CUIDADOS PALIATIVOS Y LOS ASPECTOS RELACIONADOS CON

LA EUTANASIA Y EL SUICIDIO ASISTIDO

INTRODUCCIÓN

La actitud ante el proceso de morir es uno de los parámetros, que miden el grado de
civilización de una sociedad. Como ha señalado Sljemswürd: "Deberíamos proporcionar los
mismos exquisitos cuidados a los que llegan a este mundo que a los que los dejan." El alivio del
sufrimiento es un derecho universalmente reconocido a todo paciente con una enfermedad
terminal. Sin embargo, las múltiples necesidades de los pacientes terminales y sus familiares
son frecuentemente ignoradas.

Muchos enfermos terminales mueren en condiciones lamentables en los países desarrollados,

porque la atención integral al enfermo terminal no entra en la oferta del sistema asistencial
sanitario, aunque un 20-30% de los enfermos ingresados en hospitales de agudos se
encuentran en situación terminal. Los pacientes en situación terminal, que no reciben una
atención adecuada, experimentan un sufrimiento producido por una sensación de rechazo del
sistema sanitario y de la sociedad, sufrimiento que vive igualmente la familia del enfermo.

Para admitir la medicina paliativa y su filosofía debemos considerar, al menos, dos premisas:

1. Todos somos mortales, vivimos más que hace años pero seguimos falleciendo.

Durante muchos siglos los humanos morían de una manera bastante similar, hasta hace
cuarenta o cincuenta años en que esto empezó a cambiar. Hombres y mujeres morían en su
casa, rodeados de su familia, incluídos los niños, amigos y vecinos. Los niños tenían contacto
con la muerte: sus abuelos, sus padres. Cuando se hacía mayor y le tocaba morir a él, no le
pillaba tan de sorpresa y desprovisto de recursos como sucede hoy. El enfermo era el primero
en saber que iba a morir. Hoy por el contrario, al enfermo se le oculta la gravedad de su
enfermedad.

2. La medicina no tiene remedio para todas las enfermedades.

Desde siempre se ha dicho que el médico tiene que curar, pero cuando no puede curar tiene
que cuidar y aliviar. Dos médicos franceses del s. XIX, Berard y Gluber, resumieron felizmente
esta segunda premisa en una sentencia corta pero elocuente, la misión de la medicina es:
Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre.

HISTORIA DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

En el año 474 existe constancia histórica de una casa fundada por una noble romana discípula
de San Jerónimo, llamada Fabiola, y cuya función era atender a los peregrinos procedentes de
África.

Posteriormente, en la Edad Media, promovidos fundamentalmente por la Orden Templaria, se

crearon nuevos centros en los que se cuidaba a los enfermos y a los peregrinos procedentes de
las Cruzadas.

A finales del siglo pasado, en Inglaterra surgió un movimiento llamado Hospice, que fue la base
del posterior desarrollo de los Cuidados paliativos a nivel mundial

En 1.935 escribió el libro "El cuidado del anciano, el moribundo ante la muerte". Señala la
necesidad de adoptar una postura mas humanitaria hacia la muerte y los moribundos.
En 1.967 se funda el Hospice St. Christopher en Londres, dirigido por Cicely Souders quien
consiguió lograr un ambiente en el que los pacientes y sus familias podían adaptarse mejor
emocional y espiritualmente a la situación terminal. Su trabajo demostró cómo se podía lograr
una significativa mejoría en la calidad de vida, cuando se presentaba una atención adecuada,
tanto a los síntomas molestos como a los aspectos psicológicos, sociales y espirituales del
enfermo.

En 1.969 aparece la atención a domicilio. La cobertura de la población es muy irregular, 20%

en EE.UU. En España: 90% en Las Palmas, 25% en Cataluña, casi inexistentes en Galicia. En
Canadá y Australia existen los centros Paliativos como especialidad médica.

La OMS considera prioritario el establecimiento o/y la ampliación de programas de Cuidados

paliativos dentro de los estados miembros. Estima los Cuidados paliativos como el 4° escalón
en su estrategia global en la lucha contra el cáncer.

CONCEPTO: La OMS lo define como: "El cuidado activo, total del paciente cuya enfermedad no
responde al tratamiento curativo". Esta definición la amplía y concreta más Jorge Luís Manzini:
"El cuidado total activo y continuado del paciente y su familia por un equipo muItiprofesional
cuando la expectativa médica ya no es la curación".

FILOSOFIA DEL CUIDADO PALIATIVO

La medicina paliativa se ha desarrollado, en gran parte, como resultado de la visión e

inspiración inicial de Dame Cicely Saunders, fundadora del Hospicio St. Christopher en Londres,
en 1967. Hace siglos, “hospicio” significaba lugar de reposo para viajeros o peregrinos, pero
con el paso del tiempo la palabra sobrevivió en conexión con hospitales conventuales o asilos.
A Dame Cicely siempre le atrajo este nombre pues quería proveer un tipo de atención que
combinara las habilidades de un hospital con la hospitalidad reposada y el calor de un hogar.

La medicina paliativa, como cita la autora, es distinta de la geriatría y de la atención de

pacientes crónicos, las dos especialidades con las que frecuentemente se le compara. Aunque
las primeras contienen muchas de las gratificaciones de la cirugía.

Halina Bortnowska una filósofa polaca, escritora y voluntaria en un hospicio, ha contrastado el

ethos de la curación con el ethos de la atención. Esta escritora define ethos como “una
constelación de valores sostenidos por la gente”. El ethos de la curación incluye las virtudes
militares del combate: no darse por vencido y perseverancia; contiene necesariamente
también algo de dureza. Por otra parte el ethos de la atención, tiene como valor central la
dignidad humana, enfatizando la solidaridad entre el paciente y los profesionales de la salud,
una actitud que resulta en una “compasión efectiva”. En el ethos de la curación “el médico es
el general”, mientras que en el de la atención “el paciente es el soberano”. Es importante
otorgar al paciente el poder de decidir lo más posible, mientras sea posible.

PRINCIPIOS ETICOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Los profesionales de la salud se ven enfrentados con frecuencia a problemas de naturaleza

ética en el cuidado de pacientes terminales. Algunos ejemplos son la toma de decisiones
acerca de la conveniencia de revelar el diagnóstico y el pronóstico, de utilizar procedimientos
de alimentación o hidratación artificial, de mantener o suspender ciertas terapias médicas, de
tratar eventuales enfermedades intercurrentes (infecciones, accidentes vasculares, etc), de
recurrir a medidas de soporte vital
 1. Principio de inviolabilidad de la vida humana

La vida no es un bien extrínseco a la persona humana, sino un valor fundamental del que
derivan los derechos humanos. El deber de respetar y promover la vida es, por tanto, el primer
imperativo ético del hombre para consigo mismo y para con los demás. La vida corporal es
condición necesaria para el ejercicio de cualquier otro derecho.

En el debate bioético contemporáneo sobre el final de la vida humana, se suele afirmar que
nadie tiene derecho a imponer la obligación de seguir viviendo a una persona que, en razón de
un sufrimiento extremo, ya no lo desea. Basándose en una peculiar concepción del respeto a la
libertad individual (autonomía) del paciente, se propone entender el “derecho a una muerte
digna” como el derecho a disponer de la propia vida mediante la eutanasia o el suicidio
médicamente asistido. De acuerdo con esta línea de pensamiento, en situaciones
verdaderamente extremas, la eutanasia y la asistencia al suicidio representarían actos de
compasión (beneficencia); negarse a su realización podría suponer una forma de maleficencia.

2. Principio de proporcionalidad terapéutica

Parte integrante del imperativo ético de respetar y promover la vida humana es el deber
moral de poner los medios necesarios para cuidar la salud, propia y ajena. Pero es evidente
que nadie está obligado a utilizar todas las medidas médicas actualmente disponibles, sino
solo aquellas que le ofrezcan una razonable probabilidad de beneficio. Más difícil resulta
responder a la pregunta sobre la licitud moral de rechazar tratamientos potencialmente
beneficiosos. Esta pregunta nos enfrenta al problema de los límites de la obligación moral de
cuidar la salud. En un intento por ofrecer una guía que ayude a distinguir las intervenciones
médicas que son éticamente obligatorias de las que no lo son, se ha propuesto la clásica
distinción entre medidas “ordinarias” y “extraordinarias”, doctrina que hoy se conoce mejor
como principio terapéutico o principio de proporcionalidad terapéutica

3. Principio del doble efecto en el manejo del dolor y la supresión de la conciencia

El uso de opioides y otras drogas que pueden alterar el estado de vigilia del paciente es
habitual en Medicina Paliativa. No es infrecuente que el recurso a este tipo de terapias genere
dudas en la familia y/o en el equipo de salud. Se teme que los efectos adversos de estas drogas
-como hipotensión, depresión respiratoria, etc. Podrían representar una forma de eutanasia.
Ante esta inquietud cabe recordar, en primer lugar, que cuando se utilizan en forma adecuada,
los efectos secundarios de estas drogas no son tan frecuentes como se solía afirmar en el
pasado.

4. Principio de veracidad

La veracidad es el fundamento de la confianza en las relaciones interpersonales. Por lo tanto,

en términos generales, comunicar la verdad al paciente y a sus familiares constituye un
beneficio para ellos, pues posibilita su participación activa en el proceso de toma de decisiones
(autonomía). Sin embargo, en la práctica hay situaciones en las que el manejo de la
información genera especial dificultad para los médicos. Ello ocurre especialmente cuando se
trata de comunicar malas noticias, como son el diagnóstico de enfermedades progresivas e
incurables o el pronóstico de una muerte próxima inevitable

5. Principio de prevención
 Prever las posibles complicaciones o los síntomas que con mayor frecuencia se presentan en
la evolución de una determinada condición clínica, es parte de la responsabilidad médica
(deber de previsibilidad). Implementar las medidas necesarias para prevenir estas
complicaciones y aconsejar oportunamente a los familiares sobre los mejores cursos de acción
a seguir en caso de que ellas se presenten permite, por un lado, evitar sufrimientos
innecesarios al paciente y, por otro, facilita el no involucrarse precipitadamente en cursos de
acción que conducirían a intervenciones desproporcionadas.

6. Principio de no abandono

Exceptuando casos de grave objeción de conciencia, sería éticamente reprobable

abandonar a un paciente que rechaza determinadas terapias, aun cuando los
profesionales de la salud consideren que ese rechazo es inadecuado. Permanecer
junto al paciente y establecer una comunicación empática es, muchas veces, la mejor
forma de lograr que recapacite. La atención de pacientes terminales nos enfrenta
necesariamente con las realidades del sufrimiento y la muerte, frente a las que pueden
surgir la sensación de impotencia y la tentación de evadirse.

MEDICINA PALIATIVA Y EUTANASIA

Es fundamental dejar bien claro que el fin de la medicina es no sólo curar sino cuidar y aliviar
cuando no se puede curar. Todo acto médico o técnica empleada contraria a este fin sería anti-
medicina.

La eutanasia (en el sentido que hoy se le da comunmente a este término: de producir la

muerte directamente) es anti-medicina. El objetivo buscado, en este sentido, es la muerte. No
se encuadra aquí el hipotético caso en el que la aplicación de un tratamiento necesario para
aliviar algún síntoma acorte la expectativa de vida del enfermo, como efecto secundario no
querido.

El sentido, que hoy se le da al término eutanasia dista mucho de la significación etImológica

del término (eu-zanatos = buena muerte) que utilizó por primera vez Francis Bacon en el año
1.623, en su obra Historia Vitae et Mortis. Definiciones de eutanasia: La Asociación Médica
Mundial daba la siguiente definición de eutanasia en el año 1.987: "El acto deliberado de dar
fin a la vida de un paciente, ya sea por propio requerimiento o a petición de sus familiares".
Juan Pablo 1 en la Encíclica Evangelium Vitae (1.995) dice: "Por eutanasia en sentido verdadero
y propio se debe entender una acción o una omisión que por su naturaleza y en la intención
causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor"."La eutanasia se sitúa, pues, en el nivel
de las intenciones o de los métodos utilizados"

La eutanasia no forma parte de la medicina, ni es alternativa a las unidades de Cuidados

paliativos. Los Cuidados paliativos sí pueden ser alternativa a la eutanasia y son verdadera
forma de hacer medicina. Para paliar los distintos síntomas que produce una enfermedad
irreversible e incurable hay que recurrir a la medicina paliativa. Como ha dicho el Dr. WilIke
presidente del Comité Nacional para el Derecho a la Vida en USA: "Si su médico no le puede
aliviar el dolor, no pida usted la eutanasia; cambie de médico porque el suyo es un
incompetente". La eutanasia es contraria a la deontología y a la ética médicas. Conculca los
fines de la medicina y los principios de la bioética.

CUIDADOS PALIATIVOS Y MUERTE MEDICAMENTE ASISTIDA

Las investigaciones realizadas en los lugares donde se permite alguna forma de muerte
médicamente asistida demuestran que los cuidados paliativos han mejorado notablemente. En
los últimos años, dentro de la atención paliativa, ha ganado importancia el uso de la sedación a
pacientes en fase terminal. Esta intervención puede ser leve o profunda, intermitente o
continua, e ir o no acompañada de la suspensión de hidratación. Cuando se trata de una
sedación profunda y continua, en la que se suspende la hidratación al paciente (para no
prolongar su situación), podemos hablar de sedación terminal, la cual tiene indicaciones
precisas:

- no hay otra forma de aliviar el sufrimiento del paciente

- su expectativa de vida es menor a una o dos semanas.

La sedación se considera una práctica médica normal, diferente a la eutanasia que, en los
países en que se permite, se considera una causa de muerte no natural que debe reportarse
para evaluar si el médico actuó de acuerdo con la ley

SEDACION PALIATIVA Y EUTANASIA

La sedación paliativa se ha definido como: «la administración deliberada de fármacos, en las

dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad
avanzada o terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas
refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado»

El objetivo de la sedación es proporcionar el alivio de ese síntoma que, por una razón u otra, se
ha vuelto refractario. Ese alivio no necesariamente implica la pérdida brusca de la conciencia
del paciente, aunque intuyamos que antes o después ello puede ocurrir, ya sea por la
fragilidad subyacente, por el escaso margen de maniobra farmacológico o por ambas cosas a la
vez.

El consentimiento es un punto esencial en cualquier maniobra terapéutica que se considere

invasiva. La sedación paliativa es un procedimiento que invade lo más íntimo de la persona, ya
que va a alterar la conciencia del paciente.

Las diferencias entre la sedación y la eutanasia son claras, tanto en el objetivo como en el
procedimiento y el resultado, tal como se muestra en las tablas. Creemos que el equipo
sanitario y especialmente el médico tienen la obligación de hacer el esfuerzo educacional de
aclarar conceptos al paciente si es adecuado y a la familia casi siempre.

OJO: (LEER TABLAS QUE ESTAN EN LAS PPTS)

La sedación paliativa no debería considerarse como algo ajeno a la práctica clínica cuando se
trata a pacientes con enfermedades graves, avanzadas y en estadios terminales, antes al
contrario, debería incorporarse en el repertorio de las maniobras terapéuticas disponibles. Tal
como se ha intentado ilustrar, la sedación paliativa tiene unos requerimientos éticos y técnicos
específicos. Por lo tanto, el médico de familia debe ser consciente de que el uso de la sedación
paliativa en el domicilio no es una mera cuestión farmacológica, sino que precisa un análisis
clínico y ético previo, así como un apoyo y un seguimiento importantes a la familia; si ello no se
puede garantizar, es recomendable contactar con un equipo especializado de cuidados
paliativos para recavar su asesoramiento y soporte.

CONCLUSIONES

Leer las que están en las ppts