CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL

CARACTERÍSTICAS DE LA INCISIÓN

Debe ser lo más pequeña posible.

El aforismo “incisión grande cirujano grande” debe abandonarse.
No realizar mini-incisiones.
El abordaje laparoscópico minimiza los problemas de pared.

Incisiones verticales: Comodidad

Rutina Mayor riesgo
Necesidad

Incisiones transversas: Menor cantidad de dehiscencias

Cirugía electiva en campo determinado.
Beneficia proceso de reparación.
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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

Materiales de sutura

Catgut
Biológicos Seda
Lino

1ra. Generación
Absorbibles
2da. Generación
Sintéticos
No absorbibles
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Suturas absorbibles Suturas absorbibles

Poliglecaprona Monocril
Ac. Poliglicólico Dexon Monofilamento
SSA Glycomer Byosin
2da.Generación
1ra.Generación Poliglactin Vicryl Poligluconato Maxon

Lactomer Polisorb Absorción lenta Polidioxanona PDS

Lac. + Glic. Panacryl

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Suturas sintéticas TÉCNICA: CONCEPTOS

Poliamida Nylon
Prolene - La toma de tejido con la sutura debe hacerse a
Surgilene cierta distancia del borde de sección.
Polipropileno Mopilen
No Absorbibles Surgipro - La sutura contínua es la mejor forma de cierre,
Monofilamento Mirafil pero hay que hacerla respetando una serie de
Poliéster Ethibond normas.
Ti-Cron
PVDF Trofilene
PTFE Gore-Tex
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 CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES

SUTURAS DE RETENCIÓN

CONCEPTO:
Son aquellas que se colocan luego de la sutura
habitual y que tienen por objetivo asegurar el mejor cierre de la
laparotomía y así evitar la dehiscencia de la misma.

- Su función es activarse cuando fracasa el cierre principal.

- Se deben colocar cuando existen factores de riesgo.

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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES

SUTURAS DE RETENCIÓN INTERNA

Se colocan en el interior de la herida, no tienen que retirarse
y su morbilidad es menor.
- Puntos sueltos con material no absorbible
Se dan a 2-3 cm de distancia uno de otros.
- Sutura continua de ida y vuelta.
- Sutura de Smead-Jones.
Doble toma a cada lado, una cercana al borde y
otra más alejada (doble polea).
- Prótesis preventivas prefasciales.
Añaden tiempo a la intervención y tienen peligro
de infección o rechazo.
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 CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES
SUTURAS DE RETENCIÓN EXTERNA

Son las más conocidas y las más utilizadas, pero no se adaptan SUTURAS DE RETENCIÓN
a las posibles situaciones cambiantes del postoperatorio. PROPUESTAS
- Puntos totales múltiples con material no absorbible.
Engloba todos los tejidos y se anuda en el exterior Debilidad general preoperatoria Proceso quirúrgico grave
sobre tubos de goma o silicona. Desnutrición Carcinomatosis
- Placas paralelas a la herida. Obesidad Ascitis
Se colocan a dos traveses de dedo del borde y se fijan Sutura de retención interna Evisceración sin distensión
con hilo fuerte con puntos extraperitoneales. Puntos sueltos Sutura de retención externa
- Suturas ajustables de retención. Smead-Jones Puntos totales
Malla prefascial Placas planas.

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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES

LAPAROTOMÍAS CONTAMINADAS CIERRE EN RELAPAROTOMÍAS

Antes del cierre es aconsejable la extirpación de todos los
En cirugía sucia, la primera medida antes del cierre, es planos de la cicatriz anterior.
prevenir y “minimizar” la contaminación de la pared. - Se duplican las complicaciones en comparación con un
proceso normal.
- Debido al ileo prolongado el porcentaje de evisceraciones - La resistencia de la sutura que se realiza por segunda vez
y eventraciones aumenta de forma muy significativa y alarmante. nunca es aceptable hasta al menos el cuarto mes.
- Lavado de la pared con antibióticos antes del cierre. - Cierre en bloque con sutura continua y material no
- El hilo monofilamento disminuye la adherencia bacteriana. absorbible monofilamento.
- Debe ser irreabsorbible o de absorción lenta. - Suturas de retención interna, con preferencia mallas no
- Cierre en bloque y con puntos sueltos. reabsorbibles.
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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES EVENTRACIÓN

CIERRES EN ENFERMEDADES CONSUNTIVAS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

(Insuficiencia renal, Ictericia, Ascitis, Carcinomatosis) INDICACIONES
# Urgentes y prioritarias
Se conjugan todos los factores negativos, la evisceración se ° Cirugía de complicaciones agudas.
duplica y la eventración puede multiplicarse por seis. ° Second look.
# Convenientes o electivas
- Plantearse la absoluta necesidad de la intervención. ° Crisis repetidas de incarcelación.
- En el preoperatorio corregir los déficits del paciente. ° Eventraciones sintomáticas y/o voluminosas.
- Cierre lo más sellado posible, peritoneo y suturas de ° Nuevo proceso abdominal.
retención con mallas porosas no absorbibles colocadas # Relativas
por encima de la fascia para ayudar a la fibroplastia. ° Incapacidad laboral.
° Cosméticas.
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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Preparación preoperatoria Preparación preoperatoria: NEUMOPERITONEO
# Condiciones generales Utilidad:
° Valoración de los factores de riesgo. ° Aumentar la capacidad abdominal para evitar problemas
° Patología intra-abdominal asociada. cardiorrespiratorios en el postoperatorio inmediato.
° Profilaxis y tratamiento preoperatorio. ° Relajar por distensión progresiva la musculatura de la
° Elección de la técnica anestésica más adecuada. pared abdominal.
# Consideraciones locales ° Facilitar la disección quirúrgica de las adherencias.
° Tamaño de la eventración. ° Sobreelevar el diafragma.
° Localización. ° Facilitar la circulación venosa de retorno.
° Uni o multisacular.
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NEUMOPERITONEO NEUMOPERITONEO
Indicaciones Contraindicaciones
# Absolutas ° Enfermos de edad avanzada.
° Pared abdominal tensa y rígida. ° Enfermos con enfermedades descompensadas.
° Eventración mayor de 10 cm. ° Eventraciones con anillos múltiples y riesgo elevado de
° Grandes sacos irreductibles. complicaciones mecánicas.
° Volumen mayor a 10 litros. ° Hidatidosis abdominal, torácica o mixta.
# Relativas ° Aparición de disnea durante la insuflación.
° Eventraciones con prótesis infectadas que deben ° Presencia de importantes lesiones dermo-epidérmicas.
ser retiradas.

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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La morbilidad postoperatoria está estrechamente Técnica:

condicionada por:
- La manipulación cuidadosa y suave de los tejidos. - Incisión cutánea.
- El conocimiento anatómico y funcional de las estructuras
parietales. - Disección del saco y de los orificios herniarios.
- La minuciosa hemostasia y preservación de la inervación
y vascularización músculofascial y cutánea. - Apertura peritoneal y exploración abdominal.
- La elección acertada e individualizada del método
reconstructivo en cada caso.
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 ¿Cuando se estima que no es necesaria la prótesis? ¿Cuando está contraindicada la prótesis?

- La separación de los bordes aponeuróticos firmes no - Campo quirúrgico con infección local manifiesta.
supera los 3 cm con el paciente anestesiado y relajado. - Contaminación operatoria evidente.
- Las características mecánicas, tróficas y funcionales de - Alto riesgo de contaminación bacteriana.
los tejidos parietales de calidad adecuada. - Situaciones clínicas que desaconsejan el implante de
- Paciente con capacidad de cicatrización tisular adecuada. material extraño en la pared abdominal.
- Ausencia de situaciones clínicas o personales que
favorezcan la recurrencia.

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CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL

Técnicas quirúrgicas no protésicas:

° Sutura simple en un plano.

° Sutura en varios planos.
° Incisiones aponeuróticas de descarga.
° Plásticas aponeuróticas por desdoblamiento.
° Miotomías de descarga.
° Injertos autólogos.
° Expansores tisulares.
° Realización de colgajos.

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 Técnicas quirúrgicas no protésicas:
Complicaciones postoperatorias precoces
# Locales y abdominales
° Infección de la herida quirúrgica.
Técnicas quirúrgicas no protésicas: ° Hematoma.
° Colección serosa.
Complicaciones postoperatorias ° Necrosis cutánea.
La cirugía no protésica ° Necrosis músculofascial.
genera un alto índice de complicaciones (15-40%), esto depende ° Dehiscencia con o sin evisceración.
de tres factores fundamentales: ° Íleo paralítico persistente.
# El tipo de eventración.
# La complejidad de la técnica quirúrgica elegida. # Generales
# El tipo de paciente. ° Tromboembolismo pulmonar.
° Atelectasia.
° Neumonía.
° Retención urinaria.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Complicaciones postoperatorias tardías Técnica abierta. Cierre con prótesis

° Recurrencia herniaria. Indicaciones

° Sépsis crónica de la pared abdominal. ° Grandes defectos herniarios (orificio mayor de 10 cm).

° Impotencia funcional. ° Eventraciones de localización especial (lumbares).

° Eventraciones multirrecidivadas.

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Técnica abierta. Cierre con prótesis. Pasos:
Ubicación de la malla protésica
° Estrategia de abordaje. Depende del tamaño.
° Aislamiento del saco y liberación del contenido. ° Prefascial.
° Comprobación intraperitoneal de la existencia de ° Premuscular + sutura directa.
orificios secundarios al orificio principal. ° Premuscular + incisión de descarga.
° Retiro de suturas previas (multirrecidivadas). ° Premuscular + preperitoneal.
° Reavivamiento de los bordes del orificio eventrógeno. ° Preperitoneal.
° Colocación del material protésico. ° Intraperitoneal.

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Complicaciones de los implantes

° Seroma.
° Hematoma.
° Infección.
° Extrusión.
° Fítula entero-cutánea.
° Recidiva.

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Técnica laparoscópica.

Contraindicaciones absolutas Indicaciones

° Las anestésicas propias de toda cirugía laparoscópica. ° Eventraciones pequeñas, medianas o grandes.
° Las eventraciones supergigantes. ° Eventraciones recidivadas o multirrecidivadas.
° Presencia de fístulas entero-cutáneas múltiples. ° Eventraciones multicavitadas o multiorificiales.
° Cirrosis descompensada con ascitis. ° Eventraciones de distinta localización anatómica.
° Eventraciones estranguladas con asas inviables. ° Eventraciones con otra patología concomitante.
Contraindicaciones relativas
° Eventraciones incarceradas con o sin compromiso
intestinal con o sin crisis de oclusión o suboclusión.
° Obesidad mórbida.
° Fístula entero-cutánea aislada. ° Eventraciones con estrangulación intestinal y asa
° Inmunosupresión. viable, sin sépsis ni necrosis.
° Neoplasia intraabdominal asociada, resecable por
vía laparoscópica.
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Complicaciones.
# Intraoperatorias
° Neumoperitoneo.
° Trócares.
° Adhesiolisis y liberación del contenido herniario.
# Inmediatas
° Seroma.
° Dolor.
° Hematoma.
° Celulitis.
° Ileo.
° Oclusión intestinal.
° Infección en los orificios de los trócares.
# Tardías
° Infección de la malla.
° Recidiva.
° Oclusión intestinal, fístula entero-cutánea.
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