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    Ficha Medica DEFINITIVA Beneficiarios

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    Este documento es una ficha médica que solicita información personal y de salud de un miembro de la Asociación de Guías y Scouts de Chile. La ficha pide detalles como nombre, fecha de nacimiento, grupo sanguíneo, alergias, enfermedades previas, cirugías, medicamentos, necesidades especiales y un contacto médico. La información proporcionada será utilizada por el equipo médico del campamento para brindar atención en caso de emergencia o enfermedad.

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    Ficha medica DEFINITIVA Beneficiarios

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    ASOCIACION DE GUÍAS Y SCOUTS DE CHILE - COMISION DE SALUD

    FICHA MÉDICA

    Es importante no omitir ningún dato, si ignora alguno, indique Sin Información (S/I). Si no aplica indique “NO”. Ejemplo Alergias:
    Ejemplo 1 NO Ejemplo 2 S/I Ejemplo 3 PENICILINA

    Esta información puede ser vital. Si considera que hay información adicional que el equipo de salud deba conocer, por favor agréguelo al reverso. Esta
    información será para uso exclusivo del equipo de salud.

    INFORMACIÓN MÉDICA
    Nombre: RUN:

    Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Estatura: Peso:

    GRUPO: UNIDAD: DISTRITO:

    En caso de emergencia comunicarse con: Tel. 1:


    Tel. 2:
    Previsión: Fonasa Isapre Otra Nombre Previsión:

    Seguro Complementario Salud o Escolar: Institución:

    Fecha de último control dental: Grupo Sanguíneo con factor RH:


    Si es mujer, marque Tiempo Embarazos anteriores Fecha última regla (FUR):
    si se encuentra en semanas
    embarazada
    Alergias: Intolerancias:

    Medicamentos Plantas Especifique: Lactosa Otra

    Alimentos Otros Gluten Especifique


    ENFERMEDADES, DOLENCIAS: Indíquelas TODAS (Con o sin tratamiento)
    Antec. Litiasis (Cálculos) Tiroides (Hipo – Hiper) Epilepsia
    Diabetes Tipo I Asma Otra (Especifique)
    Diabetes Tipo II Otra Enfermedad Respiratoria
    Hipertensión Arterial Enfermedad Cardiaca
    CIRUGIAS Y TRANSPLANTES: Indique todas las cirugías y/o trasplantes a que haya sido sometida(o) y fecha de intervención
    1) 2)
    MEDICAMENTOS o dispositivos médicos (ej. Auto-inyector), autorizados o prescritos por un médico; indique dosis y horarios
    1) 2)

    3) 4)
    Indique si está en Tratamiento Psicológico, Psiquiátrico o neurológico y
    Antecedentes traumáticos: Marque si ha sufrido:
    su diagnostico
    Fractura Esguince Luxación
    Fecha de la lesión
    Miembro o articulación afectado
    NECESIDADES ESPECIALES: Indique todas las necesidades o restricciones especiales, sean estas por razones médicas, religiosas o
    alimenticias.

    Contacto y Nombre de su Médico o Consultorio Tratante

    Indique si ha estado en el extranjero el último Año y donde

    Entregue esta ficha al responsable de Unidad y hágale saber cualquier precaución o necesidad especial. Recuerde que la ficha es importante desde el
    momento de iniciar el viaje hasta su regreso. En caso de enfermedad o accidente grave nos pondremos en contacto de inmediato con Usted. Si la situación
    lo requiere el beneficiario (a) será trasladado al servicio de urgencia más cercano.

    Doy fe que la información contenida corresponde a la realidad del beneficiario identificado

    Dirigente Responsable Nombre y firma apoderado

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