UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

FORMATO AMPLIADO PLACE
I. EVALUACIÓN INICIAL
FORMATO AYUDA EN LA RECOLECCIÓN DE DATOS

FUENTE PRIMARIA
ENTREVISTA OBSERVACIÓN EXAMEN FISICO
Palpación

Inspección

Percusión

FUENTE         Auscultación
SECUNDARIAS
 

Líneas son referenciales, y se adaptan al contenido del autor

 II. ANÁLISIS DE DATOS
FORMATO DE AYUDA PARA ALINEAR DATOS

CARACTERISTICAS PUNTAJE PUNTAJE

N° DATO RECOLECTADO O EF E INDICADORES RESULTADO
DEFINITORIAS BASAL DIANA

1
                 

2
                 

3
                 

4
                 

5
                 

6
                 

7
                 

8
                 

9
                 

10
                 
 III. AGRUPACIÓN (GUÍA) PROPUESTA PARA II Y III CICLO

Patrones Funcionales de Salud como marco para la valoración

Directrices
1. Las categorías de la izquierda proporcionan una guía sobre el tipo de información incluida en la
descripción del patrón. El patrón del cliente debería describirse en la parte derecha. La descripción escrita
debería ser comprensible para otros. Por ejemplo: Correcto: no hay antecedentes de problemas físicos
o psicológicos relacionados. Incorrecto: ninguno.
2. Usar las técnicas de entrevista descritas en la bibliografía; por ejemplo, incluir los silencios y las
declaraciones, no solo las preguntas.
3. Puesto que todos los datos recogidos son subjetivos, no deberían ponerse comillas. Cada frase debería
representar las palabras textuales o parafraseadas de la persona o familia.
4. Como el sujeto de cada frase es «yo» o «nosotros», éste no debería repetirse cada vez. Las respuestas
de la persona pueden escribirse como frases incompletas, por ejemplo, «vamos a la iglesia cada día a las 9
de la mañana» (se supone que el sujeto es «yo» o «nosotros»).
5. Cuando las personas cuentan largas historias en relación con una de las categorías de la valoración, los
datos pueden acortarse parafraseándolos, pero teniendo sumo cuidado en mantener la esencia de la
descripción.

6. En la medida de lo posible, registrar los datos en forma de claves, no de inferencias. Las claves son
unidades de datos sensoriales. Las inferencias son el significado subjetivo que las personas dan a las claves.

7. Evitar incluir diagnósticos en los datos, por ejemplo, ansioso (un diagnóstico enfermero) a causa de su
relación con la familia. Esta afirmación solo podría incluirse en los datos si la dijera textualmente el paciente.

8. Considerar las categorías de la valoración de este formulario como incompletas para cada paciente en
particular. Seguir todas las claves que surgen en la valoración. Por ejemplo, si María dice que fuma un
paquete de cigarrillos al día, identificar si conoce los peligros del tabaco, cómo se siente por el hecho de
fumar, cuál es su motivación para dejarlo, si el tabaco afecta a otros aspectos de su vida y si tiene otros
factores de riesgo de enfermedad cardíaca y pulmonar.
Fecha: ___________________________ Enfermera: _____________________________
Cliente:______ Edad______Sexo:___ Ocupación: ____________________________
Motivo de la consulta: _____________________ _______________________________________

Patrón de manejo-percepción de la salud

Significado de la salud  
Descripción del estado de salud  
Promoción de la salud: alimentos y líquidos, ejercicio,
estilo y hábitos de vida, manejo del estrés  
Protección de la salud: programas de cribaje, visitas
a los profesionales de salud de atención primaria,
dieta, ejercicio, manejo del estrés, descanso, factores
económicos  
Autoexamen de: mamas y/o testículos, presión
arterial, otros  
Conocimientos sobre el autoexamen  
Historia médica, hospitalizaciones e intervenciones
quirúrgicas, historia médica familiar  
Conductas para gestionar sus problemas de salud:
dieta, ejercicio, medicamentos, tratamientos  
Nombre, dosis y frecuencia de los fármacos prescritos
y no prescritos  
Factores de riesgo relacionados con la salud, por
ejemplo, historia familiar, estilo o hábitos de vida,
pobreza  
Datos relevantes del examen físico (EF): completar  

Patrón nutricional-metabólico
Número habitual de comidas y tentempiés  
Tipos y cantidad de alimentos y líquidos  
Alimentos ingeridos en 24 horas o historia de 3 días
Hábitos de compra y cocina  
Satisfacción con el peso  
Influencias en la elección de alimentos (religiosas,
étnicas, culturales, económicas)  
Percepción de las necesidades metabólicas Factores
relacionados (actividad, enfermedad, estrés)  
Factores que influyen en la ingesta: apetito,
malestar, gusto y olfato, dientes, mucosa oral,
náuseas o vómitos, restricciones dietéticas, alergias
alimentarias  
Historia de problemas físicos o psicológicos
relacionados  
Datos relevantes del EF: exploración general, piel,
pelo, uñas, abdomen  
Patrón de eliminación
Patrón habitual de eliminación urinaria: frecuencia,
cantidad, color, olor, malestar, nicturia, control,
cualquier cambio  
Patrón habitual de defecación: regularidad, color,
cantidad, consistencia, malestar, control, cualquier
cambio  
Creencias relacionadas con la salud/culturales/otras  
Nivel de autocuidado: uso del inodoro, higiene Ayudas
para la eliminación: medicamentos, enemas Acciones
para prevenir la cistitis  
Historia de problemas físicos o psicológicos
relacionados  
Datos relevantes del EF: abdomen, genitales,
próstata  

Patrón de actividad-ejercicio
Actividades habituales de la vida diaria (AVD)
Ejercicio: tipo, frecuencia, duración, intensidad
Actividades de ocio  
Creencias sobre el ejercicio  
Habilidad para el autocuidado: vestirse (las partes
superior e inferior del cuerpo), bañarse, alimentarse,
uso del inodoro  
Independiente, dependiente o necesita ayuda  
Uso de ayuda suplementaria, por ejemplo, muleta o
andador  
Factores relacionados (autoconcepto, etc.)  
Historia de problemas físicos y/o psicológicos
relacionados  
Datos relevantes del EF: respiratorio, cardiovascular,
músculo-esquelético, neurológico  

Patrón reposo-sueño
Hábitos de sueño (número de horas, hora de dormirse
y despertarse, rituales de inducción al sueño, entorno
para el sueño, se siente descansado al despertar)  
Creencias culturales  
Uso de ayudas para el sueño (medicamentos,
grabaciones para relajarse, etc.)  
Descanso y relajación programados  
Síntomas de trastorno del patrón del sueño  
Factores relacionados (dolor, temperatura,
envejecimiento, etc.)  
Historia de problemas físicos y/o psicológicos
relacionados  
Datos relevantes del EF: exploración general  

Patrón cognitivo-perceptivo
Descripción de los órganos de los sentidos: vista,
oído, gusto, tacto y olfato  
Ayudas (gafas, audífono, etc.)  
Cambios recientes en los órganos de los sentidos  
Percepción de confort/dolor  
Creencias culturales sobre el dolor  
Ayudas para aliviar el malestar  
Nivel educativo  
Capacidad para la toma de decisiones  
Historia de problemas físicos, de desarrollo o
psicológicos relacionados  
Datos relevantes del EF: exploración general,
neurológica  

Patrón de autopercepción-autoconcepto
Yo social: ocupación, situación familiar, grupos
sociales  
Identidad personal: descripción de sí mismo,
fortalezas y debilidades  
Yo físico: preocupaciones sobre el cuerpo,
preferencias/desagrados  
Autoestima: sentimientos sobre sí mismo  
Amenazas al autoconcepto (enfermedades, cambios
de rol)  
Historia de problemas físicos y/o psicológicos
relacionados  
Datos relevantes del EF: exploración general  

Patrón de rol-relaciones
Descripción de los roles con la familia, amigos,
compañeros de trabajo  
Satisfacción/insatisfacción con el rol  
Efectos del estado de salud  
Importancia de la familia  
Estructura y apoyo familiar  
Procesos familiares de toma de decisiones Problemas
y/o preocupaciones familiares Patrones de crianza de
los hijos  
Relaciones con los demás  
Relaciones significativas  
Historia de problemas físicos y/o psicológicos
relacionados  
Datos relevantes del EF: exploración general  

Patrón de sexualidad-reproducción
Problemas o preocupaciones sexuales  
Descripción de la conducta sexual (prácticas de sexo
seguro, etc.)  
Conocimientos relacionados con la sexualidad y la
reproducción  
Impacto en el estado de salud  
Historia menstrual y reproductiva  
Historia de problemas físicos y/o psicológicos
relacionados  
Datos relevantes del EF: exploración general,
genitales, mamas, recto  

Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés

Naturaleza de los agentes estresantes habituales
Percepción del nivel de estrés  
Descripción de las respuestas generales y específicas
al estrés  
Estrategias habituales para la gestión del estrés y
efectividad de las mismas  
Cambios vitales y pérdidas  
Estrategias de afrontamiento usadas habitualmente
Percepción de control sobre los acontecimientos
Conocimiento y uso de las técnicas de manejo  
del estrés  
Relación de la gestión del estrés con la dinámica
familiar  
Historia de problemas físicos y/o psicológicos
relacionados  
Datos relevantes del EF: exploración general  
Patrón de valores-creencias
Antecedentes culturales/étnicos  
Situación económica, conductas de salud que se
relacionan con su grupo étnico/cultural  
Objetivos en la vida  
Lo que es importante para el cliente y familia
Importancia de la religión/espiritualidad  
Impacto de los problemas de salud en la
espiritualidad  
Datos relevantes del EF: exploración general  
   
Propuesto por NANDA I 2012-2014
 IV. AGRUPACIÓN ( VACÍO) PROPUESTA DEL IV AL X CICLO)

FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

(Modelo Patrones Funcionales)

PATRON FUNCIONAL DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES

Patrón 1:  
  
 
 
PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
 
 
 
Patrón 2:  
 
 
 
NUTRICIONAL – METABÓLICO
 
 
 
Patrón 3:  
 
 
ELIMINACIÓN  
 
 
 

Patrón 4:  
 
 
 
ACTIVIDAD – EJERCICIO
 
 
 
Patrón 5:  
  
 
 
SUEÑO – DESCANSO
 
 
 
Patrón 6:  
 
 
 
COGNITIVO – PERCEPTIVO
 
 
 
Patrón 7:  
 
 
 
AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO
 
 
 
Patrón 8:  
 
 
 
ROL – RELACIONES
 
 
 
Patrón 9:  
SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN  
  
 
 
 
 
Patrón 10:  
 
 
 
ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS
 
 
 
Patrón 11:  
 
 
 
VALORES – CREENCIAS
 
 
 
V. DIAGNÓSTICOS POTENCIALES

FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

(Modelo Patrones Funcionales)

DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES INFERENCIA DIAGNOSTICA

   
   
   
   
    
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

VI. EVALUACIÓN DETALLADA

FORMATO DE LA INFERENCIA DIAGNOSTICA

DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES INFERENCIA DIAGNOSTICA CARACTERISTICA DEFINITORIA

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

VII. CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO 1

FORMATO PARA CONFIRMANDO EL DIAGNOSTICO

CARACTERISTICA DEFINITORIA CONDICIÓN ASOCIADA POBLACIÓN EN RIESGO INFERENCIA DIAGNOSTICA ETIQUETA DIAGNOSTICA
(La Enfermera no puede Modificar)

         

         
         

         

         

         

         

         

         

         

VIII. CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO 2

FORMATO PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO

CARACTERISTICA DEFINITORIA CONDICIÓN ASOCIADA POBLACIÓN EN RIESGO ETIQUETA DIAGNOSTICA CAUSA O ETIOLOGIA

         
         
         
         

         

         
         

         

         

         

IX. PRIORIZACIÓN

FORMATO PARA REGISTRAR Y PRIORIZAR EL DIAGNOSTICO

ETIQUETA CARACTERISTICA CONDICIÓN

CAUSA O ETIOLOGIA POBLACIÓN EN RIESGO PRIORIDAD
DIAGNOSTICA DEFINITORIA ASOCIADA

           
           
           

           

           

           

           

           

           

           

X. FORMATO UNIFICADO PLACE

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA                 PRIORIDAD

 
Bases Teóricas
             
Clas
Dominio     RESULTADOS Indicador Escala de medición / Criterio
e
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA                
Problema (Etiqueta Dx)                      
              1 2 3 4 5
Etiologia o Factores de Riesgo       *          
                       
            *          
Población en Riesgo                    
            *          
Condición Asociada                    
            *          
Caracteristicas Definitorias                  
            *          
                       
            * Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje Diana o En un circulo

IMPLEMENTACIÓN         EVALUACIÓN Logros Alcanzados / Conclusión y/o Observación.

Actividade FUNDAMENTO
Intervención
s CIENTÍFICO
         
               
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                         
   
Referencias Bibliograficas      
                         
                         
                         

XI. ESTRUCTURA DE PRODUCTOS FINALES

 LISTA DIFERENCIADA DE ESTRUCTURA DE PRODUCTOS FINALES

Introducción
Titulo Titulo Teorias y conceptos

Introducción
Autor Autor Fase Diagnostica
Indice Resumen Dominio
Introducción Introducción Clase
Limitaciones Datos de la persona Problema

Presentación del caso

Hoja de consentimiento Informado Valoración Etiologia

CASO CLINICO

PLAN DE CUIDADO
Aspectos socio demograficos Base teorica /Modelo Caracteristicas Definitorias

Plan de cuidados
Generalidades

Aspectos Institucionales Fase Diagnostica Fase Planeación

Cuerpo
Aspectos del contexto del estudiante Fase Planeación Resultados
Base teorica /Modelo Fase Implementación Indicadores
Aspectos de la persona Fase Evaluación Escala de medición
Antecedentes /Situación problemática Anexos Criterios de Evaluación
Historia Clinica Discusión Fase Implementación
PROCESO DE ENFERMERÍA

Fisiopatologia Conflicto de intereses Intervenciones

Final
Farmacoterapia Bibliografia Actividades
Valoración Fase Evaluación
Recolección de Datos: Modelo Logros alcanzados
Intrumentos y Escalas utilizadas Conclusión y/o observación
Analisis
Cuerpo

Fase Diagnostica
Taxonomia Diagnostica
Diagnosticos propuestos
Fase Planeación
Planes de cuidados
Fase Implementación
Fase Evaluación
Discusión
Anexos
SOAPIE
Final

Planes de visita y Sesiones educativas

Conflicto de intereses
Bibliografia
 XII. PROCESO ENFERMERO
ESTRUCTURA DEL PROCESO ENFERMERO
(Lista larga de Problemas)
Titulo

Introducción
Autor
Indice
Introducción
Limitaciones
Hoja de consentimiento Informado
Aspectos socio demograficos
Generalidades

Aspectos Institucionales
Aspectos del contexto del estudiante
Base teorica /Modelo
Aspectos de la persona
Antecedentes /Situación problemática
PROCESO DE ENFERMERÍA

Historia Clinica
Fisiopatologia
Farmacoterapia
Valoración
Recolección de Datos: Modelo
Intrumentos y Escalas utilizadas
Analisis
Cuerpo

Fase Diagnostica
Taxonomia Diagnostica
Diagnosticos propuestos
Fase Planeación
Planes de cuidados
Fase Implementación
Fase Evaluación
Discusión
Anexos
SOAPIE
Final

Planes de visita y Sesiones educativas

Conflicto de intereses
Bibliografia

XIII. CASO CLÍNICO Y PLACE

 ESTRUCTURA DEL CASO CLINICO

Introducción Titulo
Autor
Resumen
Introducción
Datos de la persona
Presentación del caso

Valoración
CASO CLINICO

Base teorica /Modelo

Plan de cuidados
Fase Diagnostica
Cuerpo

Fase Planeación
Fase Implementación
Fase Evaluación
Anexos
Discusión
Conflicto de intereses
Final

Bibliografia
 ESTRUCTURA DEL PLAN DE CUIDADO

Teorias y conceptos
Fase Diagnostica
Dominio
Clase
Problema
Etiologia
Caracteristicas Definitorias
PLAN DE CUIDADO

Fase Planeación
Resultados
Indicadores
Escala de medición
Criterios de Evaluación
Fase Implementación
Intervenciones
Actividades
Fase Evaluación
Logros alcanzados
Conclusión y/o observación

Prof. Elver Luyo Valera