Formato Evaluación EFAS
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NOMBRE:________________________________________________________________
F.NAC : _______________ EDAD: ________________. FECHA EVAL.:
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COLEGIO: ______________________________________ CURSO: ____________________
ESTRUCTURAS
Mejillas Simétricas Caídas Heridas internas
Nariz Normal. Desviada Alas redondeadas. Alas aplanadas.
Maxilar inferior Normal. Micrognatia. Prognatismo.
Fisura. Sí No
Tamaño Normal. Evertido. Corto.
Frenillo Normal. Corto.
Labios
Color Normal. Secos. Vascularizados.
En reposo: Presente. Ausente.
Cierre labial
Con esfuerzo: Presente. Ausente.
Lengua Tamaño Normal. Macroglosia. Microglosia.
Frenillos linguales Normal. Corto. Corto y Funcional.
Gruesa Anquilosante (dificultad en mov.)
FUNCIONES:
Otoscopía OI (X):
¿Sospecha de Hipoacusia? Sí No
Observaciones:
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Conclusiones:
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Firma