Ejercicio Historia Clínica

OPTATIVA DE SALUD
Y DESARROLLO
Historia Clínica
En esta actividad me comprometo conmigo y mi equipo a asumir un rol activo, honesto y responsable, basado en la
confianza y la justicia y a no servirme de medios no autorizados o ilícitos para realizarla.
Nombre: _________________________________
Matrícula: _______________
Nombre: _________________________________
Matrícula: _______________
Instrucciones:
Se va a utilizar el documento de Historia Clínica Académica de la Facultad de Medicina de
la UNAM que está disponible en el siguiente enlace:
http://www.facmed.unam.mx/deptos/biocetis/Doc/manualhistoriaclinicaacademica.pdf
Identifica las secciones que se piden (identificación y antecedentes en la página 23-25 del
documento). Busquen obtener la información de un paciente (real o ficticio) para completar
la información transcribiendo los contenidos de cada apartado. que el paciente proporciona.
Escriban sólo las iniciales del nombre del paciente para conservar el anonimato y
confidencialidad. Solicita información accesible solo para el ejercicio.
I. Interrogatorio
1. Ficha de identificación
2. Antecedentes heredofamiliares
3. Antecedentes personales no patológicos
4. Antecedentes personales patológicos
5. Padecimiento actual
6. Aparatos y sistemas
Ficha de identificación
Nombre del paciente:
___________________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad _____________
Lugar y fecha de nacimiento:

___________________________________________________________________________
Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País
OPTATIVA DE SALUD
Y DESARROLLO
Domicilio:
___________________________________________________________________________
Calle y número Colonia
___________________________________________________________________________
Delegación política Municipio Entidad federativa Código postal
Teléfono _____________________
Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad:_______________ Profesión u ocupación: ________________
Religión:__________________ Nacionalidad: ______________________
Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )
Persona responsable del paciente:

___________________________________________________________________________
Dirección completa
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Teléfono particular: _______________ Teléfono donde labora: _____________________
Antecedentes heredofamiliares
Se refiere a abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos. Investigar: diabetes mellitus,
enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades
broncopulmonares, neurológicas mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y
neoplásicas.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
OPTATIVA DE SALUD
Y DESARROLLO
Antecedentes personales no patológicos
Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne,
huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etcétera).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la

vivienda (número de cuartos y servicios, número de personas por habitación, convivencia con
animales, tipo y número); higiene de la vivienda (iluminación, ventilación); baño (intra o
extradomiciliario, individual o compartido).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo
dental).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora,
higiene laboral, exposición a factores de riesgo laboral).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones).

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera).

Biológicos (suero antirrábico, antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Antecedentes gineco-obstétricos
OPTATIVA DE SALUD
Y DESARROLLO
Menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea); inicio de vida sexual
activa (VSA), número de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos,
cesáreas, método anticonceptivo, fecha de última menstruación, enfermedades de transmisión
sexual, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Antecedentes andrológicos
circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, número de parejas,
enfermedad de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Antecedentes personales patológicos

infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónicodegenerativas y
parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones
(tabaquismo, alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Padecimiento actual
Motivo y circunstancia de la consulta.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente,
evolución, estado actual).
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OPTATIVA DE SALUD
Y DESARROLLO
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__________________________________________________________________________
Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o

aparente, evolución, estado actual).
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Estudios paraclínicos realizados
Resultados:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Terapéutica empleada
Resultados:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad _____________

Lugar y fecha de nacimiento:

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:

Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la

Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones).

Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera).

Antecedentes personales patológicos

Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o

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