Entrenamiento en Habilidades Basado en la Terapia Dialéctico Conductual para

un Caso de Trastorno de Personalidad

Skills Training Based on Dialectical Behaviour Therapy for a Case of Personality

Disorder

Resumen: Este proyecto consiste en una propuesta de intervención individual basada en

la Terapia Dialéctico Conductual. Está diseñada para un caso clínico de una mujer de 57
años con Trastorno de Personalidad grave, en situación de hospitalización psiquiátrica
prolongada y que no ha recibido un tratamiento psicológico individualizado. Con el
objetivo de disminuir las dificultades de regulación emocional y la conflictividad
interpersonal, se propone un programa de entrenamiento en habilidades (mindfulness,
regulación emocional y eficacia interpersonal) compuesto de doce sesiones semanales.
Asimismo, se plantea una evaluación de la eficacia del programa y de su impacto sobre
los síntomas ansioso-depresivos basada en cuatro escalas autoaplicadas. Finalmente, se
señalan las posibles mejoras del trabajo y futuras líneas de acción.

Palabras clave: trastorno mental grave, trastorno límite de la personalidad,

hospitalización psiquiátrica, eficacia interpersonal, regulación emocional.

Lucía Santana López

Facultad de Psicología, Universidad Autónoma de Madrid

Curso 2021-2022

Modalidad C
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Indice de Contenidos

Presentación del Caso: El Caso B. ............................................................................................. 3

Descripción del caso ............................................................................................................. 3
Historia vital y clínica ........................................................................................................... 5
Introducción.............................................................................................................................. 8
Plan de Intervención ............................................................................................................... 16
Contexto y condiciones de la intervención ........................................................................... 16
Objetivos del programa ....................................................................................................... 17
Recursos necesarios ............................................................................................................ 17
Desarrollo del programa ...................................................................................................... 17
Módulo 1: Pre-tratamiento............................................................................................... 18
Módulo 2: Entrenamiento en Habilidades Básicas de Conciencia ..................................... 19
Módulo 3: Entrenamiento en Habilidades de Regulación Emocional ................................ 20
Módulo 4: Entrenamiento en Habilidades de Eficacia Interpersonal ................................. 22
Módulo 5: Fase de Cierre ................................................................................................ 25
Cronograma ........................................................................................................................ 25
Evaluación .......................................................................................................................... 26
Instrumentos ................................................................................................................... 26
Diseño de evaluación....................................................................................................... 27
Seguimiento .................................................................................................................... 28
Resultados esperados .......................................................................................................... 29
Discusión ................................................................................................................................ 30
Referencias ............................................................................................................................. 32
Anexo A. Criterios diagnósticos del TLP ................................................................................ 37
Anexo B. Pautas conductuales de B......................................................................................... 38
Anexo C. Ficha de registro de la práctica autónoma ................................................................ 39
Anexo D. Ficha de registro de juicios ...................................................................................... 40
Anexo E. Ficha de análisis de las emociones ........................................................................... 41
Anexo F. Ficha de lista de emociones ...................................................................................... 43
Anexo G. Ejemplo del ejercicio de frases de autovalidación .................................................... 45
Anexo H. Ficha para el ejercicio de acción inversa .................................................................. 46
Anexo I. Cuestionario de estilos de comunicación ................................................................... 47
Anexo J. Ficha de registro de conflictos .................................................................................. 49
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Presentación del Caso: El Caso B.

Descripción del caso

B. es una mujer de 57 años que, desde marzo del año 2022, reside en una unidad de

larga estancia del Hospital Rodríguez Lafora. Fue diagnosticada de Trastorno Bipolar y

de Trastorno Esquizoafectivo, pero su diagnóstico actual es Trastorno de Personalidad

no especificado (cluster B).

En las entrevistas se muestra tranquila y colaboradora. Destaca la hipofonía, el tono

monocorde y el enlentecimiento motor (posible efecto de la medicación). El discurso es

fluido, elaborado y coherente. No presenta síntomas notables de deterioro cognitivo.

Destaca su conciencia de enfermedad moderada.

B. no tiene hijos ni pareja y sus padres han fallecido. Cuenta con un círculo familiar

reducido a su hermana mayor (principal apoyo), su cuñado y su tía y con un círculo

social casi inexistente. En el hospital no se relaciona con prácticamente nadie (fuera de

las actividades grupales). En su tiempo libre permanece en su habitación leyendo,

escuchando la radio y realizando llamadas telefónicas.

Con ánimo de organizar la compleja problemática de B., describiremos tres grupos de

síntomas: el bajo estado de ánimo, la sintomatología psicótica y la desregulación

emocional acompañada de un funcionamiento interpersonal desadaptativo.

B. presenta la mayor parte del tiempo un estado de ánimo bajo. En alguna ocasión ha

presentado un discurso desesperanzador, pero generalmente no tiene sentimientos de

desesperanza ni ideación suicida. Suele acudir a todas las actividades de terapia

ocupacional, fisioterapia, etc.

Respecto a los síntomas psicóticos, B. describe ideas delirantes basadas en que su

vecino ha entrado en su casa para robarle ropa y dinero y le ha perseguido a otros

centros donde ha estado ingresada porque “quiere hacerle la vida imposible”.

Asimismo, refiere oir la voz de su vecino frecuentemente, cuyo contenido es

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principalmente negativo. La voz le ha hecho críticas personales (que ella dice no

creerse), reproches y le ha dado órdenes (en el pasado ella ingirió una gran cantidad de

pastillas por órdenes de la voz). Pero, recientemente, B. refiere que también ha tenido

contenido constructivo y positivo. En esta línea, también ha presentado alucinaciones

auditivas y visuales (chasquidos y destellos de una cámara de fotos) relacionadas con

sus ideas delirantes, aunque el personal de enfermería destaca que refiere estos síntomas

con ligereza y que en poco tiempo pasa a hablar de otras cuestiones. Es remarcable que

la frecuencia y gravedad de este tipo de síntomas van en función del estado de ánimo y

el nivel de ansiedad de la paciente. Asimismo, B. parece utilizar este discurso, al menos

en ocasiones, de manera instrumental. Todo ello indica que estos síntomas psicóticos se

asemejan más a los presentes en los trastornos de personalidad que a los característicos

de los trastornos puramente psicóticos.

Por otra parte, B. presenta episodios de manejo interpersonal desregulado. El personal

de enfermería señala las frecuentes visitas al control por motivo de una elevada angustia

y también las quejas, excesivas demandas y malas contestaciones por parte de la

paciente. Cuando no le es concedido aquello que demanda (p.ej. cigarrillos, teléfono), la

paciente reacciona de manera irritable y con actitud negativista (p.ej. se niega a cenar

porque no le han dejado llamar a su hermana). Además, ha realizado amenazas

autolesivas a las enfermeras (señalando más tarde su arrepentimiento, “solo lo hacía

para que me hicieran caso”) y frecuentes encopresis y enuresis que son interpretadas por

parte del personal como conductas negativistas. En la entrevista personal con el

psicólogo, B. manipula los hechos argumentando que tiene un problema de diarrea (se

ha verificado que no lo tiene). Además, B. realiza excesivas llamadas telefónicas a su

hermana, la cual manifiesta que está saturada por estas y por sus exigencias. B. suele

realizar las llamadas cuando se encuentra angustiada por lo que cuando no son
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contestadas su ansiedad aumenta. Son frecuentes las discusiones telefónicas entre ellas

(B. grita y amenaza a su hermana, “O me sacas de aquí o te mato”) seguidas del

arrepentimiento de B. por lo ocurrido (aclara que lo hace impulsivamente y por miedo a

ser abandonada en el hospital). En la entrevista individual, B. refiere problemas de

dependencia con su hermana. En la entrevista familiar, la hermana expresa la necesidad

de ponerle límites a B. (aunque en ocasiones tenga dificultad para ello) e identifica bien

las conductas de B. con un componente más caracterial.

Todo esto refleja un bajo grado de autonomía y dificultades para afrontar sentimientos

de abandono y soledad, además de un estilo interpersonal altamente desadaptativo

(demandante, dependiente, desafiante…) y una regulación deficiente de la ansiedad.

En cuanto a las observaciones de su psiquiatra, esta describe la actitud de B. como

pueril pero sumisa, irritable al hablar del tabaco aunque generalmente abordable,

colaboradora y tranquila.

Historia vital y clínica

B. recuerda su infancia de manera positiva. Acudió a un colegio de monjas femenino

con su hermana (6 años mayor) quien tenía un rol protector sobre ella. Refiere que tenía

buen ambiente con sus compañeras. Con su madre mantenía una relación más estrecha

que con su padre ya que este estaba más ausente debido a su trabajo.

A los 17/18 años, tras finalizar BUP, empezó a trabajar en El Corte Inglés gracias a los

contactos de su familia. Comenta que recibía indirectas por parte de sus compañeras

cuestionando cómo ella conseguía los clientes que tenía (trabajaba de comercial).

Estuvo allí hasta los 23 años. Posteriormente, estudió para una oposición de

administrativa que describe como dura pero que le hacía ilusión. No la sacó.

A los 25 años se casó con el que fue su marido durante 8 años. Un año después de

casarse, B. tuvo su primer ingreso psiquiátrico, en la unidad de estancia breve del

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H.R.Lafora. Refiere que fue debido a un brote psicótico: "yo pensaba que estaba todo

preparado". Dos meses antes, su marido llamó al teléfono de la esperanza porque ella

necesitaba ayuda psicológica. B. comenta que durante ese periodo estaba eufórica,

hiperactiva, se reía mucho y quería volver a casarse de blanco (repetir ese momento que

recuerda como positivo). Incluso llegó a tener un accidente de tráfico (circuló en

dirección prohibida y colisionó de frente con otro coche). A raíz de la insostenible

situación, su marido la llevó a los recursos de salud mental y fue ingresada. Recibió el

diagnóstico de Trastorno Bipolar. Desde ese momento, realizó seguimiento en el centro

de salud mental de Fuencarral y siguió viviendo con su marido. A los 27 años hizo un

curso de mecanografía y tuvo varios trabajos de administrativa, pero cobraba poco y

eran inestables. Comenta que estaba estresada y sobrecargada con el trabajo doméstico

y su empleo.

En el año 1998 se divorció. El proceso fue iniciado por su pareja pero ella lo aceptó. Él

dijo “tú sigue mirando por la ventana que yo quiero vivir la vida”, B. se encontraba en

una fase depresiva. A raíz de ello, B. volvió a vivir a casa de sus padres. Durante estos

años estuvo en su último trabajo de administrativa (duró 12 años, actualmente tiene

incapacitación laboral permanente) y también tuvo varios ingresos psiquiátricos en La

Paz provocados por el abandono del tratamiento farmacológico, “cuando me sentía bien

lo dejaba”. Comenta que los medicamentos tenían un efecto eutimizante en ella y que

cuando los dejaba volvía a entrar en fase de “hiperactividad”. En 2002 falleció su padre.

En 2009 está registrado un ingreso en la Unidad de Hospitalización Breve de La Paz

(UHBLP) por episodio maniático con síntomas psicóticos, donde volvió a estar

ingresada en 2015. Durante 6 meses, hasta febrero de 2018, estuvo ingresada en la

unidad de media estancia de la Clínica San Miguel. Entre junio y julio del 2018 volvió a

la UHBLP.
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En 2018 falleció su madre, evento que recuerda como muy duro, “mi madre era mi

única amiga”, “me sentí muy sola”, “me encerré en mi casa”. Durante esta época

comenzó a conversar a través de la pared con su vecino, “era como si estuviera

hablando con un amigo”. Uno de los ingresos vino seguido de un episodio en el que ella

creía que alguien quería quemar la casa de sus padres y vociferó en el patio, “eso eran

cosas que yo vi, alucinaciones”.

De enero a septiembre de 2019, volvió a la Clínica San Miguel. En octubre y noviembre

de 2019 y, por último, en febrero de 2020, fue ingresada en la UHBLP por

“descompensación psicótica”. En la historia clínica se expresa que ha ingresado un total

de cuatro veces en el H.R.Lafora pero se desconocen las fechas exactas del segundo y

tercer ingreso.

Además de los ingresos ya comentados, ha pasado periodos en dos miniresidencias: la

miniresidencia de Alto de Extremadura y la miniresidencia de SS. Reyes en 2021, hasta

ser ingresada en marzo de 2022 en el H.R.Lafora.

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Introducción

Una vez descrito el caso clínico, procederemos a describir el marco de referencia y

objetivo del proyecto para continuar describiendo el contexto y plan de intervención, la

evaluación del mismo y los resultados esperados. Se concluirá con una discusión acerca

de las limitaciones del presente trabajo y futuras líneas de acción.

El término “Trastorno Mental Grave” (TMG) refleja la inclusión de factores

psicosociales en la conceptualización de la anteriormente llamada “enfermedad mental

crónica”, trascendiendo así la visión únicamente centrada en el diagnóstico clínico y la

cronicidad de esta (del Río Noriega et al., 2006). Aunque no existe un consenso

universal sobre la definición del TMG, la que presenta más conformidad es la que

incluye las siguientes dimensiones: la duración, el grado de discapacidad y el

diagnóstico (Cárdenas-Hernández, 2019) . El TMG es considerado un trastorno de larga

evolución. Se utiliza como criterio un mínimo de dos años de evolución y tratamiento

del trastorno o la previsión de una larga evolución de este (Del Río Noriega et al.,

2020). Además, el TMG conlleva un alto grado de discapacidad laboral, social y

familiar. Es central en su definición el bajo grado de autonomía de la persona y las altas

necesidades de supervisión y apoyo, motivo por el cual un gran número de personas con

TMG residen en centros especializados en salud mental (como es el caso de B.). En

cuanto al diagnóstico, son muy diversos los incluidos en la categoría “TMG”.

Pertenecen a tres grandes grupos: Esquizofrenia y trastornos psicóticos, Trastorno

Bipolar y trastornos afectivos mayores, y Trastornos de personalidad (Espinosa-López y

Valiente-Ots, 2017).

Podemos afirmar que B. reúne los requisitos de duración (la evolución del caso es de 30

años aproximadamente con un claro empeoramiento en el último lustro), discapacidad

(hospitalización prolongada, incapacidad laboral permanente, dificultades

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interpersonales…) y diagnóstico (trastorno de personalidad), para ser considerado un

caso de TMG.

Los trastornos de personalidad (TP) consisten en patrones de conducta y experiencia

interna desviados con respecto a las expectativas culturales, que se manifiestan en

mínimo dos de las siguientes áreas: cognición, afectividad, funcionamiento

interpersonal y control de impulsos (American Psychiatric Association [APA], 2014).

A diferencia de otros trastornos psicológicos, los TP son globales (es todo el “modo de

ser” de la persona lo que resulta patológico, no un aspecto concreto de su conducta) y

abarcan gran parte del ciclo vital de la persona. Se trata de desviaciones inflexibles y

rígidas de los rasgos de personalidad, que hacen a las personas con TP especialmente

vulnerables a situaciones que requieren cambios. Son patológicos porque no se ajustan a

las expectativas del contexto sociocultural donde vive la persona, lo que supone un

deterioro funcional y malestar psicológico para la persona que lo sufre y para quienes la

rodean. Cabe mencionar que es frecuente la falta de conciencia de enfermedad ya que

suelen ser trastornos egosintónicos (Belloch y Fernández-Álvarez, 2002). El DSM-5

ofrece dos modelos de clasficación de los TP. Por un lado, el modelo dimensional. Este

es un elemento novedoso de la última versión del manual diagnóstico, caracterizado por

la visión de los tratornos de personalidad como variaciones cuantitativas de los rasgos

de personalidad normales (Gamba et al., 2020). Se rige por dos criterios diagnósticos:

la presencia de problemas en el funcionamiento personal (el umbral mínimo de

diagnóstico es el deterioro moderado) y la existencia de dificultades asociadas a rasgos

de personalidad patológicos (afectividad negativa, desapego, desinhibición,

antagonismo y psicoticismo) (Belloch Fuster et al., 2020). Por otro lado, el DSM-5

ofrece el modelo categorial o tradicional que divide los TP en tres grupos: Grupo A
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(paranoide, esquizoide, esquizotípico), Grupo B (antisocial, límite, histriónico y

narcisista) y Grupo C (evitador, dependiente, obsesivo-compulsivo) (APA, 2014).

A pesar de la ausencia de un diagnóstico específico, la psiquiatra de B. la sitúa en el

grupo B. Esta dificultad de diagnóstico deriva de la heterogeneidad y complejidad de la

sintomatología que presenta B.. Por ello, debido al limitado alcance y extensión del

actual trabajo, restringiremos el ámbito de intervención al funcionamiento interpersonal

desregulado, que en el caso de B. está estrechamente relacionado con su dificultad para

gestionar la ansiedad e ira.

La desregulación emocional (manifestada en grandes dificultades para el control de la

ira y en trastornos de depresión y ansiedad) y la hipersensibilidad interpersonal

(manifestada en relaciones conflictivas y esfuerzos desesperados por evitar el abanono)

han sido definidas como características transdiagnósticas asociadas al Trastorno Limite

de Personalidad (TLP) (Belloch Fuster et al., 2020). Este puede definirse como un

patrón de inestabilidad de las emociones, la autoimagen y las relaciones interpersonales

junto con una importante impulsividad (APA, 2014). Los criterios diagnósticos del TLP

según el DSM-5 (APA, 2014) pueden consultarse en el Anexo A.

El TLP es considerado un trastorno mental grave con un curso clínico generalmente

inestable caracterizado por frecuentes crisis manifestadas en forma de autolesiones,

abuso de sustancias, ataques de ira y agresiones, síntomas psicóticos transitorios (ideas

paranoides y alucinaciones), conductas sexuales de riesgo, atracones y purgas o intentos

de suicidio (entre el 60 y el 85% han hecho por lo menos un intento y entre el 5 y el

10% han consumado el suicidio) (García Saiz y Bueno, 2021).

El último metaanálisis con población general de países occidentales estima una

prevalencia del 1,19% para el TLP (Volkert et al., 2018). Asimismo, se estima que la

frecuencia del TLP en población hospitalizada en unidades psiquiátricas es del 20%,

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entre un 5,9 y un 10% en pacientes ambulatorios y del 6% en pacientes en atención

primaria (Mirapeix Costas et al., 2017). En cuanto al género, en población adulta se

diagnostica en mujeres en un 75%. Estas diferencias no se encuentran en población

adolescente (Belloch Fuster et al., 2020). Para una descripción completa del TLP véase

Belloch Fuster et al. (2020).

En cuanto a los tratamientos psicológicos para el TLP, las últimas revisiones

sistemáticas destacan las siguientes intervenciones como las más eficaces: Terapia

Dialéctico Conductual, Terapia basada en la Mentalización, Psicoterapia Focalizada en

la Transferencia, Terapia Centrada en Esquemas y el Programa STEPPS (Belloch

Fuster et al., 2020).

La Terapia Dialéctico Conductual (TDC) es la que acumula mayor evidencia empírica

para el tratamiento del TLP (Stoffers-Winterling et al., 2012) y mayor grado de

recomendación (Fonseca-Pedrero et al., 2021). Se trata de una terapia de tercera

generación, creada por Linehan (Linehan, 1993) y fundamentada en la teoría biosocial,

que identifica la desregulación emocional como el núcleo central del TLP y la entiende

como una transacción entre vulnerabilidad biológica y un ambiente invalidante (Teti et

al., 2015). Esencialmente, la TDC se centra en reforzar y moldear comportamientos más

adaptativos en un ambiente validante para el cliente.

La orientación dialéctica de la TDC se refiere a dos aspectos de la terapia,

principalmente relacionados con la actitud que el terapeuta debe tener hacia el

tratamiento y hacia el cliente. Por un lado, la terapia se basa en una filosofía dialéctica

de la naturaleza de la realidad. Esta tiene tres principios: la realidad consiste en partes

interrelacionadas que funcionan como un todo, la realidad es un conjunto de fuerzas que

se oponen entre sí (tesis y antítesis) y la naturaleza fundamental de la realidad es el

cambio o proceso. Esto aplicado al proceso terapéutico significa: una visión contextual
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de las conductas, que las habilidades deben ser aprendidas como un conjunto de

habilidades interrelacionadas y que este aprendizaje se ve afectado por el ambiente

inmediato, por lo que es relevante capacitar al cliente para influir en su ambiente.

También significa capacitar al paciente para que pueda integrar polaridades como son la

autoaceptación y la necesidad de cambio. Además, supone que la terapia no se enfoca

en crear un ambiente estable sino en enseñar al paciente a estar cómodo con el cambio.

Por otro lado, dialéctico también significa un diálogo/relación. Esto en la TDC se refiere

a algunas estrategias que usa el terapeuta para abordar tensiones que se dan en el

proceso terapéutico, principalmente en sesiones grupales (p.ej. “contenido frente a

proceso”). También se refiere a la importancia de que el terapeuta modele un

pensamiento dialéctico en lugar de dicotómico en los pacientes (Linehan, 2003).

Asimismo, los terapeutas de la TDC utilizan técnicas conductuales como las estrategias

de manejo de contingencias, la exposición, el modelado o el ensayo conductual durante

la terapia individual y también en el entrenamiento de diferentes habilidades.

En cuanto a la estructura de la terapia, Linehan propone un programa terapéutico de

cuatro fases:

1. Reduccción de los comportamientos más graves y limitantes.

2. Experimentación de emociones después de la evitación experiencial (trastorno

de estrés post-traumático, duelo patológico).

3. Enfoque de problemas de diferentes áreas vitales como la vocación

académica/laboral o problemas de pareja.

4. Abordaje de los sentimientos de vacío o soledad y trabajo en las metas

individuales (Belloch Fuster et al., 2020).

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La primera fase, de una duración aproximada de un año, es la más estudiada. Se

compone de cuatro tipos de intervenciones: terapia individual, entrenamiento en

habilidades, consultas telefónicas (crisis) y reuniones de supervisión para terapeutas.

El entrenamiento en habilidades (EH) está orientado a la enseñanza de aptitudes para la

aceptación (módulos de mindfulness y tolerancia al malestar) y para el cambio (módulos

de regulación emocional y eficacia interpersonal).

La atención plena es considerada una habilidad básica en la TDC y, por ello, es

transversal a todo el entrenamiento. Este módulo tiene como objetivo enseñar al

paciente a ser consciente de los propios pensamientos, emociones y estados físicos

como paso previo a validar lo adaptativo y cambiar lo disfuncional. Busca que el

paciente adopte una actitud de contemplación de sus experiencias para aceptarlas y no

juzgarlas ni actuar impulsiva y emocionalmente en respuesta a ellas. Para ello, se

enseñan habilidades “qué” (aprender a observar, describir y participar) y habilidades

“cómo” (adoptar una postura de no juzgar centrándose en el momento presente y en ser

efectivo).

Enfocado al caos interpersonal está el bloque de eficacia interpersonal. Este busca

instruir en las habilidades necesarias para crear y mantener relaciones basadas en la

asertividad y establecimiento de límites mientras se conserva el respeto personal. Se

enseña a decir “no”, a pedir lo que uno necesita y a manejar conflictos interpersonales.

El bloque de regulación emocional busca enseñar a la persona a reducir las emociones

no deseadas y aumentar las que sí lo sean, siempre desde una actitud de autovalidación.

Para ello, se instruye a la persona en identificar y entender las propias emociones,

cambiar las respuestas emocionales, reducir la vulnerabilidad emocional, etc.

Finalmente, para tratar la desregulación conductual caracterizada por la realización de

conductas desadaptativas para paliar el dolor (p.ej. autolesiones, conductas de riesgo),

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se realiza el módulo de tolerancia al malestar que busca aumentar la capacidad para

tolerar y sobrevivir las crisis a corto plazo sin ponerse en peligro a uno mismo (técnicas

de distracción y para autocalmarse) pero también para aceptar la vida tal como es en el

momento (estrategias basadas en la aceptación radical y voluntad) (Linehan, 2003).

En los últimos años, se ha investigado la eficacia del EH como elemento único de

tratamiento por las ventajas en cuanto a la duración, coste y facilidad de aplicación que

supone. El primer ensayo clínico randomizado a este respecto, con mujeres

diagnosticadas de TLP, obtuvo como resultado menores niveles de irritabilidad, ira,

depresión, ansiedad e inestabilidad afectiva y también menor tasa de abandono (un 30%

menos) en el grupo experimental que realizó 13 semanas de EH basado en la TDC, con

respecto al otro grupo experimental (terapia de grupo de orientación psicodinámica)

(Soler et al., 2009). Asimismo, Lihenan y su equipo realizaron un estudio de análisis de

componentes de la TDC. Se encontró que el tratamiento completo (terapia individual,

EH, llamadas, reuniones de supervisión) y el tratamiento que solo incluía el EH, fueron

más eficaces en la reducción de la frecuencia de autolesiones y de síntomas de

depresión y ansiedad, que el tratamiento únicamente basado en la terapia individual

(Linehan et al., 2015). Asimismo, otros autores han explorado la relación entre el uso de

las habilidades y la reducción de síntomas del TLP, encontrando una asociación entre la

primera variable y la mejoría en relación a la inestabilidad afectiva, problemas de

identidad y problemas interpersonales (Stepp et al., 2008).

El EH como elemento único de tratamiento ha sido adaptado a poblaciones con otros

trastornos de la personalidad, trastornos del estado de ánimo, trastornos de la conducta

alimentaria, trastorno oposicionista desafiante o trastorno por déficit de atención e

hiperactividad (TDAH). Una revisión de estas adaptaciones encuentra resultados de

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eficacia del EH para mejorar la sintomatología del trastorno depresivo mayor, trastorno

por atracón y TDAH (Valentine et al., 2015).

En conclusión, la TDC es una terapia en pleno desarrollo y actualmente constituye la

propuesta más completa y eficaz para tratar el TLP. Basándose en ella, este trabajo de

fin de grado persigue el objetivo de realizar una propuesta de intervención psicológica

para el caso clínico presentado. Debido a la persistencia de la desregulación

interpersonal y emocional de B. y a su malestar psicológico general, resulta pertinente

una intervención psicológica que complemente y vaya más allá de su actual tratamiento,

que será descrito en el siguiente apartado.

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Plan de Intervención

La intervención descrita a continuación es una adaptación del entrenamiento en

habilidades de la Terapia Dialéctico Conductual (Linehan, 2003). Se ha modificado el

entrenamiento original para adaptarlo a las características personales de B., las áreas

donde existen más déficits, el formato de aplicación (no grupal) y las limitaciones de

tiempo. Asimismo, el plan de intervención ha sido supervisado por el psicólogo clínico

de B. perteneciente al hospital Dr. Rodríguez Lafora.

Contexto y condiciones de la intervención

La intervención sería implantada durante las sesiones matutinas individuales semanales

con el psicólogo. Se llevaría a cabo en la Unidad de Ingreso (URH2) perteneciente a las

Unidades de Larga Estancia del Hospital Dr.Rodríguez Lafora, lugar donde reside la

paciente actualmente. Se trata de un recurso asistencial público de la Comunidad de

Madrid que atiende en régimen de hospitalización completa a pacientes con Trastorno

Mental Grave.

La intervención que recibe actualmente B. esta compuesta de un tratamiento

farmacológico (dos antipsicóticos, dos eutimizantes, un antidepresivo, un hipnótico y un

ansiolítico opcional) y uno no farmacológico compuesto por la aplicación de pautas

conductuales (Anexo B), consultas semanales con su psiquiatra, terapia ocupacional y

fisioterapia/ejercicio físico diariamente, salidas recreativas grupales a una cafetería dos

veces por semana y terapia grupal y entrevistas individuales con el psicólogo

generalmente una vez por semana.

Aunque muchas de las necesidades de B. resultan cubiertas, algunas de sus

problemáticas psicológicas requieren un tratamiento adicional. A continuación,

describiremos los objetivos de la intervención enfocada a satisfacer la necesidad recién

mencionada.
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Objetivos del programa

El programa persigue los siguientes objetivos generales y específicos:

• Disminuir las dificultades de regulación emocional de B. Que sea capaz de:

- Identificar sus emociones.

- Comprender sus emociones.

- Controlar sus emociones (disminuir las negativas y aumentar las

positivas).

- Generar pensamientos de autovalidación en momentos de tensión

emocional.

• Aumentar la eficacia interpersonal de B. Que sea capaz de:

- Gestionar de manera eficaz sus conflictos.

- Comunicarse de manera asertiva.

- Reconocer sus conductas agresivas.

- Controlar sus conductas agresivas.

Recursos necesarios

• Recursos materiales: Un reproductor de audio con auriculares, 20 folios en

blanco, dos bolígrafos, las fichas de los anexos, el Manual Práctico de Terapia

Dialéctico Conductual (McKay et al., 2017) y el manual DBT made simple (Van

Dijk, 2013).

• Espacio: Sala de exploración de la URH2.

• Recursos humanos: Especialista en psicología clínica.

Desarrollo del programa

Se muestra a continuación la estructura general de todas las sesiones (excepto la primera

y la última):
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• Fase 1 (10 min): Resolución de cualquier cuestión relacionada con lo expuesto

la semana anterior y revisión de la práctica autónoma realizada.

• Fase 2 (10 min): Práctica de mindfulness (a partir del módulo 3, en el módulo 2

las fases 2 y 3 serán enteras de mindfulness).

• Fase 3 (20min): Presentación y práctica de los contenidos de cada sesión.

• Fase 4 (5min): Resumen del contenido nuevo presentado.

• Fase 5 (5min): Cierre de sesión comentando cómo ha ido la sesión

(oxigenación) y las actividades a realizar durante la semana, consiguiendo

compromiso con la práctica. La sesión siempre finalizará motivando a B. a

practicar las habilidades de mindfulness.

Es recomendable que el terapeuta elabore grabaciones de voz de las

meditaciones guiadas presentes en el Manual Práctico de Terapia Dialéctico

Conductual (McKay et al., 2017).

Módulo 1: Pre-tratamiento

Sesión 1. Información sobre los objetivos del entrenamiento y sobre el formato

de este: orden, amplitud y temática de los módulos, y duración, distribución del tiempo,

frecuencia y lugar de las sesiones. Asimismo, se establecerá un contacto terapéutico, se

hará una identificación conjunta de barreras al cambio y se informará de la importancia

de ser puntual o avisar con antelación si no se va a poder asistir a la sesión. Finalmente,

se aclarará que las sesiones no son para comentar los problemas personales (que pueden

comentarse en las sesiones con la psiquiatra) sino que serán dedicadas exclusivamente

al entrenamiento para que este sea productivo.

 19

Módulo 2: Entrenamiento en Habilidades Básicas de Conciencia

Sesión 2. Introducción sobre qué es el mindfulness. Ejercicio de inconsciencia

(McKay et al., 2017) para que identifique situaciones en las que funciona en “piloto

automático” y las consecuencias que puede tener. Después, se describirán cuáles son los

objetivos que perseguimos con la práctica de mindfulness (McKay et al., 2017).

Seguidamente, se realizará el ejercicio Centrarse en un único objeto (McKay et al.,

2017) consistente en una meditación en la que se explora un objeto con todos los

sentidos, para entrenar la capacidad de focalizar la atención. Para finalizar, se realizará

el ejercicio Haz de Luz (McKay et al., 2017) consistente en un escáner corporal guiado

para mejorar la capacidad de estar en el presente y de ser consciente de las sensaciones

físicas.

Al final de la sesión (y a partir de ahora al final de cada sesión) se le proporcionará una

ficha para que registre los días de la semana que ha practicado cada ejercicio (Anexo C).

Sesión 3. Presentación y práctica del ejercicio Respiración consciente (McKay

et al., 2017) que consiste en un ejercicio de respiración diafragmática guiada. Ayuda a

lograr la relajación y defusión cognitiva. Seguidamente, se explicará en qué consiste la

aceptación radical y cómo puede ayudarnos a reducir la decepción y el sufrimiento

(McKay et al., 2017). Después, se hará un ejercicio para que B. identifique los juicios

(tanto positivos como negativos) que hace cotidianamente y reflexione acerca de cómo

le hacen sentir y sus consecuencias. Para ello, se le preguntarán cuestiones como por

ejemplo: “¿Qué te pareció la comida de ayer? ¿Qué piensas sobre tu compañera?...”

Después, se realizará la meditación guiada Juicios frente a momento presente (McKay

et al., 2017) que entrena la capacidad de cambiar el foco de atención de los juicios a las

sensaciones físicas y viceversa, para lograr que B. sea capaz de separar sus juicios del

momento presente.
 20

Posteriormente, se le motivará a identificar los juicios que haga cotidianamente y a

registrarlos en una tabla (Anexo D) para poder practicar la meditación recién

presentada. Finalmente, se repasarán los cinco principales obstáculos que podemos

encontrar a la hora de practicar las habilidades mindfulness y cómo afrontarlos (McKay

et al., 2017).

Módulo 3: Entrenamiento en Habilidades de Regulación Emocional

Sesión 4. Charla psicoeducativa breve sobre las emociones (qué son, cómo se

relacionan con los pensamientos y las conductas, qué son las emociones primarias y

secundarias). Después, para aumentar el conocimiento sobre las emociones propias, se

rellenarán conjuntamente las filas de la tabla del Anexo E (respuestas corporales,

pensamientos, tendencias de acción y conductas asociadas a las emociones).

Seguidamente, para mejorar la capacidad de nombrar las emociones, se proporcionará a

B. la lista de emociones del Anexo F y se explicarán aquellas emociones que le resulten

más complejas.

Después, se realizará la meditación Cambio de enfoque (McKay et al., 2017) dirigida a

cambiar el foco de atención entre las emociones y las sensaciones (gusto, olfato…) y

mejorar la capacidad de separar la experiencia emocional del presente.

Finalmente, se le dará una copia de la tabla del Anexo E para que la rellene cuando

sienta aquellas emociones más desconocidas para ella. Además, se le proporcionará la

lista de emociones y se le motivará a usarla en aquellas ocasiones en las que necesite

identificarlas.

Sesión 5. Ejercicio Ser consciente de tus emociones sin juzgar (McKay et al.,

2017) consistente en una meditación guiada enfocada a aumentar la conciencia de los

pensamientos asociados a las emociones negativas para dejarlos ir (defusión cognitiva)

y así evitar que las alimenten.

 21

Después, se explicará el concepto de autovalidación, qué es la invalidación emocional

(relacionándolo con las emociones secundarias) y se describirán los tres pasos para

autovalidar las propias emociones: reconocerlas, darse permiso para sentirlas y

comprenderlas (Van Dijk, 2013). Después, se pedirá a B. que traiga al presente una

emoción que “no le guste” sentir (p.ej. miedo al abandono cuando su hermana no le ha

cogido el teléfono), se analizarán los mensajes invalidantes que se da a sí misma cuando

la siente y se escribirán nuevos mensajes validantes que puede darse en esas situaciones.

Ver ejemplo en Anexo G.

Finalmente, se pedirá a B. que escriba en la hoja más frases validantes que se le ocurran

para situaciones en las que se invalide y se le explicará que autovalidarse es una tarea

compleja que requiere práctica.

Sesión 6. Se explicará qué es la “mente sabia”, qué ventajas supone usarla y sus

diferencias con la mente racional o emocional (McKay et al., 2017). Se le pedirá que

intente recordar una ocasión reciente en la que tuvo que tomar una decisión libre que

considera errónea, para analizar si esta se tomó desde la mente emocional o la racional y

qué consecuencias tuvo. Seguidamente se realizará el ejercicio Meditación de la mente

sabia (McKay et al., 2017) en el que se realiza una meditación enfocada en localizar el

“centro” de la mente sabia (entre el final del esternón y el ombligo) y en ayudar a la

persona a conectar con su “intuición” para obtener respuestas sobre problemas o

decisiones complejas. Se explicará cómo tomar decisiones con la “mente sabia” y

algunas pautas para saber diferenciar las decisiones intuitivas de las emocionales. Se

presentará una estrategia de regulación emocional basada en actuar de manera contraria

a los impulsos emocionales, explicando su lógica (las reacciones emocionales alimentan

la emoción y pueden provocar sentimientos de culpa/arrepentimiento). Para ello, se

revisará la columna de “tendencias de acción” de la tabla de la sesión 4 y se rellenará

 22

conjuntamente la tabla del Anexo H para pensar en qué acciones inversas se pueden

practicar en diferentes situaciones donde aparecen impulsos emocionales. Se le

encomendará continuar rellenando la tabla y poner en marcha las acciones inversas.

Sesión 7. Ejercicio Exposición a emociones (Mckay et al., 2017) consistente en

realizar una meditación guiada que explora los juicios, impulsos de actuar, sensaciones

físicas, etc. asociados a las emociones. Así, aumentará el conocimiento sobre cómo

funcionan (“como una ola”) y se conseguirá un mayor control sobre ellas (p.ej. aprender

a “dejar que pasen”). A continuación, hará una lista de actividades agradables que pueda

hacer en el hospital. Se explicará que esto no siempre servirá para sentir emociones muy

positivas e intensas sino, en ocasiones, para sentirse un poco mejor. Además, servirá

como un plan de distracción útil para tolerar el malestar. Si B. comenta que le falta

motivación se explicará el bucle apatía-inacción. Después, se le hará seleccionar una o

dos de las actividades placenteras en las que le gustaría ser mejor (p.ej. hacer

patchwork) para animarla a ir construyendo un mayor dominio sobre ello, que le

proporcione un sentimiento de valía y orgullo. Finalmente, se le encomendará aumentar

la frecuencia con la que hace actividades agradables durante la semana.

Módulo 4: Entrenamiento en Habilidades de Eficacia Interpersonal

Sesión 8. La sesión comenzará preguntando a B. acerca de su vida social.

¿Quiénes conforman su círculo cercano? ¿está satisfecha con su vida social?...

Identificado algún aspecto que B. quiera mejorar, se introducirá el concepto de eficacia

interpersonal. Se explicará que el primer paso para aumentar la eficacia interpersonal es

ser consciente de cómo son tus relaciones y cómo eres tú en ellas, además de estar

atento a lo que ocurre en las situaciones sociales. Para ello, se realizará un ejercicio de

Atención consciente (McKay et al., 2017) basado en recordar una conversación reciente

que se haya mantenido (descripción de la situación, ojos cerrados) y prestar atención a

 23

lo que ocurría en aquel momento (cómo te sientes, cómo estan las cosas entre los dos,

cómo está la otra persona, …). Ejercicio Saber lo que quieres (McKay et al., 2017)

basado en recordar una situación reciente de interacción desagradable para identificar el

sentimiento y examinar qué te gustaría que cambiase la otra persona. Ejercicio Yo

quiero-los otros quieren (McKay et al., 2017) consistente en identificar los deseos de

cada parte, para tomar conciencia de los desequilibrios que puedan existir, explicando

que lograr un equilibrio es básico para mantener relaciones saludables. Finalmente, se

motivará a practicar el ejercicio de Atención consciente en las interacciones futuras que

tenga, recalcando la importancia de que escuche atentamente al otro, dejando ir los

juicios que aparezcan y evitando reaccionar sin pensar a lo que el otro dice.

Sesión 9. Se repetirá el ejercicio Atención consciente (McKay et al., 2017)

centrado en una conversación conflictiva de B. y focalizando la atención en sus

conductas. Cumplimentación del cuestionario del Anexo I para identificar su estilo de

comunicación predominante (pasivo/agresivo/pasivo-agresivo/asertivo). Exposición de

estrategias comunicacionales aversivas (rebajar, evitar, amenazar, culpabilizar,

menospreciar, reprochar…). Seguidamente, se le pedirá que elija un conflicto reciente

(p.ej. con sus enfermeras) y se hará un análisis conjunto de este. Para ello, se hará uso

de la tabla del Anexo J en la que deben precisarse las necesidades de B. en ese

momento, su conducta, las estrategias aversivas usadas y las consecuencias. Finalmente,

se motivará a B. a rellenar la tabla con más ejemplos de conflictos que aparezcan.

Sesión 10. Revisión de las situaciones en las que haya practicado la atención

plena en las interacciones, preguntandole qué cosas ha descubierto haciéndolo. Se

explicará que este es el primer paso para poner en marcha estrategias asertivas. A

continuación, explicación de las frases “yo” consciente (basada en la propia percepción

y emoción) y práctica del ejercicio Frases “yo” conscientes (McKay et al., 2017),
 24

consistente en sustituir frases críticas/agresivas que propone el ejercicio, por frases “yo”

conscientes (p.ej. “¿por qué siempre haces que me enfade tanto?” → “ahora mismo

estoy enfadada contigo”). Posteriormente, se describirán los pasos básicos para

comunicar algo de manera asertiva (describe la situación de forma objetiva y sin juicios

sobre ella=yo pienso , describe cómo te sientes y qué piensas = yo siento, haz tu petición

de manera clara=yo quiero). Se recuperarán las tablas de registro de conflictos y de Yo

quiero-los otros quieren, y se construirán guiones de asertividad alternativos a las

conductas que se llevaron a cabo en esas situaciones (McKay et al., 2017). Se

practicarán estas habilidades asertivas a través de un role-playing de algunas de las

situaciones seleccionadas. El terapeuta actuará como interlocutor y, al final, dará

feedback a B. acerca de su puesta en marcha de las estrategias asertivas para que pueda

perfeccionarlas. Finalmente, se acordará con B. una situación durante la semana en la

que va a practicar un guion de asertividad.

Sesión 11. Se dedicará a proporcionar estrategias para mejorar la capacidad de

resolución de conflictos y de mantener las relaciones. Se presentarán cuatro estrategias

para enfrentarse al conflicto: el reconocimiento mutuo, “disco rayado”, “sondeo” y

aplazamiento asertivo (McKay et al., 2017). Después, se hará un role-playing. El

terapeuta llevará a cabo conductas aversivas como presionar a B., no entender su

mensaje, etc. ante las que ella pueda implementar las estrategias. Al terminar, el

terapeuta dará feedback. Si resulta pertinente, el terapeuta puede hacer un modelado de

aquellas estrategias en las que B. encuentre más dificultades. Después, se presentará la

habilidad de negociación (estar dispuesto a dar para recibir). Se darán algunas ideas de

soluciones intermedias que se pueden proponer en una negociación (p.ej. turnarse, toma

y daca…) (McKay et al., 2017). Después, se elegirán algunos de los conflictos de B. y

se buscarán soluciones que pueda proponer en una negociación futura. Finalmente, se

 25

presentarán las pautas AVES (Actúa interesado/a, Valida, Educadamente, Sé gentil) que

sirven para recordar qué elementos son necesarios para mantener las relaciones

personales. Se dará una fotocopia de ello a B. (Linehan y Cagliesi, 2020).

Módulo 5: Fase de Cierre

Sesion 12. Se hará una reflexión sobre lo que ha significado el entrenamiento

(aprendizajes, logros…), se reforzará a la paciente por haberlo completado y se hará un

repaso de aquellas habilidades que han resultado más útiles. Asimismo, se abordará

cualquier preocupación que B. pudiese tener acerca del proceso realizado o del futuro

una vez este se ha terminado. Finalmente, se consensuará una planificación diaria de

uso de las habilidades para lograr el compromiso con la práctica y la conservación de

los resultados.

Cronograma

A continuación, se muestra la distribución de las 12 sesiones semanales a lo largo de los

3 meses de duración de la intervención. Todas las sesiones tienen una duración

aproximada de 50 minutos.

SESIONES/SEMANAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Ini.
M
Ó 2 Mindful.
D
U 3 Reg. emocional
L
4 Ef. interpersonal
O
S
5 fin
 26

Evaluación
Instrumentos

Instrumentos para la estimación de la eficacia (grado cumplimiento de los objetivos):

• Escala de Dificultades para la Regulación Emocional, versión española

(DERS-E) (Hervás y Jódar, 2008). Este autoinforme corresponde a la versión

adaptada al español de la Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS)

(Gratz y Roemer, 2004). Consta de 28 ítems tipo Likert de cinco puntos (1=casi

nunca, 5=casi siempre), evaluando cinco dimensiones de la regulación

emocional (descontrol emocional, interferencia cotidiana, desatención

emocional, confusión emocional y rechazo emocional). Cuenta con buenas

propiedades psicométricas: fiabilidad test-retest en 6 meses (ρ =.74, p<.001),

consistencia interna (entre α=.73 y α=.93) y evidencia de validez convergente e

incremental.

• Escala de Medios de Resolución de Conflictos Interpersonales (MERCI)

(Fariña et al., 2021): Evalúa tres tipos de medios de gestión de conflictos:

agresivo, pasivo o colaborativo. Consta de 22 ítems tipo Likert de 5 puntos

(0=no me ocurre/no lo hago, 4=me ocurre/lo hago con mucha frecuencia).

Presenta una buena calidad psicométrica (consistencia interna entre α=.73 y

α=.87 y validez convergente y discriminante constatadas). Cabe destacar que es

una escala inicialmente diseñada para población adolescente, pero que resulta

pertinente usar ya que se ajusta a la perfección a los subobjetivos de eficacia

interpersonal y se va a analizar intrasujeto.

Instrumento de control:

• Registro semanal de práctica autónoma: Se revisarán las hojas de registro

semanal de práctica autónoma (Anexo C) para observar con qué frecuencia ha

 27

practicado las diferentes habilidades, ya que la práctica diaria es fundamental

para que la intervención sea eficaz.

Instrumentos para controlar el impacto de la intervención en los niveles de ansiedad y

depresión:

• Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger et al., 2015):

Adaptación española del State-Trait Anxiety Inventory (Spielberger et al., 1970).

Consta de dos escalas: ansiedad estado (estado emocional transitorio) y ansiedad

rasgo (propensión ansiosa estable). Cada una de ellas tiene 20 ítems tipo Likert

de 4 puntos (0=nada, 3=mucho). Los análisis psicométricos han tenido muy

buenos resultados tanto de fiabilidad (consistencia interna entre α=.84 y α=.93,

índices de fiabilidad test-retest entre 0,73 y 0,86 para ansiedad rasgo) como de

validez concurrente (correlaciones entre 0,52 y 0,80) (Fernández-Ballesteros,

2013a).

• Inventario de depresión de Beck (BDI-II) (Beck et al., 2011): Evalúa un

amplio espectro de síntomas depresivos a través de 21 ítems compuestos cada

uno de cuatro afirmaciones (acerca de la intensidad del síntoma). Se refieren a la

situación que la persona evaluada presenta durante los quince días previos al

momento de la evaluación. Cuenta con una calidad psicométrica excelente

(consistencia interna media de α=.92, alta fiabilidad test-retest de una semana y

validez concurrente con correlaciones entre 0,55 y 0,96) (Fernández-Ballesteros,

2013b).

Diseño de evaluación

Se hará un diseño pre-post para evaluar la eficacia e impacto del programa.

 28

Se han obtenido medidas pre para el cuestionario DERS. En la Tabla 1 se presentan los

resultados de B. y los niveles medios en la población general femenina (Hervás y Jódar,

2008). Los resultados reflejan un alto grado de dificultades para la regulación emocional

(su puntuación global se encuentra 1,37 desviaciones por encima de la media en

población general). Las mayores difultades se encuentran en las áreas de interferencia

emocional (1,79 desviaciones por encima de la media), descontrol emocional (1,13

desviaciones por encima de la media), rechazo emocional (1,09 desviaciones por

encima de la media) y desatención emocional (1 desviación por encima de la media).

Los niveles de confusión emocional han estado por debajo de la media en población

general.

Tabla 1

Medidas pre de B. para la escala DERS y medias (y desviación típica) en la población

general femenina

DERS Medidas pre de B. Población general femenina

M M (DT)
Escala Global 83 59,1 (17,5)
Confusión emocional 6 7,9 (3,1)
Rechazo emocional 22 14,9 (6,5)
Interferencia emocional 17 10,2 (3,9)
Descontrol emocional 25 16,5 (7,5)
Desatención emocional 13 9,6 (3,4)

Seguimiento

Con el objetivo de observar si se mantienen o no los cambios producidos, se volverán a

tomar las medidas post, 3 meses y 6 meses después del final de la intervención.
 29

Resultados esperados
Se espera que el programa resulte eficaz para la mejora de la regulación emocional y

eficacia interpersonal de B. Esto se traduciría en una mayor capacidad para identificar,

comprender, controlar y autovalidar sus emociones y también para comunicarse

asertivamente, reconocer y controlar sus conductas agresivas y gestionar eficazmente

los conflictos.

Además, en base a los estudios mencionados en la introducción, se espera que la

intervención tenga un impacto positivo (reducción significativa) sobre los niveles de

ansiedad y depresión.

Con todo ello, se conseguiría aumentar el grado de autonomía de B. y mejorar la calidad

de sus relaciones interpersonales, conduciéndola así a un mayor bienestar psicológico

general.
 30

Discusión

El caso presentado tiene un alto de grado de complejidad ya que se trata de un trastorno

de personalidad con síntomas psicóticos transitorios y con más de dos décadas de

desarrollo en las que los tratamientos proporcionados no han logrado que B. tenga una

vida autónoma. Ante esta problemática, se ha propuesto una intervención que aborda

aquellos aspectos que resultan más limitantes en la actualidad para B., dotándola de

herramientas con las que poder afrontar su realidad de una manera más adaptativa. La

intervención sería totalmente viable gracias a que el diseño está adaptado a los recursos

materiales, humanos y temporales disponibles en el contexto real.

Una limitación importante es que, durante el proceso de formulación del caso clínico y

de la propuesta de intervención, ha habido dos semanas en las que no se ha podido

asistir al hospital debido a un brote de Covid-19, lo cual ha reducido el tiempo dedicado

a la evaluación de B. (solo ha sido posible obtener las medidas “pre” para el

cuestionario DERS).

Asimismo, existen limitaciones relacionadas con el contexto de aplicación, como es la

carencia de recursos humanos (otro psicólogo clínico) para poder combinar el

entrenamiento propuesto con terapia individual, que sería más eficaz según la evidencia

al respecto (Linehan et al., 2015). Además, el psicólogo clínico del hospital no ha

recibido formación específica sobre Terapia Dialéctico Conductual (TDC), lo cual

probablemente disminuya la eficacia de la intervención debido a su menor dominio de

las estrategias de terapia individual de la TDC (p.ej. técnicas dialécticas, manejo de

contingencias con pacientes TLP), de la formación del vínculo con pacientes TLP, de

las habilidades entrenadas o de la filosofía y teoría etiológica del TLP que son base de

este tipo de terapia. Por otro lado, para el buen desarrollo de la intervención, es

necesaria la existencia de una relación terapéutica, de confianza y apoyo entre el

 31

entrenador y la paciente, aspecto que no se trabaja de manera específica en la

intervención.

Además, existen limitaciones ligadas a los conocidos sesgos de los autoinformes.

Cabe destacar que la intervención propuesta es sólo el inicio del tratamiento psicológico

que B. necesita. En el futuro, sería conveniente repetir el entrenamiento de manera que

se consolidasen más las habilidades propuestas (incluyendo quizás otras presentes en los

manuales de terapia dialéctico conductual que no hayan sido presentadas) y se

generalizasen a más contextos y problemáticas. Asimismo, dada la presencia de más

mujeres con diagnóstico de TLP en las unidades de larga estancia, podría plantearse la

formación de un grupo para el entrenamiento en habilidades. Este es el formato más

común para este tipo de entrenamiento y supone algunas ventajas (mayor posibilidad de

debatir temas, experiencia de empatía con los demás, sentido de grupo y cohesión,

socialización, etc.). También, si B. siguiese refiriendo alucinaciones auditivas, sería

conveniente abordar directamente este tipo de síntomas en terapia individual.

Finalmente, cabe mencionar que la aplicación de la intervención y la evaluación de su

eficacia sería beneficiosa tanto para la paciente como para la Terapia Dialéctico-

Conductual. Esto aportaría evidencia científica acerca de su eficacia que sería necesaria

para la potencial generalización de este tratamiento al ámbito hospitalario y a la

población de personas con trastorno de personalidad grave.

 32

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 37

Anexo A. Criterios diagnósticos del TLP

Trastorno de la personalidad límite 301.83 (F60.3) (American Psychiatric

Association, 2014).

Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y

de los afectos, e impulsiidad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad
adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de
los siguiente hechos:
1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No
incluir el comportamiento suicida ni las conductas autolesivas que figuran en el
Criterio 5).
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por
una alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y
del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p.ej.
gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios). (Nota: No
incluir el comportamiento suicida ni las conductas autolesivas que figuran en el
Criterio 5.)
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o conductas
autolesivas.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo
(p.ej.episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente
duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p.ej. exhibición
frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos
graves.
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Anexo B. Pautas conductuales de B.

Pautas conductuales establecidas por la psiquiatra y aplicadas por el personal de
enfermería:
• Si se orinara o defecara, quedará en pijama en planta durante 24h (esto supone
que se le raciona el tabaco a un cigarrillo cada hora y media aproximadamente y
no puede salir de la planta donde reside).
• Cuando tenga acceso al móvil, podrá realizar una única llamada a su hermana. Si
se excede y la hermana comunica que se le está llamando reiteradamente, se le
retirará el movil durante 48h durante las cuales no podrá realizar ninguna
llamada.
• Si amenazas autolesivas con carácter movilizador, quedará un turno en pijama
en planta. Si persisten, quedará en aislamiento de observación durante 1h y
posteriormente quedará en pijama en planta un turno. Se podrán prolongar los
tiempos de estas medidas si se valora que persite en esta actitud.
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Anexo C. Ficha de registro de la práctica autónoma

Hoja de registro de la práctica autónoma semanal

Semana del ______________________ al ______________________

Registra en la tabla los ejercicios que hayas practicado a lo largo de la semana

Centrarse en un objeto Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

Haz de luz Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

MINDFULNESS
Respiración Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

consciente
Cambio de enfoque Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

Juicios vs. presente Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

Ser consciente de tus Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

emociones sin juzgar

Mente sabia Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

Exposición de Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

emociones
Atención consciente Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

con los demás

Nombrar mi emoción Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

REGULACIÓN (lista)
EMOCIONAL Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom
Autovalidación
Acción inversa Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

Actividades Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

agradables
Actividad de dominio Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

Análisis de conflicto Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

Guión de asertividad Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

EFICACIA
Reconocimiento Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom
INTERPERSONAL
mutuo
Disco rayado Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

Sondeo Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

Aplazamiento asertivo Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

Negociación Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

AVES Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom

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Anexo D. Ficha de registro de juicios

Registro de juicios

¿CUÁNDO? ¿DÓNDE? ¿QUÉ?

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Anexo E. Ficha de análisis de las emociones

Emoción Respuestas Pensamientos Tendencias de Comportamientos Consecuencias

corporales (memorias, acción (lo que te
(lo que haces (el efecto de lo que
(sensaciones, juicios, imágenes) entra ganas de hacer
cuando lo sientes) haces, p.ej. juicios
expresiones cuando la sientes)
hacia ti misma)
faciales…)

Enfado

Alegría

Tristeza

Miedo
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Emoción Respuestas Pensamientos Tendencias de Comportamientos Consecuencias

corporales acción

Amor

Vergüenza

Culpa

Otra:

Otra:
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Anexo F. Ficha de lista de emociones

LISTA DE EMOCIONES

TRISTEZA ALEGRÍA ENFADO

Abandono, Ánimo Agresividad,
Abrumación, Alivio Arrogancia,
Agitación, Añoranza, Burla,
Agonía, Brío, Celo,
Amargura, Calma, Cólera,
Arrepentimiento, Comodidad, Coraje,
Ausencia, Contento, Despecho,
Congoja, Despreocupación, Destrucción,
Contrariedad, Disfrute, Disgusto,
Culpa, Diversión, Engaño,
Decepción, Empoderamiento, Envidia,
Desaliento, Esperanza, Estrés,
Desamparo, Euforia, Exasperación,
Desaprobación, Excitación, Frustración,
Desconsuelo, Felicidad, Furia,
Descontento, Frenesí, Hostilidad,
Desengaño, Ilusión, Impaciencia,
Desesperanza, Júbilo, Impotencia,
Desidia, Libertad, Incomodidad,
Desmotivación, Motivación, Inconformidad,
Desolación Optimismo, Indignación,
Desvalorización, Pasión, Injusticia,
Disforia, Placer, Insatisfacción,
Dolor, Placidez, Insulto,
Incomprensión, Satisfacción, Ira,
Indiferencia, Suficiencia, Odio,
Infelicidad, Valentía, Rabia,
Malestar, Rebeldía,
Nostalgia, Rencor,
Pena, Resentimiento,
Resignación, Traición.
Soledad,
Sufrimiento
Vacío.
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MIEDO SORPRESA ASCO

Acobardamiento, Alteración, Aborrecimiento,
Alarma, Ambivalencia, Abstinencia,
Angustia, Asombro, Antipatía,
Ansiedad, Aturdimiento, Apartamiento,
Desasosiego, Confusión, Aversión,
Desconfianza, Conmoción, Contención,
Desprotección, Desconcierto, Desagrado,
Fobia, Desorientación, Desavenencia,
Indefensión, Disonancia, Desazón,
Inestabilidad, Estupefacción, Desprecio,
Inquietud, Impacto, Divergencia,
Inseguridad, Impresión, Empacho,
Nerviosismo, Inadvertencia, Evitación,
Pánico, Incoherencia, Grima,
Pavor, Incongruencia, Hastío,
Perturbación, Incredulidad, Inadecuación,
Resquemor, Intriga, Inapetencia,
Sometimiento, Obnubilación, Inquina,
Sumisión, Perplejidad, Intolerancia,
Suspicacia, Shock, Náusea,
Susto, Sobresalto, Obscenidad,
Temor, Traumático, Rechazo,
Terror, Urgencia, Renuncia,
Timidez, Vacilación. Repudio,
Vergüenza, Repugnancia,
Victimismo, Repulsión,
Vigilancia, Tirria.
Vulnerabilidad.
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Anexo G. Ejemplo del ejercicio de frases de autovalidación

Situación: B. llama a su hermana reiteradamente y esta no le coge el teléfono.

• Reconocer: siento miedo a que mi hermana me abandone.

• Darse permiso: no pasa nada por sentirme así, me permito sentir mi angustia.

• Comprender: es normal que sienta este miedo si la pérdida de personas en el

pasado ha sido dura para mí.

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Anexo H. Ficha para el ejercicio de acción inversa

Situación Emoción Tendencia de Acción Consecuencias

acción inversa

realizada
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Anexo I. Cuestionario de estilos de comunicación

CUESTIONARIO DE ESTILOS DE COMUNICACIÓN
Redondea con un círculo tu respuesta. Puede que te des cuenta de que haces muchas de estas
cosas algunas veces, señala solo las que crees que te describen mejor.

¿Tiendes a ocultar tus sentimientos en lugar de expresárselos SÍ NO Total

“sí”:
a los demás?
¿Tienes miedo de que expresarte haga que otros se enfaden SÍ NO
contigo o que no les gustes?
¿Sueles decir cosas como “no me importa” o “me da igual” SÍ NO
cuando realmente si te importa?
¿Te quedas callado o intentas no provocar problemas porque SÍ NO
no quieres que los demás se enfaden?
¿Sueles aceptar las opiniones de otros porque no quieres ser SÍ NO
diferente?
¿Te preocupas por salirte con la tuya independientemente de SÍ NO Total
“sí”:
cómo afecte a los demás?
¿Gritas, dices palabrotas o usas otras maneras agresivas de SÍ NO
comunicarte regularmente?
¿Tus amigos te temen? SÍ NO
¿Eres irrespetuoso cuando te comunicas con los demás, sin SÍ NO
que te importe si los demás están consiguiendo lo que
necesitan siempre que tus necesidades estén cubiertas?
¿Tienes una actitud de “a mi manera o nada”? ¿Has oído a SÍ NO
alguien describirte de esa manera?
¿Sueles ser sarcástico cuando te enfadas? SÍ NO Total
“sí”:
Cuando estás enfadado, ¿sueles hacer el vacío/no contestar a SÍ NO
los demás?
¿Sueles darte cuenta de que estás diciendo algo, pero SÍ NO
pensando otra cosa? Como satisfacer los deseos de otros
incluso cuando tú quieres hacer otra cosa.
¿Sueles evitar expresar tus emociones, pero te das cuenta de SÍ NO
que las acabas expresando de otras maneras como dar
portazos o ser agresivo?
¿Intentas comunicar las cosas de manera sutil o indirecta por SÍ NO
miedo a que los demás se enfaden o dejes de gustarles?
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¿Crees que tienes el derecho a expresar tus emociones y SÍ NO Total

“sí”:
opiniones?
Cuando estás en desacuerdo con alguien, ¿eres capaz de SÍ NO
expresar tus emociones y opiniones de manera clara y
honesta?
Cuando te comunicas con los demás, ¿los tratas con respeto SÍ NO
a la vez que te respetas a ti mismo?
¿Escuchas atentamente lo que otros quieren decirte, SÍ NO
haciéndoles ver que estás intentando entender su
perspectiva?
¿Intentas negociar con los demás si tenéis objetivos SÍ NO
diferentes en lugar de centrarte en satisfacer tus propias
necesidades?

1-5 pasivo, 6-10 agresivo, 11-15 pasivo agresivo, 16-20 asertivo

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Anexo J. Ficha de registro de conflictos

Registro de conflictos
Fecha Mis necesidades Mi conducta Estrategias Consecuencias
aversivas