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Rehabilitación con adhesivo de boca completa

de una dentición severamente erosionada: la técnica de
tres pasos. Parte 1.

Francesca Vailati, MD, DMD, MSc

Profesor titular, Departamento de Prótesis Fija y Oclusión Facultad de Medicina Dental, Universidad de Ginebra

Suiza

Urs Christoph Belser, DMD, Prof.Dr. med dent

Presidente, Departamento de Oclusión y Prostodoncia Fija Facultad de Medicina Dental, Universidad de

Ginebra

Suiza

Correspondencia a: Dra. Francesca Vailati

Universidad de Ginebra, Departamento de Oclusión y Prostodoncia Fija, Rue Barthelemy-Menn 19, 1203 Ginebra, Suiza; correo electrónico: francesca.Disponible@medecine.unige.ch.

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Resumen

Tradicionalmente, una rehabilitación de boca completa basada en una pasos clínicos, lo que permite que el médico y el técnico de laboratorio
cobertura completa de la corona ha sido el tratamiento recomendado interactúen constantemente para lograr el resultado estético y funcional
para pacientes afectados por erosión dental severa. Hoy en día, más predecible. Durante el primer paso, se realiza una evaluación
gracias a las técnicas adhesivas mejoradas, las indicaciones de las estética para establecer la posición del plano de oclusión. En el
coronas han disminuido y se puede proponer un abordaje más segundo paso, los cuadrantes posteriores del paciente se restauran en
conservador. una dimensión vertical aumentada. Finalmente, el tercer paso
restablece la guía anterior. Con la técnica de tres pasos, el médico
puede transformar una rehabilitación de boca completa en una
A pesar de que los tratamientos adhesivos simplifican los rehabilitación para cuadrantes individuales. Este artículo ilustra solo el
procedimientos clínicos y de laboratorio, la restauración de estos primer paso en detalle, explicando todos los parámetros clínicos que
pacientes sigue siendo un desafío debido a la gran cantidad de deben analizarse antes de iniciar el tratamiento.
destrucción de dientes. Para facilitar la tarea del clínico durante la
planificación y ejecución de una rehabilitación adhesiva de boca
completa, se ha desarrollado un concepto innovador: la técnica de tres
pasos. Se alternan tres pasos de laboratorio con tres

(Eur J Esthet Dent 2008; 3: 30–44.)

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un segundo

Figura 1 (a y B) Dentadura severamente erosionada en un paciente de 27 años.

Los pacientes afectados por una erosión dental severa a menudo puede ser demasiado agresivo teniendo en cuenta que la población
presentan una dentición extremadamente dañada, especialmente en el afectada por la erosión es generalmente muy joven (Fig. 1).
cuadrante maxilar anterior. La dimensión vertical de oclusión (VDO)
puede haber disminuido y puede haber ocurrido una supraerupción. Si Cuando un paciente de 14 años recibe una rehabilitación
la erosión no se intercepta en una etapa temprana, es posible que se convencional de boca completa, como en un informe publicado
requiera rehabilitación de boca completa. Según la bibliografía recientemente, 2 Se deben considerar las siguientes preguntas:
disponible (solo informes de casos), la terapia recomendada ¿Cuántas veces estas coronas tendrán que ser reemplazadas en el
comprende tanto un tratamiento de conducto electivo extenso como futuro y cuál será el pronóstico de tales dientes? ¿Cuántos dientes
una cobertura completa de la corona de casi todos los dientes. 1-3 Sin quedarán vitales? ¿Cuántos se volverán irrecuperables (Figura 2)?
embargo, este enfoque

Figura 2 Radio panorámica

gráfico de un paciente de 70 años con una
dentición muy restaurada. El paciente recibió su
primera rehabilitación de boca completa.

a la edad de 50 años.

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La literatura actual no responde a estas preguntas. No se dispone restauraciones adhesivas bucales. En consecuencia, todavía está
de estudios de seguimiento a largo plazo de casos similares. En abierto el debate sobre si una rehabilitación adhesiva posiblemente
consecuencia, antes de proponer la rehabilitación de boca completa menos duradera es preferible a un tratamiento convencional más
convencional a los jóvenes afectados por la erosión, los médicos duradero pero más agresivo.
deben considerar enfoques más conservadores. En este contexto, las
técnicas adhesivas mejoradas pueden ser una alternativa válida, al Por esta razón, se está llevando a cabo un ensayo clínico en la
menos para posponer tratamientos más invasivos hasta que el Universidad de Ginebra. Todos los pacientes afectados por erosión
paciente sea mayor. 4-7 generalizada son tratados de manera sistemática y exclusiva con
técnicas adhesivas, utilizando onlays para la región posterior y carillas
laminadas adheridas para la región anterior. El objetivo es evaluar la
longevidad de las rehabilitaciones adhesivas antes de proponer este
El método adhesivo conserva una mayor estructura dental y evita tratamiento como el nuevo estándar de atención.
la terapia endodóntica electiva. Además, en opinión de los autores, el
resultado estético de los dientes restaurados con restauraciones de
porcelana adherida es superior al obtenido con restauraciones de
coronas cementadas. Además, la encía parece interactuar mejor con
los márgenes de las carillas adheridas que con los márgenes de las
coronas cementadas, lo que da como resultado menos inflamación o La técnica de los tres pasos
coloraciones oscuras.
Para lograr la máxima conservación de la estructura dental y los
resultados estéticos y funcionales más predecibles, se ha desarrollado
un concepto innovador: la técnica de tres pasos (Tabla 1). Se alternan
Sin embargo, aunque varios autores han documentado un tres pasos de laboratorio con tres pasos clínicos, lo que permite al
seguimiento a largo plazo de las prótesis fijas convencionales, 8-17 hay médico y al odontólogo
una falta de datos comparables a largo plazo sobre

tabla 1 La técnica de los tres pasos

Laboratorio Clínico

Maxilar Paso 1: Evaluación

encerado vestibular Estética del plano oclusal

Creación de poste-
Posterior Paso 2:
rior oclusión en
encerado oclusal Soporte posterior
un aumento de VDO

Restablecimiento
Anterior maxilar Paso 3:
de anterior final
onlays palatinos Guiado anterior
Guia

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técnico para interactuar constantemente durante la planificación y La importancia de un resultado predecible que satisfaga tanto al
ejecución de una rehabilitación adhesiva de boca completa. paciente como al médico no se puede enfatizar lo suficiente en el
mundo actual de pacientes estéticamente exigentes.
En el primer paso del laboratorio, en lugar de un encerado de boca Sorprendentemente, muchos médicos aún deciden el resultado
completa, se le indica al técnico que encere solo la cara vestibular de estético para sus pacientes y, por lo tanto, el resultado rara vez cumple
los dientes maxilares (encerado estético). Posteriormente, el médico con las expectativas del paciente. Una estrategia estructurada para
comprobará si el encerado es clínicamente correcto mediante una minimizar tal “derrota” estética es dedicar el tiempo suficiente para
maqueta vestibular axilar (primer paso clínico). educar a los pacientes sobre las opciones de tratamiento y los
resultados esperados. El primer paso de esta técnica de tres pasos
está concebido para garantizar que la visión del clínico y del técnico
Durante el segundo paso de laboratorio, el técnico se centra en los para la restauración planificada sea un reflejo de los verdaderos
cuadrantes posteriores, creando un encerado oclusal posterior para deseos del paciente.
determinar un nuevo VDO. El segundo paso clínico es dar al paciente
una oclusión estable en los cuadrantes posteriores con un VDO
aumentado, reproduciendo fielmente el esquema oclusal del encerado.
Con el uso de llaves de silicona duplicando el encerado, los cuatro
cuadrantes posteriores se restaurarán con composites posteriores
provisionales. Paso 1:
Encerado vestibular maxilar y valoración del plano oclusal

Generalmente, al comienzo de una rehabilitación de boca completa, el

Finalmente, el tercer paso se ocupa de la reconstrucción de la cara médico proporcionará al técnico de laboratorio los modelos de
palatina de los dientes anteriores superiores (restauración de la guía diagnóstico y solicitará un encerado de boca completa. Dado que cada
anterior) antes de restaurar la cara vestibular con restauraciones de parámetro, como los bordes incisales, los ejes de los dientes, las
porcelana adherida. formas y tamaños de los dientes, el plano oclusal, etc., se controlan
fácilmente, el encerado de los arcos maxilar y mandibular no es una
tarea difícil.
En este artículo, solo se analiza el primer paso.

Sin embargo, los médicos deben darse cuenta de que los técnicos
Planificación del tratamiento de laboratorio a menudo deciden arbitrariamente estos parámetros sin
Las expectativas poco realistas del paciente a menudo son una ver a los pacientes y con una falta engañosa de puntos de referencia
contraindicación para el tratamiento dental. Sin embargo, lo que parece (p. Ej., Dientes adyacentes intactos). Desafortunadamente, una
ser una expectativa poco realista puede ser de hecho una expectativa decisión basada solo en modelos de diagnóstico es extremadamente
mal expresada o una expectativa que el médico no comprende. Incluso arriesgada, ya que una restauración dental que parece perfecta en el
cuando existe una comunicación aparentemente perfecta a tres bandas modelo puede ser clínicamente inadecuada.
(paciente / clínico / técnico)

Un método para asegurar que todos estén en la misma página es

cian), siempre existe la posibilidad de malentendidos, especialmente el uso de una maqueta, una técnica que permite anticipar la forma final
cuando se trata de pacientes que están acostumbrados a verse a sí de los dientes en la boca. Varios autores ya han
mismos con dientes pequeños y erosionados.

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un segundo

Fig. 3 Frontal ( un) y perfil segundo) vistas de un paciente de 45 años afectado por reflujo gástrico. Nótese la severa
Destrucción dental generalizada como resultado de la erosión dental.

un segundo

C re

Figura 4 Tanto una maqueta tradicional (que cubre solo los dientes anteriores superiores) ( a y B) y un vestíbulo maxilar
maqueta lar (del segundo premolar al segundo premolar) ( cyd) se utilizaron para evaluar la estética. Con la maqueta tradicional, los dientes anteriores parecían demasiado largos y al
paciente no le gustaba su longitud y forma. Una vez que la maqueta se extendió a los premolares, el paciente calificó los mismos dientes anteriores como estéticamente agradables.

propuso el uso de una maqueta para restauraciones de carillas de dientes posteriores almacenados. En cambio, una maqueta que
dientes anteriores. 18,19 En casos de destrucción generalizada severa de involucre a todos los dientes maxilares puede ser un enfoque más
la dentición, una maqueta de solo los dientes anteriores podría ser apropiado (Figs. 3 a 5). Para obtener una maqueta de todos los dientes
engañosa, ya que los dientes aparecerán inarmonizados con los maxilares no es necesario en esta etapa inicial tener un encerado de
dientes no reparados. boca completa. De hecho, los tres pasos

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un segundo C

Figura 5 Vistas faciales antes ( un) y después ( byc) la maqueta vestibular maxilar.

un segundo

Figura 6 (a y B) Modelado de cera vestibular maxilar. Tenga en cuenta que la cingula y las cúspides palatinas no están incluidas.
En este paciente, los aspectos vestibulares de los dos primeros molares superiores estaban intactos y, por lo tanto, no se incluyeron en el encerado.

La técnica propone que el técnico encere únicamente la superficie encerado vestibular maxilar, se introduce el primer paso clínico
vestibular de los dientes maxilares. Para ahorrar tiempo y facilitar el (maqueta vestibular maxilar) para que el clínico pueda confirmar la
siguiente paso clínico, no se incluyen ni la cingula del maxilar anterior dirección tomada por el técnico. Ahora se discutirán los factores que
ni las cúspides palatinas de los dientes posteriores del maxilar. deben considerarse durante esta evaluación.

En situaciones donde la cara vestibular de los primeros molares Bordes incisales

no se vio afectada por la erosión, el técnico puede detener el encerado Los pacientes a menudo se sorprenden por la mayor longitud de los
al nivel de los premolares (Fig 6). El segundo molar maxilar nunca se incisivos seleccionados por el médico y el técnico. Después de años
incluye en el encerado. Al finalizar el máximo de verse a sí mismos con una dentición comprometida, muchos
pacientes no pueden

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Figura 7 (a a c) Cuando se planea un aumento de VDO, la posición del plano oclusal se decide arbitrariamente por
el técnico. A menudo, el espacio obtenido se comparte equitativamente entre los dos arcos, con el consiguiente cambio de posición del plano oclusal (posición inferior). Esta decisión
arbitraria puede comprometer el resultado estético en pacientes con una sonrisa "reversa" preexistente.

adaptarse con precisión a dientes más voluminosos. A menudo, los En una vista frontal y sonriente, las cúspides de los dientes
pacientes eventualmente aceptarán tal cambio si se les permite probar posteriores deben seguir al labio inferior y ubicarse más en el cuello
los dientes nuevos; sin embargo, algunos pacientes nunca lo que los bordes incisales. De lo contrario, se genera una sonrisa
aceptarán. Los médicos no pueden imponer sus opiniones personales desagradable y "inversa".
a sus pacientes, pero pueden intentar guiar al paciente para que tome
una decisión informada. Cuando se anticipa un aumento del VDO en una rehabilitación de
boca completa, la pregunta de cómo dividir el espacio extra
interoclusal generalmente se responde compartiendo el espacio
La maqueta representa una excelente oportunidad para que los equitativamente entre los arcos mandibular y maxilar. Sin embargo, tal
pacientes y los médicos comprendan verdaderamente los puntos de decisión es completamente arbitraria y puede conducir a un
vista de los demás. La maqueta que cubre los dientes se puede reposicionamiento del plano oclusal a un nivel más bajo que el
acortar o alargar (utilizando composite fluido) y se puede modificar su original.
forma. Si se realizan cambios importantes, se puede tomar una
impresión de alginato para guiar al técnico.
Desafortunadamente, en los casos de erosión, la pérdida de la
estructura dental a menudo se compensa con una supraerupción,
especialmente en la región posterior del maxilar y la región anterior del
maxilar. Uno de los objetivos de una rehabilitación de boca completa
Plano oclusal debería ser la corrección de tal situación. El técnico debe saber hasta
El aspecto innovador de la técnica de tres pasos es la extensión de la qué punto se pueden alargar los bordes incisales antes de decidir la
maqueta a la cara vestibular de los dientes posteriores superiores. La posición del plano oclusal y encerar los cuadrantes posteriores. Una
inclusión de los cuatro premolares es fundamental, no solo para maqueta vestibular maxilar, que visualiza tanto los bordes incisales
visualizar su aspecto bucal en comparación con los dientes anteriores como las cúspides bucales de los dientes posteriores, puede ayudar a
(armonía vestibular), sino también para relacionar el plano de oclusión verificar la orientación del futuro plano oclusal (Figuras 7 y 8).
con los bordes incisales. Los bordes incisales maxilares y el plano
oclusal deben estar en armonía para un resultado estético y funcional
óptimo.

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Figura 8 (de la a a la f) Vistas antes y después de un paciente de 27 años con antecedentes de reflujo ácido gástrico. La maqueta
restableció la armonía entre los planos oclusal e incisal.

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Figura 9 (a a c) Si se prevé la cirugía de alargamiento de la corona

ipado, la maqueta puede ayudar a visualizar la cantidad de adjunto que se eliminará.
C

Armonía con los molares superiores Perfil de emergencia y niveles gingivales

Si el encerado se detiene al nivel de los premolares superiores, será En el momento del encerado, el médico y el técnico pueden determinar
posible durante la maqueta vestibular maxilar evaluar cómo los si es necesario alargar la corona (Figs. 9 y 10). Para confirmar si es
molares no restaurados se mezclarán con la restauración planificada necesaria una cirugía mucogingival y en qué medida, el técnico debe
para los premolares. La pantalla de labios también mostrará la encerar la cara cervical de las futuras restauraciones superponiendo la
visibilidad de los márgenes bucales de futuras restauraciones (onlays) encía del yeso. En consecuencia, los dientes de la maqueta cubrirán la
para los molares. encía del paciente. Su perfil de emergencia se verá ligeramente
alterado, pero aun así brindarán una buena idea del resultado final
tanto para el médico como para el paciente.

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Figura 10 (a y B) Después de la cirugía, la maqueta se puede utilizar para evaluar el resultado.

Según la visualización de los labios, se pueden seleccionar los Pasos clínicos para la maqueta vestibular maxilar
dientes que participarán en la cirugía y el paciente puede tomar una
decisión informada sobre si acepta la cirugía. Esta maqueta La maqueta vestibular maxilar se fabrica rápida y fácilmente en la boca
prequirúrgica puede ser una herramienta poderosa para convencer a del paciente y ofrece la posibilidad de visualizar de forma concreta el
los pacientes reacios. En estos casos, el resultado comprometido resultado final. Se debe hacer una llave de silicona a partir del
también podría visualizarse con otra maqueta, esta vez sin la encerado vestibular maxilar y cargar con un material del color del
superposición gingival. diente en la boca del paciente (Fig. 11). Tras su extracción, todas las
superficies vestibulares de los dientes maxilares quedarán cubiertas
por una fina capa de composite, reproduciendo la forma seleccionada
para las futuras restauraciones con el encerado. En nuestra clínica, el
Número de dientes implicados en la material de elección es Protemp (3MESPE), un composite de resina
rehabilitación que genera una reacción exotérmica limitada y es fácil de dispensar y
A veces, los pacientes no son plenamente conscientes del nivel de menos sujeto a porosidad que el polimetilmetacrilato. Dado que la
destrucción de su dentición. Motivados principalmente por la estética, cingula de los dientes anteriores y las cúspides palatinas de los dientes
los pacientes pueden creer que se puede lograr un resultado posteriores no están incluidas en el encerado, la llave de silicona
satisfactorio concentrándose solo en los dientes anteriores y, por lo permanecerá estable en la boca.
tanto, no estarán interesados en un plan de tratamiento más
completo. Para evitar invertir tiempo y dinero innecesarios, se podría
utilizar una maqueta vestibular maxilar. La maqueta que cubre los
dientes posteriores podría retirarse, dejando al paciente con la
maqueta de solo los seis dientes anteriores. Si bien algunos de estos
pacientes todavía "huirán" como se anticipó, otros estarán convencidos
de aceptar el tratamiento más extenso.

Debido a la estrecha adaptación de la llave, el exceso de material

será mínimo y fácil de eliminar con un bisturí o raspador (Fig 12). No se
recomienda quitar y volver a

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Figura 11 (a y B) Se fabrica una llave de silicona del encerado vestibular maxilar y se carga con
composite de resina provisional.

un segundo

Figura 12 (a a c) Debido a la estrecha adaptación de la clave,

muy poco exceso estará presente después de su eliminación. Tenga en cuenta el
acortamiento de los caninos ( C) La maqueta se puede modificar fácilmente en la boca del
C
paciente.

cemente la maqueta, ya que esto puede romperla o distorsionar su las áreas retentivas (interproximalmente). Sin embargo, el médico debe
apariencia. La maqueta se estabiliza por exceso de material en prestar especial atención a ese exceso, ya que puede interferir

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Figura 13 (de la a a la f) Vistas antes y después de una paciente de 27 años. Sin la maqueta, era difícil
evalúe su sonrisa, ya que se sentía incómoda mostrando sus dientes dañados.

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con los procedimientos normales de higiene bucal del paciente. El La técnica de pasos es un enfoque simplificado que enfatiza la
desafío es abrir las troneras gingivales lo suficiente para permitir que colaboración interdisciplinaria entre el médico y el técnico de
pase el hilo dental (p. Ej., SuperFloss, Oral B) sin poner en peligro la laboratorio.
resistencia de la maqueta. También se recomienda eliminar con
precisión los excesos a nivel de los surcos gingivales bucales para En este artículo, solo se describió el primer paso de la técnica.
comprender mejor el perfil de emergencia y la armonía gingival de la Mediante el uso de una simple maqueta vestibular maxilar, el técnico
futura restauración. de laboratorio puede obtener información valiosa y el tratamiento de
una dentición severamente erosionada puede comenzar de una
manera menos arbitraria. El diagnóstico inicial, que requiere mucho
tiempo, no debería desanimar al médico, ya que la participación plena
El paciente puede salir de la oficina con la maqueta por un tiempo del paciente en cualquier proceso de toma de decisiones es
breve para mostrársela a familiares y amigos. Debido a su grosor extremadamente valiosa. De hecho, permitir que los pacientes
mínimo, la maqueta eventualmente se romperá, haciéndola fácilmente visualicen el resultado final antes de que comience el tratamiento les
extraíble por el paciente. Después de evaluar la maqueta vestibular tranquiliza y les ayuda a aceptar tratamientos más completos.
maxilar en la boca del paciente (Fig 13), el técnico puede realizar
cualquier cambio, que luego avanzará con el segundo paso de
laboratorio.

Expresiones de gratitud
Los autores desean agradecer al Dr. Pierre-Jeanne Loup, Facultad de Medicina Dental,
Universidad de Ginebra, por su experiencia en parodontología.Los autores también
Conclusiones agradecen a los técnicos de laboratorio y ceramistas, Sylvan Carciofo y Dominique Vinci,
Escuela de Medicina Dental, Universidad de Ginebra. , por el excelente apoyo del
Los pacientes afectados por una erosión dental grave a menudo laboratorio.

presentan una dentición gravemente dañada. Sin embargo, el enfoque

restaurativo tradicional
(boca llena rehabilitación con Referencias
coronas) puede ser demasiado agresivo para esta población de
pacientes generalmente jóvenes. En opinión de los autores, se debería 1. Kavoura V, Kourtis SG, Zoidis P, Andritsakis DP, Doukoudakis A. Rehabilitación de
boca completa de un paciente con bulimia nerviosa. Reporte de un caso.
preferir un abordaje adhesivo para preservar la estructura dental y
Quintessence Int 2005; 36: 501–510.
posponer los tratamientos más invasivos hasta que el paciente sea
mayor. 2.Van Roekel NB. Enfermedad por reflujo gastroesofágico, erosión dental y
rehabilitación prostodóntica:
Un informe clínico. J Prosthodont 2003; 12: 255-259.
Aunque las técnicas adhesivas simplifican los procedimientos 3.Bonilla ED, Luna O. Rehabilitación oral de una paciente bulímica: Reporte de un caso.
Quintessence Int 2001; 32: 469–475.
clínicos y de laboratorio, la restauración de un paciente así sigue
siendo un desafío debido a la cantidad de destrucción del diente. Para 4.Hayashi M, Shimizu K, Takeshige F, Ebisu S. Restauración de la erosión

lograr la máxima conservación de la estructura dental y el resultado asociada con el reflujo gastroesofágico causado por la anorexia nerviosa
usando carillas de cerámica laminada: reporte de un caso. Oper Dent 2007; 32:
estético y funcional más predecible, se ha desarrollado un concepto
306–310.
innovador: la técnica de tres pasos. El tres-
5.Lussi A, Jaeggi T, Schaffner M. Prevención y tratamiento mínimamente
invasivo de las erosiones. Oral Health Prev Dent 2004; 2 Suppl 1: 321–325.

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6. Sundaram G, Bartlett D, Watson T. Adhesión y 11. Valderhaug J, Jokstad A, Ambjornsen E, Norheim PW. 16. Schwartz NL, Whitsett LD, Berry TG, Stewart JL.
protección de las superficies palatinas desgastadas Coronas inservibles y dentaduras postizas parciales
de los dientes con agentes adhesivos de dentina. J Evaluación del estado clínico y periapical de los fijas: vida útil y causas de pérdida de utilidad. J Am
Oral Rehabil 2004; 31: 505–509. dientes coronados durante 25 años. J Dent 1997; Dent Assoc 1970; 81: 1395–1401.
25: 97-105.

7. Hastings JH. Restauración conservadora de la función 12. Valderhaug J. Evaluación clínica de 15 años de
y la estética en un paciente bulímico: Reporte de un prostodoncia fija. Acta Odontol Scand 1991; 49: 17. Pjetursson BJ, Bragger U, Lang NP, Zwahlen M. A
caso. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996; 8: 35–40. systemic
729–736. Revisión de las tasas de supervivencia y
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LA REVISTA EUROPEA DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA VOLUMEN 3 • NÚMERO 1 • PRIMAVERA 2008
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