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CAPÍTULO 35 Fármacos utilizados en la dislipidemia    629

CUADRO 35-1 Las hiperlipoproteinemias primarias y su tratamiento

Combinación de
Trastornos Manifestaciones Dieta + fármaco solo1 fármacos
Quilomicronemia primaria (defi- Quilomicrones, VLDL aumen- Manejo de la dieta; ácidos grasos ome- Fibrato más niacina
ciencia familiar de lipoproteína tada ga-3, fibrato o niacina (Apo C-III no co-
lipasa o de cofactor; otros) dificante)
Hipertrigliceridemia familiar VLDL aumentada; los quilomi- Manejo dietético; ácidos grasos ome- Fibrato más niacina
crones pueden aumentarse ga-3, fibrato o niacina
Hiperlipoproteinemia familiar VLDL predominantemente El inhibidor de la reductasa, ácidos gra- Dos o tres de los agen-
combinada aumentada sos omega-3, fibrato, niacina tes individuales2
LDL predominantemente El inhibidor de reductasa, ezetimiba o Dos o tres de los agen-
aumentada niacina tes individuales
VLDL, LDL aumentada Inhibidor de reductasa, ácidos grasos Niacina o fibrato más in-
omega-3 o niacina hibidor de reductasa2
Disbetalipoproteinemia familiar Restos VLDL, restos de quilo- Fibrato, inhibidor de la reductasa, niaci- Inhibidor de reductasa
micrones aumentados na, ácidos grasos omega 3 más fibrato o niacina
Hipercolesterolemia familiar
Heterocigota LDL aumentada Inhibidor de reductasa, resina, niacina o Dos o tres de los fárma-
ezetimiba cos individuales
Homocigota LDL aumentada Atorvastatina, rosuvastatina, ezetimiba, Combinaciones de algu-
mipomersen, lomitapida o PCSK9 MAB nos de los agentes indi-
viduales
Apo B-100 defectuosa familiar LDL aumentada Inhibidor de reductasa, niacina o ezeti- Dos o tres de los fárma-
miba cos individuales
Hiperlipoproteinemia Lp (a) Lp(a) aumentada Niacina
1
Se debe evaluar la terapia con un solo fármaco, con un suplemento dietético de omega 3 marino antes de usar combinaciones de fármacos.
2
Seleccione inhibidor de la reductasa farmacológicamente compatible (véase texto).

aterogénicas, está inversamente relacionado con los niveles de pruebas clínicas sugiere que un nivel de colesterol LDL (LDL-C) de
HDL-C y modificado por otros factores de riesgo. La evidencia de las 50-60 mg/dL es óptimo para los pacientes con enfermedad corona-
ria. Idealmente, los triglicéridos deberían estar por debajo de 120
mg/dL. Si bien el LDL-C sigue siendo el objetivo principal del tra-
CUADRO 35-2 Causas secundarias de tamiento, también es importante reducir los niveles de VLDL e
hiperlipoproteinemia IDL. El cálculo del colesterol no HDL proporciona un medio para
evaluar los niveles de todas las lipoproteínas en la cascada de
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia VLDL a LDL. La diferenciación de los trastornos requiere la identi-
ficación de las lipoproteínas involucradas (cuadro 35-1). El diag-
Diabetes mellitus Hipotiroidismo nóstico de un trastorno primario por lo general requiere más datos
Ingestión de alcohol Nefrosis temprana clínicos y genéticos, así como descartar hiperlipidemias secunda-
Nefrosis severa Lipemia en fase de resolución rias (cuadro 35-2).
Los fenotipos de la distribución anormal de lipoproteínas se
Estrógenos Trastornos de complejos de
describen en esta sección. En la siguiente, sobre farmacología bási-
inmunoglobulina/lipoproteína
ca y clínica, se detallan los medicamentos mencionados para su uso
Uremia Anorexia nerviosa en estas afecciones.
Infección por VIH Colestasis
Mixedema Hipopituitarismo LAS HIPERTRIGLICERIDEMIAS
Enfermedad de almacenamien- Exceso de corticosteroides PRIMARIAS
to de glucógeno
La hipertrigliceridemia se asocia con un mayor riesgo de enferme-
Hipopituitarismo Sobredosis de andrógenos
dad coronaria. Los quilomicrones, VLDL e IDL, se encuentran en
Acromegalia las placas ateroscleróticas. Estos pacientes tienden a tener VLDL ri-
Trastornos de complejos de ca en colesterol con un diámetro de partícula pequeño y una LDL
inmunoglobulina/lipoproteína pequeña y densa. Los pacientes hipertrigliceridémicos con enfer-
Lipodistrofia medad coronaria o equivalentes de riesgo deben ser tratados agre-
sivamente. Los pacientes con triglicéridos superiores a 700 mg/dL
Inhibidores de la proteasa, ta-
crolimús, sirolimús, otras drogas
deben tratarse para prevenir la pancreatitis aguda porque el meca-
nismo de eliminación de LPL está saturado sobre este nivel.

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CAPÍTULO 35 Fármacos utilizados en la dislipidemia    639

DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO Y RESINAS con hipercolesterolemia familiar homocigótica que tienen alguna
DE UNIÓN A ÁCIDO BILIAR función del receptor.

Esta combinación a veces es útil en el tratamiento de pacientes con INHIBIDORES DE REDUCTASA Y FENOFIBRATO
hiperlipidemia familiar combinada que no toleran la niacina o las
estatinas. Sin embargo, puede aumentar el riesgo de colelitiasis. El fenofibrato parece ser complementario con la mayoría de las es-
tatinas en el tratamiento de la hiperlipoproteinemia familiar com-
INHIBIDORES DE REDUCTASA HMG-CoA binada y otras afecciones que implican elevaciones tanto de LDL
Y RESINAS DE UNIÓN A ÁCIDO BILIAR como de VLDL. La combinación del fenofibrato con la rosuvasta-
tina parece ser especialmente bien tolerada. Algunas otras estati-
Esta combinación sinérgica es útil en el tratamiento de la hiperco- nas consiguen interactuar de manera desfavorable debido a los
lesterolemia familiar, pero puede no controlar los niveles de VLDL efectos sobre el metabolismo del citocromo P450. En cualquier ca-
en algunos pacientes con hiperlipoproteinemia familiar combinada. so, está indicada una vigilancia particular de la toxicidad hepática
y muscular.
NIACINA Y RESINAS DE UNIÓN AL ÁCIDO BILIAR
COMBINACIÓN DE RESINAS, EZETIMIBA,
Esta combinación controla eficazmente los niveles de VLDL duran-
te la terapia de resina de la hiperlipoproteinemia familiar combina-
NIACINA E INHIBIDORES DE LA REDUCTASA
da u otros trastornos que implican tanto el aumento de los niveles Estos agentes actúan de forma complementaria para normalizar el
de VLDL como de LDL. Cuando los niveles de VLDL y LDL se in- colesterol en pacientes con trastornos graves que implican niveles
crementan inicialmente, dosis tan bajas de la niacina como 1-3 g/d elevados de LDL. Los efectos son sostenidos y se ha observado po-
pueden ser suficientes en combinación con una resina. La combi- ca toxicidad del compuesto. Las dosis efectivas de los medicamen-
nación de la niacina y la resina es eficaz para tratar la hipercoleste- tos individuales logran ser más bajas que cuando cada una se usa
rolemia familiar heterocigótica. sola; por ejemplo, tan poco como 1-2 g de la niacina pueden au-
mentar sustancialmente los efectos de los otros agentes.
NIACINA E INHIBIDORES DE LA REDUCTASA
Si la dosis máxima tolerada de las estatinas no logra el objetivo de COMBINACIONES DEL ANTICUERPO PCSK9
colesterol LDL en un paciente con hipercolesterolemia, la niacina CON ESTATINAS Y EZETIMIBA
logra ser útil. Esta combinación en el tratamiento de la hiperlipo-
proteinemia familiar combinada puede ser de utilidad. Estos agentes se pueden usar juntos para lograr una reducción
máxima de LDL. Debido a la necesidad de administración parente-
INHIBIDORES DE REDUCTASA Y EZETIMIBA ral de anticuerpo PCSK9 y su costo, esta terapia está reservada pa-
ra pacientes con hipercolesterolemia familiar o enfermedad vascu-
Esta combinación es sinérgica en el tratamiento de la hipercoleste- lar aterosclerótica que no responden de forma adecuada a otros
rolemia primaria y puede ser útil en el tratamiento de pacientes regímenes.

RESUMEN Fármacos utilizados en dislipidemia

Mecanismo de Aplicaciones Farmacocinética, toxicidades,
Subclase, fármaco acción Efectos clínicas interacciones

ESTATINAS
• Atorvastatina, Inhiben la reductasa Reducen la síntesis de colesterol Enfermedad vascular Orales • duración 12-24 h • Toxicidad:
simvastatina, HMG-CoA y regulan positivamente los aterosclerótica miopatía, disfunción hepática •
rosuvastatina, receptores de lipoproteína de (prevención primaria y Interacciones: el metabolismo CYP-
pitavastatina baja densidad (LDL) en los secundaria) • dependiente (3A4, 2C9) interactúa
hepatocitos • reducción ligera en síndromes coronarios con inhibidores/competidores de
triglicéridos agudos CYP

• Fluvastatina, pravastatina, lovastatina: similar pero algo menos eficaz

FIBRATOS

• Fenofibrato, Agonista del Disminuye la secreción de Hipertrigliceridemia, Oral • duración 3-24 h • Toxicidad:
gemfibrozilo receptor alfa lipoproteínas de muy baja menor nivel de HDL miopatía, disfunción hepática
activado por el densidad (VLDL) • incrementa
proliferador de actividad lipoproteína lipasa •
peroxisoma incrementa lipoproteínas de alta
(PPAR-α) agonistas densidad (HDL)

(continúa)

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640    SECCIÓN VI Fármacos utilizados para tratar enfermedades de la sangre, inflamatorias y gota

RESUMEN Fármacos utilizados en dislipidemia (continuación)

Mecanismo de Aplicaciones Farmacocinética, toxicidades,
Subclase, fármaco acción Efectos clínicas interacciones

AISLANTES DE ÁCIDO BILIAR

• Colestipol Se une a los ácidos Disminuye la concentración de LDL elevado, toxicidad Oral tomado con comidas no
biliares en el LDL digital, prurito absorbidas • Toxicidad:
intestino • estreñimiento, distensión abdominal
incrementa el • interfiere con absorción de algunos
catabolismo de fármacos y vitaminas
colesterol •
aumenta el número
de receptores de
LDL

• Colestiramina, colesevelam: similar a colestipol

INHIBIDOR DE ABSORCIÓN DEL ESTEROL

• Ezetimiba Bloquea el Inhibe la reabsorción del Incremento de LDL, Oral • duración 24 h • Toxicidad: baja
transportador colesterol excretado en la bilis • fitosterolemia incidencia de disfunción hepática,
NPClL1 de esteroles disminuye el LDL y fitoesteroles miositis
en el borde en
cepillo del intestino

NIACINA
Disminuye el Aumenta HDL • disminuye la Bajo HDL • elevado Oral • grandes dosis • Toxicidad:
catabolismo de apo lipoproteína(a) [Lp(a)], LDL VLDL, Lp(a); elevación irritación gástrica, hiperemia cutánea,
AI • reduce la de LDL en pacientes baja incidencia de toxicidad hepática
secreción de VLDL sin estatinas o • puede reducir tolerancia a la
del hígado intolerantes a estatina glucosa

• Niacina de liberación prolongada: similar a la niacina normal

• Niacina de liberación sostenida (no es lo mismo que el producto de liberación prolongada): debe evitarse

ANTICUERPOS MONOCLONALES HUMANIZADOS PCSK9

• Evolocumab Complejos PCSK9 Inhibe el catabolismo del receptor Hipercolesterolemia Parenteral • costo ~$14 000 USD/año
de LDL familiar que no • Toxicidad: reacciones en el sitio de
responde a la terapia inyección, nasofaringitis, síntomas
oral parecidos a la gripe, raramente
mialgias, eventos neurocognitivos y
oftalmológicos

• Alirocumab similar al evolucumab

P R E P A R A C I O N E S D I S P O N I B L E S
NOMBRE GENÉRICO DISPONIBLE COMO NOMBRE GENÉRICO DISPONIBLE COMO
Alirocumab Praluent Mipomersen Kinamro
Atorvastatina Genérico, Lipitor Niacina, ácido nicotínico, vitamina B3 Genérico solo
Colesevelam Welchol Omega-3 marino ácidos grasos Lovaza
Colestipol Genérico, Colestid Pitavastatina Livalo
Colestiramina Genérico, Questran, Prevalite Pravastatina Genérico, Pravachol
Evolucumab Repata Rosuvastatina Genérico, Crestor
Ezetimiba Genérico, Zetia Simvastatina Genérico, Zocor

Fenofibrato Genérico, Tricor, Antara, Lofibra COMBINACIÓN DE TABLETAS

Fluvastatina Genérico, Lescol, Lescol XL Ezetimiba/simvastatina Vitorin

Gemfibrozil Genérico, Lopid Niacina/lovastatina de liberación Advicor

prolongada
Lomitapida Juxtapida
Niacina/simvastatina de liberación Simcor
Lovastatina Genérico, Mevacor, Altoprev prolongada

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