ningún caso aplicará este beneficio si el Deducible
• Embarazo extrauterino.
•
contratado en cualquiera de estos años es mayor a la Suma
Preeclampsia.
•
Asegurada.
Eclampsia.
•
Al surtir efecto la indemnización:
Placenta acreta.
•
a. No aplicará Deducible ni Coaseguro, y
Placenta previa.
•
b. El nacimiento deberá ocurrir dentro del territorio
estipulado en la Carátula de la Póliza 10 (diez) meses Atonía uterina.
antes del nacimiento y estar acreditado en el acta de
• Sepsis puerperal.
•
nacimiento correspondiente.
Aborto o legrado no voluntario.
A partir del 4to (cuarto) año de vigencia continua con la
Institución Aseguradora las condiciones y alcance para el Esta cobertura aplica siempre y cuando, al momento en que
pago de este beneficio serán las siguientes: ocurra el Siniestro, la Asegurada ésta tenga al menos 10
(diez) meses de cobertura continua en la Póliza, mediante el
La Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, Nivel
presente Contrato.
Hospitalario y Territorio serán los contratados 10 (diez)
meses antes del nacimiento. IV.1.B.2. Las condiciones y alcance para el
Al surtir efecto la indemnización: pago de este beneficio, son las siguientes:
a. El Territorio será el que se indica en la Carátula de
a. Aplicará Deducible y Coaseguro, sin reducción la Póliza 10 (diez) meses antes del nacimiento.
a dichos conceptos descritos en la sección “IX.
Bases para determinar la Indemnización”. b. La Suma Asegurada, Deducible y Coaseguro serán los
indicados en la Carátula de la Póliza al momento del
b. El nacimiento deberá ocurrir dentro del territorio Siniestro.
estipulado en la Carátula de la Póliza 10 (diez) meses
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE COMPLICACIONES IV.2. Maternidad por Reproducción

DEL EMBARAZO. Asistida
Abortos y legrados uterinos punibles y/o cuando Por la presente cobertura se amparará única y
sean voluntarios y sus complicaciones. exclusivamente:
Cuando ocurra el nacimiento durante el a. A mujeres que se embaracen entre los 20
tratamiento de las complicaciones de embarazo, (veinte) y 35 (treinta y cinco) años, y
no se otorgará posteriormente el Beneficio de b. Que comprueben a la Institución Aseguradora el
Maternidad. diagnóstico de Esterilidad, Infertilidad, y
IV.1.C. Recién Nacido c. Que el método para la reproducción asistida sea
Fertilización In Vitro, y
Esta cobertura aplica únicamente para los hijos biológicos
y gestados por la Asegurada, que ésta tenga al menos d. Que el número de embriones transferidos sean máximo
10 (diez) meses de cobertura continua en la Póliza y dos, y
que la maternidad haya sido cubierta por la Institución e. Que la institución médica que lleve a efecto el
Aseguradora, mediante el presente Contrato. proceso clínico de reproducción asistida cuente con la
aprobación de la Secretaria de Salud, o similares en el
IV.1.C.1. Bajo esta cobertura únicamente extranjero.
estará Amparado lo siguiente:
a. Los nacimientos prematuros.
IV.2.A. Obligaciones del Asegurado
a. Dar aviso por escrito a la Institución
b. Las enfermedades con las que se nace y/o de contraer Aseguradora sobre el tratamiento de fertilidad
en el útero materno y/o por tener origen genético, así antes de que ocurra el parto o cesárea.
como las lesiones que sufra durante su periodo de
gestación. b. Atención médica altamente especializada al momento
del nacimiento, y
c. El paquete de recién nacido, cuando el hospital lo
proporcione. c. Atención médica altamente especializada durante el
embarazo y al nacimiento del futuro recién nacido.
IV.1.C.2. Las condiciones y alcance para el d. Obtener atención médica prenatal para el diagnóstico y
pago de este beneficio, son las siguientes: tratamiento oportuno de complicaciones del embarazo.
a. El Territorio será el que se indica en la Carátula de
la Póliza 10 (diez) meses antes del nacimiento. IV.2.B. Beneficio de Maternidad por
b. La Suma Asegurada, Deducible y Coaseguro serán los
Reproducción Asistida
indicados en la Carátula de la Póliza al momento del La Institución Aseguradora indemnizará a la madre
Siniestro. Asegurada por reproducción asistida hasta la Suma
La solicitud de inclusión del menor deberá presentarse Asegurada determinada de acuerdo a lo estipulado en el
punto IV.1.A Beneficio de Maternidad:
•
en un periodo máximo de 30 (treinta) días a partir del
nacimiento, dentro de este periodo quedará Asegurado sin A la terminación del embarazo por parto o cesárea,
selección médica y sin pago de prima hasta la renovación dejando sin efecto el Ajuste en Coaseguro estipulado
del presente Contrato siempre y cuando la madre en la cláusula IX.1.C Coaseguro, por la atención en
permanezca el mismo periodo de tiempo dentro de la Póliza. un Nivel Hospitalario diferente al contratado.
En caso de que la solicitud de inclusión del menor se Para efectos de la presente cobertura la Institución
presente posterior a los 30 (treinta) días a partir del Aseguradora indemnizará a cada Recién Nacido con un
nacimiento será sujeto al proceso de selección médica, por máximo de dos productos por reproducción asistida hasta
lo que la Institución Aseguradora se reserva el derecho de la Suma Asegurada que delimita el beneficio de Recién
aceptar al menor en la Póliza con base en las condiciones Nacido:
de salud que presente al momento de la solicitud. En caso a. Únicamente se cubrirán los primeros 3 (tres)
de ser aceptado, deberá cubrir el importe de la prima año de vida por enfermedades congénitas,
correspondiente y los gastos a cargo de la Institución genéticas y/o enfermedades causadas por
Aseguradora quedarán cubiertos de acuerdo con los límites inmadurez gestacional hasta la Suma Asegurada
y condiciones que se establecen en Condiciones Generales. de 3 (tres) millones de pesos, siempre y cuando
conserve continuidad y vigor la Póliza y
b. Sin aplicación de Coaseguro adicional por Nivel Se aplicarán 25 (veinticinco) puntos porcentuales
Hospitalario para los planes estipulados en la cláusula adicionales al Coaseguro contratado.
IX.1.C Coaseguro.
IV.5.B. Cobertura por Enfermedad
EXCLUSIONES PARTICULARES DE MATERNIDAD
POR REPRODUCCIÓN ASISTIDA. Cuando el Asegurado tenga al menos 2 (dos) años de
cobertura continua con la Institución Aseguradora, los
1. Asegurado que previamente se haya sometido tratamientos Médicos y quirúrgicos quedarán Amparados
a tratamiento de control de la fertilidad, si se derivan de enfermedades cubiertas por la presente
reversible o irreversible. Póliza.
2. Asegurado con tratamiento previo de cambio Se aplicarán 25 (veinticinco) puntos porcentuales

de género. adicionales al Coaseguro contratado.
3. Asegurado que haya empleado en la EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA

reproducción asistida óvulos de otra persona. DE NARIZ Y SENOS PARANASALES.
4. Los gastos relacionados con la atención de él Se excluyen los tratamientos, cirugías y
o los recién nacidos y de la madre Asegurada, complicaciones de nariz y senos paranasales
cuando se omita la declaración contenida en el cuando se deriven de un padecimiento
inciso a) del punto IV.2.A de las Obligaciones del preexistente no declarado en la solicitud inicial.
Asegurado de esta cobertura.
IV.6. Trasplantes
5. En ningún caso se ampararán las pruebas
diagnósticas y el tratamiento para esterilidad e La Institución Aseguradora indemnizará al Asegurado por
infertilidad. los gastos Amparados en que incurra por trasplantes de
órganos y tejidos.
IV.3. Circuncisión Se incluyen los servicios y materiales suministrados por el
Queda Amparada la circuncisión siempre y cuando sea cultivo de la médula ósea, en relación con un trasplante de
médicamente necesaria para Asegurados nacidos dentro de tejido al Asegurado, a partir del 1er. (primer) gasto que se
la vigencia de la Póliza, con un tope de $4,000 (cuatro mil efectúe por dicho cultivo, así como los servicios prestados
pesos 00/100 M.N.) para todos los gastos, sin aplicación de durante el proceso de adquisición de órgano o tejido
Deducible y Coaseguro. obtenidos de un donante fallecido, con el propósito de
efectuar un trasplante de órgano o tejido al Asegurado, éste
IV.4. Enfermedades Congénitas y incluye la remoción, preservación y transporte del órgano o
Genéticas para Nacidos Fuera de Vigencia tejido.
Se cubrirán las Enfermedades congénitas y genéticas de Todos los eventos deberán seguir los protocolos para
los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la Póliza trasplantes estipulados por el Centro Nacional de Trasplante
siempre y cuando el Asegurado tenga al menos 2 (dos) de la Secretaría de Salud (CENATRA).
años de cobertura continua en la Póliza, y que a la fecha de
inicio de cobertura la Enfermedad cumpla con las siguientes Se cubren los servicios prestados a un donante vivo
características: durante el proceso de remoción de un órgano o tejido con el
propósito de efectuar un trasplante al Asegurado.
a. Que no se haya realizado diagnóstico Médico, y
b. Que la Enfermedad haya sido desapercibida por el IV.7. Accidentes Dentales
Asegurado, y
Únicamente se cubrirán los tratamientos para reponer o
c. Que no se hayan efectuado gastos por dichas restaurar las piezas dentales naturales dañadas o perdidas,
enfermedades. cuando se deriven de lesiones que resulten a consecuencia
inmediata y directa de un Accidente Amparado, siempre y
IV.5. Nariz y Senos Paranasales cuando la atención ocurra durante los primeros 30 (treinta)
días naturales posteriores al Accidente.
IV.5.A. Cobertura por Accidentes
Serán Amparadas las lesiones que sufra el Asegurado, La atención deberá ser autorizada previamente por la
siempre y cuando la atención ocurra durante los primeros Institución Aseguradora mediante la presentación de los
30 (treinta) días naturales posteriores al accidente. estudios correspondientes y proporcionada por un Médico
especialista.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA El personal de servicios de ambulancia podrá solicitar al

ACCIDENTES DENTALES. Asegurado el acceso a su historial clínico para conocer
su situación. Si la solicitud es denegada, el Prestador
1. Se excluyen los tratamientos y cirugías de Servicios en convenio con la Institución Aseguradora
dentales, alveolares, gingivales y maxilofaciales, no podrá gestionar el servicio y por tanto la Institución
así como sus complicaciones cuando se deriven Aseguradora quedará liberada de la obligación de cubrir
de cualquier Enfermedad. el servicio de ambulancia y en consecuencia de toda
responsabilidad civil por daños y perjuicios.
2. Se excluyen piezas o prótesis con
componentes de metales preciosos. IV.10.B. Mediante Terceros
IV.8. Hernias Se cubrirá el servicio de ambulancia terrestre mediante
terceros, únicamente cuando se trate de una Urgencia
Cuando el Asegurado tenga al menos 2 (dos) años de
Médica, de un Siniestro Amparado y el Asegurado se
cobertura continua con la Institución Aseguradora, se
encuentre fuera de su población de residencia permanente
cubrirán los tratamientos Médicos o quirúrgicos de hernias,
e imposibilitado para solicitarlo a Asistencia Alfa Medical.
incluidas las hernias de disco, y que a la fecha de inicio de la
cobertura cumplan con las siguientes características: La indemnización se efectuará vía Reembolso y atendiendo
al Gasto Usual Razonable y Acostumbrado para el tipo
a. Que no se haya realizado diagnóstico Médico, y
b. Que la Enfermedad haya sido desapercibida por el de Prestador de Servicios Médicos en convenio con la
Asegurado, y Institución Aseguradora y zona donde se otorga el servicio.
c. Que no se hayan efectuado gastos por dichas EXCLUSIÓN PARTICULAR DEL SERVICIO DE
enfermedades. ASISTENCIA DE AMBULANCIA TERRESTRE O
d. En adición a lo anterior, las hernias abdominales AÉREA.
incluyendo las inguinales, patologías discales, así 1. No se cubrirán los servicios de ambulancia
como hernias de disco se cubrirán sujetas a Segunda proporcionados cuando éstos se otorguen fuera
Valoración Médica. del Territorio indicado en la Carátula de la Póliza.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA 2. No se cubrirán los gastos de ambulancia
DE HERNIAS. terrestre o aérea si no se cumple con lo
Queda excluida, independientemente de la estipulado en la sección Procedimiento para Uso
causa que lo origine, la diástasis de músculos de tu Póliza.
rectos abdominales, incluyendo hernia ventral 3. En ningún caso se cubrirán los servicios de
y/o el procedimiento de abdominoplastia ambulancia aérea mediante terceros.
excepto cuando la hernia sea a consecuencia
de un padecimiento cubierto por la Institución 4. El Prestador de Servicios en convenio con
Aseguradora. la Institución Aseguradora no podrá gestionar
el servicio cuando el Asegurado que lo
IV.9. Deportes o Actividades Peligrosas requiera se encuentre bajo circunstancias que
obstaculicen o impidan a acceder a él o que
Se cubren los tratamientos necesarios a consecuencia de
pongan en riesgo la vida de las personas que
lesiones derivadas de deportes o actividades peligrosas,
pudiesen proporcionar el servicio de asistencia,
siempre y cuando no sea practicado de manera profesional.
por encontrarse en lugares o zonas remotas,
inaccesibles, de muy difícil o peligroso acceso y
IV.10. Ambulancia Terrestre o Aérea por lo tanto la Institución Aseguradora quedará
IV.10.A. Mediante Asistencia Alfa Medical liberada de la obligación de cubrir el servicio
de ambulancia y en consecuencia de toda
Se cubren los servicios de traslado domicilio-hospital- responsabilidad civil por daños y perjuicios.
domicilio, hospital-hospital, siempre y cuando sean
médicamente necesarios y sin importar que la Enfermedad IV.11. Dental por Enfermedad
o Lesión esté cubierta por la presente Póliza.
Para efectos de esta cobertura los servicios de atención
La Institución Aseguradora pagará al prestador del servicio serán proporcionados por el odontólogo seleccionado
siempre y cuando, el Asegurado lo solicite a través de previamente por el Asegurado, que forme parte de los
Asistencia Alfa Medical. Prestadores de Servicios dentales en convenio con la
Institución Aseguradora, siempre y cuando los mismos se consideren como Urgencia Médica. Este servicio opera
sean requeridos como consecuencia de una Enfermedad en la ciudad de Residencia permanente del Asegurado y
Amparada. hasta el kilómetro 100 (cien) contado desde el centro de
dicha ciudad.
Únicamente se cubren los siguientes servicios dentales:
La primer consulta a domicilio será sin costo para el
Participación Asegurado, a partir de la segunda el costo será a cargo
Servicios Dentales Eventos del Asegurado con tarifa preferencial. El Asegurado podrá
del Asegurado
conocer el costo de la consulta al momento de solicitar
Consulta de diagnóstico Sin límite
el servicio a los números telefónicos de la Institución
Consulta Periodontal 2 Aseguradora.
Raspado por arcada (manual En ningún caso la Institución Aseguradora será responsable
y/o con ultrasonido), profilaxis 2 ante el Asegurado de cualquier daño o perjuicio que sufra
incluida (por arcada)
(tratamiento no quirúrgico) como consecuencia de las opiniones, hechos u omisiones,
Copago 0% en que incurra cualquier prestador de Servicios de
Limpieza dental 2 Asistencia Alfa Medical.
Aplicación Tópica de Flúor 2
IV.12.B. Orientación médica telefónica
Radiografía Interproximal Sin límite
A solicitud del Asegurado, Asistencia Alfa Medical
Radiografía Periapical Sin límite
gestionara orientación sobre problemas Médicos menores,
Selladores Sin límite síntomas y molestias que le estén aquejando, dudas en
relación con la utilización de medicamentos o en situaciones
El objetivo de esta cobertura es ampliar los beneficios que cuya solución no requiera de la presencia de un Médico.
se brindan en los productos del ramo de Gastos Médicos Este servicio opera en toda la República Mexicana.
Mayores Individual, por lo que se incluye como parte de la
cobertura Básica para todas las Pólizas de Gastos Médicos Los servicios descritos en los apartados IV.12.C., IV.12.D.
Mayores Individual con el límite de eventos especificado en y IV.12.E. siguientes procederán cuando el Asegurado se
la tabla anterior. encuentre a más de 100 (cien) kilómetros de su ciudad de
Residencia permanente y requiera hacer uso de ellos a
No aplicará el servicio de asistencia a que hace referencia consecuencia de un Accidente o Urgencia Médica mientras
este beneficio adicional en caso de que el Asegurado reciba se encuentre de viaje. Estos servicios deberán solicitarse
tratamiento en un establecimiento distinto a los designados previamente a Asistencia Alfa Medical para que puedan ser
por los Prestadores de Servicios Dentales en convenio. otorgados.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA En ningún caso la Institución Aseguradora será responsable
COBERTURA DENTAL POR ENFERMEDAD. ante el Asegurado de cualquier daño o perjuicio que sufra
como consecuencia de las opiniones, hechos u omisiones,
1. Cualquier otro tratamiento, servicio o insumo
en que incurra cualquier prestador de Servicios de
no enunciado anteriormente.
Asistencia Alfa Medical.
2. No se cubren medicamentos prescritos a
consecuencia de diagnósticos o tratamientos IV.12.C. Pago de boleto redondo para un
odontológicos. familiar y gastos de hospedaje
En caso de Hospitalización imprevista del Asegurado
3. No se cubre ningún procedimiento o
derivada de un Accidente o Enfermedad Amparados por la
tratamiento preventivo o que no sea requerido
Póliza y cuya Hospitalización se estime por una duración
en virtud de una Enfermedad Amparada por la
superior a 5 (cinco) días, Asistencia Alfa Medical pondrá a
Póliza.
disposición de una persona designada por el Asegurado:
IV.12. Servicios de Asistencia Alfa a. Un boleto ida y vuelta (clase estándar, con
Medical origen en la ciudad de Residencia permanente
del Asegurado) a fin de que acuda a su lado.
IV.12.A. Orientación médica a domicilio
b. Hospedaje hasta un máximo de US $120.00 (ciento
A solicitud del Asegurado, Asistencia Alfa Medical veinte dólares americanos), por día durante 10 (diez) días
gestionará el envío de un Médico a su domicilio para naturales consecutivos por Siniestro.
evaluación y atención de Enfermedades o Lesiones que no
Los servicios anteriores se otorgarán hasta un máximo de 2 IV.12.G. Asistencia Funeraria

(dos) Siniestros por año y Póliza.
Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado como consecuencia
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE ASISTENCIA ALFA de un Siniestro Amparado, la Institución Aseguradora,
MEDICAL. a solicitud del Asegurado, gestionará las siguientes
Asistencias Funerarias:
No se cubrirán gastos de acompañantes,
boletos de avión, camión, gastos de hotel
para el Asegurado ni ninguna otra persona
• Asistencia Alfa Medical proporcionará
información y concertará una cita con las
agencias funerarias en convenio en las principales
que lo acompañe para cirugías programadas o ciudades de la República Mexicana.
enfermedades o accidentes que hayan iniciado
en su ciudad permanente de Residencia. • Asistencia Alfa Medical proporcionará la
siguiente asesoría en los siguientes trámites:
IV.12.D. Gastos de hotel por convalecencia a. Asesoría para obtener certificado de
Si la prescripción del Médico tratante implica que el defunción ante la Secretaría de Salud.
Asegurado debe de prolongar su estadía fuera del hospital, b. Asesoría para obtener acta de defunción ante el registro
Asistencia Alfa Medical gestionará los gastos necesarios civil.
siempre y cuando convalide la prescripción, y sea
c. Asesoría en la tramitación de la dispensa de la
inmediatamente después de haber sido dado de alta:
necropsia, cuando las circunstancias y la ley lo permitan.
a. En un hotel escogido por el Asegurado. d. Orientación sobre traslado del cuerpo, velación en
b. Este beneficio está limitado a US $120.00 (ciento veinte capilla funeraria o velación en domicilio particular,
dólares americanos), por día. cremación o inhumación conforme al presupuesto del
Beneficiario fallecido.
c. Los servicios anteriores se otorgarán hasta un máximo
de 5 (cinco) días naturales consecutivos por Siniestro, e. Asesoría para notificación a acreedores para liberación
hasta 2 (dos) Siniestros por año y Póliza. de deudas.
IV.12.E. Traslado a domicilio por f. En caso de muerte en la vía pública, fallecimiento

violento o que se relacione con algún delito, se dará
convalecencia asesoría para realizar la denuncia ante el Ministerio
Si el Asegurado después del tratamiento local, según Público y el servicio Médico forense, así como los
el criterio del Médico tratante y del equipo Médico de trámites necesarios para la liberación del cuerpo, y en su
caso la demanda contra el responsable.
•
Asistencia Alfa Medical, no puede regresar a su ciudad
de Residencia permanente como pasajero normal, o no A solicitud del Asegurado, Asistencia
puede utilizar los medios inicialmente previstos, Asistencia Alfa Medical proporcionará servicio de
Alfa Medical coordinará su traslado por avión o autobús tanatología durante una crisis o duelo.
de línea regular, haciéndose cargo de todos los gastos
suplementarios que fueran necesarios y del boleto de IV.12.H. Servicio de Asesoría Médica
regreso del Asegurado, si el que éste tuviera no fuese Virtual
válido. A solicitud del Asegurado, Asistencia Alfa Medical
gestionará el servicio de Asesoría Médica Virtual de un
Para fines de esta cobertura se entenderá por gasto
médico general o especialista a través de los números de
suplementario toda erogación realizada por el Asegurado teléfono de Asistencia Alfa Medical y/o en la página
que no esté cubierta por las condiciones generales de la www.mnyl.com.mx
Póliza.
•
Los servicios amparados por este beneficio son:
IV.12.F. Orientación nutricional y Consulta médica virtual con un Médico
Psicológica
•
General o Especialista.
El Asegurado podrá llamar al número de Asistencia Alfa Medical Seguimiento virtual a tratamiento con un
•
Médico General o Especialista.
y solicitar orientación de tipo nutricional y psicológica.
Prescripción médica a distancia, siempre y cuando,
En ningún caso la Institución Aseguradora será responsable se trate de medicamentos que no requieren receta
física, en caso de que el Asegurado requiera
ante el Asegurado de cualquier daño o perjuicio que sufra medicamentos con receta física, se sugerirá la
•
como consecuencia de las opiniones, hechos u omisiones, en atención a través de Asistencia Médica a domicilio.
que incurra cualquier prestador de Servicios de Asistencia Alfa Proceso de segunda valoración.
Medical.
IV.13. Protección Patrimonial Se considera que el Asegurado padece de invalidez total

y permanente desde la fecha en que sufra la pérdida
En caso de fallecimiento o invalidez total y permanente completa e irremediable de:
del Asegurado Titular a consecuencia de un Siniestro
Amparado, la Institución Aseguradora cubrirá las primas a. La vista en ambos ojos.
de su cónyuge e hijos menores de 25 (veinticinco) años b. Las dos manos o los dos pies.
que hayan estado cubiertos dentro de la misma Póliza
con las mismas condiciones que tenían, salvo por las c. Una mano y un pie.
actualizaciones que tenga el producto año con año, así d. Una mano y la vista de un ojo, o un pie y la vista de un
como del mismo Asegurado Titular en el caso de invalidez ojo.
total y permanente, por un periodo de 5 (cinco) años a partir
Para los efectos de esta cobertura se entiende por:
de la primera prima pendiente de pago una vez ocurrido el
Siniestro Amparado. En dicho caso, la Póliza se renovará a. Pérdida de una mano, su separación total o pérdida
de manera automática en condiciones congruentes con las total de sus funciones motrices, al nivel de la
originalmente contratadas, conforme lo estipulado en la articulación carpometacarpiana o arriba de ella.
Cláusula de Renovación. b. Por la pérdida de un pie, su separación total o pérdida
total de sus funciones motrices, al nivel de la articulación
Si durante el periodo de pago de primas a cargo de
tibiotarsiana o arriba de ella.
la Institución Aseguradora cualquiera de los hijos del
Asegurado Titular cumple 25 (veinticinco) años de edad, c. Por pérdida de la vista, la carencia absoluta e irreparable
serán dados de baja a la renovación inmediata siguiente. de la visión.
Una vez transcurridos los 5 (cinco) años en los que la

Institución Aseguradora haya cubierto el importe de las
IV.13.B. Pruebas
primas, los Asegurados de la Póliza podrán continuar La Institución Aseguradora tendrá derecho de solicitar al
con la cobertura pagando las primas correspondientes y Asegurado que se someta a exámenes y demás pruebas
sin selección médica para los integrantes originalmente que considere necesarias con el fin de corroborar la
cubiertos. procedencia del diagnóstico correspondiente. Asimismo la
Institución Aseguradora podrá, cuando lo estime necesario,
La presente cobertura se otorgará siempre y cuando el pero no más de 1 (una) vez al año, para efectos de esta
Asegurado Titular sea mayor de 18 (dieciocho) años y menor cobertura, exigir que se compruebe que continúa el estado
de 60 (sesenta) años de edad. de invalidez del Asegurado. En caso de que éste se negara
injustificadamente a someterse a dichos exámenes y
EXCLUSIÓN PARTICULAR PARA PROTECCIÓN pruebas, la Institución Aseguradora quedará liberada de la
PATRIMONIAL. responsabilidad que le impone la cláusula.
No se otorgará el beneficio de esta cobertura IV.14. Reducción de Deducible por
si la muerte o invalidez del Asegurado titular es Accidente
derivado de un Siniestro no cubierto por esta
Póliza. La Institución Aseguradora reducirá en un 50% (cincuenta
por ciento) el monto del Deducible contratado en caso de
IV.13.A. Invalidez total y permanente Accidente Amparado, siempre y cuando la primera atención
Para los efectos de esta cláusula se entiende como invalidez se reciba durante los 30 (treinta) días siguientes a la
total, la pérdida de facultades o aptitudes del Asegurado a ocurrencia del Accidente.
consecuencia de un Siniestro Amparado, que lo imposibilite
Esta cobertura aplicará bajo las siguientes condiciones:
•
para desempeñar cualquier actividad remunerada o
lucrativa que sea compatible con sus conocimientos, Los Gastos Médicos procedentes excedan
aptitudes y posición social. de $3,000 (tres mil pesos 00/100 M.N.)
Para los efectos de este Contrato se entenderá como
invalidez total, la perdida de una estructura o función
• Para todos los Asegurados incluidos en la Póliza.
Únicamente para Deducibles básicos.
corporal del Asegurado como consecuencia de una
Enfermedad o Lesión que limite y restrinja la ejecución de
acciones o tareas propias de la ocupación declarada.
• Accidentes ocurridos y atendidos dentro
de la República Mexicana.
Se presumirá que la invalidez es de carácter permanente, Se aplicará Coaseguro a los gastos excedentes una vez que
únicamente cuando haya sido continua por un periodo el monto total del Accidente Amparado exceda el Deducible
mayor o igual a 4 (cuatro) meses a partir de la fecha en que básico contratado.
haya sido diagnosticada por el Médico especialista.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE REDUCCIÓN DE g. Enfermedades de columna vertebral denominadas

DEDUCIBLE POR ACCIDENTE. cifosis, lordosis o escoliosis, las anteriores son de
manera enunciativa, mas no limitativa, se cubrirán
Esta cobertura quedará sin efecto en caso sujetas a Segunda Valoración Médica y con
de contratar la Cobertura de Eliminación de programación del evento.
Deducible por Accidente descrita en la sección h. Enfermedades articulares de las falanges de los pies y
VIII. Coberturas Opcionales de las presentes sus complicaciones (por ejemplo, Hallux Valgus).
Condiciones Generales. Este beneficio no
aplicará en gastos relacionados con Nariz y Senos i. Enfermedades de vesícula y vías biliares.
paranasales aún y cuando sean derivado de un j. Litiasis en vías urinarias.
accidente. k. Enfermedades ácido-pépticas, incluida enfermedad por
V. Preexistencia Declarada reflujo gastroesofágico.
l. Enfermedades en glándulas mamarias (incluye cáncer
A partir del inicio del 4to (cuarto) año de cobertura de seno).
ininterrumpida de la Póliza mediante el contrato de Seguro
de Gastos Médicos Mayores Individual con la Institución m. Enfermedades del aparato reproductor femenino
Aseguradora, quedarán cubiertas las Enfermedades y (incluye cáncer).
Lesiones preexistentes, siempre y cuando cumplan los EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA
siguientes requisitos: DE RODILLA.
a. Se encuentre específicamente declarada en la
solicitud para la contratación de la Póliza de seguro. Se excluyen los tratamientos, cirugías y
complicaciones de rodilla cuando se deriven de
b. No se hayan erogado gastos, recibido algún tratamiento un padecimiento preexistente no declarado en la
y/o presentado signos y síntomas durante un periodo de solicitud inicial.
3 (tres) años continuos de vigencia en la Póliza con la
Institución Aseguradora. VI.2. Las Enfermedades o Lesiones
c. No estén expresamente excluidas. Amparadas no enunciadas en los incisos
anteriores, tendrán un periodo de espera
d. No se trate de estados o condiciones crónico de 30 (treinta) días contados a partir del
degenerativas como cardiovasculares, respiratorios,
diabetes mellitus y/o trastornos metabólicos,
inicio de cobertura para cada Asegurado.
hipertensión arterial así como autoinmunes, No obstante lo anterior, a partir del 1er (primer) día de
insuficiencia renal, cáncer, hepatopatías, SIDA/ vigencia quedarán cubiertos los Accidentes Amparados, así
VIH, osteomusculares, afecciones de la columna, como cualquiera de las siguientes enfermedades, siempre y
enfermedades del Sistema Nervioso Central, Periférica y cuando no sean preexistentes:
afecciones vasculares cerebrales.
a. Apendicitis aguda.
VI. Enfermedades y Lesiones b. Intoxicación alimentaria.
con Periodos de Espera c. Diarrea y Gastroenteritis de origen infeccioso.
Una vez transcurrido el periodo de espera que se indica en
d. Golpe de calor (insolación).
esta sección para cada una de las Enfermedades y Lesiones
enlistadas, quedarán Amparadas: e. Trombosis pulmonar de origen traumático.
f. Derrame cerebral de origen traumático.
VI.1. A partir del inicio del 3er (tercer) año
de cobertura continua: g. Infarto agudo al miocardio sin Enfermedad coronaria.
a. Hemorroides. VII. Exclusiones Generales
b. Insuficiencia Venosa.
Las Exclusiones Generales del presente contrato
c. Enfermedad en amígdalas y adenoides. de seguro aplicarán adicionalmente a las
d. Tratamiento Médico o quirúrgico de cualquier estructura Exclusiones Particulares de cada cobertura.
anatómica de la rodilla, excepto fracturas óseas.
El presente Contrato de seguro en ningún caso
e. Enfermedad en Nariz y senos paranasales. cubre gastos ocasionados por el tratamiento,
f. Hernias abdominales, incluyendo las inguinales, recaída, complicaciones y secuelas de:
patologías discales, así como hernias de disco.
VII.1. Honorarios, insumos, medicamentos y/o VII.13. Tratamientos con hormona de

servicios Médicos cuando el Asegurado mismo o crecimiento, independientemente de la causa de
sus familiares directos brinden esos servicios. la prescripción.
VII.2. Accidentes o enfermedades que se VII.14. Tratamientos para mejorar la apariencia
produzcan mientras el Asegurado afectado mediante restauración plástica, corrección o
esté en servicio como miembro de cualquier eliminación de defectos de carácter estético.
cuerpo militar o de combate al narcotráfico,
de seguridad o vigilancia, siempre que sean a VII.15. Cirugía para el cambio de género,
consecuencia de dicha actividad. tratamientos asociados y complicaciones.
VII.3. Lesiones que se produzcan por la VII.16. Tratamientos Médicos o Quirúrgicos

participación en una guerra, motín, rebelión o contra la impotencia sexual excepto que sean
cualquier acto de insurrección civil o militar. consecuencia directa de un Siniestro Amparado.
VII.4. Lesiones o enfermedades provocadas por VII.17. Tratamientos para evitar y/o procurar la
radiación, reacción atómica o contaminación procreación.
radioactiva y sus complicaciones, salvo las VII.18. Los gastos relacionados con la atención
derivadas del tratamiento de un Siniestro del o los recién nacidos y de la madre Asegurada
Amparado. cuando se haya sometido a un tratamiento de
VII.5. Lesiones que se produzcan a infertilidad y/o esterilidad.
consecuencia de delitos intencionales de los VII.19. Check Up (comprobación del estado de
que sea responsable el Asegurado. salud), pruebas moleculares, polimorfismos,
VII.6. Lesiones autoinfligidas o intento de mutaciones genéticas, mapeo genómico,
suicidio. estudios de revisión general.
VII.7. Accidentes sufridos mientras el Asegurado VII.20. Tratamientos y estudios psiquiátricos

participe como piloto, copiloto, ayudante o y/o psicológicos de cualquier tipo
pasajero en carreras, pruebas o concursos de independientemente de la causa que lo hubiere
seguridad, resistencia o velocidad en vehículos originado o prescrito, incluyendo estudios y/o
de cualquier tipo. tratamientos para corregir alteraciones del
sueño, apnea del sueño, roncopatías, autismo,
VII.8. Tratamientos contra el alcoholismo y/u trastornos de la conducta, del aprendizaje
otras toxicomanías. o lenguaje, enajenación mental, demencia,
depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis
VII.9. Enfermedades derivadas por la o psicosis, como sus complicaciones. Así mismo
ingestión de bebidas alcohólicas o por el quedan excluidas los medicamentos inductivos
uso de estupefacientes o psicotrópicos, del sueño.
excepto cuando hayan sido prescritos por su
Médico tratante, y el Asegurado hubiere dado VII.21. Estudios o tratamientos que no cuenten
seguimiento a las indicaciones respecto a su con la aprobación de Autoridades de Salud
uso. Nacionales e Internacionales (que no cuenten
por lo menos con nivel de evidencia 1 (uno) del
VII.10. Lesiones del Asegurado derivadas de Centro de Medicina Basada en Evidencias de la
accidentes al encontrarse bajo el efecto de Universidad de Oxford).
estupefacientes o psicotrópicos, de los cuales
él sea responsable, excepto cuando hayan VII.22. Tratamientos de acupuntura.
sido prescritos y el Asegurado hubiere dado
seguimiento a las indicaciones respecto a su VII.23. Cuidado podiátrico.
uso. VII.24. Zapatos ortopédicos, plantillas y
VII.11. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas similares.
para reducir o aumentar de peso. VII.25. Reposición de aparatos ortopédicos
VII.12. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas y prótesis por descuido o mal uso, así como
para corregir o evitar la calvicie. aquellos que ya se utilizaban antes de la fecha
de contratación de la presente Póliza.
VII.26. Enfermedades de refracción ocular. demás instancias aceptadas como autoridades

en la materia, sea un Evento Programado,
VII.27. Anteojos, lentes de contacto y aparatos previamente autorizado por la Institución
auditivos externos. Aseguradora y conforme al GURA (Gasto Usual
VII.28. SIDA/VIH. Razonable Acostumbrado) vigente aplicable.
VII.29. Cámara Hiperbárica. VII.41. Medicamentos que no cuenten con
permiso vigente expedido por COFEPRIS y
VII.30. Enfermedades y Lesiones preexistentes demás autoridades sanitarias y administrativas
salvo lo dispuesto en la cláusula "V. mexicanas, facultadas para su distribución y
Preexistencia Declarada". venta en territorio nacional.
VII.31. Siniestros Amparados en el extranjero VIII. Coberturas Opcionales
que administre o pague un tercero no autorizado
para hacerlo. La contratación de las coberturas enunciadas en esta
cláusula será mediante el pago de la prima correspondiente
VII.32. Trasplante de órganos cuando existan y así se indique en la Carátula de la Póliza, y tendrán el
tratamientos o procedimientos quirúrgicos siguiente alcance:
alternos que garanticen la recuperación de la
salud del Asegurado. VIII.1. Extensión de Cobertura en el
VII.33. Reemplazo de órganos humanos por
Extranjero
aparatos artificiales o mecánicos, o por órganos La Institución Aseguradora indemnizará al Asegurado por
de otra especie animal. los gastos en que incurra en el extranjero a consecuencia
de la atención de Accidentes y Enfermedades Amparadas
VII.34. Fórmulas lácteas, multivitamínicos según las condiciones generales de la Póliza.
suplementos, complementos alimenticios y
protectores solares. La contratación de esta cobertura estará condicionada a la
inclusión del beneficio "VII.2 Cobertura de Enfermedades
VII.35. Tratamientos profilácticos y/o Catastróficas en el Extranjero".
preventivos.
El beneficio de Maternidad en el extranjero tendrá el mismo
VII.36. Aplicación de osteoconductores, alcance mencionado en la cláusula "IV.1 Maternidad".
osteoinductores y/o estimuladores de la La única modificación al alcance de dicha cláusula
osteointegración (plasma rico en plaquetas, será que a partir del 4to (cuarto) año el límite máximo a
células madre, matriz ósea desmineralizada, indemnizar será el equivalente a US $5,000.00 (cinco mil
injertos óseos, proteína morfogenética) así dólares americanos). Si este beneficio es reclamado en el
como substancias de uso preventivo en eventos extranjero, no se podrá reclamar nuevamente en territorio
quirúrgicos. nacional y viceversa.
VII.37. El mantenimiento y/o substitución por uso El Contratante y/o el Asegurado Titular tienen la obligación
del equipo de recuperación extrahospitalaria. de notificar a la Institución Aseguradora el lugar de
Residencia de los Asegurados que residan en un domicilio
VII.38. Gastos originados por complicaciones diferente al del Asegurado Titular.
médicas o quirúrgicas de donadores de órganos.
Los efectos de este Contrato cesarán automáticamente
VII.39. Sesiones de rehabilitación adicionales a las 12:00 horas del día en que el Asegurado cumpla 12
a las 30 (treinta) cubiertas en "III. Gastos (doce) meses de estancia continua en el extranjero.
Médicos Amparados" que no sean previamente
autorizadas por la Institución Aseguradora. Atención en el Extranjero
VII.40. Cirugías con cualquier tipo de asistencia Las condiciones que se efectuarán para indemnizar serán
robótica, excepto prostatectomía, histerectomía las siguientes:
y nefrectomía, estos procedimientos se
indemnizarán siempre y cuando, el Médico Si previo a la atención médica en el extranjero ésta
especialista tratante cuente con certificación es programada por el Asegurado ante la Institución
vigente, con base a lo establecido por la Aseguradora:
Asociación Mexicana de Cirugía Robótica y a. El Deducible será el doble del contratado, y
b. El Coaseguro contratado con un mínimo de 10% (diez 3. Cirugía cardíaca.

por ciento), y
4. Cáncer: Cirugía, quimioterapia y radioterapia;
c. El Tope de Coaseguro será de US $10,000.00 (diez mil además y como consecuencia de un cáncer
dólares americanos), y Amparado, la cirugía reconstructiva.
d. Los honorarios Médicos en el extranjero por Pago 5. Trasplantes de órganos y tejidos
Directo se pagarán de acuerdo a los convenios indicados a continuación:
establecidos.
a. Corazón, pulmón, páncreas, riñón o hígado.
Si previo a la atención médica en el extranjero esta NO
b. Médula ósea autóloga para:
es programada por el Asegurado ante la Institución
Aseguradora, el pago de los Gastos Médicos Amparados se i. Linfoma de no Hodgkin, únicamente a partir de los
cubrirá vía Reembolso: estadíos III A o B, IV A o B.
a. El Deducible será el doble del contratado, y ii. Linfoma de Hodgkin, únicamente a partir de los
b. El Coaseguro será 30% (treinta por ciento), y estadíos III A o B, IV A o B.
c. El Tope de Coaseguro será de US $30,000.00 (treinta iii. Leucemia linfocítica aguda, sólo a partir de la primera
mil dólares americanos). recaída.
d. En caso de Reembolso, se ajustarán los honorarios iv. Leucemia no linfocítica aguda, sólo a partir de la
al Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos primera recaída.
correspondientes al plan y zona contratados.
v. Tumores de célula germinal.
e. Por concepto de cuarto de hospital estándar se otorgará
por día hasta el equivalente a US $500.00 (quinientos c. Médula ósea alogénica para:
dólares americanos).
i. Anemia Aplásica de acuerdo a la clasificación
f. Por concepto de unidad de terapia intensiva se otorgará americana.
por día hasta el equivalente a US $1,000.00 (un mil
dólares americanos). ii. Leucemia aguda.
Es obligación del Asegurado permitir a la Institución iii. Inmunodeficiencia combinada severa.

Aseguradora el acceso a toda la información médica
iv. Síndrome de Wiskott – Aldrich.
necesaria para el dictamen y pago del Siniestro; de no
cumplirse esta condición, la Institución Aseguradora queda v. Osteopetrosis infantil maligna (enfermedad de Albers
eximida de toda obligación. Schonberg u osteopetrosis generalizada).
La Institución Aseguradora podrá solicitar la Documentación vi. Leucemia mielocítica crónica.
que considere necesaria para corroborar la Residencia o
el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la vii. Neuroblastoma Estado III o IV en niños mayores de 1
solicitud de servicios para la atención médica fuera del (un) año.
territorio nacional. viii. Beta-talasemia homocigote (talasemia mayor).
VIII.2. Enfermedades Catastróficas en ix. Linfoma de no Hodgkin, únicamente a partir de los

el Extranjero estadíos III y IV.
La Institución Aseguradora indemnizará al Asegurado x. Linfoma de Hodgkin, únicamente a partir de los

por los gastos Amparados en que incurra por su atención estadíos III A o B y IV.
en el extranjero en consecuencia de las enfermedades
Se incluyen los servicios y materiales suministrados por el
enumeradas a continuación, las cuales se considerarán para
cultivo de la médula ósea, en relación con un trasplante de
efectos de esta cláusula como Enfermedades Catastróficas:
tejido al Asegurado, a partir del primer gasto que se efectúe
1. Del Sistema Nervioso Central: Quedan por dicho cultivo.
cubiertas solo las enfermedades degenerativas,
tumores benignos y malignos. Se incluyen los servicios prestados durante el proceso de
adquisición de órgano o tejido obtenidos de un donante
2. Enfermedades Vasculares del Sistema Nervioso Central: fallecido, con el propósito de efectuar un trasplante de
Quedan cubiertas únicamente la isquemia, trombosis,
órgano o tejido al Asegurado.
hemorragia y malformaciones vasculares que produzcan
secuelas neurológicas durante más de 24 (veinticuatro)
horas y que prevalezcan de forma permanente.
Éste incluye la remoción, preservación y transporte del f. Por concepto de cuarto de hospital estándar se otorgará
órgano o tejido. Se incluyen los servicios prestados a un por día hasta el equivalente a US $500.00 (quinientos
donante vivo durante el proceso de remoción de un órgano dólares americanos.
o tejido con el propósito de efectuar un trasplante al g. Por concepto de unidad de terapia intensiva se otorgará
Asegurado. por día hasta el equivalente a US $1,000.00 (un mil
6. Tratamiento Médico quirúrgico para el paciente
con trauma mayor (lesiones orgánicas o Es obligación del Asegurado permitir a la Institución
metabólicas que pongan en riesgo la vida de Aseguradora el acceso a toda la información médica
una persona), incluyendo rehabilitación. necesaria para el dictamen y pago del Siniestro; de no
7. Tratamiento por insuficiencia renal crónica. cumplirse esta condición, la Institución Aseguradora queda
eximida de toda obligación.
Obligaciones del Asegurado para que
aplique la cobertura de Enfermedades La Institución Aseguradora podrá solicitar la Documentación
Catastróficas en el Extranjero: que considere necesaria para corroborar la Residencia o
el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la
En caso de tratamiento programado, el Asegurado estará solicitud de servicios para la atención médica fuera del
obligado a obtener un diagnóstico previo por parte de un territorio nacional.
Médico especialista respaldado con los estudios clínicos
correspondientes que determine la existencia de una EXCLUSIONES PARTICULARES DE
Enfermedad catastrófica, por lo menos con 10 (diez) días ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS EN EL
hábiles de anticipación al inicio del mismo. EXTRANJERO.
Atención en el Extranjero 1. No se considerarán como enfermedades
Las condiciones que se efectuarán para indemnizar serán
catastróficas los siguientes padecimientos y por
las siguientes:
tanto no tendrán cobertura:
Si previo a la atención médica en el extranjero esta

a. Cáncer in-situ del cuello uterino.
es programada por el Asegurado ante la Institución b. Cáncer de la piel, a excepción del melanoma
Aseguradora: maligno.
a. El Deducible será el contratado, y 2. Enfermedades congénitas y genéticas del
b. El Coaseguro será el contratado con un mínimo de 10% sistema nervioso central, excepto lo mencionado
(diez por ciento), y en los incisos "VII.2.1 Del Sistema Nervioso
c. El Tope de Coaseguro será de US $25,000.00 Central y, VII.2.2 Enfermedades Vasculares del
(veinticinco mil dólares americanos) , y Sistema Nervioso Central".
d. Los honorarios Médicos en el extranjero por Pago 3. Isquemia cerebral transitoria.
Directo se pagarán de acuerdo a los convenios
establecidos. 4. No están cubiertos los gastos que se originen
Si previo a la atención médica en el extranjero ésta NO por cuidado proporcionado por enfermeras o
es programada por el Asegurado ante la Institución personal de asistencia y/o insumos Médicos en
Aseguradora, el pago de los Gastos Médicos Amparados se casos de senilidad o deterioro cerebral.
cubrirá vía Reembolso:
5. No se cubren los gastos de posibles
a. El Deducible será el contratado, y donantes y/o de compatibilidad que hayan sido
b. El Coaseguro será el doble del contratado con un rechazados.
mínimo de 20% (veinte por ciento), y
c. No existirá Tope de Coaseguro, y
VIII.3. Asistencia en el Extranjero
d. En caso de Reembolso, se ajustarán los honorarios VIII.3.A. Urgencia Médica en el Extranjero
al Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos
Cuando el Asegurado se encuentre de viaje en el extranjero
correspondientes al plan y zona contratados.
por un periodo máximo de 3 (tres) meses continuos y se
e. Tratándose de planes sin contratación de Extensión cumpla con la definición de Urgencia Médica para efectos
de Cobertura en el Extranjero, se adicionará un 50% del presente contrato, la Institución Aseguradora cubrirá
(cincuenta por ciento) al valor del honorario Médico y
los gastos procedentes en que se incurra hasta por la Suma
quirúrgico especificado en el Catálogo de Honorarios
Médicos y Quirúrgicos. Asegurada que se especifica para este beneficio en la
Carátula de la Póliza.
La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación 4. Cualquier tratamiento de rehabilitación en el

que considere necesaria para corroborar la Residencia o extranjero.
solicitud de servicios para la atención médica fuera del VIII.3.B. Servicios en el extranjero a través
territorio nacional. de Asistencia Alfa Medical
Las condiciones para la indemnización de este beneficio La Institución Aseguradora ofrece los siguientes servicios
serán: cuando el Asegurado se encuentre en el extranjero:
a. El Deducible será el especificado en la VIII.3.B.1. Transferencia de Fondos

Carátula para esta cobertura, y
Previo depósito por el Asegurado de la cantidad a transferir
b. No aplicará Coaseguro, y entre US $300.00 (trescientos dólares americanos) y hasta
US $10,000.00 (diez mil dólares americanos) para pago de
c. En el caso de Reembolso, tratándose de planes
honorarios Médicos, gastos de hospital o de medicamentos
sin contratación de Extensión de Cobertura en el
o bien en caso de robo.
Extranjero, se adicionará un 50% (cincuenta por
ciento) en la base de honorarios Médicos y quirúrgicos VIII.3.B.2. Asistencia en Caso de Robo o
especificada en la Carátula de la Póliza. Pérdida de Pasaporte, Visa o Boletos de
d. Por concepto de cuarto de hospital estándar se Avión
otorgará por día hasta el equivalente a US $500.00 Se proveerá la información necesaria y procedimiento
(quinientos dólares americanos). a seguir con las autoridades competentes con el fin de
e. Por concepto de unidad de terapia intensiva se otorgará obtener el reemplazo de dichos documentos perdidos o
por día hasta el equivalente a US $1,000.00 (un mil robados.
VIII.3.B.3. Búsqueda, rastreo y transporte
Es obligación del Asegurado permitir a la Institución de equipaje u objetos perdidos o robados
Aseguradora el acceso a toda la información médica
En caso de pérdida o robo de equipaje u objetos de valor
necesaria para el dictamen y pago del Siniestro; de no
del Asegurado en aerolínea comercial, se asesorará
cumplirse esta condición, la Institución Aseguradora queda
al Asegurado para la denuncia de los hechos ante las
autoridades correspondientes y se le brindará ayuda para la
La Institución Aseguradora podrá solicitar la Documentación localización y reenvío al domicilio del Asegurado en caso de
que considere necesaria para corroborar la Residencia o que fuesen encontrados.
solicitud de servicios para la atención médica fuera del VIII.3.B.4. Transmisión de Mensajes
territorio nacional. Urgentes
Cuando termine el estado de urgencia, se seguirán pagando Se brindará el servicio de transmisión de mensajes urgentes
los servicios Médicos necesarios en territorio nacional y al Asegurado que sea consecuencia directa de cualquiera
conforme a las condiciones de Suma Asegurada, Deducible de los servicios de asistencia.
y Coaseguro de la cobertura básica contratada.
VIII.4. Síndrome de Inmunodeficiencia
EXCLUSIONES PARTICULARES DE URGENCIA Adquirida por Virus de
MÉDICA EN EL EXTRANJERO. Inmunodeficiencia Humana (SIDA/VIH)
En ningún caso se cubrirán gastos en el En caso de que esta cobertura, señalada en este contrato
extranjero por: como SIDA/VIH, se indique dentro de la Carátula de la
Póliza, la Institución Aseguradora se obliga a indemnizar
1. IV.1 Maternidad (A. Beneficio de Maternidad, al Asegurado por los tratamientos Médicos indicados para
B. Complicaciones del Embarazo y C. Recién el control de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia
Nacido). Adquirida (VIH).
2. Enfermedades y Lesiones Preexistentes a la Si los primeros Gastos Médicos, diagnóstico, signos o
contratación de esta cobertura. síntomas se presentan dentro de los primeros 60 (sesenta)
meses de vigencia continua en una Póliza de GMMI con
3. Siniestro Amparado ocurrido inicialmente en Seguros Monterrey New York Life la Suma Asegurada de
la República Mexicana. esta cobertura será de $500,000 (quinientos mil pesos
00/100 M.N.).
Si los primeros Gastos Médicos, diagnóstico, signos VIII.5.B. Traslado por Fallecimiento
o síntomas se presentan a partir de 6to (sexto) año de
vigencia continua en una Póliza de GMMI con Seguros En caso de que el fallecimiento del Asegurado ocurra a
Monterrey New York Life para la Suma Asegurada de esta más de 100 (cien) kilómetros de su ciudad permanente de
cobertura será la Suma Asegurada de la cobertura básica. residencia a causa de un Siniestro Amparado, la Institución
Aseguradora, previa solicitud, prestará a través de
El contratar esta cobertura deja sin efecto la EXCLUSIÓN Asistencia Alfa Medical uno de los siguientes servicios de
28 de la cláusula VII. Exclusiones Generales. traslado por fallecimiento:
Esta cobertura podrá ser otorgada sin costo en prima a. Traslado del cadáver o cenizas hasta el lugar de
siempre que el Asegurado cumpla con los requisitos de inhumación en la ciudad que hubiere sido la de
selección que requiere esta cobertura y sea aceptado por la Residencia permanente del Asegurado, o
Institución Aseguradora. b. Inhumación de los restos del Asegurado en el lugar
donde se haya producido el deceso, o
VIII.5. Protección por Fallecimiento c. Traslado de dichos restos hasta el lugar de inhumación
Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado como en cualquier otra ciudad, dentro de la República
consecuencia de un Siniestro Amparado, la Institución Mexicana, que no hubiere sido la de residencia
Aseguradora indemnizará las siguientes coberturas: Gastos permanente del Asegurado.
Funerarios y Traslado por Fallecimiento. Cuando se elija una de las opciones b) o c), el límite máximo
de indemnización será el equivalente del costo que se
VIII.5.A. Seguro para Gastos Funerarios hubiere tenido que erogar si se hubiera optado por la
A causa de un Siniestro Amparado la Institución Aseguradora alternativa indicada en el 1er (primer) inciso, por lo que los
pagará la Suma Asegurada para esta cobertura misma que se costos excedentes quedarán a cargo del solicitante del
indica en la Carátula de la Póliza. Tratándose de Asegurados servicio y deberán ser pagados antes de la prestación del
menores a 12 (doce) años de edad, dicha Suma Asegurada servicio.
tendrá un límite de 60 tendrá un límite de 60 (sesenta) UMAs
mensuales (Unidad de Medida y Actualización). La Institución Aseguradora prestará cualquiera de los
servicios a los que se refiere esta cobertura siempre y
Se hace la aclaración que, si al momento de la contratación cuando el fallecimiento haya sido a consecuencia de un
inicial, en las Condiciones Generales se estableció el límite en Siniestro Amparado aun cuando no se hayan realizado
salarios mínimos para esta Cobertura, el límite se conservará Gastos Médicos por éste.
en salarios mínimos.
La Institución Aseguradora gestionará los trámites legales
En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, la Suma y administrativos que se requieran para el cumplimiento de
Asegurada para esta cobertura se pagará al beneficiario esta cobertura.
designado; a falta de éste se pagará en el siguiente orden:
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE PROTECCIÓN POR
1. Cónyuge, concubina o concubinario, FALLECIMIENTO.
a falta de éste se pagará a:
2. Hijos en igual proporción, a falta de éstos se pagará a: 1. No se cubren los gastos por fallecimientos de
Asegurados menores a 1 (un) año de edad.
3. Padres en igual proporción.
2. No se cubren los gastos de traslado por
En caso de fallecimiento del Asegurado distinto al
fallecimiento ocurrido a menos de 100 (cien)
Asegurado Titular, la Suma Asegurada se pagará:
km de la ciudad permanente de residencia del
1. Al Beneficiario designado y a falta de éste, Asegurado.
2. Al Asegurado Titular. 3. No se cubren servicios no coordinados a
Enfermedad Terminal: En caso de que a algún Asegurado través de Asistencia Alfa Medical.
mayor a 1 (un) año de edad le sea diagnosticada una
Enfermedad Terminal, la Institución Aseguradora previa
VIII.6. Estudiantes y Trabajadores
solicitud, pagará al Asegurado Titular un anticipo del Temporales en el Extranjero
50% (cincuenta por ciento) de la Suma Asegurada de VIII.6.A. Urgencias en el Extranjero
esta cobertura y se pagará el 50% (cincuenta por ciento)
restante en la forma en que se establece en los dos Cuando el Asegurado compruebe previamente a la
enunciados anteriores, una vez ocurrido el fallecimiento. Institución Aseguradora que se encontrará en el extranjero
como Estudiante o Trabajador Temporal por un periodo 3. Siniestro Amparado ocurrido inicialmente en
máximo de 12 (doce) meses continuos y presente un evento la República Mexicana.
que cumpla con la definición de Urgencia Médica para
efectos del presente contrato, la Institución Aseguradora 4. Cualquier tratamiento de rehabilitación en el
cubrirá los gastos procedentes en que se incurra hasta por extranjero.
la Suma Asegurada que se especifica para este beneficio en
la Carátula de la Póliza.
Traslado por fallecimiento:
En caso de que el fallecimiento del Asegurado ocurra
Es obligación del Asegurado permitir a la Institución en el extranjero a causa de un Siniestro Amparado, la
Aseguradora el acceso a toda la información médica Institución Aseguradora, previa solicitud, prestará a través
necesaria para el dictamen y pago del Siniestro; de no de Asistencia Alfa Medical uno de los siguientes servicios
cumplirse esta condición, la Institución Aseguradora queda de traslado por fallecimiento:
a. Traslado del cadáver o cenizas hasta el lugar de
La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación inhumación en la ciudad que hubiere sido la de
que considere necesaria para corroborar la Residencia o Residencia permanente del Asegurado, o
b. Inhumación de los restos del Asegurado en el lugar
solicitud de servicios para la atención médica fuera del donde se haya producido el deceso, o
territorio nacional.
c. Traslado de dichos restos hasta el lugar de inhumación
Las condiciones para la indemnización de este beneficio en cualquier otra ciudad, dentro de la República
serán: Mexicana, que no hubiere sido la de Residencia
a. El Deducible será el especificado en la permanente del Asegurado.
Carátula para esta cobertura, y Cuando se elija una de las opciones b) o c), el límite máximo
b. No aplicará Coaseguro, y de indemnización será el equivalente del costo que se
hubiere tenido que erogar si se hubiera optado por la
c. En caso de Reembolso, tratándose de planes sin
alternativa indicada en el 1er (primer) inciso, por lo que los
contratación de Extensión de Cobertura en el
costos excedentes quedarán a cargo del solicitante del
Extranjero, se adicionará un 50% (cincuenta por
servicio y deberán ser pagados antes de la prestación del
ciento) en la base de honorarios Médicos y quirúrgicos
servicio.
especificada en la Carátula de la Póliza.
La Institución Aseguradora prestará cualquiera de los
d. Por concepto de cuarto de hospital estándar se
servicios a los que se refiere esta cobertura siempre y
otorgará por día hasta el equivalente a US $500.00
cuando el fallecimiento haya sido a consecuencia de un
(quinientos dólares americanos).
Siniestro Amparado aun cuando no se hayan realizado
e. Por concepto de unidad de terapia intensiva se otorgará Gastos Médicos por éste.
por día hasta el equivalente a US $1,000.00 (un mil
dólares americanos). La Institución Aseguradora gestionará los trámites legales
y administrativos que se requieran para el cumplimiento de
Cuando termine el estado de urgencia, se seguirán pagando esta cobertura.
los servicios Médicos necesarios en territorio nacional y
conforme a las condiciones de Suma Asegurada, Deducible EXCLUSIÓN PARTICULAR DE TRASLADO
y Coaseguro de la cobertura básica contratada. POR FALLECIMIENTO PARA LA COBERTURA
DE ESTUDIANTES Y TRABAJADORES
EXCLUSIONES PARTICULARES DE TEMPORALES EN EL EXTRANJERO.
LA COBERTURA DE ESTUDIANTES Y
TRABAJADORES EN EL EXTRANJERO. 1. No se cubren los gastos por fallecimientos de
Asegurados menores a 1 (un) año de edad.
En ningún caso se cubrirán gastos por urgencias
en el extranjero por: 2. No se cubren servicios no coordinados a
través de Asistencia Alfa Medical.
1. IV.1. Maternidad (A. Beneficio de Maternidad,
B. Complicaciones del Embarazo y C. Recién
Nacido).
2. Enfermedades y lesiones preexistentes a la
contratación de esta cobertura.
VIII.7. Eliminación de Deducible por pruebas clínicas, radiológicas, histológicas y de laboratorio

Accidente y antecedentes y/o declaraciones que fuesen necesarias
desde el punto de vista Médico para efectuar un juicio al
La Institución Aseguradora no aplicará el Deducible respecto.
contratado en caso de Accidente Amparado, siempre y
cuando la primera atención se reciba durante los 30 (treinta) Enfermedad Grave
días siguientes a la ocurrencia del Accidente. Son aquellos padecimientos o tratamientos Médicos
Esta cobertura aplicará bajo las siguientes condiciones: cubiertos dentro de la cobertura de este Beneficio
Adicional, y consisten únicamente en los que se detallan a
a. Los Gastos Médicos procedentes excedan continuación:
de $3,000 (tres mil pesos 00/100 M.N.).
1. Infarto agudo al miocardio.
b. Para todos los Asegurados incluidos en la Póliza.
2. Cirugía de derivación cardíaca.
c. Únicamente para Deducibles básicos.
3. Cirugía de la aorta torácica.
d. Accidentes ocurridos y atendidos dentro de la República
Mexicana. 4. Reemplazo de válvula cardíaca.
Se aplicará Coaseguro a los gastos excedentes una vez que 5. Cáncer.
el monto total del accidente Amparado exceda el Deducible 6. Isquemia/infarto cerebral.
básico contratado.
7. Alzheimer.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE ELIMINACIÓN DE 8. Esclerosis Múltiple.
DEDUCIBLE POR ACCIDENTE.
9. Ceguera.
Este beneficio no aplicará en gastos 10. Enfermedad de Parkinson.
relacionados con Nariz y Senos paranasales aun
y cuando sean derivado de un accidente. 11. Parálisis (lesión de la médula espinal).
12. Quemadura de tercer grado.
VIII.8. Alfa Medical Cash por
Diagnóstico 13. Insuficiencia renal crónica.
En caso de que el Asegurado que haya contratado la 14. Trasplante de órganos.

presente cobertura sea diagnosticado con alguna 15. Politraumatismo.
Enfermedad Grave, según se define más adelante, la 1. Infarto agudo al miocardio
Institución Aseguradora entregará la Suma Asegurada
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad
indicada en la Carátula de la Póliza para esta cobertura sin
Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución
aplicar Deducible ni Coaseguro.
Aseguradora, la documentación que esta última solicite,
La cobertura no se extinguirá por la ocurrencia del primer pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de
Siniestro, sin embargo, la Aseguradora no estará obligada a los siguientes:
pagar nuevamente la Suma Asegurada, cuando una nueva
a. Un Diagnóstico, emitido por un Médico especialista
Enfermedad Grave ocurra como consecuencia de una en Cardiología, indicando que el Asegurado padece
Enfermedad Grave previamente cubierta por la Institución o padeció, durante el periodo de cobertura de
Aseguradora. este beneficio, un infarto agudo al miocardio.
Aplicarán las exclusiones y los periodos de espera b. Comprobar los nuevos cambios cardiológicos a
establecidos en la cobertura básica, así como los tiempos consecuencia de la Enfermedad mediante los exámenes
transcurridos para el cumplimiento de los mismos. denominados Electrocardiograma, Troponina “I”.
Definiciones particulares de la Cobertura Se excluye cualquier otra enfermedad coronaria

Alfa Medical Cash por Diagnóstico aguda que no haya provocado la muerte del
músculo cardíaco.
Diagnóstico
El dictamen sobre un padecimiento o condición del mismo,
que efectúe el Médico tratante, que además sea un Médico
especialista en la materia correspondiente a la Enfermedad,
y que se basa en elementos como evaluación directa,
2. Cirugía de derivación cardíaca 4. Reemplazo de válvula cardíaca

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad
Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución
Aseguradora, la documentación que esta última solicite, Aseguradora la documentación que esta última solicite,
pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de
los siguientes: los siguientes:
a. Un Diagnóstico, emitido por un Médico especialista en a. Un Diagnóstico, emitido por un Médico especialista en
Cardiología, indicando que al Asegurado se le practicó, Cardiología, indicando que al Asegurado se le practicó,
durante el periodo de cobertura de este beneficio, durante el periodo de cobertura de este beneficio,
una cirugía de derivación cardíaca a consecuencia de un reemplazo de válvula cardíaca a consecuencia de
un padecimiento cubierto por la cobertura básica. un padecimiento cubierto por la cobertura básica.
b. Comprobar los nuevos cambios cardiológicos a b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los
consecuencia de la Enfermedad mediante los exámenes exámenes denominados:
denominados:
1. Ecocardiografía, que demuestre la
1. Angiografía Coronaria; que demuestre el disfunción valvular y su forma.
grado de obstrucción, el sitio de la obstrucción
y el número de obstrucciones. 2. Cateterismo cardiaco, que demuestre
la Enfermedad valvular.
2. Arteriografía por Resonancia Magnética.
3. Resonancia Magnética Cardíaca, que
Se excluyen la angioplastia coronaria en todas demuestre la anormalidad valvular.
sus formas, así como la cirugía de derivación
cardíaca a causa de un politraumatismo. Se excluye el reemplazo de válvula cardíaca
a causa de un politraumatismo, así como la
3. Cirugía de la aorta torácica valvulotomía cardíaca cerrada, la valvuloplastía
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad cardíaca abierta sin reemplazo valvular,
Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución valvuloplastía percutánea y la reparación valvular
Aseguradora la documentación que esta última solicite, cardíaca.
pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de 5. Cáncer
los siguientes:
a. Un Diagnóstico, emitido por un Médico especialista en Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución
Cardiología, indicando que al Asegurado se le practicó, Aseguradora la documentación que esta última solicite,
durante el periodo de cobertura de este beneficio, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de
una cirugía de la aorta torácica a consecuencia de los siguientes:
un padecimiento cubierto por la cobertura básica.
a. Un Diagnóstico, emitido por un Médico
b. Comprobar los nuevos cambios de la aorta a consecuencia especialista en Oncología.
de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:
b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los
1. Angiografía. exámenes denominados:
2. Aortograma. 1. Estudio Histopatológico.
3. Ultrasonografía. 2. Marcadores Tumorales.
4. Resonancia Magnética. 3. Resonancia Magnética.
5. Tomografía Axial Computarizada. 4. Tomografía Axial Computarizada.
Que demuestren la porción de la arteria aorta afectada y el 5. Tomografía por Emisión de Positrones.
tamaño de la lesión.
6. Ecografía.
Se excluyen la cirugía de la aorta torácica a 7. Estudios con radionúclidos.
causa de un politraumatismo, la cirugía de
cualquier arteria distinta a la aorta torácica; c. Que la Enfermedad demuestra la invasión al tejido a su
así como cualquier cirugía donde no exista la alrededor y diseminación (invasión) a otros órganos.
extirpación y el reemplazo de la porción arterial d. Comprobar la ausencia de SIDA/VIH mediante
afectada. exámenes de laboratorio.
Se excluyen: a. Los problemas con el funcionamiento ejecutivo, como la

planificación de tareas, la organización de proyectos, o
1. Tumores malignos (cáncer) que no hayan la realización de los objetivos en la secuencia apropiada.
invadido tejidos circundantes o se hayan
diseminado a otros órganos (cáncer in-situ). b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los
exámenes denominados:
2. Cualquier cáncer de la piel.
3. Cualquier cáncer con la presencia de SIDA/VIH. • Resonancia magnética (IRM), que identifique cambios
en la estructura cerebral y en sus funciones, y que
descarte la presencia de accidentes cerebrovasculares,
6. Isquemia/infarto cerebral tumores u otros problemas causantes de demencia
síntoma similar a Enfermedad de Alzheimer.
Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución • Tomografía Axial Computarizada (TAC),
por las razones expuestas en IRM.
•
Aseguradora la documentación que esta última solicite,
pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de Tomografía con Emisión de Positrones
los siguientes: (PET), en la que se producen imágenes de
cambios químicos a medida que ocurren en
a. Un diagnóstico, emitido por un Médico los receptores cerebrales de la dopamina.
especialista en Neurología.
Se excluye cualquier otro tipo de demencia.
b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante
los exámenes denominados Resonancia Magnética, 8. Esclerosis Múltiple
Tomografía Axial Computarizada, Angiografía Cerebral.
c. Que la Enfermedad demuestra un permanente déficit Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución
neurológico. Aseguradora la documentación que esta última solicite,
Se excluyen la isquemia cerebral transitoria, las pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de
lesiones traumáticas en tejido cerebral y vasos los siguientes:
sanguíneos derivadas de un politraumatismo, a. Un diagnóstico, emitido por un Médico
así como cualquier derrame e infarto cerebral especialista en Neurología.
producido por el uso de alcohol o drogas. b. Comprobar la Enfermedad mediante los exámenes
7. Alzheimer denominados Imagen de resonancia magnética y líquido
cefalorraquídeo.
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave,
c. Demostrar que el deterioro de la función motora (relativa
el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora
al movimiento) y sensitiva (relativa a la sensibilidad) esté
la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de presente de manera ininterrumpida.
manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:
d. Demostrar que los síntomas sean persistentes.
a. Un Diagnóstico, emitido por un Médico
especialista en Neurología. Se excluye cualquier otro padecimiento que
b. Demostrar que múltiples déficits cognitivos están afecte al sistema nervioso central produciendo
presentes, uno de los cuales debe ser alteración de la síntomas similares a esclerosis múltiple, sin
memoria. serlo.
Además de los problemas con la memoria, una o más de los 9. Ceguera
siguientes deben aparecer: Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad
1. Afasia: deterioro de las habilidades del lenguaje. Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución
2. Apraxia: dificultad para ejecutar actividades motoras, a pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de
pesar de que el movimiento, los sentidos y la capacidad los siguientes:
de entender lo que se pregunta todavía están intactos.
a. Un diagnóstico, emitido por un Médico
3. Agnosia: un deterioro de la capacidad para especialista en Oftalmología.
reconocer o identificar los objetos, a pesar de que
las capacidades sensoriales están intactas b. Demostrar mediante los siguientes estudios el grado de
ceguera:
• Estudio oftalmológico con lámpara de hendidura.
• Examen de agudeza visual.
Se excluyen la ceguera unilateral, la ceguera Aseguradora la documentación que esta última solicite,
reversible de cualquier tipo, así como la ceguera pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de
a causa de un politraumatismo. los siguientes:
10. Enfermedad de Parkinson 1. Un diagnóstico, emitido por un Médico

especialista en Traumatología.
Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución 2. Flujometría cutánea con láser Doppler.
Aseguradora la documentación que esta última solicite, 3. Imagen por resonancia magnética.
pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de
4. Biopsia de piel.
los siguientes:
5. Fotografías para determinar el porcentaje
a. Un diagnóstico, emitido por un Médico corporal afectado por la quemadura.
especialista en Neurología.
b. Demostrar que la Enfermedad ha avanzado hasta
Se excluyen cualquier otro grado de quemadura
presentar en forma permanentemente deterioro de y cuando el porcentaje afectado del cuerpo
la función motora asociada con temblor, rigidez de es menor al 30% (treinta por ciento) de la
movimientos y la inestabilidad postural. superficie corporal total.
c. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante 13. Insuficiencia Renal Crónica
los exámenes denominados imagen de resonancia
magnética, tomografía con emisión de positrones y
pruebas genéticas.
Se excluye cualquier otra causa que afecte pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de
al sistema nervioso central produciendo los siguientes:
síntomas similares comúnmente denominado a. Un diagnóstico, emitido por un Médico
Parkinsonismo. especialista en nefrología.
11. Parálisis (lesión de la médula espinal) b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los
exámenes denominados.
c. Biopsia Renal que demuestre:
•
Aseguradora la documentación que esta última solicite, Fibrosis Intersticial + Pérdida Tubular.
pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de
• Esclerosis Glomerular.
•
los siguientes:
Hipercelularidad Glomerular.
•
a. Un diagnóstico, emitido por un Médico
especialista en Neurología. Angioesclerosis de arterias y arteriolas.
b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los
exámenes denominados:
• Múltiples quistes.
d. Ecografía, resonancia magnética y tomografía axial
1. Tomografía computarizada de la columna vertebral. computarizada, que demuestren:
2. Resonancia magnética de la columna vertebral. • Anormalidad en la simetría del tamaño renal.
3. Mielografía de la médula espinal. • Cambios parenquimatosos característicos.
4. Prueba para evaluar las vías del nervio. • Anormalidad en la diferenciación corticomedular.
5. Punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo. • Masas sólidas o quísticas.
Se excluyen cualquier otro tipo de parálisis cuyo • Cálculo del Índice de Filtración Glomerular (IFG).
origen es diferente a una lesión de la médula
• Nitrógeno ureico en sangre.
espinal, así como la parálisis que tenga como
origen un politraumatismo. • Examen de Orina (determinación
de albúmina y proteínas).
12. Quemadura de Tercer Grado Se excluyen las etapas 1 (IFG 90 ó +), 2 (IFG 60 a 89)
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad y 3 (IFG 30 a 59) de la Enfermedad renal crónica, la
Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución insuficiencia renal aguda, y cuando la insuficiencia
renal es a causa de un politraumatismo.
14. Trasplante de Órganos 16. Fallecimiento del Asegurado

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad En caso de que el Asegurado haya acreditado la existencia
Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución de una Enfermedad Grave cubierta por este Beneficio
Aseguradora la documentación que esta última solicite, Adicional, pero fallezca antes de recibir la Suma Asegurada
pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de correspondiente, la misma se pagará al beneficiario
los siguientes: designado por el Asegurado en la Póliza.
a. Un diagnóstico, emitido por un Médico especialista. En caso de que no exista un beneficiario designado o
b. Comprobar la disfunción severa del órgano y el fracaso que éste hubiese fallecido antes o al mismo tiempo que el
o la imposibilidad de recibir otros tratamientos. Asegurado, la Aseguradora pagará la Suma Asegurada a la
o las personas que acrediten ubicarse en el supuesto más
c. Haberse sometido a la extirpación quirúrgica y cercano de los que se describen a continuación:
reemplazo por un órgano sano (único o en combinación)
tales como corazón, hígado, intestino delgado, pulmón a. Cónyuge.
o riñón.
b. Hijos, del mayor al menor.
d. Haberse sometido a la recepción de médula ósea,
páncreas sanos. c. Madre.
e. Comprobar la ausencia de SIDA/VIH mediante d. Padre.

exámenes de laboratorio. e. A la sucesión legal correspondiente.
Se excluyen: De acuerdo al artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato
de Seguro, la Institución Aseguradora tendrá el derecho
1. Cualquier Trasplante de órganos, partes de de exigir del Asegurado o beneficiario toda clase de
órganos, tejidos o células distintas a corazón, información sobre los hechos relacionados con el siniestro y
hígado, intestino delgado, pulmón o riñón. por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su
2. Cualquier Recepción de órganos, partes de realización y las consecuencias del mismo.
órganos, tejidos o células distintos a médula La Institución Aseguradora tendrá derecho, siempre que
ósea o páncreas. lo juzgue conveniente, de comprobar cualquier hecho o
circunstancia relacionada con la Enfermedad o Accidente
3. El trasplante de corazón, hígado, intestino
Amparado, la reclamación o las pruebas aportadas.
delgado, pulmón o riñón con la presencia de
SIDA/VIH. El ocultar elementos probatorios, la omisión de informes,
datos, u obstaculizar investigaciones o comprobaciones
4. La recepción de partes de órganos, tejidos o
que la Institución Aseguradora practique o intente practicar,
células distintos a médula ósea o páncreas con
especialmente la negativa o resistencia a la realización de
la presencia de SIDA/VIH.
exámenes y exploraciones médicas, liberarán a la Institución
5. Trasplantes de órganos a consecuencia de un Aseguradora de cualquier responsabilidad u obligación
politraumatismo. derivada de esta Póliza.
15. Politraumatismo El crédito que resulte del contrato de seguro vencerá 30

(treinta) días después de la fecha en que la empresa haya
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad recibido los documentos e informaciones que le permitan
Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución conocer el fundamento de la reclamación.
pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de Serán aplicables a este Beneficio Adicional en lo
los siguientes: conducente, todos los términos y condiciones establecidos
en las Condiciones Generales de la Póliza a la cual se
a. Un diagnóstico, emitido por un Médico agrega.
especialista en Traumatología.
b. Radiografías de las zonas afectadas. En caso de discrepancia entre lo dispuesto en el presente
Beneficio Adicional y las Condiciones Generales de la
c. Tomografía axial computarizada. Póliza, respecto de alguna cobertura contenida en el
Se excluyen las lesiones traumáticas originadas Beneficio Adicional, prevalecerá lo dispuesto en éste.
por quemaduras de cualquier tipo y grado.
VIII.9. Incremento en Catálogo de Servicios Dentales Eventos

Participación del
Honorarios Médicos y Quirúrgicos Asegurado
Mediante la obligación del pago de la prima correspondiente Consulta de diagnóstico Sin límite
a esta cobertura se obtendrá el siguiente beneficio: Consulta Periodontal 2
• Incremento en la base de honorarios

Médicos y quirúrgicos.
Raspado por arcada (manual
y/o con ultrasonido), profilaxis
2
Se incrementa el Tabulador Médico contratado, en caso incluida (por arcada)
de intervención quirúrgica, los honorarios Médicos serán (tratamiento no quirúrgico)
cubiertos de acuerdo al Tabulador Médico y en términos de Limpieza Dental 2
la cláusula III.1. Servicios Médicos Profesionales
Aplicación Tópica de Flúor 2
Esta cobertura opera para los gastos descritos como
Radiografía Interproximal Sin límite Copago 0%
honorarios en la sección III. Gastos Médicos Amparados de
las presentes condiciones generales, siempre y cuando el Radiografía Periapical Sin límite
Padecimiento esté cubierto y que se origine a partir de la
Selladores Sin límite
fecha de contratación del presente beneficio adicional.
Mantenimiento de tratamiento
Este beneficio aplica únicamente vía Reembolso. Sin límite
Periodontal
La Compañía aceptará el ingreso a esta cobertura a Curetaje y Alisado Subgingival Sin límite
personas desde el 1er (primer) día de nacidas hasta los 64
(sesenta y cuatro) años. Restauración de Resina en
Diente Anterior y Posterior 1, 2 Sin límite
EXCLUSIONES PARTICULARES DEL BENEFICIO y 3 (tres) Caras
DE INCREMENTO EN EL TABULADOR
Pulpotomía
Adicionalmente a lo estipulado en la sección VII. Extracción simple
EXCLUSIONES GENERALES.
Extracción de raíz residual
• No aplicará el Incremento en el Tabulador
Médico para Padecimientos cuyo origen sea Extracción de diente semi-
previo a la contratación de este beneficio incluido Sin límite Copago 30%
adicional. Extracción de diente incluido/
impactado
VIII.10. Dental Premium por Enfermedad
Extracción simple de dientes
Para efectos de esta cobertura los servicios de atención deciduos
serán proporcionados por el odontólogo seleccionado
previamente por el Asegurado, que forme parte de los Tratamiento endodóntico
Prestadores de Servicios Dentales en convenio con la unirradicular
Institución Aseguradora siempre y cuando los mismos Tratamiento endodóntico
sean requeridos como consecuencia de una Enfermedad Birradicular
Amparada. Tratamiento endodóntico con
3 (tres) o más canales
Únicamente se cubren los siguientes servicios dentales:
Tratamiento de ápice Sin límite Copago 30%
incompleto
Retratamiento endodóntico
unirradicular
Birradicular
con 3 (tres) o más canales
El objetivo de esta cobertura es ampliar los beneficios que se
brindan en los productos del ramo de Gastos Médicos Mayores
Individual, por lo que se puede contratar como cobertura opcional
con costo para todas las Pólizas de Gasto Médicos Mayores
Individual con el límite de eventos especificado en la tabla anterior.
No aplicará el servicio de asistencia a que hace Particulares para Deducible en Exceso

referencia este beneficio adicional, en caso
de que el Asegurado reciba tratamiento en un El Asegurado deberá presentar original de todos los gastos
establecimiento distinto a los designados por los incurridos o copia de la indemnización pagada por otra
Prestadores de Servicios Dentales en convenio. Aseguradora o por la Institución Aseguradora a efecto de
acreditar que los gastos erogados excedieron el Deducible
EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA en Exceso.
COBERTURA DENTAL PREMIUM POR
El Asegurado podrá cambiar su Deducible en Exceso a
ENFERMEDAD.
uno Básico en cualquier momento, siempre y cuando
1. Cualquier otro tratamiento, servicio o insumo cumpla con los requisitos establecidos por la Institución
no enunciado anteriormente. Aseguradora. la Institución Aseguradora se reserva el
derecho de aceptar o rechazar el cambio de Deducible.
2. No se cubren medicamentos prescritos a
consecuencia de diagnósticos o tratamientos El Asegurado tendrá garantizado el cambio de Deducible
odontológicos. en Exceso al Deducible mínimo Básico vigente, siempre y
cuando el contratante y/o Asegurado lo soliciten por escrito,
3. No se cubre ningún procedimiento o dentro del periodo establecido en la política vigente de
tratamiento preventivo o que no sea requerido la Institución Aseguradora, debiendo conservar el mismo
en virtud de una Enfermedad Amparada por la plan, Coaseguro, Suma Asegurada, Tabulador y Nivel
Póliza. Hospitalario.
IX. Bases para determinar En caso de aceptación de cambio de Deducible quedarán
la Indemnización cubiertos todos los siniestros que hayan ocurrido a partir
de la contratación inicial con vigencia ininterrumpida de
Para que el Asegurado pueda reclamar la indemnización una Póliza de Gastos Médicos Individual con la Institución
es necesario que el total de los Gastos Procedentes hayan Aseguradora, por ningún motivo la Institución Aseguradora
rebasado el Deducible contratado. reconocerá los padecimientos iniciados previos a la
contratación de la Póliza inicial para la continuación del
Los Honorarios Médicos y Quirúrgicos a indemnizar serán
pago de Siniestros.
determinados multiplicando la base de honorarios Médicos
y quirúrgicos de acuerdo a la zona y tabulador contratados, IX.1.B. Deducible Anual
por el factor correspondiente de cada procedimiento. El
resultado de este cálculo se encontrará disponible en el Es la obligación anual a cargo del Asegurado, una vez
portal público de la Institución Aseguradora que los Gastos Procedentes hayan superado el Deducible
www.mnyl.com.mx. contratado:
Los Gastos Procedentes distintos a los Honorarios Médicos a. Pólizas con Deducible Básico contratado, el Deducible
y Quirúrgicos serán indemnizados de acuerdo al Gasto Anual se aplicará a partir de la siguiente vigencia
Usual, Razonable y Acostumbrado de la zona donde se para los complementos de cada Siniestro Amparado.
reciba la atención. El monto aplicable como Deducible Anual será de
$7,000 (siete mil pesos 00/100 M.N.) para Asegurados
El monto del Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado menores a 60 (sesenta) años de edad, y $12,000
está basado en los precios de mercado vigentes de los (doce mil pesos 00/100 M.N.) para Asegurados de
Prestadores de Servicios Médicos en convenio. 60 (sesenta) años o más de edad, para quienes
aplicará este esquema de deducible en automático.
IX.1. Gastos a Cargo del Asegurado b. Para las Pólizas con Deducible en Exceso, el Deducible
IX.1.A. Deducible Básico/Deducible en Anual será de 5,000 UDIs (Cinco mil Unidades de
inversión), se aplicará a partir de la siguiente vigencia
Exceso para los complementos de cada Siniestro Amparado.
Esta obligación a cargo del Asegurado iniciará en el Para efectos de este contrato el valor de la UDI (Unidad
momento en que se efectúa el primer Gasto Procedente De Inversión) será el vigente al inicio de la renovación.
hasta el total de la cantidad señalada por concepto de c. Para Pólizas con Deducible en Exceso que hayan
Deducible en la Carátula de la Póliza. El Asegurado podrá realizado el cambio a Deducible Básico, el monto
presentar su reclamación hasta que los Gastos Procedentes aplicable como Deducible Anual será el vigente para
hayan rebasado el Deducible contratado debiendo Deducibles Básicos.
presentar original de todos los gastos incurridos.
IX.1.C. Coaseguro 50
20 (veinte)
Del total de los Gastos Procedentes, una vez descontado (cincuenta)
puntos
el Deducible correspondiente, el Asegurado participará puntos
porcentuales Coaseguro
con el porcentaje indicado como Coaseguro en la Carátula Práctico porcentuales
adicionales Contratado
de la Póliza. El Coaseguro aplicado en el extranjero adicionales
al Coaseguro
es independiente al aplicado para reclamaciones de al Coaseguro
Contratado*
gastos en territorio nacional y cada uno tendrá su tope Contratado*
correspondiente.
La Participación del Asegurado por concepto de Coaseguro * En caso de que la atención hospitalaria se preste en alguno
no excederá el monto indicado en la Carátula de la de estos hospitales, no existirá tope de Coaseguro.
Póliza como Tope de Coaseguro, sujeto a las siguientes ** No aplica para Coaseguro 0% (cero por ciento).
consideraciones: ***Para Pólizas con Deducible Exceso en ningún caso aplicará
reducción de Coaseguro.
Para Pólizas con Coaseguro contratado igual a 0% (cero
por ciento).
a. Se aplicará un Coaseguro del 10% (diez por ciento) Para la aplicación del Coaseguro, todos los hospitales que
cuando la atención médica no sea proporcionada no se encuentren dentro de los Prestadores de Servicios en
por los Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora serán considerados
convenio con la Institución Aseguradora. como Pleno.
b. Se aplicará un Coaseguro de 10% (diez por ciento) a Para los planes Pleno Novo, Pleno Monterrey, Origina,
todos los gastos que el Asegurado presente a través de Origina 1 y Práctico Total, se podrá consultar el detalle
Reembolso. de penalización de 25 (veinticinco) puntos porcentuales
adicionales al Coaseguro contratado, dentro del portal
Ajuste en Coaseguro público de la Institución Aseguradora www.mnyl.com.mx,
mismos que pueden sufrir cambios o modificaciones.
Para todos los Gastos Procedentes originados durante
la atención hospitalaria y extrahospitalaria incluyendo La Institución podrá realizar modificaciones a la
honorarios Médicos, si el Asegurado decide acudir a un clasificación de los Hospitales (Nivel Hospitalario) siempre y
hospital con un Nivel Hospitalario diferente al contratado cuando el listado de Hospitales en convenio sea similar a la
se aplicará el Coaseguro contratado aun cuando el originalmente contratada en términos de calidad, servicio y
tope de Coaseguro haya sido alcanzado, en adición a la cobertura geográfica.
penalización de acuerdo con la siguiente tabla:
El Ajuste en Coaseguro no aplicará en Urgencia Médica.
Nivel
Hospitalario
Nivel Hospitalario de Atención. Coaseguro en Medicamentos
Contratado. Pleno Íntegro Práctico Los Medicamentos adquiridos fuera del hospital en territorio
nacional tendrán un Coaseguro del 30% (treinta por ciento)
10 (diez) sin tope.
10 (diez)
puntos puntos
Coaseguro porcentuales porcentuales Si el Asegurado adquiere los medicamentos con las
Pleno menos al menos al Farmacias en Convenio (las cuales se podrán consultar en
Contratado Coaseguro Coaseguro www.mnyl.com.mx) se aplicará Coaseguro de 10% (diez
Contratado** por ciento) y una aportación máxima equivalente al Tope de
Contratado** Coaseguro indicado en la Carátula de la Póliza.
IX.1.D. Indemnización de acuerdo a Plan y

25 10 (diez) Zona correspondiente
(veinticinco) puntos
puntos Las condiciones y alcance que aplicarán para la
Coaseguro porcentuales
indemnización de un Siniestro Amparado serán las vigentes
Íntegro porcentuales menos al
adicionales Contratado a la fecha del primer gasto, o a la fecha de presentación de
Coaseguro
al Coaseguro los primeros signos y síntomas, sujetándose a lo siguiente:
Contratado* Contratado** a. Los Honorarios Médicos y Quirúrgicos aplicables serán
los que corresponden al plan y zona contratados.
b. El Deducible básico/Deducible en exceso, Deducible seguro, deberán hacerlo del conocimiento de la Institución
Anual/Deducible Único, Coaseguro, Suma Asegurada Aseguradora.
y Nivel Hospitalario de acuerdo a lo descrito en las
Condiciones Generales aplicables. Salvo disposición en contrario de la Ley Sobre el Contrato
del Seguro, el Asegurado o el Beneficiario gozarán de
Para el pago de complementos las condiciones anteriores un plazo máximo de 5 (cinco) días para dar el aviso
aplicarán, siempre y cuando el Asegurado mantenga una correspondiente, el cual deberá ser por escrito, lo anterior,
Póliza vigente, con las mismas condiciones contratadas al salvo caso fortuito o fuerza mayor, en cuyo caso la
momento de presentarse el Siniestro. reclamación deberá presentarse a la Institución tan pronto
La autorización para cambio de plan estará sujeta a la como cese el impedimento.
aceptación de la Institución Aseguradora de acuerdo a las Las reclamaciones que efectúe el Asegurado o beneficiario
políticas vigentes y de suscripción médica. al amparo de esta Póliza, deberán ser presentadas en las
En caso de cambio de plan, los beneficios ganados por formas que le proporcione la Institución Aseguradora. En
antigüedad del Asegurado no se verán afectados siempre y ellas deberá consignar todos los datos e informes que en las
cuando el nuevo plan los contemple. mismas se indican y las suscribirá con su firma bajo protesta
de decir verdad.
La indemnización corresponderá al Catálogo de Honorarios
Médicos y Quirúrgicos y al Gasto Usual Razonable y En caso de recibir atención médica en el extranjero,
Acostumbrado de la zona donde se prestó la atención el Asegurado deberá solicitar y presentar un informe
médica. de su Médico tratante, en el que se indique la fecha
de inicio del padecimiento, diagnóstico, evolución y
En caso de que el Médico tratante no pertenezca a tratamiento; anexando las facturas originales y la nota
los Prestadores de Servicios Médicos en convenio médica con la clasificación de CIE (Código Internacional
con la Institución Aseguradora, la obligación de pago de Enfermedades) y CPT (Código de Procedimientos y
de la Institución Aseguradora se limitará a los montos Tratamientos) vigentes.
que correspondan de conformidad con el Catálogo de
Honorarios Médicos y Quirúrgicos establecidos en este Además, junto con la reclamación, exhibirá las pruebas
Contrato. que obren en su poder o las que estén en condiciones de
obtener, así como todas aquellas que le solicite la Institución
IX.1.E. Periodo de beneficio Aseguradora relativas a la realización de la Enfermedad o
accidente Amparados y los gastos efectuados.
La institución Aseguradora pagará los gastos
complementarios por cada Siniestro Amparado, incurridos Todos los comprobantes por gastos indemnizables deberán
durante la vigencia de la Póliza, de conformidad con las ser originales y reunir los requisitos que para los de su clase
condiciones del plan vigente al momento en que se haya exijan las leyes y reglamentos fiscales aplicables vigentes.
generado el primer gasto para el restablecimiento de la
salud del Asegurado, teniendo como límite lo que ocurra Estos documentos quedarán en poder de la Institución
primero entre: Aseguradora una vez pagada la indemnización
correspondiente.
1. El agotamiento de la Suma Asegurada, o
De acuerdo al artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato
2. El monto de los gastos procedentes durante la de Seguro, la Institución Aseguradora tendrá el derecho
vigencia de la Póliza y hasta por 30 (treinta) días
de exigir del Asegurado o beneficiario toda clase de
naturales posteriores al término de la misma, o
información sobre los hechos relacionados con el Siniestro
3. La recuperación de la salud o vigor vital respecto al Amparado y por los cuales puedan determinarse las
Siniestro Amparado que haya afectado al Asegurado, o circunstancias de su realización y las consecuencias del
4. En caso de terminación anticipada del Contrato, mismo.
los gastos procedentes hasta 30 (treinta) días
La Institución Aseguradora tendrá derecho, siempre que
naturales posteriores a la fecha de tal terminación.
lo juzgue conveniente, de comprobar cualquier hecho o
IX.2. Proceso de indemnización circunstancia relacionada con el Siniestro Amparado, la
reclamación o las pruebas aportadas.
IX.2.A. Información del Asegurado en Las obligaciones de la Institución Aseguradora quedarán
Caso de Reclamación extinguidas si demuestra que el Asegurado, el beneficiario
Tan pronto como el Asegurado o el beneficiario en su o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir
caso, tengan conocimiento de la realización del Siniestro en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que
y del derecho constituido a su favor por el Contrato de
excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo

mismo se observará en caso de que, con igual propósito,
X. Cláusulas Generales
no le remitan en tiempo la documentación sobre los hechos
relacionados con el Siniestro (artículo 70 de la Ley Sobre el
X.1. Contrato
Contrato de Seguro). Esta Póliza es prueba del Contrato de seguro celebrado
entre el Contratante y la Institución Aseguradora y, en su
En tal virtud el ocultar elementos probatorios, la omisión caso de sus renovaciones. Se emite en consideración a la
de informes, datos, u obstaculizar investigaciones o solicitud y a las declaraciones previamente formuladas por
comprobaciones que la Institución Aseguradora practique el Contratante y/o Asegurado Titular para la apreciación del
o intente practicar, especialmente la negativa o resistencia riesgo.
a la realización de exámenes y exploraciones médicas,
liberarán a la Institución Aseguradora de cualquier A. Bases del Contrato
responsabilidad u obligación derivada de esta Póliza.
Mediante este Contrato la Institución Aseguradora se obliga
El crédito que resulte del Contrato de seguro vencerá 30 en términos y condiciones del mismo, a pagar al Asegurado
(treinta) días después de la fecha en que la Institución los gastos en que incurra con motivo de la atención
Aseguradora haya recibido los documentos e informaciones requerida como consecuencia de un Siniestro Amparado.
que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.
Este Contrato de seguro está constituido por:
Será nula la cláusula en que se pacte que el crédito no
a. La Carátula de la Póliza.
podrá exigirse sino después de haber sido reconocido por la
Institución Aseguradora o comprobado en juicio. b. Condiciones Generales.
c. En su caso, las cláusulas adicionales o endosos,
IX.2.B. Moneda debidamente firmados por un funcionario autorizado de
Las indemnizaciones del presente Contrato se realizarán la Institución Aseguradora.
en pesos mexicanos; el Reembolso de los Gastos Médicos d. La solicitud inicial y cuestionario Médico.
erogados en el extranjero se cubrirá en moneda nacional al
tipo de cambio para solventar obligaciones denominadas e. Cualquier otro documento que hubiera sido materia para
en moneda extranjera pagaderas en la República Mexicana la celebración o modificaciones al mismo.
publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de B. Omisiones o Inexactas Declaraciones
la Federación, el día en que se realice el pago en términos
del artículo 8 de la Ley Monetaria de los Estados Unidos El Contratante y/o Asegurado está obligado a declarar
Mexicanos. por escrito a la Institución Aseguradora, de acuerdo con el
cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la
IX.2.C. Responsabilidad de la Institución apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones
Aseguradora convenidas, tales como los conozca o deba conocer en
el momento de la celebración del Contrato de Seguro, de
En virtud de que el Asegurado en ejercicio de su derecho
acuerdo a lo establecido en el artículo 8 de la Ley Sobre el
y responsabilidad de elegir libremente a los prestadores
Contrato de Seguro.
de servicios que requiera para la atención médica de
un Siniestro Amparado, la obligación de la Institución Si el Contrato de Seguro se celebra por un representante del
Aseguradora se limita a pagar los servicios que dichos Asegurado, deberán declararse todos los hechos importantes
prestadores de servicios le proporcionen al Asegurado, que sean o deban ser conocidos del representante y del
siempre en estricto apego y cumplimiento a lo dispuesto en representado de acuerdo a lo establecido en el artículo 9 de la
el presente Contrato de Seguro. Ley Sobre el Contrato de Seguro.
Por lo tanto, en ningún caso la Institución Aseguradora Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el
será responsable ante el Asegurado, beneficiarios o proponente deberá declarar todos los hechos importantes que
causahabientes, de cualquier daño o perjuicio que sufran sean o deban ser conocidos del tercero Asegurado o de su
como consecuencia de la participación en el Siniestro intermediario, de acuerdo a lo establecido en el artículo 10 de
Amparado en que incurra cualquier prestador de servicios la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
o por el uso de medicamentos, aparatos, instrumentos
o sustancias peligrosas, en la atención o tratamiento de Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos
cualquier Siniestro Amparado. a que se refieren los artículos 8, 9 y 10 de la Ley Sobre el
Contrato de Seguro, facultará a la Institución Aseguradora
para considerar rescindido de pleno derecho el contrato,
aunque no hayan influido en la realización del Siniestro.
La Institución Aseguradora comunicará en forma auténtica De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF,
al Asegurado o a sus beneficiarios, la rescisión del contrato o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los derechos
dentro de los 30 (treinta) días naturales siguientes a la fecha del reclamante para que los haga valer ante el juez del
en que la propia Institución Aseguradora conozca la omisión domicilio de dichas delegaciones. En todo caso, queda
o inexacta declaración. a elección del reclamante acudir ante las referidas
instancias administrativas o directamente ante la autoridad
C. Rectificación de la Póliza jurisdiccional competente.
(Trascripción del artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de
Seguro).
G. Comisiones
“Durante la vigencia de la Póliza, el contratante podrá
“Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no solicitar por escrito a la institución le informe el porcentaje
concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la de la prima que, por concepto de comisión o compensación
rectificación correspondiente dentro de los 30 (treinta) días directa, corresponda al intermediario o persona moral por
que sigan al día en que reciba la Póliza. Transcurrido este su intervención en la celebración de este Contrato. La
plazo se consideran aceptadas las estipulaciones de la institución proporcionará dicha información, por escrito o
Póliza o de sus modificaciones.” por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de 10
(diez) días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la
D. Modificaciones al Contrato solicitud.”
Los cambios o modificaciones al Contrato serán válidos
siempre y cuando hayan sido acordados por escrito entre el H. Notificaciones
Contratante y/o Asegurado Titular y la Institución Aseguradora. Cualquier comunicación relacionada con este seguro
Dichas modificaciones se harán constar mediante cláusulas deberá presentarse por escrito a la Institución Aseguradora
adicionales o endosos previamente registrados ante la en el domicilio de la misma indicado en la Carátula de esta
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. En consecuencia Póliza o, en su caso, en el lugar que para estos efectos
ningún agente de seguros ni ninguna otra persona no hubiera comunicado la Institución Aseguradora.
autorizada por la Institución Aseguradora, podrá cambiar o Las notificaciones que la Institución Aseguradora deba
modificar las condiciones o beneficios del Contrato. hacer al Asegurado o al Contratante los realizará en el
último domicilio declarado en la solicitud inicial o solicitud
E. Suma Asegurada de cambio a la Institución Aseguradora.
La responsabilidad máxima cubierta por esta Póliza para
cada Siniestro Amparado, serán las cantidades que se I. Prescripción
especifiquen en la Carátula de la Póliza y/o en las presentes Todas las acciones que se deriven de este Contrato de
Condiciones Generales como “Suma Asegurada” para cada Seguro, prescribirán en 2 (dos) años contados desde la
beneficio. fecha del acontecimiento que les dio origen. Dicho plazo
no correrá en caso de omisiones o inexactas declaraciones
F. Competencia sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la
En caso de controversia, el reclamante podrá alegar lo que Institución Aseguradora haya tenido conocimiento de él; y
a su derecho corresponda ante la Unidad Especializada si se trata de la realización del Siniestro Amparado, desde el
de Atención de Consultas y Reclamaciones (Centro de día en que haya llegado a conocimiento de los interesados,
Atención y Servicio a Asegurados) de la propia Institución quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban
Aseguradora o ante la Comisión Nacional para la Protección dicha realización.
y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(CONDUSEF), pudiendo, a su elección, determinar la Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará además
competencia por territorio, en razón del domicilio de que éstos tengan conocimiento del derecho constituido a su
cualquiera de sus delegaciones, en términos de los artículos favor, en términos de lo dispuesto por los artículos 81 y 82
50 Bis y 65 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
de Servicios Financieros y 277 de la Ley de Instituciones La prescripción se interrumpirá no solo por las causas
de Seguros y de Fianzas. Lo anterior dentro del término de ordinarias, sino también por el nombramiento de peritos o
2 (dos) años contados a partir de que se suscite el hecho por la iniciación del procedimiento conciliatorio señalado en
que le dio origen, o en su caso, a partir de la negativa de la el artículo 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario
Institución Aseguradora a satisfacer las pretensiones del de Servicios Financieros.
usuario.
Asimismo, la prescripción se suspenderá por la presentación cinco por ciento) de la prima neta pagada no devengada
de la reclamación ante la Unidad Especializada de Atención correspondiente sin incluir el derecho de Póliza, siempre
de Consultas y Reclamaciones de esta Institución. y cuando no exista un Siniestro Amparado abierto en la
vigencia en la que se solicita la terminación anticipada.
J. Indemnización por Mora
Procedimiento aplicable en caso de terminación anticipada
En caso de que la Institución Aseguradora no obstante del Contrato:
haber recibido los documentos o información que le permita
conocer el fundamento de la reclamación que le haya El Contratante y/o Asegurado Titular podrá solicitar la
sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar cancelación o terminación anticipada del Contrato por
la indemnización en los términos del artículo 71 de la Ley escrito identificándose plenamente en las oficinas de la
Sobre el Contrato de Seguro, estará obligada a pagar al Institución o por la misma vía por la que éste hubiere sido
Asegurado o beneficiario una indemnización por mora contratado, dicha cancelación en ningún caso podrá ser
en los términos previstos por el artículo 276 de la Ley de anterior a la fecha en que la Institución reciba el aviso
Instituciones de Seguros y Fianzas durante el lapso de correspondiente.
mora. Dicho interés se computará a partir del día siguiente
La Institución Aseguradora, una vez constatada la
a aquél en que se haga exigible la obligación. El crédito que
autenticidad y veracidad de la identidad de Contratante,
resulte del Contrato de seguro vencerá 30 (treinta) días
proporcionará un acuse de recibo, clave de confirmación o
después de la fecha en que la Institución Aseguradora haya
número de folio a dicha solicitud y realizará la devolución
recibido los documentos e informaciones que le permitan
de los valores, en su caso, dentro de los 30 (treinta) días
conocer el fundamento de la reclamación.
hábiles posteriores. En todo caso, la Institución no podrá
K. Otros Seguros negarse o retrasar el trámite de la cancelación del Contrato
sin que exista una causa justificada.
Al presentar una reclamación, el Asegurado deberá declarar
a la Institución Aseguradora la existencia de otros seguros, 2. Por parte de la Institución Aseguradora
en cuyo caso el monto de la indemnización que corresponda
Cuando la Institución Aseguradora rescinda el Contrato
en ningún caso excederá el monto de los gastos incurridos.
por causa de agravación del riesgo, la terminación surtirá
El Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora efectos a los 15 (quince) días de haber sido recibida la
fotocopia de la reclamación presentada ante otra Institución notificación por parte del Contratante, Asegurado y/o
de Seguros, comprobante de los Gastos Médicos, finiquito Beneficiarios.
que en su caso le haya(n) expedido otra(s) Aseguradora(s)
En caso de cesación de los efectos del Contrato por: (i)
con relación al evento del cual solicite la indemnización.
falta de pago de la prima o la fracción correspondiente
dentro del plazo convenido; (ii) por omisión en el aviso de
X.2. Vigencia agravación del riesgo o (iii) en caso de que el Contratante
El periodo de seguro convenido es de 1 (un) año, cuyas y/o Asegurado provoquen una agravación esencial del
fechas y horario de inicio y terminación son: riesgo no mediará notificación alguna.
A. Inicio de Vigencia Tratándose de omisiones o inexactas declaraciones del

Contratante y/o Asegurado, la Institución Aseguradora
A las 12:00 horas del 1er (primer) día del periodo de seguro comunicará en forma auténtica al Contratante, Asegurado
contratado, indicado en la Carátula de la Póliza. o a sus Beneficiarios, la rescisión del contrato dentro de los
30 (treinta) días naturales siguientes a la fecha en que la
B. Terminación de Vigencia propia empresa conozca la omisión o inexacta declaración.
A las 12:00 horas del último día del periodo de seguro
contratado e indicado en la Carátula de la Póliza, o antes En cualquiera de los casos mencionados anteriormente no
en los casos de terminación o rescisión previstos en esta aplicará devolución de prima.
Póliza.
X.3. Obligaciones del Contratante y del
C. Terminación Anticipada Asegurado
1. A petición del Contratante y/o A. Residencia
Asegurado El Contratante y/o el Asegurado Titular tienen la obligación
En caso de terminación anticipada del Contrato solicitada de notificar a la Institución Aseguradora el lugar de
por el Contratante y/o Asegurado Titular, la Institución Residencia de los Asegurados que residan en un domicilio
Aseguradora devolverá al contratante el 65% (sesenta y diferente al del Asegurado Titular.
B. Renovación D. Edad Máxima de Aceptación

Al término de la vigencia del presente Contrato, el Los límites de edad de aceptación para este Contrato y
Contratante o Asegurado Titular podrán renovarlo en todas las coberturas son desde el nacimiento hasta los 64
cualquiera de los planes que la Institución Aseguradora (sesenta y cuatro) años. En caso de renovación y ya contar
tenga vigentes en ese momento. la cobertura solicitada no aplicarán estos límites.
La Institución Aseguradora informará al Contratante o D.1. Comprobación de Edad
Asegurado Titular los valores de la Prima, Deducible,
Coaseguro y Tope de Coaseguro, que aplicarán en cada Si al momento de celebrar este Contrato el Asegurado
renovación con al menos 20 (veinte) días hábiles de presenta pruebas fehacientes de su edad, la Institución
anticipación a la renovación de la Póliza. Aseguradora no podrá exigirle con posterioridad nuevas
pruebas.
Cuando la renovación se realice en un plan equivalente será:
Si por su edad algún Asegurado queda fuera de los límites
1. Sin requisitos de asegurabilidad, y fijados por este Contrato, la Institución Aseguradora podrá
2. Sin afectar periodos de espera, y rescindir los beneficios de esta Póliza para este Asegurado.
3. Se respetará la antigüedad de los Asegurados La Institución Aseguradora devolverá al Contratante el

con la Institución Aseguradora desde la primera 65% (sesenta y cinco por ciento) de la prima pagada no
inclusión en la Póliza y de manera ininterrumpida, y devengada de ese Asegurado, correspondiente al tiempo no
4. Sin considerar los límites de edades de aceptación para transcurrido de vigencia de la Póliza, sin incluir el derecho
las coberturas previamente contratadas y vigentes. de Póliza. la Institución Aseguradora podrá ejercer esta
acción a partir de la fecha en que conozca el hecho.
En caso de que la renovación se solicite en un plan que
implique beneficios más elevados estará sujeta a: Si el Asegurado hubiese pagado una Prima mayor a la
de su edad real, la Institución Aseguradora devolverá al
1. La suscripción médica, y Contratante el 65% (sesenta y cinco por ciento) de la prima
2. La aceptación de la Institución Aseguradora. que hubiese pagado en exceso calculada a partir de la fecha
en la que la Institución Aseguradora tenga conocimiento. El
En cada renovación la Prima que deberá pagarse será la que nuevo monto de la Prima se fijará de acuerdo a la edad real
resulte de acuerdo con las tarifas que tenga la Institución del Asegurado.
Aseguradora vigentes a la fecha de dichas renovaciones
establecidas en la nota técnica que la Institución E. Pago de Primas
Aseguradora tenga registrada ante la Comisión Nacional de
Seguros y Fianzas. El Contratante se obliga a pagar a la Institución
Aseguradora la Prima, el derecho de Póliza e impuesto al
Las condiciones para el pago Siniestros Amparados se valor agregado que se indican en la Carátula de la Póliza.
determinarán según con lo estipulado en la cláusula de
Periodo de Beneficio. En cada renovación la Prima se actualizará de acuerdo
con la edad alcanzada de cada uno de los Asegurados,
C. Cambio de Póliza Familiar a Póliza aplicando las tarifas en vigor, registradas en nota técnica
Individual ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
Cualquier Asegurado con mayoría de edad que desee La Prima calculada para el periodo de seguro es anual; sin
terminar anticipadamente su participación dentro de embargo, podrá convenirse que el Contratante la pague de
la Póliza tendrá derecho a solicitar que se le expida a manera fraccionada, en parcialidades que correspondan
su nombre una Póliza de seguro de Gastos Médicos a periodos de igual duración no inferiores a un mes, en
individual o familiar en cualquiera de los planes que la cuyo caso se aplicará la tasa de financiamiento por pago
Institución Aseguradora tenga vigentes, de acuerdo a la fraccionado que determine la Institución Aseguradora.
política establecida por la Institución Aseguradora en ese
momento, con reconocimiento de antigüedad llenando La frecuencia de pago estipulada para el periodo de seguro,
la documentación correspondiente, siempre y cuando el será la señalada en la Carátula de la Póliza.
trámite se realice dentro de los primeros 30 (treinta) días Si el fallecimiento del Asegurado ocurre sin que la
naturales posteriores a que el Asegurado deje la cobertura Institución Aseguradora hubiera pagado algún beneficio, se
de la Póliza familiar. devolverá el 65% (sesenta y cinco por ciento) de la prima
pagada no devengada (del año Póliza en curso) a partir de
la fecha de fallecimiento, siempre y cuando el fallecimiento I. Lugar de Pago

sea reportado dentro de los primeros 30 (treinta) días
naturales posteriores a la fecha de fallecimiento del El Contratante deberá realizar el pago total de la prima o
Asegurado. las fracciones que correspondan a través de transferencia
electrónica de fondos a favor de la Institución Aseguradora,
En caso de haber pagado algún beneficio no existirá pago referenciado en bancos y establecimientos afiliados,
devolución alguna. cargo automático en cuenta bancaria o tarjeta de crédito
que autorice el Contratante, entre otros medios que se
F. Vencimiento pongan a su disposición, cuyas referencias para realizar el
La Prima vencerá en la fecha de inicio del periodo de seguro pago se encontrarán en el Recibo de Pago de Prima.
contratado.
El comprobante de la operación, el recibo sellado por la
En caso de pago fraccionado, cada fracción de prima institución bancaria o el estado de cuenta donde aparezca
vencerá al comienzo del periodo que comprenda. el cargo correspondiente, serán prueba suficiente de dicho
pago hasta en tanto la Institución Aseguradora entregue el
G. Periodo de Gracia recibo correspondiente.
Si no hubiere sido pagada la Prima o la fracción que J. Agravación del Riesgo
corresponda en caso de pago en parcialidades, dentro
de los 30 (treinta) días naturales siguientes a la fecha El Contratante y el Asegurado Titular serán solidariamente
de su vencimiento, los efectos de este Contrato cesarán responsables de dar aviso a la Institución de cualquier
automáticamente a las 12:00 horas del último día de este agravación esencial del riesgo de cualquiera de los Asegurados
plazo, en términos de lo estipulado en el artículo 40 de la en la Póliza durante el periodo del seguro, tales como cambios
Ley Sobre el Contrato de Seguro. de actividad profesional, actividades deportivas, entre otras.
El aviso deberá darse a la Institución dentro de los 30 (treinta)
En caso de que se presente un Siniestro Amparado durante días posteriores a que se lleve a cabo la agravación del riesgo.
el transcurso del periodo de gracia, la indemnización de Si el Asegurado omitiere el aviso o si él provoca una agravación
los Gastos Procedentes que hayan sido erogados en éste, esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las obligaciones
se dará en forma de Reembolso descontando la prima o la de la empresa en lo sucesivo. (Artículo 52 de la Ley Sobre el
fracción pendiente de pago. Contrato de Seguro).
H. Rehabilitación Para los efectos del artículo anterior se presumirá siempre:
Si el Contratante no pagara la prima o fracción Que la agravación es esencial, cuando se refiera a un hecho
correspondiente dentro del periodo de gracia establecido, importante para la apreciación de un riesgo de tal suerte
su Póliza quedará cancelada. que la empresa habría contratado en condiciones diversas
si al celebrar el contrato hubiera conocido una agravación
En este caso, el Contratante podrá dentro de los 30 (treinta) análoga.
días siguientes al último día de periodo de gracia, solicitar
por escrito la rehabilitación de su Póliza aplicando las En los casos de dolo o mala fe en la agravación al riesgo,
políticas de aceptación y sujeto a la aprobación por parte el Asegurado perderá las primas anticipadas.” (Artículo 60
de la Institución Aseguradora. Los efectos de este Contrato de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Las obligaciones
se rehabilitarán a partir de la hora y día señalados en el de la Institución quedarán extinguidas si demuestra
comprobante de pago de la prima o fracción siempre y que el Contratante y/o alguno de los Asegurados o los
cuando la solicitud de rehabilitación se realice dentro de representantes de éstos, con el fin de hacerla incurrir en
los 30 (treinta) días siguientes al último día del periodo de error, disimulan o declaran inexactamente hechos que
gracia. excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo
mismo se observará en caso de que, con igual propósito no
Esta Póliza sólo podrá ser rehabilitada una vez dentro de un le remitan en tiempo la documentación sobre los hechos
mismo periodo de seguro. relacionados con el siniestro. (Artículo 70 de la Ley sobre el
Contrato de Seguro).
Una vez transcurrido el periodo de gracia, la Póliza quedará
cancelada y en Periodo al Descubierto. En caso de que, en el presente o en el futuro, el(los)
Contratante(s) y/o Asegurado(s) realicen o se relacionen
En ningún caso la Institución Aseguradora indemnizará los con actividades ilícitas, será considerado como una
Siniestros que ocurran durante el Periodo al Descubierto. agravación esencial del riesgo en términos de ley.
Por lo anterior, cesarán de pleno derecho las obligaciones
de la Institución, si el(los) Contratante(s) y/o Asegurado(s), L. Subrogación de Derechos

en los términos del Artículo 492 de la Ley de Instituciones
de Seguros y de Fianzas y sus disposiciones generales, En caso de Siniestro, la Institución Aseguradora se
fuere(n) condenado(s) mediante sentencia definitiva que subrogará hasta la cantidad pagada, en todos los derechos
haya causado estado, por cualquier delito vinculado y acciones contra terceros que por causa del daño sufrido
o derivado de lo establecido en los Artículos 139, 139 correspondan a los Asegurados.
Quáter, 148 Bis o 400 Bis del Código Penal Federal y/o
Si el Asegurado hubiese pagado una Prima inferior a la de
cualquier artículo relativo a la delincuencia organizada en
su edad real, la Institución Aseguradora solamente estará
territorio nacional; dicha sentencia podrá ser emitida por
obligada a pagar los gastos cubiertos en la proporción
cualquier autoridad competente del fuero local o federal
existente entre la prima estipulada y la prima de tarifa que
o si el nombre del(los) Contratante(s) y/o Asegurado(s)
corresponda a su edad real. Para este cálculo se tomarán
sus actividades, bienes cubiertos por la Póliza o sus
las tarifas vigentes a la fecha de celebración del Contrato,
nacionalidades es(son) publicado(s) en alguna lista
en términos del Artículo 172 de la Ley Sobre el Contrato de
oficial relativa a los delitos vinculados con lo establecido
Seguro.
en los artículos antes citados, sea de carácter nacional
o extranjera proveniente de un gobierno con el cual El Asegurado, se obligan a presentar formal querella o
el Gobierno Mexicano tenga celebrado algún tratado denuncia ante las autoridades competentes, cuando se
internacional en la materia antes mencionada, ello en trate de daños ocasionados por terceros que impliquen una
términos de la fracción X disposición Trigésima Novena, responsabilidad y que puedan ser motivo de reclamación
fracción VII disposición Cuadragésima Cuarta o Disposición al amparo de esta Póliza y cooperar con la Institución
Septuagésima Séptima de la Resolución por lo que se Aseguradora para conseguir la recuperación del importe
expiden las Disposiciones de Carácter General a que se del daño sufrido. Si la Institución Aseguradora lo solicita,
refiere el artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros a costa de la misma, el Asegurado, harán constar la
y Fianzas. En su caso, las obligaciones del contrato serán subrogación en escritura pública.
restauradas una vez que la Institución tenga conocimiento de que
el nombre del Contratante y/o alguno de los Asegurados de que La falta de cumplimiento de las obligaciones consignadas
se trate, dejen de encontrarse en las listas antes mencionadas. en los dos párrafos inmediatos anteriores, así como
si por hechos u omisiones del Asegurado se impide la
La Institución consignará ante la autoridad jurisdiccional subrogación, la Institución Aseguradora quedará liberada
competente, cualquier cantidad que derivada de este en todo o en parte de sus obligaciones. Si el daño fue
Contrato de Seguro pudiera quedar a favor de la persona indemnizado solo en parte, el Asegurado y la Institución
o personas a las que se refiere el párrafo anterior con la Aseguradora concurrirán a hacer valer sus derechos en la
finalidad de que dicha autoridad determine el destino de proporción correspondiente.
los recursos. Toda cantidad pagada no devengada que sea
pagada con posterioridad a la realización de las condiciones El derecho de subrogación no procederá en los casos
previamente señaladas será consignada a favor de la establecidos en el último párrafo del artículo 163 de la Ley
autoridad correspondiente. Sobre el Contrato de Seguro.
K. Inclusión de Nuevos Asegurados M. Rescisión del Contrato

Para la inclusión de Asegurados adicionales durante la De acuerdo al artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de
vigencia de la Póliza, se aplicará lo siguiente: Seguro cualquier omisión o inexacta declaración de los
a. Cuando al momento del nacimiento, la madre Asegurada hechos a que se refieren los artículos 8, 9 y 10 de la referida
tenga al menos 10 (diez) meses de cobertura continua Ley, facultará a la Institución Aseguradora para considerar
en la Póliza, mediante Contrato de seguro de Gastos rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque tal omisión
Médicos individual celebrado con la Institución o inexacta declaración no haya influido en la realización del
Aseguradora; la solicitud de inclusión del menor deberá Siniestro.
presentarse en un periodo máximo de 30 (treinta) días a
partir del nacimiento, quedando Asegurado desde el día N. Examen Médico
de su nacimiento sin requisitos de suscripción médica.
A efecto de determinar en forma objetiva y equitativa la
b. En cualquier otro caso deberá presentarse la solicitud preexistencia de enfermedades y/o lesiones, la Institución
de inclusión y la Institución Aseguradora se reserva el Aseguradora, como parte del procedimiento de suscripción,
derecho de aceptar al solicitante en la Póliza con base podrá requerir al solicitante que se someta a un examen
en las políticas vigentes establecidas por la Institución Médico y/o pruebas de laboratorio, lo cual será realizado por
Aseguradora. la Institución Aseguradora sin costo y/o solicitar información
médica para la valoración del riesgo.
Al Asegurado que se haya sometido al examen Médico Datos de Contacto de la CONDUSEF

y/o a las pruebas de laboratorio a que se refiere el párrafo
anterior, no podrá aplicársele la cláusula de preexistencia Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los
respecto de Enfermedad y/o Lesión alguno relativo al tipo Usuarios de Servicios Financieros.
de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido Av. Insurgentes Sur 762. Col. Del Valle, Alcaldía Benito
diagnosticado en el citado examen Médico. Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México, Teléfonos 55 5340
0999 y 800 999 8080.
El trámite de programación se deberá realizar con al menos www.condusef.gob.mx
5 (cinco) días hábiles de anticipación. asesoria@condusef.gob.mx
Medio para la Consulta de Preceptos Legales Podrás tener acceso a tu contrato de seguro a través del
Registro de Contratos de Adhesión de Seguros (RECAS) de
Ponemos a tu disposición la transcripción de los preceptos la Condusef.
legales citados en el presente documento, las cuales podrás
consultar de manera electrónica en la página web de Las 24 horas del día y los 365 días del año:
Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. En Ciudad de México: 55 53 26 95 00
www.mnyl.com.mx Del Interior de la República: 800 906 2100
Uso de Medios Electrónicos Emergencias Médicas:

Durante la vigencia de la Póliza, el Contratante y/o En Ciudad de México: 55 53 26 95 00
Asegurado, conforme a los derechos que a cada uno le Del Interior de la República: 800 906 2100
correspondan, podrán hacer uso de los medios electrónicos Desde Estados Unidos de América: 1 877 639 4639
que la Institución Aseguradora tenga disponibles. Los
Términos y Condiciones de Uso de Medios Electrónicos
Servicio de Ambulancia
pueden consultarse en la página electrónica de la Institución Traslado por Fallecimiento
Aseguradora situada en www.mnyl.com.mx
Servicios de Asistencia en el Extranjero y
Medios para el pago de Prima Asistencia Alfa Medical:
El importe de la Prima convenida podrá ser cubierta a través Ciudad de México: 55 28 81 47 62
de los siguientes medios:
Del Interior de la República: 800 265 7590
a. Cargo Automático a tarjeta de crédito,
débito y cuenta CLABE. Desde Estados Unidos: 877 777 7182
b. Pago vía Telefónica al número COBRATEL 800 439 Resto del Mundo: 305 938 0264
3639 con cargo a tarjeta de crédito, débito y cuenta
CLABE.
c. Pago en bancos y establecimientos en convenio.
d. Pago en línea.
Para mayor detalle puede consultar nuestro portal en:
www.mnyl.com.mx o llamar al Centro de Atención Telefónica
(CAT) al número 800 5054 000.
Estos medios de pago pueden sufrir cambios y
modificaciones.
Datos de Localización de la Unidad

Especializada
Centro de Atención y Servicios a Asegurados (CASA) de
Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
Paseo de la Reforma 342 Piso 7, Col. Juárez, Alcaldía
Cuauhtémoc, C.P. 06600, Ciudad de México, Lada sin costo
800 505 4000.
Horario de Lunes a Viernes de 8:00 a 17:00 horas
clientes@mnyl.com.mx
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo

202 de la Ley de Instituciones de Seguros y
de Fianzas, la documentación contractual y
la nota técnica que integran este producto
de seguro, quedaron registradas ante la
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas
a partir del día 19 de Octubre de 2021, con
el número CNSF-S0038-0192-2021/
CONDUSEF-004900-03
Coberturas de Emergencias en el Extranjero.
Bajo el Registro: BADI-S0038-0037-2020
De Fecha: 15 de Mayo de 2020
Cobertura de Enfermedades Catastróficas en el
Extranjero.
Bajo el Registro: BADI-S0038-0040-2020 De
Fecha: 15 de Mayo de 2020
Cobertura de Eliminación de Deducible por
Accidente.
Fecha: 15 de Mayo de 2020
Cobertura de Protección por Fallecimiento. Bajo
el Registro: BADI-S0038-0026-2017 De Fecha:
08 de Mayo de 2019.
Alfa Medical Cash por Diagnóstico. Registro
Número: BADI-S0038-0029-2016 De Fecha: 10
de Mayo de 2016.
Cobertura Dental Premium.
Fecha: 28 de Junio de 2017.
Cobertura Dental Básica.
Fecha: 28 de Junio de 2017.
Procedimientos
para el uso
de tu Póliza
Junio 2021
I. Introducción como: Hospitales, Clínicas, Médicos Especialistas

tanto Nacionales como Internacionales.
Pensando en brindarte un mejor servicio y proporcionarte
• Información sobre trámites y estatus de los mismos.
todas las herramientas necesarias para obtener el mayor
beneficio de tu Seguro de Gastos Médicos Mayores,
hemos decidido poner a tu disposición nuestra guía de
• Asesorías y orientación sobre la forma en la
que operan las coberturas de tu Póliza, llenado
procedimientos, que te dará a detalle todo lo que debes de formatos y documentación necesaria
para la realización de tus trámites.
saber acerca de los servicios hospitalarios, Médicos,
coberturas y asesoría en caso de ocurrir cualquier Para obtener este servicio deberás comunicarte a los
Enfermedad o Accidente Amparado por tu Póliza Alfa teléfonos:
Medical.
Del Interior del país sin costo al: 800 906 2100.
Además, podrás consultar el Catálogo de Honorarios
Médicos y Quirúrgicos que te permitirá conocer el monto Desde Estados Unidos de América (E.U.A)/Canadá al:
por Reembolso de los honorarios del Cirujano y, a partir de 1 877 639 4639
éstos, los del Anestesiólogo y ayudante(s). Resto del Mundo: 001 305 459 4880
Para acceder a la información puedes consultarla en
nuestra página web:
¡Importante!
www.mnyl.com.mx a. Los teléfonos también podrás encontrarlos
o llamando a los teléfonos: al reverso de tu credencial Alfa Medical.
Ciudad de México: 55 53 26 95 00 b. Los números telefónicos funcionan las 24 (veinticuatro)
Lada Sin Costo: 800 906 2100 horas los 365 (trescientos sesenta y cinco) días del año
sin excepción alguna.
Identificación como Asegurado
c. No olvides tomar nota de los siguientes puntos antes de
Es requisito indispensable para poder hacer uso de los terminar tu llamada:
servicios de tu Póliza que te identifiques como Asegurado
• Número de reporte de tu llamada.
•
de Seguros Monterrey New York Life, lo cual podrás hacer
Nombre de la persona que te atendió.
•
mostrando tu credencial Alfa Medical y una identificación
oficial a cualquiera de nuestros Prestadores de Servicios Fecha y hora en que realizaste tu llamada.
Médicos en convenio con la Institución Aseguradora para
que pueda proceder de inmediato tu atención médica y
agilizar todos los trámites que se requieran.
II. Cirugía Programada
Territorio Nacional
Esta credencial cuenta con los siguientes datos:
• Nombre del Asegurado.

1. Deberás revisar con anticipación si tu tratamiento
•
está o no Amparado por la Póliza.
No. de Póliza.
•
2. Obtener los formatos de Informe Médico y
Vigencia. Aviso de Accidente y/o Enfermedad en nuestras
•
oficinas, en alguno de nuestros módulos o
Plan Contratado Zona. dentro de nuestra página www.mnyl.com.mx
• Tabulador. 3. Si el tratamiento está Amparado, tu Médico
• Deducible/Coaseguro contratado.
deberá llenar completamente el Informe Médico.
En caso de ser atendido por más de un Médico,
Orientación General ingresar un formato por cada uno de ellos.
Con la finalidad de orientarte sobre todas aquellas dudas 4. Tú deberás llenar el Aviso de Accidente y/o Enfermedad.
y procedimientos de tu Póliza, contamos con un Centro 5. El tratamiento deberá estar sustentado con los
de Atención Telefónica (CAT) que está a tu servicio las estudios clínicos preoperatorios, de laboratorio
24 (veinticuatro) horas, los 365 (trescientos sesenta y o gabinete y la interpretación de los mismos.
cinco) días del año, con personal capacitado que podrá 6. Elegir el hospital y Médico de convenio para
proporcionarte los siguientes servicios:
•
ser atendido, además de informar la fecha
Referencias de Médicos que pertenecen a los en que se efectuará el tratamiento.
Prestadores de Servicios Médicos en convenio 7. Solicitar a tu Médico un presupuesto detallado de los
previamente con la Institución Aseguradora, tales honorarios Médicos y/o quirúrgicos del tratamiento.
8. Toda la información deberá ser entregada en nuestras oficinas o en cualquier módulo de la

nuestras oficinas o en cualquier módulo de Seguros Institución Aseguradora con un mínimo de 10
Monterrey New York Life con un mínimo de 5 (diez) días hábiles antes de tu tratamiento.
(cinco) días hábiles antes de tu tratamiento.
9. La respuesta de tu solicitud de Cirugía Programada
9. La respuesta de tu solicitud de Cirugía Programada podrás recogerla directamente en donde iniciaste
podrás recogerla directamente en donde iniciaste tu trámite de acuerdo al tiempo establecido.
tu trámite de acuerdo al tiempo establecido.
10. Si el trámite es aprobado, se te entregará la
10. Si el trámite es aprobado, se te entregará la autorización por escrito, la cual deberás presentar
autorización por escrito, la cual deberás presentar al ingresar al hospital junto con tu tarjeta
al ingresar al hospital junto con tu credencial Alfa Medical y una identificación oficial.
Alfa Medical y una identificación oficial.
Notas: El Formato de Admisión Hospitalaria caduca a los 30
Notas: El Formato de Admisión Hospitalaria caduca a los 30 (treinta) días de ser expedido.
(treinta) días de ser expedido.
Si por alguna razón ya realizaste el pago por la cirugía o
Si por alguna razón realizaste el pago por la cirugía o tratamiento Médico, el trámite deberá ser vía Reembolso.
tratamiento Médico, el trámite deberá ser vía Reembolso.
La información de los Prestadores de Servicios Médicos en
La información de cualquiera de nuestros Prestadores convenio con la Institución Aseguradora en el extranjero
de Servicios Médicos en Convenio con la Institución podrás consultarla llamando directamente al CAT 55 53
Aseguradora puedes consultarla llamando directamente 26 95 00, Lada sin costo al 800 906 2100 o al 1 877 639
al CAT 55 53 26 95 00 o Lada sin costo al 800 906 4639 en Estados Unidos en donde nuestros operadores al
2100 en donde nuestros operadores te proporcionarán la corroborar que tu Póliza tenga territorialidad internacional te
información de cualquier parte del país que necesites, o proporcionarán la información de cualquier parte del mundo
visitando nuestra página web www.mnyl.com.mx en donde que necesites.
contamos con un directorio interactivo que puede ayudarte.
Los estudios Médicos que cuenten con diagnóstico
Los estudios Médicos que cuenten con diagnóstico etiológico y definitivo previamente autorizados podrán ser
etiológico y definitivo previamente autorizados podrán ser programados, siguiendo el mismo procedimiento de cirugía
programados, siguiendo el mismo procedimiento de cirugía programada, mencionado anteriormente.
programada, mencionado anteriormente.
Territorio Internacional
III. Ingreso Directo al Hospital
1. Deberás revisar con anticipación los procedimientos
1. Sólo aplica si cuentas con la cobertura de y trámites sobre la cobertura de tu Póliza.
Extensión en el Extranjero y tu tratamiento
está Amparado por la Póliza. 2. A tu llegada al hospital de los Prestadores de Servicios
Médicos en convenio con la Institución Aseguradora
2. Obtener los formatos de Informe Médico y Aviso de deberás identificarte como Asegurado de la Institución
Accidente y/o Enfermedad en nuestras oficinas, en Aseguradora mostrando tu credencial Alfa Medical
alguno de nuestros módulos o dentro de nuestra página junto con una identificación oficial con fotografía.
www.mnyl.com.mx
3. Deberás llamarnos de inmediato para reportar
3. Tu Médico deberá llenar completamente el tu ingreso al hospital al teléfono 55 53 26 95 00
Informe Médico o darnos una Historia Clínica. de la Ciudad de México, o bien al 800 906 2100
En caso de ser atendido por más de un Médico, sin costo de los Estados de la República.
ingresar un formato por cada uno de ellos.
4. Cuando se realice tu reporte te proporcionaremos
4. Tú deberás llenar el Aviso de Accidente y/o Enfermedad. un número de identificación para tu trámite, el cual
5. El tratamiento deberá estar sustentado con los será indispensable lo conserves por si se requiere
estudios clínicos preoperatorios, de laboratorio mayor información acerca de tu tratamiento.
o gabinete y la interpretación de los mismos. 5. Este servicio sólo opera si los Asegurados
6. Proporcionar nombre del hospital, nombre del proporcionan a Seguros Monterrey New York
Médico, ciudad, país en donde te atenderá y la fecha Life la información necesaria para determinar la
en la que se efectuará el tratamiento o cirugía. procedencia del evento, en tiempo y forma.
7. Solicitar al Médico un presupuesto detallado de los Nota: Las Cirugías Programadas de corta estancia deberán
honorarios Médicos y/o quirúrgicos del tratamiento. ser tramitadas de acuerdo con lo especificado dentro del
procedimiento de Cirugía Programada.
8. Toda la información deberá ser entregada en
Este servicio no podrá aplicarse para las urgencias, ya que información que entregaste y determinará lo que
éstas deberán ser tramitadas mediante lo especificado en el procede de acuerdo con la cobertura de la Póliza.
procedimiento de Urgencias Médicas. Nota: En caso de cirugía, presentar hoja del reporte de la
sala de operaciones.
IV. Reembolso
A las facturas de laboratorio y gabinete deberán anexarse
Todos los gastos que hagas directamente a cualquier
los estudios y la interpretación médica correspondiente.
Prestador de Servicios Médicos en convenio con la
Institución Aseguradora y que estén Amparados por tu Es requisito indispensable entregar placas e interpretación
Póliza Alfa Medical, serán reembolsados de acuerdo al médica de rayos X.
siguiente procedimiento:
En todos aquellos casos de cirugía en los cuales se haya
1. Llamar al teléfono del Centro de Atención realizado biopsia o resección parcial o total de un órgano:
Telefónica (CAT) 55 53 26 95 00 o Lada sin costo será necesario el reporte de histopatología.
al 800 906 2100 en donde te podrán indicar la
forma en cómo deberás presentar tu trámite. En pagos por Reembolso aplica la base de honorarios
2. Para cualquier caso deberás contar quirúrgicos de tu Póliza y el porcentaje correspondiente del
con los siguientes documentos: tabulador de honorarios Médicos y quirúrgicos.
• Formato de Aviso de Accidente y/o

Enfermedad llenado y firmado por ti.
Para los gastos realizados en el extranjero se requiere:
Informe de su Médico en el que se indique la fecha de inicio
• Formato de Informe Médico llenado y firmado por el

Médico tratante. En caso de ser atendido por más de
del padecimiento, diagnóstico, evolución y tratamiento,
anexando las facturas originales y la nota médica con la
un Médico, ingresar un formato por cada uno de ellos. clasificación del ICD y CPT* vigentes.
• Historial Médico (Antecedentes, diagnóstico,

resultados y tratamiento) y, si es posible,
En caso de accidente automovilístico, asalto con arma
blanca o de fuego o en aquellos casos donde haya habido
un Expediente Clínico del Hospital.
•
violencia, se debe entregar copia del acta del ministerio
Resultado de todos los análisis y estudios público.
realizados con su respectiva interpretación. * ICD – Código Internacional de Enfermedades
(laboratorio, radiografías, ultrasonido, tomografía,
CPT – Código de Procedimientos y Tratamientos
resonancia magnética, estudio histopatológico).
• Copia fotostática de una identificación oficial

(INE o Pasaporte) del Asegurado.
V. Urgencia Médica
• Original de todos los comprobantes de pago a nombre
del reclamante, o bien a nombre del Asegurado
Territorio Nacional
1. Llamar a Ciudad de México 55 53 26 95 00 Sin Costo
Titular en caso de tratarse de un menor de edad. de los Estados de la República 800 906 2100.
• Todos los comprobantes (facturas de hospital con

el estado de cuenta anexo o comanda, recibos
2. Proporciona al operador, número de
Póliza y nombre del Asegurado.
de honorarios Médicos con las fechas de cada 3. Indica la situación de emergencia y el lugar en
consulta y nombre del paciente, notas de farmacia donde se encuentra el Asegurado para que puedan
con precios unitarios y anexando la receta y proporcionarte información sobre el hospital
estudios) deberán cumplir con los requisitos fiscales más cercano para recibir la atención médica.
vigentes (fecha de expedición, fecha de servicio,
desglose de cada concepto que se está cobrando 4. Cuando la estancia sea mayor a 24 (veinticuatro)
con importe unitario y cédula fiscal impresa). (veinticuatro) horas es necesario verificar que el hospital
• Te recomendamos sacar copias fotostáticas de

todos los documentos antes mencionados.
haya reportado el ingreso del Asegurado a urgencias,
en caso contrario deberás reportarlo tú mismo.
5. Si el hospital pide como requisito que se realice
3. En caso de intervención de más de un Médico un depósito de admisión hospitalaria para poder
deberás presentar un Informe Médico por cada asignarte una habitación, este depósito lo deberás
uno de los especialistas involucrados. realizar tú como Asegurado, alguno de tus
4. En caso de intervenciones simultáneas, deberás familiares o cualquier persona que te acompañe.
entregar un Informe Médico y un Aviso de Accidente 6. Para el caso en que la estancia sea menor a 24
y/o Enfermedad por cada Asegurado o padecimiento. (veinticuatro) horas los gastos serán presentados
5. La Institución Aseguradora revisará toda la mediante Reembolso cuando no se cuente con la
información necesaria para el dictamen de la urgencia.
7. Para tramitar el pago del Siniestro es indispensable Nota:

que sean llenados completamente los formatos: Urgencia Médica: Toda alteración en forma súbita y aguda
a. Informe Médico: En caso de ser atendido por más de que sufra el Asegurado, que ponga en peligro su vida o la
un Médico, ingresar un formato por cada uno de ellos. viabilidad de un órgano, como resultado de algún Accidente
o Enfermedad amparados y por los que se requiera atención
b. Aviso de Accidente y/o Enfermedad. médica inmediata.
Los cuales se anexan a la Póliza que se te entrega o podrás
obtenerlos directamente de nuestra página web VI. Asistencia Alfa Medical
www.mnyl.com.mx 1. Ciudad de México: 55 28 81 47 62
Nota: Desde Estados Unidos: 877 777 7182
Urgencia Médica: Toda alteración en forma súbita y aguda Resto del Mundo: 305 938 0264
que sufra el Asegurado, que ponga en peligro su vida o la
viabilidad de un órgano, como resultado de algún Accidente 2. Solicitar el servicio de Asistencia necesaria
o Enfermedad amparados y por los que se requiera atención (ver Condiciones Generales).
médica inmediata. 3. Proporciona la siguiente información a
cualquier operador que tome tu llamada:
Territorio Internacional
• Descripción del problema.
1. Si cuentas con la cobertura de Asistencia en el
Extranjero (CAE) y estando fuera del país requieres de • Lugar donde te encuentras y algún número telefónico
en donde podamos contactarte a ti o a tu representante.
•
asistencia médica inmediata deberás llamar al teléfono:
• Desde Estados Unidos de América (E.U.A) / Canadá al:

1 877 639 4639
Todos los datos que se te soliciten para localizarte
e identificarte como Asegurado de tu Póliza.
• Resto del Mundo: 001 305 459 4880

2. Proporciona al operador, número de
VII. Segunda Opinión Médica
1. Llamar al teléfono del Centro de Atención Telefónica
Póliza y nombre del Asegurado. (CAT) 55 53 26 95 00 o Lada sin costo al 800 906 2100.
3. Indica la situación de emergencia y el lugar en 2. Solicitar una Segunda Opinión Médica Nacional.
donde se encuentra el Asegurado para que
puedan proporcionarte información sobre el 3. Nuestro personal del CAT o de cualquiera
hospital más cercano en donde podrás recibir de los módulos de Seguros Monterrey New
la atención médica necesaria, y un número York Life te indicarán la documentación
que necesitarás para tu trámite:
•
telefónico para poder contactarte en caso de
requerir alguna información adicional. Carta especificando los requerimientos
de la segunda opinión.
•
4. Cuando la estancia sea mayor a 24 (veinticuatro)
horas es necesario verificar que el hospital haya Tu Médico deberá llenar completamente el formato de
reportado el ingreso del Asegurado a urgencias, Informe Médico. En caso de ser atendido por más de
en caso contrario deberás reportarlo tú mismo. un Médico, ingresar un formato por cada uno de ellos.
5. El reporte previo de la urgencia no implica
la autorización del Pago Directo. • Tú deberás llenar el formato de Aviso
de Accidente y/o Enfermedad.
6. Si la estancia es menor a 24 (veinticuatro) horas y no
se obtuvo la información necesaria por parte de alguno • Anexar los estudios clínicos de laboratorio o gabinete
realizados previamente y la interpretación de los mismos.
de nuestros Médicos para evaluar el caso, los gastos
deberán ser presentados mediante Reembolso. • En caso de requerir que se entreguen las placas y
otros estudios, te será indicado por nuestro personal.
7. En caso de recibir atención médica en el extranjero,
el Asegurado deberá solicitar y presentar un informe
de su Médico tratante en el que se indique la fecha
• Toda la información deberá ser entregada
directamente en nuestras oficinas o en cualquier
de inicio del padecimiento, diagnóstico, evolución y módulo de Seguros Monterrey New York Life.
tratamiento, anexando las facturas originales y la nota 4. Una vez revisado tu trámite, si es aceptado se
médica con la clasificación de ICD y CPT* vigentes. coordinará tu atención con algún Médico especialista
En caso de ser atendido por más de un Médico, miembro de los Prestadores de Servicios Médicos
ingresar un informe Médico, por cada uno de ellos. en convenio con la Institución Aseguradora.
* ICD – Código Internacional de Enfermedades
CPT – Código de Procedimientos y Tratamientos
Posteriormente, se te notificará vía telefónica: Nombre del comprobado a juicio de la Institución Aseguradora
Médico especialista que realizará la segunda Opinión, lugar, que te encontrabas imposibilitado para solicitarnos
fecha y hora en que se efectuará tu cita. directamente este servicio, podrás acudir a un tercero
para que te proporcione los servicios de ambulancia.
Es indispensable que al momento de tu consulta menciones
al Médico especialista con el que vas, con la finalidad Nota: En caso de hacer uso de ambulancia sin previa
de recibir una opinión médica y lleves contigo todos los notificación, como consecuencia de una urgencia, tú, tu
estudios clínicos de laboratorio, gabinete, radiografías y dependiente o tu representante deberán de comunicárnoslo
todos los exámenes que te hayan practicado previamente. a más tardar dentro de las 24 (veinticuatro) horas siguientes
al accidente o enfermedad.
5. Si coordinas todo el trámite de acuerdo con lo
mencionado anteriormente, el costo de la consulta Si la solicitud es denegada quedaremos liberados de la
correrá por cuenta de Seguros Monterrey New York Life. obligación de gestionar el servicio de ambulancia y en
consecuencia de toda responsabilidad civil por daños y
Nota: En caso de que la segunda opinión sea documental, perjuicios.
se te informará el resultado.
Sólo si la segunda opinión médica fuera contraria a la IX. Indemnización por maternidad
opinión inicial, podrás solicitar una tercera opinión sin costo. Del 1er (primer) al 3er (tercer) año de vigencia ininterrumpida
del contrato, la Institución Aseguradora pagará la totalidad
VIII. Traslado en Ambulancia de la Suma Asegurada para la Cobertura de Maternidad
1. Ciudad de México: 55 28 81 47 62 indicada en la Carátula de la Póliza, siempre que la madre
Del Interior de la República: 800 265 7590 Asegurada tenga 10 (diez) o más meses de antigüedad
Desde Estados Unidos: 877 777 7182 en la Póliza y se acredite el nacimiento mediante el acta
Resto del Mundo: 305 938 0264 correspondiente, el cual deberá ser dentro del territorio
2. Solicitar el servicio de traslado en ambulancia estipulado en tu Carátula.
Nacional o Internacional según sea el caso y la A partir del 4to (cuarto) años de vigencia ininterrumpida
territorialidad de tu Póliza. El traslado será siempre al
del contrato, la Institución Aseguradora cubrirá los
hospital más cercano y adecuado para tu atención.
Podrás solicitar este beneficio sin importar que el gastos originados por las maternidades Amparadas por la
padecimiento esté o no cubierto por la Póliza. Cobertura de Maternidad, con límite en la Suma Asegurada
para la Cobertura Básica indicada en la Carátula de la
3. Podrás solicitar este beneficio sin importar Póliza, aplicando Deducible, Coaseguro, Nivel Hospitalario
que el padecimiento esté o no cubierto por la y Territorio. La Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro,
Póliza. Proporciona la siguiente información a
Nivel Hospitalario y Territorio serán los contratados 10 (diez)
cualquier operador que tome tu llamada:
•
meses antes del nacimiento.
Descripción del problema.
• Lugar donde te encuentras y algún número telefónico

en donde podamos contactarte a ti o a tu representante.
X. Indemnización anticipada
por parto o cesárea
• Todos los datos que se te soliciten para
localizarte e identificarte como Asegurado
1. Deberás revisar con anticipación si este
beneficio aplica para tu Póliza.
o dependiente de tu Póliza.
• 2. Obtén el formato de Maternidad Anticipada en

Nombre, domicilio y número de teléfono del Médico nuestras oficinas, en alguno de nuestros módulos
que habitualmente te atiende a ti o a tu dependiente. o dentro de nuestra página www.mnyl.com.mx
4. Una vez notificada la solicitud se analizará con la 3. La madre asegurada deberá contar con 10 (diez)
información proporcionada la necesidad del traslado meses de antigüedad en una Póliza de Gastos
en ambulancia para dar una respuesta y determinar Médicos Mayores Individual de la Institución
el medio más adecuado (ambulancia terrestre, Aseguradora al momento de solicitar el beneficio.
ambulancia aérea o avión de línea comercial).
4. Deberás llenar el formato de Maternidad
5. Si tu solicitud es aceptada debes saber que Anticipada con toda la información solicitada.
el personal de ambulancias podrá solicitarte,
información y acceso a tu historial clínico 5. Esta solicitud deberá estar sustentada con el
para conocer tu situación a más detalle. ultrasonido ginecológico, el cual deberá ser
posterior a la semana 20 (veinte) de gestación
6. Sólo en caso de encontrarte fuera de tu población y debe contener la siguiente información:
de residencia permanente y siempre que sea
• Datos de la madre asegurada. Dirección:
• Semanas de gestación.
•
Paseo de la Reforma 342 Piso 7, Col. Juárez, Alcaldía
Firma del Médico especialista. Cuauhtémoc, C.P. 06600 Ciudad de México, México.
6. Toda la información deberá ser entregada en las Tel: 55 53 26 90 00 ext. 9348
oficinas o módulos de la Institución Aseguradora.
Interior del país Lada sin costo 800 700 6026
7. La Suma Asegurada para este beneficio será la
contratada 10 (diez) meses antes de solicitar el beneficio. Horario: lunes a viernes de 8:00 a 17:00 hrs.
Recuerda que este beneficio aplicará únicamente si te Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los
encuentras del 1er (primero) al 3er (tercer) año de vigencia Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF).
de tu Póliza.
Dirección:
Una vez que se otorgue este beneficio, no podrá otorgarse
nuevamente al ocurrir el parto o cesárea. Av. Insurgentes Sur 762. Col. Valle, Alcaldía Benito Juárez,
C.P.03100, Ciudad de México, México.
Para Pólizas a partir del 4to (cuarto) año que decidan hacer
efectiva la “Indemnización Anticipada por Maternidad”, la Tel: 55 5340 0999 y 800 999 8080
Suma Asegurada será la del 3er (tercer) año y NO podrán www.condusef.gob.mx
reclamar el beneficio de maternidad nuevamente al ocurrir
el parto o cesárea, incluso si el monto fuese mayor a la Correo: asesoria@condusef.gob.mx
Suma Asegurada indemnizada.
XI. Beneficio de Maternidad

por Reproducción Asistida
Deberás revisar con anticipación si este beneficio aplica
para tu Póliza.
1. Deberás indicar dentro de tu Solicitud Inicial que te
encuentras bajo algún tratamiento de fertilidad.
2. Si ya tienes tu Póliza contratada y te
sometes a algún tratamiento, deberás
notificarlo en la Solicitud de Cambios.
3. Toda la información deberá ser entregada en nuestras
oficinas o en cualquier módulo de la Compañía.
El Asegurado o dependiente deberá solicitar los servicios de
esta Póliza a los siguientes teléfonos:
Las 24 (veinticuatro) horas del día y los 365 (trescientos
sesenta y cinco) días del año:
En Ciudad de México, México, 55 53 26 95 00
Del Interior de la República 800 906 2100
Emergencias Médicas:
Ciudad de México: 55 28 81 47 62
Desde Estados Unidos: 877 777 7182
Resto del Mundo: 305 938 0264
Correo: clientes@mnyl.com.mx
Unidad Especializada de atención a Usuarios (UNE) - (CASA
- Centro de Atención y Servicio a Asegurados)
Derechos como contratante, Asegurado

y/o beneficiario de un Seguro
¿Conoces tus derechos antes y 4. Para el caso de que Seguros Monterrey New York
Life te haya practicado algún examen Médico, podrás
durante la contratación de un exigir que no se aplique la cláusula de preexistencia
Seguro? respecto a la enfermedad o padecimiento relativo
al tipo de examen que se te haya aplicado (este
Cuando se contrata un Seguro de vida o de accidentes punto aplica únicamente para Pólizas de Gastos
y enfermedades (Gastos Médicos Mayores o Accidentes Médicos Mayores y Accidentes Personales).
Personales), es muy importante que conozcas los derechos
que tienes como Asegurado al momento de adquirir tu
En caso de que ocurra el
protección, en caso de ocurrir algún siniestro cubierto siniestro tienes derecho a:
por la Póliza de Seguro contratada e inclusive previo a la Recibir de Seguros Monterrey New York Life el pago de la
contratación. indemnización que resulte procedente de conformidad con
Saber y entender bien tus derechos permitirá tener los términos y condiciones pactados en el contrato aunque
conocimiento claro del alcance de tu cobertura, así como, la Prima del contrato de Seguro no se encuentre pagada,
saber qué hacer y cómo proceder ante una eventualidad. siempre y cuando el periodo de gracia para el pago de la
Prima de Seguro no hubiere vencido; en todo caso, Seguros
¿Cómo saber cuáles son tus Monterrey New York Life tendrá derecho a compensar las
derechos cuando contratas un Primas y los préstamos sobre las Pólizas que se le adeuden,
con la prestación debida al beneficiario.
Seguro y durante su vigencia?
Podrás cobrar una indemnización por mora en términos de
Es muy fácil. ley a Seguros Monterrey New York Life, en caso de falta de
pago oportuno de la indemnización que resulte procedente
Como contratante tienes derecho antes y durante la
de conformidad con los términos y condiciones pactadas en
contratación del Seguro a:
el contrato.
Solicitar al Asesor o a los empleados y apoderados de las
En caso de controversia, si las partes no se sometieron
personas morales que intervengan en la contratación, la
a su arbitraje, podrás solicitar a la Comisión Nacional
identificación que los acredite como tales.
para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios
1. Durante la vigencia de la Póliza, podrás solicitar por Financieros (CONDUSEF), la emisión de un dictamen
escrito a Seguros Monterrey New York Life informe técnico.
el importe de comisión o compensación directa que
corresponde al intermediario o persona moral por
su intervención en la contratación del Seguro.
2. Seguros Monterrey New York Life te proporcionará
dicha información, por escrito o por medios electrónicos,
en un plazo que no excederá de 10 (diez) días hábiles
posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.
3. Recibir de Seguros Monterrey New York Life
toda la información que te permita conocer
los términos y condiciones pactados en el
contrato de Seguro adquirido, a efecto de que
conozcas qué hacer en caso de siniestro.
¿Sabes cuándo se puede dar

por terminado tu contrato?
1. Cuando solicitas por escrito a Seguros Monterrey
New York Life la cancelación de tu Póliza.
2. Cuando no pagas la Prima pactada dentro del
término convenido o dentro del periodo de gracia.
3. Cuando se cumpla la fecha de fin de vigencia o
vencimiento establecidas en la Carátula de tu Póliza.
4. Cuando Seguros Monterrey New York Life rescinda
unilateralmente el contrato por causa justificada
(omisiones, inexactas declaraciones, entre otras).
Unidad Especializada de Atención a Usuarios de Seguros

Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Paseo de la
Reforma 342 piso 7, Col. Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc,
C.P. 06600, Ciudad de México, Lada sin costo
800 505 4000.
Horario de lunes a viernes de 8:00 a 17:00 hrs.
clientes@mnyl.com.mx
Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los

Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF). Av.
Insurgentes Sur 762. Col. Del Valle, Alcaldía Benito Juárez,
C.P. 03100, Ciudad de México, México.
Teléfonos 55 5340 0999 y 800 999 8080

www.condusef.gob.mx
En el cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo

202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de
Fianzas, la documentación contractual y la nota
técnica que integran este producto de Seguro,
quedaron registradas ante la Comisión Nacional
de Seguros y Fianzas, a partir del día 28 de
Julio del 2015, con el número CGEN-S0038-
0150-2015, CGEN-S0038-0151-2015 /
CONDUSEF-G-00277-002
Honorarios Médicos y Quirúrgicos

Los Honorarios Médicos y Quirúrgicos a indemnizar serán determinados multiplicando la base de honorarios Médicos y
quirúrgicos de acuerdo con la zona y tabulador contratados, por el factor correspondiente de cada procedimiento.
El resultado de este cálculo se encontrará disponible en el portal público de la Institución Aseguradora.
www.mnyl.com.mx
Para atención y servicios Médicos:

800 906 2100
Para mayor información o consulta de términos y

condiciones, visita: www.mnyl.com.mx
/SMNYL @SMNYL /smnyl.oficial

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Cuidamos de

I. Objeto del seguro encuentra incluido, el valor asociado a dicho padecimiento

Asegurado Titular Deducible

Deducible en Exceso comprobables documentalmente para recibir un

• Que haya sido declarada antes de la

• Que exista un expediente Médico o resumen

• Diagnosticada con anterioridad a la fecha de celebración

podrá solicitar a la Institución Aseguradora que le Prima

El Catálogo del Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado Programación de Cirugía y otras

Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Reembolso

La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación

f. Honorarios por tratamientos Médicos intrahospitalarios.

• 60% (sesenta por ciento) de la factura

No serán cubiertos los gastos erogados III.8. Prótesis, Equipo Ortopédico y

III.5. Tratamientos Homeopáticos y En caso de cirugía en el que se requiera de la colocación de

Se cubren los dispositivos de asistencia ambulatoria que

• Se trate de una enfermedad o lesión

• Cuente con Segunda Valoración Médica

IV.1.A.1. En la etapa prenatal estarán

• Honorarios profesionales de:

• Servicios hospitalarios médicamente

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE COMPLICACIONES IV.2. Maternidad por Reproducción

2. Asegurado con tratamiento previo de cambio Se aplicarán 25 (veinticinco) puntos porcentuales

3. Asegurado que haya empleado en la EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA El personal de servicios de ambulancia podrá solicitar al

Los servicios anteriores se otorgarán hasta un máximo de 2 IV.12.G. Asistencia Funeraria

IV.12.E. Traslado a domicilio por f. En caso de muerte en la vía pública, fallecimiento

IV.13. Protección Patrimonial Se considera que el Asegurado padece de invalidez total

Una vez transcurridos los 5 (cinco) años en los que la

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE REDUCCIÓN DE g. Enfermedades de columna vertebral denominadas

VII.1. Honorarios, insumos, medicamentos y/o VII.13. Tratamientos con hormona de

VII.3. Lesiones que se produzcan por la VII.16. Tratamientos Médicos o Quirúrgicos

VII.7. Accidentes sufridos mientras el Asegurado VII.20. Tratamientos y estudios psiquiátricos

VII.26. Enfermedades de refracción ocular. demás instancias aceptadas como autoridades

b. El Coaseguro contratado con un mínimo de 10% (diez 3. Cirugía cardíaca.

Es obligación del Asegurado permitir a la Institución iii. Inmunodeficiencia combinada severa.

VIII.2. Enfermedades Catastróficas en ix. Linfoma de no Hodgkin, únicamente a partir de los

La Institución Aseguradora indemnizará al Asegurado x. Linfoma de Hodgkin, únicamente a partir de los

Si previo a la atención médica en el extranjero esta

La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación 4. Cualquier tratamiento de rehabilitación en el

a. El Deducible será el especificado en la VIII.3.B.1. Transferencia de Fondos

VIII.7. Eliminación de Deducible por pruebas clínicas, radiológicas, histológicas y de laboratorio

En caso de que el Asegurado que haya contratado la 14. Trasplante de órganos.

Definiciones particulares de la Cobertura Se excluye cualquier otra enfermedad coronaria

2. Cirugía de derivación cardíaca 4. Reemplazo de válvula cardíaca

Se excluyen: a. Los problemas con el funcionamiento ejecutivo, como la

• Examen de agudeza visual.

10. Enfermedad de Parkinson 1. Un diagnóstico, emitido por un Médico

14. Trasplante de Órganos 16. Fallecimiento del Asegurado

e. Comprobar la ausencia de SIDA/VIH mediante d. Padre.

15. Politraumatismo El crédito que resulte del contrato de seguro vencerá 30

VIII.9. Incremento en Catálogo de Servicios Dentales Eventos

• Incremento en la base de honorarios

No aplicará el servicio de asistencia a que hace Particulares para Deducible en Exceso

IX.1.D. Indemnización de acuerdo a Plan y

excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo

A. Inicio de Vigencia Tratándose de omisiones o inexactas declaraciones del

B. Renovación D. Edad Máxima de Aceptación