Estrabismo y ambliopía

Introducción

Estrabismo es la desviación manifiesta de un eje ocular

en relación con la posición que debería adoptar cuando
el otro fija un objeto. Ambliopía es aquella disminución
de la agudeza visual sin causa orgánica que lo justifique,
recuperable con tratamiento adecuado en una edad
apropiada.

Existe ortoforia cuando ambos ejes visuales efectúan

intersección a nivel del objeto fijado, de forma que su
imagen se proyecta en la fóvea de cada ojo. De este modo,
el mismo objeto es visto simultáneamente en cada ojo bajo
un ángulo distinto (debido a la distancia interpupilar). La
fusión en la corteza occipital de esas dos imágenes
ligeramente diferentes en una imagen única da lugar a la
visión estereoscópica (sensación de relieve o profundidad),
característica fundamental de la visión binocular (VB)
normal(1,2).

Para que exista ortoforia en las distintas direcciones y

distancias de mirada, es necesario un correcto
funcionamiento del aparato neuromuscular oculomotor.
Cada ojo dispone de seis músculos: cuatro rectos (lateral,
medio, superior e inferior) y dos oblicuos (superior e
inferior)(1-3) (Tabla I).

Estrabismo o tropía es la alteración del aparato oculomotor

caracterizada por la desviación manifiesta de un eje ocular
en relación con la posición que debería adoptar cuando el
otro ojo fija un objeto. Es un problema frecuente en niños,
afectando al 2-5% de la población preescolar(1,2).

Las desviaciones oculares que ocurren durante el primer

mes de vida (consecuencia de la inestabilidad oculomotora)
no indican necesariamente la presencia de una anomalía.
Sin embargo, aquellas que persisten después de los 2-3
meses deben considerarse patológicas(1,2).

Foria es la tendencia latente a la mala alineación ocular. La

desviación aparece sólo con maniobras disociantes que
dificultan la fusión (como la oclusión de un ojo)(1,2).

La ambliopía funcional se define como la disminución de la

agudeza visual (AV) de uno o ambos ojos para la que no
existe una causa orgánica que lo justifique (o que no es
proporcional a la lesión existente); y que, en un periodo de
tiempo más o menos largo, puede llegar a curarse mediante
un tratamiento adecuado efectuado en una edad apropiada.
Su frecuencia en la población general es de un 2-3%(4).

Consecuencias del estrabismo

La ambliopía es la consecuencia más importante del

estrabismo y su tratamiento es prioritario.

1. Alteraciones sensoriales(1-3,5):

– Diplopía: es un fenómeno binocular que consiste en la

visión doble de un objeto. Ocurre al proyectarse la imagen
del objeto fijado en la fóvea del ojo fijador y en un punto
extrafoveal del ojo desviado (con distinto valor de
localización espacial). Se percibe fácilmente a partir de los
4 años de edad.

– Confusión: es un fenómeno binocular que consiste en la

localización en el mismo punto del espacio de dos objetos.
Se produce ya que la fóvea del ojo fijador recibe la imagen
del objeto fijado, pero en la fóvea del ojo desviado se recibe
otra imagen. Como ambas fóveas tienen el mismo valor de
localización espacial, se ven superpuestos ambos objetos.

Para evitar estas anomalías sensoriales, en los niños

menores de 6-8 años de edad (debido a su plasticidad
cerebral) se ponen en marcha unos mecanismos
cerebrales de adaptación(1-3,5):

– Supresión: consiste en la inhibición de las áreas de retina

del ojo desviado en las que se desarrolla la diplopía y la
confusión (el área extrafoveal que recibe la imagen del
objeto fijado –supresión antidiplopía– y la fóvea –supresión
anticonfusión–). De forma que, el cerebro deja de percibir la
imagen del ojo desviado.

Aparece sólo en visión binocular. Sin embargo, si se

produce siempre en el mismo ojo, puede originar también
una alteración en visión monocular, provocando una
disminución de AV o ambliopía. Es la alteración más
importante del estrabismo y tiene un tratamiento
relativamente fácil si se hace de una forma correcta y en
una época adecuada (como luego veremos).

– Correspondencia retiniana anómala: consiste en una

nueva correspondencia espacial de la fóvea del ojo fijador,
con el punto extrafoveal del ojo desviado en el que se
proyecta la imagen fijada por la fóvea, de forma que ambos
adquieren el mismo valor de localización.

Aparece sólo en visión binocular. Aunque la mayoría de los

estrabismos cursan con fijación foveal o fijación inestable,
en algunos casos otro punto retiniano del ojo desviado
adquiere la función de fijación y proyección,
manifestándose en visión monocular: es la fijación
excéntrica.

2. Alteraciones motoras: contracturas y déficit

musculares.

Clasificaciones del estrabismo(1,2)

1. Según la dirección de la desviación:

– Estrabismo convergente o endotropía: desviación hacia

dentro (Figs. 2 y 3).

– Estrabismo divergente o exotropía: desviación hacia fuera

(Fig. 4).

– Hipertropía: desviación hacia arriba.

– Hipotropía: desviación hacia abajo.

2. Según su persistencia en el tiempo:

– Estrabismo constante: aparece de forma permanente.

– Estrabismo intermitente: aparece sólo en determinadas

circunstancias (enfermedad, nerviosismo, cansancio, etc.) o
en un determinado campo o distancia de la mirada (de lejos
o de cerca). Indica la presencia de cierto grado de VB
normal.
3. Según la preferencia o no por un ojo:

– Estrabismo alternante: se emplea indistintamente uno u

otro ojo para fijar, mientras que el otro se desvía. El niño
suprime la imagen del ojo desviado; pero al alternar los ojos,
ambos desarrollan una visión semejante (existiendo buena
AV en ambos ojos).

– Estrabismo monocular: sólo se usa (o se prefiere) un ojo

para la fijación y el otro se desvía constantemente. El niño
es propenso a la ambliopía (más o menos profunda) en el
ojo desviado.

Clasificaciones de la ambliopía

1. Según la etiología:

– Estrábica: es la más frecuente, ya que un 30-50% de los

niños estrábicos sin tratar son amblíopes en mayor o menor
grado. La cifra varía en función del tipo de estrabismo,
siendo menor en las exotropías que en las endotropías,
porque la desviación suele ser intermitente y aparecer algo
más tardíamente.

– Ametrópica: se produce ante defectos de refracción

importantes, generalmente hipermetropías mayores de 6
dioptrías (D) y astigmatismos mayores de 3 D, que suelen
causar ambliopías bilaterales si no se corrigen
precozmente. La miopía es, teóricamente, menos
ambliopizante (al estar el ojo enfocado para cerca).

– Anisometrópica: se puede producir ante diferencias de

refracción mayores de 1,5 D entre ambos ojos, ocasionando
una ambliopía en el ojo de mayor ametropía (defecto
refractivo).

– Nistágmica: suele ocasionar una ambliopía bilateral. Con

frecuencia coexiste con grandes ametropías.

– Por deprivación: todas sus causas (ptosis, cataratas

congénitas, lesiones corneales, etc.) tienen en común la
existencia de un factor orgánico asociado. Son ambliopías
muy difíciles de resolver, pese al éxito anatómico del
tratamiento de dichas alteraciones.

La ambliopía puede ser consecuencia de un único factor

etiopatogénico o de la suma de varios (ejemplo: estrabismo
y ametropía alta, anisometropía o nistagmus congénito), lo
que agrava el problema.

2. Según el grado de AV del ojo amblíope(4):

– Ligera: la AV del ojo amblíope es mayor de 0,5.

– Media: la AV del ojo amblíope es de 0,1 a 0,5.

– Profunda: la AV del ojo amblíope es menor de 0,1.

3. Según la diferencia de AV entre uno y otro ojo(4):

– Ligera: la diferencia de AV entre ambos ojos es menor de
0,2.

– Media: la diferencia de AV entre ambos ojos es de 0,3 a

0,5.

– Profunda: la diferencia de AV entre ambos ojos es mayor

de 0,5.

La 2ª clasificación es muy imprecisa, porque presupone que

se ha completado el desarrollo de la AV en el otro ojo; y esto
no es así porque generalmente estamos ante niños en pleno
desarrollo visual. La 3ª parece más lógica, pero
implícitamente considera que la AV del otro ojo es la unidad
y tampoco es siempre así.

Exploración oftalmológica pediátrica

Estudio de la agudeza visual

Es el primer paso y el más importante de la exploración.

Permite diagnosticar si el niño tiene o no ambliopía.

La AV se desarrolla desde que el niño nace hasta

aproximadamente los 7-8 años en que alcanza un nivel de
adulto (20/20) (Tabla II). La edad del niño es fundamental a
la hora de decidir el test a emplear, que se adaptará a la
capacidad de respuesta en las distintas edades (Tabla III)
(1,2,4).
• Menores de 2,5 años(1,2):
– Reflejo de fijación y seguimiento(4): se tapa un ojo (con la
mano, un oclusor, un parche…) y con una luz puntual, un
objeto o un juguete (moviéndolo de un lado a otro) se
observa el comportamiento del niño a la fijación y
seguimiento del mismo. Luego se descubre ese ojo y se
tapa el contrario. Si este reflejo no existe o es pobre:
ambliopía profunda. También nos puede ayudar algo el
hecho de que el niño llore o rechace la oclusión de uno de
los ojos (del ojo que ve mejor).

– Test de dominancia ocular: se utiliza en niños estrábicos

de cualquier edad(4,6). Se lleva a cabo con un objeto de
fijación pequeño (luz, juguete…), realizando el cover test
simple. Primero hacemos el cover (maniobra de oclusión)
en el ojo fijador (ojo que mira el objeto) y vemos cómo
coge la fijación el otro:

– Si no se mueve o realiza movimientos anárquicos y

erráticos sin conseguir coger la fijación, o bien coge la
fijación muy lentamente y le cuesta mantenerla: ambliopía
profunda.

– Si realiza un movimiento bastante rápido para coger la

fijación: ambliopía media, ligera o no ambliopía.

Luego, hacemos el uncover (maniobra de desoclusión) en

el ojo fijador y observamos el otro ojo:
– Si pierde rápidamente la fijación y la recupera el recién
destapado: ambliopía media-profunda.

– Si mantiene unos segundos la fijación pero la pierde sin

necesidad de parpadeo: ambliopía media.

– Si mantiene la fijación pero la pierde con el parpadeo o el

cambio de mirada: ambliopía ligera.

– Si existe una alternancia y cada ojo mantiene la fijación: no

hay ambliopía.

• Entre 2,5 y 4 años (1,2): el niño tiene un dominio

suficiente del lenguaje, permitiéndonos con su colaboración
cuantificar la AV (comparándola con la normal a su edad) y
comparar la visión entre los dos ojos(4).

– Test de Pigassou: es un test con figuras que los niños

reconocen con facilidad. El niño nombra el objeto que le
señalamos o, si no sabe expresarse bien, lo señala con el
dedo en una cartulina que previamente hemos colocado al
alcance de su mano. Se considera normal en un niño de 4
años las dos últimas filas de este test (que se corresponden
con 20/40 de la E de Snellen)(6).

• A partir de los 4 años(1,2):

– Escala de la E de Snellen: los niños nos dicen hacia dónde

están las patitas de la E o colocan una E (que les dejamos)
como ven la que señalamos(4).

La mejor forma de tapar un ojo para explorar la AV es

mediante un parche adherido a la piel.

Siempre hay que tomar la AV de cada ojo por separado y en

binocular: si es mejor en binocular que en monocular,
sospecharemos la existencia de un nistagmus latente que
se ha desencadenado por la oclusión(6).

Diagnóstico de desviación

El cover test nos permite: confirmar si existe o no

estrabismo, saber si éste es alternante o monocular,
saber si existe ambliopía y su grado y diferenciar entre
tropía y foria.

Dos métodos relativamente sencillos para hacer el

diagnóstico de estrabismo en niños son el test de
Hirschberg y el cover test(1,2,6).

Test de Hirschberg

Consiste en la observación de la posición de los reflejos

luminosos corneales, cuando se proyecta una luz puntual
hacia la cara del niño(3). Los reflejos luminosos deben
quedar simétricamente centrados en ambas pupilas. Si en
un ojo está bien centrado y en el otro ojo está desviado
(nasal o temporal, superior o inferiormente), existe un
estrabismo.

Permite también la medida aproximada del ángulo de

desviación(3): si el reflejo coincide con el borde de la pupila
del ojo desviado, el ángulo de desviación es de unos 15°; si
queda en la mitad del iris, de alrededor de 30°, y si cae en el
limbo corneal, de alrededor de 45°.

Cover test

Es más preciso y exacto, constituyendo la prueba más

importante de la motilidad ocular(7). Puede ser simple o
alterno. Para su correcta realización se requiere:
colaboración y atención por parte del niño, fijación foveal en
ambos ojos y AV suficiente.

Debe realizarse siempre fijando de lejos y de cerca,

empleando una luz puntual o un pequeño objeto llamativo.
Como dispositivo de oclusión se utiliza un oclusor
tradicional opaco, la mano o el dedo pulgar.

El cover test simple consta de 2 partes(7):

1. Cover: consiste en tapar el ojo que creemos fijador y

observar el otro ojo (no ocluido):

– Si realiza un movimiento de fijación: hay estrabismo;

convergente (si el movimiento es hacia fuera), divergente (si
es hacia adentro), hipertropía (si es hacia abajo) e
hipotropía (si es hacia arriba).

– Si no realiza ningún movimiento, destapamos dicho ojo y

repetimos la prueba en el otro ojo: Si realiza un movimiento
de fijación: hay estrabismo, pero nos habíamos equivocado
de ojo (creíamos que torcía uno y tuerce el otro). Si no
realiza ningún movimiento: no hay estrabismo o existe un
microestrabismo con fijación excéntrica (que
sospecharemos: si el niño es menor de 2,5 años y existe
una ligera asimetría en los reflejos corneales, o si es mayor
de 2,5 años y existe una diferencia grande de visión entre
ambos ojos).

2. Uncover: consiste en destapar el ojo fijador y observar el

otro ojo. Nos permite saber si el estrabismo (E) es
monocular o alternante:

– Si pierde rápidamente la fijación y la recupera el ojo recién

destapado: E monocular.

– Si mantiene la fijación pero la pierde sin necesidad de

parpadeo: E monocular con cierta alternancia.

– Si mantiene la fijación y la pierde con el parpadeo: E

monocular casi alternante.

– Si mantiene la fijación mucho tiempo o tenemos que tapar

dicho ojo para que la recupere el otro: E alternante.
El cover test alterno nos ayuda al diagnóstico de las forias
y de las tropías intermitentes. Consiste en tapar
alternativamente uno y otro ojo sucesivas veces, sin dejar
en ningún momento que el niño fusione (al no permitir la
visión binocular)(7). Si no se produce ningún movimiento,
existe ortoforia. Si aparece un movimiento, existe una
desviación que, si se corrige al retirar la oclusión (con la
fusión), es latente o foria y, si no se corrige, es manifiesta o
estrabismo.

En una endotropía intermitente, la mejor forma de poner

de manifiesto la desviación es hacer fijar al niño de cerca un
objeto o dibujo pequeño llamativo y mientras hacerle el
cover alterno(1,2).

En una exotropía intermitente, la mejor forma de poner de

manifiesto la desviación es hacerle fijar de lejos un optotipo
pequeño y mientras hacerle el cover alterno(1,2).

Estudio de las versiones y de las ducciones

Se realiza en las 9 posiciones diagnósticas de la mirada.

Las versiones son movimientos binoculares conjugados (en

la misma dirección y sentido). Se exploran en las 9
posiciones diagnósticas de la mirada(1,2,5,8) (Tabla IV). Las
ducciones son movimientos monoculares. Se estudian,
tapando el ojo sano, sólo cuando existe alteración en las
versiones(1,2,8).

Se pueden obtener de forma voluntaria, óptica (siguiendo

una luz puntual o un objeto), acústica (con un objeto o
juguete que haga ruido) o con la maniobra oculocefálica o
“de cabeza de muñeca” (que consiste en girar bruscamente
la cabeza del niño en sentido contrario al que queremos que
se muevan los ojos)(1,2).

Será el oftalmólogo quien lleve a cabo una exploración

completa y minuciosa para descartar cualquier patología
ocular subyacente. Ya que algunos estrabismos y
ambliopías son secundarios a alteraciones orgánicas graves
del globo ocular (lesiones corneales, catarata, persistencia
de vítreo primario, retinoblastoma, lesiones maculares o del
nervio óptico, etc.) (Figs. 3D y 4C), es obligatorio en todo
niño estrábico o amblíope realizar: El estudio de polo
anterior con lámpara de hendidura (fija o portátil, según la
edad y colaboración del niño) y el examen de fondo de ojo
bajo midriasis medicamentosa(1,2).

Tratamiento del estrabismo

Debe comenzar con la corrección óptica de las posibles

ametropías y el tratamiento de la ambliopía (que
consiste en igualar las visiones y conseguir la
alternancia, para evitar recidivas).

Sus objetivos son(1,2):

a. Conseguir una buena AV en cada ojo. Es el objetivo

principal y prioritario.

b. Alcanzar la mejor alineación ocular posible para que

estéticamente no se les note desviar.

c. Desarrollo de la visión binocular normal: es el objetivo

ideal, y en muchos casos no se alcanzará. Influye mucho la
edad de comienzo del estrabismo y el tiempo que
transcurre hasta su tratamiento.

1. Estudio de la refracción y prescripción de la

corrección(1,2).

El estudio de la refracción es el primer paso en el

tratamiento de todo estrabismo. Lo realizamos bajo
cicloplejía con ciclopentolato al 0,5% o al 1%, excepto en las
endotropías con hipermetropía que utilizamos atropina al
1%(9). Su correcta realización tiene una doble
consecuencia:

– Sensorial: mejora el desarrollo de la visión, ya que las

ametropías son causa de ambliopía.

– Motora: tiene una actuación directa sobre el factor motor

del estrabismo.

En las endotropías con hipermetropía, prescribimos

siempre la corrección total desde el primer momento, ya
que la desviación puede desaparecer o reducirse a un límite
donde no se plantee la cirugía. Si existe miopía,
astigmatismo o anisometropía, se prescribe la corrección
completa(9).

En las exotropías con miopía prescribimos la corrección

total, ya que puede reducir el ángulo de desviación y
mejorar su control. Si existe hipermetropía y esta es ligera
o media y el niño tiene buena AV, no la corregimos; si es alta
y el niño tiene mala AV, la corregimos. Si existe
astigmatismo o anisometropía, prescribimos la corrección
total(9).

2. Tratamiento de la ambliopía(1,2).

En el estrabismo, no sólo tenemos que recuperar la visión

e igualar la AV en ambos ojos, sino también conseguir la
alternancia para que no recidive la ambliopía y el niño
desarrolle la visión hasta la unidad en ambos ojos: un niño
de 4 años que ve 20/40 con cada ojo y alterna, a los 8 años
llegará a ver 20/20 si sigue alternando; si domina un ojo,
recaerá la ambliopía.

En el desarrollo de la visión influye la plasticidad cerebral y,

por ello, la edad: cuanto mayor es la plasticidad cerebral y,
por tanto, cuanto más pequeño es el niño, mayores son las
posibilidades de recuperar la ambliopía, y viceversa. La
edad que marca la barrera pronóstica son los 4 años(4) (por
debajo, el pronóstico es muy bueno; por encima, baja
espectacularmente y, en mayores de 8 años, es muy malo).
Así, aunque el desarrollo de la visión culmina a los 7-8 años,
la capacidad de mejorar desciende a los 4 años. Del mismo
modo, las posibilidades de aparición de ambliopía
disminuyen con la edad, siendo excepcionales las recaídas
a partir de los 8-12 años.

Utilizamos como tratamiento preferente la oclusión total

(no deja pasar la luz) con parche adherido a la piel,
permanente (las 24 horas del día), y asimétrica (más días
el ojo director que el ojo amblíope). Es el tratamiento más
efectivo(5,9), más rápido y más barato. La pauta depende
de la edad del paciente, el grado de ambliopía y el tiempo
de tratamiento(4). Así, cuanto mayor sea el niño, más
profunda la ambliopía y más rápidamente queramos obtener
resultados, más fuerte será el tratamiento. La máxima pauta
que usamos para no tener una inversión de la ambliopía ni
una ambliopía por deprivación es 1 semana por año de vida:
en un niño de 1 año, ocluimos 6 días el ojo director y 1 día el
ojo amblíope; en un niño de 2 años, 13/1; etc.

Cuando la oclusión no funciona (generalmente, porque no

se realiza bien), usamos la penalización óptica(9) del ojo
director: consiste en la prescripción de una corrección
inexacta con el fin de impedir su utilización en la visión de
lejos, de cerca o de ambas.

Cuando hemos curado la ambliopía y existe una clara

dominancia de un ojo (no hemos conseguido la alternancia),
para evitar su recidiva, usamos una penalización ligera, una
oclusión total intermitente (sólo unas horas al día) o una
oclusión parcial (con esmalte de uñas transparente en el
cristal) en el ojo director.

3. Cirugía.
Pseudoestrabismos

Se caracterizan por el falso aspecto de desviación

convergente (pseudoendotropía) o divergente
(pseudoexotropía) cuando están alineados con
precisión ambos ejes visuales.

1. Pseudoendotropías(1,2): son bastante frecuentes.

Generalmente se deben a: epicantus (pliegues epicánticos
prominentes) o telecantus (aumento de la distancia entre
los cantos nasales, debido a puente nasal plano y ancho o a
distancia interpupilar pequeña por ojos muy juntos) (Figs.
1A, 1B, 1C y 1D).

La familia juzga por las zonas blancas de esclera que se ven

a los lados nasales de la córnea (que en estos casos no
existen o son menores de lo esperado) y cree que el niño
mete el ojo, en especial en las miradas laterales (el ojo se
esconde en el repliegue o en la base de la nariz) (Fig. 1C).
Con el crecimiento, el puente nasal se hace más
prominente, desplaza los pliegues epicánticos y el niño
supera este aspecto(10).

2. Pseudoexotropías(1,2): son muy poco frecuentes.

Generalmente se deben a: hipertelorismo (separación
grande entre los ojos) (Fig. 1E) o a descentramiento nasal
del reflejo luminoso corneal por ángulos kappa positivos (la
mayoría) (Fig. 1F).
Figura 2. Endotropía congénita. A) Niña de 5 meses con
epicantus y endotropía alternante de gran ángulo. B) Niña
de 12 meses con endotropía alternante de gran ángulo
desde el nacimiento; padre intervenido de endotropía
congénita. C) Niña de 11 meses con epicantus y endotropía
congénita (1ª imagen) a la que se infiltra toxina botulínica en
ambos rectos medios. A los 2 días de la infiltración (2ª
imagen) se observa una exotropía secundaria, debida a la
parálisis provocada en dichos músculos. Transcurridos 2
meses (3ª imagen), la niña está en ortoforia. D) Niña de 3
años con endotropía alternante desde los 6 meses de edad,
asociada a alteraciones verticales. La foto de la derecha
está realizada al año de la cirugía. E) Niño de 3 años con
endotropía alternante desde los 3 meses, que presentaba
un gran ángulo de desviación asociado a alteraciones
verticales. La foto de la derecha está realizada a los 6
meses de la cirugía.
En general, si la familia dice que el niño tuerce un ojo hacia
fuera, es cierto casi en el 100% de los casos; en cambio, si
dice que tuerce hacia adentro, puede tratarse de una
pseudoendotropía.

Como hay casos de pseudoestrabismo que también tienen

estrabismo (Fig. 2), siempre hay que explorar al niño.
Además, como estos niños pueden desarrollar más tarde
una tropía verdadera, son necesarias valoraciones repetidas
si no mejora la supuesta desviación.

Endotropías

En nuestro medio, predominan sobre las exotropías.

Endotropía congénita(1-3,7,10) (Fig. 2)

Figura 3. Otras endotropías. A) Endotropía acomodativa
pura: A1: niña de 3 años con estrabismo convergente del ojo
izquierdo de 15º, que se corrige totalmente con su
corrección hipermetrópica, conservando la VB normal. A2:
niño de 6 años con endotropía del ojo derecho de 20º, que
desaparece con la corrección de su hipermetropía. B)
Endotropía parcialmente acomodativa: B1: niño de 3 años
de edad con endotropía de 15º del ojo izquierdo desde los 2
años; con la corrección de su defecto refractivo se corrige
sólo parcialmente la desviación. B2: niño de 5 años de edad
con endotropía del ojo derecho de 30º; con la corrección de
su hipermetropía persiste una desviación de 15º. B3: niño
de 7 años con endotropía importante del ojo derecho desde
los 2 años y medio de edad, actualmente alternante gracias
al tratamiento, que disminuye sólo parcialmente con la
corrección de su hipermetropía. C) Endotropía no
acomodativa: C1: niño y C2: niña que comienzan con
endotropía alternante de aparición brusca a los 3 años. A
pesar de la corrección de su hipermetropía, se mantiene la
desviación y existen alteraciones verticales. Se les
interviene a los 4 años de edad. Las imágenes marcadas
con asterisco están realizadas al año (niño) y a los 2 años y
medio de la cirugía (niña). Ella presenta actualmente visión
binocular normal. D) Endotropía sensorial: niña de 18 meses
con endotropía izquierda secundaria a microftalmía y
catarata congénita de dicho ojo (intervenida al mes de
edad).
Endotropía de aparición precoz, habitualmente
alternante y con fijación cruzada.

Es aquel estrabismo convergente que aparece en los

primeros 6 meses de vida, generalmente entre los 2 y los 4
meses de edad (rara vez desde el nacimiento). Es frecuente
encontrar antecedentes familiares de estrabismo. Su
incidencia es más elevada en niños con trastornos
neurológicos.

Habitualmente los niños alternan de forma espontánea su

fijación, por lo que no desarrollan ambliopía. Suelen
presentar fijación cruzada, con sus ojos en aducción,
empleando el ojo derecho para mirar hacia la izquierda y el
izquierdo para mirar hacia la derecha. Algunos desarrollan
preferencia por un ojo (estrabismo monocular), existiendo
ambliopía en el ojo desviado.

Generalmente existe dificultad de abducción en ambos ojos

(salvo en las formas monoculares, que ocurre sólo en el ojo
desviado) y nistagmus en su intento, simulando una
parálisis congénita del VI par (para hacer el diagnóstico
diferencial, podemos provocar la abducción mediante la
maniobra oculocefálica o tras oclusión temporal del otro ojo
con un parche). Esta dificultad de abducción determina el
tortícolis horizontal tan característico de estos niños:
cabeza rotada hacia el lado del ojo fijador.
El ángulo de desviación suele ser bastante grande en
posición primaria de la mirada (PPM), 20-30º de media,
acentuándose en las miradas laterales en relación con el
grado de dificultad de abducción.

Los errores de refracción son semejantes a los de los niños

no estrábicos de la misma edad.

Es frecuente la hiperfunción de los oblicuos inferiores (con

elevación del ojo en aducción y síndrome V).

Existe una alta incidencia de desviación vertical disociada

(DVD): consiste en el movimiento lento de elevación de un
ojo espontáneamente o tras oclusión. Suele ser bilateral y
asimétrica. Estos niños pueden mostrar también un
tortícolis con la cabeza inclinada hacia el hombro del ojo
fijador.

Habitualmente, se asocia con nistagmus latente, que se

desencadena al ocluir cualquier ojo.

El tratamiento se expone en la tabla V.

Endotropía acomodativa(1,2,7,10)

Endotropía en la que el ángulo de desviación varía con el

esfuerzo acomodativo y desaparece o disminuye tras la
corrección de la hipermetropía.
a. Endotropía acomodativa pura (Fig. 3A). Es aquella
endotropía en la que el niño desvía sus ojos únicamente
cuando utiliza la acomodación.

La edad de comienzo es muy variable (6 meses a 7 años),

generalmente alrededor de los 2-3 años (cuando empiezan
a hacer esfuerzos acomodativos). Son frecuentes los
antecedentes familiares.

En general, comienzan como un estrabismo intermitente al

fijar, especialmente de cerca, un objeto pequeño; con el
tiempo se hace constante, aunque suele ser más manifiesto
de cerca que de lejos.

Habitualmente es monocular, siendo frecuente la ambliopía

(normalmente, ligera-media). Si existe ambliopía profunda,
descartaremos una microtropía descompensada por
hipermetropía (salvo que su inicio haya sido temprano y no
se haya tratado al niño).

Cuando el niño está en ortoforia, existe VB normal. Cuando

desvía, salvo al comienzo que puede haber diplopía (el niño
guiña o se frota un ojo), existe supresión (por lo que suelen
ser asintomáticos).

El ángulo de desviación suele ser menor de 20º, aunque

puede variar desde microestrabismos a 30º.

Suelen presentar hipermetropía baja o media (2-5 D),

aunque puede ser mayor o no existir (raramente).

Con la corrección total de la hipermetropía y el tratamiento

de la ambliopía, en muchos casos desaparece la desviación
de lejos y de cerca (Tabla V).

b. Endotropía parcialmente acomodativa (Fig. 3B). Es

aquella endotropía en la que no toda la desviación depende
de la acomodación.

Se produce con frecuencia cuando hay retraso entre el

inicio de la endotropía acomodativa y el tratamiento, o
cuando se mal prescribe al principio una hipocorrección
hipermetrópica.

Con la corrección total de la hipermetropía y el tratamiento

de la ambliopía queda un ángulo de desviación residual
(Tabla V).
Figura 4. Exotropías. A) Exotropía intermitente: A1: niños de
5 y 6 años con exotropía intermitente del ojo izquierdo y de
ojo derecho (respectivamente). A2: niña de 3 años con
exotropía intermitente alternante. B) Exotropía constante:
niña de 3 años con alteraciones neurológicas congénitas
que presenta exotropía alternante constante. C) Exotropía
sensorial: C1: niño de 3 años con exotropía del ojo derecho
secundaria a hemorragia vítrea por parto o traumatismo.
C2: niño de 5 años con exotropía del ojo izquierdo
secundaria a alteraciones maculares; presenta también un
coloboma de iris en el ojo director (ojo derecho).

Endotropía no acomodativa(1,2,7,10)
(Fig. 3C)
Endotropía en la que el ángulo de desviación no varía
con el esfuerzo acomodativo.

Es la forma más frecuente de estrabismo y tiene una alta

incidencia familiar. Suele comenzar entre los 12 meses y los
4 años de edad, aunque puede ser más tarde (antes de los
6-7 años).

El comienzo puede ser brusco (tras un estado febril o un

estrés físico o emocional) o insidioso, con un ángulo de
desviación que va aumentando en magnitud y frecuencia
hasta que se hace constante. No es infrecuente que, al
comienzo, el niño manifieste diplopía (o cierre o guiñe un
ojo).

Habitualmente es monocular con ambliopía de grado

variable en el ojo no fijador (dependiendo del tiempo de
evolución del estrabismo); aunque puede ser alternante.

El ángulo de desviación suele ser inferior a 20-25º.

Aunque puede haber hipermetropía, no suele ser alta y su

corrección no influye en la desviación.

Puede haber disfunción de los músculos oblicuos, con

consecuentes patrones en A o V. (Tabla V).

Microtropía(1-3,7,10)
Endotropía de pequeño ángulo de desviación.

Puede ser primaria (se muestra como tal desde su inicio,

con alta incidencia hereditaria y familiar) o secundaria a
cirugía de estrabismo.

Es monocular, con gran tendencia a desarrollar ambliopía

(media-profunda) en el ojo desviado. Dicha ambliopía
presenta una alta tendencia a la recidiva. En todo niño con
ambliopía en un ojo sin causa aparente, descartaremos un
microestrabismo con fijación excéntrica. (Tabla V).

La frecuencia de fijación excéntrica es alta.

El ángulo de desviación es inferior a 5º. Puede permanecer

como tal toda la vida o, en algún momento, transformarse
en una endotropía de mayor ángulo.

Endotropía sensorial(1,2)

Endotropía debida a amaurosis o ambliopía profunda en

un ojo.

Es aquel estrabismo convergente causado por una

reducción unilateral de la AV que dificulta o impide la fusión.
Aparece en ojos con amaurosis o ambliopía profunda,
debido a alteraciones orgánicas (catarata, lesiones
retinianas, etc.) (Fig. 3D) o funcionales (anisometropía
importante). El cuadro clínico suele ser moderado con gran
tendencia a la hipercorrección quirúrgica o a la exotropía
espontánea. (Tabla V).

Exotropías

La más frecuente es la exotropía intermitente, donde

coexisten momentos de ortoforia (con VB normal) y
momentos de exotropía (si cansancio, enfermedad,
nerviosismo o pérdida de atención).

Exotropía intermitente(1,2,10,11) (Fig. 4A)

Figura 5. Parálisis del IV par: niña de 3 años de edad afecta

de paresia del músculo OS izquierdo: presenta un tortícolis
característico con cabeza hacia hombro derecho, cara a la
derecha. Existe hipertropía del ojo izquierdo, mayor en la
mirada a la derecha y al inclinar la cabeza sobre el hombro
izquierdo (maniobra de Bielschowsky positiva). En la
exploración de las versiones, llama la atención la
hipofunción del OS y la hiperfunción del OI izquierdos.

Es aquel divergente que, en algún momento, no tuerce los

ojos, ya sea de lejos o de cerca; coexistiendo momentos de
ortoforia (con VB normal) y momentos de exotropía.

Es la exotropía más frecuente en la infancia. La edad de

comienzo suele ser entre los 6 meses y los 2 años de vida.
Sin embargo, la edad de diagnóstico es en general, un poco
más tardía, alrededor de los 3-4 años.

Probablemente comienzan tempranamente en la infancia en

forma de exoforia. Con el tiempo, una minoría, inician de
forma progresiva una exotropía intermitente, que al principio
suele ser más evidente durante la fijación de lejos. Si esta
evoluciona y no se trata, lleva a la exotropía constante.

Generalmente los niños son asintomáticos (al ser frecuente

la supresión). Los síntomas, raros, son astenopía (por los
esfuerzos de fusión) y/o diplopía ocasional (en los
momentos de desviación).
A veces la familia refiere que el niño tuerce un ojo hacia
fuera (generalmente en caso de cansancio, enfermedad,
nerviosismo o pérdida de atención), que tiene una mirada
extraña o que el movimiento de los ojos no es coordinado
(un ojo se le queda “parado”).

Una característica casi constante y bastante típica es el

cierre de un ojo (guiño) ante la luz intensa o el sol; que
puede ser sustituido por frotarse un ojo. Y es muy frecuente
que estos niños realicen un parpadeo cuando desvían, para
recuperar la ortoforia y la fusión.

La distribución de los errores refractivos es semejante a la

de los niños no estrábicos; por lo que lo más frecuente es
encontrar una hipermetropía baja tradicional del niño.

No suelen presentar ambliopía o ésta es ligera. Sin

embargo, habitualmente la dominancia ocular es muy
marcada (hay un ojo fijador y el ojo que desvía el niño suele
ser siempre el mismo).

En el caso raro que exista ambliopía, ésta suele deberse a

anisometropía. En estos casos, haremos el diagnóstico
diferencial con la microexotropía descompensada (es difícil,
sobre todo en niños pequeños).

Pueden coexistir disfunciones de los oblicuos (siendo la

más frecuente la hiperfunción de los OI que origina un
síndrome V) y pequeñas hipertropías (que generalmente
son mantenidas en estado latente).

Exotropía constante(1,2,10,11) (Fig. 4B)

Es aquel divergente que tuerce permanentemente tanto de

lejos como de cerca. Se consideran exotropías congénitas.
Son mucho menos frecuentes que las endotropías
congénitas. Son raras en niños sanos y se observan con
frecuencia en niños prematuros, con alteraciones
neonatales o alteraciones neurológicas congénitas. Se
inician normalmente desde el nacimiento o los primeros
meses de vida. Su evolución nunca es hacia la mejoría
espontánea. Los niños son asintomáticos.

Lo más frecuente es encontrar una hipermetropía baja

tradicional del niño. Sin embargo, algunos casos tienen
anisometropía, lo que puede propiciar que el estrabismo sea
monocular.

Existirá ambliopía dependiendo de la dominancia: si es

alternante puede no existir; si es monocular habrá ambliopía
del ojo desviado (que puede ser profunda).

En estos niños hay ausencia de VB normal y es

irrecuperable (aunque se operen precozmente).

El ángulo de desviación suele ser importante, mayor de 20º.

Son frecuentes las disfunciones de los oblicuos; la más
común es la hiperfunción de los OI, seguida de la
hiperfunción de los OS. Se asocian con frecuencia
alteraciones verticales y pueden existir DVD asociadas.

Exotropías secundarias(1,2,11)

a. A evolución espontánea: proceden de la evolución

espontánea de una exotropía intermitente descompensada
por falta de tratamiento, o, mucho menos frecuentemente,
de la evolución natural de una endotropía, ya que éstas
tienden a disminuir con la edad, y algunas pueden
evolucionar hacia la exotropía, generalmente en la
adolescencia. Factores determinantes de esta evolución
son: inicio precoz (<2 años), ambliopía profunda unilateral,
parálisis cerebral e hipermetropía alta.

b. Posquirúrgica: aparece a consecuencia de la cirugía de

una endotropía (por hipercorrección).

c. Sensorial: aparece en ojos con ambliopía profunda o

amaurosis, bien por alteraciones funcionales (anisometropía
importante) u orgánicas (catarata, lesiones retinianas, etc.)
(Fig. 4C). Es poco frecuente.

El tratamiento de las exotropías se expone en la tabla V.

Estrabismos paralíticos
Es importante distinguirlos de los estrabismos no
paralíticos porque, en general, una parálisis o paresia
adquirida en el niño significa enfermedad sistémica o
neurológica grave.

Son aquellos producidos por parálisis (pérdida funcional

total) o paresia (pérdida funcional parcial) de uno o varios
músculos extraoculares. Se caracterizan clínicamente por
presentar: mayor desviación cuando fija el ojo afectado que
cuando fija el ojo sano, mayor desviación cuando se dirige
la mirada hacia el campo de acción del músculo afecto y
alteración, en mayor o menor grado, de las ducciones(1,2).

Con el tiempo, aparecen secundarismos (hipofunciones,

hiperfunciones y contracturas musculares), responsables
de la tendencia a la comitancia (la desviación se iguala en
todas las posiciones de la mirada)(1,2).

En toda parálisis adquirida, el tratamiento debe iniciarse

realizando una interconsulta al neurólogo pediatra para
hacer el diagnóstico etiológico y tratar la causa (si
procede). Como pueden evolucionar a la curación
espontánea o incluso agravarse con el tiempo, el
tratamiento quirúrgico está indicado sólo en niños con
cuadros clínicos estables, sin posibilidad de recuperación
de la función muscular(1,2).

El tratamiento se expone en la tabla VI.

Paralisis del IV par(1,2,7,10) (Fig. 5)

Ante un niño con la cabeza inclinada hacia un hombro,

sospecharemos una parálisis del OS.

La parálisis del OS es la más frecuente de las parálisis

oculomotoras (POM). La gran mayoría de las veces se trata
de paresias, siendo uno de los motivos por los que es la
POM de mejor pronóstico.

Son muy frecuentes las formas congénitas(12). Las

adquiridas suelen deberse a traumatismos (lo más
frecuente), neoplasias, encefalitis y meningitis. Pueden ser:
unilaterales o bilaterales.

En los casos congénitos, los niños suelen ser asintomáticos,

al ser frecuente la supresión, existir un incremento de la
amplitud de fusión vertical o un tortícolis (que, si no es muy
grande, puede pasar desapercibido para la familia). Pueden
existir asimetrías faciales (normalmente la hemifacies del
lado hacia el que se inclina la cabeza está hipoplásica) y, en
algunos niños, se observa cierta deformidad ósea craneana
(abombamiento del hueso parietal del lado hacia el que se
inclina la cabeza).

En los adquiridos agudos y en los congénitos

descompensados, los niños suelen aquejar astenopía y/o
diplopía vertical (que inicialmente aumenta al mirar hacia
abajo y en las tareas de cerca). Si la desviación no es muy
acentuada, a veces el niño adopta un tortícolis para eliminar
la diplopía.

El tortícolis teóricamente consta de 3 componentes: 1)

torsional: inclinación de la cabeza hacia el hombro opuesto
al ojo afectado (para compensar la hipertropía y/o la
exciclotorsión); 2) horizontal: giro de la cara hacia el lado
opuesto al ojo afectado (para colocar el ojo en abducción,
donde la hipertropía es menor); y 3) vertical: descenso del
mentón (para llevar el ojo a la supraversión, donde la
hipertropía es menor). En la práctica, el componente más
típico y característico es la inclinación de la cabeza hacia el
hombro opuesto al ojo afectado, que sugiere el diagnóstico
a primera vista. Es importante la colaboración entre
oftalmólogos y pediatras para evitar errores diagnósticos ya
que, con cierta frecuencia, vemos niños que han sido
sometidos a fisioterapia al no diagnosticarse la anomalía
oculomotora.

Existe hipertropía del ojo afectado que aumenta en la

lateroversión correspondiente con la aducción de dicho ojo
y con la inclinación de la cabeza hacia el hombro del mismo
lado (maniobra de Bielschowsky positiva). Suele haber
también síndrome V y/o exciclotorsión del ojo afectado.

Puede existir hipofunción del OS afectado, y la ducción es

normal.

La aparición de los secundarismos depende, entre otros

factores, de la relación entre el ojo fijador y el ojo afectado
por la paresia: Si el ojo fijador es el sano, aparece una
hiperfunción del OI ipsilateral. Si el ojo fijador es el afectado,
se desarrolla una hiperfunción del RI contralateral. Estos
secundarismos son responsables de la alta tendencia a la
comitancia.

Es bastante frecuente la existencia de desviaciones

horizontales asociadas.
Parálisis del VI par(1,2,7,10)

Endotropía en posición primaria mayor cuando fija el ojo

afectado y al dirigir la mirada hacia el campo de acción
del músculo afecto.

La parálisis del RL ocupa el 2º lugar en incidencia. Puede

ser unilateral (lo más frecuente) o bilateral.

La forma congénita es muy rara (haremos el diagnóstico

diferencial con la endotropía congénita y el síndrome de
Duane tipo I). Las adquiridas son más frecuentes y
generalmente autolimitadas; las causas más comunes en
niños son: hipertensión intracraneal, traumatismos,
procesos inflamatorios o infecciosos (meningitis, encefalitis,
neuritis) y tumores intracraneales.

Los casos congénitos son asintomáticos (al ser frecuente la

supresión). En los adquiridos, al principio los niños refieren
diplopía horizontal, que evitan con el cierre de un ojo
(guiño); generalmente es transitoria (debido a la supresión).
Si la desviación no es muy acentuada, el niño puede
adoptar un tortícolis horizontal característico con la cabeza
o la cara girada hacia el lado del ojo afecto. A veces existen
otros síntomas asociados (cefaleas, mareos, nauseas con o
sin vómitos), que pueden deberse a las molestias
ocasionadas por la diplopía o sugerir la presencia de otros
cuadros.
Típicamente, el niño presenta endotropía en PPM (inferior a
15-20º), que aumenta en el campo de acción del RL afecto
y disminuye (o desaparece) al mirar en sentido contrario. La
desviación es mayor cuando fija el ojo afectado y al fijar de
lejos.

En las parálisis existe una importante limitación de la

abducción (a veces el ojo no es capaz de llegar a línea
media), que no se realiza ni con maniobras de provocación,
y existe nistagmus en su intento. Cuando no se trata
adecuada y precozmente, se produce un aumento gradual
de la endotropía (por contractura del RM ipsilateral). En las
paresias, existe una ligera limitación de la abducción con
nistagmus desde que el ojo sale de PPM. En algunos casos
mejora la función muscular y son los secundarismos
(contractura del RM del ojo paralizado) los responsables de
que persista una endotropía comitante o casi comitante.

Parálisis del III par(1-3,7,10)

En la forma completa existe exotropía e hipotropía del

ojo afectado y ptosis.

Puede ser parcial o total, completa o incompleta.

En niños suelen ser congénitas, generalmente unilaterales y

no suele afectarse la musculatura intraocular. En general, se
consideran benignas y aisladas; sin embargo, estos niños
deben ser explorados por un neurólogo pediátrico para
buscar otros signos de lesión neurológica focal. La causa
más frecuente de parálisis adquirida del III par en niños es el
traumatismo, aunque a menudo es un signo grave.

La parálisis completa se traduce por incapacidad o grados

variables de limitación de la aducción (por afectación del
RM), de la elevación (afectación del RS) y de la depresión
(afectación del RI). Típicamente, el ojo afectado se
encuentra en exotropía (por acción del RL intacto) e
hipotropía(13). El OS intacto causa inciclotorsión del ojo al
intentar mirar hacia abajo. Además, hay grados variables de
ptosis (por afectación del elevador del párpado superior), y
puede existir midriasis y parálisis de la acomodación (por
lesión del parasimpático, que inerva el esfínter pupilar y el
músculo ciliar).

Síndromes restrictivos

Síndrome de Duane(1-3,7,10)

En el tipo I, que es el más frecuente, existe limitación o

ausencia de abducción en el ojo afecto, con retracción
del globo ocular y disminución de la hendidura palpebral
durante la aducción.

Es un trastorno congénito de la motilidad ocular

generalmente unilateral, que ocurre habitualmente en el ojo
izquierdo y, con mayor frecuencia, en mujeres que en
varones.

• Tipo I: es el más frecuente. Existe limitación o ausencia de

abducción en un ojo con aumento de la hendidura palpebral
en su intento, aducción normal o ligeramente restringida, y
retracción del globo ocular y disminución de la hendidura
palpebral durante la aducción (Fig. 6A). A veces aparecen
movimientos verticales de elevación y/o depresión durante
la aducción. Estos niños presentan ortoforia o ligera
endotropía en PPM y pueden adoptar un tortícolis con la
cabeza girada hacia el lado del ojo afectado (para conservar
la VB normal). El test de ducción pasiva es positivo.

• Tipo II: existe limitación o ausencia de aducción en un ojo

con retracción del globo ocular y disminución de la
hendidura palpebral en su intento, y abducción normal o
ligeramente restringida. En PPM, estos niños pueden
presentar ortoforia o ligera exotropía.

• Tipo III: existe limitación importante de abducción y

aducción en un ojo, con retracción del globo ocular y
disminución de la hendidura palpebral al intentar la
aducción. En PPM existe ortoforia o ligera exotropía.
Figura 6. Síndromes restrictivos. A) Síndrome de Duane tipo
I en el ojo izquierdo: niña de 2 años con ligera endotropía
del ojo izquierdo en posición primaria de la mirada, que
compensa con un ligero tortícolis cara a la izquierda donde
está en ortoforia y tiene VB normal. Presenta limitación
importante de abducción ojo izquierdo, y retracción del
globo ocular y disminución de la hendidura palpebral de
dicho ojo en aducción. B) Síndrome de Brown en ojo
izquierdo: niño con 4 años con imposibilidad de elevar el ojo
izquierdo en aducción, que mejora en la línea media, con
elevación normal en abducción. Aparece un aumento de la
hendidura palpebral al intentar la elevación en aducción; y a
pesar de existir depresión del ojo derecho en aducción, no
hay hiperfunción del OS.

El tratamiento se expone en la tabla VI.

Síndrome de Brown(1-3,7,10)

Existe imposibilidad o déficit de elevación en aducción

en el ojo afecto.

Es un trastorno de la motilidad ocular que puede ser

congénito o adquirido, permanente o intermitente.

Se caracteriza por imposibilidad o déficit de elevación del

ojo afecto en aducción, que mejora en la línea media y es
normal o casi normal en abducción (Fig. 6B). Puede haber
un aumento de la hendidura palpebral al intentar la
elevación en aducción. A veces, el ojo afectado desciende
durante la aducción, aunque no suele existir hiperacción del
OS. A menudo aparece un patrón en V. Habitualmente
existe ortoforia en PPM, aunque con el tiempo puede
aparecer hipotropía del ojo afecto, normalmente
acompañada de tortícolis con la cabeza girada hacia el ojo
sano (inclinación ipsilateral y levantamiento del mentón). En
algunos casos hay dolor al intentar la elevación en aducción
y el niño puede sentir (o incluso oír) un chasquido, y puede
existir una tumoración palpable o hipersensibilidad en la
región troclear. El test de ducción pasiva es positivo y es
clave para el diagnóstico diferencial con la parálisis del OI
(muy rara).

El tratamiento se expone en la tabla VI.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del

autor.

1.*** Estrabismo. Merchante Alcántara MM. Pediatr Integral.

2005; IX(6): 431-46.

2.*** Estrabismo. Merchante Alcántara MM. Pediatr Integral

2009; XIII(7): 637-54.

3.* Gil-Gibernau JJ. Estrabismo” En: Gil-Gibernau JJ, ed.

Tratado de Oftalmología Pediátrica. p. 47-60.

4.** Castiella Acha JC, López Garrido JA, Anguiano Jiménez

M, Usabiaga Uzcandizaga M. Tratamiento de la ambliopía
estrábica. En: Galán Terraza A, Visa Nasarre J, eds. Estado
actual del tratamiento del estrabismo. LXXXVIII Ponencia
Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2012.
McLine, S.L. p. 405-48.

5.*** Kanski J. Estrabismo. En: Kanski J, ed. Oftalmología

clínica. 4ª edición. Ediciones Harcourt. p. 451-83.

6.** Castiella JC, López Garrido J. Exploración del niño

estrábico. En: Gómez de Liaño F, ed. Encuentro
Estrabológico Iberoamericano”. Sevilla; 1992. ONCE. p. 23-
32.
7.*** Prieto-Díaz J, Souza-Dias C. Estrabismo. 5ª edición.
Buenos Aires (Argentina); 2005.

8.* Wagner RS. Exploración en oftalmología pediátrica. En:

Nelson. Harley. Oftalmología Pediátrica. 4ª edición. Mc
Graw-Hill Interamericana. p. 92-107.

9.** Castiella JC, Pastor JC. La refracción en el niño. 1ª

edición, 1997. Primera reimpresión, 1999. McGraw-
Hill/Interamericana de España, S.A.U.

10.** Olitsky SE, Nelson LB. Trastornos caracterizados por

estrabismo. En: Nelson. Harley. Oftalmología pediátrica. 4ª
edición. McGraw-Hill Interamericana. p. 164-215.

11.** Merchante Alcántara MM. Exploración, diagnóstico y

tratamiento del estrabismo divergente. Acta Estrabológica.
2001; XXX: 65-79.

12.** Kanski J. Neuroftalmología. En: Kanski J, ed.

Oftalmología clínica. 4ª edición. Ediciones Harcourt. p. 517-
67.

13.* Rodrigo Guzmán J. Neuroftalmología pediátrica. En: Gil-

Gibernau JJ, ed. Tratado de Oftalmología Pediátrica. p. 261-
87.

Bibliografía recomendada
– Estrabismo. Merchante Alcántara MM. Pediatr Integral.
2005; IX(6): 431-46.

– Estrabismo. Merchante Alcántara MM. Pediatr Integral

2009; XIII(7): 637-54.

Similares artículos al actual destinados a pediatras, con

iconografía y casos clínicos diferentes.

– Castiella JC, Pastor JC. La refracción en el niño. 1ª

edición, 1997. Primera reimpresión, 1999. McGraw-
Hill/Interamericana de España, S.A.U.

Es un libro básico y de fácil lectura que deja claro que la

refracción en el niño debe constituir un capítulo muy
importante de los conocimientos relacionados con el
tratamiento de los problemas oculares; y que la corrección
óptica constituye una parte fundamental del procedimiento
terapéutico.

Caso clínico
Historia clínica

Niña de 3 años de edad, que acude a consulta porque

desvía de forma intermitente hacia dentro el ojo derecho
desde hace aproximadamente 6 meses, principalmente si
enfoca de cerca. Un oftalmólogo le ha mandado gafas de +3
D y otro de +6 D en ambos ojos. Lo comentan con el
pediatra porque están confundidos y la remiten para
segunda opinión.
Dentro de los antecedentes familiares destacan: padre con
miopía leve, primo con estrabismo convergente.

Exploración pediátrica

• Agudeza visual:

– OD: 0,7.

– OI: 1.

• Cover test simple:

– De lejos: +0º.

– De cerca: domina ojo izquierdo +15º.

Exploración oftalmológica

• Agudeza visual:

– OD: 0,7.

– OI: 1 (test de Pigassou).

• Refracción bajo atropina al 0,5% durante 7 días:

– OD: + 8,75 D (-0,50 D a 100º).

– OI: + 6,75 D.

• Exploración sensorial:

– Luces de Worth lejos: suprime ojo derecho.

– Luces de Worth cerca: diplopía homónima.

– Test vectográficos: suprime ojo derecho.

– Titmus de lejos: no realiza.

– Titmus de cerca, TNO y Lang: no realiza.

– Correspondencia retiniana normal. No fusiona.

• Exploración motora:

– De lejos: domina ojo izquierdo +3º. De cerca: domina ojo

izquierdo +15º.

– Motilidad y convergencia: normales.

• Biomicroscopía de polo anterior: sin alteraciones.

• Tonometría de no contacto: 13 mm de Hg en ojo derecho,

10 mm de Hg en ojo izquierdo.

• Fondo de ojo (bajo midriasis medicamentosa): compatible

con la normalidad.

Tratamiento oftalmológico

• Prescripción:

– OD: + 8,75 D (-0,50 D a 100º).

– OI: + 8,25 D. Penalizado con +1,50 D (tratamiento

ambliopía ojo derecho).

A los 3 meses:

• Agudeza visual:

– OD: 1.

– OI: 1 (test de Pigassou).

• Exploración sensorial:
– Luces de Worth lejos y cerca: no suprime.

– Test vectográficos: no realiza.

– Titmus de lejos y cerca: no realiza.

– TNO: B.

– Lang: normal.

– Correspondencia retiniana normal. Fusiona.

• Exploración motora:

– Con corrección: +0º lejos y cerca.

– Motilidad y convergencia: normales.

Figura 7. Arriba: primera visita. Abajo: a los 3 meses y con

su corrección. En las imágenes de la izquierda la niña está
fijando de lejos y en las de la derecha, de cerca.