Curso Psicología Clínica

VII Ciclo - 2021

ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres :Raul Eduardo Ancelmi ordoñez
Edad :34
Estado Civil :soltero
Nº de hijos :6 hijos
Lugar en la familia : el primer hijo de dos hermanos
Grado de instrucción :Tecnico – Grado superior, ingeniero de sistemas
Domicilio : Lima San miguel
Lugar de Procedencia :Chiclayo lambayeque
Informantes :
Fecha de evaluación :
Examinador :
II. MOTIVO DE CONSULTA
Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él
nos refiere y colocándolo entre comillas.
Su madre cuando tenia 15 años sufrio un derrame cerebral, el se asusto con el
diagnostico que dieron de su madre, esto le genero un trauma, porque creía que
esto le pasaría a el. A los 18 años tuvo su primer hijo. A los 24 años se separo de su
primera pareja. A raíz de la separación de su pareja, inicio los ataque de ansiedad.
Subia a un bus y bajaba de inmediato para regresar a su casa. A los 27 años
desapareció mas o menos, le daba menos frecuencia. Hace 3 años le regreso el
episodio, y esta vez le empezó a dar diariamente. Sudoración en las manos y los
pies, e temblaba el cuerpo, se sentía que se iba a desvanecer, de situaciones
irreales. Y asi esta hasta ahora, ya va 4 años. Estuvo en el almenara, le daba los
ataques en plena operación de su madre. Cuando va a salir tiene miedo de salir.
Toma alprazolan por un psiquiatra. (toma la mitad) pero no quiere tomarlo.

III. PROBLEMA ACTUAL

Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas y
signos expresados por el sujeto.
 En qué consiste: por pensamientos de que le puede venir
 Desde cuándo (tiempo de aparición). Desde l15 años
 Cómo se le está presentando, ante qué circunstancias, frecuencia
 Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente.
 Qué hace para resolverlo.

IV. HISTORIA PERSONAL

INFANCIA Y NIÑEZ
Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5 años.
Estas preguntas para ver su desarrollo psicobiológico.
¿Qué clase de niño era?
 Era normal, salía a correr.
 Su madre era sobreprotectora.
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Introvertido, tímido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente, muy

pasivo, niño caprichoso.
No se le da alternativas él o ella tiene que responder. Si no comprende se le
puede decir. ¿Cómo describiría Ud. su comportamiento cuando era niño?
Se trata de ver qué tipo de relación tenía con el mundo, si era una relación abierta.

Primeros datos de evolución:

La primera etapa del embarazo.
 ¿Cómo fue el embarazo? Le dio preclancia a la madre. Sufre de la presión alta
(hipertensa)
 ¿Fue a término o un niño prematuro? Todo normala)
 ¿Cómo fue el parto?. Fue natural, normal, por cesárea (Cuál fue el motivo).
 Parto normal: parto eutósico. . (cesareada)

Parto con problemas: parto distósico.

 ¿Tuvo problemas de respiración al nacer? no
Medio morado: anóxico (falta de aire) no
Amarillo : Ictericia.
 ¿Su alimentación fue durante los primeros seis meses solo lactancia materna?
 Lactancia materna.

Datos de Evolución o desarrollo psicosomático:

 ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución (discurso breve). Al
año y dos meses.
 ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación.--------
 ¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuanto tiempo
duró. A los 8 años empezó a sufrir de bronquitis asmatiforme (asma). Le
inyectaban cada dos días (perdió dos años de colegio por el problema de
respiración) Le recomendaron el inhalador, pero no los usó. (duración de 2
años)

Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez

 ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis
nocturna. Nunca se orinó de bebe, de niño nunca.
 De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos? Si sufrio a raíz de la
separación de su primer compromiso. Sobresaltos, insomnio.
 ¿En las noches se levantaba sobresaltado? Solo después de los 15 años.
 ¿Tenía temor a la oscuridad?
 ¿Cuál era la reacción de sus padres ante éste comportamiento?
 ¿Hasta qué edad se chupó el dedo? no
 ¿Hasta qué edad se comió las uñas?
 Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía?
 ¿Ha habido masturbación infantil? si
 ¿Ha habido fantasías sexuales? Si a los 11 años
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Lo que mas recuerda en su comportamiento en su infancia: salía a jugar los juegos

clásicos.

Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su niñez
y que no ha sido mencionado.
Si él no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad para obtener
estos datos, se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la entrevista
siguiente que nos lo haga saber .

V. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.
Estudio en 4 colegios
En primaria era un poco vago.
En secundaria le gusto más los números
A los 17 años terminó el colegio- a los
 ¿A que edad fue al colegio?
 Con quien fue al colegio?
 ¿Cuál fue su reacción?
 ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba?
 ¿Recuerda como se sentía?
 ¿le gustaba o no ir al colegio? NO: Cuál era el motivo por el cual no le gustaba
ir?
 Tenía un grupo de amigos?
 ¿Cómo era este grupo de amigos?
 ¿Qué tipo de participación tenía en el grupo?
 ¿En cuántos colegios estudio?
 ¿Cómo fue su rendimiento?
 Si se cambio de colegio, cual fue el motivo
 ¿A qué edad termino la educación primaria?
 ¿A qué edad termino la educación secundaria?.
Si hubo algún cambio, ya sea en su rendimiento o en su comportamiento de
primaria a secundaria, a qué atribuye el paciente ese cambio
 ¿Cuál era la relación con los profesores? Era buena la relación con ellos.
 Que era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores. Que pensaba
que podían sentir sus profesores hacia él. Estas preguntas se hacen para
detectar posibles problemas con la autoridad.
 ¿Qué otros tipos de estudio siguió?
 ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso?
 ¿A qué edad siguió con los estudios universitarios?
 En qué año de estudio se encuentra y si ya terminó si sigue alguna
especialización.

VI. TRABAJO
 ¿Cuál fue su primer trabajo? Fue vendiendo en la calle como ambulante.
Segundo trabajo fue en una empresa a los 22 años, no dura mucho porque no
quiere tener un jefe.
 ¿le gustaba? ¿por qué lo eligió?
 ¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo?
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 ¿A qué edad lo tuvo? ¿Por qué lo abandono? (Se hace como una lista de todos
sus trabajos, haciéndose las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo que tenga
en la actualidad.

 ¿Qué condiciones de trabajo tenía. Era un trabajo en donde le daban todas las
garantías, era un trabajo riesgoso?. Luego nos dedicamos al trabajo actual.
 ¿Le gusta su trabajo actual? ¿cuál es el motivo por el que le gusta, si se encuentra
contento. Si está o no, porque se siente así, que lo hace sentirse bien o mal..
 ¿Cuáles son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad
de que lo cumpla?
 ¿Se siente satisfecho con su salario? No tiene uno fijo. Es lo que le gusta.

 ¿Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?
 ¿Cómo se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus compañeros?
 Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Por
preocupaciones.
 ¿Tiene problemas de tipo económico?
 ¿Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el
trabajo? No.
 ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal?
 Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo orgánico.
 ¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo
orgánico)
Lo que se trata es de hacer una biografía de tipo laboral.
Tiene como objetivos, tener su empresa, pronto abrirá su tienda personal.

VII. CAMBIOS DE RESIDENCIA

Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residió en cada domicilio, así
como la edad que tenía mientras vivió allí y el motivo por el cual se mudo.
 ¿Donde nació el paciente? Chiclayo
 ¿Vivió en su ciudad natal? No
 ¿Cómo era el ambiente del lugar?
 ¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal? 17 años en Chiclayo. (casa de sus
abuelos de su madre) cuando se comprometio fue a vivir a lima. Y luego vino a
vivir donde su padre. (19 años) luego en 7 meses regreso con su ex pareja.
Luego se alquilo un cuarto para vivir con su ex pareja. Pero por problemas se
separaron.
 Por la separación, se iba de viaje en viaje, para pasar la depresión, y asi estuvo
como 2 a 3 años. Luego fue a vivir a la casa de su nueva pareja. Despues fue a
vivir en la casa de su padre, y por la pandemia se quedo ahí.

Si se cambió de domicilio:
 ¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro
de la misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambió de casa. Saber el motivo
exacto.
 ¿En qué fecha fue y qué edad tenía?
 ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y vecinos)
 ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia?
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 ¿Quién fue la persona que decidió el cambio?

 ¿Cómo le fue en su nueva residencia?
 Si tenía amistades o no. Si no los tuvo: porqué motivo, que era lo que sentía.
 ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?
 ¿Cómo son las relaciones con los vecinos?

VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

 ¿Ha tenido accidentes?
 Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): caídas, atropellos de
autos, quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha, edad, accidente.
 Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.).
 En qué momento.
 ¿Cómo era su estado de ánimo?
 Reacciones del paciente frente a este accidente.
 Reacciones de su familia
 Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez,
desfiguración, etc.).
Si quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema.

IX. VIDA SEXUAL

(Obtener información sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales, que
creía acerca de “donde vienen los niños” que piensa del matrimonio, de la
masturbación, si se ha masturbado alguna vez, a que edad tuvo su primera relación
sexual con quien fue, como se sintió, si conoce métodos anticonceptivos./ Si es casado
(a) porque se casó, si pelea o peleaba con su esposa (a), si es soltero, si tiene o ha tenido
enamorado (a), como se siente o se sintió.
No recibió mucha informacio.
La opinión de su matrimonio: NO es algo seguro, en la actualidad.
Masturbacion: es parte de las personas, (el se ha masturbado cuando tenia 11 12 años.
16 años de relación sexual ( como se sintió: no tuvo conocimiento de los métodos
anticonceptivos
Tuvo muchas enamoradas.

X. HÁBITOS E INTERESES.
 ¿Qué es lo que hace en los momentos libres? En la computadora. Se volvió
astemio hace 4 años. No sale a la caye, su único vicio el cigarro.
 ¿Tiene amigos? Amigos vituales
 ¿Tiene un grupo de amistades? ¿Qué es lo que hace con ese grupo de
amistades?
 ¿Es una persona religiosa? Cree en Dios
 Si bebe con frecuencia? no
 Si toma licor en que situaciones lo hace
 Si fuma o si consume algún otro tipo de droga. Solo cigarro
 ¿Qué ideas políticas tiene? De ninguna

XI. HISTORIA FAMILIAR

 ¿De dónde es Ud.? Se anota el lugar exacto.
 Su padre ¿vive? si
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a) En caso viva:
 ¿Qué grado de instrucción tiene?
 Papa jubilado
 Mama ama de casa
 ¿Cuál es su ocupación actual?
 Su papa fue administrados de empresas.
 Su papa cobra solo su pension
Si la persona es mayor y su padre es jubilado:
 Hace cuanto se jubiló?
 ¿Cuál fue su último trabajo?
 A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso económico.
 ¿Cuál es el estado de salud de su padre? 73 años – su mama perdió una pierna
hace 3 años.
 ¿Qué enfermedades ha tenido?
 Su mama sufre de diabetes, se inyecta cada vez que el azúcar esta elavada. Las
abuelas también lo tuvieron.
 SU padres le quitaban lo que le gustaba, y su mama le daba la chancla.
 Se lleva mejor con su madre, y excelente con su hermano.
 Sus padres son casados, pero cada quien vive en su lado
 ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración?
 ¿Cuál es el carácter de su padre?
 ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió, cómo fue y cómo es?
 ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho?
 ¿Fuma en exceso?
b) En caso no viva:
 ¿A qué edad murió?
 ¿Cuál fue el motivo de su muerte?
 ¿Qué edad tenia Ud. cuando murió su padre?
 ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento?
 ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte?
 ¿Qué carácter tenía?
 ¿Qué tipo de costumbre tenía?
 ¿Le gustaba beber, fumar?
 ¿En qué trabajó?. Último trabajo?
 Grado de instrucción.

Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que estuvo

separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos:
 ¿Qué es lo que sabe de su padre?
 ¿Qué datos tiene sobre él?
POR MÍNIMA QUE SEA LA INFORMACIÓN SIEMPRE ES IMPORTANTE.
Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre.

Luego sobre los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronológico del
mayor al menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos.

Se le pregunta si conoció o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven:
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 ¿Cuántos años tienen?

 ¿En qué trabaja o trabajó?
 Estado de salud.
 Enfermedades que haya tenido
 Carácter
 ¿Dónde se encuentra ahora?
 ¿Bebe? ¿Fuma?
 Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre
su familia se refiere a tíos, abuelos, primos, etc.
Si niega esto, entonces preguntar:
 Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de
farmacodependencia.
 Si ha habido personas “raras” dentro de su familia, o quizás,
personas muy retraídas o muy violentas, con convulsiones o
desmayos.
Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa, tratar de averiguar por qué este
rechazo.
Dinámica Familiar:
 ¿Ha vivido siempre con sus padres?
A. SI: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza.
B. NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo,
anotar el motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo y con quienes
vivió durante ésta etapa tratando de averiguar cuál fue o es la manera de ser de éstas
personas con las que vivió; haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el
padre, madre, abuelos y hermanos.
 Luego: ¿cómo fue su crianza?
 ¿Fue muy engreído(a)?
 ¿Fue educado(a) con severidad?
 ¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál la figura más severa?
 ¿Qué tipo de castigo recibía de esta figura. Si este castigo era continuo.
Si responde “me pegaba” entonces preguntar cuál era la forma. Circunstancias en las que
se producía el castigo. ¿Cuál era su reacción frente a ese castigo?
 ¿Quién lo engreía más?
 ¿Con cuál persona se identifica más, es decir a quien quiere más a su padre o a su
madre?
 ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba Ud. contento en casa?.
 ¿Cómo se llevaban sus padres?