Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 23 años que consulta por dolor de estómago de 5 días de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo urente asociado a episodios emeticos. Tras evaluar los signos vitales y realizar un examen físico, el médico diagnostica una gastritis aguda.
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Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 23 años que consulta por dolor de estómago de 5 días de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo urente asociado a episodios emeticos. Tras evaluar los signos vitales y realizar un examen físico, el médico diagnostica una gastritis aguda.
Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 23 años que consulta por dolor de estómago de 5 días de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo urente asociado a episodios emeticos. Tras evaluar los signos vitales y realizar un examen físico, el médico diagnostica una gastritis aguda.
Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 23 años que consulta por dolor de estómago de 5 días de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo urente asociado a episodios emeticos. Tras evaluar los signos vitales y realizar un examen físico, el médico diagnostica una gastritis aguda.
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EPS SANITAS REIMPRESIÓN INCAPACIDAD - ENFERMEDAD GENERAL No. 6231118
EPS Sanitas Centro Medico Zona In - Local 100 - NIT. 800251440 Av BOGOTA D.C. Calle 13 n° 65-21 Local 100 C.Comercial Zona In.Teléfono: (+571) 31/10/2022, 07:39:21 5895440 Tipo de Usuario: Contributivo - Otro Contrato Nombre: LEIDY CAROLINA HERNANDEZ OLIVEROS E.P.S Sanitas: 10-8473751-1-1 Identificación: CC 1072718648 - Sexo: Femenino - Edad: 33 Años DIAGNÓSTICO(S) Diagnóstico que genera la incapacidad: B019 Varicela. Otro(s) diagnóstico(s): Días de incapacidad: 10 día(s) Desde: 31/10/2022 - Hasta: 09/11/2022
MÉDICO DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL TRÁMITE
Original de prescripción de incapacidad o licencia.
Eliana Paola Fonseca Jimenez - Medicina General CC
1045694048 - RM. Registro médico 1045694048 Favor tramitar la incapacidad antes de 72 horas
- Impreso: 31/10/2022, 09:00:42 Página 1
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EPS SANITAS REIMPRESIÓN INCAPACIDAD - ENFERMEDAD
GENERAL No. 5831118 EPS Sanitas Centro Medico Zona In - Local 100 - BOGOTA D.C. NIT. 800251440 20/12/2021, 19:39:21 Av Calle 13 n° 65-21 Local 100 C.Comercial Zona In.Teléfono: (+571) 5895440 Tipo de Usuario: Contributivo - Otro Contrato E.P.S Sanitas: 10-8473751-1-1 Nombre: SARAH SOPHIA GOMEZ WILCHES Identificación: CC 1125231675 - Sexo: Femenino - Edad: 23 Años RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
MOTIVO DE CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL
Información suministrada por: Paciente, SARAH SOPHIA GOMEZ WILCHES.
Motivo de consulta: " dolor de estomago". Enfermedad Actual: paciente de 23 años de edad con cuadro clinico de 5 dias de evolucion caracterizado por dolor abdominal tipo urente asociado episodios emeticos posterior a la ingesta de alimentos, odiofagia, refiere que no ha sentido mejoria con el omeprazol, milanta, por tal motivo consulta.
se interroga por síntomas habituales de SARS COV 2 en las últimas 2 semanas.
*Fiebre: niega *Tos: niega *Dolor de Garganta: Niega *Congestión nasal: niega *Dolor muscular generalizado: Niega *Dolor de Cabeza: niega *Pérdida de Gusto u Olfato: Niega *Niega contacto directo y/o estrecho con personas con diagnóstico confirmado o sospechoso de SARS COV 2. *Niega infección previa por SARS COV 2 .
ANTECEDENTES
- ANTECEDENTES MÉDICOS
(20/12/2021) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
(20/12/2021) No Refiere Nuevos Antecedentes.
“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su próxima consulta”
DATOS DEL MÉDICO
Eliana Paola Fonseca Jimenez - Medicina General CC
1045694048 - RM. Registro médico 1045694048 - Impreso: 28/02/2022, 09:00:42 Impresión realizada por: epfonseca Página 2 de 6
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GENERAL No. 5831118 EPS Sanitas Centro Medico Zona In - Local 100 - BOGOTA D.C. NIT. 800251440 20/12/2021, 19:39:21 Av Calle 13 n° 65-21 Local 100 C.Comercial Zona In.Teléfono: (+571) 5895440 Tipo de Usuario: Contributivo - Otro Contrato E.P.S Sanitas: 10-8473751-1-1 Nombre: SARAH SOPHIA GOMEZ WILCHES Identificación: CC 1125231675 - Sexo: Femenino - Edad: 23 Años RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
- ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS
(20/12/2021) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
(20/12/2021) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
(20/12/2021) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES NO FARMACOLÓGICOS
(20/12/2021) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ALERGIAS A MEDICAMENTOS
(20/12/2021) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- OTRAS ALERGIAS
(20/12/2021) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES TÓXICOS
(20/12/2021) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS
(20/12/2021) No Refiere Nuevos Antecedentes.
“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su próxima consulta”
DATOS DEL MÉDICO
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1045694048 - RM. Registro médico 1045694048 - Impreso: 28/02/2022, 09:00:42 Impresión realizada por: epfonseca Página 3 de 6
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GENERAL No. 5831118 EPS Sanitas Centro Medico Zona In - Local 100 - BOGOTA D.C. NIT. 800251440 20/12/2021, 19:39:21 Av Calle 13 n° 65-21 Local 100 C.Comercial Zona In.Teléfono: (+571) 5895440 Tipo de Usuario: Contributivo - Otro Contrato E.P.S Sanitas: 10-8473751-1-1 Nombre: SARAH SOPHIA GOMEZ WILCHES Identificación: CC 1125231675 - Sexo: Femenino - Edad: 23 Años RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
- ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES
(20/12/2021) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES FAMILIARES
(20/12/2021) No Refiere Nuevos Antecedentes.
EXAMEN FÍSICO
- Signos Vitales: Frecuencia cardiaca: 78 latidos/min Frecuencia respiratoria: 15 Respiraciones/min Tensión arterial sistólica: 112 mmHg Tensiónn arterial diastólica: 80 mmHg Tensión arterial media: 90.7 mmHg Pulsoximetría (SO2): 96 % Temperatura: 36 ºC Peso: 46.4 Kg Talla: 1.52 m Índice de masa corporal (IMC): 20.08 Superficie corporal: 1.42 (m2)
- Hallazgos: Estado General: Buen estado general Cabeza: Observaciones: Normocéfalo. Organos de los Sentidos: Observaciones: Mucosa oral húmeda y rosada, orofaringe no congestiva, sin placas ni exudados, ojo derecho e izquierdo sin alteraciones, otoscopia derecha e izquierda sin alteraciones. Cuello: Observaciones: Sin masas ni adenopatías.
“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su próxima consulta”
DATOS DEL MÉDICO
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GENERAL No. 5831118 EPS Sanitas Centro Medico Zona In - Local 100 - BOGOTA D.C. NIT. 800251440 20/12/2021, 19:39:21 Av Calle 13 n° 65-21 Local 100 C.Comercial Zona In.Teléfono: (+571) 5895440 Tipo de Usuario: Contributivo - Otro Contrato E.P.S Sanitas: 10-8473751-1-1 Nombre: SARAH SOPHIA GOMEZ WILCHES Identificación: CC 1125231675 - Sexo: Femenino - Edad: 23 Años RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
Mama: Observaciones: No evaluada.
Cardiovascular: Observaciones: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos. Pulmonar: Observaciones: Ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados.. Abdomen y pelvis: Observaciones: Blando, depresible, doloroso en epiagastrio y mesogastrio , sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales presentes aumentados. Genitales: Observaciones: No evaluados. Extremidades Superiores: Observaciones: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares. Extremidades Inferiores: Observaciones: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares, sin edema. Osteomusculoarticular: Observaciones: Sin alteraciones. Examen Neurológico: Observaciones: Alerta, orientado, sin déficit aparente.. Piel y Faneras: Observaciones: Normal.
ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN
paciente de 23 años de edad con antecedentes descritos, paciente con cuadro clínico, paciente estable hemodinamicamente, sin dificultad respiratoria, febril, hidratada, sin signos de sirs, con adecuada saturación de oxígeno al ambiente, paciente asintomática cardiovascularmente, con cuadro clinico de gastritis y laringitis se le deja manejo medico, se explica conducta de manejo, se indica al paciente que en caso de presentar algún efecto adverso con los medicamentos, realice la suspensión y consulte de inmediato, se dan recomendaciones y signos de alarma entiende y acepta. OCUPACION: CALL CENTER
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Principal: Gastritis, no especificada (K297), Impresión diagnóstica, Causa Externa:Enfermedad general, No Embarazada. Diagnóstico Asociado 1: Laringitis aguda (J040), Impresión diagnóstica.
RESUMEN PLAN DE MANEJO
“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su próxima consulta”
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- Se formula Cetirizina 10mg Tableta con o sin Recubrimiento Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 7 día(s), Hioscina N-butil bromuro 10 mg Tableta con o sin Recubrimiento Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 8 hora(s) por 4 día(s), Metoclopramida 10mg Tableta con o sin Recubrimiento Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 8 hora(s) por 5 día(s), Lansoprazol 30 mg Tableta o Capsula de Liberacion Retardada (Cub. Enterica) Tomar (vía Oral) 1 cápsula cada 24 hora(s) por 30 día(s).
- Se incapacita por 2 días.
- Se entregan recomendaciones y se explican signos de alarma.
“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su próxima consulta”
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1045694048 - RM. Registro médico 1045694048 - Impreso: 28/02/2022, 09:00:42 Impresión realizada por: epfonseca Página 6 de 6
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