REC.

# DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL DR # Fecha de Perdida

O.M.B. No. 1660-0002
AGENCIA FEDERAL PARA EL MANEJO DE EMERGENCIAS 4671 2022-09-17
Exp. 8/31/2022
44-2587748 SOLICITUD/REGISTRO PARA ASISTENCIA DE DESASTRE (véase el reverso) Fécha de solicitud
2022-09-23
1. Nombre del Solicitante (Apellido, Nombre, Inicial) 2. Idioma 3. Fecha de Nacimiento 4. Número de Seguro Social 5. Dirección de Correo Electrónico
RIVERA, MIGUEL A. Español 1982-11-08 XXX-XX-2925 mjrm02@icloud.com

6. Número de Teléfono de la Propiedad Dañada Teléfono Alterno 7. Número de Teléfono Actual (939) 499-0110 Núm.Celular o Alterno (939) 499-0110
(939) 499-0110 Nota:
8. Dirección de la Vivienda Dañada Núm. Calle Apto/Lote Ciudad Estado Código Postal Condado
CALLE 8 # B12 URB APONTE CALLE 8 # B12 URB APONTE CAYEY PR 00736-4002 CAYEY
9. Dirección Postal Núm. Calle Apto/Lote Ciudad Estado Código Postal
✔ Igual a la Dirección de la
Vivienda Dañada
10. Causa de Daños Terremoto ✔ Tornado Viento Fuego/Humo/ Hollín/Ceniza Filtración Inundación Desbordamiento de Aguas Usadas
✔ Granizo/Lluvia/Lluvia con Viento Hielo/Nieve ✔ Apagón Eléctrico/Relámpagos Otro

11. Vivienda Dañada Sí ✔ No Desconocido 12. Propiedad Personal Dañada Sí ✔ No 13. Estuvo sin Servicios Públicos Esenciales ✔ Sí No

14. Localización Actual ✔ Residencia Principal Hotel/Motel Familia / Amistades Albergue Público Otro
Casa Rodante/ Casa Móvil Casa Sencilla/de varios Apt.
15. Tipo de Residencia Remolque Condomino/Casa de Hilera ✔ Otro Otro
Niveles
16. Residencia Principal ✔ Sí No 17. Es usted ✔ Dueño Inquilino 18. ¿Esta su vivienda accesible? ✔ Sí
No, debido a la evacuación No, debido al
obligatoria desastre
19. Seguro de Vivienda/Propiedad Personal 20. Gastos Causados por el Desastre (no cubiertos por el seguro o no asegurables)
Tipo de Seguro Nombre de la Compañia de Seguro Tipo de gasto Sí NO Sí En caso de tener seguro ingrese el nombre de la Compañía
Médico X
Dental X
Funeral X

✔ No tengo seguro para mi vivienda o propiedad personal

21. Daños al vehículo causados por el desastre

¿Seguro de
Información del Vehículo ¿Daños? ¿Manejable? ¿Seguro de cobertura total? Nombre Compañía de Seguros ¿Registrado?
Responsabilidad Pública?
Año Marca Modelo Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO

22. Como resultado del desastre, ¿tiene costos nuevos o adicionales de cuidado Sí ✔ No 23. Necesidades de Emergencia
infantil o su ingreso familiar disminuyó, aumentando su carga financiera para
Gas, medicación, o comida Abrigo Ropa Equipo médico duradero
pagar por el cuidado infantil? X
24. ¿Usted o alguien en su hogar utiliza algún tipo de equipo o asistencia para la movilidad tales como una silla de ruedas, un andador, un aparato auditivo, un equipo de comunicación, un animal de
servicio, un asistente de cuidado personal, u otros equipos o servicios similares medicamente relacionados que asistan con discapacidades o actividades de la vida diaria? Sí ✔ NO
Si respondió Sí, seleccione todos los que apliquen:
Movilidad: Cognitiva/Discapacidad del Escuchar o Hablar: Visión: Otro:
Desarrollo/Salud Mental:
Silla de ruedas Silla de baño Aparato auditivo TDD/TTY Espejuelos Braille u otro tipo
Andador Asistente de Asistente de Cuidado Interprete de Bastón de equipo de
Mensaje de texto
Cuidado Personal lenguaje de comunicación
Bastón y/u otro equipo de Animal de servicio
Personal Otro señas comunicación
Elevador Lupa
25. Ocupantes viviendo en la residencia principal al momento del desastre Número de Seguro Social
(Favor de Escribir primero ¿Dependiente?
Apellido Primer Nombre Inicial Relación el NSS del Solicitante) Edad Sí NO
RIVERA MIGUEL A Solicitante XXX-XX-2925 39 X
RIVERA MIGUEL J Familia Inmediata 16

RIVERA LARA S Familia Inmediata 11

26. Daños al Negocio

¿Es dueño, representa algún negocio o posee una propiedad que genere ingresos de
¿Es su ingreso primario el trabajo por cuenta propia? Sí ✔ NO renta que fue dañada por el desastre? Sí ✔ NO

27. Número de dependientes reclamados 4 29. Transferencia electrónica de fondos ✔ Sí NO

28. Ingreso bruto familiar combinado antes del desastre

Nombre del Banco: XXXXXXXXX
Ingresos/Se niega a contestar
$ 50,000
Tipo de Cuenta: Cheques Ahorro Número de Ruta XXXXXXXXX (9 dígitos)
Semana Quincenal Semi-Mensual Trimestral ✔ Anual
Número de Cuenta: XXXXXXXXX

30. ¿Usted prefiere recibir notificación a través del correo postal o correo electrónico? Correo Postal ✔ Correo electrónico 31. ¿En qué idioma desea recibir la correspondencia?
Inglés ✔ Español
32. ¿Le gustaría recibir actualizaciones adicionales por mensajes de texto SMS? ✔ Sí NO

33. Solicitud de Cambio de Dirección para la Administración de Seguro Social

¿Cuando usted quiere que este cambio sea efectivo? Hacer el cambio efectivo a

34. El daño a nivel de hogar Daños menores, pero capaz de vivir a casa. El daño al Hogar/Propiedad Mi casa fue destruida.
o propiedad personal: El daño al Hogar/Propiedad Personal y puede personal requieren reparaciones ✔ Desconocido
que no sea capaz de vivir en mi casa. mayores. No puedo vivir en casa.

FEMA Form 009-0-2, JUL 2012 REPLACES ALL PREVIOUS FEMA Form 90-69
35. Comentarios 36. Representante de FEMA

Solicitud / Registro de Instrucciones de Asistencia para Desastres

1. Entre el Apellido, Nombre y la inicial del Solicitante. Jr., Sr., etc. siguen después el apellido.
2. Entre el idioma que habla el solicitante. Si el solicitante habla Inglés, deje el espacio en blanco.
3. Entre la Fecha de Nacimiento del solicitante.
4. Entre el Número de Seguro Social del solicitante (SSN) por sus siglas en inglés. Si el solicitante no provee el número de seguro social, el procesamiento de la solicitud puede retrasarse.
5. Entre la dirección de correo electrónico (email) por su nombre en Inglés, si está disponible.
6. No incluya un beeper/número de localizador en cualquiera de los campos de número de teléfono. Número de Teléfono Dañado: entre el número de teléfono usado en el hogar del solicitante en el moment
del desastre, incluse si el número está trabajando actualmente.
7. Número de Teléfono Actual: Escriba el número de teléfono actual donde el solicitante puede ser localizado. Número de Teléfono Alterno/celular : ingrese un número de teléfono del trabajo o el número de
teléfono de un amigo, pariente o vecino que FEMA pueda utilizar para dejar un mensaje para el solicitante. Nota: incluir el número de extensión (si está disponible).
8. Ingrese la dirección física completa en la que ocurrieron los daños. No escriba un P.O. o la dirección de correos.
9. Ingrese la Dirección de Correspondencia Actual. Puede o no puede ser la misma que la Dirección de la Vivienda Dañada o donde el solicitante está viviendo actualmente. La Dirección de
Correspondencia puede ser una oficina de correos o la dirección de correo. Si es la misma que la Dirección de la Vivienda Dañada, marque la casilla "Igual que la Dirección Dañada".
10. Marque la causa de los daños (todas las que apliquen). Otras causas de daños pueden incluir explosión, sequía, y motín. Si tuvo daños adicionales a los de la vivienda (por ejemplo, el automóvil se
inundó), por favor descríbalos en la sección de comentarios en la sección núm. 31.
11. Si el solicitante tiene daños en el hogar (por ejemplo, electricidad, calefacción, pisos, paredes, techos, y cimientos), marque 'Sí', si el daño es de origen desconocido, marque "Desconocido".
12. Si el solicitante tiene Daños a la Propiedad Personal (eje. enseres, ropa, y/o muebles) marque "Si".
13. Si los Servicios Públicos del solicitante no están funcionando, marque "Sí". Servicios públicos pueden incluir alcantarillado, agua, gas, electricidad y/o calefacción.
14. Marque la localización actual en donde esta viviendo el solicitante.
15. Marque el Tipo de residencia que fue dañada por el desastre (Casa de Remolque, Casa Móvil, Casa Sencilla/de varios Niveles, Apartamento, Condominio/Casa de hilera) Otro: puede incluir, por
ejemplo, sin hogar o Vehículos de Recreación (RV) por sus siglas en inglés.
16. Si el solicitante ha vivido en la residencia por más de seis meses del año o el solicitante nombra la dirección como su dirección en la declaración de impuestos federales; o rinde una exención de
vivienda; o el solicitante la utiliza como dirección de su registro de votante, marque "Si".
17. Si el solicitante es nombrado en la escritura, o el solicitante es responsable del mantenimiento de la residencia y paga los impuestos pero no paga renta, o el solicitante tiene derechos de ocupación de la
vivienda de por vida y no posee el título legal de la casa, marque "Propietario". Marque "Inquilino" si el solicitante no cumple con ninguno de los criterios de propietario antes mencionados, incluso si el
solicitante no paga alquiler.
18. Si la vivienda esta "Accesible" después del desastre, marque "Sí". Inaccesible puede incluir la interrupción o la destrucción de rutas de transporte u otras obstrucciones que impiden al solicitante acceso
a la vivienda afectada. Si el solicitante no puede entrar a la vivienda, determine si es "Debido al Desastre" o "Evacuación Obligatoria" y marque apropiadamente.
19. Liste los tipos de seguro que el solicitante sostuvo a la hora del desastre para la estructura y/o la propiedad personal; incluso, pero no limitado al desbordamiento de aguas usadas, terremoto. Incluya el
Nombre de la Compañía de Seguros. Si no tiene seguro, marque "No tengo seguro para mi vivienda o propiedad personal".
20. Si el solicitante incurrió en gastos Medico, Dental, Funeral, y/o Mudanza y Almacenamiento relacionados al desastre, marque "Sí". En la casilla "Nombre de la Compañia de Seguro", favor de proveer el
nombre de la compañía de seguros del solicitante, en caso de tener seguro para alguno de estos gastos.
21. Escriba todos los vehículos para el hogar si todos fueron dañados por el desastre y marco "No " bajo "Seguro Abarcador". Escriba el año, marca y modelo. No ingrese información del vehículo, si un
vehículo se puede conducir. No ingrese información del vehículo si marco "Sí " bajo "Seguro Abarcador". Escriba "Sí" si el vehículo está registrado. Escriba el nombre de la información de la compañía de
seguros si el solicitante tiene seguro. Si necesita más espacio, utilice el espacio en el Artículo # 31.
22. Si el solicitante tiene costo de cuidado infantil nuevo o adicional, o los ingresos familiares reducidos y está causando una carga financiera para pagar cuidado infantil comprobar si.
23. Si el solicitante tiene Necesidades de Emergencia (por ejemplo, alimentos, ropa, albergue), marque la casilla correspondiente al tipo de necesidad.
24. La pregunta se relaciona con Necesidades Especiales. El Acta para Americanos con Discapacidad (Americans with Disabilities Act o ADA) por sus siglas es Inglés, define una discapacidad como "un
impedimento físico o mental que limita sustancialmente una o más de las actividades principales de la vida de dicho individuo." 42 USC 12102 (2) (A). Si el solicitante o algún miembro de la familia tiene una
discapacidad y se vio afectado por el desastre, por favor marque todas las discapacidades que apliquen.
25. Entre la información para el solicitante y cualquier otra persona/dependientes que consideren la vivienda dañada su residencia principal al momento del desastre, ya sea que estén o no relacionados con
el solicitante. Es importante que el número de Seguro Social del solicitante y del co-solicitante estén incluidos. Indique si son dependientes o no.
26. ¿ES SU INGRESO PRIMARIO EL TRABAJO POR CUENTA PROPIA? Marque adecuadamente. ¿Es dueño, representa algún negocio o posee una propiedad que genere ingresos de renta que fue
dañada por el desastre? Marque adecuadamente.
27. Entre el Número de dependientes reclamados según se enumeran en la Declaración Federal de Impuestos del solicitante.
28. Entre el Ingreso bruto familiar combinado antes del desastre. (Esta es la cantidad total del ingreso antes de cualquier deducción, y podría incluir el salario neto, beneficios del seguro social, pensión o
retiro, asistencia social, manutención de menores, acciones, intereses, anualidades, ahorros o la asistencia de familiares y amigos. Los Ingresos no incluyen cupones de alimentos o asistencia de Sección 8
provista por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano o HUD por sus siglas en Inglés. Marque la frecuencia de los pagos según corresponda (semanal, quincenal, semi-mensual, bimensual,
trimestral o anual). Si no incluye el ingreso, marque la casilla correspondiente.
29. Si el solicitante desea que FEMA transfiera electrónicamente la asistencia a su cuenta corriente o de ahorros, marque "Sí" al lado de Transferencia Electrónica de Fondos. Escriba el nombre de la
Institución Bancaria del solicitante. Escriba los 9 dígitos del Número de Ruta (El numero de Ruta es el número de 9 dígitos que aparece en la esquina inferior izquierda del cheque.) Indicar el Tipo de
Cuenta del solicitante al marcar cuenta Cheques o Ahorro. Introduzca el Número de Cuenta del solicitante (El número de cuenta se puede encontrar en la parte inferior central de un cheque inmediatamente
después del número de ruta, o bien puede encontrarse en estado de cuentas de su sección de cheques o ahorro.) NOTA: El nombre del solicitante debe estar en la cuenta.
30. Compruebe cómo el aspirante desea recibir la correspondencia. Correo postal o correo electrónico
31. Seleccione idioma que el solicitante desea recibir la correspondencia. Inglés o español
32. Si el solicitante desea recibir actualizaciones de estado a través de mensajes de texto. Confirmar alternativa de teléfonos celulares.
33. Solicitud de Cambio de Dirección para la Administración del Seguro Social.
34. Seleccione el nivel de daño que mejor se adapte a la situación del solicitante.
35. Ingrese cualquier comentario.
36. Ingrese el nombre del representante de FEMA completando el formulario.
ACTA DE PRIVACIDAD

AUTORIDAD: FEMA recopila, usa, mantiene, recupera y disemina los registros dentro de este sistema bajo la autoridad de la Ley de Asistencia de Emergencia y Asistencia de Desastre de Robert T.
Stafford (Ley Stafford), Pub. L. No. 93-288, según enmendada (42 U.S.C. §§ 5121-5207); 6 USC. §§ 776-77, 795; La Ley de Mejoramiento de la Recaudación de Deudas de 1996, 31 U.S.C. §§ 3325 (d),
7701 (c) (1); La Ley de Rendimiento y Resultados del Gobierno, Pub. L. No. 103-62, según enmendada; Plan de Reorganización No. 3 de 1978; La Orden Ejecutiva 13411, 'Mejora de la Asistencia para las
Víctimas de Desastres', 29 de agosto de 2006; Y la Orden Ejecutiva 12862 'Estableciendo Normas de Servicio al Cliente', 11 de septiembre de 2003, como se describe en este aviso.

PROPÓSITO PRINCIPAL: Esta información se recopila con el propósito primordial de determinar la elegibilidad y administrar asistencia financiera bajo un desastre declarado por el Presidente. Además, la
información puede ser revisada internamente dentro de FEMA con fines de aseguramiento de la calidad y utilizada para evaluar el servicio al cliente de FEMA a los solicitantes de asistencia por desastre.
FEMA recopila el número de seguro social (SSN) para verificar la identidad de un solicitante y para evitar la duplicación de beneficios.

USO RUTINARIO: FEMA puede compartir la información personal de ciudadanos estadounidenses y residentes permanentes legales contenidos en los archivos de ayuda de desastres fuera de FEMA
como generalmente permitieron bajo 5 U.S.C. § 552a(b) de la ley de privacidad de 1974, según enmendada. FEMA puede compartir los datos personales de los no ciudadanos, en la medida permitida por
las siguientes evaluaciones de impacto de privacidad: DHS/FEMA/Pia-012(a) desastre ayuda mejora llano (DAIP) (16 de noviembre de 2012); DHS/FEMA/PIA-027 nacional emergencia sistema de
información gerencial - módulos basados en la Web y cliente de asistencia Individual (NEMIS-IA) (29 de junio de 2012); Sistema de grabación de aseguramiento de calidad DHS/FEMA/PIA-015 (15 de
agosto de 2014). Esto incluye compartir su información personal con la federal, estatal, tribal, agencias locales y organizaciones voluntarias para permitir a individuos recibir asistencia para desastres
adicionales, para evitar la duplicación de sus beneficios, o de FEMA recuperar fondos de desastre recibidos erróneamente, pasó indebidamente, o a través de fraude como necesario y autorizado por usos
rutinarios publicado en FEMA/DHS-008 desastres recuperación ayuda archivos aviso de sistema de registros, 78 Fed. REG 25.282 (Apr.30, 2013) y a solicitud por escrito, como exige la ley o acuerdo.

CONSECUENCIAS DE NO PROVEER INFORMACIÓN: La revelación de información, incluyendo el SSN, en este formulario es voluntaria; Sin embargo, el no proporcionar la información solicitada puede
retrasar o impedir que el individuo reciba asistencia por desastre.

AVISO DE DIVULGACIÓN SOBRE LA CARGA DE PAPEL

009-0-2 (Solicitud en Papel)
La carga de presentación de informes públicos para este formulario se estima en un promedio de 18 minutos por respuesta. El estimado de carga incluye el tiempo para revisar las instrucciones, buscar
fuentes de información existentes, recopilar y mantener la información necesaria, y completar y someter el formulario. Esta recolección de información es requerida para obtener o retener beneficios.
Usted no está requerido a responder a esta colección de información a menos que un número de control válido OMB se muestre en este formulario. Envíe sus comentarios con respecto a la exactitud del
estimado de carga y cualquier sugerencia para reducir la carga a: Information Collections Management, Department of Homeland Security, Federal Emergency Management Agency, 500 C St. SW,
Washington, DC 20472-3100, Paperwork Reduction Project (1660-0002). NOTA: No envíe su formulario completado a esta dirección.

No es necesario completar los campos en gris.