Módulo 7

Tomografía Computada de Tórax

Patología Vascular

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 TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE TORAX
PATOLOGIA VASCULAR

TM Iván Rañilao Elizondo

Los cambios tecnológicos ocurridos en las últimas décadas en la adquisición de

imágenes por TC y el consiguiente aumento en la rapidez para obtener mayores rangos
de imagen en menor tiempo, han revolucionado la forma que tenemos de estudiar el
sistema cardiovascular. En ese sentido el TC multicorte con contraste se ha convertido
en una técnica muy extendida ya que es fácil de realizar, relativamente poco invasiva y
menos operador dependiente que, por ejemplo; la Ecocardiografía. Por otro lado ofrece
múltiples posibilidades de reconstrucción en diferentes planos y con diferentes
algoritmos y mas aun, entrega la posibilidad de evaluar todo el tórax
simultáneamente, con lo que aumenta la posibilidad de establecer otros diagnósticos,
sobretodo en pacientes muy comprometidos físicamente o que no pueden seguir
instrucciones de respiración.

Todo esto ha convertido a la técnica de AngioTC en la preferida para estudiar la

morfología de los grandes vasos del tórax, ya que comparado con otras técnicas de
estudio, es menos invasiva y entrega información de calidad. Sin embargo, uno de sus
bemoles y que define el examen como tal, es el uso de medio de contraste y todas sus
restricciones bien documentadas en este diploma. En casos donde no se puede
inyectar contraste, dependiendo la patología en estudio se deberá realizar otros
exámenes como RNM o Angiografía Convencional para llegar a un diagnostico certero

TECNICA DE IMAGEN

Angiografía por TC

Es un concepto que engloba un conjunto de técnicas derivadas de la adquisición

volumétrica de los datos de imagen. La optimización de la calidad de imagen en la
AngioTC, exige una atención cuidadosa al método de obtención de los datos, ya que la
capacidad para adquirir volumétricamente ha derivado y en buena hora, en protocolos
de imagen para cada patología, dependiendo del equipo a utilizar, lo que hace mas
fácil la práctica para abordar el examen y baja la proporción de errores en el proceso.

En ese sentido en nuestro centro, la AngioTC de tórax se divide en 2

exámenes; uno enfocado a la Aorta y otro enfocado a las Arterias Pulmonares, que
difieren en cuanto a realización y numero de adquisiciones, para cada uno. Veremos en
esta sección los parámetros comunes a ambos protocolos, y sus diferencias y el detalle
de cada uno lo veremos mas adelante en el contexto de la patología en estudio.

Las variables que se seleccionan en cada protocolo incluyen el espesor de

corte, el pitch, el tiempo de apnea, el tamaño del campo (FOV), el incremento de
reconstrucción, la velocidad de inyección y el volumen de contraste endovenoso, el
algoritmo de reconstrucción y las dosis de radiación.

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Parámetros del estudio

En la práctica es necesario alcanzar un compromiso entre el mínimo espesor de

corte posible, el menor intervalo de reconstrucción y el mayor Pitch disponible. En
nuestro centro esto se realiza con cortes de 2mm en dirección craneocaudal con un
solo periodo de apnea y con un pitch de 0,9. Cabe recordar que el equipo con el que se
cuenta es un siemens sensation de 64 canales. Luego se realizan reconstrucciones de 2
cada 1mm en ambas ventanas y un volumen mas fino de 1 cada 0,5mm para realizar
imágenes en 3D y las reconstrucciones multiplanares en MIP.

El empleo rutinario de los cortes finos trae consigo el aumento del tiempo de
procesamiento de imágenes, de los requisitos que tiene que tener el sistema para
almacenarlas y del tiempo que se requiere para revisarlas, sin embargo los adelantos
en la técnica hacen que estos inconvenientes producto del uso de cortes finos pasen a
segundo plano con el fin de obtener exámenes de mayor calidad diagnostica.

Administración de Contraste

Para obtener buenas imágenes en la AngioTC es fundamental una correcta

administración del medio de contraste, los aspectos que se deben considerar para esto
son; volumen, vía y velocidad de la inyección, concentración y osmolaridad del
contraste, delay de la adquisición de imágenes y métodos para disminuir artefactos
secundarios a la administración de contraste.

Aunque se ha demostrado que puede lograrse una opacificacion vascular

adecuada con solo 60 a 70 ml de contraste con una concentración de 300mg I/ml,
como norma general, el examen se realiza con 125 a 150 ml de contraste, que
dependen del peso del paciente y con una concentración de 300 a 320mg I/ml. Se
realiza una inyección en una vena antecubital usando un catéter 18G y un flujo igual o
superior a 5ml/seg. Todo esto se realiza con inyectora automática y con sensor de bolo
para comenzar la adquisición de las imágenes. Este sistema tiene la desventaja que se
realiza in situ y por lo tanto se deben revisar muy bien todos los parámetros antes
descritos para que no fallen.

El otro sistema es realizar una prueba de contraste que en siemens es llamada

Test Bolus y que veremos con mas detalle mas adelante.

Delay de la adquisición de imágenes

Como es bien sabido técnicamente el objetivo principal de la AngioTC; es hacer

coincidir el peak de contraste en el vaso que queremos estudiar, con la adquisición de
las imágenes, para de esta manera poder estudiar mejor el lumen. Existen diferentes
formas y según la marca del equipo, va cambiando el nombre, pero no la teoría de la
técnica. En siemens existen dos formas de poder censar o calcular el delay del
contraste en el vaso de interés y así poder asegurar que el objetivo principal se
cumpla.

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 Curva de realce de medio de contraste; idealmente esta seria la curva de realce que se
quiere obtener en una AngioTC, en este caso de aorta. el peak de contraste a este flujo
dura 10 a 12 seg, y es en este tiempo que debemos

Uno es el sistema de Bolus Tracking que consiste en realizar un corte axial de

prueba en el vaso que se desea censar; en nuestro centro se utiliza esta técnica en la
AngioTC de aorta y el corte axial de prueba se realiza en la aorta ascendente. En la
imagen resultante se realiza un ROI que permitirá ir evaluando la llegada del contraste
e iniciar la adquisición una vez que se cumpla con cierto realce en el vaso, parámetro
que nosotros podemos manejar y que en este caso se deja en un peak de 120 UH, y
entonces cuando el sistema censa este valor se lanza la adquisición de las imágenes.
Este sistema permite utilizar toda la cantidad de contraste en el examen mismo, pero
por otro lado necesita que se cumplan todos los parámetros de inyección ya que si
alguno falla, no se obtendrá el resultado deseado y comprometiendo al paciente a una
extravasación de contraste importante. Se debe tener especial cuidado en probar bien
la vía venosa y exigir en estos casos, siempre una vía 18G periférica, para minimizar el
riesgo de extravasación, que es la falla mas común en este método. Esto ocurre, ya
que por lo general no se controla manualmente la llegada del contraste para no irradiar
demás al personal técnico. En casos seleccionados y cuando se tenga sospechas de
que la vía puede fallar se puede pedir control manual de la inyección.

El otro método es el Test de Bolus, que consiste en una prueba de contraste con
los mismos parámetros técnicos de la inyección final, para así poder calcular cual va a
ser el tiempo que demora en alcanzar el peak en el vaso deseado. En nuestro centro
se realiza para la AngioTC de arterias pulmonares y consiste en realizar un corte de
prueba en el tronco pulmonar y luego hacer una inyección de 20ml de contraste a
5ml/seg donde se van obteniendo imágenes secuenciales en la misma zona a medida
que se va inyectando el contraste. Todas las imágenes obtenidas se cargan luego en
un software que permite realizar un ROI en la zona de interés y nos entrega el tiempo
peak de concentración de contraste para el vaso en cuestión. Luego este tiempo es el
que se le da como delay a la adquisición de las imágenes totales de todo el tórax. Este
es un método mucho menos riesgoso ya que de ocurrir extravasación o algún
problema de flujo en el paciente, permite que esto no sea tan grave, ya que solo se
extravasan una pequeña cantidad de contraste y en caso de problemas de flujo, se
puede realizar otra prueba con la inyección del contraste por el brazo contrario.

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 Imagen de la pantalla de inyectora, que muestra el protocolo de inyección utilizado
en AngioTC de Arterias Pulmonares, se observa la prueba de medio de contraste y
la pausa que existe para analizar los datos.

 Imágenes secuenciales obtenidas en la prueba de contraste, donde se observa el

aumento de realce de las arterias pulmonares, en el programa de análisis de
contraste se realiza un ROI en cada uno de los cortes para evaluar se tiempo de
peak de Contraste.

 Curva de realce de medio de contraste obtenida luego de realizar el ROI en tronco

pulmonar, se observa un peak de contraste a los 12 seg.

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Reconstrucciones

Con los datos obtenidos se deben realizar en el caso de la AngioTC de aorta,

reconstrucciones multiplanares en MIP que permiten visualizar mejor el volumen de los
vasos y sus relaciones con el entorno en general. Se realizan en todos los planos;
axial, coronal, sagital, y en casos especiales en algún plano oblicuo que demuestre
algún defecto o alteración anatómica. También en este caso, con el volumen de
información y en un software especial que lo permita, se debe realizar una
reconstrucción volumétrica en 3D y hacerla girar radialmente para ver la aorta y sus
vasos, en toda sus extensión.

Por ultimo siempre antes de comenzar el examen y al igual que en todos los
exámenes de TC de tórax, se debe hacer toser al paciente para limpiar la vía aérea de
alguna mucosidad que pueda llevar a error en el diagnostico. Pero si bien se realiza
esto, al menos en nuestro centro, de encontrase hallazgos como imágenes
hipoventilatorias o en mosaico, no se le realizan cortes extras ya que el examen es
netamente para ver los grandes vasos, y si bien el parénquima se visualiza no es la
finalidad del mismo, además que se cuida la dosis de este tipo de pacientes, que
generalmente se realizan mas exámenes con radiación ionizante por su condición
patológica.

 Reconstrucciones multiplanares MIP; se observan en planos sagital y coronal

mostrando un extenso aneurisma de la aorta toracoabdominal.

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 Reconstrucciones volumétricas en 3D que en diferentes planos muestran la lesión de
la aorta toracoabdominal.

PARAMETROS DE ADQUISICION ANGIOTAC DE TORAX

Sin Contraste Contraste

Opérculo- Opérculo-
Rango
Suprarrenales Suprarrenales
Kv 120 120
mAs 200 200
Pitch 1.4 1.4
Retardo (delay) 4 seg. 38 seg.
Dirección Caudocraneal Caudocraneal
Colimación corte 1.2 mm 1.2 mm
Filtro de Recons. Homogéneo Homogéneo
Mediastino-
Ventana Mediastino
Parénquima
Reconstrucción
2mm/1mm 2mm/1mm
Imágenes

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 PARAMETROS DE RECONSTRUCCION ANGIOTAC DE TORAX

1 2 3
Grosor 2mm 2mm 1mm

Incremento 1mm 1mm 0,5 mm

Filtro B 30 B 70 B 30

Ventana mediastino Lung Mediastino

Plano Axial Axial Axial AR

Transmisión Impax-CD Impax-CD 3D y MIP

*AngioTC Aorta: Sin contraste, Fase Angiografica, portal

*AngioTC Arterias pulmonares: Fase angiografica

*LOS DOS DIFERENTES PROTOCOLOS Y SUS PARTES SE VERAN EL EL

CONTEXTO DE LA PATOLOGIA MAS ADELANTE

ANATOMIA

Comenzaremos la anatomía de este capítulo, recordando y analizando las zonas

del mediastino donde se encuentran los grandes vasos, para así poder tener una visión
mas global acerca de las estructuras en estudio. Comenzaremos de craneal a caudal
con;

Mediastino Subaórtico

Este compartimiento contiene los grandes vasos; Aorta, la vena cava y las
arterias pulmonares.

Nivel del Cayado Aortico

El cayado Aórtico tiene una forma característica aunque algo variable, su parte
anterior esta por delante y a la derecha de la tráquea y se dirige hacia la izquierda y
atrás. La vena cava se encuentra anterior y a la derecha de la tráquea y el esófago
igual que en cortes mas craneales. El cayado aórtico a la izquierda, la vena
braquiocefálica y la pleura mediastínica a la derecha y la tráquea por posterior
delimitan el espacio Pretraqueal o Paratraqueal anterior, este espacio contiene los
ganglios mediastinicos. Por otro lado a esta altura y por delante de los grandes vasos
esta el espacio Prevascular, que pertenece al mediastino anterior y contiene ganglios
linfáticos, timo y grasa.

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 Por debajo del Cayado aórtico se ve la Aorta ascendente y la descendente como
estructuras separadas, siendo la descendente normalmente mas pequeña. A esta
altura la tráquea se bifurca en los bronquios principales derecho e izquierdo.

En el lado izquierdo del mediastino por debajo del cayado aórtico pero craneal a
la arteria pulmonar esta la región de la Ventana Aortopulmonar, que es de
importancia por contener ganglios linfáticos, grasa y el nervio laríngeo recurrente.

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  A nivel de la Carina traqueal, la tráquea adopta una forma ovoidea. A nivel de la
arteria pulmonar izquierda y el bronquio lobular superior derecho.

Espacio Subcarinal y Receso Acigoesofagico: Por debajo de la Carina y del cayado

de la ácigos, la parte media del pulmón derecho contacta con la pared posterior del
mediastino medio, muy cerca de la vena ácigos y el esófago, esta parte del mediastino
es lo que se llama Receso Acigoesofagico y es importante por la presencia de ganglios
subcarinales y por su estrecha relación con el esófago y los bronquios principales.

También a esta altura, la arteria pulmonar principal se divide en la rama

derecha e izquierda, la izquierda suele ser mas alta que la derecha, cerca de 1cm y se
ve como una continuación del tronco principal.

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 Corte de TC y esquema, a nivel del receso acigoesofagico. El receso presenta una
morfología lateral cóncava y la pleura mediastinica esta en intima relación con la vena
ácigos y el esófago.

Mediastino Paracardiaco

Los orígenes de los grandes vasos a partir de las cavidades cardiacas se ven de
manera progresiva a medida que descendemos en dirección caudal a lo largo del
mediastino. La arteria pulmonar principal esta situada por delante y se origina a partir
del ventrículo derecho, situado en cortes mas inferiores por delante y a la derecha del
ventrículo izquierdo. La vena cava superior entra en la aurícula derecha, cuya
morfología es elipsoidal o de semiluna. La raíz aortica entra en el ventrículo izquierdo
entre la aurícula derecha y la arteria pulmonar principal o cono de la pulmonar. Es
frecuente observar a este nivel zonas de calcificación en las arterias coronarias. En las
proximidades del diafragma es fácil identificar la vena cava inferior como una
estructura de morfología ovoidea que se extiende caudalmente desde la porción
posterior de la aurícula derecha. El resto de las estructuras dignas de mención a este
nivel son el esófago, de localización retrocardiaca, la vena ácigos, de localización
similar a niveles superiores y la vena hemiacigos, de menor tamaño que la vena ácigos
y situada en el lado contrario por detrás de la aorta descendente.

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 Los orígenes de la aorta y la arteria pulmonar son visibles al estar situados en la
posición mas cefálica, el tronco de salida de la aorta asume una posición central, el
tronco de salida de la arteria pulmonar esta situado anterior y a la derecha del tronco
aórtico.

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 En un corte mas inferior pueden verse los ventrículos y las aurículas derecha e
izquierda. El ventrículo derecho se sitúa ahora anterior y a la derecha del ventrículo
izquierdo, en este corte pueden verse las venas pulmonares inferiores desembocando
en la aurícula izquierda.

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 LA AORTA Y SUS RAMAS

El aspecto de la aorta es característico, aunque su forma y tamaño pueden

presentar diferencias individuales, la aorta se suele considerar dividida en un segmento
ascendente, uno transversal o cayado y uno descendente. La porción proximal de la
aorta ascendente se denomina raíz aortica y consta de la válvula aortica, el anillo
valvular y los senos de valsalva. Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan
en los senos de valsalva, por arriba de la raíz aortica la aorta ascendente continua
unos 4 a 5cm, este segmento se visualiza bien bajo TC, no así la raíz por el
movimiento cardiaco implícito.

El cayado aórtico se inicia en el tronco braquiocefálico y consta de dos

segmentos, el proximal mas largo y de el surgen el tronco braquiocefálico derecho, la
carótida izquierda y la subclavia izquierda. La parte distal, entre el origen de la
subclavia izquierda y el ligamento arterioso se conoce como istmo aórtico. La aorta
descendente es la porción distal al cayado de aórtico, su parte mas proximal aparece
levemente dilatada y se le conoce como huso aórtico, por otro lado es importante
tener en cuenta que la orientación de los cortes puede dar una impresión falsa del
diámetro aórtico sobre todo a nivel del cayado.

 Anatomía de la aorta torácica y referencias importantes. La aorta ascendente se

extiende desde la válvula aortica hasta el origen del tronco braquiocefálico, su porción
proximal, que se relaciona con la válvula y los senos de valsalva se denomina raíz
aortica. El cayado se inicia en el tronco braquiocefálico y acaba en el ligamento
arterioso. Su parte mas distal que a menudo se estrecha se llama istmo aórtico. La
aorta descendente empieza a partir del ligamento arterioso, su porción mas proximal
puede estar algo dilatada y se llama huso aórtico.

La aorta torácica va disminuyendo progresivamente de calibre desde su origen

y por lo tanto su diámetro varia a diferentes alturas, siendo la aorta ascendente y el
cayado anterior cerca de 1cm mas anchos que la parte posterior del cayado y la aorta
descendente, en casos raros la aorta descendente es mas ancha que la ascendente.

14
Por otro lado el diámetro aórtico aumenta con la edad, se correlaciona con el tamaño
vertebral y es mayor en los hombres que en las mujeres. Es importante tener en
cuenta que el diámetro aórtico puede variar mucho entre pacientes, sin embargo en
cada individuo la aorta debe ir disminuyendo su diámetro gradualmente y cualquier
desviación de esta norma debe hacer sospechar de un aneurisma. El grosor de la pared
aortica en sujetos normales es de varios milímetros y va aumentado con la edad, en
los cortes sin contraste de TC su atenuación es igual al de la sangre en la luz aortica y
no puede distinguirse de esta.

Las tres grandes ramas de la aorta nacen una detrás de la otra y pueden verse
en distintos niveles, la primera rama que nace del cayado es el tronco braquiocefálico
derecho, que suele verse mas caudal que las otras ramas y suele ser la rama aortica
de mayor calibre. La arteria carótida común izquierda es la segunda en aparecer y lo
hace a un nivel mas craneal y suele ser la de menor diámetro de las tres, por último la
arteria subclavia izquierda es la última en aparecer y suele verse en la TC en la parte
mas craneal. Por encima del nivel del tronco braquiocefálico se identifican por separado
la arteria carótida derecha y la subclavia derecha.

Aunque los grandes vasos pueden reconocerse por su aspecto y localización

característicos, siempre para su estudio debe utilizarse contraste endovenoso, mas aun
si son tortuosos o están elongados con lo que pueden confundirse con patología.
Además del contraste el empleo de reconstrucciones multiplanares es de rutina y
permite resolver este tipo de problemas y entregar una visión en conjunto de los
vasos. Por último el uso del volumen de información, para mediante software
especiales realizar imágenes en 3D es de rutina y aporta información tanto al clínico
como las radiólogo del aspecto general y las relaciones de los vasos.

Realización del Estudio

Como hemos dicho anteriormente para el estudio de AngioTC de tórax existen

dos protocolos diferentes dependiendo la patología en estudio, para la patología de
aorta que es nuestro objeto de interés en esta sección, el protocolo consiste en:
 Realizar una fase sin contraste a todo el tórax desde el opérculo torácico hasta
las glándulas suprarrenales. Siempre revisar estas imágenes una vez
reconstruidas, para asegurarnos que la lesión (sobretodo aneurisma y
disección) en estudio no llega mas caudalmente, de ser así, se debe seguir mas
abajo hasta que se adquieran imágenes de toda la lesión.
 Realizar corte de prueba donde se realizara el censaje del contraste con el
sistema de Bolus Tracking.
 Una vez obtenido el peak de contraste que generalmente es de 120UH el
sistema automáticamente comienza la adquisición cráneo-caudal de las
imágenes en una sola apnea del paciente.
 Siempre se realiza una adquisición de todo el tórax en fase portal.
 De existir sospecha de sangramiento; sobretodo en aneurisma roto, se realiza
una fase tardía a los 3min.
 Una vez finalizado el examen realizar reconstrucciones multiplanares en MIP en
los 3 planos y una imagen en 3D con diferentes imágenes en un giro de 360
grados.

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 PATOLOGIA

Aneurismas Aórticos

Un aneurisma aórtico es una dilatación irreversible de la aorta, que alcanza un

diámetro como mínimo dos veces superior al normal, en un aneurisma verdadero todos
los componentes de la pared vascular (intima, media y adventicia) están presentes,
mientras que en el pseudoaneurisma, la pared es incompleta. La morfología de esta
lesión puede ser fusiforme; abarcando todo el perímetro de la pared aortica, o sacular;
afectando solo a parte de la pared. Como se ha mencionado previamente el diámetro
de la aorta varia con la edad y una aorta ascendente de 4cm es claramente
aneurismática en una persona de 30 años, no así, en un octogenario. La etiología de
los aneurismas es diversa e incluye la enfermedad degenerativa, conectivopatias,
traumatismos, aortitis (infecciosa e inflamatoria), cirugía previa, alteraciones
hemodinámicas (por estenosis e insuficiencia aortica) y enfermedades congénitas. Los
pseudoaneurismas por su parte suelen asociarse a ulceras arterioescleróticas
penetrantes previas, cirugía aortica, traumatismos e infecciones.

A menudo la patología aneurismática es multifocal o difusa, hasta un 28% de

los pacientes con aneurismas de la aorta torácica tienen también aneurisma de la aorta
abdominal infrarrenal, por lo que es obligatorio estudiar toda la aorta en pacientes con
aneurismas no traumáticos. Por otro lado la mayoría de los pacientes son
asintomáticos, detectándose de forma casual en una Rx simple de tórax, cuando
aparecen síntomas estos pueden ser por compresión de estructuras adyacentes;
disfagia por compresión esofágica, disneas por compresión vascular o de la vía aérea,
ronquera por afectación del nervio laríngeo recurrente, también fiebre si es de origen
micotico o en casos extremos solo síntomas en caso de rotura.

 Aneurisma aórtico; se muestra una aorta ascendente claramente aumentada de

tamaño, con un diámetro de 3cm. Un AngioTC realizada 2 años mas tarde muestra un
aneurisma de 5,5cm con una gran cantidad de trombos en la luz. Nótese la
calcificación periférica dentro del aneurisma.

La complicación mas seria de los aneurismas de la aorta torácica es la muerte

debido a su rotura, este riesgo de rotura es muy real en pacientes con un diámetro
cercano o mayor a 6cm, en la mayoría de los centros se intervienen quirúrgicamente
los aneurismas de 5 a 5,5 cm en la ascendente, y de 5,5 a 6,5 en el cayado y
descendente. La técnica quirúrgica va a depender de la extensión de los mismos, igual

16
 que ocurre en las disecciones de la aorta y es en este punto donde el AngioTC tiene
relevancia ya que antes se requería de angiografía convencional para evaluar estas
lesiones, y ahora se realiza por TC, un medio mucho menos invasivo, que si bien no
puede evaluar a las arterias coronarias al mismo tiempo, si entrega mucha información
acerca de el tamaño, la alteración de la pared, el trombo y la extensión proximal y
distal del aneurisma, este último punto es muy importante ya que determina el
abordaje y la técnica quirúrgica a utilizar.

 Aneurisma aórtico roto. Acumulo de una gran hemorragia mediastinica tras la ruptura
de un aneurisma del arco aórtico. Existe desplazamiento hacia la derecha de la tráquea
y el esófago.

Tipos de aneurisma

El Aneurisma Arterioesclerótico, la mayoría de los aneurismas torácicos

verdaderos son debidos a arterioesclerosis, suelen ser fusiformes, aunque
ocasionalmente pueden ser saculares, la principal localización de estos aneurismas es
la aorta torácica descendente proximal. Aunque todos los segmentos pueden ser
alterados es infrecuente en la aorta ascendente. Los aneurismas de la porción distal de
la aorta descendente pueden extenderse al abdomen pudiendo localizarse en posición
infrarrenal.

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 Aneurisma Aterosclerótico. Imagen axial de AngioTC que muestra un gran trombo
mural en la periferia del aneurisma. Imagen de reconstrucción sagital en MIP, que
entrega la relación del aneurisma con los demás vasos, de gran utilidad en la
planificación quirúrgica.

El Aneurisma Degenerativo, la degeneración quística de la media es la primera

causa de aneurisma de la aorta ascendente, aunque puede asociarse al síndrome de
Marfan, su origen es desconocido. Los cambios que aparecen pueden aparecer con la
edad y en la hipertensión. Se produce un típico aumento fusiforme de tamaño en la
aorta ascendente, que disminuye a medida que se aproxima al arco aórtico, que
habitualmente no está afectado. La combinación de dilatación de los senos de valsalva
y el anillo aórtico que da lugar a una insuficiencia aortica es típico del síndrome de
Marfan, aunque no exclusivo.

 Aneurisma aorta ascendente. Se observa un aneurisma de 7cm en la aorta

ascendente que comprime la vena cava superior. La interfaz entre la vena pulmonar
inferior izquierda y la aorta descendente no debe confundirse con una disección de la
intima.

18
 El Aneurisma Micotico, la adicción a drogas por vía endovenosa, la endocarditis
bacteriana y la lesión aortica, son factores que predisponen a un aneurisma micotico,
son típicamente saculares y suelen aparecer en la aorta ascendente, probablemente
como reflejo de una infección valvular en la proximidad.

 Aneurisma micotico. Aparición de un gran aneurisma sacular en el arco aórtico, en un

paciente con septicemia estafilocócica. Las flechas indican un gran trombo periférico
dentro del aneurisma.

El Aneurisma Postraumático, los aneurismas de este tipo suelen ser el resultado

de un traumatismo contuso, siendo la principal causa en pacientes jóvenes. Se trata de
pseudoaneurismas formados únicamente por adventicia, la mayoría aparecen cerca del
istmo aórtico, son saculares, pueden calcificarse con el tiempo y aumentan de forma
progresiva. Este tipo de aneurisma puede aparecer también como una complicación
precoz o tardía a una cirugía cardiaca, por ejemplo recambio valvular. Si se produce
una ruptura en la línea de sutura, por infección o suturación defectuosa, puede
aparecer un falso aneurisma.

19
 Aneurisma roto en aorta torácica. Imágenes sin contraste en diferentes niveles
muestran signos de hemotorax, con la utilización de contraste se confirma la
extravasación hacia el mediastino y el espacio pleural derecho.

Rol de la AngioTC

La AngioTC es con frecuencia la primera exploración realizada en los pacientes

con sospecha de aneurisma aórtico, tras una radiografía de tórax. En este caso las
imágenes con contraste podrían ser suficientes para demostrar la extensión y el
tamaño del mismo, pero se incluyen de rutina imágenes sin contraste para identificar
el hematoma perianeurismatico, que se muestra con un alto coeficiente de atenuación
y que puede indicar rotura. En estos casos donde se sospeche rotura del aneurisma es
necesario realizar una exploración tardía para identificar el sitio de sangrado.

Gracias a la obtención de los volúmenes de información con contraste en fase

arterial, pueden obtenerse imágenes multiplanares y reformateadas en tres
dimensiones que no pierden resolución por los movimientos respiratorios, ya que el
examen se realiza en una apnea de pocos segundos (dependiendo el equipo a utilizar).
Estas reformaciones en casos seleccionados pueden servir para mostrar la relación
entre un aneurisma aórtico y sus ramas vasculares.

Los hallazgos del aneurisma aórtico en la AngioTC son bien conocidos e

incluyen:
a) Presencia de una dilatación sacular o fusiforme en un segmento
cualquiera
b) Las calcificaciones en la pared aortica

20
 c) Un trombo intraluminal
d) El desplazamiento de estructuras mediastinicas adyacentes.

En aquellos pacientes en los que se decide realizar seguimiento del aneurisma,

la AngioTC suele utilizarse para documentar cualquier cambio en el tamaño, aunque la
supervivencia no solo depende del tamaño, sino también de la tasa de crecimiento. En
ese sentido un crecimiento promedio del aneurisma torácico seria de 0,42 cm/año.

Existen varias limitaciones y potenciales errores de diagnostico en la evaluación

del aneurisma aórtico mediante AngioTC, si la administración de contraste es
suboptima puede que el realce no sea el adecuado para distinguir con seguridad un
aneurisma aórtico de una masa mediastinica, de ahí la importancia de la técnica en la
administración de contraste; el tamaño de la vía que se coloca al paciente, su
permeabilidad, el uso de inyectora automática, y la existencia de un protocolo que
facilite la obtención de imágenes en el peak de contraste en la aorta. Y además tener
bien definidos los casos en los que no se puede colocar contraste.

Síndromes Aórticos Agudos

Disección Aortica

La disección aortica suele tener una presentación clínica catastrófica, algunas

veces difícil de distinguir de un infarto de miocardio o un tromboembolismo pulmonar.
Es la principal emergencia aguda, siendo dos o tres veces mas frecuente que la rotura
de un aneurisma abdominal, suele ser fatal de no ser tratada, sin embargo los avances
en el tratamiento quirúrgico y medico han mejorado de manera significativa la
supervivencia de los pacientes.

 Imágenes de Disección Aortica en AngioTC. Se observa una imagen en el tronco

pulmonar, donde esta comprometida con una disección tanto la aorta ascendente como
descendente, disección tipo A. Disección aortica tipo B solo se compromete la aorta
descendente.

21
 El peak de incidencia de la disección ocurre entre la sexta y séptima década de
vida, con mayor frecuencia en los varones. El factor predisponente mas importante es
la hipertensión arterial, presente en el 90% de los casos, otros factores predisponentes
pueden ser la degeneración quística de la media, la coartación aortica, aortitis y
embarazo.

Se postula como la patogénesis de la disección aortica un desgarro inicial de la

intima, que permite que la sangre entre y se extienda longitudinalmente por la pared
de la aorta, originándose una luz verdadera y un falsa. El punto de entrada
habitualmente surge en la aorta ascendente a varios centímetros del origen aórtico, o
en la aorta descendente entre el origen de la arteria subclavia izquierda y el ligamento,
arterioso. Estos dos segmentos están relativamente fijos y se cree que soportan un
mayor stress mecánico durante la diástole.

 Ilustración del inicio y progreso de una disección aortica tipo, se observa el desgarro
inicial de la intima y la extensión que se produce al comenzar a circular sangre en su
interior, para finalizar con la disección final.

Según la clasificación de Stanford las disecciones se dividen de acuerdo a la

porción de la aorta involucrada en:
 Tipo A, que afecta la porción proximal de la aorta hasta el origen
de la subclavia izquierda.
 Tipo B, son las que afectan la aorta descendente.

22
 Imágenes de disecciones aorticas tipo A y B.

La clasificación de la disección tiene implicaciones pronosticas y terapéuticas, el

factor más importante en su manejo, es la presencia o no de compromiso de la aorta
ascendente (tipo A), estos pacientes suelen requerir cirugía urgente por el elevado
riesgo de ruptura del saco pericárdico ocasionando tamponamiento pericárdico,
oclusión de las coronarias o de las ramas del arco aórtico, ruptura de la valvula aortica
que origina una insuficiencia aortica. El objetivo de la cirugía es evitar la extensión
proximal de la diseccion.

 Complicaciones graves de la Disección aortica tipo A. Se observa derrame pericárdico y

una posible suboclusion de la arteria coronaria derecha. En la 2da imagen se observa
un extenso taponamiento cardiaco y una oclusión importante de la arteria pulmonar.

23
 Esquema que muestra el inicio del taponamiento Cardiaco y de la compresión grave
que puede ocurrir en el ventrículo a causa de esto.

 Otra de las complicaciones de la disección aortica tipo A es el compromiso de los vasos

supra aórticos como el tronco braquiocefálico y las arterias carótidas.

Por otro lado si bien los equipos con los que realizaremos la AngioTC son muy
rápidos y permiten en el caso de un multislice de 64 canales realizar una adquisición
promedio de torax en 8 a 10 seg. con la apnea, el movimiento debido al artefacto de
respiración es casi nulo, sin embargo el movimiento del latido cardiaco no se puede
ocultar, y en casos de diseccion aortica tipo A donde se sospeche alteración de la
porción proximal valvular, este movimiento del corazón nos puede inducir a errores en
el diagnostico. En estos casos para realizar una buena evaluación se debe gatillar el
estudio, es decir realizar la adquisicion de las imágenes sincronizadas con el ciclo
cardiaco cuestión que veremos en detalle en el capitulo de AngioTC Cardiaco.

24
 Imágenes de movimiento de la aorta ascendente que pueden llevar a un falso positivo
en el diagnostico de disección tipo A.

Los pacientes con diseccion tipo B suelen tratarse medicamente mediante una
elevación controlada de la presión arterial sistólica, aunque en algunos se puede
requerir cirugía cuando presentan sintomatología de extensión de la diseccion, signos
de isquemia organica o desarrollo de aneurismas que potencialmente pueden
romperse.

 Disección aortica tipo B. Imagen sin contraste muestra calcificaciones en el lumen de la

aorta descendente. Imagen con contraste confirma la disección tipo B con sus lúmenes
verdadero y falso.

Rol de la AngioTC

La AngioTC es el procedimiento diagnostico de elección en la diseccion aortica

en muchos centro debido a que su exactitud diagnostica es comparable a la Aortografia
convencional y además es ampliamente disponible y fácil de realizar, y como ya hemos
dicho permite entregar información anexa de todo el torax.

25
 Como ya se dijo las imágenes iniciales sin contraste son útiles para valorar la
detección del hematoma de alto coeficiente de atenuación en la falsa luz. Como las
imágenes se adquieren durante el momento de mayor realce por el contraste, la
calidad de imagen es mejor. Son de utilidad además las recontrucciones multiplanares
MIP e imágenes en 3D, para mostrar la relación entre el flap intimal y los vasos del
arco aórtico.

Aunque el hallazgo definitivo de diseccion aortica en AngioTC es la demostración de

dos luces rellenas de contraste y separadas por un desgarro de la intima, se pueden
encontrar otros signos menos específicos que indican diseccion, pero los hallazgos mas
comunes son:
 Aumento del tamaño de la aorta descendente
 Flap intimal visible como una estructura lineal de mayor densidad
 Hemorragia pericárdica, mediastinica o pleural por una ruptura
 Relleno por contraste d el aluza verdadera y falsas separadas por un flap
de la intima, la luza falsa se ve típicamente en la curvatura exterior de la
aorta.
 Realce tardío de la luz falsa debido al flujo lento
 Extensión de la diseccion en las ramas vasculares

Por otro lado la AngioTC representa un importante papel en el seguimiento de

los pacientes con diseccion aortica tratados médica o quirúrgicamente. Las desiciones
terapéuticas se basan a menudo en los hallazgos clínicos y de imagen. Los pacientes
sometidos a cirugía pueden desarrollas un desgarro asintomático, una infección
alrededor del injerto, un pseudoaneurisma en la anastomosis del injerto, una dilatación
aortica distal al injerto, un aumento progresivo de la falsa luz y rotura aortica. La falsa
luz permanece visible en la mayoría de los pacientes tras la reparación de una
diseccion tipo A. Por su parte los pacientes con una diseccion aortioca tipo B tratada
medicamente también deben ser monitorizados con cuidado, en estos pacientes una
trombosis de la falsa luza se asocia a un mejor diagnostico.

Otras Patologias

Coartación
La coartación de la aorta consiste en una estenosis focal de la aorta torácica
descendente proximal, normalmente en la región del ductus arterioso, cuando se
asocia a una hipoplasia tubular del cayado o de la aorta descendente se clasifica como
preductal o infantil. Los pacientes con coartación aortica suelen presentarse
clínicamente con insuficiencia cardiaca congestiva durante la lactancia. Los adultos
suelen presentarse clínicamente con hipertensión y diferentes cifras de tensión arterial
en los brazos y las piernas. Casi todos los pacientes con coartación de aorta tienen
hipertrofia ventricular izquierda concomitante. La coartación en los adultos se asocia a
menudo a una enfermedad degenerativa de la capa media, por lo que se suele usar
como técnica quirúrgica la resección con interposición de una prótesis.

26
 Secuestro Pulmonar

Los secuestros pulmonares se definen como tejido pulmonar no funcionante que

no esta en comunicación con el árbol traqueobronquial y que recibe la irrigación de
vasos sistémicos. Tradicionalmente se dividen en intra y extralobares. Los secuestros
intralobares comunican con el parénquima pulmonar y están rodeados de pleura
normal, mientras que los extralobares están por fuera de la pleura y a menudo
aparecen como masas solidas. En los pacientes con secuestro intralobar, la arteria
nutricia nace en un 73% de los casos de la aorta torácica, en un 20% de la aorta
abdominal o del tronco celiaco y en un 4% de las arterias interostales. Sea cual sea el
tipo de secuestro, las arterias y venas aberrantes se pueden identificar tanto con TC
como con RNM, siendo una ventaja de la TC en este caso, poder valorar
simultáneamente anomalías del parénquima pulmonar que son frecuentes en pacientes
con secuestro intralobar.

 Secuestro Pulmonar. Paciente con infecciones pulmonares frecuentes. Se muestra la

derivación anómala de una arteria pulmonar que sale de al aorta. En la reconstrucción
MIP se observa la derivación arterial anómala (amarillo) y el drenaje venoso que
termina en la vena pulmonar izquierda.

Traumatismo Aortico

La mayoría de los traumatismos aórticos se deben a traumatismos cerrados por

accidentes de trafico a gran veocidad, accidentes aéreos y caídas de gran altura. La
lesión de la aorta torácica se debe a un mecansimo de desaceleración o de tracción. Un
90% de los casos de roturas ocurren en el istmo, la porción de la aorta descendente
entre el origen de la arteria subclavia izquierda y el ligamento arterioso. La
desaceleración horizontal genera fuerzas de cizallamiento en el istmo aórtico, que es la

27
 unión entre el cayado aórtico relativamente móvil y la aorta descendente fija. Se
sostiene que la lesión en el istmo aórtico se debe a pinzamientos de las estructuras
oseas anteriores del torax y la columna vertebral por una compresión anterior.

La aorta ascendente es la segunda localización mas frecuente y son siempre

fatales porque se asocian a taponamiento cardiaco, rotura de la válvula aortica y
compresión de las arterias coronarias. Las lesiones de la aorta ascendente suelen
deberse a una brusca desaceleración vertical, que desplaza el corazón inferiormente y
hacia la cavidad pleural izquierda. Esta torsión produce una tracción de la aorta
ascendente justo por encima de la válvula aortica.

 Esquemas. Primero se describe los mecanismos por los cuales se produce la lesión;
cizallamiento, fuerza hidrostática, torsión y fractura ósea. Se describen además los
sitios de lesión aortica por trauma, siendo en casi un 90% de los casos el istmo aórtico
el lugar mas afectado.

28
 Pseudoaneurisma postraumático en paciente de 25 años, accidente vehicular. Rx que
muestra ascensión del diafragma derecho con contorno irregular de la porción proximal
de la aorta Descendente. Imágenes de AngioTC muestran un flap intimal con aumento
del diámetro en el istmo, luego se muestran imágenes que revelan el pseudoaneurisma
y la rotura del diafragma derecho con ascensión omental.

 Lesión aortica contundente después de una accidente de motocicleta. Imágenes de

AngioTC muestran hematoma periaortico e intramural adyacente a la aorta

29
 ascendente. También se muestra (rojo) pequeño foco del inicio de un
pseudoaneurisma.

Los signos de lesión aortica bajo TC pueden clasificarse como directos e

indirectos. Los directos incluyen la extravasación de contraste, los pseudoaneurismas,
el colgajo intimal, un cambio brusco de calibre, la pseudocoartacion y la oclusión focal
de segmentos de la aorta y los troncos supraorticos. Por su parte los signos indirectos
no son específicos pero apoyan el diagnostico e incluyen un hematoma mediastinico
y/o retrocrural que se debe con mayor probabilidad a una fractura osea o una lesión
venosa.

 Aorta normal luego de accidente vehicular. Imágenes de AngioTC que evidencian

hematoma mediastinico aislado sin signos de complicación aortica. La reconstrucción
sagital confirma la normalidad de la aorta y la lesión que provoca el hematoma
mediastinico anterior.

Aortitis

La enfermedad de Takayasu es la causa mas frecuente de aortitis y afecta

habitualmente a mujeres jóvenes de origen asiático. Es una vasculitis inflamatoria de
etiología desconocida y se diagnostica por su curso clínico o su localización anatómica.
Puede afectar a los troncos supraaorticos, la aorta toracoabdominal y sus ramas y las
arterias pulmonares. La enfermedad altera la pared de los vasos y conduce a
anomalías de su luz, incluyendo estenosis, oclusión, dilatación y aneurisma, que
pueden coexistir en un mismo paciente. La fase aguda antes de que desaparezca el
pulso se presenta como un enfermedad sistémica con fiebre, sudoración nocturna,
artralgias, mialgias, anemias y elevación de la velocidad de sedimentación. El
diagnostico inicial puede ser difícil por lo inespecífico del cuadro pero es importante
porque el momento en que se inicia el tratamiento puede condicionar el pronóstico,
durante esta fase el engrosamiento mural de los vasos afectados se debe
probablemente a la inflamación de la media y de la adventicia.

30
 AngioTC de aorta en una mujer Coreana de 32 años con aortitis. Se observa realce de
la pared de la aorta tanto ascendente como descendente al compararlo con la arteria
pulmonar.

Ulcera penetrante

La ulcera aterosclerótica penetrante es una entidad radiológico-patologica

caracterizada porque la ulceración atraviesa la lamina elástica interna hasta la media y
se asocia invariablemente a un hematoma intramural, y en raras ocasiones a una
rotura aortica. Aunque los síntomas clínicos de dolor torácico o de espalda pueden ser
idénticos a los de diseccion aortica clásica, la mayoría de las ulceras penetrantes se
diagnostican en pacientes asintomáticos en los que se obtienen imágenes de la aorta
por otros motivos. Las ulceras penetrantes suelen ocurrir en pacientes de edad
avanzada con ateroclerosis severa y se localizan típicamente en la aorta torácica
descendente, aunque a menudo se ven en el cayado y rara vez en la ascendente. La
historia natural de las ulceras atroscleroticas penetrantes es una dilatación aortica que
incluye el desarrollo de aneurismas saculares y fusiformes o de pseudoaneurismas. Por
estas razones, se necesita alguna forma de seguimiento para mostrar estas
alteraciones y seleccionar pacientes que pueden tener riesgos de rotura aortica por
pseudoaneurisma que aumenta de tamaño, en ese sentido la AngioTC es ideal. El
consenso actual al respecto es que todos los pacintes reciban tratamiento
antihipertensivo agresivo y que se reserve la cirugía para aquellos con inestabilidad
hemodinámica, dolor refractario, rotura aortica contenida o franca, embolias distales o
aneurismas, y pseudoaneuriosmas de crecimiento rápido. En la AngioTC una
ulcerapenetrante suele verse como una colección focal de contraste que se proyecta
por fuera del contorno esperado de la luza aortica, pueden ser únicas o multifocales, y
siempre hay un hematoma intramural que puede estar limitado a un segmento corto o
ser muy extenso. A menudo se ven calcificaciones intimales desplazadas. La pared
aortica puede estar engrosada y realzar con el contraste.

31
 Ulcera aterosclerótica penetrante de la aorta. se observa una ulcera focal con un
hematoma intramural en la aorta descendente. Una AngioTC realizada dos semanas
después muestra un marcado aumento de la aorta con la formación de un
Pseudoaneurisma, con una atelectasia adyacente y derrame pleural.

Hematoma intramural
El hematoma intramural, o diseccion aortica sin colgajo intimal, es una entidad
patológica con factores de riesgo y hallazgos clínicos similares a los de la diseccion
aortica convencional. Mientras que esta suele deberse a un desgarro intimal primario,
con la ulterior separación de los componentes de la pared aortica, el HIM consiste en
una hemorragia contenida en la capa media. La etiología del HIM no esta bien definido,
las diferentes teorías incluyen la fractura intimal de una placa aterosclerótica con
propagación de la sangre a la media, la rotura espontanea de la vaso vasorum con el
consiguiente debilitamiento de la pared aortica y la trombosis completa de la luz falsa
en una diseccion aortica clásica en la que el colgajo intimal no se detecta con los
métodos de imagen.

Hay un solapamiento considerable tanto clínico como de imagen entre el HIM, la

ulcera aterosclerótica penetrante y la disección aortica limitada con trombosis de la luz
falsa, sin embargo la AngioTC tiene una sensibilidad según estudios recientes de mas
del 96% para diagnosticar el hematoma intramural.

Se ha llegado a un consenso por múltiples estudios donde se deduce que los

pacientes con afectación de la aorta ascendente, a no ser que tengan una patología
concomitante severa, deben ser intervenidos de manera precoz para prevenir
complicaciones potencialmente fatales, que incluyen la rotura aortica y el
taponamiento cardiaco. Como la historia natural de los pacientes con una disección
tipo B es impredecible, deben realizarse estudios seriados de imagen como mínimo
cada tres meses durante el primer año para valorar la progresión espontanea a una
disección clásica, un aneurisma sacular incipiente o un pseudoaneurisma.

El aspecto de un hematoma intramural agudo es característico. El estudio sin

contraste muestra un área semilunar a lo largo de la pared de la aorta que tiene una
atenuación mayor que la sangre y que no ejerce efecto de masa sobre la luz
permeable. La fase con contraste muestra que el hematoma no realza y aparece
hipodenso comparado con la luz realzada, y no se ve colgajo intimal. Es claramente
necesario el contraste para definir las ulceras penetrantes que pueden ser la etiología
del hematoma.

32
 Hematoma intramural. Imágenes sin Cte. muestran la creciente atenuación de la pared
de la aorta. imágenes de AngioTC no muestran flap de disección pero si una ulcera
penetrante. Imágenes luego de un stent aórtico, se visualiza la aorta normal.
Aneurisma aórtico roto

Como se ha mencionado anteriormente el riesgo de rotura de un aneurisma

torácico aumenta al hacerlo el tamaño del aneurisma, los pacientes con aneurisma
torácico roto tienen con frecuencia dolor torácico y/o de espalda asociado a
hipotensión. La AngioTC con sus fases sin y con contraste pueden mostrar una
semiluna de sangre de alta atenuación dentro de un trombo mural. Esto es el llamado

33
 signo de semiluna en los aneurismas de aorta abdominal y corresponde a una
hemorragia aguda en un trombo mural pre-existente o en la pared del aneurisma; este
signo indica normalmente una rotura contenida aguda o inminente. Otro hallazgo
descrito en las roturas contenidas o en los defectos de pared posterior de la aorta es el
signo de la aorta envolvente. Ello ocurre cuando la parte posterior del aneurisma esta
en intimo contacto con la columna y abraza un cuerpo vertebral. De 10 pacientes con
este signo 7 tienen rotura contenida del aneurisma.

Puede haber hematoma mediastinico, pericárdico y pleural muy sugerente de

rotura, la AngioTC en su fase con contraste puede demostrar deformidades de la luz
realzada, con o sin extravasación activa del contraste. Es probabe que muchos casos
diagnosticados previamente como roturas de aneurisma torácicos correspondieran
realmente a ulceras penetrantes rotas. Con frecuencia el antecedente de un aneurisma
en la aorta torácica es el único modo de diferenciar estas dos urgencias quirúrgica .

 Aneurisma Roto de aorta torácica. Imagen sin contraste que muestra un aneurisma
fusiforme de aorta descendente con calcificaciones de la pared. Un año mas tarde
paciente consulta por dolor torácico agudo, imágenes muestran un creciente aumento
del tamaño y de la atenuación de la pared, con derrame pleural izquierdo y tejidos
blandos encallados alrededor del aneurisma. Todos estos hallazgos de una posible
rotura.

34
 Ateromatosis Aortica

Las placas ateroscleróticas complejas, también llamadas ateromas aórticos, se

han identificado recientemente como una etiología de embolias cerebrales y
periféricas. Si su diagnostico y tratamiento no se hacen a tiempo pueden conducir a
una lesión en los órganos diana. En los pacientes en los que se realizan derivaciones
coronarias y otras intervenciones cardiacas, la embolizacion de ateromas de la aorta
ascendente es una causa importante de accidentes cerebrovasculares postquirúrgicos,
el cayado es una localización frecuente de los ateromas; la ligadura de este segmento
en pacientes sometidos a intervenciones aorticas o cardiacas puede movilizar detritus
aterosclerótico, debido a estas complicaciones muchos cirujanos usan hipotermia
profunda asociada a parada circulatoria en la cirugía cardiaca de pacientes con
aterosclerosis severa. Esta técnica permite la colocación de la protesis sin necesidad de
ligar una aorta aterosclerótica.

ARTERIAS PULMONARES

La interpretación correcta de los estudios de AngioTC de arterias pulmonares

requiere tener un conocimiento detallado de la anatomía normal, además de prestar
una atención cuidadosa a los aspectos técnicos en la realización del examen.

La arteria pulmonar principal nace en la base del ventrículo derecho y se dirigie

cranealmente unos 5cm antes de dividirse en las arterias pulmonares derecha e
izquierda. La arteria pulmonar principal, la derecha y la izquierda son intrapericardicas
por otro lado las arterias pulmonares son elásticas y sus paredes son finas comparadas
con las de las arterias sistémicas. La arteria pulmonar principal se reconoce como la
estrucutura mas anterior que sale del corazón y en su origen esta justo detrás del
esternón. Esta arteria tiene un diámetro de hasta 30mm en los sujetos normales.

 Arteria pulmonar principal y derecha. La arteria pulmonar derecha se extiende

posteriormente y a la derecha de la arteria pulmonar principal, siguiendo un curso
posterior a la vena cava superior y anterior al bronquio intermedio

35
 La arteria principal se divide en las arterias pulmonares derecha e izquierda
lateralmente a la aorta ascendente. La arteria pulmonar derecha nace casi en angulo
recto y al cruzar al mediastino pasa por detrás de la aorta ascendente y por delante
del bronquio principal derecho. Esta arteria se dispone casi en el plano de corte, por lo
que se ve en toda su longitud bajo TC.

La arteria pulmonar izquierda parece una continuación directa de la arteria

pulmonar principal y no es posible distinguirla sin ver el origen de la arteria pulmonar
derecha, desde su origen se dirige cranealmente a la izquierda y se arquea por encima
del bronquio principal izquierdo.

 Arteria pulmonar izquierda. Se muestra la arteria pulmonar izquierda en dos cortes

mas caudales, se ve además el origen de la arteria pulmonar derecha (RPA).

El tamaño de la arteria pulmonar derecha e izquierda debe ser

aproximadamente igual, aunque la mayoría de las personas tiene la izquierda
ligeramente mayor. Las arterias pulmonares se dividen según un patrón dicotómico;
las dos ramas pueden tener un tamaño aproximadamente igual o una puede ser
bastante mas grande que la otra. Desde su bifurcación hasta llegar a las ramas con un
calibre de 10 a 15mm, la arteria pulmonar se divide unas 17 veces. Los patrones de
ramificación de las arterias lobulares, segmentarias y subsegmentarias muestran una
gran variedad y aunque es típico que los bronquios lobulares, segmentarios y
subsegmentarios vayan paralelos a las ramas arteriales, los orígenes de las ramas
arteriales son varibles y a menudo hay ramas arteriales supernumerarias o accesorias
que irrigan un lóbulo o un segmento.

Realización del estudio

Para la realización del estudio de AngioTC de tórax, ya vimos en la sección

anterior, el protocolo que sirve para visualizar la aorta y sus vasos derivados, ahora

36
nos corresponde revisar el protocolo para el estudio de las arterias pulmonares,
examen solicitado casi siempre por el diagnostico de Tromboembolismo Pulmonar.

 Realizar Topograma de planificación.

 No se Realiza fase sin contraste.
 Realizar un corte de prueba a la altura del tronco pulmonar, que en la imagen
del Topograma se encuentra justo por debajo de la silueta que forma la Carina
llena de aire.
 Si el corte de prueba muestra bien el tronco pulmonar, se coloca en la misma
posición el Test de Bolus y se realiza la prueba de contraste, para esto se
utilizan 20ml que se inyectan generalmente a 5 o 5,5 ml/seg dependiendo el
peso del paciente.
 El Test de Bolus nos entrega imágenes secuenciales en una misma posición
(tronco pulmonar) y con esto se puede visualizar la dinámica del contraste en la
zona de interés. Para objetivar el tiempo; estos cortes secuenciales se envían a
un programa, que en Siemens es DynEva, el cual permite realizar un ROI en la
zona del Tronco pulmonar y así poder saber objetivamente el tiempo de Peak
del vaso.
 Una vez obtenido este tiempo de Peak se le agregan 2 segundos para asegurar
la correcta opacificacion de los vasos y se obtiene el delay que tendrá la
exploración, de este modo se lanzan juntos el contraste y la adquisición.
 La adquisición de las imágenes se realiza caudo-craneal y en una sola apnea, y
no se realizan imágenes tardías excepto en caso especiales; como cuando se
signos de sangramiento o en el hallazgo de una masa o derrame complicado.

PATOLOGIA

Anomalías Congénitas

Multiples anomalías congénitas pueden afectar a las arterias pulmonares

derecha e izquierda, y están pueden ser con o sin anomalías cardiacas asociadas. Los
hallazgos radiológicos en ausencia o agenesia de una arteria pulmonar suelen ser
caracteristicos, e incluyen un hemitórax pequeño, un desplazamiento mediastinico
ipsilateral, ausencia de arteria pulmonar correspondiente y densidades reticulares a lo
largo de la pleura y dentro del pulmón, que se atribuyen a circulación colateral
sistémica.

37
 Ausencia unilateral de arteria pulmonar. Reconstrucciones coronales que muestran la
ausencia de arteria pulmonar derecha y como una arteria bronquial proveniente de la
aorta suple en parte su función.

Tanto la ausencia como la hipoplasia de las arteria pulmonares se identifican

fácilmente con TC, y solo en casos seleccionados no puede establecerse el diagnostico,
sino que se obtiene información adicional acerca de la presencia y la extensión de la
circulación colateral. Las alteraciones de la arteria pulmonar derecha pueden asociarse
a hipoplasia del pulmón derecho y a un retorno venoso anómalo parcial a la vena cava
inferior, lo que se constituye el llamado síndrome de la cimitarra.

38
 Síndrome de la cimitarra en neonato con baja saturación de oxigeno. Imágenes axiales
que muestran el pequeño hemitórax derecho y un marcado desplazamiento
mediastinal hacia ese lado, además se muestra el drenaje venoso anómalo. En
reconstrucciones coronales se aprecia el curso inclinado y anómalo del drenaje venoso
que desemboca en la vena cava inferior.

Otra anomalía arterial poco frecuente es el anillo pulmonar arterial, o arteria

pulmonar izquierda anómala. Consiste en que una arteria pulmonar izquierda
retrotraqueal surge de la porción extrapericardica de la arteria pulmonar derecha y
rodea el bronquio principal derecho con la tráquea para pasar por delante del esófago
y dirigirse al pulmón derecho. En este recorrido la arteria anómala puede comprimir el
bronquio principal derecho y producir un estridor crónico, en estos casos la corrección
quirúrgica de la anomalía arterial conlleva una clara mejoría de los síntomas
respiratorios. La identificación de las alteraciones en las arterias pulmonares es muy
importante en los pacientes con cardiopatías cianóticas, en estos casos la información
acerca de la presencia y tamaño de las arterias pulmonares tiene una importancia
capital para determinar el tipo de cirugía.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Se define como una situación clínico- patológica desencadenada por la

obstrucción arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado in situ o de otro
material procedente del sistema venoso. De ello resulta un defecto de oxígeno en los
pulmones siendo una de las principales emergencias médicas, siendo una enfermedad
potencialmente mortal que requiere tratamiento inmediato.

Hasta la aparición de la TC multidetector, el diagnóstico de Tromboembolismo

pulmonar (TEP) se realizaba con gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q) además
de una ecografía de los miembros inferiores para la evaluación de trombosis profunda.
Hoy en día, el diagnostico de TEP agudo se realiza casi en todos los centros por
AngioTC de arterias pulmonares y se reserva los otros exámenes para casos mas
crónicos. Cuando se realiza correctamente, la AngioTC permite una opacificación
uniforme y de alta calidad de todas las arterias pulmonares centrales, con lo que es
posible detectar embolismos pulmonares no sospechados, esto requiere una técnica al
momento de realizar el examen minuciosa.

39
 Opacificación de contraste. Se observa una suboptima opacificación en el lóbulo
inferior de las arterias segmentarias y subsegmentarias, lo que no permite su
diagnostico certero. En cambio, se observa una optima opacificación en otro paciente,
lo que permite descartar TEP.

Ya hemos revisado la forma de realizar el examen para nuestro centro y puede

servir de guía, pero no existe un protocolo universal para realizar el examen, por esto
es muy importante que en cada lugar exista un protocolo de acuerdo al equipo a
utilizar y los factores técnicos, tales como colimación, pitch, algoritmos de
reconstrucción, volumen de contraste a utilizar, flujo de contraste, concentración de
yodo y delay en la adquisición de los datos; se adecuen para que el examen resulte
exitoso.
Los criterios diagnósticos en general de la AngioTC por TEP incluyen;
a) Defecto de relleno parcial; área de bajo coeficiente de atenuación central
o marginal rodeado de una cantidad variable de medio de contraste.
b) Defecto completo de relleno.
c) Signo de “railes de tren”; tromboémbolos flotando libremente en la luz.
d) Defecto mural; áreas periféricas de bajo coeficiente de atenuación
dentro
de la arteria.

 Signos diagnósticos. Se observa defectos de llene parcial en arterias pulmonares

segmentarias y subsegmentarias de lóbulos superiores. También se observa émbolos
pulmonares importantes; en la arteria pulmonar principal derecha y lingular izquierda.
Son émbolos rodeados de contraste lo que se identifica como TEP.

40
 Signos diagnósticos. Se observan defectos de llene parcial bilaterales y un defecto de
llene total de la arteria del lóbulo superior derecho. En la siguiente imagen además del
embolo en la arteria principal derecha, se observa el signo de railes de tren en una
arteria segmentaria izquierda.

 Paciente con episodios de TEP. Se observa patrón de atenuación de mosaico en los

lóbulos superiores. En cortes mas caudales se observa infartos pulmonares en la
periferia del pulmón derecho. Además se observa dilatación de bronquios
subsegmentarios, signo ocasional de embolia pulmonar, sobretodo crónica.
Tromboembolismo Pulmonar Agudo

Para identificar correctamente los TEP hay que estar familiarizado con la
anatomía vascular hiliar, como ya hemos señalado esta identificación se ve facilitada
tomando la anatomía bronquial como referencia. Con la excepción de la arteria
subsegmentaria posterior del lóbulo superior izquierdo y de la parte proximal de la
arteria lingular, todas las arterias lobulares, segmentarias y subsegmentarias están al
lado del bronquio correspondiente. Por ello, siempre hay que ver los cortes con
ventana estrecha como también ancha. Como regla, las arterias de los lobulos
inferiores, la lingula y el lóbulo medio son laterales a los bronquios correspondientes y,
al igual que ocurre en estos, su aspecto cambia con su orientación. Veremos a
continuación con mas detalle algunos de los hallazgos bajo TC en los pacientes con
TEP.

Alteraciones Vasculares; el criterio mas fiable para diagnosticar un TEP agudo

es el hallazgo de un defecto de repleción intraluminal. Normalmente estos defectos
están rodeados, al menos parcialmente, por un halo delgado de contraste y son

41
 circulares en las arterias orientadas verticalmente (o masas flotantes libremente en las
arterias pulmonares centrales) o defectos serpinginosos en las arterias orientadas
horizontalmente (signo de rail). En las arterias de orientación oblicua con respecto al
plano de corte, lo TEP pueden parecer como defectos de repleción excéntricos que con
frecuencia forman angulos agudos con la luz llena de contraste, con menos frecuencia
el embolo ocupa totalmente la luz, y en estos casos el diagnostico se facilita por que
los TEP agudos normalemente distienden la luz arterial, lo que se aprecia mejor con
ventana de pulmón.

 Tromboembolismo pulmonar agudo. Se observan trombos en el interior de la arteria

pulmonar derecha e izquierda, en la derecha se aprecia el signo común de defecto de
llene de la pastilla de menta. Además se observan bronquiectasias focales en el lóbulo
medio derecho.

Cambios Parenquimatosos y pleurales; además de las alteraciones vasculares,

en los pacientes con TEP agudo pueden verse cambios parenquimatosos secundarios,
que incluyen áreas de atenuación aumentada o disminuida, asi como consolidaciones
triangulares de base pleural, bandas lineales y atelectasias. En algunos casos estas
densidades periféricas en forma de cuña pueden ser signos sugerentes de infarto
pulmonar, este hallazgo se encuentra en casi un 10% de los paceintes con TEP agudo.
A este respecto aunque la mayoría de las áreas triangulares de consolidación
corresponden a embolos segmentarios, la asociación tampoco es constante. Si bien los
derrames pleurales se ven con frecuencia en la mayoría de los pacientes con TEP
probado, este hallazgo por si solo tiene escaso valor diagnostico.

42
 Imagen de AngioTC con ventana de pulmón. Se muestran diversos infartos pulmonares
subpleurales, de diferentes formas y tamaños.

Fuentes de error diagnostico; las principales causas de error diagnostico de TEP

agudo, pueden deberse a Factores técnicos y a otros Relacionados con el Paciente. A
pesar que se ha demostrado el valor de la AngioTC para diagnosticar el TEP agudo, en
un 5-10% de los casos los estudios no son diagnosticos debidos a factores técnicos.
Entre estos, los mas importantes son los debidos a artefactos respiratorios y a un
realce insufciente con el contraste. Las variaciones respiratorias pueden ocurrir en los
estudios con respiarcion tranquila como en aquellos con apnea. El resultado son
defectos de volumen parcial, sobre todo en las arterias pequeñas que están en el
mismo plano de corte de TC, que causan cambio brusco en la atenuación de las
arterias en dos cortes contiguos. Suele ser posible evitar esta fuente de error si se
estudian las arterias sospechosas con ventana de pulmón para confirmar la presencia
de artefactos respiratorios.

También son problemáticos los errores debidos a una opacificacion insuficiente

de los vasos. Una sincronización temporal inadecuada tras la administración del
contraste puede conducir a una opacificacion vascular incompleta, bien porque el
contraste llega demasiado pronto (con lo que no se opacifican las arterias de los
lobulos inferiores) o demasiado tarde (con seudodefectos de repleción en las arterias
de los lobulos superiores). Además la sincronización temporal incorrecta puede hacer
que se confundan arterias con venas. Como es de imaginarse y por eso en nuestro
centro se hace de esta manera, estos problemas pueden evitarse realizando una
prueba de contraste y analizando los datos mediante software para asi dar con el delay
correcto para la adquisición de los datos.

Dentro de los factores relacionados con el paciente, los que se tienen menos en
cuenta son los debidos a alteraciones hemodinámicas en la circulación pulmonar. Las
mas importantes son las alterciones unilaterales en la resistencia vascular pulmonar
por atelectasias o derrame pleural. Las alteraciones locales en la presión de la arteria
pulmonar pueden conducir a una opacificacion incompleta, sobretodo de las arterias
pulmonares periféricas. A pesar de todo esto una de las ventajas claras de la TC
comparada con otros métodos de imagen es la capacidad de identificar embolos
pulmonares en pacientes con alteraciones parenquimatosas o pleurales concomitantes.

43
 Por eso la presencia de estas alteraciones no debe hacer descartar la realización de
una AngioTC de arterias pulmonares.

Ademas de los cambios debidos a la resistencia vascular, los defectos de

repleción intraluminales pueden deberse también a infecciones o con mas frecuencia a
neoplasias malignas. En esta ultima categoría se incluyen los pacientes con arterias
englobadas o invadidas directamente por el tumor, así como los pacientes con
metástasis intraluminales. En casos poco frecuentes los defectos de repleción
intraluminales pueden deberse a neoplasias primarias, sobretodo sarcomas de las
arterias pulmonares. Otra fuente de potencial error son las áreas focales de
impactacion mucosa, que se ven como estructuras tubulares o ramificadas que
superficialmente pueden confundirse con trombos, en estos casos se deben ver las
imágenes con ventana de pulmón para delinear con precisión la anatomía bronquial.
Sin embargo, la causa mas importante que puede explicar defectos de interpretación
es la presencia de tejido linfático en los hilios, ya que puede ser especialmente difícil
distinguir los ganglios de trombos murales excéntricos.

 Linfonodos hiliares que simulan una embolia pulmonar. Se observa un collar de

linfonodos que rodea la arteria pulmonar media izquierda. En la siguiente imagen se
observa como los linfonodos simulan un defecto de llene en la arteria pulmonar
derecha. Esto se soluciona observando bien los cortes contiguos para descartar TEP.

44
 Defecto de llene aparente en vaso del lóbulo superior derecho sugerente de embolia
pulmonar, en paciente con atresia pulmonar y defecto septal ventricular. Al observar
cortes contiguos en ventana de pulmón, el vaso en cuestión sugiere ser una vena.

 AngioTC con cortes de 3mm. Se muestra un defecto de llene en rail de tren en una
arteria pulmonar derecha, al revisar el corte inmediatamente superior se demuestra
que es un efecto de volumen parcial.

Valoración clínica

El diagnostico clínico se apoya en una combinación de síntomas y signos, tanto

torácicos como en los miembros inferiores. Dado que el TEP casi siempre es secundario
a una trombosis venosa profunda (TVP), es mas apropiado abordar la TVP que el TEP.
El tromboembolismo venoso es la tercera enfermedad cardiovascular mas frecuente y
es una causa importante de morbimortalidad, se ha estimado que aproximadamente
un 10% de los pacientes con TEP agudo no sobrevive al episodio inicial y de los que si
lo hacen un 70% no son diagnosticados lo que causa un mortalidad del 30%.

Aunque la valoración clínica inicial es muy importante para el diagnostico,

desgraciadamente los síntomas y los signos no son sensibles ni específicos. Entre ellos
se incluyen un gradiente de presión alveoloarterial de oxigeno aumentado y aumento
del dióxido de carbono arterial. Aunque estos hallazgos están presentes en casi el 90%

45
 de los casos de TEP agudos, se ha estimado que solo el 30% de los pacientes en que la
sospecha clínica es de TEP se confirma este diagnostico.

Es muy importante tener en cuenta que ciertos grupos de población tienen un

riesgo mayor de desarrollar TEP, entre ellos están los pacientes con antecedentes de
cirugía reciente, traumatismos, insuficiencia cardiaca congestiva, inmovilización
prolongada, embarazo, uso de anticonceptivos orales, neoplasias malignas y pacientes
con antecedentes de TEP previo.

Tromboembolismo Pulmonar Crónico

En la mayoría de los casos los TEP agudos se resuelven sin secuelas. Sin
embargo, en cerca del 5% de los casos, el proceso de lisis falla y la resolución del
trombo es incompleta. Al organizarse este, las arterias quedan estrechadas u ocluidas.
En casos poco frecuentes se desarrolla una hipertensión pulmonar crónica. Diferentes
estudios han descrito los hallazgos en la AngioTC en pacientes con TEP crónico y al
igual que en los pacienets con TEP agudo, estos se pueden clasificar en dos grupos:
vasculares y parenquimatosos.

 Embolia pulmonar crónica. Se visualizan trombos que se adhieren a la pared de las

arterias pulmonares derecha e izquierda, además estas se muestran dilatas.

Alteraciones Vasculares; el dato distintivo del TEP crónico consiste en la

presencia de trombos organizados, que se ven como defectos de repleción mural
excéntricos de bordes lisos o irregulares. A menudo se asocian a una marcada
diferencia en el tamaño de las arterias pulmonares centrales. Signos indirectos que
pueden también estar presentes son el estrechamiento abrupto del vaso, membranas y
estenosis, defectos saculares e irregularidad de las paredes vasculares. En cerca de un
10% de los casos se ven calcificaciones en la TC, entre las alteraciones vasculares
secundarias están la dilatación de la auricula derecha y de las arterias bronquiales en
pacientes con hipertensión pulmonar crónica secundaria. Comparada con otras
técnicas, como por ejemplo la angiografía, la AngioTC es mas sensible para detectar el
TEP crónico central, independiente de cual sea la antigüedad exacta del trombo. La
AngioTC no solo permite ver las arterias no opacificadas, sino que es mas sensible para
detectar trombos excéntricos de bordes lisos en las arterias pulmonares centrales.

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 Alteraciones Parenquimatosas; se han descrito varios hallazgos en los pacientes
con TEP crónico, sobre todo en los que tienen hipertensión pulmonar crónica. El mas
característico es un patrón de perfusión en mosaico, definido como áreas geográficas
bien delimitadas de atenuación en vidrio esmerilado, que se adaptan a lobulos
pulmonares secundarios individuales o a un grupo de ellos, normalmente asociado a
una asimetría marcada en el calibre de los vasos segmentarios. Otros hallazgo menos
específicos son densidades parenquimatosas y lineales, probablemente
correspondiente a infartos pulmonares previos. A diferencia de los que ocurre en el TEP
agudo, el reconocimiento de estas lesiones puede representar un papel muy
importante para identificar a los apacientes con TEP crónico, sobretodo los que tienen
hipertensión pulmonar crónica secundaria.

Aneurisma de las Arterias Pulmonares

El papel de la AngioTC en el estudio de los aneurismas de las arterias

pulmonares esta bien documentado , aunque estos aneurismas son poco frecuentes
pueden verse en una variedad de trastornos, como infecciones, cardiopatías
congénitas, defectos del tabique interauricular y anomalías congénitas de la valvula
pulmonar, enfermedades primarias vasculares congénitas y adquiridas, y traumatismos
penetrantes y no penetrantes.

 Pequeño aneurisma micotico que contiene un trombo en arteria pulmonar del lóbulo
superior, paciente con episodio de septicemia y repetidos cuadros de hemoptisis.

Los aneurismas de las arterias pulmonares también pueden asociarse a

vasculitis sistémicas y con menos frecuencia a arteritis de células gigantes. Aunque la
principal causa de aneurismas de las arterias pulmonares se cree que es la anecrosis
quística de la media, asociada a enfermedades cardiovasculares congénitas y
aduqiridas que se acompañan de hipertensión pulmonar, cada vez se es mas
consciente del problema de los seudoaneurismas debidos a la colocación de catéter
swan-ganz.

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 El diagnostico radiológico a menudo es difícil, ya que aunque los aneurismas de
las arterias pulmonares sulen verse, su aspecto rara vez es especifico. Los aneurismas
periféricos pueden confundirse con nódulos parenquimatosos o metástasis, a menos
que se identifiquen los vasos acompañantes; las lesiones centrales se confunden
fácilmente con adenopatías hiliares, masas o incluso anuerismas aórticos, por esto el
diagnostico definitivo se realiza con angiografía de arterias pulmonares.

Neoplasias Vasculares

Los defectos de repleción intravasculares pueden deberse, además de TEP, a

tumores primarios o secundarios (metástasis). Aunque los tumores primarios de las
arterias pulmonares son poco frecuentes, es necesario nombrarlos. Generalmente, son
sarcomas y pueden originarse en el ventrículo derecho y extenderse a través de la
valvula a las arterias pulmonares principales, o bien originarse de estas. La mayoría de
los sarcomas son indiferenciados; los subtipos mas frecuentes son el leiomiosarcoma y
el mixosarcoma, y el resto corresponde al rabdomiosarcoma. Hay un solapamiento
importante en el aspecto de los tumores intravasculares y de los trombos crónicos
organizados-, ambos se ven como defectos de repleción de bordes a menudo
irregulares. Sin embargo pueden distinguirse porque los tumores realzan.

Además de los tumores vasculares primarios, las arterias pulmonares pueden

verse afectadas por tumores originados en el pulmón, los hilios y el mediastino.
Aunque la mayoría de los casos son secundarios a carcinomas broncogenicos de
pulmón, tanto las metástasis extratoracicas como los tumores intracardiacos primarios
pueden invadir u obstruir las arterias y venas pulmonares.

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