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    REPORTES COVID-19
    Este resumen describe el plan de cuidados de enfermería para un paciente masculino de 75 años ingresado en el servicio de medicina general. Presenta riesgo alto de desarrollo de úlceras por presión y desequilibrio hidroelectrolítico debido a insuficiencia renal crónica en diálisis. Los objetivos son favorecer la perfusión tisular y mantener el equilibrio hidroelectrolítico. Las intervenciones incluyen monitoreo de signos vitales, asistencia en alimentación e higiene, administración de antib

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    Este resumen describe el plan de cuidados de enfermería para un paciente masculino de 75 años ingresado en el servicio de medicina general. Presenta riesgo alto de desarrollo de úlceras por presión y desequilibrio hidroelectrolítico debido a insuficiencia renal crónica en diálisis. Los objetivos son favorecer la perfusión tisular y mantener el equilibrio hidroelectrolítico. Las intervenciones incluyen monitoreo de signos vitales, asistencia en alimentación e higiene, administración de antib

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    REGISTRO DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA SERVICIO DE

    DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
    MEDICINAL GENERAL

    FECHA: 10/12/2022 HORA DE INGRESO: 03:47:48 p.m. EDAD: 75 SEXO: Masculino GRADO DE DEPENDENCIA: I II III IV

    PROCEDENCIA: CONDICIÓN: SIS DX. MEDICO:

    VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIO


    DATOS SUBJETIVOS:
    Paciente somnoliento, responde inteerogatorio
    DOMINIO 1: PROM. DE LA SALUD DIURESIS ACTIVIDAD RESPIRATORIA
    CONOCE SU ENF. Y TTO. SI NO ESPONTANEA ESPONTANEA
    ALERGIAS SI NO SONDA FOLEY DISNEA
    DOMINIO 2: NUTRICION CATETERISMO CBN 1 LPM
    VIA DE INGESTA OTROS: M. VENTURI
    NPO / VO / NPT CARACT: M. RESERVORIO
    SNG / SNY DEPOSICION: TET / TQT
    OTROS: NORMAL DOMNIO 5: PERCEPCION-COGNITIVA
    APETITO ESTREÑIMIENTO ESCALA DE GLASGOW
    NORMAL / DISMINUIDO DIARREA AO: 4 RV: 4 RM: 6 14 PTS
    NAUSEAS SI NO CARACT.:
    DOMINIO 9: AFRONT. TOLERANT. A
    PIEL: DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
    ESTRES
    HIDRATADA / SECA FUERZA MUSCULAR CONSERVADA TRANQUILO
    PALIDEZ / ICTERICIA FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA ANSIOSO / AGRESIVO
    OTROS: PARESIA: MSD / MSI / MID / MII OTROS:
    HIGIENE PLEJIA: MSD / MSI / MID / MII DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
    BUENO / REGULAR / MALO ACTIVIDAD CIRCULATORIA RECIBE APOYO EMOCIONAL SI NO
    ABDOMEN RITMO NORMAL DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
    NORMAL/ GLOBULOSO/ BRADICARDIA / TAQUICARDIA VIAS AERAS
    BLANDO A LA PALPACION OTROS: PERMEABLES
    DOLOROSO A LA PALPACION EDEMAS: PRESENTA SECRECION
    ASCITICO MSD. MSI. PRESENTA TOS
    DOMINIO 3: ELIMINACION MID. MII. DIFICULTAD PARA EXPECTORAR
    EMESIS: NO SI OTROS: CARACT. SECREC.
    CARACT.
    HEMOGLUCOTEST DOMINIO 12: CONFORT / ESCALA DE DOLOR
    HORA
    VALOR:(mg/dl)
    SATURACION O2
    HORA 08:00:00 a.m.
    VALOR:(%) 99 TURNO DIURNO
    VALORACION DE RIEGO DE UPP. ESCALA CE NORTON ESCALA DEL DOLOR 0
    MODIFICADA UBICACION DEL DOLOR
    HIZO EFECTO EL
    NO
    PUNTUACION RIESGO PTOS ANALGESICO
    5-9 MUY ALTO
    10-12 ALTO 12
    13-14 MEDIO
    +14 MINIMO / NO RIESGO
    PROC. INVASIVOS FECHA COLO. DIAS
    CATETER PERIFERICO 2022-12-08 2
    CATETER PERIFERICO 2022-12-09 1
    TET
    SONDA FOLEY
    SOG
    SNY
    SNG

    PACIENTE: SERVICIO: N° HCL: CUENTA: N° CAMA:


    JOSE ALEJANDRO MONTERO CHUNGA OBSERVACION MEDICINA 2 10521334 1903953 OM206

    LPP
    GRADO I
    GRADO II
    GRADO III
    GRADO IV
    II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
    Perfusion tisular cerebral inefectiva r/c disminucion del fujo
    Riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico r/c falla de los mecanismos reguladores
    III. OBJETIVOS
    Favorecer perfusion tisular
    Mantener equilibrio hidroelectrolitico
    IV. INTERVENCION (NIC)
    7am Reporte de enfermería
    Identificación de paciente
    Valoración de enfermeria: Glasgow 14 con tendencia al sueño, ventila espontanemente con apoyo de CBN fio 0.28%, hemodinamicamente estable,
    abdomen blando depresible, miccion espontanea, antecedentes de ERC en dialisis, via periferica salinizada, lesiones equimoticas por venopuncion,
    no LPP.
    E. dowton: alto
    E. norton: alto
    8am Se controla funciones vitales
    Se asiste en en ingesta de dieta
    8.30am Se asiste en baño e higiene
    Se brinda comodidad y confort
    10am Se efectiviza examenes de laboratorio
    12am Paciente somonoliento, hipoactivo
    Medico rota antibiotico
    Se inicia vancomicina 1gr dosis carga
    1pm Paciente evaluado por medico nefrologo, idncia colocacion de CAF
    2pm HGT 132 mg/dl
    Se suspende suminitro de O2
    4pm CFV
    Se asiste a medico en colocacion de CAF en yugular derecha, procedimeitno sin intercurrencias
    5pm Paciente cursa con hipotension 77/48mmhg
    Se informa a medio
    Se administra SF 400ml a chorro
    Se administra poligelina 500ml a chorro
    5.30pm Paciente con PA 93/63mmhg
    5.46pm Lic Nefrologia reporta incio de sesion de hemodialisis
    Paciente bajo monitoreo continuo
    PA 130/80 FC 98 FR 22 SAT 97%
    6pm Se brinda comodidad y confort
    V. EVALUACION
    Paciente somnoliento en regular estado queda en observacion.
    OBSERVACION

    TRATAMIENTO TURNO

    MEDICAMENTO VIA DOSIS HORA


    VANCOMICINA CLORHIDRATO 500 mg INY Vía endovenosa (EV) 1gr 14:00

    FIRMA Y SELLO DE ENFERMERO(A)

    __________________________________________
    BARBARA STEPHANNY ALLEMANT VALENCIA
    ENFERMERA (O)

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