Casos Clinicos

Actividad.
Casos Clinicos
─ Seminario Integrador II
Ríos Gómez Vivian José

Noveno Semestre
Docente: Dr. Ricardo Vite Leines
Fecha de entrega: 7 de agosto de 2022
1. Maria N , de 45 años consulta por incremento de peso de 18 kgs en los
ultimos 6 meses. También ha notado que se forman hermatomas con
facilidad y un leve edema de miembros inferiores. EF con T/A 145/90, FC
80 x’, FR 16 x’. Hay evidencia de redondez y plétora facial. Hay presencia
de adiposidad central con cumulaciones adiposas en la nuca. Tiene un
edema con fove 1+ en los miembros inferiores bilateralmente.
Recientemente, la HbA1c fue de 6.4% en comparación con un valor de
5.3% el año anterior. La paciente niega ronquidos, cefalea o
modificaciones en el campo visual.
¿Cuál sería el mejor paso a seguir en el tratamiento?
a) Solicitar una prueba de supresion de dexametasona (PSD) en dosis baja
b) Solicitar factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1 iinsulin-like
growth factor) en ayuno.
c) Solicitar cortisol matutino con hormona adrenocorticotropica
d) Derivar para toma de resonancia magnetica de hipofisis
Este examen se realiza cuando existe sospecha que el cuerpo está produciendo
demasiado cortisol. Se hace para ayudar a diagnosticar el síndrome de Cushing
e identificar la causa. La prueba de dosis baja puede ayudar a establecer si el
cuerpo está produciendo demasiada corticotropina.
La dexametasona es un esteroide artificial que se une a los mismos receptores

que el cortisol. La dexametasona reduce la secreción de corticotropina en
personas normales, por lo tanto, tomar dexametasona debe reducir el nivel de
corticotropina y llevar a la disminución del nivel de cortisol.
Fármacos y tiroides. (2019, August 30). El Blog de Farmacología Clínica.

http://blogs.bellvitgehospital.cat/farmacologiaclinica/es/farmacos-y-tiroides/
2. En la paciente Maria N, se realiza una prueba de supresion de

dexametasona en la que se obtiene un cortisol matutino de 9.6
microgramos/ml, la concentracion de ACTH concominante fue de 15
microgramos/ml, la paciente hizo dos recolecciones de cortisol en orina
de 24 hrs separadas, ambas, tres veces por arriba del limite superior de
la normalidad. La paciente se realizó una resonancia magnética de
protocolo hipofisiario, en la que se mostró una lesión hipofisiaria de 4
mm, indicativa de microedema.
¿Cuál es el mejor paso a seguir en el tratamiento?
a) Iniciar ketoconazol 200 mg dos veces al día
b) Realizar dos mediciones de cortisol salival a altas horas de la noche
c) Enviar al servicio de neurocirugia paraa resección de microedema
d) Derivar al servicio de radiología para muestreo del seno petroso inferior
Si la inhibición previa con dexametasona y las pruebas de hormona
corticotropica han resultado dudosas, entonces se debería realizar un muestreo
de los senos petrosos inferiores para confirmar que la hipofisis es la fuente de la
ACTH. Esta prueba puede descartar la producción ectópica de ACTH por tumor.
Melmed S, & Jameson J (2018). Síndromes de tumores hipofisarios. Jameson J, & Fauci A.S., &
Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., & Loscalzo J(Eds.), Harrison. Principios de Medicina
Interna, 20e. McGraw Hill.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2461&sectionid=197389674
3. Mujer de 36 años sin enfermedades crónicas acude con su médico

general por aumento de peso, fátiga y piel seca.
¿Cuáles son las pruebas de detección precoz adecuadas para el hipotiroidismo?
a) TSH
b) TSH y T4L
c) TSH, T4L y T3L
d) TSH, T4L y T3 total
La detección precoz del hipotiroidismo primario se lleva a cabo por medición de

TSH, evitando el aumento inicial de esta hormona.
La TSH se analiza por inmunofluorescencia, el punto de corte, por encima del

cual existe sospecha de presentar la enfermedad, está establecido en > 7-
10mU/L. Se realiza, de forma complementaria, la medición de tiroxina total (T4)
cuando la TSH es superior al punto de corte establecido.
Rodríguez Sánchez, A., Chueca Guindulain, M. J., Alija Merillas, M., Ares Segura, S., Moreno
Navarro, J. C., & Rodríguez Arnao, M. D. (2019). Diagnóstico y seguimiento de los pacientes con
hipotiroidismo. Endocrinología. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2018.11.002
4. Hombre de 39 años de edad con antecedentes de obesidad es

diagnosticado con hipotiroidismo primario despues de acudir a consulta
con su médico familiar por fátiga y estreñimiento. La TSH es de 29 mU/L
(ref. 0.4-5 mU/L), la T4L es de 0.6 ng/dl (ref. 0.9-1.8 ng/dl) su peso es de
80 kg.
¿Cómo se debe tratar su hipotiroidismo?
a) Levotiroxina 50 microgramos
b) Levotiroxina 88 microgramos
c) Levotiroxina 125 microgramos
d) Levotiroxina 150 microgramos
Cuando los valores de TSH son >8 mU/L se debe evaluar en forma conjunta
médico-paciente la posibilidad de iniciar prueba terapéutica con levotiroxina a
dosis de 125 microgramos/día por 3-6 meses y reevaluar la condición fisica.
Diagnóstico, De, T., Primario, Hipotiroidismo, & Adultos, E. (2020). Guía de Referencia Rápida.
http://evaluacion.ssm.gob.mx/pdf/gpc/grr/IMSS-265-10.pdf
5. Hombre de 79 años de edad con aantecedentes de obesidad,

insuficiencia cardiaca y arteriopatía coronaria, recibe el diagnostico de
hipotiroidismo primario después de acudir con su médico por fátiga y
estreñimiento. La TSH es de 29 mU/L (ref. 0.4-5 mU/L), la T4L es de 0.6
ng/dl (ref. 0.9-1.8 ng/dl), su peso es de 80 kg.
¿Cómo se debe tratar su hipotiroidismo?
a) Levotiroxina 25 microgramos
b) Levotiroxina 50 microgramos
c) Levotiroxina 88 microgramos
d) Levotiroxina 120 microgramos
Para prevenir estados de hiperactividad, se debe comenzar con el 25% de la

dosis recomendada, incrementando semanalmente hasta conseguir dosis
completa en 4 semanas.
En caso de riesgo elevado de desarrollar alguna patología cardíaca, no se debe

superar una dosis de inicio de 25 µg/día.
Jose Antonio Lozano, J. A. (2020). Hipotiroidismo. Offarm. https://www.elsevier.es/es-revista-
offarm-4-articulo-hipotiroidismo-13083624
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es un trastorno producido por una inadecuada acción de las

hormonas tiroideas en el organismo, cuya principal causa es su falta de
producción por la glándula tiroides.
Factores de riesgo
• Mujer >50 años
• Hombre >60 años
• Mujer despues de la menopausia
• Antecedentes heredofamiliares
• Presencia de otra enfermedad autoinmune
• Cirugía tiroidea
• Terapia con radiación previa o actual
Manifestaciones clínicas
• Intolerancia al frío, astenia, anorexia, aumento de peso, somnolencia,
pérdida de memoria, debilidad, dolor articular, náuseas, estreñimiento,
cara hinchada y blanda, bradicardia, disminución del cabello, palidez de
tegumentos, depresión, disminución en la audición y sentido del gusto.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de función tiroidea
• Para valorar la función tiroidea, se debe solicitar una TSH

seguida de una medición de T4 libre. No es necesario solicitar
una T3 cuando los pacientes son valorados por hipotiroidismo.
• Si la TSH está elevada y la T4 libre está disminuida, el paciente
tiene hipotiroidismo evidente y debe recibir tratamiento.
• Si la TSH está elevada y la T4 libre es normal, el paciente tiene
hipotiroidismo subclínico.
TSH >10 mU/L T4L <0.9 ng/dl Hipotiroidismo primario

TSH <1 mU/L T4L <0.9 ng/dl Hipotiroidismo secundario
TSH entre 4.5-10 mU/L T4L normal 0.9-1.9 ng/dl Hipotiroidismo subclínico
Tratamiento
La dosis de reemplazo total es de 1.6 mcg/kg/día, pero en pacientes de edad

avanzada o con enfermedad cardiaca, es preferible comenzar con una dosis
menor de 25 a 50 mcg/día.
Los pacientes adultos < 60 años sin signos de cardiopatía pueden comenzar el
tratamiento con 50 a 100 mcg de levotiroxina al día. La dosis se ajusta en función
de las concentraciones de TSH, y el objetivo del tratamiento será una TSH
normal, idealmente en la mitad inferior del intervalo de referencia.
La respuesta de la TSH es gradual y se valora dos meses después de iniciado

el tratamiento o después de cualquier cambio en la dosis de levotiroxina.
Weinstein A.R. (2021). Hipotiroidismo. Stern S.C., & Cifu A.S., & Altkorn D(Eds.), Diagnóstico
basado en los síntomas: Una guía basada en evidencias, 4e. McGraw
Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3069&sectionid=263419401
Jameson J, & Mandel S.J., & Weetman A.P. (2022). Hipotiroidismo. Loscalzo J, & Fauci A, &
Kasper D, & Hauser S, & Longo D, & Jameson J(Eds.), Harrison. Principios de Medicina Interna,
21e. McGraw Hill.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3118&sectionid=268254595

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La dexametasona es un esteroide artificial que se une a los mismos receptores

Fármacos y tiroides. (2019, August 30). El Blog de Farmacología Clínica.

2. En la paciente Maria N, se realiza una prueba de supresion de

3. Mujer de 36 años sin enfermedades crónicas acude con su médico

La detección precoz del hipotiroidismo primario se lleva a cabo por medición de

La TSH se analiza por inmunofluorescencia, el punto de corte, por encima del

4. Hombre de 39 años de edad con antecedentes de obesidad es

5. Hombre de 79 años de edad con aantecedentes de obesidad,

Para prevenir estados de hiperactividad, se debe comenzar con el 25% de la

En caso de riesgo elevado de desarrollar alguna patología cardíaca, no se debe

El hipotiroidismo es un trastorno producido por una inadecuada acción de las

Pruebas de función tiroidea

• Para valorar la función tiroidea, se debe solicitar una TSH

TSH >10 mU/L T4L <0.9 ng/dl Hipotiroidismo primario

La dosis de reemplazo total es de 1.6 mcg/kg/día, pero en pacientes de edad

La respuesta de la TSH es gradual y se valora dos meses después de iniciado

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