Andes pediatr.

2021;92(2):298-307
Artículo de Revisión
DOI: 10.32641/andespediatr.v92i2.2794

Trastorno de Evitación y Restricción de la Ingesta de Alimentos

(ARFID): Lo que el pediatra debe saber
Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID): What the pediatrician should
know
Valeria De Toroa, Karina Aedob, Pascuala Urrejolac

a
Departamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, División de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Santiago, Chile.
b
Unidad de Trastorno de la Conducta Alimentaria. Sección Psiquiatría Infanto Juvenil. Departamento Psiquiatría, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile
c
Unidad de Adolescencia y Trastorno de la Conducta Alimentaria, División de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de
Chile. Santiago, Chile

Recibido: 2 de julio de 2020; Aceptado: 26 de octubre de 2020

¿Qué se sabe del tema que trata este estudio? ¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?

El diagnóstico de Trastorno de Evitación y Restricción de la Ingesta Debido a la reciente incorporación del diagnóstico al DSM-5, exis-
de Alimentos fue incorporado al DSM-5 en el año 2013 en los Tras- te aún escasa evidencia respecto a su enfrentamiento. El propósito
tornos Alimentarios y de Ingesta, para describir conductas alimen- de esta revisión es exponer criterios diagnósticos, subtipos clínicos
tarias evitativas/restrictivas que no están motivadas por alteración (selectivo, apetito/ingesta limitada y aversivo), enfrentamiento pro-
de la imagen corporal o el deseo de adelgazar. gresivo y tratamiento.

Resumen Palabras clave:

Ingesta Restrictiva/
Los problemas en la alimentación durante la infancia han sido descritos a lo largo del tiempo por Evitativa;
diversos autores. El diagnóstico de Trastorno de Evitación y Restricción de la Ingesta de Alimentos, ARFID;
(ARFID, de sus siglas en inglés) fue incluido en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Trastorno de
Mentales, 5ta Edición (DSM-5) el año 2013, como un nuevo diagnóstico dentro de los Trastornos Alimentación
Alimentarios y de Ingesta (TAI) para describir un grupo de pacientes que tienen conductas alimen- Pediátrica;
tarias evitativas o restrictivas que no están motivadas por una alteración de la imagen corporal o un Dificultad de
deseo de adelgazar. Este trastorno puede manifestarse en una pérdida de peso significativa y/o defi- Alimentación;
ciencia nutricional y/o una marcada interferencia en el funcionamiento psicosocial. Se describen tres Niño Que No Quiere
formas de presentación que pueden ocurrir en conjunto o de manera independiente: (i) Niños con Comer;
aversiones sensoriales (selectivos), que rechazan algunas comidas por sus sabores, texturas, olores o Neofobia alimentaria

Correspondencia:
Pascuala Urrejola
purrejol@med.puc.cl

Cómo citar este artículo: Andes pediatr. 2021;92(2):298-307. DOI: 10.32641/andespediatr.v92i2.2794

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formas; (ii) otros que presentan inapetencia, baja ingesta o poco interés en alimentarse (ingesta limi-
tada); (iii) y los que rechazan algunos alimentos o dejan de comer después de un evento traumático
asociado (aversivos). Debido a la incorporación reciente del diagnóstico al DSM-5, existe aún escasa
evidencia respecto a su enfrentamiento. El propósito de esta revisión es clarificar criterios diagnósti-
cos, y exponer un manejo progresivo de enfrentamiento y tratamiento, con un enfoque multidiscipli-
nario, sin ahondar en la resolución de las causas médicas orgánicas.

Abstract Keywords:
Avoidant/Restrictive
Feeding problems during childhood have been described over time by various authors. In 2013, Avoi- Food Intake Disorder;
dant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) was included in the Diagnostic and Statistical Ma- ARFID;
nual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5), as a new diagnosis within the Feeding and Eating di- Pediatric Eating
sorders, to describe a group of patients with avoidant or restrictive eating behaviors unrelated to body Disorder;
image disorder or weight loss desire. ARFID may appear as significant weight loss and/or nutritional Pediatric Feeding
deficiency and/or a marked interference in psychosocial functioning. There are three forms of pre- Disorder;
sentation, which can co-occur or occur independently. The first one includes children with sensory Child Refusing to Eat;
aversions (selective), who reject certain foods due to their taste, texture, smell, or shape; the second Food Neophobia
one includes those children with poor appetite or limited intake (limited intake); and the third one
includes those children who reject certain foods or stop eating as a result of a traumatic event (aversi-
ve). Due to the recent incorporation of ARFID into the DSM-5, there is a lack of information regar-
ding its treatment. The purpose of this review is to clarify diagnostic criteria and to describe targeted
management and treatment interventions with a multidisciplinary approach, without deepening on
the treatment of organic medical causes.

Introducción enfatizan los comportamientos alimentarios, en parti-

cular la selectividad, el apetito deficiente y la aversión a
La dificultad en la alimentación en pediatría es un comer, simultáneamente disminuyen el papel que jue-
espectro que va desde un comportamiento alimentario gan las comorbilidades médicas o psicológicas en los
normal que se percibe como un problema desde la mi- problemas de alimentación6. Bryant-Waught et al.3 y
rada de los padres, pasando por un rechazo o evitación Kreipe y Palomaki7 explican en sus revisiones la nue-
en la alimentación sin causa aparente y que puede lle- va definición del DSM-5, y al igual que Milano et al.6
gar a trastornos alimentarios de causa orgánica1,2. reconocen estas tres entidades clínicas (inapetencia, se-
La alimentación es un proceso complejo que re- lectividad y aversión postraumática), las cuales pueden
quiere de una interacción coordinada entre los siste- ocurrir en cualquier momento del ciclo vital, incluso
mas nervioso, cardiopulmonar, gastrointestinal y los en la edad adulta.
mecanismos orofaríngeos. Esta coordinación requiere
además, de habilidades adquiridas apropiadas para la
Epidemiología
etapa del desarrollo del niño y ocurre dentro del con-
texto de la díada cuidador-niño, por lo que los tras-
Dado su reciente incorporación al DSM-5, los re-
tornos de alimentación pueden ser la manifestación de
portes epidemiológicos disponibles en la actualidad
una alteración en cualquier área descrita previamen-
son aún escasos. Su prevalencia varía según el perfil de
te3. Este proceso puede tener consecuencias tanto en el
atención donde se realiza el estudio, desde un 3,2% en
niño, en su función física, social, emocional y/o cogni-
población escolar de 8-13 años8, hasta un 14-23% en
tiva, como en el cuidador, aumentando el estrés y pre-
centros de tratamiento diurno en patología alimenta-
disponiendo a una patología de salud mental4.
ria9 y esto aumenta aún más (80%) en niños con tras-
Los criterios diagnósticos han variado según las
torno del espectro autista (TEA)10, alergias alimenta-
distintas publicaciones, debido a la carencia de una
rias múltiples (AAM)11 y pacientes prematuros12.
definición universalmente aceptada. Sin embargo, el
año 2013 se estableció el diagnóstico en el DSM-55 de
ARFID (“Avoidant/Restrictive Food Intake Disorders” Etiología
en español, Trastorno de Evitación y Restricción de la
Ingesta de Alimentos, TERIA) cuyos criterios diagnós- La etiología es aún desconocida y se encuentra en
ticos se describen en la tabla 1. Los criterios ARFID estudio. Se postula un origen multifactorial donde se

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incluyen factores biológicos, psicológicos, y ambienta- como un factor de riesgo en el desarrollo de trastor-
les que confluyen para el inicio de la enfermedad13,14. nos de la alimentación de su progenie. Por último se
Dentro de los factores biológicos involucrados se postu- ha asociado la aparición de ARFID a una variedad de
lan alteraciones hormonales y en péptidos reguladores patologías como TEA, prematurez y alergia alimenta-
del apetito; alteraciones en la sensibilidad y percepción rias múltiples10-12.
del gusto o la falta de exposición de algunos sabo-
res15,16. La exposición precoz a factores de estrés inclu-
yendo factores intrauterinos, prematurez, alteraciones Manifestaciones clínicas y Diagnóstico
vinculares y eventos traumáticos durante el desarrollo,
se asocian con el desarrollo de psicopatología que den- Existen múltiples síntomas asociados, sin embar-
tro de sus manifestaciones presentan alteraciones en go se pueden englobar en tres formas de presentación
la alimentación17. Por otro lado, un desarrollo motor clínica6, 13 para facilitar su enfrentamiento (tabla 2):
normal es fundamental para poder succionar, deglutir, i) ARFID de variedad limitada (selectivos), aquellos
y aprender a comer solo, además de hacer la progresión pacientes que rechazan de forma selectiva algunos
de una alimentación líquida a una dieta semi-sólida y alimentos por sus características sensoriales, como el
sólida acorde a la adquisición de habilidades motoras18. sabor, texturas, olor y/o forma; ii) ARFID de ingesta
Los factores ambientales pueden afectar la capa- limitada (falta de interés), aquellos que presentan una
cidad de aprendizaje del niño en el “dónde, cómo y escasa conciencia de apetito y poco interés en la co-
cuánto es adecuado comer” a través de la ausencia de mida; iii) ARFID aversivo (postraumático) aquellos
modelajes apropiados (tanto en el tipo de alimenta- que abruptamente dejan de aceptar todos o un gru-
ción como en la atmósfera relacionada a ella), presión po de alimentos por el miedo a tener consecuencias
de los padres para comer, o la falta de exposición a adversas al ingerirlos, tales como atorarse o vomitar,
nuevos alimentos. Además influye el tipo de estilo de habitualmente después de haber vivido una de esas ex-
crianza19 utilizado: autoritativo (receptivo), autoritario periencias. También se puede observar posterior a un
(controlador), permisivo (indulgente), y negligente. La evento traumático que no tenga relación directa con
práctica ideal es el estilo autoritativo (receptivo)20, el la alimentación, como la muerte de algún familiar,
cual permite tanto la aceptación como el rechazo de los inicio de algún medicamento, hospitalización o pro-
nuevos alimentos, estableciendo límites adecuados21,22, cedimiento médico. Estos pacientes tienen en general,
al contrario de los estilos autoritario y negligente que un temperamento ansioso y una hipersensibilidad a las
son los más asociados a ARFID. sensaciones corporales, es por esto que frente a una ex-
El resultado de respuestas negativas asociadas con periencia traumática en la alimentación, aumenta su
experiencias aversivas como vómitos repetidos, episo- miedo inicial rápidamente desde lo agudo y normativo
dios de asfixia durante la alimentación o procedimien- a lo crónico e intenso24. Este miedo los lleva a sobrees-
tos médicos23 y la presencia de psicopatología en los timar la probabilidad de que este evento se repita en el
padres, principalmente de trastornos de la conducta tiempo con el mismo o distintos alimentos, debido a
alimentaria o del ánimo, también han sido descritos esto comienzan a limitar la ingesta de lo que produjo el

Tabla 1. Definición del trastorno de evitación y restricción de la ingesta de alimentos (DSM-5)5

Trastorno de Evitación y Restricción de la Ingesta de Alimentos (ARFID)
Fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutricionales y/o energéticas asociadas a uno o más de los hechos siguientes
(al menos 1):
Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los niños)
Deficiencia nutricional significativa
Dependencia de alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral

ARFID no incluye
No se debe a la falta de alimentos disponibles o a una práctica asociada culturalmente aceptada
No se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nervosa o la bulimia nervosa (no hay distorsión de la imagen corporal)
No se atribuye a una afección médica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental
Si se produce en el contexto de otra afección o trastorno y la gravedad excede a la que suele asociarse a dicha afección, se justifica la
atención clínica adicional
No se refiere a comportamientos normales del desarrollo (por ejemplo, comer selectivamente en niños pequeños o ingesta reducida en
adultos)

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Tabla 2. Manifestaciones clínicas según subtipo del trastorno de evitación y restricción de la ingesta de alimentos
Selectivo Ingesta limitada Aversivo (postraumático)
Dificultad con la textura, sensaciones, Disminución del tamaño de las porciones Miedo a distintos eventos; vomitar, asfixiarse,
sabor, olor o forma de los alimentos alimentos contaminados
Aversión a los líquidos Apetito disminuido Historia de algún evento traumático
Historia de ser “mañoso/ regodeón/ Desinterés por la alimentación
caprichoso”
Restricción de alimentos específicos Saciedad precoz

trauma, y luego lo amplían a otros similares. En casos a las frutas (27%) y verduras (67%)27. Su prevalencia
graves llegan a limitar toda la ingesta sólida, y consu- aún no está aclarada, sin embargo estudios previos es-
mir sólo alimentos líquidos o blandos. Para evitar estos timan que entre el 46-89% de los niños con TEA pre-
alimentos, tampoco se exponen a situaciones en donde sentan hábitos de alimentación atípicos. Sharp et al. en
puedan probarlos, eliminando así las predicciones ne- su metaanálisis10 indica que aproximadamente el 95%
gativas sobre el peligro y seguridad de los alimentos25. presenta alguna dificultad para alimentarse en compa-
Los dos primeros grupos aparecen generalmente ración a sus pares con desarrollo normal. La posible
durante los primeros años de vida, teniendo una forma etiología se debería a un procesamiento sensorial anor-
de presentación crónica, de los cuales la selectividad se mal, así como la insistencia en las rutinas. Asociado a
hace evidente al introducir alimentos más enteros. La esta condición pueden coexistir patologías como pre-
presentación aversiva o postraumática puede presen- maturez, reflujo gastroesofágico o alergia alimentaria,
tarse durante todo el ciclo vital y ocurrir en combina- que podrían intensificar las dificultades, pero no ser los
ción o de manera independiente. causantes propiamente tal27. Dentro de las manifesta-
Se describe en la literatura que los ARFID presen- ciones clínicas destacan la fuerte respuesta emocional,
tan mayor comorbilidad psiquiátrica y dentro de estos en especial cuando se introduce un alimento nuevo o
se encuentran los trastornos del ánimo, trastornos an- se ofrece algún alimento que no es de su agrado, como
siosos, trastornos obsesivos, trastornos de estrés pos- alejar la comida, girar la cabeza, levantarse de la mesa,
traumático y trastornos del neurodesarrollo, dentro gritar, arrojar alimentos y conductas agresivas.
de los que destacan el trastorno del espectro autista y
el trastorno de déficit atencional con hiperactividad26. ARFID y alergias alimentarias múltiples
Otros síntomas asociados que se deben considerar en La eliminación estricta de los posibles alérgenos ha
la sospecha de ARFID, además de sus criterios diagnós- sido el principal tratamiento de las AAM, el cual podría
ticos y subtipos son: disfagia, dolor abdominal, reflujo, contribuir a la aparición de ARFID, ya que no permi-
náuseas, ansiedad y tiempo prolongado de alimenta- te la interacción natural del niño en etapas tempranas
ción24. con la comida, la familia y el medio ambiente28. La pre-
valencia varía desde un 40%29 a un 94%11. Su etiopato-
genia no está aclarada, y se postula la influencia de la
Patologías asociadas introducción tardía de alimentación grumosa (después
de los 9 meses)30 y variedad restringida de alimentos.
ARFID y trastorno del espectro autista (TEA) En trastornos gastrointestinales eosinofílicos además
La selectividad alimentaria (tipo, textura y/o tipo hay prevalencia de síntomas dolorosos asociados a la
de presentación) es el trastorno de alimentación más alimentación o ansiedad/miedo que conducen a la evi-
frecuente asociado a los pacientes con TEA, y por otro tación (ARFID aversivo)31.
lado, este trastorno de conducta alimentaria puede ser
el primer síntoma que se manifiesta en niños con tras- ARFID y Prematurez
tornos del neurodesarrollo que aún no se ha realizado Los niños que nacen prematuros experimentan
el diagnóstico. Además de la selectividad, presentan re- frecuentemente problemas con la alimentación oral,
chazo de alimentos, conductas disruptivas a la hora de dejándolos más vulnerables a obtener una adecuada
comer y pueden tener preferencias por alimentos no nutrición, desarrollo y crecimiento. Presentan difi-
saludables o en proporciones inadecuadas, como car- cultad con la coordinación de la succión, deglución y
bohidratos, golosinas, texturas crujientes y/o alimentos respiración lo que puede traducirse en un retraso para
procesados; coexistiendo de forma paralela un rechazo el desarrollo de habilidades para comer, rechazo de ali-

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mentos y dificultad para la transición en las texturas. Cualquiera de las formas de presentación clínica
Su etiopatogenia no está aclarada, pero se atribuye a puede ir acompañada de un estrés tanto para el pa-
la inmadurez y a las exposiciones frecuentes a estímu- ciente como para su familia, ya sea por el manejo del
los sensoriales nocivos (intubación, aspiración, sonda ARFID (visitas hospitalarias, reemplazo de la sonda de
enteral)12. Su prevalencia oscila entre 25-80%12 y des- alimentación, terapias de alimentación, entre otros),
tacan que entre mayor sea la prematurez y la asocia- el estrés generado durante las comidas (que pueden
ción de comorbilidades, mayor es el impacto32,33. Las llevarlos a evitar comer en escuelas, trabajo, comidas
manifestaciones clínicas descritas son disfunción mo- sociales, etc.) y los problemas relacionados con la inte-
tora oral, aspiración, asfixia y los diferentes subtipos racción entre padres e hijos39.
de ARFID12,32.
Tratamiento y seguimiento
Complicaciones
El tratamiento y seguimiento psicológico, donde
Las complicaciones asociadas a ARFID pueden in- destacan la terapia cognitivo conductual en niños y
volucrar el estado nutricional como el aporte de mi- adolescentes; y la terapia vincular en lactantes o prees-
cronutrientes. Los pacientes pueden estar normo peso, colares, sigue siendo el pilar principal para los pacien-
bajo peso o sobrepeso, asociado o no a deficiencias de tes pediátricos que requieren de un enfoque multidis-
micronutrientes (minerales, vitaminas o elementos ciplinario y por ahora hay pocos estudios que hayan
traza). En los pacientes con rechazo alimentario de monitoreado los resultados del tratamiento40.
larga data, la disminución de la ingesta conduce a una La evaluación médica nutricional debe incluir tres
desnutrición crónica que pone en marcha los meca- pasos: (i) historia alimentaria detallada y registro de
nismos fisiológicos compensatorios frente a un ayuno ingesta, (ii) curva de crecimiento y (iii) búsqueda de
prolongado como el descenso del metabolismo basal y complicaciones médicas agudas o a largo plazo secun-
modificaciones hormonales que producen alteraciones darias al bajo peso, obesidad o al déficit de vitaminas
cardiovasculares, renales, gastrointestinales, hematoló- y/o minerales. Se deben descartar enfermedades orgá-
gicas, y óseas. Por otro lado, los niños selectivos pue- nicas, tales como enfermedad celíaca, AAM, enferme-
den presentar signos carenciales dependiendo del tipo dad de Crohn y trastornos alimentarios funcionales
de déficit de micronutrientes. En los niños con TEA el que pueden contribuir al desarrollo o mantención del
estado nutricional destaca por su mayor prevalencia de ARFID1.
malnutrición por exceso que la población normal, y los El registro de ingesta determinará la ingesta calórica
rangos varían dependiendo del estudio llegando a un y la variedad de alimentos. La historia alimentaria debe
63% en comparación con un 38% del grupo control34. incluir dificultades para alimentar durante la lactancia
El diagnóstico de deficiencias nutricionales persiste o al introducir alimentos más enteros30 como también
siendo poco descrito y se basa en el historial de ingesta el lugar, el tiempo y la posición al alimentar, y la pre-
dietética, signos y síntomas y laboratorio. La mayoría sencia de arcadas y vómitos anticipatorios. Se debe
de los estudios describen baja de peso, pero se reportan evaluar además el funcionamiento psicosocial, consi-
deficiencias que pueden incluir diversos minerales, vi- derando la historia e hitos del desarrollo neurológico
taminas como A, C, E, K, D, B12 y folatos y dependien- del niño18, temperamento, estilos de apego, relación
do de la severidad de la restricción se pueden encontrar con cuidadores, alteraciones sensoriales, dificultades
distintas consecuencias (tabla 3)35–38. vividas o presentadas a lo largo de la vida, síntomas so-
máticos, comorbilidad psiquiátrica tanto del paciente
como de sus cuidadores24, entre otros, así como tam-
bién evaluar el impacto que tiene presencia de ARFID
Tabla 3. Complicaciones nutricionales del trastorno de evitación dentro su núcleo familiar4.
y restricción de la ingesta de alimentos La curva de crecimiento nos informará de la tra-
Complicaciones crónicas Déficit Nutricional yectoria del peso, talla y circunferencia craneana, ade-
Raquistismo o alteración metabolismo Calcio y Vitamina D más se puede observar el quiebre o cambio de carril
óseo de estos parámetros y así observar la relación entre
Edema Aporte proteico
el inicio de los síntomas o sugerir posibles etiologías
orgánicas dependiendo de la edad. La búsqueda de
Hiperhomocisteinemia Vitamina B12, Ácido fólico
complicaciones médicas a través de la solicitud de exá-
Anemia microcítica Hierro y Vitamina C menes de laboratorio complementarios dependerá de
Escorbuto Vitamina C la información proporcionada por la anamnesis y el
Estrés oxidativo Zinc, Selenio examen físico35.
Los objetivos del tratamiento se deben adaptar de

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acuerdo con las necesidades del paciente: disminuir sivo, podremos iniciar intervenciones más específicas,
riesgos nutricionales, físicos y emocionales, mientras las cuales pueden ser englobadas en las tres ya mencio-
se ayuda al paciente a manejar la ansiedad al alimentar- nadas conductas alimentarias predominantes13 (figura
se, si la presenta, y ampliar su rango de alimentos. Aún 1). En aquellos niños con un ARFID de ingesta limita-
no hay consenso en la literatura de cual es el tratamien- da, su intervención se debe centrar en mejorar los ci-
to óptimo, pero este debe ser realizado por un equipo clos de hambre/saciedad al mismo tiempo de entregar
multidisciplinario conformado por: nutriólogo/a, nu- una nutrición adecuada. Para esto se debe favorecer
tricionista, profesional de salud mental, terapeuta ocu- una mayor densidad calórica sin cambio en los volú-
pacional y fonoaudiología, con estrecha colaboración menes de forma abrupta, horarios, agrandar porciones
de padres y/o cuidadores40. La intensidad y número de paulatinamente y en paralelo hacer un manejo cogniti-
profesionales dependerá del tipo y de la severidad del vo conductual a base de recompensas que deben elimi-
ARFID. La mayoría de los tratamientos incluyen psico- narse gradualmente y participación en la preparación
educación a los padres, enseñar a regular al niño, anali- de las comidas, evaluando la presencia de comorbi-
zar y planificar cambio de rutinas y hábitos para luego lidades psiquiátricas que puedan ser intervenidas. La
trabajar con el niño para introducir los alimentos. falla en el crecimiento y déficits de micronutrientes se
Una de las estrategias para el enfrentamiento de asocian en general a los casos más severos.
esta patología según Milano et al.6 es un enfoque pro- En niños con ARFID de variedad limitada (selec-
gresivo que va desde un comportamiento alimentario tivo) se realiza una desensibilización sistemática y un
normal percibido como un problema hasta trastornos plan nutricional estructurado con terapia basada en la
sustanciales. Se sugiere iniciar: con la (i) identificación exposición gradual, técnicas de relajación y juego. Para
de banderas rojas que pongan al niño en una amena- evitar una pérdida de peso, la ingesta nutricional debe
za grave según las distintas áreas (médico, nutricional, ser proporcionada a través de cantidades suficientes
de desarrollo y psicosocial); (ii) detección de alguna de los alimentos preferidos y/o suplementos líquidos,
disfunción motora u oral, que deben ser manejados reservando la alimentación por sonda en casos muy
inmediatamente por un equipo multidisciplinario; extremos. Los alimentos problemáticos son progresi-
(iii) estabilización de la ingesta de nutrientes, requiere vamente incorporados. Es necesario educar a los pa-
de un aporte calórico-proteico adecuado, mientras se dres, aconsejándoles a exponer a los niños a nuevos
realizan las distintas intervenciones sin ir en desmedro alimentos firme y repetidamente. Los alimentos deben
del estado nutricional; y (iv) finalmente la eliminación ser ofrecidos de 8-15 veces sin presión para lograr su
de prácticas de alimentación aversiva (tabla 4). aceptación. Pueden ser necesarias otras técnicas, como
Posterior a estas etapas de enfrentamiento progre- “esconder” verduras en salsas, utilizar “aditivos” para

Tabla 4. Estrategias de enfrentamiento del trastorno de evitación y restricción de la ingesta de alimentos

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4
Banderas rojas Signos de deterioro de desarrollo Estabilización de ingesta de Pautas para evitar prácticas
oral nutrientes aversivas
Síntomas cardio-respiratorios Dificultad para manejar alimentos Aporte calórico adecuado para Limitar la duración de cada
crónicos o líquidos en la boca recuperación nutricional alimentación (20-30 min)
Deficiencias nutricionales Dificultad para lograr los hitos Polivitamínico y suplementación Tolerar desorden apropiado para
alimentarios de minerales para ingesta de la edad
variedad limitada
Vómitos y diarrea Tono muscular alterado Suplementación de deficiencia Evitar jugo y dar sólo agua para
específica la sed
Retraso en el desarrollo Presencia de náuseas o atoro Mantener una actitud neutral
Disfagia Rechazo de nuevas texturas   Comidas cada 3-4 h
Aspiración Salivación excesiva   Dar alimentos apropiados para
la edad
Retraso del crecimiento Control postural deficiente Ofrecer nuevos alimentos
(8-15 veces)
    Evitar las distracciones
      Estimular el comer solo
*Tabla adaptada de Milano et al.6

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Nutrición - V. De Toro et al

Figura 1. Flujograma
de enfrentamiento y
manejo de Trastorno
de Evitación y Restric-
ción de la Ingesta de
Alimentos (ARFID).

mejorar el sabor, modelar la alimentación, dar a los Se debe evaluar la presencia de alteraciones sensoriales
alimentos nombres atractivos, involucrar a los niños que puedan influir en el rechazo alimentario que pue-
en la preparación, y presentarlos en diseños atractivos. den ser trabajadas por terapeutas ocupacionales o fo-
La técnica del “encadenamiento de los alimentos” que noaudiólogos con experiencia en el tema, así como ser
consiste en el reemplazo gradual de alimentos que son exhaustivo en la búsqueda de comorbilidad psiquiátri-
aceptados por otros con características o formas simila- ca, principalmente de trastornos del neurodesarrollo.
res, en que los volúmenes ofrecidos van intercambián- La mayoría no presentan alteración de crecimiento
dose progresivamente41. Otras técnicas conductuales pero al ser altamente selectivos, especialmente de ali-
incluyen la distracción para evitar náuseas, y el uso de mentos como carnes, frutas y verduras, en algunos ca-
técnicas para que el alimento no quede retenido en las sos pudieran requerir suplementos de micronutrientes
mejillas, recorriendo la boca del niño con la cuchara, que contengan vitaminas, calcio, hierro y zinc35.
o guiando al niño físicamente para aceptar la comida. En el caso de los niños con TEA, la intervención

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Nutrición - V. De Toro et al

conductual representa un tratamiento respaldado para Fármacos

los trastornos de alimentación en pacientes pediátricos
y es utilizado en ellos, ya que se ha observado mejoría El uso de estimulantes del apetito como la cipro-
en la expansión de la variedad nutricional. Sin embar- heptadina podría ser de utilidad en niños con ARFID
go, estas estrategias han sido llevadas a cabo en recintos de limitada ingesta, pero su mecanismo de acción no
hospitalarios, en pocos lugares geográficos y con alto es bien conocido. Harrison et al.48 en su revisión in-
costo, por lo que actualmente ensayos clínicos pos- cluye diez artículos de niños con bajo peso, quienes
tulan las terapias grupales para padres, debido al rol mejoran su peso en algún grado, pero en ninguno de
central que cumplen diariamente en modificaciones ellos se objetiva el cambio de apetito. Los suplemen-
conductuales y en un entorno más familiar42,43. tos de vitamina B12, hierro, zinc, calcio, vitamina D o
En ARFID aversivo (postraumático) se debe buscar polivitamínicos están recomendados en los casos de
algún gatillante del cambio en la conducta alimentaria, baja ingesta o deficiencia, en especial en el período
así como la presencia de síntomas ansiosos y fóbicos a de recuperación nutricional por un aumento de los
lo largo de la vida26, en estos casos la literatura sugiere requerimientos.
manejo por especialistas de salud mental, tratamiento En relación al manejo psiquiátrico de los pacientes
con psicoterapia de base cognitivo conductual y eva- con ARFID, no existe indicación de tratamiento far-
luar el uso de psicofármaco, si corresponde44,45. Exis- macológico basado en la evidencia. Spettigue et al. des-
ten escasas publicaciones de casos de tratamiento con cribe seis casos de comorbilidad de ARFID y ansiedad
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina que responde bien al uso de farmacoterapia y terapia
(ISRS) y/o de antipsicóticos, el uso de estos fármacos familiar, todos fueron tratados con un antipsicótico en
debe ser reservado para uso caso a caso por especialis- conjunto con un ISRS49,50. En relación a los pacientes
tas que evalúen riesgo versus beneficio. Algunas técni- con ARFID aversivos, donde se ha producido un even-
cas que podrían ser utilizadas son cambiar el entorno to de asfixia seguido de un rechazo a alimentarse y/o
de la alimentación, usar utensilios diferentes, terapia ingerir líquidos, en reportes de casos se han descrito
de juego como aumentar secuencialmente el contacto como útiles los ISRS44,45.
con los alimentos, seguido de felicitaciones y recom-
pensas.
En los casos más severos de ARFID, algunos pa- Conclusión
cientes pueden requerir hospitalización40 para comple-
tar estudio e iniciar la realimentación, utilizando sonda Los trastornos de alimentación en la edad pediá-
naso-gástrica (SNG). El uso de SNG debe ser conside- trica han sido descritos históricamente y van desde
rado si el niño no es capaz de cumplir con sus requeri- una percepción errónea de los cuidadores hasta una
mientos a través de la alimentación oral o en el contex- patología orgánica. El diagnóstico de ARFID nace de
to de inestabilidad médica como severa malnutrición la necesidad de establecer una entidad clínica, la cual
o deficiencia de micronutrientes que pueden conducir previamente se clasificaba como otros trastornos de
a mayor morbimortalidad. Sin embargo, hasta la fecha la conducta alimentaria o inespecíficos. El enfrenta-
existe poca evidencia de su recomendación en ARFID miento progresivo nos facilita el manejo y tratamiento,
y las guías clínicas están basadas principalmente en permitiendo pesquisar las distintas etapas de gravedad.
experiencias, consensos e información extrapolada de Tanto los trastornos leves como los moderados pueden
pacientes con anorexia nervosa. Katzman et al.46 reco- ser enfrentados con diferentes técnicas de alimentación
mienda que al momento de decidir su instalación se y estilos parentales, dejando los casos más severos para
debe considerar sus posibles consecuencias negativas los equipos multidisciplinarios. Por ahora la evidencia
en un paciente estable, como contribuir a la aversión de las estrategias terapéuticas es escasa, por lo que es
alimentaria en contexto de clínica sugerente de hiper- vital reportar la experiencia clínica para generar mayor
sensibilidad y naúseas. Además la instalación de SNG conocimiento.
no debe asociarse a un cese del esfuerzo en lograr la
rehabilitación oral y debe ser removida al lograr obje-
tivos nutricionales47. La gastrostomía está solo reserva- Conflicto de intereses
da para casos severos que no responden a tratamiento
multidisciplinario . Las autoras declaran no tener conflicto de intereses.

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