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Hoja de Datos

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SECRETARIA DE EDUCACIÓN DEL GOBIERNO DEL ESTADO

SISTEMA EDUCATIVO ESTATAL REGULAR


ESCUELA PREPARATORIA
“LIC. JESÚS SILVA HERZOG”

HOJA DE DATOS FOTO DEL ALUMNO (a)

DATOS DEL ALUMNO/A


Nombre como aparece en el acta de nacimiento:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES (S)

CURP Sexo masculino Sexo femenino

Fecha de nacimiento / / Lugar de nacimiento Nacionalidad


día/ mes/ año
Calle y núm. Colonia
Código Postal Ciudad Estado
Teléfono (casa) celular del alumno (a) email

Vive con Los papás ¿viven juntos? SI NO


¿Son ex-alumnos? PAPÁ MAMÁ

Número de hermanos Lugar que ocupa

DATOS DEL PAPÁ

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES (S)


Vive: SI NO En caso afirmativo llenar los siguientes datos. Ocupación Actual

Escolaridad Primaria Secundaria Preparatoria Universidad Posgrado Sin estudios


Profesión u oficio Nombre de empresa o negocio
Teléfono oficina ext. celular email
Estado Civil Nota: En caso de tener domicilio diferente al alumno(a), llenar los siguientes datos.
Calle y núm. Colonia
Código Postal Ciudad Estado
Teléfono (casa)

DATOS DE LA MAMÁ

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES (S)


Vive: SI NO En caso afirmativo llenar los siguientes datos. Ocupación Actual

Escolaridad Primaria Secundaria Preparatoria Universidad Posgrado Sin estudios


Profesión u oficio Nombre de empresa o negocio
Teléfono oficina ext. celular email
Estado Civil Nota: En caso de tener domicilio diferente al alumno(a), llenar los siguientes datos.
Calle y núm. Colonia
Código Postal Ciudad Estado
Teléfono (casa)

DATOS ESCOLARES:
Escuela (s) en donde realizó sus estudios anteriores.
Guardería:
Jardín de niños:
Primaria:
Secundaria:
Preparatoria:

En caso de tener hermanos (as) en esta escuela, llenar los siguientes datos.

Nombre Grado

1.-

2.-

3.-

FICHA DE SALUD:
Proceso del embarazo Normal Alguna alteración
Parto Natural Cesárea Prematuro Fórceps Otro
Intervenciones quirúrgicas a las que ha sido sometido (a)

Accidentes sufridos Secuelas


Enfermedades que ha padecido
Enfermedades crónicas que padece Grupo sanguíneo
Tiene o ha tenido terapia de Lenguaje Física Emocional Aprendizaje Otro
Alergías a medicamentos o alimentos ¿Cuáles?
Toma medicamentos SI NO ¿Cuáles?
Marque con que tipo de seguidad social cuenta el alumno (a):
I.M.S.S. I.S.S.S.T.E. SEGURO POPULAR PROSPERA PARTICULAR OTRO

Proporcione el No. de Seguridad social del alumno.

FIRMA DEL PAPÁ FIRMA DE LA MAMÁ

Indispensable contestar todos los datos y firmar ambos padres


INFORMACIÓN CONFIDENCIAL

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