Malformaciones Mulerianas
REVISIÓN
Cristóbal Aguilar Gallardoa,b Pronóstico reproductivo 721
Sandra García-Herreroa,b
José Vicente Medranoa,b,c de las malformaciones
Marco Antonio B. Meloa
müllerianas
aInstitutoUniversitario IVI. Valencia. España.
bUniversitatde València. Valencia. España.
Reproductive prognosis of
cBanco Nacional de Líneas Celulares-Nodo de Valencia. Centro
de Investigación Príncipe Felipe. Valencia. España. Müllerian malformations
Correspondencia:
Dr. M.A.B. Melo.
IVI Valencia.
Plaza de la Policía Local, 3. 46015-Valencia. España.
Correo electrónico: mmelo@ivi.es
Fecha de recepción: 5/9/2007.
Aceptado para su publicación: 31/10/2007.
RESUMEN ABSTRACT
En un relativamente elevado porcentaje de los A significant percentage of the patients with
casos en que se observan diferentes obstetric complications have a type of abnormality
complicaciones obstétricas en el embarazo, existe known as Müllerian malformations. Many studies
algún tipo de malformación mülleriana tras la have tried to establish the incidence of these
causa de estas complicaciones. Diferentes estudios abnormalities to determine their impact on human
han tratado de establecer una incidencia de estas reproduction.
anomalías en la población con el fin de poder However, anatomical malformations of the female
tener un control más claro sobre su impacto genital tract encompass a wide variety of
reproductivo. Sin embargo, al hablar de anomalies, with distinct impacts on reproduction,
malformaciones anatómicas en el tracto genital ranging from a high propensity to recurrent
femenino nos encontramos ante una gran variedad abortion in different phases of pregnancy to a
de anomalías, en las cuales se observan diferentes complete absence of symptoms and complete
grados de impacto reproductivo, desde una gran fertility. The present review summarizes the
propensión al aborto recurrente en diferentes fases reproductive prognosis of Müllerian
del embarazo hasta casos en que las mujeres malformations, as well as the origin, diagnosis
afectadas son completamente asintomáticas y and treatment of these entities.
fértiles. En esta revisión hablaremos acerca del
pronóstico reproductivo que presentan las
diferentes clases de malformaciones müllerianas, así KEY WORDS
como de su origen, diagnóstico y posibles
tratamientos. Müllerian malformation. Reproductive impact.
Uterus. Incidence.
PALABRAS CLAVE
Malformaciones müllerianas. Pronóstico
reproductivo. Útero. Incidencia.
Prog Obstet Ginecol. 2008;51(12):721-36
Aguilar Gallardo C et al. Pronóstico reproductivo de las malformaciones müllerianas
722 INTRODUCCIÓN infértiles como fértiles, así como en la población fe-
menina en general, y se ha obtenido resultados dis-
Las denominadas malformaciones müllerianas pares. Sin embargo, parece ser que la prevalencia de
son un grupo de anomalías congénitas que resultan estas anomalías está en torno al 3% en la población
de alteraciones en el desarrollo embrionario del de mujeres con problemas de fertilidad y alrededor
conducto de Müller que posteriormente originará to- del 1% en la población femenina en general6-12.
do el aparato urogenital femenino y que, por tanto, En este artículo hablaremos acerca de los diver-
afectan a los tubos mesonéfricos. Esas alteraciones sos tipos de malformaciones müllerianas que se han
pueden deberse a un desarrollo insuficiente del con- clasificado según la American Society Reproductive
ducto de Müller, a una formación anómala de éste o Medicine (ASRM)13, así como de su incidencia, mé-
a una fusión incompleta de los tubos mesonéfricos. todos diagnósticos, posibles tratamientos e impacto
Las causas que dan lugar a estas malformaciones reproductivo que cada una conlleva.
fueron objeto de estudio durante años y se ha ob-
servado un patrón poligénico de herencia1,2, además
de posibles efectos ambientales, como la exposición EMBRIOLOGÍA DEL CONDUCTO DE MÜLLER
durante el desarrollo embrionario a radiaciones io-
nizantes, infecciones intrauterinas o tóxicos de efec- Los sistemas reproductores masculino y femenino
to teratogénico, como el dietilbestrol (DES)3. son idénticos hasta la sexta semana de gestación, ya
Muchas pacientes que presentan problemas de in- que ambos están formados por un par de tubos pa-
fertilidad, abortos recurrentes y diversas complicacio- ramesonéfricos o de Müller, y un par de mesonéfri-
nes obstétricas presentan algún tipo de malformación cos o de Wolff. Es entonces cuando, en ausencia del
mülleriana3,4. En estas pacientes suelen presentarse gen SRY (sex-determining region Y) del cromosoma
problemas de fertilidad a causa de la consecuente hi- Y, que transcribe la hormona antimülleriana que in-
povascularización del septo, disminución de la cavi- duce la desaparición de los conductos de Müller, los
dad uterina y aumento de su irritabilidad. Es conoci- conductos de Wolff degeneran, y se mantienen sólo
do que la fisiopatología de los trastornos de los de Müller en las mujeres. Paralelamente a la de-
reproducción en pacientes con malformaciones ute- generación de los conductos de Wolff, los de Müller
rinas incluye: a) un defecto de la vascularización del se desarrollan bidireccionalmente, dando su parte
tabique que impediría una correcta implantación y el proximal unas primitivas trompas de Falopio y la
buen desarrollo del cigoto; b) constricción de la ca- parte distal conectando, por un lado, con la uretra
vidad uterina que dificultaría un desarrollo normal y y, por otro, formando lo que será la cavidad vaginal
adecuado del embarazo; c) la incompetencia cervi- y el útero, separadas ambas por un septo14.
coístmica que obstacularizaría el mantenimiento de En la semana nueve de gestación, el útero se en-
una correcta gestación; d) la presencia de una mayor cuentra dividido por un septo, que degenera gracias
decidualización endometrial, y e) la pérdida de la a un proceso apoptótico inducido por el gen bcl2
masa muscular miometrial4. (B-cell lymphoma)15. Se ha observado que la ausen-
Sin embargo, se ha visto que el hecho de que cia de este gen en las células septales en hembras
una mujer tenga algún tipo de malformación mülle- de ratón knockout produce la prevalencia de este
riana no conlleva que necesariamente presente pro- septo en el adulto, y esto podría explicar parte de la
blemas de infertilidad5. Así, debido al hecho de que etiología del útero septado en humanos. Por otro la-
mujeres que pueden ser portadoras de algún tipo de do, existen dos teorías acerca de la regresión septal.
malformación mülleriana pueden ser, a la vez, clíni- La primera propone una regresión unidireccional, en
camente fértiles y completamente asintomáticas de la que el septo retrocede en sentido caudal-craneal,
su anomalía, sumado al hecho de la inexactitud mientras que la segunda habla de una regresión bi-
diagnóstica, hasta ahora ha supuesto un gran reto direccional en la que el proceso se da simultánea-
poder abarcar la incidencia real de estas malforma- mente en ambas direcciones, caudal y craneal16.
ciones en la población en general. Ya en la semana doce de gestación se da por fi-
Diversos estudios han intentado determinar la in- nalizada la formación de la cavidad uterina. Por
cidencia real de estas anomalías, tanto en mujeres otra parte, el canal vaginal se sigue alargando hasta
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I Hipoplasia/Agenesia II Unicorne III Didelfo
a) Vaginal b) Cervical a) Comunicante b) No comunicante
IV Bicorne
c) Fúndica d) Tubárica e) Combinada
c) Sin cavidad d) Simple a) Completa b) Parcial
V Septo VI Arcuado VII Relacionado con DES
(dietilestilbestrol)
c) Completo b) Parcial
Fig. 1. Clasificación de las malformaciones müllerianas propuesta por la ASRM. DES: dietilestilbestrol.
el tercer o quinto mes de desarrollo, cuando inter- tratamiento y prognosis21. Sin embargo, esta clasifi-
fiere con los conductos urogenitales y se forma el cación fue revisada y modificada en 1988 por un co-
himen17-19. mité de la ASRM. De esta forma, la clasificación de
Debido a su origen común, se han asociado di- la ASRM en 7 clases es la más empleada clínicamen-
ferentes anomalías en el desarrollo del sistema uro- te en la actualidad para agrupar los diferentes tipos
genital con malformaciones uterinas y vaginales, y de malformaciones del conducto de Müller (fig. 1).
viceversa. Por su parte, los ovarios derivan de las Sin embargo, esta clasificación es sólo orientativa
crestas gonadales, por lo que malformaciones en el desde el punto de vista clínico y pueden existir ca-
útero o la vagina no suelen estar asociadas a ano- sos en que la malformación observada no se ajuste
malías en el desarrollo ovárico19. Lo mismo ocurre por completo a una sola clase, sino presente aspec-
con las trompas de Falopio, que derivan de la parte tos de más de una clase en concreto. Es en estos ca-
proximal del conducto de Müller, a diferencia del sos en los que la clasificación de la ASRM pierde in-
útero, que deriva de la parte distal. terés, es más preciso hacer una descripción
particular de la anomalía observada en lugar de in-
tentar encuadrarla en una de las clases preestableci-
CLASIFICACIÓN DE LOS DIFERENTES TIPOS das.
DE MALFORMACIONES MÜLLERIANAS
La primera clasificación de las malformaciones TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
müllerianas que se propusieron, en 1979, Buttram y
Gibbons20 se basó en la agénesis e hipoplasia y po- Respecto a las técnicas diagnósticas que se em-
sibles defectos en la fusión vertical y lateral del ca- plean para la detección de estas anomalías, la téc-
nal uterino, con el fin de agruparlas en clases clíni- nica más empleada suele ser la histerosalpingogra-
cas que tuvieran similares manifestaciones clínicas, fía (HSG), por su rapidez y economía. Sin embargo,
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724 esta técnica da lugar a dudas a la hora de diagnos- malformación uterina por casualidad y que aun no
ticar un útero septado o bicorne, además de con- están con deseo de embarazarse33.
llevar una exposición a la radiación ionizante de los Así pues, encontramos en la histeroscopia, ade-
rayos X22,23. más de una prueba diagnóstica, un tratamiento que
De esta forma, la alternativa a la que más se acu- no conlleva las complicaciones de la metroplastia.
de en la diagnosis es la histerosonografía, que se Años atrás, el diagnóstico de estas pacientes con
realiza en la fase secretora del ciclo menstrual por la problema de fertilidad debido a malformaciones ute-
introducción de una solución salina en la cavidad rinas se realizaba con técnicas tradicionales, como la
uterina para aumentar el contraste. Aun así, esta téc- corrección abdominal de Strassman, Jones o Tomp-
nica sigue teniendo el mismo inconveniente que la kins. Normalmente, estos procedimientos precisan
anterior en cuanto a que sólo permite delimitar la realizar una incisión abdominal y de las paredes ute-
cavidad uterina, lo que da lugar a confusión en ca- rinas con anestesia general, que normalmente re-
sos de útero septado o bicorne24-26. quiere de una larga estancia en el hospital y un pe-
La tercera técnica que se emplea en la diagnosis ríodo de recuperación34.
es la resonancia magnética (RM), que ofrece una Los nuevos procedimientos endoscópicos no se
imagen nítida del aparato reproductor femenino y usan solamente para evaluar el tipo y el tamaño de
permite diagnosticar, de una manera increíblemente la fusión de los conductos müllerianos, sino también
efectiva, cualquier problema anatómico, pero es re- como tratamiento. De modo que se puede quitar el
almente cara25,27,28. septo de una manera relativamente fácil sin tener
Por fin, la última técnica que se puede emplear que recurrir a la cirugía mayor34,35.
en el diagnóstico de estas anomalías, en caso de no La metroplastia abdominal es el método más usa-
poder optar a la RM, suele ser la laparoscopia, que do para la corrección del útero bicorne o didelfo. La
también es muy efectiva, pero se trata de una técni- técnica de Strassman aún sigue siendo la más utili-
ca mucho más invasiva29. zada para la unificación de los cuernos uterinos en
Tanto la HSG30-32 como la ecografía transvaginal estos casos35. La histeroscopia releva la metroplastia
siguen teniendo vigencia para su diagnóstico preci- en la corrección del útero septado36.
so, y no se necesitan otros métodos más caros y A continuación, hablaremos de una forma más
complicados. El tratamiento es siempre quirúrgico. enfatizada de los distintos tipos de malformaciones
La vía abdominal, con la clásica metroplastia de müllerianas según la ASRM y de su impacto en la
Strassman modificada, ha quedado reservada sólo fertilidad de las pacientes, así como de su prevalen-
para los úteros didelfos o bicornes no unidos; la ci- cia en la población, su diagnóstico y posible trata-
rugía por excelencia es la histeroscópica que, utili- miento.
zando un anza de corte, secciona el tabique y une
ambas cavidades. Esta cirugía es ambulatoria; a las
pocas horas el paciente esta en su casa y se reinte- AGENESIA E HIPOPLASIA MÜLLERIANA
gra a su actividad diaria al día siguiente de su inter-
vención. Si bien esto es una gran ventaja de la ciru- Es el resultado del fracaso de los conductos pa-
gía histeroscópica, la mayor de ellas es que el útero ramesonéfricos en desarrollarse. La ASRM agrupa en
mantiene su integridad y, de esta manera, preserva su clase I a las malformaciones que incluyen la age-
su capacidad para albergar un embarazo sin riesgos nesia y la hipoplasia de los conductos de Müller, de
prácticamente al mes siguiente de haber sido opera- los cuales se derivan el útero y los dos tercios su-
do. Es por eso que creemos que ante una interven- periores de la vagina y que forman, aproximada-
ción relativamente sencilla, sin mayores riesgos para mente, entre el 5 y el 10% de las anomalías de es-
la paciente, con mínimo impacto en el entorno de tos conductos37.
la mujer, debería, en primer lugar, implementarse de Se conocen 5 variantes que pueden presentar:
rutina y de ninguna manera hacer uso de otra téc-
nica invasiva y, en segundo lugar, convendría que 1. Ausencia de vagina con útero normal.
se implementara en forma profiláctica en aquellas 2. Ausencia de cuello con útero y vagina norma-
mujeres jóvenes a las que se les diagnostica una les.
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3. Agenesia del cuerpo uterino o útero rudimen- tas en endocrinología debido a la amenorrea prima- 725
tario, con trompa y vagina normales. ria que manifiestan.
4. Ausencia exclusiva de trompas. En general, el poco o escaso potencial reproduc-
5. Combinaciones de las anteriores. tivo para estas pacientes con hipoplasia dependerá
del grado de hipoplasia y la presencia de endome-
La forma más común es el síndrome de Mayer- trio funcional.
Rokitansky-Küster-Hauser, en el cual se combinan la
agenesia del útero, del cuello uterino y de la por-
ción superior de la vagina. ÚTERO UNICORNE
Las pacientes con el síndrome de Mayer-Roki-
tansky-Kuster Hauser son 46XX, tienen ovarios nor- El útero unicorne es un tipo de malformación
males y un patrón hormonal normal, pero tienen uterina congénita en que sólo se desarrolla uno de
agenesia de útero o útero rudimentario, como con- los conductos de Müller, mientras que el otro no se
secuencia del fracaso de desarrollo del bulbo sino- desarrolla normalmente. Se considera que su inci-
vaginal38. Además, presentan trompas de Falopio y, dencia está en el 20%, dentro de las anomalías de
por lo general, tienen ausencia de los dos tercios su- los conductos müllerianos37. Se conocen cuatro va-
periores de la vagina. Es probable la presencia de riantes que puede presentar:
mamas y desarrollo púbico normal, así como de tes-
tosterona sérica y valores de estradiol en valores 1. Con cuerno uterino rudimentario canalizado y
normales femeninos, por lo que los caracteres se- en comunicación con el hemiútero.
xuales secundarios están presentes, lo que refleja 2. Con cuerno uterino rudimentario canalizado,
una función ovárica normal39. pero sin comunicación con el hemiútero.
La HSG no tiene ningún papel en la evaluación 3. Con cuerno uterino rudimentario sin cavidad
agenesia e hipoplasia mülleriana. La ecografía sirve endometrial.
para evaluar la condición renal, los ovarios norma- 4. Sin cuerno uterino rudimentario.
les y la ausencia de útero, y es primera modalidad
escogida en la evaluación para estas anomalías40,41. En relación con su incidencia, sabemos que un
Sin embargo, la evaluación de un remanente uteri- útero unicorne puede desarrollarse aislado en el
no puede ser difícil, dado que las asas intestinales 35% de las pacientes, aunque por lo general se en-
que recubren la pelvis pueden afectar a la ventana cuentra asociado con grados variables de un cuerno
acústica, por lo que el uso de US y la RM es, a me- rudimentario uterino que le acompaña. Un cuerno
nudo, complementario, dado que estas imágenes rudimentario sin endometrio se ha descrito en el
obtenidas por RM ofrecen una mejor caracteriza- 33% de los casos y con presencia endometrial en un
ción de la agenesia y la hipoplasia uterina y vagi- 32%. Un cuerno rudimentario se define como «co-
nal. municado» si hay correspondencia con el endome-
Los síntomas dependerán de la presencia o la au- trio del cuerno contra lateral (10% de los casos),
sencia de endometrio funcional; la completa agene- mientras que se definirá como «no comunicado» si
sia en la pubertad se manifiesta con amenorrea pri- no hay tal relación (22% de los casos)20,28,42.
maria asociada o no a dolor pélvico severo. En las Comparado con el útero didelfo, la tasa de abor-
pacientes cuyo útero tenga endometrio funcional, to espontáneo está aumentada y la de supervivencia
junto a una agenesia vaginal, se producirá un efec- fetal, disminuida, ya que la tasa de aborto espontá-
to obstructivo, lo que causará hematometra. En es- neo alcanza el 50%. Los índices de natalidad de re-
tas pacientes, el tratamiento no quirúrgico correctivo cién nacidos prematuros llegan al 15% y de super-
consistirá en el método de dilatación vaginal, mien- vivencia fetal tan sólo al 40%43-46.
tras que la reconstrucción vaginal puede realizarse El útero unicorne conlleva importantes proble-
con un stent, mediante un procedimiento41 modifi- mas reproductivos por la alteración de la vasculari-
cado Abbe-McIndoe. Las pacientes que presentan las zación uterina y la disminución de la masa muscu-
anormalidades propias de la clase I son diagnostica- lar miometrial. Las mujeres con esta malformación
das a edad temprana por pediatras o por especialis- muestran tasas altas de cesárea por distocia dinámi-
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726 ca o fetal. Una mayor tasa de embarazo ectópico ÚTERO DIDELFO
obedece a dos factores: la vascularización anormal,
que ofrece mayor provisión sanguínea para el em- La unión lateral incompleta de los conductos
brión en las trompas de Falopio, y la mayor posibi- de Müller conduce a la duplicación del útero. El
lidad de transmigración de esperma u óvulos al la- útero didelfo forma parte de estas anomalías y es
do contralateral47. el resultado del fracaso completo de estos con-
El útero unicorne puede presentar un cuerno ru- ductos al fusionarse en la línea media. Cada con-
dimentario no comunicado, en el que puede ocurrir ducto de Müller desarrolla su propio hemiútero o
transmigración de gametos, además de la implanta- hemicuerpo uterino, además de su cérvix, y nin-
ción del embarazo en el remanente embriológico, guna comunicación está presente entre las cavida-
por lo que podría comportarse como un embarazo des duplicadas.
ectópico de alto riesgo, con muchas complicaciones El útero didelfo se encuentra agrupado en la
obstétricas37. clase III, dentro de los cinco trastornos de la fu-
La extirpación del cuerno no comunicado está sión lateral simétrica de los conductos de Müller,
indicada, no sólo para el alivio sintomático, sino según la clasificación de la ASRM13. La incidencia
también porque el embarazo extrauterino puede de esta anomalía es, aproximadamente, del 5% de
ocurrir en el cuerno mediante la migración esper- las anomalías de los conductos müllerianos37.
mática transperitoneal, donde el 89% de los emba- El estudio clínico visual a través de la HSG
razos que ocurren en este cuerno uterino termina muestra dos canales endocervicales separados sin
en rotura48. A diferencia del caso en el cual el comunicación entre ellos, donde cada hemiútero
cuerno rudimentario se presenta sin endometrio, acaba en una solitaria trompa de Falopio. Del mis-
en éste la intervención quirúrgica es rara vez indi- mo modo, el uso de US permite realizar la eva-
cada. luación inicial de la morfología y la permeabilidad
A través de HSG y de la inspección mediante es- del canal endometrial, en que se deberán realizar
péculo se demuestra un pequeño cérvix, así como cortes, no sólo en los planos axiales y sagitales,
el deficiente desarrollo del cuerno, más aun cuan- sino también ortogonales a lo largo del eje axial
do este último está comunicado; al aplicar el mate- del útero para visualizar mejor el contorno exter-
rial de contraste se visualiza claramente. La HSG no; en este caso se obtienen imágenes uterinas di-
permite la visualización de una o de las dos cavi- vergentes, con una hendidura del fundus grande y
dades uterinas; este examen no es suficiente por sí cavidades endometriales uniformemente separa-
solo para clasificar el tipo de malformación, debi- das, sin pruebas de comunicación entre ellas.
do a que no visualiza los contornos externos del La RM ha reportado una exactitud en el diag-
útero, además de que no permite visualizar clara- nóstico muy elevada, ya que permite obtener imá-
mente cuando el cuerno rudimentario se presenta genes claras del contorno interno y externo del
no comunicado49,50. Mediante US, las imágenes del útero y de la anatomía uterina en múltiples pla-
útero unicorne aparecen, aunque la forma caracte- nos, y describe en el útero didelfo dos úteros se-
rísticamente asimétrica elipsoide es difícil de apre- parados con ápices ampliamente divergentes, dos
ciar42. La presencia de un cuerno con hipoplasia cérvix separados y, por lo general, un tabique va-
puede simular un cérvix prominente y confundir ginal longitudinal que pudiera causar deformidad
las conclusiones; su identificación puede ser difícil marcada del útero. En cada útero, el radio y el an-
de distinguir de otros tipos de úteros duplicados, cho en la relación endometrio/miometrio están
por lo que el uso imágenes tridimensionales puede conservados como en la anatomía uterina nor-
ayudar en la caracterización de la anomalía. En mal37,51.
imágenes de RM, el útero unicorne aparece curvo Mediante RM el aspecto de los úteros didelfos
y alargado, el contorno externo uterino asume for- consiste en el doble y separado útero, acompaña-
ma de fusiforme, estrechamente elíptico y con los do del cérvix y la vagina superior. Los hematome-
extremos muy agudos, lo que reduce el volumen trocolpos derechos concomitantes se deben a la
uterino y hace una configuración asimétrica carac- obstrucción del tabique vaginal y pueden detectar-
terística25,28. se sólo por esta técnica. La pista para la diagnosis
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la proporciona la presencia de un endometrio do- ÚTERO BICORNE 727
ble; uno aparece generalmente muy condensado
debido al hematometra. Por otra parte, el hemato- Tiene como origen la fusión incompleta de los
metra y los hematocolpos son fácilmente reconoci- cuernos uterovaginales en el fundus del útero y ac-
bles por la intensidad creciente de la señal en imá- tualmente representa el 10% de las malformaciones
genes cargadas. Las imágenes sagitales o coronales müllerianas.
pueden ser muy útiles para la demostración del ta- Las pacientes con útero bicorne y sin otras cau-
bique vaginal, obstruyendo el cérvix. Tanto la US sas de infertilidad de origen extrauterino presentan
como la RM tienen la capacidad de detectar la ma- ciertos problemas a la hora de concebir.
sa, pero solamente la RM puede demostrar la mal- Estas pacientes presentan una tasas de aborto es-
formación y el tabique vaginal, que habían deter- pontáneo entre un 28 y un 35%4,52, tasas de naci-
minado los hematometrocolpos. mientos prematuros comprendidas en un rango del
El útero didelfo no obstructivo es, en general, 14 al 23% y un porcentaje de supervivencia fetal de
asintomático, mientras que aquel útero con obs- alrededor de un 60%4,52,53.
trucción vaginal unilateral puede hacerse sintomá- Las tasas de aborto espontáneo y parto prema-
tico y manifestar dismenorrea, endometriosis y ad- turo se han calculado observando también si el
herencias pélvicas, que son reportadas como grado de fusión de los cuernos afecta a estos por-
secundarias a un flujo de menstrual retrógrado en centajes y, efectivamente, se observó que éstos es-
este subconjunto de pacientes con obstrucción. taban aumentados en las mujeres que presentaban
La tasa de aborto espontáneo en esta anorma- un útero bicorne completo frente las que lo tenían
lidad uterina alcanza el 45%37, el porcentaje de parcial4.
partos prematuros ronda el 38%37, los nacimientos El útero bicorne consiste en dos cuernos simétri-
a término logran un 20%8 y la supervivencia fetal cos que se fusionan, con comunicación con las ca-
está en el 55%37. vidades endometriales normalmente en el istmo ute-
Se ha propuesto, por tanto, la metroplastia de rino.
Strassman, técnica que consiste en la sección de La grieta del útero bicorne completo se extiende
los dos cuernos uterinos por su parte media en hasta la zona interna cervical, mientras la grieta de
sus ejes longitudinales, donde la incisión debe ser la configuración parcial tiene una longitud variable.
lo suficientemente profunda como para exponer La primera está asociada a la duplicación del cérvix,
las cavidades uterinas. Se debe respetar la por- aunque se mantiene cierto grado de comunicación
ción intersticial de las salpinges; la incisión infe- entre los cuernos uterinos. Se han descrito hasta 6
rior se debe prolongar lo suficiente para unir am- tipos de úteros bicornes54.
bos lados y dejar un canal cervical único. Una El septo superior vaginal longitudinal está asocia-
vez removida la porción del útero, se procede a do en un 25% a la malformación bicorne.
la reunificación entres planos con puntos inte- Normalmente, la intervención quirúrgica en estas
rrumpidos. El tamaño final de la cavidad uterina pacientes no está indicada y la duración de las su-
en apariencia no es trascendente para el futuro cesivas gestaciones es cada vez mayor con cada em-
reproductivo, aunque la simetría uterina es de su- barazo.
ma importancia. Casi siempre la cavidad recons- En mujeres con un historial de aborto recurrente
truida es de menor tamaño que la de un útero a las que no se les ha asociado otras causas de in-
normal51. fertilidad, se aboga por practicarles una metroplastia
Este procedimiento quirúrgico es de elección de Strassman55.
para la unificación de ambas cavidades en úteros La metroplastia de Strassman fue descrita en el
externamente divididos, como alternativa resoluti- año 1907 y está indicada especialmente en el útero
va en pacientes con abortos espontáneos recu- bicorne.
rrentes y embarazos prematuros; sin embargo, los El útero bicorne es la anomalía mülleriana con
beneficios de la intervención son contradictorios y una asociación más evidente con la incompetencia
las ventajas permanecen confusas, ya que no se cervical, por eso una reposición profiláctica de la
han realizado pruebas controladas43. matriz cervical en determinadas y seleccionadas pa-
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728 cientes ha supuesto un incremento en la tasa de su- septo con muestras obtenidas de la pared lateral en
pervivencia fetal56. la fase preovulatoria. Encontraron que el endometrio
septal presentaba un crecimiento defectuoso debido,
probablemente, a una reducción de la sensibilidad a
ÚTERO SEPTADO las hormonas esteroideas.
Otra de las causas por las que el útero septado
Es la más común de las anomalías müllerianas; puede estar asociado al aborto recurrente o de re-
supone un 55% de todas ellas7,8,11. petición es la naturaleza fibrosa y avascular que tra-
Es el resultado es un fallo de la reabsorción del dicionalmente algunos autores le han atribuido, aun-
septo uterovaginal tras la fusión de los conductos que esto se ha puesto en entredicho, ya que por
paramesonefríticos. técnicas de resonancia magnética se vio que el sep-
Durante muchos años, las consecuencias repro- to es normalmente de naturaleza miometral25,28.
ductivas asociadas con el diagnóstico de las anoma- Otro estudio reveló, tras estudiar muestras obte-
lías müllerianas estaban basadas en un impreciso nidas por histeroscopia metroplástica, que todos los
diagnóstico realizado por un análisis incompleto de septos parciales contenían tejido miometrial, mien-
la morfología uterina, por lo tanto, la mayoría de los tras que los que eran completos en la parte de arri-
úteros bicornes identificados por HSG serían diag- ba hay evidencia de miometrio y en la parte baja el
nosticados actualmente como úteros septados20. tejido es de origen fibroso58.
El útero septado está asociado con algunos los En un estudio prospectivo anterior, que analizaba
peores resultados reproductivos de este tipo de mal- muestras de origen septal y no septal mediante
formaciones. biopsias, se demostró que hay un incremento en el
La prevalencia del septo en aquellas pacientes tejido muscular en detrimento del tejido conectivo
con abortos espontáneos y de repetición (3 o más en el septo59. Los autores hipotetizaron que esa dis-
pérdidas) está muy bien documentada, con una tasa minución en el tejido conectivo puede tener como
de aborto que oscila entre el 26 y el 94%4,8,12,57. resultado una defectuosa implantación, mientras que
Se define como aborto recurrente más de 3 abor- ese incremento de la masa muscular tiene como
tos consecutivos, aunque a algunos autores les bas- consecuencia un aumento de la contractibilidad del
ta con sólo 2 pérdidas consecutivas22. tejido que puede predisponer a la paciente a pre-
La etiología del aborto recurrente es muy amplia, sentar un aborto espontáneo.
desde causas conocidas como anomalías cromosó- Otra de las causas que pueden asociar al útero
micas parentales, patologías uterinas, desórdenes septado con problemas de infertilidad es el hecho
endocrinos, factores inmunológicos, infecciones, en- de que está asociado con la patogénesis de la en-
fermedades de la madre, hasta causas de origen des- dometriosis, ya que aumenta el flujo retrógrado de
conocido; de hecho el 50% de los abortos en muje- la menstruación60,61. Desde el análisis morfológico,
res que sufren aborto de repetición permanecen, a el estrechamiento producido por el septo en la ca-
día de hoy, inexplicables, aunque se barajan algunas vidad uterina también puede ser, junto a la baja res-
causas relacionadas con anomalías cromosómicas fe- puesta a las hormonas del endometrio septal y su
tales, con la receptividad endometrial y con factores naturaleza muscular, una de las causas de los bajos
genéticos22. resultados reproductivos del útero septado46.
Dentro de las patologías uterinas, como una de Con todo esto podemos decir que, en general,
las causas conocidas de aborto de repetición, se en- pacientes con defectos uterinos presentan mayores
cuentran las anomalías congénitas uterinas, de las tasas de aborto repetitivo que en pacientes con un
cuales la más frecuente es el útero septado22. útero normal. De hecho, hay muchos estudios que
Aunque aún hacen falta más estudios, algunos indican un severo perjuicio en el papel reproducti-
autores sugieren que el incremento de abortos en vo de las mujeres que principalmente presentaban
mujeres con un útero septado puede deberse a una útero septado antes de tratarlas mediante técnicas
defectuosa implantación del feto7. histeroscópicas62,63.
Fedele et al50 usaron microscopia de barrido pa- Aparte del fenómeno del aborto recurrente, el
ra comparar biopsias endometriales obtenidas del útero septado presenta los peores resultados obsté-
Prog Obstet Ginecol. 2008;51(12):721-36
Aguilar Gallardo C et al. Pronóstico reproductivo de las malformaciones müllerianas
tricos de las malformaciones müllerianas, con unas sultados de embarazo52. De este modo, aunque mu- 729
tasas de nacimientos prematuros que oscilan entre el chos autores han encontrado que las mujeres con el
9 y el 33% (pooled data 20%) y unos porcentajes de útero septado presentan los resultados reproductivos
supervivencia fetal que van del 10 al 75% (pooled más pobres69, otros sostienen que sus tasas de em-
data 33%)4,9,12,22,57,64. barazo no son tan malas y, por lo tanto, la metro-
La longitud del septo no parece tener influencia plastia no es tan razonable, con la excepción de al-
alguna en los resultados reproductivos65. gunos casos específicos70.
Los resultados reproductivos mejoran en las pa- A la metroplastia histeroscópica se asocian unas
cientes con útero septado tras quitar el septo, con tasas menores de abortos y partos prematuros. El
disminuciones en el porcentaje de aborto espontá- decrecimiento en estos casos es bastante significati-
neo del 88 al 5,9% tras una metroplastia histeroscó- vo en las pacientes tratadas con esta técnica66,67.
pica. De hecho, en una revisión de 329 pacientes con
La metroplastia histeroscópica está asociada con útero septado que se embarazaron tras la histeros-
una disminución significativa de abortos y partos copia, sólo 60 de los 366 embarazos acabaron en
prematuros en las pacientes tratadas66,67. aborto (16,4%) y sólo 25 en partos prematuros
Las técnicas histeroscópicas han reemplazado a la (6,8%). Estas tasas son considerablemente más bajas
cirugía abierta, permiten una recuperación rápida, que las observadas en el grupo de pacientes sinto-
ausencia de cicatriz miometrial y adherencias pélvi- máticos con útero septado antes de tratarlos, que
cas, una menor frecuencia de sinequias (adherencias presentaban unas tasas de aborto del 86,4% y de
intrauterinas que pueden ocasionar amenorrea e in- partos prematuros del 9,8%. Es más, presentan tasas
fertilidad) y de otras complicaciones, y mayor pro- más bajas que las observadas en la población sin
babilidad de que el embarazo culmine en un parto tratar con el útero septado, lo que indica que el tra-
normal. Está indicada en los úteros septos y sub- tamiento histeroscópico del útero septado mejora la
septos. El procedimiento se realiza en fase prolifera- prognosis de pacientes con un útero septado asin-
tiva precoz, lo cual permite una mejor evaluación de tomático62.
la cavidad uterina, además se indica profilaxis con Por otra parte, hay una importante mejora en el
antibioticoterapia de amplio espectro. La interven- resultado del embarazo tras la histeroscopia del sep-
ción consiste en realizar la sección del tabique que to; 279 (76,2%) de los 366 embarazos acabaron en
divide la cavidad uterina, que se puede realizar con partos a término y 268 (83,2%) tuvieron como re-
tijeras, bisturí o con láser, iniciando en la porción sultado un recién nacido vivo (RNV). Estas tasas de
distal del septo, a media distancia entre la pared an- alumbramiento y de RNV son significativamente más
terior y posterior del útero, y se continúa hacia el altas que las observadas en el grupo de pacientes
fondo uterino hasta que se observan las fibras mus- sintomáticas con útero septado antes del tratamien-
culares y se obtienen una cavidad distendida unifor- to.
memente. En el postoperatorio se indica tratamiento Finalmente, parece ser que el tratamiento con
hormonal con estrógenos y progestágenos en un ci- metroplastia histeroscópica de las pacientes sinto-
clo de 21 días, para favorecer la restauración de la máticas con útero septado está asociado con una
mucosa endometrial, especialmente si ha recibido importante mejora en sus resultados reproductivos.
tratamiento con análogos. Se realiza una histerosco- Además, parece pronosticar un embarazo a término
pia control después de que se presenta la primera y buenas tasas de RNV.
menstruación para valorar la morfología de la cavi-
dad y liberar las posibles sinequias laxas si éstas se
produjeron68. Útero septado frente a bicorne
Se especula que la presencia de úteros malfor-
mados en las mujeres perjudica el papel reproducti- Un útero septado suele tratarse quitando el sep-
vo por el incremento en la incidencia de abortos to por histeroscopia, mientras que el útero bicorne
tempranos o tardíos y un aumento de las complica- necesita de otro tipo de tratamiento, ya que rara-
ciones obstétricas4, aunque cada tipo de malforma- mente requiere de una intervención quirúrgica, aun-
ción tiene un impacto diferente en cuanto a los re- que en pacientes con aborto recurrente durante el
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Aguilar Gallardo C et al. Pronóstico reproductivo de las malformaciones müllerianas
730
Figura 2. Criterio de
diferenciación por
ultrasonografía entre un
útero septado y otro
bicorne. A) Cuando el
ápice (3) del contorno
externo fundal tiene
lugar por debajo de una
línea recta entre la ostia
tubal (1, 2) o B) cuando
el ápice es < 5 mm el
útero es bicorne. C)
Cuando el ápice es > 5
mm por encima de la
línea, el útero es septado.
segundo y tercer trimestre55 se debe considerar una ángulos entre los cuernos no se encuentra en este
metroplastia de Strassman, quitando un trozo del as- rango y hay un considerable solapamiento de los
pecto medial del cuerno uterino con la posterior datos37.
unificación de las dos cavidades. Cuando mediante imágenes obtenidas mediante
Por esta razón, es muy importante la realización HSG (el ángulo de divergencia no es indicativo) el
de un diagnóstico correcto, ya que tanto las impli- diagnóstico no es definitivo, se recurre técnicas de
caciones clínicas como de la intervención son am- US (fig. 2).
pliamente diferentes para cada una de las anomalí-
as49.
El diagnóstico definitivo entre útero bicorne fren- ÚTERO ARCUATO
te a útero septo o subsepto se debe establecer me-
diante la imagen de la cavidad uterina estudiada por Se caracteriza por una ligera indentación del en-
histeroscopia o HSG, y la imagen del contorno ex- dometrio hacia el fundus del útero como resultado
terno mediante laparoscopia; esta última aporta el de una casi completa absorción del septo uterovagi-
diagnóstico definitivo, ya que evidencia en el útero nal.
bicorne (el que presenta un cuello con dos hemiú- Su clasificación es problemática, ya que no está
teros y cada uno de éstos con una trompa) la pre- claro si esta variante puede clasificarse como una
sencia de una muesca o división en el contorno ex- anomalía o como una variante anatómica de la for-
terno del fondo uterino, a diferencia del útero septo ma normal uterina.
o subsepto (un cuello con una cavidad uterina divi- En principio, la clasificación de Buttram y Gibson
dida en forma completa o parcial por un tabique), estableció que el útero arcuato era una variante del
que posee un contorno externo normal37. bicorne; la revisión posterior de esta clasificación
La HSG de un útero septado puede utilizarse pa-
ra medir el tamaño y la extensión del septo. De to-
das maneras, la precisión de diagnóstico mediante
HSG para diferenciar un útero septado de uno bi-
corne es del 55%71.
Un ángulo entre los cuernos uterinos menor de
75° sugiere un útero septado, mientras que uno ma-
yor de 105° es más consistente cuando hablamos de
un útero bicorne71,72. Sin embargo, la mayoría de
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Aguilar Gallardo C et al. Pronóstico reproductivo de las malformaciones müllerianas
ya que en los pocos estudios hechos se han obteni- 731
do buenos y malos resultados73,74.
Se piensa que la configuración arcuata es gene-
ralmente compatible con una gestación normal, con
una tasa de parto del 85%73.
A pesar de lo dicho anteriormente, y una vez ex-
cluidos los factores extrauterinos, la corrección por
histeroscopia debe considerarse en determinados
pacientes con pérdida recurrente que tienen una
prominente configuración del miometrio fundal.
Se ha propuesto que cuando la ratio es menor de
un 10% entre la altura de la indentación fundal (A)
y la distancia entre los ápices de los cuernos (D),
calculada basándose en técnicas de HSG, no se es-
peran resultados adversos reproductivos (fig. 3)7,74.
De todas formas, aún no se ha definido la pro-
fundidad de la técnica para distinguir la configura-
ción arcuata de un septo ancho (configuración sep-
tado). Figura 3. Diagrama de la ratio del útero arcuato. Con una ratio
A (altura de la indentación fundal)/D (distancia entre los ápices
de los cuernos) < 10% los resultados reproductivos no se ven
afectados.
DEFECTOS UTERINOS SECUNDARIOS
Exposición a dietilestilbestrol
El DES es un estrógeno sintético que actúa como la cavidad uterina, que representa la anormalidad
«disruptor endocrino», que se definen como un gru- más comúnmente asociada, presente en el 31% de
po de sustancias químicas de diferente origen, es- estas mujeres77,78. Otras anomalías uterinas inclu-
tructura y uso, exógenas al organismo, naturales o yen un pequeño útero hipoplásico y bandas de
sintéticas, que interfieren con la producción, libera- constricción, que es un agrandamiento del seg-
ción, transporte, metabolismo, unión, acción bioló- mento uterino más distal, que hace la cavidad es-
gica o eliminación de las hormonas responsables del trecha e irregular. Se forman márgenes irregulares
mantenimiento de la homeostasis y regulación del del endometrio, alteraciones en su superficie, gro-
desarrollo75. sor endometrial y defectos intraluminales77,78. Las
La exposición en útero a DES mostró estar aso- anomalías de las trompas de Falopio incluyen alte-
ciada a carcinoma vaginal, por lo que el empleo es- raciones y deformidades de las fimbrias además de
ta medicina (fármaco) fue abandonado bruscamente su estenosis. Las anomalías cervicales ocurren en el
en 1971. La incidencia de carcinoma celular en estas 44% de los casos e incluyen hipoplasia, además de
mujeres es de 0,14-1,4/1.000 mujeres expuestas76. seudopólipos78-80.
Además, estudios clínicos muestran que las muje- Las mujeres expuestas están predispuestas a la in-
res expuestas experimentan mayores tasas abortos competencia cervical, secundaria no sólo por cam-
espontáneos y recurrentes, partos prematuros y otras bios estructurales, sino además por alteraciones his-
complicaciones de obstétricas76. tológicas como la disminución de la proporción de
Las anomalías estructurales uterinas, de cérvix y colágeno y músculo liso además de la disminución
de vagina se describieron posteriormente, mostran- de la elastina cervical78.
do así su potencial impacto reproductivo76. El 79% Con relación a las imágenes por HSG, la hipo-
de las mujeres expuestas tiene anormalidades ute- plasia y la estenosis cervical pueden dificultar la in-
rinas descubiertas en imágenes de HSG77, como serción de cánula en el canal endocervical. Estas
una configuración característica en «forma de T» de imágenes radiográficas incluyen un canal estrecho e
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Aguilar Gallardo C et al. Pronóstico reproductivo de las malformaciones müllerianas
732 irregular, con el segmento superior uterino acortado, didelfo. Si es incompleto, puede ser asintomático
y se evidencia la «forma de T» característica. o presentarse con dismenorrea, irregularidades
El diagnóstico definitivo y específico no es posi- menstruales, dispareunia y, en algunos casos, im-
ble por imágenes obtenidas mediante US; la confi- posibilidad de mantener relaciones sexuales. La
guración de T clásica, así como las bandas de cons- HSG tiene un papel poco relevante en la evaluación
tricción, son difíciles de caracterizar 81,82 . Las de tabique transversal. Mediante US el hematome-
imágenes de RM muestran hipoplasia uterina, la trocolpos se manifiesta como una vagina distendida
configuración de T de la cavidad y claramente ban- y un endometrio de apariencia variable; se aprecia
das de constricción, que caracterizan por imageno- una masa cística con ecos difusos de bajo nivel84.
logía el cuadro clínico. La exposición a DES muy ra- La RM es una modalidad importante para definir la
ras veces se ha documentado en la población complejidad de la anomalía, especialmente cuando
española; esta observación es poco relevante ya que la US es limitada debido al campo visual y la dis-
es dependiente del empleo de una medicación en torsión de la anatomía normal debida a hematome-
un país en concreto, por lo que el subregistro del trocolpos. La capacidad de captar imágenes en
impacto reproductivo es importante y, sobre todo, varios planos en RM es crucial para anomalías com-
desconocido en esta anomalía estructural. plejas, donde existe distorsión marcada de la ana-
tomía uterovaginal37.
El septo vaginal transverso es una patología po-
Septo vaginal transverso co frecuente, pero se la debe tener presente, diag-
nosticarla y tratarla oportunamente para evitar com-
El septo vaginal transverso divide la vagina en plicaciones, como endometriosis, adherencias
dos segmentos, proximal y distal, reduce su largo pélvicas, daño irreparable de las trompas o trata-
funcional y obstruye, parcial o totalmente, la salida mientos quirúrgicos inadecuados. Debería sospe-
del flujo menstrual. Es una de las anomalías más in- charse de pacientes que han alcanzado desarrollo
frecuentes del tracto reproductivo y su incidencia puberal completo, que cursan con amenorrea pri-
exacta se desconoce. Esta patología se debe a una maria, dolor pélvico cíclico o progresivo, abdomen
alteración de la fusión vertical de los conductos de doloroso, tumoración pélvica y abdominal además
Müller y el seno urogenital, lo que resulta en una del hallazgo de una vagina corta o inexistente. Se
falta de canalización de los tejidos del bulbo sino- hace indispensable completar el examen con un tac-
vaginal. Ocurre con más frecuencia en la unión del to rectal que evidenciará la presencia de un tabique
tercio superior y medio de la vagina. En relación y/o de una tumoración, que puede extenderse de la
con su histología, el septo consiste en una estroma pelvis al abdomen para completar el estudio con
de tejido conjuntivo con fibras musculares, vasos exámenes visuales. La falta de abultamiento en el in-
sanguíneos, nervios y epitelio, por ambos lados, y troito realiza el diagnóstico diferencial con un himen
generalmente de tipo estratificado escamoso, aun- imperforado. La presencia de dolor y de tumoración
que también se han descrito con epitelio de transi- abdominopélvica lo diferencia del síndrome de Ro-
ción y cuboide40,83. Se manifiesta con amenorrea pri- kitanski85.
maria en la pubertad, acompañada de dolor pélvico Existen diferentes técnicas quirúrgicas para solu-
cíclico, causado por la retención de sangre y disten- cionar esta patología. La elección de ésta depende-
sión de vagina. Al examen hay una masa en la pel- rá de la ubicación del tabique, de su grosor y, en
vis que puede ser secundaria a hematocolpos o ocasiones, de hallazgos intraoperatorios. La incisión
hematometra. Generalmente, no se aprecia abulta- simple es útil para la descompresión inmediata en el
miento en el introito, a diferencia de lo que se ob- recién nacido. El resultado funcional óptimo se ob-
serva en el himen imperforado. Al tacto rectal se tiene con la escisión quirúrgica del tabique. Si es fi-
palpa la ubicación y el ancho del tabique y las ca- no, puede resecarse y luego hacer anastomosis de
racterísticas del tumor pélvico40. los bordes de la mucosa. Si es alto y ancho es más
El septo vaginal transverso puede estar presente dificultoso, y se requiere una disección más extensa
en cualquiera de las anormalidades müllerianas, y movilización de la mucosa vaginal para permitir la
aunque está frecuentemente asociado con el útero anastomosis85.
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Aguilar Gallardo C et al. Pronóstico reproductivo de las malformaciones müllerianas
CONCLUSIONES zo tiene lugar, normalmente, en uno de los cuernos. 733
El grupo con útero unicorne y didelfo parece que
Una malformación uterina por sí misma no es tiene un mayor porcentaje de llevar un embarazo a
una razón para someterse a un tratamiento de re- término y la tasa más baja de aborto espontáneo,
producción asistida. Las posibilidades de que se pro- comparándolo con las mujeres con útero bicorne o
duzca un embarazo en pacientes con malformacio- septado, tras el uso de FIV87. Aunque la histerosco-
nes uterinas infértiles sin tratar, excepto portadoras pia metroplástica no está indicada para mejorar la
de septo, parecen ser similares a las de la población fertilidad en parejas infértiles con estas malforma-
infértil general aunque, por norma, las mujeres con ciones uterinas, sí que se indica para aumentar las
malformaciones uterinas sometidas a fecundación in probabilidades de quedarse embarazada87. Las indi-
vitro (FIV) o inyección intracitoplasmática de esper- caciones a seguir en estos tratamientos de repro-
matozoides (ICSI) presentan unas tasas de implanta- ducción asistida aplicados a estas personas con mal-
ción bajos. formaciones son las mismas que en casos de
El útero septado es la malformación uterina con cavidades uterinas normales.
peor pronóstico. Las tasas de embrazo con útero Por su parte, apenas se ha visto que el útero ar-
septado que han sido previamente operadas siguen cuato influya en la fertilidad femenina, por lo que,
mostrando una tendencia a la pérdida fetal mayor poco a poco, se tiende a considerarlo más una va-
que en el caso de mujeres con el útero unicorne o riante morfológica y no un problema del desarrollo
didelfo. Sin embargo, Lavergne et al86 encontraron mülleriano.
que la tasa de implantación en mujeres con útero El embarazo es posible en mujeres con agenesia
septado que se han sometido con anterioridad a un vaginal mediante recuperación de oocitos, posterior
tratamiento quirúrgico antes de un tratamiento de FIV y transferencia de los embriones.
reproducción asistida (TRA) es mayor que en las pa- Las pacientes expuestas a DES experimentan ma-
cientes que no se han sometido. Los defectos de yores tasas de aborto, embarazo ectópico y parto
maduración del endometrio septal encontrados en pretérmino debido a la asociación con anomalías
los ciclos naturales pueden perjudicar la capacidad genitales uterinas y extrauterinas.
de recibir al óvulo fecundado en la cavidad uteri- El papel de la FIV en las pacientes con malfor-
na50. Por lo tanto, quitar ese septo no sólo elimina maciones uterinas requiere mayor evaluación me-
ese sitio «incómodo» para la implantación y puede diante estudios que involucren mayor número de
mejorar la función endometrial. La metroplastia no pacientes. Las tasas de implantación y las tasas de
contrarresta la infertilidad, pero puede mejorar la embarazo clínico son aún inciertas, aunque equival-
prognosis del embarazo tras un TRA; además, redu- drían al 50% de las observadas en mujeres someti-
ce la tasa de cesárea, lo que es potencialmente be- das a FIV sin anomalías uterinas.
neficioso. Este tipo de cirugía es bastante segura, tie- Por último, debemos añadir que la histeroscopia
ne una baja morbilidad y su uso está recomendado es un procedimiento diagnóstico y terapéutico, se-
antes de someterse a un TRA. guro y a la vez versátil que representa en este mo-
En cuanto al útero didelfo, puede ser considera- mento el patrón de oro para el estudio de patologí-
do como un útero unicorne duplicado y el embara- as endometriales y uterinas.
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