Cocepto Juridico Manejo Historia Clínica

CONCEPTO JURÍDICO
CLIENTE CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA

NIT 832.003.167-3
FECHA 08/07/2020
TEMA PUNTUAL REGISTRO DE HISTORIA CLÍNICA EN SAP
Se solicita concepto jurídico para el manejo de la Historia clínica en SAP, como sistema de
información de Compensar:
“La Clínica quiere establecer un convenio con Compensar para la atención de pacientes
de neurociencias en sedes ubicadas en Bogotá, operadadas y habilitadas por la Clínica,
para la atención de pacientes del plan complementario de esta aseguradora, dentro de
los requisitos para suscribir el convenio es que la atención de los pacientes quede
registrada en SAP el sistema de información de la aseguradora”
Se revisó la cláusula que maneja COMPENSAR, para emitir este concepto.
DESARROLLO:
Este tema se debe analizar frente a los estándares de habilitación, de conformidad con la
Resolución N° 3100 de 2019 en lo que tiene que ver esencialmente con la obligación de
garantizar la trazabilidad de la atención en salud:
“8.3.1.6. Historia clínica y registros Son las condiciones mínimas e indispensables que
debe cumplir la historia clínica y los registros asistenciales, con el fin de garantizar la
trazabilidad de la atención en salud
(…)
11.1.6. Estándar de Historia Clínica y Registros:
Modalidades intramural, extramural: unidad móvil, domiciliaria, jornada de salud y
telemedicina
Prestador remisor - prestador de referencia.
1. Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de
historia clínica.
Todos los pacientes atendidos cuentan con historia clínica.
2. El prestador de servicios de salud cuenta con procedimientos para utilizar una
historia única y para el registro de entrada y salida de historias del
archivo físico. Ello implica que el prestador de servicios de salud cuenta con un
mecanismo para unificar la información de cada paciente y su disponibilidad para
el equipo de salud.
3. Los medios electrónicos para la gestión de la historia clínica garantizan la
confidencialidad y seguridad, así como el carácter permanente de registrar en
esta y en otros registros asistenciales, sin que se puedan modificar los
datos una vez se guarden los registros. .
4. Las historias clínicas cuentan con los componentes y los contenidos mínimos
definidos en la normatividad que regula la materia.
5. La historia clínica y los registros asistenciales se diligencian en forma clara, legible,
sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin
utilizar siglas.
6. Cada anotación lleva la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo
y firma del autor de la misma.
7. El diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica se realiza
simultánea o inmediatamente después de la atención en salud.
CONCEPTO JURÍDICO
8. La historia clínica y demás registros son conservados en archivo único

garantizando la custodia y confidencialidad de los documentos o registros
protegidos legalmente por reserva.
9. El prestador de servicios de salud cuenta con un procedimiento de consentimiento
informado que incluye mecanismos para verificar su aplicación, para que el
paciente o usuario o su responsable aprueben o no documentalmente el
procedimiento e intervención en salud a que va a ser sometido, previa información
de los beneficios, riesgos, alternativas e implicaciones del acto asistencial.
10. Cuando el prestador de servicios de salud utilice mecanismos electrónicos, ópticos
o similares para generar, recibir, almacenar, o disponer datos de la historia clínica
y para conservarlos, debe avalar que el mecanismo utilizado cumple con
características de autenticidad, fiabilidad, integridad y disponibilidad del
documento, de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente expedida
por el Archivo General de la Nación, la Superintendencia de Industria y Comercio
y el Ministerio de Tecnologías de información y Comunicaciones, para lo cual el
prestador presentará un documento “(Resaltado fuera del texto)
De conformidad con lo expresado para aceptar lo solicitado por COMPENSAR se deberá hacer
un procedimiento interno para que migrar la información que se encuentre en el aplicativo SAP
a la plataforma que utilice la CLINICA y así tener una HISTORIA CLINICA UNIFICADA.
En este procedimiento se busca garantizar la custodia durante el tiempo establecido por a ley
esto es veinte (20) años contados a partir de la fecha de la última atención, siendo (5) años en
el archivo de la institución y quince (15) en el archivo central.
CONCLUSIÓN:
Teniendo en cuenta lo descrito por las normas señaladas anteriormente y de acuerdo con la
cláusula descrita por COMPENSAR, se puede autorizar el manejo del sistema de información SAP
que éste maneja, siempre y cuando se tenga un procedimiento, donde se garantice la
integralidad de la atención, la confidencialidad, la reserva y el acceso restringido a cualquier
persona que pueda acceder a dicho sistema, que protejan los archivos de cualquier acto
tendiente a adulterar o modificar los registros.
APROBÓ
PROYECTÓ
N. CABRA L. CAMPOS

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Se revisó la cláusula que maneja COMPENSAR, para emitir este concepto.

8. La historia clínica y demás registros son conservados en archivo único

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