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Eritrocitos
• Carecen de núcleo y de sistemas intracelulares de membranas
• Son el 10% del volumen celular total del organismo
• Una de sus principales funciones es la de transportar hemoglobina, ya que a través de la ella van a
transportar y liberar el oxígeno y el dióxido de carbono
• Utiliza la glucosa para obtener energía ya que carece de reservas de glucógeno
• Tiene una vida media aproximada de 120 días: en cuanto pierda la flexibilidad de la membrana va a
ser secuestrado por los capilares esplénicos, en donde se destruye a las células envejecidas gracias
a la acción de los macrófagos
• Expuestos a estrés oxidativo en pulmones y a condiciones hiperosmóticas en los riñones
• Experimentan senescencia: muerte suicida o eriptosis
• El volumen de los glóbulos rojos, que denominamos volumen corpuscular medio, es de
aproximadamente de 85 a 95 micrones cúbicos.
• Éstos deben mantener una forma y flexibilidad, mantener las concentraciones de iones mediante la
bomba Na-K ATPasa, y mantener el hierro de estado ferroso, debido a que el estado férrico es incapaz
de fijar el hierro en la hemoglobina
• La membrana posee un 40% de lípidos, donde el 95% está representado por colesterol y fosfolípidos
de los cuales depende la flexibilidad. Como el eritrocito carece de sistemas de endomembranas, no
puede resintetizarlos, por lo que requiere del intercambio permanente con lípidos del plasma, a través
de una enzima que es la LCAT, y del sistema de glutatión para evitar la oxidación de los mismos. Los
fosfolípidos primarios son la fosfatidilcolina, que es el 28% del total de los fosfolípidos,
fosfatidiletanolamina, que es el 27%, esfingomielina, 26%, fosfatidilserina, 13%, y en menor cuantía el
fosfatidilinositol. Estos fosfolípidos están distribuidos en forma asimétrica, lo que parece ser
importante para mantener la homeostasis. Los glucolípidos y el colesterol están intercalados entre los
fosfolípidos. Con respecto a las proteínas de membrana, que son el 52% de su constitución, forman
parte de un sistema que colabora en mantener la forma bicóncava del eritrocito, y esto tiene dos
ventajas: que el eritrocito al deformarse puede atravesar capilares de 2 micrones de diámetro, y que
debido a que el oxígenos es poco difusible, si aumenta la relación área-volumen y se reduce la
distancia de difusión para el gas, se permite la saturación casi total de la hemoglobina.
La membrana del eritrocito contiene alrededor de 15 proteínas mayores y cientos de menores. De las
proteínas integrales, que son las que están arraigadas firmemente y distribuidas a través de la bicapa
lipídica y son las que interactúan con los lípidos hidrofóbicos, podemos encontrar las glicoforinas, las
proteínas del sistema Rh, proteínas transportadoras como la banda 3. Y las proteínas periféricas, que
están asociadas de manera más lábil, interactúan con las proteínas integrales y con los lípidos que
recubren la membrana, pero no penetran dentro de la bicapa y sólo se relacionan con la cara
citoplasmática. En estas podemos encontrar las proteínas estructurales del esqueleto, como
espectrinas, anquirina, actina, proteína 4.1, y la proteína 4.2.

Funciones del eritrocito :

• Transporte de la hemoglobina
• Mantener el estado funcional de la hemoglobina: por ejemplo, la metahemoglobina puede fijar
oxígeno, pero no puede liberarlo, por lo que no sirve para el transporte
• Regular la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, por ejemplo, a través del 2,3 DPG
intraeritrocitario, que cuando aumenta disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno
• Transporte de dióxido de carbono, donde tiene importancia la anhidrasa carbónica, ya que existen
varias formas de transporte del dióxido de carbono: en forma disuelta, como el oxígeno, que es poca
cantidad, o en forma combinada con compuestos carbamínicos al combinarse con los grupos amino
terminales de la hemoglobina. El dióxido de carbono unido hemoglobina no es más del 2% del dióxido
de carbono venoso, por lo que la relevancia fisiológica es mucho menor y además su unión a la
hemoglobina no modifica la afinidad del oxígeno, sino que lo hace a través del efecto Bohr, generado
por la reacción de la anhidrasa carbónica, y la disociación del ácido carbónico. La mayor parte del
dióxido de carbono difunde hacia el interior del glóbulo rojo, donde se combina con agua para
hidratarse y producir ácido carbónico, que se va a disociar luego en hidrogeniones y bicarbonato
• En la formación de bicarbonato participa la enzima anhidrasa carbónica, de ahí es tan importante
dentro del glóbulos rojo, siendo una enzima que se encuentra tanto en plasma como en el glóbulos

@glomarulo
 rojos, pero sólo en el glóbulo rojo la concentración es mucho mayor, y cataliza la reacción a una
velocidad más elevada. El bicarbonato, una vez formado, se desplaza al plasma siendo transportado
en sus 3/4 partes como bicarbonato plasmático, y sólo 1/4 permanece en el eritrocito.
Aproximadamente el 95% del dióxido de carbono es transportado de esta manera. Cuando la
concentración de estos iones asciende dentro del glóbulo rojo, el bicarbonato difunde hacia el
exterior, pero el protón no puede hacerlo con facilidad porque la membrana del eritrocito es
relativamente impermeable a los cationes.
• Reservorio de nitritos y de óxido nítrico plasmático
Funciones a nivel de la hemostasia:
• Estimula la síntesis de tromboxano A2 en las plaquetas, que es un potente agregante plaquetario
• Estimula la liberación planetaria
• Estimula el reclutamiento planetario, aumentando la interacción de plaquetas con la pared vascular,
ya que cuando aumenta el número de glóbulos rojos, éstos van a circular por el centro del vaso,
desplazando a las plaquetas hacia la pared endotelial, con el riesgo de la activación planetaria de
daño endotelial con la posibilidad de generar trombosis
• Libera ADP, que es activador planetario
Sumando todas estas funciones, podemos decir que las funciones del eritrocito a nivel de la hemostasia
es función protrombótica.

El eritrocito utiliza la glucosa para obtener energía ya que carece de reservas de glucógeno. Debido a
que carece de mitocondrias, el eritrocito utiliza una vía principal que es anaeróbica para producir
compuestos de alta energía, y tres vías auxiliares que mantienen la función de la hemoglobina. Estas vías
son fundamentales para el transporte de oxígeno y para la viabilidad de los glóbulos rojos en circulación.
La ganancia neta de ATP proporciona fosfato de alta energía para el mantenimiento de la forma,
flexibilidad del eritrocitos y de los lípidos de membrana. También provee energía a las bombas
metabólicas que controlan el flujo de sodio y potasio. La bomba Na-K ATPasa tiene una importante
función en el mantenimiento del pH citosólico, la homeostasis iónica y la polaridad celular. La calcio
ATPasa es activada por la calmodulina: extrae calcio de la célula y así mantiene concentraciones
intracelulares muy bajas, lo que protege a la célula de los múltiples efectos deletéreos del calcio,
vesiculización de la membrana, proteólisis y la deshidratación celular.
El glóbulo rojo utiliza el 90% de la glucosa suministrando la energía esencial para el mantenimiento de la
membrana. En la metabolización de una molécula de glucosa-lactato se consumen dos moléculas de
ATP durante la etapa hexosa de la vía, pero se generan 3-4 moléculas de ATP a nivel de triosas. La
ganancia neta de ATP lo que hace es proveer energía para las bombas de transporte activo de la
membrana. En la glucólisis, anaerobiosis, el 1,3DPG se convierte en 3-fosfoglicerato, con ganancia de un
ATP, dos por cada molécula de glucosa, ya que se producen dos moléculas de 1,3 DPG. Luego se va a
formar el 2,3DPG a partir de 1,3DPG, y luego, la pérdida de un fosfato del 2,3DPG entra en el camino
glucolítico como 3-fosfoglicerato (en esta reacción no se genera ATP).

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La vía oxidativa acopla el metabolismo oxidativo con la reducción del NADPH y el glutatión. La actividad
de esta vía aumenta con la mayor oxidación de glutatión, el GSH, que es el glutatión reducido, tiene efecto
oxidante, que se utiliza para detoxificar al peróxido de hidrógeno, pero para su oxidación necesita a la
glutatión reductasa, requiriendo del NADPH, que cataliza la reducción de GSSG a GSH. Los eritrocitos,
por ejemplo, que tienen déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa no generan NADPH en cantidades
normales, y así, cuando esta vía es deficiente, la cantidad de glutatión reducido se vuelve insuficiente
para neutralizar los oxidantes, provocando la desnaturalización y precipitación de la globina, que se
agrega dentro de la célula, generando los cuerpos de Heinz. Esto hace que estas células sean destruidas
por el sistema monocito-macrófago del bazo, provocando la destrucción oxidativa de los glóbulos rojos.

El óxido nítrico es sintetizado por acción de la óxido-nítrico-sintetasa endotelial, por oxidación de la L-

arginina. La óxido-nítrico-sintetasa endotelial es la tipo 3, que denominamos eNO. Si bien el eNo está
activa constitutivamente, su actividad puede ser incrementada por distintos factores, como por ejemplo
la hipoxia. Una vez sintetizado el óxido nítrico, difunde hacia las células musculares lisas por difusión,
estimulando la guanilato ciclasa, la cual aumentan los niveles de GMP cíclico y produce la relajación del
músculo liso, provocando la vasodilatación.

Normalmente el glóbulo rojo sufre a lo largo de su vida tres tipos de estrés, que son habituales:
• El estrés energético: habitualmente lo que hace es reducir el ATP, que disminuye la actividad de la
bomba calcio ATPasa, provocando que no salga el calcio, aumentando el calcio en el citosol,
activando la proteína quinasa C que fosforila proteínas, permitiendo mayor ingreso de calcio
• El estrés oxidativo: es la disminución del glutatión, que aumenta la permeabilidad del calcio por el
canal de cationes con entrada de calcio al eritrocito, aumentando el calcio intraeritrocitario
• El estrés osmótico: es la activación de la fosfolipasa 2, vía ácido araquidónico, disminuyendo los
niveles de prostaglandina E2, activando canales de calcio, canales de potasio sensible a calcio, con
pérdida de cloruro de potasio, hiperpolarización y disminución del voltaje celular, con vesiculización
y translocación de los fosfolípidos de la membrana, exponiendo fosfolípidos del interior al exterior,
por una escramblasa sensible a calcio, y por inhibición de una aminotranslocasa sensible a calcio
dependiente de ATP
Todo esto es lo que sufre el glóbulo
rojo normalmente a lo largo de su vida
media. La eriptosis es un mecanismo
de muerte programada,
predeterminado genéticamente,
donde el glóbulo rojo comienza a
tener dificultad para afrontar estos
tipos de estrés que acabamos de
mencionar: comienza a tener dificultad
para formar ATP, aumenta al calcio
intracelular porque no lo puede
controlar, pierde potasio, incorpora
sodio y agua, y de esa manera altera el
citoesqueleto. En resumen, al sufrir
todos estos cambios debido a la vida
media, que ya no puede controlar, deja
de responder a estos tipos de estrés,
determinando así la muerte del
glóbulo rojo. En este proceso no hay
ruptura de membrana celular ni
liberación de material intracelular. Se
caracteriza fundamentalmente por la
pérdida de asimetría de la membrana
celular, la reorganización de los fosfolípidos, la exposición de los fosfolípidos del interior al exterior, sobre
todo la fosfatidilserina a la superficie celular, lo que genera que sea más sensible para ser removido por
los macrófagos. Una vez que el macrófago lo capta, se va a realizar el catabolismo del hemos, que se va
a dividir en sus dos principales componentes: la protoporfirina y el hierro. Esta protoporfirina va a ser
transformada en biliverdina, y la biliverdina va a ser transformada finalmente en bilirrubina indirecta. La
bilirrubina indirecta va a ser conjugada y eliminada a través de la bilis. Cuando y uno tiene una destrucción
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exagerada de eritrocitos (hemólisis), una de las principales marcadores del laboratorio de la elevación de
la bilirrubina indirecta.

Eritropoyesis
La eritropoyesis es la producción de la serie roja, cuyo producto final es el eritrocito. Hay dos tipos de
eritropoyesis: la basal y la de estrés. La basal es la que nos permite reponer las pérdidas normales diarias,
producto de la vida media de glóbulos rojos, para mantener el valor normal de manera permanente. La
eritropoyesis de estrés, en cambio, es la adaptación a la mayor demanda, como, por ejemplo, la hipoxia
tisular, el descenso de la masa eritrocitaria, y el descenso de la vida media del glóbulo rojo. En todos
estos casos la finalidad es aumentar la eritropoyesis, para mantener los rangos fisiológicos y mantener la
homeostasis.
El proceso de diferenciación de los elementos eritropoyéticos desde el primer elemento identificable,
que es el pronormoblasto, hasta el eritrocito maduro, se caracteriza por una progresiva disminución del
tamaño celular, gradual cambio de coloración citoplasmática, que pasa de basófila a eosinófila, debido a
que cada vez hay más cantidad de hemoglobina presente, y progresiva condensación y achicamiento
del núcleo, hasta su expulsión definitiva, transformándose ahí en reticulocito.
La serie roja va progresivamente disminuyendo el tamaño, y podemos observar también que hay distintos
compartimientos celulares en las células del linaje: en algunas células se permite aún la proliferación y
maduración, mientras que, en otras solo maduración, o sea que no se divide. Esta detención de la división
lo marca la concentración de hemoglobina crítica en médula ósea , concentración a la cual se inhibe la
división celular en la eritropoyesis.
La duración de la eritropoyesis desde stem cell' hasta eritrocitos maduros es de 21 días, mientras que
desde el pronormoblasto hasta el eritrocito maduro es de 7 días.
El eritroblasto policromatófilo es el último elemento de la serie roja que se divide. El eritroblasto
ortocromático es el último elemento de la serie roja que posee núcleo. Cuando expulsa el núcleo, pasa a
estadío de reticulocito.

Niveles celulares de la eritropoyesis, que corresponde a los progenitores

Se componen de BFU-E: unidad formadora de bursts eritroides y
CFU-E: unidad formadora de colonias eritroides, que se
caracterizan por algún grado de limitación en las capacidades
diferenciar y proliferar. Este compartimiento está compuesto
principalmente por células monopotenciales, hay algunas
bipotenciales, y muy escasas multipotenciales. Estas células
progenitoras no tienen capacidad de autorrenovación, a diferencia
de las stem cell,' y son más numerosas y mitóticamente más
activas que las células madre.
El nido de eritropoyético se encuentra en el microambiente medular, y es donde se produce la
proliferación y diferenciación celular a través de factores reguladores. Los eritroblastos de etapa
temprana son células más grandes, con núcleos ubicados en el centro. Los eritroblastos más
diferenciados son células más pequeñas que contienen núcleos ubicados adyacentes a las membranas
plasmáticas.
Los núcleos expulsados sufren fagocitosis por el macrófago central, denominado célula nodriza, que es
un macrófago especializado medular, que les aporta hierro y eritropoyetina a los eritroblastos en
maduración.
Los reticulocitos jóvenes multilobulados se fijan inicialmente a la superficie del macrófago, y
posteriormente se desprenden para pasar al compartimiento intravascular. El tejido hematopoyético, por
medio de receptores de anclaje con moléculas de adhesión, como VCAM1 e ICAM4, se sitúa en nichos
específicos, formados por células del estroma en los sinusoides medulares. En un momento crítico de la
frecuencia madurativa se va a producir el paso de células hematopoyéticas diferenciadas, desde los
cordones medulares a la sangre periférica, a través de la pared sinusoidal, que está constituida por el
endotelio, la membrana basal y la capa de adventicia.
El reticulocito es de mayor tamaño que el eritrocito, y surge cuando el eritroblasto ortocromático expulsa
el núcleo. Tiene pocas mitocondrias y ribosomas, y restos del aparato de Golgi. Se denomina reticulocito
debido a que con el colorante azul brillante de cresilo precipita el ARNr, formando un punteado o un
reticulado.
Cuando el reticulocito madura pierde primero las mitocondrias y luego los ribosomas. Permanece varios
días en la médula ósea antes de ser liberado a la circulación sanguínea. El tiempo de maduración es de
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2 a 5 días, y cuando sale a la periferia madura completamente aproximadamente en 24 horas. Es la
población minoritaria de precursores hematopoyéticos en circulación, y nos sirve para observar la
funcionalidad de la médula, ya que como el reticulocito se encuentra tanto médula como circulante en
condiciones normales, yo pudo determinar cuál es la producción retículocitaria de médula, realizando
una extracción periférica de sangre y viviendo el valor circulante de reticulocitos: si los reticulocitos en
sangre están aumentados es porque la médula está produciendo más, y si los reticulocitos en sangre
están disminuidos es porque está produciendo menos.
El ritmo de síntesis de la eritropoyetina está regulado principalmente por la concentración de oxígeno
tisular, existiendo un mecanismo de retroalimentación entre la hipoxia y la secreción de la hormona. En el
adulto, la eritropoyetina es producida principalmente por el riñón, en un 90%, siendo muy bajo el
porcentaje de síntesis hepática, que es del 10%. Sin embargo, durante la vida intrauterina la situación es
inversa. Es un ciclo en el cual, ante una situación de hipoxia, se va a estimular la síntesis de eritropoyetina,
y por ende la síntesis de precursores para aumentar la masa roja circulante. Todo lo que haga que la
masa roja circulante disminuya va a generar elevación de la eritropoyetina. Por ejemplo, disminución de
la presión de oxígeno atmosférico, alteración de la función cardiopulmonar, hipovolemia, anemia, y
aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.
La eritropoyesis está regulada principalmente por la eritropoyetina, que es una glucoproteína sintetizada
por las células endoteliales peritubulares renales. La eritropoyetina es responsable de la producción de
eritrocitos, tanto en el feto como en el recién nacido y en el adulto. El mecanismo de acción es inhibir la
apoptosis de los progenitores eritropoyéticos, y estimular la proliferación y diferenciación a eritroblastos.
Su rol es crítico para la síntesis de células rojas porque, si bien hay otros factores, como la trombopoyetina,
factor de crecimiento hepático, que pueden intervenir en los mecanismos eritropoyéticos actuando en
forma sinérgica o junto con la eritropoyetina, la ausencia de eritropoyetina es incompatible con la vida
desde la gestación. El elemento principal y organizador del sistema regulador es un factor de
transcripción específico: el factor inducible por hipoxia 1 (HIF-1). En presencia de oxígeno, la subunidad
alfa del HIF-1 (o sea, el HIF-1-alfa) se degrada. Por el contrario, en hipoxia, aumenta su síntesis. El HIF-1-
alfa se transloca al núcleo, donde unido al HIF-1-beta, actúa como factor transcripcional de genes de
eritropoyetina.
Ante una hipoxia, el riñón va a liberar eritropoyetina, la cual va a ir a la médula ósea y en la médula ósea
se va a realizar la eritropoyesis, aumentando el número reticulocitos y finalmente el número de glóbulos
rojos. Pero, dependiendo cuál es la causa, esto se va a producir o no. En el caso de la hemorragia y la
hemólisis (pérdida de sangre y destrucción exagerada de glóbulos rojos) esto va a funcionar, ya que
ninguno de los órganos de la vía se va a ver alterado. En el caso de una insuficiencia renal, el riñón no va
a poder liberar eritropoyetina, y ésta no va a llegar a la médula ósea, y la médula no va a poder responder.
Ahí tenemos un caso en el cual no voy a tener reticulocitosis ante esa hipoxia. En el caso de los déficits
nutricionales o la patología medular, lo que va a estar dañada en la médula ósea, ya sea por una patología
en sí, o por tengo porque tengo carencia de hierro, de vitamina B12, o ácido fólico. Si el riñón funciona
como corresponde y libera la eritropoyetina, esta va a ir a la médula, pero si la médula no tiene cómo
responder no va a producir reticulocitos. En concreto, no siempre ante una situación de hipoxia la médula
va a poder responder con aumentos de reticulocitos.
La interacción de la eritropoyetina con su receptor (receptor de eritropoyetina) lo que provoca es un
cambio conformacionales de este receptor, provocando la activación de la maquinaria de transducción
de señales intracelulares. Esta vía regula la proliferación maduración y sobrevida. Aparentemente estos
receptores son expresados principalmente en la unidad formadora de colonias eritroides y en los
pronormoblastos. Una molécula de eritropoyetina activa el receptor, induciendo su dimerización y el
cambio conformacional, que es necesario para la activación, mediada por la transfosforilación de la
proteína JAK-2 que se encuentra unida al receptor en el dominio transmembrana. La JAK-2 fosforila 8
residuos tirosina en el dominio citoplasmático del receptor,
los cuales sirven como sitios de acoples para varias
proteínas de señalización intracelular, que contienen
dominios SH2. Estas proteínas son a su vez fosforiladas y
activadas en residuos tirosinas, y una de estas proteínas es
el transductor de señal y activador de la transcripción
STAT- 5, que se disocia del receptor de eritropoyetina, se
transloca al núcleo, y activa numerosos genes blanco,
como el BCLXL, que es un inhibidor de la apoptosis. La
expresión de la STAT5 declina rápidamente los estadios
finales de maduración eritroide, como en el eritroblasto
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policromatófilo y ortocromático. La inhibición de la apoptosis por la vía de la EPO es fundamental para la
diferenciación eritroide.
Finalmente, se ha demostrado que la regulación del calcio intracelular por la EPO es otro de los
mecanismos de señalización que controlan la proliferación y diferenciación de las células eritroides, a
través de canales de calcio independientes de voltaje. La EPO estimula la entrada de calcio a la célula,
no solamente en ciertos progenitores eritroides, como la unidad formadora de bursts eritroides, sino
también en células no eritroides, como los mioblastos, expandiendo la población de los progenitores
durante su diferenciación.
La EPO no es exclusiva de la serie roja. Se han demostrado en los últimos años que otros tejidos también
la pueden producir. El más estudiado fue el SNC, donde se ha demostrado producción de EPO y
existencia de receptores para EPO en neuronas y algunas células de la glía. A nivel de astrocitos
disminuye la apoptosis, en los cardiomiocitos provoca mitogénesis, en las células endoteliales
mitogénesis, síntesis y liberación de endotelina 1 (angiogénesis), en los melanocitos maduración, en las
células mesangiales incrementa la proliferación in vitro, en las células mieloides proliferación, multilinaje
e inmunomodulación, en las neuronas el efecto trófico, disminución de apoptosis e incremento de la
concentración de monoaminas, en las células renales mitogénesis, al igual que las células prostáticas, y
en el músculo liso vascular, contracción.
También podemos encontrar factores que regulan en forma negativa la eritropoyesis, como el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) el factor de crecimiento transformante beta (TGF-beta), el interferón
gamma, la interleuquina 6, entre otras, que son citoquinas que se producen en los procesos inflamatorios
agudos y crónicos, y en enfermedades degenerativas. Estas citoquinas lo que van a hacer es inhibir la
producción de eritropoyetina renal, y también la proliferación de progenitores eritroides de la médula
ósea.

Hierro
El hierro es un elemento esencial para la vida, puesto que participa prácticamente en todos los procesos
de oxidación-reducción. La causa más frecuente anemia en el mundo es el déficit de hierro; la incidencia
en países en vías de desarrollo de 2.5 veces mayor que en países desarrollados. En Argentina, según la
encuesta nacional de nutrición y salud, anemia presentan el 16% de los menores de 5 años por déficit de
hierro, 35% de los niños de 6 a 24 meses, y el 20% ciento de las mujeres en edad fértil.
El hierro se distribuye de dos formas:
• Hierro hemo: en la hemoglobina, mioglobina, citocromo, peroxidasa, que es el que se encuentra
en las carnes, que es hierro orgánico
• Hierro no hemo: se encuentra en los vegetales bajo la forma ferritina, hemosiderina, pool lábil, etc.
La diferencia importante entre el hemo y el no hemo desde el punto de vista nutricional es que el hemo
se absorbe fácilmente, no se altera la absorción con el resto de las comidas, por lo general, mientras que
el hierro no hemo, al revés, la absorción del hierro no hemo se altera fácilmente.
En nuestro organismo se distribuye, simplificadamente, en dos compartimientos:
• Funcional (80%):
o Hemoglobina 65%, cuantitativamente más importante
o Transferrina (0,1-0,2%), activamente más importante ya que realiza el transporte
• No funcional (20%); corresponde a los depósitos
El metabolismo del hierro se lo considera como un metabolismo cerrado: el hierro corporal total es de
3500 a 5000 mg (en los recién nacidos 250). Se denomina metabolismo cerrado porque el hierro tiene
como principal característica que
recircula: el hierro que se utiliza para la
producción de hemoglobina, y cuando
el glóbulo rojo muere, vuelve a ser
utilizado. Por lo tanto, la cantidad de
hierro que yo necesito incorporar y
absorber diariamente es simplemente la
que pierdo que es muy escasa. En el
cuerpo solo se pierde 1-2 mg día, siendo
eso también lo que se necesita
reabsorber.
El hierro cuando ingresa y se absorbe,
pasa a sangre (es transportado por la
transferencia plasmática) y luego va a
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pasar de plasma a las células que son capaces de formar la hemoglobina, que son los eritroblastos de la
medula ósea. Luego vuelve al plasma bajo la forma de hemoglobina dentro del glóbulos rojos. Los
glóbulos rojos cumplen su vida media aproximadamente 120 días, y son fagocitados por los macrófagos
del bazo. Así, la hemoglobina se cataliza en sus dos componentes: el hemo y las globinas. El hemo se
oxida y se desdobla (por la hemo-oxigenasa) debido a la liberación del hierro, y este hierro va a seguir
distintos caminos: una pequeña parte queda en los depósitos, y otra parte va a ser recaptado por la
transferrina para volver a ser utilizado para la síntesis de hemoglobina.
Proteínas que intervienen en el metabolismo del hierro:

Captación e incorporación enteral del hierro

El hierro está presente en los alimentos principalmente en forma férrica y
hemo. El férrico tiene que reducirse primero a ferroso para poder ser
incorporado por el DMT 1, que es el transportador de metales divalentes,
y al ser de divalentes requiere que esté en estado ferroso el hierro. Quien
se encarga de transformar el férrico en ferroso es el citocromo duodenal
B (Dcytb). Una vez que ingresa el hierro en estado ferroso, se va a incorporar a la ferritina, que son los
depósitos, o bien sigue hacia la circulación, pero tampoco sale solo, sino que requiere de otra proteína
que es la ferroportina, la que exporta el hierro del enterocito hacia la circulación. Esta ferroportina está
dependiendo de la hepcidina, la cual lo que hace es actuar sobre la ferroportina, la internaliza y la degrada.
De esta manera lo que hace que no pueda exportarse el hierro, entonces el hierro queda retenido en los
depósitos de hígado, bazo y médula ósea. En condiciones normales el hierro va a atravesar la membrana
y pasar a la circulación, pero este hierro es ferroso, y tiene que volver a transformarse en férrico, y esta
función la cumple la hefastina o la ceruloplasmina, porque en estado férrico la transferida lo transporta
en la circulación. También, el hierro hemo puede ser introducido por lo que llama proteína HCP1, que es
la proteína portadora del hemo.
El transporte de hierro a las células está regulado por la expresión de los receptores de transferrina (TfR)
en la superficie célula. Prácticamente todas las células pueden expresar receptores de la transferrina, con
una alta afinidad por la transferida diférrica. El complejo de transferrina diférrica con receptor de la
transferrina se internaliza por endocitosis, y la disociación de hierro está inducida por el entorno ácido y
reductor en el endosoma. El hierro en forma diférrica se transporta entonces del endosoma al citosol a
través del transportador de metales divalentes que es el DMT1. Finalmente, el complejo de
apotransferrina, receptor de la transferrina, se lleva a la superficie donde se libera la apotransferrina
debido a la afinidad significativamente menor del receptor de la transferrina por la apotransferrina que
por la transferrina diférrica.
La hepcidina se considera el principal regulador del equilibrio del hierro sistémico, que incluye la
absorción del hierro intestinal y el reciclado del hierro del sistema retículo-endotelial. La forma bioactiva
es una hormona peptídica de aproximadamente 20 a 25 aa, cuya principal producción es a nivel hepático.
Los principales estímulos para su secreción son los procesos inflamatorios, dentro de los cuales son
citoquinas que se liberan, y una de las más relevantes es la interleuquina 6; la hipoxia, cuando se satura
de más los receptores de transferrina, cuando hay altos niveles de receptores de transferrina 1 y 2 a nivel
hepático. En conclusión, lo que quiere hacer la hepcidina es inhibir la absorción de hierro en el duodeno
y su liberación por parte de los macrófagos. Por lo tanto, la ferropenia disminuye la producción de
hepcidina: cuando tenga poca cantidad de hierro corporal, debo absorber más, por lo tanto, la hepcidina
disminuye, y se absorbe más el hierro nivel intestinal y sale el hierro de los depósitos. En cambio, cuando
existe un exceso de hierro (considerando que el hierro es tóxico) el organismo se va a proteger
@glomarulo
aumentando en hepcidina, y de esta manera disminuyendo la absorción intestinal del hierro y
disminuyendo la salida del hierro del macrófago, aumentando la cantidad de los depósitos.

La hemostasia del hierro debe ser controlada estrictamente. La cantidad de hierro que se absorbe viene
determinada por la carga de hierro de los enterocitos en las criptas. La expresión del DMT 1, del receptor
de transferrina 1, y de la ferritina, son controladas por los niveles de hierro en estas células, a través de la
interacción de las proteínas reguladoras del hierro (las IRP) con los elementos de respuesta al hierro (IRE)
en los ARNm de estas proteínas. Esto es un proceso intracelular, donde lo regula la propia célula, para
producir las proteínas necesarias para incorporar al hierro cuando el nivel de hierro intracelular disminuye,
y dejar de producirlas cuando el hierro intracelular aumenta, para evitar que sigue ingresando y sea tóxico
para las célula.
En ausencia de hierro, la IRP1 se une con el IRE de la ARNm del receptor de transferrina, DMT 1 y
ferroportina. El transcrito se estabiliza, se produce la traducción, y en consecuencia, las proteínas son
sintetizadas. Sin embargo, cuando las IRP se unen al IRE del ARNm de la ferritina, la traducción del
transcrito se bloquea, y la síntesis se detiene. Así, las concentraciones de ferritina son recíprocamente
reguladas, estando aumentadas en los estados de repleción y disminuidas en la depleción del mineral.

La absorción duodenal el hierro depende de distintas cosas, dentro de la cual está la cantidad de hierro
en los alimentos (no todos tiene la misma cantidad), pero no es solo la cantidad, porque si el alimento
tiene mucha cantidad, pero esa cantidad de hierro que tiene el alimento no se absorbe, lo que se
denomina biodisponibilidad del hierro (cuanto de lo que tiene el hierro en ese alimento pasa circulación,
se absorbe) tampoco tiene sentido. También depende la interacción con otros componentes de la dieta
y la regulación de la absorción, que va a depender de la cantidad de hierro corporal.
Aumenta la absorción cuando las reservas corporales están disminuidas. Cuando tengo poco hierro
absorbo más, cuando tengo mucha cantidad hierro corporal absorbo menos. Cuando aumenta la
actividad eritropoyética aumenta la absorción, y en caso de anemia o hipoxemia, por una cuestión que
requiero de mayor eritropoyesis. Disminuye la absorción aumentar las reservas corporales y antes
fenómenos inflamatorios.

La interacción con otros componentes de la dieta es muy importante porque yo puedo incorporar un
alimento que tiene una determinada cantidad de hierro, pero si yo lo combino con un alimento que me
inhibe la absorción entonces no tiene mucho sentido. Los inhibidores principales son las harinas,
vegetales, salvado, arroz, el té, el café, los fosfatos como la yema y el salvado, las fibras, los antiácidos.
Lo que favorece es la vitamina C, carnes (sobre todo rojas) y pescados. Los vegetales tienen baja
biodisponibilidad, siendo el que más tiene la soja con un 7%.

Los requerimientos diarios de hierro son de 1 a 2 mg aproximadamente, y la excepción sería el embarazo,

donde el requerimiento es mayor.

Los depósitos de hierro son aprox. 20%, siendo aproximadamente 1 g. El exceso de hierro se deposita
intracelularmente como ferritina y hemosiderina, fundamentalmente en el sistema retículo-endotelial del
bazo, del hígado y de la médula. Recordemos que hay una forma circulante de ferritina en suero, que es
la ferritina sérica, y que permite determinar la cantidad de depósitos que hay en hígado, bazo y médula
ósea, porque es directamente proporcional. Si mi ferritina sérica es baja, indica que mis depósitos son
bajos y viceversa. La función fundamental de la ferritina es garantizar el depósito intracelular de hierro, y
el hierro es liberado en forma ferrosa, y convertido a férrico por la ceruloplasmina o la hefastina, para ser
captado por la transferrina.
La ferritina es el depósito más inestable y más utilizable, es el que permanentemente yo meto y saco el
hierro de ese depósito (como una heladera), mientras que la hemosiderina es un depósito poco utilizable
porque es estable, prácticamente no se mueve (como un supermercado), y esto tiene como importancia
el entender cuál de los dos es el que yo voy a utilizar para determinar en la práctica médica cómo están
mis depósitos. La ferritina es el parámetro más indicativo de déficit de hierro porque es el primero que
desciende en la ferropenia.

La hemoglobina es una proteína tetramérica que está formada por dos componentes: un grupo hemo
ferro-protoporfirina-9, que constituye su grupo prostético, y sus partes de cadenas diferentes de
polipéptidos de globina, que se designan con las letras griegas, que conocemos en la hemoglobina del
adulto como dos alfa y dos beta. El hemo se une covalentemente a un sitio específico de cada una de
@glomarulo
las cadenas de polipéptidos. En total tiene cuatro grupos hemo que corresponden al 4% de la molécula,
y cuatro cadenas de globina que constituyen el 96% de la hemoglobina.
La estructura química es una proteína que comprende cuatro anillos pirrólicos, enlazados por grupos
meteno unidos a un átomo de hierro central. Cada anillo pirrólico posee constituyentes laterales como
metilo, vinilo, ácido propiónico. En el caso del hemo de la hemoglobina la protoporfirina es la 9. Cada
hemo tiene un átomo de hierro, y el hierro de la hemoglobina está en estado ferroso, y cuando se une al
oxígeno, se oxigena y pasa a ser férrico. Cada molécula de hemoglobina transporta 4 moléculas de
oxígeno, ya que cada átomo de hierro fija una sola molécula de este gas.
La función de la hemoglobina en el transporte de oxígeno y dióxido de carbono es de fundamental
importancia. La hemoglobina puede transportar cantidades importantes de oxígeno, es muy soluble,
estimula la maduración de los precursores eritrocitarios, puede captar y descargar oxígeno a presiones
apropiadas, y debe tener capacidad de buffer (de amortiguación)
Si graficamos la variación de saturación de la proporción de grupos que hemo combinado con el oxígeno
que presenta la hemoglobina a medida que aumenta la pO2, obtenemos la curva de disociación de la
oxihemoglobina. Esta es una curva sigmoidea, que la podemos dividir en dos porciones: una porción con
una pendiente inclinada que va desde los 10 mmHg hasta los 60 mmHg aproximadamente, y una porción
casi horizontal entre los 70 mmHg y 100 mmHg. La porción inclinada lo que nos indica es que antes
pequeños cambios de presión de oxígeno se producen grandes cambios en la saturación. Es decir que,
al llegar a los tejidos, desciende la pO2. Esta porción lo que hace es asegurar una buena descarga de
oxígeno a los tejidos, mientras que la porción horizontal lo que dice es que, a grandes cambios de presión,
pocos cambios en la saturación, y esto lo que hace es garantizar la carga de oxígeno a nivel pulmonar.
En la curva también hay que tener en cuenta el
concepto de p50, que es la pO2 necesaria para
saturar la hemoglobina en el 50% en condiciones
basales de presión y temperatura. Esta p50 va en
relación con la afinidad de la hemoglobina por el
oxígeno, porque cuanto mayor es la p50, es
inversamente proporcional a la afinidad (menor es la
afinidad), porque se entiende que una curva que se
corre hacia la derecha necesita más presión para
alcanzar el 50% de saturación. Hay distintos
componentes que van a modificar esta afinidad de la
hemoglobina por el oxígeno, dentro de las cuales está
el 2,3DPG, la temperatura, el dióxido de carbono, las
hemoglobinas anormales, y el pH. Si nosotros
transformamos pH en concentración de protones,
podemos decir que todo aumento de todas estas
variables es directamente proporcional a p50.
Entonces, cualquier cosa de éstos que aumente,
aumenta la 50 y lo que va a provocar es disminución
de la afinidad y viceversa.

Parámetros para evaluar el metabolismo del hierro (perfil de hierro)

Si bien hay varios, los más relevantes son:
• Ferremia: es la capacidad de hierro unido a transferir en 100 ml de sangre, cuyo valor promedio
de 60-120 microgramos%
• Ferritina: son los depósitos de 50-200 nanogramos/ml
• Porcentaje de saturación de la transferrina: normalmente es de un tercio (un tercio de la
transferrina está ocupada por hierro), 20-35% del valor de la transferrina
• Capacidad total de fijar hierro (CTFH o TIBC): es de 250-400 microgramos%
La CTFH es una magnitud del compartimiento de transporte, medido por la capacidad de unión de la
apotransferrina por el hierro férrico. No representa estrictamente la cantidad de transferrina plasmática,
sino la capacidad funcional para el transporte del hierro. Si
nosotros consideramos toda esta cantidad como capacidad total
de fijar hierro, sabemos que un tercio normalmente está
ocupado por la ferremja; lo que queda es lo que se denomina
capacidad latente de fijar hierro.

@glomarulo
El hemograma es el estudio cuali-cuantitativo de las características de la sangre. Es el examen básico de
cualquier exploración hematológica. Cuantitativamente evalúa el recuento de glóbulos rojos, el recuento
de glóbulos blancos, la hemoglobina y el hematocrito, y en la mayoría de los casos incluye las plaquetas
(aunque a veces hay que pedirla en forma aparte, igual que los reticulocitos). La parte cualitativa
corresponde al frotis, que sería el extendido de sangre periférica, y es el estudio morfológico de los
glóbulos rojos, de las plaquetas y de los glóbulos blancos. Es muy importante tener en cuenta para el
hemograma los datos del paciente, ya que de acuerdo a la edad y al sexo van a ir cambiando.
Al momento del nacimiento se produce una rápida y marcada disminución de la actividad eritropoyética,
debido a que el brusco aumento de la tensión de oxígeno respirada lleva una marcada inhibición de la
secreción de eritropoyetina. Si a esto le sumamos que la vida media del glóbulo rojo de un recién nacido
es prácticamente la mitad de la del adulto, estos glóbulos rojos empiezan a morir mucho antes, por lo
cual lo que genera es que la hemoglobina desde el momento de nacimiento caiga, y empieza a caer de
manera constante, hasta que llegue a un punto más bajo fisiológico, que es de aproximadamente 10.5, lo
que se denomina anemia fisiológica del lactante. Ésta es la única anemia que es fisiológica.
Simultáneamente con la caída del nivel de hemoglobina circulante lo que se va produciendo es una
gradual desviación a la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina. Este fenómeno es
consecuencia tanto del reemplazo de la hemoglobina fetal por la hemoglobina del adulto, como por el
aumento que se va produciendo del 2,3DPG intraeritrocitario. Todo esto genera que el lactante tolere esta
situación porque se está liberando oxígeno hacia los tejidos, pero al alcanzar los niveles más bajos, que
es la anemia fisiológica, estos mecanismos compensatorios dejan de ser eficientes para mantener una
adecuada oxigenación los tejidos, por lo que entonces se produce hipoxia tisular, y ésta lo que termina
generando es que estimula la síntesis de eritropoyetina, llevando en consecuencia a la reactivación de la
eritropoyesis, elevando los valores de hemoglobina hasta los valores finales que son aproximadamente
en la edad de la pubertad.

Índices hematimétricos
VCM

HCM

La hemoglobina corpuscular media es la cantidad de hemoglobina que hay en cada eritrocito, y lo que
me define básicamente es la cromía. Los valores normales son de 27 a 32 picogramos de hemoglobina,
y a ellos son los que se denominan normocrómicos. El descenso del contenido de hemoglobina define
la hipocromía. En cambio, el aumento del contenido de hemoglobina por glóbulo rojo sólo es posible si
aumenta el volumen corpuscular medio, osea si hay macrocitosis, dado que para un volumen corpuscular
medio normal, la cantidad de hemoglobina no puede exceder la de la hemoglobina corpuscular media,
por eso no existe un eritrocito hipercrómico excepto que cambie la forma, como ocurre en el esferocito,
porque ahí es esférico y la hemoglobina se distribuye de una manera regular y uniforme dando el aspecto
de hipercromía en un frotis, que permite distinguirlos.

El déficit de hierro produce una anemia microcítica e hipocrómica. Cuando la hemoglobina llega a su nivel
crítico (concentración crítica de hemoglobina), reacciona con las núcleo-histonas, produciendo una
inactivación cromosómica y condensación nuclear. Entonces, el tamaño de los eritrocitos maduros está
relacionado con la tasa de la síntesis de hemoglobina. En el déficit de hierro, los precursores de la serie
roja requieren más tiempo para sintetizar la hemoglobina; esto no afecta el tiempo de generación, pero
se requieren más divisiones celulares, o sea más número de mitosis, antes de lograr la inactivación
nuclear, y lo que termina provocando es una célula más pequeña, microcítica. Tener menos hierro y
menos síntesis hemoglobina también hace que tenga menos coloración, lo que explica la hipocromía.
El déficit de vitamina B12 y ácido fólico producen una anemia
megaloblástica, con eritrocitos macrocíticos y
normocrómicos. Esto se debe a que ambas vitaminas
intervienen en la síntesis de ADN a nivel de la médula ósea,
entonces, ante la falta de cualquiera de estas dos, se sintetiza
menos ADN, produciendo menor número de divisiones
celulares, resultando células más grandes.
@glomarulo
Causas de anemia ferropénica:
• Mayor requerimiento
• Disminución de la ingesta
• Lactancia o embarazo
• Pérdidas, como la menstruación de tipo metrorragia, que son sangrados vaginales abundantes,
esofagitis por reflujo, gastritis, úlceras, cáncer de colon, hemorroides
Perfil de hierro de una anemia ferropénica:
• Como tengo un déficit de hierro corporal, la ferremia va a estar disminuida
• La ferritina sérica va a estar disminuida, y de hecho el único trastorno que tiene ferritina sérica
disminuida es la anemia ferropénica
• La capacidad total de fijar hierro (CTFH) va a aumentar para tratar de compensar esta situación
• Y como tengo más capacidad de fijar hierro y menos Ferremia, la saturación de la transferrina va
a ser disminuida, por lo general por debajo del 10%
En una anemia ferropénica, uno sostendría que va a haber hipoxia, y ante la hipoxia uno esperaría que se
libere eritropoyetina a nivel de las células peritubulares renales y éstas actúen a nivel de la médula,
estimulando el eritropoyesis, pero en este caso como yo voy a tener un déficit de hierro, los reticulocitos
no van a poder elevarse. Esto lo que se denomina una anemia hiporegenerativa, porque no responde con
aumentos de reticulocitos. ¿Las plaquetas como van a estar? Hay un porcentaje de pacientes con anemia
ferropénica, de alrededor del 30%, que las plaquetas aumentan, y porque el receptor de la
trombopoyetina es similar al de la eritropoyetina, entonces, cuando yo tengo un déficit de hierro, la
eritropoyetina aumenta por la hipoxia, y esta EPO, como esta elevada, a veces puede actuar tanto en los
receptor de eritropoyetina como actuar en los receptores de trombopoyetina, provocando aumentos de
las plaquetas. El RDW, que es el ancho de distribución el eritrocitario, es el grado de anisocitosis que
vamos a encontrar en un frotis, de diferentes tamaños. Normalmente todos tenemos anisocitosis de hasta
un 14-15% de variación, porque no todos los glóbulos rojos de un frotis no tienen toda la misma vida media.
En el caso del anemia ferropénica, el RDW está elevado, viéndose claramente la diferencia de tamaño
de los glóbulos rojos dentro de la microcitosis. ¿Qué significa PLE? PLE es la protoporfirina libre
eritrocitaria, siendo otro parámetro para el estudio del metabolismo del hierro. La protoporfirina libre
eritrocitaria, en el caso de la anemia ferropénica, va a estar aumentada, porque como hay poco hierro, el
hierro no se va a unir a la protoporfirina para formar el hemo (el hemo la protoporfirina más el hierro),
entonces lo que queda libre es la protoporfirina eritrocitaria.

TRESGUERRES

Factores nutricionales para la producción de eritrocitos

Metabolismo del hierro
El hierro es reversiblemente oxidado (Fe3+) y reducido (Fe2+), y en los tejidos no existe como catión libre,
sino que se encuentra unido o incorporado a diversas proteínas.
El contenido total de hierro en el organismo es de aprox. 75 mg/kg de peso corporal en los niños a
término, de 50 mg/kg en el varón adulto y de 35 mg/kg en la mujer adulta. Esta disparidad refleja la alta
frecuencia de deficiencia de hierro en la mujer. Del contenido total de hierro en el organismo, sólo una
pequeña porción (menos de 0.1 %) se encuentra en el plasma: el ion férrico se mantiene soluble uniéndose
a la transferrina, que sirve como un mediador entre el metabolismo sistémico y celular del hierro. El
receptor de la transferrina funciona como el puerto de entrada de la transferrina a la célula. Una vez
dentro de la célula, el hierro se disocia de la transferrina (que abandona la célula e inicia otro circuito de
la transferrina), y es distribuido a las proteínas celulares que contienen hierro, o es almacenado en una
forma no tóxica en la ferritina o en la hemosiderina.
La transferrina constituye el compartimiento más activo, ya que su hierro es normalmente reemplazado
o recambiado al menos 10 veces cada 24 horas. La mayoría del hierro en el organismo se encuentra en
forma de compuestos hemínicos, especialmente hemoglobina y mioglobina. La ferritina y la hemosiderina
son las dos formas de almacenamiento de hierro en el organismo, y constituyen aproximadamente el
30% del hierro total.

Receptor soluble de la transferrina

La concentración del receptor está estrechamente relacionada con el número de precursores de la serie
roja en la médula ósea, de tal forma que constituye un ensayo cuantitativo del grado de eritropoyesis.

Balance del hierro

@glomarulo
El contenido total de hierro en el organismo tiende a permanecer dentro de límites relativamente
estrechos, lo cual se logra mediante un control de la absorción más que de la eliminación del metal. El
hierro se pierde cuando las células, especialmente del tracto gastrointestinal y urinario, se eliminan por
descamación. Aunque el hierro es un componente fisiológico del sudor, sólo se pierden pequeñas
cantidades por esta vía. La pérdida promedio total de hierro es de 1.0 mg/día en el varón adulto y en la
mujer menopaúsica. La mujer menstruante pierde una cantidad adicional de aproximadamente 0.006
mg/kg/día. En la mujer embarazada la pérdida de hierro es cerca de 3.5 veces mayor que la del varón.
En condiciones ideales estas pérdidas se equilibran por una cantidad equivalente de hierro absorbido de
la dieta.

Absorción del hierro

La absorción de hierro se lleva a cabo en el intestino delgado proximal. Existen al menos dos vías distintas
de absorción del hierro: una para el hierro unido al hem y la otra para el hierro en forma de ion ferroso. El
hierro de la dieta se debe convertir a una de estas dos formas para ser absorbido. El hierro hem deriva
de la hemoglobina, la mioglobina y de otras proteínas-hem presentes en los alimentos de origen animal.
Por exposición al ácido y a las proteasas del jugo gástrico, el hem se libera de su apoproteína y el hierro
es oxidado a su forma férrica, formando hemina. Esta molécula entra intacta a la célula de la mucosa
intestinal. El hierro no hemínico tiene que ser reducido a su forma ferrosa para poder ser absorbido. La
absorción de hierro hem no se ve afectada por la composición de la dieta; sin embargo, el hem afecta de
forma importante a la absorción del hierro no hem. Los dos principales favorecedores dietéticos de la
absorción del hierro no hemínico son el ascorbato y la carne. La absorción del hierro es un proceso que
involucra dos pasos distintos: a) captación por la mucosa y b) transferencia de la célula de la mucosa a la
lámina propia, de donde entra al plasma. Ambos pasos involucran transportadores específicos. El Fe2+
entra a la célula por la acción del transportador del metal divalente (DMT1); dentro de la célula una parte
del hierro es almacenada y la otra es transportada a través de la membrana basolateral. Se piensa que la
ferroportina funciona como un transportador de Fe2+ basolateral. La ferroxidasa hepaestina facilita la
exportación del hierro basolateral posiblemente oxidándolo a su forma Fe3+ para unirse a la
apotransferrina del plasma.
La absorción de hierro está regulada básicamente por la cantidad de hierro de reserva y la magnitud de
la eritropoyesis. La hepcidina se sintetiza en el hígado y está presente en el plasma. Los pacientes con
una expresión disminuida de ésta desarrollan anemia por deficiencia de hierro. Así, se cree que la
hepcidina es un regulador soluble de la absorción intestinal de hierro.

Hierro en la dieta
En una dieta equilibrada, la ingesta promedio de hierro oscila entre 10 y 30 mg/día. Si aceptamos una
absorción de 5 a 10%, se obtiene 1 mg

Circuito del hierro

La fuente y el destino de reciclaje más importantes del hierro son sin lugar a dudas el eritrocito. Finalizada
su vida media, los eritrocitos son fagocitados por los macrófagos del reticuloendotelio (bazo), que lisan
las células y rompen la hemoglobina para liberar su hierro. Este proceso involucra la acción de la heme
oxigenasa para la degradación enzimática del hem. Algo de este hierro puede permanecer almacenado
en macrófagos como ferritina o hemosiderina, pero la mayoría es liberado al plasma, donde se une a la
transferrina, completando el ciclo. Aprox. 30 mg de hierro completan el ciclo cada día. Una pequeña
cantidad de hierro (menos de 2 mg) abandona el plasma diariamente para entrar a las células del
parénquima hepático, donde puede ser almacenado o empleado para la síntesis de proteínas hemínicas
tales como mioglobina y citocromos.

Hierro de reservas
En el interior de la apoferritina pueden almacenar hasta 4500 átomos de hierro. El hierro en forma
reducida entra a la molécula y es oxidado a Fe3+ por el oxígeno molecular. La hemosiderina difiere de la
ferritina por tener una relación hierro-proteína más alta y por ser menos soluble en agua. El hierro
almacenado en la hemosiderina representa una forma más estable y menos disponible que el hierro
almacenado en la ferritina.

ROBINS

Anemias
@glomarulo
La anemia se define como una reducción de la masa total de eritrocitos circulantes por debajo de los
límites normales. Esta condición reduce la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, provocando
hipoxia tisular. Se diagnostica a partir de la reducción del hematocrito y de la concentración de la
hemoglobina de la sangre hasta valores que se encuentran por debajo del intervalo normal. Estos valores
se correlacionan con la masa de eritrocitos, excepto cuando se producen cambios en el volumen
plasmático, causados por retención de líquidos o deshidratación.

Las características morfológicas que aportan las claves etiológicas son el tamaño de los eritrocitos
(normocítica, microcítica o macrocítica), el grado de hemoglobinización, que se refleja en el color de los
eritrocitos (normocrómicos o hipocrómicos), y su forma. En general, las anemias microcíticas e
hipocrómicas se deben a trastornos de la síntesis de hemoglobina (más a menudo, por deficiencia de
hierro), mientras que las anemias macrocíticas derivan de anomalías que deterioran la maduración de los
precursores eritroides en la médula ósea. Las anemias normocrómicas y normocíticas tienen diversas
etiologías. Los trastornos ginecológicos (principalmente menstruaciones) son
la causa de anemia más frecuente debido a la deficiencia de hierro.
Los índices eritrocíticos más útiles son:
• Volumen corpuscular medio: volumen medio de un eritrocito
• Hemoglobina corpuscular media: contenido medio (masa) de Hb por eritrocito
• Concentración de hemoglobina corpuscular media: concentración media de Hb en un volumen dado
de eritrocitos
• Amplitud de la distribución eritrocítica: coeficiente de variación del volumen eritrocítico

Una anemia suficientemente intensa provoca

hallazgos clínicos. Los pacientes tienen aspecto
pálido, debilidad, malestar y fatigabilidad fácil. El
descenso del contenido de oxígeno de la sangre
circulante provoca disnea con el ejercicio leve. La
hipoxia puede causar cambios grasos en el hígado,
miocardio y riñón. Se puede desarrollar
insuficiencia cardíaca que complica la hipoxia
tisular causada por la deficiencia de O2 en sangre.

Anemias por pérdida de sangre

Pérdida de sangre aguda

Sus efectos se deben principalmente a la pérdida
del volumen intravascular. El cuadro clínico depende de la velocidad de la hemorragia y de si es externa
o interna. Si el paciente sobrevive, el volumen de sangre se restaura con rapidez por el desplazamiento
intravascular de agua desde e l compartimiento del líquido intersticial. Este desplazamiento da lugar a
hemodilución y al descenso del hematocrito. La reducción de la oxigenación aumenta la secreción de
eritropoyetina desde el riñón, lo que estimula la proliferación de los progenitores eritroides
comprometidos en la médula. Se tardan unos 5 días para que la progenie de esos progenitores madure
y aparezca como eritrocitos recién liberados (reticulocitos) en sangre periférica. El hierro de la Hb es
recapturado si los eritrocitos se extravasan hacia los tejidos, mientras que las hemorragias intestinales o
hacia el exterior del cuerpo provocan pérdida y posible deficiencia de hierro, lo que puede impedir que
se restaure el recuento normal de eritrocitos

Pérdida de sangre crónica

Esto induce anemia solo cuando la velocidad de la pérdida es mayor que la capacidad regenerativa de
la médula o cuando las reservas de hierro están deplecionadas y aparece anemia ferropénica.

Anemias hemolíticas
• Acortamiento de la vida de los eritrocitos por debajo de los 12 días normales
• Elevación de las concentraciones de EPO e incremento compensador de la eritropoyesis
• Acumulación de los productos de degradación de la Hb generados como parte del proceso de
hemólisis eritrocítica

@glomarulo
Este proceso parece desencadenarse por los cambios dependientes de la edad en las proteínas de la
superficie de los eritrocitos, lo que provoca su reconocimiento y fagocitosis.

Morfología
La anemia y el descenso de la tensión tisular de oxígeno desencadenan la producción de EPO, lo que
estimula la diferenciación eritroide y provoca la aparición de un mayor número de precursores eritroides
(normoblastos) en la médula. El incremento compensador de la eritropoyesis da lugar a una reticulocitosis
prominente en sangre periférica. La fagocitosis de eritrocitos provoca la acumulación de hemosiderina,
pigmento compuesto por hierro, especialmente en el bazo, el hígado y la médula ósea. Esta acumulación
de hierro se denomina hemosiderosis. Si la anemia es importante, puede aparecer hematopoyesis
extramedular en el hígado, bazo y ganglios linfáticos. Con la hemolisis crónica, la excreción biliar elevada
de la bilirrubina favorece la formación de litiasis biliar pigmentada (colelitiasis).

Formas hereditarias de anemia hemolítica

Esferocitosis hereditaria
Es un trastorno hereditario que se debe a defectos intrínsecos del esqueleto de la membrana de los
eritrocitos, lo que les confiere una forma esférica, menos deformable y más vulnerable al secuestro y
destrucción en el bazo.

Enfermedad de células falciformes

La drepanocitosis es una hemoglobinopatía hereditaria frecuente causada por una mutación puntual en
la beta-globina que promueve la polimerización de la hemoglobina desoxigenada, provocando distorsión
de los eritrocitos, anemia hemolítica, obstrucción microvascular y lesión tisular isquémica.
Los eritrocitos adultos normales contienen principalmente HbA, junto con pequeñas cantidades de HbA2
y hemoglobina fetal (HbF).
La enfermedad de células falciformes se debe a una mutación puntual en el sexto codón de la beta-
globina que provoca la sustitución del residuo glutamato con un residuo valina. Las propiedades
fisioquímicas anómalas de la hemoglobina falciforme resultante (HbS) son las responsables de la
enfermedad.
-Morfología: la sangre periférica muestra una cantidad variable de células falciformes irreversibles,
consecuencia de la deshidratación de los eritrocitos. La médula ósea es hiperplásica como consecuencia
de la hiperplasia eritroide compensatoria. La expansión de la médula provoca la reabsorción ósea y la
formación secundaria de hueso nuevo, lo que da lugar a pómulos prominentes y cambios en el cráneo
que simulan un «corte de pelo militar» en las radiografías. También puede tener lugar hematopoyesis
extramedular. El aumento de la degradación de la hemoglobina puede causar litiasis biliar pigmentada e
hiperbilirrubinemia.

Síndromes de talasemia
Los síndromes talasémicos son un grupo heterogéneo de trastornos causados por mutaciones
heredadas que reducen la síntesis de las cadenas de alfa-globina o beta-globina, componentes de la
hemoglobina adulta HbA, provocando anemia, hipoxia tisular y hemólisis de eritrocitos relacionadas con
el desequilibrio en la síntesis de cadenas de globinas. Las consecuencias hematológicas del descenso
de la síntesis de una cadena de globina se deben no solo a la deficiencia de la hemoglobina, sino también
al exceso relativo de la otra cadena de globina. Los defectos en la síntesis de globinas subyacentes a
estos trastornos causan anemia por dos mecanismos: menor producción de eritrocitos y acortamiento de
la vida de estas células.
Las mutaciones causantes se pueden englobar en dos categorías: mutaciones beta 0, asociadas a la
ausencia de la síntesis de la beta-globina, y mutaciones beta +, que se caracterizan por el descenso de la
síntesis de b-globina. Estas mutaciones pueden ser:
• Mutaciones por corte y empalme
• Mutaciones de la región promotora
• Mutaciones en la terminación de la cadena
La alteración de la síntesis de la beta-globina da lugar a anemia por dos mecanismos. El déficit de la
síntesis de HbA produce la «infrahemoglobinización» hipocrómica, eritrocitos microcíticos con capacidad
de transporte de oxígeno por debajo de lo normal. Aún más importante es la reducción de la
supervivencia de los eritrocitos y sus precursores, que es consecuencia del desequilibrio de la síntesis de
las globinas alfa y beta. Las cadenas a sin pareja precipitan dentro de los precursores eritrocíticos,
@glomarulo
formando inclusiones insolubles. Esas inclusiones causan varios efectos no deseados, pero el daño de la
membrana es la causa última de la mayoría de las patologías de los eritrocitos. Muchos precursores de
los eritrocitos sucumben al daño de la membrana y sufren apoptosis. En la beta-talasemia grave se estima
que el 70-85% de los precursores eritrocíticos sufren este destino, lo que desemboca en una eritropoyesis
ineficaz. Los eritrocitos que se liberan desde la médula también son portadores de inclusiones y tienen
daños en la membrana, y lo que les hace propensos a sufrir el secuestro esplénico y hemolisis
extravascular.
En la beta-talasemia grave, la eritropoyesis ineficaz crea otros problemas añadidos. El estímulo
eritropoyético en la anemia descompensada grave provoca la hiperplasia eritroide masiva en la médula
y una hematopoyesis extramedular extensa. La masa de precursores de los eritrocitos erosiona la corteza
ósea al aumentar de tamaño, altera el crecimiento óseo y produce anomalías en el esqueleto.
-Síndromes clínicos: La clasificación clínica de la beta-talasemia se basa en la gravedad de la anemia,
que a su vez está determinada por el defecto genético (beta + o beta 0) y la cantidad de gen (homocigoto
o heterocigoto)
-Morfología: El frotis sanguíneo muestra gran variación en el tamaño (anisocitosis) y forma (poiquilocitosis),
microcitosis e hipocromía. El recuento de reticulocitos está elevado, pero es menor de lo esperado para
la Intensidad de la anemia debido a la eritropoyesis ineficaz

+Beta-talasemia menor: La mayoría de los pacientes son portadores heterocigóticos de un alelo beta + o
beta 0, y normalmente están asintomáticos. La anemia, cuando aparece, es leve. El frotis muestra algunas
anomalías en los eritrocitos, con hipocromía, microcitosis, punteado basófilo y células diana. En la médula
ósea se ve hiperplasia eritroide.
La detección del rasgo beta-talasémico es importante por dos motivos: 1 ) se parece superficialmente a
la anemia microcítica hipocrómica de la ferropenia, y 2 ) tiene implicaciones para el consejo genético. El
aumento de la HbA2 resulta útil para el diagnóstico, especialmente en aquellas personas (como mujeres
en edad fértil) que están en riesgo de tener ambos, rasgo beta-talasémico y ferropenia

-Alfa-talasemia: Normalmente, hay cuatro genes de a-globina y la intensidad de la alfa-talasemia

depende de cuántos genes de a-globina estén afectados.

Anemia hemolítica inmunitaria

Las anemias hemolíticas de esta categoría se deben a anticuerpos que se unen a los eritrocitos, lo que
provoca su destrucción prematura.

Conceptos clave:
Esferocitosis hereditaria
■ Trastorno autosómico dominante causado por mutaciones que afectan al esqueleto de la membrana
eritrocítica, provocando pérdida de membrana y, finalmente, conversión de los eritrocitos en esferocitos,
que son fagocitados y eliminados en el bazo.
■ Se manifiesta por anemia y esplenomegalia.
Talasemias
■ Trastornos autosómicos codominantes causados por mutaciones de la alfa- o beta-globina que
reducen la síntesis de hemoglobina, resultando en anemia microcítica hipocrómica.
■ En la beta-talasemia, las cadenas de alfa-globina desemparejadas forman agregados que dañan los
precursores eritrocíticos y alteran aún más la eritropoyesis.
Anemia drepanocítica

@glomarulo
■ Trastorno autosómico recesivo resultante de una mutación de la beta-globina que hace que la
hemoglobina desoxigenada se autoensamble en polímeros alargados que distorsionan los eritrocitos (los
convierten en drepanocitos).
■ La obstrucción de los vasos por los drepanocitos causa crisis de dolor e infartos tisulares, especialmente
de médula ósea y bazo.
■ El daño de la membrana eritrocítica causado por los episodios repetidos de conversión en drepanocitos
provoca anemia hemolítica moderada o grave.
Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
■ Trastorno ligado al cromosoma X causado por mutaciones que desestabilizan la G6PD, haciendo que
los eritrocitos sean susceptibles al daño por oxidantes.
Anemias inmunohemolíticas
■ Causadas por anticuerpos contra componentes normales de los eritrocitos o bien antígenos
modificados por haptenos (p. ej., fármacos).
■ La unión de los anticuerpos deriva en opsonización de los eritrocitos y hemolisis extravascular, o bien
(rara vez) en fijación del complemento y hemolisis intravascular.

Anemias por descenso de la eritropoyesis

Las anemias más frecuentes e importantes asociadas a la producción insuficiente de los eritrocitos son
las causadas por deficiencias nutricionales, seguidas por las que surgen como consecuencia de la
insuficiencia renal secundaria y de la inflamación crónica.

Anemias megaloblásticas
El factor común a las distintas causas de anemia megaloblástica
es la alteración de la síntesis de ADN, que conduce a una
hematopoyesis ineficaz y cambios morfológicos distintivos,
incluidos precursores eritroides y eritrocitos anormalmente
grandes.
Existen dos tipos principales: la anemia perniciosa (la principal
forma de anemia por deficiencia de la vitamina B12) y la anemia
por deficiencia de folatos.
La vitamina B12 y el ácido fólico son coenzimas necesarias para la
síntesis de timidina, una de las cuatro bases que se encuentran en
el ADN. La deficiencia de esas vitaminas o el deterioro de su
metabolismo dan lugar a la maduración defectuosa del núcleo por
la alteración o inadecuación de síntesis del ADN,
-Morfología
La presencia de eritrocitos macrocíticos y ovalados
(macroovalocitos) es muy característica. Dado que son más
grandes de lo normal y contienen bastante hemoglobina, la
mayoría de los macrocitos carece de la palidez central de los
eritrocitos normales e incluso aparece «hipercrómica». El recuento
de reticulocitos es bajo. Cuando la anemia es intensa, los
progenitores nucleados de los eritrocitos aparecen en ocasiones
en la sangre circulante. Los neutrófilos también son mayores de lo
normal (macropolimorfonucleares) y muestran hipersegmentación
nuclear.
La médula es normalmente Intensamente hipercelular como consecuencia del aumento de precursores
hematopoyéticos. Los cambios megaloblásticos se detectan en todos los estadios del desarrollo
eritroide. Las células más primitivas (promegaloblastos) son grandes, con un citoplasma profundamente
basófilo, nucléolos prominentes y un patrón de cromatina nuclear fina inconfundible. A medida que esas
células se diferencian y comienzan a acumular hemoglobina, el núcleo retiene su cromatina finalmente
distribuida y deja de desarrollar la cromatina picnótica en grumos que es típica de los normoblastos.
Como la síntesis de ADN se deteriora en todas las células proliferativas, los precursores granulocíticos
también muestran alteraciones de la maduración en forma de metamielocitos y cayados gigantes.
La hiperplasia medular responde al aumento de las concentraciones de factores de crecimiento, como
la eritropoyetina. Sin embargo, la perturbación de la síntesis de ADN hace que la mayoría de los
precursores sufran apoptosis en la médula (un ejemplo de la hematopoyesis ineficaz) y provoca
pancitopenia.
@glomarulo
Anemias por deficiencia de la vitamina B12: anemia perniciosa
Es una forma específica de anemia megaloblástica causada por una gastritis autoinmunitaria que altera
la producción del factor intrínseco, necesario para la captación de vitamina B12 en el intestino.
La acumulación de reservas de vitamina B12 en el hígado son suficientes para durar varios años.
La absorción de la vitamina B12 requiere la presencia del factor intrínseco, que se segrega por las células
parietales de la mucosa del fondo gástrico. La vitamina B12 se libera de sus proteínas de unión en los
alimentos gracias a la acción de la pepsina en el estómago, y se une a una proteína salival denominada
haptocorrina. En el duodeno, la vitamina B12 ligada se libera de la haptocorrina por la acción de las
proteasas pancreáticas y se asocia al factor intrínseco.
Este complejo es transportado hasta el íleon, donde es deglutido por endocitosis por los enterocitos
ileales que expresan un receptor para el factor intrínseco, denominado cubilina, en su superficie. Dentro
de las células ileales, la vitamina B12 se asocia a una proteína mayor transportadora, transcobalamina II, y
es segregada hacia el plasma. La transcobalamina II libera la vitamina B12 hacia el hígado y otras
células del cuerpo.

Anemia por deficiencia de folatos

La deficiencia de ácido fólico da lugar a una anemia megaloblástica que tiene las mismas características
patológicas que la que se debe a la deficiencia de vitamina B12. Los derivados del FH4 actúan como
intermediarios en la transferencia de unidades de un carbono como los grupos formilo y metil a varios
compuestos. Los derivados del FH4 así generados donan a su vez los fragmentos de un carbono
adquiridos en reacciones que sintetizan varios metabolitos. Por tanto, el FH4 puede considerarse el
«intermediario». Los procesos metabólicos más importantes que dependen de estas transferencias son:
1) la síntesis de purinas; 2) la conversión de homocisteína a metionina, una reacción que también requiere
vitamina B12, y 3) la síntesis de monofosfato desoxitimidilato (dTMP). En las primeras dos reacciones, el
FH4 se regenera a partir de sus derivados portadores de un carbono y queda disponible para aceptar
otra estructura de un carbono y reentrar en la reserva de donantes. En la síntesis de dTMP se produce un
dihidrofolato (FH2) que debe reducirse por la dihidrofolato reductasa para reentrar en la reserva del FH4.
Entre las moléculas cuya síntesis depende de los folatos, el dTMP es, quizás, el más importante
biológicamente, ya que es necesario para la síntesis de ADN. Así, la síntesis suprimida de ADN, el
denominador común las deficiencias de ácido fólico y de vitamina B12, es la causa inmediata de la
megaloblastosis.
-Etiología. Las tres causas principales de la deficiencia de ácido fólico son: 1) el descenso de la ingesta; 2)
el aumento de las necesidades, y 3) el deterioro de la utilización. El ser humano depende totalmente de
las fuentes alimentarias para cubrir sus necesidades de ácido fólico.
El descenso de la ingesta puede ser consecuencia de una dieta nutricionalmente inadecuada o del
deterioro de la absorción intestinal. En esas circunstancias, la anemia megaloblástica se acompaña por
malnutrición general.
A pesar de la ingestión normal de ácido fólico, se puede encontrar una deficiencia relativa cuando
aumentan las necesidades. Las afecciones en las que puede verse esta situación son el embarazo, la
infancia, las perturbaciones asociadas a la hematopoyesis hiperactiva (anemias hemolíticas) y el cáncer
diseminado.
Los antagonistas del ácido fólico, como el metotrexato, inhiben la dihidrofolato reductasa y provocan la
deficiencia de FH4.
La anemia megaloblástica que es consecuencia de una deficiencia de ácido fólico es idéntica a la que se
encuentra en la deficiencia de la vitamina B12. Por tanto, el diagnóstico de la deficiencia de folatos puede
establecerse únicamente al demostrar el descenso de las concentraciones de folato en el suero o los
eritrocitos.

Anemia ferropénica
La ferropenia es el trastorno nutricional más frecuente en el mundo y produce signos y síntomas clínicos
relacionados en su mayoría con la síntesis inadecuada de hemoglobina.
-Metabolismo del hierro. La dieta occidental normal contiene entre 10 y 20 mg de hierro, en su mayor
parte en el hemo contenido en los productos de origen animal y el resto, en forma de hierro inorgánico
en los vegetales. Aproximadamente el 20% del hierro hemo es absorbible. El contenido de hierro corporal
total es normalmente de 2,5 g en las mujeres y de hasta 6 g en los hombres, y puede dividirse en
compartimentos funcionales y almacenamiento. El 80% del hierro funcional se encuentra en la
hemoglobina y la mioglobina, y las enzimas que contienen hierro, como la catalasa y los citocromos,
contienen el resto. La reserva que representa la hemosiderina y la ferritina contiene un 15-20% del hierro
@glomarulo
corporal total. Las localizaciones principales de los depósitos de hierro son el hígado y los fagocitos
mononucleares. Las mujeres sanas jóvenes tienen menores reservas de hierro que los hombres,
principalmente por la pérdida de sangre durante la menstruación y, a menudo, desarrollan la deficiencia
de hierro por un exceso de pérdidas o por el aumento de las demandas asociadas a la menstruación y el
embarazo, respectivamente.
El hierro del cuerpo se recicla entre las reservas funcionales y las de almacenamiento. Se transporta en
plasma mediante una glucoproteína de unión al hierro denominada transferrina, que se sintetiza en el
hígado. En los sujetos normales, la transferrina está saturada hasta un tercio con hierro, con
concentraciones séricas de hierro que alcanzan un promedio de 120 ng/ di en hombres y 100 jug/ di en
mujeres. La principal función de la transferrina plasmática es administrar el hierro a las células, incluidos
los precursores eritroides, que requieren hierro para sintetizar hemoglobina. Los precursores eritroides
poseen receptores de alta afinidad para la transferrina, que median en la importación del hierro a través
de la endocitosis mediada por receptores.
El hierro libre es muy tóxico y, por tanto, es importante que el hierro de los depósitos esté secuestrado.
La absorción de hierro está regulada por la hepcidina, un pequeño péptido circulante que se sintetiza y
libera del hígado en respuesta al aumento de las concentraciones de hierro intrahepático. Las
alteraciones de la hepcidina tienen un papel esencial en las enfermedades relacionadas con los
trastornos del metabolismo del hierro:
• La anemia de la enfermedad crónica se debe en parte a los mediadores inflamatorios que
incrementan la producción hepática de hepcidina.
• La actividad de la hepcidina es inapropiadamente baja en la hemocromatosis tanto primaria como
secundaria, un síndrome causado por la sobrecarga sistémica de hierro.
-Etiología. La deficiencia de hierro puede ser consecuencia de: 1) su ausencia en la dieta; 2) alteraciones
en su absorción; 3) un aumento de las necesidades, o 4) la pérdida crónica de sangre. El hierro alimentario
inadecuado se detecta en los siguientes grupos:
• Lactantes, que tienen un riesgo alto debido a la pequeña cantidad de hierro que contiene la leche.
• Pobreza, con dietas insuficientes.
• Ancianos, con dietas restrictivas con poca carne debido a los bajos ingresos o los problemas de
dentición.
• Adolescentes, que basan su dieta en la comida «basura».
-Patogenia. Sea cual sea la causa, la deficiencia de hierro produce anemia hipocrómica microcítica. Desde
el principio de la pérdida de sangre crónica u otros estados de balance negativo de hierro, la reserva en
forma de ferritina y hemosiderina puede ser adecuada para mantener las concentraciones normales de
hemoglobina y hematocrito, además de un hierro sérico y una saturación de transferrina normales. La
depleción progresiva de esas reservas reduce primero el hierro sérico y la saturación de transferrina sin
producir anemia. En esta fase inicial aumenta la actividad eritroide de la médula ósea. La anemia aparece
solamente cuando las reservas de hierro están completamente agotadas y se acompaña de niveles de
hierro, ferritina y saturación de transferrina bajos a normales en suero.
-Morfología. La médula ósea muestra un incremento moderado de progenitores eritroides. Un dato
significativo para el diagnóstico es la desaparición del hierro teñible de los macrófagos en la médula ósea,
En el frotis de sangre periférica los eritrocitos son pequeños (microcíticos) y pálidos (hipocrómicos). Los
eritrocitos normales que tienen suficiente hemoglobina tienen una zona de palidez central que mide
aproximadamente un tercio del diámetro de la célula. En la deficiencia de hierro, esa zona central de
palidez es más grande. La hemoglobina puede verse solo en un borde periférico más estrecho
.
Anemia de la enfermedad crónica
La reducción de la producción de eritrocitos asociada a las enfermedades crónicas causantes de
inflamación sistémica es la causa más frecuente de anemia en pacientes hospitalizados de EE. UU. Esta
forma de anemia se debe a la disminución en la proliferación de progenitores eritroides y a una menor
utilización del hierro. Se clasifican en tres categorías:
1. Infecciones microbianas crónicas, como osteomielitis, endocarditis bacteriana y abscesos de pulmón.
2. Trastornos crónicos inmunitarios, como artritis reumatoide y enteritis regional.
3. Neoplasias, como carcinomas de pulmón y mama y linfoma de Hodgkin.
La anemia de la enfermedad crónica que se presenta en el marco de una inflamación sistémica
persistente se asocia a hierro sérico bajo, descenso de la capacidad total de captación de hierro y una
abundante reserva de hierro en los macrófagos tisulares. Varios efectos de la inflamación contribuyen a
las anomalías observadas. Principalmente, algunos mediadores inflamatorios, en particular la interleucina
6 (IL-6), estimulan el incremento de la producción hepática de hepcidina. Así, la hepcidina inhibe la función
@glomarulo
de la ferroportina en los macrófagos y reduce la transferencia de hierro desde sus depósitos hacia los
precursores eritroides en la médula ósea. En consecuencia, los precursores eritroides sufren el ayuno de
hierro, entre muchos otros factores. Además, esos progenitores no proliferan adecuadamente, porque
las concentraciones de eritropoyetina son inadecuadamente bajas para el grado de la anemia. Esto
indicaría que la hepcidina suprime directa o indirectamente la producción de esta hormona.
La causa de este secuestro de hierro podría ser que mejora la capacidad del cuerpo de desviar algunos
tipos de infección, en particular los causados por bacterias que requieren hierro para su acción patógena.

Anemia aplásica
La anemia aplásica se refiere a un síndrome de fracaso hematopoyético primario crónico y la
pancitopenia consecuente (anemia, neutropenia y trombocitopenia). En la mayoría de los pacientes se
sospechan mecanismos autoinmunitarios, pero también parecen contribuir causas hereditarias o
adquiridas que afectan a las células germinativas hematopoyéticas.
-Patogenia: presenta dos etiologías principales: una supresión de médula progenitores extrínseca de
mecanismo inmunitario y una anomalía intrínseca de las células germinativas

Conceptos clave:
Anemia megaloblástica
■ Causada por déficit de folato o vitamina B12, que conduce a una síntesis inadecuada de timidina y
replicación defectuosa del ADN.
■ Deriva en precursores hematopoyéticos anómalos, de mayor tamaño (megaloblastos), hematopoyesis
ineficaz, anemia macrocítica y (en la mayoría de los casos) pancitopenia.
■ El déficit de B12 también se asocia a daño neurológico, especialmente en las vías posteriores y laterales
de la médula espinal.
Anemia ferropénica
■ Causada por hemorragias crónicas o ingesta de hierro inadecuada; se traduce en una síntesis de
hemoglobina insuficiente y eritrocitos hipocrómicos y microcíticos.
Anemia de las enfermedades crónicas
■ Causada por citocinas inflamatorias, que aumentan la concentración de hepcidina y, por tanto, confinan
el hierro en los macrófagos, y también suprimen la producción de eritropoyetina.
Anemia aplásica
■ Causada por insuficiencia de la médula ósea (hipocelularidad) debida a distintas causas, como
exposiciones a tóxicos y radiación, reacciones idiosincrásicas a fármacos y virus, y defectos hereditarios
de la telomerasa y reparación del ADN.

ANEXO DE LA CÁTEDRA
Hemograma
Es un examen cualitativo y cuantitativo de las células de la sangre.
1) Examen cuantitativo:
a) Recuento de glóbulos rojos
b) Recuento de glóbulos blancos
c) Hematocrito
d) Hemoglobinemia.
e) Recuento de plaquetas e índices hematimétricos (parámetros que clasifican a las anemias)
2) Examen cualitativo: FROTIS (extendido) de sangre periférica para el estudio morfológico de los
hematíes, de las plaquetas y de los leucocitos.
Existen algunas diferencias entre sangre venosa y capilar o periférica, donde generalmente se halla un
aumento en sangre capilar en los valores de hemoglobinemia y del hematocrito debido al atrapamiento
de plasma entre los glóbulos rojos. No se hallan diferencias en el recuento de glóbulos blancos. La
fragilidad osmótica de los eritrocitos en sangre venosa es significativamente mayor que en la capilar,
debido a la disminución de la tensión de oxígeno en la primera.
La toma de la muestra se realiza a través de una punción venosa, colocando posteriormente la sangre en
tubos con EDTA. La sangre anticoagulada puede almacenarse a 4°C durante 24 horas sin alterar el
recuento y la morfología celular, sin embargo, siempre es preferible procesar la muestra lo antes posible.

Anticoagulantes usados en el LAB hematológico:

• E.D.T.A dipotásico: (ácido etilendiaminotetracético)
o Remueve el calcio.
@glomarulo
 o No altera el volumen globular.
o Mantiene la citomorfología.
o Permite una mejor observación de las plaquetas.
• Citrato sódico:
o Remueve el calcio.
o Usado para estudios de coagulación.
• Heparina:
o Acelera la unión de la antitrombina a su sustrato inhibiendo la formación de trombina.
o Previene la hemólisis.
o Altera la citomorfología.
o Se utiliza para estudios de fragilidad osmótica, y para el análisis funcional e inmunológico
de los glóbulos blancos.

Métodos de evaluación hematológica:

Recuento celular
Manual:
- Se utilizan cámaras de conteo celular, además de la observación en el microscopio óptico.
- Mayor imprecisión.
- Técnica engorrosa, mayor tiempo.
Automático:
- Utilizando equipos calibrados tiene muy alta precisión.
- Permite el recuento de un alto número de células minimizando el error estadístico.
Existen dos tipos de contadores:
- De impedancia de apertura: mide los cambios en la resistencia eléctrica mientras las células pasan por
un orificio. Una corriente constante pasa entre dos electrodos a cada lado del orificio. El diluyente que
suspende las células posee mayor conductibilidad eléctrica. Cuando las células pasan por el orificio se
produce una disminución momentánea de la conductancia, lo cual genera un impulso eléctrico, que va
ser proporcional al tamaño celular y a su complejidad estructural (efecto Coulter).
-Método óptico: mide los cambios en la dispersión de la luz, al pasar las células en hilera a través de un
rayo de luz de gran intensidad. Cada célula emite señales distintas, las cuales son amplificadas y
convertidas en señales, primero eléctricas y posteriormente digitales que son procesadas y graficadas
por una computadora. Permite conocer varias propiedades: tamaño, granularidad, complejidad
estructural y densidad celular.

Hematocrito (HTO)
Es el volumen de sangre ocupado por glóbulos rojos. Existen dos formas de realización:
Manual: microhematocrito: se efectúa en tubos capilares heparinizados (para muestras de punción digital:
sangre capilar) y no heparinizados para muestras de sangre venosa. Se centrifuga durante tres a cinco
minutos a 27.000 a 35.000 rpm y se realiza la lectura a través de un ábaco graduado.
Automático: no depende de técnicas de centrifugación. Se calcula a través del recuento de glóbulos rojos
(parámetro medido) y el volumen corpuscular medio de los glóbulos rojos. Presenta la misma precisión
que el método manual

La medición del Hto resulta de la siguiente fórmula:

Por los métodos automáticos el Hto es un parámetro calculado a partir de la siguiente fórmula:

Todas las modificaciones en el hematocrito deben evaluarse por las alteraciones que modifiquen alguna
o ambas variables (VG y VS) por ejemplo: cuando aumenta el volumen sanguíneo a expensas del volumen
plasmático (VP) y se mantiene el VG (ej. sobrehidratación) y en condiciones fisiológicas como el embarazo
(en el cual aumentan VP y VG, pero el primero aumenta en mayor medida, el Hto disminuye. Estas
condiciones se conocen como hemodilución (sangre diluida).
Cuando, por el contrario, se reduce el VS por una caída del VP sin cambios en el VG, el hematocrito
aumenta: hemoconcentración (ej. la deshidratación); cuando aumenta el VG en una mayor proporción
que el VP, el VS también aumenta al igual que el hematocrito (como ocurre en las eritrocitosis puras).

@glomarulo
Por el contrario, la caída del VG con mantención del VS (por compensación plasmática) disminuye el
hematocrito (ej. anemias).
Usando métodos automatizados los valores de Hto pueden tener falsas variaciones, por ej:
- Hiperglucemia severa (aumento de la osmolaridad) y sangre capilar (falso aumento)
- Hiponatremia (falso descenso)

Hemoglobinemia
Es la cantidad de Hb presente en 100 ml de sangre. Se utiliza el método espectrofotocolorimétrico.
Se convierten los distintos tipos de hemoglobina (oxihemoglobina, carboxihemoglobina,
metahemoglobina) en cianmetahemoglobina, mezclando la muestra con una solución que contiene
cianuro y ferricianuro de potasio (solución de Drabkin). Posteriormente se mide la densidad óptica a través
de un fotocolorímetro a 540 nm, siendo la densidad óptica inversamente proporcional a la concentración
de hemoglobina.
Errores que pueden alterar los resultados:
- mala dilución
- aumento de la turbidez de la muestra (por leucocitosis, hiperlipemia o hiperproteinemia)
La hemoglobinemia es el parámetro de medición que se toma en cuenta para la definición de anemia

Recuento de glóbulos rojos

Se refiere a la cantidad de glóbulos rojos por mm3 de sangre. Actualmente el método automático ha
remplazado al método manual dado el gran error de este último.
Permite calcular los índices hematimétricos sin ver el FROTIS y no debe ser utilizado para definir anemia.
Valores normales del hemograma:

Índices hematimétricos
Miden el tamaño y el contenido de hemoglobina de los glóbulos rojos. Aportan información útil para una
orientación inicial en el estudio de las
anemias.

VCM: volumen corpuscular medio

Es el volumen promedio de cada glóbulo rojo. Se expresa en fl (10-12) litros o μ3.
Valor normal: 90 +/- 5 fl
- Automático: medido en forma directa.
- Manual: calculado
El glóbulo rojo de tamaño normal se denomina normocito (normocitosis). Un VCM disminuido define la
microcitosis, y el aumento del mismo, la macrocitosis.

HCM: hemoglobina corpuscular media

Es la cantidad de Hb contenida en cada glóbulo rojo.
Valor normal: 27 a 32 picogramos
Calculada tanto manual como automáticamente a través de siguiente fórmula:

Los normocitos que contienen 27 a 32 pg de Hb se denominan normocrómicos (normocromía). El

descenso de la HCM define la hipocromía. El valor normal de HCM se aplica sólo a los normocitos, ya que
un macrocito con VCM >100 debe, necesariamente, tener una HCM mayor a 32 pg para mantener la
normocromía, por eso un aumento del valor absoluto de HCM, sólo es posible si aumenta el volumen
eritrocitario, dado que para un VCM normal la cantidad de Hb no puede exceder 27 a 32 pg (no hay
espacio), un macrocito puede tener 34 a 40 pg de Hb o más para mantener la normocromía. Por esta
razón no existe el eritrocito hipercrómico, salvo que cambie su forma discoide aplanada. En el esferocito
(que es esférico), la Hb se distribuye de manera regular y uniforme en toda la superficie eritrocitaria, los
esferocitos, por ende, se verán hipercrómicos en el frotis lo que permite identificarlos (la HCM

@glomarulo
probablemente sea menor o igual a los valores normales establecidos para los normocitos, pero el
volumen celular es menor al glóbulo rojo normal. Así, la hipocromía, normocromía e hipercromía son
definiciones puramente ópticas y que no necesariamente implican un correlato directo con la cantidad
absoluta de Hb intraeritrocitaria.

R.D.W (Red Cell Distribution Width): Curva de anisocitosis eritrocitaria

El ancho de distribución de glóbulos rojos (RDW) es un parámetro que mide la variabilidad del volumen-
tamaño de los eritrocitos (anisocitosis). Dependiendo de los tipos de analizadores hematológicos, el RDW
puede informarse estadísticamente como coeficiente de variación (CV) en % y/o desviación estándar (SD)
en fL, RDW-CV y/o RDW-SD, respectivamente.
-RDW-SD se mide calculando el ancho (en fL) al 20% de altura de la curva de la distribución de tamaños
eritrocitarios en el histograma. Por lo tanto, este parámetro no está influenciado por el tamaño promedio
de glóbulos rojos (volumen corpuscular medio, VCM)
-RDW-CV (expresado en %) se calcula a partir de la desviación estándar y VCM de la siguiente manera:
RDW-CV (%) = 1 desviación estándar del volumen de los glóbulos rojos/VCM x 100%.

RDW-CV normal: 11.6-14.7% Hombres:11.9-12.9%

RDW-SD normal: 36.9-50.2 fL Hombres: 39.9-46.3 fL

El RDW elevado es útil para el diagnóstico de deficiencias nutricionales tempranas, como deficiencia de
hierro, folato o vitamina B12, ya que se eleva más temprano que otros parámetros eritrocitarios.
El RDW ayuda a distinguir entre anemia por deficiencia de hierro (RDW siempre elevado, VCM bajo) y -
talasemia heterocigota (RDW normal, en el 50% de los casos, VCM bajo).
También puede ayudar a distinguir entre la anemia megaloblástica como la anemia por deficiencia de
folato o vitamina B12 (RDW elevado) y otras causas de macrocitosis (a menudo RDW normal).
El RDW elevado puede indicar fragmentación de glóbulos rojos, aglutinación o poblaciones de glóbulos
rojos dismórficos.

Variaciones en la forma eritrocitarias

Las variaciones patológicas pueden reconocerse en el frotis de sangre periférica, por ej.:
- Esferocitos: eritrocitos esféricos
- Ovalocitos: eritrocitos ovalados
- Eliptocitos: eritrocitos alargados (también llamados habanitos)
- Dacriocitos: eritrocitos en forma de lágrima
- Esquistocitos: fragmentos de eritrocitos circulantes
- Dianocitos: células en blanco de tiro o target cells

Reticulocitos
Representan el estadio previo al eritrocito maduro en la eritropoyesis. El recuento de reticulocitos es un
índice que refleja la actividad eritropoyética de la médula ósea siendo de utilidad en el estudio y
clasificación inicial de las anemias.
@glomarulo
El valor normal establecido en el adulto es de 0.5-2% del recuento de glóbulos rojos de la muestra. Este
porcentaje puede aumentar en pérdidas sanguíneas, destrucción de glóbulos rojos (hemólisis) y en la
hipoxia hipoxémica, o sea, en todos los casos donde exista hipoxia tisular en que la médula es estimulada
generando un aumento en la eritropoyesis.
Para valorar adecuadamente la respuesta eritropoyética a la anemia, debemos corregir el porcentaje de
reticulocitos en la anemia, ya que el porcentaje y valores absolutos de reticulocitos están validados para
valores normales de Hto y recuento eritrocitario. Cuando la anemia es severa, el recuento absoluto de
reticulocitos y el expresado en porcentaje “corregido” deben también ser nuevamente corregidos debido
a la vida media más larga de los reticulocitos que deben salir prematuramente a sangre periférica. El
período de maduración de los reticulocitos en sangre periférica está en función del hematocrito. Con un
Hto de 45%, el período de maduración de los reticulocitos es de 1 día; cuando es de 35, 1,5 días; cuando
es de 25 es de 2 días y con 15% de 2,5 días. O sea, cuanto menor es el Hto mayor es el tiempo de
maduración.

A parir del porcentaje de reticulocitos corregidos y la corrección del período de maduración, se calcula
el denominado índice reticulocitario o índice de producción reticulocitaria (IPR) que suministra una
información más fidedigna sobre la verdadera capacidad eritropoyética de la médula ósea.

Un IPR >2 implica una adecuada respuesta eritropoyética a la anemia, mientras que un IPR < 2 es índice
de escasa respuesta medular.

Fragilidad osmótica y deformabilidad de los glóbulos rojos:

La resistencia globular osmótica (RGOsm) eritrocitaria guarda una relación directa con la fracción
superficie-volumen (S/V) globular. La exposición a soluciones con grados decrecientes de osmolaridad
inducirá gradualmente su lisis osmótica a medida que baja la concentración. Se describen 3 índices: la
RGOsm mínima y máxima y la fragilidad corpuscular media (FCM). La muestra debe incubarse a 37oC por
24 hs para la maduración de los reticulocitos (que son osmóticamente resistentes).
La fragilidad osmótica disminuye en talasemias y déficits de B12, ácido fólico y Fe (subpoblaciones
osmóticamente resistentes), y aumenta en esferocitosis hereditaria y adquirida (como se ve en hemólisis
crónicas)
Otro índice eritrocitario que puede medirse es la deformabilidad eritrocitaria a través de la ectacitometría:
Deformabilidad eritrocitaria:
• Relación S/V (RGOsm)
• Viscosidad citoplasmática (depende de HCM)
• Resistencia intrínseca de la membrana
Se obtienen 3 índices: DImáx: índice de deformabilidad máxima (que depende del área de membrana), O’:
Osm en que la DImáx = 50% (depende de la viscosidad intracitoplasmática) y la Omín: osmolaridad mínima
relacionada a la FCM (relación S/V)

Método simple para la resolución de problemas.

Un modo sencillo de interpretar un hemograma está basado en la regla del 11 y del 3. La misma asume
que, en condiciones de normocromía y normocitosis, se puede calcular la hemoglobinemia y el recuento
de glóbulos rojos para un hematocrito dado, esto es: multiplicando el Hto por 11 se obtiene la cantidad
de glóbulos rojos esperada para ese Hto siempre manteniendo las condiciones de normocitosis y
normocromía.
Ej.: Hto. 45% x 11 = 4.950.000 glóbulos rojos.
Asimismo, multiplicando las dos primeras cifras del recuento esperado de eritrocitos por 3 obtendremos
la hemoglobinemia esperada para dicho recuento. Siguiendo el mismo ejemplo anterior: GR: 4.95 (5.0
millones) x 3= 15 g% de hemoglobina. Tomando esto como regla, se puede conocer el volumen y
contenido de Hb de los eritrocitos, usando los valores reales informados comparándolos con los teóricos,
y viendo si existen diferencias (ej. que el recuento de glóbulos rojos sea mayor al esperado puede implicar
que la población predominante de eritrocitos sea microcítica: hay más eritrocitos de los esperados que
los contados para un Hto dado, la única opción es que sean de menor tamaño).

Metabolismo del Hierro (Fe)

@glomarulo
En un individuo pueden producirse situaciones que lleven al déficit (ferropenia) o a la sobrecarga. Para
poder valorar y detectar estos estados de sobrecarga y déficit, se utilizan ciertos parámetros de medición
del compartimiento plasmático, ya que son indicativos de la cantidad de hierro disponible para su uso:

Ferremia: cantidad de Fe férrico unido a transferrina en 100 ml de sangre.

Los valores normales son:
- 70 a 120 μg/dl en el hombre.
- 60 a 120 μg/dl en la mujer.
Los estados de ferropenia cursan con ferremia baja siempre, lo inverso ocurre en los estados de
sobrecarga.
El hierro puede estar disminuido en la sangre por dos razones :
-Con hepcidina alta: por no poder entrar a la sangre vía absorción y macrófagos (hay hierro, pero no lo
encuentro en la sangre)
-Con hepcidina baja: por ausencia de hierro real (no hay hierro y por eso no lo encuentro en la sangre)

CTFH (TIBC). Capacidad total de fijación del hierro: es una medida de la cantidad de sitios disponibles
para la unión del hierro a la apotransferrina, por ende, mide la capacidad de unión de la misma. No mide
estrictamente la cantidad de transferrina plasmática (recordar que la apotransferrina puede unir uno o
dos átomos de hierro por molécula de proteína)
Valores normales: 250 a 400 μg/dl.
Si el laboratorio nos informara sólo transferrina antigénica debemos multiplicar el valor informado por
1.27. Ej. Transferrina antigénica 250 x 1.27 = CTFH: 317.5
La CTFH está sujeta a variaciones que pueden influir en el metabolismo del Fe:
- Disminuye como reactante de fase aguda (por menor síntesis hepática) asociado a anemia crónica
simple y por aumento de las pérdidas renales e intestinales en las nefropatías y enteropatías perdedoras
de proteínas, respectivamente.
- Aumenta por aumento de síntesis hepática de transferrina en las ferropenias.

Saturación de transferrina: representa el porcentaje de la transferrina que se encuentra ocupada por Fe

férrico. O sea:

El valor normal es de 20 a 35% y siempre debe calcularse tomando la CTFH

La saturación de transferrina disminuye cuando desciende la ferremia con CTFH normal o aumentada,
como ocurre en la ferropenia. Por el contrario, aumenta cuando la ferremia es mayor con CTFH normal o
disminuida, como en la sobrecarga de Fe.
Valores de saturación menores a 16% cursan con hemopoyesis ferropénica con severa reducción del
aporte de Fe a los eritroblastos, asimismo valores mayores a 50% implican una mayor captación hepática
del hierro sobrante con una posterior acumulación y daño orgánico.
Dado que sólo un tercio de la transferrina se encuentra saturada con Fe queda un resto sin ligar conocido
como capacidad latente de fijación de hierro (CLFH, UIBC).

Ferritina sérica: la ferritina es un complejo formado por un núcleo de hidroxifosfato férrico y una porción
proteica, la apoferritina. Ésta está constituida por 2 cadenas, una pesada o H y otra liviana o L con
distribución variable según la localización de la ferritina. La variante sérica está constituida sólo por
cadenas L y es una medida del Fe presente en depósitos. Existe una relación en donde 1 ng/ml de
ferritina sérica equivale a aproximadamente 8 mg de Fe en depósitos.
Los valores normales son 12-150 ng/ml (equivalente a 12 a 200 mg de hierro en depósitos) en la mujer y
15-300 ng/ml en el hombre (equivalente a 15 a 300 mg).
Valores menores a 10 ng/ml indica Fe de depósitos escasos o exhaustos (es el primer parámetro que
desciende en la ferropenia) y el más indicativo del estado de déficit.

@glomarulo