FRACTURAS DE OLÉCRANON

INTRODUCCIÓN
Las fracturas de olécranon se pueden producir por dos mecanismos diferentes: traumatismos
indirectos debido a la tracción de tríceps o, con más frecuencia, por traumatismos directos. La
mayoría de los casos reciben tratamiento quirúrgico, excepto en pacientes ancianos con
escasos requerimientos funcionales. Los resultados son buenos o excelentes en la mayoría de
los casos, pero la pérdida de movilidad, las molestias por el material de osteosíntesis y los
problemas con la cicatrización de las heridas son frecuentes.

EPIDEMIOLOGÍA
Constituyen el 0'9% de todas las fracturas y 10% de las fracturas de la extremidad superior. El
70% de los casos se producen por traumatismos directos tras una caída desde la propia altura.
También se pueden producir por traumatismos de alta energía (más frecuentes en pacientes
jóvenes) o por un mecanismo indirecto de tracción del tríceps con el codo semiflexionado. Este
último mecanismo produce fracturas-avulsiones del tríceps y es más frecuente en pacientes
ancianos con pobre stock óseo debido a la osteoporosis. El 85% de las fracturas de olécranon
son fracturas no conminutas pero con desplazamiento del fragmento proximal debido a la
tracción que ejerce el tríceps.

ANATOMÍA
Algunos detalles anatómicos merecen ser recordados.
El olécranon forma, junto con la apófisis coronoides, la cavidad sigmoidea mayor del cúbito.
Ambos tienen una superficie articular propia, separadas la una de la otra por una zona
desprovista de cartílago hialino denominada "área desnuda". El olécranon evita el
desplazamiento anterior del antebrazo con respecto al húmero y la apófisis coronoides el
desplazamiento posterior y en varo y conforman, junto con la cabeza de radio, una articulación
trocoide formada por las articulaciones ulnotroclear, radiocapitelar y radiocubital proximal. En
la superficie posterior del olécranon se inserta el tendón del tríceps.
En el plano sagital, el olécranon forma con la diáfisis del cúbito un ángulo de vértice dorsal de
unos 6º. Además, también presenta un angulación en varo de unos 16º. Esta morfología se
debe tener en cuenta a la hora de reconstruir fracturas con conminución o de usar materiales
de osteosíntesis rígidos, como placas y tornillos o clavos intramedulares.

CLASIFICACIÓN
La clasificación de Mayo, descrita por Morrey en 1995, es la clasificación más ampliamente
utilizada y tiene en cuenta tres factores que van a influir en el tratamiento: la conminución, el
desplazamiento y la estabilidad del codo. Clasifica a estas fracturas en tres tipos: (FIGURA 1)
- Tipo I: fracturas no desplazadas
- Tipo II: fracturas desplazadas pero con estabilidad de la articulación del codo.
- Tipo III: fracturas desplazadas con inestabilidad de codo.
A su vez, cada tipo lo divide en dos subtipos:
- Subtipo A: sin conminución.
- Subtipo B: con conminución.
Otras clasificaciones menos usadas en la práctica clínica son la de Schatzker y la de la AO/OTA.

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EXPLORACIÓN CLÍNICA
El paciente cuenta habitualmente una historia de caída con traumatismo directo sobre el
olécranon o alguno de los otros mecanismos comentados anteriormente, con tumefacción y
dolor a la palpación del olécranon e impotencia funcional debido al dolor. En función del grado
de desplazamiento y de la complejidad de la fractura se puede apreciar un "gap" palpable a
nivel del olécranon, impotencia para la extensión del codo contra gravedad o deformidad, más
evidente si se afecta la cresta posterior subcutánea del cúbito. Resulta fundamental la
realización de una exploración neurovascular completa, prestando especial atención al nervio
cubital, sobre todo en los traumatismos de alta energía o cuando se asocie una luxación de
codo o grandes desplazamientos de los fragmentos. El estado de las partes blandas puede
condicionar el tipo de osteosíntesis a realizar y el momento óptimo para llevarla a cabo.

PRUEBAS DE IMAGEN
La radiología simple mediante proyecciones anteroposterior y lateral suele ser suficiente para
el diagnóstico de los patrones sencillos de fractura y para identificar la inestabilidad de la
articulación cubitohumeral y radiocapitelar. Para los patrones más complejos puede ser
necesaria la realización de una tomografía computerizada para identificar los fragmentos
articulares y también para el diagnóstico de fracturas asociadas, fundamentalmente de la
cabeza del radio y de la apófisis coronoides.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Se reserva exclusivamente para las fracturas no desplazadas, ya que no sólo se trata de una
fractura articular, sino que su integridad resulta fundamental para el correcto funcionamiento
del aparato extensor del codo. Las fracturas tratadas conservadoramente deben tener un
desplazamiento inferior a 2 mm con el codo en flexión de 90º y conservar la integridad del
aparato extensor.
En pacientes ancianos con bajas demandas funcionales se han publicado buenos resultados
tras un tratamiento conservador incluso con fracturas desplazadas tipo II. Por el contrario, el
tratamiento quirúrgico en este tipo de pacientes se puede acompañar de un elevado
porcentaje de complicaciones. En los casos en los que el estado de las partes blandas o el
estado general del paciente contraindique una intervención quirúrgica también se realizará un
tratamiento conservador.
En estos casos, se inmovilizará el codo en una flexión de entre 30º-90º durante 4 semanas,
durante las cuales se realizarán radiografías de control de manera periódica para detectar
posibles desplazamientos secundarios. Tras este periodo inicial de inmovilización iniciará un
programa de fisioterapia que combine ejercicios de flexión activa o activa-asistida con
ejercicios de extensión pasiva a favor de la gravedad. La extensión activa y contra resistencia
se evitará hasta la consolidación de la fractura, generalmente alrededor de las 12-16 semana.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Los objetivos son la restauración de la estabilidad articular, la correcta reducción de la
superficie articular y una fijación estable que permita la recuperación de la continuidad del
aparato extensor y el inicio de una movilización precoz.
Las fracturas en dos partes, transversas y situadas en la mitad de la cavidad sigmoidea mayor
del cúbito o proximal ésta se consideran estables. Las fracturas desplazadas distales a este
punto, conminutas o que asocien luxación/subluxación se consideran inestables.

• Abordaje quirúrgico: la cirugía puede realizarse con el paciente en decúbito lateral con
el miembro afecto sobre un soporte o en decúbito supino con el brazo sobre el
cuerpo. En cualquier caso, y tras realizar isquemia, se realiza una incisión longitudinal
posterior que comienza proximal a la punta del olecranon, se curva lateralmente para
evitar ésta y se continúa distalmente sobre la cresta del cúbito tanto como sea
necesario según las características de la fractura. Deben realizarse dos colgajos
laterales de espesor completo que incluyan la fascia profunda, la musculatura y el
periostio para evitar problemas de necrosis cutáneas o formación de hematomas
entre los planos. El nervio cubital debe ser localizado pero no precisa ser disecado. La
fractura ha de exponerse medial y lateralmente dado que es frecuente la interposición
de partes blandas.
La osteosíntesis debe ser lo más estable posible para poder permitir la movilización
precoz y evitar así la aparición de rigideces. Existen multitud de técnicas para
conseguir estos objetivos, como por ejemplo la banda de tensión, la osteosíntesis con
placa (bloqueada o no, así como diversos diseños específicos de placas-gancho, placas
dobles, etc.), la fijación intramedular con clavos o tornillos o la extirpación del
fragmento fracturado y reinserción del tríceps. Según diversos metaanálisis, no existe
suficiente evidencia científica en la actualidad como para poder recomendar un tipo
de tratamiento sobre otro.

• Técnicas de osteosíntesis:

1. CERCLAJE MEDIANTE BANDA DE TENSIÓN (FIGURA 2): se trata de un sistema

clásico para la osteosíntesis de las fracturas de olécranon en el que un alambre
en forma de "ocho" se tensa alrededor de dos agujas de Kirschner
interfragmentarias. Se basa en el hecho de que es un sistema capaz de
trasformar las fuerzas de tracción que ocurren en la cortical posterior del
cúbito en fuerzas de compresión a nivel de la superficie articular, aunque este
principio no ha podido ser demostrado en el laboratorio e incluso existen
estudios biomecánicos que lo contradicen, obteniendo unas mayores fuerzas
de compresión con placas atornilladas. A pesar de todo sigue siendo la
osteosíntesis de elección para las fracturas transversas sin conminución. En
fracturas con trazos complejos, distales o con inestabilidad este tipo de
osteosíntesis se asocia a reducciones insuficientes, estrechamiento de la
cavidad sigmoidea y pérdidas secundarias de reducción hasta en la mitad de
los casos.
La reducción en los patrones más sencillos se consigue con una pinza
reductora mientras se realiza una extensión del codo, mediante visión directa
de la cortical posterior, reduciéndose así de forma indirecta la fractura a nivel
de la superficie articular. Puede ser necesario brocar un orificio en la cortical
posterior del cúbito que permita apoyar en ese punto la pinza reductora.
Dos agujas de 1’6 mm se introducen desde el olécranon, a ambos lados de la
línea media, dirigidas distalmente hasta clavarse en la cortical anterior del
cúbito para disminuir el riesgo de movilización de las mismas y conferir una

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mayor estabilidad al montaje. Las agujas no deben sobresalir más de 10 mm y

deben situarse al menos 15 mm distales a la apófisis coronoides para evitar
lesionar estructuras vasculonerviosas e incluso la aparición de una sinostosis
radiocubital por mala posición de las agujas. Alternativamente se puede optar
por dejar las agujas intramedulares pero, aunque existen trabajos
contradictorios al respecto, en general se acepta que con este montaje existe
mayor riesgo de migración proximal de las agujas y una menor estabilidad
mecánica. Previamente se habrá realizado un orificio en la cortical dorsal del
cúbito, distal al foco de fractura y en dirección medio-lateral, por el que se
pasa un alambre de 1 o 1'2 mm, modelándolo en forma de ocho de manera
que pase por el tendón del tríceps, ventral a las agujas. Al tensar dicho
alambre se produce la compresión del foco de fractura. Las agujas deben
cortarse y doblarse, tras lo cual deben introducirse hasta enterrarse en el
tendón del tríceps a través de dos pequeñas incisiones longitudinales
realizadas a tal efecto. El uso de suturas de alta resistencia en lugar de alambre
ha demostrado una estabilidad similar en estudios biomecánicos, pero no
existen resultados clínicos comparativos.
La osteosíntesis con un tornillo intramedular asociado o no a una banda de
tensión es biomecánicamente superior a la banda de tensión sobre agujas pero
clínicamente no existen diferencias.

2. PLACAS BLOQUEADAS PRECONFORMADAS: indicadas para fracturas

conminutas, complejas o inestables (tipos IIb y III), aunque están ganando
popularidad también para el tratamiento de patrones más sencillos debido a
su superioridad biomecánica sobre la banda de tensión y a la menor incidencia
de problemas debidos al material de osteosíntesis. Estas placas se posicionan
sobre la cortical posterior del cúbito y tienen un diseño anatómico, pero
pueden precisar un modelado para adaptarse a la anatomía específica de cada
paciente. Esto es especialmente importante en fracturas complejas y
conminutas, en las que hay que evitar una compresión excesiva del foco para
no estrechar la cavidad sigmoidea mayor del cúbito y producir una
incongruencia articular, limitación de la movilidad y deterioro articular precoz.
También es importante restaurar la angulación dorsal del cúbito proximal, ya
que alteraciones de esta angulación superiores a 5º se relacionan con una
pérdida de 18º de arco de movilidad.
Los fragmentos articulares impactados deben ser reducidos con un elevador o
una aguja de Kirschner a través del foco de fractura o de una ventana cortical.
En estos casos la reducción debe iniciarse por estos fragmentos articulares y
posteriormente reducirse la cortical posterior. Muchos diseños de placa tienen
un tornillo subcondral que se dirige desde la punta del olecranon hacia la
cortical anterior, distal a la apófisis coronoides (conocido como tornillo “home
run”) que es útil para mantener la reducción de este fragmento (FIGURA 3). Así
mismo, puede ser necesaria la utilización de algún tornillo interfragmentario
adicional para la fijación de fragmentos específicos. En ocasiones la apófisis
coronoides queda incluida en un gran fragmento cortical anterior que puede
ser sintetizado con los tornillos de la placa o mediante alguno de estos
tornillos adicionales. Para la síntesis de fracturas con fragmentos de pequeño
tamaño o fracturas en el plano sagital en ocasiones es necesaria la utilización
de una placa de pequeños fragmentos añadida a la placa posterior o un
sistema específico de dos placas de bajo perfil medial y lateral (FIGURA 4). El
refuerzo de la osteosíntesis mediante una sutura de alta resistencia en tríceps

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que posteriormente se anuda a la placa también puede ser de ayuda en los

casos de fracturas complejas.
La principal complicación de las placas posteriores son las molestias cutáneas
que pueden obligar a la retirada del material, así como los problemas de
cicatrización de la herida, que incluye dehiscencias y necrosis con exposición
del material de osteosíntesis. Todo ello se debe a la localización superficial del
extremo proximal de la placa con una escasa cobertura de partes blandas. Para
tratar de minimizar este problema se puede realizar una incisión longitudinal
en el tríceps que permita aplicar la placa sobre el plano óseo y cubrir
posteriormente el extremo proximal de la placa con el propio tendón.

3. RESECCIÓN DE FRAGMENTOS ÓSEOS Y AVANCE DEL TRÍCEPS: en los casos de

extrema conminución en los que resulte imposible la osteosíntesis se podrá
realizar la resección de los fragmentos conminutos intermedios y la
osteosíntesis del fragmento proximal que mantiene la inserción del tríceps o la
reinserción transósea del mismo. En estos casos el tríceps debe reinsertarse lo
más posterior posible para mantener un mayor brazo de palanca, a pesar de lo
cual se producirá una disminución de la fuerza respecto al brazo contralateral.
La cantidad de olecranon que puede ser resecada no está clara. Se acepta
clásicamente la resección de hasta un 80% del olecranon. Algunos estudios en
cadáver indican que una resección de más del 50% alteran la estabilidad y la
biomecánica del codo, aunque otros rebajan este porcentaje hasta el 12’5%.

4. ENCLAVADO INTRAMEDULAR: se trata de una opción a valorar en

determinados pacientes politraumatizados, con mala calidad de las partes
blandas o, en general, en aquellos en los que sean previsibles problemas con la
herida quirúrgica, debido a que con esta técnica evitamos la protusión
proximal del material de osteosíntesis. La estabilidad viene conferida por la
utilización de múltiples tornillos de bloqueo proximales y distales en diferentes
planos y ha demostrado su superioridad a la banda de tensión en estudios
biomecánicos.

MANEJO POSTOPERATORIO
Viene determinado por la estabilidad de la osteosíntesis y el estado de las partes blandas.
Habitualmente se inmoviliza el codo en 90º de flexión durante 7-14 días hasta la cicatrización
de la herida quirúrgica o hasta que el estado de las partes blandas permita la movilización
aunque en aquellos casos en los que no exista este problema y además se haya realizado una
osteosíntesis estable la movilización puede comenzar en el postoperatorio inmediato. Con la
retirada de la inmovilización se inicia un programa de ejercicios controlados pasivos y activos-
asistidos, retrasando los ejercicios contra resistencia hasta la consolidación de la fractura, lo
que habitualmente ocurre entre la semana 12 y 16.

RESULTADOS ESPERABLES
Los resultados son en general buenos o excelentes, con una mínima pérdida de flexión o
extensión. Hasta en un 50% de los pacientes pueden aparecer cambios degenerativos
radiográficos a largo plazo pero no existe una correlación entre estos cambios y unos peores
resultados clínicos. Puede existir dolor ocasional hasta en el 12% de los casos según algunos
trabajos. Los peores resultados se correlacionan con fracturas más complejas, reducciones
insuficientes y osteosíntesis subóptimas. Los estudios que muestran resultados comparativos
entre placas y banda de tensión son escasos y los resultados que ofrecen son similares, con
una mayor necesidad de retirada de material en el caso de la banda de tensión sobre agujas de
Kirschner.

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COMPLICACIONES
• Pérdida de movilidad: la principal complicación es una pérdida leve de los últimos 10
grados de flexión o extensión. El arco de movilidad en los diferentes trabajos oscila
entre un arco completo y los 110º. Tras la retirada del material suele observarse un
discreto aumento del arco de movilidad de unos 10º.
• Molestias del material de osteosíntesis: es muy frecuente dada la situación
subcutánea del olécranon. Las tasas de retirada de material alcanzan el 75% para las
bandas de tensión y superan el 50% en los casos de las placas, aunque los porcentajes
son muy variables entre los diferentes trabajos. En el trabajo publicado en 2016 por
Claessen sobre 392 pacientes con fracturas tipo 2A y 2B intervenidos con placa o
banda de tensión encontraron que sólo el 3% de las retiradas de material se realizaban
por migración del material o fracaso de la osteosíntesis y que esta tasa de retirada era
mayor en mujeres, pacientes jóvenes, pacientes con comorbilidad escasa y cuando
estaba afectado el lado izquierdo. No encontraron diferencias en cuanto a tipo de
osteosíntesis, disposición o diámetro de las agujas o del alambre, número o posición
de los nudos, modelo de placa ni ninguna otra variable estudiada, concluyendo que en
la mayoría de los casos la retirada del material se debe a una preferencia personal. La
utilización de un tornillo en la posición de la placa correspondiente al ángulo del
extremo proximal también se ha relacionado con mayor incidencia de molestias y de
necesidad de retirada de material. (Ver figura 2A, donde las agujas de Kirschner se
encuentran insuficientemente dobladas y que producen una protusión excesiva en
bajo la piel, siendo necesaria su retirada tras la consolidación de la fractura)
• Problemas relacionados con la cicatrización de las heridas: el codo carece de una
gruesa cobertura de partes blandes, por lo que hay que tener presente siempre la
posibilidad de que el paciente presente problemas de necrosis de los bordes de la
herida, dehiscencia e infección. Para minimizarlos resulta fundamental el manejo
cuidadoso de las partes blandas y las suturas sin tensión, sobre todo en el contexto de
traumatismos de alta energía, en los que esta complicación es más frecuente por el
intenso edema de partes blandas existente. Las infecciones superficiales se convierten
en infecciones profundas rápidamente y las dehiscencias y necrosis cutáneas dejan
expuesto el plano óseo y el material de osteosíntesis. La vigilancia, por lo tanto, del
estado de las partes blandas es fundamental durante el postoperatorio y las
complicaciones pueden precisar de nuevas cirugías para realizar limpiezas, retiradas de
material y técnicas de cirugía reconstructivas para la cobertura de partes blandas.
• Neuritis del nervio cubital: infrecuente, ocurre entre el 2%-12% de los casos, más
relacionado con las fracturas-luxaciones que con las fracturas aisladas del olecranon,
sobre todo cuando existe un desplazamiento medial. Habitualmente es suficiente su
observación hasta la resolución espontánea aunque en algún caso puede precisar una
neurolisis asociada o no a transposición.
• Osificaciones heterotópicas: infrecuentes tras fracturas de olecranon y más
frecuentes en fracturas-luxaciones trans-olecranianas y cuando se han producido
retrasos de la cirugía de mas de 8 días o inmovilizaciones de más de dos semanas.
• Pseudoartrosis: muy raras, apenas el 1% de estas fracturas, sobre todo tras fracturas
de alta energía. Su tratamiento es complejo debido la escasa viabilidad del fragmento
proximal y a que el defecto óseo creado produce un estrechamiento de la superficie
articular del cúbito. El aporte de injerto óseo y osteosíntesis estable es el tratamiento
de elección. En casos seleccionados, si el fragmento proximal es pequeño, se puede
realizar una resección de dicho fragmento y un avance del tríceps, pero en grandes
defectos óseos puede ser necesaria la reconstrucción del cúbito proximal con
aloinjerto estructural.

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FIGURAS

-Figura 1: Clasificación de Mayo de las fracturas del olécranon (cortesía del Dr. Sergio Pérez
Ortiz)

-Figura 2: osteosíntesis de olécranon mediante banda de tensión sobre agujas de Kirschner. A:

agujas intramedulares; B: agujas clavadas en cortical anterior.

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-Figura 3: osteosíntesis de olécranon mediante placa posterior preconformada bloqueada con

un tornillo "home-run" que sirve de apoyo al fragmento articular.

-Figura 4: osteosíntesis de olécranon mediante un sistema de doble placa medial y lateral.

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