ANEXO 4

CUESTIONARIO APLICABLE A GRIFOS RURALES CON ALMACENAMIENTO EN

CILINDROS

SISTEMA DEL PROCEDIMIENTO DE DECLARACIONES JURADAS (PDJ)

Usuario:

Declaración Jurada
Cuestionario aprobado por Resolución de Gerencia General Nº -2007-OS/GG
Fechas
Fecha de envío: Fecha límite:
Estado Actual
Declaración Completa: Declaración Presentada:
A continuación se presenta información de la base de datos de OSINERGMIN. Se muestra dos columnas “Confirmar” y “Solicito modificar”, en las cuales deberá
confirmar o solicitar modificación de los datos mostrados, haciendo un click en los botones correspondientes. En el caso que usted solicite modificar alguno de estos
datos, aparecerá una caja de texto en donde deberá llenar la información que usted considere correcta, la cual OSINERGMIN evaluará y actuará según corresponda.
Esta información no constituye necesariamente la modificación definitiva de los datos, pero si es parte de su Declaración Jurada.

Datos del Sistema Declaración

DATOS GENERALES
Confirmar
Solicito modificar

Nº Registro DGH: 5
Fecha de inscripción del Registro DGH : 5
Capacidad Total Almacenamiento (galones) : 5 galones

Nº del último Informe Técnico Favorable de OSINERGMIN: 5

Fecha del último Informe Técnico Favorable de OSINERGMIN: 5

CAPACIDAD POR PRODUCTO

Gasolina 84 (Gas 84): galones 5 galones

Gasolina 90 (Gas 90): galones 5 galones
Gasolina 95 (Gas 95): galones 5 galones
Gasolina 97 (Gas 97): galones 5 galones
Gasolina 98 Bajo Azufre (Gas 98 BA): galones 5 galones
Diesel 2 (D2): galones 5 galones
Diesel Bajo Azufre (D2 BA): galones 5 galones

Kerosene (Kero): galones 5 galones

GLP Granel (GLP): galones 5 galones
10 kg (Cilindros GLP): cilindros 5 cilindros
45 kg (Cilindros GLP): cilindros 5 cilindros

CANTIDAD DE MANGUERAS POR ISLA Y PRODUCTO

A continuación deberá indicar el número de islas de su establecimiento, hacer click en el botón “Aceptar”. Luego, deberá llenar el número
de mangueras por producto que se despacha en cada isla.
Nro. de Islas: 5 Aceptar

Nº de Mangueras
Isla Gas 84 Gas 90 Gas 95 Gas 97 Gas 98 BA D2 D2 BA Kero GLP Granel
|
1
2

Mantenimiento de las Instalaciones: El Reglamento para la Protección Ambiental en las Actividades de Hidrocarburos, aprobado por Decreto Supremo Nº 015-2006-EM, establece las normas y
disposiciones para regular en el territorio nacional la Gestión Ambiental de las actividades de exploración, explotación, refinación, procesamiento, transporte, comercialización, almacenamiento, y
distribución de hidrocarburos. Al respecto, de conformidad a lo establecido en el artículo 43º de dicho Reglamento, todas las instalaciones o equipos deberán ser sometidos a programas regulares de
mantenimiento a fin de minimizar riesgos de accidentes, incendios y derrames.

A continuación usted encontrará una serie de preguntas agrupadas convenientemente, las cuales deberá responder y que constituyen parte de su Declaración Jurada. Cada pregunta tiene su
respectiva base legal, la misma que usted podrá visualizar al posar el puntero del mouse de su computadora en la casilla correspondiente.

Sus respuestas deben reflejar la realidad, por lo que recomendamos a usted verificar el estado de sus instalaciones, luego de lo cual deberá responder la totalidad de las preguntas de este
cuestionario, marcando en los casilleros SI (Sí cumple), NO (No cumple) o N.A. (No aplica).

Si (Sí cumple): Opción mediante el cual se declara en una pregunta que el establecimiento, instalación o unidad cumple con lo señalado en la norma.

No (No cumple): Opción mediante el cual se declara en una pregunta que el establecimiento, instalación o unidad no cumple con lo señalado en la norma.

N.A. (No aplica): Opción mediante la cual el responsable declara que el supuesto de hecho contenido en una pregunta del cuestionario no puede o no debe aplicarse al establecimiento, instalación o
unidad supervisada, lo cual está sujeto a una fiscalización posterior de OSINERGMIN. El uso de esta opción en aquellos supuestos en los que la norma técnica, de seguridad o de medio ambiente en
la cual se sustenta la pregunta del cuestionario sí resulta legalmente exigible al establecimiento, instalación o unidad supervisada, genera responsabilidad administrativa por presentación de
información falsa y por el incumplimiento de la norma técnica, de seguridad o de medio ambiente correspondiente.
1. DATOS DE LAS INSTALACIONES:

1.1 De haberse efectuado alguna modificación o ampliación en el establecimiento

respecto de las condiciones en las que fue autorizada su operación, ¿ha
cumplido con obtener el Informe Técnico Favorable de OSINERGMIN que
autorice dicha ampliación o modificación?

En caso de haber respondido NO a la pregunta anterior, marque en la tabla

siguiente las modificaciones o ampliaciones realizadas en su establecimiento
sin la autorización de OSINERGMIN (puede marcar varias opciones):

Marcar Modificación y/o Ampliación realizada en:

Tanques de almacenamiento
Islas
Surtidores/Dispensadores
Instalaciones de lavado y/o engrase
Obras civiles
Instalaciones para servicios de Vulcanización
Instalación de bombas sumergibles
Incremento de número de cilindros

Base Legal
Literal c) del artículo 86º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 030-98-
EM: Sin perjuicio de las responsabilidades civiles o penales a que hubiere lugar, son
infracciones sancionables las siguientes:
c) La ampliación o modificación de las instalaciones sin contar con las autorizaciones
respectivas.

Respuesta
- Si ha obtenido el Informe Técnico Favorable de OSINERGMIN que autoriza las
modificaciones o ampliaciones realizadas en su establecimiento, marque SI.
- Si ha efectuado la ampliación o modificación de las instalaciones de su
establecimiento sin contar con el Informe Técnico Favorable de OSINERGMIN,
marque NO.
- Si mantiene su establecimiento en las mismas condiciones en las que se autorizó
su operación (no realizó modificaciones o ampliaciones), marque N.A.

1.2 ¿Cumple con mantener inoperativas las instalaciones que han sido ampliadas
o modificadas sin autorización en su establecimiento?
 Base Legal
Literal b) del artículo 86º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 030-98-
EM: Sin perjuicio de las responsabilidades civiles o penales a que hubiere lugar, son
infracciones sancionables las siguientes:
b) La instalación y/o funcionamiento de establecimientos, sin haber obtenido las
autorizaciones otorgadas por las Municipalidades y la DGH o la DREM del
departamento correspondiente.

Respuesta
- Si mantiene inoperativas las instalaciones que han sido ampliadas o modificadas
sin autorización en su establecimiento, marque SI.
- Si las instalaciones que han sido ampliadas o modificadas sin autorización en su
establecimiento se encuentran operativas, marque NO.
- Si no ha efectuado la ampliación o modificación de las instalaciones de su
establecimiento o habiéndola efectuado ha contado con las autorizaciones
respectivas, marque N.A.

2. SEGURIDAD:

2.1 ¿El almacenamiento de combustibles se realiza excluidamente en cilindros de

57 ó 15 galones, ó en envases de 5 a 10 galones?

Base Legal
Artículo 75º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Para
zonas rurales, el almacenamiento de combustibles puede realizarse en cilindros de
210 dm3 (57 galones), 55 dm3 (15 galones) y en envases de 20 - 40 dm3 (5 - 10
galones) y por un almacenaje de hasta 1,100 dm3 (± equivalente a 5.3 cilindros).

Respuesta
- Si el almacenamiento de combustibles se realiza en cilindros de 57 ó 15 galones, ó
en envase de 5 a 10 galones, marque SI.
- Si el almacenamiento de combustibles no se realiza en cilindros de 57 ó 15
galones, ó en envase de 5 a 10 galones, marque NO.

2.2 ¿Los locales donde se almacenan los cilindros son de material incombustible?

Base Legal
Artículo 79º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Los
locales donde se almacenen los cilindros deberán ser de material incombustible.

Respuesta
- Si los locales donde se almacenan los cilindros son de material incombustible,
marque SI.
- Si los locales donde se almacenan los cilindros no son de material incombustible,
marque NO.

2.3 ¿Los cilindros de almacenamiento son metálicos, herméticos, resistentes a

presiones y se encuentran en buen estado?

Base Legal
Artículo 76º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Los
cilindros deberán ser herméticos y resistentes a presiones interiores y exteriores
como también a golpes y ser metálicos.
 Respuesta
- Si los cilindros de almacenamiento son metálicos, herméticos, resistentes a
presiones y se encuentran en buen estado, marque SI.
- Si alguno de los cilindros no es metálico, hermético, resistente a presiones o no se
encuentra en buen estado, marque NO.

2.4 ¿El sistema de descarga de electricidad estática conectados a los cilindros

para realizar el trasvase a recipientes menores se encuentra operativo?

Base Legal
Artículo 84º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Todo
trasvase de cilindros a recipientes menores, obliga la instalación de puesta a tierra,
mediante cables portátiles con grampas de contacto.

Respuesta
- Si el sistema de descarga de electricidad estática conectados a los cilindros para
realizar el trasvase a recipientes menores se encuentra operativo, marque SI.
- Si el sistema de descarga de electricidad estática conectados a los cilindros para
realizar el trasvase a recipientes menores no se encuentra operativo, marque NO.

2.5 Si almacena combustibles Clase I (gasolina) en su establecimiento, ¿las

instalaciones eléctricas son a prueba de explosión?

Base Legal
Artículo 79º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: En el
caso de almacenamiento de combustibles Clase I, las instalaciones eléctricas
deberán ser a prueba de explosión.

Respuesta
- Si las instalaciones eléctricas son a prueba de explosión, marque SI.
- Si las instalaciones eléctricas no son a prueba de explosión, marque NO.
- Si no tiene instalaciones eléctricas o no almacena gasolina, marque N.A.

2.6 Si solo almacena combustibles Clase II (Diesel y/o Kerosene) en su

establecimiento, ¿las instalaciones eléctricas están en óptimas condiciones?

Base Legal
Artículo 79º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: En los
otros casos las instalaciones eléctricas deberán estar en óptimas condiciones de
conservación y haber sido diseñadas de acuerdo con las normas existentes, para
evitar cualquier recalentamiento de los conductores, interruptores o cualquier otro
elemento.

Respuesta
- Si almacena sólo combustibles Clase II (Diesel y/o Kerosene) y las instalaciones
eléctricas están en óptimas condiciones, marque SI.
- Si almacena sólo combustibles Clase II (Diesel y/o Kerosene) y las instalaciones
eléctricas no están en óptimas condiciones, marque NO.
- Si el establecimiento almacena combustible Clase I (gasolinas) o no tiene
instalaciones eléctricas, marque N.A.

2.7 ¿Los equipos y materiales antiexplosivos utilizados en las instalaciones

cuentan con inscripciones o certificados que indiquen la marca, clase y
división (clase I, División 1 ó 2)?

Base Legal
 Artículo 39° del Reglamento de Seguridad para Establecimientos de Venta al Público
de Combustibles Derivados de Hidrocarburos aprobado con el Decreto Supremo Nº
054-93-EM: Los equipos y materiales antiexplosivos utilizados en las instalaciones
deberán tener inscripciones o certificados que indiquen la marca, clase, división o
grupo y además la identificación de la Entidad que aprobó su uso.

Respuesta
- Si los equipos y materiales antiexplosivos utilizados en las instalaciones cuentan
con inscripciones o certificados que indiquen la marca, clase y división, marque SI.
- Si los equipos y materiales antiexplosivos utilizados en las instalaciones no
cuentan con inscripciones o certificados que indiquen la marca, clase o división,
marque NO.
- Si no tiene instalaciones eléctricas, marque N.A.

2.8 ¿Los cilindros están claramente identificados con el combustible que

contienen y dicha identificación es visible a lo menos 3 metros (3 m)?

Base Legal
Artículo 77º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Los
envases deberán identificar claramente el combustible que contienen. Esta
identificación o rotulación deberá ser visible a lo menos tres metros para el caso de
cilindros.

Respuesta
- Si los cilindros están claramente identificados con el combustible que contienen y
dicha identificación es visible a lo menos 3 m, marque SI.
- Si los cilindros no están claramente identificados con el combustible que contienen
o dicha identificación no es visible a lo menos 3 m, marque NO.

2.9 ¿Cuenta con letreros de advertencia con la leyenda “Inflamable, No fumar ni

encender fuego” a no menos de 3 m de distancia del lugar de almacenamiento?

Base Legal
Artículo 83º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Se
contemplará la instalación de letreros de advertencias con las leyendas ``Inflamable,
No Fumar ni encender Fuego'', a lo menos 3 metros de distancia del lugar de
almacenamiento.

Respuesta
- Si cuenta con letreros de advertencia con la leyenda “Inflamable, No fumar ni
encender fuego” a no menos de 3 m de distancia del lugar de almacenamiento,
marque SI.
- Si no cuenta con letreros de advertencia con la leyenda “Inflamable, No fumar ni
encender fuego” a no menos de 3 m de distancia del lugar de almacenamiento,
marque NO.

2.10 ¿Cuenta con pretiles, baldes con arena o drenajes adecuados para absorber
eventuales derrames?

Base Legal
Artículo 81º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Deberán
tomarse las precauciones necesarias para evitar los derrames de combustibles.
Debiéndose disponer de pretiles, baldes con arena o drenajes adecuados para
absorber los eventuales derrames.

Respuesta
 - Si el establecimiento cuenta con pretiles, baldes con arena o drenajes adecuados
para absorber eventuales derrames, marque SI.
- Si el establecimiento no cuenta con pretiles, baldes con arena o no tiene drenajes
adecuados para absorber eventuales derrames, marque NO.

2.11 Si cuenta con drenajes, ¿éstos están diseñados de tal manera que no
desemboquen en desagües de aguas de lluvia, alcantarillado, ni lugares que
puedan provocar contaminaciones?

Base Legal
Artículo 81º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Los
drenajes no deberán desembocar en desagües de aguas lluvia, alcantarillado ni
lugares que puedan provocar contaminaciones.

Respuesta
- Si el local de almacenamiento cuenta con drenajes y estos no desembocan en
desagües de aguas de lluvia, alcantarillado, ni lugares que puedan provocar
contaminaciones, marque SI.
- Si el local cuenta con drenajes y estos desembocan en desagües de aguas de
lluvia, alcantarillado o lugares que pueden provocar contaminaciones, marque NO.
- Si el local no cuenta con drenajes, marque N.A.

2.12 ¿El personal que labora en el establecimiento está entrenado en el uso de

extintores y en prácticas contraincendio?
Fecha de última práctica contra incendio (dd/mm/aa):
Instructor (Nombre/Apellidos, DNI):
Participantes:
(Nombre/Apellidos, DNI)
(Nombre/Apellidos, DNI)
(Nombre/Apellidos, DNI).

Base Legal
Artículo 56º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Todo el
personal que labora en las Estaciones de Servicios o Puestos de Venta de
Combustibles (Grifos) deben estar entrenados en el uso de extinguidores y en
prácticas contra incendio.

Respuesta
- Si todo el personal que labora en el establecimiento ha sido entrenado en el
manejo de extintores y en prácticas contra incendio, marque SI.
- Si alguien del personal que labora en el establecimiento no ha recibido una
capacitación para el manejo de los extintores o en prácticas contra incendio,
marque NO.

2.13 ¿Lleva un registro de los incidentes de fugas, derrames y descargas no

reguladas de Hidrocarburos y de cualquier sustancia química peligrosa
manipulada como parte de su actividad?

Base Legal
Artículo 53° del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 015-2006- EM. El
operador Titular de la Actividad de Hidrocarburos deberá llevar un registro de los
incidentes de fugas, derrames y descargas no reguladas de Hidrocarburos y de
cualquier sustancia química peligrosa manipulada como parte de su actividad.
Asimismo deberá informar al OSINERG del incidente cuando el volumen de la fuga,
derrame o descarga no regulada sea mayor a un (1) barril en el caso de
Hidrocarburos líquidos, y a mil (1000) pies cúbicos en el caso de Hidrocarburos
 gaseosos o la cantidad aprobada por la DGAAE a propuesta del Titular a través del
PMA para otras sustancias químicas.

Respuesta
- Si tiene un registro de los incidentes de fugas, derrames y descargas no reguladas
de Hidrocarburos y de cualquier sustancia química peligrosa manipulada como
parte de su actividad, marque SI.
- Si no tiene un registro de los incidentes de fugas, derrames y descargas no
reguladas de Hidrocarburos y de cualquier sustancia química peligrosa manipulada
como parte de su actividad, marque NO.

2.14 El local cuenta con al menos un extintor de 11 a 15 kilos impulsado por

cartucho externo multipropósito ABC polvo químico seco y se encuentra
operativo?

Base Legal
Artículo 82º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Para
lugares en que se almacenen combustibles en cantidades mayores a 210 dm 3 (1
cilindro de 57 galones de capacidad) se deberá contar, a lo menos con un extintor de
polvo químico seco de las características indicadas en el Artículo 36.

Artículo 36º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Toda
Estación de Servicio y Puesto de Venta de Combustibles (Grifos) estará provisto de
un mínimo de dos (2) extintores contraincendio, portátiles de once kilogramos (11 kg)
a quince kilogramos (15 kg) impulsado por cartucho externo, cuyo agente extinguidor
sea de múltiple propósito ABC (polvo químico seco a base de monofosfato de
amonio al 75% de fuerza y con una certificación U.L. no menor a 20 A : 80 BC).

Respuesta
- Si el local cuenta al menos con un extintor de polvo químico seco tipo ABC de 11 a
15 Kg. impulsado por cartucho externo y se encuentra operativo, marque SI.
- Si el local no cuenta con un extintor de polvo químico seco tipo ABC de 11 a 15 Kg.
impulsado por cartucho externo o no se encuentra operativo, marque NO.

2.15 ¿La Póliza de seguro de responsabilidad civil extracontractual se encuentra

vigente y cumple con el monto mínimo requerido por la normativa vigente?

Compañía de seguros:
Número de Póliza:
Monto de la Póliza:
Fecha final de vigencia (dd/mm/aa):

Base Legal
Artículo 58º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 030-98-EM: Las
personas que realizan actividades de Comercialización de Hidrocarburos, deberán
mantener vigente una Póliza de Seguro de Responsabilidad Civil Extracontractual,
que cubra los daños a terceros en sus bienes y personas por siniestros que pudieren
ocurrir en sus instalaciones o medios de transporte, según corresponda, expedida
por una compañía de seguros establecida legalmente en el país, sin perjuicio de
otras pólizas que pudiera tener el propietario.

Artículo 1° de la Resolución Directoral Nº 134-2001-EM/DGH: Establecer los montos

mínimos de las pólizas de seguro de responsabilidad civil extracontractual, aplicables
a las personas que desarrollan actividades en el Subsector Hidrocarburos, de la
forma siguiente: Establecimientos de Venta al Público de Combustibles: Grifos
Rurales 25 UIT, Grifo 100 UIT y Estaciones de Servicios 150 UIT.

Respuesta
- Si el establecimiento cuenta con una póliza de seguro de responsabilidad civil
extracontractual vigente que cubre el monto mínimo requerido por la normativa
vigente, marque SI.
- Si el establecimiento no cuenta con una póliza de seguro de responsabilidad civil
extracontractual vigente o dicha póliza no cubre el monto mínimo requerido por la
normativa vigente, marque NO.